MXPA04005803A

MXPA04005803A - Metodos para tratamiento o profilaxis de efectos patogenicos mediados por aldosterona en un sujeto utilizando un antagonista de aldosterona epoxi-esteroidal.

Info

Publication number: MXPA04005803A
Application number: MXPA04005803A
Authority: MX
Inventors: Ricardo Rocha
Original assignee: Pharmacia Corp
Priority date: 2001-12-13
Filing date: 2001-12-13
Publication date: 2004-11-01
Also published as: IL162393A0; WO2003051372A1; CA2469950A1; JP2005516015A; KR20040071723A; BR0117195A; AU2002249804A1; EP1453522A1

Abstract

La presente invencion provee metodos para el tratamiento o profilaxis de uno o mas efectos patogenicos mediados por aldesterona en un sujeto que sufre de o es susceptible al efecto o los efectos patogenicos, en donde el sujeto tiene una o mas condiciones seleccionadas del grupo que consiste de un nivel subnormal endogeno de aldosterona, sensibilidad a la sal y una elevada captacion de sodio en la dieta; los metodos comprenden administrar al sujeto una cantidad terapeuticamente efectiva de uno o mas compuestos epoxi-esteroidales que son antagonistas de aldosterona.

Description

PROCEDIMIENTOS PARA EL TRATAMIENTO O PROFILAXIS DE LOS EFECTOS PATOGÉNICOS MEDIADOS POR ALDOSTERONA EN UN SUJETO USANDO UN ANTAGONISTA EPOXI-ESTEROIDEO DE LA ALDOSTERONA REFERENCIAS CRUZADAS CON SOLICITUDES RELACIONADAS Esta solicitud es una continuación en parte de la solicitud de patente de EE.UU. con n° de serie 09/709.253, presentada el 8 de noviembre de 2000, que reclama prioridad sobre la solicitud de patente provisional de EE.UU. con n° de serie 60/164.390 presentada el 9 de noviembre de 1999. Esta solicitud también es una continuación en parte de la solicitud de patente de EE.UU. con número de serie 09/713.348, presentada el 14 de noviembre de 2000, y reivindica prioridad sobre la solicitud de patente provisional de EE.UU. n° 60/211.064 presentada el 13 de junio de 2000; y la solicitud de patente provisional de EE.UU. con número de serie 60/211 .250 presentada el 13 de junio de 2000; y la solicitud de patente provisional de EE.UU. con n° de serie 60/211.253 presentada el 13 de junio de 2000; y la solicitud de patente provisional de EE.UU. con n° de serie 60/211 .264 presentada el 13 de junio de 2000; y la solicitud de patente provisional de EE.UU. con n° de serie 60/211.311 presentada el 13 de junio de 2000; la solicitud de patente provisional de EE.UU. con n° de serie 60/211 .340 presentada el 13 de junio de 2000; la solicitud de patente provisional de EE.UU. con n° de serie 60/211.451 presentada el 13 de junio de 2000; y la solicitud de patente provisional de EE.UU. con n° de serie 60/211.459 presentada el 13 de junio de 2000; y la solicitud de patente provisional de EE.UU. con n° de serie 60/221.358 presentada el 27 de julio de 2000; y la solicitud de patente provisional de EE.UU. con n° de serie 60/221.364 presentada el 27 de julio de 2000; y la solicitud de patente provisional de EE.UU. con n° de serie 60/233.056 presentada el 14 de septiembre de 2000.

ANTECEDENTES DE LA INVENCIÓN Ambito de la invención La presente invención trata de procedimientos para el tratamiento y/o la profilaxis de uno o más efectos patogénicos en un sujeto, que resultan de la acción de aldosterona endógena, especialmente en presencia de un nivel elevado de sodio. Más particularmente, la invención trata del uso de compuestos epoxi-esteroideos que son antagonistas de aldosterona, tales como eplerenona, para el tratamiento y/o la profilaxis de hipertensión, enfermedad cardiovascular y/o disfunción renal en un sujeto humano que tiene un nivel de aldosterona por debajo de lo normal, sensibilidad a sal y/o una elevada ingesta de sodio con la dieta. Descripción de la técnica relacionada La hipertensión esencial es una enfermedad vascular de importancia en todo el mundo y representa un problema de salud público significativo. La tensión arterial elevada asociada con la hipertensión se ha relacionado a la incidencia de enfermedad cardíaca coronaria e ictus. Por ejemplo, Blumenfeld JD y Laragh JH. Congestive heart failure: pathophysiology, diagnosis and management, 1a ed. Caddo (OK): Professional Communications, Inc.; 1994, comunicaron que la presencia de hipertensión triplica el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca. De igual modo, Mac ahon S y col.: Lancet 1990; 335: 765-71 , comunicaron que una reducción prolongada de sólo 5 mm de Hg en la presión arterial diastólica da como resultado un reducción de al menos el 20% del riesgo de desarrollar enfermedad cardíaca coronaría y de al menos el 33 por ciento del riesgo de desarrollar ictus. La hipertensión también se ha relacionado a enfermedad renal terminal. La enfermedad renal terminal causada por hipertensión y/o nefropatía diabética es una carga enorme sobre la salud pública, con una incidencia y prevalencia que está aumentando de forma alarmante en muchos países, incluido Estados Unidos. (United States Renal Data System. Extractos de United States Renal Data System 999 Annual Data Report. Am J Kidney Dis 1999; 34 Suppl 1 : S1-S 76). La incidencia de la enfermedad renal terminal inducida por hipertensión ha aumentado a pesar de la sustancial disminución de otras complicaciones de la hipertensión, tales como el ictus y la enfermedad cardíaca coronaria, debido a la mejora de la conciencia de la tensión arterial y a su control. (El sexto informe del Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure.

Arch Intern Med 1997; 157: 2413-46). El sistema renina-angiotensina-aldosterona ("RAAS") desempeña un papel principal en el desarrollo y la progresión de la hipertensión. El RAAS desempeña un papel crucial en casi todas las respuestas fisiológicas a los déficits de volumen de líquido extracelular y a la hipotensión. Una disminución en el volumen sanguíneo o en la presión arterial causa una liberación de renina renal que actúa sobre el angiotensinógeno para formar angiotensina I. A continuación, la enzima convertidora de angiotensina convierte la angiotensina I en angiotensina II , lo que da lugar a varias respuestas mediadas periférica y centralmente que restablecen el volumen y la presión sanguínea. Periféricamente, la angiotensina II actúa sobre las células de músculo liso dando como resultado vasoconstricción y el consiguiente aumento de la presión arterial. Centralmente, la angiotensina II actúa para incrementar el flujo simpático y la liberación de vasopresina. Aunque la conversión de angiotensina I en angiotensina II se produce fundamentalmente en los pulmones, donde la angiotensina II circula periférica y centralmente hacia los tejidos objetivo, esta conversión también se puede producir en regiones del cerebro. La angiotensina II también estimula la zona glomerulosa de la corteza suprarrenal, dando como resultado un aumento de la síntesis y secreción de la aldosterona mineralocorticoide. La aldosterona actúa sobre los túbulos distal y colector para producir retención de sodio y excreción de potasio e hidrógeno. Tal retención de sodio produce un aumento del volumen sanguíneo. La aldosterona desempeña un papel en la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca y se ha relacionado a la presión arterial elevada, la hipertrofia cardíaca, la fibrosis vascular y cardíaca y las arritmias ventriculares (Dzau VJ y col.: Circulation 1981 ; 63: 645-651 ). En pacientes con insuficiencia cardíaca, los niveles elevados de aldosterona parecían corresponder a un aumento de la mortalidad en esos pacientes. (Gerbe JG, y col.: Antihypertensive agents and the drug therapy of hypertension. En: Goodman LS, Gilman AG, editores. Goodman and Gilman's the pharmacological basis of therapeutics, 8a edición. Nueva York: McGraw-Hill; 1993. Pág. 784-813). Weber KT y col. (Cir 1987; 75 (Supp. I): I-40 a I-47) comunicaron que las elevaciones crónicas de los niveles circulantes de aldosterona dieron como resultado la formación de tejido fibroso en el corazón y los vasos, lo que contribuyó a la insuficiencia cardíaca progresiva en animales seleccionados. El incremento de la producción de colágeno miocárdico y la posterior hipertrofia del ventrículo izquierdo conduce a rigidez miocárdica, reducción de la distensibilidad ventricular y vascular, alteración del llenado diastólico, disfunción sistólica y diastólica, isquemia y, en último término, insuficiencia cardíaca. Según Struthers AD. J Cardiac Fallare 1996; 2: 47-54, tal fibrosis miocárdica también puede conducir a la aparición de arritmias y a muerte súbita. La aldosterona bloquea la captación miocárdica de norepinefrina, aumenta los niveles plasmáticos de norepinefrina e induce la actividad ectópica ventricular. Rocha R y col.: Am J Hypertension 1999; 12: 76A, comunicaron que la aldosterona afectaba a la función de barorreceptor y causa daños vasculares en el cerebro y los ríñones, así como disfunción endoteiial en ratas. También se ha comunicado que la aldosterona aumenta los niveles del inhibidor del activador de plasminógeno y, por tanto, puede impedir la fibrinolisis. Muchos médicos han supuesto que la inhibición del sistema RAAS por parte de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina ("inhibidor ECA") impedirá la formación de aldosterona. Sin embargo, en una mayoría de pacientes en tratamiento crónico con un inhibidor de la ECA se han detectado niveles marcados de aldosterona en plasma. Cada vez existen más pruebas que sugieren que los inhibidores de la ECA sólo suprimen de forma transitoria los niveles de aldosterona. (Struthers AD. J Cardiac Failure 1996; 2: 47-54.). Con el tratamiento con inhibidores de la ECA los niveles plasmáticos de aldosterona disminuyen inicialmente para después volver a los niveles previos al tratamiento después de tres a seis meses de tratamiento con inhibidor de la ECA, a pesar del buen cumplimiento con la administración continua del fármaco. (Staessen J y col.: J Endocr 1981 ; 91 : 457-465). Este fenómeno de "escape de aldosterona" se produce porque hay otros determinantes importantes de la liberación de aldosterona, tales el potasio sérico. (Pítt B. Cardiovascular Drugs and Therapy 1995; 9: 145-149). Marayev V y col., Presentation at the International Meeting on Heart Failure, 1995, Amsterdam, Holanda, ha propuesto que este fenómeno de escape podría contribuir a la elevada tasa de mortalidad en los pacientes de insuficiencia cardíaca.

Greene E y col., J Clin Invest 1996; 98: 1063-8, han discutido que, aunque se han acumulado muchas pruebas que implican a la angiotensina II en la mediación de la enfermedad renal, la aldosterona también se puede asociar con la enfermedad renal progresiva a través de efectos hemodinámicos y acciones celulares directas. En el modelo de riñon restante se ha observado hiperaldosteronismo e hipertrofia suprarrenal, con un aumento de diez veces de los niveles plasmáticos de aldosterona. Además, en estudios clínicos se ha comunicado la existencia de una relación entre los niveles aumentados de aldosterona y el deterioro de los ríñones. (Hene RJ y col.: Kidney Int 1982; 21 : 98-101 ). Berl T, y col.: Kidney int 1978; 14: 228-35, por ejemplo, observaron que los niveles plasmáticos de aldosterona eran elevados en 5 de 8 pacientes normopotasémicos con insuficiencia renal y en 5 de 6 pacientes con un aclaramiento de creatinina <15 ml/min. En un estudio posterior, Hene RJ y col.: Kidney Int 1982; 21 : 98-101. observaron que los niveles plasmáticos de aldosterona de 28 pacientes con aclaramíentos de creatinina <50% de lo normal estaban aumentados, a pesar de la existencia de niveles séricos normales de potasio y una actividad normal de renina en plasma. Ibrahim HN y col.: Semin Nephrol 1997; 17: 431 -40 han sugerido que es probable que el potasio y la angiotensina II (ambos a niveles mayores en pacientes con insuficiencia renal) actúan de forma conjunta para inducir el exceso de aldosterona que acompaña a la insuficiencia renal y a la enfermedad renal progresiva. Quan ZY y col.: Kidney Int 1992; 41 : 326-33 comunicaron que la hipertensión, la proteinuria y el daño renal estructural eran menos prevalentes en ratas a las que se había sometido a una nefrectomía subtotal con adrenalectomía en comparación con las ratas a las que se había realizado una nefrectomía parcial dejando intactas las glándulas suprarrenales. Este resultado se produjo a pesar de la administración de dosis elevadas de glucocorticoides de reemplazo (la aldosterona no se sustituyó) en las ratas adrenalectomizadas. En un modelo de ratas con hipertensión por sal-acetato de desoxicorticosterona ("DOCA"), la administración exógena de mineralocorticoides a los animales tratados con DOCA indujo la aparición de lesiones de nefroesclerosis maligna e ¡ctus. (Gavras H, y col.: Circ Res 1975; 36: 300-9). Horiuchi y col. comunicaron un aumento de la concentración de los receptores de aldosterona en los ríñones de una subcepa de ratas con hipertensión espontánea con tendencia a sufrir ictus ("SHRSP"), en las que el desarrollo de nefroesclerosis maligna se produjo sin cargar sal. (Horiuchi M, y col.: Am J Physiol 1993; 264: 286-91 ). Además, Ullian y col., comunicaron que ratas Wistar-Furth (que no responden a la acción de aldosterona) son resistentes al desarrollo de nefropatía en respuesta a una nefrectomía subtotal. (Ullian ME, y col.: Am J Physiol 1997; 272: 1454-61 ). Greene y col. evaluaron cuatro grupos de tratamiento (ratas en las que se ha simulado una operación, ratas sin tratar parcialmente nefrectomízadas ["residuales"], ratas residuales tratadas con losarían y enalapril y ratas residuales tratadas con losarían y enalapril seguido por una infusión de aldosterona) para distinguir la importancia relativa de la aldosterona en la progresión de la lesión renal. (Greene E. y col.: J Clin Invest 1 996; 98: 1063-8). Los resultados comunicados indicaron que las ratas residuales presentaban una elevación de diez veces los niveles de aldosterona en comparación con las ratas operadas de forma simulada. Por el contrario, las ratas residuales en tratamiento con losarían y enalapril manifestaron unos niveles suprimidos de aldosterona, con una disminución de la proteinuria, la hipertensión y la glomeruloesclerosis en comparación con las ratas residuales a las que no se ha administrado estos agentes. En el grupo final, las ratas residuales que están recibiendo tratamiento con losarían y enalapril seguido por una infusión de aldosterona, el grado de proteinuria, la hipertensión y la glomeruloesclerosis fueron similares a los que presentan las ratas residuales sin tratar. El control de la presión arterial mediante tratamiento con fármacos antihipertensores ha contribuido a que se produzcan reducciones espectaculares en la morbididad y la mortalidad atribuidas a la hipertensión. Por ejemplo, en EE.UU. las tasas de fallecimiento por ictus ajustadas en función de la edad han disminuido en casi un 60% y por enfermedad cardíaca coronaria en un 53%. (Hansson L, y col.: Lancet 1988; 351 : 1755-62). Según un informe, la reducción de la presión arterial diastólica de 105 a 83 mm de Hg podría prevenir cuatro episodios cardiovasculares de importancia por cada 1 .000 pacientes tratados al año, lo que daría como resultado 2.764.000 episodios prevenidos si los 691 millones de pacientes hipertensos estimados recibieran tratamiento antihipertensor óptimo. (Hansson L. y col.: Lancet 1988; 351 : 1755-62). Sin embargo, incluso en los países médicamente desarrollados, como EE.UU., se ha estimado que sólo el 29% de los paciente en tratamiento antihipertensor están controlados por debajo de 140/90 mm de Hg. (Joint National Committee. El sexto informe del Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. Publicación NIH n° 98-4080, noviembre de 1997). Para tratar la hipertensión, la insuficiencia cardíaca y la disfunción renal se puede usar una variedad de fármacos seleccionados de un número de clases diferentes de fármacos. (Joint National Committee. El sexto informe del Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of hígh blood pressure. Publicación NIH n° 98-4080, noviembre de 1997). Entre estos fármacos se incluyen diuréticos (tales como clortalidona, hidroclorotiazida, metolazona y similares), vasodilatadores (tales como hidrolazina, minoxidil, nitroprusiato sódico, dizaóxido y similares), antagonistas del receptor ß-adrenérgico (tales como propanolol, metoprolol, labetalol, acebutolol y similares), bloqueantes de los canales de calcio (tales como verapamilo, diltiazem, nifedipina y similares) y antagonistas del receptor de la angiotensina II (tales como losarían y similares), asi como inhibidores de la ECA (tales como captopril, enalapril, lisinopril, quinapril y similares). La selección del tratamiento farmacológico inicial para un paciente individual hipertenso típicamente se basa en factores coexistentes tales como edad, raza y enfermedades concurrentes. (Kaplan NM. J Hypertension 1995; 13 Suppl 2:S 1 13-S1 17). Los inhibidores de la ECA se usan de forma habitual como tratamiento estándar y se ha mostrado que tienen un efecto beneficioso sobre la supervivencia y hospitalización de los pacientes con insuficiencia cardíaca. En el ensayo CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study), la mortalidad al año se redujo en un 31 % en pacientes con insuficiencia cardíaca grave, Clase Funcional IV de la New York Heart Association (NYHA), tratados con enalapril (un inhibidor de la ECA) junto con diuréticos sin una actividad sustancia antagonista de la aldosterona en comparación con los tratados con placebo junto con diuréticos sin actividad sustancial antagonista de la aldosterona. En el CONSENSUS, los pacientes con niveles básales de aldosterona en plasma elevados tenían una mortalidad superior que los pacientes en los que estos niveles básales eran bajos. En el grupo tratado con enalapril, la mortalidad se redujo sólo en el grupo con niveles plasmáticos básales de aldosterona por encima de la mediana. En el grupo en el que los niveles plasmáticos básales de aldosterona estaban por debajo de la mediana no se observó ninguna diferencia en la mortalidad con el grupo tratado con placebo. (Swedbeg K y col.: Circulation 1990; 82: 1730-1736.) Los pacientes que experimentan un infarto agudo de miocardio a menudo desarrollan insuficiencia cardíaca y posteriormente mueren. Se ha mostrado que el bloqueo del sistema AAS por parte de los inhibidores de la ECA reduce la mortalidad por todas las causas en tales pacientes. Lancet 1993; 342: 821-828.

El fármaco antihipertensor espironolactona se usa con menos frecuencia como tratamiento que los inhibidores de la ECA. Es un antagonista del receptor de aldosterona que se desarrolló como tratamiento para el hiperaldosteronismo que se puede producir con la hipertensión y las afecciones edematosas que se asocian con insuficiencia congestiva cardíaca y cirrosis hepática. (Swedberg K, y col. Circulation 1990; 82: 1730-6). Pitt B. y col.; The New England J. Of Med. 1999; 341 (10): 709-717, recientemente comunicaron que la adición de espironolactona al tratamiento estándar con inhibidores de la ECA junto con un diurético del asa sin una actividad sustancial de antagonismo de aldosterona redujo la morbididad y la mortalidad entre los pacientes con insuficiencia cardíaca grave. Sin embargo, el uso crónico de espironolactona es limitado en muchos pacientes a causa de sus efectos clínicos adversos, en particular los de naturaleza progestacional y antiandrogénica que dan como resultado ginecomastia, anomalías en la menstruación e impotencia. (The RALES investigators. Am J Cardiol 1996; 78: 902-12). Sin embargo, los tratamientos farmacológicos convencionales para tratar la hipertensión, la insuficiencia cardíaca y la enfermedad renal terminal no siempre son eficaces, o tienen una eficacia reducida, para un número significativo de pacientes. Por ejemplo, el aumento de la secreción de proteína urinaria es un factor predictor independiente de morbididad y mortalidad cardiovascular en pacientes hipertensos (Kannel WB, Stampfer J, Castelli WP, Verter J. Am Heart J 1984; 108: 1347-52). Se ha observado que los agentes antihipertensores que son inhibidores de la ECA o antagonistas del receptor de la angiotensina II reducen de forma consistente la proteinuria con independencia de la presencia de enfermedad renal o su actividad antihipertensiva global (Maki DD, y col.: Arch Intern Med 1995; 155: 1073-82). Esta reducción de la proteinuria está disminuida o no existe en individuos con una elevada ingesta de sodio, con independencia de la actividad antihipertensora global del fármaco administrado (Heeg JE, y col.: Kidney Int 1989; 36: 272-80). Es más, una reducción del sodio de la dieta intensifica el efecto antihipertensor y antiproteinúrico de los inhibidores de la ECA (MacGregor GA, y col.: Exp Hypertens 1983; 5: 1367-80). La eficacia reducida de los inhibidores de la ECA en pacientes con una dieta rica en sodio se puede corregir en parte mediante la adición de hidroclorotiazida (Buter H, y col.: Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 1682-5). Sin embargo, tal tratamiento combinado presenta la desventaja de la presencia de efectos secundarios aditivos, o incluso sinérgicos, de los fármacos combinados. En otro ejemplo, individuos seleccionados tienen niveles plasmáticos bajos de renina o una actividad plasmática de renina baja aún con hipertensión manifiesta. Esta forma de hipertensión se puede encontrar en, por ejemplo, individuos de raza negra, japoneses y en ancianos. Tal hipertensión a menudo se denomina "hipertensión con niveles bajos de renina" (o "hipertensión de niveles bajos de renina dependiente de volumen y de sodio", ya que el sodio regula por disminución el sistema de renina). En estos individuos, el aumento de la ingesta de sodio se sigue de un incremento de la presión arterial a pesar del hecho de que las concentraciones plasmáticas de renina son normales o bajas. Los agentes activos en el tratamiento de la hipertensión esencial, tales como inhibidores de la ECA o antagonistas del receptor de angiotensina II, son relativamente ineficaces en el tratamiento de la hipertensión con niveles bajos de renina (Weir J: Hypertension 1997; 1 1 : 17-21 ). En consecuencia, la hipertensión con niveles bajos de renina se ha descrito como una forma de hipertensión sensible a sal. Sería deseable mejorar los tratamientos farmacológicos para pacientes que no responden de forma satisfactoria a los tratamientos farmacológicos convencionales usados para tratar la hipertensión, la insuficiencia cardíaca, la enfermedad renal terminal y otras afecciones patogénicas. Además, la prevalencia creciente de tales afecciones patogénicas sugiere la necesidad de nuevas estrategias e intervenciones terapéuticas para reemplazar o complementar los enfoques actuales. La presente invención está dirigida a esta necesidad y proporciona un nuevo tratamiento farmacológico que comprende la administración de uno o más compuestos epoxi-esteroideos que son antagonistas de aldosterona para tratar la hipertensión, la insuficiencia cardíaca, la enfermedad renal terminal y otras afecciones patológicas en una población de sujetos caracterizados porque presentan sensibilidad a sal y/o una elevada ingesta de sodio con la dieta.

BREVE DESCRIPCION DE LA INVENCION Entre los diversos aspectos de la invención se encuentran los procedimientos para el tratamiento o la profilaxis de uno o más efectos patogénicos mediados por la aldosterona en un paciente con o susceptible al efecto o efectos patogénicos en los que el sujeto presenta una o más afecciones seleccionadas del grupo compuesto por un nivel de aldosterona endógena por debajo de la normalidad, sensibilidad a sal y una elevada ingesta de sodio con la dieta. Los procedimientos comprenden la administración al paciente de una cantidad terapéuticamente eficaz de uno o más compuestos epoxi-esteroideos que son antagonistas de la aldosterona. En otro aspecto, la invención comprende procedimientos para la profilaxis de uno o más efectos patogénicos mediados por la aldosterona en un paciente con o susceptible al efecto o efectos patogénicos en los que (a) el efecto o efectos patogénicos se seleccionan del grupo formado por hipertensión, enfermedad cardiovascular, disfunción renal, enfermedad hepática, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular, retinopatía, neuropatía, insulinopatia, edema, disfunción endotelial, disfunción barorreceptora, cefaleas por migraña, sofocos y tensión premenstrual, y (b) el paciente presenta una o más afecciones seleccionadas del grupo formado por un nivel de aldosterona endógena por debajo de la normalidad, sensibilidad a sal y una ingesta elevada de sodio con la dieta. Los procedimientos comprenden administrar al sujeto una cantidad terapéuticamente eficaz de uno o más compuestos epoxi-esteroideos que son antagonistas de la aldosterona. En otro aspecto, la invención comprende procedimientos para el tratamiento o la profilaxis de la hipertensión en un paciente con o susceptible a padecer hipertensión, en la que el paciente presenta sensibilidad a sal o una ingesta elevada de sodio con la dieta, o ambos. Los procedimientos comprenden la administración al paciente de una cantidad terapéuticamente eficaz de uno o más compuestos epoxi-esteroideos que son antagonistas de la aldosterona. En otro aspecto más, la invención comprende procedimientos para el tratamiento o la profilaxis de enfermedad cardiovascular en un paciente con o susceptible a padecer enfermedad cardiovascular, donde el sujeto presenta sensibilidad a sal o una ingesta elevada de sodio con la dieta, o ambos. Los procedimientos comprenden la administración al paciente de una cantidad terapéuticamente eficaz de uno o más compuestos epoxi-esteroideos que son antagonistas de la aldosterona. En otro aspecto más, la invención comprende procedimientos para el tratamiento o la profilaxis de insuficiencia cardiaca en un paciente con o susceptible a padecer enfermedad cardiovascular, donde el sujeto presenta sensibilidad a sal o una ingesta elevada de sodio con la dieta, o ambos. Los procedimientos comprenden la administración al paciente de una cantidad terapéuticamente eficaz de un inhibidor de la ECA, un diurético del asa sin una actividad sustancial de antagonista de la aldosterona y uno o más compuestos epoxi-esteroideos que son antagonistas de la aldosterona. En otro aspecto más, la invención comprende procedimientos para el tratamiento o la profilaxis de la sensibilidad a sal en un paciente que lo necesite. Los procedimientos comprenden la administración al paciente de una cantidad terapéuticamente eficaz de uno o más compuestos epoxi-esteroideos que son antagonistas de la aldosterona. En otro aspecto más, la invención comprende procedimientos para reducir la avidez por sodio en un paciente que lo necesite. Los procedimientos comprenden la administración al paciente de una cantidad supresora del apetito de uno o más compuestos epoxi-esteroideos que son antagonistas de la aldosterona. En otro aspecto más, la invención comprende procedimientos para reducir o invertir la progresión de la sensibilidad a sal de un sujeto con o susceptible a padecer sensibilidad a sal. Los procedimientos comprenden la administración al paciente de una cantidad terapéuticamente eficaz de uno o más compuestos epoxi-esteroideos que son antagonistas de la aldosterona. En otro aspecto más, la invención comprende procedimientos para el tratamiento o la profilaxis de un sujeto para reducir o prevenir uno o más efectos patogénicos resultantes, por completo o en parte, de la presencia de niveles aberrantes de aldosterona en el cerebro. Los procedimientos comprenden la administración al paciente de una cantidad terapéuticamente eficaz de uno o más compuestos epoxi-esteroideos que son antagonistas de la aldosterona.

