RU2242927C1 - Способ оценки степени анастомозита пищеводных анастомозов в раннем послеоперационном периоде - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для оценки степени анастомозита пищеводных анастомозов в раннем послеоперационном периоде. Проводят эндоскопическую ультрасонографию зоны пищеводного анастомоза. При распространении воспалительной инфильтрации только на слизистую оболочку имеют при наличии утолщения слизистого слоя с отеком базальной мембраны диагностируют катаральный анастомозит. При распространении воспалительной инфильтрации на слизистый и подслизистый слои с наличием поверхностного дефекта не глубже базальной мембраны слизистой оболочки, с утолщением слизистого и подслизистого слоев, наличии гипоэхогенных включений и расширенных сосудов в подслизистом слое, нечетких границ между этими слоями диагностируют эрозивный анастомозит. При распространении воспалительной инфильтрации на слизистый, подслизистый и мышечный слои, нарушении архитектоники мышечного слоя и невозможности определения границ между этими слоями, диагностируют инфильтративный анастомозит. При нарушении целостности слизистого и подслизистого слоев с вовлечением мышечной оболочки в виде гиопэхогенного участка деструкции, в дне которого определяются гиперэхогенные некротические массы, распространении воспалительной инфильтрации на слизистый, подслизистый, мышечный слои, с нарушением архитектоники мышечного слоя и границ между слоями диагностируют язвенный анастомозит. При нарушении целостности слизистого, подслизистого, мышечного и серозного слоев в виде гипоэхогенного участка деструкции с гиперэхогенными некротическими массами и распространением воспалительной инфильтрации на все слои анастомоза с образованием инфильтрата анастомоза, перипроцесса, абсцессов, связанных с линией швов анастомоза диагностируют язвенно-перфоративный анастомозит. Способ позволяет повысить точность и информативность оценки степени анастомозита пищеводных анастомозов в раннем послеоперационном периоде. 11 ил.

Description

Изобретение относится к области медицины, конкретно к хирургии и диагностике, касается способов определения формы анастомозита пищеводных анастомозов в раннем послеоперационном периоде.

Известны способы определения степени анастомозита путем эндоскопического и морфологического исследования [1, 2].

Однако данные способы недостаточно точны и информативны.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ определения степени анастомозита [3], заключающийся в эндоскопическом исследовании зоны анастомоза и визуальном определении степени анастомозита: при эндоскопической картине, характеризующейся умеренным отеком и гиперемией слизистой оболочки с мелкоточечными кровоизлияниями в зоне анастомоза - диагностируют катаральный анастомозит; при наличии на анастомозе единичных эрозий небольшого диаметра - катарально-эрозивная; если устье анастомоза выглядит резко отечным, гиперемированным, покрыто налетом фибрина и густой вязкой слизью, слизистая анастомоза контактно кровоточит, его просвет сужен - ставят форму инфильтративная, при наличии всех вышеперечисленных признаков, характерных для инфильтративной формы и дополнительно визуализации поверхностных или единичных сливных эрозий - инфильтративно-эрозивная; при определении на фоне резко инфильтрированной слизистой оболочки в зоне анастомоза очагов некроза неправильной формы, покрытых налетом фибрина, множественных сливающихся эрозий и острых язв различных размеров - диагностируют деструктивный анастомозит.

Однако данный способ не обладает высокой точностью и информативностью, так как является субъективным.

Задачей, решаемой данным изобретением, является повышение точности и информативности способа.

Поставленная задача решается способом определения степени анастомозита пищеводных анастомозов в раннем послеоперационном периоде путем эндоскопической ультрасонографии зоны пищеводного анастомоза и при распространении воспалительной инфильтрации только на слизистую оболочку, наличии утолщения слизистого слоя с отеком базальной мембраны диагностируют катаральный анастомозит, при распространении воспалительной инфильтрации на слизистый и подслизистый слои с наличием поверхностного дефекта не глубже базальной мембраны слизистой оболочки, с утолщением слизистого и подслизистого слоев и наличием гиперэхогенных включений и расширенных сосудов в подслизистом слое и нечетких границ между этими слоями, диагностируют эрозивный анастомозит, при распространении воспалительной инфильтрации на слизистый, подслизистый и мышечный слои, невозможности четкого определения границ между этими слоями, нарушении архитектоники мышечного слоя диагностируют инфильтративный анастомозит, при нарушении целостности слизистого и подслизистого слоев с вовлечением мышечной оболочки в виде гипоэхогенного участка деструкции, в дне которого определяются гиперэхогенные некротические массы, распространении воспалительной инфильтрации на слизистый, подслизистый, мышечный слои, с нарушением архитектоники мышечного слоя и границ между слоями диагностируют язвенный анастомозит, при нарушении целостности слизистого, подслизистого, мышечного слоев в виде гипоэхогенного участка деструкции с гиперэхогенными некротическими массами и распространением воспалительной инфильтрации на все слои анастомоза с образованием инфильтрата анастомоза, перипроцесса, абсцессов, связанных с линией швов анастомоза диагностируют язвенно-перфоративный анастомозит.

