RU2137431C1

RU2137431C1 - Method for carrying out plastic repair of larynx and trachea

Info

Publication number: RU2137431C1
Application number: RU98102508A
Authority: RU
Inventors: А.Л. Клочихин; А.Е. Кашманов; М.А. Клочихин
Original assignee: Клочихин Аркадий Львович
Priority date: 1998-02-11
Filing date: 1998-02-11
Publication date: 1999-09-20

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves making larynx resection. Trachea is resected concurrently with larynx resection. Endoprosthesis is set in larynx and trachea lumen. Organ integrity is restored by means of periosteospongious autograft taken from manubrium sterni and corpus sterni on feeding muscular pedicles. The wound is sutured tightly without tracheo- or laryngostoma formed. EFFECT: provided early rehabilitation of larynx and trachea. 7 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, преимущественно к хирургическим операциям при поражении гортани и трахеи. The invention relates to medicine, mainly to surgical operations for lesions of the larynx and trachea.

Известен способ хирургического восстановления функций гортани с помощью ее резекции и последующей отсроченной пластики местными тканями (Козлова А. В. , Калина В. О., Гамбург Ю.Л. Опухоли ЛОР-органов. М.: Медицина 1979, с. 174-175) (аналог). Он заключается в следующем: производится резекция пораженного фрагмента гортани в пределах здоровых тканей. Образовавшийся дефект органа сразу наглухо не ушивается, так как это чревато развитием рубцового сужения просвета гортани, поэтому формируется плановая ларингостома. Восстановление просвета гортани и пластическое закрытие ларингостомы местными тканями выполняется в среднем через 3-4 месяца после радикальной операции. У части пациентов в случае нагноения раны и образования гортанных свищей, как следствие предоперационной гамматерапии, восстановление просвета гортани требует нескольких этапов оперативных вмешательств. A known method of surgical restoration of the functions of the larynx using its resection and subsequent delayed plastic surgery by local tissues (Kozlova A.V., Kalina V.O., Hamburg Yu.L. Tumors of ENT organs. M: Medicine 1979, pp. 174-175 ) (analog). It consists in the following: a resection of the affected larynx fragment within healthy tissues is performed. The resulting organ defect is not immediately tightly sutured, since this is fraught with the development of cicatricial narrowing of the lumen of the larynx, therefore, a planned laryngostomy is formed. Restoration of the lumen of the larynx and plastic closure of the laryngostomy with local tissues is performed on average 3-4 months after a radical operation. In some patients, in case of suppuration of the wound and the formation of laryngeal fistulas, as a result of preoperative gamotherapy, restoration of the lumen of the larynx requires several stages of surgical intervention.

Наиболее близким по технической сущности является способ лечения рака гортани по а. с. N 1226708 (авторы: С.Л.Дарьялова, Е.С.Киселева, В.В.Кешелава, В.О.Ольшанский, А.Л.Клочихин, В.Н.Сукирко, 1985 г.) (прототип). Способ лечения рака гортани осуществляется следующим образом: под местной анестезией оформляется плановая трахеостома на момент операции. Пластика гортани производится следующим образом: под интубационным наркозом через трахеостому выполняется резекция гортани, в просвет последней вставляется эндопротез, над которым с помощью местных тканей формируется стенка органа. Для этой цели используется серийный полимерный эндопротез ЭГ- 1, 2, 3, 4 ТУ-42-2-467-85, разработанный во ВНИИИМТ. Крепящие нити эндопротеза выводятся через мягкие ткани на передне-боковую поверхность шеи и закрепляются на последней с помощью пуговиц, кожная рана ушивается наглухо. Больной переводится на спонтанное дыхание, для чего в просвет сформированной трахеостомы вставляется трахеостомическая канюля. На рану накладывается асептическая повязка. Эндопротез удаляется через рот в амбулаторных условиях, под местной анестезией через 30-50 суток после операции, а через 3-5 суток после этого удаляется трахеостомическая канюля из трахеостомы. Трахеостому закрывают с помощью местных тканей через 1-2 месяца, а у части больных она закрывается самостоятельно. The closest in technical essence is a method of treating cancer of the larynx by a. with. N 1226708 (authors: S.L. Daryalova, E.S. Kiseleva, V.V. Keshelava, V.O. Olshansky, A.L. Klochikhin, V.N.Sukirko, 1985) (prototype). A method of treating laryngeal cancer is as follows: under local anesthesia, a planned tracheostomy is made at the time of surgery. Laryngeal plastic surgery is performed as follows: under endotracheal anesthesia, a laryngeal resection is performed through a tracheostomy, an endoprosthesis is inserted into the lumen of the latter, over which the organ wall is formed using local tissues. For this purpose, the serial polymer endoprosthesis EG-1, 2, 3, 4 TU-42-2-467-85 developed at VNIIIMT is used. The fastening threads of the endoprosthesis are removed through soft tissue to the front-lateral surface of the neck and secured to the latter with buttons, the skin wound is sutured tightly. The patient is transferred to spontaneous breathing, for which a tracheostomy cannula is inserted into the lumen of the formed tracheostomy. An aseptic dressing is applied to the wound. The endoprosthesis is removed through the mouth on an outpatient basis, under local anesthesia 30-50 days after surgery, and 3-5 days after this, the tracheostomy cannula is removed from the tracheostomy. The tracheostomy is closed with the help of local tissues after 1-2 months, and in some patients it closes on its own.

