RS975U - Zavrtanj endoosealni dentalni implantat - Google Patents

Abstract

Zavrtanj endoosealni dentalni implant koji se ugrađuje u kost gornje ili donje vilice i za koga se vezuje protetski rad koji može biti metalo-keramička krunica ili most, naznačen time, što se sastoji od intraoralnog dela tj. implantnog nosača (1), transmukoznog dela tj. vrata implantata (2) i intraosealnog zavojnog dela tj. tela implantata (3).

Description

Oblast tehnike na koju se pronalazak odnosi:

Pronalazak pripada oblasti oralne implantologije odnosno stomatologije uopšte. Odnosi se na oblik dentalnog implantata koji se ugrađuje u alveolarnu kost i koji obezbeđuje retenciju dentalnog implantata u kosti.

Tehnički problem:

Pronalazak rešava problem retencije dentalnog implantata u vilici u koju se implantat ugrađuje to jest obezbeđuje opstanak implantata u mestu ugradnje do kraja života.

Stanje tehnike:

Deo implantata koji se ugrađuje u kost do§ada je imao razne oblike ali ni jedan

oblik nije obezbeđivao retanciju inplantata Najčešće je to bio oblik kugle na kraju šipke ili rebrasti oblik. Ovakvi oblici nisu obezbeđivali retenciju implantata i ovakvi implantati su bivali odbačeni od strane koštanog tkiva u koje su ugrađivani.

Izlaganje suštine pronalaska:

Od izuzetnog značaja za opstanak i prognozu implantata je stanje periimplantnog, gingivalnog i koštanog tkiva. Funkcija periimplantnog tkiva je mnogostruka. Ono pre svega prihvata i fiksira implantat, sprečava infekciju i raspoređuje i amortizuje sile u aktu žvakanja. Izuzetno je značajan kvalitet tkiva oko vrata implantata, odnosno odnos gingive i implantata koji, pre svega sprečava migraciju epitelnog pripoja Veza između živih tkiva i implantata morfološki i funkcionalno ne liči na periodoncijum prirodnog zuba. Parodontalno tkivo prirodnih zuba se bitno razlikuje od periimplantnog tkiva. Pripojni epitel i vezivno-tkivna vlakna gingive zuba obezbeđuju zdravu i jaku vezu zuba i parodoncijuma što onemogućava prodor pljuvačke i bakterija duž površine korena zuba. Gingivalni suluks dubok je 1-2 mm, na spoljnjem zidu ima nekoliko slojeva pločasto-slojevitog epitela (sulkusni epitel). Na njegovom dnu je pripojni epitel, fiksiran za gleđ ili cement zuba Kolagena vlakna apikalnije od pripojnog epitela ostvaruju organsku vezu sa cementom korena zuba. Inflamatorni proces, bez obzira na veliku otpornost parodoncijuma, razara pripojni epitel i ostala tkiva u aplikalnom smeru, formirajući parodontalni džep, odnosno dovodeći do paradontopatije. Prognozu endoosealnih dentalnih implantata određuje, pored ostalog, kvalitet spoja između implantata i gingive u delu gde ovaj penetrira oralnu sluzukožu.

Organska veza između vezivnih vlakana i vrata implantata (analogna veza postoji u predelu vrata zuba) ne može biti uspostavljena. Između vrata implantata i gingive postoji samo kontakt čiji intenzitet zavisi od turgora vezivno-tkivnih vlakana i zdravlja gingive.

Ako dođe do inflamacije gingive, edematozna i crvena, ona teži da se previje i odvoji od povrđine implantata. Na taj način se stvaraju vrata za prodor infekcije prema ležištu implantata u kosti. Stoga treba preduzeti sve mere da se očuva bliski kontakt između nje i površine vrata implantata.

Od primarnog značaja za uspeh endoosealnih implantata je stvaranje tesne perimukozne veze na površini vrata implantata. U protivnom nastaje migracija epitela apikalno, odnosno potpuna inkapsulacija i odbacivanje implantata. Dobar spoj implantata i kosti je jedan od najvažnijih preduslova za formiranje funkcionalnog suprakrestalnog vezivnog tkiva, koje okružuje implantat. Da bi se epitelni pripoj ostvario, treba primeniti operativnu tehniku na mekom tkivu sa što je moguće manjom traumom, postaviti implantat u predelu keratizovane alveolarne mukoze a, ako to nije moguće uraditi slobodni mukozni autotransplantat. Isto tako, neophodna je izuzetna oralna higijena (hemijska i mehanička kontrola plaka), kao i upotreba implantata čiji suprakrestalni deo ima glatku površinu. Epitel i krzno gingive igraju veoma značajnu ulogu u kliničkom pronalaženju implantata u dužem vremenskom periodu. Ipak, mnogobrojna eksperimentalna i klinička istraživanja ukazuju da se oko vrata implantata formira prsten, razume se bez urastanja u metalni ili keramički materijal, kao dovoljna barijera koja pre svega zavisi od kvaliteta suprastrukture i zdravlja gingive, dok zapaljenje odvaja gingivu od implantata omogućujući prodor infekcije.

Ugradnja endoosealnih implantata izaziva traumatsko oštećenje koštane strukture bez obzira koliko je postupak pažljivo izveden pravilnom operativnom tehnikom i uz upotrebu odgovarajuće opreme. Ova procedura stoga uzrokuje koštani odgovor koji je kontrolisan faktorima zarastanja rana, biološkim mehanizmima i metabolizmom minerala. Procesi zarastanja koštane rane oko implantata su vrlo složeni i čine dva izdvojena mehanizma, koji se odvijaju u isto vreme i veoma su značajni za uspeh biointegracije implantata. To su s jedne strane, zapaljenska rekacija povezana sa reakcijama stranog tela i, s druge strane reakcija osteoganeza i remodelacija čiji je ishod najvažniji na konačan uspeh implantacije. Principi remodelovanja kosti bazirani su na resorptivnim procesima pod uticajem osteoklasta odnosno na osteogenetskim reakcijama pod uticajem osteoblasta. Koštano tkivo takođe poseduje visoku regenerativnu sposobnost zahvaljujući funkciji periosta i endoosta.

Sa aspekta endoosealne implantacije, veoma su važni kvantitet i kvalitet koštanog tkiva. Kvantitet koštanog tkiva je kategorija definisana makromorfološkim parametrima debljine, visine, širine i oblika koštanog tela vilica u predelu implantacije. Ona je određena starosnom dobi odnosno brzinom, stepenom i pravcem resorptivnih procesa u vilicama. Kvalitet kosti predstavlja finu, mikromorfološku kategoriju definisanu gustinom i rasporedom trabekula spongiozne koštane mase.

Koštani odgovor na prisustvo implantata uključuje nekoliko fizioloških faza:

• formiranje endoosealnog i periostalnog mikrokalusa,

• sazrevanje (zgušnjavanje) i remodelovanje kalusa,

• remodelovanje prostora između površine implantata i susedne kosti, i

• sazrevanje odnosno sekundama mineralizacija nove kosti.

Oseointegracija podrazumeva direktnu apoziciju kosti na telo implantata, dovodeći do srastanja i ankiloze. Ona se definiše kao kontakt između normalne, remodelirane kosti i implantata bez interpozicije vezivnog nekoštanog tkiva. Stepen pokretljivosti ili nepokretljivosti implantata pre i posle protetskog zahvata za kliničara je najbolji parametar oseointegracije. Kao dodatni pokazatelji služe klinički i radiografski nalaz, te zvonak perkutorni zvuk. Ako nije nastala oseointegracija implantat je mobilan i perkutorno daje tup zvuk.

Svi istraživači i praktičari smatraju da pregrevanje kosti pri formiranju ležišta, veliki pritisak u toku ugradnje i prevremeno opterećenje implantata, najčešće prouzrokuju migraciju epitela apikalno što kompromituje oseointegraciju. Osnovni preduslovi za ostvarenje oseointegracije su: da implantat bude postavljen dovoljno duboko, da je koničnog ili cilindričnog oblika, da bude potpuno pokriven režnjem i da ostane u stanju mirovanja najmanje 4-6 meseci. Na taj način implantat se ne traumatizira, a proces osifikacije se nesmetano odvija. Stvaranje površinskog oksida (TiCh) na titanijumu ili legurama titanijuma je, verovatno jedan od razloga za izvanrednu biokompatibilnost ovog metala.

Bitan uslov za oseointegraciju je da endosealni deo implantata bude tri do šest meseci posle ugradnje zatvoren u alveolarnoj kosti i neopterećen u takozvanom afunkcionalnom stanju što podrazumeva dvofazni postupak ugradnje.

Najvažniji faktori za oseointegraciju su:

• primena titanijumskim implantata velike čistoće,

• stvaranje sloja oksida koji kasnije kalcifikuje na površini implantata,

• ravnomerna raspodela okluzivnog stresa,

• unutrašnje hlađenje u toku ugradnje (temperatura do 40 stepeni i broj obrtaja do 2000)

• dvofazna ugradnja implantata,

• aseptičan rad, i

• forrniranje tkiva oko vrata implantata.

S druge strane kriterijumi za uspešnu oseointegraciju implantata su:

• potpuno mirovanje implantata u kosti,

• odsustvo gubitka kosti,

• na Rd snimku nema rasvetljenja,

• nema komplikacija bola, infekcije ili oštećenja nerava, i

• procenat uspeha u narednih deset godina mora biti preko 90%.

Metali, a naročito titanijum, formiraju površinski oksidni sloj koji je sličan sa površinskom hernijom hidroksiapatita i to je, verovatno razlog što je titanijum tako uspešan kao meterijal za implante. Prisustvo titanijum dioksida daje titanijumu sposobnost da indukuje taloženje kristala kalcijum-fosfata na površinu implantata, što se ne dešava bez prisustva oksida. Površinskom hernijom titanijum-dioksida može se dalje hemijski manipulisati, i zavisno od manipulacije, može se ne samo umanjiti nego i poboljšati reakcija kosti. Fluorid ima, dokumentovano, promotivne aktivnosti. Inkoiporiranjem jona flurida u sloj titanijum-oksida omogućeno je da se znatno poveća opstanak implanta, čak i u poređenju sa implantatima sa rapavom površinom.

Fibroosealno zarastanje je stvaranje zdravog kolagenog tkiva između implantata i kosti. Metalni implantat biva inkopsuliran granulacionim tkivom, koje cikatrizira, formirajući fibroznu kapsulu, vezivno-tkivnu čauru koja se nalazi između implantata i kosti. U stvari, posle ugradnje implantata nastaje proces zarastanja: zapaljenska reakcija, prvo formiranjem koaguluma, granulacionog a zatim fibroznog tkiva, koje nastaje sazrevanjem granulacionog tkiva, dovodeći do inkapsulacije, odnosno neuspeha implantacije. U literaturi se navodi da je periimplantno tkivo „ekvivalent periodoncijuma zuba", da je lažni ili „pseudoperiodontalni ligament", da poseduje „osteogenetski potencijal" sve u cilju da se pokaže da za neke implantacijske sisteme postoji raisom d'etre. Iz ovih razloga u literaturi se nailazi na pojam biointegracija, koji podrazumeva da svaki implantat može biti oseointegrisan. Iz ovoga je, dalje proizašao pojam oseovarijegacija, koji podrazumeva da se oko svakog implantata nalazi osealno i fibrozno tkivo. Međutim, ovi implantati su osuđeni na rani neizbežan neuspeh. Oko njih se fomiira nemineralizuovano tkivo a ne kost.

Osnovni preduslov za opstanak implantata je uspešna oseointegracija, a ne njegova inkapsulacija Danas je nepodeljeno mišljenje svih koji se bave implantologijom da implantati koji zarastaju oseointegracijom predstavljaju pravi izbor, jer imaju znatno veći i duži stepen uspešnosti. Danas se posebnom obradom površine implantata, a zavisno od kvaliteta kosti, vreme mirovanja implantata skraćuje čak na šesto do osam nedelja po ugradnji. Takođe postoje sistemi (Mono Type) koji se u istom danu ugrađuju i opterećuju. Dakle, opšta je težnja istraživača i lekara da se postigne rano opterećenje i obezbedi brže zarastanje. Doktrina dvofaznosti ugradnje implantata je neosporna, ali ne treba zanemariti i pitanje - dokle?

Pre svake implantacije treba uzeti anamnezu, utvrditi opšte stanje zdravlja, uzeti laboratorijske analize krvi i urina, uraditi radiografije, sanirati usta i zube, uraditi studijske modele i fotografije, obezbediti pismeni pristanak pacijenata i razmotriti preduslove za implantaciju. Za uspeh implantacije od posebnog je značaja dobar izbir pacijenata koji će od početka, od rutinske preoperativne pripreme, do izrade suprastrukture i kasnije, besprekomo sarađivati sa lekarom. U izboru pacijenata lekar treba da bude restriktivan, vodeći pre svega računa o indikacijama i motivisanosti pacijenta Implantološka dijagnoza se zasniva na medicinskoj i stomatološkoj anamnezi i detaljnom kliničkom pregledu pacijenta. Izuzetno je značajno uzeti opštu anamnezu i izvršiti objektivni pregled kako bi se dokazalo, ili isključilo neko oboljenje kada ne treba vršiti ugradnju implantata. Procena opšteg zdravstvenog stanja može da se utvrdi već podrobnijom anamnezon, koji bi trebalo uneti u poseban karton ili upitnik. Bilo šta sumnjivo u anamnezi zahteva dodatne preglede, kojima se definitivno dokazuje ili isključuje opšte oboljenje. Pojedinci i timovi koji se bave implantologijom osim standardnih zdravstvenih, evidcncijskih kartona, imaju utvrđene implantološke kartone i protokole kojih se strogo pridržavaju. Protokol sadrži sve relevantne parametre počev od opštih podataka do višegodišnjeg praćenja i kontrole pacijenata u duhu dokumenata usvojenih na konferencijama u Harvardu, Torontu i Betezdi.

Ugradnja implantata je multidisciplinirani problem u kome učestvuju lekari opšte prakse, specijalisti, stomatolozi, oralni i maksilofacijalni hirurzi, protetičari i zubni tehničari. Nalazi svih ovih profila stručnjaka sadržani su u protokolu što obezbeđuje potpuno i zadovoljavajuće zbrinjavanje pacijenata. Stomatološku anamnezu i pregled oralne šupljine treba obavezno izbršiti u svakog kandidata za implantaciju. Anamneza ukazuje na motivisanost koja je ključ,uspeha, uzrok gubitka zuba, stepen oralne higijene i želju pacijenata za stalnom saradnjom. Konačno, opšte i lokalno stanje zdravlja i osobine koštanog tkiva u koje se implantat ugrađuje, odlučuju o izboru pacijenata. Za uspešnu primenu zubnih implantata najznačajni je sledeće:

• izbor pacijenata, preimplantacijska priprema, rendgen dijagnostika,

• izbor implantata (dužina, promer),

• korektna hirurška tehnika, i

• izrada supiastrukture, odnosno protetske nadoknade.

Nema nikakvih ograničenja za ugradnju implantata u starijih osoba pod uslovom da ne postoje opšte i lokalne kontraindikacije o kojima se vodi računa u svim uzrastima.

Klinička iskustva mnogih lekara su pokazala daje ugradnja implantata u starijih osoba jednako dobro uspešna kao i u mladih pacijenata. S druge strane mnogi su protiv ugradnje implantata u dece u fazi rasta i razvoja.

Pre ugradnje implantata pacijent treba da da pismeni pristanak za operaciju. Njegov potpis potvrđuje da je u celini upoznat sa procedurom i mogućnošću neuspeha implantacije, sa jedne strane, i zaštitu lekara od eventualnih pritužbi pacijenata sa druge strane. Upoznaje se sa eventualnom mogućnošću neuspeha i prezentira mu se značaj saradnje sa lekarom. Takođe, daje pristanak da redovno, prema protokolu dolazi na kontrolu. To je vrlo važno za opstanak implantata u dužem periodu.

Preoperativni postupak podrazumeva potpunu sanaciju usta, uklanjanje plaka, zubnog kamenca, mekih naslaga, vađenje zuba, preimplantacijske hirurške intervencije kao i lečenje i plombiranje preostalih zuba. Postoperativno pacijentu se preporučuju hladne obloge, besprekorna higijena, ispiranje usta hlorheksidinom (hibideks) i, po potrebi, analgetici i antibiotici. Posle ugradnje implantata neophodno je pacijenta stalno kontrolisati. Redovna i stalna kontrola pacijenta, odnosno ugrađenih implantata obavlja se više puta u toku godine. Kontrola podrazumeva procenu higijene usta, odnosno plaka, stanje gingive, dubine džepova, pokretljivosti implantata, okluzije i artikulacije i rendgenografije. Po potrebi treba uraditi studijske modele i fotografije. Izrada studijskih modela je potrebna da bi se precizno odredili međuvilični odnosi, raspored preostalih zuba i procena rezidualnog alveolarnog grebena. Na studijskim modelima izrađuje se hirurški šablon od akrilata na kome se precizno određuje pozicioniranje mesta ugradnje implantata. Studijske modele jednako je značajno uraditi kako u izražene krezubosti tako i potpune krezubosti pacijenta. U rutinskom preoperativnom postupku, pri izboru pacijenata za implantaciju treba uraditi biohemijske analize krvi, krvnu sliku i sedimentaciju. U laboratorijskim analizama treba obratiti pažnju na nivo šećera u krvi, alkalnu fosfatazu, fibrinogen, kreatinin, probe funkcije jetre, K, Ca, ukupan broj i raspored leukocita, eritrocita, krvnih pločica i dr. Obavezni laboratorijski testovi su određivanje vrednosti hemoglobina, sedimentacija, glikemije i broj leukocita. Ako postoji sumnja na metabolične poremećaje kalcijuma, uvek treba laboratorijski ispitati njegove vrednosti. Nalaze koji odstupaju od referentnih vrednosti treba razmotriti Za implantaciju je veoma važna procena kvaliteta kosti. Ova je procena posebno značajna u osoba podesetih i više godine zbog učestalije osteoporoze koja nastaje usled demineralizacije kosti. Na ortopantomografskom snimku ovakvi slučajevi izgledaju kao da se radi o gustini kosti tipa D4 - tanka kortikalna lamela sa slabo mineralizovanom spongiozom što upućuje na opreznost i potrebu da se uradi CT i konsultuje lekar stručnjak koji se bavi ovim problemima (ortoped, reumatolog, endokrinolog).

Za implantaciju, počev od ugradnje trarisdentalnih do dvofaznih endoosealnih implantata, posebno su značajni a ponekad i odlučujući za postavljanje indikacije, rendgenski snimci. U odlučivanju o izboru i ugradnji implantata od velike je koristi radiografija, koja pokazuje predeo u kome će se formirati ležišta implantata i okolne anatomske strukture.

Rendgen snimci se koriste i neposredno posle ugradnje, da pokažu da je implantat potpuno u kosti i da nisu povređene anatomske strukture, kao i u toku redovnih kontrola kada se prati proces zarastanja. Takođe se koriste i za dijagnostiku intraoperativnih i postoperativnih komplikacija.

Najčešće se koriste mali dental filmovi, ortopantomografski snimak, digitalni ortopan, bočni profilni snimci gornje vilice, tomografsko snimanje ili kompjuterizovane tomografije.

Na retroelveolarnim snimcima procenjuje se visina alveolarnog grebena, kvalitet i struktura kosti, odnosno njena gustina i građa. Na ortopantomografiji se meri visina alveolarnog grebena, ali se dobija uvećanje od 15-25%, zavisno od predela koji se snima. Stepen uvećanja je najveći u predelu premolera, oko 20-25%, zatim u predelu sekutića 10% i u predelu molara 10-15%. Ova vrsta snimanja je neophodna pre implantacije, bez obzira što daje izvestan stepen uvećanja i sliku predmeta u preseku ravni. Na ovom snimku se nalaze strukture ispred ili iza ose preseka koje su, inače, nedovoljno jasne ili se uopšte ne vide.

Kompjuterizovana tehnologija omogućava dobijanje rendgenske slike metodom digitalizacije na osnovu konverzije analogne u digitalnu sliku. Na ovaj način moguće je kompjuterizovati sve radiološke tehnike, počev od malih intraoralnih rendgen snimaka do izvođenja tomografskih metoda snimanja. Kompjuterski deo aparata sa posebnim elektronskim prijemnikom pretvara primljene signale u digitalnu sliku. Sa ortopan tomograma dobijenog digitalnim metodom mogu se vršiti merenja uz odstupanja koja su manja od 2%.

Bočni ili profilni snimci su posebno korisni za transdentalnu implantaciju jer se na njima vidi angulacija korenova u vestibulooralnom pravcu i visina subapikalnog dela kosti. Profilni bočni snimak frontalnog dela donje vilice pokazuje pravac i širinu kosti što znatno utiče na smer ugradnje endoosealnih implantata. Telerendgen i tomografsko snimanje se primenjuju za preciznije ocenjivanje visine kosti mterkaninog prostora ili visine i širine alveolarnog grebena u predelu molara kada treba precizno odrediti udaljenost mandibularnog kanala i sinusne šupljine. Za planiranje ugradnje implantata se koristi kompjuterizovana tomografija. CT daje trodimenzionalnu sliku usta pacijenta, kvalitet i oblik kosti i tačnu lokaciju anatomskh struktura. Ovom vrstom snimanja registruje se oblik i pravac alveolarnog grebena, debljina alveolarnog grebena, izmerena udaljenost od sinusa, nosa i mandibularnog kanala i određuje bukolingvalna pozicija donjoviličnog kanala. CT je posebno preporučljiva za precizno određivanje širine i visine alveolarnog grebena. Snimanja se mogu izvršiti sa markerima čija je veličina poznata da bi se na taj način topografski odnosi precizno odredili. Postavljanjem indikatora preko snimka može se precizno izabrati implantat vodeći računa da uvećanje crteža odgovara uvećanju na ortopantomografskom snimku. Premeravanje kosti na providnim šablonima ili R6 indikatorima, koji se sravnjuju sa preorjerativnim ortopantomografskim snimkom, uz kalkulisanje i odstupanja 20-25%, vrši<s>se izbor implantata u svakom pojedinačnom slučaju. Pri tome uvek treba pretpostaviti veći manjem implantata, vodeći računa da se ne povrede susedne anatomske strukture. Veći implantat obezbeđuje bolji uspeh, jer ima veću površini zarastanja. Na osnovu analize, znajući visinu i širinu alveolarnog grebena, može se izabrati implantat odgovarajuće dužine i promera. Sve ovo ukazuje da se preciznim tumačenjem rendgen snimka može orijentisati kada su u pitanju veličina (blizina) sinusa i nosne šupljine, položaj mandibularnog kanala i bradnog otvora i posebno visine i širine alveolarnog grebena donje i gornje vilice. Procena kvaliteta koštane strukture, koja je za implantaciju izuzetno važna, takođe se vrši analizom preoperativnih rendgen snimaka.

Uopšteno govoreći indikacije za implentaciju su bezubost donje i gornje vilice, delimično bezubo sedlo i multipli ili pojedinačni gubitak zuba. Indikacije za implantaciju zavise od izbora pacijenta, odnosno njegove spremnosti za saradnju od prvog pregleda do redovnih kontrola suprastrukture. Indikacije za implantaciju su prelomi gornje ili donje vilice odnosno imobilizacija koštanih fragmenata, gubitak koštanog tkiva u toku traume ili posle operacije tumora, gubitak zuba u toku trauma itd. Endosealni implantati se najčešće ugrađuju kada nedostaje jedan zub iz gornjeg ili donjeg fronta, premolar ili molar (klasa I), jednostrano bezubo sedlo, obostrano bezubo sedlo (klasa II), kada nedostaje više zuba u nizu (klasa III) i kada je u pitanju bezuba donja ili gornja vilica (klasa IV).

Kontraincikacije za ugradnju endosealnih implantata mogu biti opšte i lokalne. Opšte kontraincikacije za primenu implantata su brojne i obuhvataju prisustvo različitih sistemskih bolesti, kao što su: bolesti kostiju (m. paget, m. Recklinghausen), izražena osteoporoza, reumatske bolesti, koagulopatije, teške nervne bolesti, poremećaji metabolizma, endokrini poremećaji, bolesnici u kojih je u toku ili neposredno posle radioterapije. Emocionalno nestabilne pacijente kao i alkoholičare i narkomane, te loše motivisane pacijente takođe ne treba uvrstiti u kandidate za ugradnju implantata. Lokalne kontraindikacije su takođe brojne i obuhvataju: loše higijenske navike, prisustvo parafunkcija (bruksizam), nepovoljan raspored preostalih zuba, nepovoljne međuvilične odnose, neadekvatan prostor, izrazitu atrofiju alveolarnih grebenova (moguć subperiostalni implantat), izrazitu pneumatizaciju naxillae (sinus proceidens, moguća Sinus-lift operacija), visok položaj bradnog otvora na grebenu (i ovo se može rešiti implantacijom), dermatoze i recidivirajuće infekcije mekih tkiva usta, patološke promene u kostima vilica, prisustvo težih snomalija zuba i vilica, makroglosija i dr.

Značajni preduslovi za implantaciju su stanje kosti i mekog tkiva rezidualnih alveolarnih grebenova (RAG). Posebno treba proceniti kvalitet kosti odnosno njenu poroznost i gustinu, visinu, širinu i dužinu. Raspoloživa količina kosti je bitan preduslov za ugradnju implantata. Oblik i veličina grebena, raspored spongioze i kompakte, kao i stepen atrofije, utiču na odluku o ugradnji implantata. Resorpcija RAG je najčešće nejednaka, čak i kad je reč o istom pacijentu. Stanje alveolarnog grebena pre implantacije treba dobro proceniti i eventualno izvršiti njegovu augmentaciju (povećanje). Podrazumeva se da greben treba pažljivo palpirati da li ima podminiranih delova, koštanih defekata i egzostoza. Sve to, kao što je rečeno može da se otkrije kompjuterizovanom tornografijom. Da bi se prevenirala atrofija alveolarnog grebena i formiranje grebena kao oštrica noža danas se neposredno posle vađenja zuba u alveolu ubacuje implantat na bazi hidroksilapatita ili trikalcijumfosfata ili zamena za kost i membrane da bi se očuvala visina grebena i njegova kontura. Proces resorpcije i remodelacije se završava za jedno do dve godine posle vađenja zuba. S obzirom da je kortikalna lamela sa spoljnje strane tanja nego sa palatinalne, i resorpcija grebena je intenzivnija bukalno.

Za ugradnju endosealnih implantata važna je visina i širina raspoložive kosti reziduelnog alveolarnog grebena. Visina kosti je udaljenost anatomskih struktura (nos, sinus, mandibularni kanal) od vrha alveolarnog grebena. Greben dovoljne visine obezbeđuje ugradnju dužih implantata bez bojazni od povrede navedenih struktura. Visina grebena može rendgenološki da se odredi, CT, marketina i indikatorima. Širina grebena je rastojanje između korteksa oralne i vestibularne strane alveolarnog grebena. Širina grebena je značajna za izbor vrste implantata koji treba ugraditi. Tako se cilindrični i zavrtanja implantati mogu ugraditi kod širokih i grebenova srednje širine, dok se listasti mogu ugraditi u oba navedena slučaja ali i kod uskih alveolarnih grebenova. Tanak alveolarni greben na kome ima i neravnina može da se zaravni Lierovim klještima ili specijalnim Brezama i svrdlima. Na taj način se može obezbediti širina grebena od tri do šest mm (samo ako dozvoljava visina grebena) za prihvat implantata većeg promera. U stvari zadovoljavajuća širina alveolarnog grebena treba da obezbedi dovoljno kosti da sa spoljne i unutrašnje strane okružuje implantat, najmanje 0,5-1 mm. Debljina oralne i vestibularne kortikalne lamele uslovljava dugoročniji opstanak implantata. Za isčitavanje širine grebena koriste se posebni instrumenti osteometri, na kojima se nalazi merač graduisan u milimetrina. Merenje grebena je neophodno, pre svega, zato što zbog prisustva debljeg sloja mukoze može pogrešno da se zaključi da je greben zadovoljavajuće debljine. Stoga se dešava da se po otvaranju, eksploataciji, konstatuje da je greben resorbovan i da je njegova bukolingvalna i bukopalatinalna širina toliko mala da implantat ne može da se ugradi, jer debljina mekog tkiva na grebenu potpuno maskira stepen koštane resorpcije. U lokalnoj anesteziji vrše se dva merenja: na samom vrhu i na svakih pet-sedam milimetara ispod vrha grebena. Širina grebena može, mada nedovoljno precizno, da se izmeri oštrom sondom na kojoj se nalazi gumeni okovratnik. Merenje debljine sluzokože se vrši u anesteziji. Na sterilnu graduisanu iglu se postavi kružni gumeni branik i ide do kosti. Merenjem dužine sonde ispod branika, može se odrediti debljina sluzokože sa spoljne i oralne strane. Pre operacije ili u toku operacije, na bazi otiska, izrađuju se situacioni šabloni od autopolimerizujućeg akrilata i obeležavaju mesta gde će implantati biti ugrađeni. On pre svega pomaže da se implantati pozicioniraju i izabere prava angulacija u odnosu na preostale zube i rezidualni greben. Sravnjivanjem stanja u ustima i na modelu u skrilatnom šablonu se naprave perforacije koje pokazuju gde treba praviti ležište implantata. U drugoj fazi (reoperacija) pomoću šablona jednostavno se nalaze mesta gde su implantati ugrađeni.

Strukturu kosti vilica sačinjavaju kompaktna lamelama kost i spongiozna lamenarna kost. Kompaktna kost je čvrsta, a zbijena koštana masa, dok je spongiozna mekanija i rastresitija, sa mnoštvom koštanih kanalića i gredica u kojima je smeštena koštana srž. Kompaktna kost može biti tanka i debela, a spongioza je ili šupljikava ili gusta. Zato je veoma značajno proceniti kvalitet kosti pre svake implantacije. Najbolja kost je kada postoji blaga resorpcija i gusta kost, dok je jaka resorpcija sa tankom, kompaktnom i šupljikavom spongiozom najnepogodnija za implantaciju. Raspored i međusobni odnos kompaktne i spongioze zavisi pre svega od uzrasta pacijenta, od vilica (donja, gornja) i predela (interkanini, molarni, tuber i dr.).

Za endosalnu implantaciju posebno je značajna finija građa kosti, odnosno njena struktura ili gustina. Gušća struktura kosti, više kalcifikovana i mineral izovana kost, bolje prihvata implantat nego rastresita, nemineralizovana kost sa dosta hematopotičnog masnog tkiva.

Klinički uspeh implantata u gornjoj vilici je znatno manji u odnosu na ugrađene implantate u interkaninom predelu (simfiza).

Odstojanje od vrha grebena do nosne šupljine iznosi pet do 20 mm što se pre odluke o implantaciji posebnim dijagnostičkim metodama može predizno odrediti.

Sinusna šupljina, usled atrofije kosti, može da bude na rastojanju jedan do 15 mm. Prema nalazima o ovom istraživanju, najveći broj slučajeva nalazio se u grupi gde je rastojanje između poda sinusa i vrha alveolarnog grebena na celoj dužini iznad osam milimetara (58,9%), dok su najređi bili slučajevi gde je ta visina iznosila dva do pet milimetara (15,6%). Najkraće odstojanje sinusa je u predelu prvog molara i njegovih bočnih zidova. Resorpcija alveolarnog grebena posle vađenja zuba i spuštanje sinusa više ili manje osiromašuju alveolarni greben čime se otežavaju uslovi za ugradnju implantata.

Pravac mandibularnog kanala se ne menja u toku resorpcije kosti, dok njegov položaj prema vrhu grebena zavisi od stepena atrofije. Ovo odstojanje se kreće od tri do 15 mm. U sagitalnom smeru kanal je od bukalnog korteksa udaljen četiri mm a od lingvalnog između dva i tri mm. Kanal je najčešće promera tri milimetra i sužava se od bradnog otvora, da bi se kao incizivni kanal potpuno izgubio u sredini vilice. Ovi odnosi utiču na izbor implantata, pre svega na njegov oblik i veličinu. Za izbor implantata vrlo je važno znati da je kanal postavljen bukalnije (lateralnije) i da je odstojanje korenova od sadržaja kanala sve veće kako se ide napred (medijalnije).

