RU2184505C2 - Method and device for interrupting excitation wave front propagation through auricles during surgical intervention on dry heart - Google Patents
Method and device for interrupting excitation wave front propagation through auricles during surgical intervention on dry heart Download PDFInfo
- Publication number
- RU2184505C2 RU2184505C2 RU2000103686A RU2000103686A RU2184505C2 RU 2184505 C2 RU2184505 C2 RU 2184505C2 RU 2000103686 A RU2000103686 A RU 2000103686A RU 2000103686 A RU2000103686 A RU 2000103686A RU 2184505 C2 RU2184505 C2 RU 2184505C2
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- destruction
- unit
- output
- output voltage
- voltage
- Prior art date
Links
Images
Landscapes
- Surgical Instruments (AREA)
Abstract
Description
Изобретение относится к области медицины, кардиохирургии, конкретно к способу прерывания проведения фронта волны возбуждения по предсердиям во время операций на "сухом" сердце и устройству для его осуществления. The invention relates to the field of medicine, cardiac surgery, and specifically to a method for interrupting the front of the atrial excitation wave during dry heart operations and a device for its implementation.
Известен способ прерывания проведения фронта волны возбуждения по предсердиям, заключающийся в соединении синоатриального и атриовентрикулярного узлов полоской ткани межпредсердной перегородки с изоляцией этих участков от остальных отделов предсердий [1]. Однако применение данного способа связано со значительным количеством осложнений, обусловленных потерей предсердиями сократительной функции и сохранением риска образования внутрисосудистых тромбов, травматичностью и длительностью оперативного вмешательства. There is a method of interrupting the conduct of the front of the excitation wave in the atria, which consists in connecting the sinoatrial and atrioventricular nodes of a strip of tissue of the atrial septum with isolation of these areas from other parts of the atria [1]. However, the use of this method is associated with a significant number of complications caused by the loss of atrial contractile function and the continued risk of the formation of intravascular blood clots, trauma and the duration of surgery.
Известен также способ, заключающийся в изоляции рядом лежащих участков миокарда предсердий специально ориентированными разрезами [2], что делает невозможным рециркуляцию волны возбуждения и снижения "критической массы" миокарда путем изоляции части участков предсердий. Однако применение указанного способа ограничено, т.к. объем операции не позволяет использовать его у тяжелобольных, для которых важным фактором, определяющим исход операции, является длительность искусственного кровообращения, а условие ее выполнения - хорошая экспозиция предсердий неприменимо у пациентов со слипчивым перикардитом в результате ревматического процесса или ранее перенесенной операции на сердце. There is also a known method, which consists in isolation of adjacent atrial myocardial sections by specially oriented sections [2], which makes it impossible to recirculate the excitation wave and reduce the “critical mass” of the myocardium by isolating part of the atrial sections. However, the use of this method is limited, because the volume of the operation does not allow its use in seriously ill patients, for whom the duration of the cardiopulmonary bypass is an important factor determining the outcome of the operation, and the condition for its performance is that a good exposure of the atria is not applicable in patients with adhesive pericarditis as a result of the rheumatic process or previously undergone heart surgery.
Известен также способ прерывания проведения фронта волны возбуждения, заключающийся в электродеструкции атриовентрикулярного соединения сердца [3, 4] . Однако у части пациентов отмечалось появление или нарастание недостаточности кровообращения на фоне искусственной полной атриовентрикулярной блокады и постоянного ритмовождения вследствие потери предсердной функции, регургитации через правый и левый предсердно-желудочковые клапаны в результате асинхронной работы предсердий и желудочков, а также нарушения нормального хода желудочковой деполяризации при VVI стимуляции, явления "ошибки", что обусловлено одновременным сокращением предсердий и желудочков при открытых атриовентрикулярных клапанах, которое ведет, в свою очередь, к рефлекторной вагусной вазодилатации в ответ на растяжение стенок предсердий (в основном правого) [5]. There is also a method of interrupting the front of the excitation wave, which consists in the electrical destruction of the atrioventricular connection of the heart [3, 4]. However, in some patients, the appearance or increase of circulatory failure was observed against the background of complete artificial atrioventricular blockade and constant rhythmic driving due to loss of atrial function, regurgitation through the right and left atrial ventricular valves as a result of asynchronous operation of the atria and ventricles, as well as disturbances in the normal course of ventricular depolarization during VVI stimulation, the phenomenon of "error", which is due to the simultaneous reduction of the atria and ventricles with open atrioventricular valves, which leads, in turn, to reflex vagal vasodilation in response to stretching of the walls of the atria (mostly right) [5].
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ, предложенный Л.А. Бокерия [6], заключающийся в электроизоляции левого предсердия путем отсечения с последующим восстановлением целостности медиального края левого предсердия от межпредсердной перегородки дополнительным проведением криодеструкции эпи- и эндокардиальных поверхностей заднего нижнего края разреза левого предсердия и верхней части межпредсердной борозды. Однако применение данного способа ограничено, его применение неэффективно при вовлечении в патологический процесс межпредсердной перегородки и миокарда правого предсердия, т.е. тех отделов, которые также являются субстратом фибрилляций желудочков при митральных пороках [7]. Использование данного способа связано также с длительностью оперативного вмешательства механической (при рассечении тканей) и слабо контролируемой термической травматизацией, обусловленной субъективностью воздействия (во время поочередного прикладывания криоаппликатора к поверхности сердца), отсутствием элемента контроля за объемом проводимой криодеструкции. Closest to the technical nature of the proposed is the method proposed by L.A. Boqueria [6], which consists in electrically isolating the left atrium by cutting off with the subsequent restoration of the integrity of the medial edge of the left atrium from the interatrial septum by additional cryodestruction of the epi- and endocardial surfaces of the posterior lower edge of the left atrial incision and the upper part of the atrial groove. However, the use of this method is limited, its use is ineffective when the atrial septum and the right myocardium are involved in the pathological process, i.e. those departments, which are also a substrate of ventricular fibrillation in mitral defects [7]. The use of this method is also associated with the duration of mechanical intervention (during tissue dissection) and poorly controlled thermal trauma, due to the subjectivity of the effect (during the alternate application of the cryoapplicator to the surface of the heart), the absence of an element of control over the volume of cryodestruction.
Известно устройство для радиочастотного воздействия - радиочастотный деструктор [8], содержащий задатчик выхода, задатчик максимума импеданса, блок регулировки выходного напряжения, радиочастотный генератор, рабочую часть, датчики напряжения и тока. Блок регулировки выходного напряжения отключает радиочастотную энергию, если импеданс, вычисленный путем деления величины выходного напряжения на величину выходного тока, превышает величину, установленную предварительно на задатчике максимума импеданса. A device for RF exposure - a radio frequency destructor [8], comprising an output switch, a maximum impedance switch, an output voltage adjustment unit, a radio frequency generator, a working part, voltage and current sensors. The output voltage adjustment unit turns off the radio frequency energy if the impedance calculated by dividing the output voltage by the output current exceeds the value set previously on the impedance maximum adjuster.
Данный прибор используется для радиочастотного воздействия на проводящие пути сердца, причем активный электрод вводится в область воздействия через вену и находится в потоке крови, а пассивный располагают на теле пациента. Однако применение аппарата ограничено, так, при работе на открытом сердце по методике, изложенной в предлагаемом способе, с использованием данного прибора наблюдаются искрение и вспышки в результате неплотного контакта между поверхностью активного электрода и тканью и пригорание ткани при установке на задатчике максимума импеданса величины большей, чем необходимо в данной области воздействия. Если же установленная величина импеданса меньше необходимой, то энергия на выход радиочастотного генератора не подается и воздействия нет. Импеданс между пассивным и активным электродами постоянно меняется при перемещении активного электрода, кроме того, импеданс для одной точки до момента воздействия может быть больше импеданса в момент пригорания для другой точки воздействия. Вследствие этого возникают большие неудобства в работе, ухудшается эффективность воздействия, появляются искрение, вспышки и пригорание ткани к поверхности активного электрода. This device is used for radiofrequency exposure of the pathways of the heart, with the active electrode being inserted into the area of influence through a vein and located in the blood stream, while the passive one is placed on the patient’s body. However, the use of the device is limited, so when working on an open heart according to the method described in the proposed method, using this device, sparking and flashes are observed as a result of loose contact between the surface of the active electrode and the tissue and burning of the fabric when the maximum impedance is set to a maximum value than necessary in this area of impact. If the set value of the impedance is less than necessary, then energy is not supplied to the output of the radio-frequency generator and there is no effect. The impedance between the passive and active electrodes constantly changes as the active electrode moves, in addition, the impedance for one point before the impact can be greater than the impedance at the time of burning for another point of impact. As a result of this, great inconveniences arise in the work, the impact efficiency worsens, sparking, flashes and burning of the tissue to the surface of the active electrode appear.
