RU2154481C2 - Способ лечения флегмоны кисти - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и хирургии, и касается лечения флегмоны кисти. Для этого проводят антибактериальную, противовоспалительную, десенсибилизирующую терапию и местное воздействие. Дополнительную лекарственную смесь следующего состава: лидокаин 1% - 27,5 мл, витамин В₁ 6% - 1,0 мл, пентамин 5% - 0,5 мл, прозерин 0,05% - 1,0 мл, адреналин в разведении 1:200000 проводят в объеме 30,0 мл к нервным образованиям, ответственным за верхнюю конечность на уровне 7-го шейного позвонка ежедневно. Способ позволяет снизить избыточную афферентную и эфферентную импульсацию на уровне нервных проводников и на уровне симпатических ганглиев, оказывать положительное влияние на периферический тканевый кровоток, разгрузить венозный застой, повысив выживаемость пограничных районов воспаления, вследствие активации тканевых факторов более четко выделить некротический очаг. 1 ил., 1 табл.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и хирургии, и может быть использовано для повышения эффективности лечения гнойно-воспалительных процессов в области кисти.

Наиболее важной проблемой в лечении диффузных гнойно-воспалительных заболеваний верхней конечности является скорейшая локализация патологического очага, предупреждение дальнейшего распространения процесса и ликвидация перифокального воспаления. Однако, существующие методы сочетанного оперативного и консервативного лечения недостаточно эффективны - в 27% случаев фиксируется распространение процесса [Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю. В. - Руководство по гнойной хирургии - АМН СССР - Медицина - Москва - 1984 - с. 223] , затягиваются сроки лечения, что у 8 - 10% работников физического труда вызывает частичное или стойкое снижение трудоспособности [Кош Р. - Хирургия кисти - Будапешт - 1966 - 512 с.; Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. - Руководство по гнойной хирургии - АМН СССР - Медицина - Москва - 1984 - с. 222].

Известно, что отрицательным механизмом, препятствующим разрешению перифокального воспаления, является наличие венозных стазов и каппиляротромбозов, за счет замедления кровотока и поддержания отека, еще более ухудшающих трофику пораженного региона [Мовэт Г. З. - Воспаление, иммунитет, гиперчувствительность - Медицина - 1975]. Не последнее место в патогенезе воспаления занимает болевой фактор, по механизму порочного круга препятствующий разрешению сосудистого спазма [Адо А.Д., Ишимова Л.М. - Патологическая физиология - "М" - Москва - 1973 - с. 174]. Для борьбы с этими двумя важными факторами патогенеза воспаления описано, во-первых, применение короткой и футлярной новокаиновой блокады [Блюмин И.Ш. - Новокаиновые блокады в амбулаториях и поликлиниках - Куйбышев - 1965; Вишневский А.В. - Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата - "М" - Москва - 1956], во-вторых, в литературе имеются упоминания о выключении крупных симпатических образований с целью, разрешения воспалительного процесса при лечении панкреатита, герпетического кератита, флегмон и фурункулов лица [Вайсблат С.Н. - Проводниковое обезболивание в хирургии зубов и челюстей - Киев - Госмедиздат - УССР - 1954; Жаков М.П. - Острые гнойные воспалительные заболевания лица и шеи и их лечение - "М" - Москва - 1969; Попович М., Кривопанич З., Ефремович З. - Околочревные блокады для лечения острого панкреатита - Хирургия им. Н.И. Пирогова - Медицина - Москва - 1986 - с. 75-77]. Однако, первые, имея целью выключение соматических нервов, не могут в достаточной степени обеспечить воздействие на симпатическую иннервацию сосудистой стенки, а проведение инъекций непосредственно вблизи гнойно-воспалительного очага не всеми авторами признается безопасным [Пащук А.Ю. - Регионарное обезболивание - Медицина - Москва - 1987 - с. 14]; вторые - мало подавляют ноцицептивную импульсацию. Более того, ни в одном из этих методов не используется возможность комплексной местной регуляции синаптической передачи в релейных образованиях вегетативной нервной системы.

