RU2138206C1

RU2138206C1 - Method for treating the cases of combined hernia of epigastric orifice in diaphragm, courvoisier gallbladder and duodenal peptic ulcer

Info

Publication number: RU2138206C1
Application number: RU96112462A
Authority: RU
Inventors: А.Г. Хитарьян; И.А. Абоян
Original assignee: Хитарьян Александр Георгиевич; Абоян Игорь Артемович
Priority date: 1996-06-18
Filing date: 1996-06-18
Publication date: 1999-09-27

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves doing laparoscopic cholecystectomy, posterior trunk vagotomy, anterior seromyotomy, diaphragmocrurorrhaphy with diaphragmofundopexia. Laparoscope is introduced above the umbilicus. Supplementary trocars are also applied. Epigastric trocar is introduced below the right costal arch on the medial clavicular line and below the right costal arch on the anterior axillary line. The abdominal cavity is drained with silicone tubes having 5mm large diameter in right subhepatic and subdiaphragmatic space. the wounds are sutured. EFFECT: reduced traumatic complications risk.

Description

Изобретение относится к области медицины и найдет применение в лапароскопической хирургии при лечении больных, страдающих хроническим калькулезным холециститом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. The invention relates to medicine and will find application in laparoscopic surgery in the treatment of patients suffering from chronic calculous cholecystitis and duodenal ulcer in combination with a hiatal hernia.

В основе этой патологии лежит причинно-следственная связь, объединяющая единым патогенезом эти три заболевания. Так С. С. Баулин в статье: "Взаимообусловленность холецистита и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы", опубликованной в сборнике "Актуальные волосы диагностики и лечения холецистита и панкреатита" (Рязань 1987 г.), указывает на то, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы вследствие постоянной травматизации и натяжения блуждающих нервов вызывают патологические рефлексы, и патологическую импульсацию, способствующую дискинезии желчного пузыря и дисфункции пилородуоденальной зоны, а как следствие - камнеобразование в желчном пузыре и возникновение пилородуоденальных язв. В свою очередь возникновение висцеро-висцеральных рефлексов гастро-гепатодуоденальной зоны способствуют появлению тракционной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. This pathology is based on a causal relationship that combines these three diseases with a single pathogenesis. So S. S. Baulin in the article: “Interdependence of cholecystitis and hiatal hernia” published in the collection “Actual hair for the diagnosis and treatment of cholecystitis and pancreatitis” (Ryazan 1987), indicates that hiatal hernia due to the constant diaphragm trauma and tension of the vagus nerves cause pathological reflexes and pathological impulses that contribute to dyskinesia of the gallbladder and dysfunction of the pyloroduodenal zone, and as a result, stone formation in the gallbladder and Pyloroduodenal ulcers. In turn, the occurrence of viscero-visceral reflexes of the gastro-hepatoduodenal zone contributes to the appearance of traction hernia of the esophageal opening of the diaphragm.

Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлены различные способы лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронического калькулезного холецистита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Conducted research on the medical-scientific and patent literature revealed various methods of treating a hiatal hernia, chronic calculous cholecystitis and duodenal ulcer.

Так, авторским свидетельством N 1683893, МПК A 61 В 17/00 Б.И. N 38,1991 г. защищен "Способ пластики при диафрагмальных грыжах". So, copyright certificate N 1683893, IPC A 61 B 17/00 B.I. N 38.1991, is protected by the "Method of plastic surgery for diaphragmatic hernias."

Авторским свидетельством N 1785663, МПК A 61 В 17/00, Б.И. N 1, 1993 г. защищен "Способ хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы". Copyright certificate N 1785663, IPC A 61 B 17/00, B.I. N 1, 1993, protected "Method for the surgical treatment of hiatal hernia".

Авторским свидетельством N 1806623, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 13, 1993 г. защищен "Способ пластики пищеводного отверстия диафрагмы". Copyright certificate N 1806623, IPC A 61 B 17/00, B.I. N 13, 1993, protected "Method of plastic esophageal opening of the diaphragm."

Патентом РФ N 2004197, МПК A 61 B 17/00, защищен "Способ хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы". RF patent N 2004197, IPC A 61 B 17/00, protected "Method for the surgical treatment of hiatal hernia".

Авторским свидетельством N 1491472, МПК A 61 В 17/00, Б.И. N 25, 1989 г. защищен "Способ лечения желчнокаменной болезни". Copyright certificate N 1491472, IPC A 61 B 17/00, B.I. N 25, 1989, protected "Method for the treatment of gallstone disease."

Авторским свидетельством N 1507337, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 34, 1989 г. защищен "Способ лапароскопической холецистэктомии". Copyright certificate N 1507337, IPC A 61 B 17/00, B.I. N 34, 1989. Protected "Method of laparoscopic cholecystectomy".

Авторским свидетельством N 1551356, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 11, 1990 г. защищен "Способ холецистэктомии". Copyright certificate N 1551356, IPC A 61 B 17/00, B.I. N 11, 1990, the "Method of cholecystectomy" is protected.

