RU2241385C1

RU2241385C1 - Method for substituting cicatricially transformed peripheral nerve epineurium in its local compression and ischemia cases

Info

Publication number: RU2241385C1
Application number: RU2003114591/14A
Authority: RU
Inventors: О.Б. Носов (RU); О.Б. Носов; С.В. Петров (RU); С.В. Петров
Original assignee: Государственное учреждение "Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии"
Priority date: 2003-05-16
Filing date: 2003-05-16
Publication date: 2004-12-10

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: method involves carrying out microsurgical external and internal neurolysis, excising cicatricially transformed epineurium portion along anterior semicircle of the nerve trunk allover the whole compression zone extent, mobilizing its unchanged portion margins, producing U-shaped vascularized flap matching defect of external subcutaneous fat layer having superficial fascia, in size, or peritenon on vascular pedicle, and bringing it close to the nerve. The flap is perforated beyond the vascular zones, placed on fascicles and sutured along flap perimeter and mobilized epineurium margin using isolated interrupted sutures.

EFFECT: complete nerve decompression; excluded circular flap fixation.

Description

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и нейрохирургии, и может быть использовано при лечении компрессионных ишемических невропатий периферических нервов конечностей.The present invention relates to medicine, in particular to traumatology and neurosurgery, and can be used in the treatment of compression ischemic neuropathies of the peripheral nerves of the extremities.

Известен способ путем проведения наружного невролиза, включающего доступ к нерву и устранение тканевых структур, сдавливающих и травмирующих ствол нерва, и внутреннего невролиза, включающего продольное рассечение наружной оболочки нервного ствола и рассечение внутренних рубцов с выделением пучков нервов (Р.Т.Думбере, Ю.Э.Берзиньш Хирургическое лечение туннельных поражений нервов рук // Журнал вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. - 1988. - №4. - стр. 53).There is a method by conducting external neurolysis, including access to the nerve and eliminating tissue structures that compress and traumatize the nerve trunk, and internal neurolysis, including longitudinal dissection of the outer sheath of the nerve trunk and dissection of the inner scars with the release of bundles of nerves (R.T. Dumber, Yu. E. Berzins Surgical treatment of tunnel lesions of the nerves of the hands // Journal of Neurosurgery named after N.N. Burdenko. - 1988. - No. 4. - p. 53).

Однако при рассечении эпиневрия и иссечении внутриствольного фиброза дополнительно повреждаются эпиневральные и периневральные сосуды, что еще больше ухудшает васкуляризацию нервного ствола. Выполненная полная декомпрессия нерва приводит к нормализации внутритканевого давления и расправлению пучков нервного ствола, при котором образуется участок с дефектом наружной оболочки, и открытых (оголенных) пучков, создавая тем самым опасность повторного вовлечения в рубцовый процесс.However, during the dissection of epineuria and excision of intra-trunk fibrosis, the epineural and perineural vessels are additionally damaged, which further worsens the vascularization of the nerve trunk. Performed complete decompression of the nerve leads to the normalization of interstitial pressure and the expansion of the bundles of the nerve trunk, which forms a site with a defect in the outer sheath, and open (bare) bundles, thereby creating the risk of re-involvement in the cicatricial process.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ путем проведения наружного и микрохирургического внутреннего невролиза, формирования из подкожно-жировой клетчатки двух встречных треугольных лоскутов на сосудистой ножке, подведения их под нерв в месте невролиза и окутывания нерва в виде муфты (Н.М.Мосийчук, В.ИСоленый, И.Г.Передерко. Хирургическое лечение туннельных нейропатий // Журнал вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. - 1989. - №6. - стр. 37-38).Closest to the proposed invention is a method by conducting external and microsurgical internal neurolysis, forming from the subcutaneous fat two counter triangular flaps on the vascular pedicle, bringing them under the nerve at the site of neurolysis and wrapping the nerve in the form of a sleeve (N.M. Mosiychuk, B .ISoleny, I.G. Perederko. Surgical treatment of tunnel neuropathies // Journal of Neurosurgery named after N.N. Burdenko. - 1989. - No. 6. - p. 37-38).

