RU2209042C2

RU2209042C2 - Method for surgical treatment of severe hepatic lesions

Info

Publication number: RU2209042C2
Application number: RU2001106325A
Authority: RU
Inventors: Е.Г. Григорьев; К.А. Апарцин; Е.Ф. Дубинин; Р.И. Расулов; Е.Е. Чепурных
Original assignee: Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН
Priority date: 2001-03-05
Filing date: 2001-03-05
Publication date: 2003-07-27

Abstract

FIELD: medicine, hepatic surgery. SUBSTANCE: one should preliminary dissect round, falciform, triangle and coronoid hepatic ligaments. After that, it is necessary to apply elastic cord round affected hepatic lobe being proximally against the site of lesion. One should carry out resection of affected hepatic section. The present method enables to decrease intraoperative blood loss. EFFECT: higher efficiency. 8 dwg, 2 ex

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии. The invention relates to medicine, namely to surgery.

Известно, что при рвано-ушибленных ранах, разрывах с большой зоной повреждения и размозжениях печени показана резекция печени, которая должна обеспечить надежный гемостаз и адекватное удаление нежизнеспособной ткани. Величину резекции определяет обширность повреждений. Разрывы с большой зоной повреждения и размозжения печени встречаются редко - 11,6 и 1,7% от всех повреждений печени, соответственно (Сапожникова М.А. Морфология закрытой травмы груди и живота. - М.: Медицина, 1988-С. 104). It is known that with torn-bruised wounds, tears with a large area of damage and crushing of the liver, a liver resection is indicated, which should provide reliable hemostasis and adequate removal of non-viable tissue. The magnitude of the resection is determined by the extent of damage. Discontinuities with a large zone of damage and crush of the liver are rare - 11.6 and 1.7% of all liver damage, respectively (Sapozhnikova MA Morphology of closed chest and abdominal trauma. - M .: Medicine, 1988-p. 104) .

Однако именно эти повреждения определяют высокий процент послеоперационной летальности, так как пострадавшие поступают в крайне тяжелом-терминальном состоянии - в декомпенсированном геморрагическом шоке и с ДВС-синдромом. Выполнение резекции печени у пострадавших с декомпенсированным шоком во 2 и 3 стадии ДВС-синдрома прогрессивно ухудшает тяжесть состояния во время операции за счет временной продолжительности и травматичности операции. Сама операция сопровождается дополнительной кровопотерей, что очень часто вызывает необратимые нарушения гемостаза, проявляющиеся не останавливаемым кровотечением. Для остановки паренхиматозного кровотечения из даже прошитой швами ткани печени был предложен способ - тампонада. However, it is precisely these injuries that determine the high percentage of postoperative mortality, since the victims arrive in an extremely serious terminal state - in decompensated hemorrhagic shock and with DIC. Performing liver resection in patients with decompensated shock in stages 2 and 3 of the DIC syndrome progressively worsens the severity of the condition during surgery due to the time duration and morbidity of the operation. The operation itself is accompanied by additional blood loss, which very often causes irreversible disorders of hemostasis, manifested by unstoppable bleeding. To stop parenchymal bleeding from even liver tissue stitched with sutures, a method was proposed - tamponade.

Тампонаду применяют при кровоточащих, глубоких, труднодоступных ранах, с потерей субстанции, когда мелкие сосуды раневой поверхности не могут быть перевязаны прямо на срезе, а на рану не может быть наложен шов. Для тампонады используют обычную марлю, большой сальник, лоскут диафрагмы, гемостатическую губку, рассасывающуюся "марлю" и др. Tamponade is used for bleeding, deep, inaccessible wounds, with a loss of substance, when the small vessels of the wound surface cannot be bandaged directly on the cut, and the suture cannot be sutured. For tamponade use ordinary gauze, a large omentum, a flap of the diaphragm, a hemostatic sponge, an absorbable "gauze", etc.

