RU2159590C2 - Способ моделирования формы позвоночного канала - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной ортопедии и используется в комплексе корригирующих операций при грубых формах кифосколиоза. Для предупреждения неврологических расстройств при коррекции кифосколиотической деформации позвоночника с наличием боковой компрессии спинного мозга без признаков клинической манифестации неврологического дефицита формируют продольные щелевидные дефекты в телах позвонков и дужках по вогнутой стороне дуги, вскрывают позвоночный канал на протяжении предполагаемой компрессии спинного мозга и в каждый дефект погружают трансплантаты-распорки, расширяющие передне-боковой и задне-боковой отделы эпидурального пространства. В условиях регионального остеопороза резецируют боковую поверхность тел, расположенную медиальнее сформированного паза до корней дужек с частичной резекцией последних, резецируют боковую поверхность заднего опорного комплекса, сформированный дефект соединяют с дефектом переднего опорного комплекса. 2 з.п. ф-лы.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной ортопедии, и используется в комплексе радикальных корригирующих операций при грубых формах кифосколиоза.

Известен способ закрытой транспозиции спинного мозга (Цивьян Я.Л. "Хирургия позвоночника" Новосибирск, издательство Новосибирского университета, 1993, 160-161). Из чресплеврального доступа рассекают межпозвонковые диски на 6-10 уровня на весь поперечник дисков и 3/4 их передне-заднего диаметра. В последующем осуществляют коррекцию деформации позвоночника на гамаке.

Способ используется для устранения симптомов компрессии спинного мозга путем рассечения дисков и последующего изменения формы позвоночника, позвоночного канала и как следствие изменения положения дурального мешка с его содержимым. Вопрос о стабилизации позвоночника решают индивидуально в зависимости от достигнутого результата декомпрессии.

При сегментарном стенозе позвоночника канала (там же, с. 300-305) разработана операция ламинопластики, заключающаяся в удалении остистых отростков, просверливания отверстий у самых латеральных краев полудужек до внутреннего кортикального слоя кости. Противоположные края дужек перекусывают и весь задний каркас, состоящий из дужек и желтых связок, приподнимают и отгибают до появления диастаза между краями рассеченных дужек до 4-5 мм. По мнению Я.Л. Цивьяна, наиболее действенный метод оперативного лечения - передняя декомпрессия, позволяющая более полноценно устранить конфликтную ситуацию между спинным мозгом и вертебральным каналом.

Наиболее близким к заявляемому является "Способ лечения деформации позвоночника" (aвторское свидетельство N 1468515 A1, от 30.03.1989 г. БИ N 12). Цель изобретения - предупреждение неврологических расстройств в момент коррекции деформации.

Суть способа заключается в создании многосегметарной подвижности на протяжении дуги с укорочением деформации по выпуклой стороне и реконструкции вертебрального канала в виде его увеличения в сагиттальной плоскости с последующей многоэтапной коррекцией деформированного позвоночника. Этого добиваются за счет имплантации эндокорректора, мобилизации тканей по вогнутой стороне дуги, дискэктомии на нескольких уровнях, клиновидной резекции тел и дужек на протяжении дуги деформации.

Данный способ не предусматривает полной реконструкции вертебрального канала во фронтальной плоскости и увеличения его в зоне смещенного в вогнутую сторону дуги дурального мешка и спинного мозга, радикального устранения конфликтной ситуации между боковой стенкой вертебрального канала и спинным мозгом.

Целью изобретения является предупреждение неврологических расстройств при коррекции кифосколиотических деформаций позвоночника с наличием боковой компрессии спинного мозга без признаков клинической манифестации неврологического дефицита.

Технический результат, получаемый при осуществлении способа, выражается в том, что устраняется конфликтная ситуация между смещенным в вогнутую сторону дуги спинным мозгом и боковой стенкой позвоночника канала за счет расширения последнего прежде всего во фронтальной плоскости и формировании отсутствующих передне-бокового и задне-бокового эпидуральных пространств с вогнутой стороны дуги. Поэтому последующая коррекция деформации позвоночника не вызывает компрессии спинного мозга.

