RU2216283C1

RU2216283C1 - Method for treating chronic anal fissure

Info

Publication number: RU2216283C1
Application number: RU2002124895A
Authority: RU
Inventors: Ю.А. Шелыгин; Н.Н. Полетов; Е.Е. Жарков
Original assignee: Государственный научный центр колопроктологии
Priority date: 2002-09-19
Filing date: 2002-09-19
Publication date: 2003-11-20
Also published as: RU2002124895A

Abstract

FIELD: medicine, colorectal surgery. SUBSTANCE: one should carry out clinico-instrumental testing of a patient. Moreover, it is necessary to conduct defecography, anorectal manometry and sphincterometry. Anemnesis and time of stimulation passage along pudendal nerve should be studied. At availability of, at least, one symptom indicating the chance for development of anal sphincter failure one should restrict surgical interference due to dissecting anal fissure. Then it is necessary to apply 0.3%-nitroglycerin ointment onto perianal skin round the anus. This procedure should be repeated in 12 h for 2-8 wk. The present method enables to prevent disease relapse and development of anal sphincter failure after surgical interference. EFFECT: higher efficiency of therapy. 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и может быть использовано для лечения больных хронической анальной трещиной. The invention relates to medicine, namely to colorectal surgery, and can be used to treat patients with chronic anal fissure.

Известны хирургические и нехирургические способы лечения хронической анальной трещины. Среди хирургических методов наиболее распространенным является иссечение анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией [1] . Метод заключается в том, что анальную трещину вместе со "сторожевым бугорком" и гипертрофированным анальным сосочком иссекают плоско двумя полулунными разрезами, дном которых является жом заднего прохода. Гемостаз осуществляют электрокоагуляцией. Затем производят закрытую боковую подкожную сфинктеротомию. Через прокол перианальной кожи на 3 или 4 часах по циферблату (в положении для промежностного камнесечения) в межсфинктерную борозду вводится узкий глазной скальпель, а затем производится рассечение внутреннего сфинктера дистальнее зубчатой линии. Узкая кожная рана не зашивается или на рану накладывается один кетгутовый шов. В прямую кишку вводится мазевой тампон и газоотводная трубка для контроля гемостаза. Known surgical and non-surgical methods for the treatment of chronic anal fissure. Among surgical methods, the most common is the excision of the anal fissure in combination with lateral subcutaneous sphincterotomy [1]. The method consists in the fact that the anal fissure together with the “guard tubercle” and the hypertrophic anal papilla are excised flatly by two semilunar incisions, the bottom of which is the anus pulp. Hemostasis is carried out by electrocoagulation. Then produce a closed lateral subcutaneous sphincterotomy. Through a puncture of the perianal skin at 3 or 4 hours on the dial (in the position for perineal stone cutting), a narrow eye scalpel is inserted into the intersphincter sulcus, and then the internal sphincter is dissected distal to the dentate line. A narrow skin wound is not sutured or one catgut suture is applied to the wound. An ointment swab and a vent tube are inserted into the rectum to control hemostasis.

Основным недостатком данной операции является то, что происходит нарушение анатомической целостности запирательного аппарата прямой кишки, которое может приводить к развитию в отдаленном послеоперационном периоде недостаточности анального сфинктера различной степени [2, 3, 4]. The main disadvantage of this operation is that there is a violation of the anatomical integrity of the obturator apparatus of the rectum, which can lead to the development in the long-term postoperative period of insufficiency of the anal sphincter of various degrees [2, 3, 4].

Среди нехирургических методов лечения анальной трещины наиболее современным является медикаментозная релаксация внутреннего сфинктера прямой кишки различными фармакологическими препаратами. Наибольшее распространение среди них получил нитроглицерин в виде 0,2-0,6% мази. Заживление трещины при лечении нитроглицериновой мазью в течение 6 недель отмечается у 43-85,6% больных. При этом частота рецидивов в сроки до 36 недель составляет 17-45%. Among the non-surgical methods for treating the anal fissure, the most modern is the medical relaxation of the internal sphincter of the rectum by various pharmacological preparations. The most common among them was nitroglycerin in the form of 0.2-0.6% ointment. Crack healing during treatment with nitroglycerin ointment for 6 weeks was observed in 43-85.6% of patients. In this case, the relapse rate up to 36 weeks is 17-45%.

