RU2191595C2 - Способ профилактики острого панкреатита после прямых операций на поджелудочной железе - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и касается профилактики острого панкреатита. Для этого интрадуоденально вводят трипсин в концентрации 0,1-0,2 мг/кг с интервалом 6-8 ч. Способ позволяет предотвратить развитие острого панкреатита после прямых операций на поджелудочной железе.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при профилактике острого панкреатита после различного рода прямых операций на поджелудочной железе.

Острый панкреатит (ОП) является одним из наиболее частых и опасных осложнений прямых операций на поджелудочной железе (ПЖ). По данным различных авторов ОП как осложнение хиургического вмешательства на ПЖ диагностируется с частотой от 6,5% [Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология - СПб., 1994.] до 40% [Смирнов А.В. и соавт. Хирургическое лечение заболеваний поджелудочной железы и периампулярной области. -Л.: Медицина, 1972] и более. Развитие ОП значительно усугубляет течение послеоперационного периода и является основной причиной ряда грозных осложнений после прямых хирургических вмешательств на ПЖ, а именно несостоятельности панкреатодигестивных и других анастомозов, формирования локализованных ферментативных и гнойно-воспалительных внутрибрюшных образований, распространенного перитонита, панкреатических свищей, длительного послеоперационного пареза кишечника, плевропульмональных осложнений, полиорганной недостаточности и др. Острый послеоперационный панкреатит остается ведущей причиной высокой госпитальной летальности после хирургического лечения опухолей панкреатодуоденальной зоны, хронического осложненного панкреатита, кист и свищей ПЖ [Милонов О.Б., Соколов В. И. Хронический панкреатит. - М.: Медицина, 1976; Шалимов С.А. и соавт. Вестн. хир. - 1984. - 11. - с.124-128]. В связи с тем, что лечение манифестированных форм ОП, осложнившего течение послеоперационного периода у больных, перенесших прямые операции на ПЖ, представляет существенные сложности и, как правило, малоэффективно важное значение отводится комплексной периоперационной профилактике данного осложнения у больных, подвергнутых прямому вмешательству на ПЖ. Базисом превентивных мероприятий при проведении прямых операций на ПЖ является эффективное подавление внешнесекреторной функции органа, которое обеспечивает должный функциональный покой железы, первичное заживление органоанастомозов и их хорошие функциональные возможности, ускоряет послеоперационную реабилитацию больных. В настоящее время предложено большое количество способов профилактики ОП, основанных на угнетении панкреатической секреции при помощи различных лекарственных средств - атропина [Милонов О. Б. , Соколов В.И. Хронический панкреатит. -М.: Медицина, 1976], ингибиторов протеаз [Смирнов А.В. и соавт. Хирургическое лечение заболеваний поджелудочной железы и периампулярной области. - Л.: Медицина, 1972; Бэнкс П.А. Панкреатит, - М.: Медицина, 1982], даларгина [Филин В.И., Костюченко А. Л Неотложная панкреатология. - СПб. 1994], панкреатической рибонуклеазы [Малиновский Н.Н. и соавт. Хирургия. -1982. - 3. - с. 17-22], 5-фторурацила [Далгат Д. М., Магомедов М.Ш. Хирургия. - 1985 - 6. - с. 15-18], октреотида [Буриев И.М., Вихорев А.В. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1994. - Т. 4, 3. - с.80-83] и др. Тем не менее, применение ингибиторов панкреатической секреции с целью профилактики ОП после прямых операций на ПЖ не лишено ряда существенных недостатков, а именно недостаточная эффективность большинства из них, серьезные побочные эффекты, высокая стоимость и малая доступность. Это обусловливает актуальность исследований в области разработки физиологически обоснованных, более эффективных и безопасных способов подавления секреторной активности ПЖ после прямых операций на этом органе.

