RU219760U1 - Эндопротез тазобедренного сустава гибридной фиксации - Google Patents

Abstract

Полезная модель относится к медицинской технике и может быть использована в травматологии и ортопедии для эндопротезирования тазобедренного сустава. Эндопротез тазобедренного сустава гибридной фиксации, содержащий ножку для крепления в ложе бедренной кости, чашку для скрепления с вертлужной впадиной, сферическую головку, вкладыш, отличающийся тем, что ножка не имеет продольных борозд, поверхность ножки гладкая, имеет воротник для опоры на всю поверхность опила шейки бедра, имеет углубления для импакции ножки в области вершины конуса и плеча, головка имеет полированную поверхность и отверстие под конус 12/14 мм, вкладыш выполнен из ультравысокомолекулярного полиэтилена и представляет собой усеченную сферу с отверстием для головки 28 или 32 мм, при этом головка не полностью погружается в сферическую полость вкладыша, чашка в форме полусферы имеет приспособления для фиксации вкладыша, имеет рога толщиной 9,3 мм, имеет три отверстия под винты 6.5 мм. Ножка эндопротеза выполнена из сплава титана, универсальна для правой и левой бедренных костей, имеет форму банана с шеечно-диафизарным углом 120° и 130° для пациентов с шеечно-диафизарным углом бедренной кости до 130° и более 130° соответственно. Головка эндопротеза выполнена из кобальтхроммолибдена. Вход для головки во вкладыше имеет диаметр 28 или 32 мм. Дистальные концы рогов чаши выстоят кнаружи от чашки на 3-4 мм, отверстия под винты 6.5 мм расположены в области крыши и задней колонны. Технико-экономический эффект предложенной полезной модели состоит в увеличении сроков службы эндопротеза, улучшении долгосрочных результатов при эндопротезировании пациентов, у которых ввиду остеопороза или дисплазии не представляется возможным имплантировать бесцементную модель эндопротеза, упрощении интраоперационного подбора нужного размера ножки, так как нет необходимости в использовании латеральных моделей.

Description

Полезная модель относится к медицинской технике и может быть использована в травматологии и ортопедии для эндопротезировании тазобедренного сустава.

Эндопротезирование тазобедренного сустава является самым распространенным методом лечения заболеваний тазобедренного сустава. Ежегодно в мире выполняется свыше миллиона операций эндопротезирования тазобедренного сустава, и количество их растет. По приблизительным подсчетам ежегодно в мире выполняется около 1.500.000 операций эндопротезирования тазобедренного сустава (см. Каграманов С.В. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава (проблемы, пути решения. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Москва, 2017, http://www.dslib.net/travmatologia/revizionnoe-iendoprotezirovanie-tazobedrennogo-sustava.html).

При первичном эндопротезировании тазобедренного сустава необходимо понимать, что у пациентов при любых имплантированных моделях эндопротезов, неизбежно предстоит повторное ревизионное эндопротезирование, как правило, в сроки через 12-18 лет. При этом большое значение имеет подход, при котором во время первичного эндопротезирования имеется возможность максимального сохранения костной ткани проксимального отдела бедренной кости для предстоящей ревизионной операции в будущем. Особенно это актуально у лиц страдающих остеопорозом - разряжением костной ткани, ослабляющим возможности фиксации эндопротеза, а также при диспластическом коксартрозе, при котором уплощаются вертлужные впадины, имеется дефицит костной ткани в области стенок вертлужной впадины, имеется подвывих головки бедренной кости. Известно, что остеопороз легкой и средней степени считается относительным противопоказанием к тотальному эндопротезированию, хотя имеются данные о его негативном влиянии на исход эндопротезирования (см. Murray DW, Crawford RW Total hip replacement: indications for surgery and risk factors for failure // Ann Rheum Dis. - №56. - 1997. - c. 455-457).

Таким образом, определенная часть операций эндопротезирования тазобедренного сустава выполняется пациентам с остеопорозом, что неизбежно повышает частоту такого грозного послеоперационного осложнения, каким является нестабильность искусственного сустава. Для профилактики потери минеральной плотности костной ткани вокруг эндопротеза помимо совершенствования дизайна бедренного и ацетабулярного компонентов, улучшения качества металла для их изготовления и крепления в кости, важны биомеханические аспекты распределения механической нагрузки в системе кость-цемент-имплант в условиях остеопороза. Стабильная фиксация является необходимым условием нормального функционирования искусственного сустава и адаптации к нему костной ткани (см. Назаров А.Е. Клинико-экспериментальное обоснование использования имплантата "СФЕН Ц" для эндопротезирования тазобедренного сустава у больных остеопорозом. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва, 2005 г. https://www.dissercat.com/content/kliniko-eksperimentalnoe-obosnovanie-ispolzovaniya-implantata-sfen-ts-dlya-endoprotezirovan-O/read).

