RU209270U1 - Устройство для удаления стабильных бесцементных бедренных компонентов эндопротеза тазобедренного сустава - Google Patents

Abstract

Полезная модель относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии и, может быть применима для удаления бедренного компонента при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава. Технической задачей и результатом применения предлагаемого устройства является снижение травматичности оперативного вмешательства, снижение риска перипротезного перелома, сокращение времени оперативного вмешательства. Предлагается устройство для удаления стабильных бесцементных бедренных компонентов эндопротеза тазобедренного сустава, включающее хвостовую часть и пилящую. Рабочая часть полотна выполнена в виде удлиненного лезвия трапецеидальной формы длиной 150 мм, шириной 12,7 мм, толщиной от 0,89 до 1,19 мм, общий угол трапеции 2°20´ до 3°, рабочая часть лезвия по обеим наклонным сторонам трапеции содержит симметричные зубцы, окончание рабочей части полотна имеет три дистально направленных зубца, высота зубца 1,75 мм, шаг зубца 2 мм.

Description

Полезная модель относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть применима для удаления бедренного компонента при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава.

Ежегодный рост числа операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава закономерно увеличивает количество ревизионных операций. Необходимость удаления стабильного бедренного компонента при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава возникает при наличии перипротезной инфекции и/или невозможности замены отдельных модульных компонентов из-за их деструкции, фреттинг-коррозии или несовместимости. Наибольшие трудности возникают при удалении стабильных бедренных компонентов с полным пористым покрытием, а также с цементной фиксацией. Успешность процесса удаления напрямую зависит от степени остеоинтеграции имплантата, арсенала способов удаления и опыта хирурга. Наибольшей ценностью обладают способы удаления компонента, которые позволяют сохранить целостность бедренной кости.

Известен способ удаления бедренного компонента с помощью расширенной вертельной остеотомии. Длина остеотомии определяется во время предоперационного планирования и составляет обычно 12-15 см. Для осуществления этого способа выполняют дистально расширенный задний доступ к тазобедренному суставу и проксимальной трети бедренной кости. После выделения задне-наружной поверхности бедренной кости с помощью осциллирующей пилы хирург производит остеотомию от задней поверхности большого вертела дистально, на запланированную перед операцией длину, располагая пилу сзади вперёд. Для закругления краёв в дистальной части остеотомированного фрагмента используют высокоскоростной бор, который позволяет уменьшить концентрацию напряжений, связанных с острыми углами. После этого делают поперечную остеотомию приблизительно на 1/3 окружности диафиза бедренной кости. Далее выполняют дистальную переднюю часть остеотомии, продлевая её проксимально на 2 см. С проксимального конца переднюю остеотомию производят путём проведения пилы в дистальном направлении по передне-латеральной поверхности большого вертела и диафиза бедренной кости не менее чем на 2 см. Линию остеотомии можно расширить остеотомом в направлении от дистального конца к проксимальному. Широкие остеотомы последовательно вводят в заднюю линию остеотомии и откидывают выпиленный костно-мышечный лоскут кпереди. Остеотомированный фрагмент держится на надкостнице и мышце для создания неповрежденного мышечно-костного лоскута, состоящего из m. gluteus medius, большого вертела, передне-бокового бедренного диафиза и m. vastus lateralis (см. Extended Proximal Femoral Osteotomy: A New Technique for Femoral Revision Arthroplasty Terry I. Younger, MD, Michael S. Bradford, MD, Robert E. Magnus, MD, and Wayne G. Paprosky, MD. The Journal of Arthroplasty Vol. 10 No. 3 1995).

К недостаткам данного способа можно отнести увеличение объёма и травматичности оперативного вмешательства, необходимость использовать дополнительно металлоконструкции для остеосинтеза, риск интраоперационного перелома бедренной кости и риск несращения в послеоперационном периоде, возможность осуществления только из заднего доступа.

Также известен способ удаления бедренного компонента с помощью гибких узких остеотомов различной длины. Остеотомы представляют собой пластинки из упругого металла различной ширины, с односторонней заточкой на дистальном конце и отверстием для фиксации в рукоятке на проксимальном конце. Рукоятка выполнена в форме наковальни, для нанесения ударов молотом. Осуществление способа возможно из любого классического доступа к тазобедренному суставу. После освобождения проксимальной свободной части бедренного компонента от фиброзной и костной ткани, приступают к разделению границы кость-имплантат. Полотно остеотома фиксируется в рукоятке, продвижение остеотома осуществляется ударами молота в дистальном направлении по периметру имплантата, последовательно обрабатывая переднюю, заднюю, латеральную и медиальную поверхности бедренного компонента. Упругость и пластичность остеотомов позволяет огибать вертельную и калькарную зоны. По мере продвижения в дистальном направлении, короткие остеотомы заменяют на длинные (см. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. Руководство для врачей. Под ред. Д.Дж. Джакофски, Э.К. Хедли).

