RU2149590C1

RU2149590C1 - Method for resecting styloid process of temporal bone

Info

Publication number: RU2149590C1
Application number: RU99100602A
Authority: RU
Inventors: В.В. Лебедянцев; И.И. Каган; И.А. Шульга
Original assignee: Оренбургская государственная медицинская академия; Лебедянцев Виктор Васильевич; Каган Илья Иосифович; Шульга Игорь Андреевич
Priority date: 1999-01-10
Filing date: 1999-01-10
Publication date: 2000-05-27

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves making incision in submandibular region, transecting digastric and stylohyoid muscle, mobilizing external carotid. The stylohyoid muscle is used as a reference object. The process is separated from fascia, muscles, neurovascular bundle of the neck and transected 10-15 mm apart from the base. The wound is sutured. EFFECT: high accuracy; low risk of traumatic injuries.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологии, нейростоматологии. The invention relates to medicine, namely to maxillofacial surgery, otorhinolaryngology, neurostomatology.

Резекция шиловидного отростка височной кости является единственным методом радикального лечения синдрома, именуемого в литературе шилоподъязычным синдромом шиловидного отростка, синдромом Игла. Причиной синдрома является аномалия размеров, расположения, формы отростков, а также оссификация или обызвествление прикрепляющихся к нему связок и мышц, что встречается у 4% населения (Т. К. Задорожников. Журнал ушных, носовых, горловых болезней, 1974, N 4, с. 111; И.С. Корчемский, С.А. Маргулис. Стоматология, 1987, N 2, с. 68; В.Ф. Кожокарь, И.И. Крецу., Здравоохранение (Кишинев), 1990, N 1, с. 45; Л.М. Гринберг. Неврология лица /Под ред. В.А. Карлова, 1991, с. 130; R. 1. Mabry Arch. - Otolaryngol., 1972, - Jul. 96 (1). 84 - 5). Resection of the styloid process of the temporal bone is the only method of radical treatment of the syndrome, referred to in the literature as the styloid-sublingual process of the styloid process, Eagle's syndrome. The cause of the syndrome is an anomaly in the size, location, shape of the processes, as well as ossification or calcification of the ligaments and muscles attached to it, which is found in 4% of the population (TK Zadorozhnikov. Journal of ear, nose, throat diseases, 1974, No. 4, p. 111; I.S. Korchemsky, S.A. Margulis, Dentistry, 1987, N 2, p. 68; V.F. Kozhokar, I.I. Kretsu., Healthcare (Chisinau), 1990, N 1, p. 45; L.M. Greenberg, Facial Neurology / Edited by V.A. Karlov, 1991, p. 130; R. 1. Mabry Arch. - Otolaryngol., 1972, - Jul. 96 (1). 84 - 5).

Проведенные нами анатомо-топографические исследования показывают, что шиловидный отросток височной кости являясь местом прикрепления мышц и связок, задней поверхностью прилежит к внутренней сонной артерии, внутренней яремной вене, языкоглоточному, подъязычному, добавочному нервам и глоточному нервному сплетению, располагается на значительном протяжении вдоль передней поверхности сосудисто-нервного пучка шеи. Латерально и спереди отросток соприкасается с нижним полюсом околоушной слюнной железы. Между шилоподъязычной и шилоязычной мышцами располагается наружная сонная артерия, которая перед вступлением в околоушную слюнную железу проходит впереди отростка на расстоянии 3 - 6 мм от него. При длине отростка до 5 см его верхушка отстоит на 10 - 15 мм от боковой стенки глотки. Our anatomical and topographic studies show that the styloid process of the temporal bone being the place of attachment of muscles and ligaments, the posterior surface adjacent to the internal carotid artery, internal jugular vein, glossopharyngeal, sublingual, accessory nerves and pharyngeal nerve plexus, is located along a considerable length along the front surface neurovascular bundle of the neck. Laterally and anteriorly, the process is in contact with the lower pole of the parotid salivary gland. Between the stylohyal and stylohyal muscles is the external carotid artery, which before entering the parotid salivary gland passes in front of the process at a distance of 3 - 6 mm from it. With a shoot up to 5 cm long, its apex is 10-15 mm from the lateral pharyngeal wall.

