RU2235325C2 - Способ определения инфицированного выпота брюшной полости и способ лечения заболеваний, сопровождающихся выпотом в брюшную полость - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к области медицины, в частности, к гастроэнтерологии, гепатологии, хирургии и гинекологии. Способ заключается в определении количественного и качественного состава короткоцепочечных жирных кислот в выпоте, позволяющем верифицировать его инфицированность, установить качественный состав микроорганизмов для назначения антибактериального средства и оценить эффективность проводимого лечения. Технический результат: создание способа диагностики инфицированности выпота в брюшную полость и на нем основанного способа лечения заболеваний, сопровождающихся выпотом в брюшную полость (или малый таз), отличающегося высокой точностью верификации инфицированности выпота и анаэробно-аэробных популяций микроорганизмов, вызывающих инфицирование в каждом конкретном случае при резком сокращении времени получения результатов. 2 с. и 9 з.п. ф-лы.

Description

Изобретение относится к области медицины, в частности, к гастроэнтерологии, гепатологии, хирургии и гинекологии и может быть использовано для диагностики инфицированного выпота брюшной полости, с целью определения и идентификации микрофлоры в асцитической жидкости и лечения заболеваний, сопровождающихся выпотом в брюшную полость для подбора индивидуальной терапии с учетом полученных данных.

Ряд заболеваний, протекающих с инфицированным выпотом в брюшную полость, например спонтанный бактериальный асцит-перитонит, который является одним из вариантов первичного бактериального перитонита и предусматривает проникновение микроорганизмов в брюшную полость гематогенным или лимфогенным путем, трудно диагностируются в связи с латентной клинической симптоматикой, что сказывается на своевременности проведения адекватной терапии, в частности назначения антибактериальных препаратов. При другой этиологии инфицированности асцита (присутствие интраабдоминальной причины инфекции) лечение назначают сразу, но подбор антибактериального средства у таких пациентов осуществляется подчас чисто эмпирическим путем, без учета бактериальных агентов, которые могут быть представлены популяциями микроорганизмов индигенной микрофлоры. С другой стороны, в ряде случаев (например, разрыв кисты желтого тела с формированием выпота в брюшной полости) в терапию также включаются антибактериальные средства, которые в данном случае не показаны, что приводит к полипрагмазии.

Наиболее распространенным способом диагностики бактериального асцит-перитонита (или другого инфицированного выпота в брюшную полость или малый таз) и выбора лечения является бактериологическое исследование асцитической жидкости (или выпота) с целью определения микроорганизмов, их идентификации и определение чувствительности к антибактериальным средствам. Для чего проводят посев асцитической жидкости на питательные среды. Колонии микроорганизмов, выросшие на питательных средах, подвергают родовой и видовой идентификации для определения их таксономической принадлежности и чувствительности к антибиотикам. Для этого оценивают возможности роста бактерий в аэробных и анаэробных условиях, их отношения к окраске по Грамму, характеру роста на селективных питательных средах и угнетения под действием антибактериальных препаратов и др. (Э. Джавец, Дж.Л. Мельник, Э.А. Эйдельберг. Руководство по медицинской микробиологии, перевод с англ. под ред. д.м.н. Т.В. Перадзе. - М.: Медицина, 1982, том 2, глава 26, стр. 273-292).

Недостатками этого способа является длительность получения результатов, использование дорогостоящих питательных сред, необходимость достаточного количества исследуемого материала (при применении посева 1 мл асцитической жидкости на обычные среды высеваемость составляет всего 43%, при использовании специальных флаконов для посевов высеваемость составляет 93%), трудность анаэробного культивирования и др. (Ю. Аншелевич. Проблема спонтанного бактериального перитонита в современной медицине. - Терапевтический архив, №2, 2000, стр. 69-70; А.О. Буеверов. Асцит как осложнение цирроза печени. - Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2001, №6, стр. 24-28.).

