RU1805955C - Способ региональной лимфостимул ции оперированного желудка - Google Patents

Abstract

Изобретение относитс  к медицине, в. частности к хирургии. Цель - усиление лим- фооттока и уменьшение послеоперационных осложнений после операций на желудке. Дл  этого интраоперационно по катетеру в малый сальник последовательно с интервалом 5-10 мин ввод т растворы ли- дазы, гепарина и новокаина в терапевтических дозах. 1 табл.

Description

Изобретение относитс  к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано дл  восстановлени  нарушенной микроциркул ции , в частности лимфодренажа, что. снижает веро тность развити  р да послеоперационных осложнений.

Цель изобретени  - усиление лимфоот- тока и уменьшение послеоперационных осложнений ..

Цель достигаетс  установлением в малый сальник (гепатодуоденальную св зку) в завершающем этапе операции тонкого полихлорвинилового катетера, через который в послеоперационном периоде ввод тс  лимфогонные средства. Введение препаратов в малый сальник объ сн етс  тем, что в нем располагаетс  больша  группа лимфатических узлов, принимающих лимфу из желудка и двенадцатиперстной кишки, а также малого сальника.

Способ осуществл етс  следующим образом .

В кишечный конец гепатодуоденальной св зки, где имеетс  больше жировой ткани и меньша  веро тность повреждени  желчного протока и крупных сосудов, отступ  на

2 см от 12-ти перстной кишки, строго подсе- розно вводитс  2-3 мл 0,25% раствора новокаина дл  гидравлической препаровки. После небольшого (0;5 см) рассечени  серо- зы, под ней зондом проделываетс  тоннель длиною 2,5-3 см. В тоннель устанавливаетс  катетер, используемый обычно дл  катетеризации подключичной вены. Катетер фиксируетс  к серозной оболочке одной кет- гутовой лигатурой. Манипул ци  не сложна  и не требует специальных навыков. После выведени  катетера из брюшной полости через отдельный прокол брюшной стенки в правом подреберье, начина  с первого дн  после операции однократно в сутки в него вводитс  лидаза в кол-ве 0,25- 0,5 Ед/кг растворенна  в 10-20 мл 0,25% раствора новокаина и через 5 минут гепарин 70 Ед/кг. Вслед за этим капельным способом со скоростью 6-10 капель в минуту вводитс  0,25% раствор новокаина в дозе 2 мл/кг. Лимфостимул ци  проводитс  один раз в сутки в течение 3-4 дней после операции.

Сущность изобретени  заключаетс  в обеспечении стимул ции лимфатического

ел

с

о от

СП

ел

W

дренажа только оперированного региона наиболее подверженного патологическому процессу, чего не удаетс  достигнуть лим- фостимул цией через круглую св зку печени . - .

Экспериментальные исследовани .

В 1 серии экспериментов у 12 крыс, массой 240-290 г, после проведенной резекции желудка под внутриплёвральным наркозом изучена лимфатическа  элиминаци  20 мкл, 0,4% индигокармина из подсерозного депо желудка на фоне региональной стимул ции, проводимой через, малый сальник глюкозо- новокаиновой смесью (2 мл/кг 5% глюкозы + 2 мл/кг 0,25% раствора новокаина). Лим- фостимул ци  проводилась однократно сразу же после завершени  операции.

Во 2 серии у 10 крыс массой 260-280 г с резецированным желудком лимфостимул ци  осуществл лась через малый сальник при последовательном введении лидазы 0,5 Ед/кг + гепарин 70 Ед/кг + 0,25% раствора новокаина 2 мл/кг.

В 3 серии у 15 крыс (массой 240-290 г) с резецированным желудком лимфостимул - ци  осуществл лась через круглую св зку печени глюкозо-новокаиновой смесью, в тех же что и в первой серии дозировках.

В серии у 7 контрольных крыс массой 260-290 г лимфостимул ци  не проводи- лась.