Из патентных источников известен «Эндопротез тазобедренного сустава» (см. патент на полезную модель RU 68289 U1 от 27.11.2007, Бюл. №33), содержащий головку, шейку, ножку и чашку, на наружной поверхности которой расположены крепежные шипы, отличающийся тем, что между дном чашки и головкой помещены несколько шариков, образующих в совокупности с чашкой и головкой подшипниковый подковообразный в сечении шарнир, причем шарики разделены соответствующим сепаратором, фиксирующим их подвижное взаиморасположение вокруг головки в чашке, внутри которой выполнена резьбовая выточка под резьбовую запорную шайбу, внутренняя сторона которой является по форме продолжением внутреннего свода чашки. Технический результат состоит в том, что конструкция эндопротеза исключает возможность вывиха, обеспечивает повышенную подвижность шарнира «чашка-головка» и не вызывает металлоза трения. Решаемая задача состоит в том, что в шарнире эндопротеза трение скольжения заменено трением качания, а в конструкцию его введен элемент запора головки в чашке. Однако фиксация запором головки в чашке приводит к повышенной нагрузке на саму чашку и может стать причиной ранней нестабильности вертлужного компонента. Это может происходить за счет того, что шейка ножки, опираясь на край чашки при крайних движениях в головке, передает усилие на чашку, в которой возникают силы, раскачивающие ее в вертлужной впадине, а не компенсирующиеся частичным подвывихом головки из вкладыша эндопротеза как у обычных моделей эндопротеза тазобедренного сустава.

Так же известно применение полезной модели «Эндопротез вертлужной впадины» при оперативном лечении дегенеративно-дистрофических и воспалительных заболеваниях суставов (см. патент на полезную модель RU 73193 U1 от 20.05.2008, Бюл. 14). Техническим результатом полезной модели является разработка конструкции эндопротеза вертлужной впадины без наличия остроконечных выступающих крепежных элементов на наружной поверхности чашки. Для этого в эндопротезе вертлужной впадины (1), содержащим металлическую чашку с крепежными элементами (2), вкладыш под головку эндопротеза (3) под по всей наружной поверхности чашки выполнены глухие отверстия (4), размещенные в шахматном порядке для вставок металлических конических пружин с памятью формы (5). Конечная часть меньшего диаметра каждой пружины отогнута параллельно ее оси на расстояние, равное 1-1,5 мм. Глубина глухих отверстий не более 2,5-3 мм. Заявляемая конструкция эндопротеза вертлужной впадины позволяет по сравнению с прототипом снизить травматичность при установке эндопротеза и повысить надежность его фиксации, а также упростить установку эндопротеза. Однако у пациентов с остеопорозом пружин может быть недостаточно для достижения первичной стабильности чашки, они могут попросту прорезаться в костной ткани и не нести свой смысловой функции.

Из патентных источников известен комплекс для эндопротезирования тазобедренного сустава (см. патент на изобретение RU 2702155 С1, опубл. 04.10 2019, Бюл №28), включающий вертлужный компонент эндопротеза тазобедренного сустава в виде чашки для замещения дефектов вертлужной впадины с пористым наружным покрытием и сквозными резьбовыми отверстиями, а также спонгиозные винты, выполненные с возможностью размещения в сквозных резьбовых отверстиях, продольные оси которых пересекаются в точке, совпадающей с общим центром изгибов наружной и внутренней поверхностей чашки. Чашка снабжена заглушками, предохранительным бортиком и выполнена с внутренними кольцевыми проточками для распределения цементной мантии, с резьбовым отверстием для установочного инструмента и с пористым покрытием, имеющим трабекулярную структуру. Отверстия для спонгиозных винтов расположены на границах шарового слоя и выполнены с внутренними торцовыми выемками под винтовые головки, имеющими форму для отклонения винтов на угол не менее 15°. На торцах выемок под винтовые головки выполнены резьбовые отверстия под заглушки. Угол между продольными осями отверстий на границе шарового слоя малого диаметра, как минимум, на 10° больше угла между продольными осями отверстий на границе шарового слоя большого диаметра. Способ установки комплекса для эндопротезирования тазобедренного сустава для замещения дефектов вертлужной впадины включает выполнение доступа к тазобедренному суставу после подготовки операционного поля, обработку истинной вертлужной впадины сферической фрезой, соответствующей размерам чашки, выполнение пластики утромбовыванием пластичного материала обратным вращением фрезы, установку чашки в вертлужную впадину с максимально возможным восстановлением центра ротации сустава и фиксацию чашки спонгиозными винтами, которые блокируют заглушками. Спонгиозные винты вводят под оптимальными углами через отверстия в чашке, выполненные с внутренними торцовыми выемками под винтовые головки, каждая из которых имеет форму для отклонения винта от продольной оси на угол не менее 150. Группа изобретений обеспечивает увеличение сроков эксплуатации ацетабулярной чашки при первичном ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава путем оптимизации методики введения винтов и усовершенствования конструкции ацетабулярной чашки. Однако при наличии остеопороза, дефектов в области вертлужной впадины подобные конструкции могут быстро расшатываться и приводить к нестабильности компонента.