Кроме того, существует способ диагностики спонтанного бактериального асцита-перитонита, основанный на количественном определении содержания нейтрофилов в асцитической жидкости. Спонтанный бактериальный асцит-перитонит диагностируется при количестве нейтрофилов больше 250 в 1 мм куб. (либо больше 500 в 1 мм куб. независимо от результатов посева) и отсутствии интраабдоминального источника инфицирования. (А.О. Буеверов, Асцит как осложнение цирроза печени. - Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2001, №6, стр. 24-28.)

Основным недостатком этого метода, который можно рассматривать как ближайший аналог изобретения, является неспецифичность полученных результатов и невозможность индивидуального подбора терапии.

Задачей настоящего изобретения является создание способа диагностики инфицированного выпота брюшной полости, часто встречающегося в гастроэнтерологической, хирургической и гинекологической практике, и на нем основанного способа лечения заболеваний, сопровождающихся выпотом в брюшную полость (или малый таз), отличающегося высокой точностью верификации инфицированности брюшной полости и анаэробно-аэробных популяций микроорганизмов, вызывающих инфицирование в каждом конкретном случае при значительном сокращении времени получения результатов, а также для оценки необходимости назначения антибактериальных препаратов и эффективности проводимого лечения в реальном масштабе времени, при низкой стоимости исследования.

Способ основан на определении количественного и качественного состава короткоцепочечных жирных кислот, являющихся метаболитами анаэробных и аэробных популяций индигенной микрофлоры. К короткоцепочечным жирным кислотам (фракции С₂-С₆) относят уксусную, пропионовую, изомасляную, масляную, изовалериановую, валериановую, изокапроновую и капроновую кислоты. Результат, который может быть достигнут при осуществлении способа, - высокая точность диагностики инфицированности содержимого, верификации анаэробных и аэробных популяций микроорганизмов из малого количества исследуемого материала при быстроте получения ответа (35 мин), что приводит к своевременному и доказательному назначению антибактериальных средств и позволяет оценить эффективность проводимого лечения в реальном масштабе времени, при низкой стоимости исследования.

В нашей работе исследования были выполнены у 32 больных с хроническим гепатитом в стадии цирроза печени с синдромом портальной гипертензии; у 3 больных с разрывом кисты желтого тела и у 2 больных с пельвиоперитонитом.

Изобретение основано на выявленном нами техническом результате, заключающемся в том, что при обнаружении в асцитической жидкости (или в выпоте в малый таз) суммарного уровня короткоцепочечных жирных кислот, превышающих содержание 0,9 мг/г, свидетельствует об инфицированности выпота брюшной полости (или малого таза). Обнаружение уровня короткоцепочечных жирных кислот в выпоте менее 0,9 мг/г свидетельствует об асептическом характере экссудата. Увеличение процента (долей) пропионовой и масляной кислот в качественном составе короткоцепочечных жирных кислот свидетельствует о наличии в экссудате анаэробных популяций микроорганизмов. По нашим данным, при увеличении процента пропионовой кислоты более 25% и снижении процента уксусной кислоты менее 50% присутствуют бактерии рода Bacteroides, при увеличении процента масляной кислоты более 25% и снижении процента уксусной кислоты менее 50% - бактерии рода Clostridium и Fusobacterium; равнодолевое увеличение пропионовой и масляной кислот (более 25% по каждой из указанных кислот) и снижение процента уксусной кислоты менее 50% свидетельствует о наличии смешанной анаэробной флоры. Об аэробной флоре свидетельствует преобладание уксусной кислоты и изомеров короткоцепочечных жирных кислот. При этом преобладание процента уксусной кислоты (более 50%) свидетельствует о наличии микроорганизмов родов Е. coli, аэробных стрептококков и стафилококков; увеличение процента уксусной кислоты (более 50%) и изомеров короткоцепочечных жирных кислот (более 15%) в качественном составе свидетельствует о наличии в экссудате аэробных популяций микроорганизмов, обладающих протеолитической активностью.

Выбор антибактериального средства осуществляется согласно полученным данным изменения уровня и состава короткоцепочечных жирных кислот, свидетельствующих о наличии и характере популяций микроорганизмов.