Однако данный способ пластики гортани местными тканями невыполним при поражении более 2/3 щитовидного и перстневидного хрящей гортани с подлежащими мягкими тканями, особенно после проведения лучевой терапии по радикальной программе; он невыполним также при сочетанном поражении передней и боковых стенок гортани и передней стенки трахеи, особенно после проведения лучевой терапии по радикальной программе. При пластике гортани местными тканями даже при соблюдении необходимого интервала между гамматерапией и операцией имеется большая опасность нагноения операционной раны и ее замедленного заживления вследствие вялой регенерации тканей, что обусловлено лучевым повреждением. Кроме этого, в связи с функционированием трахеостомы в течение 30-55 суток, не исключается пролабирование через нее мягких тканей, избыточное гранулирование ее краев, трахеомаляция, рубцовый стеноз просвета трахеи в зоне трахеостомы, что может привести к необходимости повторной госпитализации. Помимо этого, в связи с осуществлением дыхания пациента через трахеостому, имеются следующие недостатки: не функционируют верхние дыхательные пути с их мощной защитной функцией; полимерный эндопротез не несет своей основной функции - дыхательной, остается интактной внутренняя поверхность эндопротеза, содержащего лекарственные препараты; в просвете эндопротеза скапливаются слизь, слюна, сгустки крови, являющиеся питательной средой для патогенной микрофлоры, что оказывает отрицательное влияние на заживление операционной раны и общее состояние пациента; необходимость использовать специальное устройство - трахеостомическую канюлю. However, this method of laryngeal plasty with local tissues is not feasible if more than 2/3 of the thyroid and cricoid cartilage of the larynx are affected with the underlying soft tissues, especially after radiation therapy according to the radical program; it is also not feasible with combined damage to the anterior and lateral walls of the larynx and the anterior wall of the trachea, especially after radiation therapy according to the radical program. With plastic surgery of the larynx by local tissues, even with the necessary interval between gamma therapy and surgery, there is a great risk of suppuration of the surgical wound and its delayed healing due to sluggish tissue regeneration, which is caused by radiation damage. In addition, due to the functioning of the tracheostomy for 30-55 days, prolapse of soft tissues through it, excessive granulation of its edges, tracheomalacia, cicatricial stenosis of the lumen of the trachea in the tracheostomy area is not excluded, which may lead to the need for re-hospitalization. In addition, due to the patient’s breathing through the tracheostomy, there are the following disadvantages: the upper respiratory tract does not function with its powerful protective function; polymer endoprosthesis does not carry its main function - respiratory, the inner surface of the endoprosthesis containing drugs remains intact; mucus, saliva, blood clots accumulate in the lumen of the endoprosthesis, which are a nutrient medium for pathogenic microflora, which has a negative effect on the healing of the surgical wound and the general condition of the patient; the need to use a special device - a tracheostomy cannula.