En otro aspecto más, la invención comprende procedimientos para el tratamiento o la profilaxis de un sujeto para reducir o prevenir uno o más efectos patogénicos resultantes, por completo o en parte, de una retención aberrante de sodio en los ríñones. Los procedimientos comprenden la administración al paciente de una cantidad terapéuticamente eficaz de uno o más compuestos epoxi-esteroideos que son antagonistas de la aldosterona. En otro aspecto más, la invención comprende procedimientos para la profilaxis de uno o más efectos patogénicos mediados por aldosterona en un paciente susceptible a padecer el o los efectos patogénicos, en los que el sujeto presenta una o más afecciones seleccionadas del grupo formado por un nivel de aldosterona endógena por debajo de la normalidad, sensibilidad a sal y una ingesta elevada de sodio con la dieta. Los procedimientos comprenden la administración al paciente de una cantidad profilácticamente eficaz de uno o más compuestos epoxi-esteroideos que son antagonistas de la aldosterona. Otros aspectos de la invención se harán evidentes y, en parte, se comentan en la presente memoria descriptiva más adelante.

BREVE DESCRIPCIÓN DE LAS FIGURAS La figura 1A muestra los patrones de difracción de polvo de rayos X de la forma H de la eplerenona. La figura 1 B muestra los patrones de difracción de polvo de rayos X de la forma L de la epierenona. La figura 1 C muestra los patrones de difracción de polvo de rayos X del solvato metil etil cetona de la epierenona. La figura 2 A muestra un termograma de calorimetría diferencial de barrido (CDB) de la forma L sin moler que se ha cristalizado directamente a partir de la metil etil cetona. La figura 2B muestra un termograma de calorimetría diferencial de barrido (CDB) de la forma L sin moler preparada mediante la desolvatación de un solvato obtenido mediante cristalización de una epierenona de alta pureza a partir de metil etil cetona. La figura 2C muestra un termograma de calorimetría diferencial de barrido (CDB) de la forma L preparada mediante la cristalización de un solvato a partir de una solución de epierenona de alta pureza en metil etil cetona, desolvatando el solvato para dar la Forma L y moliendo la Forma L resultante. La figura 2D muestra un termograma de calorimetría diferencial de barrido (CDB) de la forma H sin moler preparada medíante desolvatación de un solvato obtenido mediante digestión de epierenona de baja pureza a partir de disolventes adecuados. La figura 3A muestra el espectro de infrarrojos (reflectancia difusa, DRIFTS) de la Forma H de epierenona. La figura 3B muestra el espectro de infrarrojos (reflectancia difusa, DRIFTS) de la Forma L de epierenona.

La figura 3C muestra el espectro de infrarrojos (reflectancia difusa, DRIFTS) del solvato metil etil cetona de epierenona. La figura 3D muestra el espectro de infrarrojos (reflectancia difusa, DRIFTS) de epierenona en solución de cloroformo. La figura 4 muestra el espectro de RMN 13C para la forma H de la epierenona. La figura 5 muestra el espectro de RMN 13C para la forma L de la epierenona. La figura 6 muestra el perfil de análisis de termogravimetría del solvato de metil etil cetona. La figura 7 muestra un patrón de difracción de polvo de rayos X de una forma cristalina de 7-metil hidrógeno 4a, 5a:9a, 1 1 -diepoxi-17-hidroxi-3-oxo--17a-pregnano-7a,21 -dicarboxilato, ?-lactona aislada a partir de metil etil cetona. La figura 8 muestra un patrón de difracción de polvo de rayos X de la forma cristalina de 7-metil hidrógeno 1 1a, 12a-diepoxi-17-hidroxi-3-oxo-17a-pregn-4-en-7a,21 -dicarboxilato, ?-lactona aislada a partir de isopropanol. La figura 9 muestra un patrón de difracción de polvo de rayos X de la forma cristalina de 7-metil hidrógeno-17-h¡droxi-3-oxo-17a-pregna-4,9 (1 1 )-dien-7a,21 -dicarboxilato, ?-lactona aislada a partir de n-butanol. La figura 10 muestra el cambio en la presión arterial sistólica representado como una función de la dosis de epierenona para un sujeto humano.

La figura 1 1 muestra el cambio en la presión arterial diastólica representado como una función de la dosis de epierenona para un sujeto humano. La figura 12 muestra el cambio en la actividad de renina en plasma y de la aldosterona sérica representado como una función de la dosis de epierenona para un sujeto humano. La figura 13 muestra la presión arterial sistólica antes y después del inicio del tratamiento L-NAME los días 1 , 5, 9 y 13. Las figuras 14A y 14B muestran la actividad de renina en plasma (14A) y los niveles plasmáticos de aldosterona (14B) determinados después del sacrificio. Las figuras 15A-15D muestran la histopatología cardíaca (15A) de lesiones miocárdicas necróticas inducidas por el tratamiento L-NAME/Angiotensina H/NaCI, dichas lesiones fueron teñidas con hematoxilina-eosina; (15B) del miocardio de un animal en tratamiento con L-NAME/Angiotensina M/NaCI en presencia del antagonista del receptor de mineralocorticoides epierenona, que muestra la ausencia de lesiones necróticas, dicho miocardio teñido con hematoxilina-eosina; 15C, tinción de las lesiones miocárdicas necróticas de la figura 15B con rojo Sirius, un colorante especifico de colágeno. La figura 16 muestra la puntuaciones hístopatológicas para la necrosis miocárdica. La figura 17 muestra la excreción urinaria de proteínas en muestras recogidas el día del sacrificio (día 14). Las figuras 18A y 18B muestran (18A) la histopatología renal marcada con PAS en la sección medio-coronal del riñon de un animal en tratamiento con L-NAME/angiotensina ll/NaCI y (18B) la corteza renal de una rata en tratamiento con L-NAME/angiotensina ll/NaCI junto con epierenona. La figura 19 muestra las puntuaciones histopatológicas para la lesión vascular renal. La figura 20 muestra lesiones inflamatorias en las arterias coronarias de ratas uninefrectomizadas con sal/aldosterona. La figura 21 muestra lesiones inflamatorias en las arterias coronarias tratadas con epierenona de ratas uninefrectomizadas con sal/aldosterona. La figura 22 muestra lesiones miocárdicas en ratas uninefrectomizadas con sal/aldosterona. La figura 23 muestra la supervivencia en ratas SHR gue reciben suero salino como bebida y susceptibles a sufrir ictus. La figura 24 muestra la PAS en ratas SHR gue reciben suero salino como bebida y susceptibles a sufrir ictus. La figura 25 muestra lesiones cerebrales en ratas SHR gue reciben suero salino como bebida y susceptibles a sufrir ictus. La figura 26 muestra lesiones cerebrales en ratas SHR gue reciben suero salino como bebida y susceptibles a sufrir ictus. Las figuras 27A y 27B muestran (27A) la presión arterial sistólica (PAS ) preterminal (27A) y (27B) la excreción urinaria de proteínas (EUP) en ratas de 8.4 a 13.1 semanas de edad con hipertensión espontánea susceptibles a sufrir ictus en tratamiento crónico con epierenona (100 mg/kg/d) o con vehículo. La figura 28 muestra microfotografías representativas de secciones medio-coronal de riñon teñidas con hematoxilina-eosina procedentes de ratas con hipertensión espontánea susceptibles a sufrir ictus que reciben suero salino como bebida, tras 5 semanas de tratamiento con epierenona o vehículo comenzando a las 8 semanas de edad (aumento original, x 130). Las figuras 29A y 29B muestran (29A) la presión arterial sistólica y (29B) la excreción urinaria de proteínas en ratas con hipertensión espontánea que reciben suero salino como bebida, susceptibles a padecer ictus, durante el tratamiento con captopril junto con vehículo (CAP), captopril más angiotensina II (CAP + angiotensina II) o captopril más angiotensina II más epierenona (CAP + angiotensina II + EPL). La figura 30 muestra los niveles plasmáticos de aldosterona en ratas con hipertensión espontánea susceptibles a padecer ictus, en las que se había iniciado el tratamiento con captopril (50 mg/kg/d) y 1% de NaCI/ dieta para roedores susceptibles a ictus comenzando a las 8.3 semanas de edad. Las figuras 31 A y 31 B muestran microfotografías representativas de corteza renal teñida con hematoxilina y con eosina procedentes de ratas con hipertensión espontánea susceptibles a sufrir ictus que reciben suero salino como bebida, (31 A) tratadas con captopril más vehículo y (31 B) animales tratados con captopril. La figura 32 muestra el efecto de la población sobre el perfil FC (Cmax) de eplerenona. La figura 33 muestra el efecto de la población sobre el perfil FC (AUCIqc) de eplerenona. La figura 34 muestra el efecto de la población sobre el perfil FC (AUCinf) de eplerenona. La figura 35 muestra el efecto de la población sobre el perfil FC (CL/F) de eplerenona. La figura 36 muestra el efecto de la población sobre el perfil FC (Vol/F) de eplerenona. La figura 37 muestra el efecto de la población sobre el perfil FC (Cmax) de la forma de anillo abierto de lactona de la eplerenona. La figura 38 muestra el efecto de la población sobre el perfil FC (AUCIqc) de la forma de anillo abierto de lactona de la eplerenona. La figura 39 muestra el efecto de la población sobre el perfil FC (AUCinf) de la forma de anillo abierto de lactona de la eplerenona. La figura 40 muestra el efecto de la población sobre el perfil FC (CL/F) de la forma de anillo abierto de lactona de la eplerenona. La figura 41 muestra el efecto de la población sobre el perfil FC (Vol/F) de la forma de anillo abierto de lactona de la eplerenona. La figura 42 muestra las concentraciones plasmáticas medias de eplerenona tras la administración de varias dosis. La figura 43 muestra los patrones de difracción de polvo de rayos X para el filtrado húmedo (solvato de etil metil cetona) obtenidos de cristalizaciones con metil etil cetona dopados con diepóxido al (a) 0%, (b) 1 %, (c) 3% y (d) 5%. La figura 44 muestra los patrones de difracción de polvo de rayos X para los sólidos secos obtenidos de cristalizaciones con metil etil cetona dopadas con diepóxido al (a) 0%, (b) 1 %, (c) 3% y (d) 5%. La figura 45 muestra los patrones de difracción de polvo de rayos X para los sólidos secos procedentes de la cristalización con metil etil cetona con un 3% de dopaje con diepóxido sin moler el solvato antes de secar, y moliendo el solvato antes de secar. La figura 46 muestra los patrones de difracción de polvo de rayos X para el filtrado húmedo (solvato de metil etil cetona) obtenido de las cristalizaciones con metil etil cetona dopadas con 11 ,12-epóxido al 0%, 1 %, 5% y 10%. La figura 47 muestra los patrones de difracción de polvo de rayos X para los sólidos secos obtenidos de las cristalizaciones con metil etil cetona dopadas con 1 1 ,12-epóxido al 0%, 1 %, 5% y 10%. La figura 48 muestra una gráfica cúbica de la pureza del producto, la pureza del material de partida, la tasa de enfriamiento y la temperatura final en función de los datos que se recogen en el cuadro 7A. La figura 49 muestra una gráfica seminormal preparada usando el gráfico cúbico del cuadro II para determinar las variables que tienen un efecto estadísticamente significativo sobre la pureza del material final. La figura 50 es un gráfico de interacción en función de los resultados que se recogen en el cuadro 7A, que muestra la interacción entre la pureza del material de partida y la tasa de enfriamiento sobre la pureza del material final. La figura 51 muestra un gráfico cúbico de la fracción del peso de la Forma H, la pureza del material de partida, la tasa de enfriamiento y la temperatura final en función de los datos que se recogen en el cuadro 7A. La figura 52 muestra una gráfica seminormal preparada usando el gráfico cúbico de la figura 18 para determinar las variables que tienen un efecto estadísticamente significativo sobre la pureza del material final. La figura 53 es un gráfico de interacción en función de los resultados que se recogen en el cuadro 7A, que muestra la interacción entre la pureza del material de partida y la temperatura final sobre la pureza del material final. La figura 54 muestra un patrón de difracción de rayos X de eplerenona amorfa. La figura 55 muestra un termograma de CDB de eplerenona amorfa. La figura 56 muestra el cambio medio de la PAD con respecto a los niveles básales. La figura 57 muestra el cambio medio de la PAS con respecto a los niveles básales. La figura 58 muestra el diseño factorial de los intervalos de dosis del diseño del estudio. La figura 59 muestra el diseño factorial de los intervalos de dosis; el cambio medio de la PAD en la última visita. La figura 60 muestra el cambio medio de la PAS en el diseño factorial de intervalos de dosis en la última visita. La figura 61 muestra la dosis valorada de eplerenona frente a enalapril; diseño del estudio. La figura 62 muestra la dosis valorada de eplerenona frente a enalapril; cambio medio de la PA respecto a los niveles básales (semana 24). La figura 63 muestra la dosis valorada de eplerenona frente a enalapril; cambio medio de la PA respecto a los niveles básales (mes 24). La figura 64 muestra eplerenona frente a enalapril frente a la combinación con (LVH); diseño del estudio. La figura 65 muestra eplerenona frente a enalapril frente a la combinación con (LVH); cambio medio de MVI respecto a los niveles básales. La figura 66 muestra eplerenona frente a enalapril frente a la combinación con (LVH); cambio medio de MVI respecto a los niveles básales: última visita. La figura 67 muestra eplerenona frente a enalapril frente a la combinación con (LVH); cambio medio de MVI respecto a los niveles básales. La figura 68 muestra eplerenona frente a enalapril frente a la combinación con (LVH); cambio medio de la PA respecto a los niveles básales: última visita de los pacientes con LVH. La figura 69 muestra hipertensión con renina baja; cambio medio de la PA respecto a los niveles básales: semana 8 (punto final de monoterapia). La figura 70 muestra hipertensión con renina baja; cambio medio de la PA respecto a los niveles básales: semana 16 (última visita). La figura 71 muestra hipertensión con renina baja; porcentaje de pacientes en tratamiento con adición complementaria de HCTZ. La figura 72 muestra hipertensión con renina baja; tasas de respondedores. La figura 73 muestra hipertensión con renina baja; acontecimientos adversos de especial interés. La figura 74 muestra la comparación entre las poblaciones de raza blanca y de raza negra; cambio medio con respecto a los niveles básales: raza blanca; última visita. La figura 75 muestra la comparación entre las poblaciones de raza blanca y de raza negra; cambio medio con respecto a los niveles básales: raza negra; última visita. La figura 76 muestra la comparación entre las poblaciones de raza blanca y de raza negra; cambio medio con respecto a los niveles básales; última visita de todos los pacientes. La figura 77 muestra la comparación entre las poblaciones de raza blanca y de raza negra; acontecimientos adversos de interés especial. La figura 78 cambio medio con respecto a los niveles básales; UACR en la semana 24. La figura 79 muestra la media geométrica de UACR (pg/g) en la semana 8 y la semana 24. La figura 80 muestra el cambio medio de la PAS en la semana 8 y la semana 24. La figura 81 muestra el cambio medio de la PAD con respecto a los niveles básales en la semana 8 y la semana 24. La figura 82 muestra acontecimientos adversos de interés especial. La figura 83 muestra eplerenona frente a amlodipina en PAS elevada; cambio medio de la PA con respecto a los niveles básales (semana 24). La figura 84 muestra eplerenona frente a amlodipina en la PAS elevada; cambio medio con respecto a los niveles básales de las mediciones a las 24 horas de la PAM media de presión sanguínea. La figura 85 muestra eplerenona frente a amlodipina en PAS elevada; cambio medio con respecto a los niveles básales de las mediciones a las 24 horas de la PAM pp media; presión de pulso. La figura 86 muestra eplerenona frente a amlodipina en la PAS elevada; cambio medio con respecto a los niveles básales: VOP carótido-femoral.

La figura 87 muestra eplerenona frente a amlodipina en la PAS elevada; cambio medio con respecto a los niveles básales: VOP carótido-radial. La figura 88 muestra eplerenona frente a amlodipina en la PAS elevada. La figura 89 muestra la coadministración con I de ECA o ARB; diseño del estudio. La figura 90 muestra el cambio medio de la PA (en cada visita) en pacientes no controlados con I de ECA. La figura 91 muestra la coadministración con I de ECA o ARB; cambio medio de la PA con respecto a los niveles básales; semana 8 (última visita). La figura 92 muestra el cambio medio de la PA en la semana 8 con respecto a los niveles básales (última visita). La figura 93 muestra el cambio medio de la PA (cada visita) en pacientes no controlados con ARB. La figura 94 muestras los cambios medios en la frecuencia cardíaca. La figura 95 muestra los niveles medios de renina activa y de aldosterona activas. La figura 96 muestra los niveles medios de renina activa y de aldosterona activas. La figura 97 muestra la coadministración con I de la ECA y ARB.

La figura 98 muestra la coadministración con CCB o ß- bloqueantes. La figura 99 muestra la coadministración con CCB o ß- bloqueantes. La figura 100 muestra el diseño del estudio abierto con respecto a la seguridad a largo plazo. La figura 101 muestra el cambio medio en la PAD. La figura 102 muestra el cambio medio en la PAS. La figura 103 muestra eplerenona frente a amlodipina en el diseño del estudio MAPA. SE ELIMINA, QUEDA CUADRO XV La figura 104 muestra eplerenona frente a amlodipina en PAD MAPA: cambio medio respecto a los niveles básales (MAPA). La figura 105 muestra eplerenona frente a amlodipina en la PAS MAPA: cambio medio respecto a los niveles básales (MAPA). La figura 106 muestra eplerenona frente a amlodipina en la PAS MAPA: cambio medio respecto a los niveles básales (MAPA a 24 horas). La figura 107 muestra eplerenona frente a amlodipina en la PAD MAPA: cambio medio respecto a los niveles básales (MAPA a 24 horas). La figura 108 muestra eplerenona frente a amlodipina en la PAS MAPA: media basal cada hora (MAPA a 24 horas). La figura 109 muestra eplerenona frente a amlodipina en la PAD MAPA: media basal cada hora (MAPA a 24 horas). La figura 110 muestra eplerenona frente a amlodipina en la PAS MAPA: final media cada hora (MAPA a 24 horas). La figura 1 11 muestra eplerenona frente a amlodipina en la PAS MAPA: final media cada hora (MAPA a 24 horas). La figura 112 muestra un esquema del estudio. La figura 1 13 muestra el cambio medio respecto a los niveles básales: PA con manguito a la semana 12 (última visita). La figura 114 muestra el cambio medio respecto a los niveles básales (MAPA). La figura 1 15 muestra el cambio medio ajustado respecto a los niveles básales en la PADse con manguito. La figura 1 16 muestra el cambio medio ajustado respecto a los niveles básales en la PASse con manguito.

DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS FORMAS DE REALIZACIÓN PREFERIDAS Definición general de la invención Convencionalmente se ha considerado que los trastornos mediados por la aldosterona se limitan al hiperaldosteronismo primario y secundario. En el hiperaldosteronismo, generalmente se cree que un nivel excesivo de aldosterona es el agente causante de la hipertensión a través de un mecanismo que implica niveles elevados de ocupación de los receptores de mineralocorticoides por parte de aldosterona, que conduce a la activación de los canales de sodio epiteliales ("EnaC") y a un aumento de la retención de sodio. Los individuos afectados por hiperaldosteronismo también presentan un mayor riesgo de enfermedad cardíaca y renal. Antes se pensaba que estas enfermedades eran una consecuencia de la hipertensión. Sin embargo, se ha descubierto que cualquier nivel de aldosterona endógena (elevado, normal o inferior a lo normal) es patogénico en un sujeto humano. También se ha descubierto que el desarrollo, rapidez de inicio y desarrollo y/o gravedad del efecto patogénico mediado por la aldosterona endógena en un sujeto humano se intensifican más cuando el paciente tiene un nivel elevado de sodio, al margen de si los niveles de aldosterona presentes son altos, normales o inferiores a la normalidad. La patogenicidad de la aldosterona endógena es particularmente notable en un paciente humano que tiene sensibilidad a sal y/o una ingesta elevada de sodio en la dieta. Además, se han descubierto nuevos procedimientos que pueden reducir o eliminar tal patogenicidad mediada por aldosterona en un sujeto humano. En general, una cantidad terapéuticamente eficaz de uno o más compuestos epoxi-esteroideos que son antagonistas de aldosterona se administra a un paciente humano que lo necesite, para tratar o prevenir uno o más efectos patogénicos resultantes de la acción de aldosterona endógena, incluidos los efectos patogénicos producidos por la acción de un nivel inferior a lo normal de aldosterona endógena. Preferiblemente, el compuesto epoxi-esteroideo es eplerenona. Preferentemente, el sujeto es un individuo que presenta sensibilidad a sal y/o una ingesta elevada de sodio con la dieta. Preferiblemente, el efecto o efectos patogénicos son el resultado de la acción de aldosterona endógena en presencia de un nivel elevado de sodio. Preferentemente, el nivel elevado de sodio es un nivel elevado de sodio intracelular, en particular de sodio intracelular en uno o más de los siguientes órganos: corazón, ríñones y cerebro.

Definiciones generales El término "sujeto" como se usa en le presente memoria descriptiva incluye un mamífero, preferiblemente un ser humano, que ha sido objeto de tratamiento, observación o experimentación. El término "tratamiento" incluye cualquier procedimiento, acción, aplicación, tratamiento, procedimiento o similares, en los que un mamífero, particularmente un ser humano, se somete a asistencia médica con el objeto de mejorar el estado del mamífero, directa o indirectamente. Los términos "profilaxis" y "prevención" incluyen la prevención del inicio de un efecto patogénico clínicamente evidente o la prevención del inicio de una etapa preclinicamente evidente de un efecto patogénico en los individuos. Estos términos abarcan el tratamiento profiláctico de un sujeto en riesgo, posiblemente debido a factores genéticos, ambientales, sociales u otros, de desarrollar un efecto patogénico tal como, pero no limitado a, hipertensión e insuficiencia cardíaca. La frase "terapéuticamente eficaz" califica la cantidad de antagonista de aidosterona que alcanzará el objetivo de mejorar la afección o trastorno evitando la aparición de efectos secundarios adversos que se suelen asociar con tratamientos alternativos. El término "sodio" o "sal" como se usa en la presente memoria descriptiva incluye cualquier forma de sodio, en particular en forma de cloruro sódico. Los términos "antagonista de aidosterona" y "antagonista del receptor de aidosterona" incluyen un compuesto que inhibe la unión de aidosterona a los receptores de mineralocorticoides, bloqueando así los efectos biológicos de la aidosterona. Preferiblemente, el antagonista de aidosterona es un antagonista de aidosterona selectivo, tal como eplerenona. Un antagonista de aidosterona selectivo es un antagonista de aidosterona que se une de forma selectiva al receptor de mineralocorticoides respecto a otros receptores de hormonas esteroideas.

Mecanismo hipotético Sin restringirse a una determinada teoría, se ha presentado la hipótesis de que la patogenicidad está mediada, en la mayoría de los casos, por la disfunción microvascular. Se cree que tal disfunción microvascular es el resultado de una constricción microvascular y microisquemia. En consecuencia, estos cambios microvasculares progresan mediante mecanismos maladaptativos para producir diversos efectos Patogénicos. Patogenicidad de un nivel inferior al normal de aidosterona endógena Como se ha mencionado anteriormente, cualquier nivel de aldosterona endógena, incluido un nivel inferior a lo normal, es patogénico en un sujeto humano, particularmente en presencia de un nivel elevado de sodio. Este nivel de aldosterona endógena puede estar en un nivel localizado (por ejemplo, un nivel intracelular de aldosterona endógena en un órgano específico) o puede estar más distribuido o incluso sistémico. En consecuencia, el efecto o efectos patogénicos de la aldosterona endógena puede(n) ser localizados (por ejemplo en el cerebro, el corazón o los ríñones), parcial pero no totalmente localizados, o incluso sistémicos. El nivel de aldosterona endógena de un sujeto se puede determinar usando procedimientos convencionales de ensayo. Por ejemplo, la aldosterona endógena se puede medir en un sujeto en forma de aldosterona circulante (en plasma, suero o sangre entera), aldosterona urinaria, y similares. Para esta determinación existen diversos kits comercializados y/o ensayos estándar publicados. Por ejemplo, los niveles de aldosterona en plasma se pueden medir mediante radioinmunoensayo. Para esta determinación se dispone de kits comercializados, tal como el kit de radioinmunoensayo comercializado por Dinabot Co. (Tokio, Japón) para medir los niveles plasmáticos de aldosterona. Los niveles de aldosterona en suero se pueden determinar, por ejemplo, mediante procedimientos convencionales de inmunoensayo. Asimismo, los niveles de aldosterona urinaria se pueden determinar, por ejemplo, mediante radioinmunoensayo con antisuero de Diagnostic Products Corp. Típicamente, la aldosterona-18-glucurónido se hidroliza durante la noche a pH 1 y para generar aldosterona libre, que después se mide mediante RIA. (Prat JH y col.: Hypertension. 1999; 34; 315-319). La aldosterona urinaria se puede expresar como excreción total en una muestra de 24 horas o puede normalizarse a creatinina. Los valores normales de aldosterona dependerán del ensayo específico y del grupo de población seleccionados, aunque estos valores se suelen publicar en la bibliografía y están disponibles con facilidad para un experto habitual en la técnica. Por ejemplo, el Manual Merck, en sus páginas 1526-2528 (17 edición, 1999) comunica que los valores de laboratorio normales para la aldosterona sérica, medidos mediante inmunoensayo, típicamente son inferiores a aproximadamente 16 ng/dl para sujetos en posición supina y de entre aproximadamente 4 a aproximadamente 31 ng/dl para sujetos en posición erguida (para sujetos con una ingesta de sodio con la dieta de aproximadamente 100 a aproximadamente 200 mEq/día). El Manual Merck describe tales valores como los valores medios en una población sana ± 2 desviaciones estándar. De igual modo, en Review of Medical Physiology, 6a edición, Lange Medical Publícations, Los Altos, California; William F Ganong, enumera los niveles normales de aldosterona típicamente variables de entre 3 a 10 ng/dl. Debido a las variaciones en las metodologías de ensayos específicas y de los grupos de población, en ocasiones puede ser necesario o deseable para un médico o centro médico determinar de forma empírica sus propios datos normativos. Aunque un experto en la técnica puede hacer esto con facilidad, se aplicarán ciertas consideraciones especiales. Por ejemplo, en una población en regiones geográficas pueden existir diferencias genéticas y ambientales (por ejemplo, la dieta). En consecuencia, un valor medio en tal región puede no ser el reflejo de una media mundial. Como ejemplo de esto, los niveles medios de aldosterona en plasma en una región compuesta principalmente por individuos de raza negra pueden ser inferiores a los de una región predominantemente caucasiana. De igual forma, la media en un país compuesto por una proporción elevada de individuos sensibles a sal (por ejemplo, Japón) puede ser menor que en un país compuesto por una pequeña porción de individuos sensibles a sal (por ejemplo, Suecia). Además, las poblaciones regionales pueden tener diferencias en el consumo de sodio con la dieta, que también dará como resultado diferencias en los niveles de aldosterona. A menos que se indique lo contrario, cuando en la presente memoria descriptiva se hace referencia a un nivel por debajo de lo normal de una proteína (por ejemplo, aldosterona o renina), quiere decir cualquier valor por debajo del valor medio que se cree que representa la población mundial o la subpoblación deseada de interés. Los efectos patogénicos mediados por la aldosterona que pueden tratarse o prevenirse de acuerdo con la presente invención incluyen, pero no están limitados a ellos, hipertensión, enfermedad cardiovascular, disfunción renal, enfermedad hepática, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular, retinopatía, neuropatía (tal como neuropatía periférica), insulinopatía, edema, dísfunción endotelial, disfunción de los barorreceptores, cefaleas por migraña, sofocos, tensión premenstrual y similares. La enfermedad cardiovascular incluye, pero no se limita a, insuficiencia cardíaca (tal como insuficiencia congestiva cardíaca), arritmias, disfunción diastolica (tal como disfunción diastolica del ventrículo izquierdo, insuficiencia cardíaca diastolica y llenado diastólico alterado), disfunción sistólica, isquemia, miocardiopatía hipertrófica, muerte cardíaca súbita, fibrosis vascular y miocárdica, distensibilidad arterial alterada, lesiones necróticas miocárdicas, daño vascular, infarto de miocardio, hipertrofia del ventrículo izquierdo, fracción de eyección disminuida, lesiones cardíacas, hipertrofia de la pared vascular, engrasamiento endotelial, necrosis fibrinoide de las arterias coronarias, y similares. La disfunción renal incluye, pero no se limita a, glomeruloesclerosis, enfermedad renal terminal, nefropatía diabética, flujo sanguíneo renal reducido, fracción de filtración glomerular aumentada, proteinuria, tasa de filtración glomerular disminuida, aclaramiento de creatinina disminuido, microalbuminuria, arteriopatía renal, lesiones isquémicas, lesiones trombóticas, necrosis fibrinoide global, trombosis focal de capilares glomerulares, tumefacción y proliferación de células intracapilares (endoteliales y mesangiales) y/o de células extracapilares (en semiluna), expansión de la matriz mesangial reticulada con o sin hipercelulahdad significativa, nefroesclerosis maligna (tal como retracción isquémica, trombonecrosis de los racimos capilares, necrosis fibrinoide arteriolar y lesiones microangiopáticas trombóticas de los glomérulos y microvasos afectados), y similares. La enfermedad hepática incluye, pero no se limita a, cirrosis hepática, ascitis hepática, congestión hepática, y similares. La enfermedad cardiovascular incluye el ictus, pero no se limita al mismo. La enfermedad vascular incluye, pero no se limita a, enfermedad vascular trombótica (tal como necrosis fibrinoide mural, extravasación y fragmentación de eritrocitos y trombosis mural y/o luminal), arteriopatía proliferativa (tal como células miointimas hinchadas rodeadas por una matriz extracelular mucosa y engrasamiento nodular), ateroesclerosis, distensibilidad vascular reducida (tal como rigidez, distensibilidad ventricular reducida y distensibilidad vascular disminuida), disfunción endotelial, y similares. El edema incluye, pero no se limita a ellos, edema tisular periférico, congestión hepática, congestión esplénica, ascitis hepática, congestión respiratoria o pulmonar, y similares. Las insulinopatías incluyen, pero no se limitan a ellas, resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo I, diabetes mellitus tipo II, sensibilidad a la glucosa, estado prediabético, síndrome X y similares. Preferiblemente, los efectos patogénicos se seleccionan del grupo formado por hipertensión, enfermedad cardiovascular, disfunción renal, edema, enfermedad cerebrovascular e insulinopatías; más preferiblemente, los efectos patogénicos se seleccionan del grupo formado por hipertensión, enfermedad cardiovascular, ictus y diabetes mellitus tipo II; y todavía más preferiblemente, los efectos patogénicos se seleccionan del grupo formado por hipertensión, insuficiencia cardíaca (particularmente insuficiencia cardíaca tras infarto de miocardio), hipertrofia del ventrículo izquierdo e ictus. En una forma de realización de la presente invención, por tanto, el procedimiento comprende la administración de una cantidad terapéuticamente eficaz de uno o más compuestos epoxi-esteroideos que son antagonistas de la aldosterona, para tratar o prevenir uno o más de los efectos patogénicos mediados por aldosterona en un ser humano que sufre o es susceptible a padecer el efecto o los efectos patogénicos, donde el sujeto tiene un nivel de aldosterona endógena por debajo de lo normal. Preferiblemente, el efecto o los efectos patogénicos se seleccionan del grupo compuesto por hipertensión, enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular y diabetes mellitus tipo II; y más preferiblemente, los efectos patogénicos se seleccionan del grupo compuesto por hipertensión, insuficiencia cardíaca (particularmente insuficiencia cardíaca tras infarto de miocardio), hipertrofia del ventrículo izquierdo e ictus. Preferiblemente, el compuesto epoxi-esteroideo es eplerenona. Preferentemente, el sujeto del tratamiento o profilaxis es un individuo con sensibilidad a sal y/o una ingesta elevada de sodio con la dieta.