Prevencija povrede bradnog otvora obezbeđuje se ugradnjom implantata na četiri do šest mm udaljenosti, zavisno od stepena resorpcije.

Dobar izbor implantata i radiološka procena sprečavaju povredu sinusne i nosne šupljine, kao i mandibularnog kanala i bradnog otvora.

Procena stanja i odnosa mekog i koštanog tkiva pre implantacije je izuzetno važna. Korekcija mekog tkiva pre ili u toku implantacije obezbeđuje dugoročniji opstanak implantata.

To se pre svega odnosi na perzistentne labijalne frenulume u gornjoj i donjoj vilici (nizak ili visok pripoj), pripoje plika, fibromatozu sluzokože, protetsku hiperplaziju sluzokože, odnos pokretne i nepokretne sluzokože (plitak vestibulami sulkus) i na odnos pripojne gingive i alveolarne mukoze.

Labijalni frenulumi se sastoje od fibroznog tkiva prekrivenog sluzokožom. Češće se javljaju u gornjoj nego u donjoj vilici. Labijalni frenulumi mogu inserirati na spoljnoj strani ili čak na vrhu alveolarnog grebena što je za implantaciju veoma nepovoljno. Zbog toga treba uraditi freneplastiku. Incizija se radi sa obe strane frenuluma kroz sluzokožu a zatim se disekcijom odvaja od alveolarnog grebena i postavljaju direktne suture. Ako se direktne suturejie mogu uraditi ranjiava površina se prekriva nekim hirurškim zavojem, ili se radi slobodni mukozni transplantatat.

Plastika urođenih i stečenih plika radi se na sličan način kao i freneplastika. U oba slučaja moguće je primeniti slobodni sluzokožni transplantat ili neku drugu hiruršku metodu.

Fibromatoza se najčešće javlja na tuberu maksile i u trigonumu retromolare. Ona se može, kao pokretan greben javiti na bilo kom delu alveolarnog nastavka. Da bi se stvorili uslovi za implantaciju ove anomalije se eliminišu elipsastim ekscizijama viška tkiva.

Protetska hiperplazija se javlja kao posledica traume zbog loše urađenih proteza. Hiperplazija sluzokože ima karakterističnu kliničku sliku, prisutan je jedan ili više nabora na sluzokoži između kojih se nalaze useci na sluzokoži koja je u celosti inflamirana, mestimično nekrotična i bolna. Pacijentu treba oduzeti mesec dana protezu kada je vidna izrazita regresija. I pored toga, neophodno je pre implantacije operisati hiperplaziju sluzokože. Najčešće se rade elipsaste ekscizije sluzokože, slobodni sluzokožni ili kožni transplantati ili neka druga metoda kojom se obezbeđuje nepokretna mukoza na planiranom mestu implantacije.

Atrofija alveolarnog grebena, ravnomerna ili neravnomerna, javlja se posle vađenja zuba ili nošenja proteza kao posledica neaktivnosti vilica odnosno grebena. Atrofija grebena se manifestuje i kao nepovoljan odnos nepokretne i pokretne sluzokože, jer se nepokretna sluzokoža smanjuje, a pokretna povećava mserirajući se ponekad na samom vrhu alveolarnog grebena. Sa stanovišta implantacije značajni su i stepen i oblik atrofije ne samo koštanog dela nego i mekog, pokretnog tkiva koja napreduje sporije.

Iz ovog proističe potreba da se pre implantacije uradi vestibuloplastika odnosno izmeni odnos pokretne u korist nepokretne sluzokože. Razume se da je pre produbljenja forniksa neophodna dobra procena rezidualnog alveolarnog grebena. Produbljivanje vestibuluma moguće je raditi na manjem, ograničenom delu gornje i donje vilice, ili celim vilicama. U gornjoj vilici granica se pomera prema gore - kranijalno a u donjoj vilici prema dole - kaudalno.

Opisano je mnogo operativnih metoda produbljivanja forniksa - slobodna epitelizacija ranjave površine, tiršovanje ^ranjave površine, submukozna vestibuloplastika, kombinovana vestibuloplastika i lingvalna sulkoplastika po Rerhmanu i Obvegezeru i niz drugih.

Danas, sa stanovišta uspešnosti i jednostavnosti, obučeni, iskusni lekari u ove svrhe, najčešće ambulantno, primenjuju Edlan-Meicherovu operaciju vestibuloplastike ili slobodni mukozni autotransplantat.

Edlan-Meicherova operacija vestibuloplastike najčešće se radi u interkaninom prostoru donje vilice, kada se ugradnjom implantata rešava totalna bezubost. Incizija se radi od vrha alveolarnog grebena i njegove sluzokože prema sluzokoži usana u dužini jednog centimetra, a zatim se međusobno spajaju duž sluzokože usana. Tupom disekcijom odvaja se režanj i prebacuje preko vrha grebena ka lingvalno. Sredinom alveolarnog grebena preseca se periost i zajedno sa mišićima prebacuje prema sluzokoži usana i ušiva. Mukoznim režnjem se prekriva alveolarni greben i fiksira šavovima. Može da se fiksira i nekim hirurškim zavojem. Postoperativni tretman je produžen i dosta bolan, a efekti su vidni posle mesec dana. Operacija produbljenja forniksa može da se uradi u istom aktu sa implantacijom. Edlan-Meicher-ova vestibuloplastika često ne daje zadovoljavajuće rezultate jer sluzokoža koja se postavlja preko kosti zarasta ožiljno pa dolazi do recidiva. S druge strane sluzokoža na kosti nije keratinizovana i često se povreduje.

Rerhman je primenio svoju metodu za zatvaranje oroantralne fistule. Bukalni vestibularni režanj se odiže i preseca periost u predelu baze da bi se mogla prekriti cela ekstrakciona rana. Rerhmanova plastika se primenjuje i pri imedijatnoj implantaciji. Nedostaci ove plastike su što ugrožava dubinu labijalnog i bukalnog forniksa i ne obezbeđuje karatinizovanu pripojni gingivu pa se ona pomera prema vrhu alveolarnog grebena što estetski ne zadovoljava.

Neki autori, da bi poboljšali estetski rezultat, osim navedene Rerhmanove plastike preporučuju slobodni mukozni transplantat, koronarno pomeren režanj, apikalno pomeren režanj, režanj na peteljci, primenu resorptivnih ili neresorptivnih membrana i slobodni vezivno-tkivni transplanta.

Slobodnim mukoznim autotransplanatatom može da se produbi forniks, proširi pripojna gingiva, prekrije defekt posle frenektomije ili plastike plika. Za slobodni mukozni autotransplantat se uzima palatinalna mukoza zbog keratinizacije a mnogo rede bukalna mukoza.

Keratinizovana alveolarna mukoza je mnogo pogodnija za implantaciju nego nekeratizovana alveolarna mukoza. Postoje, takođe, klinički razlozi za preporuku stavljanja implantata u keratizovnu mukozu. Nekeratizovana alveolama mukoza se lako povreduje u toku pranja zuba, zbog čega pacijent može da zanemari oralnu higijenu.

U prvom aktu obezbeđuje se ležište ili „primajuća regija" za postavljanje mukoznog transplantata. Ležište se obezbeđuje incizijom sluzokože alveolarnog grebena u forniksu na granici pokretne mukoze i ostatka pripojne gingive. Po odvajanju sluzokože tupom disekcijom, odstranjuje se submukozno tkivo i mišići do periosta.

U drugom aktu uzima se slobodni mukozni transplantat sa „donor" mesta na nepcu, sa lateralne strane, iz predela premolara i prvog molara. Njegova veličina zavisi od namene. Sa unutrašnje strane transplantata odstranjuju se sitne pljuvačne žljezde. Mukozni transplantat se postavlja na pripremljeno ležište, fiksira retkim suturama i prekriva hirurškim pakovanjem.

Hirurški zavoj treba postaviti i na svežu, ranjavu površinu na nepcu.

Ovom metodom postiže se zadovoljavajuće produbljenje forniksa.

Pripojna gingiva je deo desni od marginalnog dela do pokretne mukoze koji je čvrsto vezan za periost, kost i zub.

Širina pripojne gingive je od posebnog značaja za ugradnju implantata. Ona može biti potpuno odsutna ili veoma uzana.

Mukogingivalna hirurgija ima za cilj stvaranje nepokretne sluzokože oko vrata implantata.

Pokretna sluzokoža često doseže do krestalnog dela alveolarnog grebena što ugrožava opstanak implantata usled vuče mišića i povlačenja sluzokože oko vrata implantata. Zbog toga implantaciju ne treba raditi bez prethodnog hirurškog proširenja pripojne gingive, što se najčešće uspešno vrši slobodnim mukoznim autotransplatatom, mukoperiostalnim i mukoznim režnjem.

Atrofija alveolarnog grebena je poseban problem za implantaciju. Na osnovu kliničkog i radiografskog ispitivanja atrofija se deli u četiri grupe: u prvoj grupi su pacijenti sa grebenom dovoljne visine, ali male širine, u drugoj, pacijenti sa grebenom male i visine i širine; u trećoj, pacijenti sa potpunom atrofijom alveolarnih čašica koja doseže do bazilamog dela kosti i, četvrtoj grupi pacijenti sa resorpcijom i bazilarnog dela kosti, veoma gracilnom i tankom donjom vilicom (moguća fraktura) i pljosnatom, skoro ravnom gornjom vilicom.

U cilju poboljšanja stanja atrofije mogu se primeniti slobodni koštani i hrskavičavi autotransplantat i različiti aloplastični materijali. Ovi se materijali primenjuju u obliku granula ili kao solidna forma, u komadima, koji se adaptiraju na atrofičnu kost donje i gornje vilice (augmentacija grebena).

Primena zamena za kost i membrana otvorila je novo poglavlje u implantologiji. U te svrhe se primenjuju brojni aloplastični materijali ili prirodni koštani materijali kojima se supstituiše kost donje i gornje vilice.

Zamene za kost su humanog, životinjskog ili sintetskog porekla. Osim što ispunjavaju defekte u kosti one pospešuju bolje zarastanje jer deluju osteogenetski, osteoinduktivno i osteokonduktivno.

Ti materijali su veoma slični mineralnom delu humane kosti i pospešuju mineralizaciju i formiranje nove kosti. Ubrajaju se u biokompatibilne materijale. Mikroporozni su, netoksični, ne prouzrokuju alergiju, ne ponašaju se kao strano telo, ne deluju kancerogeno i često imaju kanalikularni i interkanakularni sistem čiji je promer pora jednakih vrednosti na svim površinama (presecima). Zbog takvih svojstava meka i koštana tkiva vilica ih dobro podnose što nudi velike mogućnosti njihove primene za implantaciju. Primenjuju se u obliku granula, a neki od njih i kao solidna i kao granulirana forma.

Za implantaciju se primenjuju neresorptivne zamene za kost najčešće Bio-oss, Interpore, Algipor, HTR i dr. Mogu da se primenjuju u kombinaciji sa koštanim autotransplantatima koji se uzimaju sa brade, bukalnog dela mandibule, tubera maksile ili mešanjem sa opiljcima kosti koji se mogu sakupiti u toku akta implantacije. Najčešće se primenjuje Bio-oss kao kortikalne ili spongiozne granule ili spongiozni solidni blok veličine 1x1x2 cm. Bio-oss je materijal goveđeg porekla oslobođen organskih materijala. Za upotrebu se priprema ili sa fiziološkim rastvorom ili krvlju pacijenta.

Indikacije za njihovu primenu su sledeće: povećanje širine i visine alveolarnog grebena, popunjavanje koštanih detekata i pod^ninirariih delova grebena, pripremu alveole za ugradnju implanatata, tečenje fenestracije i dehiscencije oko implantata, za imedijatnu implantaciju, lečenje periimplantata, posle eksplantacije, za podizanje poda sinusa (Sinus lift), „sendvič" osteotomije i dr.

Pacijentu su urađene obostrano dve vertikalne incizije između očnjaka i prvog premolara. Odgovarajućim instrumentom formiran je subperiostalni tunel a zatim kroz vertikalnu inciziju ubrizgan granulisani hidroksilapatit.

Na sličan način radi se i augmentacija grebena za implantaciju (povećanje visine i širine grebena). Razume se da se u ovim slučajevima primenjuju principi vođenje regeneracije tkiva (GBR). Vodena regeneracija kosti (Bio-oss i Bio-guide membrana) primenjuje se za augmentaciju grebena kako bi se kasnije ugradili implantati. Zbog osobine (strukture) Bio-ossa, brzo dolazi do rekanalizacije i stvaranja novih krvnih sudova, a posle šest meseci i formiranje nove kosti.

Zamene za kost daju zadovoljavajuće rezultate i u prevenciji atrofije alveolarnog grebena. To se postiže popunjavanjem alveole posle vađenja zuba zamenama za kost čime se znatno smanjuje resorpcija i postiže dobra forma grebena za prijem implantata.

Nyman i saradnici (1982) su prvi predstavili koncept primene membrane po principima vodene regeneracije tkiva.

Kad god se radi implantacija, neophodno je imati i membranu da bi se, u slučaju potrebe, mogli primeniti vodena rcgeneracija kosti, slobodni koštani transplantati ili aloplastični materijali ili kombinacija obe metode pri većim defektima.

Indikacije za primenu membrane su sledeće: vođenja regeneracija tkiva kod dehiscencije i fenestracije; popunjavanje prostora između alveole i tela implantata u toku rane i odložne imedijatne implantacije i povećanje alveolarnog grebena; povećanje (augmentaciju) visine i širine grebena kao priprema za kasniju ugradnju implantata; podizanja poda sinusa i popunjavanje manjih podminiranih delova grebena.

Membrana ima vrlo široku primenu u oralnoj hirurgiji i parodontologiji.

Sa zamenama sa kost danas se primenjuju resorptivne ili neresorptivne membrane.

Češće se upotrebljavaju resorptivne membrane kao što su Bio-Guide, Goreresolut membrane, nego neresorptivne Gore-Tex, PTFE ili titanijumska i Vvcril membrana. Neresorptivne membrane pokazuju efekat za četiri do šest nedelja. One se naknadnim hiruškim zahvatom (dvofazno) moraj u otkloniti. Prednost imaju resorptivne membrane jer su jednofazne i ne iziskuju reoperaciju. Eksponirana resorptivna membrana može da ostane, a neresorptivna se mora ukloniti. One su vrlo niskog antigenog potencijala.

Resorptivne i neresorptivne membrane su mehanička barijera čiji je cilj da spreči migraciju epitela i vezivnog tkiva gingive u predeo hiruške rane. To omogućava stvaranje novog koštanog tkiva. Upravo ova činjenica ih je preporučila za implantaciju jer se zasniva na principima specifične vodene regeneracije tkiva tzv. GTR tehnika (guided tissue regenaration).

Postavljanjem preko defekta, membrana sprečava proliferaciju ćelija epitela u defekt i omogućava stvaranje nove kosti.

Primena membrane pospešuje regeneraciju kosti i visok stepen oseointegracije implantata.

Tkiva ih izuzetno dobro podnose naravno pod uslovom da nije prisutna infekcija ne mestu aplikacije. Rezidualno tkivo, gde se membrana postavlja, mora biti potpuno zdravo. Membrana se postavlja da potpuno prekrije defekt u kosti, tako da se rapavi deo membrane postavlja prema unutra, na autogeni koštam transplantat ili aloplastičm materijal, a ravan, gladak deo prema mukoperiostalnom režnju.

Poželjno je da se membrana fiksira, posebno ako je reč o većem defek tu. Fiksacija se vrši titanijumskim ili resorptivnim pinovima. Resorptivni pinovi se rersorbuju do dvanaest meseci, što utiče na intenzitet potpunije regeneracije kosti. Oni se postavljaju tako što se posebnim borerom perforira kortikalni deo kosti u neposrednoj blizini koštanog defekta.

Zatim se specijalnim instrumentom resorptivni pin postavlja u perforaciju na kosti, posle postavljanja membrane.

U ove svrhe može da se primeni i autotransplantat periosta.

Planiranje incizije zavisi od odnosa pokretne i nepokretne sluzokože na alveolarnom grebenu, vrste i broja implantata koji se ugrađuju.

Incizijom se formira mukoperiostalni režanj ili flap, da bi se otkrio koštani greben gde se ugrađuju implantati. Baza mukoperiostalnog režnja treba da bude šira od slobodne ivice i veći režanj uvek treba pretpostaviti manjem.

Incizija treba da obezbedi dobru pokretljivost mukoperiostalnog režnja pri čemu je neophodno izbeći povredu krvnih sudova i nerava. Režanj, potpuno i bez tenzije, obezbeđuje pokrivanje implantata.

Većina dvofaznih implantata se potpuno pokriva mukoperiostalnim režnjem, čemu se prilagođava vrsta incizije. S druge strane, ima dvofaznih sistema (ITI, dvofazni Linkov) gde se incizija pravi sredinom grebena, bez prekrivanja mukoperiostalnim režnjem.

Za ugradnju jednofaznih implantata incizija se radi sredinom alveolarnog grebena.

Incizija zavisi i od toga da li se ugrađuje jedan ili više implantata i da li se ugrađuju pri izrazitoj ili delimičnoj krezubosti, ili potpunoj bezubosti donje i gornje vilice.

Ovo uslovljava da se koristi više tipova incizija što zavisi od slučaja do slučaja. Tako se najčešće rade: incizije sredinom grebena, sa relaksacijom ili bez relaksacije u fomiksu; incizija sa vestibularne strane; polukružna incizija spolja na grebenu sa mogućnošću relaksacije palatinalno ili lingvalno; polukružna vestibularna sa ekstenzijom po grebenu (identifikacija n. mentalisa); incizija sa palatinalne strane alveolarnog grebena i ekstenzijom bukalno; incizija za imedijatnu implantaciju kada je potrebno režanj mobilisati, kao i niz drugih.

Incizija može da se planira i tako da se mobiliše režanj, u njemu uradi perforacija i navuče preko glave implantata (kod jednofaznih). U. ovom, kao uostalom i u svim drugim slučajevima, mora da se obezbedi da glava implantata bude postavljena u nepokretnu sluzokožu. Međutim, incizijom ne srne da se ugrozi dubina vestibuluma.

Režanj se planira tako da mora u celini da prekrije kost. Kada je ugrađeni implantat previše blizu susednom implantatu ili zubu, prvu suturu treba postaviti mezijalno. Da bi režanj prekrio kost i sa distalne strane implantata treba na desnima napraviti se oralne i spoljnje strane dve relaksacione incizije i ranu ušiti. Distalni deo režnja se lako rotira i tiksira produžnim šavovima.

Već je ranije rečeno da uspeh implantacije zavisi od izbora pacijenta, redovnih kontrola, održavanja oralne higijene, visine i širine grebena, strukture kosti i stanja mekog tkiva. Osim toga, dobra indikacija i hirurška tehnika, oblik, dizajn implantata, njegova inikrostruktura, vrsta materijala, obezbeđenje zarastanja u mirovanju i supraslTuktura presudno utiču na uspeh implantacije kada se primene i najstroži kriterijumi.

U tekstu koji sledi biće dat opšti osvrt na implanacije i principe izrade suprastrukture na implantatima.

Implantacija se može raditi imedijatno, odložno i pozno.

Imedijatna implantacija je ugradnja implantata u praznu alveolu neposredno posle vađenja zuba ili gubitka zuba usled traume.

Odložna implantacija je ugradnja implantata posle 6-8 nedelja nakon gubitka zuba. Tada je alveola potpuno prekrivena mukozom, ali kost nije formirana i potpuno remodelovana.

Pozna ili kasna implantacija je ugradnja implantata u vilicu kada su kost i meko tkivo potpuno zarasli. To se dešava šest ili više meseci posle gubitka zuba.

Pre implantacije treba izabrati broj implantata, vrstu, opredeliti se za dijametar (prečnik) i dužinu implantata. Podatke o izboru implantata treba uneti ili u karton pacijenta ili u kompjuter.

Implantat je sterilan, u staklenoj flašici, sa nalepnicom na kojoj se nalazi serijski broj, prečnik i dužina implantata, sa naznakom roka upotrebe.

Za sve sisteme implantata bitno je da se lako i jednostavno ugrađuju a da se u slučaju neuspeha lako vade, kao i da previše ne oštećuju rezidualno tkivo vilica.

Najbolji je najjednostavniji implantat.

Mesto ugradnje tzv. „primajuća" regija, ne obezbeđuje uvek idealne uslove za implantaciju. To se pre svega odnosi na nizak pod sinusa i nosa u gornjoj vilici i visok položaj mandibularnog kanala i mentalnog otvora (nekad se nalazi na vrhu grebena) u donjoj vilici. Danas se ovi problemi rešavaju primenora novih hirurških tehnika (podizanje poda sinusa-sinus-lift operacija ili transpozicija i lateralizacija n. alveolaris-a inferior-a).

Poznavanje anatomo-topografskih odnosa i strukture kosti na mestu ugradnje su od presudnog značaja za uspešnu implantaciju.

Visina i širina alveolarnog grebena, struktura kosti i topografski odnosi su odlučujući kada je reč o mestu za implantaciju. Iskustvo je pokazalo da su za implantaciju naročito pogodni simfizni i molami predeo u donjoj vilici i predeo do drugog premolara u gornjoj vilici. Najnepovoljnija kost za implantaciju je predeo tubera maksile.

Takođe je značajno prisustvo čvrste, keratiinizovane sluzokože na alveolarnom grebenu. Ukoliko nema keratinizovane gingive neophodno je uraditi slobodni mukozni tranplantat.

Implantati se ugrađuju dvofaznom i jednofaznom metodom.

Dvofazna ugradnja implantata podrazumeva da se ugrađeni implantat prekrije mukoperiostalnim režnjem i ostavi u mirovanju četiri, odnosno šest meseci. U drugoj fazi se otkriva implantat (reoperacija), sačeka da zaraste meko tkivo i pristupa izradi suprastrukture.

Neki se sistemi (ITI, steri oss, osseotite) ugrađuju jednofazno, jer se ne prekrivaju mukoperiostdnim režnjem, i za njih se preporučuje mirovanje u kosti pa se radi suprastruktura. Danas se posebnom obradom površine implantata, a zavisno od kvaliteta kosti, vreme njegovog mirovanja skraćuje čak na 6 do 8 nedelja.

Jednofazno se ugrađuju implantati koji se odmah ili vrlo rano opterećuju, kao što su Linkovv lisstasti, Lederman, Tramonte, Hajnrih, bikortikalni, Kiss-Bauer, Muratori zavrtanj i niz drugih. Kvalitet kosti i površinska obrada presudno utiču na njihov opstanak.

Kada god je moguće, duži implantat većeg prečnika treba pretpostaviti kraćem i užem implantatu. Prognoza za kratke i uske implantete je najlošija tako da su neuspesi najčešći kod implantata kraćih od 10 mm. Zbog toga se implantati dužine šest ili osam milimetara primenjuju samo u posebnim situacijama - blizak odnos nosa, sinusa i mandibularnog kanala.

Gubitak jednog zuba iz predela sekutića premolara i molara rešavan je izradom fiksnog protetskog rada. Danas se preporučuje da se zub, ekstrahi ili izgubljen zbog traume, nadoknadi implantacijom posle višemesečnog zarastanja kosti, ali i ranom i odložnom imedijatnom procedurom.

Ugradnja implantata u predelu gornjeg fronta je mnogo zahtevnija nego ugradnja u predelu molara.

Estetski problemi vezani su najčešće za zube u gornjem frontu posebno kada je inklinacija implantata više labijalno.

Povlačenje desni u predelu gornjih sekutića se javlja kada dođe do gubitka kosti ili se jako istanji labijalna lamela u toku izrade ležišta implantata.

Takođe, nizak pripoj frenuluma usana i linija atrofije grebena uzrokuju povlačenje desni. Zato je veoma važno na ovo obratiti pažnju u toku implantacije i preimplantacijske hirurške pripreme.

Odstojanje vrha implantata prema sinusu, nosu i madibularnom kanalu treba da bude jedan do dva milimetra.

„Zona bezbednosti" mora da se ispoštuje kada se radi implantacija u bočnim predelima donje i gornje vilice. S druge strane Bronemark, ali i mnogi drugi autori, tvrdi da se u gornjoj vilici implantat može postaviti iznad granice poda sinusa, pod uslovom da se membrana ne povredi. Oni smatraju da se stvoreni hematom organizuje i daljom organizacijom stvara čvrst koštam kalus.

Ako se u donju vilicu ugrađuju dva implantata, noniusom se premerava alveolarna kost u meziodistalnom pravcu (smeru) kako bi ležišta implantata bila urađena na odgovarajućem mestu. Na primer, ako se ugrađuju dva implantata u intermentalnom predelu, odstojanje mora biti 12 mm od ranije obeležene sredine na alveolarnom grebenu.

U donjoj bezuboj vilici dovoljno je ugraditi dva implantata, a u gornjoj četiri, što je najmanji broj kotvi za izradu protetskog rada. Ovaj stav proističe iz razlika u kvalitetu kosti donje i gornje vilice.

Za cilindrične implantate širina kosti treba da bude pet milimetara, a za listaste implantate 2,5 mm. Za implantate promera 3,3 mm širina grebena treba da bude od 4,5 do 5 mm, a za promer 3,75 i 4,1 od 5-6,5 mm i ekstremno veliki promeri implantata razume se da zahtevaju mnogo širi greben - najmanje 7 mm.

Visina grebena za cilindrične implantate treba da bude 10 mm, a promer 3,3-4 mm.

Solidni zavrtanj implantati su češće u upotrebi jer se vrlo retko mogu frakturirati. Oni se jednostavno ugrađuju, posebno su mehanički stabilni i posle korektne ugradnje uvek su primarno stabilni.

Danas ima i kraćih i dužih implantata koji imaju određene indikacije. Takođe se izrađuju implantati manjih i većih promera koji se upotrebljavaju u određenim indikacijama (najmanja širina alveolarnog grebena od sedam milimetara). Implantati dužine šest milimetara primenjuju se kada je visina grebena nedovoljna ali u kombinaciji sa dužim implantatima.

Konačno, prečnik implantata se bira prema jširini alveolarnog grebena, a dužina prema visini grebena. Smatra se da zadovoljavajuća visina i širina grebena i dobar kvalitet kosti obezbeđuju uspešnost implantacije od 95-100%.

Razmak između dva implantata je 4 do 7 mm. To pre svega zavisi od prečnika implantata, jer najmanje odstojanje između njih mora biti 3 do 4 mm.

Razdaljina od centra implantata do cervikalnog dela susednog zuba mora biti 5 mm, između centra dva implantata 7 mm i od centra implantata do prirodnog zuba (kada se izrađuje most) odstojanje mora biti 11 mm. Rastojanje između dva implantata i zuba kao kotvi za most je 19 mm (18).

Najmanje rastojanje između ugrađenog implantata i susednog zuba treba da bude 0,25 do 1 mm što obezbeđuje da se periodontalna membrana ne povredi. To je posebno bitno za marginalni deo parodoncijuma, jer se u protivnom uvek javlja resorpcija kosti i gubitak implantata.

Oko implantata sa oralne i vestibularne strane debljina kosti, posle ugradnje mora da bude najmanje 0,5 mm.

U toku ugradnje stalno treba kontrolisati ugao i pravac svrdla da se ne bi povredila spoljašnja ili unutrašnja kortikalna lamela.

Svrdlima se u toku rada, ide u pravcu đole-gore, redukovanom brzinom, i bez pritiska da bi se izbeglo formiranje koničnog ležišta i odstranili opiljci kosti. Opiljke kosti treba sakupiti da bi se mešali sa zamenama kosti u slučaju dehiscencije u toku implantacije.

Svrdla su normirana tako da odgovaraju dužini i prečniku tela implantata. Posle prepariranja ležišta meračem se proverava njegova dubina.

U toku rada u kosti se nailazi na manji ili veći otpor, bez obzira koliko su svrdla nova i oštra. Najmanji otpor u toku izrade ležišta je u tuberu, a najveći u interkaninom predelu donje vilice.

Kada se ugrađuje implantat, dešava se da svrdlo, posle perforacije kompakte, vrlo lako, bez otpora prolazi kroz spongiozu. U ovim slučajevima neophodno je ugraditi neki od samourezujućih implantata.

Kada je kompakta najvećim delom guste strukture, ležište treba praviti oštrim, novim svrdlom, u protivnom dolazi do pregrevanja i ranog gubitka implantata.

Svi istraživači i praktičari smatraju da pregrevanje kosti u toku formiranja ležišta, uz veliki pritisak u toku ugradnje i prevremeno opterećenje implantata, najčešće prouzrokuje migraciju epitela apikalno što kompromituje implantaciju u ranoj fazi zarastanja.

U toku ugradnje, postavljanja u ležište, ne treba primenjivati veću silu, naročito kada se implantat ukucava (cilindri). To je posebno važno kod implantata koji su obloženi hidroksilapatitom ili plazmirani titanijumskim perlama ili prahom. Na ovaj način se oštećuje njihova fina mikrostruktura, površina što uslovljava njegov gubitak. Ako se ovo desi neophodno je ugraditi nov, neoštećen implantat.

Opterećenje implantata može da se uradi odmah, a češće od dva meseca do godinu dana. To pre svega zavisi da li je u pitanju donja ili gornja vilica, od predela vilice gde se ugrađuje i vrste preimplantoloških hirurških intervencija, augmentacije grebena, podizanja poda sinusa, vestibuloplastike, obezbeđenja pripojne gingive, vrste implantata, imedijatne ili pozne implantacije i drugih razloga.

Gubitak implantata može biti „rani" ili „pozni". Kod dvofaznih implantata rani gubitak podrazumeva gubitak pre izrade protetskog rada, dok kod jednofaznih rani gubitak podrazumeva gubitak implantata u prve dve do tri nedelje.

Primarni gubitak implantata se dešava u toku prve godine i najčešće uzrok je hirurška greška-dehiscencija, pregrevanje kosti u toku izrade ležišta, problemi u toku zarastanja, povreda susednog zuba, pojava nestabilnosti naročito kada su ugrađeni kratki implantati. Sve su to tzv. jatrogeni razlozi.

Sekundarni gubitak implantata je pre svega posledica loše higijene, akumulacije plaka, infekcije i nepotpunog srastanja za kost, eventualne izrade proteze koja je podložena mekim punjenjem (trauma) kao i nekorektno urađene definitivne protetske nadoknade.

Mesto, lokalizacija implantata posle faze zarastanja često se može odrediti inspekcijom ili palpacijom ili sondiranjera. Danas su u svetu u upotrebi tzv: lokatori implantata ispod sluzokože alveolarnog grebena. Tačno mesto implantata (zvuk) određuje se povlačenjem lokatora preko sluzokože.

Hirurški šablon koristi se u drugoj fazi (reoperacija), jer se, postavljajući ih u usta pacijenta, tačno detektuje mesto gde su implantati ugrađeni, lako se hirurški otkrivaju i postavljaju kapice za zarastanje mekog tkiva.

Eksploracija (otkrivanje) implantata u drugoj, hirurškoj fazi može da se uradi oštrim trepan noževima, za jednokratnu upotrebu, koji tačno odgovaraju promeru ugrađenih implantata. Otkrivanje implantata može da se izvrši pošto se urade dve paralelne incizije u anteroposteriornom pravcu, čija dužina ne srne biti veća od promera implantata.

Ponekad kapica za zarastanje može da perforira keratinizovanu gingivu ali ne ugrožava opstanak implantata. Međutim, zbog mogućnosti prodora infekcije oko implantata preporučljivo je odseći celu gingivu preko kapice za zarastanje.

Za eksplantaciju se mogu koristiti trepan-boreri određenog unutrašnjeg ili spoljnjeg dijametra.

Za implantaciju je apsolutno neophodno obezbediti aseptične uslove rada. Pacijent se ne može zaštititi od sopstvene usne flore, ali zato sve što dolazi u kontakt sa pacijentom mora da bude potpuno sterilno. Sterilizacija instrumenata i implantata vrši se u suvom sterilizatoru ili autoklavu. Pre sterilizacije instrumente treba očistiti, potopiti u dezinficijens koji razlaže proteine na instrumentima, oprati alkoholom - koji otklanja mast i osušiti. Najčešće se primenjuje ručno, masinsko ili ultrazvučno čišćenje. Ultrazvučno čišćenje instrumenata je mnogo efikasnije.

