RU2221497C2

RU2221497C2 - Method for treating choledocholithiasis and stenosis of major papilla duodeni (mpd)

Info

Publication number: RU2221497C2
Application number: RU2002106357/14A
Authority: RU
Inventors: И.С. Малков; Р.Ш. Шаймарданов; А.Ф. Бикмухаметов
Original assignee: Казанская государственная медицинская академия
Priority date: 2002-02-27
Filing date: 2002-02-27
Publication date: 2004-01-20

Abstract

FIELD: medicine, surgery. SUBSTANCE: the present innovation deals with restoring adequate biliary outflow at disorders in terminal choledochal department and choledocholithiasis. In case of the latter and stenosis of major papilla duodeni one should perform laparoscopic cholecystectomy. Duodenoscopy is conducted. Sphincter of major papilla duodeni is dissected with papillotome. Moreover, one should apply a needle-type papillotome by introducing it through endoscope's working canal. Before dissecting the sphincter one should antegradely introduce a fluoroplastic probe through cystic duct into duodenum. Sphincter is dissected on a probe. The method enables to remove thermal impact upon posterior wall of a papilla's ampoule and mouth of pancreatic duct. EFFECT: higher efficiency of therapy. 5 dwg, 2 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии желчевыводящих путей, и предназначено для восстановления адекватного оттока желчи в двенадцатиперстную кишку при препятствиях в терминальном отделе холедоха и холедохолитиазе. The invention relates to medicine, namely to surgery of the biliary tract, and is intended to restore an adequate outflow of bile into the duodenum with obstructions in the terminal part of the common bile duct and choledocholithiasis.

Известен способ, обеспечивающий быструю разгрузку желчных путей при обнаружении стриктур терминального отдела холедоха и камней в общем желчном протоке во время холецистэктомии. Это способ супродуоденальной холедоходуоденстомии. В практике чаще применяется метод Юраша, при котором соустье накладывают между продольно рассеченным холедохом и 12 п.к., рассеченной поперечно (Э.И. Гальперин, Ю.Д. Дедерер. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. - М.: Медицина, 1987, с. 105-110). A known method that provides fast unloading of the biliary tract when strictures of the terminal portion of the common bile duct and stones in the common bile duct are detected during cholecystectomy. This is a method of supra duodenal choledochoduodenostomy. In practice, the Jurash method is more often used, in which the anastomosis is imposed between a longitudinally dissected common bile duct and 12 p.c. dissected transversely (E.I. Halperin, Yu.D. Dederer. Non-standard situations during operations on the liver and biliary tract. - M. : Medicine, 1987, p. 105-110).

Недостатком этого метода является то, что структура терминального отдела холедоха не устраняется и образуется слепой мешок, образованный терминальным отделом холедоха. The disadvantage of this method is that the structure of the terminal part of the common bile duct is not eliminated and a blind sac is formed, formed by the terminal part of the common bile duct.

Известен способ трансдуоденальной папиллосфинктеротомии, при котором вскрывают 12 п. к. на уровне расположения большого дуоденального сосочка (БДС), затем проводят рассечение сфинктера БДС с формированием устья (Э.И. Гальперин, Ю. Д. Дедерер. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. - М.: Медицина, 1987, с. 116-131). There is a known method of transduodenal papillosphincterotomy, in which 12 bp are opened at the level of the location of the large duodenal papilla (BDS), then the BDS sphincter is dissected with the formation of the mouth (EI Halperin, Yu. D. Dederer. Non-standard situations in liver operations and biliary tract. - M .: Medicine, 1987, S. 116-131).

Недостатком этого метода является необходимость вскрытия полого органа (12 п.к.), что может привести к инфицированию послеоперационной раны. The disadvantage of this method is the need to open a hollow organ (12 p.k.), which can lead to infection of a postoperative wound.

Известен способ эндоскопической папиллосфинктеротомии во время лапароскопической холецистэктомии, при котором проводят дуоденоскопию и струнным папиллотомом типа Демлинга проводят рассечение сфинктера БДС (заявка на изобретение 98118069/14. Способ комбинированного эндоскопического лечения осложненных форм желчекаменной болезни, МПК А 61 М 31/00, БИ 20 от 20.07.2000, с. 43). There is a method of endoscopic papillosphincterotomy during laparoscopic cholecystectomy, in which a duodenoscopy is performed and a Demling type string papillotome is used to dissect the BDS sphincter (patent application 98118069/14. Method for combined endoscopic treatment of complicated forms of cholelithiasis, IPC A 61 M 20/00, BI 07.20.2000, p. 43).