Efecto del sodio sobre las patologías mediadas por aldosterona Como se ha mencionado anteriormente, se ha descubierto que el desarrollo, la rapidez de inicio y desarrollo y/o la gravedad del efecto patogénico mediados por la aldosterona endógena en un ser humano se intensifican más en presencia de un nivel elevado de sodio, con independencia de si los niveles de aldosterona son elevados, normales o inferiores a los normales. La patogenicidad de la aldosterona endógena es particularmente notable en un ser humano con sensibilidad a sal y/o una elevada ingesta de sodio con la dieta. Aunque previamente se había comunicado que los niveles elevados de ingesta de sodio con la dieta exacerban la hipertensión, en especial en individuos sensibles a sal, el papel del sodio en la potenciación de la patogenicidad de la aldosterona endógena no se había apreciado anteriormente. En otra forma de realización de la presente invención, por tanto, el procedimiento comprende la administración de una cantidad terapéuticamente eficaz de uno o más compuestos epoxi-esteroideos que son antagonistas de aldosterona, para tratar o prevenir uno o más de los efectos 'patogénicos mediados por aldosterona en un sujeto humano que sufre o es susceptible de padecer el efecto o los efectos patogénicos, donde el sujeto es un individuo con sensibilidad a sal y/o una elevada ingesta de sodio con la dieta. Preferiblemente, el efecto o efectos patogénicos son como se ha indicado anteriormente; más preferiblemente, se seleccionan del grupo formado por hipertensión, enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular y diabetes mellitus tipo II; y todavía más preferiblemente, se seleccionan del grupo formado por hipertensión, insuficiencia cardíaca (particularmente insuficiencia cardíaca tras infarto de miocardio), hipertrofia del ventrículo izquierdo e ictus. Preferentemente, el compuesto epoxi-esteroideo es eplerenona. Cuando el sujeto tiene una ingesta elevada de sodio con la dieta, la ingesta media diaria de sodio por parte del sujeto es de al menos aproximadamente 50 miliequivalentes, preferiblemente de al menos aproximadamente 100 miliequivalentes, más preferiblemente de al menos aproximadamente 150 miliequivalentes, y todavía más preferiblemente de al menos aproximadamente 200 miliequivalentes. En función de los resultados de los numerosos estudios sobre hipertensión, la comunidad médica ha recomendado generalmente que la mayoría de individuos reduzcan su ingesta de sodio con la dieta. Por ejemplo, el Nutrition Committee of the American Heart Association ha recomendado una limitación de 3.0 g de sal al día para adultos (American Heart Association Nutrition Committee, "Dietary Guídelines for Healthy American Adults." Circulation 77: 721-724, 1988). Asimismo, en el estudio DASH se demostró que la disminución de la ingesta de sal hasta 1.5 gramos redujo la presión arterial en comparación con una ingesta con la dieta de 2.4 gramos. (NIH News Reléase, mayo 17, 2000 "NHLBI Study Shows Large Blood Pressure Benefit From Reduced Dietary Sodium". A pesar del reconocimiento general de que una reducción de la ingesta de sodio es beneficiosa, por lo general, muchos individuos y poblaciones nó querrán o no podrán reducir la ingesta de sodio. La carencia de autodisciplina y factores que impiden que produzcan cambios en la dieta contribuyen a tal falta de cumplimiento de las directrices recomendadas, Entre los factores que impiden que se produzca un cambio en la dieta se pueden incluir, por ejemplo, los siguientes: (1 ) falta de disponibilidad de alimentos con bajo contenido en cloruro sódico, donde las restricciones geográficas o de otro tipo impiden o retrasan el acceso a alimentos con bajo contenido en cloruro sódico; (2) carencia de refrigeración, lo que implica el uso de niveles elevados de cloruro sódico para conservar los alimentos (por ejemplo, desoxidación); (3) cultura de la sociedad, tal como la necesidad de honrar los requerimientos tradicionales y religiosos para la preparación y el contenido de los alimentos, lo que conduce al consumo de alimentos que contienen niveles elevados de cloruro sódico; y (4) restricciones económicas debido a la pobreza, lo que impide la obtención de alimentos más caros con un contenido menor de cloruro sódico (por ejemplo, alimentos importados). Tales individuos, en particular aquellos sensibles a la sal, se encuentran sin alternativas al consumo de alimentos con alto contenido en cloruro sódico, a excepción de sufrir malnutrición o hambruna potencialmente letal, y deben sucumbir a este estado patológico al ingerir una dieta rica en cloruro sódico. Sin embargo, los procedimientos de la presente invención se pueden usar para el tratamiento o la profilaxis de los efectos patológicos mediados por aldosterona en los individuos en los que una reducción de la ingesta de sodio con la dieta no se consigue o no se puede alcanzar. El efecto del sodio es particularmente pronunciado en individuos sensibles a la sal. Es muy posible que en tales individuos se produzca una respuesta presión-natriuresis alterada o un aumento de la respuesta vascular al sodio y que tengan un riesgo más elevado de sufrir hipertensión. En una serie de estudios se ha indicado que los pacientes sensibles a la sal presentan una respuesta exacerbada al aumento del sodio en la dieta respecto de la reducción del flujo sanguíneo renal, del aumento de la fracción de filtración glomerular y de la proteinuria. (Bakris, GL., y col.: Am J Hypertens 1996; 9: 200S-6S). La sensibilidad a la sal también es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular. (Campese VM: Hypertension 1992; 19; 403-18). Asimismo, los procedimientos de la presente invención pueden usarse para el tratamiento o la profilaxis de los efectos patogénicos mediados por aldosterona en tales individuos. La ingesta de cantidades elevadas de sodio también puede afectar de forma adversa a la respuesta de un sujeto al tratamiento farmacológico. Por ejemplo, en el estudio Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS) se estudiaron cinco clases de fármacos usados para tratar pacientes hipertensos de raza negra (Neaton JD, y col.: JAMA 1993; 270: 713-24). En el estudio se mostró que los pacientes respondían mejor a la administración de clortiazida, bloqueantes de los canales de calcio o de un antagonista de receptores ß-adrenérgicos con actividad simpaticomimética intrínseca que a los inhibidores de la ECA o a los antagonistas de receptores alfa-adrenérgicos (Grim CE, y col.: J Chronic Dis 1980; 33: 87-94). En los pacientes de raza negra y de raza blanca se observó una potenciación de los tratamientos farmacológicos con una reducción de la ingesta de sodio. Una reducción de la ingesta de sodio tiene otros efectos sobre los tratamientos farmacológicos. Por ejemplo, tal reducción mejora la retirada de fármacos antihipertensores, especialmente en pacientes sensibles a sal (van Brummelen P, Schalekamp M, de Graeff J. Acta Med Scand 1978; 204: 151 -7). Incluso una reducción modesta de sodio puede dar como resultado una reducción de la dosis eficaz (Weinberger MH, y col., JAMA 1988; 6: 2561 -5). Sin embargo, los procedimientos de la presente invención pueden usarse como monoterapia o formando parte de un tratamiento de combinación, tal como en las terapias farmacológicas convencionales que no son eficaces para el sujeto tratado a causa de, por ejemplo, la sensibilidad a la sal y/o la ingesta elevada de sodio con la dieta. Por ejemplo, en una forma de realización, la invención comprende un procedimiento para el tratamiento o la profilaxis de la hipertensión en un ser humano con sensibilidad a la sal. De acuerdo con el procedimiento, una cantidad terapéuticamente eficaz de un compuesto epoxi-esteroideo que es un antagonista de la aldosterona se administra a un individuo sensible a la sal que padece o es susceptible a padecer hipertensión. La hipertensión en los individuos sensibles a la sal es un trastorno patológico que se diferencia de otras formas de hipertensión en que está inducida por un ingrediente habitual de las dietas, cloruro sódico. Si no se tratan, los pacientes con este trastorno también tienen una mayor incidencia de infarto de miocardio, ictus, insuficiencia cardíaca, disfunción renal, disfunción orgánica y otras enfermedades cardiovasculares. La hipertensión por sensibilidad a la sal se puede diagnosticar con facilidad, por ejemplo, midiendo el cambio de la presión arterial en un paciente en condiciones de ingesta con bajo contenido en cloruro sódico (tal como aproximadamente 1 a 3 g/día durante varios días), seguida con una ingesta rica en cloruro sódico (tal como aproximadamente 12-15 g/día). Un incremento de la presión arterial de aproximadamente un 10% o más con una ingesta rica en cloruro sódico es indicativo de hipertensión por sensibilidad a la sal. Por otro lado, el cambio en la presión arterial del sujeto se puede controlar durante un periodo de 24 horas usando un dispositivo ambulatorio de medición de la presión arterial. Los pacientes con hipertensión por sensibilidad a la sal no presentan la disminución circadiana (o "depresión") de la presión arterial que se suele producir durante el periodo de sueño. En su lugar, la presión arterial del paciente hipertenso por sensibilidad a la sal permanece elevada durante todo el periodo de 24 horas. Este periodo de tiempo adicional, durante el cual el paciente sensible a la sal permanece con una hipertensión máxima, se añade al daño patológico que se producen en los vasos sanguíneos y los órganos causado por este trastorno. Aunque tal trastorno se puede aliviar con una reducción de la ingesta de cloruro sódico, una reducción de la ingesta de sodio puede no ser práctica por una variedad de razones como se ha analizado antes. En ausencia de un remedio que implique a la dieta, se ha intentado la intervención terapéutica. En función del perfil bioquímico de la hipertensión por sensibilidad a la sal, con una actividad nerviosa simpática y niveles de catecolaminas elevados, a menudo se recomienda el uso de bloqueantes betaadrenérgicos. Sin embargo, este tratamiento ha tenido poco éxito y puede producir efectos secundarios graves, proporcionando poco o ningún alivio en muchos pacientes. Dado que una dieta rica en cloruro sódico también deprime el sistema renina-angiotensina-aldosterona, se suele encontrar que los niveles de aldosterona son normales o han disminuido en pacientes hipertensos con sensibilidad a la sal y en pacientes con una ingesta rica en sal. Como resultado, los médicos han ignorado o desaconsejado el uso de un antagonista de la aldosterona para tratar la hipertensión por sensibilidad a la sal. Por tanto, en otra forma de realización la invención comprende un procedimiento para el tratamiento o la profilaxis de la hipertensión en un ser humano con una ingesta elevada de sodio con la dieta. De acuerdo con el procedimiento, una cantidad terapéuticamente eficaz de un compuesto epoxi-esteroideo que es un antagonista de la aldosterona se administra a un sujeto con una ingesta elevada de sodio con la dieta y que padece o es susceptible de padecer hipertensión. En otra forma realización de especial interés, la invención comprende un procedimiento para el tratamiento o la profilaxis de la enfermedad cardiovascular, en particular insuficiencia cardíaca tras infarto de miocardio, en un ser humano que lo necesite. De acuerdo con el procedimiento, una cantidad terapéuticamente eficaz de un compuesto epoxi-esteroideo que es un antagonista de la aldosterona se administra a un sujeto con sensibilidad a la sal y/o una ingesta elevada de sodio con la dieta, donde dicho sujeto padece o es susceptible de padecer enfermedad cardiovascular. En otra forma de realización de interés especial, la invención comprende un procedimiento para el tratamiento o la profilaxis de la disfunción renal en un ser humano que lo necesite. De acuerdo con el procedimiento, una cantidad terapéuticamente eficaz de un compuesto epoxi-esteroideo que es un antagonista de la aldosterona se administra a un sujeto con sensibilidad a la sal y/o una ingesta elevada de sodio con la dieta, donde dicho sujeto padece o es susceptible de padecer disfunción renal.

Sensibilidad a la sal Aunque con las pruebas experimentales y clínicas se ha mostrado la existencia de una relación entre la ingesta de sodio y la presión arterial, la población general exhibe heterogeneidad material con respecto a esta relación. Se han reconocido dos grupos de población general que exhiben respuestas diferentes. El primer grupo general está compuesto por individuos insensibles a la sal (también denominados "individuos resistentes a la sal"). En los individuos insensibles a la sal, un aumento de la ingesta de sodio con la dieta da como resultado un incremento de la excreción de sodio sin que se produzca un incremento medible, o produciéndose sólo un aumento mínimo de la presión arterial. De igual modo, la ingesta reducida de sodio por parte de un individuo insensible a la sal no disminuye materialmente la presión arterial o la incidencia de hipertensión. De hecho, tales restricciones en la ingesta de sodio pueden ser perjudiciales para el individuo. El segundo grupo general está compuesto por individuos sensibles a la sal. En los individuos sensibles a la sal, la presión arterial suele aumentar y disminuir con el aumento y la disminución del consumo de sodio, respectivamente. Incluso es más posible que los individuos normotensos sensibles a la sal se conviertan en hipertensos con el tiempo cuando consuman una dieta típica de América del norte. (Sullivan J , 1991 ; Hyperiension 17 (Suppl. I): 161-68). Cuando la ingesta de sodio aumenta, el flujo sanguíneo renal puede no aumentar o puede disminuir, de forma que aumentan la resistencia vascular y la fracción de filtración, mientras la tasa de filtración glomerular permanece invariable o aumenta. (Weir MR y col.,: Hyperiension 1990; 16: 235-44).

Identificación de los individuos sensibles a la sal Generalmente, aquellos expertos habituales en la técnica conocen las pruebas adecuadas para determinar la sensibilidad a la sal, tal como, pero no limitado a, la prueba de tolerancia a la sal. Véase, por ejemplo, Brenner, K. "A method for distinguishing salt-sensitive from non-salt-sensitive forms of human and experimental hypertension", Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. Mayo 1993; 2 (3): 341 -349. Tal identificación se puede conseguir mediante, por ejemplo, pruebas clínicas (tal como una prueba de tolerancia a la sal) o mediante investigación de los antecedentes familiares y/o del origen étnico. Las pruebas clínicas se pueden realizar usando análisis uni o bidireccionales.

Prueba de tolerancia a la sal Una forma ilustrativa y no limitante de determinar la sensibilidad a la sal es a través de una prueba de tolerancia a la sal. La prueba unidireccional de tolerancia a la sal se puede llevar a cabo administrando al individuo una dieta con bajo contenido de sodio (por ejemplo, 40 mmoles/día durante una semana; "régimen pobre en sal"). Dado que los individuos con 5 acceso libre a sodio suelen demostrar falta de cumplimiento, la mejor forma de realizar esta fase de la prueba es en un entorno hospitalario. Un entorno hospitalario es uno en el que el individuo que se está sometiendo a la prueba no tiene acceso libre a fuentes de sodio y la dieta la determina un especialista en dietética o un experto en la técnica para determinar el contenido de sodio. '¦- 10 Además, todas las fuentes dietéticas del sodio ingerido se deben medir cuidadosamente. Tras completar el régimen con bajo contenido en sal, se hacen determinaciones por triplicado de la presión arterial sistólica y diastólica en reposo. Inmediatamente después de la finalización del régimen con bajo contenido en sal, a los individuos se les administra de nuevo un régimen de 15 dieta controlado en el que el sodio total ingerido es 220 mmol/día ("régimen rico en sal"). Al final de una semana recibiendo el régimen rico en sal se determinan las presiones arteriales diastólica y sistólica como en el régimen pobre en sal. Los sujetos que demuestran un incremento en la presión arterial sistólica o en la presión arterial diastólica, o en ambas, de más de 5 mm de Hg 20 se consideran sensibles a la sal. La prueba bidireccional de tolerancia a sal se puede llevar a cabo administrando al individuo un régimen pobre en sal y un régimen rico en sal, como se ha descrito anteriormente para la prueba unidireccional y después administrando inmediatamente al individuo una dieta controlada pobre en sodio similar al régimen pobre en sal, para después determinar las presiones arteriales sistólica y diastólica como se ha descrito en la prueba unidireccional. Los individuos que demuestran un incremento de 5 mm de Hg o más de la presión arterial sistólica o de la diastólica, o de ambas, al final del régimen rico en sal, y una disminución de 5 mm de Hg o más de la presión arterial sistólica o de la diastólica, o de ambas, al final de la siguiente dieta controlada pobre en sal se consideran sensibles a la sal. Otro procedimiento para identificar a individuos sensibles a la sal consiste en llevar a cabo un análisis unidireccional inverso en el que el individuo recibe, en primer lugar, un régimen rico en sodio seguido por un régimen pobre en sodio. Los individuos que demuestran una disminución del 10% en la presión arterial sistólica o en la diástolica, o en ambas, al final del régimen pobre en sodio se consideran sensibles a la sal. Las pruebas de tolerancia a sal unidireccional, bidireccional e unidireccional inversa descritas anteriormente se pueden modificar adicionalmente cuando se desee. Por ejemplo, en lugar de un entorno hospitalario, se puede permitir a los sujetos que hagan vida normal (es decir, que coman, duerman, trabajen, etc.) en su, de otro modo, entorno normal. El cumplimiento del régimen dietético se determina mediante análisis de muestras de orina de 24 horas. Por otro lado, el cumplimiento se puede controlar mediante cuestionarios subjetivos y registros que cumplimentan los individuos sometidos a la prueba. Otras modificaciones de los procedimientos de prueba descritos antes incluyen reducir los intervalos de una semana para cada régimen de la prueba a 3, 4, 5 ó 6 días. Otras modificaciones más de las pruebas anteriores incluyen ajusfar la ingesta de sodio en el régimen rico en sal, por ejemplo a ocho a dieciséis gramos de sodio al día. Además, se puede usar un umbral menor para el cambio en las presiones arteriales sistólica o diastólica (tal como, 5, 6, 7, 8 ó 9%) y, si se desea, se puede clasificar a los individuos como positivos para la sensibilidad a la sal si cumplen tal umbral reducido en dos determinaciones unidireccionales independientes.

Prueba de expansión y contracción de volumen rápida Otra forma ilustrativa y no limitante de determinar la sensibilidad a la sal es a través de una prueba de expansión y contracción rápida de volumen, tai como, por ejemplo, el protocolo descrito en Grim y col.; Hypertension 1979; 1 : 476-85; modificado por Strazzullo y col.: J Nephrol 2000; 13: 46-53. En general, se hospitaliza a los sujetos durante cuatro días y reciben 50 mmol/día de sodio. El día 1 , los sujetos también reciben sodio adicional en forma de comprimidos de liberación lenta de Na, hasta conseguir una ingesta total de 150 mmol de sodio. El día 2, se vuelve a fijar la ingesta de sodio a 150 mmol y se administra al sujeto una infusión intravenosa de 2 I de cloruro sódico al 0.9% a velocidad constante durante cuatro horas. Las determinaciones de presión arterial (media de cinco medidas a intervalos de tres minutos) se toman al principio y al final de la infusión de cloruro sódico usando un registrador automático de presión arterial. La excreción de sodio en orina se mide durante las tres horas anteriores a y durante la infusión de suero salino. El peso corporal, el hematocrito, la actividad de renina en plasma y la aldosterona se miden antes y después de la infusión. El día 3, se lleva a cabo la depleción de sodio y de volumen mediante restricción de sodio (50 mmol/día) en la dieta junto con tres dosis de 37.5 mg de furosemida a las 10:00 de la mañana, las 14:00 de la tarde y las 18:00. Se pide a los sujetos que no beban más de 25 mi de agua corriente por kg de peso. El día 4, a las 8:00 de la mañana, se mide la presión arterial. La respuesta a la prueba se calcula mediante la presión arterial media medida al final de la infusión menos la presión arterial tras la depleción de cloruro sódico. Los sujetos se consideran sensibles a la sal si la respuesta es mayor de 5 mm de Hg.

Antecedentes familiares u origen étnico Los antecedentes familiares y/o el origen étnico también pueden Ser útiles para determinar los sujetos en riesgo de presentar sensibilidad a la sal. Entre tales factores de riesgo se incluyen, pero no se limita a, antecedentes familiares de uno o más parientes con hipertensión o una genealogía que se puede seguir hasta un grupo étnico que muestra una prevalencia de la sensibilidad a la sal superior a la de la población general mundial. Tal genealogía, sólo como ejemplo, incluye individuos de raza negra, americanos de raza negra, indios americanos y japoneses. (Powers DR y col.; Arch Intern Med 1998 158: 793-800).

Identificación molecular Para determinar la sensibilidad a la sal de un individuo también se puede usar la identificación molecular del fenotipo de la sensibilidad a la sal mediante procedimientos de pruebas genéticas adecuadas. Por ejemplo, Rutledge y col. han descrito una asociación entre este fenotipo y la mutación Hpa 1 1 en el péptido natriurético atrial de americanos africanos. (J. Hypertens. 1 995; 13: 953-5). Svetkey y col. han comunicado la existencia de una concordancia entre la respuesta de la presión arterial diastólica a la carga de sodio/depleción de volumen al locus del receptor beta 2-adrenérgico en americanos africanos. (Hypertension. 1997; 29: 918-22). En un estudio realizado con pares de gemelos en Italia se comunicó la existencia de una concordancia entre la mutación en alfa-aducina (1460 Trp) y la sensibilidad a la sal. (Cusi D y col.; Lancet. 1997; 349: 1353-7). Se ha informado que un polimorfismo Alul en el exón 3 del gen de la 1 1 -beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 (1 1 betaHSD2) estaba asociado con la sensibilidad a la sal en una población suiza. (Lovati E y col.; J. Clin Endocrino! Metab. 1999; 84: 3745-9). Además, se ha comunicado que la existencia de un polimorfismo MICROSATTELITE EN EL ALELO CON REPETICIONES CA en este mismo gen en pacientes no seleccionados con hipertensión esencial correlacionaba con la sensibilidad a la sal. (Ferrari P y col.: Kidney Int. 2000; 57: 1374-81 ). Además, la actividad de la 1 1 betaHSD2, como muestran las elevadas proporciones medias entre el cortisol en orina y los metabolitos del cortisol, estaba disminuida en los individuos sensibles a la sal en comparación con los sujetos resistentes a la sal. Un estudio con individuos hipertensos en España comunicó la existencia de una asociación entre la presencia de una o dos copias de una inserción de 287 pares de bases en el gen de la ECA con sensibilidad a la sal. (Giner y col.: Hypertension. 2000; 35: 512-517).

Niveles plasmáticos de endotelina inmunorreactiva Las células endoteliales desempeñan una función importante en la regulación del tono vascular y la homeostasis. Esta función, en parte, está mediada por la secreción de sustancias vasoactivas. Las endotelinas (que se producen por las células endoteliales) son potentes vasoconstrictores y son péptidos codificados por tres genes diferentes. (Yanagiawa M y col.: Nature 1988 332: 41 1-5). La endoteliuna-1 ("ET-1 ") es el miembro predominante producido por el endotelio y actúa de forma autocrina y paracrina. Los receptores de la ET-1 (es decir, ETA y ETB) que se localizan en las células del músculo liso median los efectos contráctiles, proliferativos e inductores de hipertrofia de la ET-1 (De Nucci G y col.: Proc Nati Acad Sci USA 1988, 85: 9797-800). En los individuos hipertensos con resistencia a la sal, los niveles de endotelina en plasma suelen ser normales. (Schiffrin EL y col.: Am J Hypertens 1991 4: 303-8). Sin embargo, en individuos con hipertensión grave y en aquellos de raza negra, los niveles plasmáticos de ET-1 inmunorreactiva suelen estar elevados. Los individuos sensibles a la sal responden a un aumento de la carga de sal aumentando los niveles de ET-1 en plasma- (Elijovich F y col.: Hypertension 1999; 33: 1075). En consecuencia, otro procedimiento para identificar a los individuos con sensibilidad a la sal consiste en determinar los niveles plasmáticos de endotelina inmunorreactiva. En los individuos sensibles a la sal a menudo se encuentran niveles 5 plasmáticos elevados de endotelina inmunorreactiva, particularmente niveles plasmáticos elevados de endotelina ET-1 inmunorreactiva.