Задачей изобретения является возможность одномоментно с резекцией восстановить просвет гортани и трахеи даже при обширном их поражении (когда невозможно пластическое закрытие дефекта местными тканями) с использованием тканей из анатомической области, не входящей в зону облучения при проведении предоперационной гамматерапии и исключение необходимости оставления трахеостомы, благодаря чему обеспечивается ранняя реабилитация функций гортани и трахеи и профилактика рубцового стеноза в зоне операции. Данный технический результат достигается следующим образом: Больному проводят интубационный наркоз либо через ранее наложенную трахеостому, либо через оформляемую под местной анестезией на момент операции. Обнажают гортань и верхний отдел трахеи, мобилизуют трахеостому. Если ранее была выполнена верхняя трахеостомия, то временно оформляют новую трахеостому (ниже прежней) и производят переинтубацию уже через нее. Далее производят удаление не только пораженной части гортани, как в прототипе, но и части трахеи. Максимальный объем операции - субтотальная резекция, когда остается лишь задняя стенка гортани (печатка перстневидного хряща и один или оба черпаловидные хрящи) и верхнего отдела трахеи. Пластику дефекта гортани и трахеи осуществляют не местными тканями, как в прототипе, а надкостнично - губчатым аутотрансплантатом из рукоятки и тела грудины. Кожный разрез по средней линии шеи продлевают до мечевидного отростка грудины. Обнажают переднюю стенку рукоятки и тела грудины, из которых, соответственно размерам резецированного участка гортани и трахеи, электрической дисковой пилой и остеотомом вырезают прямоугольный надкостнично- губчатый аутотрансплантат. Мобилизуют одну или обе ножки стернальных порций кивательных мышц, сохраняя их связь с трансплантатом. (Фиг. 1). На оставшиеся ткани не только гортани, как в прототипе, но и трахеи устанавливают эндопротез, имеющий внутренний просвет. Используется серийный полимерный эндопротез ЭГ- 1, 2, 3, 4 ТУ 42-2-467-85, разработанный во ВНИИИМТ. (Фиг. 2). Аутотрансплантат надпиливают со стороны губчатого слоя по всей длине по средней линии до надкостницы и надламывают до образования угла в 90-100 градусов. Далее аутотрансплантат либо ротируют на 180 градусов во фронтальной плоскости вокруг горизонтальной оси, если сохранены обе питающие мышечные ножки, либо ротируют на 180 градусов во фронтальной плоскости вокруг одного из его углов, если сохранена одна питающая мышечная ножка, и укладывают соответственно надкостницей или губчатым веществом вниз на эндопротез, установленный ранее на оставшиеся ткани гортани и трахеи. (Фиг. 3). При этом угол аутотрансплантата образует импровизированный гребень удаленного щитовидного хряща. Трансплантат фиксируют атравматическими нитями по верхней границе - к подъязычной кости и остаткам надгортанника, по нижней - к кольцам трахеи. Крепящие нити эндопротеза выводят через мягкие ткани шеи на ее передне-боковую поверхность и закрепляют на последней с помощью пуговиц. Кожную рану ушивают наглухо на всем протяжении без оставления трахеостомы. (Фиг. 4). Больного переводят на спонтанное дыхание, осуществляемое через внутренний просвет эндопротеза и естественные дыхательные пути. Удаление эндопротеза производят в амбулаторных условиях, под местной анестезией через рот на 30-50 сутки после операции. The objective of the invention is the ability to simultaneously with resection to restore the lumen of the larynx and trachea even with extensive damage (when plastic closure of the defect with local tissues is impossible) using tissues from the anatomical region that is not included in the irradiation zone during preoperative gamotherapy and eliminating the need to leave a tracheostomy, due to which provides early rehabilitation of the functions of the larynx and trachea and the prevention of cicatricial stenosis in the area of operation. This technical result is achieved as follows: The patient is given intubation anesthesia either through a previously applied tracheostomy or through a local anesthesia at the time of surgery. The larynx and upper part of the trachea are exposed, the tracheostomy is mobilized. If an upper tracheostomy was previously performed, then a new tracheostomy (lower than the previous one) is temporarily drawn up and re-intubation is already performed through it. Next, they remove not only the affected part of the larynx, as in the prototype, but also part of the trachea. The maximum amount of surgery is subtotal resection, when only the posterior wall of the larynx (signet of the cricoid cartilage and one or both arytenoid cartilages) and the upper trachea remain. Plastic surgery of the larynx and trachea defect is carried out not with local tissues, as in the prototype, but with a perioste - spongy autograft from the handle and body of the sternum. A skin incision along the midline of the neck is extended to the xiphoid process of the sternum. The front wall of the arm and body of the sternum is exposed, from which, according to the size of the resected section of the larynx and trachea, a rectangular periosteal-spongy autograft is cut with an electric circular saw and an osteotome. Mobilize one or both legs of the sternal portions of the sternocleidomastia, maintaining their connection with the graft. (Fig. 1). On the remaining tissue, not only the larynx, as in the prototype, but also the trachea, an endoprosthesis with an internal lumen is installed. Used serial polymer endoprosthesis EG-1, 2, 3, 4 TU 42-2-467-85, developed in VNIIIMT. (Fig. 2). An autograft is filed from the side of the spongy layer along the entire length along the midline to the periosteum and is cracked to an angle of 90-100 degrees. Further, the autograft is either rotated 180 degrees in the frontal plane around the horizontal axis, if both feeding muscle legs are preserved, or rotated 180 degrees in the frontal plane around one of its corners, if one feeding muscle leg is stored, and placed respectively periosteum or spongy substance down an endoprosthesis previously installed on the remaining tissue of the larynx and trachea. (Fig. 3). In this case, the angle of the autograft forms an impromptu crest of the removed thyroid cartilage. The graft is fixed with atraumatic threads along the upper border - to the hyoid bone and the remains of the epiglottis, along the lower - to the tracheal rings. The fastening threads of the endoprosthesis are brought out through the soft tissues of the neck to its front-side surface and fixed to the last with the help of buttons. The skin wound is sutured tightly throughout without leaving a tracheostomy. (Fig. 4). The patient is transferred to spontaneous breathing through the internal lumen of the endoprosthesis and the natural airways. Removal of the endoprosthesis is performed on an outpatient basis, under local anesthesia through the mouth for 30-50 days after surgery.