Технической задачей, решаемой данным изобретением, является повышение эффективности лечения за счет снижения числа осложнений, сокращения времени операции и расширения области применения способа. The technical problem solved by this invention is to increase the effectiveness of treatment by reducing the number of complications, reducing the time of surgery and expanding the scope of the method.
Поставленную задачу решают применением нового способа прерывания фронта волны возбуждения по предсердиям во время операции на "сухом" сердце, заключающегося в проведении непосредственной деструкции тканей миокарда и предсердий во время выполнения, в зависимости от показания, операций фрагментации предсердия или изоляции левого предсердия, причем проводят радиочастотную деструкцию, дополнительно со стороны эпикарда по двойным непрерывно идущим параллельным линиям, при больших размерах левого предсердия радиочастотную деструкцию проводят по линии, начинающейся от заднемедиальной комиссуры митрального клапана непосредственно у фиброзного кольца и заканчивающейся у переднелатеральной комиссуры митрального клапана непосредственно у митрального кольца, идущей параллельно межпредсердной перегородке, а при больших размерах левого и правого предсердий выполняют правую атриотомию от основания ушка правого предсердия по его боковой стенке до заднего межпредсердного валика, разрез продолжают линией радиочастотной деструкции эпикардиально до устья коронарного синуса и далее до фиброзного кольца трикуспидального клапана, а с противоположной стороны эндокардиально от устья верхней полой вены до верхнего края межпредсердной перегородки у основания овальной ямки до уровня сухожилия Тодаро, далее после левой атриотомии эпикардиально вдоль задней межпредсердной борозды от нижнего угла разреза левого предсердия между нижними легочными венами и фиброзным кольцом митрального клапана, далее, огибая кнаружи устье левой нижней легочной вены к основанию ушка левого предсердия, которое отсекают, и далее от его основания линию деструкции продолжают эпикардиально вверх, соединяя с ранее выполненными линиями деструкции, также пассивный электрод располагают непосредственно под левым предсердием между правыми и левыми легочными венами, также проводят радиочастотную деструкцию с уровнем энергии от 5 до 15 Вт. The problem is solved by using a new method of interrupting the front of the excitation wave in the atria during the operation on a “dry” heart, which consists in conducting direct destruction of the myocardial tissue and atria during the execution, depending on the indication, the operations of fragmentation of the atrium or isolation of the left atrium, moreover, the radio frequency destruction, additionally from the side of the epicardium in double continuously running parallel lines, with large sizes of the left atrium, radio-frequency destruction of they are guided along the line starting from the posterior medial commissure of the mitral valve directly at the fibrous ring and ending at the anterolateral commissure of the mitral valve directly at the mitral ring, parallel to the atrial septum, and with large sizes of the left and right atria, the right atriotomy from the base of the ear of the right atrium is performed wall to the posterior interatrial atrium, the incision is continued with a line of radiofrequency destruction epicardially to the mouth of the coronary sinus and further to the fibrous ring of the tricuspid valve, and from the opposite side endocardially from the mouth of the superior vena cava to the upper edge of the interatrial septum at the base of the oval fossa to the level of the Todaro tendon, then after the left atriotomy epicardially along the posterior interatrial fissure from the lower angle of the left atrial incision pulmonary veins and the mitral valve fibrous ring, then, going around the outside of the mouth of the left lower pulmonary vein to the base of the left atrial ear, which is cut off, and further from its bases, the destruction line continues epicardially upward, connecting with previously performed destruction lines, the passive electrode is also located directly under the left atrium between the right and left pulmonary veins, and radio-frequency destruction with an energy level of 5 to 15 W is also carried out.
Устройство для осуществления способа состоит из задатчика выходной мощности, подключенного к блоку регулировки выходного напряжения, соединенному с радиочастотным генератором, рабочей части, состоящей из активного и пассивного электродов, подключенной через датчики тока и напряжения к радиочастотному генератору, при этом выходы датчиков соединены с блоком регулировки выходного напряжения, причем выход датчика напряжения соединен также с входом блока дифференцирования, подключенного к блоку регулировки выходного напряжения, на выходе радиочастотного генератора сформирован резонансный контур и дополнительно к блоку регулировки выходного напряжения подключен блок, выполненный с возможностью задания максимума для производной выходного напряжения, выделенной на блоке дифференцирования, также активный электрод выполнен в виде сферы или полусферы, кроме того, поверхность активного электрода должна иметь шероховатость поверхности не более 0,16 с последующей полировкой. A device for implementing the method consists of an output power adjuster connected to an output voltage adjustment unit connected to an RF generator, a working part consisting of active and passive electrodes connected via current and voltage sensors to an RF generator, while the sensor outputs are connected to an adjustment unit output voltage, and the output of the voltage sensor is also connected to the input of the differentiation unit connected to the output voltage adjustment unit, at the output a resonant circuit is formed for the RF generator and, in addition to the output voltage adjustment unit, a unit is configured to set a maximum for the derivative of the output voltage allocated on the differentiation unit, the active electrode is also made in the form of a sphere or hemisphere, in addition, the surface of the active electrode must have a roughness surfaces no more than 0,16 with the subsequent polishing.
Способ осуществляют следующим образом. The method is as follows.
Пациента берут в операционную. Дают вводный наркоз, интубируют, канюлируют центральные вены и лучевую артерию слева. В условиях нейролептанальгезии операционное поле обрабатывают раствором антисептика, отграничивают операционное поле. Резрезают кожу, подкожную клетчатку, выполняют срединную стернотомию, продольную Т-образную перикардиотомию. Подключают аппарат искусственного кровообращения по схеме "полые вены - аорта". Осуществляют гепаринизацию. После начала искусственного кровообращения и достижения температуры 29oС пережимают восходящую аорту, под заднюю стенку левого предсердия помещают пассивный электрод. И для осуществления изоляции левого предсердия выполняют левую атриотомию вдоль задней межпредсердной борозды. При больших размерах левого предсердия после иссечения митрального клапана с помощью активного электрода радиочастотную деструкцию проводят по линии, начинающейся от заднемедиальной комиссуры митрального клапана непосредственно у фиброзного кольца и заканчивающейся у переднелатеральной комиссуры митрального клапана также непосредственно у фиброзного кольца, идущей параллельно межпредсердной перегородке.The patient is taken to the operating room. They give introductory anesthesia, intubate, cannulate the central veins and the radial artery on the left. Under conditions of neuroleptanalgesia, the surgical field is treated with an antiseptic solution, and the surgical field is delimited. Cut the skin, subcutaneous tissue, perform median sternotomy, longitudinal T-shaped pericardiotomy. The heart-lung machine is connected according to the scheme "hollow veins - aorta". Carry out heparinization. After the beginning of cardiopulmonary bypass and reaching a temperature of 29 o C, the ascending aorta is pinched, a passive electrode is placed under the posterior wall of the left atrium. And for the isolation of the left atrium, a left atriotomy is performed along the posterior atrial sulcus. With large sizes of the left atrium after excision of the mitral valve using an active electrode, radiofrequency destruction is carried out along the line starting from the posterior medial commissure of the mitral valve directly at the fibrous ring and ending at the anterolateral commissure of the mitral valve also directly at the fibrous ring, parallel to the interatrial septum.
При больших размерах левого и правого предсердий выполняют правую атриотомию от основания ушка правого предсердия по его боковой стенке до заднего межпредсердного валика, разрез продолжают линией радиочастотной деструкции эпикардиально до устья коронарного синуса и далее до фиброзного кольца трикуспидального клапана, а с противоположной стороны эндокардиально от устья верхней полой вены до верхнего края межпредсердной перегородки к основанию овальной ямки до уровня сухожилия Тодаро, далее после левой атриотомии эпикардиально вдоль задней межпредсердной борозды от нижнего угла разреза левого предсердия между нижними легочными венами фиброзным кольцом митрального клапана, далее, огибая кнаружи устье левой нижней легочной вены к основанию ушка левого предсердия, которое отсекают, и далее от его основания линию деструкции продолжают эпикардиально вверх, к "крыше" левого предсердия, соединяя с ранее выполненными линиями деструкции. With large sizes of the left and right atria, a right atriotomy is performed from the base of the ear of the right atrium along its lateral wall to the posterior atrial roller, the incision is continued by the radiofrequency destruction line epicardially to the mouth of the coronary sinus and further to the fibrous annulus of the tricuspid valve, and from the opposite side of the upper endocardial vena cava to the upper edge of the atrial septum to the base of the oval fossa to the level of the Todaro tendon, then after the left atriotomy epicardially along of the posterior atrial groove from the lower angle of the left atrial incision between the inferior pulmonary veins of the mitral valve fibrous ring, then rounding outside the mouth of the left inferior pulmonary vein to the base of the left atrial ear, which is cut off, and further from its base, the destruction line continues epicardially upward to the “roof” "left atrium, connecting with previously performed destruction lines.