На фоне эффективной антибактериальной терапии происходит изменение количественного (снижение суммарного содержания) и качественного состава короткоцепочечных жирных кислот в экссудате.

Способ осуществляют следующим образом:

Больному с подозрением на инфицированный выпот брюшной полости проводят забор экссудата (0,5-1,5 мл) из брюшной полости (при парацентезе или под контролем УЗИ). Исследуют количественное содержание и качественный состав короткоцепочечных жирных кислот в полученном содержимом. По результатам исследования делают вывод об инфицированности экссудата и характере микробных популяций (как было указано выше). Согласно полученным данным назначается антибактериальный препарат. После курса терапии проводится повторное исследование экссудата для оценки эффективности проведенного лечения.

Ниже приведены примеры определения инфицированности выпота брюшной полости и малого таза и способа лечения заболеваний, сопровождающихся выпотом в брюшную полость (малый таз), подтверждающие возможность использования данного способа, который не ограничивается ими.

Пример 1. Больной Л., 46 лет. Диагноз: Хронический гепатит в стадии цирроза печени, умеренной активности, класс В по Чайльд-Пью. Портальная гипертензия (гепатоспленомегалия, варикозно-расширенные вены пищевода, асцит). Поступил с жалобами: на боль в животе, изменение характера сна (увеличение продолжительности дневного сна, ночная бессонница), слабость, заторможенность, изменение характера и частоты стула (склонность к запорам).

Из анамнеза известно: считает себя больным с февраля 2002 года, когда появилась и стала нарастать слабость, увеличился в размерах живот. Настоящее ухудшение с мая 2002 года, когда к вышеуказанным жалобам присоединились боли в животе. При поступлении: кожные покровы и склеры желтушной окраски. Отмечается пастозность передней брюшной стенки, голеней. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание жесткое. Соr тоны - ясные ритмичные, шумов нет. Живот увеличен в объеме за счет ненапряженного асцита, болезненный при пальпации в правом подреберье, по ходу толстой кишки. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги +5 см. Селезенка не пальпируется.

Проведенное обследование: общий анализ крови - эритроциты 4,1 млн, гемоглобин 145 г/л, лейкоциты 7,9 тыс., тромбоциты 194 тыс., лимфоциты 37% в 1 мкл, СОЭ 15 мм/ч. Общий анализ мочи - без патологии. Биохимическое исследование: сахар 5,2 ммоль/л, холестерин 5,0 ммоль/л, белок общий 65,0 г/л, альбумины 35,0 г/л, глобулины 30 г/л, общий билирубин 50,4 мкмоль/л, прямой билирубин 20,4 мкмоль/л, АЛТ 120 Е/л, ACT 115 Е/л, щелочная фосфатаза 280 Е/л.

Ультразвуковое исследование брюшной полости: печень увеличена - правая доля 17,7×14,5 см (норма 15×12), левая доля 11,8×9,6 (норма 7×5). Структура однородная, эхогенность неравномерная, внутрипеченочные сосуды и желчные ходы не расширены. Воротная вена 1,4 см (норма до 1,3), селезеночная вена 0,7 (норма до 0,6 см). Селезенка объемом 310 см³ (норма до 200). Желчный пузырь объемом до 34 мл³, стенки утолщены, уплотнены. Поджелудочная железа и почки без особенностей. В брюшной полости присутствует свободная жидкость (асцит).

Эзофагогастродуоденоскопия. Заключение: Пептический эзофагит нижней трети пищевода. Варикозно-расширенные вены нижней трети пищевода. Поверхностный гастродуоденит.

Рентгеноскопия органов грудной клетки и средостения: Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Сердце и сосуды в пределах возрастной нормы.

Под контролем УЗИ проведен забор экссудата (1,5 мл) из брюшной полости на исследование количественного и качественного состава короткоцепочечных жирных кислот.

