MXPA05003340A - Metodo para tratamiento de pacientes con perdida masiva de sangre. - Google Patents

Abstract

La presente invencion se refiere a metodos para el tratamiento de un mamifero que sufra de una perdida masiva de sangre, que comprenden administrar al mamifero una solucion de hemoglobina polimerizada.

Description

METODO PARA TRATAMIENTO DE PACIENTES CON PERDIDA MASIVA DE SANGRE CAMPO DE LA INVENCION La invención se refiere al uso de soluciones de hemoglobina para el tratamiento de pacientes que necesiten de sangre u otro transportador de oxígeno. Más específicamente la invención se refiere a la administración de una solución de hemoglobina a pacientes que sufran de pérdida masiva de sangre .

ANTECEDENTES DE LA INVENCIÓN La siguiente descripción se refiere a cierto número de referencias que se presentan mediante números entre paréntesis. Las citas completas a las referencias pueden ser encontradas en la sección titulada "ref rencias" que precede inmediatamente a las reivindicaciones. Los problemas críticos en la resucitación de una pérdida aguda de sangre en trauma y cirugía, son el reestablecimiento del volumen total de la sangre y la manutención de una capacidad de transporte de oxígeno, suficiente, para evitar un suministro inadecuado de oxígeno a los tejidos (1, 2, 3, 4) . El reemplazo inadecuado del volumen conduce a una caída en la presión sanguínea y a choque hipovolémico eventual. El reemplazo insuficiente de los REF.: 162795 glóbulos rojos .puede conducir a niveles críticos de anemia, isquemia irreversible y la muerte (5, 6) . las consecuencias fisiológicas de la anemia profunda son bien comprendidas. En un paciente quirúrgico que esté sangrando pero que por lo demás sea sano, la compensación cardiovascular deberá ser adecuada hasta que la concentración de hemoglobina en los glóbulos rojos (RBC, por sus siglas en inglés) caiga por debajo de 5 g/dL (26) . A medida que continúa la pérdida de sangre y que la concentración de hemoglobina en los glóbulos rojos cae adicionaimente, las respuestas compensatorias empiezan a fallar (7, 8, 29, 31) . La compensación cardiaca se vuelve inadecuada cuando la concentración de hemoglobina en los glóbulos rojos cae por debajo de 3.5 g/dL (32, 33, 34, 35), y se han reportado tasas de mortalidad que varían de 50 a 95¾ cuando la concentración de hemoglobina en los glóbulos rojos cae por debajo de 3 g/dL (9, 10, 11, 12, 13, 14, 29) . Los métodos de resucitación comunes involucran el reemplazo inicial asanguíneo (sin uso de sangre) del volumen, con soluciones salinas, seguido de transf siones de glóbulos rojos cuando se disponga de sangre compatible y de un suministro adecuado (1, 2) . El objetivo de los métodos de tratamiento comunes es el de reestabiecer un volumen de sangre suficiente para mantener una presión arterial media por arriba de 60 irm de Hg, y reemplazar suficientes glóbulos rolos para mantener un nivel de hemoglobina circulante por arriba de 6 g/dL de acuerdo con la Sociedad Americana ce Anestesiólogos (ASA, por sus siglas en inglés), (7), o entre 7 y 10 g/dL de acuerdo con la Conferencia de Consenso de osi Institutos Nacionales de Salud (NIH, por sus siglas en inglés), (8) . Sin embargo existen ocasiones en las que no se dispone temporalmente de glóbulos rojos, no se cuenta con un suministro adecuado o no se pueden usar debido a la incompatibilidad o debido a una objeción religiosa. Esto puede conducir a situaciones urgentes que pongan en riesgo la vida, y se han reportado tasas de mortalidad de 50 a 951 para niveles de hemoglobina menores o iguales que 3 g/dL (9, 10, 1, 12, 13, 14) . Lo que se necesita en estas situaciones es un sustituto de la sangre entera, tal como una solución, para reestablecer el volumen asi como la capacidad de transporte de oxigeno. Además, considerando los riesgos de infección u otra toxicidad asociada con la terapia de reemplazo de sangre, los pacientes pueden elegir una solución transportadora de oxigeno para reestablecer el volumen y la capacidad de transporte de oxígeno, aún cuando se disponga de sangre entera. Antes de la presente invención, no se habían estudiado ios beneficios del uso de una solución de hemoglobina poiimerizada como un tratamiento para pacientes con sangrado masivo. Aunque la patente de los Estados Unidos de Norteamérica No. 6,498,141 describe que a un paciente se pueden administrar hasta 5 litros de una solución de hemoglobina, no ha habido sugerencia del uso de una solución de hemoglobina polimerizada para el tratamiento de pacientes que sufran una hemorragia masiva, incluyendo pacientes que tengan una hemoglobina (Hb) total menor que 7 g/dL. Se ha reportado que casi todos los pacientes con un nivel de Hb menor que 5 g/dL, que no aceptan una transfusión de sangre, mueren sin el uso de medidas extremas tales como una anestesia nipotensiva, hipotermia, parálisis muscular y sedación (29) . Sin embargo, a pesar de la necesidad de una terapia sin sangre, para tratar una hemorragia masiva, el uso de un substituto de la sangre, tal como una solución de hemoglobina polimerizada transportadora de oxigeno, no ha sido abordado para ese tratamiento. Lo que se necesita es de un t ansportador de oxigeno alternativo que pueda ser administrado en grandes cantidades y que proporcione una terapia inmediata para mantener la vida hasta que se puedan reestablecer los niveles adecuados de hemoglobina en los glóbulos rojos (concentración de hemoglobina en ios glóbulos rojos) .

BREVE DESCRIPCIÓN DE LA INVENCIÓN En un aspecto, la invención proporciona un método para el tratamiento de un mamífero que sufra de un nivel de hemoglobina en los glóbulos rojos (Hb en los RBC) , que ponga en riesgo la vicia, como el resultado de una pérdida de sangre. El método incluye administrar al mamífero una solución de hemoglobina polimeri zada . En ctro aspecto, la invención proporciona un método para prevenir la anemia, la isquemia irreversible, o el choque hipovoiémico, en un paciente que sufra de una pérdida masiva de sangre. El método incluye administrar al paciente un volumen de una solución de hemoglobina polimerizada, suficiente para mantener la hemoglobina total por arriba de 5.0 g/L y una presión arterial por arriba de 60 mm de Hg . En un aspecto adicional la invención proporciona un método para mantener niveles promedio de la hemoglobina circulante por arriba de 5.0 g/dL, en un paciente que sufra de una pérdida masiva de sangre. El método incluye administrar al paciente una solución de hemoglobina polimerizada en una cantidad de al menos un volumen de sangre del paciente. Aún más, la invención proporciona un método para el tratamiento de un humano que tenga una concentración de hemoglobina por debajo de aproximadamente 7 g/dL como el resultado de una pérdida masiva de sangre. El método incluye administrar al humano una solución de hemoglobina polimerizada.