Чрезмерное удлинение, искривление, отклонение от вертикальной линии шиловидных отростков, а также ригидность прикрепляющихся к нему мышц и связок вызывает хроническое раздражение или сдавление стенки глотки, тканей дна полости рта, ряда черепных нервов, внутренней и наружной сонных артерий, периартериальных симпатических сплетений. В результате возникают упорные боли в глотке, полости рта, в области лица и шеи, дисфагия, снижение слуха, ограничение подвижности головы, вегетативные расстройства, нарушения мозгового кровообращения вплоть до смертельного исхода из-за тромбоза внутренней сонной артерии (П. Ф. Калитеевский, Б.З. Карасин. Журнал невропатологии и психиатрии, 1967, N 9, с. 1349). Excessive elongation, curvature, deviation from the vertical line of the styloid processes, as well as the rigidity of the muscles and ligaments attached to it, causes chronic irritation or compression of the walls of the pharynx, tissues of the bottom of the oral cavity, a number of cranial nerves, internal and external carotid arteries, periarterial sympathetic plexuses. As a result, persistent pains occur in the pharynx, oral cavity, in the face and neck, dysphagia, hearing loss, restriction of head mobility, autonomic disorders, cerebrovascular accident up to death due to thrombosis of the internal carotid artery (P.F. Kaliteevsky, BZ Karasin, Journal of Neuropathology and Psychiatry, 1967, No. 9, p. 1349).

В литературных источниках имеются сведения о способе резекции верхушечной части отростка с целью лечения шилоподъязычного синдрома. Авторы предлагают внутриротовой доступ. Сущность операции состоит в том, что через боковую стенку глотки или ткани заднего отдела дна полости рта прощупывают верхушку увеличенного шиловидного отростка, в ее проекции под контролем пальца рассекают ткани. При этом одни авторы разрезают слизистую в тонзиллярной ямке с предварительным удалением небной миндалины (Т.К. Задорожников, 1974; И.С. Корчемский, С.А. Маргулис, 1987), другие - в области дна полости рта по ходу челюстно-язычного желобка (В.Ф. Кожокарь, И.И. Крецу, 1990) или за передней небной дужкой под переднем краем небной миндалины (Л.М. Гринберг, 1991). Далее выделяют вершину отростка и доступную ее часть отламывают или отсекают кусачками, рану зашивают. In the literature there is information about the method of resection of the apical part of the process in order to treat the stylohyal syndrome. The authors offer intraoral access. The essence of the operation is that through the side wall of the pharynx or tissue of the posterior part of the bottom of the oral cavity, the apex of the enlarged styloid process is probed, in its projection, tissues are dissected under the control of the finger. At the same time, some authors cut the mucous membrane in the tonsillar fossa with preliminary removal of the palatine tonsil (T.K. Zadorozhnikov, 1974; I.S. Korchemsky, S.A. Margulis, 1987), others - in the bottom of the oral cavity along the maxillary-lingual groove (V.F. Kozhokar, I.I. Kretsu, 1990) or behind the anterior palatine arch under the anterior edge of the palatine tonsil (L.M. Greenberg, 1991). Next, the top of the process is isolated and its accessible part is broken off or cut off with nippers, the wound is sutured.

Недостатками внутриротового метода резекции шиловидного отростка являются:
а) его применение ограничено и возможно для части больных, у которых отросток удается пропальпировать со стороны полости рта, что предполагает его значительное удлинение и медиальное отклонение. Отростки длиной до 5 см проецируются на боковую стенку носоглотки и верхнего отдела ротоглотки, через которую доступ крайне затруднен, так как она закрыта твердым и мягким небом;
б) способ не позволяет при необходимости удалить весь отросток, а лишь верхушечную часть;
в) способ резекции из полости рта исключает возможность визуальной оценки взаимоотношений отростка с сосудами и нервами шеи, боковой стенкой глотки, выявления патологических изменений окружающих анатомических структур, выбора оптимального уровня резекции;
г) доступ не обеспечивает достаточной степени безопасности операции, так как характеризуется малым углом хирургического подхода, из-за чего большая часть манипуляций выполняется без достаточного зрительного контроля, что повышает вероятность повреждения сосудисто-нервного пучка шеи;
д) способ не позволяет обнаруживать патологические изменения мышц и связок, прикрепляющихся к отростку и производить их хирургическую коррекцию;
е) отсутствие единого мнения о месте выполнения разреза для доступа к отростку затрудняет практическое применение способа.The disadvantages of the intraoral method for resection of the styloid process are:
a) its use is limited and possible for some patients in whom the process can be palpated from the oral cavity, which suggests its significant lengthening and medial deviation. The processes up to 5 cm long are projected onto the side wall of the nasopharynx and the upper part of the oropharynx, through which access is extremely difficult, since it is closed by a hard and soft palate;
b) the method does not allow, if necessary, to remove the entire process, but only the apical part;
c) the method of resection from the oral cavity excludes the possibility of a visual assessment of the relationship between the appendix and the vessels and nerves of the neck, the pharyngeal side wall, the identification of pathological changes in the surrounding anatomical structures, and the selection of the optimal level of resection;
d) access does not provide a sufficient degree of safety of the operation, as it is characterized by a small angle of the surgical approach, due to which most of the manipulations are performed without sufficient visual control, which increases the likelihood of damage to the neurovascular bundle of the neck;
d) the method does not allow to detect pathological changes in the muscles and ligaments attached to the process and make their surgical correction;
e) the lack of consensus on the location of the incision for access to the process makes the practical application of the method difficult.