Способ осуществляют следующим образом. Рану печени от дна заполняют марлей или перечисленными выше тканями. Края раны у тампона суживают швами, а сальник или лоскут диафрагмы подшивают к ране. Конец марлевого тампона выводят наружу через контрапертуру (Шапкин B.C., Гриненко Ж.А. Закрытые и открытые повреждения печени. - М.: Медицина, 1977.- С.73). The method is as follows. A liver wound from the bottom is filled with gauze or the tissues listed above. The wound edges of the swab are narrowed with sutures, and the gland or diaphragm flap is sutured to the wound. The end of the gauze swab is brought out through contraperturation (Shapkin B.C., Grinenko Zh.A. Closed and open liver damage. - M .: Medicine, 1977.- P.73).

Также известен способ тугой околопеченочной тампонады большими марлевыми салфетками без выведения их наружу (Pachter H.L., Feliciano D.V. Complex hepatic injuries// Surg. Clin. N. Amer.- 1996.- Vol. 76, N 4.- P. 763-782). Показаниями для этого способа являются: интраоперационная коагулопатия, невозможность и неэффективность других методов гемостаза, невозможность выполнения резекции печени в связи с тяжестью состояния пациента. Also known is a method of tight perihepatic tamponade with large gauze napkins without taking them out (Pachter HL, Feliciano DV Complex hepatic injuries // Surg. Clin. N. Amer.- 1996.- Vol. 76, N 4.- P. 763-782) . Indications for this method are: intraoperative coagulopathy, the impossibility and inefficiency of other methods of hemostasis, the inability to perform liver resection due to the severity of the patient's condition.

Технический прием осуществляют следующим образом. На первой операции марлевые тампоны помещают за печень, на диафрагмальную и висцеральную поверхности печени. Количество тампонов должно быть таким (как правило, 15-20), чтобы при ушивании лапаротомной раны была компрессия на всю поврежденную поверхность печени. Пациента переводят в палату реанимации, где проводят противошоковую терапию (коррекция гипотермии, ацидоза, коагулопатии). Затем на запланированной повторной операции, после стабилизации показателей гемодинамики, тампоны убирают и выполняют резекцию печени (Feliciano D.V., Mattox K.L., Burch J.M. et al. Packing for control of hepatic hemorrhage// J. Trauma.- 1986.- N 26.- P. 738). Тугая околопеченочная тампонада является одним из технических приемов, используемых в новой хирургической тактике - этапной коррекции повреждений органов живота (damage control). The technique is as follows. In the first operation, gauze swabs are placed behind the liver, on the diaphragmatic and visceral surfaces of the liver. The number of tampons should be such (as a rule, 15-20) so that when suturing the laparotomy wound there is compression on the entire damaged surface of the liver. The patient is transferred to the intensive care unit, where anti-shock therapy is carried out (correction of hypothermia, acidosis, coagulopathy). Then, at the planned reoperation, after stabilization of the hemodynamic parameters, the tampons are removed and the liver resected (Feliciano DV, Mattox KL, Burch JM et al. Packing for control of hepatic hemorrhage // J. Trauma.- 1986.- N 26.- P . 738). Tight perihepatic tamponade is one of the techniques used in the new surgical tactics - stepwise correction of damage to the abdomen (damage control).

К недостаткам данных способов следует отнести невозможность достижения совершенного гемостаза (и холестаза), вследствие чего возможны вторичные кровотечения, формирование полости в печени с последующими осложнениями в виде гнойников, гемобилии, околопеченочных абсцессов. При повреждении крупных сосудов печени гемостаз указанными способами вообще не достигается, а стремление туго тампонировать рану печени приводит к некрозу печеночной ткани. The disadvantages of these methods include the impossibility of achieving perfect hemostasis (and cholestasis), as a result of which secondary bleeding, the formation of a cavity in the liver with subsequent complications in the form of ulcers, hemobilia, and perihepatic abscesses are possible. If large vessels of the liver are damaged, hemostasis with the indicated methods is not achieved at all, and the desire to plug the liver wound tightly leads to liver necrosis.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ хирургического лечения тяжелых повреждений печени путем временного интраоперационного гемостаза эластическими печеночными зажимами (гемостатическими жомами) при резекции печени. The closest in technical essence to the proposed is a method for the surgical treatment of severe liver damage by temporary intraoperative hemostasis with elastic liver clamps (hemostatic pulp) during liver resection.