Многочисленными экспериментальными исследованиями, выполненными в лаборатории Г.Ф. Коротько [1972-1999], показано важное значение взаимокорригирующих панкреатодуоденальных влияний в регуляции экзосекреторной деятельности ПЖ, реализуемых по принципу отрицательной обратной связи. Установлено ведущее значение интралюминальной активности панкреатических ферментов в реализации данного физиологического феномена. Выраженность и характер обратного торможения панкреатической секреции с двенадцатиперстной кишки (ДПК) зависит от строго сбалансированных отношений панкреатического энзима и его субстрата в просвете кишки - чем более выражено это несоответствие, тем более существенное последует торможение секреции ПЖ и тем менее селективным будет его характер. Данная закономерность в большей степени присуща для протеолитических ферментов, тормозной эффект которых более стойкий, менее выборочный и распространяется со всех участков ДПК (в большей степени с начальных отделов). Многолетние экспериментальные и клинические исследования позволили сформулировать концепцию о генерализованном и селективном обратном торможении панкреатической секреции [Коротько Г.Ф. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1999. - Т.9, 4. - с.6-14], выявить резистентность и варианты трансформации дуоденопанкреатического контура саморегуляции секреции ПЖ при различной патологии его сенсорных и эффекторных составляющих (дуодениты, хронический панкреатит, постпанкреаторезекционный синдром и др.) [Коротько Г.Ф. и соавт. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1999 - Т9, 5. - с. 26-32]. Сведения об обратном торможении панкреатической секреции с успехом реализованы в клинической практике - были разработаны способы функциональной диагностики нарушений экзосекреторной деятельности ПЖ, усовершенствованы принципы консервативного и хирургического лечения хронического панкреатита.

Применение обратного торможения панкреатической секреции с целью предупреждения развития послеоперационного ОП после прямых вмешательств на ПЖ позволит адекватно корригировать индуцированную операцией избыточную секреторную активность железы на протяжении раннего послеоперационного периода.

В качестве аналога взят способ профилактики острого послеоперационного панкреатита путем применения цитостатиков и гипотермии ПЖ при проведении гастропанкреатодуоденальной резекции по поводу опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны [Патютко Ю.И. и соавт. Хирургия. - 1995. - 3. - с. 26-29]. Способ заключается в следующем: после выделения и удаления опухолевого блока и перед реконструктивным этапом операции производят канюляцию главного выводного протока культи ПЖ мягким полихлорвиниловым катетером, после чего интрадуктально вводят 500 мг 5-фторурацила и одновременно осуществляют интраоперационную гипотермию культи ПЖ с помощью аппарата "Криоэлектроника-2" при температуре 25 - 30^oС в течение 5 мин. Развитие острого послеоперационного панкреатита отмечено у 18,2% больных, причем в 2 случаях (4,6%) - деструктивного панкреатита (оба больных умерли). Послеоперационная летальность составила 13,9%.

Недостатки:
а) Способ недостаточно эффективен.

б) Интрадуктальное применение цитостатиков патогенетически не обосновано, так как данный способ введения не обеспечивает взаимодействия препарата с ацинарными клетками ПЖ, которое достигнуто может быть только при инфузии больших количеств раствора и тугом заполнении протоковой системы, что чревато резким увеличением внутрипротокового давления, а всасывание его из просвета магистральных протоков с последующей доставкой цитостатика в экзокринную паренхиму весьма сомнительно вследствие четко выраженных барьерных свойств эпителия главного выводного протока и центробежного распределения лимфатических коллекторов.

в) 5-Фторурацил обладает выраженными побочными эффектами, наиболее значительные из которых - мощное угнетающее действие его на костный мозг с развитием лейко- и тромбоцитопении, поражение слизистой желудочно-кишечного тракта, нейро- и кардиотоксическое действие.

г) При применении 5-фторурацила повышается вероятность послеоперационных кровотечений, развития в раннем послеоперационном периоде острых гастроинтестинальных эрозий и язв, гнойно-воспалительных осложнений, а также ввиду выраженного генерализованного подавления им регенерационной и пролиферационной способности тканевых структур нивелируются благоприятные условия для адекватного заживления анастомозов и увеличивается возможность их несостоятельности.

д) Применение интраоперационной гипотермии требует наличия специальной аппаратуры и увеличивает длительность оперативного вмешательства.

