RU2270017C1 - Способ лечения больных сахарным диабетом - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринологии. На фоне диетотерапии и инсулинотерапии или приема гипогликемизирующих препаратов больному в качестве питьевой воды назначают легкую воду с общей минерализацией 200-500 мг/л, содержанием дейтерия не более 100 ppm и содержанием кислорода-18 не более 1800 ppm. Суточная доза 1000-1500 мл. Первый прием утром натощак 200-250 мл, остальное количество в течение дня, за 30-40 минут до еды или в промежутках между едой, ежедневно. Лечебный курс от 28 до 45 дней. Способ позволяет снизить уровень сахара в крови, уменьшить глюкозурию, улучшить обменные процессы.

Description

Изобретение относится к области медицины, в частности эндокринологии, и может быть использовано в комплексном лечении сахарного диабета.

Сахарный диабет (СД) - системное гетерогенное заболевание, обусловленное абсолютным или относительным дефицитом инсулина, который вначале вызывает нарушение углеводного обмена, затем и других обменов, что в итоге приводит к поражению всех функциональных систем. (Классификация ВОЗ 1981 г.) В настоящее время в мире сахарным диабетом болеют свыше 100 млн человек, причем каждые 15 лет их количество удваивается. Смертность от СД занимает 3 место после ИБС и онкологических заболеваний. В РФ 5% населения страдают СД.

Широкая распространенность СД, частота развития и тяжесть его осложнений определяют необходимость поиска новых средств терапевтического воздействия, направленных в первую очередь на достижение стойкой компенсации углеводного обмена, профилактику развития и прогрессирования сосудистых проявлений заболевания.

Основными способами лечения сахарного диабета являются диетотерапия и инсулинотерапия при сахарном диабете 1 типа или прием гипогликемизируюших препаратов при сахарном диабете 2 типа. Диета является индивидуальной, учитывает возраст больного, тип сахарного диабета, степень метаболических нарушений, суточную потребность в питательных веществах и их физиологическое количество с исключением легкоусвояемых углеводов, рассчитана на дробный прием пищи. Расчет инсулина и гипогликемизируюших препаратов также производится индивидуально. (Руководство по клинической эндокринологии/Под редакцией Н.Т.Старковой. С.Петербург, 1996.)

Для профилактики сосудистых и других осложнений заболевания применяются ангиопротекторы, антиагреганты, вазоактивные препараты, физиотерапия, ЛФК, санаторно-курортное лечение. (Балаболкин М.И. Сахарный диабет. Москва. 1994.)

Однако вышеуказанные методы имеют недостатки. Диетотерапией трудно достичь стойкой компенсации углеводного обмена (особенно при сахарном диабете 1 типа) и предотвратить осложнения заболевания. Сами методы вызывают побочные эффекты - липодистрофии в местах инъекций инсулина, аллергические реакции, нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта при пероральном приеме препаратов и другие.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу лечения является способ лечения больных сахарным диабетом внутренним применением минеральных вод. Механизм действия вод различного химического состава при питьевом лечении СД является многофакторным и зависит как от состава воды, так и от ее минерализации и температуры. Методика лечения следующая: пить минеральную воду, начиная с 80-100 мл, затем 150-200-250 мл (3 раза в сутки до еды) в течение 24-30 дней с интервалами в 2-3 месяца. Лечебное действие: повышается гликогенобразовательная функция печени, снижается глюконеогенез, повышается проницаемость тканей для глюкозы, нормализуются ферментные системы, улучшается углеводный обмен, повышается выделение инсулина, снижается активность глюкагона и инсулиназы. (Диабетология - Н.И.Громнацкий. М., 2002.)

Недостатками вышеуказанного метода является его низкая эффективность (вплоть до ее полного отсутствия) и индивидуальные показания и противопоказания в зависимости от минерального состава воды.

Техническим результатом предлагаемого способа лечения больных сахарным диабетом является улучшение общего самочувствия, улучшение углеводного и жирового обменов, снижение веса тела за счет жировой ткани, положительная динамика в терапии сопутствующих заболеваний; компенсации сосудистых нарушений, уменьшение терапевтической дозы гипогликемизирующих препаратов, увеличение периода ремиссии.