Сущность известного способа заключается в создании временного гемостаза средствами наружной компрессии на всю толщу печеночной ткани проксимальнее зоны предполагаемой резекции. The essence of the known method is to create temporary hemostasis by means of external compression over the entire thickness of the liver tissue proximal to the zone of the proposed resection.

Известный способ осуществляют следующим образом. Специальные печеночные зажимы (или сосудистые зажимы) накладывают проксимальнее места повреждения в пределах здоровой ткани печени. Отступя 0,5 см кнаружи от наложенного инструмента, скальпелем отсекают поврежденный участок печени. После резекции, накладывают матрасные швы позади зажима. В последующем раневую поверхность печени укрывают сальником (Pachter H. L., Feliciano D.V. Complex hepatic injuries// Surg. Clin. N. Amer.- 1996.- Vol. 76, N4.-P.776). The known method is as follows. Special liver clamps (or vascular clamps) are applied proximal to the site of damage within the healthy liver tissue. Retreating 0.5 cm outwards from the superimposed instrument, the damaged part of the liver is cut off with a scalpel. After resection, mattress sutures are placed behind the clamp. Subsequently, the wound surface of the liver is covered with an omentum (Pachter H. L., Feliciano D.V. Complex hepatic injuries // Surg. Clin. N. Amer.- 1996.- Vol. 76, N4.-P.776).

К недостаткам данного способа следует отнести отсутствие равномерной компрессии на всей площади клипированной печеночной ткани. Максимальная компрессия достигается в месте перекреста бранш зажима, минимальная - на концах бранш (фиг.1). Место минимальной компрессии является зоной продолжающегося паренхиматозного кровотечения и поступления желчи. Также необходимо отметь, что создание избыточной компрессии зажимом ведет к разрыву печеночной ткани и кровотечению в месте наложения зажима. Кроме того, нахождение печеночного зажима в брюшной полости небезопасно, так как высока вероятность повреждения органов живота. The disadvantages of this method include the lack of uniform compression over the entire area of the clipped liver tissue. The maximum compression is achieved at the junction of the jaw of the clamp, the minimum at the ends of the jaw (figure 1). The place of minimal compression is a zone of ongoing parenchymal bleeding and the flow of bile. It is also necessary to note that the creation of excessive compression by the clamp leads to rupture of the liver tissue and bleeding at the site of application of the clamp. In addition, the presence of a liver clamp in the abdominal cavity is unsafe, since there is a high probability of damage to the abdominal organs.

Задачей заявленного технического решения является разработка способа временного интраоперационного гемостаза при рвано-ушибленных ранах, разрывах с большой зоной повреждения и размозжениях печени, когда резекция печени невозможна (в связи с тяжестью состояния больного - декомпенсированный шок), а традиционные способы временного гемостаза (тампонада) неэффективны (так как имеется повреждение крупных внутрипеченочных сосудов и ДВС-синдром). The objective of the claimed technical solution is to develop a method of temporary intraoperative hemostasis in case of torn-bruised wounds, tears with a large area of damage and crush of the liver, when liver resection is impossible (due to the severity of the patient’s condition - decompensated shock), and traditional methods of temporary hemostasis (tamponade) are ineffective (since there is damage to large intrahepatic vessels and DIC).

Техническим результатом предлагаемого способа является снижение интраоперационной кровопотери за счет выполнения быстрого гемостаза и предупреждение вторичных кровотечений. The technical result of the proposed method is to reduce intraoperative blood loss due to rapid hemostasis and the prevention of secondary bleeding.

Технический результат достигается тем, что способ хирургического лечения тяжелых повреждений печени проводят путем создания временной наружной компрессии проксимальнее места повреждения и отсроченной резекции печени. The technical result is achieved by the fact that the method of surgical treatment of severe liver damage is carried out by creating a temporary external compression proximal to the site of damage and delayed liver resection.