Клиническое использование предлагаемого способа моделирования позвоночного канала в комплексе хирургического лечения позволяет осуществить радикальную коррекцию сколиотических деформаций позвоночника с уменьшением риска возникновения неврологических расстройств в момент коррекции искривления. Значительно улучшаются исходы хирургического лечения со снижением выхода на инвалидность.

Указанный результат достигается тем, что на I этапе формируют продольные щелевидные дефекты в телах позвонков и на II этапе - в дужках по вогнутой стороне дуги вскрывают позвоночный канал на протяжении предполагаемой компрессии спинного мозга, и в каждый дефект погружают трансплантаты-распорки, расширяющие передне-боковой на I этапе и задне-боковой на II этапе отделы эпидурального пространства. В условиях регионального остеопороза резецируют боковую поверхность тел позвонков, расположенную медиальнее сформированного дефекта до корней дужек с частичной резекцией последних. В условиях регионального остеопороза резецируют боковую поверхность заднего опорного комплекса, сформированный дефект соединяют с дефектом переднего опорного комплекса
Предлагаемый способ является многоэтапным хирургическим вмешательством, который осуществляется следующим образом. Трансторакально и трансплеврально по выпуклой стороне сколиотической дуги осуществляют доступ в плевральную полость известными приемами. Вертебральная плевра рассекается продольно по боковой поверхности позвоночника на протяжении предполагаемой реконструкции. Края плевры тупо мобилизуют в стороны, сегментарные сосуды перевязывают и пересекают между лигатурами. П-обpазно рассекают и субпериостально отделяют переднюю продольную связку вместе с надкостницей на протяжении предполагаемой зоны вмешательства и откидывают медиально в виде лоскута. Обнажают и резецируют фиброзные кольца дисков по периметру тел позвонков. Проводят энуклеацию пульпозных ядер. Резецируют замыкательные пластины и задне-боковые отделы смежных позвонков. Формируют межпозвонковые дефекты в виде клиньев, основания которых обращены в выпуклую сторону дуги и к позвоночному каналу. Истончают и поперечно рассекают заднюю продольную связку на каждом уровне сформированных дефектов. По передне-боковой поверхности тел вогнутой стороны дуги медиальнее проекции внутренней стороны корней дужек формируют дефекты шириной 0,5 см до задней продольной связки с рассечением последней. Сформированный продольный дефект каждого тела соединяют с ранее сформированными межтеловыми дефектами. В полученные продольные дефекты тел поочередно вводят инструментарий-расширитель и с его помощью увеличивают дефекты по ширине на желаемую величину до появления пульсации дурального мешка и формирования передне-бокового эпидурального пространства. Инструментарий-расширитель извлекают из костной раны и на его место заклинивают костный трансплантат, ширина которого больше сформированного дефекта тела. В сформированные межтеловые дефекты укладывают костную аутокрошку. П-образный лоскут из надкостницы и передней продольной связки укладывают на сформированные дефекты и ушивают. Ушивают вертебральную плевру. Герметизацию и дренирование плевральной полости осуществляют с использованием известных приемов. При выраженном остеопорозе костной ткани фрагменты тел вогнутой стороны дуги медиальнее сформированного дефекта полностью удаляют до корней дужек с частичной резекцией последних, формируют единый дефект тел по вогнутой стороне дуги. Это связано с невозможностью провести расширение сформированного костного дефекта из-за сминания фрагментов тела.

Второй этап оперативного воздействия осуществляют через 1 месяц при восстановлении функций организма после первого этапа в виде формирования поперечных клиновидных дефектов заднего опорного комплекса за счет иссечения желтых связок, смежных краев дужек, оснований остистых отростков, дугоотросчатых суставов со вскрытием межпозвонковых отверстий с вогнутой и выпуклой сторон дуги. Далее согласно предлагаемому способу поперечно рассекают дужки в зоне оснований остистых отростков в виде формирования узких до 3 мм сквозных продольных дефектов. Поочередно вводят инструментарий-расширитель в эти дефекты и увеличивают их размеры на желаемую величину за счет тракции фрагментов дужек во фронтальной плоскости. Инструментарий удаляют и в эти дефекты заклинивают имплантаты-распорки, которые по ширине имеют большие размеры, чем сформированные дефекты дужек, на желаемую величину. Формируют задне-боковое эпидуральное пространство. Имплантируют динамические или статические эндокорректоры с множеством точек опоры. Осуществляют одномоментную или этапную коррекцию деформации с обязательным использованием крючков поперечных тяг, усилия которых приложены к поперечно рассеченным дужкам и направлены перпендикулярно оси эндокорректора. При наличии регионального остеопороза резецируют боковую поверхность заднего опорного комплекса, сформированный дефект соединяют с дефектом переднего опорного комплекса.