На фиг.1 приведена схема выполнения операции изоляции левого предсердия, выполняемая в случае большого размера левого предсердия, где ПЖ - правый желудочек, ПП - правое предсердие, ЛЖ - левый желудочек, НПВ - нижняя полая вена, УЛВ - утья легочных вен, МК - митральный клапан, ЛП - левое предсердие, АО - аорта, ВПВ - верхняя полая вена, РЧ - радиочастотное воздействие. Figure 1 shows a diagram of the operation of isolation of the left atrium, performed in the case of a large size of the left atrium, where the pancreas is the right ventricle, PP is the right atrium, LV is the left ventricle, IVC is the inferior vena cava, ULV is the removal of pulmonary veins, MK is mitral valve, LP - left atrium, AO - aorta, ERW - superior vena cava, RF - radiofrequency exposure.
На фиг.2 приведена схема радиочастотной фрагментации предсердий, где УПП - ушко правого предсердия, ПТК - правый трикуспидальный клапан, ОЯ - овальная ямка, КС - коронарный синус, ВПВ - верхняя полая вена, НПВ - нижняя полая вена, УЛП - ушко левого предсердия, ОА - огибающая артерия, МК - митральный клапан, ЛВЛВ - левая верхняя легочная вена, ЛНЛВ - левая нижняя легочная вена, ПВЛВ - правая верхняя легочная вена, ПНЛВ - правая нижняя легочная вена. Figure 2 shows a diagram of radiofrequency fragmentation of the atria, where AMR is the ear of the right atrium, PTC is the right tricuspid valve, OA is the oval fossa, CS is the coronary sinus, ERC is the superior vena cava, IVC is the superior vena cava, ULP is the inferior atrium , OA - envelope artery, MK - mitral valve, LVLV - upper left pulmonary vein, LVLV - left lower pulmonary vein, PVLV - right upper pulmonary vein, PNLV - right lower pulmonary vein.
Пример 1. Example 1
Больной Саликаев Андрей Алексеевич, 43 года, история болезни 3981, находился в отделе ССХ с 19.10.99 с диагнозом:
-осн- Ревматизм, активность 1ст. Возвратный ревмокардит. Сложный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Недостаточность трикуспидального клапана 1 ст. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. НПА.Patient Salikaev Andrei Alekseevich, 43 years old, medical history 3981, was in the department of CRO since 10.19.99 with a diagnosis of
-rel- Rheumatism,
-соп- Хр. описторхоз. Хр. холецистит: ремиссия. Хр. бронхит, ремиссия. sop opisthorchiasis. Chr. cholecystitis: remission. Chr. bronchitis, remission.
Жалобы при поступлении на одышку при физической нагрузке, эпизоды неритмичных сердцебиений, слабость. Complaints of admission for shortness of breath during exercise, episodes of irregular heartbeats, weakness.
Лабораторные данные: в пределах нормы
ЭКГ: Фибрилляция предсердий, 95/мин; полувертикальное положение ЭОС, гипертрофия правого желудочка.Laboratory data: within normal limits
ECG: Atrial Fibrillation, 95 / min; semi-vertical position of EOS, hypertrophy of the right ventricle.
Спирография: дыхательная недостаточность 1 ст. по рестриктивному типу. Spirography:
Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции (20.10.99): Легочной рисунок слегка усилен за счет интерстициального компонента. Тени корней синусы, диафрагма б/о. Сердце митральной конфигурации, слегка расширено в поперечнике. Тень аорты несколько усилена. X-ray of the chest in a direct projection (10.20.99): The pulmonary pattern is slightly enhanced due to the interstitial component. Shadows of the roots of the sinus, b / o diaphragm. The heart is mitral in shape, slightly widened across. The shadow of the aorta is somewhat enhanced.
Эхокардиграфия (21.09.99): Увеличено левое предсердие. Фиброз створки митрального клапана, утолщение, сращение по комиссурам, подклапанные сращения, уменьшение площади митрального отверстия, градиент ЛП/ЛЖ 19/9; незначительная митральная регургитация, мягкая легочная гипертензия. Показатели сократимости левого желудочка - в норме. Диаметр предсердий: левого - 44 мм; правого - 50 мм; правого желудочка - 27 мм, левого желудочка - 55 мм; фракция выброса левого желудочка - 63%; dS - 34%. Echocardiography (09/21/99): Increased left atrium. Fibrosis of the cusp of the mitral valve, thickening, fusion along the commissures, subvalvular adhesions, a decrease in the area of the mitral orifice, LP / LV gradient 19/9; slight mitral regurgitation, mild pulmonary hypertension. Left ventricular contractility is normal. Atrial diameter: left - 44 mm; right - 50 mm; the right ventricle - 27 mm, the left ventricle - 55 mm; ejection fraction of the left ventricle - 63%; dS - 34%.
Ультразвуковое исследование внутренних органов: дистония пр. почки (II-III ст.), нефроптоз слева (I-II ст.). Ultrasound examination of internal organs: dystonia, etc. kidneys (II-III art.), Nephroptosis on the left (I-II art.).
Коронаровентрикулография, зондирование правых отделов сердца (1.11.99): ЛЖ обычной конфигурации, не расширен, не утолщен, умеренный гипокинез переднебокового сегмента; фракция выброса - 57%; Рао-135/85; КДДлж-16; Рлж-143/0; dP/dT-900/1100; Рла-35-38/18; Рпж-45/4; Рпп-9/4; Рао-150/90; Левый тип кровоснабжения: ЛЖ коронарные без стенозов. Coronoventriculography, sounding of the right heart (1.11.99): LV of the usual configuration, not expanded, not thickened, moderate hypokinesis of the anterolateral segment; ejection fraction - 57%; Rao-135/85; KDLzh-16; Rlzh-143/0; dP / dT-900/1100; Rla-35-38 / 18; Rzh-45/4; RPP-9/4; Rao-150/90; Left type of blood supply: LV coronary without stenosis.
Консультация ЛОР: хронический тонзиллит. ENT consultation: chronic tonsillitis.
Консультация окулиста: артериолосклероз сетчатки. Помутнение роговицы левого глаза. Optometrist consultation: retinal arteriolosclerosis. Clouding of the cornea of the left eye.
1.12.99 г. выполнена операция: протезирование митрального клапана протезом "МИКС-МДМ-27" 1909-97, радиочастотная фрагментация предсердий с резекцией их ушек в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. December 1, 1999, the operation was performed: mitral valve prosthetics using the MIX-MDM-27 prosthesis 1909-97, radiofrequency fragmentation of the atria with resection of their ears under cardiopulmonary bypass and pharmacological cold cardioplegia.
Описание операции
Пациент взят в операционную. Вводный наркоз. Интубация. Канюляция центральных вен и лучевой артерии слева. В условиях нейролептанальгезии операционное поле обработано раствором "Кутасепт" с экспозицией 2 мин. Резрез кожи, подкожной клетчатки. Срединная стернотомия. Продольная Т-образная перикардиотомия. Подключение аппарата искусственного кровообращения по схеме "полые вены-аорта". Гепаринизация под контролем АЧТВ. Начало искусственного кровообращения. Выполнена правая атриотомия от основания ушка правого предсердия по боковой стенке правого предсердия до заднего межпредсердного валика. Разрез продолжен в двойную линию радиочастотной деструкции до устья коронарного синуса и далее до фиброзного кольца трикуспидального клапана. А с противоположной стороны - двойная полоса радиочастотной деструкции от ушка от верхней полой вены до верхнего края межпредсердной перегородки с переходом на "крышу" левого предсердия и межпредсердную перегородку книзу - к основанию овальной ямки до уровня сухожилия Тодаро.Operation description
The patient is taken to the operating room. Introductory anesthesia. Intubation. Cannulation of the central veins and radial artery on the left. Under neuroleptanalgesia, the surgical field was treated with a Kutasept solution with an exposure of 2 minutes. Resresis of the skin, subcutaneous tissue. Median sternotomy. Longitudinal T-shaped pericardiotomy. Connection of a cardiopulmonary bypass system according to the scheme "hollow vein-aorta". Heparinization controlled by APTT. The beginning of cardiopulmonary bypass. A right atriotomy was performed from the base of the ear of the right atrium along the lateral wall of the right atrium to the posterior atrial cushion. The incision was continued into a double line of radio-frequency destruction to the mouth of the coronary sinus and further to the fibrous ring of the tricuspid valve. And on the opposite side there is a double band of radio-frequency destruction from the ear from the superior vena cava to the upper edge of the atrial septum with the transition to the “roof” of the left atrium and the atrial septum down to the base of the oval fossa to the level of the Todaro tendon.