Отличительные приемы заявленного способа заключаются в том, что предварительно рассекают круглую, серповидную, треугольную и венечную связки печени, после чего вокруг поврежденной доли печени размещают эластичный жгут, который дозировано затягивают и закрепляют. Distinctive techniques of the claimed method are that they first dissect the round, sickle, triangular and coronary ligaments of the liver, after which an elastic tourniquet is placed around the damaged lobe of the liver, which is dosed and tightened.

Приемом предварительного рассечения указанных связок печени авторы обеспечивают возможность создания равномерной и дозированной компрессии за счет мобилизации поврежденной доли печени и наложения эластичного жгута. Using preliminary dissection of these ligaments of the liver, the authors provide the ability to create uniform and dosed compression by mobilizing the damaged lobe of the liver and applying an elastic tourniquet.

Отличительными приемами заявленного способа являются - наложение и затягивание жгута проксимальнее места повреждения, чем достигается дозированная равномерная компрессия на всей площади сдавливаемой печеночной ткани, тем самым, сдавливаются кровеносные сосуды и желчные протоки на всей площади компрессии. Жгутовая компрессия позволяет быстро, в течение не более 2-х минут, создать надежный временный гемостаз и предупредить желчеистечение, поскольку силу давления дозируют затягиванием жгута; предупредить вторичное кровотечение за счет постоянной равномерной компрессии; обеспечить гемостаз на необходимый интервал времени, так как жгут может находиться в брюшной полости до запланированной релапаротомии. Distinctive techniques of the claimed method are the application and tightening of the tourniquet proximal to the site of damage, which achieves a metered uniform compression over the entire area of the compressed liver tissue, thereby compressing the blood vessels and bile ducts over the entire compression area. Harness compression allows you to quickly, within no more than 2 minutes, create reliable temporary hemostasis and prevent bile leakage, since the force of pressure is dosed by tightening the tourniquet; prevent secondary bleeding due to constant uniform compression; provide hemostasis for the required time interval, since the tourniquet can be in the abdominal cavity before the planned relaparotomy.

Предлагаемый способ может быть использован при повреждениях как правой, так и левой долей печени. Так при повреждении правой доли печени рассекают правую треугольную и правую половину венечной связок, а при повреждении левой доли печени - левую треугольную и левую половину венечной связок печени. The proposed method can be used for damage to both the right and left lobes of the liver. So, if the right lobe of the liver is damaged, the right triangular and right half of the coronary ligaments are cut, and if the left lobe of the liver is damaged, the left triangular and left half of the coronary ligaments of the liver are cut.

Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявленного технического решения критерию изобретения "новизна". These differences allow us to conclude that the claimed technical solution meets the criteria of the invention of "novelty."

Сравнение заявленного технического решения не только с прототипом, но и другими техническими решениями в хирургии не позволило выявить в них признаки, отличающие заявленное решение от прототипа. Так, использование жгута при хирургическом лечении тяжелых повреждений печени позволяет создать компрессию на печеночную ткань, а постепенное затягивание и последующее закрепление жгута - создает, во-первых, дозированную компрессию, во-вторых, равномерную компрессию на всей площади сдавления и, наконец, жгут как материал мягкий и эластичный атравматичен для органов живота и свободно помещается в верхнем этаже брюшной полости, где может находиться продолжительное время. Comparison of the claimed technical solution not only with the prototype, but also with other technical solutions in surgery did not reveal the signs that distinguish the claimed solution from the prototype. So, the use of a tourniquet in the surgical treatment of severe liver injuries allows you to create compression on the liver tissue, and the gradual tightening and subsequent fixation of the tourniquet creates, firstly, metered compression, secondly, uniform compression over the entire compression area and, finally, tourniquet as the material is soft and elastic atraumatic for the abdominal organs and fits freely in the upper floor of the abdominal cavity, where it can be for a long time.

Это позволяет сделать вывод о соответствии технического решения критерию "изобретательский уровень". This allows us to conclude that the technical solution meets the criterion of "inventive step".

