RU2110959C1

RU2110959C1 - Method for myocardial revascularization after resection of left ventricular aneurysm

Info

Publication number: RU2110959C1
Application number: RU94018546A
Authority: RU
Inventors: Е.Е. Литасова; А.М. Караськов; И.И. Семенов; С.А. Хапаев; А.В. Севастьянов; В.Н. Обухов
Original assignee: Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения МЗ РФ
Priority date: 1994-05-20
Filing date: 1994-05-20
Publication date: 1998-05-20
Also published as: RU94018546A

Abstract

FIELD: medicine, cardiosurgery. SUBSTANCE: myocardial revascularization is conducted after resection of left ventricular aneurysm by tunnelling it with tubus scalpel. Tunnelling is carried out upon an opened intact heart under visual control by gradual resecting endocardium-myocardium-endocardium (endomyocardially) without damage of epicardium. Both ends of formed tunnel are connected with the cavity of left ventricle. EFFECT: higher efficiency to treat myocardial ischemia due to improved blood supply and contractile myocardial capacity. 1 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано для лечения ишемии миокарда. The invention relates to medicine, namely to cardiac surgery, and can be used to treat myocardial ischemia.

Известен способ реваскуляризации миокарда желудочка сердца. A known method of revascularization of the myocardium of the ventricle of the heart.

Способ осуществляется следующим образом. После левосторонней торакотомии по 5 м/р и вскрытия миокарда, отступя на 1-1,5 см от передней нисходящей ветви левой коронарной артерии накладывается 2 П-образных шва. Один (дистальный) шов берут в турникет. В центре дистального П-образного шва тубусным скальпелем диаметром 0,35 см входят в полость левого желудка. Далее производят туннелирование стенки левого желудочка по направлению к проксимальному П-образному шву. Скальпель проводят вращательно-поступательными движениями и выходят в центре проксимального П-образного шва. Образованное отверстие перехватывают завязыванием П-образного шва. Тубусный скальпель извлекают и закрывают наружное отверстие с помощью П-образного шва. Кровь из левого желудочка поступает через внутреннее входное отверстие в канал, стенками которого являются пересеченная мышечная ткань и зияющие артерио-венозные образования, за счет которых осуществляется реваскуляризация миокарда. The method is as follows. After left-sided thoracotomy of 5 m / r and opening of the myocardium, departing 1-1.5 cm from the anterior descending branch of the left coronary artery, 2 U-shaped sutures are applied. One (distal) seam is taken in the turnstile. In the center of the distal U-shaped suture, a tube scalpel with a diameter of 0.35 cm enters the cavity of the left stomach. Next, tunneling of the wall of the left ventricle towards the proximal U-shaped suture is performed. The scalpel is carried out by rotational-translational movements and go out in the center of the proximal U-shaped seam. The formed hole is intercepted by tying a U-shaped seam. A tube scalpel is removed and the external opening is closed with a U-shaped suture. Blood from the left ventricle enters through an internal inlet into a canal, the walls of which are crossed muscle tissue and gaping arteriovenous formations, due to which myocardial revascularization is carried out.

Однако, указанный метод обладает следующими недостатками:
1. Для образования туннеля в миокарде создаются два "колодца" через всю толщу миокарда тубусным скальпелем 6 мм (6 • 2 =12 мм общей площадью), что ведет к полной потере миокарда в этой области и соответственно снижению сократительной способности миокарда.However, this method has the following disadvantages:
1. To create a tunnel in the myocardium, two "wells" are created through the entire myocardium with a 6 mm tube scalpel (6 • 2 = 12 mm total area), which leads to complete myocardial loss in this area and, accordingly, a decrease in myocardial contractility.

2. Предварительно в области образования "колодцев" накладываются 2 П-образных шва (около 1 см), необходимых для закрытия образованных "колодцев". При увеличении количества туннелей соответственно увеличивается количество П-образных швов, после завязывания которых также снижается сократительная способность миокарда, на площадь входящую в П-образные швы. 2. Previously, in the field of formation of “wells”, 2 U-shaped seams (about 1 cm) are required to close the formed “wells”. With an increase in the number of tunnels, the number of U-shaped sutures increases accordingly, after tying them the contractile ability of the myocardium also decreases, by the area included in the U-shaped sutures.