I'ocavia en otro aspecto la invención proporciona un método para mantener la vida, en un humano que sufra de una pérdida masiva de sangre. El método incluye prevenir el choque hipovolémico y una disminución adicional en la presión sanguínea, administrando al humano una solución de hemoglobina polimerizada . En los varios aspectos ce la invención, la solución de hemoglobina puede ser una solución acelular que comprenda una solución de hemoglobina polimerizada, reticulada, esencialmente libre de tetrámero, que se encuentre substancialmente libre de estromas y otros contaminantes. La solución de hemoglobina puede ser administrada en una cantidad de al menos 5 litros o al menos un volumen ce sangre del pacience. La administración de la solución de hemoglobina puede mantener un nivel promedio de hemoglobina circulante maycr que 5.0 g/dL y una presión arterial por arriba de 60 mm de Hg. La solución de hemoglobina puede ser administrada a una velocidad de al menos 2 unidades por minuto y puede evitar las toxicidades asociadas con la vasoconstricción, y la disfunción renal pancreática, gastrointestinal y cardiaca. Además, la hemoglobina polimerizada puede tener una distribución de peso molecular de: (a) desde aproximadamente 5 hasta 30% en peso de hemoglobina polimerizada del polímero que tenga un peso (b) desde aproximadamente 15 hasta 35* en peso de hemoglobina polimerizada del polímero que tenga un peso molecular de aproximadamente 192 KDa; y (c) desde aproximadamente 35 hasta 75% en peso de hemoglobina polimerizada del polímero que tenga un peso molecular de aproximadamente 256 KDa.

BREVE DESCRIPCIÓN DE LAS FIGURAS Modalidades específicas de la invención se describen con referencia a los .siguientes cibujos, en donde: La figura 1 es una gráfica que representa la concentración promedio (± la desviación estándar (3D, por sus siglas en inglés) ) de hemoglobina en el plasma, contra la dosis de la solución de hemoglobina polimerizada. Una unidad de la solución de hemoglobina polimerizada contiene 50 g de hemoglobina polimerizada en 0.5 litros. La figura 2 es una gráfica que representa la concentración promedio (± SD) de hemoglobina total (línea continua) y la concentración de hemoglobina en los glóbulos rojos (línea discontinua) contra la dosis de una solución de hemoglobina polimerizada. El área sombreada representa la línea de referencia de 7 a 10 g/dL de acuerdo con la declaración del consenso NIH. La línea punteada representa el nivel de 3 g/dL que pone en riesgo la vida. Una unidad de solución de hemoglobina poliinerizada contiene 50 g de hemoglobina polimerizada en 0.5 litros. La figura 3 es una gráfica que representa datos de pacientes individuales, para 40 pacientes con el nadir de una solución de hemoglobina en glóbulos rojos menor o igual que 3 g/dL, que muestra la concentración total de hemoglobina como la suma de la concentración de hemoglobina en los glóbulos rojos y la concentración de hemoglobina en el plasma. La linea representa el nivel de 3 g/dL, que pone en riesgo la vida. La figura 4 es una regresión logística que muestra la mortalidad de pacientes que recibieron PolyHeme© y en controles históricos. La mortalidad se incrementa en ambos grupos a medida que disminuye la concentración de hemoglobina en ios glóbulos rojos. Las curvas empiezan a separarse en la concentración de hemoglobina en los glóbulos rojos de aproximadamente 7.0 g/dL y se vuelven significativamente diferentes (p < 0.05) a una concentración de hemoglobina en los glóbulos rojos, por debajo de aproximadamente 5.0 g/dL.

DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA INVENCIÓN Antes de escribir la presente invención con detalle adicional, se definirá cierto número de términos. Como se usan en la presente, las formas singulares "un", "uno", "una", "unas" y "el", "la", incluyen referencias en plural, al menos que el contexto lo dicte claramente de otra G O IITid . Como se usa en la presente, el término "reticulado" significa el emplazamiento químico de "puentes" moleculares sobre o dentro de una molécula, o entre moléculas, con el propósito de- alterar la forma, tamaño, función o caracterís icas físicas de la molécula. Las moléculas reticuladas pueden ser pclimerizadas o no pclimerizadas , es decir las moléculas reticuladas pueden ser tetra éricas . Como se usa en la presente, el término "tetrémero" se refiere a moléculas de hemoglobina que tienen un peso molecuiar oe aproximadamente 64 KDa; es decir, el término se refiere tanto a las moléculas de hemoglobina nativas como a las moléculas de hemoglobina reticuladas mt amolecui rme te . Como se usa en la presente, el término "esencialmente libre de tetrámero" denota el nivel de pureza con respecto a la contaminación por ei tetrámero, en el cual ciertas respuestas biológicas al tetrámero administrado a un mamí fero no se encuentran ya presentes. Un criterio principal es la ausencia de alteraciones en la función renal cuando se infunden cantidades farmacéuticamente efectivas, es decir, con un nivel de pureza de aproximadamente 99% o más (se encuentra presente menos de aproximadamente 1% del tetrámero) . El producto preferido, producido a través del proceso de la invención, contiene no más de aproximadamente 0.8? del tetrámero en base al peso de hemoglobina total ÍTKb, por sus siglas en inglés) . En otras palabras, un producto esencialmente libre de tetrémero, de conformidad con la invención, contiene no más que ¦ cantidades fisiológicamente aceptables de tetrámero de hemoglobina no polimeri zada . Los productos particularmente preferidos de la invención-contienen menos de aproximadamente 0.5% del tetrámero; y los productos particularmente más preferioos de la invención contienen aproximadamente de 0.3 a 0.4% del tetrámero. Se ha encontrado que esas cantidades de tetrámero son fisiológicamente aceptables. Como se usa en la presente, los términos "producto ultrapurificado" o "producto purificado" tienen el mismo significado que el término "esencialmente libre de tetrámero" . Como se usa en la presente, ¾ de hemoglobina total (THb) se define como gramos de hemoglobina/100 mL de solución . Como se usa en la presente, el término "solución pol imerizante" significa una solución que contiene un agente de "reticulación" o polimerización, tal como glutaraldehido, iraidoésteres, diaspirina u otros, en un portador bioquímicamente apropiado.

Como se usa en la presente, el término "polimerizado" significa la colocación de puentes moleculares entre moléculas o subunidades tetraméricas en dcr.de el tamaño y peso de la molécula polimerizada resultante se incrementa con respecto a la hemoglobina nativa o tetramérica. La hemoglobina polimer izada no es una hemoglobina tetramérica . Los pacientes que sufren de una pérdida masiva de sangre necesitan inmediatamente sangre o un transportador de oxigeno alternativo. Se ha descubierto que las soluciones de hemoglobina polimerizada pueden ser usadas para trata a esos pacientes, en lugar de proporcionar soluciones asanguineas seguido de una infusión de glóbulos rojos. En el método de la invención, se ha descubierto que hasta al menos veinte unidades (10 litros), o aproximadamente dos volúmenes de sangre de un paciente, con una solución de hemoglobina polimerizada, pueden ser administrados a pacientes con sangrado masivo, en lugar de glóbulos rojos, como su reemplazo inicial de un transportador de oxigeno. El método puede mantener la vida durante una hemorragia masiva y rápida, en pacientes con niveles ce concentración de hemoglobina en los glóbulos rojos, que pongan en riesgo su vida y que no hayan recibido glóbulos rojos. Alternativamente, la hemoglobina polimerizada puede ser administrada de acuerdo con la invención, en combinación con glóbulos rojos. La administración de hemoglobina polimerizada puede ser aproximadamente al mismo tiempo, o substancia imente antes o después de la administración de glóbulos rojos. A fin de ser útil para el tratamiento de pacientes con una pérdida masiva de sangre, la sclución de hemoglobina polimerizada es preferentemente un fluido de resucitación que transporta oxigeno, universalmente compatible, inmediatamente disponible, y que no pueda producir enfermedades. La solución puede . ser infundida preferentemente en forma rápida y en cantidades masivas, y la solución debe evitar las toxicidades observadas históricamente con la hemoglobina no modificada (16, 17, 18, 19) y en ensayos recientes con hemoglobinas modificadas (20, 21, 22, 23) . Estas toxicidades incluyen la vasoconstricción y la disfunción renal, pancreática, gastrointestinal y cardiaca. La especie tetramérica de la hemoglobina, con peso molecular pequeño, ha sido asociada a estes efectos adversos inaceptables. En un aspecto de la invención, la solución de hemoglobina polimerizada tiene las siguientes características generales mostradas en la tabla 1.