Preoperativno se preporučuje dobra higijena, ispiranje hlorheksedinom više puta dnevno po dva minuta.

Kod pacijenata treba sprovesti sedaciju, po potrebi, a ne kao rutinu, ordinirati antibiotike. Ako se ugrađuju više implantata u donjoj i gornjoj vilici i ako se vrši vođenje regeneracije tkiva, neophodno je oridinirati antibiotike. Razume se da je pri izboru antibiotika na prvom mestu penicilin, a u slučaju alergije na penicilin, preporučuje se klindamicin, eritromicin, doxicilin ili neki drugi antibiotik koji nema ukrštenu alergijsku reakciju sa penicilinom.

U postoperativnom tretmanu osnovno je prevenirati otok i bol. Pacijentu se preporučuje hladne obloge i, po potrebi, analgetici.

Naročito je značajno za opstanak implantata besprekoma higijena usta i implantata (zuba). To podrazumeva pranje zuba četkom posle jela, primenu interdentalne četkice i zubnog konca i ispiranje usta hlorheksedinom (Hibedex).

Posle ugradnje implantata neophodno je pacijenta stalno kontrolisati.

Sve ono što je poznato kada su u pitanju druge hirurške intervencije a odnosi se na izbor i vrstu anestezije, važi i kada je u pitanju ugradnja implantata.

Drugim rečima, mogu se primenjivati opšta i lokalna anestezija. Najveći broj implantata se ugrađuje pri lokalnoj anesteziji, uz eventualnu intravensku sedaciju. Opšta anestezija se, eventualno, primenjuje kada se rade subperiostalni implantati, mada se i ovde mogu kombinovati sedacija i lokalna anestezija. Indikacija za opštu anesteziju može biti i lični zahtev pacijenta.

Brojni entuzijasti iz oblasti preprotetske hirurgije, a poslednjih nekoliko decenija implantologije, tražili su rešenja za uspešnu tercijalmu prevenciju pacijenata. Preprotetska i preimplantacijska hirurgija, obe na svoj način, imale su za cilj da obezbede bolji rezidualni alveolarni greben za prihvat kvalitetnijeg protetskog rada. U centru interesovanja uvek su bili stanje mekog i koštanog tkiva, prisustvo i raspored preostalih zuba u gornjoj i donjoj vilici, kao i međuvilični odnosi.

S vremena na vreme, primenom nekih od procedura preprotetske hirurgije pokušavano je da se reši problem potpune bezubosti pacijenata. Tako se otpočelo sa primenom mnogih metoda vestibuloplastike (Kazanian, Hali i O'Steen, Obvegezer, Tirsh, Trauner, Gaidwell i dr.) labijalnog i bukalnog vestibuluma sa osnovnom idejom da se promene odnosi pokretne i nepokretne sluzokože ako ima dovoljno kosti. Takođe su rađeni slobodni koštani autotransplantati koji ne daju konačne rezultate u rehabilitaciji pacijenata. Na žalost, mnogi od ovih pacijenata ne ostvare povoljne uslove za izradu zadovoljavajuće proteze. Poslednjih decenija radi se povećanje, augmentacija grebena različitim aloplastičnim materijalima ili smešama autotransplantata kosti i aloplastičnih materijala Na taj način se može povećavati visina i širina alveolarnog grebena koja, primenjujući princip vodene regeneracije tkiva, obezbeđuje, posle izvesnog vremena, vrlo uspešnu ugradnju implantata.

Danas se intenzivno radi da se pacijent što pre protetski rehabilituje posle implantacije. Prvi zagovornik ovog načina rehabilitacije bio je sedamdesetih godina Lederman. Ovo, pre svega, zavisi od kvaliteta i kvantiteta kosti i obrade površine implantata zbog čega se mnogo češće ugradnja preporučuje u donjoj vilici.

Mogućnosti protetskih rešenja na implantatima su veoma velike i raznovrsne, počev od solo krune do zbrinjavanja potpuno bezubih pacijenata fiksnim radovima.

Suprastruktura na implantatima može biti fiksna, mobilna ili uslovno fiksna. Posebno je izazovna izrada fiksnih protetskih radova u pacijenata sa potpunom bezubošću gornje i donje vilice. Prvi pokušaj ove vrste učinio je Bronemark 1965. u donjoj vilici gde je fiksni rad i posle 15 godina bio u odličnoj funkciji. Danas, radeći duže na zbrinjavanju ovakvih pacijenata, izneo je veoma uspešne rezultate i posle 25 godina Smatra se da za fiksni cirkularni most u gornjoj i donjoj vilici treba ugraditi najmanje šest implantata dužine 12 mm i prečnika 4 mm. Međutim, u praksi se retko nalaze pacijenti u kojih se ovi uslovi mogu ispuniti pa se čine kompromisi, kada je u pitanju dužina i promer implantata Alveolarni greben ćelom dužinom nema istu visinu, pa se u ovakvim slučajevima može ugraditi više implantata čija dužina ne mora biti ista. S druge strane, drugi uslov - prečnik implantata od 4 mm, treba svakako ispoštovati jer se frakture implantata promera 3 mm i 3,3 mm u ovakvim konstrukcijama često dešavaju pri fiksnim radovima.

Izraziti disparalelitet ugrađenih implantata, bilo da inkliniraju palatnalno, mezijalno i distalno, čini teškoće u protetskom radu. Nekada je tu situaciju moguće razrešiti suprastrukturom pod uglom, izradom mobilnog umesto planiranog fiksnog rada, unutrašnjom teleskop krunom, ali se češće dešava da se ne može uraditi estetska higijenska i funkcionalna suprastruktura. Stoga u toku ugradnje treba voditi računa o pozicioniranju ležišta implantata i kontrolisati ugradnju svakog narednog implantata, postavljajući pokazivač paraleliteta.

Ako su implantati postavljeni vrlo blizu, protetski rad je teško uraditi. Stoga iz higijenskih, statičkih i estetskih razloga često jedan implantat ne treba obuhvatiti u protetski rad (staviti kapicu za zarastanje).

Labijalni i lingvalni nagib implantata su podjednako nepovoljni za korektan rad. U oba slučaja suprastruktura estetski i fonetski ne zadovoljava pacijenta. Rešenje može biti ugradnja implantata ili pune suprostruktume, abatmenta, pod uglom od 5°, 10°, 15° ili više stepeni.

Retentivni elementi stabilizacije proteza su prečka, kuglice, teleskop krune, ceka atečmeni, fabričke prečage, livene frezovane šine i mnoge druge vrste retencija.

Kada se kao retencija na implantatima koristi prečka ne sme biti suviše ekstendirana u distalnom segmentu donje ili gornje vilice jer se lomi. To zahteva izradu nove retencione prečke i novog protetskog rada.

Suprastruktura može da se fiksira cementiranjem, uslovno pokretnom vezom (zavrtnjem koji lekar skida) i mobilnom vezom pomoću teleskop-kruna i atečmena.

Za ugradnju implantata primenjuju se posebni instrumenti. U stvari, svaka vrsta metalnih i keramičkih implantata zahteva primenu instrumenata koji se mogu upotrebiti samo za tu metodu. Ne postoji univerzalni set instrumenata, već su oni konstruisani posebno za svaki sistem implantacije.

Pored standardnog hirurškog seta, za implantaciju treba obezbediti: aparat sa unutrašnjim hlađenjem (fiziodispenzer), kolenjak i nasadnik kao i set posebnih delova i instrumenata.

Fiziodispenzer je aparat velike snage sa ugrađenom pumpom kojom se obezbeđuje stalan dotok fiziološkog rastvora.

Kolenjak i nasadnik su urađeni tako da mogu da redukuju broj obrtaja, uz stalno unutrašnje hlađenje. Optimalan broj obrtaja za ugradnju implantata je 700-1000 o./min. Po potrebi, broj obrtaja se može povećati ili smanjiti čak na četiri, šest ili deset obrtaja u minuti. Tako malim brojem obrtaja implantat može da se zavrće u ležište. Primenom fiziodispenzera po ovom režimu isključuje se termalno i mehaničko oštećenje kosti.

Set posebnih instrumenata sadrži više normiranih svrdala za pravljenje ležišta, pinova za merenje dubine, narezivače ležišta u kosti i orijentacione pinove za paralalitet. U setu se nalaze i nastavci odgovarajući prenosnici, kojim se implantat ručno ili mašinski zavrće u ležište.

Prema načinu ugradnje odnosno ukotvljenosti postoje četiri osnovne grupe implantata: transdentalni, endosalni, subperiostalni, intramukozni.

Ova podela je izvršena prema vrsti tkiva u koje se postavlja implantat

Transdentalni implantati preko zuba i retencije u kosti imaju funkciju stabilizatora zuba.

Endosalni implantati se ugrađuju u koštano tkivo donje i gornje vilice.

Subperiostalni implantati se postavljaju ispod sluzokože i periosta na koštani tegment gornje i donje vilice.

Submukozni implantati retiniraju se u sluzokoži nepca, a primenjuju se u gornjoj vilici potpuno bezubih pacijenata.

Prema dizajnu ili obliku implantata razlikuju se cilindrični, zavrtanj, listasti, dupli listasti, zrnijasti, ramus implantati, trarismandibularni, disk implantati i dr.

Subperiostalni implantati se dele na parcijalne i totalne.

Danas su najčešće u upotrebi endoosalni implantati. Procenjuje se da su u strukturi ugradnje implantata zastupljeni u 95% slučajeva.

Prema hiruškoj tehnici implantati se dele na jednofazne i dvofazne. Jednofazni implantati se ne prekrivaju mukopenostalriim režnjem. Dvofazni se prekrivaju režnjem i ostaju u mirovanju četiri odnosno šest meseci. U drugoj fazi reoperacija oslobađaju se i pripremaju za izradu sur^astnikture.

U ovu grupu implantata, između ostalih, spadaju Bronemarkov sistem, IMTEC, IMZ, Pitt-Easy, Biooss, Steriooss, Integral, Biomax, Dyna implantat, Mac svstem, Frialitt, Jota, Ankvlos, Đone svstem, i niz drugih sistema.

U ovoj grupi sistema ima implantata koji se mogu ugrađivati jednofazno, ali ostaju da miruju u kosti četiri ili šest meseci. Svi ovi sistemi zarastaju oseointegracijom.

S druge strane, neki sistemi - listasti, zavrtanj, igličasti, - ugrađuju se jednofazno i opterećuju se odmah ili rano kao nosači konstrukcije. Zbog toga što se ovako opterećuju a nisu oseointegrisani, i procenat neuspeha je veoma visok.

Sledeće podele implantata je na jednodelne, dvodelne i višedelne što zavisi od njihove namene.

Implantati se dele na metalne i nemetalne.

Metalni implantati se izrađuju od komercijalnog titanijuma, legura titanijuma, tantala, niobijuma i legura hrom-kobalt-molibdena.

Nemetalni implantati se izrađuju od aluminijum oksida, monokristalne forme (safir) i polikristalne forme (alumina). Izrađuju se u obliku korena zuba (zavrtanj, cilindar) ili kao listasti. Ovde spadaju tibigenski implantati, Sandhaus, Bioceram, Biolox, Brinkman, Vajda i dr.

Od keramike i kombinacije keramike i legura izrađivani su transdentalni implantati.

U grupu nemetalnih implantata svrstani su matenjali humanog i životinjskog porekla i sintetizovani aloplastični materijali. Oni se primenjuju kao zamena za kost kako bi se poboljšala anatomska konfiguracija rezidualnog alveolarnog grebena (augmentacija, rx>dnMniran i neravan greben, prevencija atrofije grebena). Ovde spadaju Biooss, hidroksilapatit, algipor, obsorvit, Ceros, HTR i niz drugih.

Nemetalni implantati se izrađuju od ugljenika i polimera.

Transdentalna implantatacija je postupak,kojim se zub pomoću implantata stabilizuje, učvršćuje u zube i kost gornje i donje vilice. Transdentalni implantat, transfiksacija, transdentalna fiksacija i endodontskoenosalni implantat su sinonimi koji se u literaturi najčešće upotrebljavaju. Ovaj metod se uspešno primenjuje više desetina godina.

Osnovni cilj primene transdentalnih implantata je da se produži koren zuba, odnosno poboljša odnos klinička kruna - koren zuba. Ti odnosi su zadovoljavajući ako je odnos kruna-koren 1:1, još bolji 1:2 ili 1:3.

Od kada je primenjena prva transdentalna fiksacija zuba (Strock i Strock 1943 god.) veliki broj autora kod nas i u svetu kreirao je i primenjivao različite vrste ovih implantata.

Transdentalni implantati ne komuniciraju sa gingivalnim prostorom, oralnom tečnošću i mikroorganizmima usne duplje. Stoga se oni razlikuju od tzv. „otvorenih" implantata, koji komuniciraju sa ustima, pa se smatra da su oni ugrađeni pod najpovoljnijim uslovima. Razume se da ih te činjenice preporučuju svakodnevnoj, rutinskoj praksi, jer pripadaju tzv. „fiziološkim implantatima".

Smatra se da je procenat uspeha transdentalne fiksacije ravan uspehu resekcije korena.

Transendentalne implantate je indikovano ugrađivati u sledećim slučajevima:

- prelomi korena zuba; - interna resorpcija korena; - kada je gubitak potpornog aparata zuba veći - horizontalna resorpcija gde hirurške parodontološke metode lečenja nisu dovoljne za fiksaciju zuba; - eksterna resorpcija korena; - periapikalni procesi i ciste koje zahvataju jednu trećinu ili više od jedne trećine vrha korena zuba; - fause rout u srednjoj trećini korena; - anomalije rasta i razvoja korena, koren posle disekcije, hemisekcije, replantacije i transplantacije, zaostali korenovi nedovoljne dužine i dr. - važni zubi za protetsku nadoknadu gde se omogućava učvršćenje, „ankerovanje zuba".

Kontraindikacije za ugradnju transdentalnih implantata se bitno ne razlikuju od kontraindikacija za ugradnju drugih vrsta implantata.

Transdentalni titan implantat (111 sec. Perović-Mandić) sa samousecajućim navojima ćelom dužinom, izrađen je od titanijuma 99,85% čistoće. Dužina implantata je 3,5 cm, sa prečnikom naznačenim na glavi 1.0; 1.1; 1.2; 1.3; 1.4; 1.5 i 1.6 milimetara. Narezi su u prcseku trapezastog oblika dubine 0,1 mm i širine 0,3 mm. Ovakav oblik, dubina i razmak loze, bitno utiču na primarnu stabilnost implantata. Niti titanijuma za ovaj implantat su kovane, vučene, brušene i narezivane.

Za planiranje i kontrolu ugradnje transdentalnog implantata koriste se retroalveolarni snimci, ortopantomografsko (OPG) snimanje, profilni snimak i rede tomografski i CT snimci. Najčešće korišćene tehnike snimanja su retroalveolarni i profilni snimak. Njima se može proceniti stanje zubnih i koštanog tkiva u predelu apeksa zuba odnosno dužina subapikalnog dela kosti.

Izuzetno je značajno znati dužinu svakog zuba posebno. Na poznatu dužinu zuba treba dodati dužinu subapikalnog dela kosti, i prema tome, odrediti koliki deo implantata ide u zubno i koštano tkivo. Sabrane, ove dužine treba preneti i obeležiti na implantatu tako da se tačno zna koliko ga treba zaviti.

Trepanacija zuba vrši se sa palatinalne, odnosno lingvalne strane. U gornjem frontu, s obzirom na krutost implantata i pravac kanala, trepanaciju često treba uraditi sa labijalne strane, više incizalno. U toku širenja, kanal korena treba stalno ispirati. Na ovaj način se čiste i apikalne ramifikacije. Kanal korena se širi Kerr-iglama i bojtelrokom. Kerr-iglama kanal se širi postepeno, od manjeg ka većim brojevima. Dijametar širenja kanala za ugradnju implantata treba da bude najmanje koliki je prečnik implantata, tj. jedan milimetar. Drugim rečima, širenje kanala korena zavisi od prečnika implantata. Veći prečnik implantata zahteva širenje kanala Kerr-iglom 100, 110, 120, 130 ili 140. Definitivan oblik kanala u toku širenja bolje je uraditi Kerr-iglama, jer se dobija povoljniji, koničan oblik, nego bojtlerokom koji daje cilindričan oblik kanalu.

Ležište Hi osteotomija u spongiozi kosti pravi se ili običnim ili posebnim bojtlerokom koji je namenjen samo ovoj svrsi.

Posle probe, odnosno vađenja implantata iz kanala korena i koštanog ležišta, treba ga dobro očistiti i osušiti.

Pošto se implantat proba, izvadi se iz kanala i kosti, u ležište se postavi merač prečnika 0,8 mm, iste dužine kao implantat, koji je graduisan na podeoke od 1/2 cm.

Dužinu kanala i dužinu ležišta u kosti treba preneti sa merača na implantat i obeležiti borerom, sterilnom olovkom, flomasterom ili metilen blauom ili staviti gumeni okovratnik u visini incizalne ivice ili kvržice zuba.

Kanal korena puni se cementom koji se nanosi sondom ili plastičnim instrumentom na implantat, ali samo do dužine kanala korena zuba.

Transdentalni implantati se ugrađuju apikalno otvorenom i apikalno zatvorenom metodom.

Apikalno otvorena metoda podrazumeva hirurško otvaranje kada se pod direktnom kontrolom oka izvodi implantacija.

Najčešće je indikovana kad postoji veći periapikalni proces - cista i granulom, fraktura korena u apikalnoj trećini, interna i eksterna resorpcija u apikalnoj trećini korena, strana tela u kanalu korena, opstrukcije kanala korena i dr.

Apikalno otvorena metoda se kombinuje sa resekcijom korena.

Kod apikalno otvorene metode mogu da se primene različite incizije. (po Partchu, Remmileru, Peteru i dr.)

Vrsta incizije zavisi od veličine procesa, broja zuba, prisustva fistule, frenuluma, anatomskih odnosa i dr.

Posle fenestracije fisumim svrdlom uradi se resekcija korena i otkloni penapikalni patološki proces. Resekcija korena se uvek izvodi pod pravim uglom.

Kada se kanal korena dovoljno proširi, bojtelrokom se pravi ležište u kosti, odnosno ulazi se dva do tri milimetra u spongiozu. Ležište se pravi pod kontrolom oka interkortikalno u spongiozi kosti. Početno ležište u kosti treba da bude u istoj osi sa kanalom korena zuba.

Posle osteotomije izabrani implantat se kroz kanal korena, postavlja u inicijalno ležište i zavrće. Vrh implantata se postavlja do kompakte u gornjoj vilici prema aperturi nosa, donjoj granici sinusa ili zigomatične kosti, a u donjoj može da se postavi sve do korteksa baze vilice. U toku zavrtanja implantata lako se oseti otpor kada je vrh implantata dospeo do korteksa. Ako se preforsira granični, kompaktni deo kosti, implantat se nađe u šupljini i biva nestabilan.

Posle ove procedure implantat se vadi, postavlja graduisani merač, promera 0,8 mm, i uradi kontrolni retroalveolarni rendgen snimak.

Na taj način se tačno određuje položaj vrha implantata. Ako ne doseže do prave granice, treba ga dublje zavrnuti ili ako je dublje plasiran, vratiti niže. Kada je implantat preduboko postavljen, praktikuje se da se primeni drugi implantat šireg prečnika makar za jedan ili dva dela milimetra. Vrednost dužine ležišta u zubu i kosti prenosi se sa merača i beleži na čistom i osušenom implantatu.

Na deo implantata koji odgovara dužini korena, sondom ili plastičnim instrumentom, nanosi se cement.

Zatim se pristupa zavrtanju implantata do označene dužine. Kada se uradi dobro punjenje, cement se pojavljuje na vrhu reseciranog korena. Kada se cement čvrsto veže, višak se sa vrha korena otklanja kroz trepanacioni otvor.

Amalgam se ne sme nikada upotrebni kao plomba, jer uvek nastaje korozija koja kompromituje implantaciju!

Apikalno zatvorena metoda je najčešće indikovana kada je reč o učvršćenju parodontopatičnih zuba, prelomu korena u srednjoj trećini, internoj resorpciji koja se nalazi u prve dve trećine korena, razvojnim anomalijama rasta korena i dr.

Trepanacija zuba, potpuno širenje kanala korena, pravljenje ležišta u kosti, merenje dužine zuba i ležišta u kosti, hemostaza, čišćenje, sušenje kanala i proba implantata vrše se kao i u apikalno otvorene metode.

Istovremeno sa transdentalnom implantacijom kada postoji parodontopatija, moguće je raditi i druge terapijske procedure. Pre operativnog postupka neophodno je sanirati infekciju iz parodontalnih džepova, ukloniti meke naslage, subgingivalni kamenac i konkremente, uraditi režanj operacija pa onda pristupiti transdentalnoj implantaciji.

Režanj operacija bilo da se radi pre ili za vreme transdentalne fiksacije bitno utiče na funkcionalnu reintegraciju zuba u koji se ugrađuje implantat.

Uspeh transdentalne implantacije zavisi, pre svega, od dobrog planiranja. Kao i pri mnogim drugim hinirskirn intervencijama, i pri implantaciji su moguće greške i komplikacije. U stvari, ni jedna faza u toku implantacije ne isključuje mogućnost greške ili komplikacije.

Loše postavljena indikacija, loša hirurška tehnika i izrada neadekvatne suprastrukture, po pravilu, dovodi do neuspeha implantacije.

Povreda nosne šupljine, sinusa i mandibularnog kanala je greška koja nastaje zbog loše procene rendgen snimka a dešava se u toku pravljenja koštanog ležišta i zavrtanja implantata.

Povreda sadržaja mandibularnog kanala, posebno donjoviličnog živca karakteriše se pojavom oštrog neuralgiformnog bola, koji iradira i može da naznači početak sekundarne trigeminalne neuralgije. U tim slučajevima implantat treba eksplantirati.

Preforsiran apeks pastom za punjenje može se desiti kada se rade obe metode implantacije. Višak vezujućih sredstava, kompozita ili cementa, u periapeksu mora uvek da se otkloni.

Razume se da mogu da nastanu postoperativni edem, hematom, bol i infekcija. Sve te komplikacije se leče na već poznat, standardan način.

Da bi implantacija bila uspešna, neophodno je uraditi sledece:

dobru preimplantacijsku pripremu;

pravu indikaciju;

mehaničku i hemijsku obradu kanala korena;

obezbediti ležište u kosti;

ose kanala korena i ležišta u kosti moraju biti podudarne;

osušiti kanal korena i implantat;

cement staviti na deo implantata koji odgovara dužini korena;

implantat postaviti dovoljno duboko dok se oseti otpor pri uvrtanju;

sačekati da se cement stegne;

iz periapeksa odstraniti višak cementa;

skratiti implantat;

po potrebi, izvršiti imobilizaciju;

plombirati kavitet, i

izvršiti rendgen kontrolu.

Tehnika ugradnje zavrtanj ili šraf implantata je bez obzira na postojanje većeg broja sistema, u principu ili slična ili jednaka. Za većinu sistema može se upotrebiti isti instrumentarijum.

Kad se opiše jedna metoda, shvatljive su i razumljive sve druge tehnike ugradnje. Za ugradnju spiralnih (šrafova) ili zavrtanj implantata može da se pravi režanj, ali se implantacija može uraditi i bez formiranja mukoperiostalnog režnja Oni se ugrađuju pojedinačno, kada nedostaje jedan zube ili kao nosači većih konstrukcija. Tehnika ugradnje treba da bude postupna, sa manjim traumama mukopenostalnog režnja i koštanog tkiva Rez se pravi ili samo po sredini alveolarnog grebena ili uglom napred, ili se alveolarni greben otkriva potpuno od mukoperiostalnog pokrivača, tj. odlubljuje se i lingvalno (palatinalno) i bukalno. Pošto se ekartira režanj, specijalnim svrdlom koje je uže od promera budućeg spiralnog implantata, cilja se sredina alveolarnog grebena i pod pravim uglom na njegovu horizontalnu ravan ubuši se perforacija za dužinu budućeg zavrtanj implantata Zatim se sa predšrafom sa tri navoja, na kome se nalaze vertikalni urezi, pomoću ručnog i prstnog ključa formira loza sa tri navoja. Na prstnom ključu treba vršiti vertikalni pritisak. Pošto se isperu opiljci kosti, perforacija se formira predšrafovima sa četiri, pet i više navoja što zavisi od broja navoja na implantatu koji se ugrađuje. Broj navoja na predšrafu odgovara broju navoja na implantatu. Implantat je širi za 0,25 mikrona od predšrafa Zadnji navoj definitivnog zavrtnja treba da uđe jedan milimetar ispod kortikalnog dela kosti. Posebno je važno u toku ugradnje održati pravac i dozirati silu da bi se korteks sačuvao od opterećenja. Rana se ušije i posle skidanja konaca može da se pravi definitivan protetski rad.

Tramonte (1957) je kreirao originalan, samousecajući zavrtanj implantat. Ugradnja ovog implantata zahteva inciziju, formiranje režnja Zatim se posebnim inicijalnim svrdlom trepanira kortikalni deo kosti u dubinu od nekoliko milimetara a koničnim svrdlom, malim brojem obrtaja, oblikuje hirurška alveola. Digitalnim a zatim ručnim ključem, kojim se postiže veća snaga, postavlja se predšraf a kasnije, na isti način zavrće implantat. Implantat je širi od predšraf a, dok je broj navoja na predšrafu i implantatu isti.

U relativno uspešne ubrajaju se Tramonte, bikortikalni zavrtanj implantati, Oraltronics, KISS-Bauer sistem, Chercheve, Heinrich, Muratori zavrtanj i drugi.

Bikortikalni zavrtanj (Oraltronics) je jednofazni implantat koji se može ugrađivati neposredno posle vađenja zuba ili kasnije. Posebnim svrdlima, određenog profila, i uz pomoć prstnog i ručnog ključa implantat se ugrađuje da seže do korteksa kosti. Primenjuje se kao zavrtanj sidrenja u mostu ili interkaninom bezubom grebemi i posle gubitka zuba pojedinačno.

Danas postoji mnoštvo modifikacija zavrtanj implantata

Ležište za neke od njih se pravi naslepo, bez formiranja mukoperiostalnog režnja. Ova metoda se radi ako je alveolarni greben dovoljne širine. U takvim slučajevima ležište se pravi inicijalnim i trouglastim svrdlom a implantat se šrafi prstnim i ručnim ključem. Danas se u ove svrhe upotrebljavaju svrdla sa unutrašnjim hlađenjem koja obezbeđuje bolji uspeh implantacije.

Ovi implantati se odmah opterećuju, zarastaju fibroosealno. Rano opterećenje nije garant uspeha Uspeh je još manji ako se ne radi svrdlima sa unutrašnjim hlađenjem.

Veoma je rizično ove implantate opteretiti neposredno posle ugradnje, jer rani, a posebno pozni neuspesi nisu isključeni.

Zahteve pacijenta lekar ne mora uvek da poštuje. Ta vrsta kompromisa najčešće dovodi do neuspeha.

Lederman je 1970 kreirao TPS zavrtanj (Titanium Plasma Spray) namenjen protetskom rešavanju bezube donje vilice. U smifiznom delu donje vilice ugrađuju se četiri implantata koji se međusobno povezuju fabričkom prečagom. Zavrtanj je samourezujući, dužine od 8 do 14 mm, a promera 4,1 mm.

Ležišta se prepariraju posebnim instrumentima, uglavnom ručno. Prvo se inicijalnim svrdlom perfonra početni deo ležišta, uz obilno hlađenje. Pošto je zavrtanj samourezujući, zidove ležišta ne treba narezivati. Prednosti su jednofaznost, jednodelnost i što se ptotetski rad izrađuje odmah posle ugradnje.

Kvote uspeha kod zavrtanj implantata kreću se od 63% posle četiri godine, do čak 50%, do 93% posle sedam godina.

Ledermanov zavrtanj, koji se ubraja u najkvalitetnije, ima kvotu uspeha od 90% posle jedanaest godina.

Ugradnja jednofaznih implantata (Linkov, Tramonte, Bikortikalni, Kiss Bauer i niz drugih) zahteva dobar kvalitet kosti, kao i zadovoljavajuću visinu i širinu alveolarnog grebena. Smatra se da je ugradnja jednofaznih implantata opravdana ako se implantati međusobno vežu prečkama ili se odmah obuhvate suprastnikturama.

Sedamdesetih godina Šreder (Schreder) i saradnici razvili su ITI sistem, koji je danas jedan od najprestižnijih sistema. Proizvodi se u tri osnovna tipa: šuplji cilindar, šuplji zavrtanj i pun, solidni zavrtanj. Sve te varijante su jednodelne ili dvodelne. Poseban doprinos je tzv. SLA implantat (Sand-blasted, Large grit, Acid etched - peskiran i nagrizan kiselinom) koji se, zavisno od kvaliteta kosti - dobra gustina, spongioza, opterećuje za šest odnosno 12 nedelja.

Implantati su različitog promera i dužine. U upotrebi su promeri 3.3 mm 4.1 i 4.8 mm, a dužine 6,8,10,12,14 i 16 mm.

Za ugradnju implantata koriste se boreri promera 2.2,2.8,3.5 i 4.2 milimetra.

Broj obrtaja, po preporuci proizvođača zavisi od prečnika borera, manji prečnik veći broj obrtaja (800), veći prečnici od 3.5 i 4.2 milimetra manji broj obrtaja (400). Svi boreri (novije proizvodnje) duži su za 0.4 milimetra (ranije 1.75) od implantata, o čemu u toku Ro dijagnostike treba voditi računa Boreri su markirani na svaka dva milimetra ureznicama - crtama počev od šest do 16 milimetara.

Alat se sastoji od prenosnika, pravougaonog ključa, moment ključa, gedore, narezivača ležišta, merača dubine i pokazivača paraleliteta, (promera 2,8 i 3,5 mm) imbus ključa

Ovakav set se upotrebljava za puni zavrtanj TPS starije proizvodnje. Od pre izvesnog vremena izvršene su izmene tako da se implantat vadi iz fiole adapterom za gedoru (a ne šrafljenjem prenosnika). Po završetku ugradnje implantat se fiksira krivim ključem (New hendling - novo rukovanje) a gedorom se odstranjuje adapter. Na ovaj način sada se ugrađuju solidni zavrtanj TPS (Titanijum Plazma Spray) i najnoviji SLA implantat.

Solidni TPS i SLA implantati promera 4.1 mm i 4.8 mm koriste se za izradu svih fiksnih i mobilnih suprastruktura. Implantati ovih promera se mogu kombinovati s tim da širina grebena mora biti najmanje pet, odnosno, sedam milimetara. Kombinacije su tim opravdanije što promer implantata 4.8 mm nema sve dužine (6, 8, 10, 12 i 14 mm) dok promeri 4.1 mm imaju veće dužine. Implantati promera 4.8 mm najviše se primenjuju kod bezubih atrofičnih grebenova i gubitka jednog zuba u bočnim predelima vilica.

SLA implantati danas se najčešće primenjuju jer brže zarastaju. Oni su promera 3.3, 4.1 i 4.8 mm (puni zavrtnji) i kao šuplji cilindri promera 3.5 milimetara dužine 8, 10 i 12 milimetara.

U upotrebi su i solidni zavrtnji tzv. WNI (Wide neck - širok vrat) promera 4.8 mm, širine u vratu 6.5 mm i dužine 6, 8, 10 i 12 mm i solidni zavrtanj implantat tzv. NNI (Narrovv Neck - užeg vrata) promera 3.3 mm, širine vrata 4.8 milimetra i dužine 8, 10 i 12 milimetara. Primenjuju se u molamoj regiji donje i gornje vilice kada je greben širine 6.2 milimetra.

Oba implantata, šireg i užeg vrata, često su indikovani kao solo implantati ili u kombinaciji sa implantatima promera 4.1 mm.

ITI je kreirao, „Estetik plus", ITI-TE i ITI Mono Type.

