RU2055329C1 - Способ оценки адекватности наркоза - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии. Способ позволяет объективизировать оценку адекватности наркоза во время хирургических вмешательств у детей. Для этого осуществляют мониторинг центральной и периферической температур, рассчитывают отношения значений центральной к периферической температур и при величине этого отношения от 1,05 до 1,15 наркоз оценивают адекватным, при величине больше 1,15 диагностируют недостаточность обезболивания, а при величине меньше 1,05 - передозировку наркотических средств.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии.

Цель изобретения профилактика наркозных осложнений.

Прототипом является авторское свидетельство на изобретение 56 А.С. 1475676 СССР, А 61 M 16/00, 1986 г.

Цель изобретения достигается тем, что одновременно производится измерение температуры в наружном слуховом проходе или в прямой кишке (центральная температура тела) и температура кожи ладонной поверхности 1 пальца кисти (периферическая температура) с помощью электрического отечественного термометра "ТЭ-1" или с помощью мониторного измерения температуры в означенных точках с помощью любого аппарата для мониторного измерения температуры тела (фирмы КОНЕ, Финляндия, СССР и др.), после чего производится определение отношения величины центральной температуры тела к периферической путем простого деления. Корреляционно-регрессионный анализ на IBM PC/AT показал высокую и умеренную взаимосвязь динамики состояния микроциркуляции и показателей температуры (центральной и периферической) измеренной по вышеописанной методике. Так, мы наблюдали при нарастании нарушений состояния микроциркуляции по данным биомикроскопии конъюктивы глаза значительное падение кожной периферической температуры и возрастание отношения величины центральной температуры к периферической температуре, а также градиента центральной и периферической температур в градусах (ч 0,5, р≅0,05). Однако выявлено, что температура кожи 1 пальца кисти находится в обратной зависимости от величины просвета посткапилляров (ч-0,43, р 0,027). Центральная температура определялась и была взаимосвязана с диаметром венул 1
порядка (прямая связь, ч 0,49, p=0,05) и находилась в обратной высокой зависимости от соотношения квадратов диаметров артериол и венул, т.е. величины от соответствия притока по артериолам оттоку по венулам (ч -0,61, р 0,01), а также от диаметра артериол 11 порядка (ч -0,4, р 0,048). Изменение отношения центральной и периферической температур (Т^о ц/Т^о п) отражает адекватность проводимого наркоза. Так, при отношении Т^о ц/Т^о п в пределах 1,05-1,15 наркоз проводится на достаточном для операционной травмы уровне по состоянию микроциркуляции, при этом наблюдаются оптимальные уровни артериального давления, частоты сердечных сокращений, тонуса микрососудов. Повышение этого показателя выше 1,15 обычно отмечается при недостаточном уровне глубины наркоза вследствие использования малых доз кетамина (и его аналогов), аналгетиков и др. сопровождается значительным снижением периферической температуры, повышением артериального давления, тахикардией, спазмом микрососудов конъюнктивы глаза. Понижение этого отношения ниже 1,05 обычно наблюдается при глубоком наркозе и высоких дозах наркотических препаратов. Зависимость Т ц/Т п и дозы кетамина (калипсола) для поддержания наркоза путем внутривенной инфузии выражается в виде следующей модели регрессивного анализа:
y a x X^B, где Х^В доза кетамина (калипсола) в мг/кг массы тела в час для инфузии при поддержании наркоза, y отношение Т^о ц/Т^о п, lnа0,1488, b -0,106. После алгебраических преобразований выведена формула определения дозы кетамина (калипсола), соответствующая оптимальному отношению Т^о ц/Т^о п, которая заключается в следующем:
X

где Х доза кетамина (калипсола) в мг/кг в час для инфузии при поддержании наркоза, а 1,16; y отношение Т^о ц/Т^о п; 1/b 9,41, т.е. окончательная формула:
X

В том случае, если градиент температуры центральной и периферической выше 1,2, а доза калипсола (кетамина) при внутривенном капельном введении достаточно высокая и соответствует температурному градиенту 1,05-1,15, можно предполагать, что у ребенка имеется нарушение состояния микроциркуляции вследствие невосполненной кровопотери или недостаточности сердечного выброса и др. причин. Подобные эпизоды отмечались кратковременно при остром кровотечении. После струйого введения глюкокортикоидов в течение короткого времени восстанавливалось отношение Т^о ц/Т^о п в пределах оптимального.

Ретроспективный анализ показал, что в конце операции и наркоза при расходе кетамина на весь наркоз, включая индукцию, не более 4,5 мг/кг в час, температурный градиент колеблется при оптимальном течении наркоза и операции в пределах 1,05-1,15 (р 0,005). Возрастание температурного градиента отношения Т^о ц/Т^о п в конце операции связано с увеличением метаболизма, активацией симпато-адреналовой системы и гипердинамической реакцией кровообращения при пробуждении и снятии подачи наркотических веществ.