В качестве прототипа взят способ профилактики острого послеоперационного панкреатита путем использования сандостатина при панкреатодуоденальных резекциях [Скипенко О.Г. и соавт. Хирургия. - 1997. - 2. - с. 39-44.] Способ состоит в подавлении внешнесекреторной функции ПЖ в послеоперационном периоде путем применения сандостатина (октреотида) по 0,1 мг подкожно по следующей схеме: первая инъекция - во время операции в момент пересечения ПЖ и далее через каждые 8 ч в течение 4-7 суток. При этом развитие послеоперационных осложнений отмечено у 58,3% больных, несостоятельности панкреатоэнтеро- и гастроэнтероанастомозов у 16,7% больных, панкреонекроза - у 8,3% больных, госпитальная летальность составила 8,3%.

Недостатки:
а) Способ недостаточно эффективен.

б) Сандостатин обладает целым рядом серьезных побочных эффектов - выраженное угнетающее действие на моторику желудочно-кишечного тракта, потенциирование и пролонгирование послеоперационного пареза кишечника, вплоть до паралитической кишечной непроходимости, а также связанное с этим повышение интралюминального давления в кишечнике и рефлюкс кишечного содержимого в панкреатические и желчные протоки, стойкий спазм Сфинктера Одди, снижение толерантности к глюкозе с развитием стойкой гипер- или гипогликемии, нарушение функции печени, синдром мальабсорбции, аллергические реакции. Это объясняется выраженной функциональной поливалентностью соматостатина, синтетическим аналогом которого является сандостатин.

в) Недостатком сандостатина является также недостаточное угнетающее действие его на секрецию ПЖ протеолитических ферментов, объем секреции и выделение бикарбонатов, а также постепенное снижение его ингибирующего влияния с момента первой инъекции.

г) Клиническое применение сандостатина (октреотида) существенно затрудняет его высокая стоимость и малая доступность.

Цель изобретения - повышение эффективности профилактики острого послеоперационного панкреатита после прямых операций на поджелудочной железе, уменьшение частоты послеоперационных осложнений, показателей летальности, послеоперационных койко-дней и себестоимости лечения.

Поставленная цель достигается тем, что в качестве средства, угнетающего панкреатическую секрецию, используют трипсин путем его интрадуоденального введения в концентрации 0,1 - 0,2 мг/кг массы тела больного с интервалом в 6-8 ч через интраоперационно установленный в двенадцатиперстную кишку зонд.

По отношению к прототипу заявляемый способ имеет следующие отличительные признаки.

Торможение панкреатической секреции в послеоперационном периоде при помощи интрадуоденального введения трипсина физиологически и патогенетически обосновано, так как при этом воспроизводится физиологический механизм генерализованной отрицательной обратной связи, являющийся важным элементом дуоденопанкреатического контура саморегуляции секреции ПЖ, устойчивость которого при патологии ДПК, ПЖ и в послеоперационном периоде доказана клинико-экспериментальными исследованиями. Способ позволяет создать выраженное, стойкое и генерализованное угнетение всех компонентов панкреатической экзосекреции в послеоперационном периоде, обеспечить "безопасную" величину внутрипротокового давления, эффективно предотвращает патологическую гиперферментемию после прямых операций на ПЖ. В связи с местным (внутридуоденальным) применением лекарственного средства исключается его системное действие, а следовательно, и возможные побочные эффекты.

Таким образом, решение поставленной цели обеспечивается основными существенными признаками заявляемого способа, а именно дуоденальным энзимным торможением панкреатической секреции путем интрадуоденального введения трипсина через интраоперационно установленный в двенадцатиперстную кишку зонд.

Заявляемая концентрация трипсина (0,1-0,2 мг/кг) в перфузируемом растворе необходима и достаточна для мощного генерализованного торможения панкреатической секреции в послеоперационном периоде, так как уменьшение его концентрации в растворе ниже заявляемого предела часто не вызывает выраженного и продолжительного угнетающего действия на секрецию ПЖ и при этом наиболее выгодный в данном случае генерализованный характер обратного торможения меняется на селективный (преимущественное подавление секреции протеиназ, без значительного изменения объема секреции и выделения других компонентов панкреатического сока), в результате чего существенно снижается эффективность профилактики ОП. Увеличение концентрации трипсина более 0,2 мг/кг массы тела больного в связи с, как правило, достаточной выраженностью лечебного эффекта трипсина в заявляемых дозах не рационально ввиду повышения расхода препарата и удорожания метода. Фракционное интрадуоденальное введение трипсина с периодичностью более 8 ч в ряде случаев недостаточно эффективно, а увеличение заявляемой частоты введения трипсина не оправдано вследствие необоснованного повышения его расхода и удорожания способа.