Estetik plus ima formu cilindra, šupljeg cilindra pod uglom od 15 stepeni i širinom vrata 4.8 mm. Takođe je u upotrebi i puni zavrtanj promera 3.3 milimetra i širinom vrata od 4.8 milimetra. Za ugradnju ovih implantata koriste se posebni kratki boreri i kapice za zarastanje.

Ležište se pravi 2 mm duže od implantata da bi polirani deo (vrat implantata) bio ispod gingive.

ITI - TE SLA, samourezujući implantat je kreiran za imedijatnu i odloženu imedijatnu implantaciju. Dimenzije prečnika implantata su 4,8 i 6,5 mm. U apikalnoj trećini su promeri 3,3, 4,1 i 4,8 mm. Na ovaj način se postiže da preseci implantata odgovaraju obliku i dimenzijama alveole izvađenog zuba. Njihova dužina je 8, 10, 12 i 14 mm. Ležište se pravi svrdlima 2,2, 2,8, 3,5 i 4,2 mm. Implantat je dimenzioniran tako da obezbeđuje primarnu stabilnost, debljinu spojne i oralne kompakte limbusa alveole od najmanje jednog milimetra i često ne ostavlja prostor između zidova alveole i tela implantata.

ITI Mono Type SLA implantat je promera 4,1 mm, a dužme 8,10,12 i 14 mm. Primenjuje se kod bezubih vilica koje imaju zadovoljavajući kvalitet i kvantitet kosti. Za izradu ležišta koriste se samo dva svrdla, promera 2,2 i 3,2 mm. Ugrađuje se ručno i mašinski, četiri implantata, a protetika se radi neposredno posle ugradnje implantata.

Indikaciono područje ITI implantata je vrlo široko počev od solo kruna, fiksnih mostova, retencionih elemenata za parcijalnu i totalnu protezu i estetskih kruna.

Indikacije zavise od dužine i promera implantata. Dijametar od 3.3 mm ugrađuje se u greben manje širine ali ne trpi velika opterećenja. Zbog toga se u bočnim predelima vilica ne upotrebljava kao pojedinačni nosač konstrukcije. Koristi se u kombinaciji sa promerom 4.1 mm povezanih u konstrukciji ili u bezuboj vilici (četiri implantata) koji se moraju povezati prečkom.

Incizija se čini sredinom grebena a relaksacione incizije se produžavaju sa oralne i vestibularne strane. Ceo greben treba, da bude otkriven i pristupačan. Osteotomija se radi ako postoje neravnine na grebenu i ako greben treba proširiti (vodeći računa o njegovoj visini).

Okruglim borerom promera 1.4,2.3 i 3.5 se markiraju mesta gde će se ugrađivati implantati. Ležište implantata se pravi borerima promera 2.2 mm, 2.8 mm, 3.5 mm (za promer 4.1) i 4.2 mm za promer implantata 4,8 mm. U toku rada borere treba hladiti sterilnim fiziološkim rastvorom pri tom strogo voditi računa o broju obrtaja. Veći broj obrtaja prouzrokuje toplotno i mehaničko oštećenje kosti. Ležište se ispere i kodiranim meračem izmeri njegova dužina (dubina). Zidove ležišta treba narezati. Narezivač se u početku šrafi ručno a potom gedorom do kraja ležišta. Ako u toku narezivanja nema velikog otpora u prvoj trećini ležišta (znak da je kost spongiozna) treba se odmah odlučiti za implantaciju. Implantat se iz fiole vadi adapterom za gedoru i ručno šrafi dok se ne pojavi otpor.

Implantat se konačno postavlja gedorom, i to do poliranog dela. Treba napomenuti da pri upotrebi i narezivača 1 gedore operativno polje treba hladiti fiziološkim rastvorom. Na ugrađeni implantat postavlja se kapica za zarastanje. Na kraju se postavljaju suture.

Ako je potrebno, radi bolje adaptacije režnja, meko tkivo treba opseći naspram implantata.

Za ugradnju cilindričnih implantata uradi se incizija sredinom grebena i okruglim svrdlom markira mesto na kosti gde će se ugraditi implantat. Kratkim spiralnim svrdlom perforira se kortikalni deo kosti bez pritiska, uz obavezno hlađenje fiziološkim rastvorom i formira ležište za implantat. Zatim se trepan ili spiralnim svrdlima, zavisno od vrste implantata, sa oznakama za dubinu, formira definitivno ležište implantata, dobro ispere i izkontroliše dubina ležišta.

Posebnim alatom, prenosnicima i ključevima, implantat se stavlja u ležište i blagim udarom čekića na posebni instrument plasira do samog dna i to tako da se polirani deo vrata nalazi van kosti. Oba šuplja, cilindrični i zavrtanj-implantat zatvaraju se kapicom za zarastanje. Postoperativni tretman je standardan.

Prednosti ITI sistema su mogućnost održavanja dobre higijene supragingivalnog dela implantata, širok izbor implantata, jednostavnost ugradnje, isključuje se reoperacija (II faza), brže zarastanje, jednostavnija suprastruktura itd. ITI implantati sa TPS (Titanijum Plazma Sprej) zarastaju za tri do četiri meseca zavisno od kvaliteta kosti (gustina) i obima spongioze. Novi SLA sistem zarasta za šest do 12 nedelja, zbog čega se najčešće i upotrebljava.

Šreder (1986) i Buser (1988) opisuju dobru tkivnu reakciju na ITI implantatima. Oni navode da je epitelni pripoj na vratu poliranog dela implantata vrlo sličan pripoju prirodnog zuba.

Sreder, dalje, navodi da je apozicija kosti na implantatu potpuno oslobođena prisustva vezivnog tkiva što je opisao kao „funkcionalnu ankilozu".

Uspeh ITI implantacije se kreće od 88% do 98.5%. Procena je vršena na raznim klinikama u svetu pa je logično zaključiti, da je u svakom slučaju procenat uspeha veoma visok jer je u stvari samo na jednoj klinici procenat uspeha iznosio 88% a na svim ostalim od 93.3 do 98.5%.

Na četvrtota kongresu ITI u Nemačkoj 2001. izneseni su jedanaestogodišnji rezultati za 5.619 pacijenata u kojih je ugrađeno 15.419 ITI implantata. Ranije ili kasnije, izvađeno je 267 implantata. Procenat uspešnos iznosio je 98%. Takođe je navedeno da su pušači izgubili najviše implantata - 71.%.

Ranih šezdesetih godina Bronemark je otpočeo eksperimentalna i klinička istraživanja implantacijskog sistema tzv. fiksture.

Bronemark je prvi preporučio koncept po kome je odsustvo fibroznog tkiva u prostoru između implantata i kosti ključ za klinički uspeh u endoosealnoj implantaciji. Bronemark i saradnici kao bitan uslov za oseointegraciju uzimaju da endosalni deo implantata bude tri do šest meseci posle ugradnje zatvoren u alveolarnoj kosti i neopterećen u tzv. afunkcionalnom stanju, što podrazumeva dvofazni postupak ugradnje. U prvoj fazi ugrađuje se implantat koji u donjoj vilici zarasta četiri meseca, a u gornjoj šest meseci. U drugoj fazi je hirurško otkrivanje implantata kao priprema za izradu suprastrukture.

Od njega potiče definicija oseointegracije kao »očigledan, direktan kontakt ili veza vitalnog koštanog tkiva se površinom implantata, bez prisustva vezivnog tkiva«. On je, shvatajući da postoji čvrsta veza između implantata i kosti i da nedostaje amortizujući efekat periodoncijuma, preporučio izradu suprastrukture odredemh mehaničkih osobina i elastičnih komponenata.

Bronemarkov implantat je najbolje kontrolisani oralni implantat, kako sa eksperimentalnog tako i sa kliničkog stanovišta, sa stepenom uspeha od 85-100% u gornjoj, odnosno 93-99% u donjoj vilici. Ovaj sistem je do sada najbolje proučen i ima najprihvatljivije kriterijume.

Konačno svi priznaju da je to najbolji implantacijski sistem u svetu.

Indikaciono područje ovih implantata obuhvata sve što se radi u oralnoj implantologiji počev od solo krune do rešenja potpune bezubosti donje ili gornje vilice. Čak i više od toga, jer su kreirali nove tipove implantata sa posebnom namenom.

Instrumentanjum i implantati su skupi pa ne čude strogi zahtevi za profilom stručnjaka odnosno njihovom posebnom edukacijom.

Instrumentanjum je odličan i raznovrstan što omogućava da se implantati mogu ugrađivati ručno i mašinski.

Svrdla su izrađena od čelika, markirana na svaka dva milimetra ureznicama crtama, počev od 7 do 18 milimetara i promerima koji odgovaraju promerima svih implantataj.

Implantati su izrađeni od titanijuma čistoće 99,75%. Dužina implantata je 7, 8.5, 10,11.5,13,15 i 18 milimetara. Samo Mk III, promera 3.3 mm i Mk IV, promera 5 mm nemaju sve standardne dužine

Promeri implantata su 3.3, 3.75, 4 i 5 milimetara. Promeri su zasnovani na „konceptu platforme" - uska (NP), regulama (RP) i široka platforma (WP). Iz ovog koncepta proizilazi koji implantat treba upotrebiti što pre svega zavisi od širine alveolarnog grebena.

Mk III su samourezujući implantati koji se ugrađuju u pacijenata koji imaju kvalitet kosti 1,2 i 3. Ako je kost izuzetno kompaktna i čvrsta treba uraditi narezivanje dela ili celog ležišta implanlata. S druge strane, kada je kost spongiozna, rastresita, treba upotrebiti Mk IV implantat.

Površina Mk ITI implantata se obrađuje mašinski (visoko polirana površina) i TiUnit tehnikom. Površina Mk IV implantata je obrađena samo TiUnit tehnikom.

TiUnit tehnika deluje oseokonduktivno pospešujući bolje i brže srastanje i značajno utiče na primarnu stabilnost implanlata.

Tokom zadnjih nekoliko godina brojni kliničari preporučuju imedijatnu, jednofaznu ugradnju ovih implantata. U ove svrhe upotrebljavaju se implantati čija je površina obrađena TiUnit tehnikom, jer se postižu mnogo bolji rezultati, posebno kada su kvalitet kosti, količina raspoložive kosti i tehnika ugradnje zadovoljavajući.

Incizija se pravi paraalveolarno i odvaja mukoperiostalni režanj. Po potrebi se uradi osteotornija. Okruglim borerom (2 mm prečnika) obeležava se mesto gde će implantat biti ugrađen. Pilot i spiralnim borerima promera 2 i 3 mm, na kojima su urezane crte koje označavaju dubinu, radi se ležište prema dužini implantata. Provera dubine i paralelnosti vrši se u toku izrade ležišta. Posebno konstruisanim ivičnim borerom (Counteborer) širi se samo početni deo ležišta tako da implantat vratnim delom, potopljen u kosti, u potpunosti naleže na zidove ležišta. Narezivanje ležišta se vrši mašinski redukovanom brzinom (od 20 o/min). U kolenjak se, zatim, stavi nosač implantata (implant driver), zvezdastog, šestougaonog oblika kojim se implantat vadi iz fiole, unosi u ležište i zavrće redukovanim brojem obrtaja. Kad je implantat postavljen da kraja ležišta automatski se isključuje rad kolenjaka.

Ovaj način ugradnje implantata je bitno inoviran primenom tzv. Stargripa umesto nosača implantata sa kojim je ugradnja jednostavnija i mnogo preciznija.

Kapica za zarastanje se zavrće na isti način, a ručnim ključem definitivno učvršćuje.

Ovde je opisana mašinska ugradnja implantata promera 3,75 mm. Na isti način se ugrađuju implantati drugih dužina i promera samo se profili svrdala za pravljenje ležišta implantata prilagođavaju.

Posle četiri odnosno šest meseci, incizijom po sredini grebena, ne dužoj od pet milimetara, oslobađa se implantat i postavlja kapica za zarastanje gingive. Kapice su dužine od 3 do 7 mm, a koju treba uzeti zavisi od debljine mekog tkiva.

U drugoj fazi može se odgovarajućim instrumentom, koji se nalazi u alatu, prošeci gingiva po obodu implantata.

Bronemarkov tim je kreirao dva implantata sa posebnom namenom: imedijatni provizorni implantat i Zvgoma implantat.

Imedijatni implantati su dužine 14 mm i promera 2,8 mm. Ugrađuju se neposredno u istoj poseti, sa dvofaznim standardnim implantatima. Postavljaju se između implantata koji zarastaju, do potpune oseointegracije. Imedijatni implantati imaju kapicu na kojoj se radi provizorna suprastuktura. Posle perioda zarastanja dvofaznih implantata radi se eksplantacija imedijatnih i definitivni protetski rad.

Zvgoma implantat se primenjuje kod izrazite resorpcije alveolarnog grebena gornje vilice kao relentivni element stabilizacije totalne proteze.

Praćenjem uspešnosti, prema prihvaćenim kriterijumima, u višegodišnjem periodu, ovi implantati su za deset godina pokazali postojanost od 95% u gornjoj i 99% u donjoj vilici. Ovakvi rezultati, koje iznose mnogi autori, nesumljiva su preporuka da je ovaj sistem zaista najbolji i dosada neprevaziđen.

Ugradnja implantata neposredno posle vađenja zuba naziva se imedijatna implantacija.

Kada se radi imedijatna implantacija, neposredno posle vađenja zuba, uvek ostaju prazni prostori između implantata i alveole pa se moraju popuniti i prekriti membranom. Razume se da se rana, odnosno implantat moraju potpuno prekriti mukoperiostalnim režnjem. Pošto ovo ne daje uvek zadovoljavajuće estetske rezultate, većina lekara se odlučuje za odložnu imedijatnu implantaciju. Odložnu imedijatnu implantaciju treba uvek raditi kada postoji parodontalni apsces, fistula ili marginalni parodontalni apsces. Ova i druga stanja prethodno se moraju sanirati, a zatim, posle 6 do 8 nedelja, uraditi implantaciju.

Obe, neposredna i odložna imedijatna implantacija imaju prednosti, može se odmah ili rano nadoknaditi zub odnosno znatno usporiti ili smanjiti resorpciju grebena. Neki autori tvrde da se na ovaj način sprečava gubitak kosti od 40 do 60%.

Za ovu vrstu implantacije primenjuju se implantati izrađeni od aluminijumoksida-keramike i dvofazni i jednofazni implantati od titanijuma. Takođe se mogu u ove svrhe primeniti pojedine vrste jednofaznih zavrtanja, kao što su bikortikalni, Tramonte, KISS Bauer, Muratori, Hajnrih, Lederman i dr.

Indikacije za njihovu primenu su traumatska ekstrakcija zuba, uznapredovala interna i eksterna resorpcija, devitalizovani zubi koji se konzervativno i hirurški ne mogu spasti i resorpcija korena (traumatska, posle replantacije i transplantacije i dr.)

Imedijatna implantacija se, pre svega, radi posle gubitka sekutića, očnjaka i premolara u predelu gornje i donje vilice.

Odložna imedijatna procedura se preporučuje kad su u pitanju prvi gornji molari kada se koristi palatinalna alveola. Takođe se može raditi i na donjim molarima, ali je potrebno upotrebiti širi implantat (Novi ITI-TE implantat).

Imedijatnu implantaciju treba raditi ako visina grebena nije manja od osam milimetara a njegova širina od pet milimetara.

Vađenje zuba treba uraditi sa što manjom traumom i po mogućnosti sačuvati zidove alveole.

Kada se primenjuje imedijatna implantacija ne treba skraćivati kost alveole, jer se neće postići zadovoljavajući estetski izgled.

Posle vađenja zuba alveola se mora dobro iskiretirati da bi se obezbedila zdrava koštana čašica.

Posebno posle vađenja parodontopatičnih zuba iz donjeg ili gornjeg fronta gde se u ostatak zdravog parodoncijuma u mterkaninom delu mogu ugraditi dva, tri, četiri ili čak šest implantata. Svi drugi uslovi moraju biti ispunjeni kao da je reč o normalnoj implantaciji. To se, pre svega odnosi na stanje rezidualnog grebena, prisustvo dehiscencije ili fenestracije alveole, infekcije, odnosa sa susednim anatomskim strukturama i dr.

Podrazumeva se da implantati moraju imati primarnu stabilnost koja se postiže produbljivanjem alveolarne čašice, apikalnije, naravno do mere koliko dozvoljavaju anatomske strukture. Na taj način se obezbeđuje dublje ležište i ugrađuje duži implantat što je za uspeh implantacije posebno važno.

Imedijatna implantacija može da se radi tako što se primamo zatvore ekstrakcione rane (plastika po Rerhrmanu). Implantat, zamene za kost i membrana se potpuno prekrivaju mukoperiostalnim režnjem, koji se deperiostira. Time se pomera pripojna gingiva prema vrhu alveolarnog grebena i gube interdentalne papile. Osim toga, neophodno je u drugom aktu izvršiti ekciziju tkiva iznad čašice i, eventualno, uraditi hiruršku korekciju mekog tkiva.

Smatra se da su za imedijatnu ugradnju implantata, estetiku i postupak sa mekim tkivima važna četiri faktora:

(1) širina i položaj pripojne gingive

(2) veličina procesusa alveolarsa sa bukalne strane

(3) nivo i konfiguracija ivice gingive, i

(4) veličina i oblik papile.

Na ova četiri faktora direktno utiče način zatvaranja ekstrakcione čašice.

Pri ugradnji treba primeniti metodu vodene tkivne regeneracije. Zamenama za kost (Bio Oss, Interpor i dr.) ispunjavaju se prostori između zidova alveole i implantata ili manji defekti kosti alveole. Prekriva se resorptivnom membranom i postavljaju suture. Osnovna funkcija membrane je da spreči resorpciju kosti čime se postiže mnogo duži opstanak implantata.

Za imedijatnu implantaciju je nepovoljno kada se u toku ekstrakcije zuba frakturira spoljašnja ili unutrašnja koštana lamela, ili kad postoji veća dehiscencija ili fenestracija alveole. Zavisno od veličine defekta kosti i primame stabilnosti implantata ugradnju treba odložiti do potpune reosifikacije alveole. Defekt treba popuniti zamenama za kost i postaviti membranu, čime se stvaraju vrlo povoljni uslovi za kasniju implantaciju.

Od nemetalnih implantata najčešće su ugrađivani „tibigenski", Bioloks, Sandhaus, a od metalnih jednofazni i dvofazni i jednofazni-zavrtanj implantati od titanijuma.

Tibingenski implantat je izrađen od alunumjumoksida-keramike a ugrađuje se neposredno posle vađenja zuba (trenutni, imedijatni implantat) ili kao kasni, kada se u kosti pravi ležište. Njihov prečnik je 4,5 i 6 mm a imaju oblik cilindra.

Ovi implantati se posebno primenjuju u dece posle traumatske ekstrakcije zuba.

Posle pažljive ekstrakcije zuba ili gubitka zuba zbog traume posebnim svrdlima se formira hirurška alveola i u nju se plasira implantat do potpune primame stabilnosti. Implantati se imobilišu tankom žicom i hirurškim pakovanjem. Postoperativna faza zarastanja protiče najčešće bez bolova i simptoma. Posle tri do šest meseci izrađuje se definitivan protetski rad. Konačni uspeh ovih implantata nije zadovoljavajući, jer ankilotična veza kosti i implantata kompromituje implantaciju.

Svi dvofazni implantati mogu da se ugrađuju imedijatno (Bronemark, IMTEZ, IMZ, Frialit, Ankvlos, Jota. Bone sistem, Core-Went, Dyna kao i niz drugih sistema. To podrazumeva ugradnju neposredno posle vađenja zuba i potpuno prekrivanje režnjem implantata (Rerhman plastike). ITI, Steri oss, Osseotite i neki drugi implantati ne zahtevaju reoperaciju pa se stoga smatraju jednofaznim implantatima što je njihova nesumnjiva prednost.

Dvofazni titanijumski implantati ugrađuju se već opisanim imedijatnim postupkom.

Međutim, rede se ugrađuju imedijatnom tehnikom jednofazni zavrtanj-implantati (Tramonte, bikortikalni, Kiss Bauer, Muraton), s tim što se neposredno posle ugradnje može uraditi privremena ili stalna metalokeramička kruna.

Takođe u fazi zarastanja, pacijentu se, posebno kad je reč o prednjim zubima, može napraviti privremena proteza ili žabica, vodeći pri tom računa da se ne traumatizuju meka tkiva ili implantati. Proteze se podlažu mekim akrilatom.

U novije vreme za ranu i odložnu imedijantnu implantaciju primenjuju se ITI-TE implantati. ITI-TE je pun, solidni zavrtanj, promera 4,8 i 6,5 mm i dužine 8, 10, 12 i 14 mm. Njihov promer u apikalnom delu je 3,3 mm, 4,1 mm i 4,8 mm.

Mnogi istraživači i stručnjaci u svetu i kod nas intenzivno rade imedijantnu implantaciju. Navešćemo samo neke od njih.

Block i Kent smatraju da imedijantna implantacija ima niz prednosti u odnosu na poznu ili kasnu implantaciju. Oni navode da je kod imedijantne implantacije manja trauma, pravac ležišta implantata je bolji što uspostavlja bolju protetsku rehabilitaciju, zatim, da je gubitak kosti manji, može se ugrađivati duži implantat i najzad primenom membrane i zamene za kost obezbeđuje se veća širina i visina alveolarnog grebena.

I mnogi drugi autori (Pecora, Lazzaro, Asman...) saopštili su niz radova o imedijantnoj implantaciji. Neki, radeći na maloj seriji pacijenata, navode da su imali u dvogodišnjem praćenju čak 94,1% uspešnosti. Mnogi autori su saglasni sa ovim stavovima mada, ima i onih koji svoje sisteme ne preporučuju za imedijantnu ugradnju.

Na Institutu za oralnu transplantaciju i implantaciju VMA, kako u svom radu navodi doc. dr S. Matić, od 1987 do 2000 godine u 120 pacijenata ugrađeno je 209 Đ.C.T. endosalnih implantata imedijatnom ili odloženom imedijatnom metodom. Implantati su primamo zatvarani. Autor navodi daje 11.96% implantata eksplantirano, u 39.26 vek trajanja bio je duži od deset godina, u 14.83% implantati su trajali između pet i deset godina, a u 45.04% slučajeva vek trajanja bio je kraći od pet godina.

U ličnim komunikacijama sa prof. dr M. Jurišićem, i doc. dr A. Markovićem, potvrđen je vrlo visok stepen uspešnosti imedijatne implantacije (oko 97%). Oni su ugrađivali ITI implantate (ukupno 120) u predelu gornjeg i donjeg fronta. Za opservirani vremenski period od pet godina tri implantata je eksplantirano. Gubitak implantata je nastao zbog traume iako su proteze bile podložene mekim akrilatima. Na jednom broju pacijenata primenjene su zamene za kost i membrana za vodenu regeneraciju tkiva. Takođe su ugradili 40 ITI-TE implantata sa kojima imaju potpunu uspešnost.

Konačno, danas u svetu i u nas imedijatna implantacija se sve više uvodi u praksu. Osnovni reson d'etre njene primene su ispunjenje fizioloških, funkcionalnih i estetskih zahteva pacijenta. Do sada nisu objavljene validne studije o kvotama uspeha i razlikama imedijatne i odložne implantacije. Dok se to ne uradi biće protivurečnih stavova, neslaganja i osporavanja ali sigurno i mnogo više zagovornika ove vrste rehabilitacije.

Postoje velike individualne razlike - varijacije u veličini i obliku maksilamog sinusa. Inspekcijski, široko lice pacijenta, kratak alveolarni greben i plitko nepce ukazuju na veću pneumatizaciju gornje vilice.

Koštani zidovi maksilamog sinusa prekriveni su sluzokožnom membranom debljine jedan do dva mm. Ona se sastoji iz tri sloja: trepljastocilitidričnog epitela, granuliranog sloja i moditikovanog periosta. Membrana nije čvrsto priljubljena za kost pa se lako odvaja. Intaktna membrana se pomera kad pacijent diše što su važna saznanja kada se radi sinus lift operacija.

Posle vađenja bočnih zuba u gornjoj vilici, zbog atrofije kosti, nastaje manja ili veća pneumatizacija koja se vidi na ortopan snimku. Zbog ranog gubitka gornjih molara, jednostrano ili obostrano bezubo sedlo je česta indikacija za implantaciju. Visina kosti u ovakvim slučajevima je često nedovoljna da bi se uradila endoosealna implantacija. Prisustvo koštane mase je kao što je poznato, najvažniji faktor za stabilizaciju svih implantacijskih sistema, a ovo je posebno značajno u slučajevima kada se implantat ugrađujee u bočne predele gornje vilice. Opisano je više metoda koje se koriste za nadoknadu izgubljene visine kosti. Mnogim tehnikama se pokušavalo, odnosno, pokušava se da se izmeni anatomija sinusa kako bi se povećala kost alveolarnog grebena. Na taj način mogao bi da se ugradi dovoljan broj implantata zadovoljavajuće dužine. Mnoge od ovih tehnika zahtevaju veće podizanje poda sinusa odnosno visine alveolarnog grebena, bez obzira da li se radi u jednoj ili dve faze. Za primarnu stabilnost implantata korišćeni su slobodni koštani transplantati ili aloplastični materijali, menjajući na taj način odnos kost-maksilarni sinus.

I pored primene velikog broja metoda za pidizanje poda sinusa još se ne mogu smatrati rutinskim. Stoga treba izvršiti proveru svih metoda na velikim serijama i u dužem opservacionom periodu, kako bi se izbeglo bilo kakvo eksperimentisanje.

Uviđajući ove činjenice Misch (1985) je izvršio subantralnu klasifikaciju kosti gornje vilice na: SA - 1: visina kosti 12 mm ili nešto manje između sinusa i vrha alveolarnog grebena (implantat se u ovom slučaju postavlja standardno);

SA - 2: visina kosti između 8 i 12 mm zahteva povećanje kosti (može i ovde, zavisno od procene da se uradi Tatum osteotomija);

SA - 3: visina kosti od 5 do 8 mm između poda sinusa i vrha alveolarnog grebena zahteva povećanje grebena i istovremenu ugradnju implantata, i

SA - 4: visina kosti od 0 do 5 mm između poda sinusa i ivice grebena zahteva dvofazni postupak. U prvoj fazi se radi sinus lift i vrši subantralno uvećanje kosti, a implantat se postavlja posle 8 do 10 meseci.

Klasifikacija upućuje na izbor operativnog zahvata koji može biti jednofazni (SA-2 i SA-3) i dvofazni SA-4.

Za jednofazno podizanje poda sinusa incizija se radi više palatinalno i ekstendira dovoljno u forniksu. Relaksacione incizije se prave udaljenije da bi se obezbedilo pregledno operativno polje. Na lateralnoj strani sinusa pravi se otvor, pravougla osteotomija promera 20 x 10 mm. Važno je da donja granica otvora bude oko pet milimetara od vrha grebena na mestu gde se planira ugradnja implantata. Malim okruglim svrdlom preseče se kost mezijalno, distalno i kaudalno a kranijalno se perforira kost na više mesta, vodeći računa da se sluzokožna membrana sinusa ne povredi.

Tako zalomljena kost se potisne ka sinusu i formira nov pod ili njegovu donju granicu. Sluzokožna membrana se pažljivo odvaja od kosti, počevši od najnižeg dela. Ona se lako odvaja, jer je slabije pričvršćena za kost.

Najmanja dozvoljena visina kosti mora biti pet milimetara. Od posebnog je značaja i gustina kosti koja bi trebalo da bude najmanje D2 ili D3.

Kada se potisne membrana i kost se pomeri unutra i nagore pod direktnom kontrolom oka ugrađuje se implantat.

Implantat mora biti primamo stabilan. Oko implantata koji prominira u sinus stavlja se zamena za kost (Interpor, Bio Oss, HTR i dr.).

Aloplastični materijali se mogu mešati sa sitnim koštanim parčićima koji se uzimaju sa brade ili bukalnog dela predela donjih molara, jer se na taj način obezbeđuje brže i bolje zarastanje.

Neki autori potpuno isecaju lateralni koštani zid dok je drugi deo procedure istovetan, s tim što se posebno mora voditi računa da se ne perfonra sluzokoža sinusa u toku ugradnje implantata.

Pripremni postupak za dvofazni operativni zahvat (SA-4) je istovetan kao i pri jednofaznoj operaciji. Ovo podizanje poda sinusa se vrši kada je visina kosti 0-5 mm. Na podu sinusa postavlja se zamena za kost i ostavlja šest do osam meseci. I ovde se može kombinovati aloplastični materijal sa isitnjenom prirodnom kosti.

Mnogi autori, Smiler i Holms (1988), Prezmecky (1988), Bori (1991), su uradili ovu operaciju kod velikog broja pacijenata tvrdeći da su postigli dobre rezultate. Bori

(1991) je modifikovao operativni zahvat tako što je sa bukalnog dela mandibule uzimao transplantat kosti koji je mešao sa zamenama za kost i fiksirao žičanom ligaturom. Na ovaj način, kako on tvrdi, znatno je skratio vreme zarastanja.

Komplikacije u toku sinus lift operacije su primarna nestabilnost implantata (mala visina alveolarnog grebena), otok, bol, infekcija, empijem sinusa i hronični sinuzit.

Razume se da pre operacije treba uraditi rendgengrafiju paranazalnih šupljina i uveriti se da nema patoloških promena u sinusu. Posle šest meseci vrši se reoperacija i ugrađuje implantat.

Kada je atrofija alveolarnog grebena uznapredovla u zadnjim delovima donje vilice kao alternativa za protetsku rehabilitaciju preporučuje se lateralizacija ili transpozicija n. alveolarisa inferiora i ugradnja implantata. Ovaj postupak omogućava ugradnju dužih implantata čime se povećava procenat uspešnosti. Intervencija se radi kada ne postoji dovoljna visina grebena za ugradnju implantata dužine 10 ili više milimetara.

Lateralizacija n. alveolarisa inferiora podrazumeva otvaranje mandibularnog kanala i pomeranje neurovaskularnog snopa upolje, bukalno, da bi se u kosti moglo uraditi ležište za Implantat, dublje prema bazi mandjbule

Incizija se radi sredinom grebena ili nešto lmgvalnije, odlubi mukoperiostalni režanj ka bazi vilice i identifikuje bradni otvor. Kortikalni i spongiozni deo kosti otklanja se od otvora prema distalno, identifikuje neurovaskularni snop i u celini pomeri upolje. Na ovaj način se pod direktnom kontrolom oka, na standardan način pravi ležište za implantat.

Hirurški postupak uvek nosi rizik da pacijent dobije privremenu ili trajnu paresteziju (hipoesteziju, hiperesteziju, trajna anestezija).

I pored jakog regenerativnog potencijala perifernih nerava, poremećaji senzibiliteta mogu biti, i privremeni i trajni. Najčešće se oporavak funkcije nerva očekuje za tri do šest meseci. Neki autori istina na malom broju slučajeva, navode da posle lateralizacije neurovaskularnog snopa i ugradnje implantata, potpuni oporavak neurosenzitivne funkcije može da nastane čak posle tri godine. Oni, takođe, navode da su u tih pacijenata posle navedenog perioda bitno umanjene subjektivne tegoba ali da ostaju trajno.

U postoperativnom periodu senzibilitet se prati različitim testovima osetljivost na dodir, pritisak, ubod, hladno, toplo i ako ima zuba ispitivanjem vitaliteta.

U toku operacije može se desiti i fraktura mandibule, o čemu treba obavestiti pacijenta. Fraktura vilice može da se izbegne manjim žrtvovanjem bukalnog dela kortikalne kosti i izbegavanjem jače usmerene sile na bazu vilice u toku formiranja ležišta implantata.

Ovaj zahvat, slično sinus lift operaciji, zahteva dobru obučenost lekara i izuzetno jak motiv pacijenta. Preporučuje se da se oba zahvata rade u kliničkim uslovima ili u izuzetno opremljenim ordinacijama.

Indikacije za ove operacije su retke pa neki osporavaju njihovu racionalnost i opravdanost. Ovo tim pre što još nisu objavljene validne studije sa većim serijama pacijenata iz kojih bi se sa sigurnošću zaključivalo o uspešnosti takvih zahvata.