Tabla 1 Hemoglobina Total (g/dL) 1 9.5-12.0 Methemoglobina [ i de Hb total)" <8.0 Carboxihemoglobina (% de Hb total) ; <5.0 P; (torr)1 23-32 Tabla 1 (Continuación) 1 Determinado espectrofotométricamente . 2 Determinado por osmometría. 3 Determinado por electrodo específico para el ión. 4 Determinado por absorción atómica. ¦5 Determinado por HPLC de exclusión de tamaños, % en peso de hemoglobina polimerizada. 6 Determinado por HPTLC .

Un ej emplo de una solución de hemoglobina útil la invención es la PolyHeme® (Northfield Laboratories, Inc., Evanston, Illinois) . PolyHeme® es una solución de hemoglobina estéril, libre de pirógenos, isotónica, e isooncótica. La solución carga y descarga oxigeno en forma similar a los glóbulos rojos, el requerimiento básico para cualquier transportador de oxigeno (15, 24, 36, 37) . Algunas propiedades de una unidad de esta solución de hemoglobina se resumen en la tabla 2.

Tabla 2 Características de la PolyHeme® P=..;, = tensión del oxígeno con una saturación de hemoglobina del 50¾ La preparación de PolyHeme® fue diseñada para evitar las toxicidades comúnmente asociadas con la solución de hemoglobina, e involucra la polimerización con glutaraldehido y la purificación subsecuente para remover todo el tetrámero no polirr.erizado . La experiencia previa demuestra que la infusión de seis unidades - (300 g, 3 L) de PolyHemeS en una pérdida de sangre de urgencia fue bien tolerada, y evitó las toxicidades asociadas con las soluciones de hemoglobina (24, 25) . La preparación de soluciones de hemoglobina apropiadas, tales como la PolyHemeS, puede realizarse como se muestra en el Ejemplo 8. Una unidad de PolyHemeS es una solución que contiene 50 g de hemoglobina en 500 mL (10 g/dL) . Esto es equivalente a la masa de hemoglobina suministrada funcicnaimente en la transfusión de 1 unidad de glóbulos rojos . La PolyHemeS tiene una vida en anaquel mayor de un año a una temperatura de 2 a 8 °C. Otras soluciones de hemoglobina son conocidas por los expe imentados en la técnica e incluyen soluciones de hemoglobina derivadas de sangre no humana. Estas soluciones pueden ser útiles para el método de la presente invención con tal que puedan ser infundidas rápidamente en cantidades masivas, y las soluciones evitan las toxicidades comúnmente asociadas con las soluciones de hemoglobina. Además, estas soluciones deberán cargar y descargar oxigeno en forma similar a los glóbulos rojos. Los pacientes que sufren de una pérdida masiva de sangre que ponga en riesgo su vida son reconocidos generalmente como aquellos pacientes que han perdido al menos aproximadamente el sesenta por ciento de un volumen de sangre, o típicamente en forma aproximada un volumen completo de sangre (un volumen completo de sangre es de aproximadamente 5 L en un hombre de 70 Kg) . El volumen variará dependiendo del tamaño y otros factores. Una pérdida de sangre de esta cantidad es típicamente el resultado de un trauma, hemorragia o cirugía. Los pacientes que sufren de una pérdida masiva de sangre pueden recibir una solución de hemoglobina en lugar de glóbulos rojos, como un reemplazo inicial para transporte de oxígeno. La administración rápida de la solución de hemoglobina puede ser conseguida a través de métodos empleados fácilmente para una terapia de infusión/transfusión. Se ha descubierto que los pacientes que sufren de una pérdida masiva de sangre toleran la infusión de hemoglobina polimerizada, a velocidades de dos unidades o más por minuto. Cuando no se tengan disponibles o no puedan usarse glóbulos rojos temporalmente, la infusión de una solución de hemoglobina, tal como la PoiyHerae®, ha demostrado mejorar la supervivencia de pacientes que tengan una concentración de hemoglobina en los glóbulos rojos, por debajo de aproximadamente 5 g/dL antes de la infusión. En varias modalidades de la invención, un paciente puede recibir hasta 20 unidades (1000 g, 10 L) de una solución de 1 hemoglobina tal como la PolyHeme'"". Dado que el promedio de sanare en un ser humano normal aproximadamente 10 unidades o 5 litros, esto representa una transfusión masiva de aproximadamente dos intercambios del volumen total de sangre. De conformidad con la presente invención, la infusión de una solución de hemoglobina polimerizada mantiene la concentración de hemoglobina en un intervalo terapéuticamente adecuado (> 5.0 g/dL) aún cuando los pacientes tengan niveles de concentración de hemoglobina en los glóbulos rojos menores o iguales que 3 g/dL. La figura 3 muestra la reserva substancial de concentración de hemoglobina proporcionada por la PolyHeme© en cada uno de diferentes individuos, a niveles de concentración de hemoglobina en glóbulos rojos, criticamente bajos. La figura 4 muestra una comparación de la mortalidad de pacientes que no reciben tratamiento y de pacientes que reciben PolyHeme®. Aunque la mortalidad se incrementa a medida que se reduce la concentración de hemoglobina en glóbulos rojos en ambos grupos, la curva empieza a separarse a medida que la concentración de hemoglobina cae por debajo de aproximadamente 7 g/dL y se vuelve significativamente diferente por debajo de la concentración de hemoglobina de 5 g/dL en donde la tasa de mortalidad se mejora para pacientes que reciben PolyHeme®.

Esta observación es consistente co las observaciones tisiológicas que cocumentan la compensación cardiovascular adecuada para la concentración de hemoglobina de 5 g/dL (26) . Las soluciones de hemoglobina pueden simplificar y facilitar el tratamiento temprano de una pérdida de sangre de urgencia, permitiendo la expansión del volumen y el reemplazo de hemoglobina, inmediatos, rápidos y simultáneos, sin transfusión de glóbulos rojos. Esas soluciones tienen la capacidad de evitar el inicio de una anemia que ponga en riesgo la vida y de la mortalidad subsecuente hasta que el sangrado critico pueda ser controlado quirúrgicamente y se disponga de transfusiones de glóbulos rojos. El uso de soluciones de hemoglobina para proporcionar una terapia de mantenimiento de la vida, manteniendo una concentración de hemoglobina total, adecuada, durante la hemorragia de urgencia, es apropiada, inclusive si el periodo de seguimiento requiere de la transfusión-subsecuente de glóbulos rojos. Beneficios adicionales del uso de las soluciones de hemoglobina con respecto a los glóbulos rojos, sen una capacidad de almacenamiento prolongada, seguridad durante ia administración, y el hecho de que se evitan errores del personal durante esa hemorragia masiva progresiva .

