RU2231971C1

RU2231971C1 - Способ прогнозирования эффективности лечения неврологических проявлений поясничного остеохондроза позвоночника

Info

Publication number: RU2231971C1
Application number: RU2003107853/14A
Authority: RU
Inventors: Н.Г. Абдулкина (RU); Н.Г. Абдулкина; С.В. Алайцева (RU); С.В. Алайцева; Е.Ф. Левицкий (RU); Е.Ф. Левицкий; Л.П. Стрелис (RU); Л.П. Стрелис
Original assignee: Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии
Priority date: 2003-03-21
Filing date: 2003-03-21
Publication date: 2004-07-10

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии и физиотерапии. Определяют электрофизиологические показатели до и после лечения. Рассчитывают коэффициент прогнозируемой эффективности IKX(t₁) по формуле

где X_j(t₀) - электрофизиологические показатели до лечения, X_j(t₁) - электрофизиологические показатели после лечения, n - число электрофизиологических показателей. При рефлекторных синдромах и исходном вегетативном тонусе симпатикотония в качестве электрофизиологических показателей определяют амплитуду М-ответа при стимуляции проксимальной двигательной точки малоберцового нерва и амплитуду М-ответа при стимуляции проксимальной двигательной точки большеберцового нерва. При рефлекторных синдромах и исходном вегетативном тонусе эйтония или ваготония определяют амплитуду М-ответа при стимуляции проксимальной двигательной точки малоберцового нерва, амплитуду М-ответа при стимуляции проксимальной двигательной точки большеберцового нерва и индекс напряжения. При корешковых и корешково-спинальных синдромах определяют скорость проведения импульса по нервному волокну, амплитуду М-ответа при стимуляции дистальной двигательной точки и амплитуду М-ответа при стимуляции проксимальной двигательной точки. При значении коэффициента IKX(t1)<1 прогнозируют адекватность, а при IKX(t1)<1 - неадекватность проводимой терапии. Способ позволяет повысить достоверность прогноза лечения поясничного остеохондроза. 12 табл.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии и физиотерапии.

Существующие многомерные шкалы для оценки тяжести и прогнозирования исходов у больных основываются на использовании методологии системного анализа и выработки комплекса критериев для оценки их эффективности. Методология системного анализа подразумевает рассмотрение патологического процесса, для характеристики которого разрабатывается шкала, с многоаспектных позиций, причем шкала должна включать как сведения о характере и локализации повреждения, так и данные о параметрах функционального состояния пострадавшего [1].

Известны различные способы прогнозирования эффективности лечения пациентов с заболеваниями периферической нервной системы [2].

Для информационного обеспечения лечения и прогноза при неврологических проявлениях поясничного остеохондроза была разработана система бальных оценок, позволяющая количественно оценить тяжесть неврологических проявлений поясничного остеохондроза с помощью метода Пирсона и углового преобразования Фишера [3, 4]. Более тяжелым рассматривалось состояние больного, у которого меньше вероятность клинического выздоровления за определенный промежуток времени.

Наиболее близким к заявляемому является способ прогнозирования эффективности лечения травм периферических нервов путем измерения электрофизиологических параметров нервно-мышечного аппарата [5]. По данным стимуляционной электронейромиографии измеряют скорость проведения импульса (СПИ_эфф) по травмированному нерву и амплитуды М-ответов при стимуляции дистальной (А_д) и проксимальной (А_п) двигательной точки травмированного нерва до начала лечения (момент времени t₀) и после первой процедуры (момент времени t₁), после чего рассчитывают коэффициент прогнозируемой эффективности IKX(t₁) по формуле

где X_j(t₀) - электрофизиологические показатели до лечения;

X_j(t₁) - электрофизиологические показатели после первой процедуры;

n - число электрофизиологических показателей;

X₁ - СПИ_эфф;

Х₂ - А_д;

Х₃ - А_п.

При значении коэффициента IKX(t₁)<1 прогнозируют адекватность, а при IKX(t₁)<1 - неадекватность проводимой терапии.

Недостатком этого способа является невозможность интегральной оценки функциональных систем организма больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника.

По клинической классификации заболеваний периферической нервной системы [6] вертеброгенные поражения пояснично-крестцового уровня проявляются:

1. Рефлекторными синдромами.

2. Корешковыми синдромами.

3. Корешково-сосудистыми синдромами (радикулоишемия).

Основным фактором, провоцирующим неврологические проявления болезни, служит раздражение рецепторов синувертебрального нерва. К этому могут приводить ослабление фиксации пораженного позвоночного двигательного сегмента, грыжа или выпячивание диска, гипоксия, отек, нарушения микроциркуляции и другие нарушения. Раздражение вегетативных рецепторов и боли в определенной зоне позвоночника ведут за собой появление вертебральных (локализующихся в различных структурах позвоночника) и экстравертебральных (локализующихся во вне позвоночных тканях - нервной, мышечной, сосудистой) поражений [7].

Выделяются два главных звена патогенеза остеохондроза позвоночника. Первое - это гипоксические, отечные, дисгемические и биохимические с последующим развитием изменений в диске и инициированием аутоиммунного процесса. Второе - болевой синдром и связанные с ним рефлекторные синдромы. В итоге дегенеративно-дистрофических изменений, преимущественно в диске, нередко формируется остеофиброз, способствующий уменьшению подвижности позвоночника, его иммобилизации и частичной компенсации расстройств. При этом ведущими являются нейро-дистрофические и вегето-сосудистые нарушения [8].