Авторским свидетельством N 1635967, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 11, 1991 г. защищен "Способ холецистэктомии". Copyright certificate N 1635967, IPC A 61 B 17/00, B.I. N 11, 1991, the "Method of cholecystectomy" is protected.

Патентом РФ N 2008820, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 5, 1994 г. защищен "Способ удаления желчного пузыря". RF patent N 2008820, IPC A 61 B 17/00, B.I. N 5, 1994, protected "Method for removing the gallbladder."

Патентом РФ N 2019201, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 17, 1994 г. защищен "Способ дренирования желчного пузыря". RF patent N 2019201, IPC A 61 B 17/00, B.I. N 17, 1994, protected "Method of drainage of the gallbladder."

Авторским свидетельством N 1355255, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 44, 1987 г. защищен "Способ лечения пенетрирующих язв 12-перстной кишки". Copyright certificate N 1355255, IPC A 61 B 17/00, B.I. N 44, 1987, the "Method for the treatment of penetrating duodenal ulcers."

Авторским свидетельством N 1454407, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 4, 1989 г. защищен "Способ хирургического лечения язвенной болезни 12-перстной кишки",
Авторским свидетельством N 1463246, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 2, 1989 г. защищен "Способ хирургического лечения язвенной болезни 12-перстной кишки".Copyright certificate N 1454407, IPC A 61 B 17/00, B.I. N 4, 1989, protected "Method for the surgical treatment of peptic ulcer of the duodenum",
Copyright certificate N 1463246, IPC A 61 B 17/00, B.I. N 2, 1989, protected "Method for the surgical treatment of peptic ulcer of the duodenum."

Авторским свидетельством N 1466030, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 10, 1989 г. защищен "Способ лечения язвенной болезни 12-перстной кишки". Copyright certificate N 1466030, IPC A 61 B 17/00, B.I. N 10, 1989, the "Method for the treatment of duodenal ulcer" is protected.

Авторским свидетельством N 1473764, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 15, 1989 г. защищен "Способ хирургического лечения язвенной болезни 12-перстной кишки". Copyright certificate N 1473764, IPC A 61 B 17/00, B.I. N 15, 1989. Protected "Method for the surgical treatment of peptic ulcer of the duodenum."

Авторским свидетельством N 1532000, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 48, 1989 г. защищен "Способ лечения пенетрирующей язвы задней стенки 12-перстной кишки". Copyright certificate N 1532000, IPC A 61 B 17/00, B.I. N 48, 1989, protected "Method for the treatment of penetrating ulcers of the posterior wall of the duodenum."

Авторским свидетельством N 1560121, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 16, 1990 г. защищен "Способ лечения язвенной болезни 12-перстной кишки". Copyright certificate N 1560121, IPC A 61 B 17/00, B.I. N 16, 1990, the "Method for the treatment of duodenal ulcer" is protected.

Авторским свидетельством N 1657160, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 23, 1991 г. защищен "Способ хирургического лечения постбульбарных язв 12-перстной кишки". Copyright certificate N 1657160, IPC A 61 B 17/00, B.I. N 23, 1991, the "Method for the surgical treatment of postbulbar duodenal ulcers."

Авторским свидетельством N 1796160, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 7, 1993 г. защищен "Способ лечения язвы 12-перстной кишки сочетанный с дуоденогастральным рефлексом". Copyright certificate N 1796160, IPC A 61 B 17/00, B.I. N 7, 1993, protected "A method for the treatment of duodenal ulcers combined with a duodenogastric reflex."

Авторским свидетельством N 1808314, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 14, 1993 г. защищен "Способ лечения язвенной болезни 12-перстной кишки". Copyright certificate N 1808314, IPC A 61 B 17/00, B.I. N 14, 1993, the "Method for the treatment of duodenal ulcer" is protected.

Патентом РФ N 2012235, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 9,1994 г. защищен "Способ лечения язв 12-перстной кишки, осложненных стенозом". RF patent N 2012235, IPC A 61 B 17/00, B.I. N 9.1994, the protected "Method for the treatment of duodenal ulcers complicated by stenosis".

Патентом РФ N 2012238, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 9, 1894 г, защищен "Способ лечения перфоративной и кровоточащей язвы 12-перстной кишки". RF patent N 2012238, IPC A 61 B 17/00, B.I. N 9, 1894 g, is protected "A method for the treatment of perforated and bleeding duodenal ulcers."

Патентом РФ N 2027406, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 3, 1996 г. защищен "Способ хирургического лечения язвенной болезни 12-перстной кишки". RF patent N 2027406, IPC A 61 B 17/00, B.I. N 3, 1996, protected "Method for the surgical treatment of peptic ulcer of the duodenum."

Патентом РФ N 2044516, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 27,1996 г. защищен "Способ хирургического лечения язвенной болезни 12-перстной кишки". RF patent N 2044516, IPC A 61 B 17/00, B.I. N 27.1996, the protected "Method for the surgical treatment of peptic ulcer of the duodenum."