Ejemplo 1 - Poblaciones de estudio La mortalidad en 30 días en pacientes que recibieron PolyHeir.e© fue comparada con un grupo de control histórico de pacientes que se negaron a recibir una transfusión sanguínea por razones religiosas. Pacientes femeninos y masculinos, al menos de 18 años de edad, fueron elegibles en base a los siguientes criterios de inclusión: presentaban una pérdida de sangre de urgencia debido a trauma y/o cirugía, la decisión clínica de una transfusión urgente tomando en cuenta la baja concentración de hemoglobina y/o la presión sanguínea sistólica menor que 100 mm de Hg debido a la pérdida de sangre. Los criterios de exclusión incluían: traumas severos en la cabeza (con una puntuación en la Escala de Coma de Glasgow < 8), falta de pérdida aguda de sangre, signos o síntomas de una disfunciór. severa en algún órgano, o embarazo. El estudio se llevó a cabo en centros traumatológicos de Nivel I certificados por el Colegio Americano de Cirujanos y en instituciones de información de cuidados terciarios. Existen numerosos reportes en la literatura que describen el resultado conjunto en pacientes con sangrado, que se negaron a aceptar sangre debido a una objeción religiosa. Se seleccionó un solo estudio como la base para la comparación, debido a que los datos provienen de un solo investigador y por lo tanto la metodología usada en la recolección y análisis de los datos está estandarizada (29) . Además de ser la serie más grande de pacientes (n = 300) con concentración de hemoglobina < 8 g/dL, se usaron las mediciones reales de la concentración de hemoglobina en los pacientes individuales, a diferencia de la clasificación conjunta en otros reportes. Las características demográficas y médicas comunes en los grupos de tratamiento y de control histórico fueron la edad, la puntuación del estado físico según la ASA, riesgo o historia cardiovascular, fecha de admisión, género, raza, y sitio del hospital. Aunque ios dos grupos diferian en todos estos parámetros, el modelado de soporte determinó que ninguno de estos parámetros alteró el resultado del análisis original. La similitud importante es la pérdida progresiva de sanare en el entorno quirúrgico, no acompañada por un reemplazo de glóbulos rojos. Aunque han habido avances en ios cuidados críticos en años recientes, todavía existe una alta mortalidad asociada con la anemia progresiva, particularmente a niveles de la concentración de hemoglobina < 3 g/dL.

Ejemplo 2 - Métodos Todos los pacientes de PolyHeme© recibieron el mismo tratamiento siguiendo las guías de Soporte de la Vida en Traumas Avanzados y de la Asociación Americana de Bancos de Sangre, en la terapia con fluidos y transfusiones, excepto que la FolyHeroef- fue infundida en lugar de glóbulos rojos cuando se realizó la decisión clínica de que era indicada la terapia con una transfusión de un transportador de oxígeno. Todos ios pacientes recibieron infusiones de 1 a 2 litros de cristaloide cono su reemplazo inicial del volumen. La indicación de una infusión PolyHemeS, y la velocidad de la misma, dependen del estado clínico del paciente. Los pacientes fueron elegibles para recibir hasta 1, 3, 6, 10, y finalmente 20 unidades (1000 g, 10 L) de PolyHeme®1 como la dosis permisi le escalada. Si los pacientes requerían de una terapia de transporte de oxígeno adicional, después de que se había alcanzado la dosis máxima de PolyHeme®, se transfundieron glóbulos rojos como se indicaba. Se administraron factores de coagulación y plaquetas cuando era indicado después de la pérdida de un gran volumen de sangre. La PolyHeme® fue infundida preoperativamente, intraoperaci amente, y postoperativamente a pacientes despiertos y anestesiados en salas de emergencia, salas de operación y en unidades de cuidados intensivos.

Ejemplo 3 - Determinaciones de Hemoglobina Co .o se muestra en la ecuación siguiente, seguido de la infusión de PolyHeme®, la hemoglobina total es igual a la suma de la hemoglobina transportada por los glóbulos rojos y por la PolyHeme© en el plasma.

Concentración de , emoglobina total = concentración de hemoglobina en ios glóbulos rojos ÷ concentración de Polihemogiobina . El plasma y los glóbulos rojos fueron separados para cuantificar la hemoglobina transportada por cada componente. La concentración ce hemoglobina total y la concentración de hemoglobina en el plasma fueron determinadas en muestras de sangre entera y de plasma, respectivamente, usando contadores de células automatizados . Las concentraciones de hemoglobina fueron derivadas del hematccrito (Hct) , medido por el contador de células, como Hct/3. Por lo tanto fue posible documentar la reducción progresiva de la concentración de hemoglobina en los glóbulos roí os, que ocurre debido a la pérdida progresiva de sangre, no tratada con el reemplazo de glóbulos rojos, y observa el impacto de la PolyHemeS- en el plasma, en la manutención de la concentración de hemoglobina total.

Ejemplo 4 - Análisis Estadístico La desviación media y estándar se reportan como variables continuas y la frecuencia y el porcentaje se reportan como variables nominales. Se usó una regresión logística para analizar la mortalidad. Se usaron los términos para el grupo de tratamiento (PolyHeme¾ o control histórico) , concentración nadir de hemoglobina en los glóbulos rojos, y su interacción. La interacción entre ia concentración cié hemoglobina en ios glóbulos rojos y el grupo de tratamiento es considerada apropiada para el análisis de la mortalidad, porque a una concentración de hemoglobina lo suficientemente alta el paciente no estará en riesgo de muerte debido a anemia y, a medida que la concentración de hemoglobina se reduce, se espera que se incremente el riesgo de muerte. Los pacientes cuya concentración de hemoglobina en los glóbulos rojos fue mayor que 8 g/dL no fueron incluidos ya que no estaban en riesgo de muerte debido a anemia. Se llevó a cabo un análisis confirmatorio para analizar si algunas de las diferencias observadas podrían ser debidas a parámetros característicos demográficos/médicos. Los parámetros disponibles en los grupos de control histórico y de tratamiento fueron ia edad, la puntuación del estado físico según ia ASA, el riesgo cardiovascular, el género, el hospital, la raza, y el año de la operación. Cada uno de estos parámetros con su interacción con la concentración ae hemoglobina en los glóbulos rojos y el tratamiento, fueron analizados por separado en modelos preliminares. Subsecuentemente todos los parámetros demográficos significativos fueron incluidos en un análisis de regresión logística total.

Ejemplo 5 - Resultados La edad de los 171 pacientes variaba entre 17 y 85 años. La etiología de la pérdida de sangre en estos pacientes incluía el trauma cerrado (n = 86), trauma penetrante (n = 41), y de origen no traumático (n = 44} . La dosis de PclyHemeS recibida por los 171 pacientes se muestra en la tabla 3. La velocidad máxima de infusión fue de aproximadamente 2 unidades (100 g, 1 L) , por minuto, en una hemorragia no controlada.