К недостаткам этого метода относится трудность канюляции БДС при стриктурах, необходимость рентгеноскопического контроля и опасность добавления возможных осложнений, связанных с канюляционным способом папиллосфинктеротомии (панкреатит). The disadvantages of this method include the difficulty of cannulation of the BDS with strictures, the need for fluoroscopic control and the risk of adding possible complications associated with the cannulation method of papillosphincterotomy (pancreatitis).

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ лапароскопической антеградной папиллосфинктеротомии для лечения холедохолитиаза и стеноза БДС при лапароскопической холецистэктомии, заключающийся в проведении дуоденоскопии и рассечения БДС путем антеградного введения папиллотома типа Демлинга через пузырный проток с избытком в 12 п.к. с последующей установкой в рабочем положении при обратной тракции под контролем дуоденоскопа для осуществления папиллотомии (заявка на изобретение 97101256/14. Способ лечения холедохолитиаза и стеноза БДС. БИ 5 от 20.02.99, с. 19). Closest to the proposed method is a method of laparoscopic antegrade papillosphincterotomy for the treatment of choledocholithiasis and stenosis of the BDS with laparoscopic cholecystectomy, which involves duodenoscopy and dissection of the BDS by the introduction of the Demling-type papillotome through the cystic duct with an excess of 12 pc. followed by installation in the working position with reverse traction under the control of a duodenoscope for papillotomy (application for invention 97101256/14. A method for the treatment of choledocholithiasis and stenosis of the BDS. BI 5 from 02.20.99, p. 19).

Недостатком этого способа является то, что термическое воздействие осуществляется "изнутри", что может привести к чрезмерному ожогу близлежащих анатомических структур и как следствие к панкреатиту или перфорации стенки 12 п.к. The disadvantage of this method is that the thermal effect is carried out "from the inside", which can lead to excessive burns of nearby anatomical structures and, as a result, to pancreatitis or perforation of the wall 12 p.k.

Задачей предлагаемого изобретения является разгрузка холедоха и обеспечение адекватного оттока желчи в 12 п.к. путем устранения термического воздействия на заднюю стенку ампулы БДС и устья панкреатического протока. The task of the invention is the unloading of the common bile duct and the provision of an adequate outflow of bile in 12 items by eliminating the thermal effect on the back wall of the BDS ampoule and the mouth of the pancreatic duct.

Для получения такого технического результата в предлагаемом способе лечения холедохолитиаза и стеноза БДС при лапароскопической холецистэктомии проводят дуоденоскопию и рассечение БДС папиллотомом одновременно с выполнением лапароскопической холецистэктомии, в качестве папиллотома используют игольчатый папиллотом KLD-10Q, который вводят через рабочий канал дуоденоскопа, а перед рассечением сфинктера БДС антеградно через пузырный проток с избытком вводят в 12 п.к. фторопластовый зонд, причем рассечение сфинктера БДС проводят атипично на зонде. To obtain such a technical result, in the proposed method for the treatment of choledocholithiasis and stenosis of the BDS with laparoscopic cholecystectomy, duodenoscopy and dissection of the BDS by papillotome are performed simultaneously with laparoscopic cholecystectomy, the needle papillotome KLD-10Q is used, which is introduced through the working channel of the duodenoscopy with duodenoscopy antegrade through the cystic duct with an excess of 12 p. a fluoroplastic probe, and the dissection of the sphincter of the BDS is carried out atypically on the probe.

Отличительными признаками предлагаемого способа являются использование игольчатого папиллотома, введенного через рабочий канал эндоскопа, и рассечение сфинктера БДС атипично на фторопластовом зонде, предварительно проведенном антеградно через пузырный проток. Это позволяет создать условия для хорошего оттока желчи в 12 п.к. и удаления камней из желчного протока. Кроме того, при предлагаемом способе устраняется опасность ошибочного рассечения устья панкреатического протока, что является профилактикой панкреатита. Distinctive features of the proposed method are the use of a needle papillotome inserted through the working channel of the endoscope, and dissection of the sphincter of the BDS is atypical on a fluoroplastic probe previously conducted antegrade through the cystic duct. This allows you to create conditions for a good outflow of bile in 12 p.k. and removing stones from the bile duct. In addition, the proposed method eliminates the risk of erroneous dissection of the mouth of the pancreatic duct, which is the prevention of pancreatitis.

