RU2215482C2 - Способ конце-бокового инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, экспериментальной и клинической хирургии, может быть использовано при наложении тонко-толстокишечного анастомоза. Выполняют правостороннюю гемиколэктомию. Ушивают культю толстой кишки. На передней стенке толстой кишки в 5 см от культи делают поперечный разрез всех слоев длиной 2,5-3 см. Отступив от разреза 5-6 см, рассекают серозно-мышечный слой на 0,2 см больше поперечника тонкой кишки. В углы второго разреза накладывают две нити-держалки. Тракцией за нити, выведенные в первую рану, конусообразно выпячивают стенку толстой кишки. Рассекают слизистую оболочку на вершине выпячивания. Через сформированный серозный канал протягивают культю тонкой кишки. Накладывают непрерывный подслизистый шов. Аналогичным швом ушивают кишечную рану. Инвагинат фиксируют к стенке кишки серо-серозными швами. Способ позволяет исключить образование грубого рубца в зоне анастомоза. 5 ил.

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к экспериментальной и клинической хирургии, и может быть использовано при лечении доброкачественных и злокачественных опухолей правой половины толстой кишки, илеоцекальной инвагинации и других заболеваний, требующих выполнения правосторонней гемиколэктомии.

Результаты оперативных вмешательств, предусматривающих соединение тонкой кишки с толстой существующими общепринятыми способами нельзя считать удовлетворительными, летальность достигает 26% (В.И.Кныш, В.С.Афанасьев, 1985; А.В.Мешков с соавт., 1986; Н.Ф.Герасименко, Н.А.Ожогин, 1986).

При этом основной причиной летальных исходов является несостоятельность швов кишечных анастомозов, которая чаще всего обусловлена техническими погрешностями и несовершенством методик формирования соустий (Я.Д.Витебский, 1991). Более чем у 20% оперированных больных возникает рефлюкс содержимого из толстой кишки в тонкую, что неизбежно приводит к рефлюкс-энтериту, нарушению бактериального спектра и химизма содержимого тонкой кишки, контаминации его аллохтонной микрофлорой, к мальабсорбции белков, витаминов, углеводов, жиров, электролитов (Ш.Дробни, 1983; В.М.Брагин, В.В.Плотников, 1986; В. В. Плотников, 2001). Это обусловлено прежде всего техникой исполнения операции, т. к. производится продольное сечение стенки толстой кишки, пересекаются поперечные мышцы, обеспечивающие перистальтику, что приводит к зиянию анастомоза, дискоординированной перистальтике в этой зоне, нарушению пассажа кишечного содержимого и регургитации толстокишечного содержимого в тонкую кишку (А. А. Мешков с соавт., 1986). Кроме того, продольное сечение стенки толстой кишки нарушает кровоснабжение в зоне предполагаемого анастомоза, т.к. пересекаются сосуды, идущие поперечно, что увеличивает риск несостоятельности анастомоза (В. М. Брагин, В.В.Плотников, 1986; Я.Д.Витебский 1990, 1991).

Ряд авторов видят решение проблемы профилактики послеоперационного рефлюкс-энтерита в создании анастомозов с клапанными свойствами. Антирефлюксность таких анастомозов достигается сохранением циркулярного мышечного слоя кишки при поперечном рассечении ее стенки и инвагинацией участка тонкой кишки в просвет толстой.

Аналогичный способ конце-бокового тонко-толстокишечного анастомоза предлагает С.П.Жученко с соавт. (а.с. СССР 1360704, 1987 г., БИ 47 "Способ формирования замыкательного аппарата тонко-толстокишечного соустья"). Предлагаемый способ состоит в том, что производят мобилизацию восходящей поперечно-ободочной кишки, правостороннюю гемиколэктомию. Ушивают культю толстой кишки по известной методике, на расстоянии 8-10 см от нее с противоположной стороны от брыжейки в поперечном направлении рассекают ее стенку до просвета размерами, равными по величине просвету тонкой кишки. Отдельными серозно-мышечно-подслизистыми швами формируют конце-боковой тонко-толстокишечный анастомоз с последующей его инвагинацией. При этом, отступив на 0,5-0,6 см от края тонкой кишки, прошивают серозно-мышечный слой, выкол осуществляют на 0,4 см от края, далее той же иглой с нитью прошивают серозную, мышечную оболочки с захватом подслизистой толстой кишки, отступив от края на 0,2 см. После этого проходят подслизистую, мышечную и серозную оболочки на 0,2 см от края тонкой кишки, затем той же иглой прошивают серозно-мышечный слой толстой, делая вкол, отступив на 0,4 см, а выкол - на 0,6 см, после чего той же нитью с иглой прошивают еще раз серозно-мышечный слой толстой кишки, отступив от последнего выкола на расстояние, равное просвету тонкой кишки с дистальной стороны, а с проксимальной - половине просвета. Накладывают первый шов и берут лигатуру на зажим, затем второй, далее третий, а завязывают второй, накладывают четвертый, а завязывают третий. В конце накладывают предпоследний и последний швы, после чего завязывают их поочередно и заканчивают формирование анастомоза, завязывая первый шов. Отдельными 2-3 серозно-мышечными швами фиксируют две поперечные складки, образованные стенкой толстой кишки, обращенные гребнем в ее просвет и размещенные с обоих углов клапанного анастомоза. Далее отдельными серозно-мышечными швами погружают конечную часть тонкой кишки вместе с соустьем в просвет толстой и углубляют поперечные толстокишечные складки 2-3 серозно-мышечными швами, располагая линию соустья в просвете инвагината.