Патентом РФ N 2044532, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 28, 1995 г. защищен "Способ хирургического лечения язвенной болезни 12-перстной кишки". RF patent N 2044532, IPC A 61 B 17/00, B.I. N 28, 1995 the "Method of surgical treatment of duodenal ulcer" is protected.

Однако несмотря на большое количество изобретений, направленных на лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронического калькулезного холецистита и язвенной болезни 12-перстной кишки, данных о лечении сочетанной патологии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с хроническим калькулезным холециститом и язвенной болезнью 12-перстной кишки в патентных материалах не выявлено. В то же время в медицинской литературе упоминания о такой сочетанной патологии, получившей название "триада Casten", имеются, хотя это довольно скупые сведения. However, despite the large number of inventions aimed at treating a hernia of the esophageal aperture of the diaphragm, chronic calculous cholecystitis and peptic ulcer of the duodenum, data on the treatment of the combined pathology of the hernia of the esophageal opening of the diaphragm with chronic calculous cholecystitis and peptic ulcer of the duodenum in non-patent materials revealed. At the same time, in the medical literature there are references to such a combined pathology, called the "Casten triad", although this is rather scarce information.

Так в журнале "Хирургия", 1986 г., N 5, на стр.32 опубликована статья профессора А.Л.Гуща с соавторами под названием "Сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с холециститом", в которой описываются приемы хирургического лечения этой патологии, накопленные на кафедре хирургии Рязанского медицинского института, в том числе упоминается о лечении сочетанной патологии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с холециститом и язвенной болезнью 12-перстной кишки (триада Castеn). So in the journal "Surgery", 1986, N 5, on page 32, an article was published by Professor A.L. Gushch et al. Entitled "Combination of a hiatal hernia with cholecystitis," which describes the surgical techniques for this pathology that have been accumulated at the Department of Surgery of the Ryazan Medical Institute, including the treatment of a combined pathology of a hernia of the esophageal opening of the diaphragm with cholecystitis and peptic ulcer of the duodenum (Casten triad).

Более полная информация об этой патологии содержится в статье О.В.Галимова и Э.Н.Праздникова под названием "Синдром Кастена", опубликованной в журнале "Клиническая хирургия" N 9-10, 1992 г., с. 49. More complete information about this pathology is contained in an article by O. V. Galimov and E. N. Prazdnikov entitled "Kasten Syndrome", published in the journal "Clinical Surgery" N 9-10, 1992, p. 49.

В статье отмечается, что при такой патологии наиболее эффективным и целесообразным было хирургическое вмешательство, предусматривающее холецистэктомию, заднестволовую ваготомию и фундопликацию по Ниссену, которое дает возможность восстановить трудоспособность пациентов. Этот способ хирургического лечения указанной сочетанной патологии взят в качестве прототипа. The article notes that with such a pathology, the most effective and appropriate was a surgical intervention involving cholecystectomy, posterior vagisection, and Nissen fundoplication, which makes it possible to restore patients' ability to work. This method of surgical treatment of the specified combined pathology is taken as a prototype.

Однако несмотря на достигаемые положительные результаты лечения сочетанной патологии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с хроническим калькулезным холециститом и язвенной болезнью 12-перстной кишки путем открытого хирургического вмешательства, существенным недостатком является высокая травматичность открытой операции, риск развития послеоперационных осложнений, труднодоступность операционного поля у тучных больных, плохой косметический эффект после выполнения операции из широкого лапаротомного доступа. However, despite the achieved positive results of treatment of the combined pathology of the hiatal hernia with chronic calculous cholecystitis and duodenal ulcer by open surgery, a significant drawback is the high trauma of open surgery, the risk of postoperative complications, the inaccessibility of the surgical field in obese patients, and poor cosmetic effect after surgery from a wide laparotomic access.

Целью настоящего изобретения является снижение травматичности хирургического вмешательства, улучшение результатов лечения сочетанной патологии - грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, калькулезного холецистита и язвенной болезни двуперстной кишки (триады Casten), достижение высокого косметического эффекта. The aim of the present invention is to reduce the invasiveness of surgical intervention, to improve the results of the treatment of combined pathology - hiatal hernia, calculous cholecystitis and duodenal ulcer (Casten triad), achieving a high cosmetic effect.

Для хирургического лечения этой патологии выполняют одновременно три сочетанные операции с использованием эндоскопической техники: лапароскопическую холецистэктомию, комбинированную заднестволовую ваготомию и переднюю серомиотомию, диафрагмокрурорафию с диафрагмофундопексией. For the surgical treatment of this pathology, three combined operations are performed simultaneously using endoscopic techniques: laparoscopic cholecystectomy, combined posterior vagotomy and anterior seromyotomy, diaphragmocruroraphy with diaphragmofundopexy.