В патогенезе многих вертебро-неврологических синдромов, особенно рефлекторных, существенную роль играют эффекты раздражения симпатических структур позвоночника и окружающих его тканей. Переход как от здоровья к болезни, так и наоборот справедливо рассматривается как ряд последовательных стадий процесса адаптации. Следовательно, изучение вегетативной нервной системы у больных с выраженными неврологическими нарушениями может быть важным диагностическим критерием оценки воздействия различных физических факторов на организм.

Интегральным показателем деятельности всех отделов вегетативной нервной системы является индекс напряжения (ИН) регуляторных систем [9], который может быть определен методом кардиоинтервалографии. Данный метод основан на изучении сердечного ритма, временная организация которого связана с состоянием нейрогуморальной регуляции сердца и адаптационно-приспособительной деятельностью целостного организма.

У больных с синдромами остеохондроза позвоночника могут возникать поражения центральной и периферической нервной системы [10]. Из образований периферической нервной системы у больных с синдромами остеохондроза позвоночника чаще всего страдают корешки. Патология корешка развивается в ответ на непосредственное сдавление грыжей диска, а также при дисфиксационных нарушениях (в этом случае тело позвонка или другие структурные образования пораженного позвоночного двигательного сегмента (ПДС) воздействуют на корешок и вызывают в нем соответствующие изменения) [11]. Патология радикулярных структур развивается также при реактивных воспалительных изменениях или реакциях клеточного иммунитета, возникающих в зоне дистрофически измененного диска. Нарушение функции корешка может наблюдаться при дисгемических поражениях в области пораженного ПДС (отек в тканях, окружающих корешок, венозный стаз, явления ишемизации тканей корешка за счет спазма сосудов, питающих его) [12].

Вовлечение в патологический процесс сплетений обусловлено мышечно-тоническими реакциями вследствие изменения двигательного стереотипа. Для развития напряжения мышц, компремирующих сплетения, необходима ирритация рецепторов синувертебрального нерва в области дистрофически измененного диска.

Поэтому для разработки обобщенных показателей при интегральной оценке функциональных систем у больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника необходимы данные функциональных параметров периферического нервно-мышечного аппарата, а также состояния вегетативной нервной системы с учетом синдрома вертеброгенных поражений поясничного отдела позвоночника.

Задачей изобретения является контроль адекватности выбранного комплекса восстановительной терапии и коррекция ее в начале лечения больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза позвоночника.

Поставленная задача достигается путем измерения электрофизиологических параметров нервно-мышечного аппарата по данным стимуляционной электронейромиографии - амплитуды М-ответов при стимуляции проксимальной (А_{п мб}) двигательной точки малоберцового и проксимальной (А_{п бб}) двигательной точки большеберцового нервов, индекса напряжения (ИН) регуляторных систем по данным кардиоинтервалографии до начала лечения (момент времени t₀) и после первой процедуры (момент времени t₁), после чего рассчитывают коэффициент прогнозируемой эффективности IKX(t₁). При исходном вегетативном тонусе (ИВТ): нормотония (ИН от 30 до 89 усл.ед.) и ваготония (ИН<30 усл.ед.) IKX(t₁) рассчитывается по формуле

X₁ - A_{п мб};

Х₂ - А_{п бб};

Х₃ - ИН.

При значении коэффициента IKX(t₁)≥1 прогнозируют адекватность, а при IKX(t₁)<1 - неадекватность проводимой терапии для пациентов с рефлекторными синдромами и исходным вегетативным тонусом нормотония и ваготония. При исходном вегетативном тонусе (ИВТ) симпатикотония (ИН>90 усл.ед.) рассчитывают коэффициент прогнозируемой эффективности IKX(t₁) по формуле

Х₁ - А_{п мб};

Х₂ - А_{п бб}.

При значении коэффициента IKX(t₁)≥1 прогнозируют адекватность, а при IKX(t₁)<1 - неадекватность проводимой терапии для пациентов с рефлекторными синдромами и исходным вегетативным тонусом симпатикотония.

Поставленная задача достигается путем измерения электрофизиологических параметров нервно-мышечного аппарата методом стимуляционной электронейромиографии, причем измеряют скорость проведения импульса (СПИ_эфф) по периферическому нерву и амплитуды М-ответов при стимуляции дистальной (А_д) и проксимальной (А_п) двигательной точки нерва до начала лечения (момент времени t₀) и после первой процедуры (момент времени t₁), после чего рассчитывают коэффициент прогнозируемой эффективности IKX(t₁) по формуле

X₁ - СПИ_эфф;

Х₂ - А_д;

Х₃ - А_п.

При значении коэффициента IKX(t₁)≥1 прогнозируют адекватность, а при IKX(t₁)<1 - неадекватность проводимой терапии для пациентов с корешковыми и корешково-сосудистыми синдромами.

Способ основан на том, что расчет коэффициента прогнозируемой эффективности применения преформированных физиофакторов у больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза проводится на основе интегральной оценки различных функциональных систем больных, не только наиболее пораженного периферического нервно-мышечного аппарата, но и состояния вегетативной нервной системы, а также с учетом синдрома вертеброгенных поражений поясничного отдела позвоночника.

Для изучения состояния нервно-мышечного аппарата больных используют стимуляционную электромиографию, реовазографию, кардиоинтервалографию.

На ускорение восстановительных процессов в нервно-мышечном аппарате конечности под влиянием пунктурного воздействия электромагнитными излучениями указывает динамика показателей электронейромиографии.

