RU2267323C1 - Способ лечения острого инфаркта миокарда - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано при лечении острого инфаркта миокарда. Для этого при проведении коронарной ангиопластики осуществляют интракоронарное введение раствора фосфокреатина в инфаркт-ответственную артерию. Раствор фосфокреатина вводят после реперфузии инфаркт-ответственной коронарной артерии с постоянной объемной скоростью 0,1-4 мл/сек, вводимая доза фосфокреатина составляет 0,5-4 г. Способ позволяет уменьшить зону некроза миокарда, предупредить развитие сердечной недостаточности и нарушения ритма сердца в результате предупреждения или уменьшения синдрома реперфузии за счет эффективного проникновения фосфокреатина сквозь поврежденные мембраны кардиомиоцитов и предупреждения "кислородного парадокса" в условиях реперфузии, который вызывается другими кардиопротекторами. 3 з.п. ф-лы.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии. Изобретение может быть использовано при лечении острого инфаркта миокарда.

Известен способ лечения острого инфаркта миокарда (SU 1722498, А 61 К 31/21, опубликованный 30.03.1992), включающий проведение традиционной терапии и дополнительное введение фосфокреатина (креатин фосфата) в кровь внутривенно в течение 3 дней в суточной дозе 0,5-1,0 г/кг. Известный способ используется для профилактики разрыва сердца у больных с острым инфарктом миокарда и для снижения летальности.

Наиболее близким, принятым за прототип для изобретения является способ лечения острого инфаркта миокарда, раскрытый в патенте ЕР 0199117, А 61 К 31/66, опубликованном 23.03.1986. Способ лечения острого инфаркта миокарда по указанному патенту заключается в том, что при хирургическом вмешательстве на открытом сердце, например операциях экстренного аорто-коронарного шунтирования, в условиях искусственного кровообращения в кардиоплегический раствор вводят фосфокреатин. При этом введение раствора креатин фосфата осуществляют в коронарный сосуд, который не является инфаркт-ответственным.

Достижению требуемого технического результата в указанном изобретении препятствует невозможность поступления достаточного количества действующего вещества непосредственно в область инфаркта миокарда, связанная с механизмом проведения операции и введением действующего вещества в не инфаркт-ответственный коронарный сосуд. Помимо этого прямое хирургическое вмешательство на коронарном сосуде не относится к малотравматичным, органосохраняющим и сберегательным методам лечения. При использовании указанного способа высока вероятность осложнений, в том числе с летальным исходом до 10-15%. Пациенту после прямого хирургического вмешательства на коронарном сосуде необходим длительный реабилитационный период.

Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является создание нового способа лечения острого инфаркта миокарда в целях повышения эффективности лечения острого инфаркта миокарда.

Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, выражается в повышении терапевтического эффекта за счет повышения эффективности действия кардиопротективных веществ на ишемизированные кардиомиоциты в остром периоде инфаркта миокарда, в предупреждении развития реперфузионного повреждения миокарда, обусловленного возможностью проникновения фосфокреатина сквозь поврежденную плазматическую мембрану с обеспечением воздействия непосредственно на клеточную структуру. Дополнительный технический результат выражается в расширении функционального применения экзогенного фосфокреатина в кардиологии.

Для достижения вышеуказанного технического результата в способе лечения острого инфаркта миокарда, включающем интракоронарное введение раствора креатин фосфата, раствор креатин фосфата вводят в инфаркт-ответственную артерию при проведении ангиопластики, причем вводимая доза фосфокреатина составляет 0,5-4 г.

В частном случае выполнения изобретения раствор креатин фосфата вводят после реперфузии (восстановления кровотока) инфаркт-ответственной коронарной артерии.

В частных случаях выполнения изобретения проводят транслюминальную (чрескожную) ангиопластику, например баллонную, лазерную или ультразвуковую.

В частных случаях выполнения изобретения раствор фосфокреатина вводят с постоянной объемной скоростью 0,1-4 мл/сек.

Достижение указанного технического результата обусловлено следующими причинами.