Известны конструкции эндопротезов тазобедренного сустава, в которых чашка эндопротеза выполнена с крепежными зубцами (см. RU 2040228 С1 от 27.07.1995; RU 2040227 С1 от 27.07.1995; Патент Франции 2770769 A1 (Orthotechnique), 14.05.1999). Так как крепление чашки в данных конструкциях основано только за счет зубцов, то чашка будет не всегда достаточно прочно закреплена в вертлужной впадине, особенно при наличии остеопороза, дисплазии вертлужной впадины и наличии в ней кист (асептический некроз).

Из патентных источников известен «Эндопротез тазобедренного сустава» (см. патент на полезную модель RU 122016 U1 от 20.11.2012, Бюл. №32). Технический результат модели - увеличение сроков службы эндопротеза за счет подбора нанесенного на чашку и ножку двухслойного покрытия, а также за счет распределения покрытия, с учетом формы ножки и чашки. Эндопротез содержит чашку, выполненную в виде полусферы со средством фиксации чашки к вертлужной впадине, клиновидную ножку, сферическую головку и шейку, скрепляющую ножку с головкой, причем ножка снабжена средством первичной фиксации и выполнена с расширенным проксимальным участком, составляющем 1/3 от высоты ножки, и с зауженным дистальным участком, а чашка и ножка выполнены из сплава титана, с нанесенным покрытием пористым титаном. Для достижения технического результата покрытие, нанесенное на поверхности ножки и чашки, выполнено двухслойным и дополнительно содержит гидроксиапатит, который нанесен на пористый титан, причем толщина слоя гидроксиапатита равна 55÷85 мкм, при толщине слоя пористого титана - 150÷200 мкм, при этом средство фиксации чашки к вертлужной впадине образовано, не менее, чем семью, равномерно закрепленными по ободу чашки, радиальными ребрами и тремя блокировочными отверстиями, а высота ребер составляет 0,4 от высоты чашки, радиальная длина ребер - 1,75 мм, а толщина - 0,5 мм, при этом пористость пористого титана, нанесенного на чашку под слоем гидроксиапатита, выполнена с градиентом распределения пор, увеличивающимся от обрабатываемой поверхности чашки, к поверхности, контактирующей с вертлужной впадиной, при этом средство дополнительной фиксации ножки образовано поперечными и продольными бороздками, выполненными на поверхности, соответственно проксимального и дистального участков ножки, а двухслойное покрытие ножки выполнено с размерами пор пористого титана, увеличивающихся от проксимального к дистальному участку, при этом отношение глубины поперечных и продольных бороздок средства дополнительной фиксации ножки к толщине двухслойного покрытия выдержано в диапазоне 0,6÷2,1. Однако при наличии остеопороза нанесенное покрытие на компоненты эндопротеза не имеет значения для первичной стабильной фиксации. В этом случае показано применение костного цемента.