В нашем исследовании регистрируется вызванная активность мышцы, обусловленная электрической стимуляцией нерва с помощью поверхностных (накожных) электродов (М-ответ) [13].

В каждый момент времени определяются следующие показатели:

1. Амплитуда М-ответа при стимуляции нерва в дистальной точке (А_д);

2. Амплитуда М-ответа при стимуляции нерва в проксимальной точке (А_п);

3. Скорость проведения импульса по двигательным волокнам нерва (СПИ_эфф).

Для упрощения анализа динамики функциональных параметров нервно-мышечного показателя применяется обобщенный показатель IKX(t), позволяющий оценивать индивидуальное состояние не по отдельным показателям, что затруднительно, а по их совокупности [14]. Обобщенный показатель для индивидуальной оценки функционального состояния нервно-мышечного аппарата конечности IKX(t) определяется с использованием свойств средней геометрической

n - число электрофизиологических показателей.

Восстановительное лечение больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза с корешковыми синдромами включало 8-10 процедур пунктурного воздействия электромагнитным излучением.

В I подгруппе больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза воздействие излучением красного лазера (λ=633 нм) осуществлялось от аппарата "Лазтер" на БАТ V₆₇, VB₄₃, VB₄₄, миогенные триггеры в области тазового пояса, двигательные точки пораженных нервов и мышц (точки Эрба), паравертебральные зоны при частоте 5000 либо 5 Гц и мощности 1-5 мВт/см² в течение 4-10 мин.

В II подгруппе воздействие излучением инфракрасного лазера (λ=890) осуществлялось от аппаратов светотерапии "Милта" и "Виза" на БАТ V₆₇, VB₄₃, VB₄₄, миогенные триггеры в области тазового пояса, двигательные точки пораженных нервов и мышц (точки Эрба), паравертебральные зоны при частоте 5000 либо 5 Гц и мощности 1-5 мВт/см² в течение 4-10 мин.

В III подгруппе воздействие миллиметровыми волнами КВЧ на область проекции пораженных спинномозговых корешков и исходящих из них нервов в зоне соответствующих дерматомов проводили с одновременным использованием двух режимов.

Нами использовался 2-х канальный аппарат КВЧ-терапии "Стелла-1" (внесен в Государственный реестр медицинских изделий, № госрегистрации 95/311-198). На выходе 1 канала фиксировался излучатель шумового сигнала ММ-излучения с шириной спектра 52-78 ГГц при плотности потока мощности 0,75 мкВт/см², на 2 канале осуществлялось импульсное КВЧ-излучение частотой 42,19 ГГц (λ=7,1 мм) при средней мощности 1 мкВт/см². Площадь излучателей 1,33 см².

Аппарат "Стелла-1" позволяет осуществлять низкочастотную модуляцию в диапазоне от 0,1 до 25 Гц. В наших исследованиях оптимальной явилась частота следования импульсов 9,6 Гц при продолжительности импульса 1 микросекунда. Продолжительность воздействия за процедуру составила 15-20 мин, при этом каждое поле облучали в течение 4-5 мин.

Зонами воздействия являлись паравертебральные участки, соответствующие пораженным сегментам спинного мозга и проекции исходящих из них корешков, а также участки дерматомов, иннервируемых пораженными корешками в области расположения двигательных точек основных нервных стволов конечностей (в подколенной области, по передней и внутренней поверхностям голеностопного сустава внутренней поверхностям голеностопного сустава).

При наличии проекционных болей осуществлялось дополнительное воздействие на место локализации боли в зоне соответствующего дерматома. У больных с активными болезненными мышечными уплотнениями дополнительно облучался максимально болезненный участок, который часто совпадал с двигательной точкой нерва, иннервирующего данную мышцу. Применялась стабильная контактная методика. Курс состоял из 7-10 ежедневных процедур. При сопутствующей соматической патологии с 5-7 процедуры осуществлялось дополнительное воздействие на зону Захарьина-Геда, соответствующую пораженному органу. При этом использовались те же технические характеристики излучения. При сопутствующем остеоартрозе дополнительно облучали боковые поверхности суставов.

Восстановительное лечение больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза с рефлекторными синдромами включало 8-10 процедур пунктурного воздействия электромагнитным излучением - излучением инфракрасного лазера, воздействие миллиметровыми волнами КВЧ и, кроме того, в III подгруппе - переменным магнитным полем.

Воздействие инфракрасным лазерным излучением и миллиметровыми волнами КВЧ осуществлялось по вышеописанной методике. Воздействие переменным магнитным полем с магнитной индукцией до 50 мТл и частотой 50 Гц проводилось от аппарата “Полюс-1” паравертебрально 10-20 минут ежедневно.

Так как у пациентов с корешковыми и корешково-спинальными синдромами поясничного остеохондроза могут быть отмечены функциональные расстройства - ограничение амплитуды движений в суставах, снижение функциональной способности мышц, нарушение опорно-локомоторных функций, нередко сочетающиеся с вегетативно трофическими нарушениями, то у 60 пациентов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза до и после восстановительного лечения с применением пунктурной физиотерапии электромагнитными излучениями (излучение красного лазера, излучение инфракрасного лазера, КВЧ-излучение), изучалось наличие корреляционных связей между степенью тяжести нарушения функциональных параметров нервно-мышечного аппарата и показателями, характеризующими функцию пораженной конечности.