Результаты исследований показали, что при проведении лимфостимул ции глюкозо-новокаиновой смесью через малый сальник (1 сери ) врем  выведени  краски составило 84,2 + 10,4 мин при введении Ли- .дазы-Ге.парина-Новокаина в малый сальник (2 сери ) - 31,2 + 9,4 мин, при введении Лидазы-Гепарина-Новокаина в круглую св зку печени (4сери )- 54,7 + 17,5 мин, при введении глюкозо-новокаиновой смеси через круглую св зку печени (3 сери ) - 90,3 + 13,7, В контрольной серии полное рассасывание индигокарминрвого п тна составл ло 102,4+14,8 мин..

Таким образом, наиболее эффективна .лимфостимул ци , проводима  через малый сальник Лидазой-Гепарином-Новокаи- ном. Предлагаемый метод, при сравнении с лимфостимул цией через круглую св зку печени глюкозо-новокаиновой смесью, увеличивает лимфатический дренаж оперированного желудка в 3 раза (Р 0,5). Уместно отметить, что при.сравнении предлагаемого метода с лимфостимул  цией через круглую св зку печени ЛидазойТепарином-Новока- ином, он оказываетс  эффективнее (по данным экспериментов в 1,7 раза (Р 0.5).

Изучение обьема оттекающей из дренированного грудного лимфатического протока лимфы, проведенное у 11 собак, массой 15-24 кг, оперированных под внутривенным гексеналовым наркозом 50 мг/кг, показало, что при проведении однократной лимфостимул ции глюкозо-новокаиновой смесью через круглую св зку печени происходит увеличение лимфореи в 1 ч на 420 + 31 %, при лимфостимул ции через малый сальник Лидазой-Гепарином-Новокаином на 400 ±25%, через 3 ч соответственно 100 ± 17,3% и 180 ± 41,5%, через 6ч 90% ± 12,3% и 120 ± 21,7.

Данные исследовани  также подтверждают преимущества лимфостимул ции, про- водимой через малый сальник при последовательном введении Лидазы-Гепарина-Новокаина . Целесообразность введени  именно этих препаратов в описываемой последовательности и механизмы вли ни  этих препаратов на региональное лимфообращение вне и внутриорганной лимфатической системы желудка описаны в основном тексте за вки.

Клинические исследовани .

Метод региональной лимфостимул ции через малый сальник Лидазой-Гепарином- Новокаином применен у 187 больных опе- рированных на желудке. Из них после резекции желудка у 82 (Б1-у7, БП-у75), после селективной проксимальной ваготомии, с дренирующей желудок операцией у 72, после трункул рной ваготомии у 16, после наложени  гастроэнтеро-анастамоза - у 6, после ушивани  перфоративной  звы желудка у 5 больных.

Сравниваемый метод региональной лимфостимул ции через круглую св зку печени глюкозо-новокаиновой смесью применен у 342 больных. Из них после резекции желудка у 94 (Б1-у20, БП-у74), после селективной проксимальной ваготомии с дренирующей операцией у 174, после стволовой ваготомии - у 40, после наложени  гастро- энтероанастамоза - у 21, после ушивани  перфоративной  звы желудка у 13 больных.

В основной группе мужчин было 180, женщин 7, в сравниваемой соответственно 331 и 11. Возраст больных в основной группе от 17 до 72 лет, а в сравниваемой от 17 до 66 лет. Длительность анамнеза до 5 лет у больных (2.0%) основной группы и у 87(23%) сравниваемой 10-15 лет соответственно у 41 (22%) и у 68 (19,8%), 15-20 лет у 40 (22%) и 64 (13,7%), 20-25 лет у 5 (2,7%) и 16 (4,6%), более 25 лет у 6 (3,3%) основной группы и у 5 (1.4%) сравниваемой.

У больных обеих групп изучена секреторна , моторно-эвакуаторна  (рентген, эндоскопи , ЭГГ) функци  желудка, а также

проведены иммунологические исследовани .