Затем, используя стандартную левую атриотомию, вдоль задней межпредсердной борозды изолировали легочные вены, проведя двойную линию радиочастотного воздействия от нижнего угла разреза левого предсердия между нижними легочными венами и фиброзным кольцом митрального клапана, далее, обогнув кнаружи устье левой нижней легочной вены к основанию ушка левого предсердия, которое отсекается. И от его основания продолжили вверх, к "крыше" левого предсердия, соединив таким образом с ранее выполненными линиями деструкции. Перевязано ушко левого предсердия лавсановой лигатурой. Ревизия митрального клапана - выраженный стеноз клапана, кальциноз створок. Рассечена наружная комиссура, произведена папиллотомия. Однако ригидность свободного края створок митрального клапана и кальциноз комиссуры препятствуют смыканию и раскрытию створок клапана, поэтому принято решение о протезировании клапана. Клапан иссечен. В митральную позицию на 10-ти П-образных швах на прокладках имплантирован "МИКС-МДМ-27, 1909-97". Стенка левого предсердия ушита двухрядными непрерывными швами. Снятие зажима с аорты. Мероприятия по профилактике воздушной эмболии. Дефибрилляция с исходом в синусовый ритм. Остановка искусственного кровообращения. Деканюляция. Дренирование перикарда, переднего средостения. Подшивание электродов для временной электрокардиостимуляции. Гемостаз. Металлоостеосинтез грудины. Послойное ушивание раны. Додесепт. Ас. повязка. Then, using a standard left atriotomy, pulmonary veins were isolated along the posterior atrial groove by drawing a double line of radiofrequency exposure from the lower angle of the left atrium between the lower pulmonary veins and the fibrous ring of the mitral valve, then rounding out the mouth of the left lower pulmonary vein to the base of the left atrial ear which is clipped. And from its base they continued upwards, to the "roof" of the left atrium, thus connecting with the previously completed destruction lines. Bandaged the ear of the left atrium with lavsan ligature. Revision of the mitral valve - severe valve stenosis, calcification of the valves. An external commissure was dissected, a papillotomy was performed. However, the rigidity of the free edge of the cusps of the mitral valve and calcification of the commissure prevent the closure and opening of the cusps of the valve, so the decision was made to replace the valve. The valve is excised. MIKS-MDM-27, 1909-97 was implanted in the mitral position at 10 U-shaped sutures on the gaskets. The wall of the left atrium is sutured with double-row continuous sutures. Removing the clamp from the aorta. Measures to prevent air embolism. Defibrillation with an outcome in sinus rhythm. Cardiopulmonary arrest. Decanulation. Drainage of the pericardium, anterior mediastinum. Hemming electrodes for temporary pacing. Hemostasis. Osteosynthesis of the sternum. Layer wound closure. Dodecept. Ace. bandage.
В послеоперационном периоде сохранялся синусовый ритм. Швы сняты на 10-е сутки. Пациент выписан из клиники в удовлетворительном состоянии без приема антиаритмических препаратов. In the postoperative period, the sinus rhythm persisted. Sutures were removed on the 10th day. The patient was discharged from the clinic in satisfactory condition without taking antiarrhythmic drugs.
Пример 2. Example 2
Пациентка Загромова Татьяна Петровна, 51 год, проживающая по адресу: г. Томск, ул. Кулева 31-2, находилась в отделении сердечно-сосудистой хирургии Томского НИИ кардиологии с 27.08.99 г. по 15.10.99 г. Patient Zagromova Tatyana Petrovna, 51 years old, living at: Tomsk, st. Kuleva 31-2, was in the Department of Cardiovascular Surgery of the Tomsk Scientific Research Institute of Cardiology from 08/27/99 to 10/15/99.
Диагноз: Ревматизм, неактивная фаза. Комбинированный порок сердца: cложный митральный порок с преобладанием стеноза; сложный аортальный порок с преобладанием недостаточности. Состояние после операции - закрытая митральная комиссуротомия (1981 г. , г.Москва). Мерцательная аритмия, хроническая форма. Недостаточность кровообращения ПБ стадии. Diagnosis: Rheumatism, inactive phase. Combined heart disease: complex mitral disease with a predominance of stenosis; complex aortic defect with a predominance of failure. Condition after surgery - closed mitral commissurotomy (1981, Moscow). Atrial fibrillation, chronic form. Circulatory failure PB stage.
При поступлении предъявляла жалобы на учащенное неритмичное сердцебиение, ноющие боли, чувство скованности в суставах кистей, быструю утомляемость, снижение работоспособности. Из анамнеза: С раннего детского возраста часто болела ангинами, ОРЗ; в 1969г. выполнена тонзиллэктомия. С юношеских лет беспокоит суставный синдром, при врачебном осмотре поставлен диагноз: Ревматизм. Проводилась сезонная противовоспалительная терапия. С конца 70-х годов ставится диагноз: Митральный порок. В 1981г. усилившаяся одышка заставила пациентку согласиться на операцию - закрытая митральная комиссуротомия в ИССХ им. А.Н. Бакулева (г.Москва), заживление первичным натяжением, после операции отмечала хороший эффект, до 1996г. чувствовала себя практически здоровой, нагрузки выполняла в полном объеме. С 1996г. отмечает появления пароксизмальной мерцательной аритмии, которые купировались приемом хинидина; в июле 1998 г. возник пароксизм мерцательной аритмии, который был купирован электроимпульсной кардиоверсией, после чего был назначен кордарон для постоянного приема. В начале августа пациентка прекратила его принимать вследствие развития аллергической реакции, 8.08.99т рецидивировала мерцательная аритмия. Upon admission, she complained of a rapid irregular heartbeat, aching pain, a feeling of stiffness in the joints of the hands, fatigue, and decreased performance. From the anamnesis: From an early childhood, often had tonsillitis, acute respiratory infections; in 1969 performed tonsillectomy. Since adolescence, articular syndrome has been disturbing, and a medical examination has made the diagnosis: Rheumatism. Seasonal anti-inflammatory therapy was performed. Since the late 70's, a diagnosis has been made: Mitral defect. In 1981 increased shortness of breath forced the patient to agree to the operation - a closed mitral commissurotomy in the SSC. A.N. Bakuleva (Moscow), healing by first intention, after the operation noted a good effect, until 1996 I felt almost healthy, I performed the load in full. Since 1996 notes the appearance of paroxysmal atrial fibrillation, which were stopped by quinidine; in July 1998, paroxysm of atrial fibrillation occurred, which was arrested by electro-pulse cardioversion, after which cordaron was prescribed for continuous use. In early August, the patient stopped taking it due to the development of an allergic reaction, at 8.08.99t, atrial fibrillation recurred.
При объективном осмотре общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, чистое. Перкуторно границы сердца расширены влево. Тоны сердца аритмичные, тахисистолическая форма мерцательной аритмии, I тон раздвоен, систолический и диастолический шумы на верхушке, в т.Боткина. Живот мягкий, безболезненный; печень по краю реберной дуги. С-м поколачивания отр. с обеих сторон. Периферических отеков нет. An objective examination of the general condition is satisfactory. In the lungs, vesicular breathing is clean. Percussion borders of the heart are expanded to the left. Heart sounds are arrhythmic, tachysystolic form of atrial fibrillation, I tone is bifurcated, systolic and diastolic murmurs at the apex, including Botkin. The abdomen is soft, painless; liver along the edge of the costal arch. CM striking neg. at both sides. No peripheral edema.
Лабораторные данные 31.08.99г.: Общий анализ крови: Э-4,ЗТ/л, Нв-132г/л, Лей-4,1Г/л, э-7%, п/я-2%, с/я-52%, лим-32%, мон-7%, СОЭ-3 мм/ч. Группа крови: О(I) Rh"+" (положительный). Laboratory data 08/31/99: General blood test: E-4, 3T / L, HB-132g / L, Lei-4.1G / L, e-7%, p / 2%, s / I-52 %, lim-32%, mon-7%, ESR-3 mm / h. Blood type: O (I) Rh "+" (positive).