Указанный технический результат достигается тем, что больному на фоне диетотерапии, инсулинотерапии или приема гипогликемизируюших препаратов назначают питье легкой воды "Лангвей" с пониженным содержанием тяжелых изотопов водорода и кислорода - с общей минерализацией 200-500 мг/л и содержанием дейтерия не более 100 ppm и содержанием кислорода-18 не более 1800 ppm в суточной дозе 1000-1500 мл, первый прием утром натощак 200-250 мл, остальное количество в течение дня, за 30-40 минут до еды или в промежутках между едой, ежедневно, лечебным курсом от 28 до 45 дней.

Легкая вода "Лангвей" с пониженным содержанием тяжелых изотопов водорода и кислорода и с общей минерализацией 200-500 мг/л является наиболее оптимальной для питьевой воды. Такая вода не имеет ограничений по применению, поскольку соответствует обычному питьевому стандарту. Наибольшие эффекты отмечены при использовании воды с содержанием дейтерия менее 100 ppm и содержанием кислорода-18 менее 1800 ppm. При регулярном приеме такой воды в организме происходит постепенная очистка биологических жидкостей организма от тяжелых изотопов водорода (дейтерия) и кислорода (кислород-18). Это оказывает системное воздействие на весь организм, поскольку приводит к изменению биологических свойств воды в организме.

Воду с пониженным содержанием тяжелых изотопов получают с использованием высокотемпературной ректификации воды. Метод получения легкой воды основан на различии в физических свойствах вод с различным изотопным составом: легкой или протиевой воды Н₂ ¹⁶О, тяжелой воды D₂О и тяжелокислородной воды Н₂ ¹⁸О. Так, температура кипения тяжелой воды - 101,435°С, температура плавления - 3,815°С, плотность и теплоемкость тяжелой воды при 20°С на 10% больше, чем легкой, подвижность ионов D⁺ и OD^- почти на 50% меньше, чем ионов водорода и ОН^-. Содержание в природной воде тяжелой воды - около 150 ppm или 330 мг/л в расчете на молекулу HDO, тяжелокислородной - около 2000 ppm или около 2 г/л.

Наибольшее влияние легкая вода оказывает на работу клеточных мембран и протекание обменных процессов в организме. Это обусловлено изменением физико-химических и структурных характеристик воды при ее обеднении тяжелыми изотопами водорода и кислорода. Биологическая активность легкой воды обусловлена изменениями структурной организации водной среды организма и улучшением работы основных регуляторных систем клетки при очистке водной среды организма от тяжелых изотопов. Это связано с тем, что изменение свойств воды приводит к изменению макроскопических свойств биологических мембран и характеристик, встроенных в нее белков.

Тяжелые изотопы ингибируют и ухудшают обменные и энергетические процессы в организме на различных уровнях. Наибольший эффект при этом обнаружен в работе различных ферментных систем, в том числе отвечающих за транспорт ионов в клетку, таких, например, как Na⁺/K⁺ -АТФаза. Известно, что тяжелая вода (окись дейтерия) на 50% ингибирует работу этой системы. При этом тяжелая вода уменьшает сродство ионов натрия и увеличивает сродство ионов калия к активным центрам этой АТФазы. Это сказывается на величине трансмембранного потенциала клетки, играющего важнейшую роль в процессе утилизации клетками глюкозы.

Известно также, что под влиянием тяжелой воды ингибируется инициируемый глюкозой выход инсулина из ткани поджелудочной железы и островков Лангерганса, уменьшается скорость поглощения кислорода митохондриями клеток.

В случае применения легкой воды вместо воды с природным уровнем дейтерия и кислорода-18 можно ожидать улучшения в первую очередь работы ферментных систем организма за счет разблокирования части их активных центров, восстановления нормального трансмембранного потенциала клеток и ионного транспорта.

Положительный эффект от применения легкой воды заключается в нормализации углеводного и липидного обмена, проницаемости клеточных и лизосомальных мембран за счет улучшения работы различных ферментных систем, в том числе отвечающих за транспорт ионов, глюкозы и инсулина в клетку.