Sujetos que requieren tratamiento Antes no se había apreciado la patogenicidad de la aldosterona ", "O endógena a un nivel por debajo de lo normal en seres humanos. De igual f modo, tampoco se apreciaron el aumento del desarrollo, la rapidez del inicio y desarrollo y/o la gravedad del efecto patogénico mediado por aldosterona endógena en un ser humano causados por la presencia previa de niveles elevados de sodio. Por convención se creía que la carga-de sodio típicamente 15 daba como resultado una disminución de los niveles de aldosterona endógena hasta alcanzar niveles no patogénicos. En consecuencia, los sujetos que se pueden beneficiar del tratamiento o la profilaxis de acuerdo con la presente invención suelen ser seres humanos que tienen (i) niveles de aldosterona endógena por debajo de lo normal, (ii) sensibilidad a la sal con independencia 20 del nivel de aldosterona endógena y/o (iii) ingesta elevada de sodio con la dieta, al margen del nivel de aldosterona endógena. En cada uno de estos grupos de sujetos puede ser beneficioso llevar a cabo perfiles adicionales y/o realizar el fenotipo para identificar los subgrupos de sujetos que se beneficiarán del tratamiento de la presente invención. Por tanto, los sujetos que se pueden beneficiar del tratamiento o la profilaxis de acuerdo con el procedimiento de la presente invención son sujetos humanos que generalmente exhiben una o más de las siguientes características: la ingesta media diaria de cloruro sódico por el sujeto es de al menos aproximadamente 4 gramos, particularmente cuando esta condición se satisfizo en cualquier intervalo de un mes durante al menos uno o más intervalos mensuales en un periodo anual dado. La ingesta media diaria de sodio por parte del sujeto es, preferiblemente, de al menos aproximadamente 6 gramos, más preferiblemente de al menos aproximadamente 8 gramos y todavía más preferentemente de al menos aproximadamente 12 gramos. (a) El sujeto exhibe un aumento de la presión arterial sistólica y/o de la presión arterial diastólica de al menos aproximadamente un 5%, preferiblemente de al menos aproximadamente 7%, y más preferiblemente de al menos aproximadamente un 10%, cuando la ingesta diaria de cloruro sódico por parte del sujeto aumenta de menos de aproximadamente 3g/día hasta al menos aproximadamente 10 g/día. (b) Las proporciones de actividades entre la aldosterona plasmática (ng/dl) y la renina plasmática (ng/ml/h) en el sujeto es superior a aproximadamente 30, preferiblemente mayor de aproximadamente 40, más preferiblemente superior a aproximadamente 50; y todavía más preferiblemente superior a aproximadamente 60. (c) El sujeto tiene niveles plasmáticos de renina bajos; por ejemplo, la actividad de renina en plasma por la mañana en el sujeto es menor de aproximadamente 1 .0 ng/dl/h y/o el valor de renina activa en el sujeto es inferior a aproximadamente 15 pg/ml. (d) El sujeto padece o es susceptible de padecer presión arterial diastólica y/o sistólica elevadas. En general, la presión arterial sistólica (medida, por ejemplo, mediante esfigmomanómetro de manguito fijo de mercurio) del sujeto es de al menos aproximadamente 130 mm Hg, preferiblemente de al menos aproximadamente 140 mm Hg y, más preferiblemente , de al menos aproximadamente 150 mm Hg, y la presión arterial diastólica (medida, por ejemplo, mediante esfigmomanómetro con manguito fijo de mercurio) del sujeto es de al menos aproximadamente 85 mm Hg, preferiblemente de al menos aproximadamente 90 mm Hg y, más preferiblemente, de al menos aproximadamente 100 mm Hg. (e) La proporción en orina de entre sodio y potasio (mmol/mmol) del sujeto es inferior a aproximadamente 6, preferiblemente inferior a aproximadamente 5.5, más preferiblemente menor de aproximadamente 5 y todavía más preferiblemente de aproximadamente 4.5. (f) El nivel de sodio en orina del sujeto es de al menos 60 mmol al día, particularmente cuando esta condición se satisfizo en uno cualquiera de los intervalos mensuales durante al menos uno o más intervalos mensuales en un periodo anual dado. Preferiblemente, el nivel de sodio en orina del sujeto es de al menos aproximadamente 100 mmoles al día, más preferiblemente de al menos aproximadamente 150 mmoles al día y todavía más preferiblemente de 200 mmoles al día. (g) La concentración en plasma de una o más endotelinas, en particular la ET-1 inmunorreactiva en plasma, en el sujeto es elevada. La concentración plasmática de ET-1 es preferiblemente superior a aproximadamente 2.0 pmol/l, más preferiblemente superior a aproximadamente 4.0 pmoles/l y todavía más preferiblemente superior a aproximadamente 8.0 pmol/l. (h) El sujeto tiene una presión arterial que es sustancialmente resistente al tratamiento con un inhibidor de la ECA; en particular un sujeto cuya presión arterial disminuya menos de aproximadamente 8 mm Hg, preferiblemente menos de 5 mm Hg y más preferiblemente menos de 3 mm Hg, en respuesta a 10 mg/día de enalapril , en comparación con la presión arterial del sujeto que no está en tratamiento con antihipertensor. (i) El sujeto tiene una hipertensión arterial por expansión de volumen o hipertensión arterial límite por expansión de volumen es decir, la hipertensión en la que el volumen de sangre aumentado como resultado de un aumento de la retención de sodio contribuye a la presión arterial. (j) El sujeto es un individuo no modulador, es decir, el individuo muestra una respuesta positiva difusa en el caudal sanguíneo renal y/o en la producción de aldosterona en la glándula suprarrenal a una elevación de la ingesta de sodio o a la administración de angiotensina II, particularmente cuando la respuesta es menor que la respuesta de los individuos tomados como muestra de la población geográfica general (por ejemplo, individuos tomados como muestra del país de origen del sujeto o de un país en el que el sujeto es residente), preferiblemente cuando la respuesta es inferior al 40% de la media de la población, más preferiblemente inferior al 30% y, más preferiblemente todavía inferior al 20%. (k) El sujeto padece o es susceptible de padecer disfunción renal, particularmente disfunción renal seleccionada de entre uno o más miembros del grupo formado por tasa de filtración glomerular reducida, microalbuminuria y proteinuria. (I) El sujeto padece o es susceptible de padecer enfermedad cardiovascular, particularmente una enfermedad cardiovascular seleccionada de entre uno o más miembros del grupo compuesto por insuficiencia cardíaca, disfuncíón diastólica del ventrículo izquierdo, míocardiopatía hipertrófica e insuficiencia cardíaca diastólica. (m)EI sujeto padece o es susceptible de padecer enfermedad hepática, particularmente cirrosis hepática. (n) El sujeto padece o es susceptible de padecer edema, particularmente edema seleccionado de uno o más miembros del grupo compuesto por edema tisular periférico, congestión esplénica o hepática, ascitis hepática y congestión respiratoria o pulmonar. (o) El sujeto padece o es susceptible de padecer resistencia a la insulina, particularmente diabetes mellitus tipo I o tipo II, y/o sensibilidad a glucosa. (p) El sujeto tiene al menos 55 años de edad, preferiblemente al menos aproximadamente 60 años de edad y más preferiblemente al menos aproximadamente 65 años de edad. (q) El sujeto es, por completo o en parte, miembro de al menos un grupo étnico seleccionado del grupo étnico asiático (particularmente del grupo de japoneses), del grupo étnico de indios americanos y del grupo étnico de raza negra. (r) El sujeto tiene uno o más marcadores genéticos asociados con la sensibilidad a la sal. (s) El sujeto es obeso, preferiblemente con más de un 25% de grasa corporal, más preferiblemente con más de un 30% de grasa corporal y todavía más preferiblemente con más de un 35% de grasa corporal. (t) El sujeto tiene uno o más parientes de primer, segundo o tercer grado que son o fueron sensibles a la sal, donde los parientes de primer grado son los padres o los parientes que tienen el mismo padre o madre o ambos, los parientes de segundo grado son los abuelos y los parientes que tienen el mismo abuelo o abuela o ambos, y los parientes de tercer grado son los bisabuelos y los parientes que comparten el mismo bisabuelo o bisabuela o ambos. Preferiblemente, tales individuos tiene cuatro o más parientes de primer, segundo o tercer grado sensibles a la sal; más preferiblemente, ocho o más de estos parientes; todavía más preferiblemente 16 o más de estos parientes; y todavía más preferiblemente 32 o más de estos parientes. A menos que se indique lo contrario, preferiblemente, los valores enumerados anteriormente representan preferiblemente un valor medio, más preferiblemente un valor medio diario que se basa en al menos dos medidas. Preferiblemente, el sujeto que necesita tal tratamiento satisface al menos dos o más de las características mencionadas antes, más preferiblemente, al menos tres o más de las características mencionadas antes, y todavía más preferiblemente al menos cuatro o más de las características mencionadas anteriormente. En consecuencia, en una forma de realización de la presente invención, el sujeto que necesita tal tratamiento es sensible a la sal y satisface dos o más de las siguientes condiciones: (i) la ingesta media diaria de cloruro sódico por el sujeto es de al menos aproximadamente 4 gramos, en particular cuando esta condición se cumple en uno cualquiera de los intervalos mensuales durante al menos uno o más intervalos mensuales en un periodo anual dado; y/o (¡i) la proporción de las actividades de la aldosterona plasmática (ng/dl) y renina plasmática (ng/ml/h) en el sujeto es superior a aproximadamente 30; (iii) la actividad de renina plasmática por la mañana en el sujeto es inferior a aproximadamente 1.0 ng/dl/h y/o el valor de renina activa en el sujeto es menor de aproximadamente 15 pg/ml; y/o (¡v) la presión arterial sistólica del sujeto es de al menos aproximadamente 130 mm Hg y la presión arterial diastólica del sujeto es de al menos aproximadamente 85 mm Hg; y/o (v) e| sujeto padece o es susceptible de padecer enfermedad cardiovascular, particularmente una enfermedad cardiovascular seleccionada de entre uno o más miembros del grupo formado por insuficiencia cardíaca, disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, miocardiopatía hipertrófica e insuficiencia cardíaca diastólica. En otra forma de realización de la presente invención, el sujeto que necesite el tratamiento es sensible a la sal y satisface las siguientes condiciones: (i) la proporción entre las actividades de la aldosterona plasmática (ng/dl) y de la renina plasmática (ng/ml/h) en el sujeto es superior a aproximadamente 30; e (ii) la actividad de la renina plasmática por la mañana en el sujeto es inferior a aproximadamente 1.0 ng/dl/h y/o el valor de renina activa en el sujeto es inferior a aproximadamente 15 pg/ml. En otra forma de realización de la presente invención, el sujeto que necesite el tratamiento es sensible a la sal y satisface al menos dos de las siguientes condiciones: (i) la ingesta media diaria de cloruro sódico por el sujeto es de al menos aproximadamente 4 gramos, particularmente cuando esta condición se satisface en uno cualquiera de los intervalos mensuales durante al menos uno o más intervalos mensuales en un periodo anual dado; y/o (ii) la presión arterial sistólica del sujeto es de al menos aproximadamente 1 30 mm Hg y la presión arterial diastólica del sujeto es de al menos aproximadamente 85 mm Hg; y/o (iii) el sujeto padece o es susceptible de padecer enfermedad cardiovascular, particularmente una enfermedad cardiovascular seleccionada de uno o más de los miembros del grupo formado por insuficiencia cardíaca, disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, miocardiopatía hipertrófica, enfermedad cardíaca isquémica e insuficiencia cardíaca diastólica.

Fenotipos ilustrativos En cada una de las formas de realización anteriores, preferiblemente el sujeto es un miembro, del todo o en parte, del grupo étnico de japoneses o del grupo étnico de sujetos de raza negra. En Japón, la hipertensión es un problema significativo. Una estimación reciente sugiere que alrededor de 30 millones de japoneses adultos padecen hipertensión. (Saruta T. J. Clin Ther Med 1997; 13: 4024-9). Aunque el estado de control de la presión arterial en Japón ha mejorado recientemente, el manejo de la hipertensión todavía se considera insuficiente. (Shimamoto; K. Japanese Cases. Nihon Rinsyo (Clinical Medicine in Japan), 2000; 58 (Suppl): 593-6).

Las tendencias de la presión arterial y de la excreción de potasio y sodio en orina en Japón: nueva investigación a los 8 años del Estudio Intersalt. Nakagawa H, y col.: Hum Hypertens 1999 Nov; 13 (1 1 ): 735-41 , recomiendan que la población japonesa aumente la cantidad de potasio en la dieta y disminuya la de sodio. Sin embargo, los regímenes de restricción de sodio en Japón dan resultados confusos a causa del mal cumplimiento. Un estudio japonés realizado por Kobayashi y col. prescribió una dieta restringida a 5-8 gramos /día, aunque tampoco se obtuvo un buen cumplimiento. (Kobayashi, T. y col.: Jpn Circ J 1983; 47: 268-75). El Ministerio de Salud y Bienestar de Japón ha recomendado que se restrinjan los niveles de sodio a menos de 10 gramos/día (Guidelines on treatment of hypertension in the elderly, 1995-a tentative plan for comprenhesive research projects on aging and healh, Members of the Research Group for "Guidelines on Treatment of Hypertension ¡n the Elderly", Comprehensive Research Projects on Aging and Health, The Ministry of Health and Welfare of Japan). Ogihara T., y col.: Nippon Roñen Igakkai Zasshi. 1996; 33 (12): 945-75). A pesar de los 10 años de iniciativas para educar a las personas, todavía hay una elevada tasa de incumplimiento (que se ha estimado que es mayor de aproximadamente el 50%), como se ha determinado por los niveles de sodio en orina entre los individuos normales e hipertensos en Japón. (Kobayashi Y., y col.: Jpn Circ J 47 (2): 268-75). Además, se ha mostrado que los japoneses pertenecen a dos grandes grupos, sensibles a la sal e insensibles a la sal (Preventive nutritional factors ¡n ep¡demiology:interacton between sodium and calcium. Mizushima S, Clin Exp Pharmacol Physiol 1999; 26; 573). Se cree que muchos japoneses hipertensos son sensibles a la sal. En consecuencia, los miembros del grupo étnico de japoneses que exhiben la combinación de sensibilidad a la sal, ingesta elevada de sodio y la incapacidad para limitar de forma voluntaria el consumo de sodio se ven particularmente beneficiados por el tratamiento de la presente invención. Por tanto, en otra forma de realización de la presente invención, el paciente que necesite tal tratamiento es un individuo sensible a la sal que es , en todo o parte, un miembro del grupo étnico de japoneses y, entre otros, padece o es susceptible de padecer hipertensión y/o enfermedad cardiovascular, particularmente una enfermedad cardiovascular seleccionada de entre uno o más miembros del grupo formado por insuficiencia cardíaca, disfunción diástolica del ventrículo izquierdo, miocardiopatía hipertrófica e insuficiencia cardíaca diastólica. En otra forma de realización de la presente invención, el sujeto que necesite tratamiento es un individuo sensible a la sal que es, del todo o en parte, un miembro del grupo étnico de japoneses y, entre otros, la ingesta media diaria de cloruro sódico por parte del sujeto es de al menos aproximadamente 4 gramos, particularmente cuando esta condición se satisface en uno cualquiera de los intervalos mensuales durante al menos uno o más intervalos mensuales en un periodo anual dado. De igual modo, la hipertensión es un problema significativo en los individuos de raza negra. Muchos individuos de raza negra hipertensos y normotensos son sensibles a la sal (Svetkey, LP y col.: Hypertension. 1996; 28: 854-8). Los datos epidemiológicos acumulados indican que la prevalencia de la hipertensión entre los individuos de raza negra es mayor que entre los individuos de raza blanca en casi todos los grupos de la misma edad y sexo. Generalmente, los individuos de raza negra hipertensos tienen una incidencia superior de disfunción del ventrículo izquierdo, ictus y daño renal (aunque una incidencia menor de enfermedad cardíaca isquémica) que los individuos de raza blanca hipertensos. (Eisner, GM. Am J Kidney Dis 1990; 16 (4 Suppl 1 ): 35-40). Las razones de las tasas de hipertensión epidémica entre los individuos afroamericanos son principalmente ambientales: elevada ingesta de sodio y alcohol, obesidad, inactividad física y estrés psicosocial, todas ellos se han identificado como causas. (Flack, JM, y col.: J Assoc Acad Minor Phys 1991 ; 2: 143-50). La causa del problema en las poblaciones de individuos de raza negra y de raza blanca no está clara, aunque parece que una diferencia en el manejo del sodio puede contribuir al perfil hemodinámico y hormonal concreto de los individuos de raza negra hipertensos. Se ha sugerido que las anomalías renales intrínsecas o inducidas por hipertensión que limitan la capacidad natriurética, la actividad reducida de la bomba Na+,K(+)-ATPasa, otras alteraciones del transporte de iones a través de la membrana, la exposición diferencial a agentes de estrés psicológicos, la mayor resistencia a la insulina y los factores de la dieta (ingesta reducida de calcio y potasio) podrían desempeñar un papel. (Flack, JM y col.: Hypertension; 1991 ; 17 (1 Suppl): 11 15-21 ). En un estudio se ha indicado que las diferencias genéticas también podrían subyacer a la sensibilidad a la sal en individuos de raza negra. (Svetkey, LP, y col.: Hypertension 1996; 28: 854-8). Generalmente, la hipertensión en individuos de raza negra se trata inicialmente mediante la restricción de la ingesta de sodio en la dieta. Si el control de la dieta es insuficiente, se recomienda la administración de un agente hipertensor con una eficacia de 24 horas y que reduce la resistencia vascular periférica, induce la excreción de sodio y mejora, potencialmente, la hemodinámica renal. (Eisner, GM. Am J Kidney Dis 1990; 16 (4 Suppl 1 ): 35-40). Sin embargo, los individuos de raza negra suelen responder a los agentes hipertensores de forma diferente a los individuos de raza blanca. En general, las monoterapias con antagonistas de los receptores betaadrenérgicos o con inhibidores de la ECA son menos eficaces en individuos de raza negra que de raza blanca. Los varones negros tienden a responder menos a los inhibidores de la ECA que las mujeres negras (Eisner, GM. Am J Kidney Dis 1900; 16 (4 Suppl 1 ): 35-40. En consecuencia, los miembros del grupo étnico de raza negra que exhiben la combinación de sensibilidad a la sal, ingesta elevada de sodio e incumplimiento voluntarios de la limitación del consumo de sodio se ven particularmente beneficiados por el tratamiento de la presente invención. Por tanto, en otra forma de realización de la presente invención el sujeto que necesite tratamiento es un individuo sensible a la sal que es, del todo o en parte, un miembro del grupo étnico de individuos de raza negra y, entre otros, padece o es susceptible a hipertensión y/o enfermedad cardiovascular, particularmente una enfermedad cardiovascular seleccionada de entre uno o más miembros del grupo formado por insuficiencia cardíaca, disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, miocardiopatía hipertrófica e insuficiencia cardíaca diastólica. En otra forma de realización de la presente invención, el sujeto que necesite tratamiento es un individuo sensible a la sal que es, del todo o en parte, un miembro del grupo étnico de raza negra y, entre otros, la ingesta media diaria de cloruro sódico por parte del sujeto es de al menos aproximadamente 4 gramos, en particular cuando esta condición se satisface en uno cualquiera de los intervalos mensuales durante al menos uno o más intervalos mensuales en un periodo anual dado. En otra forma de realización de la presente invención, el sujeto que necesite tratamiento es un individuo sensible a la sal que es, del todo o en parte un miembro del grupo étnico de raza negra y, entre otros, exhibe una menor disminución en los incrementos de la presión arterial como respuesta al tratamiento antihipertensor estándar, en particular cuando tal tratamiento comprende la administración de un inhibidor de la ECA.

Individuos no moduladores Como se ha mencionado anteriormente, un individuo no modulador demuestra una respuesta positiva difusa en la tasa del flujo sanguíneo renal y en la producción de aldosterona por la glándula suprarrenal a una ingesta elevada de sodio o a la administración de angiotensina II. Tales individuos no moduladores pueden además exhibir unos niveles más elevados en condiciones de ayuno de insulina y un aumento de los niveles de insulina estimulados por glucosa (Ferri y col.: Diabetes 999; 48: 1623-30). Asimismo, la resistencia a la insulina está asociada con un mayor riesgo de infarto de miocardio. En consecuencia, en otra forma de realización de la presente invención el sujeto que necesite tratamiento es un individuo sensible a la sal y no modulador que, entre otros, (i) presente o es susceptible de presentar resistencia a insulina, en particular diabetes mellitus tipo I o tipo II, y/o sensibilidad a glucosa y/o (ii) padece o es susceptible de padecer enfermedad cardiovascular.

Individuos de edad avanzada En individuos sensibles a la sal, la respuesta creciente de la presión arterial a un aumento dado de la ingesta de sodio con la dieta incrementa con la edad. De igual forma, la sensibilidad a la sal se observa con más frecuencia en individuos de edad avanzada. Además, la resistencia a la insulina muestra un incremento similar con la edad. En consecuencia, en una forma de realización de la presente invención el sujeto que necesite tratamiento es un individuo sensible a la sal de al menos 55 años de edad, preferiblemente de al menos aproximadamente 60 años de edad y más preferiblemente de al menos aproximadamente 65 años de edad y, entre otros, presenta o es susceptible de presentar resistencia a insulina, particularmente diabetes mellitus de tipo I o de tipo II, y/o sensibilidad a glucosa.

Alcohólicos desintoxicados y en recuperación Los alcohólicos desintoxicados y en recuperación habitualmente también son sensibles a la sal (Genaro C y col.: Hypertension 2000: 869-874). En consecuencia, en otra forma de realización de la presente invención el sujeto que necesite tal tratamiento es un individuo sensible a la sal y, entre otros, es un individuo alcohólico desintoxicado o en recuperación. Obesidad Habitualmente los individuos obesos son sensibles a la sal. En un estudio realizado por Bonner (MMW Fortschr Med 1999; 14: 34-6) se estimó que un 44% de todos los pacientes hipertensos tienen sobrepeso y además están asociados con sensibilidad a la sal, calcio intracelular elevado, retención de sodio y gasto cardíaco aumentado. Además, Dimsdale y col. {Am J Hypertens 1990; 3: 429-35) comunicaron que era más posible que en los pacientes obesos aumentara su presión sistólica como respuesta a la carga de sal. Además, los niños sensibles a la sal también tienen una mayor probabilidad de obesidad y enfermedad cardiovascular. (Falkner B y col.: Am J Clin Nutr 1997; 65: 618S-621 S). Incluso en individuos normotensos, los sujetos sensibles a sodio tienden a pesar más que los sujetos resistentes a sodio. (Rocchini AP y col:: Am J Med Sci 1994; 307 Suppl 1 :S75-80). De acuerdo con esto, en otra forma de realización de la presente invención, el sujeto que necesite tratamiento es un individuo sensible a la sal y, entre otros, es obeso. Tratamiento de la sensibilidad a la sal La presente invención también trata del uso de un compuesto epoxi-esteroideo que es un antagonista de la aldosterona, para reducir y/o invertir la progresión de la sensibilidad a la sal. La sensibilidad a la sal es un factor de riesgo independiente de muerte por enfermedad cardiovascular, incluido ictus, con independencia de si la persona sensible a la sal es hipertensa, fuma o tiene un nivel elevado de colesterol. (Myron H. Weinberger, 54th Annual Conference of the American Heart Association's Council for High Blood Pressure Research, Washington, D.C., 2000). En consecuencia, en una forma de realización de la presente invención, el sujeto que necesita tratamiento es un individuo sensible a la sal que tiene, más o menos, una presentación clínica normal. La presentación clínica normal, como se usa en la presente memoria descriptiva, quiere decir un individuo que no es marcadamente hipertenso y no tiene ningún signo marcado de enfermedad renal, cardíaca, cardiovascular, cerebrovascular activa o ningún Indicio de insulinopatía. El uso de eplerenona según la presente invención en tal individuo prevendrá el desarrollo de patologías mediadas por aldosterona/sal. Típicamente, en la mayoría de los seres humanos se produce una progresión de la sensibilidad a la sal relacionada con la edad. Se cree que esta progresión se debe a, en parte, varios fenómenos mediados por la aldosterona. En primer ligar, en individuos no moduladores con una dieta rica en sal hay un control anormal mediado por angiotensina de la liberación de aldosterona y de la irrigación sanguínea renal que conduce a hipertensión. En segundo lugar, a medida que el sujeto crece se compromete la distensibilidad vascular a través de la rigidez de los vasos mediada por aldosterona, lo que da como resultado la pérdida de la capacidad de los vasos parta absorber parte de la presión arterial. En tercer lugar, los aumentos relacionados con la edad en la producción de insulina exacerban el aumento de la actividad EnaC mediado por aldosterona. La administración de un compuesto epoxi-esteroideo de acuerdo con la presente invención reducirá y/o invertirá la progresión de la sensibilidad a la sal y afecciones relacionadas, por ejemplo, perno no limitados a ellos, un aumento de la respuesta en la presión arterial a la ingesta elevada de sodio y enfermedades renales, cardiovasculares y cerebrales. La administración de un antagonista de aldosterona epoxi-esteroideo reducirá y/o invertirá la progresión de los efectos relacionados con la edad. Además, tal administración también reducirá y/o invertirá el impacto genético y sobre la dieta de la sensibilidad a la sal en tales individuos sobre la progresión de enfermedades renales, cardiovasculares y cerebrales.

Supresión del apetito por sodio La presente invención también trata del uso de un compuesto epoxi-esteroideo para suprimir el apetito por sodio en individuos que lo necesiten. Mientras que un número elevado de consecuencias patológicas de un gran número de estados médicos se pueden reducir restringiendo la ingesta de sodio con la dieta, el cumplimiento de tal restricción suele ser malo. Cuando se alcanza tal cumplimiento, incluso sólo en parte, los individuos que intentan tal restricción suelen padecer antojos y una reducción de la calidad de vida. Por tanto, la presente invención beneficia a tales individuos cuando se usa junto con otros tratamientos de esas afecciones médicas y además proporciona una mejora en los beneficios de la calidad de vida.