Фиг. 1 иллюстрирует этап мобилизации надкостнично-губчатого аутотрансплантата из рукоятки и тела грудины. Фиг. 2 иллюстрирует этап установки полимерного эндопротеза на оставшиеся ткани гортани и трахеи. Фиг. 3 иллюстрирует этап укладки аутотрансплантата в ложе, образованное эндопротезом, установленным на заднюю стенку гортани и трахеи. Фиг. 4 иллюстрирует завершающий этап операции - крепление эндопротеза с помощью нитей и пуговиц на передне-боковой поверхности шеи и ушивание кожной раны наглухо, без оставления трахеостомы. Фиг. 5 - 7 иллюстрируют технический результат операции, подтверждаемый рентгенологически, - просвет вновь сформированной гортани и верхнего отдела трахеи свободен и достаточен для дыхания. FIG. 1 illustrates the stage of mobilization of the periosteal-spongy autograft from the arm and body of the sternum. FIG. 2 illustrates the step of installing a polymer endoprosthesis on the remaining tissue of the larynx and trachea. FIG. 3 illustrates the step of laying an autograft in a bed, formed by an endoprosthesis mounted on the back wall of the larynx and trachea. FIG. 4 illustrates the final stage of the operation - fixing the endoprosthesis with threads and buttons on the front-side surface of the neck and suturing the skin wound tightly, without leaving the tracheostomy. FIG. 5 - 7 illustrate the technical result of the operation, confirmed radiographically - the lumen of the newly formed larynx and upper part of the trachea is free and sufficient for breathing.

Пример осуществления заявляемого способа. An example implementation of the proposed method.

Больной К. ,35 лет (и/б N 738) поступил в ЛОР-клинику 4.04.95 г. с клиническим диагнозом: Посттравматический рубцовый стеноз гортани и верхних колец трахеи. Состояние после неоднократных оперативных вмешательств. Трахеостома. Patient K., 35 years old (i / b N 738), was admitted to the ENT clinic on 04/04/95 with a clinical diagnosis of Post-traumatic cicatricial stenosis of the larynx and upper rings of the trachea. Condition after repeated surgical interventions. Tracheostomy.