Недостатками способа являются:
1. При формировании анастомоза между тонкой и толстой кишкой используется обычная традиционная хирургическая техника, сопоставляют разнородные по гистологическому строению ткани. Нет точного сопоставления подслизистых основ, являющихся самыми прочными слоями кишечной стенки, обеспечивающими прочность и герметичность соустий. Такая методика, нарушая соотношение слоев сшиваемых отрезков, увеличивает массу соединительной ткани, развивающейся в зоне швов, рана заживает вторичным натяжением с образованием грубого рубца в области анастомоза.

2. При погружении анастомоза в просвет толстой кишки края несшитых между собой слизистых оболочек тонкой и толстой кишкой расходятся, создаются условия для проникновения микрофлоры в зону анастомоза. Это приводит к заживлению анастомоза вторичным натяжением с деформированием грубого рубца и возникновению функциональной недостаточности его.

В качестве прототипа взят способ тонко-толстокишечного инвагинационного анастомоза, предложенный Я. Д.Витебским ("Поперечный конце-боковой инвагинационный тонко-толстокишечный анастомоз", опубликованный в учебном пособии для врачей "Обоснование и методика применения клапанных анастомозов на органах желудочно-кишечного тракта", 1983, стр.63).

Сущность методики сводится к следующему: производят правостороннюю гемиколэктомиюю, конец культи поперечной кишки ушивают обычным способом и подшивают к остаткам диафрагмально-ободочной связки. На переднюю стенку толстой кишки накладывают конец тонкой. Кишки сшивают двумя серо-серозными швами, которыми околобрыжеечный и противобрыжеечный края тонкой кишки в растянутом поперечно состоянии подшивают к стенке толстой кишки. Затем накладывают промежуточные швы. Для наложения швов выбирают участок толстой кишки на расстоянии 8-10 см от конца культи, а тонкой - на расстоянии 4 см от ее конца. Параллельно первому ряду шелковых серо-серозных швов накладывают второй ряд швов атравматическими иглами. Перед вскрытием просвета толстой кишки накладывают два шва-"ловушки". Они соединяют передние стенки будущего анастомоза. Толстую кишку рассекают поперечно на расстоянии, превышающем на 0,1 см в обе стороны поперечник тонкой кишки. Свободный конец тонкой кишки ("хоботок") погружают в толстую кишку, после чего сразу же затягивают и завязывают швы-"ловушки". Синтетические швы-"ловушки" дополняют промежуточными швами, после чего создание анастомоза завершают вторым этажом шелковых узловатых швов. Сшивают края брыжейки тонкой и поперечно-ободочной кишок.

Недостатками способа являются:
1. Свободно свисающий в просвет толстой кишки конец тонкой кишки (около 4 см) может подвергаться воздействию кишечного сока и рубцеванию, что в свою очередь может привести к рубцовому сужению анастомоза (Б.В. Петровский, 1960; К.Н.Цацаниди, 1969; Г.В.Бондарь, 1979).

2. При погружении участка тонкой кишки в просвет толстой кишки сшиваются между собой разнородные по гистологическому строению ткани - мышечный слой, сероза, подслизистая основа толстой кишки с серозной оболочкой тонкой кишки. Заживление анастомоза в этом случае происходит вторичным натяжением с образованием грубого рубца, что может привести к функциональной несостоятельности анастомоза.