Медикаментозная релаксация внутреннего сфинктера при помощи нитроглицериновой мази не приводит к развитию анального недержания. Между тем при ее применении отмечается достаточно высокая частота рецидивов заболевания, поскольку у многих больных имеются вторичные изменения, обусловленные длительным существованием хронической анальной трещины [5, 6]. Drug relaxation of the internal sphincter with nitroglycerin ointment does not lead to the development of anal incontinence. Meanwhile, with its use, a rather high rate of relapse of the disease is noted, since many patients have secondary changes due to the prolonged existence of a chronic anal fissure [5, 6].

Задача - разработать эффективный способ лечения хронической анальной трещины у больных с повышенным риском развития анального недержания, обеспечивающий предупреждение недостаточности анального сфинктера в отдаленном послеоперационном периоде. Технический результат - повышение эффективности лечения больных хронической анальной трещиной за счет предупреждения ее рецидива и развития недостаточности анального сфинктера в отдаленном периоде путем сочетания лечебных процедур (иссечение трещины и медикаментозная релаксация сфинктера) у определенного контингента больных с повышенным риском развития анального недержания. The objective is to develop an effective method for the treatment of chronic anal fissure in patients with an increased risk of developing anal incontinence, which ensures the prevention of anal sphincter insufficiency in the long-term postoperative period. The technical result is an increase in the effectiveness of treatment of patients with chronic anal fissure by preventing its recurrence and the development of anal sphincter insufficiency in the long term by combining treatment procedures (excision of the fissure and drug relaxation of the sphincter) in a specific group of patients with an increased risk of developing anal incontinence.

Способ осуществляется следующим образом. Больному хронической анальной трещиной проводят клиническое и инструментальное обследование. При этом выявляются следующие симптомы: уменьшение глубины анальной воронки, недержание мочи при напряжении, переднее ректоцеле любой степени, наличие в анамнезе длительных более 24 часов родов, родов крупным более 4000 г плодом, разрывов или рассечения промежности во время родов, более одних родов, возраст старше 55 лет - или отклонение одного из следующих показателей инструментальных исследований от нормы: при дефекографии - опущение тазового дна при натуживании более чем на 4 см; при аноректальной манометрии - увеличение амплитуды релаксации внутреннего сфинктера более 26 мм рт. ст., увеличение релаксации внутреннего сфинктера более 15 с, снижение давления в анальном канале на уровне наружного сфинктера менее 18 мм рт. ст., снижение амплитуды сокращения наружного сфинктера менее 4,8 мм рт. ст.; при сфинктерометрии - снижение силы волевых сокращений у мужчин менее 570 г на 3 и 9 и менее 510 г на 6 и 12 часах, у женщин - менее 520 г на 3 и 9 часах и менее 385 г на 6 и 12 часах, удлинение латентного периода при стимуляции срамного нерва более 2,4 мс. The method is as follows. A patient with chronic anal fissure conducts clinical and instrumental examination. The following symptoms are revealed: a decrease in the depth of the anal funnel, stress urinary incontinence, anterior rectocele of any degree, a history of prolonged more than 24 hours of childbirth, childbirth of more than 4000 g large by the fetus, ruptures or dissection of the perineum during childbirth, more than one birth, age older than 55 years - or a deviation of one of the following indicators of instrumental studies from the norm: with defecography - lowering of the pelvic floor when straining by more than 4 cm; with anorectal manometry - an increase in the amplitude of relaxation of the internal sphincter of more than 26 mm RT. Art., an increase in relaxation of the internal sphincter of more than 15 s, a decrease in pressure in the anal canal at the level of the external sphincter of less than 18 mm RT. Art., a decrease in the amplitude of contraction of the external sphincter of less than 4.8 mm RT. st .; with sphincterometry - a decrease in the strength of volitional contractions in men less than 570 g at 3 and 9 and less than 510 g at 6 and 12 hours, in women - less than 520 g at 3 and 9 hours and less than 385 g at 6 and 12 hours, lengthening the latent period with stimulation of the sacral nerve for more than 2.4 ms.