Задача предлагаемого изобретения - создание надежного, доступного и патогенетически обусловленного способа лечения флегмон кисти.

Техническим результатом, достигаемым при использовании данного изобретения, является уменьшение сроков лечения и процента нетрудоспособности на фоне быстрой и отчетливой локализации гнойно-некротического очага с последующей возможностью успешного удаления его, сочетающейся с ликвидацией перифокального воспаления, и как следствие этого, предупреждением дальнейшего распространения процесса.

Технический результат достигается тем, что в дополнение к традиционным мероприятиям, включающим антибактериальную, десенсибилизирующую, симптоматическую терапию и местное воздействие, ежедневно проводилась фармакологическая модуляция региональной иннервации, заключающаяся в максимально близком подведении лекарственной смеси определенного состава к шейной симпатической цепочке на уровне g. stellatum и вентральным ветвям V - VIII спинномозговых нервов.

Методика исполнения: в дополнение к проведению традиционной парентеральной антибактериальной, противовоспалительной, десенсибилизирующей терапии и местному воздействию на воспалительный очаг ежедневно проводилась фармакологическая модуляция региональной иннервации верхней конечности следующим образом: положение больного на спине, голова повернута в противоположную от манипуляции сторону, под плечи подложен небольшой валик. Вкол специальной иглой для проводниковой анестезии (длина - 70 мм, диаметр - 0,8 мм, конец заточен под углом 45 градусов), осуществляется ипсилатерально, через "лимонную корочку" на уровне 7-го шейного позвонка у переднего края m. sternocleidomastoideus, которая вместе с сосудистым пучком пальцем отодвигается кнаружи. Игла продвигается спереди назад и несколько вниз до упора в поперечный отросток 7-го шейного позвонка. Постоянно предпосылается р-р анестетика и проводится аспирационная проба. По достижении поперечного отростка вводится 30 мл р-ра следующего состава:
Лидокаин 1% - 27,5
Витамин В1 6% - 1,0
Адреналин - 1:200000
Пентамин 5% - 0,5
Прозерин 0,05% - 1,0
Лидокаин служит для блокирования нервных проводников, витамин B1 усиливает проникновение местного анестетика в нервную ткань, пентамин выключает H-холинорецепторы на уровне симпатических узлов, прозерин в условиях избыточной центробежной импульсации на фоне местного угнетения ацетилхолинэстеразы создает излишек ацетилхолина, вызывающий десенситизацию рецепторов постсинаптической мембраны, потенцируя эффект пентамина; компонент смеси адреналин 1: 200000 - пропись, обычно применяемая в фармакологии для приготовления растворов для местной анестезии - означает, что на 200000 мг р-ра приходится 1 мг адреналина. Если принять общее количество лекарственной смеси (в нашем случае 30,0 мл) за 30 г, т.е. 30000 мг, то легко вычислить, что адреналина необходимо добавить: 200000 : 30000 = в 6,7 раза меньше, чем 1 мг, т.е. 0,15 мг, что для 0,1% официнального раствора его составит 0,15 мл. Данное количество адреналина добавляется к смеси и перемешивается. Р-р адреналина в соотношении 1:200000 готов и служит для пролонгирования действия вводимой смеси.

Объем вводимого раствора (30 мл) рассчитан опытным путем в ходе экспериментов на трупах. При введении 30,0 мл физиологического р-ра, подкрашенного метиленовым синим, в соединительнотканое ложе шейного сосудисто-нервного пучка на уровне C7 зафиксировано окрашивание симпатической цепочки, охватывающее средний и нижний ганглии, а также вентральные ветви V - VIII спинномозговых нервов, т.е. данный объем является достаточным для воздействия на все основные нервные структуры, ответственные за верхнюю конечность.

Процедура производилась ежедневно, до появления положительных клинических результатов. При необходимости вскрытия локализующихся абсцессов, за 30 мин до манипуляций хирурга выполнялась анестезия плечевого сплетения по Кулленкампфу, ипсилатерально, т.е. вводили 40 мл 1% лидокаина с адреналином в разведении 1:200000.