3. Проведение туннелей в миокарде на закрытом сердце по методике Ишенина Ю. М. выполняется "вслепую", что не исключает случайных "провалов" в полость левого желудочка или выходов через эпикард, а также повреждения внутрисердечных структур. 3. Conducting tunnels in the myocardium on a closed heart according to Ishenin Yu. M.’s technique is performed “blindly”, which does not exclude accidental “failures” in the cavity of the left ventricle or exits through the epicardium, as well as damage to intracardiac structures.

4. Перечисленные приемы даже после завязывания П-образных швов создают потенциальную угрозу кровотечения из проколов в послеоперационном периоде. 4. The above methods, even after tying the U-shaped sutures, pose a potential threat of bleeding from punctures in the postoperative period.

5. По закрытой методике невозможно провести туннель в межжелудочковой перегородке, тогда как эта манипуляция на открытом сердце особых трудностей не представляет. 5. According to a closed technique, it is impossible to conduct a tunnel in the interventricular septum, while this manipulation on an open heart is not particularly difficult.

Кроме этого, указанный способ нельзя применить, например, после удаления аневризмы сердца по следующим причинам:
1. После иссечения аневризмы сердца теряется значительное количество рубцово-измененного миокарда (часть миокарда уходит в шов), поэтому необходимо щадящее отношение к оставшейся части миокарда с целью максимального сохранения его сократительной функции. Рекомендуемые автором П-образные швы и высечение миокарда для образования туннеля неприемлемы, т.к. они выключают еще дополнительную часть миокарда.In addition, this method cannot be applied, for example, after removal of the aneurysm of the heart for the following reasons:
1. After excision of the heart aneurysm, a significant amount of scar-changed myocardium is lost (part of the myocardium goes into the suture), therefore, a gentle attitude to the remaining part of the myocardium is necessary in order to maximize its contractile function. U-shaped sutures and myocardial carving recommended by the author for the formation of the tunnel are unacceptable, because they turn off another extra part of the myocardium.

2. Аневризмы сердца иссекаются в пределах рубцовых тканей, поэтому через рубец нельзя выполнить туннелирование миокарда. 2. Aneurysms of the heart are excised within the scar tissue, so myocardial tunneling cannot be performed through the scar.

После иссечения аневризмы на открытом сердце создаются новые благоприятные возможности, позволяющие усовершенствовать методику туннелирования миокарда: это прежде всего визуальный и пальпаторный контроль. After excision of the aneurysm in the open heart, new favorable opportunities are created that allow to improve the methodology of myocardial tunneling: this is primarily visual and palpation control.

Целью предлагаемого изобретения является разработка новой техники операции туннелирования миокарда после иссечения аневризмы сердца, включающая в себя уменьшение травматичности, максимальное сохранение сократительной способности миокарда и уменьшение возможности кровотечения. The aim of the invention is to develop a new technique for the operation of myocardial tunneling after excision of the aneurysm of the heart, which includes reducing trauma, maximizing the retention of myocardial contractility and reducing the possibility of bleeding.

Поставленная цель достигается тем, что реваскуляризация миокарда желудочков осуществляется путем создания туннелей в миокарде на открытом сердце через разрез образующийся после удаления аневризмы желудочка под визуальным и пальпаторным контролем по схеме эндокард-миокард-эндокард без повреждения эпикарда, наложения П-образных швов, образования "колодцев". This goal is achieved by the fact that ventricular myocardial revascularization is carried out by creating tunnels in the myocardium on the open heart through the incision formed after removal of the ventricular aneurysm under visual and palpation control according to the endocardium-myocardium-endocardium scheme without damage to the epicardium, the application of U-shaped sutures, the formation of "wells "

Способ реваскуляризации миокарда после удаления аневризмы сердца осуществляют следующим образом. The method of myocardial revascularization after removal of the aneurysm of the heart is as follows.

Анестезию и обеспечение открытого сердца производят по принятой в клинике методике: интубационный наркоз, бесперфузионная гипотермическая защита или искусственное кровообращение. Anesthesia and providing an open heart are performed according to the methodology accepted in the clinic: intubation anesthesia, nonperfusion hypothermic protection or cardiopulmonary bypass.