К недостаткам данного способа можно отнести увеличение времени оперативного вмешательства, деформацию полотен в ходе эксплуатации и необходимость в регулярной замене их, изменение направления продвижения остеотома с риском перфорации и последующего перелома бедренной кости, необходимость иметь набор дополнительного инструментария.

Также известен способ удаления бедренного компонента с помощью спиц Киршнера различной толщины. Используемые в способе спицы имеют круглое сечение и различные варианты заточки дистального конца. Осуществление способа возможно из любого классического доступа к тазобедренному суставу. После освобождения проксимальной свободной части бедренного компонента от фиброзной и костной ткани, приступают к разделению границы кость-имплантат. Спица фиксируется в патроне стандартного силового оборудования, продвижение спицы осуществляется за счёт вращения дрелью и одновременного приложения силы хирурга по оси спицы в дистальном направлении по периметру имплантата, последовательно обрабатывая переднюю, заднюю, латеральную и медиальную поверхности бедренного компонента (см. The CORAIL® Hip System. A practical approach based on 25 years of experience.// J-P. Vidalain, T.A. Selmi, D. Beverland, S. Young, T. Board, J. Boldt, S. Brumby).

К недостаткам данного способа можно отнести увеличение времени оперативного вмешательства, деформацию и деструкцию спиц в ходе эксплуатации и необходимость в регулярной замене их, изменение направления продвижения спицы с риском перфорации и последующего перелома бедренной кости.

Техническим результатом применения предлагаемого устройства является снижение травматичности оперативного вмешательства за счет снижения риска перипротезного перелома, сокращения времени оперативного вмешательства.

Предлагается устройство для удаления стабильных бесцементных бедренных компонентов эндопротеза тазобедренного сустава включает хвостовую часть и рабочую пилящую.

Отличием является то, что рабочая пилящая часть выполнена в виде удлиненного лезвия трапецеидальной формы длиной 150 мм, толщиной от 0,89 до 1,19 мм, лезвие по обеим наклонным сторонам трапеции содержит симметричные зубцы, окончание лезвия имеет три дистально направленных зубца, высота зубца 1,75 мм, шаг зубца 2 мм.

Сущность заявленного устройства (по тексту пилы) показана на фиг.1, фиг.2, фиг.3, фиг.4, фиг.5, фиг.6, где на фиг.1 изображено само устройство, на фиг.2 и фиг.3 показано оригинальное полотно и прототип, на фиг.4, фиг.5, фиг.6 показан клинический пример.

Достижению заявленного технического результата способствует механизация процесса за счет использования силового оборудования, максимальное сбережение костной ткани, сокращение времени оперативного вмешательства, а также возможность проведения оперативного вмешательства без использования дополнительного ревизионного инструментария.

Технический результат достигается применением для разделения границы кость-имплантат возвратно-поступательной (реципрокной) пилы для эндопротезирования с оригинальным полотном.

Согласно полезной модели, полотно пилы представляет собой удлиненное лезвие трапецеидальной формы для хирургических моторных систем типа пила. Материал: сталь 30Х13 твердость 48...50 HRC либо сталь 40Х13 твердость 50…55 HRC. Размеры рабочей части: длина 150 мм, ширина макс. 12,7 мм, ширина мин. 6,75 мм, общий угол трапеции 2°20´ до 3°. Рабочая часть лезвия по обеим наклонным сторонам трапеции имеет симметричные зубцы, высота зубца 1,75 мм, шаг зубца 2 мм. Толщина лезвия: 0,89/1,00/1,19 мм, либо другая требуемая толщина. На эксплуатационные свойства влияют длина, ширина и угол полотна. Трапецеидальная форма увеличивает проникающую способность полотна по сравнению с прототипом, позволяя погружаться в бедренный канал на всю длину бедренного компонента, позволяя выделить его в самой узкой дистальной части, что дает возможность полностью освободить имплант от кости с каждой стороны по всей плоскости поверхности и удалить ножку с минимальным разрушением перипротезной костной ткани. При этом снижается травматичность манипуляций на костных структурах, не происходит избыточной резекции кости, что снижает риск перипротезного перелома и облегчает имплантацию нового эндопротеза.