П р и м е р 1. Б-ой Панаетис Н. 6 лет, и.б. N 12764/533, оперирован 03.12.86 г. по поводу гипоплазии правой почки, сопровождающейся вторичной гипертонической болезнью II-III степени. Операция геминефрэктомия справа. Наркоз фторотаново-закисный с препаратами нейролептаналгезии, миоплегия дитилин, затем тубокурарин-хлорид. Кровопотеря во время операции в пределах 3,8% должного ОЦК. Оперирован в экстренном порядке. Перед операцией: АД систолическое 172 мм рт.ст. АД диастолическое 110 мм рт.ст. АД среднее 130 мм рт. ст. Т^оц 36,0^оС, Т^оп32,8^оС, отношение Т^о ц/Т^о п 1,1; нарушения микроциркуляции по данным биомикроскопии конъюнктивы глаза соответствовали II степени. Во время индукции в наркоз, при разрезе кожи и в начале операции наркоз был адекватно глубоким (фторотана 1,5 об.), что сопровождалось стабилизацией АД 140/100 мм рт.ст. АДср. 115 мм рт.ст. ЧСС 120 в 1 мин, Т^оц 35,6^оС, Т^оп 32,7^оС, отношение Т^о ц/Т^о п 1,09, нарушения микроциркуляции II степени, диаметр капилляров 8 мкм. В момент нефрэктомии наркоз поддерживался на том же уровне (дополнительно введено внутривенно 0,5 мл фентанила, однако, видимо, сохранялась импульсация из операционного поля, в связи с чем отношение Т^оц/Т^о п 1,14 на фоне уменьшения диаметра капилляров до 6 мкм, хотя центральная гемодинамика оставалась стабильной. При ушивании раны концентрация фторотана была снижена до 0,25 об. сразу же наблюдались понижение Т^о п до 28,7^оС, Т^о ц до 35,0^оС и повышение отношения Т^о ц/Т^о п до 1,22, что можно было расценивать, как проявления недостаточно глубокого наркоза, хотя АД 150/105 мм рт. ст. чсс 120 уд. в 1 мин. После экстубации через 5 мин после конца операции АД 180/110 мм рт.ст. чсс 115 уд. в 1 мин отношение Т^о ц/Т^о п 1,32, нарушения микроциркуляции II степени, нарастание нарушений капиллярного кровотока.

П р и м е р 2. Б-ой Сергей Г. 7 лет, и/б N 2921, оперирован 09.06.86 г. по поводу хронической неспецифической пневмонии с грубым деформирующим бронхитом С 4-10 справа, операция резекция средней и нижней долей правого легкого, кровопотеря 11,43% должного ОЦК. Наркоз внутримышечно при индукции калипсол 6 мг/кг, затем для поддержания инфузия калипсола с фентанилом (1,24 мг/кг/час и 0,002 мг/кг/час соответственно) на фоне введения струйно седуксена 0,062 мг/кг. ИВЛ кислородно-воздушной смесью (1:1). Исходные данные: АД 100/70 мм рт. ст. АДср.80 мм рт.ст. чсс 77 уд. в мин нарушения микроциркуляции I степени, Т ц/Т п 1,03, хотя диаметр капилляров 6 мкм. В период индукции в наркоз отмечалось сохранение нарушений микроциркуляции I степени, но улучшение артериоло-венулярного соотношения до нормы, повышение Т^о ц/Т^о п до 1,05, что расценивалось, как благоприятная реакция. Однако при поддержании наркоза была использована дозировка калипсола несколько больше, чем требовалось, в связи с этим мы наблюдали ухудшение
микроциркуляции с уменьшением диаметра посткапилляров, венул 1 порядка и спазмом артериол, хотя диаметр капилляров несколько увеличился (8 мкм), отношение Т^о ц/Т^о п 1,03. По данным центральной гемодинамики нарушений не отмечено. Прекращена инфузия наркотических препаратов, хотя до конца операции было 40 мин. Клинически наркоз протекал гладко, но пробуждение наступило через час после выключения калипсола и фентанила. Таким образом, у ребенка была отмечена относительная передозировка калипсола, которая была корригирована благодаря использованию отнош. Т^о ц/Т^о п.