Способ осуществляется следующим образом: под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов через разрез до 10 мм на 3-4 см выше пупка пункционно вводят иглу Вереша, после проведения проб создают пневмоперитонеум до 12 мм рт. ст. и закрытым способом вводят 11 мм троакар. Лапароскопом с 30 град. оптикой осматривают место введения троакара, и проводят обзорную лапароскопию. Под визуальным контролем вводят 3 дополнительных троакара в типичных местах для выполнения лапароскопической холецистэктомии (эпигастральный, ниже правой реберной дуги по средней ключичной и переднеподмышечной линии). Желчный пузырь фиксируют грасперами, введенными через подреберные троакары, в области дна и Гартмановского кармана. Вскрывают висцеральную брюшину в области шейки желчного пузыря и переходной складки брюшины на печень. В области шейки пузыря выделяют, клипируют и пересекают пузырный проток и артерию. Электрокаутером субсерозно отделяют желчный пузырь от печени и оставляют его в правом поддиафрагмальном пространстве. Для выполнения крурорафии с диафрагмофундопексиней, заднестволовой ваготомии и передней серомиотомии эпигастральный троакар перекалывают слева от круглой связки печени и устанавливают два дополнительных 11 мм троакара ниже левой реберной дуги по левой средней ключичной и левой средней подмышечной линии. Левую долю печени отводят манипулятором тканей, введенным через верхний правый подреберный троакар, а через эпигастральный и левый верхний подреберный троакар вводят два рабочих инструмента (ножницы, дисектор). Через нижний левый подреберный троакар эндобебкоком проводят тракцию дна желудка в латерально-каудальном направлении, ножницами рассекают желудочно-печеночную, желудочно-пищеводную, желудочно- и пищеводно-диафрагмальные связки в безсосудистых зонах с применением монополярной коагуляции. Тупым путем выделяют правую и левую ножку диафрагмы, абдоменальный отдел пищевода, задний блуждающий нерв, последний иссекают электрокаутером на протяжении 3 см. Левую и правую ножки диафрагмы сшивают 2-мя эндошвами, которые завязывают экстракорпорально, сужая параэзофагальный промежуток. Выполняют серомиотомию до подслизистого слоя от угла Гисса до места подхода к малой кривизне "лапки" переднего нерва Летарже, продлевая этот разрез перпендикулярно оси желудка к большой кривизне. После чего накладывают непрерывный эндошов на область серомиотомического разреза. Для этого вводят дополнительный троакар диаметром 11 мм по правой парастернальной линии на 5-6 см ниже реберной дуги. На завершающем этапе операции проводят диафрагмофундопексию эндошвом. Контролируют гемостаз. Желчный пузырь удаляют через супраумбиликальный разрез, а брюшную полость дренируют силиконовыми трубками до 5 мм в диаметре в правом подпеченочном и левом поддиафрагмальном пространстве. На раны накладывают швы. The method is as follows: under endotracheal anesthesia with the use of muscle relaxants through an incision up to 10 mm 3-4 cm above the navel, a Veress needle is punctured, after conducting samples create pneumoperitoneum up to 12 mm RT. Art. and the closed method is introduced 11 mm trocar. Laparoscope with 30 degrees. optics examine the site of introduction of the trocar, and conduct a review laparoscopy. Under visual control, 3 additional trocars are introduced in typical places to perform laparoscopic cholecystectomy (epigastric, below the right costal arch along the middle clavicular and anterior axillary line). The gall bladder is fixed with graspers inserted through the hypochondrium trocars in the bottom and Hartmann’s pocket. The visceral peritoneum is opened in the neck of the gallbladder and the transitional folds of the peritoneum on the liver. In the neck of the bladder, secrete, clip and cross the cystic duct and artery. An electrocautery subzero separates the gallbladder from the liver and leaves it in the right subphrenic space. To perform cruragraphy with diaphragmofundopexy, posterior vagotomy and anterior seromyotomy, the epigastric trocar is punctured to the left of the round ligament of the liver and two additional 11 mm trocars are placed below the left costal arch along the left middle clavicular and left middle axillary lines. The left lobe of the liver is removed by a tissue manipulator inserted through the upper right hypochondrium trocar, and two working instruments (scissors, disector) are introduced through the epigastric and left upper hypochondrium trocar. Traction of the fundus of the stomach in the lateral-caudal direction is carried out through the lower left hypochondrium trocar with lateral caudal direction, the gastrohepatic, gastroesophageal, gastro-esophageal-diaphragmatic ligaments are cut with scissors in the non-vascular zones using monopolar coagulation. The right and left legs of the diaphragm, the abdominal esophagus, the posterior vagus nerve are isolated in a blunt way, the last is excised with an electric cauter for 3 cm.The left and right legs of the diaphragm are sutured with 2 end stitches, which are tied extracorporeally, narrowing the paraesophageal gap. Seromyotomy is performed up to the submucosal layer from the Giss angle to the site of approach to the lesser curvature of the “paw” of the anterior nerve Letarget, extending this incision perpendicular to the axis of the stomach to the greater curvature. After that, continuous endoshes are applied to the area of the seromyotomy incision. For this, an additional trocar with a diameter of 11 mm is introduced along the right parasternal line 5-6 cm below the costal arch. At the final stage of the operation, diaphragmofundopexy is performed with the end seam. Control hemostasis. The gall bladder is removed through a supraumbilical incision, and the abdominal cavity is drained with silicone tubes up to 5 mm in diameter in the right subhepatic and left subphrenic spaces. Stitches are sutured.