Оперативный доступ и операцию осуществляют общеизвестными приемами. Одномоментно или в следующий этап осуществляют костнопластическую фиксацию задних отделов позвоночника.

Пример конкретного выполнения способа. Больная С., 1980 года рождения. Поступила в клинику деформаций позвоночника Новосибирского НИИТО 29.11.1994 года. История болезни N 1614. Диагноз при поступлении: Врожденный правосторонний грудной кифосколиоз 4 степени на почве множественных клиновидных позвонков с противоискривлением в поясничном отделе. Регионарный остеопороз. Величина исходной деформации грудного отдела позвоночника: угол сколиоза - 110 градусов, кифоз 86 градусов. Больной проведена предоперационная подготовка по принятому в клинике комплексу для увеличения исходной мобильности деформации позвоночника. Первый этап оперативной коррекции деформации позвоночника произведен 22.02.1995 года на величину достигнутого функционального компонента за счет имплантации эндокорректора с множеством точек опоры и мобилизации мягких тканей по вогнутой стороне дуги известными приемами. В положении на животе осуществлена имплантация эндокорректора В.А. Гаврилова с вогнутой стороны дуги с опорой за дужки Th1, 2, 3, 5 и L2, 3. Второй этап хирургического воздействия выполнен 27.03.1995 года в виде дискэктомий на уровнях Th5-6 - Th10-11, клиновидной резекции тел, межтелового спондилодеза костной аутокрошкой на уровнях Th5-6, Th9-10, Th10-11, дополнительной коррекции деформации за счет удлинения имплантированного эндокорректора.

Известными приемами трансторакально и внутриплеврально с резекцией ребра осуществлен доступ к передним отделам позвоночника. Выполнены дискэктомия и межтеловой спондилодез на указанных уровнях без пересечения сегментарных сосудов. Получена подвижность в зонах межтеловых дефектов. Ушивание раны известными приемами. Двумя полуовальными разрезами иссечен послеоперационный рубец кожи, рассечены подлежащие ткани в проекции удлиняющего устройства ранее имплантированного эндокорректора с обнаружением последнего. Эндокорректор удлинен. Получена дополнительная коррекция деформации. Последующее послойное ушивание раны.

По прекращении медикаментозного сна при осмотре больного обнаружен дефицит неврологии со стороны спинного мозга в виде глубокого нижнего парапареза с переходом в плегию слева и расстройством чувствительности с уровня Th8-9 сегментов. При ликвородинамических пробах обнаружен клапанный блок. Дальнейшие диагностические исследования в виде контрастирования субарахноидальных пространств выявили наличие частичного "стоп"-контраста на вершине деформации с отсутствием передне-бокового и задне-бокового субарахноидальных пространств. По экстренным показаниям выполнена операция - укорочение эндокорректора с уменьшением дистрагирующих усилий на позвоночник до исходной величины известными приемами. В дальнейшем отмечен регресс неврологического дефицита.