Язвенна  болезнь желудка диагностирована у 20 (11 %) больных основной группы и у 37 (10;8%) сравниваемой,  звенна  болезнь двенадцатиперстной кишки - у 171 (89%) основной группы и у 305 (90%) сравниваемой групшы. Компенсированный стеноз вы влен у 25 (13,8%) больных основной и у 55 (15%) сравниваемой группы, субком- пенсированный - у 50 (27,6%) и у 108 (31 %), .декомп енсированный у 102 (56%) и у 179 (52,3%), Кровотечение в анамнезе отмечалось у 14 (7,7%) больных основной и у 20 (5,8%) сравниваемой группы больных, перфораци , в анамнезе у 10 (5,5%) больных основной группы и у 15 (4,3 %) сравниваемой группы, пенетраци   звы - у 29 (16%) и 53 (15,4%) соответственно,

. Сочетанные осложнени  в виде стеноза и пенетрации - у 38 (20,6%) больных основной группы и у 44 (14,6%) сравниваемой, в виде стеноза и перфорации - у 20 (11 %) основной и у 39(11,4%) сравниваемой группы , в видестеноза и кровотечени  у 10 (15%) и 13 (3,8%)соответственно. Сопутствуюа   патологи  сердечно-сосудистой системы отмечалась у 6 (13%) больных основной группы и у 13 (3,8%) больных сравниваемой группы.

Исследовани  иммунологической реактивности в сравниваемых группах показали, что при поступлении содержани  Т-лимфо- цитов в основной группе составл ло 0,889±0,06 х 109/Л, а в сравниваемой - 0,762 ±0-,04х 109/Л, (Р 0,5). Содержание В-лимфоцитов в основной группе - 0,21 ± ± 0,16 хЮ9/Л, а в сравниваемой-0,33+ 0,1 (Р 0,5). Содержание иммуноглобулина А сыворотки крови в основной группе - 212,9 ±5,4 мг/мл, в сравниваемой 311,7 ± ±7,4 мг/мл (Р 0,02), иммуноглобулина М - в основной группе 132 + 2,02 мг/мл, в сравниваемой - 120,3 ± 0,24 мг/мл (Р 0,5), иммуноглобулина G - в основной группе 1182 ±38,16 мг/мл, в сравниваемой - 1201 ±17,4 мг/мл (Р 0,5).

Данные элёктрогастрографии показали , что частота колебаний в 1 мин, в основной группе составл ла в среднем 15,4 ± ±0,06, а в сравниваемой группе 10,4 ±0,08 (Р 0,5). Средний потенциал в основной группе 0,27 ± 0,02 мв, а в сравниваемой 0,21 -±0,02 (Р 0,1). При определении типа моторики вы влено, что у 89% больных основной группы и 80% сравниваемой отмечалс  гиперкинетический тип моторики желудка.

Изучение секреторной функции производилось методом фракционного зондировани  с аспирацией каждые 30 мин. Повышенна  кислотопродукци  отмечалась 5 у82% больных основной группыи77% сравниваемой , базальна  продукци  кислоты ВПК от 6,5 до 10,0 ммоль (30 мин), нормальна  у 13% больных основной группы, у 20% сравниваемой ВПК от 1,5 до 6 ммоль (30

0 мин), У 5% больных основной группы и у 3% сравниваемой группы отмечалась пониженна  кислотопродукци  ВПК ниже 1,5 ммоль (30 мин), а в сравниваемой - 28,2 ± 2,04 ммоль (30 мин) (Р 0,5), Протеолитическа 

5 активность желудочного сока (базальна  секреци ) изучена по методике И.Янсоне (выделение гастриксина и метод Генодма- на). Выделение пепсина в основной группе равн лось 6078,8 ± 735 Ед/мл (30 мин), а в

0 сравниваемой группе равн лось 5734,2 ±

±358 Ед/мл (30 мин) (Р 0,5). Выделение

гастриксина в основной группе 3198,9 ± .

±1197,2 Ед/мл (30 мин) и 3077,2 ± 928,4

. Ед/мл (30 мин) (Р 0,5), Базальное выделе5 ние хлоридов (метод О. Шольса)- в основной группе 23068,83 ± 1798,38 мг% (30 мин), в сравниваемой 25111,7 ± 1471,5 мг% (30 мин) (Р 0,5), Слизеобразующа  функци  (метод О.Х.Лоури, 1951). По содержанию.

0 гексоз: в основной группе 22245 ± 7,01

.Ед/мл (30 мин), в сравниваемой 30,224 ± 6,11 Ед/мл (30 мин) (Р 0,02). По содержа- нию белка:- в основной группе - 300,625 ± ±127,502 Ед/мл (30 мин), в сравниваемой

5 271,251 Ед/мл (30 мин) (Р 0,5).