Известен «Бесцементный эндопротез тазобедренного сустава» (см. патент на полезную модель RU 54769 U1 от 27.07.2006, Бюл. №21). Сущность полезной модели: бесцементный эндопротез тазобедренного сустава, состоящий из вертлужного и бедренного компонентов, выполненных из титанового сплава, отличающийся тем, что на внешней поверхности чашки вертлужного компонента выполнены три фиксатора-упора, обеспечивающие увеличение площади соприкосновения чашки с тазовыми костями, исключение ротации чаши и улучшение стабильности ее фиксации с равномерным распределением нагрузки на кости таза (тело подвздошной кости, основание лонной кости и основание седалищной кости,), а стебель бедренного компонента имеет выступ в верхней части и снабжен тремя продольными пазами с целью усиления фиксации и создания дополнительной полости для мозговой ткани бедренного канала, причем на внешнюю поверхность чашки и метафизарную часть стебля нанесено пористое покрытие сплавом титана, обеспечивающее вторичную биологическую фиксацию эндопротеза за счет эффективной адгезии с костной тканью. Однако наличие антиротационных шипов в условиях остеопороза без прессуризации (уплотнения) костной ткани в области вертлужной впадины может быть недостаточно для первичной стабильности чашки, шипы могут прорезать костную ткань. Применение бесцементной ножки может быть также невозможно при остеопорозе в области тазобедренного сустава.

На сегодняшний день известна бесцементная чашка фирмы Mathys (Швейцария). Чашка RM Classic представляет собой монолитную чашку бесцементной фиксации, изготовленную из высокомолекулярного полиэтилена, напыленного снаружи тонкого слоя титановой крошки. В основу дизайна чашки была положена концепция чашки Мюллера цементной фиксации, конструкция которой была усовершенствована для обеспечения высокой первичной стабильности фиксации без применения костного цемента. Концепция имплантата с порошковым покрытием из чистого титана (TiCP) используется (см. https://www.mathysmedical.com/Storages/User/Dokumente/Operationstechnik/Hu_ofte/OP-Technik_RM_Classic_Pfarme_RU.pdf).

Однако:

1. С годами полиэтилен изнашивается, может возникать люфт при функционировании эндопротеза. Замена чашки может производиться только полностью.

2. Рога чашки имеют такой наклон, что дистальные концы рогов не выстоят за пределы наружного края чашки. То есть чашку можно убрать из вертлужной впадины свободно и обязательным условием ее установки является фиксация минимум 3 винтами.

3. В чашке имеются отверстия для фиксации винтами под винты диаметром 4.0, расположенные по периферии чашки, что затрудняет фиксацию, так как по периферии иногда отсутствует костная ткань.

Технический результат заявленной полезной модели заключается в обеспечении возможности увеличения сроков службы эндопротеза.

Это позволит расширить ассортимент медицинских изделий для эндопротезирования тазобедренных суставов за счет функциональных возможностей устройства, обеспечивающих стабильную, эффективную работу эндопротеза с учетом индивидуальных параметров пациента.

Сущность полезной модели поясняется чертежами, на которых изображено:

На фигуре 1 изображена ножка эндопротеза.

На фигуре 2 изображена головка эндопротеза.

На фигуре 3 изображен вкладыш из ультравысокомолекулярного полиэтилена.

На фигуре 4 изображена чашка бесцементная с рогами материал ВТ 6.

На фигуре 5 изображена рентгенограмма, на которой обозначены линии для определения вида укорочения ноги при проведении предоперационного планирования. Линия 1 является базовой (основной) и соединяет на рентгенограмме седалищные бугры. Линия 2 (тазовая) на рентгенограмме соединяет верхние части ацетабулярных впадин. Линия 3 соединяет (бедренная) соединяет вершины малых вертелов.

На фигуре 6 изображена рентгенограмма при тазовом укорочении конечности. Имеется расхождение тазовой (2) и базовой (1) линий.

На фигуре 7 изображена рентгенограмма при бедренном укорочении. Имеется расхождение базовой (1) и бедренной (3) линий.

На фигуре 8 изображена рентгенограмма при комбинированном укорочении. Все линии (1, 2, 3) не параллельны между собой.

На фигуре 9 изображено одностороннее поражение тазобедренного сустава и определение положения ацетабулярного компонента эндопротеза после нахождения центра ротации на здоровой стороне и симметричного переноса его на больную конечность.

На фигуре 10 изображен способ переноса центра ротации с использованием рентгенограммы.

На фигуре 11 показано позиционирование чашки и ножки с головкой стандартного эндопротеза. Линией АВ - обозначена срединная линия таза.

На фигуре 12 показано позиционирование чашки и ножки с головкой эндопротеза нашей конструкции.

На фигуре 13 изображено рассверливание вертлужной впадины сферическими фрезами.

На фигуре 14 изображена установка направителя для позиционирования чашки и рассверливания отверстий под рога чашки.