Tratamiento y/o profilaxis de enfermedades mediadas por aldosterona central Se he propuesto la hipótesis de que los individuos sensibles a la sal experimentan un aumento de la presión arterial como resultado, en parte, de la acción central de la aldosterona. La activación del RAAS produce respuestas nerviosas vasopresoras o del nervio simpático en la región intracerebroventricular del cerebro ("ICV"). La aldosterona en el cerebro es hipertensigénica, en particular en individuos con un nivel elevado de sodio intracelular en el cerebro. Tal nivel elevado de aldosterona es especialmente posible que se produzca en individuos sensibles a la sal. Se cree que la acción hipertensigénica de la aldosterona en el cerebro ("aldosterona central") de un individuo está mediada, en parte, por el tono vasomotor neurogénico aumentado y los barorreflejos arteriales deteriorados. Además, se cree que la aldosterona central es fundamental en la activación inducida por tensión/ansiedad del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal ("HPA"). Mientras que el tratamiento antihipertensor estándar en tales individuos se confunde por un incremento de la ingesta de sodio con la dieta, la presente invención proporciona un tratamiento que es eficaz a pesar del aumento de la ingesta de sodio y que dará como resultado una mejora del manejo de la hipertensión. En consecuencia, la presente invención comprende el uso de antagonistas epoxi-esteroideos de la aldosterona que inactiven funcionalmente la aldosterona en el cerebro de un individuo, en especial un individuo que tiene o es susceptible de tener un elevado nivel intracelular de sodio en el cerebro.. Tal nivel elevado es especialmente posible que se produzca en individuos sensibles a la sal y en individuos con una elevada ingesta de sodio con la dieta. "Inactivar funcionalmente" significa bloquear parcial o completamente uno o más acciones mediadas por la aldosterona. En particular, esta invención abarca el uso de antagonistas epoxi-esteroideos de la aldosterona para el tratamiento o la profilaxis de un individuo que es hipertenso como resultado de uno o más de los siguientes factores: un eje HPA activado, aumento del tono vasomotor neurogénico o deterioro de los barorreflejos arteriales. La invención además abarca el uso de antagonistas epoxi- esteroideos de la aldosterona en el tratamiento o la profilaxis de individuos hipertensos sensibles a la sal para reducir y/o prevenir los efectos adversos de los niveles aberrantes de aldosterona en el cerebro.

Tratamiento y/o profilaxis de enfermedades mediadas por la aldosterona renal La presente invención también trata del uso de compuestos epoxi-esteroideos para tratar a sujetos hipertensos que tienen un nivel elevado de sodio intracelular impidiendo, por tanto, la retención aberrante renal de sodio. En consecuencia, la presente invención abarca el uso de compuestos epoxi-esteroideos para inactivar funcionalmente la aldosterona en el riñon de un ser humano, especialmente un sujeto sensible a la sal o con una ingesta elevada de sodio con la dieta. "Inactivar funcionalmente" significa bloquear parcial o completamente una o más de las acciones mediadas por la aldosterona. Un incremento de la ingesta de sodio puede dar lugar a un aumento de los niveles de sodio y periodos de hipertensión en individuos sensibles a la sal., En tales individuos, el RAAS no suele estar estimulado y los niveles de renina y de aldosterona son relativamente bajos a causa, en parte, de que la retención de sodio no es necesaria. Por tanto, la eficacia de los inhibidores del RAAS corrientes arriba de la aldosterona (por ejemplo, inhibidores de la ECA y antagonistas del receptor de la angiotensina II) es limitada. Aunque el defecto bioquímico básico subyacente a la hipertensión por bajos niveles de renina/sensible a la sal no está claro, la retención aberrante renal de sodio en estos individuos contribuye a la hipertensión. Los intentos para conseguir un control terapéutico adecuado a menudo implican terapias de combinación, que pueden dar como resultado un aumento de los efectos secundarios negativos en comparación con los monotratamientos. La aldosterona en el riñon es hipertensigénica, en especial en individuos que tienen un nivel elevado de sodio intracelular. Tales individuos incluyen especialmente individuos sensibles a la sal. Sin embargo, los nuevos procedimientos de la presente invención bloquean de forma eficaz los efectos hipertensores de la aldosterona tanto estimulada como sin estimular. La administración de los compuestos epoxi-esteroideos de acuerdo con el presente procedimiento puede corregir la regulación natriurética defectuosa en el riñon y restablecer la presión arterial, a pesar de la elevada ingesta de sodio que confunde al tratamiento antihipertensor estándar. En consecuencia, en otra forma de realización de la invención, el efecto patogénico se produce a causa de, total o parcialmente, de la acción de la aldosterona en presencia de un nivel elevado de sodio. Preferiblemente, el efecto Patogénico se debe, total o parcialmente, a la acción de la aldosterona en presencia de un nivel elevado de sodio intracelular. En otra forma de realización de la invención, el efecto Patogénico está mediado, total o parcialmente, por la aldosterona presente en el cerebro. Preferiblemente, el efecto patogénico se debe, total o parcialmente, a la acción de la aldosterona en presencia de un nivel elevado de sodio intracelular. Más preferiblemente, el efecto patogénico se selecciona de entre hipertensión e ictus. En otra forma de realización de la invención, el efecto patogénico está mediado, total o parcialmente, por la aldosterona presente en el riñon. Preferiblemente, el efecto patogénico se debe, total o parcialmente, a la acción de la aldosterona en presencia de un nivel elevado de sodio intracelular. Más preferiblemente, el efecto patogénico se selecciona de entre hipertensión renal y nefroesclerosis. En otra forma de realización de la invención, el efecto patogénico se debe, total o parcialmente, a la acción combinada de la aldosterona y la elevada ingesta de sodio con la dieta en el sujeto.

Formas de realización adicionales En una forma de realización, se administra a un sujeto que lo necesite una cantidad terapéuticamente eficaz de un compuesto epoxi-esteroideo (particularmente eplerenona), para tratar o impedir daños a los órganos (tales como en el corazón, los ríñones, el cerebro, el hígado y los pulmones) mediados, total o parcialmente, por la aldosterona. Preferiblemente, el sujeto exhibe una o más de las características previamente descritas para sujetos que puedan beneficiarse del tratamiento o la profilaxis. Los sujetos de especial interés para los que el tratamiento es eficaz incluyen los siguientes: (a) sujetos que presentan o son susceptibles de presentar resistencia a la insulina (particularmente diabetes mellitus tipo I o tipo II) y/o sensibilidad a glucosa. (b) Sujetos que exhiben una o más afecciones seleccionadas del grupo formado por microalbuminuria, hipertensión leve a moderada y niveles bajos de renina en plasma (en particular cuando el sujeto también exhibe hipertensión de renina baja). (c) Sujetos de raza negra, preferiblemente con hipertensión leve a moderada. (d) Sujetos que exhiben una disminución de la presión arterial menor de al menos aproximadamente un 4%, preferiblemente de al menos aproximadamente un 5% y más preferiblemente de al menos aproximadamente un 6%, como respuesta al tratamiento con un bloqueante del receptor de la angiotensina II (tal como losartan). Más preferiblemente, el compuesto epoxi esteroideo se administra a tales sujetos combinado con un bloqueante del receptor de angiotensina II. (e) Sujetos que exhiben una o más de las condiciones seleccionadas del grupo formado por una edad de al menos aproximadamente 60 años, hipertensión sistólica, ampliación de la presión de pulso y microalbuminuria. En tales sujetos, el compuesto epoxi esteroideo puede administrarse, por ejemplo, a una dosis eficaz para reducir la magnitud de una o más de un grupo de características clínicas compuesto por presión de pulso, velocidad de la onda de pulso carótido-femoral, microalbuminuria, edema periférico o síntomas de sufrimiento clínicamente significativos. El compuesto epoxi esteroideo administrado para tratar o prevenir el daño orgánico terminal se administra preferiblemente en una cantidad eficaz para reducir la proporción en orina entre albúmina y creatinina ("POAC") en el sujeto en al menos aproximadamente un 10%, preferiblemente el al menos aproximadamente un 15%, más preferiblemente en al menos aproximadamente un 20%, todavía más preferiblemente en al menos aproximadamente un 30%, todavía más preferiblemente en al menos aproximadamente un 40%, todavía más preferiblemente en al menos aproximadamente un 50% y todavía más preferiblemente en al menos aproximadamente un 60%, en las 12 semanas posteriores al inicio del tratamiento respecto a los niveles básales de POAC antes de iniciar el tratamiento. En otra forma de realización, se administra una cantidad terapéuticamente eficaz de un compuesto epoxi esteroideo (particularmente eplerenona) a un sujeto que lo necesite, para tratar o prevenir la disfunción renal seleccionada del grupo compuesto por tasa de filtración glomerular reducida, microalbuminuria y proteinuria (particularmente microalbuminuria). Preferiblemente, el sujeto exhibe una o más de las características previamente descritas para los sujetos que se puedan beneficiar del tratamiento o la profilaxis. Un grupo de sujetos de interés específico para los que tal tratamiento es eficaz son los sujetos que padecen o son susceptibles de padecer resistencia a la insulina (particularmente diabetes mellitus tipo I o tipo II) y/o sensibilidad a la glucosa. Preferiblemente, el compuesto epoxi esteroideo se administra en una cantidad eficaz para reducir la POAC en al menos aproximadamente un 10%, preferiblemente en al menos aproximadamente un 15%, más preferiblemente en al menos aproximadamente un 20%, todavía más preferiblemente en al menos aproximadamente un 30%, todavía más preferiblemente en al menos aproximadamente un 40%, todavía más preferiblemente en al menos aproximadamente un 50% y todavía más preferiblemente en al menos un aproximadamente 60%, en las 12 semanas posteriores al inicio del tratamiento con respecto a los niveles básales de POAC antes del inicio del tratamiento. En otra forma de realización, se administra una cantidad terapéuticamente eficaz de un compuesto epoxi esteroideo (particularmente eplerenona) a un sujeto que lo necesite, para tratar o prevenir una enfermedad renal terminal. Preferiblemente, el sujeto exhibe una o más de las características previamente descritas para los sujetos que se puedan beneficiar del tratamiento o la profilaxis. Un grupo de sujetos de interés específico para los que tal tratamiento es eficaz son los sujetos que padecen o son susceptibles de padecer. resistencia a la insulina (particularmente diabetes mellitus tipo I o tipo II) y/o sensibilidad a la glucosa. Preferiblemente, el compuesto epoxi esteroideo se administra en una cantidad eficaz para reducir la POAC en al menos aproximadamente un 10%, preferiblemente en al menos aproximadamente un 15%, más preferiblemente en al menos aproximadamente un 20%, todavía más preferiblemente en al menos aproximadamente un 30%, todavía más preferiblemente en al menos aproximadamente un 40%, todavía más preferiblemente en al menos aproximadamente un 50% y todavía más preferiblemente en al menos aproximadamente un 60%, en las 12 semanas posteriores al inicio del tratamiento con respecto a los niveles básales de POAC antes del inicio del tratamiento. En otra forma de realización, se administra una cantidad terapéuticamente eficaz de un compuesto epoxi esteroideo (particularmente eplerenona) a un sujeto que lo necesite, para tratar o prevenir la hipertrofia del ventrículo izquierda. Preferiblemente, el sujeto exhibe una o más de las características previamente descritas para los sujetos que se puedan beneficiar del tratamiento o la profilaxis. Un grupo de sujetos de interés específico para los que tal tratamiento es eficaz son los sujetos que padecen o son susceptibles de padecer resistencia a la insulina (particularmente diabetes mellitus tipo I o tipo II) y/o sensibilidad a la glucosa. Preferiblemente, el compuesto epoxi esteroideo se puede administrar combinado con un inhibidor de la ECA (tal como enalapril). Generalmente, el compuesto epoxi esteroideo se administra a tales sujetos en una cantidad suficiente para conseguir uno o más de los siguientes: (a) una reducción en la medida del recambio de colágeno de al menos aproximadamente un 5%, preferiblemente de al menos aproximadamente un 7% y más preferiblemente de al menos aproximadamente un 10%, en las 12 semanas posteriores al inicio del tratamiento con respecto a los niveles básales de recambio del colágeno antes del inicio del tratamiento, y (b) una reducción de la POAC de al menos aproximadamente un 10%, preferiblemente de al menos aproximadamente un 20% y más preferiblemente de al menos aproximadamente un 30%, en las 12 semanas posteriores al inicio del tratamiento con respecto a los niveles básales de POAC antes de iniciar el tratamiento. En otra forma de realización, se administra una cantidad terapéuticamente eficaz de un compuesto epoxi esteroideo (particularmente eplerenona) para mejorar la distensibilidad vascular en un sujeto. Preferiblemente, el sujeto exhibe una o más de las características previamente descritas para los sujetos que se puedan beneficiar del tratamiento o la profilaxis. Un grupo de sujetos de interés específica para los que el tratamiento es eficaz son los sujetos que presentan o son susceptibles de presentar resistencia a la insulina (particularmente diabetes mellitus tipo I o tipo II) y/o sensibilidad a glucosa. En otra forma de realización, se administra una cantidad terapéuticamente eficaz de un compuesto epoxi esteroideo (particularmente eplerenona) para reducir la presión arterial sistólica en un sujeto. Preferiblemente, el sujeto exhibe una o más de las características previamente descritas para los sujetos que se puedan beneficiar del tratamiento o la profilaxis. Un grupo de sujetos de interés específico para los que el tratamiento es eficaz son los sujetos que presentan o son susceptibles de presentar resistencia a la insulina (particularmente diabetes mellitus tipo I o tipo II) y/o sensibilidad a glucosa. Preferiblemente, el compuesto epoxi esteroideo se administra en una cantidad eficaz para reducir la presión arterial sistólica en al menos aproximadamente un 1 %, preferiblemente en al menos aproximadamente un 3%, más preferiblemente en al menos aproximadamente un 5%, todavía más preferiblemente en al menos aproximadamente un 7%, todavía más preferiblemente en al menos aproximadamente un 8%, todavía más preferiblemente en al menos aproximadamente un 9%, y todavía más preferiblemente en al menos aproximadamente un 10%, en las 12 semanas posteriores al inicio del tratamiento con respecto a los niveles básales de la presión arterial sistólica antes del inicio del tratamiento. En otra forma de realización, se administra una cantidad terapéuticamente eficaz de un compuesto epoxi esteroideo (particularmente eplerenona) a un sujeto que lo necesite, para tratar o prevenir los efectos sistémicos de la aldosterona en el sujeto. Entre estos efectos sistémicos se incluyen respuestas patológicas sistémicas a la aldosterona que afectan a dos o más órganos seleccionados del grupo formado por corazón, ríñones, cerebro, hígado, pulmones y sistema vascular. Preferiblemente, el sujeto exhibe una o más de las características previamente descritas para los sujetos que se puedan beneficiar del tratamiento o la profilaxis. Un grupo de sujetos de interés específico exhiben microalbuminuria, particularmente cuando el sujeto además exhibe una o más afecciones seleccionadas del grupo formado por presión arterial elevada, disfunción cardiovascular, hipertrofia del ventrículo izquierdo, infarto de miocardio, ictus, enfermedad vascular periférica, retinopatía y enfermedad renal terminal. En otra forma de realización, se administra una cantidad terapéuticamente eficaz de un compuesto epoxi esteroideo (particularmente epierenona) a un sujeto que lo necesite, para tratar o prevenir enfermedades cardiovasculares seleccionadas del grupo formado por trastornos congénitos, trastornos valvulares, trastornos de las arterias coronarias, trastornos nosocomiales, trastornos inducidos quirúrgicamente, trastornos miocardiopáticos, trastornos inducidos por virus, trastornos inducidos por bacterias, trastornos anatómicos, trastornos vasculares, trastornos inducidos por trasplantes, trastornos isquémicos, trastornos de arritmias cardíacas, trastornos de la conducción, trastornos trombóticos, trastornos aórticos, trastornos de la coagulación, trastornos del tejido conjuntivo, trastornos neuromusculares, trastornos hematológicos, trastornos hipobáricos, trastornos endocrinos, trastornos pulmonares, trastornos de tumores no malignos, trastornos de tumores malignos y trastornos inducidos por embarazo. Un grupo de trastornos cardiovasculares de interés comprende trastornos cardiovasculares seleccionados del grupo formado por trastornos de las arterias coronarias, trastornos miocardiopáticos, trastornos aórticos y trastornos del tejido conjuntivo. Otro grupo de trastornos cardiovasculares de interés comprende trastornos cardiovasculares seleccionados del grupo formado por trastornos congénitos, trastornos valvulares, trastornos nosocomiales, trastornos inducidos quirúrgicamente, trastornos inducidos por virus, trastornos inducidos por bacterias, trastornos anatómicos, trastornos inducidos por trasplantes, trastornos de la conducción, trastornos de la coagulación, trastornos neuromusculares, trastornos hematológicos, trastornos hipobáricos, trastornos endocrinos, trastornos pulmonares, trastornos de tumores no malignos, trastornos de tumores malignos y trastornos inducidos por embarazo. En cada una de las formas de realización anteriores, otro grupo de sujetos de interés específico para los que el tratamiento puede ser eficaz los forman sujetos que son sustancialmente resistentes al tratamiento con la terapia estándar para las afecciones cardíacas, o relacionadas con el riñon (por ejemplo, monoterapias o terapias de combinación para tratar hipertensión e insuficiencia cardíaca, que implican la administración de uno o más compuestos que tienen actividad como diurético, bloqueante de los canales de calcio, bloqueante del receptor ß-adrenérgico un a-bloqueante, o, de otro modo, que tenga actividad como antagonista del RAAS (tal como un inhibidor de la ECA o un antagonista del receptor de angiotensina). Cuando tales sujetos resistentes demuestran una respuesta mal controlada o menos que satisfactoria a la monoterapia con un compuesto epoxi esteroideo, el compuesto epoxi esteroideo se puede combinar con un tratamiento estándar (particularmente la administración de un inhibidor de la ECA, con o sin tiazida) para producir un efecto beneficioso. Una respuesta menos que satisfactoria abarcaría, por ejemplo, una disminución de la presión arterial en un sujeto de menos de al menos aproximadamente un 4%, preferiblemente de al menos aproximadamente un 5%, y más preferiblemente de al menos aproximadamente un 6%, como respuesta al tratamiento con un bloqueante del receptor de angiotensina II (tal como losarían) y/o la progresión en POAC. Compuestos epoxi esteroideos Los compuestos epoxi esteroideos antagonistas de la aldosterona usados en el procedimiento de la presente invención tienen, por lo general, un núcleo esteroideo sustituido con un resto de tipo epoxi. Con el término resto "de tipo epoxi" se pretende incluir cualquier resto caracterizado por tener un átomo de oxígeno como puente entre dos átomos de carbono, entre los ejemplos de ellos se incluyen los siguientes restos: epoxietilo 1 ,3-epoxipropilo 1 ,2-epoxipropilo El término "esteroideo", como se usa en la expresión "epoxi-esteroideo" denota un núcleo provisto con un resto ciclopenteno-fenantreno, que tiene los anillos "A", "B", "C" y "D" convencionales. El resto de tipo epoxi puede estar unido al núcleo de ciclopentenofenantreno en cualquier posición susceptible de unión o de sustitución, es decir, puede condensarse con uno de los anillos del núcleo esteroideo o el resto puede estar sustituido en un anillo miembro del sistema de anillos. Con la expresión "epoxi-esteroideo" se pretende incluir un núcleo esteroideo con uno o una pluralidad de restos de tipo epoxi unidos al mismo. Entre los antagonistas epoxi-esteroideos de la aldosterona adecuados para usar en los presentes procedimientos se incluye una familia de compuestos que tienen un resto epoxi condensado al anillo "C" del núcleo esteroideo. Especialmente preferidos son los compuestos 20-espiroxano que se caracterizan por la presencia de un resto epoxi 9a, 1 1 a-sustituidos. Los compuestos 1 a 1 1 enumerados en el cuadro 1 que se muestra a continuación son compuestos 9a, 1 1 a-epoxi-esteroideos ilustrativos que pueden usarse en los presentes procedimientos. Estos epoxi esteroides pueden prepararse mediante procedimientos descritos en Grob y col., patente de EE.UU. n° 4.559.332. En los documentos W097/21720, Ng y col., y W098/25948, Ng y col., se describen procedimientos adicionales para la preparación de compuestos 9,1 1 -epoxi esteroideos y sus sales.

CUADRO 1 Antagonista del receptor de aldosterona De particular interés es el compuesto con la denominación USAN de epierenona (también conocido como epoximexrenona) que es el compuesto 1 , como se ha mostrado anteriormente. La epierenona es un antagonista del receptor de aldosterona y tiene una especificidad por los receptores de aldosterona mayor que la que tiene, por ejemplo, la espironolactona. La selección de eplerenona como antagonista de la aldosterona en el presente procedimiento sería beneficiosa para reducir ciertos efectos secundarios tales como la ginecomastia que se produce con el uso de antagonistas de aldosterona que tienen menos especificidad.

Formas en estado sólido de antagonistas del receptor epoxi-esteroideo de aldosterona El compuesto epoxi-esteroideo seleccionado se puede administrar en cualquiera de sus formas en estado sólido, bien en una o más formas en estado sólido per se o en forma de una composición farmacéutica que comprenda una o más formas en estado sólido de eplerenona. Estas nuevas formas en estado sólido incluyen, pero no se limita a, formas cristalinas solvatadas, formas cristalinas no solvatadas y la forma amorfa. En una forma de realización, el compuesto epoxi esteroideo administrado de acuerdo con los procedimientos de la presente invención es una forma cristalina no solvatada de eplerenona con el patrón de difracción de polvo de rayos X indicado en el cuadro 1A más adelante (denominado en la presente memoria descriptiva "polimorfo del punto de fusión mayor" o "Forma H"). En otra forma de realización de la invención, la eplerenona administrada de acuerdo con los procedimientos de la presente invención es una forma cristalina no solvatada de eplerenona con el patrón de difracción de polvo de rayos X indicado en el cuadro 1 B más adelante (denominado en la presente memoria descriptiva "polimorfo del punto de fusión menor" o "Forma L"). La forma H sin formular exhibe una velocidad de disolución más rápida (aproximadamente un 30% superior) a temperaturas más bajas (es decir, temperaturas por debajo de la temperatura de transición enantiotrópica, como se analizará más adelante) que, por ejemplo, la Forma L sin formular. Cuando la disolución de la epierenona en el tracto gastrointestinal es la etapa limitante de la velocidad para la liberación de epierenona a las células objetivo, la disolución más rápida suele dar como resultado una mejora de la biodisponibilidad. Por tanto, la forma H puede proporcionar un perfil de biodisponibilidad mejorado respecto a la forma L. Además, la selección de una forma en estado sólido de epierenona con una tasa de disolución más rápida también proporciona mayor flexibilidad en la selección de excipientes para, y en la formulación de, de composiciones farmacéuticas de liberación inmediata en relación con otras formas en estado sólido que tienen una velocidad de disolución más lenta. La forma L posee mayor estabilidad física a temperaturas más bajas (es decir, a temperaturas por debajo de la temperatura de transición enantiotrópica como se trata más adelante), que, por ejemplo, la forma H. Son deseables las formas en estado sólido de epierenona, tales como la Forma L, que no requieran el uso de condiciones especiales de procesamiento o de almacenamiento y que eviten la necesidad de sustitución frecuente del inventario. Por ejemplo, la selección de una forma en estado sólido de epierenona que es físicamente estable durante el procedimiento de fabricación (tales como durante el proceso de molido de la epierenona para obtener un material con tamaño de partícula reducido y un área de superficie aumentada) pueden evitar la necesidad de condiciones especiales de procesamiento y el aumentos de los costes que generalmente se asocian con tales condiciones especiales de procesamiento. De igual forma, la selección de una forma en estado sólido de epierenona que sea físicamente estable a diferentes condiciones de almacenamiento (especialmente considerando las diferentes condiciones de almacenamiento posibles durante el ciclo de vida del producto de epierenona) puede ayudar a evitar que se produzcan cambios polimórficos o u otros cambios degradativos en la epierenona que puedan conducir a la pérdida de producto o al deterioro de la eficacia del producto. Por tanto, la selección de una forma en estado sólido de epierenona, tal como la Forma L, con una mayor estabilidad física, proporciona un beneficio significativo sobre las formas de epierenona menos estables. En otra forma de realización de la invención, la epierenona administrada de acuerdo con los procedimientos de la presente invención es una forma cristalina solvatada de epierenona. Preferiblemente, las formas cristalinas solvatadas estás sustancialmente libres de disolventes que no sean disolventes farmacéuticamente aceptables. Dado que la Forma H y la Forma L típicamente son más estables físicamente que los solvatos cristalinos a temperatura ambiente y a presión atmosférica, las formas cristalinas solvatadas usadas en tales composiciones generalmente comprenden un disolvente con punto de ebullición más elevado y/o con puentes de hidrógeno farmacéuticamente aceptable tales como, pero no limitados a, butanol. Se cree que las formas cristalinas solvatadas, en su conjunto, pueden ofrecer una gama de distintas velocidades de disolución y, cuando la disolución de la epierenona en el tracto gastrointestinal es la etapa que controla la velocidad de liberación de la epierenona a las células objetivo, biodisponibilidades respecto a la Forma H y la Forma L. En otra forma de realización de la invención, la epierenona administrada de acuerdo con los procedimientos de la presente invención es epierenona amorfa. Se ha postulado la hipótesis de que la epierenona amorfa posee un velocidad de disolución diferente y, cuando la disolución de epierenona en el tracto gastrointestinal es la etapa que controla la velocidad de la liberación de epierenona a las células objetivo, biodisponibilidad respecto a la Forma H y a la Forma L. En otra forma de realización, la epierenona administrada de acuerdo con los procedimientos de la presente invención es una combinación que comprende una primera forma de epierenona en estado sólido y una segunda forma de epierenona en estado sólido. Generalmente, la primera y segunda formas en estado sólido de epierenona se seleccionan de entre la Forma H, la Forma L, epierenona solvatada y epierenona amorfa. Tales combinaciones pueden además comprender otras formas en estado sólido de epierenona y son útiles, por ejemplo, en la preparación de composiciones farmacéuticas con diferentes perfiles de disolución, incluyendo composiciones de liberación controlada. En general, la proporción en peso entre dicha primera forma de epierenona en estado sólido y dicha segunda forma en estado sólido es, preferiblemente, de al menos aproximadamente 1 :9, más preferiblemente de al menos aproximadamente 1 :1 , todavía más preferiblemente de al menos aproximadamente 2:1 , todavía más preferiblemente de al menos aproximadamente 5:1 y todavía más preferiblemente de al menos aproximadamente 9:1. En otra forma de realización, la epierenona se administra en forma de una composición farmacéutica en la que toda la cantidad de epierenona contenida en la composición está presente como la Forma H de fase pura. En otra forma de realización, la epierenona se administra en forma de una composición farmacéutica en la que toda la cantidad de epierenona contenida en la composición está presente como la Forma L de fase pura. En otra forma de realización, la epierenona se administra en forma de una composición farmacéutica en la que toda la cantidad de epierenona contenida en la composición está presente como epierenona cristalina solvatada de fase pura. En otra forma de realización, la epierenona se administra en forma de una composición farmacéutica en la que toda la cantidad de epierenona contenida en la composición está presente como epierenona amorfa.