При исследовании асцитической жидкости выявлены следующие изменения: уровень короткоцепочечных жирных кислот более 5,76 мг/г, что свидетельствует об инфицированности асцитического содержимого брюшной полости. В качественном составе короткоцепочечных жирных кислот выявлено увеличение процента (62%) уксусной кислоты и процента (15%) изомеров кислот, что свидетельствует о доминировании в экссудате аэробных популяций микроорганизмов: Е. coli, стрепто- и стафилококков, обладающих протеолитической активностью.

К проводимому лечению, включающему гепатопротективные средства (эссенциале 3 капсулы в день), ферментные препараты (мезим форте 3 др. в день), антагонисты альдостерона (верошпирон 100 мг в день), мочегонные средства (фуросемид 0,04 г через день), добавлен ампициллин 500 мг 4 раза в день внутримышечно в течение 7 дней.

На фоне терапии отмечается улучшение общего состояния пациента, купирование абдоминального болевого синдрома, положительный диурез (+500 мл. в день), уменьшение объема живота.

При контрольном исследовании асцитической жидкости отмечается снижение уровня короткоцепочечных жирных кислот более 0,85 мг/г и изменение качественного состава короткоцепочечных жирных кислот: уменьшение процента (49%) уксусной кислоты и процента (5%) изомеров кислот, что подтверждает эффективность проведенной антибактериальной терапии.

Пример 2.

Больная С., 57 лет. Диагноз: Хронический гепатит, смешанной этиологии (вирусной С и алкогольной), в стадии цирроза печени, слабо выраженной активности, класс С по Чайльд-Пью. Портальная гипертензия (гепатоспленомегалия, варикозно-расширенные вены пищевода, асцит). Поступила с жалобами: на увеличение объема живота, одышку, отеки ног, слабость.

Из анамнеза известно: считает себя больной около 4 лет. Неоднократно была госпитализирована в стационары с диагнозом цирроз печени. Проводилось лечение гепатопротективными средствами, антагонистами альдостерона, мочегонными препаратами. Постоянной поддерживающей терапии не принимала. Настоящее ухудшение около недели, когда интенсивно начал увеличиваться в объеме живот, появилась одышка, нарасли отеки. При поступлении: Кожные покровы и склеры нормальной окраски и влажности. Отмечается пастозность передней брюшной стенки, отеки голеней и стоп. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. Частота дыхания 26 в мин. Соr тоны - приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС 84 в мин. Живот увеличен в объеме за счет напряженного асцита. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги +7 см. Селезенка не пальпируется.

Проведенное обследование: общий анализ крови - эритроциты - 3,9 млн, гемоглобин 110 г/л, лейкоциты 5,9 тыс., тромбоциты 125 тыс., лимфоциты 35% в 1 мкл, СОЭ 17 мм/ч. Общий анализ мочи - без патологии. Биохимическое исследование: сахар 5,5 ммоль/л, холестерин 3,3 ммоль/л, белок общий 61,0 г/л, альбумины 32,0 г/л, глобулины 29 г/л, общий билирубин 20,4 мкмоль/л, прямой билирубин 5,1 мкмоль/л, АЛТ 42 Е/л, ACT 39,5 Е/л, щелочная фосфатаза 245 Е/л.

Ультразвуковое исследование брюшной полости: Печень увеличена - правая доля 16,7×13,5 см (норма 15×12), левая доля 10,5×7,6 (норма 7×5). Структура однородная, эхогенность неравномерная, внутрипеченочные сосуды и желчные ходы не расширены. Воротная вена 1,5 см (норма до 1,3), селезеночная вена 0,8 (норма до 0,6 см). Селезенка объемом 290 см³ (норма до 200). Желчный пузырь - стенки утолщены до 0,3 см, уплотнены. Поджелудочную железу осмотреть не удается за счет напряженного асцита. Почки без особенностей.

Эзофагогастродуоденоскопия. Заключение: Варикозно-расширеннные вены нижней трети пищевода. Поверхностный гастродуоденит.