Komplikacije mogu biti uslovljene lošom preimplantacijskom pripremom, lošim planom lečenja, pogrešnom indikacijom, nekorektnom hirurškom tehnikom i neadekvatnom izradom suprastrukture.

Mnogi autori su pokušavali da sistematizuju komplikacije, ali najprihvatljivija bi bila podela na: Hirurške komplikacije i Protetske komplikacije.

Hirurške komplikacije se dela na intraoperativne i postoperativne. Mogu biti rane (neposredno u toku i posle implantacije) i kasne (posle izvršene implantacije).

Intraoperativne komplikacije su sledeće: krvarenje, otvaranje sinusne ili nosne šupljine, povreda nerava, povreda susednih zuba, prelom dela alveolarnog grebena, prelom vilice, nedovoljna primarna stabilnost, prelom implantata i prelom instrumenata.

Krvarenje se javlja ako se incizija pogrešno planira iz a. mentalis i iz a. palatine major. Takođe se može javiti u toku pravljenja ležišta, posebno u gornjoj vilici, i mterkaninom prostom donje vilice iz spongioznih partija kostiju. Povreda arterije ili vene alveolaris inferior daje profuzno krvarenje. Kada je moguće treba ugraditi kraći implant da bi se sačuvala „bezbedna zona".

U toku izrade ležišta može da se javi proftizno krvavljenje iz spongioznih delova kosti. Hemostaza se uspostavlja meračima dubine ležišta Hi pokazivačima paralaliteta.

Krvarenja se zaustavljaju tamponadom i postavljanjem implantata u ležište u kosti.

Krvni sudovi u podu usta a. submentalis, a. sublingvalis i a. mylohyiodea mogu da se povrede pri operaciji sijalolitijaze, torusa mandibule, vađenju zuba, jatrogenoj povredi, ali kako se u literaturi navodi, i u toku implantacije. Niamata i saradnici (2001) prikazali su skoro fatalnu opstrukciju vazdušnog puta usled krvarenja i fomuranja hematoma u podu usta koji se javio posle rutinske ugradnje implantata. Iako je implantacija relativno jednostavna procedura, lekar mora biti spreman i za eventualne komplikacije, koje treba promptno rešiti.

Otvaranje sinusne i nosne šupljine je posledica loše procene rendgenografije kada su sve standardne kliničke probe najčešće pozitivne. Sluzokoža sinusa može biti perforirana ili potisnuta. Ako se javi ova komplikacija treba napraviti Ro-snimak i na osnovu njega se može odlučiti da se postavi nov, kraći implantat. Postoje, s druge strane, mišljenja da u ovim slučajevima implantacija može biti uspešna ako periost i sluzokoža sinusa nisu povredeni. Bronemark (1984) i Feldman (1985) nisu zabeležili značajne reakcije sluzokože sinusa, kao ni pojavu infekcije, čak i u slučajevima perforacije sinusa koje su stare i do deset godina. Bronemark, takođe, smatra da kada se povredi koštani pod sinusa a ne perforira sluzokoža, kada implantat leži ispod periosta, stvoreni hematom ima sposobnost stvaranja kalusa. Na ovaj način se, po njegovom mišljenju, povećava koštana masa iznad tela implantata.

Scop i saradnici (1988) su zabeležili da je od trećine negativnih ishoda implantacije najmanji broj uzrokovan perforacijom poda maksilamog sinusa. Schroeder i saradnici (1991) smatraju da se prilikom pravljenja ležišta za implantat maksilarni sinus ne srne povrediti jer se može očekivati razvoj infekcije. Konačno bi se moglo zaključiti ako je pozitivna proba duvanja na nos, kontraindikovana je ugradnja implantata. S toga je izuzetno značajno preimplantacijskom rendgengrafijom proceniti ove odnose i ne pokušavati implantaciju.

Perforacija implantata u nosu je posledica loše radiografske procene. Predpostavka da je implantat u nosu je kada se u toku ugradnje nailazi na jak otpor a zatim upada u „prazno". To se potvrđuje pregledom poda nosa spekulumom. Kasnije može nastupiti infekcija U ovim slučajevima neophodna je eksplantacija

Povreda nerava je moguća u toku ugradnje endoosealnih implantata (povreda n. alveolaris inferiora). Povreda nerva, sa kliničkom simptomatologijom, može biti direktna, ili je stvoren hematom ili je implantat duboko postavljen. Sve se to može izbeći korektnom preimplantacijskom dijagnostikom. Ako je lediran donjovilični nerv, pacijent oseti, bez obzira na dobru anesteziju, jak neuralgiformni bol, koji iradira mezijalnije od povrede. Po prestanku dejstva anestezije pacijent može da oseća privremenu ili trajnu anesteziju, paresteziju ili hiperesteziju. Prognoza zavisi od toga da li je izvršena samo kompresija, mala lezija ili potpun prekid nerva.

Retko u ovih pacijenta, ako se proceni da povreda nije veća, da se implantat okretanjem u suprotnom smeru povrati, ili podigne iznad kanala i ostavi nekoliko meseci da osificira krov kanala. U toku incizije mogu se povrediti n. mentalis i n. lingvalis. Identifikacija bradnog otvora i štitnik za n. lingvalis su sigurna prevencija ovih komplikacija.

Povreda chorde tvmpani se dešava kada se u toku pravljenja ležišta perforira kost u zadnjim partijama donje vilice. Pacijentu je poremećen ukus na slatko, slano i kiselo.

Poznavanje anatomije i raznih varijacija koje su posledica resorpcije kosti je vrlo važno, jer se povrede nerava mogu izbeći.

Krvni sudovi u mandibualrnom kanalu leže iznad nervusa alveolarisa inferiora. Stoga je moguće izbeći povredu nerva, jer je krvarenje najraniji znak povrede kanala koji sugeriše da se nastavljanjem bušenja može povrediti donjovilični nerv.

Terapija ovih povreda je najčešće simptomatska kompleks B vitamina, fizikalna terapija, sedativi i dr.

Povreda susednog zuba se posebno dešava kada se ugrađuje implantat gde nedostaje jedan zub. Povreda se može desiti u marginalnom delu kosti ili srednjoj ili apikalnoj trećini korena. Implantat treba izabrati tako da između zuba i njega bude odstojanje od 1,5 do 2, a najmanje 0,25 mm. Povreda se sanira endodontskim tečenjem kanala korena zuba ili eksplantacijom.

Prelom dela alveolarnog grebena se dešava u toku ugradnje. Naime, kada je uzan alveolarni greben, može se desiti fraktura dela spoljašnjeg ili unutrašnjeg korteksa. Ako postoji bojazan da će sekvestrirati, kost treba odstraniti. U toku implantacije nisu retke dehscencija i fenestracija.

Dehscencija je defekt kortikalnog dela alveolarnog grebena duž implantata. Dešava se kada je kost alveolarnog grebena nedovoljno široka, ili zbog upotrebe šireg borera ili je greška u toku same implantacije.

Fenestracija je najčešće ovalni defekt alveolarne kosti koji razgolićuje deo implanta. Obe komplikacije se dešavaju u toku ugradnje, pravljenja ležišta borerima različitog prečnika. Fenestracija se dešava ako osa preparacije ležišta nije dobro usmerena ka sredini grebena, već borer probija kortikalnu kost što se posebno dešava u gornjoj vilici spolja u vestibulumu, a u donjoj u sublingvalnoj jami.

U gornjem frontu osa bušilice mora uvek da se usmeri ka oralnoj strani jer je takav pravac imao i prirodni zub.

Lečenje se sprovodi primenom Bioossa i resorptivne membrane po principu vodene regeneracije tkiva

Prelom vilice je vrlo retka komplikacija. Dešava se kada se ugrađuje više implantata, posebno u donjoj vilici, i primeni neodgovarajuća sila. Zavisno od slučaja (otvoren, zatvoren prelom) treba primeniti neki od poznatih načina lečenja preloma vilica.

Primarna stabilnost implantata je garant inicijalno uspešne implantacije.

Plitko i široko ležište ne omogućava primarnu stabilnost implantata. Plitko ležište može da se produbi a, ako je široko, može se pokušati sa izborom novog implantata šireg promera. Ovo rede uspeva pa se preporučuje da se ponovi implantacija posle šest do osam meseci.

Primarna nestabilnost se javlja kada se implantat ugrađuje u meku nekvalitetnu kost. Umesto svrdla, može da se primeni neki od samourezujućih implantata.

Prelom metalnih implantata i instrumenata se izuzetno retko dešava. Mnogo češće se prelomi dešavaju kod keramičkih implantata. Obično su to posledice grešaka u toku procesa proizvodnje, dugotrajne upotrebe i mnoštva sterilizacija instrumenata. Uvek se moraju odstraniti.

U danima, neposredno posle implantacije može da sejavi edem, hematom, krvarenje i infekcija, koji se jednostavno dijagnostikuju i leče. Ponekad, u ranoj fazi, implantat može biti pokretljiv a to je najčešće posledica loše hirurške tehnike (pregrevanja) ili infekcije. U ovakvim slučajevima eksplantacija je neophodna.

Kasne komplikacije implantacije su periimplantit, hronični sinuzit, hronični bol i prelom implantata

Migracija epitela apikalno ili tzv. invaginacija sa zapaljenskom reakcijom naziva se periimplantitis. Evropsko udruženje parodontologa (1993) je preporučilo definiciju za mukozit i periimplantit.

Mukozit je zapaljenski proces ograničen na periimplantska meka tkiva, dok je periimplantitis progresivan gubitak kosti oko implantata, udružen sa inflamacijom mekih tkiva.

Osnovni enološki faktori tih komplikacija, su prema navodima Nevvmana i Fleminga (1985), Rosenberga (1991) i Quirynana (1992), bakterijska infekcija ili teorija plaka i biomehaničko okluzalno opterećenje.

Etiološki faktori su i nekorektna hirurška tehnika, rano opterećenje i posebno prisustvo bakterija, loša higijena i okluzalni traumatizam definitivnog protetskog rada. Drugim rečima, značajnu ulogu u etiologiji periimplantita igraju bakterije i opterećenost implantata.

Kod periimplantita sa većim gubitkom kosti odnosno većom dubinom džepa dommanto su prisutne anaerobne i fakultativno anaerobne baktenje.

Salceti i saradnici su (1997.) osim prisustva grampozitivnih i anaerobnih bakterija, pokazali vrlo veliko prisustvo prostaglandina i interleukina kod perimplanta. Oni su zaključili da je broj bakterija u signifikantnoj korelaciji sa koncentracijom prostaglandina na strani gde su implantati bili izgubljeni u odnosu na kontrolnu grupu.

Periimplantit počinje zapaljenjem gingive, koja je crvena, uvećana, edematozna ili hipertrofična. Zapaljenje je slično parodontopatiji. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkog i rendgenskog pregleda. Prisutno zapaljenje, dubina džepa, krvarenje u toku sondiranja, sekrecija, pokretljivost, klaćenje implantata, znaci su koji ukazuju na periimplantitis.

Rendgenološki, vidan je gubitak kosti koji zahvata prvu trećinu, polovinu ili ceo implantat.

Migracija epitela apikalno, ako se ne leči napreduje, desni više krvare, stvara se džep, implantat se klati i mogu da se pojave fistule. U našoj kazuistici, kod periimplantita su bile prisutne histološke promene sluznice uz vrat implantata i cistična ovojnica oko tela implantata. Karakteristične su i promene gingive, slično kao u parodontopatiji. Pločasto-slojeviti epitel sluznice iz predela vrata implantata bio je ulcerisan, predstavljajući otvorenu komunikaciju između usne duplje i tela implantata, a objašnjava se prisustvom velikog broja bakterijskih kolonija. Najbrojnija je gramnegativna anaerobna flora. Pod uticajem bakterija, odnosno hronične inflarnacije, proliferiše pločasto-slojeviti epitel iz pravca vrata implantata u apikalnom pravcu i čini epitelnu ovojnicu tela implantata. Proliferisani epitel je sprečavao fiziološko zarastanje implantata tako što se formirao infrakoštani džep u kome su bile bakterije, ćelijski detritus, ostaci hrane itd. Nabrojani faktori odražavaju hroničnu inflamaciju u okviru koje dolazi do destrukcije kostaog tkiva u okolini implantata.

Prisustvo aktivnih fibroblasta u preparatu pokazuje da su ove ćelije sačuvale reparatornu sposobnost, ali je njihova funkcija kompromitovana hroničnom inflamacijom zbog čega je implantat i odbačen.

U analiziranim slučajevima neuspeha listastih metalnih implantata, između tela implantata i alveolarne kosti nalazi se ovojnica sagrađena od pločastoslojevitog epitela i hronično inflamiranog vezivnog tkiva. Epitel je lokalizovan uz implantat i ima morfološke osobine epitela sluznice usne duplje što ukazuje na njegovo poreklo.

Kontrola plaka, eliminacija džepova, nadoknada izgubljene kosti zamenama za kost i primena resorptivnih i neresorptivnih membrana je osnovni cilj lečenja.

Sa stanovišta lečenja periimplantita izvršena je klasifikacija (Jovanović 1990, Spiekerman 1991).

Klasifikacija je izvršenau četiri grupe a njihovo lečenje se sprovodi na sledeći način: Klasa 1 u kojoj je prisutan mukozit, horizontalan i vertikalan gubitak kosti, leči se konzervativno a ako to ne uspe, hirurški se iskiretira, polira implantat, režanj se skraćuje, tanji i postavlja apikalnije.

Klasa II se leči hirurški, uz nadoknadu izgubljene kosti i obezbeđenju zone keratinizovane gingive.

Klasa III u kojoj treba sprečiti akumulaciju plaka na implantatu upotrebom dijamantskih kamenčića i poliranjem gumicama (Jovanović 1990). Uz to treba izvršiti i nadoknadu kosti.

Klasa IV u kojoj se, pored osnovne obrade i nadoknade i izgubljene kosti, primenjuju membrane a meka tkiva pomeraju koronarno da bi potpuno prekrili membranu. Membranom treba potpuno prekriti koštani defekt oko implantata.

U cilju lečenja treba otkloniti uzroke, eliminisati zapaljenje i džepove čime se znatno redukuje broj bakterija. Posle incizije po grebenu, odigne se mukoperiost, eventualno ekcidira suvišno meko tkivo i izvrši kiretaža granulacionog tkiva do zdrave, neoštećene kosti. Deo implantata van kosti, a posebno vrat, treba obraditi turbinom, dijamantskim svrdlima a zatim ispolirati. Pod visokim pritiskom ispere se cela površina, u defekt se stavlja zamena za kost (Bio Oss, Interpor, Biocoral, HTR, dekalcifikovana kost) i prekrije resorptivnim ili neresorptivnom membranom (BioGuide, Gore Resolut, Ćore Tex, Millipore ili titinijumska membrana.

Rana se ušije produženim ili horizontalnim madrac-Šavom, ordiniraju antibiotici

i preporuči ispiranje usta hlorheksidinom. Na taj način se smanjuje intenzitet zapaljenja i bitno redukuje broj bakterija. Ako je neophodno, treba popraviti okluziju i eksrjonirani deo implantata prepolirati da bi se onemogućila akumilacija plaka.

Međutim, ovakvo stanje se često završava neuspehom, vađenjem implantata što ne isključuje i pokušaje izlečenja ako je implantat čvrst i ako je očuvan deo kosti. Osim zapaljenja, gubitka kosti, može da nastane i oštećenje n. alveolarisa inferior.

Konačno, ako se implantat klati, ako je prisutna infekcija i primetan gubitak kosti treba se što pre odlučiti za eksplantaciju. U protivnom, dolazi do još većeg gubitka kosti pa je na rezidualnom alveolarnom grebenu sve teže ili nemoguće uraditi ponovnu implantaciju.

Hronični sinuzit može biti posledica prisutnog implantata u sinusu i stalnih nadražaja periosta i sluzokože. Dijagnostika je jednostavna a lečenje obuhvata eksplantaciju i verovatnu Caldwell — Luc-ovu operaciju.

Hroničan bol u donjoj vilici se javlja kada je implantat blizu mandibularnog kanala, a ne na rastojanju jedan do dva milimetra od njegovog krova (zona bezbednosti).

Hroničan bol u gornjoj vilici, posle ugradnje implantata uvek je posledica sinuzita.

Hroničan bol koji se javlja ako je implantat, usled sleganja ili prisutne infekcije u kosti u neposrednom kontaktu sa stablom nerva. Neki autori kao prevenciju ove komplikacije preporučuju da se implantat ne postavlja neposredno iznad mandibularnog kanala već jedan do dva milimetra iznad njega.

Lečenje komplikacije je kauzalno i najčešće zahteva vađenje implantata

Prelom implantata se dešava posle loše urađene suprastrukture, zbog propusta u proizvodnji ili maltretiranja implantata (stres) u toku ugradnje.

Fragment koji je u kruni uvek izlazi sa njom.

Mnogi lekari su u dilemi da li dobro srastao implantat u kosti vaditi ili ostaviti. Ako bi vađenje, zavisno od procene lekara, bilo lako, onda se, uz malo žrtvovanja kosti instrumentima za eksplantaciju i oslobađanjem dela kosti fragment može odstraniti. Međutim, čvrsto srastao implantat sa kosti izuzetno je teško odstraniti. Zbog toga mnogi predlažu da se ostavi, pravdajući to velikim gubitkom kosti (često cela kost oko implantata mora da se odstrani). Ovo se naročito dešava kada je fraktura implantata u apikalnoj trećini.

Vađenje zalomljenih implantata može da se uradi na više načina. Postoje posebna trepan-svrdla za eksplantaciju ostatka implantata čime se implantat oslobađa od kosti. Ona se primenjuju kada je alveolarni greben dovoljne širine. Vrlo se retko dešava da se umesto eksplantiranog implantata postavi drugi šireg prečnika, jer su retki slučajevi greben ima toliku širinu. Zbog toga se češće dešava da se posle šest ili osam meseci, ugradi nov implantat.

Zatomljeni delovi implantata mogu da se odstrane praveći fisurnim, tankim svrdlima mesto u kosti sa mezijalne i distalne strane implantata a zatim se pogodnim instrumentima izvadi iz ležišta.

Neposredno nakon operacije mogu da se jave dehiscencija (ponoviti suture), apsces (odstraniti nekoliko šavova i drenirati), granulacije (otkloniti kiretiranjem) i hiperplazija gingive. Razlozi za to su loše hlađenje, trauma mekog tkiva, infekcija i izrada ležišta u pokretnoj sluzokoži. Takođe implantat može da se rasklati (pregrevanje kosti) i tada treba uraditi eksplantaciju i kiretažu ležišta. Posle šest meseci može da se uradi reimplantacija. Ležište može da se ispuni aloplastičnim materjalom i prekrije resorptivnom membranom.

Protetske komplikacije se odnose na prelom zavrtnja za fiksaciju, prelom pune suprastrukture i suprastrukure retencionih sistema i implantata, loše protetske indikacije koje su posledica loše izrade ili loše okluzije i artikulacije odnosno opterećenja suprastrukture. Svi ti prelomi rešavaju se individualno od pacijenta do pacijenta.

Suprastruktura vezana fiksacionim šrafom može se olabaviti kada je potrebno šraf pričvrstiti ili zameniti. Prelom fiksacionog šrafa se retko dešava. Ako se ipak desi fraktura, u ostatku šrafa, karborund borerima treba napraviti „šlic" i pokušati da se izvadi. Ako ovo ne uspe, celu konstrukciju treba ponovo uraditi.

Vrlo retko se dešava fraktura pune suprastrukture, originalnog patrljka, koji se postavlja u telo implantata. Ovo je uvek posledica statičkih grešaka u toku planiranja protetskog rada. Izuzetno je teško i retko ostatak zavrtnja izvaditi praveći u njemu šlic ili, ako je linija preloma dublja, izliti nadogradnju i reparirati rad.

Suviše ekstendirana prečka u distalnom segmentu donje ili goraje vilice može se fraktimrati što zahteva izradu novog protetskog rada.

Prelom konstrukcije se izuzetno retko dešava i zahteva izradu nove suprastrukture.

Kada su kotve konstrukcije kratke, mogu se rascementirati posebno ako je upotrebljen cinkfosfatni ili polikarboksilatni cement. Cementiranje mostova čije su kotve implant - implant treba raditi poliakrilataim cementom i glas jonomerom.

Značaj protetike, koju neki nazivaju implantatskom protetikom, izuzetno je veliki, jer su prevaziđena shvatanja da je implantacija samo hirurški problem. Od početka razvoja implantologije postojali su protetski problemi a i danas su prisutni, po nekima čak i dominantni. Zbog neadekvatnog opterećenja, traumatske okluzije, čak izuzetno dobro ugrađen implantat biva za kratko vreme odbačen. S druge strane, ugrađen umplantat čiji se položaj planira gde su obezbeđeni zadovoljavajući međuvilični odnosi, izvršen izbor materijala za protetsku nadoknadu, način i vreme opterećenja implantata i vrsta protetskog rada bitno, možda i odlučujuće utiču na uspeh implantacije.

Mnogi faktori utiču na uspeh i efekat protetske terapije. Među njima treba posebno istaći tip zarastanja implanlata sa živim tkivima, vrstu, dizajn i mehanička svojstva, prenos okluzalnih sila, okluziju i artikulaciju, gnatološke i parodontološke principe i vezu između glave implatata i suprastrukture.

Osnovni protetski principi okluzije moraju se ispoštovati jer, uz kontrolu opterećenja, znatno utiču na trajnost suprastrukture. Vrlo je značajna dobra interkuspidacija, koja obezbeđuje funkciju mišića za žvakanje i temporomandibularnog zgloba. Drugim rečima, za razliku od prirodne denticije, ugrađeni implantati ne tolerišu greške u okluziji i interkuspidaciji. Protetska terapija - pravilno opterećenje, jačina sile, smer i trajanje sile su od izuzetnog značaja za trajnost bilo koje vrste implantata, jer oko njega ne postoji periodontalni ligament kao amortizer i regulator opterećenja.

Pravilno opterećenje podrazumeva uravnoteženu okluziju i artikulaciju, dovoljnu površinu tkiva koje prihvata opterećenje i usmeravanje sila u aksijalnom pravcu nosača suprastrukture.

Implantati mogu biti neravnomemo, nepravilno opterećeni. Posebno je to slučaj kada su rano opterećeni, kada je loša okluzija i artikulacija, kada su patrljci ugrađenih implantata divergentni, kada je njihov raspored nezadovoljavajući i kada su mehanička svojstva suprastrukture loša. S obzirom na metod protetskog lečenja, sile žvakanja se mogu prenositi ili samo preko implantata, ili preko implantata i prirodnih zuba ili preko implantata i rezidualnih alveolarnih grebenova.

Raspodela opterećenja zavisi od lokalizacije, broja i raspona između implantata. Najveći pritisak trpe implantati u predelu dragog premolara i prvog molara, a veći broj nosača bolje prerasporeduje sile (jedan nosač-jedan član).

Distribucija sila preko implantata zavisi od matenjala, veličine i oblika implantata, zatim od veličine površine kontakta kosti i implantata, širine rezidualnog grebena i kvaliteta, strukture kosti.

Paralelitet, tet-a-tet zagrizaj, kvržice odgovarajuće veličine, forme i aksijalno opterećenje važni su za protetski rad.

U stvari, implantati su u ustima stalno pod dejstvom sila različitog pravca i jačine što prouzrokuje manji ili veći stres.

Glava implatata odgovara brušenom patrljku prirodnog zuba. U toku eventualnog brušenja implantata turbomašinom, ne sme se povrediti gingiva. Glava implantata se sme samo minimalno brusiti u ustima uz obilno, dodatno hlađenje.

Značajno je da se preoperativno odredi mesto, položaj na alveolarnom grebenu, gde će se ugraditi implantat. Položaj koronarnog dela implatata u zubnom luku, njegov orovestibularni i mezio-distalni nagib, kao i gingivo-okluzalna visina, treba da, što je moguće više, odgovaraju položaju izgubljenog zuba, nagibu i gingivo-okluzalnoj visini koju bi njegova kruna imala posle brušenja. To praktično znači da koromarni deo implantata treba da ima nagib koji koincidira sa nagibom preostalih zuba u luku. Osim toga, mora se smestiti u delu bezubog grebena gde se nalazio izgubljeni zub u infraokluziji 1,5-2 mm.

Kada nedostaje jedan zub u nizu, intraoperativno nije teško odrediti mesto implantata prema susednim zubima, vodeći pri tom računa o centralnoj okluziju.

Problem predstavljaju pacijenti kojima nedostaje veći broj zuba a preostali zubi ne obezbeđuju fiksaciju mandibule u položaju centralne okluzije.

U tim slučajevima koriste se izliveni fiksirani šabloni od providnog akrilata u toku akta ugradnje implantata i sravnjuju se sa obeležemm mestima na modelu. Šablone pacijent nosi u ustima sve do izrade privremenog ili definitivnog protetskog rada.

Sistem suprastruktura-implantat-kost izložen je u ustima silama različitog stepena, smera i trajanja, pa je izuzetno važno ove sile pravilno usmeriti i preraspodeliti.

Pravilna okluzdja i artikulacija kada su u pitanju implantati kao nosači, bilo u fiksnoj ili mobilnoj protetici, najvažniji su faktor njihove vrednosti i trajanja.

Na kraju, treba istaći da je posebno značajan problem u protetici implantološko rešenje potpune bezubosti donje i gornje vilice. U tom cilju mnogi autori su predložili značajan broj rešenja. Tako je Spiekerman (1990, 1991 i 1993. godine) za rešenje bezube donje i gornje vilice predložio četiri različita koncepta: 1. Ugradnja dva implantata u interforarninalnom prostoru povezanih okruglom ili ovalnom fabričkom prečagom. Preporučuje se za pacijente sa malim ili izraženim grebenom čija visina kosti mora biti 10 mm. 2. Ugradnja 3-5 implantata povezamh prečagom, primenjujući ih kod atrofičnih grebena tako daje opterećenje i na implantatima i na rezidualnom grebenu. 3. Ugradnja 4-6 implantata povezanih prečagom i distalno dodatom livenom ekstenzijom. Indikacije su jaka atrofija grebena na čijem se vrhu nalazi n. alveolaris inferior ili mentalni kanal. Retencija se obezbeđuje primenom atečmena i magneta a proteza se drži samo na implantatima. 4. Ugradnja 4-6 implantata u intermentalnom prostoru. Obavezno se radi distalna ekstenzija a proteza se zavrtnjima fiksira za implantate. S vremena na vreme samo lekar skida protezu.

Koncepti 1 i 2 mogu da se primene i na kosti u gornjoj vilici. Takođe i koncepti 3 i 4 mogu da se rade u maksili ako se prethodno podigne pod sinusa. Razume se da se u pacijenata u kojih je ugrađeno šest implantata može razmišljati i o izradi fiksnog rada ako kvalitet, visina i širina alveolarnog grebena zadovoljavaju.

Kao materijali za suprastrukturu koriste se metali, akrilat i keramika.

Među autorima ima neslaganja o tome kada treba raditi suprastrukturu. Jedni su za izradu provizornog, privremenog rada odmah po ugradnji ali van artikulacije, dok drugi predlažu da se ovakve konstrukcije uopšte ne izrađuju. Svoj stav zasnivaju na činjenici da je bolje izvesno vreme obezbediti mimo zarastanje i konsolidaciju mekog i koštanog tkiva pa privremeno ili definitivno opteretiti implantate. Definitivni protetski rad se predlaže za izradu nakon nekoliko meseci. Reklo bi se da to zagovara veći broj implatologa, mada ima i onih koji odmah rade definitivni protetski rad, smatrajući daje to velika prednost implatologije.

Ipak, čini se da iskustvo pokazuje da je bolje sačekati nekoliko nedelja pa izraditi definitivni rad izuzimajući sisteme u kojih se očekuje oseointegracija.

Provizorni most ili kruna neposredno posle suture režnja cementira se na taj način što se parče gume od rukavice ili koferdama postavi preko glave implatata da bi se sprečio prodor cementa u tkivo preko incizije.

Posle ugradnje dvofaznih implantata česta je praksa lekara i zahtev pacijenta da se zadrže stare ili izrade nove privremene proteze. Na taj način pacijent, dok implantat miruje u kosti, ima obezbeđenu funkciju govora, estetiku a donekle i funkciju žvakanja. U takvim slučajevima veoma je bitno obezbediti da implantat pri pokretima u toku govora, gutanja i akta žvakanja ne trpi bilo kakvu ma i najmanju traumu. Neophodno je odstraniti dovoljno akrilata sa unutrašnje strane proteze gde se implantat nalazi, izvršiti potpunu dekompresiju i, eventualno, uraditi meko podlaganje proteze. U ćelom periodu zarastanja neophodno je stalno kontrolisati pacijenta. Ovde treba istaći da su implantat' posle ugradnje izloženi dejstvu horizontalnih sila mišića jezika, obraza i usana, pa zbog toga suprastrukturu treba uraditi što ranije. Implantacija može biti uspešna i neuspešna. Uspešnost implantacije definisana je vremenom trajanja ugrađenog implantata. Ako implantat vrši funkciju pet godina, implantacija se smatra uspešnom, uz uslov da posle odstranjivanja implantata ne ostaje znatniji koštani defekt. Uspešnost implantacije zavisi od mnogih faktora: kvaliteta tkiva, vrste materijala, dizajna implantata, tipa zarastanja, stepena okluzalnog stresa, moguće korozije i niza drugih faktora.

Neuspeh implantacije podrazumeva uklanjanje implantata. Sa godinama se povećava procenat neuspeha. Stope neuspeha su veće u gornjoj nego u donjoj vilici.

Postoje rani i kasni neuspesi implantacije. Rani neuspeh je posledica pogrešne indikacije, loše hirurške tehnike i ranog opterećenja implantata. Kasni neuspesi se javljaju posle loše urađene suprastrukture. Prema vremenu trajanja implantata, prihvaćene su sledeće gnipe: od 1-5, od 6-10, od 11-15 i od 16-20 godina.

Uspeh i neuspeh treba razlikovati od preživljavanja koje se odnosi na implantate koji ostaju u funkciji čak dugo godina. Kvotama uspeha i neuspeha implantacije bavili su se mnogi istraživači. Međutim, u literaturi se nalazi mali broj validnih radova iz kojih bi se moglo zaključiti o uspesima pojedinih implantacijskih sistema i rezultatima koji bi obuhvatali duži vremenski period.

U cilju uniformisanja procene uspešnosti implantacije, definisani su izvesni kriterijumi koji se prvenstveno odnose na klaćenje implantata i stvaranje džepova.

Iz ovih razloga je na Harvardskoj konferenciji za razvoj, 1978. godine, učinjen pokušaj da se uniformno za period od pet godina procenjuje o uspešnosti implantacije.

Na konferenciji se raspravljalo o uspešnosti implantata ali se očekivani rezultati nisu dobili zbog nedovoljno istražene literature i primene implantacijskih sistema koji nisu naučno ispitani.

Tada je prihvaćen predlog (Schnitman i Shulman) o uspešnosti implantacije koji je sadržao sledeće parametre: • da je pokretljivost implantata u svim pravcima manja od jednog milimetra; • da se radiološki oko implantata ne uočava meko tkivo; • da gubitak kosti nije veći od 1/3 visine implantata; • da zapaljenje desni ako postoji reaguje na lečenje; • da nema znakova infekcije ili povrede susednih zuba, parestezije, anestezije i povrede mandibularnog kanala, sinusne i nosne šupljine.

Zaključak konferencije u Harvardu je da implantat mora da obezbedi funkciju za pet godina u najmanje 75% slučajeva.

Već 1982 godine, na Konferenciji u Toronto, Albrektsson i saradnici su predložili oštrije kriterijume s obzirom na Bronemarkova saznanja o oseointegraciji.

Tada je zaključeno da je od izuzetne važnosti za uspeh implantacije biokompatibilnost materijala, makroskopska i mikroskopska priroda površine materijala, stanje ležišta implantata, hirurška tehnika (faze „ozdravljenja") i izrada suprastrukture.

Albrektsson, Zarb, Warthington i Eriksson (1986) su dali predlog o evaluaciji uspešnosti pojedinih implantacijskih sistema i zaključili: • da implantat mora biti potpuno nepokretan; • da se na rendgen snimku ne vidi rasvetljenje odnosno periimplantao vezivno tkivo; • da je gubitak kosti godišnje manji od 0,2 mm i da postoji uspešnost od 85% posle petogodišnjeg perioda i 80% na kraju desetogodišnjeg perioda posmatranja.