П р и м е р 3. Б-ой Окоп Г. 11 лет, и/б N 9555, оперирован 06.12.86 г. по поводу тотальной эписпадии. Операция пластика шейки мочевого пузыря. Наркоз многокомпонентный неингаляционный калипсолом (внутримышечно и внутривенно капельно), фентанилом капельно, дипидолор и седуксен внутривенно болюсно. Миоплегия -для интубации трахеи листенон, для поддержания миоплегии во время операции тубокурарин-хлорид. Кровопотеря во время операции в пределах 31,6% должного ОЦК. Оперирован в плановом порядке. Перед операцией АД 110/70 мм рт.ст. АД среднее 83 мм рт.ст. чсс 90 уд. в 1 мин. Т^оп 33^оС, Т^оц 36^оС, соотношение центральной и периферической температур1,09, нарушения микроциркуляции по данным биомикроскопии микрососудов конъюнктивы глаза соответственно II степени. Во время индукции в наркоз и при разрезе кожи на основном этапе операции наркоз был достаточно глубоким и соответствовал
хирургической стадии III, что сопровождалось стабилизацией АД систолического и диастолического на уровне 105/65 мм рт.ст. АД среднего 78 мм рт. ст. чсс 85 уд. в 1 мин, отношение Т^о ц/Т^о п 1,05 и 1,07 (Т^оп 33^оС и 33,8^оС, Т^оц 36,6^оС, нарушения микроциркуляции уменьшились и не превышали I степени. Эти показатели оставались такими же даже во время травматичных манипуляций хирургов. В конце операции после прекращения капельного введения калипсола и фентанила наблюдали уменьшение периферической температуры до 28,1^оС, при сохранении прежних цифр центральной температуры, отношение Т^оц/Т^о п 1,26, АД 120/80 мм рт. ст. чсс100 уд. в мин. Показатели КОС и газов крови, Нв и Нт оставались в пределах нормы на протяжении всей операции, нарушения микроциркуляции к концу операции не превышали I степени.

Таким образом, данный пример может служить иллюстрацией адекватного течения наркоза соответственно травматичности вмешательства.

П р и м е р 4. Б-ая Хава Э. 12 лет, и/б N 8922, операция 28.10.86 г. по поводу пузырно-влагалищного свища, операция создание изолированного мочевого пузыря, овариотомия. Наркоз неингаляционный многокомпонентный калипсолом (внутримышечно и внутривенно капельно), фентанилом (внутривенно струйно и капельно), седуксеном и дипидолфом внутривенно болюсно, для миоплегии-дитилин при интубации трахеи и тубокурарин-хлорид во время операции. Кровопотеря во время операции 35% с моментами острого кровотечения. Оперирована в плановом порядке. Перед операцией: АД 110/60 мм рт.ст. АД среднее 77 мм рт.ст. чсс 96 уд. в 1 мин, Т^оп32,4^оС, Т^оц 37,7^оС, Т^оц/Т^о п 1,16, нарушения микроциркуляции по данным биомикроскопии микрососудов конъюктивы глаза I степени. Во время индукции в наркоз и вначале операции АД 110/60 мм рт.ст. АД ср. 80 мм рт.ст. чсс 100 уд. в 1 мин, отношение Т^оц/Т^оп 1,09, нарушения микроциркуляции соответствовали I степени, сердечный выброс 3,03 л/мин, что расценивалось, как адекватное течение наркоза. После острого кровотечения (приблизительно 400 мл) отмечалось повышение Т^о ц/Т^о п до 1,19 с повышением чсс до 120 уд. в 1 мин, снижением сердечного выброса до 2,3 л/мин и ухудшением микроциркуляции в виде уменьшения артериоло-венулярного соотношения и уменьшения диаметра капилляров, что соответствовало нарушению микроциркуляции II степени. Несмотря на проводимую адекватную
трансфузионную терапию после повторного острого кровотечения через 7 часов от начала операции на фоне сохранения достаточного уровня АД (115/67 мм рт.ст. и АД ср. 84 мм рт.ст.) мы наблюдали повышение отношения Т^о ц/Т^о п до 1,37 сохранение нарушений микроциркуляции II степени и спазма капилляров и артериол, ухудшение данных КОС (нарастание дефицита оснований до 10), снижение рН крови до 7,28) на фоне нормальных показателей газов крови (pO₂ a/b 113/50 мм рт.ст. и pCO₂ a/b 35/39 мм рт.ст.) и повышения СВ до 3,24 л/мин. Это было расценено как проявление гиповолемии, т.к. доза калипсола и аналгетиков у данной больной была достаточной и соответствовала глубине наркоза III степени (по клиническим данным зрачок, цвет кожи, АД). Вместе с тем, повторное кровотечение было отмечено незадолго до конца операции, поэтому несмотря на попытку коррегировать гиповолемию отношение Т^о ц/Т^о п в конце операции оставалось высоким 1,37 на фоне нормальных показателей гемодинамики, что можно расценивать как неадекватную потребностям больного трансфузионную терапию в конце операции.

Claims (1)

1. СПОСОБ ОЦЕНКИ АДЕКВАТНОСТИ НАРКОЗА, включающий измерение периферической кожной температуры, отличающийся тем, что дополнительно измеряют центральную температуру тела, рассчитывают отношение значений центральной к поверхностной температуре и при величине этого отношения 1,05 - 1,15 наркоз оценивают адекватным, при величине больше 1,15 и отсутствии гиповолемии диагностируют недостаточностью обезболивания, а при величине меньше 1,05 - углубление наркоза.