Как известно, механизм воздействия инсулина на клетки включает в себя трансформацию инсулино-рецепторного взаимодействия в трансмембранный сигнал и химическую модификацию ферментов и транспортеров, способствующих биологическим эффектам инсулина. При этом лишь 10% рецепторов клеток взаимодействуют с инсулином, 90% - не задействуются. Выбор рецептора к инсулину осуществляется случайно. При СД 2-го типа снижается захват глюкозы клетками на 55% за счет блокады рецепторов, транспортеров глюкозы, нарушения транспорта глюкозы внутрь клетки. Легкая вода с общей минерализацией 200-500 мг/л и содержанием дейтерия не более 100 ppm и содержанием кислорода-18 не более 1800 ppm позволяет улучшить работу клеточных рецепторов и транспорт глюкозы в клетку за счет разблокирования части рецепторов и увеличения проницаемости клеточных мембран для глюкозы. Это приводит к улучшению работы энергетических цепей в клетке, в том числе увеличению уровня АТФ в митохондриях, следствием чего является снижение уровня сахара в крови, уменьшение глюкозурии, улучшение обменных процессов.

Способ осуществляют следующим образом. Больному на фоне диетотерапии, инсулинотерапии или приема гипогликемизируюших препаратов назначают питье легкой воды "Лангвей" с общей минерализацией 200-500 мг/л, содержанием дейтерия не более 100 ppm и содержанием кислорода-18 не более 1800 ppm в суточной дозе 1000-1500 мл, первый прием утром натощак 200-250 мл, остальное количество в течение дня, за 30-40 минут до еды или в промежутках между едой, ежедневно, лечебным курсом от 28 до 45 дней. Суточная доза обусловлена получением стойкого положительного эффекта от применения легкой воды. При такой дозе за 28-45 суток можно понизить содержание дейтерия и кислорода-18 в биологических жидкостях организма на 10 -20%, что, как показали результаты клинических испытаний, достаточно для получения положительного результата. При более высоких уровнях дейтерия и кислорода-18 в воде для достижения положительного эффекта требуется прием воды в количествах, превышающих физиологические нормы потребления воды, что может привести к нежелательным побочным эффектам.

Пример 1. Больная С., 46 лет, история болезни №679, поступила на стационарное лечение в отдел эндокринологии с диагнозом: "Сахарный диабет типа 2 средней тяжести в стадии субкомпенсации. Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей. Дистальная симметричная полинейропатия нижних конечностей. Препролиферативная ретинопатия". Жаловалась на сухость во рту в после еды, утомляемость, интенсивные боли в икроножных мышцах, судороги в ночные часы и при ходьбе, онемение и зябкость стоп, сонливость, вялость, раздражительность. Выше перечисленные жалобы беспокоят в течение года. Сахарным диабетом больна около 8 лет. Получает диетотерапию и пероральные сахароснижающие препараты: диабетон-МВ по 2 таблетки в сутки и сиофор по 500 мг 2 раза в сутки. Ежегодно лечится амбулаторно и стационарно, ремиссия жалоб после курса лечения около 3-4 месяцев.

Объективно. Рост 164 см. Вес 90 кг. ИМТ 33,5. Общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожа обычной окраски и влажности, легкая гиперпигментация кожи передней поверхности голени. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Периферических отеков нет. Оволосение по женскому типу. Язык влажный, чистый. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. ЩЖ I ст., диффузная, безболезненная, плотновата. Периорбитальные отеки. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 78 удара в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул в норме.

Проведенное лечение: диетотерапия, пероральная сахароснижающая терапия в прежних дозах, легкая вода "ЛАНГВЕЙ" с общей минерализацией 200-500 мг/л, содержанием дейтерия не более 100 ppm и содержанием кислорода-18 не более 1800 ppm в суточной дозе 1000 мл, первый прием утром натощак 250 мл, затем за 40 минут до еды или в промежутках между едой. Курс 45 дней.

В результате проведенного лечения самочувствие значительно улучшилось, прошла сухость во рту, уменьшилась слабость и раздражительность, уменьшились боли в ногах как в покое, так и при ходьбе, стали значительно менее выраженными онемение и похолодание стоп.