В проанализированной авторами научно-медицинской и патентной литературе не найдено данных новых отличительных признаков и они явным образом не следуют для специалиста из уровня техники. Данный способ прошел клинические испытания в НИИ гастроэнтерологии Сибирского государственного медицинского университета. Таким образом, данное техническое решение соответствует критериям изобретения "новизна", "изобретательский уровень" и "промышленно применимо".

Способ осуществляют следующим образом.

Эндоскопическую ультрасонографию проводят по стандартным принципам данного метода ультразвуковой диагностики. Исследование дает возможность детально изучить строение стенки пищевода, получив послойное изображение. Для исследования пищеводно-кишечного или пищеводно-желудочного анастомозов используют изображение в стандартной позиции 7 (дистальный отдел пищевода). Экспериментально установлено соответствие ультразвукового изображения стенки, полученного при проведении эндоскопической ультрасонографии и ее анатомического строения.

Эндоскопическую ультрасонографию проводят одним из вариантов: 1) путем прямого контакта датчика со слизистой оболочкой пищевода; 2) через заполненный дистиллированной водой баллон, покрывающий датчик, для улучшения получаемого изображения стенки пищеварительного тракта; 3) после введения через инструментальный канал фиброгастроскопа 30-40 мл деаэрированной воды в просвет пищевода. Длительность обследования составляет 15-20 минут.

При распространении воспалительной инфильтрации только на слизистую оболочку и при наличии утолщения слизистого слоя с отеком базальной мембраны диагностируют катаральный анастомозит; при распространении воспалительной инфильтрации на слизистый и подслизистый слои с наличием поверхностного дефекта не глубже базальной мембраны слизистой оболочки, с утолщением слизистого и подслизистого слоев и наличием гиперэхогенных включений и расширенных сосудов в подслизистом слое и нечетких границ между этими слоями диагностируют эрозивный анастомозит; при распространении воспалительной инфильтрации на слизистый, подслизистый и мышечный слои, нарушении архитектоники мышечного слоя и невозможности определить границы между этими слоями диагностируют инфильтративный анастомозит; при нарушении целостности слизистого и подслизистого слоев с вовлечением мышечной оболочки в виде гипоэхогенного участка деструкции, в дне которого определяются гиперэхогенные некротические массы, распространении воспалительной инфильтрации на слизистый, подслизистый, мышечный слои, с нарушением архитектоники мышечного слоя и границ между слоями диагностируют язвенный анастомозит; при нарушении целостности слизистого, подслизистого, мышечного и серозного слоев в виде гипоэхогенного участка деструкции с гиперэхогенными некротическими массами и распространением воспалительной инфильтрации на все слои анастомоза с образованием инфильтрата анастомоза, перипроцесса, абсцессов, связанных с линией швов анастомоза диагностируют язвенно-перфоративный анастомозит.

Абсолютным противопоказанием для выполнения исследования является отказ пациента от данной манипуляции. Относительные противопоказания те же, что и у эзофагогастродуоденоскопии: большой зоб, деформации шейно-грудного отдела позвоночника, резко выраженный кифоз (сколиоз, лордоз), ригидность глотки, сужение пищевода (желудка), дивертикулы пищевода.

Приведенные критерии определения степени анастомозита методом эндоскопической ультрасонографии получены на основании исследования в раннем послеоперационном периоде 39 пациентов, оперированных с формированием пищеводного анастомоза (27 больных после гастрэктомии с формированием пищеводно-кишечного анастомоза, 12 пациентов после проксимальной резекции желудка с формированием пищеводно-желудочного анастомоза).

Конкретные примеры выполнения способа.