Способность экзогенного фосфокреатина защищать ишемизированный миокард известна более 20 лет. Его главный фармакологический эффект при ишемии миокарда заключается в стабилизации сарколеммы кардиомиоцитов, что препятствует развитию необратимых морфологических изменений и функциональных расстройств сердечной мышцы. Фосфокреатин, достаточно легко проникая сквозь поврежденные мембраны кардиомиоцитов, воздействует на физиологические свойства клеточных элементов крови.

Заявленный способ лечения острого инфаркта миокарда за счет интракоронарного введения действующего вещества (раствора фосфокреатина) в инфаркт-ответственную артерию сразу после реперфузии, т.е. сразу после восстановления кровотока, позволяет осуществить непосредственную доставку более высоких концентраций фосфокреатина к ишемизированному миокарду в предельно короткие сроки. При этом усиливается терапевтическое действие фосфокреатина на ишемизированные кардиомиоциты. Известно, что синдром реперфузии может существенно ухудшать состояние пациентов с развитием острого инфаркта миокарда. Проявление этого синдрома максимально выражено в момент восстановления кровотока по инфаркт-ответственной артерии. Сокращение времени поступления препарата позволят предупредить развитие реперфузионного повреждения кардиомиоцитов и сократить последствия его проявления. Таким образом, получается синергетический эффект от сокращения сроков поступления действующего препарата и увеличения его концентрации непосредственно в области инфаркта миокарда. В результате значительно снижается количество поврежденных кардимиоцитов и предотвращается некроз кардимиоцитов, происходит локализация действия лекарственного препарата и улучшается кровоснабжение зоны ишемии сердечной мышцы. При этом уменьшается зона некроза миокарда, предупреждается развитие сердечной недостаточности и нарушения ритма сердца в результате профилактики и уменьшения синдрома реперфузии, также снимается ишемическая контрактура кардиомиоцитов.

Следствием этого является профилактика продолжительного риска, следующего за инфарктом миокарда, уменьшение степени ишемии и сокращение сроков лечения. Результатом такого способа лечения также является значительное улучшение качества жизни, исчезновение или улучшение клинической картины стенокардии при отсутствии или минимизации медикаментозной терапии.

В отличие от других лекарственных средств фосфокреатин за счет возможности проникновения сквозь поврежденные мембраны кардиомиоцитов воздействует непосредственно на клетки, что позволяет предотвратить гибель кардиомиоцитов, вызванных не только некрозом, но и другими факторами. Этим и объясняется высокая эффективность данного метода.

Хотя аортокоронарное шунтирование на открытом сердце и транслюминальная коронарная ангиопластика являются достаточно эффективными способами лечения острого инфаркта миокарда, однако аортокоронарное шунтирование на открытом сердце связано с большой операционной травмой и имеет ряд противопоказаний. По сравнению с аортокоронарным шунтированием положительными сторонами коронарной ангиопластики являются малая травматичность, высокая эффективность, отсутствие необходимости в многокомпонентном наркозе и возможность повторного применения. Поэтому использование коронарной ангиопластики предпочтительнее использования аортокоронарного шунтирования на открытом сердце.

Заявленный способ осуществляется следующим образом.

1 г сухого вещества экзогенного фосфокреатина разводится согласно инструкции на 40 мл изотонического раствора 0,9% NaCl.