Способ резекции шиловидного отростка должен обеспечивать достаточное обнажение его и окружающих анатомических структур для обеспечения радикальности операции и предупреждения повреждений сосудов и нервов шеи. Первым и важным условием успешного выполнения хирургического вмешательства являются выбор и разработка оптимального хирургического доступа к отростку. The resection of the styloid process should provide sufficient exposure of it and the surrounding anatomical structures to ensure the radical operation and prevent damage to blood vessels and nerves of the neck. The first and most important condition for successful surgical intervention is the selection and development of optimal surgical access to the process.

В литературе встречено описание операции невротомии языкоглоточного нерва, при которой частично обнажается шиловидный отросток (Fonio, 1928, цит. по Т. И. Гордышевскому. Журнал ушных, носовых, горловых болезней, 1937, том 14, книга 3, с. 227). Доступ к языкоглоточному нерву, при котором обнаруживается шиловидный отросток, взят авторами за прототип. A description of the operation of the glossopharyngeal nerve neurotomy has been found in the literature, in which the styloid process is partially exposed (Fonio, 1928, cited by T. I. Gordyshevsky. Journal of Ear, Nose, and Throat Diseases, 1937, Volume 14, Book 3, p. 227). Access to the glossopharyngeal nerve, in which the styloid process is detected, is taken by the authors as a prototype.

При выполнении операции в модификации Fonio рассекают ткани ниже сосцевидного отростка по направлению вниз и вперед до уровня середины бокового отдела тела нижней челюсти, приподнимают край околоушной слюнной железы, тупым путем отпрепаровывают мышцы до обнажения внутренней сонной артерии и шиловидного отростка. During the operation in the Fonio modification, tissues are dissected below the mastoid process down and forward to the level of the middle of the lateral part of the body of the lower jaw, the edge of the parotid salivary gland is raised, the muscles are bluntly dissected to expose the internal carotid artery and styloid process.

Описание операции включает указания о доступе, позволяющем обнаружить шиловидный отросток, но не содержит сведений о технике его выделения и резекции. The description of the operation includes instructions on access, which allows to detect the styloid process, but does not contain information about the technique of its selection and resection.

Новизна предлагаемого способа состоит в том, что осуществляют выделение и полное удаление шиловидного отростка под визуальным контролем, что предупреждает повреждение окружающих его анатомических образований. The novelty of the proposed method lies in the fact that carry out the selection and complete removal of the styloid process under visual control, which prevents damage to the surrounding anatomical formations.

Существенное отличие состоит в том, что способ включает обнажение и пересечение двубрюшной и шилоподъязычной мышц, затем обнажают и мобилизуют наружную сонную артерию, мобилизуют и отводят кверху нижний полюс околоушной слюнной железы, используют шилоподъязычную мышцу в качестве ориентира, обнаруживают шиловидный отросток, латерально отводят наружную сонную артерию, проходящую впереди отростка, рассекают над ним шилоглоточную фасцию, отделяют отросток от фасции, мышц, связок, сосудисто-нервного пучка шеи, пересекают на расстоянии 10 - 15 мм от основания и удаляют, рану ушивают. A significant difference is that the method involves the exposure and intersection of the biceps and styloid sublingual muscles, then the external carotid artery is exposed and mobilized, the lower pole of the parotid salivary gland is mobilized and taken up, the stylohyoid muscle is used as a guide, the styloid process is detected an artery passing in front of the process, the stylo-pharyngeal fascia is cut above it, the process is separated from the fascia, muscles, ligaments, neurovascular bundle of the neck, cross at a distance of 10 - 15 mm from the base and removed, the wound is sutured.