En otra forma de realización, la epierenona se administra en forma de una composición farmacéutica en la que la composición comprende una primera forma en estado sólido de epierenona y una segunda forma en estado sólido de epierenona, y la primera y segunda formas de epierenona en estado sólido se seleccionan de la Forma H, la Forma L, epierenona solvatada y epierenona amorfa. En general, la proporción en peso entre dicha primera forma en estado sólido y dicha segunda forma en estado sólido es, preferiblemente de aproximadamente 1 :9, preferiblemente de aproximadamente 1 :1 , más preferiblemente de al menos aproximadamente 2: 1 , más preferiblemente de al menos aproximadamente 5:1 y todavía más preferiblemente de al menos aproximadamente 9: . En otra forma de realización, la epierenona se administra en forma de una composición farmacéutica en la que la composición comprende la Forma H y la Forma L. La proporción de la cantidad de Forma L y de Forma H en la composición generalmente se encuentra entre aproximadamente 1 :20 y aproximadamente 20:1. En otra formas de realización, por ejemplo, esta proporción se encuentra entre aproximadamente 10:1 a aproximadamente 1 :10; aproximadamente 5:1 a aproximadamente 1 :5; aproximadamente 2:1 a aproximadamente 1 :2; o aproximadamente 1 :1. Aunque cada una de las formas de realización anteriores puede abarcar la administración de una forma en estado sólido de epierenona en un amplio abanico de tamaños de partícula de epierenona, se ha descubierto que el acoplamiento de la selección de la forma en estado sólido de epierenona con una reducción del tamaño de partícula de epierenona puede mejorar la biodisponibilidad de la epierenona sin formular y de las composiciones farmacéuticas que comprenden ese estado sólido de epierenona. En una forma de realización tal, el tamaño de partícula Dg0 de la epierenona sin formular o de la epierenona usada como material de partida en la composición farmacéutica, generalmente es inferior a aproximadamente 400 micrómetros, preferiblemente inferior a aproximadamente 200 micrómetros, más preferiblemente inferior a aproximadamente 150 micrómetros, todavía más preferiblemente inferior a aproximadamente 100 micrómetros y todavía más preferiblemente inferior a aproximadamente 90 micrómetros. En otra forma de realización, el tamaño de partícula Dgo está entre aproximadamente 40 micrómetros a aproximadamente 100 micrómetros. En otra forma de realización, el tamaño de partícula Dgo está entre aproximadamente 30 micrómetros a aproximadamente 50 micrómetros. En otra forma de realización, el tamaño de partícula Dgo se encuentra entre aproximadamente 50 micrómetros a aproximadamente 150 micrómetros. En otra forma de realización, el tamaño de partícula D90 se encuentra entre aproximadamente 75 micrómetros a aproximadamente 125 micrómetros. En otra forma de realización tal, el tamaño de partícula Dg0 de la epierenona sin formular o de la epierenona usada como material de partida en la composición farmacéutica generalmente es inferior a aproximadamente 15 micrómetros, preferiblemente inferior a aproximadamente 1 micrómetro, más preferiblemente inferior a aproximadamente 800 nm, todavía más preferiblemente inferior a aproximadamente 600 nm, y todavía más preferiblemente inferior a aproximadamente 400 nm. En otra forma de realización, el tamaño de partícula Dgo está entre aproximadamente 10nm a aproximadamente 1 micrómetro. En otra forma de realización, el tamaño de partícula Dgo se encuentra entre aproximadamente 100 nm a aproximadamente 800 nm. En otra forma de realización, el tamaño de partícula D90 se encuentra entre aproximadamente 200 nm a aproximadamente 600 nm. En otra forma de realización, el tamaño de partícula D90 se encuentra entre aproximadamente 400 nm a aproximadamente 800 nm. Las formas en estado sólido de eplerenona que tengan un tamaño de partícula inferior a aproximadamente 15 micrometros se pueden preparar de acuerdo con técnicas aplicables de reducción de tamaño de partícula conocidas en la materia. Entre tales técnicas se incluyen, pero no se limitan a, las descritas en las patentes de EE.UU. 5.145.684, 5.318.767, 5.384.124 y 5.747.001. Las patentes de EE.UU. 5.145.684, 5.318.767, 5.384.124 y 5.747.001 se incorporan expresamente como referencia como se describen en su totalidad. De acuerdo con el procedimiento de la patente de EE.UU. 5.145.684, por ejemplo, se preparan partículas de tamaño adecuado mediante la dispersión de la eplerenona en un medio de dispersión líquido y moliendo la mezcla en humedad en presencia de medio de molido para reducir las partículas al tamaño deseado. Si es necesario o ventajoso, se puede reducir el tamaño de las partículas en presencia de un modificador de superficie.

Definiciones de estado sólido El término "amorfo" aplicado a la epierenona se refiere a un estado sólido en el que las moléculas de epierenona estás dispuestas de forma desordenada y no forman una red cristalina o una celda unitaria distinguibles. Cuando se somete a difracción de polvo con rayos X, la epierenona amorfa no produce ningún pico cristalino característico. Cuando en esta solicitud se hace referencia al "punto de ebullición" de una sustancia o solución, el término "punto de ebullición" quiere decir el punto de ebullición de la sustancia o de la solución en las condiciones aplicables del procedimiento. El término "forma cristalina" aplicado a la epierenona se refiere a una forma en estado sólido en la que las moléculas de epierenona están dispuestas para formar una red cristalina distinguible (i) que comprende celdas unitarias distinguibles, e (ii) que da picos de difracción cuando se someten a radicación con rayos X. El término "cristalización" usado en toda esta solicitud puede referirse a la cristalización y/o recristalización, dependiendo de las circunstancias aplicables en relación con la preparación del material de partida epierenona. El término "digestión" quiere decir un "procedimiento" en el que una pasta de epierenona sólida en un disolvente o mezcla de disolventes se calienta al punto de ebullición del disolvente o de la mezcla de disolventes en las condiciones del procedimiento aplicables. El término "cristalización directa" usado en la presente memoria descriptiva se refiere a la cristalización de epierenona directamente a partir de un disolvente adecuado sin la formación o desolvatación de una forma en estado sólido intermedia cristalina y solvatada de epierenona. El término "tamaño de partícula" usado en la presente memoria descriptiva se refiere al tamaño de partícula medido mediante técnicas convencionales de medición de tamaño de partícula bien conocidas en la materia, tales como dispersión de rayos láser, fraccionamiento de flujo en campo de sedimentación, espectroscopia de correlación de fotones o centrifugación en disco. El término "tamaño de partícula D90" quiere decir el tamaño de partícula de al menos el 90% de las partículas medido mediante tales técnicas convencionales de medición de tamaño de partícula. El término "pureza" quiere decir la pureza química de epierenona según un análisis HPLC convencional. Como se usa en la presente memoria descriptiva, "epierenona de baja pureza" generalmente significa epierenona que contiene una cantidad eficaz de un promotor del crecimiento de la Forma H y/o un inhibidor del crecimiento de la Forma L. Como se usa en la presente memoria descriptiva, "epierenona de alta pureza" generalmente significa epierenona que no contiene, o contiene menos que la cantidad eficaz de, un promotor del crecimiento de la Forma H y/o un inhibidor del crecimiento de la Forma L. El término "pureza de fase" significa la pureza del estado sólido de la epierenona con respecto a una determinada forma amorfa o cristalina de la epierenona determinada mediante procedimientos analíticos de espectroscopia con infrarrojos descrita en la presente memoria descriptiva. El término "XRPD" significa difracción de polvo con rayos X. El término "Tm" significa temperatura de fusión.

Caracterización de Forma en Estado Sólido 1. Conformación molecular Los análisis con rayos X de cristal único indican que la conformación molecular de la epierenona es diferente en la Forma H y en la Forma L, particularmente en lo que respecta a la orientación del grupo éster en la posición 7 del anillo esteroideo. La orientación del grupo éster puede definirse por el ángulo de torsión C8-C7-C23-02. En la red cristalina de la Forma H, la molécula de epierenona adopta una conformación en la que el grupo metoxi del éster se alinea aproximadamente con el enlace C-H en la posición 7 y el grupo carbonilo se localiza aproximadamente sobre el centro del anillo B-esteroideo. El ángulo de torsión C8-C7-C23-02 en esta conformación es de aproximadamente -73.0°. En esta orientación, el átomo de oxígeno del carbonilo del grupo éster (01 ) está en contacto estrecho con el átomo de oxígeno del anillo 9,11-epóxido (04). La distancia 01-04 es de aproximadamente 2.97Á, que está justo por debajo de la distancia de contacto de van der Waals de 3.0 Á (suponiendo un radio de van der Waals de 1 .5 Á para el oxígeno). En la red cristalina de la Forma L, la molécula de eplerenona adopta una conformación en la que el grupo éster está rotado aproximadamente 150° con respecto al de la Forma H y tiene un ángulo de torsión C8-C7-C23-02 de aproximadamente +76.9°. En esta orientación, el grupo metoxi del éster está dirigido hacia el segmento 4,5-alqueno del anillo A-esteroideo. En esta orientación, la distancia entre cualquier átomo de oxígeno del grupo éster (01-02) y el átomo de oxígeno del anillo 9,1 1 -epóxido está aumentada con respecto a la distancia determinada para la Forma H. La distancia 02-04 es de aproximadamente 3.04 Á, justo por encima de la distancia de contacto de van der Waals. La distancia 01-04 es de aproximadamente 3.45 Á. La molécula de eplerenona parece que adopta una conformación característica de Forma L en las formas cristalinas solvatadas analizadas hasta la fecha mediante difracción por Rayos X de cristal único.

Difracción de polvo por rayos X Las diversas formas cristalinas de eplerenona se analizaron con un difractómetro de polvo Siemens D5000 o un Difractómetro Inel Multipurpose. Para el Difractómetro de polvo Siemens D5000, se midieron los datos brutos para valores 2q de 2 a 50, con etapas de 0.020 y periodos entre etapas de dos segundos. Para el Difractómetro Inel Multipurpose, las muestras se colocaron en un portador de muestras de aluminio y se recogieron los datos brutos durante 30 minutos a todos los valores de dos theta de forma simultánea. Los cuadros 1A, 1 B y 1 C establecen los parámetros significativos de los picos principales en términos de valores 2q y las intensidades de la Forma H (preparados mediante desolvatacion del solvato de etanol obtenido por digestión de eplerenona de baja pureza), la Forma L (preparada mediante desolvatacion del solvato de metil etil cetona obtenido por recristalización de eplerenona de alta pureza) y formas cristalinas de eplerenona con solvato de metil etil cetona (preparado mediante conversión a temperatura ambiente de la pasta de eplerenona de alta pureza en metil etil cetona), respectivamente (radiación por Rayos X a una longitud de onda de 1 .54056 Angstroms). En los patrones de difracción de la Forma H y la Forma L se, pueden producir pequeños desplazamientos en la localización de los picos, como resultado de las imperfecciones en los espacios de los planos de difracción de cristal debido a la vía de fabricación de la Forma H y de la Forma L (es decir, desolvatacion de un solvato). Además, la Forma H se aisla a partir de un solvato preparado mediante digestión de eplerenona bruta. Este procedimiento da como resultado una pureza química global inferior (aproximadamente del 90%) de la Forma H. Por último, cabe esperar que las formas solvatadas de eplerenona muestren algún desplazamiento en la posición de los picos de difracción debido al aumento de la movilidad de las moléculas de disolvente en los canales de disolvente en la red cristalina.

CUADRO 1 A Datos de la forma h Angulo 2-theta separación d Intensidad % Intensidad Angstroms 6.994 12.628 1 188 7.2 8.291 10.655 2137 13 10.012 8.827 577 3.5 11.264 7.849 1854 11.3 12.04 7.344 7707 46.8 14.1 15 6.269 3121 19 14.438 6.13 15935 96.8 15.524 5.703 637 3.9 16.169 5.477 1349 8.2 16.699 5.305 1663 10.1 16.94 5.23 1692 10.3 17.147 5.167 2139 13 17.66 5.018 6883 41.8 17.91 4.949 16455 100 18.379 4.823 3106 18.9 18.658 4.752 1216 7.4 19.799 4.48 1499 9.1 20.235 4.385 383 2.3 21.707 4.091 1267 7.7 21.8 4.073 1260 7.7 21.959 4.044 1279 7.8 22.461 3.955 4264 25.9 23.191 3.832 1026 6.2 23.879 3.723 1000 6.1 24.599 3.616 1688 10.3 25.837 3.445 931 5.7 26.034 3.42 686 4.2 26.868 3.316 912 5.5 27.093 3.288 1322 8 27.782 3.209 1236 7.5 28.34 3.147 1845 1 1.2 8.861 3.091 957 5.8 29.866 2.9892 745 4.5 30.627 2.9166 992 6 1.108 2.8726 1205 7.3 33.215 2.6951 1287 7.8 3.718 2.656 802 4.9 4.434 2.6024 914 5.6 CUADRO 1B Datos de la forma I CUADRO 1 C Datos de metil etil cetona Angulo 2-theta separación d Angstrom Intensidad Cps Intensidad % 7.584 11 .648 5629 32.6 7.753 1 1.393 5929 92.3 10.151 8.707 2877 16.7 1 1.31 7.817 701 4.1 12.646 6.994 1027 5.9 13.193 6.705 15188 88 13.556 6.526 14225 82.4 14.074 6.287 1966 1 1 .4 14.746 6.002 2759 16 15.165 5.837 801 4.6 15.548 5.694 1896 1 1 17.031 5.202 7980 46.2 17.28 5.127 17267 100 17.706 5.005 6873 39.8 18.555 4.778 545 3.2 18.871 4.699 1 1 12 6.4 19.766 4.488 1704 9.9 20.158 4.401 396 8.1 20.725 4.282 2644 15.3 21.787 4.076 1 127 6.5 22.06 4.026 451 2.6 22.864 3.886 1542 8.9 23.412 3.796 14185 82.2 23.75 3.743 1 154 6.7 24.288 3.662 3063 17.7 25.253 3.524 1318 7.6 25.503 3.49 1736 10.1 25.761 3.455 1225 7.1 26.176 3.402 1346 7.8 26.548 3.355 1098 6.4 27.357 3.257 1944 1 1.3 27.605 3.229 21 16 12.3 27.9 3.195 858 5 28.378 3.142 583 3.4 28.749 3.103 763 4.4 29.3 3.046 1182 6.8 29.679 3.008 2606 15.1 30.402 2.9377 2184 12.6 30.739 2.9063 648 3.8 Los ejemplos gráficos de los patrones de difracción con rayos X para la Forma H, la forma L y las formas cristalinas con solvatos metil etil cetona de eplerenona se muestran en las figuras 1 -A, 1 -B y 1-C, respectivamente. La Forma H muestra picos claramente difeerenciables a 7.0 ± 0.2, 8.3 ± 0.2 y 12.0 ± 0.2 grados dos theta. La Forma L muestra picos diferenciales a 8.0 ± 0.2, 12.4 ± 0.2, 12.8 ± 0.2 y 13.3 ± 0.2 grados dos theta. La forma cristalina solvatada con metil etil cetona muestra picos diferenciables a 7.6 ± 0.2, 7.8 ± 0.2 y 13.6 ± 0.2 grados dos theta. 1 .- Temperatura de fusión/descomposición Las temperaturas de fusión y/o descomposición de las formas cristalinas de eplerenona no solvatadas se determinaron usando un calorímetro de barrido diferencial TA Instruments 2920. Cada muestra (1-2 mg) se colocó en un recipiente de aluminio sellado o sin sellar y se calentó a 10°C/minuto. Los intervalos de fusión/descomposición se definieron a partir del inicio extrapolado al máximo de la endotermia de fusión/descomposición. La fusión de los cristales de eplerenona no solvatada (Forma H y Forma L) se asoció con la descomposición química y la pérdida del disolvente atrapado de la red cristalina. La temperatura de fusión/descomposición también se vio afectada por la manipulación del sólido antes del análisis. Por ejemplo, la Forma L sin moler (tamaño de partícula D90 aproximado de aproximadamente 180-450 micrómetros) preparada medíante cristalización directa a partir de un disolvente adecuado o a partir de la desolvatacíón de un solvato obtenido de la cristalización de eplerenona de alta pureza en un disolvente adecuado o mezcla de disolventes adecuada generalmente tuvo un intervalo de fusión de aproximadamente 237-242°C. La Forma L molida (tamaño de partícula D90 aproximado de aproximadamente 80-100 micrómetros) (Forma L preparada mediante la cristalización de un solvato a partir de una solución de eplerenona de alta pureza en un disolvente adecuado o una mezcla de disolventes adecuada, desolvatando el solvato para dar la Forma L, y moliendo la Forma L resultante) generalmente tenía un intervalo de fusión/descomposición más bajo y más amplio de aproximadamente 223-234°C. La Forma H no molida (tamaño de partícula D90 aproximado de aproximadamente 180-450 micrómetros) preparada mediante desolvatación de un solvato obtenido mediante digestión de eplerenona de alta pureza generalmente tenía un intervalo de fusión/descomposición mayor de aproximadamente 247-251 °C. En las figuras 2-A, 2-B, 2-C y 2-D, respectivamente, se muestran ejemplos de termogramas CDB de (a) Forma L no molida cristalizada directamente de metil etil cetona, (b) Forma L no molida preparada mediante desolvatación de un solvato obtenido por cristalización de una eplerenona de alta pureza a partir de metil etil cetona, (c) Forma L preparada moliendo un solvato desolvatado obtenido por cristalización de eplerenona de alta pureza a partir de metil etil cetona y (d) Forma H no molida preparada mediante desolvatación de un solvato obtenido por digestión de eplerenona de baja pureza a partir de metil etil cetona. Los termogramas CDB de las formas solvatadas de eplerenona se determinaron usando un calorímetro de barrido diferencial Perkin Elmer Pyris 1 . Cada muestra (1 -10 mg) se colocó en un recipiente de aluminio sin sellar y se calentó a 10°C/minuto. Uno o más de los episodios endotérmicos a temperaturas bajas se asoció con cambios de la entalpia que se produjeron a medida que se perdía disolvente de la red cristalina del solvato. La o las endotermias a temperaturas superiores se asociaron con la fusión/descomposición de la Forma L o la Forma H de eplerenona. 1. Espectroscopia de absorción en infrarrojos Los espectros de absorción en infrarrojos de las formas no solvatadas de eplerenona (Forma H y Forma L) se obtuvieron con un espectrofotómetro Nicolet DRIFT (espectrografía de infrarrojos por transformada de Fourier con accesrios para reflectancia difusa) Magna System 550. Se usaron un sistema Spectra-Tech Collector y una copa de micromuestras. Las muestras (5%) se analizaron en bromuro potásico y se analizó a 400-4000 cm'1. Los espectros de absorción en infrarrojos de eplerenona en solución de cloroformo diluido (3%) o en las formas de cristales solvatados se obtuvieron con un espetrofotómetro Bio-rad FTS-45. Las muestras de solución de cloroformo se analizaron usando una celda de solución con una longitud de 0.2 mm con placas salinas de cloruro sódico. Los espectros FTIR del solvatos se recogieron usando un dispositivo accesorio IBM micro-MIR (reflectancia múltiple interna). Las muestras se barrieron en 400-4000 cm"1. Ejemplos de los espectros de absorción en infrarrojos de (a) forma H, (b) Forma L, (c) el solvato de metil etil cetona y (d) eplerenona en solución de cloroformo se muestran en las figuras 3-A, 3-B, 3-C y 3-D, respectivamente. El cuadro 2 describe bandas de absorción ilustrativas de epierenona en la Forma H, Forma L y formas de cristales de solvato de metil etil cetona. También se describen bandas de absorción ilustrativas para epierenona en solución de cloroformo para su comparación. Se observaron diferencias entre la Forma H y la Forma L o el solvato de metil etil cetona, por ejemplo, en la región carbonilo del espectro. La Forma H tiene una extensión del carbonilo del éster de aproximadamente 1739 cm"1 mientras que la Forma L y el solvato de metil etil cetona tiene la correspondiente extensión a aproximadamente 1724 y 1722 cm"1, respectivamente. La extensión del carbonilo del éster se produce a aproximadamente 1727 cm"1 en la epierenona en la solución de cloroformo. El cambio en la frecuencia de extensión del carbonilo del éster entre la Forma H y la Forma L refleja el cambio de orientación del grupo éster entre las dos formas de cristales. Además, la extensión del éster de la cetona conjugada en el anillo A-esteroideo se desplaza de aproximadamente 1664-1667 cm"1 en la Forma H o en el solvato de metil etil cetona a aproximadamente 1655 cm"1 en la Forma L. La correspondiente extensión del carbonilo se produce a aproximadamente 1665 cm"1 en solución diluida. Otra diferencia entre la Forma H y la Forma L se observó en la región de enlace C-H. La Forma H tiene una absorción de aproximadamente 1399 cm"1 que no se observa en la Forma L, el solvato de metil etil cetona o la epierenona en la solución de cloroformo. La extensión de 1399 cm"1 se produce en la región de tijeretazos de CH2 para los grupos C2 y C21 de metileno adyacentes a los grupos carbonilo.

CUADRO 2 1. Resonancia magnética nuclear Se obtuvieron los espectros RMN 13C en un campo de 31 .94 MHz. En las figuras 4 y 5, respectivamente, se muestran ejemplos de la RMN 13 C de la Forma H y la Forma L de eplerenona. La Forma H de eplerenona analizada para obtener los datos que se reflejan en la figura 4 no fue de fase pura e incluía una pequeña cantidad de eplerenona de Forma L. La Forma H se distingue con más claridad mediante las resonancias de carbono a alrededor de 64.8 ppm, 24.7 ppm y 19.2 ppm. La Forma L se distingue con más claridad mediante las resonancias de carbono a alrededor de 67.1 ppm y 16.0 ppm. 1 . Termogravimetría Los análisis termogravimétricos de los solvatos se llevaron a cabo usando un analizador termogravimétrico TGA 2950 de TA Instruments. Las muestras se colocaron en un recipiente de aluminio sin sellar con purga de nitrógeno. La temperatura de partida fue de 25°C, que aumentaba a una velocidad de aproximadamente 10°C/minuto. En la figura 6 se muestra un ejemplo del perfil del análisis de termogravimetría del solvato de metil etil cetona. 1 . Parámetros de celdas unitarias Los cuadros 3A, 3B y C a continuación, resumen los parámetros de celdas unitarias determinados para la Forma H, la Forma L y varias formas cristalinas solvatadas.

CUADRO 3A CUADRO 3B 1 Las moléculas de solvato no estaban completamente refinadas debido al desorden de las moléculas de disolvente en los canales.

CUADRO 3C 1 Las moléculas de solvato no estaban completamente refinadas debido al desorden de las moléculas de disolvente en los canales. En el cuadro 4 a continuación se proporciona información adicional acerca de formas cristalinas solvatadas de epierenona seleccionadas. Los datos sobre las celdas unitarias que se proporcionan en el cuadro 3A anterior para el solvato de metil etil cetona son también representativos de los parámetros de celdas unitarias para muchos de estos solvatos cristalinos de epierenona adicionales. La mayoría de los solvatos cristalinos de epierenona probados son sustancialmente isoestructurales entre ellos. Aunque puede haber algún desplazamiento menor en los picos de difracción de polvo por rayos X de una forma cristalina solvatada a la siguiente a causa del tamaño de la molécula de disolvente incorporada, los patrones de difracción globales son sustancialmente los mismos y los parámetros de las celdas unitarias y las posiciones moleculares son sustancialmente idénticas para la mayoría de los solvatos probados.

CUADRO 4 1 Definido como la temperatura de desolvatación extrapolada de la etapa final de pérdida de peso del disolvente determinada mediante análisis termogravimétrico a una tasa de calentamiento de 10°C/minuto bajo purga de nitrógeno. Sin embargo, las temperaturas de desolvatación pueden verse afectadas por el procedimiento de fabricación del solvato. Diferentes procedimientos pueden producir distintos números de sitios de nucleación capaces de iniciar la desolvatación en el solvato a temperaturas menores. La celda unitaria del solvato está compuesta por cuatro moléculas de epierenona. La estequiometría de las moléculas de epierenona y de las moléculas del disolvente en la celda unitaria también se proporciona en el cuadro 4 anterior para una serie de solvatos. La celda unitaria de la Forma H esta compuesta por cuatro moléculas de eplerenona. La celda unitaria de la Forma L está compuesta por dos moléculas de eplerenona. Las celdas unitarias de solvato se convierten, durante la desolvatación, en las celdas unitarias de la Forma H y/o la Forma L cuando las moléculas de eplerenona sufren traslación y rotación para llenar los espacios dejados por las moléculas del disolvente. El cuadro 4 también recoge las temperaturas de desolvatación de una serie de solvatos diferentes. 2. Propiedades cristalinas de las moléculas de impureza Impurezas seleccionadas en la eplerenona pueden inducir la formación de la Forma H durante la desolvatación del solvato. En particular, se evaluó el efecto de las siguientes dos moléculas de impureza: 7-metil hidrógeno 4a, 5a: 9a, 1 1 a-diepoxi-17-hidroxi-3-oxo--1 7a-pregnano-7a, 21 -dicarboxilato, ?-lactona 3 (el "diepóxido"); y 7-metil hidrógeno 1 1a, 12a-epoxi-17-hidroxi-3-oxo-17a-pregn-4-eno-7a,21 -dicarboxilato, ?-lactona 4 (el "1 1 , 12-epóxido").

El efecto de estas moléculas de impureza sobre la forma cristalina de epierenona resultante de la desolvatacion se describe con más detalles en los ejemplos de esta solicitud. Dada la similitud en la estructura de cristal único del 7-metil hidrógeno 17-hidroxi-3-oxo--17a-pregna-4,9(1 1 )-dieno-7a, 21 -dicarboxilato, ?-lactona 5 (la "9,1 1 -olefina") y la Forma H, se ha postulado la hipótesis de que la 9,11-olefina también puede inducir la formación de la Forma H durante la desolvatacion del solvato.

El diepóxido, la 1 1 ,12-olefina y la 9,1 1 -olefina se pueden preparar como se indica, por ejemplo, en los Ejemplos 47C, 47B y 37H de Ng y col., y el documento W098/25948, respectivamente. De cada compuesto de impureza se aisló una forma de cristal único. En las figuras 7, 8 y 10, respectivamente, se proporcionan patrones de difracción de polvo por rayos X representativos para las formas de cristales aisladas para el diepóxido, 11 ,12-epóxido y la 9,1 1 -olefina. El patrón de difracción de polvo por rayos X de cada molécula de impureza es similar al patrón de difracción de polvo por rayos X de la Forma H, lo que sugiere que la Forma H y los tres compuestos de impureza tienen estructuras de cristal único similares. Asimismo se aislaron cristales únicos de cada compuesto de impureza y se sometieron a la determinación de su estructura con rayos X para verificar que estos tres compuestos adoptan estructuras de cristal único similares a la de la Forma H. Los cristales únicos del diepóxido se aislaron de metil etil cetona. Los cristales únicos del 1 1 , 12-epóxido se aislaron de isopropanol. Los cristales únicos de la 9,1 1 -olefina se aislaron a partir de n-butanol. Los datos de la estructura de cnstales determinada para la forma cristalina de cada compuesto de impureza se proporcionan en el cuadro 5. El sistema de cristales resultante y los parámetros de celda fueron sustancialmente los mismos para las formas cristalinas de la Forma H, el diepóxido, el 1 , 12-epóxido y la 9,1 1 -olefina.

CUADRO 5 Los cuatro compuestos que se indican en el cuadro 5 cristalizan en el mismo grupo espacial y tienen parámetros de celda similares (es decir, son isoestructurales). Se ha postulado la hipótesis de que el diepóxido, el 1 1 , 12-epóxido y la 9, 1 1 -olefina adoptan una conformación en Forma H. La relativa facilidad de aislamiento de un empaquetamiento de Forma H (directamente de la solución) para cada compuesto de impureza, indica que la red de la Forma H es un modo estable de empaquetamiento para esta serie de compuestos estructuralmente similares.