В ходе транлюминальной коронарной ангиопластики специальный катетер вводится в сосуд на бедре или руке под местным обезболиванием и проводится к месту сужения коронарной артерии. Одновременно проводимое рентгеновское исследование позволяет контролировать ход катетера. Катетер снабжен специальным устройством для удаления атеросклеротической бляшки, например баллончиком, который при расширении раздавливает атеросклеротическую бляшку, вызывающую нарушение кровотока. Размер баллончика подбирается специально в соответствии с размером пораженного сосуда и протяженностью суженого участка. Катетер доводят до необходимой коронарной артерии и за местом сужения раздувают его. Сосуд при этом расширяется и кровоток восстанавливается. Восстановление нормального кровотока (реперфузия миокарда) подтверждается введением рентгеноконтрастного вещества и повторными рентгеновскими снимками - контрольной коронарографией. Сразу после восстановления кровотока реперфузии инфаркт ответственной артерии по катетеру вводится фосфокреатин в физиологическом растворе с постоянной объемной скоростью 0,1-4 мл/сек. Введение раствора фосфокреатина с данной скоростью не вызывает побочных эффектов, учитывая, что средний объемный кровоток в норме в покое по коронарным артериям составляет более 6 мл/сек. Препарат обладает высоким разведением и высоким терапевтическим индексом более 100. Доза введенного фосфокреатина может составлять от 0,5 до 4 г, время введения составляет примерно 40-180 секунд.

Затем устройство и катетер удаляют. На кожу на бедре или руке накладывают швы или повязку.

Вмешательство необходимо выполнять при наличии ангиографических показаний и технической возможности выполнения ангиопластики.

Для оценки результатов применения внутрикоронарного введения экзогенного фосфокреатина при проведении ангиопластики инфаркт-ответственной коронарной артерии провели исследование, в котором принимали участие 20 пациентов различных возрастных групп (от 45 до 73 лет). Были выделены две группы по 10 человек в каждой. Всем пациентам была успешно выполнена ангиопластика проксимальной трети передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии в остром периоде развития инфаркта миокарда. При этом первой группе пациентов во время проведения ангиопластики был введен раствор фосфокреатина согласно изобретению. Оценка размеров ишемического и реперфузионного повреждения кардиомиоцитов проводилась согласно принятым рекомендациям [Steawart J.T. et al. Early noninvasiwe indentefication of failed reperfusion after trombolisis in acute MI.J Am Coll Cardiol, 1998; 31, с.1499-1505] с помощью анализа концентраций специфического белка повреждения Тропонина I через 12 часов и через 24 часа после выполнения ангиопластики.

Через 12 часов после проведения ангиопластики концентрация Тропонина I в контрольной первой группе составляла 760·10^-9 г/мл ± 30, а в первой группе - 64·10^-9 г/мл ± 10. В первой группе пациентов, прооперированной по заявленному способу, показания по концентрации Тропонина I через 12 часов были ниже более чем в 10 раз по сравнению со второй контрольной группой. Что свидетельствует о значительно меньшем объеме некроза кардиомиоцитов. Через 24 часа концентрация Тропонина I в первой и контрольной группе была примерно одинакова на уровне 60·10^-9 г/мл ± 10.

Также у первой группы в госпитальном периоде отмечали более высокую фракцию выброса по данным ЭХО КГ 61±7% против 44±5% в группе контроля и более высокую толерантность к физической нагрузке 100 Вт против 75 Вт в контрольной группе, что свидетельствует о более благоприятном клиническом течении в группе, где было проведено внутрикоронарное введение фосфокреатина при выполнении ангиопластики инфаркт-ответственной артерии в остром периоде инфаркта миокарда.

Заявленный способ лечения острого инфаркта миокарда подтверждается следующими примерами.

Пример 1.

Пациенту Н., 56 лет, в остром периоде инфаркта миокарда через 8 часов после начала приступа ангинозных болей, при проведении процедуры коронарной баллонной ангиопластики передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, по катетеру было введено 2 г фосфокреатина в растворе с постоянной объемной скоростью 2 мл/сек. После перевода пациента в отделение интенсивной терапии послеоперационное течение шло гладко. Больного перевели в палату, и после коррекции терапии пациент был выписан для амбулаторного лечения. При контрольном осмотре через 4 месяца пациент не предъявлял жалоб на ангинозные приступы или их эквиваленты, по данным лабораторных и инструментальных исследований признаков ишемии миокарда выявлено не было.

Пример 2.