Способ осуществляют следующим образом:
После резекции органа (блока органов), подлежащего удалению, перед реконструктивным этапом операции в ДПК устанавливают полихлорвиниловый зонд диаметром 0,8 - 1,5 мм с боковыми перфорационными отверстиями. Дуоденальный зонд проводят трансназально при помощи так называемой "техники лигатурного протягивания", при этом хирург зажимом извлекает назогастральный зонд в просвет ДПК, к его концу подшивает шелковую лигатуру длиной 1,5 м, после чего хирург удерживает длинный конец лигатуры, а помощник извлекает назогастральный зонд наружу до момента появления короткого конца лигатуры, которой подшивают дуоденальный зонд, затем хирург одновременно с направляющими движение зондов действиями помощника осуществляет тракцию лигатуры в дистальном направлении до появления зондов в просвете ДПК, после чего лигатуры с зондов срезают, назогастральный зонд возвращают в просвет желудка, а дуоденальный ухватывают стерильной салфеткой и его конечный участок обрабатывают раствором антисептика. После проведения зонда его фиксируют к слизистой ДПК рассасывающей лигатурой 4/0 - 5/0. Место фиксации зонда зависит от характера операции, так при проведении пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции зонд фиксируют в луковице ДПК непосредственно за привратником, а при выполнении дуоденосохраняющих прямых операций на ПЖ (субтотальная проксимальная резекция, медиальная и дистальная резекции ПЖ) зонд подшивают к слизистой в супрапапиллярном отделе вертикальной ветви ДПК (дистальнее бульбодуоденального сфинктера). После установки дуоденального зонда заканчивают реконструктивный этап операции, по показаниям производят наружное дренирование культи ПЖ. В послеоперационном периоде проводят орошение слизистой ДПК раствором трипсина в дозе 0,1-0,2 мг/кг веса больного в фракционном режиме с интервалом в 6-8 ч.

Заявляемый способ профилактики ОП применен у 8 больных, подвергнутых прямому хирургическому вмешательству на ПЖ. При этом 3 больным выполнен пилоросохраняющий вариант панкреатодуоденальной резекции (ПСПДР), 3 - субтотальная проксимальная резекция головки ПЖ (СПРГПЖ) с сохранением ДПК, 1 больному - медиальная резекция ПЖ (МРПЖ), 1 больной - удаление доброкачественной цистаденомы. По нозологическим формам больные распределились следующим образом: доброкачественные и злокачественные новообразования панкреатодуоденальной зоны - 3 больных, хронический осложненный панкреатит - 5 больных. У 7 больных выполнено наружное дренирование главного панкреатического протока (у 4 - трансназальное и у 2 - посредством подвесной энтеростомии), что позволило осуществлять в послеоперационном периоде объективный контроль экзосекреторной функции ПЖ по ряду количественных и качественных характеристик панкреатического сока (объем, содержание общего белка, общей протеолитической активности сока, уровни трипсина, амилазы, липазы, бикарбонатов, а также путем расчета их получасовых дебитов) и проводить мониторинг значений гидростатического давления в протоковой системе методом открытой дуктоманометрии.