Общий анализ мочи: ж. , пр., уд. вес 1015, реакция 5,0, белок и сахар отр., эп.пл.-ед. в п/зр., Лей-ед. в п/зр., соли оксалатов++. Urinalysis: w. , etc., beats. weight 1015, reaction 5.0, protein and sugar neg., ep.pl.ed. in n / a., Lei unit in n / a., salts of oxalates ++.
Биохимические тесты крови: об.белок 66 г/л, холестерин 6,3 ммоль/л, ACT-0,16 ммоль/л ч, АЛТ 0,28 ммоль/л ч, сахар 4,5 ммоль/л, мочевина 6,5 ммоль/л, креатинин 84,9 мкмоль/л, билирубин общий 10,75 мкмоль/л, билирубин прямой - отрицательный, СРБ "следы", серомукоиды 0,17 ед. Blood biochemical tests: ob. Protein 66 g / l, cholesterol 6.3 mmol / l, ACT-0.16 mmol / l h, ALT 0.28 mmol / l h, sugar 4.5 mmol / l,
Коагулограмма: ПТИ 83%, тромбиновое время 16", фибриноген "В" "-", общий фибриноген 2,6 г/л. Coagulogram: PTI 83%, thrombin time 16 ", fibrinogen" B "" - ", total fibrinogen 2.6 g / l.
ЭКГ: Ритм фибрилляция предсердий, ср. ЧСС-65 в 1 мин, нормальное положение электрической оси сердца, сочетанная гипертрофия желудочков с перегрузкой. ECG: The rhythm of atrial fibrillation, cf. Heart rate-65 in 1 min, normal position of the electrical axis of the heart, combined ventricular hypertrophy with overload.
ЭхоКГ. : Аорта на уровне створок 31 мм, на уровне фиброзного кольца 24 мм. Краевое уплотнение створок аортального клапана, пиковый градиент 9 мм рт.ст., средний 2 мм рт.ст., регургитация I-II ст. Выраженный фиброз, утолщение створок митрального клапана, створки спаяны по комиссурам, подклапанные сращения, площадь митрального отверстия 1,18 см2, пиковый градиент 24 мм рт. ст. , средний 10 мм рт. ст., регургитация I ст. Створки трикуспидального клапана тонкие, трикуспидальная регургитация I ст. Повышено систолическое давление в правом желудочке - 42 мм рт.ст. Дилатировано левое предсердие - 48 мм. Конечно-систолический размер левого желудочка 28 мм, конечно-диастолический размер левого желудочка 50 мм, передне-задний размер правого желудочка 23 мм. Стенки левого желудочка не утолщены: МЖП-9,3 мм, ЗСЛЖ-6,8 мм. Сократительная способность левого желудочка не снижена: ФВ-75%.Echocardiography. : Aorta at leaflet level 31 mm, at the level of the fibrous ring 24 mm. Regional sealing of the valves of the aortic valve,
Левая вентрикулография, зондирование правых отделов сердца: левый желудочек обычной конфигурации, умеренно расширен - конечно-диастолический индекс левого желудочка 80 мл/м2, конечно-систолический индекс левого желудочка 28 мл/м2; стенки его не утолщены, умеренная гипокинезия верхушки, ФВ-65%. Клапанный отдел аорты 25 мм, надклапанный 37 мм, восходящая аорта 33 мм; аортальная регургитация I-IIст. Митральной регургитации не выявлено. При давлении в аорте 164/78 мм рт.ст. в момент исследования, давление в левом желудочке 170/0 мм рт.ст. (аортальный трансвальвулярный градиент 6 мм рт.ст. ). Конечно-диастолическое давление в левом желудочке 13 мм рт.ст. dР/dТмакс/мин= 1100/1300. Давление в легочной артерии 45/25 мм рт.ст., в правом желудочке 47/2 мм рт.ст., ПП-10-11/7 мм рт.ст., проба с эуфиллином не проводилась из-за мерцательной аритмии. Правый тип кровоснабжения миокарда; коронарного атеросклероза не выявлено.Left ventriculography, sounding of the right parts of the heart: left ventricle of normal configuration, moderately expanded - end-diastolic index of the left ventricle 80 ml / m 2 , end-systolic index of the left ventricle 28 ml / m 2 ; its walls are not thickened, moderate apex hypokinesia, PV-65%. Valvular aorta 25 mm, supravalvular 37 mm, ascending aorta 33 mm; aortic regurgitation I-IIst. Mitral regurgitation is not revealed. With aortic pressure of 164/78 mmHg at the time of the study, the pressure in the left ventricle is 170/0 mm Hg. (aortic transvalvular gradient of 6 mm Hg). The end-diastolic pressure in the left ventricle is 13 mmHg. dP / dTmax / min = 1100/1300. The pressure in the pulmonary artery is 45/25 mm Hg, in the right ventricle 47/2 mm Hg, PP-10-11 / 7 mm Hg, the test with euphyllin was not performed due to atrial fibrillation. Right type of myocardial blood supply; coronary atherosclerosis is not detected.
Рентгенография органов грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Умеренный диффузный пневмосклероз. Корни структурны. Сердце расширено в поперечнике, увеличен левый желудочек, талия сглажена за счет увеличения дуги левого предсердия и легочной артерии. Аорта удлинена, уплотнена. Контуры диафрагмы четкие, ровные. Синусы свободные. Chest x-ray: no focal and infiltrative changes. Moderate diffuse pneumosclerosis. The roots are structural. The heart is expanded across, the left ventricle is enlarged, the waist is smoothed by increasing the arch of the left atrium and pulmonary artery. The aorta is elongated, sealed. The contours of the diaphragm are clear, even. Sinuses are free.
Спирография: жизненная емкость легких 2,61 л при должной 2,62 л, максимальная вентиляция 52,8 л/мин при должной 65,2 л/мин, минутный объем дыхания 9,3 л/мин, дыхательный объем 0,5 л, частота дыхания 19 в 1 мин. S=1,63 м2.Spirography: vital lung capacity 2.61 L at a proper 2.62 L, maximum ventilation 52.8 L / min at a proper 65.2 L / min, minute breathing capacity 9.3 L / min, tidal volume 0.5 L, respiratory rate 19 in 1 min. S = 1.63 m 2 .
УЗИ печени, желчного пузыря, почек: патологии не выявлено. Ultrasound of the liver, gall bladder, kidneys: no pathology detected.
Консультация окулиста: артериолосклероз сетчатки. Optometrist consultation: retinal arteriolosclerosis.
15.09.99 г. проведена оперативная коррекция порока сердца - протезирование митрального клапана сердца двустворчатым искусственным клапаном сердца Model 700 "CarboMedics-29M" C383813F, протезирование аортального клапана сердца двустворчатым искусственным клапаном сердца "МЕДИНЖ-АДМ-21" 0543-1997, радиочастотная изоляция левого предсердия в условиях искусственного кровообращения. В послеоперационном периоде восстановлен синусовый ритм. On September 15, 1999, an operative correction of heart disease was performed - prosthesis of the mitral valve of the heart with a bivalve artificial heart valve Model 700 "CarboMedics-29M" C383813F, prosthetics of the aortic valve of the heart with a bivalve artificial heart valve "MEDING-ADM-21" 0543-1997, radio frequency isolation of the left atria in conditions of cardiopulmonary bypass. In the postoperative period, the sinus rhythm is restored.
Контроль изоляции левого предсердия осуществлен интраоперационно пооследовательной электростимуляцией левого предсердия (ненавязывание ритма) и правого предсердия (ритм навязан) (фиг.3); а также трансэзофагеальной эхокардиографией - на фоне синусового ритма отмечен монопиковый поток через митральный клапан, что говорит об отсутствии активной систолы левого предсердия (фиг.4). Control of isolation of the left atrium was carried out intraoperatively by sequential electrical stimulation of the left atrium (rhythm loosening) and the right atrium (rhythm imposed) (figure 3); as well as transesophageal echocardiography - against the background of the sinus rhythm, a monopic peak flow through the mitral valve is noted, which indicates the absence of active systole of the left atrium (Fig. 4).
Течение послеоперационного периода неосложненное. Ритм на момент выписки синусовый без антиаритмиков. Выписана в удовлетворительном состоянии. The course of the postoperative period is uncomplicated. The rhythm at the time of discharge is sinus without antiarrhythmics. Discharged in satisfactory condition.