Пациентке К., 70 лет, в остром периоде инфаркта миокарда через 6 часов после начала приступа ангиозных болей, при проведении процедуры коронарной баллонной ангиопластики передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, по катетеру было введено 1 г фосфокреатина в растворе с постоянной объемной скоростью 0,5 мл/сек. После перевода пациентки в отделение интенсивной терапии послеоперационное течение шло гладко. Больную перевели в палату, и после коррекции терапии пациентка была выписана для амбулаторного лечения. При контрольном осмотре через 4 месяца пациентка не предъявляла жалоб на ангинозные приступы, по данным лабораторных и инструментальных исследований признаков ишемии миокарда выявлено не было.

Пример 3.

Пациенту М., 45 лет, в остром периоде инфаркта миокарда через 10 часов после начала приступа ангинозных болей, при проведении процедуры коронарной баллонной ангиопластики передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, по катетеру было введено 1,5 г фосфокреатина в физиологическом растворе с постоянной объемной скоростью 3 мл/сек.

После перевода пациента в отделение интенсивной терапии послеоперационное течение шло гладко. Больного перевели в палату, и после коррекции терапии пациента был выписан для амбулаторного лечения. При контрольном осмотре через 4 месяца пациент не предъявлял жалоб на ангинозные приступы или их эквиваленты, по данным лабораторных и инструментальных исследований признаков ишемии миокарда выявлено не было.

Из приведенных примеров видно, что использование заявленного способа и применения не зависят от возраста пациентов и являются эффективными для всех возрастных групп.

Таким образом, заявленный способ лечения острого инфаркта миокарда и применение фосфокреатина интракоронарным введением в восстановленный кровоток инфаркт-ответственной артерии обеспечивают попадание высоких концентраций фосфокреатина непосредственно к ишемизированному миокарду, и таким образом многократно усиливается терапевтический эффект лекарственного препарата. Из приведенных примеров видно, что после проведения заявленного способа лечения и применения раствора фосфокреатина значительно снижается (приблизительно в 10 раз) количество поврежденных кардимиоцитов и предотвращается развитие реперфузионного некроза кардимиоцитов.

Во всех случаях не наблюдалось серьезных осложнений, имели место лишь гематомы в месте пункции (2 случая), гемодинамические нарушения, не требующие специального лечения (2 случая), болевой синдром (4 случая) при раздувании баллона, и ни в одном случае не потребовалось применения наркотических препаратов. Пациенты после проведения лечения в отделении интенсивной терапии не отмечали неприятных ощущений или дискомфорта в грудной клетке.

Положительный клинический эффект способа лечения острого инфаркта миокарда и применения фосфокреатина оценивались как исчезновение субъективных симптомов стенокардии и улучшение функционального класса стенокардии, как минимум, на два уровня (по классификации I-IV функционального класса по NY НА). Отсутствие рецидива стенокардии в течение ближайших 6 месяцев подтверждает хороший отдаленный результат и позволяет отменить антикоагулянтную терапию. Заявленное изобретение позволяет значительно снизить число осложнений. Ни в одном из выполненных вмешательств не наблюдалось нарушения сердечного ритма или повторного инфаркта. Не было ни одного летального исхода. Способ снижает сроки пребывания больного в реанимации до 3-4 дней.

Пациенты после лечения обычно возвращаются к привычному ритму жизни без длительного реабилитационного периода, необходимого после операции хирургического вмешательства. При этом малотравматичность вмешательства позволяет пациенту не менять привычную работу, что часто очень важно для него, поскольку является важным психологическим фактором реабилитации.

Claims (4)

1. Способ лечения острого инфаркта миокарда, включающий интракоронарное введение раствора фосфокреатина, отличающийся тем, что раствор фосфокреатина вводят в инфаркт-ответственную артерию при проведении коронарной ангиопластики, причем вводимая доза фосфокреатина составляет 0,5-4 г.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что раствор фосфокреатина вводят после реперфузии инфаркт-ответственной артерии.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что раствор фосфокреатина вводят с постоянной объемной скоростью 0,1-4 мл/с.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что проводят транслюминальную баллонную ангиопластику.