Preparación de Eplerenona El material de partida eplerenona usado para preparar las nuevas formas cristalinas de la presente invención se puede preparar usando los procedimientos que se indican en Ng y col.: W097/21 729; y en Ng. y col.: W098/25948, en particular el Esquema 1 indicado en los documentos Preparación de formas cristalinas 1 . Preparación de forma cristalina solvatada Las formas cristalinas solvatadas de eplerenona se pueden preparar mediante cristalización de eplerenona a partir de un disolvente adecuado o de una mezcla de disolventes adecuados. Un disolvente adecuado o mezcla de disolventes adecuados generalmente comprende un disolvente orgánico o una mezcla de disolventes orgánicos que solubiliza la eplerenona junto con cualquier impureza a una temperatura elevada, pero tras enfriar, preferentemente cristaliza el solvato. La solubilidad de la eplerenona en tales disolventes o mezclas de disolventes generalmente es de aproximadamente 5 a aproximadamente 200 mg/ml a temperatura ambiente. El disolvente o mezclas de disolventes se seleccionan preferiblemente de los disolventes previamente usados en el procedimiento para preparar el material de partida eplerenona, en particular los disolventes que serían farmacéuticamente aceptables si contuvieran en la composición farmacéutica final la forma cristalina de eplerenona. Por ejemplo, un sistema de disolventes que comprende cloruro de metileno que proporciona un solvato que comprende cloruro de metileno generalmente no es deseable. Cada disolvente usado es, preferiblemente, un disolvente farmacéuticamente aceptable, en particular un disolvente de Clase 2 o de Clase 3 como se define en "Impurities: Guideline For Residual Solventes", International Conference On Harmonisation Of Technical Requirements For Registration Of Pharmaceuticals For Human Use (Recomendado para la adopción en la Etapa 4 del ICH Process el 17 de julio de 1997 por el ICH Steering Committee). Todavía más preferiblemente, el disolvente o la mezcla de disolventes se selecciona del grupo compuesto por metil etil cetona, 1 -propanol, 2-pentanona, ácido acético, acetona, acetato de butilo, cloroformo, etanol, isobutanol, acetato de isobutilo, acetato de metilo, propionato de etilo, n-butanol, n-octanol, isopropanol, acetato de propilo, propilenglicol, t-butanol, tetrahidrofurano, tolueno, metanol y acetato de t-butilo. Todavía más preferiblemente, el disolvente se selecciona del grupo compuesto por metil etil cetona y etanol. Para preparar la forma cristalina solvatada de eplerenona, una cantidad de material de partida eplerenona se solubiliza en un volumen del disolvente y se enfría hasta que se forman los cristales. La temperatura del disolvente a la cual se añade la eplerenona al disolvente se seleccionará generalmente en función de la curva de solubilidad del disolvente o de la mezcla de disolventes. Para la mayoría de los disolventes descritos en la presente memoria descriptiva, por ejemplo, esta temperatura del disolvente típicamente es de al menos aproximadamente 25°C, preferiblemente de aproximadamente 30°C al punto de ebullición del disolvente y más preferiblemente de aproximadamente 25°C por debajo del punto de ebullición del disolvente al punto de ebullición del disolvente.

Por otro lado, se puede añadir disolvente caliente a la epierenona y la mezcla se puede enfriar hasta que se forman los cristales. La temperatura del disolvente en el momento en el que se añade a la epierenona generalmente se seleccionará en función de la curva de solubilidad del disolvente o de la mezcla de disolventes. Para la mayoría de los disolventes descritos en la presente memoria descriptiva, por ejemplo, la temperatura del disolvente típicamente es de al menos aproximadamente 25°C, preferiblemente de aproximadamente 50°C al punto de ebullición del disolvente y más preferiblemente de aproximadamente 15°C por debajo del punto de ebullición del disolvente al punto de ebullición del disolvente. Asimismo, la cantidad de material de partida epierenona mezclada con un volumen dado de disolvente dependerá de la curva de solubilidad del disolvente o de la mezcla de disolventes. Típicamente, la cantidad de epierenona añadida al disolvente no solubilizará por completo en ese volumen de disolvente a temperatura ambiente. Para la mayoría de los disolventes descritos en la presente memoria descriptiva, por ejemplo, la cantidad de material de partida epierenona mezclada con un volumen dado de disolvente normalmente es de al menos aproximadamente 1.5 a aproximadamente 4.0 veces, preferiblemente de aproximadamente 2.0 a aproximadamente 3.5 veces y más preferiblemente de aproximadamente 2.5 veces, la cantidad de epierenona que solubilizará en ese volumen de disolvente a temperatura ambiente. Después de que el material de partida epierenona se ha solubilizado por completo en el disolvente, la solución típicamente se enfría lentamente para cristalizar la forma cristalina solvatada de eplerenona. Para la mayoría de los disolventes descritos en la presente memoria descriptiva, por ejemplo, la solución se enfría a una velocidad menor de aproximadamente 20°C/minuto, preferiblemente a una velocidad de aproximadamente 10°C/minuto o menor, más preferiblemente a una velocidad de aproximadamente 5°C/minuto o menor, y todavía más preferiblemente a una velocidad de aproximadamente 1 °C/minuto o menor. La temperatura final a la cual se recoge la forma cristalina solvatada dependerá de la curva de solubilidad del disolvente o de la mezcla de disolventes. Para la mayoría de los disolventes descritos en la presente memoria descriptiva, por ejemplo, la temperatura final es típicamente inferior a aproximadamente 25°C, preferiblemente inferior a aproximadamente 5°C y más preferiblemente inferior a aproximadamente -5°C. La disminución de la temperatura final generalmente favorece la formación de la forma cristalina solvatada. Como alternativa, se pueden usar otras técnicas para preparar el solvato. Entre los ejemplos de tales técnicas se incluyen, pero no se limita a, (i) disolver el material de partida eplerenona en un disolvente y añadir un codisolvente para ayudar en la cristalización de la forma cristalina del solvato, (¡i) crecimiento en difusión de vapor del solvato, (iii) aislamiento del solvato mediante evaporación, tal como evaporación con rotavapor y (iv) conversión en pasta.

Los cristales de la forma cristalina solvatada preparados como se ha descrito antes se pueden separar del disolvente mediante cualquier medio convencional adecuado, tal como filtración o centrifugación. El aumento de la agitación del sistema de disolventes durante la cristalización generalmente da como resultado partículas de cristal de menor tamaño. 2. Preparación de la Forma L a partir del solvato La Forma L de eplerenona se puede preparar directamente a partir de la forma cristalina solvatada mediante desolvatación. La desolvatación se puede llevar a cabo por cualquier medio de desolvatación adecuado, tal como, pero no limitado a, el calentamiento del solvato, la reducción de la presión ambiental que rodea al solvato o combinaciones de ambos. Si el solvato se calienta para eliminar el disolvente, como en una estufa, la temperatura del solvato durante este proceso típicamente no supera la temperatura de transición enantiotrópica para la Forma H y la Forma L. Preferiblemente, esta temperatura no supera los aproximadamente 150°C. La presión de desolvatación y el tiempo de desolvatación no son estrechamente críticas. Preferiblemente, la presión de desolvatación es de aproximadamente una atmósfera (101.325 kPa) o menor. Sin embargo, a medida que se reduce la presión de desolvatación la temperatura a la que se puede llevar a cabo la desolvatación y/o el tiempo de desolvatación también se reducen. En particular para solvatos que tienen temperaturas de desolvatación superiores, el secado al vacío permitirá el uso de temperaturas de secado más bajas. El tiempo de desolvatación solo requiere que sea suficiente como para permitir la desolvatación y, por tanto, la formación de la Forma L, para que se complete. Para garantizar la preparación de un producto que comprenda sustancialmente toda la Forma L, el material de partida epierenona típicamente es epierenona de alta pureza, preferentemente epierenona sustancialmente pura. El material de partida epierenona usado para preparar la Forma L de epierenona generalmente tiene una pureza de al menos el 90%, preferiblemente una pureza de al menos el 95% y más preferiblemente una pureza de al menos el 99%. Como se comenta detalladamente en otro apartado de esta solicitud, ciertas impurezas en el material de partida epierenona pueden afectar de forma adversa al rendimiento y el contenido de Forma L del producto obtenido con el procedimiento. El producto de epierenona cristalizada preparado de este modo a partir de material de partida epierenona de alta pureza generalmente comprende al menos un 10% de Forma L, preferiblemente al menos un 50% de Forma L, más preferiblemente al menos un 75% de Forma L, todavía más preferiblemente al menos un 90% de Forma L, todavía más preferiblemente al menos aproximadamente un 95% de Forma L y todavía más preferiblemente Forma L en fase sustancialmente pura. 3. Preparación de Forma H a partir del solvato Un producto que comprenda la Forma H se puede preparar de sustancialmente del mismo modo que el que se ha expuesto antes para la preparación de la Forma L (i) usando un material de partida epierenona de baja pureza en vez de un material de partida epierenona de alta pureza, (¡i) sembrando el sistema de disolvente con cristales de Forma H de fase pura o (iii) una combinación de (i) e (ii).

A. Uso de impurezas como promotores e inhibidores del crecimiento La presencia y la cantidad de impurezas seleccionadas en el material de partida epierenona, en lugar de la cantidad total de todas las impurezas en el material de partida epierenona, afectan al potencial de la formación de cristales de Forma H durante la desolvatación del solvato. Generalmente, la impureza seleccionada es un promotor del crecimiento de la Forma H o un inhibidor del crecimiento de la Forma L Puede estar contenida en el material de partida epierenona, contenida en el disolvente o mezcla de disolventes antes de que se añada el material de partida epierenona y/o añadida al disolvente o mezcla de disolventes después de añadir el material de partida epierenona. Bonafede y col. en J Amer Chem Soc 1995; 1 17:30 analiza el uso de promotores del crecimiento e inhibidores del crecimiento en sistemas polimórficos y se incorpora en la presente memoria descriptiva como referencia. En la presente invención, la impureza generalmente comprende un compuesto que tiene una estructura de cristal único sustancialmente idéntica a la estructura de cristal único de la Forma H. La impureza preferiblemente es un compuesto que tiene un patrón de difracción de polvo de rayos X sustancialmente idéntico al patrón de difracción de polvo de rayos X de la Forma H, y más preferiblemente se selecciona del grupo formado por el diepóxido, el 1 1 , 12-epóxido, la 9,1 -olefina y combinaciones de los mismos. La cantidad de impureza necesaria para preparar cristales de Forma H puede depender típicamente , en parte, del disolvente o mezcla de disolventes y de la solubilidad de la impureza respecto a la epierenona. En la cristalización de la Forma H a partir de un disolvente metil etil cetona, por ejemplo, la proporción en peso entre el diepóxido y el material de partida epierenona de baja pureza típicamente es de al menos aproximadamente 1 :100, preferiblemente de al menos aproximadamente 3:100, más preferiblemente entre aproximadamente 3:100 y aproximadamente 1 :5 y todavía más preferiblemente entre aproximadamente 3:100 y aproximadamente 1 :10. El 1 1 , 12-epóxido tiene una solubilidad en metil etil cetona superior a la del diepóxido y generalmente se requiere una cantidad mayor del 1 1 , 12-epóxido para preparar cristales de Forma H. Cuando la impureza comprende el 1 1 , 12-epóxido, la proporción en peso entre el diepóxido y el material de partida epierenona de baja pureza típicamente es de al menos aproximadamente 1 :5, más preferiblemente de al menos aproximadamente 3:25 y todavía más preferiblemente de entre aproximadamente 3:25 y aproximadamente 1 :5. Cuando se usan las impurezas de diepóxido y del 1 1 , 12-epóxido en la preparación de los cristales de Forma H, la proporción en peso de cada impureza en relación con el material de partida epierenona puede ser menor que la correspondiente proporción cuando sólo se usa esa impureza en la preparación de los cristales de Forma H. Cuando se desolvata un solvato que comprende la impureza seleccionada generalmente se obtiene una mezcla de Forma H y Forma L. La fracción en peso de la Forma H en el producto resultante de la desolvatación inicial del solvato típicamente es inferior a aproximadamente el 50%. Posteriores tratamientos de este producto mediante cristalización o digestión, como se trata más adelante, generalmente aumentarán la fracción en peso de la Forma L en el producto.

Siembra Los cristales de Forma H también se pueden preparar sembrando el sistema de disolvente con cristales de Forma H de fase pura (o un promotor del crecimiento de la Forma H y/o un inhibidor del crecimiento de la Forma L, como ya se ha expuesto anteriormente) antes de la cristalización de la epierenona. El material de partida epierenona puede ser epierenona de baja pureza o epierenona de alta pureza. Cuando se desolvata el solvato resultante preparado a partir de cualquiera de los dos materiales de partida, la fracción en peso de la Forma H en el producto es típicamente de al menos aproximadamente 70% y puede ser tanto como el 100%. La proporción en peso entre los cristales de siembra de Forma H añadidos al sistema de disolvente y el material de partida epierenona añadido al sistema de disolvente es generalmente de al menos aproximadamente 0.75:100, preferiblemente de entre aproximadamente 0.75:100 a aproximadamente 1 :20 y más preferiblemente de entre aproximadamente 1 :100 a aproximadamente 1 :50. Los cristales de siembra de Forma H se pueden preparar por cualquiera de los procedimientos tratados en esta solicitud para la preparación de cristales de Forma H, en particular la preparación de cristales de Forma H mediante digestión como se ha tratado anteriormente. Los cristales de siembra de Forma H pueden añadirse de una vez, en varias adiciones o de forma sustancialmente continua durante un periodo de tiempo. Sin embargo, la adición de los cristales de siembra de Forma H suele haber finalizado antes de que la eplerenona comience a cristalizar en la solución, es decir, la siembra se completa antes de alcanzar el punto de turbidez (el extremo inferior de la zona metaestable). Típicamente, la siembra se lleva a cabo cuando la temperatura de la solución varía de aproximadamente 0.5°C por encima del punto de turbidez a aproximadamente 10°C por encima del punto de turbidez, preferiblemente entre aproximadamente 2°C a aproximadamente 3°C por encima del punto de turbidez. A medida que aumenta la temperatura por encima del punto de turbidez a la cual se añaden las semillas, la cantidad de siembra necesaria para la cristalización de cristales de Forma H generalmente aumenta. La siembra preferiblemente se produce no solo por encima del punto de turbidez sino dentro de la zona metaestable. Tanto el punto de turbidez como la zona metaestable dependen de la solubilidad de la eplerenona y de la concentración en el disolvente o mezcla de disolventes. Por ejemplo, para una dilución de 12 volúmenes de metil etil cetona, el extremo/límite superior de la zona metaestable generalmente está entre aproximadamente 70°C a aproximadamente 73°C, y el extremo/límite inferior de la zona metaestable (es decir, el punto de turbidez) está entre aproximadamente 57°C y 63°C. Para una concentración de 8 volúmenes de metil etil cetona, la zona metaestable es todavía más estrecha porque la solución está sobresaturada. A esta concentración, el punto de turbidez de la solución está entre aproximadamente 75°C a aproximadamente 76°C. Dado que el punto de ebullición de la metil etil cetona es de aproximadamente 80°C en condiciones ambientales, la siembra en esta solución típicamente se produce entre aproximadamente 76.5°C y el punto de ebullición. Más adelante, en el Ejemplo C-7, se expone un ejemplo ilustrativo no limitante de la siembra con la Forma H. El producto de eplerenona cristalizada obtenida usando un promotor del crecimiento de la Forma H o un inhibidor del crecimiento de la Forma L y/o siembra de Forma H, generalmente comprende al menos un 2% de Forma H, preferiblemente al menos un 5% de la Forma H, más preferiblemente al menos un 7% de la Forma H y todavía más preferiblemente al menos aproximadamente un 10% de la Forma H. El producto de eplerenona cristalizada restante generalmente es Forma L.

Forma H preparada moliendo epierenona En otra alternativa más, se ha descubierto que una pequeña cantidad de Forma H se puede preparar moliendo epierenona de forma adecuada. Se ha observado concentraciones de Forma H en epierenona molida tan elevadas como de aproximadamente el 3%. 4. Preparación de Forma L a partir de solvato preparado a partir de epierenona de pureza baja Como se ha tratado anteriormente, la cristalización de epierenona de baja pureza para formar un solvato seguida por desolvatación del solvato generalmente proporciona un producto que comprende tanto la Forma H como la Forma L. Se puede preparar un producto con un contenido mayor de Forma L a partir de epierenona de baja pureza de sustancialmente el mismo modo que el que se ha indicado anteriormente para la preparación de Forma H mediante siembra en el sistema de disolvente con cristales de Forma L de fase pura, o usando un promotor del crecimiento de la Forma L y/o un inhibidor del crecimiento de la Forma H. El protocolo de siembra y la proporción en peso entre la cantidad de cristales de siembra de Forma L añadidos al sistema disolvente y la cantidad de material de partida epierenona añadida al sistema disolvente generalmente son similares a las proporciones previamente comentadas para la preparación de epierenona de Forma H mediante la siembra con cristales de Forma H de fase pura. El producto de epierenona cristalizado preparado de este modo generalmente comprende al menos un 10% de Forma L, preferiblemente al menos un 50% de Forma L, más preferiblemente al menos un 75% de Forma L, más preferiblemente al menos un 90% de Forma L, todavía más preferiblemente al menos aproximadamente un 95% de Forma L y todavía más preferiblemente Forma L de fase sustancialmente pura. Los protocolos de siembra descritos en esta sección y en la sección anterior en relación a la preparación de eplerenona de Forma H también pueden permitir una mejora del control del tamaño de la partícula de la eplerenona cristalizada.

Cristalización de la Forma L directamente a partir de la solución La Forma L de eplerenona también se puede preparar mediante cristalización directa de eplerenona a partir de un disolvente o mezcla de disolventes adecuados sin que se forme un solvato intermedio y, por consiguiente, la necesaria desolvatación. Típicamente, (i) el disolvente tiene un tamaño molecular que es incompatible con el espacio disponible en el canal de la red cristalina de solvato, (ii) la eplerenona y cualquier impureza son solubles en el disolvente a temperaturas elevadas e (iíi) tras enfriar, da como resultado la cristalización de la Forma L de eplerenona no solvatada. La solubilidad de la eplerenona en el disolvente o mezcla de disolventes generalmente es de aproximadamente 5 a aproximadamente 200 mg/ml a temperatura ambiente. El disolvente o mezcla de disolventes preferiblemente comprende uno o más disolventes seleccionados del grupo compuesto por metanol, acetato de etilo, acetato de isopropilo, acetonitrilo, nitrobenceno, agua y etil benceno. Para cristalizar la Forma L de epierenona directamente de la solución, se solubiliza una cantidad de material de partida epierenona en un volumen del disolvente y se enfría hasta que se forman los cristales. La temperatura del disolvente a la que se añade la epierenona al disolvente generalmente se seleccionará en función de la curva de solubilidad del disolvente o mezcla de disolventes. Para la mayoría de los disolventes descritos en la presente memoria descriptiva, por ejemplo, esta temperatura del disolvente típicamente es de al menos aproximadamente 25°C, preferiblemente de aproximadamente 30°C al punto de ebullición del disolvente, y más preferiblemente de aproximadamente 25°C por debajo del punto de ebullición del disolvente al punto de ebullición del disolvente. Como alternativa, se puede añadir disolvente caliente a la epierenona y enfriar la mezcla hasta que se formen los cristales. La temperatura del disolvente en el momento en el que se añade a la epierenona generlamente se seleccionará en función de la curva de solubilidad del disolvente o mezcla de disolventes. Para la mayoría de los disolventes descritos en al presente memoria descriptiva, por ejemplo, la temperatura del disolvente típicamente es de al menos 25°C, preferiblemente de aproximadamente 50°C al punto de ebullición del disolvente, y más preferiblemente de aproximadamente 15°C por debajo del punto de ebullición del disolvente al punto de ebullición del disolvente.

Asimismo, la cantidad de material de partida epierenona mezclada con un volumen dado de disolvente dependerá de la curva de solubilidad del disolvente o mezcla de disolventes. Típicamente, la cantidad de epierenona añadida al disolvente no se solubilizará por completo en ese volumen de disolvente a temperatura ambiente. Para la mayoría de los disolventes descritos en la presente memoria descriptiva, por ejemplo, la cantidad de material de partida epierenona mezclada con un volumen dado de disolvente suele ser de al menos aproximadamente 1.5 a aproximadamente 4.0 veces, preferiblemente de aproximadamente 2.0 a aproximadamente 3.5 veces y más preferiblemente de aproximadamente 2.5 veces la cantidad de epierenona que se solubilizará en ese volumen de disolvente a temperatura ambiente. Para garantizar la preparación de un producto que comprenda Forma L de fase sustancialmente pura, el material de partida epierenona generalmente es una epierenona de alta pureza. Preferiblemente, el material de partida epierenona tiene una pureza de al menos el 65%, más preferiblemente una pureza de al menos un 90%, todavía más preferiblemente una pureza de al menos un 98% y más preferiblemente aún una pureza de al menos un 99%. Después de que el material de partida epierenona se ha solubilizado por completo en el disolvente, la solución típicamente se enfría lentamente para que cristalice la forma cristalina solvatada de la epierenona. Para la mayoría de los disolventes descritos en la presente memoria descriptiva, por ejemplo, la solución se enfría a una velocidad menor que aproximadamente 1°C/minuto, preferiblemente a una velocidad de aproximadamente 0.2°C/minuto o menor, y más preferiblemente a una velocidad de entre aproximadamente 5°C/minuto y aproximadamente 0.1°C/minuto. La temperatura final a la que se recogen los cristales de Forma L dependerá de la curva de solubilidad del disolvente o mezcla de disolventes. Para la mayoría de los disolventes descritos en la presente memoria descriptiva, por ejemplo, la temperatura final es típicamente inferior a 25°C, preferiblemente inferior a aproximadamente 5°C y más preferiblemente inferior a aproximadamente -5°C. Como alternativa, se pueden usar otras técnicas para preparar los cristales de Forma L. Entre los ejemplos de tales técnicas se incluyen, pero no se limitan a, (i) disolver el material de partida eplerenona en un disolvente y añadir un codisolvente para ayudar en la cristalización de la Forma L de eplerenona, (ii) crecimiento en difusión de vapor de la Forma L de eplerenona (iii) aislar la Forma L de eplerenona mediante evaporación, tal como evaporación con rotavapor y (iv) conversión en pasta. Los cristales de la forma cristalina solvatada preparados como se ha descrito anteriormente se pueden separar del disolvente por cualquier medio convencional adecuado, tal como mediante filtración o centrifugación. Además, la Forma L de eplerenona también se puede preparar mediante digestión (como se describe más adelante) de una pasta de eplerenona de alta pureza en metil etil cetona y filtrando la eplerenona digerida al punto de ebullición de la pasta. 5. Preparación de Forma H directamente de la solución Se ha postulado la hipótesis de que si la cristalización se lleva a cabo por encima de la temperatura de transición enantiotrópica (Tt) para la Forma H y la Forma L, en particular si hay promotores del crecimiento de la Forma H o inhibidores del crecimiento de la Forma L o si el disolvente se siembra con cristales de Forma H en fase pura, la Forma H debería cristalizar directamente de la solución, ya que la Forma H es más estable estas temperaturas más elevadas. El sistema de disolvente usado preferiblemente comprende un disolvente de elevado punto de ebullición, tal como nitrobenceno. Entre los promotores del crecimiento de la Forma H adecuados se incluirían, aunque no se limitaría a, el diepóxido y la 11 , 12-olefina. 6. Digestión de eplerenona con un disolvente Las formas cristalinas solvatadas, Forma H y Forma L de eplerenona, también se pueden preparar mediante digestión de un material de partida eplerenona en un disolvente o mezcla de disolventes adecuados. En el procedimiento de digestión, se calienta una pasta de eplerenona al punto de ebullición del disolvente o mezcla de disolventes. Por ejemplo, una cantidad de material de partida eplerenona se combina con un volumen de disolvente o mezcla de disolvente, se calienta hasta el reflujo y se elimina el destilado mientras se añade una cantidad adicional del disolvente simultáneamente a la eliminación del destilado. Por otro lado, el destilado se puede condensar o reciclar sin la adición de mas disolvente durante el procedimiento de digestión. Típicamente, una vez que el volumen original de disolvente se ha eliminado o condensado y reciclado, la pasta se enfría y se forman los cristales solvatados. Los cristales solvatados se pueden separar del disolvente por cualquier medio convencional adecuado, tal como filtración o centrifugación. La desolvatación del solvato como se ha descrito anteriormente proporciona eplerenona en Forma H o en Forma L, dependiendo de la presencia o ausencia de las impurezas seleccionadas en los cristales solvatados. Un disolvente o mezcla de disolventes adecuados generalmente comprende uno o más de los disolventes previamente descritos en la presente memoria descriptiva. El disolvente se puede seleccionar, por ejemplo, del grupo compuesto por metil etil cetona y etanol. La cantidad de material de partida eplerenona añadida al disolvente usado en el procedimiento de la digestión generalmente basta para mantener una pasta (es decir, la eplerenona en el disolvente o mezcla de disolventes no está completamente solubilizada) al punto de ebullición del disolvente o mezcla de disolventes. Los valores ilustrativos incluyen, pero no se limitan a, aproximadamente un gramo de eplerenona por cuatro mi de metil etil cetona y aproximadamente un gramo de eplerenona por ocho mi de etanol. Generalmente, la solución se enfría lentamente una vez que se ha completado el recambio del disolvente para cristalizar la forma cristalina solvatada de eplerenona. Para los disolventes probados, por ejemplo, la solución se enfría a una velocidad menor de aproximadamente 20°C/m¡nuto, preferiblemente de aproximadamente 10°C/minuto o menor, más preferiblemente de aproximadamente 5°C/minuto o menor y todavía más preferiblemente de aproximadamente 1°C/minuto o menor. La temperatura final a la que la forma cristalina solvatada se recoge dependerá de la curva de solubilidad del disolvente o mezcla de disolventes. Para la mayoría de los disolventes descritos en la presente memoria descriptiva, por ejemplo, la temperatura final es, típicamente, inferior a aproximadamente 25°C, preferiblemente inferior a aproximadamente 5°C y más preferiblemente inferior a aproximadamente -5°C. Si se desea un producto que comprenda principalmente o exclusivamente Forma L, típicamente se digiere un material de partida eplerenona de alta pureza. Preferiblemente, el material de partida eplerenona de alta pureza tiene una pureza de al menos un 98%, más preferiblemente una pureza de al menos un 99% y todavía más preferiblemente una pureza de al menos un 99.5%. El producto de eplerenona digerido preparado de este modo generalmente comprende al menos un 10% de Forma L, preferiblemente al menos un 50% de Forma L, más preferiblemente al menos un 75% de Forma L, más preferiblemente al menos un 90% de Forma L, todavía más preferiblemente al menos aproximadamente un 95% de Forma L y más preferiblemente aún Forma L de fase sustancialmente pura.