Способ осуществляют следующим способом. В положении больного на спине и максимально запрокинутой головой разрезают кожу параллельно краю нижней челюсти на 2 см ниже его от уровня подбородка до заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на границе ее верхней и средней трети. Послойно рассекают ткани, пересекают лицевую вену, обнажают сухожильную перемычку и заднее брюшко двубрюшной мышцы. В проекции сухожильной перемычки надсекают фасцию, рассекают ее по зонду вдоль мышцы, выделяют и отделяют друг от друга двубрюшную и шилоподъязычную мышцы. Под сухожильной перемычкой зажимом создают тоннель между ней и наружной сонной артерией, сухожилие и шилоподъязычную мышцу пересекают, концы мышц берут на держалки. Поднимают концы рассеченных мышц, разделяют фасциальные связи между ними и наружной сонной артерией, обнажают подъязычный нерв, лицевую, грудино-ключично-сосцевидную и затылочную артерии. Ниже места отхождения лицевой артерии создают тоннель между наружной и внутренней сонными артериями, наружную берут на держалку. Подъязычный нерв отводят книзу, перевязывают и пересекают затылочную и лицевую артерию с целью придания подвижности наружной сонной артерии. Последнюю приподнимают за держалку, отделяют от внутренней сонной артерии, шилоподъязычной и шилоязычной мышц. Далее мобилизуют нижний полюс околоушной слюнной железы. С этой целью отделяют железу от двубрюшной мышцы, в глубине раны отводят наружную сонную артерию кпереди, рассекают фасциальную пластинку между капсулами поднижнечелюстной и околоушной желез, отделяют железу от шилоглоточной фасции и шиловидного отростка, от внутренней крыловидной мышцы и ветви нижней челюсти, нижний отдел челюсти приподнимают крючком вверх. Затем выделяют шиловидный отросток. Для этого берут за держалку верхний конец пересеченной шилоподъязычной мышцы, отводят ее латерально, а наружную сонную артерию медиально, следуют по внутренней поверхности мышц вверх, достигают нижней поверхности основания шиловидного отростка, пальпаторно определяют его тело. Наружную сонную артерию отводят латерально, нижний полюс околоушной слюнной железы приподнимают вверх, под отросток подводят шпатель для защиты сосудисто-нервного пучка, рассекают шилоглоточную фасцию над ним по его передней поверхности. Фасцию отделяют от отростка, между ними проводят зажим, создают тоннель, в него вводят браншу кусачек и отросток пересекают. Далее захватывают отросток зажимом, подтягивают, окончательно отделяют от фасции, мышечных волокон, связок и удаляют. Концы пересеченных двубрюшной и шилоподъязычной мышц сшивают, послойно ушивают рану. The method is carried out in the following way. In the position of the patient on the back and with the head thrown back as much as possible, the skin is cut parallel to the edge of the lower jaw 2 cm below it from the level of the chin to the posterior edge of the sternocleidomastoid muscle at the border of its upper and middle third. Tissues are dissected layer by layer, the facial vein is crossed, the tendon ligament and the posterior abdomen of the biliary network are exposed. In the projection of the tendon lintel, the fascia is incised, dissected along the probe along the muscle, the biceal and stylohyoid muscles are isolated and separated from each other. A tunnel is created under the tendon jumper with a clamp between it and the external carotid artery, the tendon and the stylohyoid muscle are crossed, the ends of the muscles are taken to the holders. The ends of the dissected muscles are lifted, the fascial connections between them and the external carotid artery are divided, the hyoid nerve, facial, sternocleidomastoid and occipital arteries are exposed. Below the place of discharge of the facial artery, a tunnel is created between the external and internal carotid arteries, the external is taken to the holder. The hyoid nerve is taken down, ligated and cross the occipital and facial artery in order to give mobility to the external carotid artery. The latter is lifted by the retainer, separated from the internal carotid artery, stylohyoid and stylohyal muscles. Next, the lower pole of the parotid salivary gland is mobilized. For this purpose, the gland is separated from the biceps muscle, the anterior carotid artery is removed anteriorly from the depths of the wound, the fascial plate between the capsules of the submandibular and parotid glands is dissected, the gland is separated from the stylopharyngeal fascia and the styloid process, from the internal pterygoid muscle and lower jaw branch, crochet up. Then secrete styloid process. To do this, take the upper end of the crossed awl-sublingual muscle as a holder, remove it laterally, and the external carotid artery medially, follow the inner surface of the muscles upward, reach the lower surface of the base of the styloid process, determine its body by palpation. The external carotid artery is laterally removed, the lower pole of the parotid salivary gland is lifted up, a spatula is placed under the process to protect the neurovascular bundle, and the stylo-pharyngeal fascia is cut above it along its front surface. The fascia is separated from the appendix, a clamp is made between them, a tunnel is created, a branch of nippers is introduced into it, and the appendix is crossed. Next, the process is captured by the clamp, tightened, finally separated from the fascia, muscle fibers, ligaments and removed. The ends of the crossed biceal and stylohyoid muscles are sutured, the wound is sutured in layers.