20.09.1995 года выполнена операция - декомпрессия спинного мозга с формированием передне-бокового эпидурального пространства вогнутой стороны дуги на уровне предыдущих дискэктомий и клиновидных резекций тел позвонков. Повторно известными приемами трансторакально и трансплеврально по выпуклой стороне дуги осуществлен доступ в плевральную полость по проекции 7-го ребра. Легкое мобилизовано и смещено медиально. По проекции передне-боковой поверхности тел позвонков продольно рассечена вертебральная плевра, перевязаны и пересечены сегментарные сосуды, рассечена передняя продольная связка, надкостница. Сформирован субпериостально П-образный лоскут, который откинут медиально. Обнажены передне-боковые поверхности тел позвонков на уровне предыдущих вмешательств в зонах предполагаемой компрессии спинного мозга (Th7, 8, 9, 10). Из межтеловых дефектов на уровне ранее резецированных дисков Th9-10 и 10-11 удалена костная аутокрошка, находящаяся в стадии перестройки. Рассечены частично сформированные межтеловые блоки. Продольно по передне-вогнутой стороне тел на протяжении Th8-11 медиальнее проекции корней дужек вогнутой стороны дуги сформирован продольный дефект шириной 6 мм, вскрыт вертебральный канал. Сформированный продольный дефект тел соединен с межтеловым дефектом каждого уровня. Продольные дефекты тел поочередно увеличены в размерах за счет инструментария-расширителя до появления пульсации твердой мозговой оболочки. В расширенный дефект введен мышечный трансплантат и костный в виде распорки шириной до 1,5 см. Инструментарий-расширитель удален из костной раны. Лоскут из передней продольной связки и надкостницы уложен на прежнее место и подшит к противоположному краю. Плевральная полость дренирована. Рана грудной клетки ушита известными приемами. В послеоперационном периоде неврологический дефицит не увеличен.

13.11.1995 года операция - декомпрессия задних отделов спинного мозга с формированием задне-бокового эпидурального пространства вогнутой стороны дуги.

Общеизвестными приемами в положении больного на животе осуществлен доступ к задним отделам позвоночника. При помощи набора кусачек на вершине дуги деформации сформирован поперечный дефект заднего опорного комплекса в виде клина с основанием, обращенным к выпуклой стороне дуги, за счет удаления смежных корней дужек с выпуклой стороны дуги, остистых и дугоотросчатых суставов с обеих сторон на уровнях Th7, 8. Иссечены желтые связки на протяжении всей дуги. Дужки Th6, 9, 10 поперечно рассечены в зонах оснований остистых отростков, которые резко смещены в вогнутую сторону, с формированием сквозных щелевидных дефектов шириной 5 мм. Щели в дужках увеличены до 10 мм за счет разведения фрагментов дужек инструментарием-расширителем и выполнены введенными между фрагментами дужек костными аутотрансплантатами-распорками и полимерным материалом БОП. Осуществлена дополнительная коррекция деформации позвоночника за счет удлинения эндокорректора. Имплантированы 2 крючка поперечных тяг, которые заведены за дужки Th9, 10 с вогнутой стороны и подтянуты к эндокорректору с последующим удлинением последнего. Осуществлена окончательная коррекция деформации позвоночника. Выполнена костнопластическая фиксация позвоночника костными аутотрансплантатами. Рана ушита известными приемами. Проведены ликвородинамические пробы. Отмечено восстановление проходимости субарахноидальных пространств. В неврологическом статусе определяется преходящий симптом Бабинского с двух сторон, который сохраняется на протяжении последующих двух лет. Остаточная деформация грудного отдела позвоночника составила: сколиотический компонент равен 50 градусам, кифотический - 35 градусам. Потери коррекции нет.

Claims (3)

1. Способ моделирования позвоночного канала, включающий клиновидную резекцию передних и задних отделов позвоночника, ламинопластику с последующей коррекцией деформации позвоночника эндокорректором, отличающийся тем, что на I этапе формируют продольные щелевидные дефекты в телах позвонков и на II этапе в дужках по вогнутой стороне дуги, вскрывают позвоночный канал на протяжении предполагаемой компрессии спинного мозга и в каждый дефект погружают трансплантаты-распорки, расширяющие передне-боковой на I этапе и задне-боковой на II этапе отделы эпидурального пространства.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в условиях регионального остеопороза резецируют боковую поверхность тел позвонков, расположенную медиальнее сформированного дефекта до корней дужек с частичной резекцией последних.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что в условиях регионального остеопороза резецируют боковую поверхность заднего опорного комплекса, сформированный дефект соединяют с дефектом переднего опорного комплекса.