Описание операции
Пациентка взята в операционную. Вводный наркоз. Интубация. Канюляция центральных вен и лучевой артерии слева. В условиях нейролептанальгезии операционное поле обработано раствором "Кутасепт" с экспозицией 2 мин. Резрез кожи, подкожной клетчатки. Срединная стернотомия. Продольная Т-образная перикардиотомия. Частичный кардиолиз (правое предсердие, полые вены, аорта, передняя поверхность правого желудочка). Подключение аппарата искусственного кровообращения по схеме "полые вены-аорта". Гепаринизация под контролем АЧТВ. Начало искусственного кровообращения. После достижения температуры 29oС пережата восходящая аорта, под заднюю стенку левого предсердия помещен пассивный электрод. Левая атриотомия вдоль задней межпредсердной борозды. Митральный клапан иссечен. С помощью активного электрода выполнена радиочастотная деструкция миокарда предсердий от крайних точек разреза до фиброзного кольца митрального клапана в области комиссур в виде двух параллельных дорожек. На 12 П-образных швах имплантирован митральный клапан "CarboMedics-29M" C383813F. Левое предсердие ушито. Вскрыт просвет аорты, иссечен аортальный клапан и на 10 П-образных швах имплантирован "МЕДИНЖ-АДМ-21" 0543-1997. Аорта ушита. Профилактика воздушной дезаэрацией полостей, согревание, восстановление сердечной деятельности дефибрилляцией. Контроль изоляции левого предсердия методом трансэзофагеальной ЭхоКГ и предсердной ЭКС (фиг. 4, 3). Деканюляция, гемостаз. Дренирование средостения, послойное ушивание раны.Operation description
The patient was taken to the operating room. Introductory anesthesia. Intubation. Cannulation of the central veins and radial artery on the left. Under neuroleptanalgesia, the surgical field was treated with a Kutasept solution with an exposure of 2 minutes. Resresis of the skin, subcutaneous tissue. Median sternotomy. Longitudinal T-shaped pericardiotomy. Partial cardiolysis (right atrium, vena cava, aorta, anterior surface of the right ventricle). Connection of a cardiopulmonary bypass system according to the scheme "hollow vein-aorta". Heparinization controlled by APTT. The beginning of cardiopulmonary bypass. After reaching a temperature of 29 o C, the ascending aorta is pinched, a passive electrode is placed under the posterior wall of the left atrium. Left atriotomy along the posterior atrial sulcus. The mitral valve is excised. Using the active electrode, radio-frequency destruction of the atrial myocardium from the extreme points of the incision to the fibrous ring of the mitral valve in the commissure region in the form of two parallel tracks was performed. A mitral valve "CarboMedics-29M" C383813F was implanted on 12 U-shaped sutures. The left atrium is sutured. The aortic lumen was opened, the aortic valve was dissected, and on 10 U-shaped sutures “MEDING-ADM-21” 0543-1997 was implanted. The aorta is sutured. Prevention by air deaeration of cavities, warming, restoration of cardiac activity by defibrillation. Monitoring the isolation of the left atrium by the method of transesophageal echocardiography and atrial EX (Fig. 4, 3). Decanulation, hemostasis. Drainage of the mediastinum, layered wound closure.
На фиг. 5 представлена блок-схема предлагаемого устройства для радиочастотного воздействия, состоящего из задатчика выходной мощности 1, соединенного с первым входом блока регулировки выходного напряжения 3, выход которого соединен с входом управления радиочастотного генератора 4. К первому выводу генератора 4 подключен первый вывод катушки индуктивности 10 резонансного контура 12, ко второму выводу генератора - первый вывод конденсатора 11 того же контура. Вторые выводы катушки индуктивности 10 и конденсатора 11 резонансного контура 12 соединены друг с другом и с активным электродом 9. Через датчик тока 7 пассивный электрод 5 соединен со вторым выходом генератора 4. Датчик напряжения 6 своими входами подключен к активному 9 и пассивному 5 электродам рабочей части. Выходы датчиков соединены со вторым (датчик тока) и третьим (датчик напряжения) входами блока регулировки выходного напряжения 3, выход датчика напряжения 6, кроме того, соединен с входом блока дифференцирования 8, выход которого соединен с четвертым входом блока регулировки выходного напряжения 3. К пятому входу блока регулировки выходного напряжения 3 подключен блок 2, выполненный с возможностью задания максимума для производной выходного напряжения, выделенной на блоке дифференцирования. In FIG. 5 is a block diagram of the proposed device for RF exposure, consisting of an
Генератор 4 настраивают на резонансную частоту резонансного контура 12. Датчик напряжения 6 измеряет напряжение между активным 9 и пассивным 5 электродами рабочей части. Датчик тока 7 и датчик напряжения 6 выдают напряжение, пропорциональное амплитуде выходного тока Iм и выходного напряжения Uм соответственно. Все приведенные на фиг.5 коэффициенты К1...К3 постоянные. Напряжение на выходе блока дифференцирования 8 пропорционально скорости изменения напряжения на его входе (производной по времени). На вход блока дифференцирования 8 подается напряжение с выхода датчика напряжения 6 (пропорциональное Uм). Таким образом, напряжение на выходе блока дифференцирования 8 пропорционально скорости изменения амплитуды выходного напряжения (его производной по времени dUм/dt). Величина напряжения на выходе блока 2 устанавливается при настройке прибора на производстве. Скорость изменения напряжения на выходе блока регулировки выходного напряжения 3 (управляющего напряжения) ограничена сверху невысоким быстродействием этого блока. Максимальная скорость изменения выходного напряжения блока регулировки выходного напряжения 3 - от нуля до максимума за 1 с. Пассивный электрод 5 находится в постоянном контакте с сердцем. The
Устройство работает следующим образом. The device operates as follows.
До начала воздействия на задатчике выходной мощности 1 устанавливается требуемая величина выходной мощности. Высокочастотное напряжение поступает от генератора 4 с двух его выводов на резонансный контур 12, далее на активный электрод 9 с общей точки катушки индуктивности 10 и конденсатора 11 (вторые выводы) резонансного контура 12, а на пассивный электрод 5 через датчик тока 7 - со второго вывода генератора 4. Путем перемножения сигналов в блоке регулировки выходного напряжения 3, поступающих на его входы с датчиков 6 и 7, вычисляется текущая величина выходной мощности, которая сравнивается с величиной, установленной на задатчике выходной мощности 1, сигнал с которого подается на первый вход блока регулировки выходного напряжения 3. Напряжение на выходе блока регулировки выходного напряжения 3, поступающее на вход управления резонансного генератора 4, изменяется так, чтобы текущая величина выходной мощности была равна величине, установленной на задатчике выходной мощности 1. Пропорционально изменяется амплитуда Uм переменного напряжения на выходе генератора 4. При неизменном импедансе выходной цепи амплитуда Uм выходного напряжения (между электродами 5 и 9) также пропорциональна управляющему напряжению, но при изменении импеданса коэффициент пропорциональности существенно меняется за счет резонанса при большой добротности резонансного контура 12. Before exposure to the
При отсутствии контакта активного электрода с тканью величина импеданса максимальна, а следовательно, и отношение амплитуды выходного напряжения к управляющему напряжению максимально. Выходная мощность при этом равна нулю, и управляющее напряжение на выходе схемы управления 3 возрастает, так как схема управления пытается поддерживать установленную на задатчике 1 величину выходной мощности. Даже при ограниченной сверху скорости нарастания управляющего напряжения скорость нарастания амплитуды выходного напряжения велика. Напряжение на выходе блока дифференцирования 8, пропорциональное скорости нарастания амплитуды выходного напряжения, больше, чем на выходе блока 2. Эти два напряжения сравниваются в блоке регулировки выходного напряжения 3, и если первое больше второго, то блок регулировки выходного напряжения 3 моментально снижает до нуля управляющее напряжение на выходе. Выходная мощность уменьшается до нуля, после чего схема управления, продолжая поддерживать установленную выходную мощность, снова увеличивает управляющее напряжение, и все процессы повторяются. In the absence of contact of the active electrode with the tissue, the impedance value is maximum, and therefore, the ratio of the amplitude of the output voltage to the control voltage is maximum. The output power in this case is zero, and the control voltage at the output of the
При плохом контакте активного электрода с тканью, при наличии на нем нагара импеданс больше нормы. Скорость нарастания амплитуды выходного напряжения при этом меньше, чем при полном отсутствии контакта активного электрода, но еще достаточно велика. Напряжение на выходе блока 2 устанавливается при настройке на производстве равным максимальному напряжению на выходе блока дифференцирования 8 при стабилизации мощности при выходном импедансе около 500 Ом (максимальный рабочий импеданс). Таким образом, не допускается неограниченное возрастание выходного напряжения генератора при отсутствии контакта с тканью и пригорание поверхности активного электрода при высокой величине импеданса. В начале процесса пригорания или искрения, а также при быстром уменьшении площади соприкосновения активного электрода 9 с тканью, например при отводе электрода от поверхности ткани кардиохирургом, также происходит резкое нарастание выходного напряжения Uм за счет резонанса, хотя управляющее напряжение Uyпp не изменяется и импеданс не превышает граничное значение (500 Ом). Это приводит к возрастанию напряжения на выходе блока дифференцирования 8 больше напряжения на выходе блока 2 и к снижению до нуля управляющего напряжения на выходе блока регулировки выходного напряжения 3. Таким образом, снижение до нуля управляющего напряжения Uynp произойдет уже в начале процесса, требующего немедленного снижения выходной мощности (пригорание, искрение, отвод электрода). Это выгодно отличает предложенное устройство от аналогов, в которых выходное напряжение или выходная мощность зависят от величины импеданса; в них требуется больше времени для обнаружения нежелательного процесса, необходимы дополнительное время и блок для вычисления импеданса. In case of poor contact of the active electrode with the tissue, if there is soot on it, the impedance is higher than normal. The rate of increase in the amplitude of the output voltage is lower than with the complete absence of contact of the active electrode, but still quite large. The voltage at the output of
Необходимо наличие резонансного контура. Это объясняется тем, что при его отсутствии зависимость выходного напряжения генератора от импеданса нагрузки должна иметь большой угол наклона к оси импеданса, что возможно при большом внутреннем сопротивлении генератора. Такая выходная характеристика генератора позволяет по резким скачкам напряжения на его выходе (при помощи датчика напряжения 6) отслеживать возникновение нежелательных явлений - искрения и пригорания ткани к активному электроду, поскольку при этом изменение напряжения происходит гораздо быстрее, чем схема управления изменяет напряжение на своем выходе. A resonant circuit is required. This is because in its absence, the dependence of the output voltage of the generator on the load impedance should have a large angle of inclination to the impedance axis, which is possible with a large internal resistance of the generator. This output characteristic of the generator allows you to track the occurrence of undesirable phenomena - sparking and burning of tissue to the active electrode, using sharp voltage surges at its output (using voltage sensor 6), since the voltage change occurs much faster than the control circuit changes the voltage at its output.