Вышеописанный способ иллюстрируется следующими примерами. The above method is illustrated by the following examples.

Пример. Б-й Р, и.б. N 201224, 1963 года рождения, поступил в хирургическое отделение ЛДЦ "Здоровье" с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая язва передней стенки луковицы 12-перстной кишки, гиперреактивный тип желудочной секреции по Ю.И. Фишзон-Рысс (1972.), хронический калькулезный холецистит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки около 8 лет, два раза в год отмечает обострение заболевания в осенне-весенний период несмотря на ежегодное профилактическое комплексное противоязвенное лечение, включающее H2-блокаторы, обволакивающие средства, витаминотерапию, биостимуляторы, которое больной проходил стационарно, выявлена наследственная предрасположенность к заболеванию. Последние полгода, кроме имеющихся ранее болей в подложечной области, появляющихся натощак и ночью, тошноту, изжогу, отрыжку, похудание, появились приступы болей в правом подреберьи. Больной обследован: при фиброгастродуоденоскопии - ахлазия кардии 1-й степени, косвенные признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, интермедиально-антральный гастрит, проксимальный дуоденит 2-3 степени, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки 1-2 степени, хроническая язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки; рентгеноскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язва луковицы двенадцатиперстной кишки, гастрит, бульбит, дуоденит, нарушений эвакуации бариевой взвеси из желудка и пассажа по двенадцатиперстной кишки нет; ультрасонография - калькулез желчного пузыря (два конкремента до 1.5 см в диаметре); при исследовании желудочной секреции о Кею (1956.) - базальная продукция кислоты (БПК) 9.1 мэкв/ч., максимальная продукция кислоты (МПК) 22.7 мэкв/ч. Example. B-R, and.b. N 201224, born in 1963, was admitted to the surgical department of the Health Center with a diagnosis of duodenal ulcer, chronic ulcer of the anterior wall of the duodenal bulb, and hyperresponsive gastric secretion according to Yu.I. Fischson-Ryss (1972.), chronic calculous cholecystitis, hiatal hernia. He suffers from peptic ulcer of the duodenum for about 8 years, twice a year notes an exacerbation of the disease in the autumn-spring period despite the annual prophylactic complex antiulcer treatment, including H2-blockers, enveloping agents, vitamin therapy, biostimulants, which the patient underwent inpatiently, revealed a hereditary predisposition to the disease. The last six months, in addition to previously existing pains in the epigastric region, appearing on an empty stomach and at night, nausea, heartburn, belching, weight loss, there have been bouts of pain in the right hypochondrium. The patient was examined: with fibrogastroduodenoscopy - cardia achlasia of the 1st degree, indirect signs of a hiatal hernia, intermedial antrum gastritis, proximal duodenitis of the 2nd degree, cicatricial deformity of the duodenal bulb of the 1st and 2nd degree, chronic ulcer of the anterior wall of the duodenum; fluoroscopy of the esophagus, stomach and duodenum - a hiatal hernia, a duodenal ulcer, gastritis, bulbitis, duodenitis, there are no disturbances in the evacuation of barium suspension from the stomach and passage through the duodenum; ultrasonography - calculosis of the gallbladder (two calculi up to 1.5 cm in diameter); in the study of gastric secretion about Kei (1956.) - basal acid production (BOD) 9.1 meq / h., maximum acid production (MIC) 22.7 meq / h.

5.10.95 выполнена лапароскопическая холецистэктомия, заднестволовая ваготомия, передняя серомиотомия, крурорафия, диафрагмофундопексия. 10.10.95 performed laparoscopic cholecystectomy, posterior vagotomy, anterior seromyotomy, cruroraphy, diaphragmofundopexy.