Пример 1. Больной 3., 59 лет. История болезни №2071, операция 15.06.00 г. по поводу рака тела желудка III Б стадии. На операции: опухоль тела желудка, инфильтративная форма, с прорастанием всех слоев стенки желудка размером 8×6 см. Регионарные лимфатические узлы плотные. Операция: гастрэктомия с формированием пищеводно-кишечного анастомоза по Ру, расширенная лимфодиссекция в объеме Д3. Послеоперационное течение гладкое.

На 8 сутки после операции (23.06.00) выполнена эндоскопическая ультрасонография. Исследование проводят утром, натощак, после ночного голодания. Премедикация за 30 минут до исследования включает внутримышечное введение 2 мл 0,5%-ного раствора седуксена, подкожное введение 1 мл 0,1%-ного раствора атропина и последующую анестезию глотки местным анестетиком (10%-ным раствором лидокаина), вводят препараты, подавляющие моторику пищеварительного тракта (1 мг глюкагона).

Выполнение эндоскопической ультрасонографии начинают по методике проведения стандартной эзофагогастродуоденоскопии в положении пациента на левом боку. В последующем при необходимости больной может быть уложен на спину.

Введение фиброгастроскопа производят под контролем зрения. Фиброэндоскоп продвигают до уровня пищеводного анастомоза. Миниатюрный ультразвуковой радиально сканирующий зонд MN-2R/MN-3R, с частотой сканирования 12/20 МГц проводят через инструментальный канал видеофиброгастроскопа GIF-1T140, видеосистемы EVIS EXERA GLV-160 (“Olimpus”, Япония) и под визуальным контролем устанавливают строго в зоне пищеводного анастомоза. Ультразвуковое исследование выполняют через заполненный дистиллированной водой баллон, покрывающий датчик (Фиг.1).

В результате проведенного исследования установлено, что воспалительная инфильтрация в зоне анастомоза распространяется только на слизистую оболочку. Определяется утолщение слизистого слоя и отек базальной мембраны. Заключение: Катаральный анастомозит пищеводно-кишечного анастомоза (Фиг.2).

Для подтверждения положительного эффекта предлагаемого способа определения степени анастомозита пищеводных анастомозов в раннем послеоперационном периоде методом эндоскопической ультрасонографии, а именно повышения его точности и информативности нами было выполнена 23.06.00 г. эзофагогастродуоденоскопия. При эндоскопическом обследовании определяется умеренно выраженная гиперемия, отек в зоне пищеводного соединения, дефектов слизистой нет. При раздувании анастомоз приоткрывается, свободно проходим для тубуса гастроскопа. Заключение: Состояние после гастрэктомии с формированием пищеводно-кишечного анастомоза по Ру. Катаральный анастомозит эзофагоеюноанастомоза (Фиг.3).

Пример 2. Больная К., 67 лет. ИБ 456. Операция 19.01.01 г. по поводу рака тела желудка III стадии. На операции: опухоль тела желудка размером 6×5 см с кратером в центре, прорастает все слои стенки желудка. Лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии увеличены, плотные. Операция: расширенная гастрэктомия с формированием пищеводно-кишечного анастомоза по Ру. Послеоперационный период протекал без осложнений.

На 11 сутки после операции (30.01.01 г.) по вышеописанной методике была выполнена эндоскопическая ультрасонография. В результате проведенного исследования установлено, что воспалительная инфильтрация в зоне пищеводного анастомоза распространяется на слизистый и подслизистый слои с утолщением слизистого и подслизистого слоев, наличием поверхностного дефекта слизистой не глубже базальной мембраны слизистой оболочки и наличием гиперэхогенных включений в подслизистом слое, нечетких границ между этими слоями. Заключение: Эрозивный анастомозит пищеводно-кишечного анастомоза (Фиг.4).

Для подтверждения положительного эффекта предлагаемого способа определения степени анастомозита пищеводных анастомозов в раннем послеоперационном периоде методом эндоскопической ультрасонографии, а именно повышения его точности и информативности нами было выполнена 30.01.01 г. эзофагогастродуоденоскопия. При эндоскопическом исследовании в зоне анастомоза определяются выраженный отек, гиперемия слизистой. Имеется налет фибрина размером 0,9 см на передней полуокружности соединения. Анастомоз сомкнут, проходим с небольшим усилием. Заключение: Состояние после гастрэктомии с формированием пищеводно-кишечного анастомоза по Ру. Эрозивно-язвенный анастомозит эзофагоеюноанастомоза (Фиг.5).