Способ, составляющий заявленное изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами. Заявленный способ обеспечивает достижение усматриваемого заявителем технического результата, а именно - снижение интраоперационной кровопотери и предупреждение вторичных кровотечений за счет быстрого достижения надежного временного гемостаза (и холестаза) на необходимый интервал времени с минимальной интраоперационной кровопотерей во время выполнения этого технического приема. The method comprising the claimed invention is intended for use in healthcare. The possibility of its implementation is confirmed by the methods and means described in the application. The claimed method ensures the achievement of the technical result perceived by the applicant, namely, the reduction of intraoperative blood loss and the prevention of secondary bleeding due to the rapid achievement of reliable temporary hemostasis (and cholestasis) for the required time interval with minimal intraoperative blood loss during this technique.

Способ хирургического лечения тяжелых повреждений печени поясняется фиг. 2-8, которые отражают этапы го выполнения, где 1 - круглая связка печени; 2 - серповидная связка печени; 3 - правая треугольная связка печени; 4 - правая половина венечной связки печени; 5 - правая доля печени; 6 - жгут; 7 - зона повреждения печени; 8 - дополнительные узлы. A method for surgical treatment of severe liver damage is illustrated in FIG. 2-8, which reflect the stages of the th execution, where 1 is a round ligament of the liver; 2 - crescent ligament of the liver; 3 - the right triangular ligament of the liver; 4 - the right half of the coronary ligament of the liver; 5 - the right lobe of the liver; 6 - a plait; 7 - zone of liver damage; 8 - additional nodes.

Заявляемый способ осуществляют следующим образом. The inventive method is as follows.

Перевязывают и пересекают круглую связку печени 1 (фиг.3). Рассекают серповидную связку печени 2 (фиг.4). Рассекают правую треугольную связку печени 3 (фиг.5). Рассекают правую половину венечной связки печени 4 (фиг. 6). Вокруг правой доли печени 5 заводят жгут 6 (фиг.7). Дозированно затягивают жгут 6 проксимальнее зоны повреждения печени 7 до прекращения кровотечения. Для фиксации жгута на нем завязывают 2-3 дополнительных узла 8 (фиг. 8). Bandage and cross the round ligament of the liver 1 (figure 3). Dissect the crescent ligament of the liver 2 (figure 4). Dissect the right triangular ligament of the liver 3 (figure 5). Dissect the right half of the coronary ligament of the liver 4 (Fig. 6). Around the right lobe of the liver 5 start the tourniquet 6 (Fig.7). Tightly tighten the tourniquet 6 proximal to the zone of liver damage 7 until the bleeding stops. To fix the tourniquet, it is tied with 2-3 additional knots 8 (Fig. 8).

Предложенный способ хирургического лечения тяжелых повреждений печени поясняется примерами конкретного выполнения. The proposed method for the surgical treatment of severe liver damage is illustrated by examples of specific performance.