По данным стимуляционной электромиографии по стандартной методике определялись показатели:

1. Скорость проведения импульса по периферическому нерву (СПИ_эфф).

2. Амплитуда М-ответа при стимуляции дистальной двигательной точки нерва (А_д).

3. Амплитуда М-ответа при стимуляции проксимальной двигательной точки нерва (А_пр).

Рассчитывался коэффициент IKX(t) для периферического нерва по формуле

где X(t) - значения электрофизиологических показателей СПИ_эфф;

А_д конкретного больного;

А_пр конкретного больного;

X_эт(t) - значение тех же показателей в контрольной группе (здоровые);

n=3 - число электрофизиологических показателей.

Пациентам проводили измерение тонуса m. gastrocnemius и m. tibialis anterior с помощью миотонометра (в кг/см²), определяли наличие и выраженность атрофии мышц бедра и голени пораженной конечности (в см), силу 1-го и 5-го пальцев стоп (в баллах), объем активных движений при сгибании и разгибании стопы (в градусах).

Для выявления количественной характеристики связи между степенью тяжести нарушения функциональных параметров нервно-мышечного аппарата и функции пораженной конечности применялся корреляционный анализ с вычислением коэффициентов корреляции с определенным уровнем значимости.

У больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза позвоночника с определенной по данным стимуляционной электромиографии аксональной невропатией периферических нервов пораженной конечности выявлено наличие корреляционных связей между IKX(t) большеберцового нерва и тонусом m. gastrocnemius до и после лечения воздействием излучением красного и инфракрасного лазера. Отрицательная связь отмечена между IKX(t) малоберцового нерва и тонусом m. tibialis anterior после лечения воздействием КВЧ-излучения, а также между IKX(t) малоберцового нерва и разгибанием стопы стоя после лечения воздействием инфракрасного лазерного излучения (табл.1).

У больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза с определенной по данным стимуляционной электромиографии демиелинизирующей невропатией периферических нервов пораженной конечности выявлено наличие корреляционных связей между IKX(t) большеберцового нерва и тонусом m. gastrocnemius до лечения воздействием излучением красного лазера, а также до лечения и после лечения воздействием КВЧ-излучения.

Между IKX(t) малоберцового нерва и тонусом m. tibialis anterior у этих больных выявлены корреляционные связи после лечения воздействием инфракрасного лазерного излучения. До лечения воздействием КВЧ-излучения установлена отрицательная связь между IKX(t) большеберцового нерва и сгибанием стопы стоя. После лечения воздействием КВЧ-излучения установлена положительная связь между IKX(t) малоберцового нерва и разгибанием стопы стоя, а также между IKX(t) большеберцового нерва и сгибанием стопы стоя после лечения воздействием инфракрасного лазерного излучения (табл.2)

Наличие многочисленных корреляционных связей с высоким уровнем значимости выявлено между показателями, отражающими степень нарушения функциональных параметров нервно-мышечного аппарата, определяемого обобщенными показателями IKX(t) соответствующего нерва, и показателями, характеризующими функции конечности. Таким образом, прогнозировать эффективность восстановления функции конечности можно по динамике обобщенных показателей.

Способ осуществляют следующим образом. Как известно из литературы, задача прогнозирования состояния организма сводится к тому, что по измеренным в прошлом и настоящем показателям организма X(x₁,..., х_n) вычисляют с помощью определенных решающих правил признаки У_к, по которым можно сделать заключение о состоянии здоровья с заданным заранее риском ошибки [10].

Контроль за лечением осуществляют в три промежутка времени:

1. До лечения (t₀);

2. После первой процедуры (t₁);

3. После лечения (t₂).

У пациентов с корешковыми и корешково-спинальными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника в каждый момент времени снимаются следующие показатели:

У пациентов с рефлекторными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника в каждый момент времени снимаются следующие показатели:

1. Амплитуда М-ответа при стимуляции малоберцового нерва в проксимальной точке (А_{п мб});

2. Амплитуда М-ответа при стимуляции большеберцового нерва в проксимальной точке (А_{п бб});

3. Исходный вегетативный тонус (ИВТ) при условии, что ИВТ<90 усл.ед.

Либо у пациентов с рефлекторными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника в каждый момент времени снимаются только 1 и 2 показатели, при условии, что ИВТ>90 усл.ед.

Прогнозирование применения электромагнитных излучений у больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза позвоночника.

60 пациентов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза, с корешковыми синдромами были разделены на три группы по 20 человек в зависимости от вида электромагнитного излучения восстановительной терапии (в 1-й группе воздействовали излучением красного лазера, во 2-й группе - излучением инфракрасного лазера, в 3-й группе - КВЧ-излучением. По значениям векторов показателей состояния Х{х₁,х₂,х₃}, где х₁=А_д, х₂=А_пр, x₃=СПИ_эфф, для каждой из групп, измеренных в три промежутка времени t₀, t₁, t₂, рассчитывались показатели IKX(t).

По полученным значениям показателя IKX(t) больные разделились на 3 группы:

- те, у которых значение показателя IKX(t) меньше единицы;

- те, у которых значение показателя IKX(t) приблизительно равно единице;

- те, у которых значение показателя IKX(t) больше единицы,

что подтвердило возможность выявления индивидуальной реакции каждого больного на данный вид электромагнитного излучения с помощью показателя IKX(t).

С помощью регрессионного анализа был найден вид зависимости между показателями, построены регрессионные уравнения и получены значения коэффициентов регрессионного уравнения для каждого комплекса лечения.