Пример 3. Больная Б., 48 лет, ИБ 3480. Операция 18.09.02 по поводу рака желудка III стадии. На операции в верхней трети тела желудка по большой кривизне имеется опухоль размером 4×3 см, прорастает все слои стенки желудка. Метастазы в регионарные лимфатические узлы не обнаружены. Операция: гастрэктомия с первичной еюногастропластикой, расширенная лимфодиссекция в объеме Д2. Послеоперационный период протекал без осложнений.

На 12 сутки после операции (30.09.02 г.) была выполнена эндоскопическая ультрасонография. В результате проведенного исследования установлено, что воспалительная инфильтрация распространяется на слизистый, подслизистый и мышечный слои с нарушением архитектоники мышечного слоя и невозможностью определить границы между этими слоями. Заключение: Инфильтративный анастомозит пищеводно-кишечного анастомоза (Фиг 6).

Для подтверждения положительного эффекта предлагаемого способа определения степени анастомозита пищеводных анастомозов в раннем послеоперационном периоде методом эндоскопической ультрасонографии, а именно повышения его точности и информативности нами было выполнена 30.09.02 г. эзофагогастродуоденоскопия. При эндоскопическом исследовании в зоне пищеводного анастомоза определяется выраженная гиперемия, отек, просвет его сужен, слизистая контактно кровоточит, дефектов слизистой нет. При раздувании анастомоз приоткрывается, тубус гастроскопа проходит с небольшим усилием. Заключение: Состояние после гастрэктомии с первичной еюногастропластикой. Катаральный анастомозит пищеводно-кишечного анастомоза (Фиг.7).

Пример 4. Больная К., 77 лет, ИБ №4053. Операция 26.12.02 по поводу рака кардиального отдела желудка III А стадии. На операции: в кардиальном отделе желудка имеется опухоль размером 4х6 см. Метастазов в отдаленные лимфатические узлы не обнаружено. Операция: субтотальная проксимальная резекция желудка. Расширенная лимфодиссекция в объеме Д2. Послеоперационный период протекал без осложнений.

На 12 сутки после операции (07.01.03 г.) была выполнена эндоскопическая ультрасонография. В результате проведенного исследования установлено, что нарушена целостность слизистого и подслизистого слоев с вовлечением мышечной оболочки в виде гипоэхогенного участка деструкции, в дне которого определяются гиперэхогенные некротические массы, воспалительная инфильтрация распространяется на слизистый, подслизистый, мышечный слои, с нарушением архитектоники мышечного слоя и границ между слоями. Заключение: Язвенный анастомозит пищеводно-желудочного анастомоза (Фиг.8).

Для подтверждения положительного эффекта предлагаемого способа определения степени анастомозита пищеводных анастомозов в раннем послеоперационном периоде методом эндоскопической ультрасонографии, а именно повышения его точности и информативности нами было выполнена 07.01.03 г. эзофагогастродуоденоскопия. При эндоскопическом обследовании определяется выраженная гиперемия, отек в зоне пищеводного анастомоза, просвет его сужен, слизистая контактно кровоточит, на задней полуокружности анастомоза имеется дефект слизистой размером 0,5 см, прикрытый фибрином. При раздувании анастомоз приоткрывается, тубус гастроскопа проходит с небольшим усилием. Заключение: Эрозивно-язвенный анастомозит пищеводно-желудочного анастомоза (Фиг.9)

Пример 5. Больной С., 52 года, ИБ 1886. Операция: 14.11.02 по поводу рака тела желудка III стадии На операции: на задней стенке верхней трети тела желудка опухоль размером 6×5 см с кратером размером 3,5×3,0 см в центре. По ходу левой желудочной артерии имеются увеличенные плотные лимфатические узлы. Операция: гастрэктомия с формированием пищеводно-кишечного анастомоза по Ру. Послеоперационный период осложнился поддиафрагмальным абсцессом слева.

На 12 сутки после операции (26.11.02 г.) была проведена эндоскопическая ультрасонография. В результате проведенного исследования установлено, что нарушена целостность слизистого и подслизистого слоев и мышечной оболочки в виде гипоэхогенного участка деструкции с гиперэхогенными некротическими массами и распространением воспалительной инфильтрации на все слои анастомоза с образованием инфильтрата анастомоза, перипроцесса, абсцессов, связанных с линией швов анастомоза. Заключение: язвенно-перфоративный анастомозит пищеводно-кишечного анастомоза (Фиг.10).