Лабораторные и функциональные данные изменились следующим образом:

1. Снизились вес на 5,4 кг и количество жировой ткани на 2,5%.

2. Снизились показатели гликемической кривой: до лечения 8,9-11,7-10,5 ммоль/л, после лечения 5,8-7,1-6,0 ммоль/л. Суточная глюкозурия снизилась с 24 до 8 г/сут, что свидетельствует о нормализующем действии воды на углеводный обмен.

3. Отмечено снижение исходно повышенных триглицеридов, общего холестерина и коэффициента атерогенности: до лечения триглицериды 2,75 ммоль/л (Н 0,45-1,6), холестерин 7,8 ммоль/л (Н 3,5-7,0), β-липопротеиды 5,1 г/л (Н 3,0-7,5), α-холестерин 2,2 (Н 1,0-1,8), β-холестерин 2,8 (Н до 5,2), коэфф. атерогенности 3,5 (Н до 3,0); после лечения триглицериды 1,5 ммоль/л (Н 0,45-1,6), холестерин 5,8 ммоль/л (Н 3,5-7,0), β-липопротеиды 5,1 г/л (Н 3,0-7,5), α-холестерин 2,2 (Н 1,0-1,8), β-холестерин 2,8 (Н до 5,2), коэфф. атерогенности 2,5 (Н до 3,0).

4. Улучшились показатели перекисного окисления липидов. Таким образом, под влияние проведенного курса лечения у данной больной сахарным диабетом 2 типа отмечено улучшение клинической симптоматики, показателей углеводного и липидного обменов, перекисного окисления липидов, увеличение периода ремиссии до 6 месяцев.

Пример 2. Больная К., 28 лет, история болезни №526, поступила на стационарное лечение в отдел эндокринологии с диагнозом: "Сахарный диабет типа 1 тяжелого течения в стадии субкомпенсации. Диабетическая нефропатия I ст. Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей. Диабетическая дистальная симметричная полинейропатия нижних конечностей. Препролиферативная ретинопатия". Жаловалась на сухость во рту, утомляемость, нарушение зрения, боли в икроножных мышцах, судороги в покое и при ходьбе, онемение и зябкость стоп, отечность, сонливость, вялость. Выше перечисленные жалобы беспокоят в течение трех лет. Сахарным диабетом больна 23 года. Получает инсулинотерапию 42-46 Ед в сутки. Ежегодно лечится амбулаторно и стационарно, ремиссия жалоб после курса лечения примерно 2-3 месяца.

Объективно. Рост 157 см. Вес 49 кг. ИМТ 20. Общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожа обычной окраски и влажности. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Периферических отеков нет. Оволосение по женскому типу. Язык влажный, чистый, запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. ЩЖ I ст., диффузная, безболезненная, эластичная. Глазные симптомы отрицательные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 78 удара в минуту. АД 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул в норме. Гликемия при поступлении 13,4 ммоль/л. Ацетон отрицательный.

Проведенное лечение: инсулинотерапия в прежних дозах, легкая вода "ЛАНГВЕЙ" с общей минерализацией 200-500 мг/л, содержанием дейтерия не более 100 ppm и содержанием кислорода-18 не более 1800 ppm в суточной дозе 1500 мл, первый прием утром натощак 200 мл, затем за 40 минут до еды или в промежутках между едой. Курс 30 дней.

В результате проведенного лечения самочувствие значительно улучшилось, прошла сухость во рту, прошла отечность, уменьшилась слабость и раздражительность, уменьшились боли в ногах в покое и при ходьбе, стали значительно менее выраженными онемение и похолодание стоп.

Лабораторные и функциональные данные изменились следующим образом:

1. Вес не изменился.

2. Снизились показатели гликемической кривой: до лечения 10,9-13,1-9,9 ммоль/л, после лечения 7,8-8,1-7,8 ммоль/л. Суточная глюкозурия снизилась с 35 до 12 г/сут, что свидетельствует о нормализующем действии воды на углеводный обмен.