Ovi kriterijumi su usvojeni kao minimum u proceni uspešnosti upotrebe pojedinih sistema implantacije.

Oni su, na osnovu praćenja rezultata uspešnosti, dali ocene za niz sistema koji su u upotrebi. Pri tome su opservirane sisteme procenjivali na osnovu materijala, naučne istraženosti, indikacija, tehnike ugradnje, komplikacija i objavljenih rezultata. Iako neke od njihovih zaključaka treba primiti sa rezervom, ovde ih ističemo kao mogući način vrednovanja uspešnosti implantata.

Oni zaključuju da subperiostalni implantati „ne obećavaju i da pripadaju prošlosti"; implantati od kristalnog ugljenika „nemaju zadovoljavajući ishod u kliničkim istraživanjima"; zatim, „da je ishod listastih implantata nezadovoljavajući"; implantati od monokristalnog safira „nisu za rutinsku kliničku upotrebu", Tibingenski „ne nude dugoročnije studije od 100 ugrađenih implantata". Slično zaključuju i za IMZ, tj. da se „sada ne može sa sigurnošću utvrditi uspešnost" a za transmandibularni pločasti implantat (Mandibular staplle bone implante) smatraju „da su u okviru prihvaćenih standarda", da se Corevent sistem „može smatrati eksperimentalnim" itd. Tako zaključuju i o nekim drugim sistemima, izuzev Bronemarkovog sistema za koji tvrde „da je do sada najbolje proučen i da ima najprihvatljivije kritenjume", zamerajući mu „ograničeno korišćenje" zbog cene.

No, bez obzira na ovakva zaključivanja, treba istaći da su se mnogi od analiziranih sistema potvrdili u dugogodišnjoj kliničkoj praksi.

S druge strane, Fallschleussel (1986) navodi statističke, kliničke rezultate drugih istraživača i tvrdi da su transdentalni implantati „veoma uspešni" (preko 90%), da kvota uspeha kod listastih implantata posle pet godina iznosi 90%, posle šest godina 78%, posle sedam godina 70%, dok za zavrtanj -implantate navodi kvotu uspeha od 63% posle četiri godine, 50% posle sedam godina do čak 93,7%.

Prema njegovim navodima, u toku sedam godina posmatranja, simptomatologija neuspeha je sledeća: labavost implantata, stvaranje džepova, infekcija džepova, bol na pritisak, horizontalna razgradnja kosti, osteitis, poremećaji senzibiliteta, ogoljeni delovi implantata i sinuzitis.

On zaključuje daje najhitnije da se u konačnom zaključivanju, kroz pet ili deset godina, klinička uspešnost može procenjivati na osnovu niza parametara kao što su indeks gingivalnog krvarenja, džepova, indeksa pokretljivosti implantata, indeksa plaka i kamenca, radiografskog indeksa, zadovoljstva pacijenta i dr. Navedeni parametri se mogu kvantifikovati i dobijeni rezultati pokazuju uspešnost ili neuspešnost implantacije.

Juna meseca 1988. godine u Betezdi, u organizaciji Nacionalnog instituta za zdravlje (NIH) i Nacionalnog instituta za istraživanje u stomatologiji (NIDR), sastali su se poznati istraživači i praktičari na polju implantologije. Oni su dali i kriterijume za uspešnu implantaciju sistema koji su do tada bili u upotrebi.

Za deset godina, od prve konferencije o oralnim implantatima, urađeno je mnogo na planu razvoja boljih materijala i novijih tehnika što je dovelo do poboljšanja kontakta implantat-kost. Veliki broj endosealnih, subperiostalnih i transdentalnih implantata ostao je u funkciji više od deset^ godina. Opisane su indikacije i kontraindikacije za različite vrste implantata. Kompleksnost hirurške, protetske i parodontološke procedure, koje se koriste da bi se implantat uspešnije ugradio i održavao, pokazale su daje neophodan multidisciplinarni pristup.

Da bi se obezbedile informacije koje će biti nešto više od same procene uspešnosti, potrebna su dugoročna istraživanja koja konkurentski upoređuju različite tipove implantata. Funkcionalan uspeh različitih implantata treba da sadrži i takve kriterijume kao što su mogućnost nošenja protetske nadoknade bez neugodnosti, zadovoljavajuće estetike, kliničke i rendgenološke dokaze da su tkiva zdrava. Predlog o osnivanju Nacionalnog registra dat je sa ciljem da se sakupe podaci i dokumentacija o različitim procedurama koje se koriste u Sjedinjenim Američkim Državama. Predložena su i buduća istraživanja materijala i tehnika.

Konačno, najhitnije je da se u zaključivanju kroz pet ili deset godina klinička uspešnost može proceniti uniformno, na osnovu niza usvojenih parametara koji se mogu kvantifikovati što olakšava procenu.

Na osnovu analize većih serija poznatih implantacionih sistema, zapaženo je da se implantati često nekontrolisano primenjuju. Pri tome, može se zapaziti i nedostatak valjane dokumentacije, pogotovo kada se razmatra kriterijum uspešnosti primenjenog postupka. Za procenu uspešnosti predlaže se prospektivna studija za period od tri godine, sa najmanje 100 pacijenata koji se kontrolišu dve godine, čime bi se obezbedilo petogodišnje kliničko praćenje rezultata. Ovo se posebno odnosi na nove sisteme implantata, koje ne bi trebalo odobravati za upotrebu bez oštrih kriterij uma procene. Pri proceni rezultata, takođe, treba praviti razliku između kvote uspeha i kvote preživljavanja implantata.

Albreksston i Senerbv (1993) su izneli interesantne zaključke o pojedinim sistemima, koji bi se mogli sumirati na sledeći način: - subperiostalni implantati nisu za rutinsku upotrebu; - za Tibingenski implantat ne postoje validni podaci o desetogodišnjem praćenju rezultata, a i koriste se, pre svega, za zamenu pojedinih zuba što je u suprotnosti sa drugim sistemima implantacije; - IMZ nema dokumentovane kvote uspeha, a navodi o 97,85% uspešnosti odnose se na preživljavanje implantata; - podaci o ITI implantatima su najbolje dokumentovani, ali pošto ih ima u više dizajna, različit je i stepen uspeha; - Bronemarkov implantat je još uvek najbolje kontrolisani oralni implantat, kako sa eksperimentalnog tako i sa kliničkog stanovišta, sa stepenom uspeha od 85-100% u gornjoj, odnosno 93-99% u donjoj vilici.

U zaključku svojih razmatranja, pomenuti autori ističu da subperiostalni, transmandibularni, Listasti (Linkow), Tibingenski, ITI, IMZ i Bronemarkovi implantati daju sasvim prihvatljive petogodišnje rezultate. Međutim, u pogledu desetogodišnjih rezultata, što se smatra najsvrsishodnijim vremenskim periodom za vrednovanje, podaci o većini navedenih sistema su neprihvatljivo oskudni, pa je nemoguće njihovo vrednovanje. Pri tom treba imati u vidu da petogodišnja kvota uspeha često nije ništa drugo do kvota preživljavanja za 0-5 godina. Na osnovu toga, zaključeno je da treba prestati sa dosadašnjom praksom „eksperimenata na ljudima" kada su u pitanju implantati.

Ovo ukazuje na obavezu svih koji se bave implantologijom, da svoje rezultate procenjuju na većem broju slučajeva, posle deset i više godina, uz korišćenje standardnih kriterij uma i parametara procene.

Različitost zaključivanja je u kriterijurnima koji su bili usvojeni prvo na Konferenciji u Harvardu, zatim u Torontu i Betezdi, a odnose se na dostignuća do 1986. godine, pa treba očekivati da bi već danas rezultati mogli biti drugačiji.

Do sada su na malim serijama, i sa kratkim vremenom observacije, obavljeni i mnogo bolji i mnogo gori uspesi implantacije. No, može se reći da među implantolozima postoji dosta neslaganja o uspehu i neuspehu što ukazuje da još, za sisteme koji su u upotrebi, nema dovoljno validnih kliničkih i statističkih rezultata. Sve to ukazuje da je obaveza implantologa da još više rade i na većem broju slučajeva, i da za period od deset i više godina saopštavaju svoje rezultate uspeha, odnosno neuspeha.

Ugradnja aloplastičnih materijala u živa tkiva gornje i donje vilice predstavlja i određeni vid narušavanja telesnog i duševnog integnteta pacijenta. U toku implantacije, kao i u postoperativnom periodu mogu da nastupe raznovrsne i neočekivane komplikacije. Stoga je problem odgovornosti stomatologa izuzetno osetljiv i složen. Odgovornost stomatologa može biti moralna, prekršajna, disciplinska i krivična.

Krivična odgovornost ima za cilj da pbezbedi pravilno obavljanje akta implantacije koji se mora izvršiti po svim principima savremene nauke i prakse, odnosno stomatološke doktrine. Ukoliko se lekar ne pridržava ovih načela, akt implantacije može da se smatra aktom nesavesnog lečenja.

Ako se ipak napravi stručna greška koja se tretira kao nesavesno lečenje, jedino je sud nadležan da na osnovu krivičnog zakona procenjuje materijalno obeštećenje pacijentu. Pre suda, lekarska komora bi trebalo da pokuša da izvrši vansudsko poravnanje. Lekarska komora u ovakvim slučajevima može da odlučuje da li će oduzeti licencu za rad lekaru koji je napravio tako ozbiljnu stručnu grešku.

Postoji zakonska formulacija „uopšte nesavesnog postupanja" lekara pri dijagnostici, lečenju ili rehabilitaciji. U nesavesno delo lečenja spada i „pogoršanje zdravstvenog stanja" pacijenta koje nije isključeno ni u toku ili posle implantacije.

Poznato je da u toku ili posle oramohirurških intervencija može da nastane tranzitorna bakteriemija koja prouzrokuje nastajanje recidiva ili pojavu bakterijskog endokarditisa.

Oboljenja srca, a naročito urođene srčane mane kao što su defekt međukomornog septuma, valvula, defekt pretkomornog septuma, anomalija arterije pulmonalis, zahtevaju pre implantacije preventivnu antibiotsku zaštitu bolesnika.

Udruženje kardiologa USA (ANA) preporučuje preventivno, povećano davanje antibiotika per os u jednoj seansi, smatrajući da se na taj način najefikasnije sprečavaju posledice tranzitorne bakterijemije.

Ukoliko se u ovakvih bolesnika ne postupi po preporukama ovog udruženja a nastanu posledice po zdravlje pacijenta, lekar koji je izvršio implantaciju može biti optužen za nesavesno lečenje.

Postoje i niz drugih bolesti koje zahtevaju preimplantacijsku pripremu na isti način kao što se vrši za druge oramohirurške intervencije.

Loše izvršena preimplantacijska priprema u smislu procene, dijagnostike i uslova za implantaciju takođe može biti kvalifikovana kao nesavesno lečenje i podleže odgovornosti. To bi se, pre svega, odnosilo na povrede maksilamog sinusa, kada nastaje infekcija, ili povrede mandibularnog kanala, kada nastaje privremena ili trajna parestezija, kao posledica ugradnje implantata. Razume se da u takvim slučajevima sud treba zatražiti i od ekspertiznog tima, koji sačinjavaju afirmisani stručnjaci iz ove oblasti, sud časti SLĐ, lekarske komore 1 profesionalnih udruženja koji se bave tim problemima.

Pristanak pacijenta na implantaciju ima za cilj da zaštiti stomatologa od odgovornosti, odnosno pristanak predstavlja osnov opravdanosti lekarske operacije, ali pod uslovom da je ona obavljena po pravilima stomatološke prakse i nauke. Drugim rečima, pristanak pacijenta ne oslobađa odgovornosti stomatologa ukoliko nastanu takve posledice koje su vezane za nesavesno lečenje i rad van principa utvrđenih stomatološkom praksom i naukom.

Zbog toga je veoma važno vođenje detaljne dokumentacije o svim dijagnostičkim i terapijskim procedurama koje se primenjuju na pacijentima pre, u toku i posle implantacije. To je veoma važno, jer se procena eventualne stručne greške, vrši na osnovu medicinske dokumentacije a ne na osnovu subjektivnog mišljenja.

Dajući pristanak pacijent nije svestan svih rizika kojima se izlaže. No lekar mora da ga obavesti o tome. Razume se da ovde nije potrebno „detaljisanje" u smislu da se svi rizici predvide, nego samo oni koji su po mišljenju lekara mogući u toku implantacije. Drugim rečima, ne treba rizike detaljno i medicinski tačno izlagati. Dovoljno je obaveštenje u „glavnim crtama", predočavanje „opšte slike konkretnog rizika" na način koji je razumljiv medicinskom laiku. Od lekara koji vrši implantaciju „se očekuje" da pacijenta obavesti samo o rizicima koji, prema medicinskom saznanju, stvarno postoje, ne i o rizicima čije se postojanje jedino ne može isključiti, ali za koje nema pozitivnih naučnih dokaza.

Međutim, dešava se da je pacijent nezadovoljan zdravstvenom uslugom, na primer estetskim izgledom urađene suprastrukture, i zahteva naplatu štete, smatrajući da je lekar napravio stručnu grešku. Iz takvih nesporazuma proizašla je potreba da se formira Jugoslovensko udruženje za medicinsko pravo (JUMP) koje je, sa svoje strane, ponudilo kodeks lekarske etike. Ono sugeriše da postoji tesna veza između medicine i prava. Na Zapadu nezadovoljni pacijenti se obraćaju odmah sudu i zahtevaju materijalnu odštetu. Razume se, ukoliko se dokaže da je lekar napravio stručnu grešku on mora da plati veoma visoku odštetu. Nažalost ta praksa još nije zaživela kod nas. Ali ako su učinjene očigledne stručne greške, pacijenti mogu od suda da traže pravdu preko sudsko-medicinskog veštačenje. Veoma značajnu ulogu bi trebalo da ima lekarska komora koja reguliše osnovna pravila stručnog rada i obaveze lekara prema pacijentu.

S druge strane, dobrovoljan dogovor pacijenta i lekara ima obavezujući karakter, jer se na taj način izbegavaju nepotrebni pravni i profesionalni konflikti. Pri tom se ne sme ogrešiti o standarde struke, nauke odnosno usvojene doktrine što u protivnom podrazumeva ne samo stalešku i moralnu već pravnu obavezu. Konačno se može zaključiti da se svaka implantacija mora uraditi u skladu sa lekarskom deontologijom.

Implantologija kao naučna disciplina ima, bez sumnje, budućnost. 1 to budućnost koja je svoje korene u svetu pustila nešto ranije nego što smo je mi prihvatili. Mogućnost primene dosadašnjih naučnih dostignuća implantologije i praktičnih metoda koje ona pronalazi i razvija su velike. Zato su i Šanse za usvajanje i usavršavanje metoda njene dalje primene neosporne izvesne i nesumnjive.

Savremena implantologija, svojim teoretskim i praktičnim rezultatima, svojim metodama i dostignućima do kojih dolazi, postaje neminovan činilac u održavanju zdravlja savremenog čoveka.

Ono što nudi implantologija je implantat, dakle, nov ili novi zubi. A „novi zubi" su ne samo nov izgled, nov osmeh, već i novo zdravlje i sasvim drugi kvalitet života. Cilj implantologa je da neprekidno istražuje, sumnja, traga i nalazi nove puteve i metode implantacije, jer njena današnja dostignuća nisu konačna, savršena i definitivna. Izvesno je da će se paralelno sa razvojem naučne i teorijske misli u oblasti implantologije i usavršavanjem naučnih metoda primene njenih rezultata neminovno i neprekidno tražiti i pronalaziti novi materijali koji će se koristiti pri implantaciji. Kao što su „srebrno-zlatnu" eru zamenili nepoznati materijali, tako će i primena titanijuma, tantala i legura hrora-kobalt-molibdena ustupiti mesto nekim novim elementima ili legurama koje će se koristiti za izradu implantata i zamenu oštećenog koštanog tkiva vilica.

Implantologija kao nauka i implantacija kao metod, koji iz nje neposredno izranja, u vreme koje dolazi ima izvanredne šanse i široke mogućnosti za afirmaciju, razvoj i verifikaciju rezultata koje će postići.

Sigurno je da ljudi koji se bave naučno istraživačkim radom u oblasti implantologije neće štedeti truda da bi pronašli nove materijale za implantaciju i nove metode i načine ugradnje kako bi se, pre svega, produžilo vreme „opstanka na mestu" implantata. To podrazumeva da se određeni savremeni implantati koji se smatraju najuspešnijima i koji se na osnovu brojnih istraživanja, kada ih ugrade kliničari sa iskustvom, većinom zadržavaju na mestu implatacije oko deset godina, u budućnosti zamene implantatima savršenijeg i trajnijeg tipa. Perspektiva je u traženju i iznalaženju novih materijala od kojih bi se pravili implantati, kao i u traganju za načinom implantacije koji bi obezbedio njenu trajnost. Time bi se dobio implantat koji bi bio dugoročno i stabilno rešenje, rešenje „za ceo život". Čini se da bi to bio i put najizglednijeg prevladavanja hendikepa vezanih za nedostatak prirodnih zuba.

Dalji naučni prodori u ugradnji dvofaznih implantata imaju izuzetan značaj za razvoj ove veoma uspešne metode. Važnost usavršavanja ovog implantacijskog oblika polazi od dosad pokazanih rezultata i činjenice da ih remodelovana kost na zadovoljavajući način prihvata posle višemesečnog mirovanja u ležištu. Činjenica da se njihova vremenska, funkcionalna uspešnost već danas meri decenijama i da gubitak kosti od 0,1 mm na godišnjem nivou ukazuje da ova metoda implantacije, ulaganjem velikih naučnoistraživačkih napora, ima najveće šanse da postane model za XXI vek. Ako se tokom naučnoistraživačkog rada i dode do neke savršenije i bolje metode i oblika implantacije, što ne treba isključiti, metoda odložne ugradnje implantata, sasvim sigurno, biti i unapređena. Metod rehabilitacije, putem imedijatne ugradnje implantata, biće predmet ozbiljnih naučnih istraživanja.

Perspektiva je u preispitivanju empirijskih iskustava radi usavršavanja imedijatne ugradnje i znatnijeg povećanja opstanka „na mestu" ostvarenih implantacija. Ovaj način implantacije zaslužuje posebne naučne, stručne i praktične napore da bude usavršen, pre svega, zbog činjenice da pacijent neposredno posle vađenja prirodnih dobija nove, implantat zube.

Dosadašnja istraživanja i rezultati primene pokazuju da je „epitelni pripoj" najslabije mesto implantata, njegova slaba tačka. Zato će jedan od osnovnih pravaca istraživanja u implantologiji i usavršavanju metoda implantacije biti usmeren na odnos i ostvarenje veće sraslosti implantata i mekog tkiva i uspostavljanje čvršće veze implantata i koštanog tkiva vilice. Dakle, cilj je da se usavrše postojeći i nađu novi metodi i materijali koji će se koristiti u implantaciji, kojima bi se ostvario epitelni pripoj implantata približan ili istovetan onom koji ima prirodan zub.

U tom pogledu čini se da su sasvim realna očekivanja da će u ne tako dalekoj budućnosti, kroz procese primene interdisciplinarne i intradisciplinarne razmene naučnih podataka i saznanja iz implantologije i drugih nauka, njihovu primenu i dalje metodološko usavršavanje u praksi agresivni endosealni metod biti zamenjen jednostavnim, neagresivnim metodom za pravljenja ležišta.

Uz težnju za usavršavanjem i primenom neagresivnih metoda u oblasti implantologije, može se izneti niz teza u prilog očekivanja o posebnom mestu i značaju uloge koju će u tom procesu imati i odigrati primena lasera i laserskih tehnologija.

Predmet posebnog interesa istraživača mora biti usmeren na pronalaženje metoda implantacije kojima bi se ubrzao i proces zarastanja i obezbedilo uspešnije srastanje implantata sa mekim i koštanim tkivom vilice. Treba očekivati da će i u tome svoju ulogu odigrati novi, savršeniji i prikladniji materijali, elementi ili legure elemenata za kojima savremena nauka neprekidno traga, a koji bi zamenili ili dopunili današnju upotrebu titanijuma, tantala ili legura hrom-kobalt-molibdena.

S druge strane, iako, prema egzaktnim pokazateljima naučnih studija daju zadovoljavajuće rezultate u pogledu očuvanja kosti vilice, osnovano je pretpostaviti da će istu ili sličnu sudbinu doživeti i materijali i supstance koji se danas koriste kao zamena za kost. Stoga je gotovo sigurno, da će naučna istraživanja u materijalima, medicini, stomatologiji i drugim naukama, težiti pronalaženjima takvih materijala čija će supstanca biti u stanju da na odgovarajući način zameni prirodnu čovekovu kost, koju će ljudski organizam dobro podnositi, odnosno u koje će implantati odmah moći da se ugrađuju. Izvesno je da će materijali koji se danas koriste kao zamena za kost vilice biti, u bliskoj budućnosti, zastarelo i prevazideno naučno rešenje. Njih će iz upotrebe, najverovatnije istisnuti savršeniji, po novim formulama i po novim tehnologijama izrađeni materijali, koji će po načinu ugradnje i upotrebe omogućiti dobro podnošenje i trajno prihvatanje i integrisanje implantata u okolno koštano tkivo.

Rezultati naučno-tehnoloških istraživanja na pronalaženju i primeni novih materijala, pri čemu će aloplastični biti samo neki od njih, zasigurno će stvoriti mogućnost izrade takve veštačke kosti u koju bi se, već tokom njene izrade ili neposredno po njenom ugrađivanju fiksirali i primamo stabilizovali implantati.

Nesumnjivo da bi očekivana primena te vrste novih materijala našla svoju ulogu i za povećanje visine i širine kosti alveolarnog grebena koji bi omogućio ugradnju implantata i izradu funkcionalnih totalnih proteza.

U uslovima primene postojećih znanja, dostignuća i iskustava, ostvarena je daleko čvršća i pouzdanija veza mosta na nosačima na segmentu „implantat-implantat" nego na segmentu „implantat-zub". To je sa stanovišta današnjih naučnih saznanja sasvim očekivano i razumljivo jer je prirodni zub, zahvaljujući peridoncijumu tokom samog akta žvakanja izuzetno stabilan, podložan minimalnim pomeranjima pri čemu, po samom „prirodnom određenju" vrši amortizaciju sila žvakanja bez štetnih efekata po sam prirodni zub.

Nasuprot tome implantat je oseointegrisan, prilično krt, praktično čvrst i gotovo nepokretan što sa stanovišta komparacije sa prethodno navedenim funkcijama i karakteristikama prirodnog zuba može biti i od izuzetnog uticaja na konačan uspeh implantacije. Pored mogućnosti izrade dvodelnih implantata čiji bi supragingivalni deo imao fankciju, uslovno rečeno, amortizera koji bi oponašao periodoncijum prirodnog zuba, kao rešenje bi moglo biti i eventualno otkrivanje i primena takvih materijala ili supstanci koji će stimulisati organizam i koji neće biti samo kompatibilni, već i interaktivni. To bi podrazumevalo da kost i implantat ne bi pasivno stajale, kao dva suprotstavljena objekta na relaciji odnosa živog i neživog dela prirode, odnosno, na relaciji između prirodne materije i veštački stvorene stvari, već kao odnos dva tela spojena u jednu kompaktnu celinu fankcionalnog karaktera u okviru koje će se međusobno stimulisati radi ostvarivanja svoje funkcije i uloge koje treba da imaju. Vizija budućeg razvoja implantologije neće isključiti pronalaženje i proizvodnju materijala koji će omogućiti da se, uz odgovarajuću novu metodologiju oštećeno koštano tkivo vilice zameni bez primene radikalnih operativnih zahvata. Drugim rečima, supstanca za zamenu koštanog tkiva, direktno bi se locirata ili, možda ubrizgavala na mesto oštećenog dela kosti, u alveolu ili u ležište budućeg implantata. Karakteristike tih materijala bi morale biti takve da se neposredno po stavljanju pretvaraju u masu velikog stepena tvrdoće i otpornosti, slične onoj koju ima prirodna kost.

U bliskoj budućnosti uloga implantata će imati veoma značajno mesto i naći će najširu primenu u^konstruktivnoj stomatologiji. To pretpostavlja da naučna interesovanja na traženju savršenijeg i novog moraju biti usmerena i na polje hirurške ugradnje kao i Izrade suprastruktura, mostova na implantatima. Iako je i danas hirurška ugradnja i izrada suprastruktura na implantatima praktično veoma efikasna i relativno lako izvodljiva, sigurno je da radoznalost naučnih istraživanja mora biti usmerena na pronalaženje još jednostavnijih i lakših metoda njihove ugradnje i izrade.

Pronalaženjem jeftinijih, ali izuzetno kvditetnih biomehaničkih otrx>rnih materijala, koji bi se koristili za izradu implantata i suprastruktura, uticalo bi se i na cenu i na znatno širu primenu implantacije u budućnosti. Smanjenje učešća cene uloženog rada u izradi implantata takođe bi uticalo da blagodeti i dostignuća implantologije ne budu privilegija uskog sloja ljudi.

Mnoga pitanja iz oblasti protetike zahtevaju dalju i produbljeniju analizu i rešenja i sticanje novih praktičnih iskustava. Ona koja se postavljaju kao primarna i koja zahtevaju rešenja u bliskoj budućnosti odnose se, pre svega, na biomehaničko opterećenje, dizajn i materijal za supretrukturu.

Primena novih i savršenijih rešenja u implantologiji pomoći će i u tečenju komplikacija. Osnovano je očekivati da će se eventualne komplikacije svesti na najmanju meru i gotovo zanemarljiv broj slučajeva. Pri tome će i njihovo eventualno lečenje biti lakše, bolje i efikasnije.

Brzi razvoj informacionih i računarskih tehnologija odraziće se, uvereni smo, i na oralnu implantologiju. Nije teško zamisliti da implantati u budućnosti sadrže senzore i čipove koji će omogućiti stomatologu da dode do važnih mernih podataka iz implantata, kao što su npr. ph vrednosti, fizičke sile i naprezanja i slično, što je neophodno u procesu dobrog održavanja već ugrađenih implantata. Minijaturizacija i pad cena mernih senzora i čipova čine ovu perspektivu sasvim izglednom.

Uvođenjem u stomatologiju, implantologija, kao naučna disciplina, ima prednost da, kao relativno mlada oblast nauke i primene njenih dostignuća u praksi, može koristiti sva iskustva i prednosti sistema globalne razmene informacija.

Preko najsavremenijih elektronskih sistema svetske mreže globalnih komunikacija kakav je danas Internet obezbeđuje se neprekidan i potpun uvid u sve informacije i dostignuća, iskustva i rezultate naučnih istraživanja u oblasti implantologije. Kompjuterizovani sistem držanja, čuvanja, upotrebe i razmene informacija doprineće da se u procesu praktične realizacije implantacije primenjuju najprovereniji, najpouzdaniji i najbolji sistemi i dostignuća u svetu. Povezivanje institucija i pojedinaca preko mreža globalnih komunikacija u svetu razmenjivaće se podaci i istraživačka iskustva, a putem praćenja uspešnosti implantata ceniće se rezultati primene naučnih istraživanja u praksi. Time će se omogućiti da se na svakom pacijentu primeni najbolji i najprovereniji sistem implantacije, što će doprineti i najboljim rezultatima u pogledu uspešnosti implantata.

Nastavni i naučni programi univerzitetskog obrazovanja moraju da izgrade takav pristup u oblasti teorijske i praktične primene rezultata istraživanja iz implantologije kojima će se obezbediti proces permanentnog obrazovanja studenata stomatologije. Putem odgovarajućeg fonda časova teorijske i praktične nastave, studenti bi se, tokom redovnih studija, a posebno stomatolozi koji se već nalaze u procesu rada, osposobljavali za rutinsko obavljanje implantacije.

Pri tome se mora imati u vidu da implantologija ima svoju naučnu fundiranost. Ona može, mora i treba da bude svrstana tamo gde joj je mesto, u strukturi medicinskih i stomatoloških nauka, naučnih disciplina i oblasti, jer joj to pravo daje njen neosporni naučni fundament.

Svaki drugačiji pristup implantologiji, recimo, kao rutinskoj radnji, veštini, pa čak i kao umetnosti u okviru stomatološke profesije predstavlja kretanje u pogrešnom pravcu.

Implantologija i implantat su šansa da savremena stomatološka nauka pokaže šta može danas, na ovom nivou svog razvoja, ali i prilika da se prepoznaju, podstaknu i podrže šanse i mogućnosti budućih naučnih istraživanja i razvoja u oblasti implantologije.

Budućnost implantologije nisu nerealne igre mašte, odnosno razmišljanja bez osnova ili intelektualne spekulacije sa nerealnim ciljevima. Jer, implantologija je već danas realni svet stečenih naučnih saznanja i iskustava i njihova praktična primena u procesu očuvanja čovekovog zdravlja. No, implantologija je, pre svega, budućnost. Budućnost velikih mogućnosti ali i šansi koje, verujem, neće biti propuštene.

Primena implantata u savremenoj fiksnoprotetskoj praksi je postala realnost. To su omogućila brojna eksperimentalna i klinička istraživanja koja je, poslednjih decenija obavljala plejada naučnika različitih profila. Rezultati ovih istraživanja su pružili struci relevantne informacije o svojstvima materiijala pogodnih za ugradnju u ljudski organizam tzv. biomaterijala od kojih se izgađuju implantati, njihovom dizajniranju i dimenzioniranju mehamzmima kojim se za njih vezuju kost i gingiva, kao i o njihovoj sposobnosti da uključeni u oralne funkcije podnesu opterećenja.

Danas se pouzdano zna da su čisti ritan i legure titana materijali iz grupe metala koje humana tkiva najbolje toierišu. Od nemetala to su hidroksiapatit i keramika. Definisana su osnovna načela kojim se rukovodi lekar kada utvrđuje indikaciju za primenu implantata, kada bira implantate, kada planira nadoknadu i realizuje pojedine stadijume u ovom složenom terapijskom procesu. Svakako da su usavršeni odgovarajući instrumentarijum i oprema potrebni za rad u ustima pacijenta i u zubnotehničkoj laboratoriji.

Budući da je u ekonomski razvijenim zemljama ova skupa disciplina zaživela u rutinskoj stomatološkoj praksi, apsolviranje bazičnih znanja iz ove oblasti, danas, mora biti sastavni deo stručnog obrazovanja naših studenata. To bi trebalo da im omogući lakše praćenje literature i stručno usavršavanje u oblasti oralne implantologije, kako bi u budućoj praksi bili u stanju da izvrše pozitivnu selekciju kada utvrđuju indikaciju za ugradnju implantat, biraju implantat i planiraju nadokandu.

Za fiksnu protetiku su značajne dve vrste implantata i to:

1. Transdentalni implantati i

2. Endoosealni implantati.

Ovoj grupi implantata pripadaju kočići koji se transradikularno ugrađuju u deo kosti iznad odnosno ispod aneksa korena sa ciljem da se destabilizovan zub učvrsti u kosti.

Uvela su ih u upotrebu braća Strock (1943), koristeći kočiće od tantala. Od tad se primenjuju, s manje ili više uspeha, brojne varijante transdentalnih implantata.

Savremenoj implantologiji stoje na raspolaganju fabrički izrađeni kočići koji mogu biti od titana, legura titana, aluminooksidne keramike ili od kombinacije ovih materijala. Imaju standardnu dužinu (3.5-4 cm), dok su im debljine različite i variraju od 0.9 do 2.5 mm. Transdentalni stabilizator mora biti rigidan. Zato njegov promer ne sme biti manji od 0.9 mm. Rigidnost će svakako biti veća ako se upotrebi deblji kočić, ali on se može upotrebiti samo ako se proceni da će preostala debljina zidova kanala korena biti zadovoljavajuća i da ne preti opasnost od pucanja ili perforacije. Dužina kočića koju je moguće i potrebno ugraditi određuje se intraoperativno, a posle ugradnje višak u koronarnom delu se seče i odstranjuje.