На фигуре 15 изображено рассверливание отверстий под рога чашки.

На фигуре 16 изображен вид полученных отверстий в вертлужной впадине.

На фигуре 17 изображена ориентация чашки с рогами, согласно выполненным отверстиям.

На фигуре 18 изображена ипакция чашки.

На фигуре 19 вид чашки, импактированной под углом 45 градусов в вертлужную впадину.

На фигуре 20 изображена установка вкладыша в чашку.

На фигуре 21 линиями обозначены линии резекции: нижняя линия - обозначен уровень резекции при установке стандартной ножки эндопротеза; верхняя линия - обозначена линия резекции при установке бесцементной и цементной ножки эндопротеза нашей конструкции.

На фигуре 22 изображены этапы (а, б, в) рассверливание шейки изогнутым шилом-рашпилем до входа в костно-мозговой, введение рашпиля.

На фигуре 23 (а, б, в) изображены этапы последовательной обработки костно-мозгового канала рашпилями от 0 до необходимого размера.

На фигуре 24 (а, б, в) изображено выравнивание при помощи циркулярной фрезы опила шейки под воротник (после снятия держателя рашпиля).

На фигуре 25 изображена установка пробной ножки.

На фигуре 26 (а, б) изображен подбор длины головки.

На фигуре 27 изображено вправление головки эндопротеза в вертлужный компонент.

На фигуре 28 изображена проверка объема возможного отведения.

На фигуре 29 изображена проверка возможного приведения.

Нами предлагается система эндопротезирования тазобедренного сустава, при которой движения в эндопротезе осуществляются как у традиционных эндопротезов, головка движется в фиксированном в чашке вкладыше.

Эндопротез тазобедренного сустава гибридной фиксации состоит из:

1. Ножка эндопротеза

2. Головка эндопротеза

3. Вкладыш

4. Чашка эндопротеза.

5. Винты для крепления чашки при необходимости.

6. Костный цемент для крепления ножки.

Ножка выполнена из сплава титана ВТ 5 л. Ножка универсальная для правой и левой бедренной кости. Имеет 7 типоразмеров для каждого угла. Ножки увеличиваются с шагом около 1 мм в средних размерах (0, 1, 2, 3, 4, 5, 6). Ножка имеет форму банана с шеечно-диафизарным углом 120° и 130° для пациентов с шеечно-диафизарным углом бедренной кости до 130° и более 130° соответственно.

Ножка не имеет продольных борозд. Поверхность ножки гладкая. Ножка имеет воротник для опоры на всю поверхность опила шейки бедра. Имеются углубления для импакции ножки в области вершины конуса и плеча (см. фиг. 1).

Головка эндопротеза сферической формы выполнена из кобальтхроммолибдена. Головка имеет полированную поверхность и отверстие под конус 12/14 мм. Конус в головке изменяется с учетом увеличения высоты посадки головки и выполнен таким образом, чтобы соприкасающиеся поверхности контактировали на максимальном протяжении (см. фиг. 2). Головки в типоразмерах диаметра 28 мм: -4, 0 мм, 0 мм, +4 мм, +8 мм, +12 мм и в размерах 32 мм: -4, 0 мм, 0 мм, +4 мм, +8 мм, +12 мм.

Конус шейки 12/14 мм (евроконус). Шейка эндопротеза 27 мм и увеличивается с каждым размером на 1 мм в стандартной версии и увеличена в каждом размере на 7 мм для версии, предназначенной для лечения переломов шейки бедренной кости.

Для установки ножки опил бедренной кости осуществляется у основания головки (в месте перехода головки в шейку). Таким образом, сохраняется большая часть шейки бедра, большая часть губчатой кости в области большого вертела, которые в последующем могут быть задействованы при выполнении ревизионной операции. Округлая форма в виде банана резко увеличивает ротационную стабильность при имплантации в отличие от прямых вариантов ножек.

Ножка вводится в костно-мозговой канал через отверстие в шейке бедренной кости после предварительной обработки рашпилями, которые соответствуют наружному и внутреннему контуру ножки. Обработка рашпилями осуществляется до плотного их заклинивания в канале бедренной кости.

Вкладыш выполнен из ультравысокомолекулярного полиэтилена. Отличительной особенностью данного полиэтилена является его прочность к износу и долгосрочность сохранения своих свойств. Вкладыш представляет собой усеченную сферу с отверстием для головки 28 или 32 мм. Головка не полностью погружается в сферическую полость вкладыша и может совершать свободные движения в плотном соприкосновении с внутренними стенками вкладыша (см. фиг. 3).