Пример 1. Больной Л., 38 лет, история болезни 15912, поступил в клинику 3.07.98. Диагноз: Тяжелая сочетанная травма. Закрытая травма груди и живота. Множественные рвано-ушибленные раны правой доли печени. Размозжение селезенки. Забрюшинная гематома. Гемоперитонеум. Закрытый перелом 7, 8, 9 ребер слева. Ушиб сердца. Левосторонний гемопневмоторакс. Закрытая черепно-мозговая травма. Травматический шок, декомпенсированный. При поступлении состояние крайне тяжелое. Пульс 130 в минуту, слабого наполнения, АД 70/40 мм рт. ст. Учитывая тяжесть состояния пациент транспортирован в операционную, где начаты реанимационно-диагностические мероприятия. Пунктированы подключичная вена слева и две периферические вены. Произведены пункции левой и правой плевральных полостей: в 7 межреберье слева получена кровь, во 2 межреберье слева - воздух. Из правой плевральной полости крови и воздуха не получено. Выполнено дренирование левой плевральной полости. На лапароцентезе получена кровь. Экстренная лапаротомия. В брюшной полости до 2 литров крови со сгустками. Реинфузия 1,5 литров крови. При ревизии выявлены множественные глубокие (местами через всю толщу печени) разрывы правой доли печени с продолжающимся массивным кровотечением. АД 60/40 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 140 в минуту. Для наведения быстрого временного гемостаза перевязана и пересечена круглая связка печени, рассечены серповидная, правая треугольная и венечная связки печени. На основание правой доли печени, проксимальнее места повреждения, наложен жгут. При визуальном контроле гемостаз удовлетворительный. При дальнейшей ревизии обнаружено размозжение селезенки. Гемостаз достигнут наложением на ворота селезенки кишечного жома. Селезеночные сосуды раздельно перевязаны. Выполнена спленэктомия. Других повреждений органов живота не найдено. Учитывая тяжесть состояния пациента, на этом операцию решено завершить. Ложе селезенки тампонировано по "испанской" методике. В малый таз установлен контрольный дренаж. Лапаротомная рана закрыта кожным швом. После выведения пациента из шока (стабилизации показателей гемодинамики) показана релапаротомия с выполнением завершающего объема оперативного пособия, которое было проведено через 36 часов. Example 1. Patient L., 38 years old, medical history 15912, was admitted to the hospital July 3, 1998. Diagnosis: Severe concomitant injury. Closed trauma to the chest and abdomen. Multiple lacerated wounds of the right lobe of the liver. Crushing of the spleen. Retroperitoneal hematoma. Hemoperitoneum. Closed fracture of 7, 8, 9 ribs on the left. Heart injury. Left-sided hemopneumothorax. Closed head injury. Traumatic shock, decompensated. Upon receipt, the condition is extremely serious. Pulse 130 per minute, weak filling, blood pressure 70/40 mm RT. Art. Given the severity of the condition, the patient is transported to the operating room, where resuscitation and diagnostic measures have been started. The subclavian vein on the left and two peripheral veins are punctured. Puncture of the left and right pleural cavities was made: in the 7th intercostal space on the left, blood was obtained, in the 2 intercostal space on the left - air. From the right pleural cavity of blood and air is not received. Performed drainage of the left pleural cavity. Blood was obtained on laparocentesis. Emergency laparotomy. In the abdominal cavity up to 2 liters of blood with clots. Reinfusion of 1.5 liters of blood. During the audit revealed multiple deep (sometimes through the entire thickness of the liver) ruptures of the right lobe of the liver with ongoing massive bleeding. HELL 60/40 mm RT. Art., heart rate 140 per minute. To induce rapid temporary hemostasis, the round ligament of the liver was ligated and crossed, the sickle, right triangular and coronary ligaments of the liver were dissected. A tourniquet is applied to the base of the right lobe of the liver, proximal to the site of injury. With visual inspection, hemostasis is satisfactory. A further audit revealed a crushing of the spleen. Hemostasis is achieved by imposing intestinal pulp on the gates of the spleen. The splenic vessels are separately bandaged. Splenectomy performed. No other abdominal damage was found. Given the severity of the patient's condition, it was decided to complete the operation. The spleen bed was plugged according to the "Spanish" method. A control drainage is installed in the small pelvis. The laparotomy wound is closed with a suture. After removing the patient from shock (stabilization of hemodynamic parameters), relaparotomy is shown with the completion of the final volume of surgical aid, which was carried out after 36 hours.