СМЫСЛ ПРЕДЛАГАЕМОЙ МЕТОДИКИ - локальное уменьшение активности ВНС, реализующееся в нормализации сосудистого тонуса и трофики, достигаемое регуляцией проведения возбуждения по центростремительным и центробежным нервным проводникам и в симпатических ганглиях.

В результате применения в комплексном лечении фармакологической модуляции региональной иннервации, на всех этапах достигается достаточное обезболивание, в том числе при вскрытии гнойных очагов и при обычной перевязке (как уже говорилось выше, в случае введения р-ра на уровне звездчатого узла в зону действия лидокаина попадают вентральные ветви V - VIII спинномозговых нервов). Снижается или совсем отсутствует расход наркотических и прочих анальгетиков.

Наряду с этим, в отличие от контрольной, ретроспективно взятой группы больных, пациенты ощущают потепление в соответствующей руке в течение суток после блокады с максимальным пиком в первые 3 часа, говорящее об улучшении регионарного кровотока. Это подтверждается повышением температуры пораженной конечности, даже на фоне воспаления на 1-2 градуса!, увеличением объемного кровотока (в среднем на 25 - 40%), измеренного методом тетраполярной реоплетизмографии [Звягинцев В. В., Сахно Ю.Ф., Прескенис И.А., Дунаева Т.А. - Оценка ударного объема крови электроплетизмографическим методом - Анестезиология и реаниматология - N 3 - 1983 - с. 3-8], положительной динамикой реограммы, плетизмограммы, допплерограммы (табл. 1) (см. чертеж). Очевидно, в связи с этим, на фоне улучшения коллатерального кровотока, ликвидирующего венозные стазы и капилляротромбозы, у исследуемых пациентов уже к концу 2-х - 3-х суток происходила регрессия диффузного перифокального воспаления, определялась четкая тенденция к локализации воспалительного региона и намечалась возможность для эффективного вскрытия формирующегося гнойно-некротического очага. Все это в итоге приводило к сокращению объема или же давало возможность вообще избежать калечащих операций типа вычленения фаланги, ампутации пальцев, что положительно сказалось на проценте (99%) пациентов с полным восстановлением трудоспособности. Наконец, немаловажным фактором явилось значительное сокращение - часто вдвое (в среднем 7 дней) - сроков лечения больных.

При точном соблюдении описанной техники таких грозных осложнений, как пункция купола плевры, сонной артерии и внутренней яремной вены, не наблюдали. Поскольку доступ к позвоночнику был передним, а не боковым, заведомо удавалось избежать возможности попадания анестетика в межпозвоночные отверстия и субарахноидально. В 2-х случаях имела место умеренная мышечная дрожь, очевидно связанная с действием лидокаина и успешно купированная приемом таблетированных барбитуратов.

Пример 1. Больной Ф., 41 год. Диагноз: "Флегмона правой кисти с переходом на предплечье". Традиционные методы лечения в течение недели были практически неэффективны, наоборот, зафиксировано дальнейшее распространение перифокального воспаления и отека, сохранялся выраженный болевой синдром. На 8-е сутки к лечению, включающему парентеральную антибактериальную, противовоспалительную, десенсибилизирующую терапию и местное воздействие, присоединена фармакологическая модуляция региональной иннервации, т.е. ежедневно, при положении больного на спине, с головой, повернутой в противоположную сторону и подложенным под плечи небольшим валиком, иглой для проводниковой анестезии, ипсилатерально, через "лимонную корочку", на уровне 7-го шейного позвонка у переднего края m.sternocleidomastoideus, отдавливаемой вместе с сосудистым пучком пальцем кнаружи, на фоне постоянного проведения аспирационной пробы и предпосылания р-ра анестетика, осуществляли продвижение спереди назад и несколько вниз до упора в поперечный отросток 7-го шейного позвонка. Здесь вводили 30 мл р-ра, содержащего лидокаин (1% - 27,5), витамин B1 (6% - 1,0), адреналин (1:200000), пентамин (5% - 0,5), прозерин (0,05% - 1,0). Лидокаин служит для блокирования нервных проводников, витамин B1 усиливает проникновение местного анестетика в нервную ткань, пентамин выключает H-холинорецепторы на уровне симпатических узлов, прозерин в условиях избыточной центробежной импульсации на фоне местного угнетения ацетилхолинэстеразы создает излишек ацетилхолина, вызывающий десенситизацию рецепторов постсинаптической мембраны, потенцируя эффект пентамина; компонент смеси адреналин пролонгирует действие предлагаемой смеси. Такая тактика позволила в условиях снижения болевой импульсации, нормализации сосудистого тонуса и улучшения трофики на 2-е сутки добиться локализации воспалительного процесса, вскрыть и дренировать формирующийся гнойный очаг в области тыла кисти. К 12-му дню с момента поступления - локализация перифокального воспаления в непосредственной близости от вскрытого абсцесса. К 14-му дню - появление грануляций на месте бывшего гнойного очага. Пациент выписан на амбулаторное лечение.