Однако этот способ ограничен проведением невролиза (наружного и внутреннего) и не предусматривает удаления рубцово-измененных участков наружной оболочки, образовавшихся в процессе хронической локальной ишемии нервного ствола. Рубцово-измененный эпиневрий остается поверх пучков нервного ствола, являясь источником разрастания рубцовой ткани, а циркулярная фиксация лоскутов вызывает перегиб питающих их сосудов, что может привести к ишемии и рубцовому перерождению лоскутов. Кроме того, циркулярное окутывание и фиксация лоскута затрудняют дренирование (отток транссудата и крови) субэпиневрального пространства, где выполнялся внутренний невролиз. Все это способствует созданию условий для циркулярного сдавления пучков и нарушению васкуляризации на этом участке периферического нерва.However, this method is limited to the conduct of neurolysis (external and internal) and does not provide for the removal of scarred sections of the outer membrane formed in the process of chronic local ischemia of the nerve trunk. Cicatricial epineuria remains on top of the bundles of the nerve trunk, being a source of proliferation of scar tissue, and the circular fixation of the flaps causes an excess of the vessels supplying them, which can lead to ischemia and cicatricial degeneration of the flaps. In addition, circular enveloping and fixation of the flap complicate the drainage (outflow of transudate and blood) of the subepineural space where internal neurolysis was performed. All this contributes to the creation of conditions for circular compression of the bundles and violation of vascularization in this section of the peripheral nerve.

Задача предлагаемого технического решения - выполнить полную декомпрессию нервного ствола при его локальном сдавлении, заместить рубцово-измененный участок наружной оболочки и улучшить кровоснабжение нерва в зоне ишемии.The objective of the proposed technical solution is to perform complete decompression of the nerve trunk with its local compression, replace the scar-modified area of the outer membrane and improve blood supply to the nerve in the ischemic zone.

Поставленная задача решается за счет того, что в способе замещения рубцово-измененного эпиневрия периферического нерва при локальной компрессии и ишемии нервного ствола, включающем выполнение микрохирургического наружного и внутреннего невролиза, формирование васкуляризованного лоскута из подкожно-жировой клетчатки с поверхностной фасцией или перитенона на сосудистой ножке и подведение его к нерву, производят иссечение рубцово-измененной части эпиневрия по передней полуокружности на всем протяжении зоны компрессии, мобилизуют края его неизмененной части, выкраивают П-образный васкуляризованный лоскут по размеру дефекта наружной оболочки, перфорируют его с помощью радиоскальпеля вне сосудистых зон, укладывают на пучки и сшивают по периметру края лоскута и мобилизованного эпиневрия.The problem is solved due to the fact that in the method of replacing the scar-changed peripheral nerve epineuria with local compression and nerve trunk ischemia, including performing microsurgical external and internal neurolysis, forming a vascularized flap of subcutaneous fat with superficial fascia or peritonon on the vascular pedicle and bringing it to the nerve, excise the scar-changed part of the epineuria along the anterior semicircle throughout the compression zone, mobilize I its unmodified portion cut out U-shaped flap vascularized size defect of the outer shell, via its perforated radioskalpelya is vascular zones are placed on the sheaves and sewn around the perimeter edge of the flap and mobilized epineurium.