Tabla 3 Dosis de PolyHemeS' Infundida Las relaciones de hemoglobina se muestran en las figuras 1, 2 y 3. El incremento en la concentración de hemoglobina en el plasma, al incrementarse las dosis de PolyHemeS, se muestra en la figura 1. La concentración de hemoglobina en plasma fue de 8.0 g/dL en un solo paciente que recibió 8 unidades (400 g, 4 L) de PolyHemeS. La concentración de hemoglobina en el plasma, promedio, máxima, fue de 5.9 ± 1.1 g/dL en el grupo de pacientes que recibieron 20 unidades (1000 g, 10 L) de PolyHeme®, lo cual refleja el equilibrio entre la pérdida progresiva de sangre y el reemplazo. La relación entre la concentración de hemoglobina total y la concentración de hemoglobina en los glóbulos rojos, para todos los pacientes, se muestra en la figura 2. La figura ilustra que a medida que la concentración de hemoglobina en ios glóbulos rojos cae debido a la hemorragia progresiva, sin transfusión ce glóbulos rojos, la concentración de hemoglobina total se mantiene en el intervalo de 7 a 10 g/dL mediante la infusión de PolyHemet:-. En una hemorragia que requiera de más de seis unidades (300 g, 3 L) de PolyHeme®, la concentración de hemoglobina en los glóbulos rojos cae por debajo del nivel que pone en riesgo la vida, de 3 g/dL. Hubo 40 pacientes que tenían una concentración de hemoglobina en los glóbulos rojos < 3 g/dL. La figura 3 muestra la concentración de hemoglobina total para cada paciente individual, como la suma de la concentración de hemoglobina en los glóbulos rojos y la concentración de hemoglobina en el plasma. El paciente del extremo derecho tenía una concentración de hemoglobina en los glóbulos rojos de 0.2 g/dL, con una concentración de hemoglobina total de 7.5 g/dL. Veintinueve pacientes tuvieron una concentración de hemoglobina total > 6 g/dL. De los 11 pacientes con una concentración de hemoglobina total < 6 g/dL, únicamente dos pacientes recibieron las 20 dosis unitarias completas (1000 g, 10 L) . Todos los pacientes tuvieron una concentración de hemoglobina total considerablemente mayor que el nivel Los datos de mortalidad se muestran en la tabla 4. Hubo 18 muertes en un total de 171 pacientes, lo cual representa una mortalidad de 10.5¾. Aunque la mortalidad se incrementó al reducirse la concentración de hemoglobina en los glóbulos rojos, no hubo un incremento adicional cuando la concentración de hemoglobina en los glóbulos rojos cayó por debajo de 3 g/dL. Nueve de 12 pacientes con una concentración de hemoglobina en los glóbulos rojos < 1 g/dL sobrevivieron.

Tabla 4 Mortalidad Acumulativa según el Nivel Nadir de Hemoglobina en Glóbulos Rojos, Posterior a la Infusión en Pacientes que Recibieron PolyHene (N = 171) Concentración de Muertes/ Mortal idad CI del 95% (|) Hemoglobina en Pacientes (%) glóbulos Rojos (g/dL) < 12.0 18/171 10.5 de 6.4 a 16.1 < 11.0 18/170 10.6 de 6.4 a 16.4 < 10.0 18/165 10.9 de 6.6 a 16.7 < 9.0 18/158 11.4 de 6.9 a 17.4 < 8.0 16/50 10.7 de 6.2 a 16.8 < 7.0 15/133 11.3 de 6.5 a 17.9 Tabla 4 (Continuación) Mortalidad Acumulativa según el Nivel Nadir de Hemoglobina en Glóbulos Rojos, Posterior a la Infusión en Pacientes que Recibieron PolyHeme (N = 171) CI = intervalo de confianza.

Se presentaron diez muertes en una etapa temprana (día 0 - día 1), todo debido a la exsanguinación, incluyendo una que fue el resultado de una enfermedad del hígado preexistente, desconocida, que comprometió la hemóstasis. Ocurrieron tres muertes en una etapa intermedia (día 1 - día 7) . Una se debió a la exsanguinación y las otras dos se debieron al daño presente. Ocurrieron cinco muertes en la última etapa (día 7 ó posterior) . Cuatro se debieron a fallas en múltiples órganos, y una se debió a complicaciones de una fibrosis pulmonar preexistente. Se consideró que ninguna de las muertes se debió a la PolyHeme®.

Ejemplo 6 - Controles Históricos La tabla 5 muestra los datos de mortalidad para ios 300 pacientes de control histórico. Hubo 48 muertes en total, lo cual representa una mortalidad de 16.0¾. Se presentó un marcado incremento en la mortalidad a medida que se redujo la concentración de hemoglobina en los glóbulos rojos, sin sobrevi ientes a una concentración de hemoglobina en los glóbulos rojos 2 g/dL.

Tabla 5 Mortalidad Acumulativa según el Nivel Nadir de Hemoglobina en los Glóbulos Rojos, Posterior a la Infusión en Controles Históricos (N = 300) Concentración de Muertes/ Mortalidad CI de 95¾ (%) Hemoglobina en Pacientes (¾) Glóbulos Rojos (g/dL) < 8.0 48/300 16.0 de 12.0 a 20.6 < 7.0 48/201 23.9 de 18.2 a 30.4 < 6.0 43/145 29.7 de 22.4 a 37.8 < 5.0 38/91 41.8 de 31.5 a 52.6 Tabla 5 (Continuación) Mortalidad Acumulativa según el Nivel Nadir Hemoglobina en los Glóbulos Rojos, Posterior Infusión en Controles Históricos (N = 300) Ejemplo / - Comparación de la Mortalidad La regresión logística produ o dos diferentes curvas (figura 4) , una para cada grupo de tratamiento. Aunque la mortalidad se incrementó en ambos grupos a medida que disminuyó la concentración de hemoglobina en los glóbulos rejos, la mortalidad de PoiyHeme© fue menor que la de los controles históricos, con niveles de concentración de hemoglobina en los glóbulos rojos por debajo de 7.3 g/dL. Esta reducción alcanzó significancia en todos los niveles de concentración de hemoglobina en los glóbulos rojos, por debajo de 5.3 g/dL (p < 0.5) . Los dos grupos difirieron en las siguientes características demográficas y médicas: edad, puntuación del estado físico según la ASA, grupo de tr bamiento, concentración nadir de hemoglobina en glóbulos rojos, y su interacción (p < 0.05) . Sin embargo, el modelado de soporte determinó gue ninguno de estos parámetros alteró el resultado de los análisis originales.