Рентгеноскопия органов грудной клетки и средостения: Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

Под контролем УЗИ проведен забор экссудата (1,0 мл) из брюшной полости на исследование количественного и качественного состава короткоцепочечных жирных кислот.

При исследовании асцитической жидкости выявлены следующие изменения: уровень короткоцепочечных жирных кислот в асцитической жидкости 0,34 мг/г свидетельствует об асептическом характере экссудата.

Учитывая полученные данные лабораторно-инструментальных методов исследования и результаты исследования короткоцепочечных жирных кислот в асцитическом содержимом, можно сделать вывод, что выраженность клинических проявлений обусловлена некупируемой гипоальбуминемией.

К проводимому лечению, включающему гепатопротективные средства (эссенциале 3 капсулы в день), антагонисты альдостерона (верошпирон 100 мг в день), мочегонные средства (фуросемид 0,04 г через день) добавлены внутривенные вливания раствора альбумина 10% - 100 мл N7.

На фоне терапии отмечается улучшение общего состояния пациентки, положительный диурез (+500 мл в день), уменьшение объема живота и снижение интенсивности отечного синдрома.

Пример 3.

Больной М., 51 года. Диагноз: Хронический гепатит в стадии цирроза печени, умеренной активности, класс В по Чайльд-Пью. Портальная гипертензия (гепатоспленомегалия, варикозно-расширенные вены пищевода, асцит). Поступил с жалобами: на боль в животе, повышение температуры тела до 37,8°C, увеличение объема живота, рвоту, поносы (до 4 раз в сутки). Из анамнеза известно: считает себя больным 3 дня, когда после приема больших доз алкоголя отметил резкое ухудшение состояния и вышеуказанные жалобы. При поступлении: Кожные покровы и склеры желтушной окраски. Отмечается пастозность голеней и стоп. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком. Соr тоны - ясные ритмичные, шумов нет. Живот увеличен в объеме за счет ненапряженного асцита, болезненный при пальпации в правом подреберье, по ходу толстой кишки. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги +2 см. Селезенка не пальпируется.

Проведенное обследование: общий анализ крови: эритроциты 4,5 млн, гемоглобин 155 г/л, лейкоциты 8,1 тыс., тромбоциты 310 тыс., лимфоциты 39% в 1 мкл, СОЭ 13 мм/ч. Общий анализ мочи: без патологии. Биохимическое исследование: сахар 5,7 ммоль/л, холестерин 4,7 ммоль/л, белок общий 75,0 г/л, альбумины 50,0 г/л, глобулины 25 г/л, общий билирубин 45,8 мкмоль/л, прямой билирубин 18,4 мкмоль/л, АЛТ 135 Е/л, ACT 127 Е/л, щелочная фосфатаза 295 Е/л.

Ультразвуковое исследование брюшной полости. Заключение: гепатоспленомегалия. Портальная гипертензия, асцит. Эзофагогастродуоденоскопия. Заключение: Варикозно-расширенные вены нижней трети пищевода. Поверхностный гастрит. Эрозивный бульбит.

Рентгеноскопия органов грудной клетки и средостения: Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Сердце и сосуды в пределах возрастной нормы.

Исследование кала: патогенные бактерии кишечной группы не обнаружены.

Под контролем УЗИ проведен забор экссудата (1,5 мл) из брюшной полости на исследование количественного и качественного состава короткоцепочечных жирных кислот.

При исследовании асцитической жидкости выявлены следующие изменения: уровень короткоцепочечных жирных кислот - 5,1 мг/г свидетельствует об инфицированности брюшной полости. В качественном составе короткоцепочечных жирных кислот выявлено увеличение процента (29,2%) пропионовой кислоты при снижении процента уксусной кислоты 42%, что свидетельствует о наличии в экссудате анаэробной флоры, представленной бактериями рода Bacteroides.

К проводимому лечению, включающему гепатопротективные средства (эссенциале 3 капсулы в день), ферментные препараты (мезим форте 3 др. в день), антагонисты альдостерона (верошпирон 100 мг в день), мочегонные средства (фуросемид 0,04 г через день), добавлен метронидазол 500 мг 3 раза в день внутривенно в течение 7 дней.