Способ замещения рубцово-измененного эпиневрия периферического нерва при локальной компрессии и ишемии нервного ствола осуществляют следующим образом: в проекции периферического нерва над зоной сдавления производят волнообразный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки. Рассекают и иссекают рубцово-измененные ткани, сдавливающие нерв, выделяют нервный ствол с максимальным сохранением питающих сосудов, производя тем самым наружный невролиз. Затем под микроскопом продольно рассекают рубцово-измененную наружную оболочку нерва на протяжении всей зоны компрессии, отслаивают ее от пучков по передней полуокружности и иссекают эту часть измененного эпиневрия. Производят внутренний микрохирургический невролиз: рассекают рубцовые тяжи, освобождая от сдавления пучки. Из подкожной жировой клетчатки и листка поверхностной фасции или перитенона близлежащего сухожилия выкраивают П-образный васкуляризованный лоскут, содержащий питающие его сосуды, шириной, соответствующей длине дефекта наружной оболочки нерва, и мобилизуют его по краям. С помощью радио-скальпеля для последующего дренирования субэпиневрального пространства выполняют перфорацию лоскута вне сосудистных зон - перфорируют поверхностную фасцию изнутри или перитенон на всю толщу. Васкуляризованный лоскут подводят к участку декомпрессии нерва, укладывают по передней полуокружности непосредственно на периневральные оболочки пучков и под микроскопом подшивают к мобилизованным краям эпиневрия по периметру отдельными узловыми швами нитью не толще 8/0. Подводят к этому участку дренажи и выполняют шов раны. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой до снятия швов.A method for replacing the scarred-altered peripheral nerve epineuria with local compression and nerve trunk ischemia is as follows: in the projection of the peripheral nerve over the compression zone, a wavy cut of the skin and subcutaneous fat is performed. Cicatricial tissues that compress the nerve are dissected and excised, the nerve trunk is isolated with the maximum preservation of the supply vessels, thereby producing external neurolysis. Then, under the microscope, a cicatricially modified outer sheath of the nerve is longitudinally dissected throughout the compression zone, it is peeled from the bundles along the anterior semicircle, and this part of the altered epineurium is excised. An internal microsurgical neurolysis is performed: cicatricial cords are cut, releasing bundles from compression. From the subcutaneous fatty tissue and the leaf of the superficial fascia or peritonone of the nearby tendon, a U-shaped vascularized flap containing the vessels supplying it is cut out with a width corresponding to the length of the defect of the outer sheath of the nerve and mobilize it along the edges. Using a radio scalpel for subsequent drainage of the subepineural space, the flap is perforated outside the vascular zones - the surface fascia is perforated from the inside or peritonon throughout the entire thickness. A vascularized flap is brought to the nerve decompression site, laid along the anterior semicircle directly on the perineural sheaths of the bundles and, under a microscope, is sutured to the mobilized edges of the epineuria along the perimeter with separate nodal sutures with a thread no thicker than 8/0. Drainages are brought to this site and a wound suture is performed. The limb is immobilized with a plaster cast until the stitches are removed.

Клинический пример. Больная З., и/б №206060 находилась в Нижегородском НИИТО по поводу неправильно сросшегося перелома дистального метаэпифиза правой лучевой кости, компрессионной ишемической невропатии срединного нерва на уровне запястного канала (синдрома запястного канала).Clinical example. Patient Z., and b / w No. 206060 was in the Nizhny Novgorod Scientific Research Institute of Nuclear Medicine because of an incorrectly fused fracture of the distal metaepiphysis of the right radial bone, compression ischemic neuropathy of the median nerve at the level of the carpal canal (carpal tunnel syndrome).

При поступлении у больной постоянные боли и прострелы в 1-3 пальцы, парестезия в зоне иннервации срединного нерва, умеренная атрофия мышц группы thenar, положительный симптом Тинеля, снижение силы схвата, дискриминационная чувствительность на 2 п. - 8 мм.Upon admission, the patient has constant pain and lumbago of 1-3 fingers, paresthesia in the innervation zone of the median nerve, moderate atrophy of the thenar muscle group, a positive symptom of Tinel, a decrease in grip strength, a discrimination sensitivity of 2 p. - 8 mm.

Проведена операция - невролиз срединного нерва, эпиневротомия, микрохирургический эндоневролиз, замещение рубцово-измененного эпиневрия нервного ствола несвободным васкуляризованным лоскутом.The operation was performed - neurolysis of the median nerve, epineurotomy, microsurgical endoneurolysis, replacement of the cicatricial epineuria of the nerve trunk with a non-free vascularized flap.