История заболевания: в июле 1994 года бытовая травма - проникающее ножевое ранение шеи с повреждением гортани. По месту жительства в хирургическом отделении ЦРБ выполнена первичная хирургическая обработка раны и экстренная верхняя трахеотомия. Спустя 2 дня трахеостома переналожена ЛОР врачом - предыдущая была наложена через перстневидный хрящ. В послеоперационном периоде нагноение послеоперационной раны, гнойный хондроперихондрит хрящей гортани, деканюлировать больного не удалось. Через 6 месяцев была выполнена попытка восстановить просвет гортани: ларинготомия, иссечение рубцов с длительным формированием (3 месяца) просвета на "T''-образной силиконовой трубке. Однако и в последующем пациента деканюлировать не удается. Case history: in July 1994, a domestic injury - a penetrating knife wound to the neck with damage to the larynx. At the place of residence in the surgical department of the Central District Hospital, primary surgical treatment of the wound and emergency upper tracheotomy were performed. After 2 days, the tracheostomy was rescheduled by the ENT doctor - the previous one was placed through the cricoid cartilage. In the postoperative period, suppuration of the postoperative wound, purulent chondroperichondritis of the cartilage of the larynx, failed to decanculate the patient. After 6 months, an attempt was made to restore the lumen of the larynx: laryngotomy, excision of scars with prolonged formation (3 months) of a lumen on a “T” -shaped silicone tube. However, in the subsequent patient, it is not possible to decanulate.

При поступлении: на передней поверхности шеи от проекции подъязычной кости до трахеостомы и вокруг нее грубый, широкий рубец. При непрямой ларингоскопии - отмечается выраженный отек обоих черпаловидных хрящей, просвет гортани не дифференцируется. При выполнении ЯМР-томографии: просвет гортани и верхних 3 колец трахеи не дифференцируется. Upon admission: on the front surface of the neck from the projection of the hyoid bone to the tracheostomy and around it is a rough, wide scar. With indirect laryngoscopy, marked swelling of both arytenoid cartilages is noted, the lumen of the larynx does not differentiate. When performing NMR imaging: the lumen of the larynx and the upper 3 rings of the trachea does not differentiate.