Если у больного имеется хотя бы один из перечисленных выше признаков, производится хирургическое вмешательство, которое включает в себя иссечение трещины, вместе с рубцово измененными краями, сторожевым бугорком и гипертрофированным анальным сосочком. В задний проход и дистальный отдел прямой кишки вводят ректальное зеркало. Разведя его створки, осматривают стенки анального канала и дистального отдела прямой кишки. Выполняют умеренное растяжение заднего прохода, в боковом направлении. После этого, расположив зеркало ручками вверх и разведя его створки, хирург передает зеркало ассистенту. Трещину вместе со "сторожевым бугорком" и гипертрофированным анальным сосочком иссекают плоско двумя полулунными разрезами, дном которых является жом заднего прохода. Гемостаз осуществляют электрокоагуляцией. В прямую кишку вводят мазевой тампон и газоотводную трубку для контроля гемостаза. Затем на перианальную кожу, вокруг отверстия заднего прохода наносят 0,3% нитроглицериновую мазь и накладывают асептическую повязку. На следующий день производят перевязку, тампон и газоотводную трубку удаляют, в задний проход вводят небольшую турунду с мазью "Левомиколь", а на кожу вокруг отверстия заднего прохода наносят 0,3% нитроглицериновую мазь. Затем 0,3% нитроглицериновую мазь наносят еще один раз с интервалом 12 часов. В последующие 2 дня пребывания больного в стационаре мазь наносят 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. После выписки из стационара больной продолжает наносить 0,3% нитроглицериновую мазь на кожу вокруг отверстия заднего прохода 2 раза в день. If the patient has at least one of the signs listed above, a surgical procedure is performed, which includes excision of the crack, along with scarred edges, a guard tubercle and a hypertrophied anal papilla. A rectal mirror is inserted into the anus and distal rectum. Having diluted its wings, they examine the walls of the anal canal and the distal rectum. Perform moderate stretching of the anus, in the lateral direction. After that, placing the mirror with the handles up and spreading its wings, the surgeon passes the mirror to the assistant. The crack along with the “watchdog tubercle” and hypertrophic anal papilla is excised flatly by two semilunar incisions, the bottom of which is the anus pulp. Hemostasis is carried out by electrocoagulation. An ointment swab and a vent tube are introduced into the rectum to control hemostasis. Then, 0.3% nitroglycerin ointment is applied to the perianal skin, around the anus, and an aseptic dressing is applied. The next day, dressing is performed, the tampon and the vent tube are removed, a small turunda with Levomikol ointment is introduced into the anus, and 0.3% nitroglycerin ointment is applied to the skin around the anus. Then 0.3% nitroglycerin ointment is applied one more time with an interval of 12 hours. In the next 2 days the patient is in the hospital, the ointment is applied 2 times a day with an interval of 12 hours. After discharge from the hospital, the patient continues to apply 0.3% nitroglycerin ointment to the skin around the anus 2 times a day.

Клинический пример и.б. 1726/1999
1. Больная Давыдова Н.Н., 57 лет, поступила с жалобами на боли в области заднего прохода во время и после дефекации, выделения небольшого количества алой крови, не смешанной с калом, недержание мочи при кашле, чихании.Clinical example 1726/1999
1. Patient Davydova NN, 57 years old, was admitted with complaints of pain in the anus during and after defecation, excretion of a small amount of scarlet blood not mixed with feces, urinary incontinence when coughing, sneezing.

Считает себя больной в течение 3 лет. Заболевание началось с появления болей после дефекации и выделения небольшого количества алой крови. Указанные жалобы возникают периодически и связаны с запорами. Considers herself ill for 3 years. The disease began with the appearance of pain after defecation and the release of a small amount of red blood. These complaints occur periodically and are associated with constipation.

При общем осмотре патологии выявлено не было. A general examination of the pathology was not revealed.

Гинекологический осмотр: Наружные половые органы сформированы правильно. При натуживании отмечается выпадение передней и задней стенок влагалища до уровня средней трети диаметром 4 см. Своды свободны, шейка цилиндрической формы, при ретракции безболезненная. Матка не увеличена. Придатки не пальпируются. Gynecological examination: External genitalia are formed correctly. When straining, the anterior and posterior walls of the vagina fall to the level of the middle third with a diameter of 4 cm. The vaults are free, the neck is cylindrical in shape, and painless during retraction. The uterus is not enlarged. Appendages are not palpable.