Размеры вкладышей в зависимости от наружного размера чашки представлены в таблице 1.

Чашка эндопротеза представляет собой полусферу, имеет приспособления для фиксации вкладыша, что позволяет изготавливать чашки толщиной стенки до 3 мм, без ослабления конструкции за счет переноса нагрузки на рога (см. фиг. 4). Они же позволяют увеличить площадь соприкосновения с губчатой костью вертлужной впадины и прочность фиксации. Чашка вводится методом пресфит (тугая посадка), то есть без использования костного цемента. Чашка укреплена тремя винтами диаметром 6.5 мм: отверстия под винты 6.5 мм в области крыши и задней колонны, где всегда есть необходимое количество костной ткани для фиксации. Толщина рогов 9.3 мм, при этом дистальные концы рогов выстоят кнаружи от чашки на 3-4 мм, что создает эффект «самораспирания» в вертлужной впадине при импакции. Дополнительной фиксации не требуется.

Полезная модель может быть простерилизована одним из известных стандартных способов.

Эндопротез тазобедренного сустава гибридной фиксации используется следующим образом.

Техника бесцементного и цементного эндопротезирования тазобедренного сустава включает этапы:

1.Предоперационное планирование.

2. Доступы.

3. Резекция шейки.

4.Обработка костномозгового канала.

5.Обработка вертлужной впадины.

6. Примерка с пробными ножками и головками.

7. Цементирование.

8. Послеоперационное ведение.

1. Предоперационное планирование.

При бесцементной стандартной бедренной артропластике перед операцией определяется уровень резекции шейки бедра, а затем подбирается бедренный компонент, адекватно заполняющий канал бедренной кости на заранее определенном уровне. Поскольку центр тазобедренного сустава часто располагается проксимальнее или медиальнее по отношению к естественному центру вращения головки бедренной кости, необходимо выбрать бедренный компонент с шейкой, длина которой была бы достаточной для компенсации имеющегося смещения. В случае применения нашей ножки подобных проблем возникает меньше, так как опил бедренной кости предусматривает сохранение всей шейки бедра. Цель предоперационного планирования:

выбор типоразмера эндопротеза;

определение анатомически оптимального положения компонентов эндопротеза для достижения равной длины ног, сохранения правильной продольной оси конечности.

Для выполнения планирования необходимо выполнить:

рентгенограмму обоих тазобедренных суставов в прямой проекции, выполненную с увеличением 15% (расстояние от фокуса трубки до пленки - 100 см);

прозрачные шаблоны эндопротеза (шаблоны в масштабе 1,15:1).

В начале предоперационного планирования определяются причины, за счет которых произошло укорочение конечности (см. фиг. 5). Для определения вида укорочения на рентгенограмме, выполненной в передне-задней проекции проводится 3 линии. Линия 1 является базовой (основной) и соединяет на рентгенограмме седалищные бугры. Линия 2 (тазовая) на рентгенограмме соединяет верхние части ацетабулярных впадин. Линия 3 соединяет (бедренная) соединяет вершины малых вертелов. Если ноги одинаковой длины, то все линии параллельны.

При тазовом укорочении конечности имеется расхождение тазовой и базовой линий (см. фиг. 6).

При бедренном укорочении - имеется расхождение базовой и бедренной линий (см. фиг. 7).

При комбинированном укорочении все линии не параллельны между собой (см. фиг. 8).

Разница расстояний между базовой и бедренной линиями - это та величина коррекции, которую необходимо выполнить в ходе операции для получения равной длины ног.

При одностороннем поражении тазобедренного сустава положение ацетабулярного компонента эндопротеза определяется после нахождения центра ротации на здоровой стороне и симметричного переноса его на больную конечность (см. фиг. 9).

Перенос центра ротации с использованием рентгенограммы производится следующим образом. Из определенного центра вращения на здоровой стороне опускается перпендикуляр на базовую линию. От нижней точки фигуры «слезы» опускается перпендикуляр на линию, соединяющую центр вращения с базовой линией. Выдерживая размеры проведенных линий, определяют центр вращения пораженного сустава. При этом точкой отсчета является фигура «слезы». На чертеж пораженного сустава накладывается шаблон ацетабулярного компонента эндопротеза, который располагается под углом 40-45 градусов. Контуры слезы должны совпадать с ранее нанесенными ориентирами (центр ротации, фигура «слеза»). При этом становится очевидным, нужна ли при выполнении эндопротезирования костная пластика (см. фиг. 10).