Для воздействия излучением красного лазера у больных с неврологическими проявлениями остеохондроза (НППОХ) получена степенная зависимость

Остаточная дисперсия S_ост=19,683.

Для лечения инфракрасным лазером получена линейная зависимость

Остаточная дисперсия S_ост=1,048.

Для лечения КВЧ-излучением получена показательная зависимость

Остаточная дисперсия S_ост=14,7512.

Далее были сопоставлены полученные и прогнозируемые результаты. Знак “+” означает, что прогноз рекомендаций совпал с полученным результатом (табл.3).

Для групп больных с неврологическими проявлениями ПОХ по измеренным в моменты времени t₀, t₁, t₂ показателям А_д, А_пр, СПИ_э по формуле проводился расчет показателей IKX(t₁), IKX(t₂).

Если показатель IKX(t₁)≥1 и IKX(t₂)≥1, то рекомендация оценивалась как положительная и условно этот этап обозначался знаком “+” как подтверждение улучшения. При IKX(t₂)<1 делался вывод об ухудшении состояния. Этап обозначался знаком “-”.

Если показатель IKX(t₁)<1, то делался вывод о несоответствии выбора лечения данным видом электромагнитного излучения, что подтверждалось значением IKX(t₂)<1. Этап обозначается знаком “+”.

Если IKX(t₁)<1, а IKX(t₂)≥1, это значит, что лечение выбранным видом электромагнитного излучения неадекватно, а результат положительный, то этап также обозначался знаком “-”, так как наличествовало несоответствие полученных и прогнозируемых результатов.

Кроме того, была дана оценка качества прогнозирования для каждого метода лечения. При подстановке в полученные уравнения значений IКХ(t₁) было установлено, что ошибка прогноза составляет

- для воздействия излучением красного лазера - 20%;

- для воздействия излучением инфракрасного лазера - 20%;

- для воздействия КВЧ-излучением - 25%.

153 пациента с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза (рефлекторный синдром) были разделены на три группы в зависимости от вида электромагнитного излучения восстановительной терапии (в первой группе у 59 пациентов воздействие осуществляли магнитным полем, во второй группе у 54 пациентов - излучением инфракрасного лазера, в третьей группе у 40 пациентов – КВЧ излучением.

В первой группе у 32 пациентов ИН по данным кардиоинтервалографии был выше нормы (симпатикотония), а у 22 пациентов - норма и ниже нормы (эутония и ваготония). Во второй группе у 22 пациентов ИН был выше нормы, а у 37 - ниже нормы. В третьей группе у 22 пациентов ИН был выше нормы, эу- и ваготоников было 18 человек.

Индивидуальное состояние больных с рефлекторными синдромами поясничного остеохондроза (ИН выше или ниже нормы) оценивалось в процессе лечения при воздействии переменным магнитным полем, инфракрасным лазерным излучение, электромагнитным излучением КВЧ (табл.4-9).

В табл.4-9 в первом столбце приводятся данные рассчитанных обобщенных показателей обследования до лечения у больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза с рефлекторными синдромами с учетом исходного вегетативного индекса напряжения (ИН)-IKX(t₀), во втором - обобщенные показатели после однократного воздействия преформированных физиофакторов - IKX(t₁), в третьем - показатели IКХ(t₂) после лечения. В четвертом столбце знаком обозначены совпадения прогнозов на эффективность лечения выбранным воздействием по соотношению IKX(t₁) и IКХ(t₂).

Если IKX(t₁)<1, a IKX(t₂)≥1, это значит, что лечение выбранным видом электромагнитного излучения неадекватно, а результат положительный, то этап также обозначался знаком “-”, так как наличествовало несоответствие полученных и прогнозируемых результатов.

На основании результатов, представленных в табл.4-9, получены меры качества прогноза.

Мерой качества прогноза может служить величина U

где W - число прогнозов, подтвержденных фактическими данными;

Q - число прогнозов, не подтвержденных фактическими данными.

Было установлено, что мера качества прогноза составляет

- для воздействия переменным магнитным полем: при исходном вегетативном индексе напряжения (ИН) ваготония и эутония - 70%; при исходном индексе напряжения (ИН) симпатикотония - 70%;

- для воздействия излучением инфракрасного лазера: при исходном ИН ваготония и эутония - 75%; при исходном ИН симпатикотония - 73%;

- для воздействия КВЧ-излучением: при исходном ИН ваготония и эутония - 60%; при исходном ИН симпатикотония - 73%.

Так как предельным значением меры прогноза является 1, то полученные результаты вполне удовлетворительны. Отмечено, что у пациентов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза, с рефлекторными синдромами с исходным вегетативным индексом напряжения ваготония и эутония при прогнозе эффективности воздействия КВЧ-излучением высокий процент ошибок качества прогнозирования.

Таким образом, полученный показатель можно использовать как для индивидуализированной оценки динамики состояния функциональных систем организма больного с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза позвоночника с корешковыми и рефлекторными синдромами в процессе лечения воздействием преформированных физических факторов (переменное магнитное поле, воздействие электромагнитными излучениями - КВЧ, красным и инфракрасным лазерным излучением), так и для раннего прогнозирования эффективности выбранного метода воздействия с целью оперативной коррекции схем восстановительного лечения.

Для лучшего понимания сущности изобретения предлагаем конкретные примеры его выполнения.

Пример 1.

Больной К., 45 лет.

Поступил в неврологическое отделение клиник института с диагнозом: поясничный остеохондроз. Люмбоишалгия справа. Вегетососудистая форма.