Применение заявляемого способа профилактики ОП у больных, перенесших прямые операции на ПЖ, приводило к выраженному, продолжительному и генерализованному торможению секреторной активности ПЖ в раннем послеоперационном периоде. Экзосекреторная деятельность ПЖ на фоне интрадуоденального введения трипсина характеризовалась существенным снижением активности как ацинарного (общий белок, трипсин, амилаза, липаза), так и дуктулярного (объем секреции, бикарбонаты) компонентов панкреатической секреции, то есть очевидным было ее генерализованное подавление. Достоверно значимое торможение объема секреции, выделения, трипсина, амилазы, липазы, уменьшение их активности в соке, снижение концентрации и дебита выделения общего белка, а также бикарбонатов было отмечено уже после первого-второго сеанса интрадуоденального введения трипсина и отличалось продолжительностью и стойкостью тормозного эффекта на протяжении всего срока применения заявляемого способа. Синхронно с торможением секреторной активности ПЖ происходило прогрессивное снижение значений внутрипротокового давления, которое было достоверным по сравнению с исходными показателями уже ко 2 суткам после операции. При применении заявляемого способа профилактики послеоперационого ОП отмечена кратковременная умеренная гиперамилаземия в течение 1 суток послеоперационного периода. Однако следует отметить, что гиперамилаземия была диагностирована только у 3 из 8 пациентов, что и обусловило повышение средних значений сывороточного уровня амилазы в первые сутки после операции. У остальных 5 больных уровень амилазы в крови в первые сутки послеоперационного периода был нормальным. Начиная со вторых суток после операции, показатели амилолитической активности крови определялись в пределах нормальных значений и сохранялись таковыми на протяжении всего срока наблюдения. Активность липазы в крови (трибутиразная активность) сохранялась несколько повышенной на протяжении первых трех суток после операции, однако, налицо была тенденция к прогрессивному снижению липолитической активности сыворотки крови на фоне применения заявляемого способа. Общая трипсинингибирующая активность сыворотки крови оказалась существенно сниженной в первые сутки после операции, но по мере увеличения сроков послеоперационного периода наблюдался существенный рост трипсинингибирующей активности, который был достоверным к 4 - 5 суткам.

Эффективность заявляемого способа была проанализирована в сравнении с результатами использования с целью профилактики ОП сандостатина (в дозе 0,1 мг) у 7 больных, перенесших аналогичные операции на ПЖ (5 больных - ПСПДР, 1 больной - МРПЖ, 1 больной - СПРГПЖ). При этом у больных, которым профилактика ОП проводилась заявляемым способом, уровень амилазы и липазы в крови был достоверно меньшим уже соответственно ко 2 и 3 суткам послеоперационного периода.

Выраженное и стойкое угнетение секреторной активности ПЖ при помощи заявляемого способа обеспечило мягкое течение послеоперационного периода и отсутствие явлений острого послеоперационного панкреатита, в то время как при примении сандостатина развитие ОП отмечено у 1 больной (14,3%). Неосложненное течение послеоперационного периода отмечено у 5 больных (62,5%) опытной группы (у 2 больных наблюдалось развитие ограниченных жидкостных скоплений в области оперативного вмешательства, в одном случае потребовавшее пункционного лечения под УЗ-контролем и у 1 - абсцессов брюшной полости, явившихся причиной релапаратомии). Развитие тех или иных осложнений отмечено у 4 больных (57,1%) в группе с применением сандостатина. Летальных исходов в группе больных, которым проводилась профилактика ОП заявляемым способом, не отмечено. В контрольной группе умерла одна пациентка (летальность 14,3%). При проведении превентивной терапии заявляемым способом существенно сократились сроки восстановления двигательной активности желудочно-кишечного тракта, которые в среднем составили 2,7 суток, а в контрольной группе - 4,2 суток. Средний послеоперационный койко-день в основной группе составил 11,0 суток, в контрольной - 13,5 суток. Продолжительность профилактики ОП при помощи заявляемого способа определялась клиническим течением послеоперационного периода, а также динамикой биохимических предикторов острого воспаления ПЖ, и она в среднем составила 4,7 суток. Каких-либо осложнений в результате применения интрадуоденальной перфузии ферментов не отмечено.

Использование с целью профилактики ОП после прямых операций на ПЖ заявляемого способа дает четкий экономический эффект: в среднем на одного больного себестоимость профилактики ОП сандостатином составила 3815 рублей, в то время как затраты на профилактику ОП способом дуоденальной энзимокоррекции панкреатической секреции составили в среднем 107 рублей на одного пациента, что без учета уменьшения числа послеоперационных осложнений и сроков пребывания больных в стационаре более чем в 35 раз меньше, чем использование в этих целях сандостатина.

Возможность практического использования заявляемого способа иллюстрируется примером его конкретного выполнения в клинической практике.