Пример 2. Больной Л., 29 лет, история болезни 713, поступил в больницу 11.01.98. Диагноз: Проникающее огнестрельное дробовое ранение в брюшную полость. Размозжение восходящего отдела толстой кишки. Ранения толстой и тонкой кишок. Размозжение нижнего полюса правой почки. Многооскольчатый переломы поперечных отростков L₃-L₅, крыла подвздошной кости справа, крестца. Забрюшинная гематома. Гемоперитонеум. Геморрагический шок, декомперсированный. При поступлении состояние больного тяжелое. Частота сердечных сокращений 130 ударов в минуту, АД 80/60 мм рт. ст. В правой подвздошной области выявлен дефект брюшной стенки 3х4 см, через который видна петля тонкой кишки. Кожа вокруг дефекта обожжена, со следами пороховой гари и пояском осаднения. Экстренная лапаротомия. В брюшной полости до 1 литра крови со сгустками. Реинфузия 700,0 мл на фоне антибиотика широкого спектра действия. При ревизии обнаружено ранение тонкой кишки на 70 см от связки Трейца. Края раны иссечены, рана ушита однорядным внеслизистым швом. На 90 см от связки Трейца две точечные раны. Края ран иссечены, ушиты однорядным внеслизистым швом. В области илеоцекального угла подвздошная кишка полностью отделена от слепой кишки. Выполнена резекция подвздошной кишки 20 см, культя ушита наглухо. Слепая кишка и участок восходящего отдела толстой кишки размозжены, множественные раны восходящего отдела толстой кишки. Выполнена правосторонняя гемиколэктомия, культя толстой кишки ушита наглухо. При дальнейшей ревизии обнаружена напряженная паранефральная гематома. Гематома раскрыта и ревизирована. Обнаружено размозжение нижнего полюса правой почки с продолжающимся массивным смешанным кровотечением. Наложены П-образные швы. Темп кровотечения уменьшился незначительно, кровотечение из раны почки продолжается. Временный гемостаз наведен по разработанному способу, а именно наложен жгут проксимальнее зоны повреждения нижнего полюса почки, дозированно затянут до полного прекращения кровотечения. Гемостаз убедительный. При ревизии обнаружены многооскольчатые переломы поперечных отростков L 3-5, перелом правого крыла подвздошной кости и крестца. Забрюшинный раневой канал и зона костных повреждений тампонированы по "испанской" методике. Других повреждений органов живота не найдено. Выполнена назоинтестинальная интубация. Брюшная полость санирована антисептиком. Установлен контрольный дренаж в малый таз. Лапаротомная рана ушита. После стабилизации показателей гемодинамики рекомендована релапаротомия для выполнения окончательного объема операции.Example 2. Patient L., 29 years old, medical history 713, was admitted to the hospital 01/11/98. Diagnosis: Penetrating gunshot wound to the abdominal cavity. Crushing of the ascending colon. Injuries of the colon and small intestine. Crushing of the lower pole of the right kidney. Multi-fragmented fractures of the transverse processes of L ₃ -L ₅ , iliac wing on the right, sacrum. Retroperitoneal hematoma. Hemoperitoneum. Hemorrhagic shock, decompensated. Upon admission, the patient's condition is serious. Heart rate 130 beats per minute, blood pressure 80/60 mm RT. Art. A defect of the abdominal wall of 3x4 cm was revealed in the right iliac region, through which a loop of the small intestine is visible. The skin around the defect is burnt, with traces of powder burns and a belt of sedimentation. Emergency laparotomy. In the abdominal cavity up to 1 liter of blood with clots. Reinfusion 700.0 ml with a broad-spectrum antibiotic. During the audit, a small bowel injury was found 70 cm from the ligament of Treitz. The edges of the wound are excised, the wound is sutured with a single-row extra-mucous suture. There are two point wounds 90 cm from the ligament of Traits. The edges of the wounds are excised, sutured with a single-row extra-mucous suture. In the ileocecal angle, the ileum is completely separated from the cecum. Resection of the ileum of 20 cm was performed, the stump was sutured tightly. The cecum and the area of the ascending colon are crushed, multiple wounds of the ascending colon. Performed right hemicolectomy, the stump of the colon is sutured tightly. A further audit revealed a tense paranephral hematoma. The hematoma is disclosed and revised. A crushing of the lower pole of the right kidney was detected with ongoing massive mixed bleeding. U-shaped seams are imposed. The rate of bleeding decreased slightly, bleeding from a kidney wound continues. Temporary hemostasis was induced according to the developed method, namely, a tourniquet was applied proximal to the zone of damage to the lower pole of the kidney, metered out until the bleeding completely stopped. Hemostasis is convincing. During the audit, multi-fragmented fractures of the transverse processes L 3-5, a fracture of the right wing of the ilium and sacrum were found. The retroperitoneal wound canal and the area of bone lesions are plugged according to the "Spanish" technique. No other abdominal damage was found. Nasointestinal intubation was performed. The abdominal cavity is sanitized with an antiseptic. Control drainage was installed in the pelvis. Laparotomic wound sutured. After stabilization of hemodynamic parameters, relaparotomy is recommended to perform the final volume of surgery.