Проведенные исследовани  показывают , что больные обеих групп до операции / имели сходное клиническое состо ние, идентичные осложнени . Различи  иммуно0 логического статуса, секреторной и эвакуа- торной функций не были статистически значимыми. Предоперационна  подготовка была схожа в обеих группах больных. Средн   продолжительность операций состави5 ла в основной группе 125,4 ±11,4 мин, в сравниваемой - 132 ± 14,7 (Р 0,5).

В послеоперационном периоде у больных обеих групп проводилс  идентичный комплекс меропри тий, включающий па0 рентеральную инфузионную терапию полиэлектролитными , белковыми и дезинтоксикационными растворами. Дл  профилактики ранних послеоперационных осложнений у больных обеих групп прово5

дилс  декомпрессионный дренаж желудка в течение 1-2 суток, вводилс  прозерин. В случае про влени  признаков анастомозита и нарушени  эвакуации из желудка примен ли нар ду с региональной лимфостимул цией традиционную противовоспалительную и противоотечную терапию: антибиотики , 40% раствор глюкозы, лазикс, десенсибилизирующие средства, физиотерапевтические процедуры.

С 4-5 суток примен ли рентгенотерапию и очистительные клизмы. Нами проведен анализ осложнений после операций на желудке у названных групп больных, который показал, что метод региональной лим- фостимул ции через малый сальник Лидазой-Гепэрином-Новокаином приводит к уменьшению частоты послеоперационных осложнений, а следовательно, вл етс  более эффективным, чем региональна  лимфо- стимул ци  через круглую св зку печени глюкозо-новокаиновой смесью (таблица).

Пример (метод региональной лимфостимул ции через круглую св зку печени ). Больной Р., 33 лет, истори  болезни Ns 2432-/46,поступил с жалобами на боли в подложечной области, изжогу, чувство т жести в эпигастрии после приема пищи, рвоту. В течение б лет неоднократно лечилс  консервативно по поводу  звенной болезни 12-ти перстной кишки, эффекта от лечени  нет. При рентгенологическом исследовании обнаружена  зва, размерами 0,4 х 0,4 см, в луковице 12-ти перстной кишки, декомпенсированйый стеноз привратника . Диагноз подтвержден эндоскопическим исследованием. Обща  кислотность 80-110, свободна  80-90.

13.03.91 под зндотранхеальным наркозом произведена лапаратоми . Желудок резко увеличен в объеме, стенки истончены, атонитичны. На передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки обнаружена ка- лезна   зва, с выраженным перипроцессом, пенетрирующа  в печень и желчный пузырь, Пилородуоденальный канал рубцово изменен , стенозирован. Произведена резекци  желудка по Финстереру. В круглую св зку печени установлен катетер типа Сельдин- гер. Через час после операции проведен сеанс региональной лимфостимул ции: 100 5% глюкозы + 100 0,25% новокаина, вводилс  -теплый раствор капельно со скоростью 8 капель/мин.

На 1 сутки после операции  зык сухой, живот болезненный в области оперативного вмешательства. Перистальтика не выслушиваетс . ЭГПчастота биопотенциалов 27 раз в мин, Средний потенциал 0,3 мв. За сутки объем аспирированной жидкости составил 970,0. Проведен второй сеанс лимфостимул ции . ЭГПчерез 1 час после завершени  лимфостимул ции: частота не изменилась - 27 раз в мин, амплитуда увеличилась незначительно - 0,36 мв. Через 2 ч: частота 22 раза в мин, амплитуда 0,41 мв.

2 сутки после операции. Проведен сеанс лимфостимул ции. Боли в области операции держатс . Перистальтика не выслушиваетс . Из желудка аспирированно 890.

3 сутки. Язык сухой. Живот ограниченно участвует в акте дыхани  из-за болей. Лери стальтика в ла , газы не отход т, установле0 на газоотводна  трубка, Проведена

региональна  лимфостимул ци . ЭГГ до

лимфостимул ции: частота 20 раз в мин,

средний потенциал - 0,51 мв, через 1 ч:

. частота 19 раз в мин, через 2 ч: частота 19

5 раз в мин, амплитуда ОДмв.