Под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов через разрез до 10 мм на 3-4 см выше пупка пункционно введена игла Вереша, после проведения проб создан пневмоперитонеум до 12 мм рт.ст. и закрытым способом введен 11 мм троакар. Лапароскопом с 30 град. оптикой осмотрено место введения троакара, и проведена обзорная лапароскопия. Под визуальным контролем введены 3 дополнительных троакара для выполнения лапароскопической холецистэктомии (эпигастральный, ниже правой реберной дуги по средней ключичной и переднеподмышечной линии). Желчный пузырь фиксирован грасперами, введенными через подреберные троакары, в области дна и Гартмановского кармана. Рассечена висцеральная брюшина в области шейки желчного пузыря и переходной складки брюшины на печень. В области шейки пузыря выделены, клипированы и пересечены пузырный проток и артерия. Электрокаутером субсерозно желчный пузырь отделен от печени и оставлен в правом поддиафрагмальном пространстве. Для выполнения крурорафии с диафрагмофундопексии, заднестволовой ваготомии и передней серомиотомии эпигастральный троакар установлен слева от круглой связки печени и введено два дополнительных 11 мм троакара ниже левой реберной дуги по левой средней ключичной и левой средней подмышечной линии. Через нижний левый подреберный троакар эндобебкоком желудок подтянут в латерально-каудальном направлении, ножницами рассечены желудочно-печеночная, желудочно-пищеводная, желудочно- и пищеводно-диафрагмальная связки. Тупым путем выделены правая и левая ножки диафрагмы, абдоменальный отдел пищевода, задний блуждающий нерв, последний иссечен электрокаутером на протяжении 3 см. Левую и правую ножки диафрагмы сшили 2-мя эндошвами. Выполнена серомиотомию до подслизистого слоя от угла Гисса до места подхода к малой кривизне "лапки" переднего нерва Летарже, продлевая этот разрез перпендикулярно оси желудка к большой кривизне. Наложен непрерывный эндошов на область серомиотомического разреза. Для чего введен дополнительный троакар диаметром 10 мм по правой парастернальной линии на 5-6 см ниже реберной дуги. Выполнена диафрагмофундопексия эндошвом. Контроль гемостаза. Желчный пузырь удален через супраумбиликальный разрез, а брюшная полость дренирована силиконовыми трубками до 5 мм в диаметре в правом подпеченочном и левом поддиафрагмальном пространстве. Швы раны, асептические повязки. Under endotracheal anesthesia with the use of muscle relaxants, a Veress needle was punctured 3-4 times above the navel through an incision up to 10 mm above the navel; and a closed method introduced 11 mm trocar. Laparoscope with 30 degrees. optics examined the site of introduction of the trocar, and conducted a review laparoscopy. Under visual control, 3 additional trocars were introduced to perform laparoscopic cholecystectomy (epigastric, below the right costal arch along the middle clavicular and anterior axillary line). The gallbladder is fixed by graspers inserted through the hypochondrium trocars in the bottom and Hartmann’s pocket. Dissected visceral peritoneum in the neck of the gallbladder and transitional folds of the peritoneum to the liver. In the area of the neck of the bladder, the cystic duct and artery are isolated, clipped and crossed. By electrocautery, the subserous gallbladder is separated from the liver and left in the right subphrenic space. To perform cruraography with diaphragmofundopexy, posterior vagotomy and anterior seromyotomy, the epigastric trocar is installed to the left of the round ligament of the liver and two additional 11 mm trocar are introduced below the left costal arch along the left middle clavicular and left middle axillary lines. Through the lower left hypochondrium trocar, the stomach is pulled up in the lateral-caudal direction by the endobaechoc, the gastrohepatic, gastroesophageal, gastro-esophageal-diaphragmatic ligaments are dissected with scissors. The right and left legs of the diaphragm, the abdominal esophagus, the posterior vagus nerve were isolated in a blunt way, the last one was dissected by an electrocauter for 3 cm. The left and right legs of the diaphragm were sewn with 2 end stitches. Seromyotomy was performed up to the submucosal layer from the Giss angle to the site of approach to the lesser curvature of the “paw” of the anterior nerve Letarget, extending this incision perpendicular to the axis of the stomach to the greater curvature. Imposed continuous endos in the area of the seromyotomy incision. For this, an additional trocar with a diameter of 10 mm was introduced along the right parasternal line 5-6 cm below the costal arch. Performed diaphragmofundopexy endoscopic seam. Control of hemostasis. The gallbladder was removed through a supraumbilical incision, and the abdominal cavity was drained with silicone tubes up to 5 mm in diameter in the right subhepatic and left subphrenic spaces. Wound stitches, aseptic dressings.

Послеоперационный период протекал гладко, больной выписан на 4-е сутки после операции. Осмотрен через 3 месяца, жалоб не предъявляет, при фиброгастродуоденоскопии обнаружен поверхностный гастрит. The postoperative period was uneventful, the patient was discharged on the 4th day after surgery. Examined after 3 months, no complaints, with fibrogastroduodenoscopy revealed superficial gastritis.