Ejemplo 3 - Preparación de Soluciones de Hemoglobina La PolyHeme'S se puede preparar a través de ios siguientes métodos. Varias modificaciones al proceso se describen en la patente de los Estados Unidos de Norteamérica No. 6,498, 141, la descripción de la cual se incorpora en la presente como referencia en su totalidad. 1. Aspiración y Filtración de Células Bolsas con sangre donada caducada se perforan y se introducen aproximadamente 150 mi de una solución acuosa de cloruro de sodio ai 1¾ (p/v) en cada bolsa. Las bolsas son-aspiradas bajo presión reducida o vacío. La sangre aspirada se pasa a través de tres filtros de profundidad para la absorción de leucocitos. Típicamente se aspiran aproximadamente 225 unidades de sangre entera caducada, se filtran y subsecuentemente se transfieren al' tanque 1. Los filtros son enjuagados después con aproximadamente 75 litros de una solución acuosa de cloruro de sodio al 1% (p/vj . 2. Lavado y Lisis de Células Antes de la introducción de la sangre al tanque 1, el tanque 1 se carga aproximadamente con un volumen de 40 a 50 litros de una solución acuosa de cloruro de sodio al 1¾. Después de que todas las 225 unidades de sangre entera caducada han sido aspiradas, filtradas y transferidas, y que los filtros han sido enjuagados, el tanque y tubería asociada contienen aproximadamente de 365 a 390 litros de una solución de hemoglobina total al 4%. Durante los pasos de aspiración y filtración, el tanque 1 se mantiene a presión reducida, es decir a un vacío de 503 a 711 milímetros de mercurio (de 20 a 28 pulgadas de mercurio) . Una vez que toda la sangre caducada ha sido a transferida al tanque 1, se suspende el vacío y se introduce monóxido de carbono al tanque, de manera tal que el tanque contenga una atmósfera de monóxido de carbono. El tanque 1 se conecta a un filtro ce flujo tangencial de 0.65 µ . La carga inicial de 365 a 390 litros de solución de hemoglobina total al 4¾ se concentra hasta aproximadamente 215-225 L de una solución de hemoglobina total al 7% por microfiltración a través del filtro de flujo tangencial. El pH de la solución de hemoglobina en este punto es de aproximadamente 6 a 6.5. Después de la concentración de la hemoglobina total al 7%, la solución se lava adicionando una solución de cloruro de sodio al 1¾ (p/v), aplicando diafiltración y removiendo el filtrado a la misma velocidad que se adiciona la solución de cloruro de sodio. Los 215-225 L de solución de hemoglobina se lavan típicamente con aproximadame te 8 volúmenes de solución de cloruro de sodio ai 1 ¾ (aproximadamente 1, 800 litros) . Inmediatamente después del lavado, la solución se concentró hasta aproximadamente 90-95 L, es decir aproximadamente hasta 16*. de hemoglobina total, y se adicionó "agua para inyección" (WFI) para llevar el volumen de la solución hasta aproximadamente 220. Con la adición del agua para inyección, las células se hinchan y se rompen liberando la hemoglobina a la solución. La concentración de la hemoglobina resultante es de aproximadamente 1% de hemoglobina total (THb) . La solución resultante se clarifica mientras se encuentra en el tanque 1. La solución se concentra primero hasta aproximadamente 90 L y el filtrado se transfiere al tanque 2. A medida que la solución es bombeada a través del filtro, los contaminantes de est romas de los glóbulos rojos y el material de la pared celular son retenidos y removidos por el filtro. Los 90 L restantes de la solución que se encuentra en el tanque 1 son lavados (diafiltradcs) con aproximadamente 280 L de agua para inyección. Este volumen de lavado se JJ adiciona ai tanque 2. El volumen resultante en el tanque 2 es de aproximadamente 405 a 415 L de una solución de hemoglobina total al 3.31. 3. Tratamiento Térmico La solución resultante de hemoglobina sin estromas se trata térmicamente después en el tanque 2 a una temperatura de aproximadamente 60 a 62 °C por un período de aproximadamente 10 horas . Durante este tiempo la solución se agita moderadamente. A medida que la solución se calienta y pasa con una temperatura de aproximadamente 55 °C, se forma un precipitado. 4. Clarificación y Reducción Viral La solución de hemoglobina tratada térmicamente, sin estromas, con 3.3? de THb (p/v) , resultante, se filtra después a través de un prefiltro de 0.2 µ seguido de un prefiltro de 0.1 µ y luego se bombea a través de un ultrafiltro de 100 kDa para la reducción viral, hacia el tanque 3. 5. Concentración por üitrafiltración La solución de hemoglobina filtrada se concentra después hasta 85-105 litros i aproximadamente 14% de THb) y subsecuentemente se lava y se diafiltra con 4 4 volúmenes de agua para inyección (350 L) . La concentración y la diafiltración se consiguen usando un ultrafiltro para peso molecular de 10 kilodaltones (kDa) . Un drenaje asociado con el ultrafiltro recolecta el filtrado. En este punto la solución de hemoglobina contiene menos de 50 na de fosfolipido por gramo de hemoglobina y menos de 2 ng de glicolipido por gramo de hemoglobina (medido por cromatografía en capa fina (TLC, por sus siglas en inglés) ) , menor que 1% de methemoglobina (medido por co-oximetría) , menor que aproximadamente 0.03 unidades de endotoxi a por mililitro a un pH de aproximadamente 6 a 6.5 Esta hemoglobina en la solución es principalmente carboxihemoglobina . 6. Degasificación La solución de carboxihemoglobina resultante se transfiere después a un recipiente de 175 L (tanque 4) . El oxígeno se separa a través de la solución, a razón de 66 L/minuto por 13 horas a 10 °C. La solución resultante contiene menos de 5% de carboxihemoglobina en base ai peso de hemoglobina total. Después de la oxigenación la solución se rocía con un flujo similar de nitrógeno, por un tiempo de aproximadamente 3 a 3.5 horas a 10 °C hasta que menos del 10% de oxihemoglobma, en base al peso total de la hemoglobina, permanezca en la solución. 7. Modificación Química La solución de desoxihemoglobina se transfiere al tanque 5 para modificación química. Al tanque 5 que contiene la desoxihemoglobina a aproximadamente 4 °C se adiciona después una solución acuosa de pirodixil - 5 - fosfato (P5P) (93·.75 g/L) con una relación molar de P5P con respecto •a la hemoglobina, de 1:1 a 3:1. Se prefiere una relación molar de P5P a hemoglobina, de 2:1. La piridoxilación se lleva a cabo a una temperatura de aproximadamente 4 °C. La solución de P5P se adiciona típicamente aproximadamente en 1 minuto y se mezcla por aproximadamente 15 minutos, después de lo cual - se adiciona una solución de borohidruro de sodio/hidróxido de sodio, a la solución de hemoglobina, con una relación molar de borohidruro de sodio con respecto a hemoglobina, de aproximadamente 20:1. Una solución acuosa apropiada de borohidruro de sodio/hidróxido de sodio, contiene 0.8 g de hidróxido de sodio por 2 litros y 90.8 g de borohidruro de sodio por 2 litros. La solución de borohidruro se adiciona tan rápido como sea posible en un período de aproximadamente 1 minuto y luego se agita por una hora. 8. Remoción de Reactivos La solución de 150L resultante, de hemoglobina piridoxilada , se diafiltra subsecuentemente usando un ultrafiltro de 10 KDaltones para remover los reactivos en exceso con 4 volúmenes (600 L) de agua para inyección. Un drenaje asociado con el ultrafilr.ro recolecta el filtrado del filtro. 