18.04.95 операция - аутоаллопластика гортани и верхнего отдела трахеи. Под интубационным наркозом через трахеостому срединный разрез от уровня проекции подъязычной кости до средины грудины с иссечением кожного рубца. Острым путем обнажены пластинки щитовидного хряща и перстневидный хрящ. Последние деформированы. Ларинготомия. При рассечении из хряща появился гной. При ревизии: складочно-подскладочный отдел гортани (его передняя и боковые стенки) рубцово изменены, соединительная ткань спускается до верхней границы трахеостомы (третье кольцо). В этой зоне кольца трахеи мягкие, деформированы. Просвет дыхательных путей не дифференцируется. Учитывая выраженный рубцовый процесс, его протяженность и явления гнойного хондроперихондрита, все патологические ткани иссечены. В удаленный блок вошли: передняя и боковые стенки гортани, дуга перстневидного хряща, передняя и боковые стенки трахеи на протяжении верхних 3-х колец. Гемостаз. Сухо. Трахеостома переналожена в области 5-го кольца трахеи. В области рукоятки и части тела грудины электропилой очерчен участок 3 х 5 см. От поверхности участка отсечена стернальная порция кивательной мышцы слева и ключичная порция справа. Остеотомом вырублен очерченный участок с частью губчатого вещества и тщательным сохранением надкостницы. Аутотрансплантат на мышечной ножке развернут на 180 градусов. В области губчатого вещества электропилой выпилена вдоль по средней линии канавка и трансплантат надломлен пополам под углом 90-100 градусов. На оставшуюся заднюю стенку гортани и трахеи уложен полимерный биосовместимый эндопротез ЭГ-3 с установкой верхней границы на уровне основания черпаловидных хрящей и нижней на уровне оставшихся частей 2-3 кольца трахеи. Костно-мышечный аутотрансплантат уложен на полимерный эндопротез надкостницей вниз таким образом, что его угол образовал импровизированный гребень вновь сформированной гортани и трахеи. Аутотрансплантат закреплен к оставшимся узким полоскам щитовидного хряща, подъязычной кости и кольцам трахеи мононитью Dafilon 2/0. Крепящие нити полимерного эндопротеза выведены через мягкие ткани на передне-боковую поверхность шеи и закреплены с помощью пуговиц. Послойное ушивание раны наглухо, без оформления трахеостомы. Швы сняты на 7 сутки. Заживление первичным натяжением. Дыхание через естественные дыхательные пути - свободное. Выписан из стационара на 10 сутки. Эндопротез удален на 35 сутки через рот в амбулаторных условиях, под местной анестезией. При рентгенологическом обследовании через 8 месяцев просвет гортани и шейного отдела трахеи широкий, костный аутотрансплантат замещает всю переднюю стенку гортани и шейного отдела трахеи (фиг.5 - 7). 04/18/95 operation - autoalloplasty of the larynx and upper trachea. Under intubation anesthesia through the tracheostomy, a midline incision is made from the level of the projection of the hyoid bone to the middle of the sternum with excision of the skin scar. The plates of the thyroid cartilage and cricoid cartilage are exposed in a sharp way. The latter are deformed. Laryngotomy When dissected from the cartilage, pus appeared. During the audit: the fold-sub-fold section of the larynx (its anterior and lateral walls) is scarred, the connective tissue descends to the upper border of the tracheostomy (third ring). In this zone, the tracheal rings are soft, deformed. Airway clearance does not differentiate. Given the pronounced cicatricial process, its length and the appearance of purulent chondroperichondritis, all pathological tissues are excised. The remote unit included: the anterior and lateral walls of the larynx, the arch of the cricoid cartilage, the anterior and lateral walls of the trachea along the upper 3 rings. Hemostasis. Dry. A tracheostomy is repositioned in the 5th ring of the trachea. In the area of the handle and part of the body of the sternum, a 3 x 5 cm section was drawn with an electric saw. The sternal portion of the sternocleidomus on the left and the clavicular portion on the right are cut off from the surface of the section. The osteotome is cut out the outlined area with a part of the spongy substance and careful preservation of the periosteum. A muscle graft autograft is rotated 180 degrees. In the area of the spongy substance, an electric saw is cut along the midline of the groove and the graft is broken in half at an angle of 90-100 degrees. A polymer biocompatible endoprosthesis EG-3 was placed on the remaining posterior wall of the larynx and trachea with the upper border set at the base of the arytenoid cartilage and lower at the level of the remaining parts of the 2-3 tracheal ring. A musculoskeletal autograft is placed on the polymer endoprosthesis with the periosteum down so that its angle forms an impromptu crest of the newly formed larynx and trachea. An autograft is attached to the remaining narrow strips of the thyroid cartilage, hyoid bone and tracheal rings with Dafilon 2/0 monofilament. The fixing threads of the polymer endoprosthesis are brought out through the soft tissues to the anterolateral surface of the neck and secured with buttons. Layer wound closure tightly, without tracheostomy. Sutures were removed on the 7th day. Primary healing. Breathing through the natural airways is free. Discharged from the hospital on the 10th day. The endoprosthesis was removed on the 35th day through the mouth on an outpatient basis, under local anesthesia. When x-ray examination after 8 months, the lumen of the larynx and cervical trachea is wide, a bone autograft replaces the entire front wall of the larynx and cervical trachea (Figs. 5-7).

Claims

The method of plastic surgery of the larynx and trachea, namely, that the larynx is resected, an endoprosthesis is inserted into its lumen, later removed through the mouth, characterized in that simultaneously with the resection of the larynx a trachea is resected, an endoprosthesis is inserted into the lumen of the larynx and trachea, and the integrity of these organs is restored with using the periosteal-spongy autograft from the handle and body of the sternum on the feeding muscle legs of one or both stermal portions of the sternocleidomastoid sutures and sutured the skin wound tightly without the formation of tracheoil laringostomy.