Предлагаемый способ хирургического лечения тяжелых повреждений печени позволяет быстро и надежно выполнить временный гемостаз с минимальной интраоперационной кровопотерей, что очень важно для пострадавших с декомпенсированным шоком и ДВС-синдромом. Быстро и надежно выполненный временный гемостаз позволяет в короткие сроки завершить первичную операцию, что является важным маневром при гипотермии и ацидозе. Отсутствие вторичного кровотечения значительно увеличивает шанс на благоприятный исход оперативного лечения. Возможность с помощью жгута продолжительное время обеспечивать временный гемостаз позволяет вывести пациента из шока (на фоне проводимой интенсивной терапии в течение 24-72 часов) и выполнить запланированную релапаротомию (резекцию печени) в благоприятных условиях. Временный компрессионный гемостаз жгутом для пострадавших с декомпенсированным шоком и ДВС-синдромом значительно менее травматичен, чем резекция печени. Гемостатический эффект жгутовой компрессии выше чем зажимами (жомами) и значительно выше чем тампонада. Время, затраченное на наложение жгута на печень (2 минуты), не превышает времени, необходимого для наложения зажимов (жомов). The proposed method for the surgical treatment of severe liver injuries allows you to quickly and reliably perform temporary hemostasis with minimal intraoperative blood loss, which is very important for patients with decompensated shock and DIC. Quickly and reliably performed temporary hemostasis allows you to complete the primary operation in a short time, which is an important maneuver for hypothermia and acidosis. The absence of secondary bleeding significantly increases the chance of a favorable outcome for surgical treatment. The possibility of using a tourniquet for a long time to provide temporary hemostasis allows you to take the patient out of shock (against the background of intensive therapy for 24-72 hours) and perform the planned relaparotomy (liver resection) in favorable conditions. Temporary compression hemostasis with a tourniquet for patients with decompensated shock and DIC is significantly less traumatic than liver resection. The hemostatic effect of tourniquet compression is higher than clamps (pulp) and significantly higher than tamponade. The time spent on applying a tourniquet to the liver (2 minutes) does not exceed the time required to apply clamps (pulp).

Данный способ можно применять не только при повреждениях печени, но и при травме других паренхиматозных органов, например почек, что и подтверждено 2-м примером. This method can be used not only for liver damage, but also for trauma to other parenchymal organs, such as kidneys, which is confirmed by the 2nd example.

Таким образом, предложенный способ позволяет быстро и эффективно выполнять временный гемостаз на необходимое время, при этом интраоперационная кровопотеря - минимальна. Кроме этого, заявленный способ предупреждает желчеистечение и вторичные кровотечения, тем самым исключаются предпосылки прогрессивного ухудшения тяжести состояния пациента и проводится профилактика развития необратимых нарушений гемостаза и гомеостаза. Thus, the proposed method allows you to quickly and efficiently perform temporary hemostasis for the required time, while intraoperative blood loss is minimal. In addition, the claimed method prevents bile flow and secondary bleeding, thereby eliminating the prerequisites for a progressive deterioration in the severity of the patient's condition and preventing the development of irreversible disorders of hemostasis and homeostasis.

Также необходимо отметить, что в ряде случаев заявленный способ позволяет выполнить и органосохраняющую операцию, например при повреждении почки. It should also be noted that in some cases, the claimed method allows you to perform organ-preserving surgery, for example, if the kidney is damaged.

Способ прост в исполнении, не занимает много времени на его осуществление и не требует специального инструментария. The method is simple to implement, does not take much time for its implementation and does not require special tools.

Claims

A method of surgical treatment of severe liver injuries, including the creation of temporary external compression proximal to the lesion site and liver resection, characterized in that the circular, sickle, triangular and coronary ligaments of the liver are previously dissected, after which an elastic tourniquet is placed around the damaged lobe of the liver, which is dosed and tightened .