9. Policoncentración de UF Al tanque 5 que contiene la hemoglobina piridoxilada se adiciona suficiente agua para inyección a fin de preparar una solución de hemoglobina total de 4.5¾ (aproximadamente 265 L de solución de hemoglobina) . Una solución de glutaraldehído se adiciona a la solución de hemoglobina piridoxilada con una relación molar de glutaraldehído con respecto a hemoglobina, de aproximadamente 24:1. La solución de glutaraldehído se adiciona típicamente, en un período de aproximadamente 2.5 horas a través de una bomba dcsificadora, a la solución de hemoglobina. La reacción de polimerización se deja proseguir por un tiempo de aproximadamente 15 a 18 horas. La distribución de peso molecular objetivo es aproximadamente de 75¾ del polímero y 25* del tetrámero. Los polímeros objetivos tienen pesos moleculares menores de aproximadamente 500, 000 en donde una fracción predominante de los pesos moleculares se encuentra en el intervalo de 100,000 a 350,000. Cuando la reacción de polimerización alcanza la distribución de peso molecular objetivo (después de aproximadamente 15 a 18 horas), la glicina acuosa (aproximadamente 166 g/L) se adiciona como solución para enfriamiento rápido) a la solución de hemoglobina, con una relación molar de glicina a hemoglobina de 140:1. El pH de la solución en este punto es de 8.9. La solución resultante se mezcla después por un tiempo de 30 a 40 minutos después de lo cual se adiciona, a la solución de hemoglobina, una solución de borchidruro de sodio/hidróxido de sodio (que tiene la concentración identificada anteriormente) , con una relación molar de borohidruro de sodio con respecto a hemoglobina, de 28:1. Esta mezcla resultante se agita por aproximadamente 1 hora. La solución se concentra después hasta aproximadamente 150 L por ultrafiltración y se lava con 4 volúmenes (600 L) de agua para inyección. Una alícuota adicional de brorohidruro de sodio, con la misma relación molar que la que se indicó anteriormente, se adiciona a la solución concentrada y se mezcla nuevamente por 1 hora. La solución resultante se lava con 4 volúmenes de agua para inyección (600 L) dando por resultado la hemoglobina polimerizada, piridoxilada, sin estromas, que ha sido tratada térmicamente. La solución resultante se oxigena dejando que la solución repose bajo una atmósfera de oxígeno y subsecuentemente se transfiere a un recipiente para el reciclado por filtración (tanque 10) . La hemoglobina se diluye después hasta aproximadamente 4¾ de THb . La solución de 4 ¾ de THb se diafiltra después usando 10 mM de NaCl/20 µp? de NaOH y un filtro de peso molecular de 300,000, disponible comercialmente de Millipore Corp. La filtración se continúa hasta que aproximadamente el 97 ¾ del material de hemoglobina pasa a través del filtro y hacia el tanque 11 en donde es concentrada continuamente hasta 4-8¾ de THb usando un ultrafiltro de 70 kD . (Aproximadamente el 3% del material, es decir polímeros de alto peso molecular, es retenido en el tanque 10) . La cantidad de hemoglobina es determinada espectrofotoraét ricamente usando un cooxímetro . El material resultante en el tanque 11 es de aproximadamente 4-8 de THb y contiene aproximadamente 25% del tetrámero, en base a la THb. La solución de hemoglobina se transfiere al tanque 12 y luego se diafiltra usando una solución reguladora de 10 mM de NaCl/20 µ? de NaOK y un filtro de peso molecular de 100,000, disponible comerci aliciente de Pall-Filtron. La filtración se continúa hasta que el nivel del tetrámero, determinado mediante cromatografí de exclusión de tamaños, usando una columna TOSO BioSep TSKG-3000 SWXL, de 300 x 7.8 muí, es menor que 1.0¾ (valor típico = 0.3%) de la masa de hemoglobina en peso. La solución de hemoglobina purificada, resultante, permanece inicialmente en el tanque 11 y subsecuentemente es transferida al tanque 8 de intercambio de gases para la desoxigenación . 10. Desoxigenación El tanque 8 de intercambio de gases se encuentra equipado esencialmente en la misma forma que el tanque 4 para intercambio de gases. La desoxigenación se lleva a cabo aproximadamente en 2.5 horas con una rociado de nitrógeno a aproximadamente 10 °C y una solución con pH de aproximadamente 8.8. El rociado de nitrógeno se continúa hasta que menos de aproximadamente el 16% de oxihemoglobina, en base al peso de hemoglobina total, permanece en la solución. La solución de desoxihemogiobina resultante se transfiere subsecuentemente ai tanque 9 para la formulación. 11. Formulación En el tanque 9 de formulación la solución se concentra primero hasta aproximadamente 71 de hemoglobina total. Las soluciones de electrolitos se adicionan después a la solución de hemoglobina. Se adicionan glucosa y glicina para lograr concentraciones- finales de aproximadamente i g/L y 3.5 g/L respectivamente. Se adiciona cloruro de potasio a la solución para obtener una concentración de potasio de aproximadament 3.5 a 4.5 mM. Posteriormente se adicionan 3 M de cloruro de socio para obtener una concentración de cloruro de 85 a 110 mM . Subsecuentemente se adiciona iactato de sodio para obtener una concentración de 135 a 155 mM del ión sodio. Se adiciona una solución de ácido ascórbico 0.45 molar, para elevar la concentración de ácido ascórbico hasta aproximadamente 1000 mg/L. El ácido ascórbico se adiciona como un cor.servador/antioxidante para el almacenamiento. El pH se ajusta a 6.7-9.1 a una temperatura de 10 a 15 °C usando NaOH 0.22 M. La solución de hemoglobina resultante tiene una osmolaridad final de aproximadamente 280 a 360 mmol por kg. La solución de hemoglobina formulada se concentra después hasta aproximadamente i 0 ¾ de la hemoglobina total, usando un filtro asociado con una trampa y la solución de hemoglobina al 10¾ se esteriliza después por filtración y se llena asépticamente en bolsas previamente esterilizadas. En vista a la amplia variedad de modalidades a las cuales se pueden aplicar los principios de la presente invención, deberá comprenderse que las modalidades ilustradas son únicamente ejemplares y que no deberán ser consideradas como limitativas del alcance de la presente invención. Las reivindicaciones no deberán ser leídas como limitadas al orden o elementos descritos, al menos que se establezca así para ese efecto. Por lo tanto, todas las modalidades que se encuentren dentro del alcance y espíritu de las siguientes reivindicaciones y equivalentes de las mismas, son reivindicadas como parte de la invención.