Пример. Б-я В, и.6. N201223, 1954 года рождения, поступила в хирургическое отделение ЛДЦ "Здоровье" с диагнозом: хронический калькулезный холецистит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, зарубцованная язва луковицы 12-перстной кишки, гиперреактивный тип желудочной секреции по Ю.И. Фишзон-Рысс (1972.), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки около 4-х лет, два раза в год отмечает обострение заболевания. Больную беспокоят боли в подложечной области, появляющиеся натощак и ночью, тошноту, изжогу, отрыжку, боли в правом подреберьи. Больная обследована; при фиброгастродуоденоскопии - халазия кардии 1-й степени, косвенные признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастродуоденит, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки 1 степени, рубцующаяся язва луковицы двенадцатиперстной кишки; рентгеноскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастрит, бульбит, дуоденит, нарушений эвакуации бариевой взвеси из желудка и пассажа по двенадцатиперстной кишки нет; ультрасонография - калькулез желчного пузыря (4 конкремента до 2 см. в диаметре); при исследовании желудочной секреции о Кею (1956.) - базальная продукция кислоты (БПК) 11.2 мэкв/ч., максимальная продукция кислоты (МПК) 18.6 мэкв/ч,
3.10 95 г. выполнена лапароскопическая холецистэктомия, заднестволовая ваготомия, передняя серомиотомия, крурорафия, диафрагмофундопексия.Example. B.I., i. 6. N201223, born in 1954, was admitted to the surgical department of the Health Center with a diagnosis of chronic calculous cholecystitis, duodenal ulcer, healed ulcer of the duodenal bulb, hyperreactive type of gastric secretion according to Yu.I. Fischson-Ryss (1972.), hiatal hernia. Suffers from peptic ulcer of the duodenum for about 4 years, twice a year notes an exacerbation of the disease. The patient is concerned about pain in the epigastric region, which appears on an empty stomach and at night, nausea, heartburn, belching, pain in the right hypochondrium. The patient was examined; with fibrogastroduodenoscopy - cardiac chalasia of the 1st degree, indirect signs of a hiatal hernia, gastroduodenitis, cicatricial deformity of the duodenal bulb of 1 degree, cicatricial ulcer of the duodenal bulb; fluoroscopy of the esophagus, stomach and duodenum - a hiatal hernia, gastritis, bulbitis, duodenitis, there are no disturbances in the evacuation of barium suspension from the stomach and passage through the duodenum; ultrasonography - calculus of the gallbladder (4 calculi up to 2 cm in diameter); in the study of gastric secretion about Kei (1956.) - basal acid production (BOD) 11.2 meq / h, maximum acid production (MIC) 18.6 meq / h,
3.10 95, performed laparoscopic cholecystectomy, posterior vagotomy, anterior seromyotomy, cruroraphy, diaphragmofundopexy.

Под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов через разрез до 10 мм на 3-4 см выше пупка пункционно введена игла Вереша, после проведения проб создан пневмоперитонеум до 12 мм рт.ст. и закрытым способом введен 11 мм троакар. Лапароскопом с 30 град. оптикой осмотрено место введения троакара, и проведена обзорная лапароскопия. Под визуальным контролем введены 3 дополнительных троакара для выполнения лапароскопической холецистэктомии (эпигастральный; ниже правой реберной дуги по среднеключичной и переднеподмышечной линии). Желчный пузырь фиксирован грасперами, введенными через подреберные троакары, в области дна и Гартмановского кармана. Рассечена висцеральная брюшина в области шейки желчного пузыря и переходной складки брюшины на печень. В области шейки пузыря выделены, клипированы и пересечены пузырный проток и артерия. Электрокаутером субсерозно желчный пузырь отделен от печени и оставлен в правом поддиафрагмальном пространстве. Для выполнения крурорафии с диафрагмофундопексией, заднестволовой ваготомии и передней серомиотомии эпигастральный троакар установлен слева от круглой связки печени и введено два дополнительных 11 мм троакара ниже левой реберной дуги по левой средней ключичной и левой средней подмышечной линии. Через нижний левый подреберный троакар эндобебкоком желудок подтянут в латерально- каудальном направлении, ножницами рассечены желудочно-печеночная, желудочно-пищеводная, желудочно- и пищеводно-диафрагмальная связки. Тупым путем выделены правая и левая ножки диафрагмы, абдоменальный отдел пищевода, задний блуждающий нерв, последний иссечен электрокаутером на протяжении 3 см. Левая и правая ножки диафрагмы сшиты 2-мя эндошвами. Выполнена серомиотомия до подслизистого слоя от угла Гисса до места подхода к малой кривизне "лапки" переднего нерва летарже, продлевая этот разрез перпендикулярно оси желудка к большой кривизне. Наложен непрерывный эндошов на область серомиотомического разреза. Для чего введен дополнительный троакар диаметром 11 мм по правой парастернальной линии на 5-6 см ниже реберной дуги. Выполнена диафрагмофундопексия эндошвом. Контроль гемостаэа. Желчный пузырь удален через супраумбиликальный разрез, а брюшная полость дренирована силиконовыми трубками до 5 мм в диаметре в правом подпеченочном и левом поддиафрагмальном пространстве. Швы раны, асептические повязки. Under endotracheal anesthesia with the use of muscle relaxants, a Veress needle is punctured through an incision up to 10 mm 3-4 cm above the navel, and pneumoperitoneum up to 12 mm Hg is created after the tests. and a closed method introduced 11 mm trocar. Laparoscope with 30 degrees. optics examined the site of introduction of the trocar, and conducted a review laparoscopy. Under visual control, 3 additional trocars were introduced to perform laparoscopic cholecystectomy (epigastric; below the right costal arch in the midclavicular and anterior axillary line). The gallbladder is fixed by graspers inserted through the hypochondrium trocars in the bottom and Hartmann’s pocket. Dissected visceral peritoneum in the neck of the gallbladder and transitional folds of the peritoneum to the liver. In the area of the neck of the bladder, the cystic duct and artery are isolated, clipped and crossed. By electrocautery, the subserous gallbladder is separated from the liver and left in the right subphrenic space. To perform cruragraphy with diaphragm fundopexy, posterior vagotomy and anterior seromyotomy, the epigastric trocar is installed to the left of the round ligament of the liver and two additional 11 mm trocar are introduced below the left costal arch along the left middle clavicular and left middle axillary lines. Through the lower left hypochondrium trocar, the stomach is pulled up in the lateral-caudal direction with the endobaecoccus, the gastrohepatic, gastroesophageal, gastro-esophageal-diaphragmatic ligaments are dissected with scissors. The right and left legs of the diaphragm, the abdominal part of the esophagus, the posterior vagus nerve were isolated in a blunt way, the last one was dissected by an electrocauter for 3 cm. The left and right legs of the diaphragm were sewn with 2 end stitches. Seromyotomy was performed up to the submucosal layer from the Giss angle to the site of approach to the lesser curvature of the “paw” of the anterior nerve, even longer, extending this incision perpendicular to the axis of the stomach to the greater curvature. Imposed continuous endos in the area of the seromyotomy incision. For this, an additional trocar with a diameter of 11 mm was introduced along the right parasternal line 5-6 cm below the costal arch. Performed diaphragmofundopexy endoscopic seam. Hemostasis control. The gallbladder is removed through a supraumbilical incision, and the abdominal cavity is drained with silicone tubes up to 5 mm in diameter in the right subhepatic and left subphrenic spaces. Wound stitches, aseptic dressings.