На фиг. 1 приведена схема предлагаемого способа папиллосфинктеротомии, где 1 - большой дуоденальный сосочек (БДС); 2 - интрадуоденальная часть холедоха; 3 - просвет 12 п.к.; 4 - пузырный проток; 5 - общий желчный проток; 6 - панкреатический проток; 7 - фторопластовый зонд; 8 - игольчатый папиллотом; 9 - дуоденоскоп с боковой оптикой. In FIG. 1 shows a diagram of the proposed method of papillosphincterotomy, where 1 is a large duodenal papilla (BDS); 2 - intraduodenal part of the common bile duct; 3 - clearance 12 p.k .; 4 - cystic duct; 5 - common bile duct; 6 - pancreatic duct; 7 - fluoroplastic probe; 8 - needle papillotome; 9 - duodenoscope with lateral optics.

На фиг.2, 3, 4, 5 приведены последовательные этапы рассечения БДС. Figure 2, 3, 4, 5 shows the successive stages of dissection of the BDS.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. При обнаружении во время лапароскопической или открытой холецистэктомии стеноза терминального отдела холедоха 5 или холедохолитиаза с нарушением оттока желчи в 12 п.к. 3 одномоментно проводят дуоденоскопию и рассечение сфинктера 2 БДС 1 для восстановления адекватного оттока желчи (фиг.1). Предварительно перед рассечением БДС через пузырный проток 4 антеградно в 12 п.к. 3 с избытком проводят фторопластовый зонд 7 (фиг.2). Папиллосфинктеротомию осуществляют игольчатым папиллотомом 8, проведенным через рабочий канал дуоденоскопа 9 атипично на 11 ч на зонде 7 (фиг.3, 4, 5). Зонд 7 служит для фиксации БДС 1, индикации направления разреза и предохранения задней стенки ампулы БДС и устья панкреатического протока 6 от чрезмерного термического воздействия. Проводя зонды различного диаметра, можно контролировать размер сформировавшегося устья после рассечения. При ущемлении камня в БДС зонд позволяет осуществить выбухание БДС в просвет 12 п.к., что облегчает рассечение на камне. При невозможности проведения зонда через устье БДС разрез можно произвести по выбухающему контуру с последующим проведением зонда в просвет 12 п.к. Способ можно осуществить и при парафатеральных и фатеральных дивертикулах, так как дает возможность выбухания БДС из устья дивертикула и рассечение по выбухающему контуру. The proposed method is as follows. If stenosis of the terminal portion of the common bile duct 5 or choledocholithiasis is detected during laparoscopic or open cholecystectomy with a violation of the outflow of bile in 12 items 3 simultaneously conduct duodenoscopy and dissection of the sphincter 2 BDS 1 to restore an adequate outflow of bile (figure 1). Previously, before dissection of the BDS through the cystic duct 4 antegrade in 12 items 3 abundantly carry out a fluoroplastic probe 7 (figure 2). Papillosphincterotomy is performed with an acicular papillotome 8, conducted through the working channel of the duodenoscope 9 atypically for 11 hours on probe 7 (Figs. 3, 4, 5). The probe 7 serves to fix the BDS 1, to indicate the direction of the cut and to protect the back wall of the BDS ampoule and the mouth of the pancreatic duct 6 from excessive heat. By conducting probes of various diameters, it is possible to control the size of the formed mouth after dissection. When the stone is infringed in the BDS, the probe allows the BDS to bulge into the lumen of 12 pp, which facilitates dissection on the stone. If it is impossible to conduct the probe through the mouth of the BDS, the incision can be made along the swelling contour with subsequent passage of the probe into the lumen of 12 pp. The method can be carried out with parafateral and fatal diverticula, as it allows the BDS to swell from the mouth of the diverticulum and dissection along the bulging contour.

Преимуществами данного способа являются:
- термическое воздействие идет не изнутри протока, а с внешней стороны по отношению холедоха, что исключает обширный термический ожог внутренних структур.The advantages of this method are:
- the thermal effect is not from the inside of the duct, but from the outside in relation to the common bile duct, which excludes an extensive thermal burn of internal structures.

- фторопластовый зонд служит для фиксации БДС и индикации направления рассечения, что облегчает проведение процедуры, предохраняет термическое повреждение задней стенки ампулы БДС и устья главного панкреатического протока. - the fluoroplastic probe serves to fix the BDS and to indicate the direction of dissection, which facilitates the procedure, prevents thermal damage to the back wall of the BDS ampoule and the mouth of the main pancreatic duct.