После вскрытия грудной клетки, перикарда, установления точного топического диагноза (размер и локализация аневризмы, состояния коронарных сосудов), аневризму иссекают в пределах рубцовых тканей по принятой в клинике методике. В зависимости от размера аневризмы в стенке левого желудочка образуется отверстие диаметром от 4 до 8 см с рубцовыми краями. After opening the chest, pericardium, establishing an accurate topical diagnosis (the size and location of the aneurysm, the condition of the coronary vessels), the aneurysm is excised within the scar tissue according to the technique adopted in the clinic. Depending on the size of the aneurysm, an opening with a diameter of 4 to 8 cm with cicatricial edges forms in the wall of the left ventricle.

После осмотра внутренней поверхности левого желудочка намечают план создания туннелей, их протяженность и количество. Коронарные артерии используют как ориентиры для определения направления туннелей. Туннель накладывают параллельно коронарной артерии, отступя от нее на 0,8-1,0 см. After examining the inner surface of the left ventricle, a plan for creating tunnels, their length and number are outlined. Coronary arteries are used as landmarks to determine the direction of the tunnels. The tunnel is laid parallel to the coronary artery, departing from it by 0.8-1.0 cm.

На чертеже показан способ реваскуляризации миокарда после иссечения аневризмы левого желудочка, (где 1 - полость правого желудочка; 2 - полость левого желудочка; 3 - межжелудочковая перегородка; 4 - миокард левого желудочка). The drawing shows a method of myocardial revascularization after excision of the aneurysm of the left ventricle, (where 1 is the cavity of the right ventricle; 2 is the cavity of the left ventricle; 3 is the interventricular septum; 4 is the myocardium of the left ventricle).

Туннелирование миокарда производят следующим образом. Myocardial tunneling is as follows.

Отступив от разреза 5 миокарда левого желудочка (образованного после иссечения аневризмы) на 6-8 мм со стороны эндокарда под углом около 45^o, вращательно-поступательными движениями вводится тубусный скальпель в миокард до половины его толщины. Затем миокард фиксируют пальцами, а тубусный скальпель поворачивают параллельно стенке миокарда 4 и производят дальнейшее высечение его на необходимую длину (30-40 мм), после чего скальпель вновь поворачивают и проводят в полость левого желудочка 2, иссекая миокард и эндокард. Затем тубусный скальпель вместе с находящимся в нем иссеченным столбиком миокарда удаляют, в результате чего в миокарде образуется канал 6 с двумя сообщающимися с полостью левого желудочка отверстиями 7, через которые поступает кровь в канал, а из него через зияющие в полость канала артерии и вены в миокард. Таким образом создаются новые условия реваскуляризации миокарда. По этой методике может быть выполнено необходимое количество туннелей.Having departed from section 5 of the myocardium of the left ventricle (formed after excision of the aneurysm) by 6-8 mm from the endocardium at an angle of about 45 ^° , a tube scalpel is inserted into the myocardium up to half of its thickness by rotational-translational movements. Then the myocardium is fixed with fingers, and the tube scalpel is turned parallel to the wall of the myocardium 4 and it is further cut to the required length (30-40 mm), after which the scalpel is rotated again and carried out into the cavity of the left ventricle 2, excising the myocardium and endocardium. Then the tube scalpel together with the excised column of the myocardium located in it is removed, as a result of which the channel 6 is formed in the myocardium with two holes 7 communicating with the left ventricular cavity through which blood enters the channel, and from it through the arteries and veins gaping into the channel cavity myocardium. Thus, new conditions for myocardial revascularization are created. Using this technique, the required number of tunnels can be performed.

Пример выполнения туннелирования миокарда у больного. An example of performing myocardial tunneling in a patient.