При выполнении предложенного способа резекции шиловидного отростка элементы сосудисто-нервного пучка шеи оказываются отделенными от инструмента фасцией, что предупреждает их повреждение. Пересекать отросток целесообразно на расстоянии 10-15 мм от основания для сохранения места прикрепления мышц. When performing the proposed method for resection of the styloid process, the elements of the neurovascular bundle of the neck are separated from the instrument by the fascia, which prevents their damage. It is advisable to cross the process at a distance of 10-15 mm from the base to preserve the place of muscle attachment.

Способ разработан на трупах. Пример выполнения способа представлен на фиг. 1-8. Протокол N 5. Труп женщины 34 лет. Фиг.1 - разрез в поднижнечелюстной области, фиг.2 - выделена для пересечения лицевая вена, фиг.3 - выделен для рассечения фасциальный листок, покрывающий двубрюшную и шилоподъязычную мышцу, фиг.4 - выделена двубрюшная мышца, фиг.5 - выделена шилоподъязычная мышца, фиг.6 - после пересечения двубрюшной и шилоподъязычной мышц выделен и мобилизован подъязычный нерв, фиг.7 - выделена и мобилизована наружная сонная артерия с отходящими от нее язычной, лицевой и затылочной артериями, фиг.8 - ветви наружной сонной артерии перевязаны, она отведена кпереди, нижний полюс околоушной слюнной железы перемещен кзади, в глубине раны видна шилоглоточная фасция, покрывающая шиловидный отросток. The method is developed on corpses. An example of the method is presented in FIG. 1-8. Protocol N 5. The corpse of a woman 34 years old. Figure 1 - a section in the submandibular region, Figure 2 - a facial vein is selected for intersection, Figure 3 - a fascial leaf covering a bicapital and stylohyoid muscle is selected for dissection, Fig. 4 - a biceal muscle is highlighted, Fig. 5 - an awl-sublingual muscle is isolated , Fig.6 - after the intersection of the biceps and stylohyoid muscles, the hyoid nerve is isolated and mobilized, Fig.7 - the external carotid artery with the lingual, facial and occipital arteries departing from it is isolated and mobilized, Fig.8 - the branches of the external carotid artery are ligated, it is allotted forward, n the lower pole of the parotid salivary gland is moved posteriorly, in the depth of the wound, the stylo-pharyngeal fascia is visible, covering the styloid process.

Способ позволяет под визуальным контролем выделить шиловидный отросток на всем протяжении, оценить его взаимоотношения с внутренней и наружной сонной артериями, внутренней яремной веной, языкоглоточным и подъязычным нервами, боковой стенки глотки; выбрать и осуществить оптимальный уровень резекции, а при необходимости его полное удаление без повреждения окружающих образований. The method allows under visual control to isolate the styloid process along its entire length, to evaluate its relationship with the internal and external carotid arteries, the internal jugular vein, glossopharyngeal and sublingual nerves, and the lateral pharyngeal wall; choose and implement the optimal level of resection, and if necessary, its complete removal without damage to surrounding formations.

Claims

A method for resection of the styloid process, including an incision in the submandibular region and exposure of the biceps and stylohyoid muscles, characterized in that the biceps and stylohyoid muscles cross, expose and mobilize the external carotid artery, mobilize and remove the maxillary gnatus muscle, use the maxillary anterior maxillary gland , find the styloid process, laterally divert the external carotid artery passing in front of the process, dissect the stylopharyngeal fascia above it, separate the process about fascia, muscles, ligaments, sosudistonervnogo neck beam cross it at a distance of 10 - 15 mm from the bottom and is removed, the wound sutured.