В большинстве случаев при проведении аналогичных операций риск перипротезного перелома вызван не всегда контролируемым отделением импланта от кости путем отщепления с помощью традиционных гибких остеотомов. Невозможность полного отделения кости от импланта с помощью спицы Киршнера предполагает окончательную дестабилизацию на этапе удаления экстрактором. Сохранившиеся островки остеоинтеграции во время выбивания также могут провоцировать перипротезный перелом.

Фиксация полотна в моторной системе происходит посредством хвостовой части, которая может быть изготовлена под любую хирургическую моторную систему типа пила, например, такие системы как Zimmer®, Stryker®, Synthes®, Linvatec® Hall®1 и другие. Толщина пилы может варьировать в зависимости от посадочного гнезда и может быть выполнена под разные моторные системы. Хвостовая часть полотна - это часть, которая погружается в посадочное гнездо моторной системы и фиксируется там, на данном чертеже хвостовая часть спроектирована под систему Zimmer®. Оригинальное полотно отличается от серийно производимых длиной, которая превышает длину большинства первичных бедренных компонентов, трапецеидальной формой, которая позволяет увеличить проникающую способность, наличием 3 острых зубцов вместо одного большого закругленного, позволяющих полотну более агрессивно внедряться в кость, повышая эффективность и контролируемость манипуляций. Разделение производится по периметру бедренного компонента продвижением пилы дистально и в стороны, последовательно обрабатывая переднюю, заднюю, латеральную и медиальную поверхности бедренного компонента. После освобождения бедренного компонента удаление производится известным способом при помощи экстрактора с инерционным молотом. На фиг.2 и фиг.3 предлагаемое устройство показано в сравнении с прототипом (https://www.zimmerbiomet.com/content/dam/zimmer-biomet/medical-professionals/surgical-and-cement/stablecut-saw-blades/0043.5-US-en%20Large%20Bone%20Reference%20Guide.pdf).

Предлагаемое устройство применяется следующим образом.

В операционной производится укладка пациента, соответственно выбранному доступу. Выполняется разрез кожи с иссечением рубца, послойно через подкожную клетчатку, фасцию и мышцы выполняют доступ к замещённому эндопротезом тазобедренному суставу. Выполняют иссечение рубцовых тканей для визуализации компонентов эндопротеза, производится вывих бедренного компонента эндопротеза, удаление головки эндопротеза, бедренный компонент тестируется на наличие признаков нестабильности. Далее, для введения полотна вдоль бедренного компонента по наружной поверхности и профилактики его девиации и перфорации стенки, тщательно освобождается ложе эндопротеза с определением всех его поверхностей. Далее, продвижением возвратно-поступательной пилы с оригинальным полотном производится последовательное разделение границы кость-имплантат в проксимальном отделе с постепенным продвижением в дистальном направлении, поочередно обрабатывая переднюю, заднюю, медиальную и латеральную поверхности бедренного компонента. При достижении признаков дестабилизации компонента, осуществляют его удаление экстрактором с инерционным молотом, фиксируя цанговый зажим на конусе и выбивая его в проксимальном направлении.

Использование предлагаемой полезной модели позволяет удалить стабильный, интегрированный в костную ткань бедренный компонент эндопротеза тазобедренного сустава без нарушения целостности кортикальной части бедренной кости и, соответственно, снизить травматичность и кровопотерю при оперативном вмешательстве, повысить эффективность операции, и сократить время удаления компонента, снизить риск перипротезного перелома бедренной кости и сохранить костною ткань, что важно для последующей реимплантации.

Клинический пример (фиг.6, фиг.5, фиг.4)

Пациент К. 69 лет поступил в травматолого-ортопедическое отделение №2 ФЦТОЭ г. Барнаул 10.08.20 г с жалобами на ощущение нестабильности в области правого тазобедренного сустава, усиливающееся при физической нагрузке, рецидивирующие вывихи эндопротеза правого тазобедренного сустава.

Из анамнеза выяснено, что в 2014 г. пациенту было выполнено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава эндопротезом ЭСИ бесцементной фиксации по поводу коксартроза. В послеоперационном периоде без осложнений, полное восстановление функции. Через 5 лет после первичного эндопротезирования стал отмечать постепенное появление ощущения неустойчивости и рецидивов вывиха тазобедренного сустава.