Использование резонансного контура дает следующие существенные преимущества: 1) резонансный контур обладает свойством стабилизации выходной мощности, что упрощает требования к схеме управления; 2) форма выходного напряжения - синусоидальная, следовательно, уменьшаются уровень высокочастотного электромагнитного излучения, уровень помех в устройстве; 3) по сравнению с вышеизложенным альтернативным вариантом (генератор с большим внутренним выходным сопротивлением) при использовании резонансного контура больше КПД устройства. The use of the resonant circuit provides the following significant advantages: 1) the resonant circuit has the property of stabilizing the output power, which simplifies the requirements for the control circuit; 2) the shape of the output voltage is sinusoidal, therefore, the level of high-frequency electromagnetic radiation, the level of interference in the device are reduced; 3) in comparison with the above alternative option (generator with a large internal output impedance) when using a resonant circuit, the device is more efficient.
Все эти свойства резонансного контура позволяют значительно улучшить качество воздействия, уменьшить травматичность операции, что является основной целью изобретения. All these properties of the resonant circuit can significantly improve the quality of exposure, reduce the invasiveness of the operation, which is the main objective of the invention.
Воздействие по направлениям, предлагаемым авторами при выполнении операции изоляции ЛП, позволяет сохранить целостность соединительнотканного каркаса стенки предсердия, в результате повысить возможность "контролировать" сердечный ритм у пациентов после кардиохирургических операций (фиг.1). The impact on the directions proposed by the authors during the operation of isolation of the drug, allows you to maintain the integrity of the connective tissue skeleton of the atrial wall, resulting in increased ability to "control" the heart rate in patients after cardiac surgery (figure 1).
Воздействие по схеме, предложенной авторами в случае проведения операции фрагментации (фиг. 2), позволяет провести эффективное воздействие на ткани предсердий и миокарда с учетом топографо-анатомических взаимоотношений межпредсердной перегородки и фиброзного кольца митрального клапана и также добиться прерывания фронта волны возбуждения, более надежного разделения сообщения между субстратами фибрилляции желудочков. The impact according to the scheme proposed by the authors in the case of the fragmentation operation (Fig. 2), allows for an effective effect on the tissues of the atria and myocardium taking into account the topographic and anatomical relationships of the atrial septum and the fibrous ring of the mitral valve and also to interrupt the front of the excitation wave, a more reliable separation messages between substrates of ventricular fibrillation.
Воздействие токами указанного диапазона выбрано как более удобный способ в плане осуществления, контроля и качества воздействия. Режим воздействия подобран на основании экспериментальных и клинических наблюдений, его величина (5-15 Вт) необходима и достаточна для получения зоны деструкции необходимой глубины и ширины (объема). Деструкция осуществляется в виде двойной непрерывной линии с целью надежного разделения мышечных сообщений левого предсердия и межпредсердной перегородки. The impact of currents of the specified range is selected as a more convenient way in terms of implementation, control and quality of exposure. The exposure regimen is selected on the basis of experimental and clinical observations, its value (5-15 W) is necessary and sufficient to obtain the destruction zone of the required depth and width (volume). The destruction is carried out in the form of a double continuous line in order to reliably separate the muscular messages of the left atrium and atrial septum.
Введение блока дифференцирования, блока, выполненного с возможностью задания максимума для производной выходного напряжения, выделенной на блоке дифференцирования, а также формирование резонансного контура на выходе генератора позволяет определить момент начала "подгорания" ткани к поверхности активного электрода, момент прекращения контакта активного электрода и ткани, когда возникают вспышки и искрения из-за быстрого уменьшения площади контакта и, как следствие, резкого увеличения величины энергии, приходящейся на единицу площади контакта, тем самым снижая излишнюю термическую травматизацию ткани оперируемого органа. Форма и характер поверхности активного электрода выбраны оптимальными для снижения вероятности излишнего нежелательного искрообразования между его поверхностью и поверхностью ткани оперируемого органа. The introduction of a differentiation unit, a unit configured to set a maximum for the derivative of the output voltage allocated on the differentiation unit, as well as the formation of a resonant circuit at the output of the generator, allows you to determine the start time of tissue “burning” to the surface of the active electrode, the moment the contact between the active electrode and tissue ceases, when flashes and sparks occur due to a rapid decrease in the contact area and, as a result, a sharp increase in the amount of energy per unit area contact, thereby reducing excessive thermal trauma to the tissue of the operated organ. The shape and nature of the surface of the active electrode are chosen optimal to reduce the likelihood of excessive unwanted sparking between its surface and the surface of the tissue of the operated organ.
Расположение пассивного электрода связано с необходимостью плотного прилегания последнего к ткани оперируемого органа. The location of the passive electrode is associated with the need for a snug fit of the latter to the tissue of the operated organ.
Таким образом, предлагаемый способ обладает следующими преимуществами: относительной технической простотой и более высокой скоростью выполнения процедуры, не требует специального хирургического навыка, высокой эффективностью проведения манипуляции, которая обусловлена возможностью исключить излишнюю механическую травматизацию тканей сердца и последующий за ним этап восстановления их целостности путем сшивания, влекущий за собой процесс рубцевания и т.д. Применение данного способа позволяет более качественно, точно и в необходимом объеме провести воздействие в условиях повышенной визуализации зоны воздействия. Критерием оценки эффективности проводимого лечения может служить снижение процента применения антиаритмических препаратов в послеоперационном периоде и снижение частоты пароксизмов мерцательной аритмии. Thus, the proposed method has the following advantages: relative technical simplicity and higher speed of the procedure, does not require special surgical skill, high efficiency of manipulation, which is due to the ability to exclude unnecessary mechanical trauma to the heart tissue and the subsequent stage of restoring their integrity by stitching, involving scarring, etc. The application of this method allows more efficient, accurate and in the required volume to carry out the impact in conditions of increased visualization of the impact zone. The criterion for evaluating the effectiveness of the treatment can be a decrease in the percentage of antiarrhythmic drugs in the postoperative period and a decrease in the frequency of paroxysms of atrial fibrillation.