3. Отмечено снижение исходно повышенных триглицеридов, общего холестерина: до лечения триглицериды 1,9 ммоль/л (Н 0,45-1,6), холестерин 6,8 ммоль/л (Н 3,5-7,0), β-липопротеиды 4,2 г/л (Н 3,0-7,5), α-холестерин 1,8 (Н 1,0-1,8), β-холестерин 2,1 (Н до 5,2), коэфф. атерогенности 2,8 (Н до 3,0); после лечения триглицериды 1,1 ммоль/л (Н 0,45-1,6), холестерин 4,6 ммоль/л (Н 3,5-7,0), β-липопротеиды г/л 4,0 (Н 3,0-7,5), α-холестерин 1,7 (Н 1,0-1,8), β-холестерин 2,0 (Н до 5,2), коэфф. атерогенности 2,1 (Н до 3,0).

4. Показатели перекисного окисления липидов существенно не изменились.

Таким образом, под влиянием проведенного курса лечения у данной больной сахарным диабетом 1 типа отмечено улучшение клинической симптоматики, показателей углеводного и липидного обменов, увеличение периода ремиссии до 5 месяцев.

Предлагаемый способ лечения был применен у 52 больных сахарного диабета 1 и 2 типа средней и легкой тяжести в стадии компенсации или субкомпенсации.

Среди больных сахарного диабета 1 типа в исследовании участвовали только женщины в возрасте от 30 до 67 лет, средний возраст больных составил 52,2 года. Длительность заболевания от 3 до 29 лет, средняя длительность 15,5 лет. Все больные получали инсулинотерапию Монотардом и Актрапидом или Хумулином пролонгированного и короткого действия, средняя суточная доза инсулина составила 52,8 Ед.

Все больные имели сопутствующие заболевания. Артериальная гипертония диагностирована у 9 (45%) человек, среди них гипертонической болезнью I ст. страдали 2 человека, а II ст. - 7. По поводу гипертонической болезни 8 человек получали гипотензивную терапию препаратами группы ингибиторов АПФ. Ишемическая болезнь сердца диагностирована у 4 пациенток. Ожирением II ст. смешанного типа (абдоминально - гиноидное) страдали 6 (30%) человек, причем у всех этих больных отмечены симптомы хронической передозировки инсулина. Нарушение липидного обмена (гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия и повышение коэффициента атерогенности) выявлено у 12 (60%) больных. У 8 (40%) больных были различные заболевания щитовидной железы: узловой эутироидный зоб диагностирован у 2, а хронический аутоиммунный тироидит - у 6 больных.

Среди больных с тироидной патологией у 6 человек был лабораторно диагностирован гипотироз, из них медикаментозный эутироз отмечен у 4 обследованных (все они получали заместительную терапию тироксином в средней суточной дозе 75 мкг). Среди прочих сопутствующих заболеваний следует отметить хронический бронхит, язвенную болезнь желудка, аутоиммунную офтальмопатию. Основными жалобами больных сахарного диабета 1 типа были снижение остроты зрения, наличие липодистрофий в местах инъекций инсулина, прибавка веса, поносы.

Среди больных сахарного диабета 2 типа было 20 (66%) женщин и 10 (34%) мужчин в возрасте от 47 до 66 лет, средний возраст больных составил 54,2 года. Длительность заболевания от 3 до 15 лет, средняя длительность 8,2 года. Все обследованные больные получали диетотерапию и пероральную гипогликемизирующую терапию: 15 человек принимали сиофор в средней суточной дозе 1500-1850 мг, 10 человек - различные препараты группы сульфонилмочевины, 5 человек - комбинированную терапию сиофором и манинилом различных форм, среди них одна больная принимала глибомет. Артериальной гипертонией страдали все обследованные больные сахарного диабета 2 типа, среди них гипертонической болезнью I ст. страдали 12 человек, а II ст. - 18. По поводу гипертонической болезни 22 человека получали гипотензивную терапию препаратами группы ингибиторов АПФ и мочегонными препаратами. Ишемическая болезнь сердца диагностирована у 6 больных. Ожирением страдали все (100%) участвовавшие в исследовании больные. Среди них ожирение I ст. диагностировано у 6 больных, II ст. - у 14 и III ст. - у 10 обследованных. Абдоминальным ожирением страдали 19 (63%) больных, ганоидным - 11 (37%). Различные нарушения липидного обмена выявлены у 23 (76%) больных. Патология щитовидной железы выявлена у 13 (43%) больных.