Местно: при наружном осмотре на 6 часах - сторожевой бугорок. При разведении краев заднего прохода на 6 часах - дефект анодермы 0,5•1 см, в дне которого определяются волокна внутреннего сфинктера. Locally: at the external examination at 6 o’clock - a guard hillock. When diluting the edges of the anus at 6 o’clock — an anoderm defect of 0.5 • 1 cm, in the bottom of which the fibers of the internal sphincter are determined.

Пальцевое исследование резко болезненно, при пальцевом исследовании определяется спазм сфинктера, волевые усилия снижены. Отмечается выбухание передней стенки прямой кишки до уровня средней трети влагалища диаметром 4 см. Finger examination is sharply painful, with a finger examination, the sphincter spasm is determined, volitional efforts are reduced. There is a bulging of the anterior wall of the rectum to the level of the middle third of the vagina with a diameter of 4 cm.

Больной выполнены следующие исследования. The patient performed the following studies.

Манометрия: давление в анальном канале на уровне внутреннего сфинктера - 70 мм рт. ст. на уровне наружного сфинктера - 18 мм рт. ст. Амплитуда ректоанального ингибиторного рефлекса - 30 мм рт. ст., длительность - 20 с. Manometry: pressure in the anal canal at the level of the internal sphincter - 70 mm RT. Art. at the level of the external sphincter - 18 mm RT. Art. The amplitude of the rectoanal inhibitory reflex is 30 mm RT. Art., duration - 20 s.

Сфинктерометрия: давление в анальном канале на 3-9 часах в покое 430 г, при волевом сокращении сфинктера - 510 г, на 6-12 часах в покое - 255 г, при волевом сокращении сфинктера - 380 г. Sphincterometry: the pressure in the anal canal at 3–9 hours at rest 430 g, with volitional contraction of the sphincter - 510 g, at 6-12 hours at rest - 255 g, with volitional contraction of the sphincter - 380 g

При дефекографии: в покое прямая кишка располагается на 1,5 см ниже стандартной линии. При волевом сокращении кишка смещается вверх и кпереди на 1 см, анальный канал смещается вниз до 3 см. Определяется мешковидное выпячивание передней стенки прямой кишки размером 4 см. После опорожнения кишки остаточный объем составляет не менее 30%. With defecography: at rest, the rectum is 1.5 cm below the standard line. With volitional contraction, the intestine shifts up and anteriorly by 1 cm, the anal canal shifts down to 3 cm. A bag-shaped protrusion of the anterior rectal wall of 4 cm is determined. After emptying the intestine, the residual volume is at least 30%.

Установлен диагноз: Хроническая задняя анальная трещина со спазмом сфинктера. Ректоцеле 1 ст. Diagnosed with Chronic posterior anal fissure with sphincter spasm. Rectocele 1 tbsp.

Учитывая данные клинического и инструментального обследования, от выполнения сфинктеротомии решено воздержаться. Больной выполнена операция иссечения трещины с нанесением на кожу вокруг отверстия заднего прохода сразу после операции 0,3% нитроглицериновой мази. В течение последующих 4 дней пребывания в стационаре мазь наносилась на кожу вокруг отверстия заднего прохода 2 раза в день. Больная выписана на 4-й день после операции в удовлетворительном состоянии. При выписке жалоб на боли не предъявляла. Рана в анальном канале чистая, без признаков воспаления. При пальцевом исследовании тонус сфинктера и волевые усилия удовлетворительные, анальный канал свободно проходим, стенки анального канала не инфильтрированы. При контрольном осмотре через 4 недели дефект анодермы эпителизировался. При функциональном исследовании запирательного аппарата прямой кишки признаков спазма внутреннего сфинктера не выявлено (давление в анальном канале в покое в пределах нормы). Given the data of clinical and instrumental examination, it was decided to abstain from performing sphincterotomy. The patient underwent an operation to excise a crack with application of 0.3% nitroglycerin ointment to the skin around the anus opening immediately after the operation. Over the next 4 days in the hospital, the ointment was applied to the skin around the anus 2 times a day. The patient was discharged on the 4th day after surgery in satisfactory condition. When discharging complaints of pain did not show. The wound in the anal canal is clean, with no signs of inflammation. With a digital study, the sphincter tone and volitional forces are satisfactory, the anal canal is freely passable, the walls of the anal canal are not infiltrated. At the control examination after 4 weeks, the anoderm defect was epithelized. During a functional study of the obturator apparatus of the rectum, there were no signs of spasm of the internal sphincter (pressure in the anal canal at rest within normal limits).