Источники информации
1. Guiraudon, G. , Klеin J.O., Sharma, D.A. and Yee, R., Surgical alternatives for supraventricular tachycardias.//American Journal of Cardiology.-1989.- 64.-92J-96J.Sources of information
1. Guiraudon, G., Klein JO, Sharma, DA and Yee, R., Surgical alternatives for supraventricular tachycardias.//American Journal of Cardiology.-1989.- 64.-92J-96J.
2. Cox, L.J. Schuessler, B.R. and D'Agostino, J.H. еi al... The surgical treatment of atrial fibrillation 111. Development of a definitive surgical procedure. // Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. -1991.-101.- 569-583. 2. Cox, L.J. Schuessler, B.R. and D'Agostino, J.H. ei al ... The surgical treatment of atrial fibrillation 111. Development of a definitive surgical procedure. // Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. -1991.-101.- 569-583.
3. Бокeрия Л.А. Современное состояние проблемы тахиаритмий и новые направления // Матер. IV Всеc. Съезда кардиологов. Тезисы докл. М., 1986.-С. 9-10. 3. Bokeria L.A. The current state of the problem of tachyarrhythmias and new directions // Mater. IV All. Congress of Cardiologists. Abstracts M., 1986.-S. 9-10.
4. Янушкявичус З.И., Бредикис Ю.Ю., Лукошевичуте А.И., Забела П.В. Нарушения ритма и проводимости сердца // М., Медицина, 1984.-286с. 4. Yanushkevichus Z.I., Bredikis Yu.Yu., Lukoshevichute A.I., Zabela P.V. Violations of the rhythm and conduction of the heart // M., Medicine, 1984.-286s.
5. Cursi G., Purcado A., Viola С. Et al. Deleterious clinical and hemodynamiс effects of a V-A retroconduction in symtomatic sinus bradyarrhythmias treated with VVI pacing //Cardias pacing. - Vienna: Steinkopf Verl., 1983. 5. Cursi G., Purcado A., Viola C. Et al. Deleterious clinical and hemodynamic effects of a V-A retroconduction in symtomatic sinus bradyarrhythmias treated with VVI pacing // Cardias pacing. - Vienna: Steinkopf Verl., 1983.
6. Бокeрия Л.А., Ревишвили А.Ш., Рыбалов А.Г., Авальяни А.Г., Марин А.Г. Электрическая изоляция левого предсердия как новый метод хирургической коррекции некоторых форм наджелудочковых тахикардий // Гр.хир. - 1981.- 6.- С. 28-33 (прототип). 6. Bokeria L.A., Revishvili A.Sh., Rybalov A.G., Avagliani A.G., Marine A.G. Electrical isolation of the left atrium as a new method of surgical correction of some forms of supraventricular tachycardia // Gr.hir. - 1981.- 6.- S. 28-33 (prototype).
7. Сох, L.J., The surgical treatment of atrial fibrillation. IV Surgical technique. //Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. -1991.- 584-592. 7. Sox, L.J., The surgical treatment of atrial fibrillation. IV Surgical technique. // Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. -1991.- 584-592.
8. Деструктор радиочастотный проводящих путей сердца РЧ-100-ТИ "Электропульс" ТГЕИ 941612.001 ТУ. 8. Radiofrequency destructor of the cardiac conduction pathways RF-100-TI "Electropulse" TGEI 941612.001 TU.
Claims (6)
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2000103686A RU2184505C2 (en) | 2000-02-15 | 2000-02-15 | Method and device for interrupting excitation wave front propagation through auricles during surgical intervention on dry heart |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2000103686A RU2184505C2 (en) | 2000-02-15 | 2000-02-15 | Method and device for interrupting excitation wave front propagation through auricles during surgical intervention on dry heart |
Publications (2)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2000103686A RU2000103686A (en) | 2001-10-27 |
| RU2184505C2 true RU2184505C2 (en) | 2002-07-10 |
Family
ID=20230656
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2000103686A RU2184505C2 (en) | 2000-02-15 | 2000-02-15 | Method and device for interrupting excitation wave front propagation through auricles during surgical intervention on dry heart |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2184505C2 (en) |
Cited By (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2644924C1 (en) * | 2017-06-09 | 2018-02-14 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ "НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева" Минздрава России) | Method for simultaneous surgical correction of atrial fibrillation and atrioventricular valves pathology |
| RU2703847C1 (en) * | 2018-11-19 | 2019-10-22 | Сергей Алексеевич Вачев | Method for eliminating typical atrial flutter when performing thoracoscopic operations aimed at treating atrial fibrillation |
-
2000
- 2000-02-15 RU RU2000103686A patent/RU2184505C2/en not_active IP Right Cessation
Non-Patent Citations (1)
| Title |
|---|
| БОКЕРИЯ Л.А. и др. Электрическая изоляция левого предсердия как модель хирургического лечения некоторых форм нарушения ритма сердца. Гр. хир., 1981, №6, с. 28-33. БОКЕРИЯ Л.А. Результаты радикального хирургического лечения фибрилляции предсердий. Гр. и серд.-сосуд. хир., 1996, №3, с. 88-92. НЕМКОВ А.С. и др. Презэпикальная деструкция ДАВС при синдроме WPW. Гр. и серд.-сосуд. хир., 1996, №6, с. 90. ВЫГОВСКИЙ А.Б. Импульсный режим - новые возможности метода радиочастотной деструкции проводящих путей сердца. Гр. и серд.-сосуд. хир., 1996, №1, с. 28-34. * |
Cited By (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2644924C1 (en) * | 2017-06-09 | 2018-02-14 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ "НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева" Минздрава России) | Method for simultaneous surgical correction of atrial fibrillation and atrioventricular valves pathology |
| RU2703847C1 (en) * | 2018-11-19 | 2019-10-22 | Сергей Алексеевич Вачев | Method for eliminating typical atrial flutter when performing thoracoscopic operations aimed at treating atrial fibrillation |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Sano et al. | Total right ventricular exclusion procedure: an operation for isolated congestive right ventricular failure | |
| Del Rosso et al. | Cardiovascular involvement in relapsing polychondritis | |
| HUDSPETH et al. | Transatrial approach to total correction of tetralogy of Fallot | |
| Dearani et al. | Surgical treatment of Ebstein's malformation: state of the art in 2006 | |
| RU2457797C1 (en) | Method of hemodynamic correction of congenital valvular defects with functionally single heart ventricle | |
| Heydorn et al. | Congenital aneurysm of the sinus of Valsalva protruding into the left ventricle: Review of diagnosis and treatment of the unruptured aneurysm | |
| BOWMAN et al. | The transseptal approach to mitral valve repair | |
| Bonfils-Roberts et al. | Corrected transposition: surgical treatment of associated anomalies | |
| RU2184505C2 (en) | Method and device for interrupting excitation wave front propagation through auricles during surgical intervention on dry heart | |
| Davison et al. | Repair of ventricular septal defect following myocardial infarction | |
| Taliercio et al. | Permanent cardiac pacing after the Fontan procedure | |
| Senning | Venous Return | |
| Glover et al. | Surgical treatment of mitral insufficiency by total circumferential" purse-string" suture of the mitral ring | |
| Nair et al. | Surgical treatment of endomyocardial fibrosis with preservation of mitral valve. | |
| RU2758133C2 (en) | Method for surgical treatment of atrial fibrillation during mitral valve replacement in conditions of artificial blood circulation | |
| RU2407461C2 (en) | Method of preventing incisional atrial flutter during surgical correction of heart valvular disease | |
| RU2827408C1 (en) | Method for surgical management of atrial fibrillation with accompanying correction of valve pathology in conditions of extracorporeal circulation | |
| EFFLER et al. | Open-Heart Surgery for Acquired Valvular Heart Disease: Present Techniques and Trends | |
| RU2300321C2 (en) | Method for bilateral aortoannuloplasty in case of narrow fibrous aortal ring | |
| RU2819311C1 (en) | Method for surgical correction of full form of atrioventricular communication | |
| Velimirovic et al. | Corridor procedure—surgical option for treatment of chronic atrial fibrillation in patients undergoing mitral valve replacement | |
| RU2348364C1 (en) | Method of surgical reduction of left atrium cavity within cardiopulmonary bypass operative prosthetics of mitral valve | |
| Radermeckei et al. | The usual causes of left ventricular outflow tract obstruction below the aortic valve in normal ventriculoarterial connection: review of the physiopathology and surgical implications | |
| Taylor | Clinical pediatric cardiology | |
| MURPHY | Physical Examinationa |
Legal Events
| Date | Code | Title | Description |
|---|---|---|---|
| MM4A | The patent is invalid due to non-payment of fees |
Effective date: 20080216 |