В зависимости от морфологии вертлужной впадины и состояния костной ткани выбирается модификация вертлужного компонента: с отверстиями под спонгиозные винты или без отверстий. При дисплазии вертлужной впадины предпочтение отдается чашкам с рогами.

На рентгенограмму бедренной кости накладывается шаблон бедренного компонента эндопротеза так, чтобы его размер соответствовал ширине шейки и костно-мозгового канала.

На рентгенограмме поврежденного сустава определяется центр ротации головки бедренной кости посредством симметричного переноса центра ротации бедренной головки здорового сустава Размер бедренного компонента (ножка с головкой) выбирается при помощи наложения прозрачного шаблона бедренного компонента на рентгенограмму бедренной кости поврежденного сустава, при этом:

продольная ось ножки эндопротеза должна совпадать с продольной осью бедренной кости;

контур дистальной конической части ножки на шаблоне может не совпадать с контуром кортикальной кости бедренного канала на рентгенограмме так как ножка заклинивается в шейке и проксимальном метафизе;

центр головки эндопротеза должен совпадать с центром ротации головки здоровой бедренной кости, установленным путем симметричного переноса центра ротации бедренной головки здорового сустава.

Бедренный компонент располагается следующим образом:

продольная ось ножки эндопротеза должна совпадать с продольной осью бедренной кости;

центр головки эндопротеза должен совпадать с центом ротации бедренной кости и находится на уровне вершины большого вертела;

воротник должен ложится четко на опил;

так как сохраняется вся шейка, то остается возможность варьировать и находить центр вращения не только при помощи длины головки, но и путем резекции шейки циркулярной фрезой.

На фигурах 11 и 12 показано позиционирование чашки и ножки с головкой стандартного эндопротеза и эндопротеза нашей конструкции

В заключение обводится контур бедренной кости, выбранной ножки и головки. Проводится линия от большого вертела к центру ротации головки бедренной кости, которые должны находиться на одном горизонтальном уровне.

Планирование цементного эндопротезирования проводится по тем же принципам. Однако необходимо отметить, применение костного цемента дает больше возможности свободы интраоперационной коррекции.

Обезболивание.

Возможны региональные виды обезболивания: эпидуральная, спинальная или спино-эпидуральная анестезия; либо выполняется комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов и малых доз анестетика.

Положение больного на операционном столе.

Пациент укладывается на операционный стол на здоровый бок, в положении на боку фиксируется упорами в области лобковой кости и крестца, при этом здоровая нижняя конечность согнута в коленном суставе, оперируемая конечность - вытянута.

Доступ к суставу по Хардингу.

Имплантация эндопротеза нашей конструкции возможно как из переднего так и из заднего доступа. Наиболее часто используется передний доступ к суставу по Хардингу. Может быть применен и задний доступ по Кохеру-Лангебеку.

Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки: линейный тот час спереди от большого вертела. Длина разреза в зависимости упитанности пациента от 10 до 18 см. Линейно рассекается фасция. Нога ротируется кнаружи и мышцы, прикрепляющиеся к большому вертелу и вертельной ямке, мобилизуются на уровне сухожильной порции.

От большого вертела частично отсекаются передняя порция малой ягодичной мышцы и передне-наружная порция широкой наружной мышцы бедра.

Ретракторами Гомона мышцы и мягкие ткани отводят в стороны, обнажая при этом капсулу сустава. Капсула рассекается вдоль, головка бедра вывихивается в рану.

При тяжелых формах коксартроза, фиброзного анкилоза и т.п., вывихнуть головку бедра в рану не представляется возможным. В этих случаях выполняется остеотомия на уровне перехода головки в шейку бедренной кости, проксимальный отдел бедренной кости вывихивается в рану, а головка удаляется при помощи экстрактора головки бедра (см. фиг. 13). Выполняют установку направителя для позиционирования чашки и рассверливания отверстий под рога чашки (см. фиг. 14). Затем осуществляют рассверливание отверстий под рога чашки (см. фиг. 15). Вид полученных отверстий в вертлужной впадине изображен на фиг. 16. Ориентация чашки с рогами, согласно выполненным отверстиям изображена на фиг. 17. Ипакция чашки изображена на фиг. 18.