До начала лечения больному К. проведено клинико-электрофизиологическое обследование. Объективно: жалобы на боли в поясничной области, чувство жжения в ногах (голени, стопы), S-образный сколиоз в поясничном отделе, напряжение мышц спины справа, лордоз сглажен, ограничение движений позвоночника влево гиперестезия справа до I пальца стопы, выраженная болезненность точек - L_3-4, L_4-5, S₁, области крестца. По данным стимуляционной электромиографии (СЭМГ) были определены амплитуды М-ответов при стимуляции проксимальных двигательных точек малоберцового и большеберцового нервов. Отмечено уменьшение амплитудных параметров нервно-мышечного аппарата пораженной конечности соответственно - А_{п мб}=1,17 мВ, А_{п бб}=0,17 мВ. По данным кардиоинтервалографии (КИГ) рассчитывался исходный вегетативный тонус, был ниже нормы - 49 усл.ед. (ваготония) (табл.10).

Больному К. была проведена процедура воздействия инфракрасным лазерным излучением от аппарата светотерапии "Милта" на БАТ V₆₇, VB₄₃, VB₄₄, миогенные триггеры в области тазового пояса, двигательные точки пораженных нервов и мышц (точки Эрба), паравертебральные зоны в течение 10 мин.

После первой процедуры электрофизиологическое обследование было повторено. После процедуры отмечено повышение параметров обследуемых функциональных систем организма (табл.10). По данным СЭМГ и КИГ, полученным до лечения и после первой процедуры, был рассчитан обобщенный показатель IKX(t₁) по предлагаемой формуле

где Х₁- А_{п мб};

X₂- А_{п бб};

Х₃- ИН.

IKX(t₁)=(А_пмб(t₁)·А_пбб(t₁)·ИH(t₁))/(A_пмб(t₀)·А_пбб(t₀)·ИH(t₀))=(1,17·0,35·49)/(1,65·0,17·64)=2,228.

IKX(t₁)>1.

Был сделан вывод об адекватности проводимой терапии и назначен курс из 10 ежедневных процедур воздействия инфракрасным лазерным излучением.

После лечения вновь определялись исследуемые параметры. По данным стимуляционной электромиографии отмечено выраженное повышение амплитуды вызванного мышечного потенциала при стимуляции большеберцового нерва пораженной конечности с проксимальной точки А_пбб=1,78 мВ. По данным кардиоинтервалографии выявлена нормализация вегетативного тонуса - 85 усл.ед. (эйтония). В процессе лечения больному проводилось изучение кровенаполнения голени пораженной конечности методом реовазографии. До лечения регистрировали уменьшение величины пульсового кровенаполнения правой голени (реографический индекс) РИ=0,04 Ом (при нормативных показателях 0,069±0,013 Ом) и понижение диастолического индекса - ДСИ=26,70% (при норме - 38,7±1,70%) (табл.10). После проведенного лечения показатели нормализовались, что предполагает улучшение трофики пораженной конечности под воздействием излучения инфракрасного лазера.

Рассчитывался показатель IKX(t₂) для всего курса лечения.

IKX(t₂)=(А_пмб(t₂)·A_пбб(t₂)·ИH(t₂))/(A_пмб(t₀)·A_пбб(t₀)·ИH(t₀))=(0,94·1,78·85)/(1,65·0,17·64)=11,086.

IKX(t₂)>1.

Объективно: в области крестца сохраняется тупая боль, движения в позвоночнике не ограничены, сколиоз в поясничном отделе не определяется, зона гиперестезии уменьшилась.

Эффективность лечения: выписан с улучшением. Сделан вывод об адекватности выбранной на основании прогноза терапии.

Пример 2.

Больной Ш., 50 лет.

Поступил в неврологическое отделение клиник института с диагнозом: поясничный остеохондроз, хроническое часторецидивирующее течение. Люмбоишалгия справа в стадии обострения.

До начала лечения больному Ш. проведено клинико-электрофизиологическое обследование. Объективно: жалобы на боли в поясничной области, в правом и левом бедре, ягодицах, S-образный сколиоз в поясничном отделе, напряжение мышц спины слева и справа, лордоз сглажен, выраженное ограничение движений позвоночника, выраженная болезненность точек - L₂, S₁, области крестца. По данным стимуляционной электромиографии (СЭМГ) были определены амплитуды М ответов при стимуляции проксимальных двигательных точек малоберцового и большеберцового нервов. Отмечено уменьшение амплитудных параметров нервно-мышечного аппарата пораженной конечности соответственно - А_пмб=0,33 мВ, А_пбб=0,56 мВ. По данным кардиоинтервалографии (КИГ) рассчитывался исходный вегетативный тонус. ИВТ был выше нормы - 185 усл.ед. (симпатикотония) (табл.11).

Больному Ш. была проведена процедура воздействия переменным магнитным полем с магнитной индукцией 50 мТл и частотой 50 Гц от аппарата “Полюс-1” паравертебрально 10 минут.

После первой процедуры электрофизиологическое обследование было повторено. После процедуры отмечены разнонаправленные изменения параметров функциональных систем организма: выраженное повышение А_{п мб} до 1,18 мВ, понижение вегетативного тонуса до 129 усл.ед. (табл.11). По данным СЭМГ и КИГ, полученным до лечения и после первой процедуры, был рассчитан обобщенный показатель IKX(t₁) по предлагаемой формуле с учетом того, что исходный вегетативный индекс был выше нормы.