Послеоперационный период протекал гладко, больная выписана на 4-е сутки после операции. Осмотрена черев 4 месяца, жалоб не предъявляет, при фиброгастродуоденоскопии обнаружен поверхностный рефлюкс-гастрит, дуоденит. The postoperative period was uneventful, the patient was discharged on the 4th day after surgery. It was examined for 4 months, showed no complaints, with fibrogastroduodenoscopy revealed superficial reflux gastritis, duodenitis.

Предлагаемый способ хирургического лечения сочетанной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронического калькулезного холецистита и язвенной болезни 12-перстной мишки отличается меньшей травматичностью, уменьшением риска послеоперационных осложнений, высоким косметическим эффектом. The proposed method for surgical treatment of combined hernia of the esophageal opening of the diaphragm, chronic calculous cholecystitis and peptic ulcer of the duodenal bear is less traumatic, reduces the risk of postoperative complications, and has a high cosmetic effect.

Claims

A method of treatment, a combination of a hiatal hernia, chronic calculous cholecystitis, duodenal ulcer by surgery, characterized in that it involves performing a combined laparoscopic laparoscopic cholecystectomy, posterior vagotomy and anterior seromyotomy, diaphragmophera; for this, through a cut up to 10 mm 3-4 cm above the navel, a Veress needle is punctured, after conducting samples create pneumoperitoneum up to 12 mm Hg. and in a closed way, an 11 mm trocar, a laparoscope with 30 ^° optics are inserted, examine the site of introduction of the trocar and conduct laparoscopy, under visual control, 3 additional trocars are introduced - the epigastric, below the right costal arch along the midclavicular line and below the right costal arch along the anterior axillary line, the gallbladder is fixed with instruments inserted through the hypochondrium trocars in the bottom and Hartmann’s pocket, the visceral peritoneum is opened in the neck of the gallbladder and the transitional fold of the peritoneum in the liver b, in the region of the neck of the bladder, the cystic duct and artery are secreted, clipped, and the gallbladder is subserally separated from the liver by an electrocautery and left in the right subphrenic space, then, to perform cruraraphy with diaphragm fundopexy, posterior stem vagotomy and anterior seromyotomy erythrocostal erythematosus liver and establish two additional 11 mm trocar below the left costal arch along the left middle clavicle and left middle axillary line, the left lobe of the liver it is injected with an instrument inserted through the upper right hypochondrium trocar, and two working instruments are introduced through the epigastric and left upper hypochondrium trocar, two working instruments are introduced through the lower left hypochondrium trocar, traction of the fundus of the stomach in the lateral-caudal direction is carried out, the stomach is dissected -hepatic, gastroesophageal, gastroesophageal and esophageal-diaphragmatic ligaments in non-vascular zones using monopolar coagulation, bluntly isolate the right and left legs the diaphragm, the abdominal esophagus, the posterior vagus nerve, the last is excised with an electrocauter for 3 cm, the left and right legs of the diaphragm are sutured with two endosomes, which are tied extracorporeally, narrowing the paraesophageal gap, after which seromyotomy is performed to the submucosa from the corner to the corner "paws" of the anterior nerve Letarget, extending this incision perpendicular to the axis of the stomach to a large curvature, and impose continuous endoshes on the area of the seromyotomy incision, for this purpose an additional trocar with a diameter of 10 mm along the right parasternal line 5-6 cm below the costal arch, and at the final stage of the operation, diaphragmofundopexy is performed with the end seam, the gallbladder is removed through the supraumbilical incision, and the abdominal cavity is drained with silicone tubes up to 5 mm in diameter in the right subhepatic and left subphrenic spaces, sutures are applied to the wounds.