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Claims (1)

1. REIVINDICACIONES Habiéndose descrito la invención como antecede se reclama como propiedad lo contenido en las siguientes reivindicaciones : 1. Un método para el tratamiento de un mamífero que sufra de un nivel de hemoglobina en los glóbulos rojos (Hb en los RBC) que ponga en riesgo su vida, como el resultado de una pérdida de sangre, caracterizado porque comprende administrar al mamífero una solución de hemoglobina polimerizada . 2. El método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque la solución de hemoglobina es una solución acelular que comprende una solución de hemoglobina polimerizada, reticulada, esencialmente sin tetrámero, que se encuentra substancialmente libre de estromas y otros contaminantes. 3. El método " de conformidad con la reivindicación 1, caracteri ado porque la pérdida de sangre es una pérdida masiva de sangre. 4. El método de conformidad con la rei indicación 1, caracterizado' porque la solución de hemoglobina se administra en una cantidad de al menos 5 L. 5. El método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque la solución de hemoglobina se administra en una cantidad de al menos un volumen de sangre del mamífero. 6. El método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque la administración de la solución de hemoglobina mantiene un nivel de hemoglobina circulante promedio mayor que 5.0 g/dL. 7. El método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque la administración de la solución de hemoglobina mantiene la presión arterial por arriba de 60 mm de Hg. 8. El método de conformidad con la reivindicación 1, caracteri zaco porque la solución de hemoglobina se administra a una velocidad de al menos aproximadamente 2 unidades por minuto. 9. El método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque la solución evita las toxicidades asociadas con la vasoconstricción, y la disfunción renal, pancreática, gastrointestinal y cardiaca. 10. Un método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque la hemoglobina polimerizada tiene una distribución de peso molecular de: (ai desde aproximadamente 5 hasta 30% en peso de hemoglobina polimerizada del polímero que tiene un peso molecular de aproximadamente 128 KDa; (b) desde aproximadamente 15 hasta 35% en peso de hemoglobina polimerizada del polímero que tiene un peso molecular de aproximadamente 192 KDa; y (c) desde aproximadamente 35 hasta 75¾ en peso de hemoglobina pol imerizada del polímero que tiene un peso molecular de aproximadamente 256 KDa . 11. El método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque el nivel de hemoglobina en los glóbulos rojos, que pone en riesgo la vida, es menor que 3.0 g/dL. 12. Un método para prevenir la anemia, isquemia irreversible o choque hipovoíémico en un paciente que sufra de una pérdida masiva de sangre, caracterizado porque comprende administrar al paciente un volumen de una solución de hemoglobina polimerizada, suficiente para mantener una hemoglobina total por arriba de 5.0 g/1 y una presión arterial por arriba de 60 mm de Hg. 13. El método de conformidad con la reivindicación 12, caracterizado porque la solución de hemoglobina es una solución acelular que comprende una solución de hemoglobina polimerizada, reticulada, esencialmente sin tetrámero, que se encuentra substanciaimente libre de es t romas y otros contaminantes. 14. El método ce conformidad con la reivindicación 12, caracterizado porque antes del tratamiento el nivel de hemoglobina en los glóbulos rojos, en el paciente, es menor que 5.0 g/dL. 15. El método de conformidad con la reivindicación 12, caracterizado porque antes del tratamiento el nivel de hemoglobina en los glóbulos rojos, en el paciente, es menor que 3.0 g/dL. 16. El método de conformidad con la reivindicación 12, caracterizado porque la solución de hemoglobina se administra en una cantidad de al menos 5 L. 17. El método de conformidad con la rei indicación 12, caracterizado porque la solución de hemoglobina se administra en una cantidad de al menos un volumen de sangre del mamífero. 18. El método de conformidad con la reivindicación 12, caracterizado porque la administración de solución de hemoglobina mantiene la presión arterial por arriba de 60 mm de Hg . 19. El método de conformidad con la reivindicación 12, caracterizado porque la solución de hemoglobina se administra a una velocidad de al menos aproximadamente 2 unidades por minuto. 20. El método de conformidad con la reivindicación 12, caracterizado porque la solución evita las toxicidades asociadas con la vasoconstricción, y la disfunción renal, pancreática, gastrointestinal y cardiaca. 21. Un método de conformidad con la reivindicación 12, caracterizado porque la hemoglobina polimerizada tiene una distribución de peso molecular de: (a) desde aproximadamente de 5 hasta 30% en peso de hemoglobina polimerizada del polímero que tiene un peso molecular de aproximadamente 128 KDa; (b) desde aproximadamente 15 hasta 35% en peso de hemoglobina polimerizada del polímero que tiene un peso molecular de aproximadamente 192 KDa; y (c) desde aproximadamente 35 hasta 75% en peso de hemoglobina polimerizada del polímero que tiene un peso molecular de aproximadamente 256 KDa. 22. Un método para mantener niveles de hemoglobina circulante, promedio, por arriba de 5.0 g/dL en un paciente que sufra de una pérdida masiva de sangre, caracterizado porque comprende administrar al paciente una solución de hemoglobina polimerizada en una cantidad de al menos un volumen de sangre del paciente. 23. El método de conformidad con la reivindicación 22, caracterizado porque la solución de hemoglobina es una solución acelular que comprende una solución de hemoglobina polimerizada, reticulada, esencialmente libre de tetrámero, que se encuentra substancialmente libre de estromas y otros contaminantes. 24. Un método de conformidad con la reivindicación 23, caracterizado porque la hemoglobina polimerizada tiene una distribución de peso molecular de: (a) desde aproximadamente 5 hasta 30¾ de hemoglobina po lime rizada del polímero que tien« molecular de aproximadamente 128 KDa; (b) desde aproximadamente 15 hasta 35 ¾ en peso de hemoglobina po limerizada del polímero que . tiene un peso molecular de aproximadamente 192 KDa; y (c) desde aproximadamente 35 hasta 75% en peso de hemoglobina polimerizada del polímero que tiene un peso molecular de aproximadamente 256 KDa. 25. E método de conformidad con la reivindicación 22, caracterizado porque la solución de hemoglobina se administra en una cantidad de al menos 5 L. 26. El método de conformidad con la reivindicación 22, caracterizado porque la solución de hemoglobina se administra en una cantidad de al menos un volumen de sangre del mamífero. 27. El método de conformidad con la reivindicación 22, caracterizado porque la administración de la solución de hemoglobina mantiene la presión arterial por arriba de 60 mm de Ha. 28. El método de conformidad con la reivindicación 22, caracterizado porque la solución de hemoglobina se administra con una velocidad de al menos aproximadamente 2 unidades por minuto. 29. El método de conformidad con la toxicidades asociadas con la vasoconstricción, y la disfunción renal, pancreática, gastrointestinal y cardiaca. 30. Un método para el tratamiento de un humano que tenca una concentración de hemoglobina por debajo de aproximadamente 7 g/dL como el resultado de una pérdida masiva de sangre y, caracterizado porque comprende administrar ai humano una solución de hemoglobina poiimeri zad . 31. El método de conformidad con la reivindicación 30, caracterizado porque la solución de hemoglobina es una solución acelular que comprende una solución de hemoglobina poiimeri zada, reticulada, esencialmente libre de tetrámero, que se encuentra substancialmente libre de es t romas y otros contaminantes. 32. El método de conformidad con la reivindicación 30, caracterizado porque la solución de hemoglobina se administra en una cantidad de al menos 5 L. 33. El método de conformidad con la reivindicación 30, caracterizado porque la solución de hemoglobina se administra en una cantidad de al menos un volumen de sangre del mamífero. 34. El método de conformidad con la reivindicación 30, caracterizado porque la . administración de la solución de hemoglobina mantiene un nivel de hemoglobina circulante promedio mayor que 5.0 g/dL. 35. El método de conformidad con la reivindicación 30, caracterizado porque la administración de la solución de hemoglobina mantiene la presión arterial por arriba de 60 mra de Hg. 36. El método de conformidad con la reivindicación 30, caracterizado porque la solución de hemoglobina se administra a una velocidad de al menos aproximadamente 2 unidades por minuto. 37. El método de conformidad con la reivindicación 30, caracteri ado porque la solución evita las toxicidades asociadas con la vasoconstricción y la disfunción renal, pancreática, gastrointestinal y cardiaca. 33. Un método de conformidad con la reivindicación 30, caracterizado porque la hemoglobina poiimerizada tiene una distribución de peso molecular de: (a) desde aproximadamente 5 hasta 30¾ en peso de hemoglobina poiimerizada del polímero que tiene un peso molecular de aproximadamente 128 KDa; (b) desde aproximadamente 15 hasta 35% en peso de hemoglobina poiimerizada del polímero que tiene un peso molecular de aproximadamente 192 KDa; y (c) desde aproximadamente 35 hasta 75* en peso de hemoglobina poiimerizada del polímero que tiene un peso molecular de aproximadamente 256 KDa. 39. Un método para mantener la vida en un humano que sufra de una pérdida masiva de sangre, caracterizado porque comprende prevenir el choque hipovolémico y porque además reduce la presión sanguínea al administra se al humano una solución de hemoglobina polimerizada . 40. Un método de conformidad con la reivindicación 39, caracterizado porque el humano tiene una concentración de hemoglobina por debajo de aproximadamente 7 g/dL. 41. El método de conformidad con la reivindicación 39, caracterizado porque la solución de hemoglobina es una solución aceluiar que comprende una solución de hemoglobina polimerizada, reticulada, esencialmente libre de tetrémero, que se encuentra substanciaimente libre de estromas y otros contaminantes. 42. El método de conformidad con la reivindicación 39, caracterizado porque la solución de hemoglobina se administra en una cantidad de al menos 5 L. 43. El método de conformidad con la reivindicación 39, caracterizado porque la solución de hemoglobina se administra en una cantidad de al menos un volumen de sangre del mamífero. 44. El método de conformidad con la reivindicación 39, caracterizado porque la administración de la solución de hemoglobina mantiene la presión arterial por arriba de 60 mi?, de Hg . 45. El método de conformidad con la reivindicación 39, caracterizado porque la solución de hemoglobina se administra a una velocidad de al menos aproximadamente 2 unidades por minuto. 46. El método de conformidad con la reivindicación 39, caracterizado porque la solución evita las toxicidades asociadas con la vasoconstricción y la disfunción renal, pancreática, gastrointestinal y cardiaca. 47. Un método de conformidad con la reivindicación 39, caracterizado porque la hemoglobina polimerizada tiene una distribución de peso molecular de: (a) desde aproximadamente 5 hasta 30¾ en peso de hemoglobina polimerizada del polímero que tiene un peso molecular de aproximadamente 123 KDa; (b) desde aproximadamente 15 hasta 35¾ en peso de hemoglobina polimerizada del polímero que tiene un peso molecular de aproximadamente 192 KDa; y (c) desde aproximadamente 35 hasta 75¾ en peso de hemoglobina polimerizada del polímero que tiene un peso molecular de aproximadamente 256 KDa.