где X₁- A_{п мб};

Х₂- A_{п бб}.

IKX(t₁)=(A_пмб(t₁)·A_пбб(t₁))/(A_пмб(t₀)·A_пбб(t₀))=(1,187·0,562)/(0,333·0,562)=0,279.

IKX(t₁)<1.

Был сделан вывод о возможной неадекватности магнитотерапии, и назначен курс из 9 ежедневных процедур воздействия переменным магнитным полем.

После лечения вновь определялись исследуемые параметры. По данным стимуляционной электромиографии отмечено уменьшение амплитуды вызванных мышечных потенциалов при стимуляции малоберцового и большеберцового нервов пораженной конечности с проксимальной точки - А_{п мб}=0,244 мВ, А_{п бб}=0,204 мВ. По данным кардиоинтервалографии выявлено понижение вегетативного тонуса до 104 усл.ед. (симпатикотония). В процессе лечения больному проводилось изучение кровенаполнения голени пораженной конечности методом реовазографии. До лечения регистрировали понижение диастолического индекса - ДСИ=20,90% (при норме - 38,7±1,70%) (табл.11). После проведенного лечения показатель снизился до ДСИ=15,10%, что свидетельствует о выраженном понижении тонуса сосудов посткапиллярного русла под воздействием переменного магнитного поля.

Рассчитывался показатель IКХ(t₂) для всего курса лечения.

IKX(t₂)=(A_пмб(t₂)·A_пбб(t₂))/(A_пмб(t₀)·A_пбб(t₀))=(0,244·0,204)/(0,333·0,562)=0,260.

IKX(t₂)<1.

Объективно: сохраняются боли в правом и левом бедре, ограничение движения в позвоночнике, сколиоз в поясничном отделе.

Эффективность лечения: выписан без перемен. Сделан вывод о подтверждении отрицательного прогноза и неадекватности выбранной терапии.

Пример 3. Больной К., 54 года.

Поступил в неврологическое отделение клиник института с диагнозом: поясничный остеохондроз. Дискогенный корешковый S₁ синдром справа. Стадия затянувшегося обострения.

До начала лечения больному К. проведено клинико-электрофизиологическое обследование. Объективно: жалобы на боли в поясничной области справа, ноге до коленного сустава, онемение в области правой пятки, S-образный сколиоз в поясничном отделе, хромает на правую ногу, напряжение мышц спины справа, лордоз сглажен, выраженная болезненность точек -L_4-5, L₅, S₁.

По данным стимуляционной электромиографии (СЭМГ) были определены амплитуды М-ответов при стимуляции дистальных и проксимальных двигательных точек малоберцового и большеберцового нервов, скорости проведения импульсов по малоберцовому и большеберцовому нервам. Отмечено уменьшение амплитудных параметров нервно-мышечного аппарата пораженной конечности соответственно - А_дмб=0,35 мВ, А_{п мб}=0,42 мВ, А_{д бб}=0,20 мВ, А_{п бб}=0,18 мВ, а также выраженное снижение скорости проведения импульсов: СПИ_{эфф мбн}=45,5 м/с, СПИ_{эфф ббн}=36,6 м/с, по данным кардиоинтервалографии (КИГ) рассчитывался исходный вегетативный тонус. (ИВТ) был в пределах нормы - 71 усл.ед. (эйтония) (табл.12).

После первой процедуры электрофизиологическое обследование было повторено. После процедуры отмечено повышение параметров обследуемых функциональных систем организма (табл.12). По данным СЭМГ (стимуляционной электромиографии) и КИГ, полученным до лечения и после первой процедуры, был рассчитан обобщенный показатель IKX(t₁) для каждого нерва по предлагаемой формуле.

X₁ - СПИ_эфф;

Х₂- А_д;

Х₃- А_п.

IKX(t₁)_мбн=(СПИ_эфф(t₁)·А_д(t₁)·A_п(t₁))/(СПИ_эфф(t₀)·А_д(t_\0)·A_п(t₀))=(52,94·1,08·1,00)/(50,56·0,35·0,42)=3,069.

IKX(t₁)_мбн>1.

IKX(t₁)_ббн=(СПИ_эфф(t₁)·А_д(t₁)·A_п(t₁))/(СПИ_эфф(t₀)·А_д(t_\0)·A_п(t₀))=(56,25·0,46·0,46)/(30,61·0,20·0,18)=2,235.

IKX(t₁)_ббн>1.

После лечения вновь определялись исследуемые параметры. По данным стимуляционной электромиографии отмечено выраженное увеличение амплитудных параметров нервно-мышечного аппарата пораженной конечности соответственно - А_{д мб}=0,62 мВ, А_{п мб}=0,81 мВ, А_{д бб}=0,83 мВ, А_{п бб}=0,66 мВ, а также нормализация скорости проведения импульсов: СПИ_{эфф мбн}=59,2 м/с, СПИ_{эфф ббн}=50,0 м/с. В процессе лечения больному проводилось изучение кровенаполнения голени пораженной конечности методом реовазографии. До лечения регистрировали уменьшение величины пульсового кровенаполнения правой голени - (реографический индекс) РИ=0,05 Ом (при нормативных показателях 0,069±0,013 Ом) и повышение диастолического индекса - ДСИ=42,70% (при норме - 38,7±1,70%) (табл.12). После проведенного лечения отмечена положительная динамика реовазографических показателей: величина пульсового кровенаполнения правой голени увеличилась до РИ=0,052 Ом, а диастолический индекс снизился до ДСИ=33,1%, что предполагает улучшение трофики пораженной конечности под воздействием излучения инфракрасного лазера.