При поступлении в отделение пациенту проведено дополнительное обследование. При исследовании синовиальной жидкости тазобедренного сустава данных за инфекционный процесс выявлено не было. Воспалительных изменений показателей крови также не выявлено. При рентгенографии (фиг.4) и компьютерной томографии (фиг.5) признаков расшатывания компонентов эндопротеза не выявлено, однако определяется мальпозиция обоих компонентов: вертлужный компонент эндопротеза установлен в положении ретроверсии 20 градусов, также имеется глубокое расположение ножки эндопротеза с недостаточным бедренным офсетом. С учетом клинико-рентгенологической картины определены показания для ревизионного эндопротезирования правого тазобедренного сустава с заменой тазового и бедренного компонентов и установкой их в анатомически правильном взаимоотношении с восстановлением офсета.

11.08.20 г. под спинно-мозговой анестезией выполнено оперативное вмешательство: ревизионное эндопротезирование правого тазобедренного сустава с использованием бедренного компонента DePuy Corail Revision и чашки S&N Polarcup с двойной мобильностью.

Ход операции: передне-боковым доступом выполнен разрез по старому послеоперационному рубцу. Выделено ложе эндопротеза. При ревизии эндопротеза отмечается люфт около 1 см из-за недостаточности абдукторов. Бедренный компонент выделен из рубцов, выведен в рану, головка эндопротеза удалена. При ревизии бедренного компонента признаки расшатывания клинически не определяются. С помощью диатермокоагуляции в проксимальном отделе бедра выделена область входа ножки эндопротеза в бедренный канал. Определена граница кость-имплант со стороны всех его поверхностей. Далее реципрокной пилой с оригинальным полотном возвратно-поступательным продвижением произвели последовательное разделение границы кость-имплантат в проксимальном отделе с постепенным продвижением в дистальном направлении, поочерёдно обрабатывая переднюю, заднюю, медиальную и латеральную поверхности бедренного компонента. После появления признаков дестабилизации бедренного компонента выполнено его удаление экстрактором с инерционным молотом без технических трудностей. При осмотре бедренного канала по периметру все стенки сохранены без дефектов, продольного растрескивания также нет, отмечается умеренное истончение кортикальной кости. При осмотре области вертлужной впадины отмечается ее ретроверсия без клинических признаков расшатывания. С помощью ревизионного инструментария чашка тазового компонента удалена без технических трудностей. При осмотре сформировавшегося ложа все стенки вертлужной впадины сохранены, костных дефектов не определяется. Вертлужная впадина освежена фрезой 58 мм. На цементной основе имплантирована чашка S&N Polarcup 55 мм. Бедренный канал дополнительно обраборан развертками и рашпилями от ревизионной системы DePuy Corail до №15. Выполнена тестовая сборка эндопротеза с ножкой №15 и головкой +1,5 (28 мм) с мобильным вкладышем с восстановлением бедренного офсета. Сустав абсолютно стабилен, тенденции к вывихам нет, тонус абдукторов достигнут. Произведена имплантация на постоянной основе ножки DePuy Corail Revision №15 с головкой +1,5 (28 мм) с мобильным вкладышем системы двойной мобильности. Эндопротез вправлен. Произведена рефиксация передней порции средней ягодичной мышцы. Рана послойно ушита. Асептическая повязка.

Медикаментозное сопровождение в виде антибиотикопрофилактики, мультимодального обезболивания и антикоагулянтов с целью тромбопрофилактики по стандартной общепринятой схеме.

При контрольной послеоперационной рентгенографии (фиг.6) определяется состояние после ревизионного эндопротезирования правого тазобедренного сустава. Выполнено замещение вертлужной впадины вертлужного компонента под наклоном 38 град. Расположение бедренного компонента в костно-мозговом канале нейтральное. Бедренный офсет восстановлен. Расположение головки эндопротеза во впадине симметричное.

В послеоперационном периоде пациент был активизирован на следующие сутки после операции, обучен самостоятельной ходьбе при помощи костылей с дозированной нагрузкой на оперированную конечность. Также проводились физиопроцедуры и лечебная физкультура. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Пациент был выписан на амбулаторное лечение и наблюдение по месту жительства.

Claims (1)

1. Устройство для удаления стабильных бесцементных бедренных компонентов эндопротеза тазобедренного сустава, включающее хвостовую часть и рабочую пилящую часть, отличающееся тем, что рабочая пилящая часть выполнена в виде удлиненного лезвия трапецеидальной формы длиной 150 мм, толщиной от 0,89 до 1,19 мм, лезвие по обеим наклонным сторонам трапеции содержит симметричные зубцы, окончание лезвия имеет три дистально направленных зубца, высота зубца 1,75 мм, шаг зубца 2 мм.

Images