Больной м-в, 37 лет, ИБ N 3729. Взят на операцию с диагнозом: ИБС. Постинфарктная аневризма сердца. Операция 03.02.94. Эндотрахеальный наркоз. Искусственное кровообращение. Транстернальная торакотомия. Вскрыт перикард. Левый желудочек увеличен за счет диффузной верхушечной аневризмы 7 • 4 см. Передняя межжелудочковая артерия в виде тонкого (1 мм) плотного тяжа. Огибающая ветвь, правая коронарная артерия также уплотнены. Сосудистый рисунок по всей поверхности левого желудочка резко обеднен. Тип кровоснабжения сердца - левый. Учитывая диффузное поражение коронарных артерий, установлено, что выполнить аортокоронарное шунтирование не представляется возможным. Для улучшения питания миокарда решено реваскуляризацию миокарда произвести путем наложения туннелей по предлагаемой методике. Patient m-in, 37 years old, IB N 3729. Taken for surgery with a diagnosis of CHD. Postinfarction aneurysm of the heart. Operation 02/03/94. Endotracheal anesthesia. Cardiopulmonary bypass. Transternal thoracotomy. The pericardium is opened. The left ventricle is enlarged due to a diffuse apical aneurysm of 7 • 4 cm. The anterior interventricular artery in the form of a thin (1 mm) dense cord. The enveloping branch, the right coronary artery is also compacted. The vascular pattern over the entire surface of the left ventricle is sharply depleted. The type of blood supply to the heart is left. Given the diffuse lesion of the coronary arteries, it was found that it is not possible to perform coronary artery bypass grafting. To improve myocardial nutrition, it was decided to revascularize myocardium by laying tunnels according to the proposed technique.

После начала искусственного кровообращения вскрыт просвет левого желудочка в области аневризмы. Стенки фиброзно-мышечные, толщиной в области верхушки до 5 мм. Иссечен участок аневризматически измененного миокарда размером 7 • 2 см. В толще миокарда тубусным скальпелем прорезаны три туннеля: два по боковой стенке левого желудочка, один в тоще межжелудочковой перегородки по описанной выше методике под визуальным и пальпаторным контролем: 1) от верхушки (эндо-мио-эндокардиально в толще межжелудочковой перегородки с образованием выходного отверстия в средней трети ее; 2) от верхушки по боковой стенке левого желудочка в направлении фиброзного кольца митрального клапана с выходом в полость левого желудочка (эндомиоэндокардиально) (5-6 см); 3) в толще передней стенки (вход и выход также со стороны эндокарда). Полость левого желудочка герметизирована двухрядным швом (непрерывный П-образный, обвивной взахлест) с использованием прокладок из аутоперикарда. Время искусственного кровообращения 62 мин. Восстановлена сердечная деятельность. Грудная клетка послойно ушита. Послеоперационный период протекал без осложнений. После операции отмечено значительное улучшение состояние больного. After the onset of cardiopulmonary bypass, the lumen of the left ventricle in the area of the aneurysm was opened. The walls are fibro-muscular, up to 5 mm thick in the apex region. A section of an aneurysmically altered myocardium with a size of 7 • 2 cm was excised. Three tunnels were cut in the thickness of the myocardium with a tube scalpel: two along the lateral wall of the left ventricle, one in the skinny interventricular septum according to the method described above under visual and palpation control: 1) from the apex (endo-myo -endocardial in the thickness of the interventricular septum with the formation of an outlet in the middle third of it; 2) from the apex along the lateral wall of the left ventricle in the direction of the fibrous ring of the mitral valve with access to the cavity of the left the trachea (endomioendocardial) (5-6 cm); 3) in the thickness of the front wall (entry and exit also from the endocardium). The cavity of the left ventricle is sealed with a two-row suture (continuous U-shaped, twisted overlap) using gaskets from the autopericardium. Cardiopulmonary bypass 62 min. Cardiac activity restored. The chest is sutured in layers. The postoperative period was uneventful. After surgery, a significant improvement in the patient's condition was noted.

Подобные операции выполнены у 6 больных. При наблюдении за больными в течение 2-х лет отмечалось улучшение их состояния: значительное урежение частоты приема коронаролитиков и обращений за медицинской помощью. Similar operations were performed in 6 patients. When observing patients for 2 years, an improvement in their condition was noted: a significant reduction in the frequency of taking coronaryolytics and seeking medical help.

Claims

The method of myocardial revascularization after excision of the aneurysm by creating in the thickness of the myocardium of the left ventricle the tunnel of the required length, with access to the cavity of the left ventricle, using a tube scalpel, characterized in that the open heart stopped under the control of vision and palpation through the hole in the myocardium formed after excision aneurysms, inject a scalpel into the cavity of the left ventricle, sequentially carve out the endocardium, myocardium, endocardium, forming a tunnel, both ends of which communicate with the cavity of the left stomach ka.