Danas se koriste sledeće varijante transdentalnih implantata:

- konični kočići od nepoliranog titana,

- kočići od titana u obliku zavrtnja,

- tri-lock kočići takođe od titana u kojih je samo apikalni i konorarni deo u obliku zavrtnja, a intraradikularni ima ravne površine, - kočići od monokristalne keramike i to br. 1 koji je koničan sa ravnom površinskom strukturom i br. dva koji je u obliku zavrtnja.

Implantat se plasira u deo kosti iznad apeksa u pravcu aksijalne ose zuba i u celu dužinu kanala korena tako da manje ili više prominira u koronarni deo. Zato govorimo o tri dela implantata i to: - intraosealnom koji se integriše s koštanim tkivom iznad odnosno ispod apeksa korena, - transradikularnom koji se dentalnim cementima vezuje za zidove kanala korena (u tu svrhu koriste se polikarboksilatni cementi, a vezivo se nanosi samo na prethodno urezima obeležen deo kočica koji se plasira u kanal korena), - koronarnom koji prominira u krunični deo zuba. Posle plasiranja kočića i vezivanja cementa višak dužine koronarnog dela kočića se iseče tako da se ovaj niveliše s okuzalnom površinom zuba, a potom se postavlja ispun. Zaostali intrakoronarni deo kočića služi za poboljšanje retencije ispuna. U implantata u obliku zavrtnja u tu svrhu služe navoji. Ako se koriste konični implanti s ravnom površinom ova se može nahrapaviti tankim brusnim instrumentom. Ispun treba da je kompozitni da bi se izbegao rizik od eventualne jonizacije i korozije metala.

Ugradnja transdentalnih implantata se obavlja u jednom hirurškom aktu. Kada transdentalnim implantatom treba stabilizovati zub sa zdravom pulpom ekstripacija pulpe i širenje kanala korena se obavljaju u istoj poseti kad i hirurški akt ugradnje implantata. Kad je pulpa zuba obolela i inficirana hirurškom aktu ugradnje moraju prethoditi posete u toku kojih će se endodontskim metodama očistiti, proširiti i sterilisati kanal korena.

Smatra se da je zub stabilan ako njegova pomeranja u koštanoj alveoli (intruzija i orovestibularno naginjanje) pod dejstvom sila aktuelnih u toku oralnih funkcija ne prelaze granice njegove individualne fiziološke pokretljivosti.

Stabilnost je preduslov za opstanak u vilicama i funkcionalnu efikasnost zuba.

Ako dođe do povećanja dužine ekstraalveolamog, a smanjivanja dužine intraalveolarnog dela, ili do njihove kombinacije, nastaje destabilizacija zuba u alveoli koja se manifestuje različitim stepenima labavljenja, odnosno patološke pokretljivosti zuba pod dejstvom fizioloških sila.

Opisano stanja može biti posledica:

- uznapredovale horizontalne resorpcije alveolarne kosti zbog parodontopatije,

- anomalije rasta i razvoja korena zuba,

- eksterne resorpcije korena,

- hirurškog odstranjivanja apikalne trećine korena zbog ciste ili periapikalnog procesa,

- frakture ili fauste rout-a u apikalnoj ili srednjoj trećini korena,

- duboke subostalne frakture zuba posle koje zaostaje nedovoljna dužina korena,

- disekcije i hemisekcije korena,

- ekstruzije zuba u otsustvu antagonista.

Pramenom transdentalnih implantata čiji intraosealni deo igra ulogu ankilotičnog apikalnog produžetka korena zuba, koriguje se nepoboljan odnos dužine krunice prema dužini korena, uspostavlja biomehanička podobnost zuba i ovaj stabilizuje u kosti.

Zahvaljujući tome zubi ili samo korenovi zuba koji bi inače, bili osuđeni na ekstrakciju, mogu ostati u vilicama dugi niz godina i koristiti se kao nosači krunica i mostova, ili učestvovati u potpori brojnih varijanti mešovito nošenih parcijalnih proteza.

Da li će i u kojoj meri biti mogućno implantatom produžiti koren i korigovati odnos dužine krunice prema dužini korena do biomehanički optimalnog zavisi od dužine intraosealnog dela implantata. Ova s druge strane zavisi od količine raspoložive kosti za ugradnju. Smatra se da treba da postoji oko 10 mm kosti neposredno iznad odnosno ispod apseksa korena, a u pravcu aksijalne ose zuba. Zato je procena količine raspoložive kosti za ugradnju jedan od značajnih faktora prognostički pouzdanog planiranja implantacije.

Istraživanja procesa zarastanja i strukture periimplantatnih tkiva kazuju da su biološki osnovi integracije isti kao u endoosealnih implantata. Može doći do fibroosealnog vezivanja ili do oseointegracije. Uspešna implantacija podrazumeva oseointegraciju kojom se fonnira rigidna ankilotična veza između implantata i kosti. Faktori za koje je dokazano da su intraoperativno ili postoperativno odgovorni za neuspešnu implantaciju endoosealnih mogu ugroziti i oseointegraciju transdentalnih implantata.

Ipak bitna razlika između transdentalnih i endoosealnih implantata je u tome što su transdentalni implantati kompletno zatvoreni u kosti i svrstaju se u grupe tzv. zatvorenih sistema slično implantatima koji se koriste u ortopedskoj hirurgiji. Zato nisu izloženi direktnim ili indirektnim uticajima sadržaju pljuvačke, gingivalne tečnosti i materija koje se unose u usta.

Nasuprot ovome, endooselani implantati su otvoreni sistemi budući da jednim svojim delom prolaze kroz mekotkivni pokrivač vilica i prominiraju u usnu duplju. Na hemijski i bakterijski atak sastojaka pljuvačke i gingivalne tečnosti periimplantatno potporno tkivo može reagovati inflamacijom koja brzo dovodi do periimplantita i apikalne migracije gingivalnog epitela.

Procenat uspešnih transdentalnih implantacija je visok i može se uporediti s procentom uspešnih konvencionalnih endodonskih procedura ili apikotomoja. Ovaj zavidan procenat uspešnih implantacija dovodi se u vezu s činjenicom da zatvorene transdentalne implantate ne ugrožavaju periimplantit i apikalna migracija gingivalnog epitela. Budući da se implantat plasira transradikularno, njegov položaj i pravac su definisani prirodnim položajem zuba u nizu, što svodi na najmanju mogućnu meni probleme vezane za nepovoljan nagib i lokalizaciju aktuelne u endooselanih implantata, a koji mogu kompromitovati implantaciju.

Međutim u pacijenata u kojih oralna higijena nije na potrebnom nivou može se očekivati inflamacija marginalne gingive, resorpcija kosti, apikalna migracija pripojnih epitela sa stvaranjem parodontalnih džepova i karijes korena. Ovi procesi, razarajući zaostali deo zuba i njegovih rx)tpornih tkiva, dovode do stanja kad se odlično integrisan implantat mora eksplantirati. Zato je adekvatna oralna higijena prvi i apsolutni preduslov za implantaciju.

Indikacije za stabilizaciju zuba primenom transdentalnih implantata su brojne a obrazložene su i u publikacijama autora naše Škole. Transdentalna implantacija je samo delom mera u službi protetike, odnosno mera kojom se u određenom području indikacija može poboljšati stomatoprotetska terapija.

Ako postoje uslovi za implantaciju, transdentalni implantati se mogu koristiti za stabilizaciju gornjih i donjih zuba, jednokorenih i višekorenih. U višekorenih zuba se može plasirati po jedan implantat kroz svaki kanal. Ukoliko uslovi za to ne postoje, jedan kanal će se koristiti za plasiranje implantata, dok će se ostali ispuniti konvencionalnim kanalnim punjenjem. Po isteku perioda zarastanja, na stabilizovanom zubu će se, ako postoji potreba, izraditi veštačka krunica (fasetirana, keramička ili metalokeramička) kao pojednična, estetska nadoknada, namenska nadoknada ili kotva mosta.

Po isteku perioda zarastanja izrađuje se planirana nadoknada. Kako je prethodno napomenuto to može biti veštačka krunica, fasetirana, keramička ili metalokeramička, kao pojedinačna estetska nadoknada, namenska nadoknada ili kotva mosta

Preparacija zuba, postupak otiskivanja, registracija međuviličnih odnosa, unošenje modela u artikulator, proces izrade nadoknade u zubnotehničkoj laboratoriji, kao i principi na kojim bazira uravnotežavanje okluzije, ne razlikuju se od postupaka, koji se primenjuju u konvencionalnoj stomatoprotetskoj praksi.

Ako je krunica zuba destruirana zbog čega se mora učiniti njena agmentacija deo kočica koji prominira koronarno može poslužiti za retenciju kompozitne nadogranje. U tom slučaju se obavezno koriste i dodatni parakanalni retencioni kočići.

Demarkaciju preparacije treba locirati u zubnom tkivu ispod nivoa površine na kojoj se kompozitna nadogradnja priljubljuje uz koronarnu površinu korena. Zahvaljujući ovakvom lociranju demarkacije krunica će u vidu prstena obavijati i deo korena ispod nadogradnje čime će doprineti njenom mehaničkom ojačavanju.

Endoosealni implantati se ugrađuju u kost rezidualnog grebena, da bi kao zamenici izgubljenih zuba bili potpora fiksnih ili mobilnih nadokanda, ili nosači sistema za retenciju mobilnih proteza. Proizvode se industrijski odgovarajućom tehnologijom. Uslov za njihovo korišćenje je da u pacijenta postoji dovoljna visina, širina i dužina kosti rezidualnog grebena, kao i daje struktura, odnosno gustina kosti zadovoljavajuća. Mogu se kad za to postoje uslovi ugraditi u prednji ili bočni deo gornje ili donje vilice.

Danas struci stoji na raspolaganju veliki broj endoosealnih implantata, koji se, zavisno od proizvođača, razlikuju po dizajnu, načinu ugradnje i metodologiji izrade nadoknada koje će nositi.

Izrada nadoknada na endooselanim implantatima prevazilazi okvire konvencionalne protetike, a pored adekvatne opremljenosti ordinacije i zubnotehničke laboratorije zahtev više od uobičajene stručne osposobljenosti lekara i zubnog tehničara.

Samo lekar koji dobro poznaje doktrinu konvencionalne stomatološke protetike i specifične karakteristike endoosealnih implantata može indikaciju za njihovu ugradnju u konkretnog pacijenta bazirati na realnim i prognostički pouzdanim osnovama. Dobar plan je osnovna pretpostavka za uspeh terapije. Hirurška tehnika ugradnje je neosporno značajna ali samo kad dobra operativna tehnika dosledno prati od strane protetičara koncipiran plan terapije. Dok koncipira plan terapije protetičar mora imati kompletnu viziju buduće nadoknade, koja je zavisno od specifičnih anatomskih uslova i ekonomskog statusa pacijenata za njega najpovoljnije mogućno rešenje.

Svaki endoosealni implantat se sastoji iz tri osnovna dela. To su:

- intraosealni, hirurškom procedurom u kost rezidualnog grebena ugrađeni deo ili telo implantata, - intraoralni deo koji prominira u usnu duplju i za koji će se vezati nadoknada a koji se naziva implantatni nosač, i - transmukozni deo ili vrat implantata koji povezuje intraoselni s intraoralnim delom. Granica između implantatnog nosača i transmukoznog dela označava lokaciju gingivalnog ruba krunice i može se uporediti sa demarkacijom preparacije na prirodnim nosačima fiksnih nadoknada.

Telo implantata može biti izrađeno iz komercijalno čistog titana, legura titana, plazmiranog titana ili iz titana obloženog hidroksiapatitom.

Prema obliku tela, endooselani implantati se dele na:

- pločaste ili listaste i

- implantate čije telo imitira koren zuba.

Listasti implantati su dizajnirani tako da se za ugradnju koriste raspoloživa dužina i visina rezidualnog grebena Pločasti su i tanki u orovestibularnom promeru. Debljina im je oko 2.5 mm. Obično imaju oblik pravougaonika čija dužina iznosi od 15 do 30 mm a visina od 8 do 15 mm. Perforacije su sastavni deo njihovog dizajna koje zahvaljujući urastanju kosti mehanički pojačavaju njihovu fiksaciju.

Implanti čije telo imitira koren zuba su dizajnirani tako da se za ugradnju koriste raspoloživa visina i širina rezidualnog grebena. Prečnik im je od 3 do 5 mm a dužina 7 do 20 mm. Mogu biti glatki, sa navojima, perforirani, šuplji, puni, nahrapavljeni ili obloženi bioaktivnim materijalnom. Postoje dva osnovna oblika: a) cilindrični koji se pod pritiskom utiskuju u hirurški formirano koštano ležište a površina im se karakteriše mikroskopski uočljivom hrapavošću i b) implantati koji imaju makroskopski uočljive navoje a zavrtanjem se utiskuju u koštano ležište i time ostvaruju inicijalnu fiksaciju u kosti. Najčešće se

izrađuju kombinacije cilindra i zavrtnja

Prednosti implantata u obliku korena zuba, a u poređenju sa listastim, jesu sledeće: - mogu se ugraditi u različite delove rezidualnog grebena; - težište implantata u kosti može se sasvim precizno hirurški formirati; - defekt kosti posle eventualne eksplantacije implantata sličan je defektu koji zaostaje posle vađenja prirodnog zuba.

Zato se implantati čije telo imitira oblik korena zuba danas najviše koriste. Podaci iz literature kazuju da se u velikom procentu može ostvariti uspešna oralna rehabilitacija primenom ove vrste implantata. Konstatujući ovo, ne negiramo primenu listastih implantata koji ostaju za određeno područje indikacija oblici izbora.

Za uspeh implantacije kritični značaj ima fiksacija tela implantata u kosti. Samo implantat koji je rigidno vezan za kost može poslužiti kao nosač krunice ili mosta.

Prema Carl Mischu, rigidna fiksaciija rx>drazumeva stanje kada implantat ne pokazuje znake vertikalne ili horizontalne pokretljivosti izložen delovanju sila 0.01 do 5 N. Rigidno fiksiran implantat može prihvatiti funkcionalna opterećenja i pravilno ih distribuirati na kost.

Posle hirurške ugradnje, a u periodu zarastanja, može doći do fibroosealnog vezivanja kosti za implantat ili do oseointegracije, odnosno biointegracije.

Fibroosealno vezivanje podrazumeva prisustvo periimplantatne membrane sagrađene od zdravog gustog kolagenog tkiva u međuprostoru između implantata i kosti. Ovu membranu neki kvalifikuju kao lažni periodoncijum. Njena debljina može biti od 5 um do 250 um.

Histološke studije ukazuju na afunkcionalan raspored vlakana paralelnih sa uzdužnom osom tela implantata. Mada periimplantama membrana može ostvariti jednu vrstu adhezivnog pripoj a sa površinom implantata, ona se funkcionalno ne može porediti sa periodoncijumom u prirodne denticije. Periimplantatna vezivnotkivna membrana omogućava pomeranje implantata u koštanom težištu u toku funkcionalnih opterećenja, ah biološki značaj ovog pomeranja se ne može identifikovati sa značajem fiziološke pokretljivosti zuba. Mobilnost implantata u koštanom ležištu redukuje njegovu sposobnost da prihvati i pravilno distribuira funkcionalna opterećenja na kost.

Oseointegracija predstavlja direktni kontakt i blisku priljubljenost život koštanog tkiva uz površinu implantata bez interponiranja nekoštanog vezivnog tkiva. Schroeder je ovaj fenomen nazvao funkcionalna ankiloza. Zavisno od materijala iz kojeg je izrađen implantat oseointegracija može biti:

- mehanička i

- bioaktivna.

Mehanička oseointegracija bazira se na prisustvu podminiranosti tipa udubljenja, žlebova, navoja, perforacija i sličnih formi na površini implantata. Budući da kost urasta u ove podmiriiranosti, nastaje efekat mehaničkog ukleštenja. Pri tome ne dolazi ni do kakvog hemijskog vezivanja. Ostvaruje se u implantatnih sistema izrađenih od biomertnih materijala, kao što su titan, plazmirani titan ili legure titana. Bioinertnost titana je rezultat činjenice da je on reaktivan metal i stoga se na njegovoj površini spontano formira oksidni sloj kada je u kontaktu sa vazduhom, vodom ili nekih elektrolitom. To se kvalifikuje kao pasivizacija površine. Titan-dioksid je najotrx>rniji materijal u mineralnom svetu, a kao gusti sloj štiti metal od hemijskih ataka, uključujući i one iz tesnih tečnosti. Oksidni sloj je u kontaktu sa tkivom potpuno nerastvorljiv i ne propušta jone metala koji bi mogli reagovati s organskim molekulima. Branemark smatra da bi ako nema oksidnog sloja, kontakt metala i tkiva doveo do procesa korozije.

Mikropukotinu između površine implantata i kosti reda veličine 100 A do 200 A, koja se ne može uočiti pod uveličanjem svetlosnog mikroskopa, ispunjava sloj titan-dioksida.

Bioaktivna oseointegracija ostvaruje se sa sistemima u kojih je telo implantata izrađeno od bioaktivnog materijala ili njime obloženo kao što su hidroksiapatit ili biostakla. Bioaktivni materijal se za kost vezuje fizičko-hemijskom interakcijom kolagena kosti i kristala hidroksiapatita. Ova veza je slična ankilozi u prirodne denticije.

Prema Đranemarku i saradnicima, samo oseointegracija obezbeđuje rigidnu fiksaciju implanta u kosti, zbog čega je smatraju osnovom za uspeh implantacije. Osim materijala iz kojih se izrađuju implantati, bitni preduslov za oseointegraciju je da endoosealni deo implantata bude u toku perioda zarastanja zatvoren i neopterećen u tzv. afunkcionalnom stanju. Period zarastanja ili inicijalna faza prihvatanja implantata traje u donjoj vilici tri meseca, u gornjoj šest do devet meseci, što zavisi od strukture kosti.

U toku perioda zarastanja formira se nova kost ili kalus koji premošćuje pukotinu između implantata i kosti. Primarni kalus se, zapravo, formira već u toku prvih mesec i po dana, no budući da tada ima malu otpornost na opterećenja, implantat mora i dalje ostati van funkcije. Primarni kalus popunjavaju dobro raspoređene guste koštane trabekule i ovaj dostiže maksimum otpornosti na opterećenja posle četiri i po meseca. Koštani međuspoj dostiže maksimum kompaktnosti strukture prosečno godinu dana posle ugradnje implantata.

U vezi sa tim treba ukazati na faktore koji mogu otežati ili onemogućiti oseointegraciju. To su: - pregrevanje kosti u toku hirurškog formiranja ležišta implantata. Do resorpcije kosti dolazi ako se ova izloži temperaturama višim od 47°C; - neprilagođenost hirurški formiranog ležišta dimenzijama tela implantata; - prekomeran pritisak u toku plasiranja implantata;

- apikalna migracija gingivalnog epitela i

- prerano eksponiranje implantata funkcionalnim opterećenjima, pre isteka perioda prihvatanja implantata.

Drugi stadij um tzv. remodeliranje periimplantatnog koštanog ležišta, traje tri do osamnaest meseci a započinje posle eksponiranja implantata kao nosača nadoknade funkcionalnim opterećenjima. Ovaj stadij um se još naziva i stadijum učvršćivanja a zavisi od toga u kojoj meri su funkcionalna opterećenja i otpornost periimplantatnog koštanog tkiva međusobno uravnoteženi.

Valja napomenuti da se oseointegracija ne ostvaruje na celoj površini implantata. Naime, jedan deo površine ostvaruje direktan kontakt sa koštanim tkivom, dok se u drugim delovima u mikroprostor između implantata i kosti interponira vezivnotkivna membrana. Smatra se da je za uspešno funkcionisanje implantata dovoljno da se oseointegracija ostvari na 25% do 75% njegove površine.

U kliničkoj praksi se kvalitet veze implantata i kosti procenjuje na osnovu:

- pokretljivosti implantata pod dejstvom vertikalnog i horizontalnog pritiska;

- perkutornog zvuka koji je kod kvalitetne veze jasan i zvonak i

- rendgen-snimka.

Transmukozni deo ili vrat implantata nalazi se između njegovog intraosealnog i intraoralnog dela. On prolazi kroz hirurški formiran otvor u mukoperiostu. Postavljen u bliski kontakt sa slojevima tkiva koji grade sluzokožu rezidualnog grebena, epitel i vlakna subepitelnog vezivnog tkiva, vrat implantata igra značajnu ulogu u uspostavljanju gmgivoimplantatnog pripoja, koji zatvara komunikaciju između usne duplje i periimplantatnog koštanog tkiva. Ovo zatvaranje sprečava prodor infekcije iz usne duplje prema ležištu implantata u kosti. Inicijalno zarastanje i formiranje gingivoimplantatnog zatvaranja traje oko dve nedelje, ali se nivo i kontura rjeriimplatantnog gingivalnog ovratnika definitivno stabilizuju posle 4 do 6 nedelja.

Zatvaranje se zbiva u tri nivoa:

a) nivo periimplantatnog sulkusa,

b) nivo implantatnoepitelnog pripoja i

c) nivo priljubljivanja vezivnih vlakana gingive uz površinu implantatnog vrata.

Zatvaranje na nivou periimplantatnog sulkusa bazira se na bliskoj prljubljenosti

epitela slobodne gingive uz površinu vrata implantata. Potencijalni sulkusni prostor je konstantno perfuncovan kapilarnim slojem gingivalne tečnosti, koja zahvaljujući svojim konstituensima igra ulogu lepka koji stimuliše ovu vezu. Jačina kontakta je varijabilna i podložna izmenama vezanim za turgor vezivnotkivnih vlakana, zdravlje slobodne gingive i izmene količine i sastava gingivalne tečnosti, na šta mogu uticati mnogi endogeni i egzogeni faktori.

Ako dođe do inflamacije slobodne gingive ona edematozna i crvena ima tendenciju da je povije u odvoji od površine uz koju je priljubljena. Potencijalni periimplantatni sulkusni prostor se transformiše u stvarni prostor a zatvaranje na ovom nivou izostaje. Prosečna dubina periimplantatnog sulkusa iznosi oko 3,5 mm.

Drugi nivo zatvaranja je implantatnoepitelni pripoj koji je morfološki i histohemijski veoma sličan epitelnom pripoju u prirodne denticije. Naime, ćelije gingivalnog epitela ne dodiruju direktno površinu implantatnog vrata, već između njih postoji interponiran lepljivi organski sloj nazvan epitelna pripojna lamina. Smatra se da je epitelna pripojna lamina zapravo produkt epitelnih ćelija. Pored epitelne pripojne lamine na nivou implantataoepitelnog pripoja opservirani su i hemidezmozomi, visokodiferencirane ćelijske strukture za koje se smatra da u priroodne denticije igraju ulogu medijatora u ostvarivanju dentoepitelnog pripoja

Brojni su dokazi o postojanju implantatnoepitelnog pripoja. Tako, na primer, ako se pravi ili kolodini rastvori iniciraju u periimplantatni sulkus, oni se zadržavaju na njegovom dnu ne prodirući u dublja tkiva. Kada se implantat eksplantira, uz njegov vrat obično zaostaje priljubljen sloj ćelija pripojnog epitela koji se odvojio od svoje vezivnotkivne osnove.

Karakteristike implantatnoepitelnog pripoja zavise od materijala od koga je izrađen implantat. Poseban značaj imaju površinski napon i površinska struktura, odnosno stepen uglačanosti površine implantatnog vrata. Najbolje lepljenje se ostvaruje uz površinu poliranog titana. Plazmirani titan je manje pogodan, što se dovodi u vezu sa većom hrapavošću površine.

Treći nivo zatvaranja je ispod implantatnoepitelnog pripoja a ostvaruju ga vezivna vlakna slobodne gingive. Opserviraju se gusti snopovo isprepletenih vlakana koji u vidu fibroznog prstena obavijaju vrat implantata i svojim turgorom obezbeđuju blisku priljubljenost.

Dužina i oblik transmukoznog dela implantata mogu biti različiti. Dužina iznosi od 2 do 10 mm, a oblik može biti cilindričan ili obrnutokoničan.

Ovaj deo se uvek izrađuje od poliranog titana.

Opisano gingivoimplantatno zatvaranje predstavlja barijeru za prodor infekcije iz usne duplje prema periimplantatnom koštanom tkivu. Od efikasnosti ove barijere umnogome zavise prognoza i trajnost implantata u funkciji.

Prema jednoj klasifikaciji, endoosealni implantati se dele na:

- jednodelne implantate i

- segmentirane ili višedelne implantatne sisteme.

Prvoj grupi pripadaju implantati čiji su telo, vrat i nosač izrađeni od jednog dela pri čemu im telo može biti u obliku korena zuba ili listaste

Ugrađuju se u jednom hirurškom aktu. Neposredno posle ugradnje implantatni nosač, u obliku prepadsanog zuba, prominira u usnu duplju, zbog čega je za sve vreme zarstanja izložen opterećenjima koja indukuje muskulatura usana, obraza i jezika. Njihova primena je sa protetskog aspekta relativno jednostavna. Oprema, instrumentarij um i proces izrade fiksnih nadoknada su, uz manja odstupanja, u osnovi isti kao u konvencionalnoj protetskoj praksi.

Činjenica da su za sve vreme perioda zarastanja implantati izloženi opterećenjima, umesto oseointegracije najvećim delom se ostvaruje fibroosealno vezivanje. Otežana ili onemogućena oseointegracija čini primenu jednodelnih implantata rizičnom i prognostički neizvesnom.

Segmentirani implantati su složeni sistemi čiji su telo, vrat i nosač izrađeni kao posebni delovi.

Segmentiranjem je omogućeno da se ugradi telo implantata, a u nekih sistema i telo i vrat, i da ugrađeni deo sotane zatvoren i neopterećen u periodu zarastanja. Na taj način je obezbeđen najvažniji uslov za oseointegraciju a to je elirninisanje opterećenja implantata u periodu zarastanja. Po isteku perioda zarastanja povezuju se međusobno svi delovi sistema.

Hirurški postupak ugradnje opisan je u odgovarajućim udžbenicima. Protetičar treba da zna da se ugradnja može obavljati u jednom ili u dva hirurška akta, što zavisi od dizajna implantatnog sistema koji se koristi.

Sistemi proizvedni tako da u sastav jednog dela ulaze telo i vrat implantata podrazumevaju ugradnju u jednom hirurškom aktu. Implantat se ugrađuje tako da delom koji prominira iznad površine kortikalnog dela kosti prolazi kroz hirurški formiran otvor mekotkivnog pokrivača kosti i završava se u nivou spoljnje površine sluzokože. Unutrašnjost ugrađenog dela se zatvara higijenskom kapicom da bi se sprečilo taloženje kamenca, zapadanje detritusa i urastanje okolne gingive.

Uspešna ugradnja po isteku perioda zarastanja rezultuje oseointegraciojom tela implantata i formiranjem implantatnoepitelnog zatvaranja. Tada se s implantanta skida higijenska kapica da bi se fiksirao implantatni nosač. Posle toga se pristupa izradi odgovarajuće nadokande.

Druga grupa segmentiranih implantata proizvedena je tako da telo implantata predstavlja jedan, a vrat i implantatni nosač drugi deo sistema.

Ova grupa implantatnih sistema podrazumeva hiruršku ugradnju u dva akta. U prvom zahvatu se hirurški formira ležište u kosti rezidualnog grebena da bi se u njega smestilo telo implantata do nivoa kortikalnog dela kosti. Unutrašnjost implantata se zatvara higijenskom kapicom i ova se pokriva sluzokožom.

Posle perioda zarastanja obavlja se drugi hirurški zahvat u toku kojeg se sluzokoža podiže, da bi se eksponirala higijenska kapica, koja se uklanja i telo implantata povezuje sa transmukoznom kapicom za zarastanje. Ona ima oblik implantatnog vrata, a ostaje u ustima dve nedelje do šest necelja. Može biti izrađena od polimetilmetakrilata ili od titana. Ako su u pitanju nadokande na implantatima u delovima zubnog luka koji s estetskog aspekta nisu od posebnog značaja protetske intervencije mogu započeti dve nedelje posle završenog drugog hirurškog zahvata, budući daje to period u toku koga se uspostavlja implantaatoepitelno zatvaranje. Visina i kontura slobodnog ruba pariimplantatnog gingivalnog tkiva nisu posebno značajni, budući da nije bitno gde će biti granica između implantatnog nosača i vrata implantata, odnosno rub buduće krunice u odnosu na slobodni rub gingive. Vrat implantata može manje ili više prominirati u oralni kavitet, a krunica se završavati supragingivalno. S higijenskog aspekta ovakav se odnos smatra povoljnim jer olakšava čišćenje. Kapica za zarastanje se uklanja i za telo se fiksira implantatni nosač posle čega se pristupa izradi odgovarajuće nadoknade.

Međutim, ako su u pitanju nadoknade na implantatima u delovima zubnog luka gde su estetski zahtevi prioritetni, granica između implantatnog nosača i vrata implantata gde će se locirati rub buduće krunice treba da se nalazi subgingivalno. Ovakvi odnosi se mogu postići samo ako se posle definitivne stabilizacije visine i konture slobodnog ruba periimplantatnog gingivalnog ovratnika odabere implantatni nosač čiji transmukozni deo ima za 0.5 do 1 mm manju visinu od aktuelne visine periimplatatnog gingivalnog ovratnika. Tada će se granica implantatnog nosača i transmukoznog dela, odnosno rub buduće krunice, nalaziti 0.5 do 1 mm subgingivalno. Zato transmukozna kapica za zarastanje ostaje u ustima 4 do 6 nedelja, koliko je potrebno za definitivnu stabilizaciju visine i konture periimplantatnog gingivalnog ovratnika. Tada se transmukozna kapica za zarastanje uklanja, bira se odgovarajući implatantni nosač i fiksira za telo implantata. Posle toga se pristupa izradi odgovarajuće nadoknade. Rub krunice na implantatu biće spušten subgingivalno.

Preteča svih segmentiranih oseointegracionih implantatnih sistema je Branemarkov sistem sa telom koje potseća na koren zuba. Kasnije su se razvili i drugi slični sistemi, od kojih su najpoznatiji Core-Vent, IMZ i ITI.

Zavidan procenat uspeha koji se postiže primenom segmentiranih oseointegracionih sistema, prvenstveno onih čije je telo u obliku korena zuba, učinio je da se oni danas tretiraju kao realna alternativa za oralnu rehabilitaciju krezubih ili bezubih pacijenata.

Originalni listasti implantati Linkowa koncipirani su kao jednodelni. Značajan procenat neuspeha doveden je u vezu sa nemogućnošću da se izbegnu opterećenja implantata u periodu zarastanja. Zato se danas i oni izrađuju kao segmentirani sistemi, čime je obezbeđen jedan od uslova za oseointegraciju.

Segmentirani implantatni sistemi pored opisanih osnovnih delova uključuju i odgovarajuće delove za njihovo međusobno povezivanje, kao i instrumentarijum prilagođen precizno definisanoj metodologiji za ugradnju implantata i izradu nadoknade koju će poneti.

Implantni nosač je deo koji prorninira u usnu duplju i za koji će se vezati odgovarajuća nadoknada. Zavisno od toga na koji način se vezuju za telo implantata, nosači se dele u tri grupe. To su: - nosači koji se vezuju zavrtnjem kada zidove šupljine u telu implantata čini odgovarajuća loza, - nosači koji se vezuju posredstvom vezivnog materijala - cementa, kada su zidovi šupljine u telu implantata ravni, eventualno nahrapavljeni i

- nosači koji se za telo implantata vezuju frikcijom.

Druga podela je načinjena na osnovu toga kakav je odnos uzdužne ose implantatnog nosača prema uzdužnoj osi tela implantata. Ako uzdužna osa nosača prati uzdužnu osu tela implantata, govorimo o pravim, a ako zaklapa manji ili veći ugao, o nagnutim implantatnim nosačima Nagib implantatnog nosača u odnosu na aksijalnu osu tela u orovestibulamom ili meziodistalnom pravcu ne sme biti veći od 30°.