Пример 1. Больной Т., 37 лет, поступил в клинику 6.01.2000 г. с диагнозом: хронический осложненный псевдотуморозный панкреатит, киста головки поджелудочной железы, вирсунголитиаз, дуоденальная непроходимость. При поступлении жалобы на боли опоясывающего характера, тошноту, рвоту. Болеет около 1,5 лет. За последние 6 месяцев похудел на 7 кг. Неоднократно лечился консервативно - без эффекта. Диагноз верифицирован при ультрасонографическом исследовании, фиброгастродуоденоскопии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, компьютерной томографии. В соответствии с принятой в клинике лечебной тактикой больному 10.01.2000 г. выполнена эндоскопическая папиллотомия с целью предоперационной декомпрессии протоковой системы ПЖ. 1.02.2000 г. больной оперирован - выполнена субтотальная проксимальная резекция головки ПЖ с сохранением ДПК, холецистостомия, дренирование брюшной полости.

Выполнено наружное трансназальное дренирование культи ПЖ. С целью профилактики ОП в послеоперационном периоде больному интраоперационно произведена установка в начальный отдел нисходящей ветви ДПК зонда для введения протеолитических ферментов. По окончании операции больному начата профилактика ОП интрадуоденальным введением раствора трипсина в дозе 0,1 мг/кг веса во фракционном режиме с интервалом в 8 ч. Уже после первого интрадуоденального введения раствора трипсина отмечено выраженное торможение внешней панкреатической секреции: объем секреции снизился на 44,6% от исходного уровня, концентрация общего белка - на 32,3%, общая протеолитическая активность сока - на 28,8%, концентрация трипсина в соке - на 34,2%, содержание липазы и амилазы - на 28,9% и 30,3% соответственно, концентрация бикарбонатов в соке - на 17,9%. Одновременно происходило резкое уменьшение дебитов выделения качественных составляющих панкреатического сока. Выраженность угнетения секреторной активности ПЖ нарастала по мере увеличения числа сеансов внутридуоденальной энзимотерапии. Так, объем секреции к 3 суткам послеоперационного периода был подавлен на 56,5% от исходного уровня, концентрация общего белка в соке уменьшилась на 47,6%, трипсина - на 97,7%, липазы - на 57,7%, амилазы - на 76,4%, бикарбонатов - на 46,8%, общая протеолитическая активность сока упала на 75,6% от исходных значений. Интрадуоденальное введение трипсина способствовало существенному снижению давления в протоковой системе культи ПЖ, значения которого определялись на "безопасном" уровне в течение всего срока профилактики ОП (исходные - 98 мм вод. ст., 1-е сутки - 57 мм вод. ст., 2-е сутки - 50 мм вод. ст, 3-е сутки - 43 мм вод. ст., 4-е сутки - 48 мм вод. ст.). У больного не отмечено явлений гиперферментемии в послеоперационном периоде - активность амилазы и липазы (трибутиразы) в крови была в пределах нормальных значений на протяжении всего послеоперационного периода. Общая трипсинингибирующая активность сыворотки крови неуклонно нарастала и практически достигла оптимального уровня к 5 суткам послеоперационного периода. В связи с мощным подавлением секреторной активности ПЖ, отсутствием гиперферментемии и явлений послеоперационного панкреатита, неосложненным течением послеоперационного периода 5.02.2000 г. дуоденальный зонд извлечен. Таким образом, профилактика ОП заявляемым способом проводилась на протяжении 4 суток послеоперационного периода (всего больному выполнено 12 сеансов энзимотерапии). Послеоперационный период протекал без осложнений. Раны зажили первичным натяжением. Больной выписан в относительно удовлетворительном состоянии на 10 сутки после операции (11.02.2000 г.).