Пример 2. Больная З., 69 лет. Диагноз: "Флегмона левой кисти. Сахарный диабет средней степени тяжести". Проведенное с начала заболевания традиционное лечение сначала в амбулаторных условиях, а затем в стационаре, в общей сложности в течение 1,5 недель имело незначительный эффект - сохранялась "размытость" воспалительного очага, значительный периферический отек. По дренажам из разрезов в области тыльной и ладонной поверхности - кровянисто-гнойное отделяемое в малом количестве. В данном случае отягощающим фактором явились возраст и сопутствующая соматическая патология пациентки, создавшие неблагоприятный сосудистый фон. На 16-й день ежедневным присоединением к лечению, включающему парентеральную антибактериальную, противовоспалительную, десенсибилизирующую терапию и местное воздействие, фармакологической регуляции региональной иннервации, проводимой при положении больной лежа на спине, с головой, повернутой в противоположную сторону, с подложенным под плечи валиком, ипсилатерально, через "лимонную корочку " на уровне 7-го шейного позвонка у переднего края m.sternocleidomastoideus, отодвигаемой вместе с сосудистым пучком пальцем кнаружи, иглой для проводниковой анестезии, продвигаемой спереди назад и несколько вниз до упора в поперечный отросток 7-го шейного позвонка с введением там р-ра, включающего лидокаин (1% - 27,5), витамин B1 (6% - 1,0), адреналин (1:200000), пентамин (5% - 0,5), прозерин (0,05% - 1,0), где лидокаин служит для блокирования нервных проводников, витамин B1 усиливает проникновение местного анестетика в нервную ткань, пентамин выключает Н-холинорецепторы на уровне симпатических узлов, прозерин в условиях избыточной центробежной импульсации на фоне местного угнетения ацетилхолинэстеразы создает излишек ацетилхолина, вызывающий десенситизацию рецепторов постсинаптической мембраны, потенцируя эффект пентамина; компонент смеси адреналин пролонгирует действие предлагаемой смеси, - на фоне хорошего обезболивающего, сосудистого и трофического эффекта удалось добиться положительного сдвига - сужения перифокального отека. Всего манипуляция проведена 9 раз. В течение этого времени трижды вскрывались и дренировались возникающие гнойные очаги. К 11-му дню с начала комплексного лечения - стабильное улучшение, отсутствует необходимость дальнейших вскрытий гнойников, продолжены перевязки, традиционная терапия. Еще через два дня больная выписана на амбулаторное лечение.

Claims (1)

1. Способ лечения флегмон кисти, включающий парентеральную антибактериальную, противовоспалительную, десенсибилизирующую терапию, и местное воздействие, отличающийся тем, что лекарственную смесь следующего состава, мл:
   Лидокаин 1% - 27,5
   Витамин В₁ 6% - 1,0
   Пентамин 5% - 0,5
   Прозерин 0,05% - 1,0
   адреналин в разведении 1 : 200000 подводят в объеме 30,0 мл к нервным образованиям, ответственным за верхнюю конечность на уровне 7-го шейного позвонка ежедневно.

Images