Существенные отличия предлагаемого авторами способа состоят в том, что отверстие в культе подвздошной кишки закрывают обвивным швом вокруг специального зонда с оливой, на передней стенке толстой кишки производят два поперечных разреза: первый - на расстоянии 5 см от края культи через все слои длиной 2,5-3 см; второй - на 5-6 см дистальнее предыдущего в пределах серозно-мышечного слоя с сохранением слизистой оболочки, превышающей поперечник тонкой кишки на 0,2 см. С помощью тракции за концы нитей-держалок, наложенных в углах последнего линейного разреза и выведенных через просвет толстой кишки в первую рану, производят конусообразное выпячивание в эту рану стенки толстой кишки. На вершине образовавшегося конуса слизистую оболочку рассекают, через сформированный серозный канал длиной 3,5-4 см протягивают культю подвздошной кишки и отсекают выступающую часть ее на уровне краев раны инвагинированной стенки толстой кишки. На концах тонкой и толстой кишки отсепаровывают слизистую оболочку и подслизистую основу от серозно-мышечного слоя на протяжении 0,2 см и формируют соустье путем наложения однорядного непрерывного серозно-мышечно-подслизистого прецизионного микрохирургического шва. Таким же швом ушивают рану на кишке после погружения в ее просвет анастомоза. Образованный инвагинат длиной 1,5-2 см фиксируют к передней стенке толстой кишки 4-6 серо-серозными швами.

Способ осуществляем следующим образом: на беспородных собаках различного пола и веса под кетаминовым наркозом производим средне-срединную лапаротомию. Всю операцию выполняем под оптическим увеличением в 6х с использованием микрохирургического инструментария и микродиатермокоагулятора. Производим илеоцекальную резекцию обычным традиционным способом. Культю толстой кишки ушиваем 2-х рядным швом. Отверстие культи подвздошной кишки предварительно закрываем обвивным швом вокруг специального зонда с оливой на конце до периода формирования анастомоза для предупреждения инфицирования и фиксации культи. На расстоянии 15 см от культи толстой кишки на последнюю накладываем мягкий зажим. Отступя от края культи толстой кишки на 5 см, переднюю стенку ее рассекаем между двумя держалками в поперечном направлении линейным разрезом длиной 2-2,5 см. Края раны приподнимаем при помощи лигатур и освобождаем просвет кишки от содержимого, слизистую оболочку протираем дважды спиртом. Затем на передней стенке кишки на расстоянии 5-6 см от предыдущего разреза и параллельно ему поперечным линейным разрезом на ширину просвета подвздошной кишки рассекаем серозную оболочку и мышечный слой с сохранением слизистой оболочки. В углах нанесенного линейного разреза через подслизистую основу проводим две лигатуры, которые протягиваем через просвет кишки и выводим через первую рану. С помощью тракции за них происходит конусообразное выпячивание стенки кишки в рану. Сохранившуюся на вершине образованного конуса слизистую оболочку рассекаем. Так формируем серозный канал длиной 3,5-4 см, через который проводим культю подвздошной кишки. У основания конуса накладываем два серо-серозных узловых шва между стенками толстой и инвагинированным участком тонкой кишки, которые фиксируют подвздошную кишку в заданном положении. Затем по всей окружности зонда производим отсечение выступающей части культи подвздошной кишки на уровне краев раны толстой кишки. После тщательного гемостаза с помощью диатермокоагулятора слизистую оболочку и подслизистую основу обоих концов кишки отсепаровываем от серозно-мышечного футляра на протяжении 0,2 см. По всей окружности накладываем однорядный непрерывный серозно-мышечно-подслизистый прецизионный микрохирургический шов между прилежащими друг к другу стенками кишок монофиламентной нитью 6/0. При этом вкол иглы делаем со стороны подслизистой основы тонкой кишки, выкол - со стороны подслизистой толстой кишки. После этого швы, фиксирующие подвздошную кишку к стенке толстой, срезаем, инвагинированную часть подвздошной кишки подтягиваем так, чтобы длина инвагината составляла 1-1,5 см: при проведении этой манипуляции слизистые оболочки в области анастомоза интимно соприкасаются, прикрывая микрошвы на подслизистой основе. Рану толстой кишки ушиваем однорядным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым прецизионным микрохирургическим швом. Образованный инвагинат фиксируем к стенке тонкой кишки 4-6 узловыми серо-серозными швами.

Способ осуществлен в эксперименте у 12 беспородных собак весом 9-18 кг. В отдаленные сроки до 6 мес. животные клинически здоровы.

При колоноскопии в сроки 1-6 мес. в области илеотрансверзоанастомоза определяется конусовидное выпячивание в просвет кишки длиной 1,0-1,5 см, шириной 0,5-1,0 см. О месте наложенного соустья можно судить по отчетливо выраженному мышечному сфинктеру, расположенному у верхушки этого образования, который при прохождении перистальтической волны по инвагинированному участку кишки раскрывается до 2 см в диаметре, приобретает овальную форму, завершается перистальтическая волна плотным смыканием анастомоза. Слизистая оболочка кишки в этой зоне не изменена. Тонкокишечное содержимое в просвет толстой кишки через анастомоз поступает порционно.

При проведении ирригографии контрастное вещество заполняет только толстую кишку, рефлюкса в подвздошную кишку не наблюдается. При проведении пробы на толсто-тонкокишечный рефлюкс в условиях внутрикишечной гипертензии жидкий барий начинает поступать в подвздошную кишку при давлении 260-300 мм. вод. ст.