Преимуществами этого способа также являются восстановление адекватного желчеоттока во время лапароскопической холецистэктомии, что исключает разделение лечения на две отдельные процедуры, уменьшая тем самым продолжительность нахождения больного в стационаре; исключение перехода лапароскопической холецистэктомии к открытому способу для проведения холедохотомии с целью извлечения конкрементов из холедоха или проведения трансдуоденальной папиллосфинктеротомии; исключение проведения канюляционного способа ЭПСТ, в ходе которого существует опасность ошибочного повреждения устья главного панкреатического протока. The advantages of this method are also the restoration of an adequate bile outflow during laparoscopic cholecystectomy, which eliminates the separation of treatment into two separate procedures, thereby reducing the length of the patient’s hospital stay; the exclusion of the transition of laparoscopic cholecystectomy to an open method for performing choledochotomy in order to extract calculi from the common bile duct or transduodenal papillosphincterotomy; the exception of the cannulation method of EPST, during which there is a risk of erroneous damage to the mouth of the main pancreatic duct.

Примеры. Examples.

1) Больной К. 66 лет, оперирован по поводу желчекаменной болезни, холедохолитиаза, стриктуры БДС II ст. Проведена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) и интраоперационная атипичная ЭПСТ на антеградно проведенном зонде. Во время ЛХЭ при проведении интраоперационной холангиографии обнаружена структура терминального отдела холедоха и мелкий конкремент в ампуле БДС. Произведена ЭПСТ по предлагаемому способу. Наблюдалось отхождение конкремента. Разрез проведен по зонду на 11 ч длиной до 1 см. Гемостаз. Завершение ЛХЭ обычным способом. Послеоперационный период прошел без особенностей. Больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. 1) Patient K., 66 years old, operated on for cholelithiasis, choledocholithiasis, stricture BDS II Art. A laparoscopic cholecystectomy (LCE) and intraoperative atypical EPST were performed on an antegrade probe. During LCE during intraoperative cholangiography, the structure of the terminal part of the common bile duct and a small calculus in the BDS ampule were found. Produced EPST by the proposed method. There was a discharge of calculus. An incision was made on the probe for 11 hours up to 1 cm long. Hemostasis. Completion of LCE in the usual way. The postoperative period was uneventful. The patient was discharged from the hospital in satisfactory condition.

2) Больная X. 56 л. оперирирована по поводу желчекаменной болезни и стриктуры БДС II ст. Проведена лапароскопическая холецистэктомия и интраоперационная атипичная ЭПСТ на антеградно проведенном зонде. Во время ЛХЭ при проведении интраоперационной холангиографии обнаружена структура терминального отдела холедоха. Произведена ЭПСТ по предлагаемому способу. Величина разреза 1 см. Завершение ЛХЭ обычным способом. Послеоперационный период прошел без особенностей. 2) Patient X. 56 l. operated on for cholelithiasis and stricture BDS II Art. A laparoscopic cholecystectomy and intraoperative atypical EPST were performed on an antegrade probe. During LCE during intraoperative cholangiography, the structure of the terminal part of the common bile duct was found. Produced EPST by the proposed method. The size of the cut is 1 cm. Completion of LCE in the usual way. The postoperative period was uneventful.

Предлагаемым способом прооперировано 16 человек. Осложнений, связанных с ЭПСТ, не наблюдалось. При фибропапиллоскопии в послеоперационном периоде наблюдалось обычное заживление разреза и сформировалось устье, обеспечивающее адекватный отток желчи. Сроки пребывания в стационаре не отличались от тех, кому проводилась лапароскопическая холецистэктомия без ЭПСТ. The proposed method was operated on 16 people. Complications associated with EPST were not observed. With fibropapilloscopy in the postoperative period, the usual healing of the incision was observed and a mouth was formed, providing an adequate outflow of bile. The duration of hospital stay did not differ from those who underwent laparoscopic cholecystectomy without EPST.

Таким образом, предлагаемый способ является безопасным, обеспечивает хорошую декомпрессию желчных путей, восстанавливает адекватный отток желчи в 12 п.к. и обеспечивает функцию длительное время. Thus, the proposed method is safe, provides good decompression of the biliary tract, restores an adequate outflow of bile in 12 p.k. and provides a long time function.

Claims

A method of treating choledocholithiasis and stenosis of the large duodenal papilla (BDS) with laparoscopic cholecystectomy, which consists in conducting duodenoscopy and dissection of the sphincter of the BDS with a papillotome simultaneously with laparoscopic cholecystectomy, characterized in that a papillotome is used as a papillotome, which is inserted through the canal and dissection of the BDS sphincter antegrade through the cystic duct into the lumen of the duodenum enter a fluoroplastic probe, and dissection finktera BDS carried on the probe.