Выполнен волнообразный разрез кожи и подкожной клетчатки по ладонной поверхности н/3 правого предплечья и кисти, рассечена утощенная поперечная связка запястья и иссечена ее локтевая часть. Выделен срединный нерв и обнаружен участок его сдавления на протяжении 22 мм: нервный ствол бледный и атрофичный, переднезадний размер уменьшен на 1/3 диаметра, нерв уплотнен, под микроскопом не прослеживаются характерный ход и ориентация эпиневральных сосудов, наружная оболочка фиброзно изменена, введенный под эпиневрий физиологический раствор через зону сдавления не распростаняется. Под микроскопом продольно рассечена на протяжении 25 мм утолщенная рубцово-измененная наружная оболочка, отслоена по обе стороны от пучков по передней полуокружности и иссечена. Выполнен внутренний микрохирургический невролиз. С локтевой стороны по размеру дефекта наружной оболочки срединного нерва выкроен П-образный васкуляризованный лоскут из перитенона сухожилия поверхностного сгибателя 4 пальца шириной 25 мм и мобилизован по краям. С помощью радиоскальпеля выполнены 4 перфорации лоскута вне сосудистых участков на всю толщу. Затем он подведен к нерву, уложен на периневральные оболочки пучков и под микроскопом подшит к краям мобилизованного эпиневрия по периметру в виде полумуфты отдельными узловыми швами нитью не толще 8/0. Резиновые выпускники подведены к зоне декомпрессии нерва. Выполнен шов раны. Конечность иммобилизована гипсовой лонгетой до снятия швов.A wavy cut of the skin and subcutaneous tissue was made along the palmar surface of n / 3 of the right forearm and hand, the weakened transverse ligament of the wrist was dissected, and its ulnar part was dissected. The median nerve was isolated and the site of its compression was found over 22 mm: the nerve trunk is pale and atrophic, the anteroposterior size is reduced by 1/3 of the diameter, the nerve is sealed, the characteristic course and orientation of the epineural vessels are not traced under the microscope, the outer sheath is fibrously changed, inserted under the epineurium saline through the compression zone does not spread. Under the microscope, a thickened scarred outer shell is longitudinally dissected over a length of 25 mm, delaminated on both sides of the beams along the anterior semicircle and excised. Performed internal microsurgical neurolysis. On the elbow side, according to the size of the defect of the outer sheath of the median nerve, a U-shaped vascularized flap was made from peritenon of the tendon of the superficial flexor 4 fingers 25 mm wide and mobilized at the edges. Using a radio scalpel, 4 perforations of the flap were performed outside the vascular sections throughout the entire thickness. Then it is brought to the nerve, laid on the perineural sheaths of the bundles and, under a microscope, is hemmed to the edges of the mobilized epineurium around the perimeter in the form of a half-coupling with separate interrupted sutures with a thread no thicker than 8/0. Rubber graduates are brought to the nerve decompression zone. A wound suture is performed. The limb is immobilized by a plaster cast until the stitches are removed.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Отмечено купирование болевого синдрома и явлений парестезии, постепенно восстановились все виды чувствительности в зоне иннервации срединного нерва и увеличилась сила схвата.The postoperative period was uneventful. The relief of pain and paresthesia was noted, all types of sensitivity in the innervation zone of the median nerve gradually recovered and the grip strength increased.

Таким образом, использование П-образного лоскута из подкожно-жировой клетчатки с поверхностной фасцией или перитенона позволяет заместить рубцово-измененный эпиневрий, укрыть освобожденные пучки нервного ствола васкуляризированными неизмененными тканями и тем самым локально улучшить кровоснабжение ишемизированного участка. Перфорация лоскута радиоскальпелем создает отток транссудата и крови через дренажные “окна” и предотвращает вторичное сдавление пучков и вовлечение их в новый рубцовый процесс.Thus, the use of a U-shaped flap of subcutaneous fat with superficial fascia or peritonone allows replacing the scar-modified epineurium, covering the freed bundles of the nerve trunk with vascularized, unchanged tissues, and thereby locally improving blood supply to the ischemic site. The perforation of the flap with a radio scalpel creates an outflow of transudate and blood through the drainage “windows” and prevents the secondary compression of the bundles and their involvement in a new cicatricial process.

Способ достаточно прост, эффективен и может быть использован в отделениях хирургии кисти, нейрохирургических клиниках, владеющих прецизионной техникой.The method is quite simple, effective, and can be used in the departments of hand surgery, neurosurgical clinics, owning precision equipment.

Claims

The method of replacing the scarred-altered peripheral nerve epineuria with local compression and ischemia by performing microsurgical external and internal neurolysis, forming a vascularized flap of subcutaneous fat with superficial fascia or peritonon on the vascular pedicle and bringing it to the nerve, characterized in that the scarred is excised part of the epineuria along the anterior semicircle of the nerve trunk throughout the compression zone, mobilize the edges of its unchanged part, cut out the P-arr zny vascularized flap size defect of the outer shell, it is perforated vascular zones are placed on the sheaves and sewn around the perimeter edge of the flap and mobilized epineurium separate interrupted sutures.