При раздувании толстой кишки анастомоз смыкается и функционирует по принципу "чернильницы-непроливайки".

При гистологическом исследовании эпителизация происходит через 5-6 суток, заживление на всю глубину раны в местах сопоставления подслизистых слоев толстой и тонкой кишки и серозно-мышечных футляров происходит в течение 14-16 суток без образования грубого рубца. Срастание серозных слоев толстой и тонкой кишки в местах их интимного соприкосновения в серозном канале также происходит к 14 суткам. Во всех случаях отсутствовали осложнения, связанные с техникой наложения анастомоза: недостаточность швов, стеноз анастомоза. Срок заживления анастомоза наступает раньше, чем при общепринятых методиках, и составляет 14-16 суток.

Примеры конкретного выполнения
Пример 1 (протокол 3). Беспородная собака весом 11 кг. Под внутривенным наркозом произведена средне-срединная лапаротомия. Под оптическим увеличением 6х с помощью микрохирургического инструментария произведена правосторонняя гемиколэктомия с формированием конце-бокового инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза по описанной методике. Рана передней брюшной стенки послойно ушита наглухо. В послеоперационном периоде осложнений не было. Кормление животного жидкой пищей начато на 2-е сутки послеоперационного периода. Через 6 месяцев животное клинически здорово. При колоноскопии в области илеотрансверзоанастомоза определяется конусовидное выпячивание в просвет кишки 1,5х1,0 см, слизистая оболочка в этой зоне не изменена. Тонкокишечное содержимое в просвет кишки поступает через анастомоз порциями во время прохождения перистальтической волны по инвагинированному участку подвздошной кишки. Анастомоз раскрывается до 0,8 см в диаметре, имеет овальную форму, после поступления порции тонкокишечного содержимого в просвет толстой кишки он сразу же полностью смыкается. Выполнена проба на толсто-тонкокишечный рефлюкс: заброс контрастного вещества из толстой кишки в подвздошную происходит при внутрикишечном давлении, равном 280 мм. вод. ст.

При гистологическом исследовании в месте срастания подслизистых основ и серозно-мышечных футляров толстой и тонкой кишки определяется нежный соединительнотканный рубец. В области анастомоза имеется мышечный валик, образованный дубликатурой мышечного слоя толстой и тонкой кишки. Серозные оболочки инвагинированных частей подвздошной кишки и стенки толстой кишки сращены без образования рубца.

Пример 2 (протокол 9). Беспородная собака весом 14 кг. Под внутривенным наркозом произведена средне-срединная лапаротомия. Под оптическим увеличением 6х произведена правостороняя гемиколэктомия, наложен конце-боковой инвагинационный тонко-толстокишечный анастомоз по описанной методике. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 1 месяц животное выведено из опыта, предварительно проведены функциональные пробы. При колоноскопии слизистая оболочка в зоне наложенного анастомоза и в области культи толстой кишки обычного цвета, эластичности, подвижная. Анастомоз находится в сомкнутом состоянии, периодически раскрывается при прохождении перистальтической волны по инвагинированному отрезку подвздошной кишки; в этот момент в просвет толстой кишки поступает кишечный сок, окрашенный желчью. При рентгенологическом исследовании толстой кишки контрастное вещество заполняет все ее отделы, рефлюкса в подвздошную кишку не отмечается.

При проведении пробы на толсто-тонкокишечный рефлюкс незначительный заброс контрастного вещества возникает при внутрикишечном давлении, равном 300 мм. вод. ст. На гистотопограммах анастомоза подслизистые основы тонкой и толстой кишки и серозно-мышечные футляры сращены между собой без образования рубца. В области анастомоза виден мышечный валик, образованный дубликатурой мышечного слоя толстой и тонкой кишки.

Claims (1)

1. Способ конце-бокового тонко-толстокишечного инвагинационного анастомоза, включающий правостороннюю гемиколэктомию, ушивание культи толстой кишки, отличающийся тем, что на передней стенке толстой кишки в 5 см от культи делают поперечный разрез всех слоев длиной 2,5-3 см, отступив 5-6 см от этого разреза, и параллельно ему рассекают серозно-мышечный слой с сохранением слизистой оболочки на 0,2 см больше поперечника тонкой кишки, тракцией за наложенные в углах второго разреза и выведенные в первую кишечную рану две нити-держалки производят конусообразное выпячивание стенки толстой кишки с рассечением слизистой оболочки на его вершине, через сформированный серозный канал протягивают культю тонкой кишки и накладывают однорядный непрерывный серозно-мышечно-подслизистый прецизионный микрохирургический шов, аналогичным швом ушивают кишечную рану, инвагинат фиксируют к стенке толстой кишки отдельными серо-серозными швами.

Images