На фоне терапии отмечается улучшение общего состояния пациента, купирование абдоминального болевого синдрома, нормализация температуры тела, положительный диурез (+350 мл в день), уменьшение объема живота, нормализация частоты и характера стула.

При контрольном исследовании асцитической жидкости отмечается снижение уровня короткоцепочечных жирных кислот более 0,75 мг/г и изменение качественного состава короткоцепочечных жирных кислот: уменьшение процента (22,3%) пропионовой кислоты и увеличение процента (49%) уксусной кислоты, что подтверждает эффективность проведенной антибактериальной терапии.

Достоверность способа подтверждена при сравнении с традиционным бактериологическим исследованием. Чувствительность метода 94±2%. Специфичность метода 92±2%. Воспроизводимость результатов 96±2%.

Таким образом, предлагаемый способ определения инфицированного выпота брюшной полости и на нем основанного способа лечения заболеваний, сопровождающихся выпотом в брюшную полость (или малый таз), позволяет достигнуть высокой точности верификации инфицированности брюшной полости и анаэробно-аэробных популяций микроорганизмов, вызывающих инфицирование в каждом конкретном случае из малого количества исследуемого материала при значительном сокращении времени получения результатов, а также оценить необходимость и эффективность проводимого лечения в реальном масштабе времени, при низкой стоимости исследования.

Claims (11)

1. Способ определения инфицированного выпота брюшной полости, включающий исследование выпота, отличающийся тем, что в нем определяют концентрацию короткоцепочечных жирных кислот, при этом об инфицированности выпота брюшной полости свидетельствуют концентрации короткоцепочечных жирных кислот более 0,9 мг/г.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что определяют качественный состав короткоцепочечных жирных кислот.

3. Способ по п.2, отличающийся тем, что преобладание процента пропионовой и масляной кислот в качественном составе короткоцепочечных жирных кислот свидетельствует о наличии в экссудате анаэробных популяций микроорганизмов.

4. Способ по п.3, отличающийся тем, что увеличение процента пропионовой кислоты более 25% и снижение процента уксусной кислоты менее 50% свидетельствует о наличии бактерий рода Bacteroides.

5. Способ по п.3, отличающийся тем, что увеличение процента масляной кислоты более 25% и снижение процента уксусной кислоты менее 50% свидетельствует о наличии бактерий родов Clostridium и Fusobacterium.

6. Способ по п.3, отличающийся тем, что равнодолевое увеличение пропионовой и масляной кислот (более 25% по каждой из указанных кислот) и снижение процента уксусной кислоты менее 50% свидетельствует о наличии смешанной анаэробной флоры.

7. Способ по п.2, отличающийся тем, что преобладание уксусной кислоты и изомеров короткоцепочечных жирных кислот свидетельствует о наличии аэробной микрофлоры.

8. Способ по п.7, отличающийся тем, что увеличение процента уксусной кислоты более 50% свидетельствует о наличии микроорганизмов родов Е. сoli, аэробных стрептококков и стафилококков.

9. Способ по п.7, отличающийся тем, что увеличение процента уксусной кислоты (более 50%) и увеличение процента изомеров короткоцепочечных жирных кислот более 15% свидетельствует о наличии аэробных популяций микроорганизмов, обладающих протеолитической активностью.

10. Способ лечения заболеваний, сопровождающихся выпотом в брюшную полость организма, включающий пункцию полости и антибактериальную терапию, отличающийся тем, что в пунктате исследуют концентрацию и качественный состав короткоцепочечных жирных кислот, а антибактериальную терапию проводят при увеличении концентрации короткоцепочечных жирных кислот более 0,9 мг/г и при этом выбирают антибактериальный препарат в соответствии с флорой, установленной по качественному составу короткоцепочечных жирных кислот.

11. Способ по п.10, отличающийся тем, что в процессе лечения осуществляют контроль его эффективности по количественному и качественному составу короткоцепочечных жирных кислот.