В результате применения предлагаемого способа ни у кого из обследованных больных сахарным диабетом не было отмечено признаков непереносимости или каких-либо побочных реакций. Напротив, пациенты отметили приятный вкус и мягкость воды. Каких-либо симптомов как желудочной, так и кишечной диспепсии выявлено не было.

Наибольшего терапевтического эффекта удалось достичь у больных при относительном дефиците инсулина (сахарный диабет 2 типа).

1. Гипогликемический эффект, проявился в снижении всех показателей гликемической кривой и суточной глюкозурии. Достоверно повысился в пределах нормальных значений уровень антител к иммунореактивному инсулину, количество последнего уменьшилось.

2. Улучшились показатели жирового обмена: в крови снизились β-липопротеиды и триглицериды, уменьшился коэффициент атерогенности, отражающий степень атеросклеротических изменений сосудов. Произошло снижение веса и индекса массы тела, уменьшилось количество жировой ткани.

3. Реологические свойства крови улучшились за счет снижения исходно повышенных агрегаций тромбоцитов и гематокрита. Нормализовалось содержание фибриногена. Повысилась толерантность плазмы крови к гепарину.

4. У ряда больных приблизились к физиологической норме показатели системы эластаза - ингибитор, нарушение которой приводило к деструкции эластиновых и коллагеновых волокон соединительной ткани и развитию ангиопатий. Индивидуальный анализ каждого больного показал, что при исходно повышенной активности ингибитора отмечалось его снижение, при исходно сниженной - повышение. Это характеризует действие легкой воды как нормализующее.

Несколько иным был эффект у больных сахарным диабетом 1 типа.

1. Улучшение показателей углеводного обмена при абсолютном дефиците собственного инсулина было незначительным. Снизились гликемия через 1 час после завтрака и глюкозурия.

2. Отмечалось уменьшение веса тела и количества жировой ткани, без значимых изменений липидограммы.

3. Улучшение реологических свойств крови было достоверным лишь по толерантности плазмы к гепарину.

4. Главный эффект был достигнут в течение аутоиммунных процессов, выразившихся в снижении: функциональной активности нейтрофилов до верхней границы нормы, активности эластазы, коэффициента деструкции и активных форм кислорода. Эти изменения привели к нормализации сосудистой проницаемости, что свидетельствует о стабилизации клеточных и лизосомальных мембран.

Таким образом, исследования показали, что предлагаемый способ лечения сахарного диабета позволяет достичь следующих результатов:

- улучшение общего самочувствия, снижение веса тела за счет жировой ткани, положительной динамики в терапии сопутствующих заболеваний;

- улучшение углеводного и жирового обменов, наиболее выраженных при относительном дефиците инсулина;

- компенсации сосудистых нарушений за счет ангиопротекторного и антиагрегантных эффектов;

- уменьшение терапевтической дозы гипогликемизирующих препаратов, до полной отмены в отдельных случаях;

- увеличение периода ремиссии до 6 месяцев.

Таким образом, предлагаемый способ имеет высокую клиническую эффективность, широкий спектр терапевтического действия и абсолютное отсутствие противопоказаний, что позволяет его использовать как в комплексном лечении сахарного диабета, так и профилактике развития осложнений.

Claims (1)

1. Способ лечения больных сахарным диабетом, заключающийся в том, что на фоне диетотерапи и инсулинотерапии или приема гипогликемизирующих препаратов больному в качестве питьевой воды назначают легкую воду с общей минерализацией 200-500 мг/л, содержанием дейтерия не более 100 ppm и содержанием кислорода-18 не более 1800 ppm в суточной дозе 1000-1500 мл, первый прием утром натощак 200-250 мл, остальное количество в течение дня, за 30-40 мин до еды или в промежутках между едой, ежедневно, лечебным курсом от 28 до 45 дней.