На фиг. 19 изображена чашка, импактированная в вертлужную впадину под углом 45 градусов.

Установка вкладыша в чашку изображена на фиг. 20.

После установки вкладыша можно переходить к обработке бедренного канала. Обработка костно-мозгового канала имеет свои особенности и этапы. Этапы представлены на рисунках 21-27.

На фиг. 21 изображены линии резекции. Нижняя линия - обозначен уровень резекции при установке стандартной ножки эндопротеза. Верхняя линия - обозначена линия резекции при установке бесцементной и цементной ножки эндопротеза нашей конструкции. Таким образом, сберегается значительное количество костной ткани, в том числе самой крепкой в области дуги Адамса.

Изогнутым шилом-рашпилем производится рассверливание шейки до входа в костно-мозговой канал до тех пор, пока возникнет возможность ввести рашпиль (см. фиг. 22 а, 6, в).

Далее последовательно костно-мозговой канал обрабатывается рашпилями от 0 до необходимого размера (см. фиг. 23 а, б, в).

После снятия держателя рашпиля при помощи циркулярной фрезы производится выравнивание опила шейки под воротник (см. фиг. 24 а, б, в).

После выравнивания опила шейки устанавливается пробная ножка (см. фиг. 25) на которой подбирается длина головки (см. фиг. 26 а, б).

На установленную пробную ножку эндопротеза одевается пробная головка. После подбора необходимой длины головки, устанавливаются необходимая ножка и головка. В случае цементной ножки перед цементированием вводится костная пробка.

На фиг. 27 изображено вправление головки эндопротеза в вертлужный компонент. Затем проверяются объемы возможного отведения (см. фиг. 28) и возможного приведения (см. фиг. 29).

В послеоперационном периоде нужно внимательно контролировать уровень физической активности пациента для избегания запредельных нагрузок на замещенный сустав и рассказывать о мерах предосторожности, назначать специальный комплекс лечебной гимнастики и физических упражнений. Пациент так же должен быть информирован о том, что эндопротез может мешать системам безопасности (металлодетекторы и т.д.) и/или вызвать трудности во время других исследований (МРТ сканирование и т.д.). Рентгенологический контроль необходимо осуществлять сразу после операции, через 2, 4, 6 и 12 месяцев.

Технико-экономический эффект предложенной полезной модели состоит в увеличении сроков службы эндопротеза, улучшении долгосрочных результатов при эндопротезировании пациентов, у которых ввиду остеопороза или дисплазии не представляется возможным имплантировать бесцементную модель эндопротеза, упрощении интраоперационного подбора нужного размера ножки, так как нет необходимости в использовании латеральных моделей.

Claims (5)

1. Эндопротез тазобедренного сустава гибридной фиксации, содержащий ножку для крепления в ложе бедренной кости, чашку для скрепления с вертлужной впадиной, сферическую головку, вкладыш, отличающийся тем, что ножка не имеет продольных борозд, поверхность ножки гладкая, имеет воротник для опоры на всю поверхность опила шейки бедра, имеет углубления для импакции ножки в области вершины конуса и плеча, головка имеет полированную поверхность и отверстие под конус 12/14 мм, вкладыш выполнен из ультравысокомолекулярного полиэтилена и представляет собой усеченную сферу с отверстием для головки 28 мм, при этом головка не полностью погружается в сферическую полость вкладыша, чашка в форме полусферы имеет приспособления для фиксации вкладыша, имеет рога толщиной 9,3 мм, имеет три отверстия под винты 6,5 мм.

2. Эндопротез тазобедренного сустава гибридной фиксации по п. 1, отличающийся тем, что ножка эндопротеза выполнена из сплава титана, универсальна для правой и левой бедренных костей, имеет форму банана с шеечно-диафизарным углом 120° и 130° для пациентов с шеечно-диафизарным углом бедренной кости до 130° и более 130° соответственно.

3. Эндопротез тазобедренного сустава гибридной фиксации по п. 1, отличающийся тем, что головка эндопротеза выполнена из кобальтхроммолибдена.

4. Эндопротез тазобедренного сустава гибридной фиксации по п. 1, отличающийся тем, что вход для головки во вкладыше имеет диаметр 28 мм.

5. Эндопротез тазобедренного сустава гибридной фиксации по п. 1, отличающийся тем, что дистальные концы рогов чаши выстоят кнаружи от чашки на 3-4 мм, отверстия под винты 6,5 мм расположены в области крыши и задней колонны.