.4 сутки. У больного по вилось срыгива- ние желудочным содержимым, непри тного запаха, усилились боли в поджелудочной области, повысилась температура тела до

0 37,6°С. Учитыва  даниы.езлёктрогастрогра- фии установлен диагноз анастамозита, В комплекс консервативных меропри тий добавили назначение глубокой-рентгенотерапии , спазмолитики,-интенсивную белковую

5 инфузионную терапию (казеин, гидролизин) гентамицин по 80 мг, 2 раза в сутки в Сель- дингер круглой св зки печени.

На 6 сутки состо ние несколько улучши- - лось, температура тела 36,8°С,  зык/более

0 влажный, живот м гкий, но болезненный в эпигастрии. Перистальтика в ла . Аспири- ровано за сутки 660. Региональна  лимфостимул ци  прекращена, катетер удален; На 8 сутки сохран ютс  незначитель5 ные боли в эпигастрии, по вилс  аппетит,

температура тела 36,7°С Язык влажный,

живот м гкий, перистальтика более актив на , самосто тельно отход т газы. Начато

кормление жидкой пищей..

0 На 12 сутки незначительные боли в подложечной области сохран ютс , отмечаетс  тошнота после приема пищи. Диета ограничена только жидкой пищей. Произведено рентгенологическое исследование. Культ 

5 желудка атонична, эвакуации неритмична . В области соусть  складки слизистой извитые , отечные. Вывод: АнастаМозит.

На 18 сутки с незначительными бол ми в подложечной области, возникающими по-.

0 еле приема пищи, выписан под амбулаторное наблюдение. Рекомендовано повторное контрольное обследование через мес ц. ЭГГ: частота сокращений 8 раз в мин, средний потенциал - 0,38 мв.

5 П р и м е р 2 (лимфостимул ци  через малый сальник).

Больной С., 29 лет, истори  болезни № 2248/268 поступил с жалобами на боли в подложечной области, тошноту, рвоту, поху- дание, нарастающую слабость. Язвенной

болезнью 12-ти перстной кишки страдает 8 лет. Рентгеноскопи  желудочно-кишечного тракта: желудок больших размеров, опущен до входа в малый таз. Рельеф слизистой истончен. Перистальтика в момент исследовани  не наблюдалась. Через 2 и 4 ч эвакуаци  не отмечалась. Через 24 ч в желудке до 60% первоначального объема контраста. Вывод: Язвенна  болезнь двенадцатиперстной кишки, декомпенсированный стеноз привратника. Эндоскопически: желудок содержит значительное количество жидкости с примесью слизи. В слизистой обнаружены множественные эрозии, размером 0,2 х 0,2 см. Привратник не проходим дл  аппарата. Вывод: Хроническа   зва 12-ти перстной кишки, декомпенсированный рубцово- з- венный стеноз привратника. Множественные эрозии слизистой оболочки желудка. ЭГГ: частота колебаний 18 раз в мин, максимальный потенциал 0.7 мв, минимальный 0,05 мв, разновидность потенциалов - 0,65 мв, средний потенциал 0,27 мв, суммарный потенциал - 0,97 мв. Исследование желудочного сока: гиперацидное состо ние, обща  кислотность 60-100, свободна  60-70. Под эндотрахеальным наркозом произведена верхне-серединна  лапаратоми . Желудок больших размеров, имеютс  увеличенные лимфатические узлы в области малого сальника и брызжейки кишечника. Больша  кривизна желудка находитс  у входов в полость малого таза. Пилородуоде- нальный канал деформирован и резко сужен. Язвенный процесс распростран етс  в головку поджелудочной железы. Произведена резекци  желудка способом Б-11, модификаци  Финстерера. В гепатодуоде- нальную св зку субсерозно установлен катетер дл  региональной лимфостимул ции, свободный конец катетера выведен наружу через отдельный разрез. Через 1 ч после операции произведен сеанс региональной лимфостимул ции. В катетер введено: 16 Ед лидазы, растворенной в 40 мл теплого физиологического раствора, через 10 мин введено 5 тыс. Ед гепарина, разбавленного 10 физиологического раствора. Вслед за этим начато капельное введение теплого раствора новокаина - 0,25% в кол-ве 140 мл.