По сравнению с хирургическими методами ликвидации спазма внутреннего сфинктера (сфинктеротомией) предлагаемый способ позволяет избежать развития недостаточности анального сфинктера в отдаленном послеоперационном периоде у больных с исходным нарушением функции запирательного аппарата прямой кишки. Compared with surgical methods for eliminating the internal sphincter spasm (sphincterotomy), the proposed method avoids the development of anal sphincter insufficiency in the long-term postoperative period in patients with initial impairment of the function of the rectal obstruction apparatus.

Источники информации
1. Notaras M.I. Lateral subcutaneous sphincterotomy for anal fissure a new technique. - Proc. Roy. Soc. Med. 1969, v.62. p.713-716.Sources of information
1. Notaras MI Lateral subcutaneous sphincterotomy for anal fissure a new technique. - Proc. Roy. Soc. Med. 1969, v. 62. p.713-716.

2. Hoffmann D. C., Goligher I.C. Lateral subcutaneous internal sphincterotomy in treatment of anal fissure. Brit. Med. J. 1970, v.3, p.673-675. 2. Hoffmann D. C., Goligher I.C. Lateral subcutaneous internal sphincterotomy in treatment of anal fissure. Brit. Med. J. 1970, v. 3, p. 673-675.

3. Bailey R. V., Ribin R.J., Salvati E.P. Lateral internal sphincterotomy, 1978. 3. Bailey R. V., Ribin R. J., Salvati E.P. Lateral internal sphincterotomy, 1978.

4. Marby M. , Alexander-Williams I., Buchmann P. A randomised control trial to compare anal dilatation with lateral internal sphincterotomy for anal fissure. Dis. Colon. Rect, 1979, v. 22, p.308-311. 4. Marby M., Alexander-Williams I., Buchmann P. A randomized control trial to compare anal dilatation with lateral internal sphincterotomy for anal fissure. Dis. Colon. Rect, 1979, v. 22, p. 308-311.

5. Lund JN, Armitage NC, Scholefield JH. Use of glyceryl trinitrate in the treatment of anal fissure. Br J Surg, 1996, 83:776-777. 5. Lund JN, Armitage NC, Scholefield JH. Use of glyceryl trinitrate in the treatment of anal fissure. Br J Surg, 1996, 83: 776-777.

6. Watson S.J., Kamm M.A., Nicholls R.J., Phillips RKS. Topical glyceryl trinitrate in the treatment of chronic anal fissure. Br J Surg, 1996, 83: 771-775. 6. Watson S.J., Kamm M.A., Nicholls R.J., Phillips RKS. Topical glyceryl trinitrate in the treatment of chronic anal fissure. Br J Surg, 1996, 83: 771-775.

Claims

A method of treating a chronic anal fissure, including excising it, characterized in that a clinical and instrumental examination of the patient is preliminarily performed to determine an increased risk of developing anal incontinence and in the presence of at least one of the following symptoms: a decrease in the depth of the anal funnel, stress urinary incontinence, anterior rectocele any degree, the presence in the history of prolonged childbirth or childbirth with a large fetus over 4000 g large, ruptures or dissection of the perineum during childbirth, more than one birth, age one hundred more than 55 years old, with defecography - lowering of the pelvic floor with straining more than 4 cm, with anorectal manometry - an increase in the amplitude of relaxation of the internal sphincter of more than 26 mm of mercury, an increase in relaxation of the internal sphincter of more than 15 s, a decrease in pressure in the anal canal at the level of the external sphincter of less than 18 mm of mercury, decrease in the amplitude of contraction of the external sphincter of less than 4.8 mm of mercury, with sphincterometry - a decrease in the strength of volitional contractions in men less than 570 g at 3 and 9 and less than 510 g at 6 and 12 hours, in women - less than 520 g at 3 and 9 hours and less than 385 g at 6 and 12 hours, an increase in the time of excitation along the sacral nerve for more than 2.4 ms, surgical intervention is limited by excision of the anal fissure and 0.3% nitroglycerin ointment is applied to the perianal skin around the anus, the ointment is repeated after 12 hours for 2-8 weeks.