Пример 2. Больной Т., 42 лет, поступил в клинику 12.01.2000 г. с диагнозом: хронический осложненный псевдотуморозный панкреатит, механическая желтуха, дуоденальная непроходимость. При поступлении жалобы на боли в животе опоясывающего характера, тошноту, желтушность кожных покровов. Болеет около 3 мес. За последние 2 месяца похудел на 8 кг. Неоднократно лечился консервативно - без эффекта. Диагноз подтвержден при ультрасонографическом исследовании, фиброгастродуоденоскопии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, компьютерной томографии и верифицирован морфологическим исследованием биопсийного материала (чрескожная биопсия ПЖ под УЗ-контролем 15.01.2000 г. ). С целью купирования механической желтухи 12.01.2000 г. выполнена чрескожная чреспеченочная холецистостомия под УЗ-контролем. 25.01.2000 г. больной оперирован - выполнена пилоросохраняющая пакреатодуоденальная резекция, холецистостомия, дренирование брюшной полости. Выполнено наружное трансназальное дренирование культи ПЖ. С целью профилактики ОП в послеоперационном периоде больному интраоперационно произведена установка в луковицу ДПК зонда для введения протеолитических ферментов. По окончании операции больному начата профилактика ОП интрадуоденальным введением раствора трипсина в дозе 0,2 мг/кг веса во фракционном режиме с интервалом в 6 ч. Уже после первого интрадуоденального введения раствора трипсина отмечено выраженное торможение внешней панкреатической секреции: объем секреции снизился на 52,5% от исходного уровня, концентрация общего белка - на 30,8%, общая протеолитическая активность сока - на 38,7%, концентрация трипсина в соке - на 40,3%, содержание липазы и амилазы - на 34,6% и 40,0% соответственно, концентрация бикарбонатов в соке - на 20,5%. Одновременно происходило резкое уменьшение дебитов выделения качественных составляющих панкреатического сока. Выраженность угнетения секреторной активности ПЖ нарастала по мере увеличения числа сеансов внутридуоденальной энзимотерапии. Так, объем секреции к 3 суткам послеоперационного периода был подавлен на 68,5% от исходного уровня, концентрация общего белка в соке уменьшилась на 50,2%, трипсина - на 92,2%, липазы - на 67,2%, амилазы - на 69,4%, бикарбонатов - на 40,5%, общая протеолитическая активность сока упала на 79,8% от исходных значений. В результате применения заявляемого способа были существенно снижены и стабилизированы значения внутрипротокового давления (исходные - 120 мм вод. ст., 1-е сутки - 55 мм вод. ст., 2-е сутки - 53 мм вод. ст, 3-е сутки - 53 мм вод. ст., 4-е сутки - 45 мм вод. ст.). У больного не отмечено явлений гиперферментемии в послеоперационном периоде - активность амилазы и липазы (трибутиразы) в крови была в пределах нормальных значений на протяжении всего послеоперационного периода. Общая трипсинингибирующая активность сыворотки крови неуклонно нарастала и практически достигла оптимального уровня к 6 суткам послеоперационного периода. В связи с мощным подавлением секреторной активности ПЖ, отсутствием гиперферментемии и явлений послеоперационного панкреатита, неосложненным течением послеоперационного периода 29.01.2000 г. дуоденальный зонд извлечен. Таким образом, профилактика ОП заявляемым способом проводилась на протяжении 4 суток послеоперационного периода (всего больному выполнено 12 сеансов энзимотерапии). Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан из клиники в относительно удовлетворительном состоянии на 13 сутки после операции (07.02.2000 г. ).

Таким образом, применение заявляемого способа профилактики острого послеоперационного панкреатита после прямых операций на поджелудочной железе приводит к мощному, стойкому и генерализованному подавлению секреторной активности органа, снижению внутрипротокового давления, препятствует возникновению патологической гиперферментемии в послеоперационном периоде. Изобретение практически осуществимо и является высокоэффективным, относительно простым и безопасным способом профилактики острого панкреатита после прямых операций на поджелудочной железе.

Социально-экономическое значение. Разработанный способ позволяет реально уменьшить частоту послеоперационного панкреатита и других осложнений после прямых хирургических вмешательств на поджелудочной железе, сократить сроки послеоперационной реабилитации и существенно уменьшить себестоимость лечения данной категории больных.

Claims (1)

1. Способ профилактики острого панкреатита после прямых операций на поджелудочной железе, включающий использование лекарственного средства, угнетающего панкреатическую секрецию, отличающийся тем, что в качестве средства, угнетающего панкреатическую секрецию, используют трипсин путем его интрадуоденального введения в концентрации 0,1-0,2 мг/кг массы тела больного с интервалом 6-8 ч через интраоперационно установленный в двенадцатипертсную кишку зонд.