Рассчитывался показатель IKX(t₂) для всего курса лечения для каждого нерва.

IKX(t₂)_мбн=(СПИ_эфф(t₂)·А_д(t₂)·A_п(t₂))/(СПИ_эфф(t₀)·А_д(t_\0)·A_п(t₀))=(59,21·0,62·0,81)/(50,56·0,35·0,42)=1,77.

IKX(t₂)>1.

IKX(t₂)_ббн=(СПИ_эфф(t₂)·А_д(t₂)·A_п(t₂))/(СПИ_эфф(t₀)·А_д(t_\0)·A_п(t₀))=(50,00·0,83·0,66)/(50,56·0,35·0,42)=4,088.

IKX(t₂)>1.

Таким образом, предложенные в работе обобщенные показатели выявляют реакцию индивидуального больного на лечение.

По значению показателя, полученного после первой процедуры, можно сделать заключение о целесообразности продолжения лечения. Этот вывод сделан на основании полученной меры качества прогноза.

Способ прогнозирования эффективности лечения неврологических проявлений остеохондроза позвоночника с учетом синдрома дает возможность контролировать адекватность выбранного комплекса восстановительной терапии и корригировать ее в начале лечения, что позволяет ускорить сроки реабилитации больных данной нозологии.

Источники информации

1. Шапошников Ю.Г., Назаренко Г.И. и др. Разработка шкал для оценки тяжести и прогнозирования исходов у хирургических больных//Хирургия. - 1988. - №8.- С.10-17.

2. Коршунова Г.А. Диагностическое и прогностическое значение электронейромиографических исследований при лечебной электростимуляции периферических нервов. - Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата мед. наук. -Саратов, 1996.- 16с.

3. Лупьян Я.И. Информационное обеспечение лечения и прогноза при неврологических проявлениях поясничного остеохондроза: частотный анализ клинических данных 1378 больных (сообщение третье)//Периферическая нервная система. - 1987. - В.10. - С.151-155.

4. Лупьян Я.А. Течение неврологических проявлений поясничного остеохондроза и количественная оценка прогностически значимых факторов//Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. -1988. - Т.88. - В.4. - С.18-22.

5. Стрелис Л.П., Левицкий Е.Ф., Абдулкина Н.Г. и др. Способ прогнозирования эффективности лечения травм периферических нервов//Патент №2149582 от 27 мая 2000 г.

6. Антонов И.П. Классификация заболеваний периферической нервной системы и формулировка диагноза//Журнал невропат. и психиатр. -1985. -Вып.4.- С.481-487.

7. Попелянский Я.Ю. Веретеброневрологические проблемы боли//Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. -1995.-Т.95. - В.5. - С.4-8.

8. Команденко Н.И., Рыжов А.И., Жураковский И.П. Экспериментальная модель остеохондроза//Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1998. - Т 125. - №6. - С.706-708.

9. Баевский P.M. Прогнозирование на грани нормы и патологии//М: Медицина. – 1979. - 295 с.

10. Казьмин А.И., Павлова Г.А., Травкин А.А. и др. Паретические формы поясничного остеохондроза и их лечение//Ортопедия, травматология и протезирование. - 1980. - №10. - С.1-5.

11. Ситель А.Б. Диагностика и консервативное лечение компрессионных синдромов поясничного остеохондроза//Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 1990. - Т.90.- Вып.4. - С.35-38.

12. Фарбер М.А., Краснов Ю.П., Магай Н.В. Патогенетическое значение и диагностика спаечных процессов при корешковых синдромах поясничного остеохондроза//Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 1988. - Т.88.- Вып.4 - С.23-25.

13. Бадалян Л.О., Скворцов Л.Н. Клиническая электронейромиография. -М.,1986.-358 с.

14. Нарциссов Р.П., Степанова Е.И., Кочегуров В.А., Константинова Л.И. Прогнозирование здоровья детей раннего возраста. - Томск: ТГУ, 1987. - 150с.

Claims

Способ прогнозирования эффективности лечения неврологических проявлений остеохондроза позвоночника, включающий определение электрофизиологических показателей до и после лечения и расчета коэффициента прогнозируемой эффективности IKX(t₁) по формуле

где X_j(t₀) - электрофизиологические показатели до лечения;

X_j(t₁) - электрофизиологические показатели после лечения;

n - число электрофизиологических показателей,

и прогноза адекватности лечения при значениях коэффициента IKX(t₁)≥1, а неадекватности лечения - IKX(t₁)<1, отличающийся тем, что при рефлекторных синдромах и исходном вегетативном тонусе симпатикотония в качестве электрофизиологических показателей определяют амплитуду М-ответа при стимуляции проксимальной двигательной точки малоберцового нерва и амплитуду М-ответа при стимуляции проксимальной двигательной точки большеберцового нерва; при рефлекторных синдромах и исходном вегетативном тонусе эйтония или ваготония определяют амплитуду М-ответа при стимуляции проксимальной двигательной точки малоберцового нерва, амплитуду М-ответа при стимуляции проксимальной двигательной точки большеберцового нерва и индекс напряжения, а при корешковых и корешково-спинальных синдромах определяют: скорость проведения импульса по нервному волокну, амплитуду М-ответа при стимуляции дистальной двигательной точки и амплитуду М-ответа при стимуляции проксимальной двигательной точки.