Treća podela se zasniva na načinu na koji se krunica ili most vezuju za implantatni nosač. U osnovi postoje dva načina vezivanja, i to: a) vezivanje pomoću dentalnih cemenata kada govorimo o fiksnim krunicma i mostovima na implantatima i b) vezivanje pomoću fiksacionih zavrtanja kada govorimo o uslovno mobilnim krunicama i mostovima na implantatima.

Uslovno mobilne nadokande pacijent ne može sam da skida i stavlja već to čini samo lekar prilikom obaveznih i redovnih kontrolnih pregleda pacijenata

Budući da se ova opterećenja kojim je nadoknada izložena u toku oralnih funkcija prenose na implantate i periimplatantna potporna tkiva, fiksne i uslovno mobilne krunice i mostovi se kvalifikuju i kao implantatno nošene nadoknade.

Nosači za koje se krunice ili mostovi vezuju dentalnim cementima su puni i svojim oblikom podsećaju na krune zuba preparisane za prihvatanje fiksnih nadokanda. Na spoljnoj površini mogu imati i poprečne žlebove kao dodatne retentivne forme.

Nosači za koje se krunice ili mostovi vezuju, zavrtnjima su šuplji a zidove šupljine čini odgovarajuća loza za fiksacioni zavrtanj. Spoljne površine su im ravne i glatke.

Izrada nadoknada sa endoosealnim implantatima je, danas, alternativa za oralnu rehabilitaciju krezubih i bezubih pacijenata. Uopšteno govoreći mogu se razmatrati četiri mogućnosti.

Nadoknada jednog zuba implantatno nošenom krunicom.

Nedostatak jednog zuba, u osoba sa u celini zdravom denticijom koja ima odličnu prognozu, obično je posledica kongenitalne anomalije (anodontia), ili gubitka zuba zbog traume ili ekstrakcije posle neuspele endodontske terapije. Može nedostajati zub u mterkaninoj ili transkaninoj regiji.

Za ovu kategoriju pacijenata je izrada implantatno nošene krunice terapija superiorna u poređenju sa izradom mosta, koja je najbolje mogućno konvencionalno protetsko rešenje. Medicinska etička i ekonomska opravdanost implantacije zasniva se na sledećim činjenicama: - Korišćenjem implantiranog nosača izbegava se obimno brušenje dva zdrava intaktna zuba i smanjuje rizik da u toku ove procedure budu ugroženi zdravlje pulpe i parodoncijuma, naročitomu mladih osoba. - Implantno nošenom krunicom se mogu postići bolji estetski efekti od efekata koji se mogu postići mostom. Ova konstatacija posebno važi za osobe u kojih nedostaje zub u vidljivom delu niza, a njihovi prirodni zubi su sitni i kratki, ili razdvojeni dijastemama, ili im je linija osmeha visoka Implatantno nošenom krunicom se mogu maksimalno vemo kopirati oblik i položaj prirodnog zuba kao i njegov odnos sa susednim zubima i slobodnim gingivalnim rubom. - Valjano oblikovana i dimenzionirana krunica na implantatu obezbeđuje povoljnije uslove za održavanje oralne higijene od konvencionalnog mosta.

Oralna rehabilitacija pacijenata sa skraćenim zubnim nizom.

Konvencionalna stomatoprotetska terapija pacijenata sa jednostrano ili obostrano skraćenim zubnim nizom podrazumeva u najboljem slučaju izradu mešovito nošenih mobilnih parcijalnih proteza. Pod uslovom da je opservirana optimalna oralna higijena i da su stanje i prognoza preostalih zuba dobri ugradnja endoosealnim implantata omogućava izradu mostova. Funkcionalne, profilaktičke, estetske i psihosocijalne prednosti konvencionalnih mostova u poređenju sa mobilnim parcijalnim protezama su dobro poznate.

Mogu se svesti na sledeće konstatacije:

1. Fiziološko, dentalno prenošenje opterećenja.

2. Funkcionalna efikasnost je gotovo ista kao efikasnost prirodnih zuba.

3. Ne remeti se fonacija jer je nadoknada ograničena na prostor koji su ispunjavali prirodni zubi. Zato su uslovi za fonaciju slični uslovima sa prirodnim zubima. 4. Sačuvan osećaj za ukus, opip i toplotu hrane zahvaljujući nepokrivenoj oralnoj sluzokoži.

5. Brza adaptacija pacijenata na nadoknadu.

6. Izvanredni estetski efekti, naročito kada se kao gradivni materijal koristi metalokerarnika.

7. Zaštita oralne sluzokože i alveoralne kosti.

8. Pozitivni psihosocijalni efekti zbog osećanja sigurnosti koji pacijent ima sa dobro fiksiranom nadoknadom čije prisustvo u njegovim ustima okolina ne primećuje. Za osobe iz određenih profesija (pevači, glumci, spikeri) ovaj aspekt je posebno značajan.

Sve navedeno važi i za mostove na implantatima. Međutim, logično se nameće pitanje da li se i funkcionalno može identifikovati most na implantatnim nisačima sa mostom koji za nosače ima prirodne zube. Naime u mostova koji za nosače imaju prirodne zube u distribuciji opretećenja na okolnu kost važnu ulogu igra amortizacioni učinak periodontalnog ligamenta Posredstvom proprioceptora u periodoncijumu i odgovarajućih refleksnih puteva usmerava se žvačni proces zbog čega je funkcionalna efikasnost mostova gotovo ista kao efikasnost prkodnih zuba.

Implantirani nosači mostova nemaju periodontalni ligament, već rigidno vezani prenose direktno funkcionalna opterećenja na periimplantatnu koštanu potporu. Saznanja do kojih se došlo tokom dugogodišnjih eksperimentalnih i kliničkih istraživanja kazuju da se implantatno nošem most može funkcionalno identifikovati sa mostom koji za nosače ima prirodne zube. Naime implantati su funkcionalni ekvivalenti prirodnih zuba, kako u pogledu mastikatornih sila koje mogu podneti tako i u pogledu subjektivnog osećaja pacijenata u toku oralnih funkcija. Pacijenti implantate osećaju kao zamenike prirodnih zuba.

Oralna rehabilitacija pacijenata s prekinutim zubnim nizom.

Van sumnje je da je za osobe s prekinutim zubnim nizom fiksni most nadokanda izbora. Prekinut zubni niz kad je rezidualni greben obostrano ograničen zubima sposobnim da podnesu dodatna opterećenja, srazmerna broju izgubljenih zuba i njihovom položaju u nizu, je opšta formulacija kojom se definišu indikacije za izradu konvencionalnih mostova.

Zato se u pacijenata, u kojih se na osnovu broja izgubljenih zuba i njihovog položaja u nizu proceni da će opterećenja a zbog velikog raspona mosta prevazići otpornost potencijalnih nosača, odustaje od izrade mosta i planira neka od varijanti mobilnih proteza. Ugradnjom jednog ili više implantiranih nosača može se i u ove kategorije pacijenata izraditi most.

Oralna rehabilitacija bezubih pacijenata.

Oralna rehabilitacija bezubih pacijenata zahteva rešavanje brojnih problema vezanih za retenciju, stabilizaciju, funkcionalnu efikasnost nadoknade, i njen profilaktički učinak. Konvencionalno protetsko rešenje, mobilna totalna proteza, čak i kada je, zahvaljujući povoljnim anatomskim uslovima, kao i veštini lekara i zubnog tehničara savršeno izrađena može se kvalifikovati samo kao nužno zlo. Razlozi za to su brojni:

1. Totalna proteza nefiziološki opterećuje tkiva rezidualnog grebena.

2. Proces resorpcije kosti uslovljen gubitkom zuba, mada nešto umiren, traje.

3. Nadoknada pokriva veliki deo sluzokože i sprečavajući percepciju nadražaja smanjuje osećaj za ukus, opip i toplotu hrane, a može nepovoljno uticati i na govor pacijenta. 4. Mastikatorna efikasnost totalne proteze je izrazito manja u poređenju sa prirodnom denticijom.

5. Adaptacija pacijenta na nadokandu je spora.

6. Totalna proteza se mora posle određenog perioda upotrebe reparirati podlaganjem i okluzalnim uravnotežavanjem.

7. Rizik od frakture.

8. Nepovoljni psihosocijalni efekti zbog nesigurnosti pacijenta i straha da mu proteza može ispasti iz usta.

Svemu ovome treba dodati i probleme vezane za retenciju i stabilizaciju, totalne proteze, naročito donje, u pacijenata u kojih su anatomski ili psihološki uslovi za retenciju i prihvatanje nadoknade nepovoljni. Uprkos znanja veštine i uloženog truda, kako lekara tako i zubnog tehničara, konačni ishod može biti neuspeh za lekara, a nezadovoljstvo za pacijenta.

Ugradnjom endoosealnih implantata u bezubih pacijenata, a u kojih postoje povoljni anatomski uslovi, omogućava se izrada implantatno nošenog mosta. Na taj način se eliminišu prethodno navedeni nedostaci pokretne totalne proteze odnosno sprovodi povoljniji vid oralne rehabilitacije pacijenata.

Još veći značaj ima endoosealna implantacija u pacijenata u kojih su uslovi za retenciju i stabilizaciju proteze nepovoljni. Endoosealna implantacija omogućava, a zavisno od anatomskih uslova odnosno broja ugrađenih implantata, oralnu rehabilitaciu bezubih pacijenata mešovito nošenim odlični retiniranim i stabilizovanim pokretnim totalnim protezama sa redukovanom pločom, ili u najtežim slučajevima izradu pokretnih totalnih odlično retiniranih proteza sa maksimalno ekstendiranom pločom.

Koja će se opcija odabrati zavisi od anatomskih uslova realnih potreba i ekonomskog statusa pacijenta.

Industrijski proizvedene delove segmentiranih implantata proizvođači plasiraju na tržište zajedno sa setom pomoćnih alata i naprava potrebnih za ugradnju, za međusobno povezivanje delova implantata, za izradu i fiksiranje nadoknade.

Manje iskusne lekare broj ovih delova može zbunjivati. Utoliko pre, što se za naprave sa istom namenom često koriste različiti nazivi.

U ovom delu prikazaće se osnovni elementi iz kojih se sastoji set, najčešći nazivi, svrha i način njihovog korišćenja. Dizajn i materijali iz kojih se izrađuju su veoma slični nezavisno od proizvođača. Zato se jedan set obično može koristiti za segmentirane implantate različitih proizvođača.

Kapica za zatvaranje ili higijenska kapica - postavlja se posle prvog hirurškog akta da bi se zatvorila šupljina u telu implantata i sprečilo zapadanje detritusa, taloženje kamenca kao i urastanje okolnog gingivalnog tkiva. To je najčešće zavrtanj čija glava pokriva kononarno površinu tela implantata. Postoje i kapice koje se za telo implantata fiksiraju zahvaljujući frikciji između kočića i šupljine u telu implantata. Glava zavrtnja je tanka i najčešće ima isti prečnik kao telo implanta. To olakšava suturu mekog tkiva. U drugom hirurškom aktu kapica se skida da bi se postavila druga komponenta implantatnog sistema.

U nekih sistema je prečnik glave zavrtnja veći od prečnika tela implantata. Ovim se sprečava da kost uraste preko koronarne ivce tela implantata što može otežati kasnije postavljanje implantatnog nosača.

Uvek treba dobro proveriti da li je zavrtanj dobro postavljen i zategnut tako da nema pukotine između koronarne površine tela implantta i glave zavrtnja. Ako bi zaostala pukotina kost urasta u taj prostor što u drugom aktu otežava skidanje zavrtnja. Tad se može oštetiti koronarna površina tela implantata čime bi se onemogućilo precizno postavljanje drugo komponente sistema.

Kapica za zarastanje - to je zavrtanj sa glavom u obliku cilindra visokom 2 do 10 mm koji ulazi u sastav nekih implantatnih sistema. Kad se zavrtanj fiksira za telo implantata njegova cilindrična glava prolazi transmukozno i manje ili više prominira u usnu duplju. Kapica za zarastanje ostaje u ustima 2 do 6 nedelja u kojem periodu dolazi do zarastanja periimplatatnog gingivalnog tkiva..Tad se uklanja da bi se postavio odgovarajući implantatni nosač i pristupilo izradi nadoknade. Kapice za zarastanje se izrađuju od veštačkih smola, titana, legura ritana, ili legura zlata. Primenjuju se s implantatnim sistemima čija ugradnja se obavlja u dva hirurška akta.

Prenosnici su naprave koje služe za preciznu intraoralnu registraciju položaja tela implantata u kosti i implantatnih nosača u ustima pacijenata tokom procedure otiskivanja. Zahvaljujući tome moguće je unošenje u radni model analoga tela implantata i implantatnih nosača. Postoje dve vrste i to:

a) prenosnici koji se fiksiraju za telo implantata i

b) prenosnici koji se fiksiraju za telo implantata i za implatatni nosač.

Laboratorijski analozi su kopije šupljine tela implantata i implatantnolg nosača

izrađene od aluminijuma ili mesinga. Oni se pomoću prenosnika ugrađuju u radni model.

Manžete i kočići za modelovanje - Manžete za modelovanje su kapice koje se zavrtnjima fiksiraju za laboratorijske analoge implantatnih nosača na modelu i služe kao osnovica za dalji proces izrade nadoknade, a ulaze u sastav njenog metalnog skeleta. Mogu biti plastične ili od plemenite legure od koje se izrađuje nadoknada. Uloga plastične manžete u procesu izrade krunice se može uporediti sa ulogom spoljašnje adapta folije u konvencionalnoj fiksnoj protetici. Proizvode se u više dužina. Mogu se kratiti i na taj način prilagoditi dimenzijama nosača.

Primenom industrijski proizvedenih kapica obezbedena je besprekorna prilagođenost unutrašnje površine krunice spoljnoj površini implantatnog nosača. Kočići za modelovanje služe za formiranje šupljine u nadoknadi za pristup fiksacionim zavrtnjima.

Fiksacioni zavrtnji su obavezan sastavni deo implantatnih sistema dizajniranih za prihvatanje uslovno mobilnih nadoknada. Izgrađuju se od titana, legura titana ili legura zlata. Fiksiraju se pomoću univerzalnog ključa od titana. Mogu biti veoma dugački kad prolaze ćelom dužinom središnjeg dela krunice i implantatnog nosača. Glava im je smeštena na okluzalnoj površini krunice.

Drugi tip su kratki zavrtnji čija se glava završava na koronarnoj površini implantatnog nosača. Zato u krunici mora biti formirana šupljina za pristup zavrtnju. Posle fiksacije površina glave zavrtnja se pokriva slojem rezilijentnog materijala kao što su gutaperka, silikon ili pamuk, preko koga se u šupljinu krunice postavlja kompozitni ispun.

Prognoza prirodnih zuba - nosača krunica i mostova zavisi od toga u kojoj meri su ovi ugroženi karioznim razaranjem, razaranjem potpornih tkiva i resorpcijom alveolarne kosti. Dentalne implantate karijes ne može razoriti ali su zato periimplantatna koštana tkiva podložna destrukciji, koja rezultuje gubitkom njegove fiksacije u kosti. Inicijatori resorpcije periimplantatnog koštanog tkiva su, kao i u prirodne denticije:

a) inflamacija ili

b) traumatska okulzija.

Patogeneza resorpcije izazvane inflamacijom veoma je slična patogenezi

parodontopatije u prirodne denticije. Osnovni etiološki faktor je plak akumuliran u predelu vrata implanta iz kojeg mikrobni produkti atakuju na periimplantantno gingivalno tkivo uzrokujući njegovu inflamaciju. Ova se širi prema ležištu implantata izazivajući apikalnu migraciju gingivalnog epitela i resorpciju kosti. Širenje inglamacije i apikalna migracija epitela znatno su lakši i brži no u prirodne denticije, što je posledica delikatnog gingivoimplantatnog zatvaranja. Zato je optimalna oralna higijena, kao kritični faktor za očuvanje zdravlja periimplantatnog gingivalnog tkiva, prvi apsolutni preduslov za trajnost i funkcionalnu efikasnost implantata i nadoknade koju nosi. U vezi

sa tim značajni su spremnost pacijenta da sarađuje i njegova motivisanost da posle izrade implantatno nošene nadoknade održava adekvatan režim oralne higijene. Ne manji značaj ima valjano oblikovanje nadoknade.

Drugi mogućni uzrok resorpcije je preopterećenje implantata i periimplantatne koštane potpore u toku oralnih funkcija. Zato je uravnotežavanje funkcionalnih opterećenja i otpornosti implanMiranih nosača i njihove koštane potpore drugi apsolutni preduslov za trajnost i funkcionalnu efikasnost implantata i nadoknada koju nose. Ovo se postiže adekvatnim koncipiranjem i doslednom realizacijom plana terapije. U koncipiranju plana terapije moraju učestvovati hirurg i protetičar.

Kratak opis slike nacrta

Pronalazak je detaljno opisan na nacrtu na kome razlikujemo implantni nosač, transmukozni deo (vrat implantata) i intreosealni deo (telo implantata).

Detaljan opis pronalaska

Nacrt prikazuje zavrtanj endoosealni dentalni implantat koji se sastoji od implantnog nosača (1), transmukoznog dela (2), i intraoselanog dela (3). Svaki endoosealni implantat se sastoji iz tri osnovna dela: - intraoselani, hirurškom procedurom u kost rezidualnog grebena ugrađeni deo ili telo implantata, - intraoralni deo koji prominira u usnu duplju i za koji će se vezati nadoknada a koji se naziva implantatni nosač, i - transmukozni deo ili vrat implantata koji povezuje intraosealni s intraoralnim delom. Granica između implantatnog nosača i transmukoznog dela označava lokaciju gingivalnog ruba krunice i može se uporediti sa demarkacijom preparacije na prirodnim nosačima fiksnih nadoknada. Tehnika ugradnje zavrtanj ili šraf implantata je bez obzira na postojanje većeg broja sistema, u principu ili slična ili jednaka. Za većinu sistema može se upotrebiti isti instrumentarijum. Kad se opiše jedna metoda, shvatljive su i razumljive sve druge tehnike ugradnje. Za ugradnju spiralnih ili zavrtanj implantata može da se pravi režanj, ali se implantacija može uraditi i bez formiranja mukoperiostalnog režnja. Oni se ugrađuju pojedinačno, kada nedostaje jedan zub ili kao nosači većih konstrukcija. Tehnika ugradnje treba da bude postupna, sa manjim traumama mukoperiostalnog režnja i koštanog tkiva. Rez se pravi ili samo po sredini alveolarnog grebena ili uglom napred, ili se alveolarni greben otkriva potpuno od mukoperiostalnog pokrivača, tj. odlubljuje se i lingvalno (palatinalno) i bukvalno. Pošto se ekartira režanj, specijalnim svrdlom koje je uže od promera budućeg spiralnog implantata, cilja se sredina alveolarnog grebena i pod pravim uglom na njegovu horizontalnu ravan ubuši se perforacija za dužinu budućeg zavrtanj implantata. Zatim se sa predšrafom sa tri navoja, na kome se nalaze vertikalni urezi, pomoću ručnog i prstnog ključa formira loza sa tri navoja Na prstnom ključu treba vršiti vertikalni pritisak. Pošto se isperu opiljci kosti, perforacija se formira predšrafovima sa četiri, pet i više navoja što zavisi od broja navoja na implantatu koji se ugrađuje. Broj navoja na predšrafu odgovara broju navoja na implantatu. Implantat se širi za 0,25 mikrona od predšrafa. Zadnji navoj definitivnog zavrtnja treba da uđe jedan milimetar ispod kortikalnog dela kosti. Posebno je važno u toku ugradnje održati pravac i dozirati silu da bi se korteks sačuvao od opterećenja. Rana se ušije i posle skidanja konaca može da se pravi definitivan protetski rad. Tramonte je kreirao originalan, samousecajući zavrtanj implantat. Ugradnja ovog implantata zahteva inciziju, formiranje režnja. Zatim se posebnim inicijalnim svrdlom trepanira kortikalni deo kosti u dubinu od nekoliko milimetara a koničnim svrdlom, malim brojem obrtaja, oblikuje hirurška alveola. Digitalnim a zatim ručnim ključem, kojim se postiže veća snaga, postavlja se predšraf a kasnije, na isti način zavrće implantat. Implantat je širi od predšrafa, dok je broj navoja na predšrafu i implantatu isti.

U relativno uspešne ubrajaju se Tramonte, bikortikalni zavrtanj implantati, Oraltronics, KISS-bauer sistem, Chercheve, Heinrich, Muratori zavrtanja i drugi. Bikortikalni zavrtanj (Craltronics) je jednofazni implantat koji se može ugrađivati neposredno posle vađenja zuba ili kasnije. Posebnim svrdlima, određenog profila, i uz pomoć prstnog i ručnog ključa implantat se ugrađuje da seže do korteksa kosti. Primenjuje se kao zavrtanj sidrenja u mostu ili interkaninom bezubom grebenu i posle gubitka zuba pojedinačno. Danas postoji mnoštvo modifikacija zavrtanj implantata. Ležište za neke od njih se pravi naslepo, bez formiranja mokoperiostalnog režnja. Ova metoda se radi ako je alveolarni greben dovoljne širine. U takvim slučajevima ležište se pravi inicijalnim i trouglastim svrdlom a implantat se šrafi prstnim i ručnim ključem. Danas se u ove svrhe upotrebljavaju svrdla sa unutrašnjim hlađenjem koja obezbeđuju bolji uspeh implantacije. Ovi implantati se odmah opterećuju, zarastaju fibroosealno. Rano opterećenje nije garant uspeha. Uspeh je još manji ako se ne radi svrdlima sa unutrašnjim hlađenjem. Veoma je rizično ove implantate opteretiti neposredno posle ugradnje, jer rani, a posebno pozni neuspesi nisu isključeni. Zahteve pacijenata lekar ne mora uvek da poštuje. Ta vrsta kompromisa najčešće dovodi do neupeha. Lederman je kreirao TPS zavrtanj (Titanium Plasma Spray) namenjen protetskom rešavanju bezube donje vilice. U simfiznom delu donje vilice ugrađuju se četiri implantata koji se međusobno povezuju fabričkom prečagom. Zavrtanj je samourezujući, dužine od 8 do 14 mm, a promera 4,1 mm. Ležišta se prepariraju posebnim instrumentima, uglavnom ručno. Prvo se inicijalnim svrdlom perforira početni deo ležišta, uz obilno hlađenje. Pošto je zavrtanj samourezujući, zidove ležišta ne treba narezivati. Prednosti su jednofaznost, jednodelnost i što se protetski rad izrađuje odmah posle ugradnje. Kvote uspeha kod zavrtanj implantata kreću se od 63% posle četiri godine, do čak 50%, do 93% posle sedam godina. Ledermanov zavrtanj, koji se ubraja u najkvalitetnije, ima kvotu uspeha od 90% posle jedanaest godina. Ugradnja jednofaznih implantata (Linkov, Tramonte, Bikortikalni, Kiss Bauer i niz drugih) zahteva dobar kvalitet kosti, kao i zadovoljavajuću visinu i širinu alveolarnog grebena. Smatra se da je ugradnja jednofaznim implantata opravdana ako se implantati međusobno vežu prečkama ili se odmah obuhvate suprastrukturama.

Implantati se ugrađuju dvofaznom i jednofaznom metodom. Dvofazna ugradnja implantata podrazumeva da se ugrađeni implantat prekrije mukoperiostalnim režnjem i ostavi u mirovanju četiri odnosno šest meseci. U drugoj fazi se otkriva implantat (reoperacija), sačeka da zaraste meko tkivo i pristupa izradi suprastrukture. Neki se sistemi (ITI, steri oss, osseotite) ugrađuju jednofazno, jer se ne prekrivaju mukoperiostalnim režnjem, i za njih se preporučuje mirovanje u kosti pa se radi suprastruktura. Danas se posebnom obradom površine implantata, a zavisno od kvaliteta kosti, vreme njegovog mirovanja skraćuje čak na 6 do 8 nedelja. Jednofazno se ugrađuju implantati koji se odmah ili vrlo rano opterećuju, kao što su Linkovv listasti, Lederman, Tramonte Hajnrih, bikortikalni, Kiss-Bauer, Muratori zavrtanj i niz drugih. Kvalitet kosti i površinska obrada presudno utiču na njihov opstanak.

Kada god je moguće, duži implantat većeg prečnika treba pretpostaviti kraćem i užem implantatu. Prognoza za kratke i uske implantate je najlošija tako da su neuspesi najčešći kod implantata kraćih od 10 mm. Zbog toga se implantati dužine šest ili osam milimetara primenjuju samo u posebnim situacijama - blizak odnos nosa, sinusa i mandibularnog kanala. Gubitak jednog zuba iz predela sekutića premolara i molara rešavan je izradom fiksnog protetskog rada. Danas se preporučuje da se zub, ekstrahiran ili izgubljen zbog traume, nadoknadi implantacijom posle višemesečnog zarastanja kosti, ali i ranom i odložnom imedijatnom procedurom. Ugradnja implantata u predelu gornjeg fronta je mnogo zahtevnija nego ugradnja u predelu molara. Estetski problemi vezani su najčešće za zube u gornjem frontu posebno kada je inklimacija implantata više labijalno. Povlačenje desni u predelu gornjih sekutića se javlja kada dođe do gubitka kosti ili se jako istanji labijalna lamela u toku izrade ležiđta implantata. Takođe nizak pripoj frenuluma usana i linija atrofije grebena uzrokuju povlačenje desni. Zato je veoma važno na ovo obratiti pažnju u toku implantacije i preimplantacijske hirurške pripreme. Odstojanje vrha implantata prema sinusu, nosu i mandibularnom kanalu treba da bude jedan do dva milimetra. „Zona bezbednosti" mora da se ispoštuje kada se radi implantacija u bučnim predelima donje i gornje vilice. S druge strane Bronemark, ali i mnogi drugi autori, tvrdi da se u gornjoj vilici implantat može postaviti iznad granice poda sinusa, ali pod uslovom da se membrana ne povredi. Oni smatraju da se stvoreni hematom organizuje i daljom organizacijom stvara čvrst koštani kalus. Ako se u donju vilicu ugrađuju dva implantata, noniusom se premerava alveolama kost u meziodistalnom pravcu (smeru) kako bi ležišta implantata bila urađena na odgovarajućem mestu. Na primer, ako se ugrađuju dva implantata u intermentalnom predelu, odstojanje mora biti 12 mm od ranije obeležene sredine na alveolarnom grebenu. U donjoj bezuboj vilici dovoljno je ugraditi dva implantata, a u gornjoj četiri, što je najmanji broj kotvi za izradu protetskog rada. Ovaj stav proističe iz razlika u kvalitetu kosti donje i gornje vilice Za cilindrične implantate širina kosti treba da bude pet milimetara, a za listaste implantate 2,5 mm. Za implantate promera 3,3 mm širina grebena treba da bude od 4,5 do 5 mm, a za promer 3,75 i 4,1 od 5-6,5 mm i ekstremno veliki promeri implantata razume se da zahtevaju mnogo širi greben - najmanje 7 mm. Visina grebena za cilindrične implantate treba da bude 10 mm, a promer 3,3-4 mm. Solidni zavrtanj implantati su češće u upotrebi jer se vrlo retko mogu frakturirati. Oni se jednostavno ugrađuju, posebno su mehanički stabilni i posle korektne ugradnje uvek su primamo stabilni. Danas ima i kraćih i dužih implantata koji imaju određene indikacije. Takođe se izrađuju implantati manjih i većih promera koji se upotrebljavaju u određenim indikacijama (najmanja širina alveolarnog grebena od sedam milimetara). Implantati dužine šest milimetara primenjuju se kada je visina grebena nedovoljna ali u kombinaciji sa dužim implantatima. Konačno prečnik implantata se bira prema širini alveolarnog grebena, a dužina prema visini grebena. Smatra se da zadovoljavajuća visina i širina grebena i dobar kvalitet kosti obezbeđuju uspešnost implantacije od 95-100%. Razmak između dva implantata je 4 do 7 mm. To pre svega zavisi od prečnika implantata, jer najmanje odstojanje između njih mora biti 3 do 4 mm.

Razdaljina od centra implantata do cervikalnog dela susednog zuba mora biti 5 mm, između centra dva implantata 7 mm i od centra implantata do prirodnog zuba (kada se izrađuje most) odstojanje mora biti 11 mm. Rastojanje između dva implantata i zuba kao kotvi za most je 19 mm. Najmanje rastojanje između ugrađenog implantata i susednog zuba treba da bude 0,25 do 1 mm, što obezbeđuje da se periodontalna membrana ne povredi. To je posebno bitno za marginalni deo parodoncijuma, jer se u protivnom uvek javlja resorpcija kosti i gubitak implantata. Oko implantata sa oralne i vestibularne strane debljina kosti, posle ugradnje mora da bude najmanje 0,5 mm. U toku ugradnje stalno treba kontrolisati ugao i pravac svrdla da se ne bi povredila spoljašnja ili unutrašnja kortikalna lamela. Svrdlima se u toku rada, ide u pravcu dole-gore, redukovanom brzinom, i bez pritiska da bi se izbeglo formiranje koničnog ležišta i odstranili opiljci kosti. Opiljke kosti treba sakupiti da bi se mešali sa zamenama kosti u slučaju dehiscencije u toku implantacije. Svrdla su normirana tako da odgovaraju dužini i prečniku tela implantata. Posle prepariranja ležišta meračem se proverava njegova dubina. U toku rada u kosti se nailazi na manji ili veći otpor, bez obzira koliko su svrdla nova i oštra. Najmanji otpor u toku izrade ležišta je u tuberu, a najveći u interkaninom predelu donje vilice. Kada se ugrađuje implantat, dešava se da svrdlo posle perforacije kompakte, vrlo lako, bez otpora prolazi korz spongiozu. U ovim slučajevima neophodno je ugraditi neki od samourezujućih implantata. Kada je kompakta najvećim delom guste strukture, ležište treba praviti oštrim, novim svrdlom, u protivnom dolazi do pregrevanja i ranog gubitka implantata. Svi istraživači i praktičari smatraju da pregrevanje kosti u toku formiranja ležišta, uz veliki pritisak u toku ugradnje i prevremeno opterećenje implantata, najčešće prouzrokuje migraciju epitela apikalno što kompromituje implantaciju u ranoj fazi zarastanja. U toku ugradnje, postavljanja u ležište, ne treba primenjivati veću silu, naročito kada se implantat ukucava (cilindri). To je posebno važno kod implantata koji su obloženi hidroksilapatitom ili plazmirani titanijumskim perlama ili prahom. Na ovaj način se oštećuje njihova fina mikrostruktura, površina što uslovljava njihov gubitak. Ako se ovo desi neophodno je ugraditi nov, neoštećen implantat. Opterećenje implantata može da se uradi odmah, a češće od dva meseca do godinu dana. To pre svega zavisi da li je u pitanju donja ili gornja vilica, od predela vilice gde se ugrađuje i vrste preimplantoloških hirurških intervencija, augmentacije grebena, podizanja poda sinusa, vestibuloplastike, obezbeđenja pripojne gingive, vrste implantata, imedijatne ili pozne implantacije i drugih razloga. Gubitak implantata može biti „rani" i „pozni". Kod dvofaznih implantata rani gubitak podrazumeva gubitak pre izrade protetskog rada, dok kod jednofaznih rani gubitak podrazumeva gubitak implantata u prve dve do tri nedelje. Primarni gubitak implantata se dešava u toku prve godine i najčešće uzrok je hirurška greška - dehiscencija, pregrevanje kosti u toku izrade ležišta, problemi u toku zarastanja, povreda susednog zuba, pojava nestabilnosti naročito kada su ugrađeni kratki implantati. Sve su to tzv. jatrogeni razlozi. Sekundarni gubitak implantata je pre svega posledica loše higijene, akumulacije plaka, infekcije i nepotpunog srastanja za kost, eventualne izrade proteze koja je podložna mekim punjenjem (trauma) kao i nekorektno urađene definitivne protetske nadoknade.

Claims (1)

1. Zavrtanj endoosealni dentalni implantat koji se ugrađuje u kost gornje ili donje vilice i za koga se vezuje protetski rad koji može biti metalo-keramička krunica ili most, naznačen time, što se sastoji od intraoralnog dela tj. implantnog nosača (1), transmukoznog dela tj. vrata implantata (2) i intraosealnog zavojnog dela tj. tela implantata (3).