Для подтверждения положительного эффекта предлагаемого способа определения степени анастомозита пищеводных анастомозов в раннем послеоперационном периоде методом эндоскопической ультрасонографии, а именно повышения его точности и информативности было выполнена 26.11.02 г. эзофагогастродуоденоскопия. При эндоскопическом обследовании определяется выраженная гиперемия, отек в зоне пищеводного анастомоза, просвет его сужен, слизистая контактно кровоточит, на задней полуокружности анастомоза имеется дефект слизистой размером 0,7 см, прикрытый фибрином. При раздувании анастомоз приоткрывается, тубус гастроскопа проходит с небольшим усилием. Заключение: Эрозивно-язвенный анастомозит пищеводно-желудочного анастомоза (Фиг.11).

Данные клинические примеры иллюстрируют возможности эндоскопической ультрасонография в объективной оценке степени анастомозита пищеводных анастомозов в раннем послеоперационном периоде.

Предложенный способ информативен, не требует использования контрастных препаратов, возможен для применения в раннем послеоперационном периоде, единственный, позволяющий детально изучить послойное строение стенки в зоне пищеводно-кишечного или пищеводно-желудочного анастомозов. Способ отличается высокой точностью и достоверностью при работе со структурами анастомоза и окружающих тканей.

Полученные критерии оценки степени анастомозита позволят своевременно диагностировать глубину и выраженность воспалительной реакции в зоне пищеводного анастомоза и проводить адекватные лечебные мероприятия. Необходимым условием качественного лечения больных, оперированных с формированием пищеводного анастомоза, в раннем послеоперационном периоде является объективная оценка выраженности и глубины воспалительной реакции в зоне пищеводного анастомоза.

Полученные результаты определяют вопросы тактики ведения больного, изменения и дополнения проводимой терапии, сроки выписки из стационара и прогноз на отдаленный период

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Рычагов Г.П. Ошибки, опасности и осложнения в желудочной хирургии. - Минск.: Выш. школа, 1993. - 183 с.

2. Лихачев Ю.П., Филатов В.В. Состояние анастомозов после резекции и экстирпации желудка, пораженного опухолью // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. - 1998. - №3. - С.56-60.

3. Жижин Ф.С., Капустин Б.Б. Клинико-эндоскопическая классификация острых анастомозитов после резекции желудка // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2002. - Т.161. - №6. - С.49-52.

Claims (1)

1. Способ определения степени анастомозита пищеводных анастомозов в раннем послеоперационном периоде, заключающийся в проведении эндоскопического исследования зоны анастомоза, отличающийся тем, что проводят эндоскопическую ультрасонографию зоны пищеводного анастомоза и при распространении воспалительной инфильтрации только на слизистую оболочку имеют при наличии утолщения слизистого слоя с отеком базальной мембраны диагностируют катаральный анастомозит; при распространении воспалительной инфильтрации на слизистый и подслизистый слои с наличием поверхностного дефекта не глубже базальной мембраны слизистой оболочки, с утолщением слизистого и подслизистого слоев, наличии гипоэхогенных включений и расширенных сосудов в подслизистом слое, нечетких границ между этими слоями диагностируют эрозивный анастомозит; при распространении воспалительной инфильтрации на слизистый, подслизистый и мышечный слои, нарушении архитектоники мышечного слоя и невозможности определения границ между этими слоями, диагностируют инфильтративный анастомозит; при нарушении целостности слизистого и подслизистого слоев с вовлечением мышечной оболочки в виде гиопэхогенного участка деструкции, в дне которого определяются гиперэхогенные некротические массы, распространении воспалительной инфильтрации на слизистый, подслизистый, мышечный слои, с нарушением архитектоники мышечного слоя и границ между слоями диагностируют язвенный анастомозит; при нарушении целостности слизистого, подслизистого, мышечного и серозного слоев в виде гипоэхогенного участка деструкции с гиперэхогенными некротическими массами и распространением воспалительной инфильтрации на все слои анастомоза с образованием инфильтрата анастомоза, перипроцесса, абсцессов, связанных с линией швов анастомоза диагностируют язвенно-перфоративный анастомозит.

Images