На 1 сутки после операции: Язык влажный , живот м гкий. Перистальтика не выслушиваетс . ЭГГ: частота биопотенциалов 23 раза в мин, средний потенциал - 0,42 мв. За сутки объем аспирированной жидкости равн лс  550 мл. Проведен второй сеанс региональной лимфостимул ции. ЭГГ: через 1 ч после завершени  лимфостимул ции: частота 18 раз в мин, амплитуда 0.32 мв, через 2ч: частота 5 раз в мин, амплитуда 0,87 мв.

На 2 сутки после операции. Проведен сеанс лимфостимул ции. Больной отмечает уменьшение болей в области операции. Выслушиваетс  перистальтика кишечника. Из 5 желудка аспирировано за сутки 290 мл. Такое не большое залегание жидкости в культе желудка дало возможность в последующие сутки отказатьс  от необходимости аспирации и нахождени  зонда в желудке.

0На 3 сутки. Язык влажный. Живот равномерно участвует в акте дыхани , м гкий. Болевой синдром не выражен, в св зи с этим прекращено введение анальгетиков. Самосто тельно отход т газы. Проведена регио5 нальна  лимфостимул ци . ЭГГ: до лимфостимул ции: частота 15 раз в мин, средний потенциал - 0,71 мв, через 1 ч - частота 17 раз в мин, во второй час соответственно 21 раз в мин, и 1:5 мв. У больного

0 по вилс  аппетит. Разрешено питье.

На 4 сутки. Перистальтика равномер.- на , активна , газы отход т, разрешено употребление жидкой пищи. Катетер дл  лимфостимул ции свободно извлечен из

5 св зки.

На 6 сутки. Состо ние удовлетворительное , пациент активен. Язык влажный, живот м гкий, безболезненный. Диета расширена. ЭГГ: частота колебаний 11 раз в мин, сред0- ний потенциал - 0,3 мв.

На 12 сутки в удовлетворительном состо нии выписан домой, аппетит хороший, диспептические  влени  отсутствуют. ЭГГ: частота 4 раза в мин (норма 3 раза в мин),

5 средний потенциал - 0,54 мв, (норма - 0,2 мв). Как показали данные экспериментальных и клинических исследований, а также анализ послеоперационных осложнени ме- тод региональной лимфостимул ции, прове0 денный через малый сальник при последовательном введении Лидазы-Гепари- на-Новокаина,более эффективен по сравнению с известными методами. Благодар  региональной лимфостимул ции желудка,

5 проводимой через малый сальник,обеспечи- ваетс  восстановление нарушенной микроциркул ции , в частности лимфодренажа, что снижает веро тность развити  ранних послеоперационных осложнений (таблица).

0Формул а изобретени 

Способ региональной лимфостимул ции оперированного желудка, включающий интраоперационное введение в ткани желудка лекарственных средств, отличаю5 щ и и с   тем, что; с целью усилени  лимфо- оттока и уменьшени  послеоперационных осложнений, в малый сальник последовательно с интервалом 5-10 мин ввод т растворы лидазы, гепарина и новокаина в терапевтических дозах.

Анализ ранних осложнений после операций на желудке в сравниваемых группах больных

Ваготоми 

Анастамозит1(1,2)

Несосто тельность швов- .

Послеоперационный панкреатит1(1,2%)

елудочно-кишечное кровоточениеГастроплеги  .2(2,5%)

Диаре 3()

Послеоперационные инфильтраты брюшной полостиПослеоперационный холецистит - Послеоперационный холангит .- Дисфаги - Перитонит

Резекци  желудка

Несосто тельность швов 1(1,2%)

Анастамозит3(3,6%)

Послеоперационный панкреатит 1(1,2%)

Нарушение эвакуации из желудка 2(2,4%)

.. . да

Желудочно-кишечное кровотечение Послеоперационные инфильтраты брюшной полостиПослеоперационный холецистит- Послеоперационный холаИгит Дисфаги  - Перитонит 8 (3,8%)

3d,1)

2(0,У%)

1М6,5% 12(5,8%

3 (,%) 1(0,)

3(М%) 2(0,9%)

ММ) 6(6,3%) 3(3,2%) 6(6,3%) 1(1%)

2(2,1%)

,2%)