Si se desea un producto que comprenda principalmente o exclusivamente Forma H, típicamente se digiere un material de partida epierenona de baja pureza. El material de partida epierenona de baja pureza generalmente contiene sólo tanto promotor del crecimiento de la Forma H y/o inhibidor del crecimiento de la Forma L como sea necesario para proporcional Forma H. Preferiblemente, el material de partida epierenona de baja pureza tiene una pureza de al menos un 65%, más preferiblemente una pureza de al menos un 75% y todavía más preferiblemente una pureza de al menos un 80%. El producto de epierenona digerido preparado de este modo generalmente comprende al menos un 10% de Forma H, preferiblemente al menos un 50% de Forma H, más preferiblemente al menos un 75% de Forma H, más preferiblemente al menos un 90% de Forma H, todavía más preferiblemente al menos aproximadamente un 95% de Forma H y más preferiblemente aún Forma H de fase sustancialmente pura. 7. Preparación de epierenona amorfa Se puede preparar epierenona amorfa en pequeñas cantidades mediante fragmentación adecuada de epierenona sólida, tal como triturando, moliendo y/o micronizando. La epierenona amorfa de fase pura se puede preparar, por ejemplo, liofilizando una solución de epierenona, en particular una solución acuosa de epierenona. Estos procedimientos se ilustran en los Ejemplos C-13 y C-18, más adelante.

Dosis y régimen de tratamiento La cantidad de antagonista de aidosterona que se administra y el régimen de dosis para los procedimientos de esta invención dependen de una serie de factores, incluyendo la edad, el peso, el sexo y el estado médico del paciente, la gravedad del efecto patogénico, la vía y la frecuencia de administración y el antagonista de aidosterona concreto empleado, y, por tanto, puede variar ampliamente. Puede ser adecuada una dosis diaria administrada a un sujeto de aproximadamente 0.001 a 30 mg/kg de peso corporal, preferiblemente de entre aproximadamente 0.005 a aproximadamente 20 mg/kg de peso corporal, más preferiblemente de entre aproximadamente 0.01 y aproximadamente 15 mg/kg de peso corporal, todavía más preferiblemente de entre aproximadamente 0.05 y aproximadamente 10 mg/kg de peso corporal, y más preferiblemente de entre aproximadamente 0.01 a 5 mg/kg de peso corporal. La cantidad de antagonista de aidosterona que se administra a un sujeto humano variará típicamente de aproximadamente 0.1 a 2000 mg, preferiblemente de aproximadamente 0.5 a 500 mg, todavía más preferiblemente de aproximadamente 0.75 a 250 mg y todavía más preferiblemente de aproximadamente 1 a 100 mg. El presente procedimiento abarca específicamente una dosis diaria de antagonista de aidosterona que no produzca un efecto sustancial diurético y/o antihipertensivo en un sujeto. La dosis diaria puede administrarse en forma de una a cuatro dosis al día. La dosificación del antagonista de aidosterona se puede determinar y ajustar en función de la medición de la presión arterial o marcadores sustitutos adecuados (tales como péptidos natriuréticos, endotelinas y otros marcadores secundarios que se comentan más adelante). La presión arterial y/o los niveles de los marcadores secundarios tras la administración del antagonista de aldosterona se pueden comparar frente a los correspondientes niveles básales antes de la administración del antagonista de aldosterona, para determinar la eficacia del presente procedimiento y valorarse según sea necesario. Los marcadores secundarios principales útiles en el procedimiento son marcadores secundarios de enfermedad renal y cardiovascular. En general, el grado de patogenicidad de la aldosterona en individuos con un nivel aumentado de sodio intracelular (particularmente sujetos humanos con sensibilidad a la sal y/o una ingesta elevada de sodio) y la determinación de la dosis adecuada de compuestos epoxi-esteroideos de acuerdo con la presente invención dependerán inicialmente de la presencia de una enfermedad ya existente. En consecuencia, en primer lugar se evalúa a los individuos para detectar hipertensión, disfunción microvascular y enfermedades asociadas con la disfunción microvascular. Tales enfermedades pueden incluir enfermedad renal y cardíaca, neuropatías y retinopatías.

Dosis profiláctica La administración profiláctica del antagonista de aldosterona es beneficiosa, en particular cuando el sujeto es susceptible a uno o más efectos patogénicos mediados por la aldosterona en presencia de niveles elevados de sodio, antes de un diagnóstico de dichos efectos patogénicos, y también lo es continuar la administración del antagonista de aldosterona durante el periodo de tiempo en el que el sujeto es susceptible a los efectos patogénicos. Los individuos que no tienen una presentación clínica marcada pero que de todos modos son susceptibles a los efectos patológicos pueden, por tanto, recibir una dosis profiláctica del compuesto epoxi-esteroideo. Tales dosis profilácticas del antagonista de aldosterona pueden, aunque no necesariamente, ser inferior es a las dosis usadas para tratar el efecto patogénico específico de interés.

Dosis para la hipertensión Para el tratamiento de la hipertensión en sujetos humanos que tienen sensibilidad a la sal y/o una ingesta elevada de sodio, en primer lugar se identifica a los individuos como normotensos, con hipertensión limítrofe, o hipertensos, en función de determinaciones de la presión arterial (con esfigmomanómetro de manguito fijo de mercurio). Por ejemplo, se puede estimar que un individuo es normotenso cuando la presión arterial sistólica y la presión arterial diastólica son inferior a 125 mm Hg e inferior a 80 mm Hg, respectivamente; hipertensión limítrofe cuando la presión arterial sistólica y la presión arterial diastólica están en el intervalo de aproximadamente 125 a 140 mm Hg y de 80 a 90 mm Hg, respectivamente; e hipertensos cuando la presión arterial sistólica y la presión arterial diastólica son superior a 140 mm Hg y a 90 mm Hg, respectivamente. A medida que aumenta la gravedad del estado hipertenso, se incrementa la dosis del compuesto epoxi-esteroideo. En función de las mediciones de presión arterial tras la administración, se valora la dosis de compuesto epoxi-esteroideo administrada. Después de una evaluación inicial de la respuesta del individuo al tratamiento, se puede aumentar o disminuir la dosis en consecuencia para alcanzar el efecto deseado de reducción de la presión arterial. Por ejemplo, se puede determinar la dosificación adecuada mediante control de la presión arterial sistólica. Como se muestra en la Figura 10, dosis crecientes de eplerenona dan como resultado la disminución de la presión arterial sistólica. Por tanto, los sujetos se pueden tratar con dosis de uno o más compuestos epoxi-esteroideos según la presente invención aumentando las dosis de tales compuestos de forma escalonada hasta que se alcancen unos niveles mínimos de disminución de la presión arterial sistólica, manteniendo al mismo tiempo los niveles séricos de potasio en el intervalo normal. De igual modo, se puede determinar la dosis adecuada controlando la presión arterial diastólica. Como se muestra en la Figura 1 1 , dosis crecientes de eplerenona dan como resultado la disminución de la presión arterial diastólica. Por tanto, los sujetos se pueden tratar con dosis de uno o más compuestos epoxi-esteroideos según la presente invención aumentando las dosis de tales compuestos de forma escalonada hasta que se alcance un nivel mínimo de cambio de la presión arterial diastólica, también manteniendo al mismo tiempo los niveles séricos de potasio en el intervalo normal.

Dosis para la enfermedad cardiovascular Las dosis para tratar las enfermedades de la función cardiovascular se pueden determinar y ajusfar en función de la medición de las concentraciones en sangre de péptidos natriuréticos. Los péptidos natriuréticos son un grupo de péptidos estructuralmente similares pero distintos genéticamente, que ejercen diversas acciones sobre la homeostasis cardiovascular, renal y endocrina. El péptido natriurético atrial ("ANP") y el péptido natriurético cerebral ("BNP") tienen su origen en las células del miocardio y el péptido natriurético de tipo C ("CNP") es de origen endotelial. El ANP y el BNP se unen al receptor A de péptido natriurético ("NPR-A"), que, a través del 3'-5'-guanosinmonofosfato cíclico (GMPc), media la natriuresis, vasodilatación, inhibición de renina, antimitogénesis y las propiedades lusitrópicas. Generalmente se observan niveles elevados de péptido natriurético en sangre, particularmente niveles de BNP en sangre, en sujetos sometidos a expansión de volumen sanguíneo y después de una lesión vascular tal como infarto agudo de miocardio, y permanecen elevados durante un periodo extenso de tiempo después del infarto. (Uusima y col.: Int. J. Cardiol 1999; 69: 5-14). Una disminución del nivel de péptido natriurético respecto al nivel basal medido antes de la administración del antagonista de aldosterona indica una disminución del efecto patológico de la aldosterona y, por tanto, proporciona una correlación con la inhibición del efecto patológico. Por consiguiente re pueden comparar los niveles sanguíneos del nivel deseado del péptido natriurético con el correspondiente nivel basal antes de la administración del antagonista de aldosterona para determinar la eficacia del presente procedimiento en el tratamiento del efecto patológico. En función de tales mediciones del nivel de péptido natriurético se puede ajustar la dosis de antagonista de aldosterona para reducir el efecto patológico cardiovascular. De igual forma, también se pueden identificar patologías cardíacas, y determinar la dosis adecuada, en función de los niveles circulantes y en orina de GMPc. Un aumento del nivel plasmático de GMPc es paralelo a una disminución de la presión arterial media. Una excreción urinaria aumentada de GMPc se correlaciona con la natriuresis. Las enfermedades cardíacas también se pueden identificar mediante una fracción de eyección reducida o por la presencia de infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca o hipertrofia del ventrículo izquierdo. La hipertrofia del ventrículo izquierdo se puede identificar mediante ecocardiograma o técnicas de formación de imágenes por resonancia magnética y se puede usar para controlar el progreso del tratamiento y la idoneidad de la dosis. Por tanto, en otra forma de realización de la invención se pueden usar los procedimientos de la presente invención para reducir los niveles de péptido natriurético, en particular los niveles de BNP, tratando así también las enfermedades cardiovasculares relacionadas.

Dosis para la enfermedad renal Las dosis para tratar las enfermedades de la función renal se pueden determinar y ajustar en función de la medición de la proteinuria, la microalbuminuha, la disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) o el menor aclaramiento de creatinina. La proteinuria se identifica por la presencia de más de 0.3 g de proteína urinaria en una muestra de orina de 24 horas. La microalbuminuha se identifica por un aumento de la albúmina urinaria que se puede someter a inmunoensayo. En función de tales mediciones, se puede ajustar la dosis de antagonista de aldosterona para reducir el efecto patológico renal.

Dosis para la neuropatía La neuropatía, especialmente la neuropatía periférica, se puede identificar por, y los ajustes de la dosificación basarse en, la exploración neurológica de déficit sensorial o de la capacidad sensorimotora.

Dosis para la retinopatía La retinopatía se puede identificar por, y los ajustes de la dosificación basarse en, la exploración oftalmológica.

Dosificación basada en los niveles de renina plasmática o de aldosterona sérica En general, los sujetos tratados de acuerdo con la presente invención reciben una dosis inicial con una cantidad de uno o más compuestos epoxi-esteroideos durante un periodo de evaluación inicial (es decir, el periodo durante el cual un sujeto recibe uno o más compuestos epoxi-esteroideos a una dosis diaria inicial). El periodo de evaluación inicial puede ser de aproximadamente una a cuatro semanas, preferiblemente de aproximadamente una a dos semanas, de duración. Después del periodo de evaluación inicial, se obtienen muestras de sangre y orina para realizar evaluaciones rutinarias (es decir, lo que habitualmente se conoce como análisis de sangre y de orina). Si no hay contraindicaciones a un aumento de dosis (por ejemplo, hiperpotasemia), la dosis diaria de uno o más compuestos: epoxi-esteroideos se incrementará si es necesario. La dosis adecuada también se puede determinar mediante el control de la actividad de renina en plasma. Como se muestra en la figura 12, dosis crecientes de eplerenona dan como resultado niveles aumentados de actividad de renina en plasma. En consecuencia, los sujetos se pueden tratar con dosis de uno o más compuestos epoxi-esteroideos según la presente invención incrementando las dosis de tales compuestos de forma escalonada hasta alcanzar el nivel deseado de actividad de renina en plasma, manteniendo al mismo tiempo los niveles séricos de potasio dentro del intervalo normal.

La dosis adecuada también se puede determinar mediante el control de los niveles séricos de aldosterona. Como se muestra en la figura 12, dosis crecientes de eplerenona dan como resultado niveles aumentados de aldosterona sérica. En consecuencia, los sujetos se pueden tratar con dosis de uno o más compuestos epoxi-esteroideos según la presente invención incrementando las dosis de tales compuestos de forma escalonada hasta alcanzar el nivel deseado de aldosterona sérica, manteniendo al mismo tiempo los niveles séricos de potasio dentro del intervalo normal.

Composiciones farmacéuticas La administración se puede llevar a cabo por cualquier vía adecuada, como administración oral o administración mediante inyecciones intravenosas, intramusculares o subcutáneas. Para la administración oral, la composición farmacéutica puede estar en forma de, por ejemplo, comprimidos, cápsulas, suspensiones o líquidos. Preferiblemente la composición farmacéutica se prepara en forma de una unidad de dosificación que contiene una cantidad concreta del ingrediente activo. Ejemplos de tales unidades de dosificación son los comprimidos o las cápsulas. Una dosis diaria adecuada para un mamífero puede variar ampliamente dependiendo del estado del paciente y de otros factores. De igual forma, los ingredientes activos pueden administrase mediante inyección como una composición en la que, por ejemplo, pueden usarse como vehículo adecuado suero salino, dextrosa o agua. La formulación puede estar en forma de un bolo o en forma de soluciones o suspensiones para inyección estéril isotónicas acuosas o no acuosas . Estas soluciones y suspensiones pueden prepararse a partir de polvos o gránulos estériles que tengan uno o más vehículos o diluyentes farmacéuticamente aceptables, o un agente aglutinante tal como gelatina o hidroxipropil metil celulosa, junto con uno o más agentes lubricantes, conservantes, tensioactivos o de dispersión. El término "farmacéuticamente aceptable" se usa como adjetivo en la presente memoria descriptiva para decir que el nombre modificado es adecuado para usar en un producto farmacéutico. Entre los cationes farmacéuticamente aceptables se incluyen iones metálicos e iones orgánicos. Entre los iones metálicos más preferidos se incluyen, pero no se limitan a, sales de metales alcalinos, sales de metales alcalino tórreos y otros iones metálicos fisiológicamente aceptables. Entre los ejemplos de iones se incluyen aluminio, calcio, litio, magnesio, potasio, sodio y zinc, con sus valencias habituales. Entre los iones orgánicos preferidos se incluyen aminas terciarias protonadas y cationes de amonio cuaternario, incluyendo, en parte, trimetilamina, dietilamína, ?,?'-dibenciletilendiamina, cloroprocaína, colina, dietanolamina, etilendiamina, meglumina (N-metilglucamina) y procaína. Entre los ejemplos de ácidos farmacéuticamente aceptables se incluyen, sin limitaciones, ácido clorhídrico, ácido bromhídrico, ácido fosfórico, ácido sulfúrico, ácido metanosulfónico, ácido acético, ácido fórmico, ácido tartárico, ácido maleico, ácido málico, ácido cítrico, ácido isocítrico, ácido succínico, ácido láctico, ácido glucónico, ácido glucurónico, ácido pirúvico, ácido oxalacético, ácido fumárico, ácido propiónico, ácido aspártico, ácido glutámico, ácido benzoico y similares. Con propósitos terapéuticos, los componentes activos de esta invención se suelen combinar con uno o más adyuvantes adecuados para la vía de administración indicada. Si se administra por boca, los componentes pueden mezclarse con lactosa, sacarosa, polvo de almidón, ésteres de celulosa de ácidos alcanoicos, alquil ésteres de celulosa, talco, ácido esteárico, estearato de magnesio, óxido de magnesio, sales de sodio y de calcio de los ácidos sulfúrico y fosfórico, gelatina, goma arábiga, alginato sódico, polivinilpirrolidona y/o alcohol polivinílico, y después se pueden preparar en forma de comprimidos o encapsularse para su administración conveniente. Tales cápsulas o comprimidos pueden contener una formulación de liberación controlada como se puede proporcionar en una dispersión de compuesto activo en hidroxipropilmetil celulosa. Las formulaciones para la administración parenteral pueden ser en la forma de soluciones o suspensiones para inyección estériles isotónicas acuosas o no acuosas. Estas soluciones y suspensiones pueden prepararse a partir de polvos o gránulos estériles que tengan uno o más de los vehículos o diluyentes mencionados para usar en las formulaciones para la administración oral. Los componentes pueden disolverse en agua, polietilenglicol, propilenglicol, etanol, aceite de maíz, aceite de semilla de algodón, aceite de cacahuete, aceite de sésamo, alcohol bencílico, cloruro sódico y/o diversos tampones. En la técnica farmacéutica se conocen bien y ampliamente otros adyuvantes y vías de administración.

Terapias de combinación Los procedimientos de la presente invención pueden además comprender la administración de otros ingredientes activos o terapias en combinación con la administración del antagonista epoxi-esteroideo de la aldosterona. Por ejemplo, los antagonistas de aldosterona usados en los presentes procedimientos se pueden administrar al sujeto en combinación con otros fármacos activos usados en el tratamiento de la hipertensión y de alteraciones y trastornos renales y cardiovasculares. Los fármacos activos administrados con el antagonista de aldosterona pueden incluir, por ejemplo, los fármacos seleccionados del grupo formado por inhibidores de la renina, antagonistas de la angiotensina II, inhibidores de la ECA, diuréticos que no tienen un efecto sustancial de antagonista de aldosterona y ácido retinoico. Con la expresión "terapia de combinación'' (o "coterapia"), cuando se usa en relación con combinaciones de fármacos, se pretende abarcar la administración de cada agente de forma secuencial en un régimen que proporcionará efectos beneficiosos de la combinación de fármacos y también se pretende abarcar la coadministración de estos agentes de un modo sustancialmente simultáneo, tal como en una única cápsula o inyección con una proporción fija de estos agentes activos, o en varias cápsulas o inyecciones separadas para cada uno de los agentes.

La expresión "antagonista de la angiotensina II" incluye, por ejemplo, los antagonistas de la angiotensina II que se describen en el documento WO96/40257. La expresión "inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina" ("inhibidor de la ECA") incluye un agente o compuesto, o una combinación de dos o más agentes o compuestos, que tiene la capacidad de bloquear, parcial o completamente, la conversión enzimática de la forma decapeptídica de la angiotensina ("angiotensina I") en la forma octapeptídica vasoconstrictora de la angiotensina ("angiotensina II"). El bloqueo de la formación de angiotensina II puede afectar a la regulación del equilibrio hidroelectrolítico, la presión arterial y el volumen sanguíneo mediante la eliminación de las acciones principales de la angiotensina II. Entre estas principales acciones de la angiotensina II están incluidas la estimulación de la síntesis y secreción del receptor de aldosterona por la corteza suprarrenal y el aumento de la presión arterial por constricción directa del músculo liso de las arteriolas. Entre los ejemplos de inhibidores de la ECA que pueden usarse en la terapia de combinación se incluyen, pero no se limita a ellos, los siguientes compuestos: AB-103, ancovenina, benazeprilato, BRL-36378, BW-A575C, CGS-13928C, CL-242817, CV-5975, Equaten, EU-4865, EU-4867, EU-5476, foroximitina, FPL 66564, FR-900456, Hoe-065, I5B2, indolapril, cetometilureas, KRI-1 177, KRI-1230, L-681176, libenzapril, MCD, MDL-27088, MDL-27467A, moveltipril, MS-41 , nicotianamina, pentopril, fenaceína, pivopril, rentiapril, RG-5975, RG-6134, RG-6207, RGH-0399, ROO-911 , RS-10085-197, RS-2039, RS 5139, RS 86127, RU-44403, S-8308, SA-291 , espiraprilat, SQ-26900, SQ-28084, SQ-28370, SQ-28940, SQ-31440, Synecor, utibapril, WF-10129, Wy-44221 , Wy-44655, Y-23785, Yissum P-0154, zabicipril, Asahi Brewery AB-47, alatriopril, BMS 182657, Asahi Chemical C-1 1 1 , Asahi Chemical C-1 12, Dainippon DU-1777, mixanpril, Prentyl, zofenoprilat, ácido 1 -(-(1-carboxi-6-(4-piperidinil)hexil)amino)-1-oxopropil octahidro-1 H-indol-2-carboxílixo, Bioproject BP1.137, Chiesi CHF 1514, Fisons FPL-66564, idrapril, Marión Merrell Dow MDL-100240, perindoprilat y Servier S-5590, alacepril, benazepril, captopril, cilazapril, delapril, enalapril, enalaprilato, fosinopril, fosinoprilato, imidapril, lisinopril, perindopril, quinapril, ramipril, acetato de saralasina, temocapril, trandolapril, ceranapril, moexipril, quinaprilato y espirapril. Un grupo de inhibidores de la ECA de particular interés está compuesto por alacepril, benazepril, captopril, cilazapril, delapril, enalapril, enalaprilato, fosinopril, fosinoprilato, imidapril, lisinopril, perindopril, quinapril, ramipril, acetato de sarasalina, temocapril, trandolapril, ceranapril, moexipril, quinaprilato y espirapril. Muchos de estos inhibidores de la ECA están disponibles comercialmente. Por ejemplo, un inhibidor de la ECA altamente preferido, captopril, se vende en E. R. Squibb & Sons, Inc., Princeton, N. J., ahora parte de Bristol-Myers-Squibb, con la marca "CAPOTEN", en forma de comprimidos a dosis de 12.5 mg, 50 mg y 100 mg por comprimido. Enalapril, o Enalapril Maleato, y lisinopril son dos inhibidores de la ECA más preferidos comercializados por Merck & Co, West Point, Pa. Enalapril se comercializa con la marca "VASOTEC" en forma de comprimidos a dosis de 2.5 mg, 5 mg, 10 mg y 20 mg por comprimido. Lisinopril se comercializa con la marca "PRINIVIL" en forma de comprimidos a dosis de 5 mg, 10 mg, 20 mg y 40 mg por comprimido. El diurético puede seleccionarse de varias clases conocidas, tales como tiazidas y sulfonamidas relacionadas, diuréticos perdedores de potasio, diuréticos del asa y diuréticos mercúricos orgánicos. Ejemplos no limitantes de tiazidas son bendroflumetiazida, benztiazida, clorotiazida, ciclotiazida, hidroclorotiazida, hidroflumetiazida, metilclotiazida, politiazida y triclormetiazida. Ejemplos no limitantes de sulfonamidas relacionadas con tiazidas son clortalidona, quinetazona y metolazona. Ejemplos no limitantes de diuréticos perdedores de potasio son triametereno y amilorida. Ejemplos no limitantes de diuréticos del asa, es decir diuréticos que actúan en la rama ascendente del asa de Henle del riñon, son furosemida y ácido etinacrílico. Ejemplos no limitantes de diuréticos mercúricos orgánicos son mercaptomerina sódica, meretoxilina, procaína y mersalil con teofilina. En una forma de realización, la terapia de combinación comprende administrar un inhibidor de la ECA, un compuesto epoxi-esteroideo que es un antagonista del receptor de aldosterona y un diurético del asa que no tienen ninguna actividad sustancial antagonística de aldosterona a un sujeto humano que tienen sensibilidad a la sal y una ingesta elevada de sodio, en el que el inhibidor de la ECA, el compuesto epoxi-esteroideo y el diurético del asa se administran a dosis que en combinación dan como resultado uno o más de los siguientes: (1 ) una reducción estadísticamente significativa en la tasa de muerte en comparación con dicha terapia de combinación sin el compuesto epoxi-esteroideo; (2) una reducción estadísticamente significativa del número de hospitalizaciones no fatales en comparación con dicha terapia de combinación sin el compuesto epoxi-esteroideo; (3) una reducción estadísticamente significativa en la tasa de muerte o de número de hospitalizaciones no fatales en comparación con dicha terapia de combinación sin el compuesto epoxi-esteroideo; (4) una reducción estadísticamente significativa en la tasa de fallecimientos a causa de muerte súbita en sujetos afectados de o susceptibles de variabilidad de la frecuencia cardíaca elevada en comparación con dicha terapia de combinación sin el compuesto epoxi-esteroideo; (5) una reducción estadísticamente significativa en la tasa de fallecimientos por muertes causadas por progresión de la insuficiencia cardíaca en comparación con dicha terapia de combinación sin el compuesto epoxi-esteroideo; (6) una reducción estadísticamente significativa en la tasa de muerte o del número de hospitalizaciones no fatales en sujetos con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo mayor que aproximadamente 26% en comparación con dicha terapia de combinación sin el compuesto epoxi-esteroideo; (7) una reducción estadísticamente significativa en la tasa de muerte o del número de hospitalizaciones no fatales en sujetos con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior a aproximadamente 26% en comparación con dicha terapia de combinación sin el compuesto epoxi-esteroideo; y/o (8) supresión de tos clínicamente significativa debido a la elevada fibrosis arterial pulmonar o a niveles aumentados de la presión arterial pulmonar en el sujeto en comparación con dicha terapia de combinación sin el compuesto epoxi-esteroideo. Preferiblemente, el sujeto que recibe la terapia de combinación : (1 ) es susceptible de padecer muerte súbita; (2) está clasificado en las clase III o la clase IV según la New York Heart Association antes de la terapia de combinación; (3) tiene una fracción de eyección en el ventrículo izquierdo mayor que aproximadamente 26% y/o (4) es susceptible a o sufre tos clínicamente significativa causada por fibrosis arterial pulmonar elevada o niveles bajos de presión arterial pulmonar. Tal terapia de combinación sería útil, por ejemplo, para reducir la tasa de muerte o el número de hospitalizaciones no fatales o para prevenir o retrasar, en sujetos con sensibilidad a la sal y/o una ingesta elevada de sodio, el desarrollo de insuficiencia cardíaca que típicamente surge a causa de la hipertensión esencial o a causa de alteraciones cardíacas que siguen al infarto de miocardio. Un agente diurético que no tenga actividad sustancial antagonística de aldosterona también puede usarse junto con un inhibidor de la ECA y el compuesto epoxi-esteroideo. Como alternativa, la terapia de combinación puede comprender administrar una cantidad terapéuticamente eficaz de un inhibidor de la ECA, una cantidad terapéuticamente eficaz de un compuesto epoxi-esteroideo, una cantidad terapéuticamente eficaz de un diurético del asa sin actividad sustancial antagonística de aldosterona y una cantidad terapéuticamente eficaz de digoxina, a un sujeto humano que tenga sensibilidad a la sal y/o una ingesta elevada de sodio. Los siguientes ejemplos contienen una descripción detallada de los procedimientos de la presente invención. Esta descripción detallada cae dentro del alcance de, y sirve como ejemplo, la invención. Esta descripción detallada se presenta sólo con propósitos ilustrativos y no se pretende que restrinja el alcance de la invención. El material de partida eplerenona usada en cada ejemplo de trabajo comprende, o comprendía, principalmente el polimorfo de Forma L y contiene, o contenía, menos de aproximadamente el 10% del polimorfo de la Forma H. Para la mayoría de los ejemplos, el material eplerenona usado contiene, o contenía, ninguna cantidad detectable del polimorfo de la Forma H (es decir, menos de aproximadamente un 3% del polimorfo de la Forma H).

Ejemplos de trabajo A. Ejemplos biológicos de trabajo EJEMPLO A-1 Uso de eplerenona para bloquear el infarto de miocardio y la arteriopatía renal independientemente de la presión arterial Para demostrar que la eplerenona puede prevenir la lesión cardiovascular precoz mediada por aldosterona/sal en el corazón, se usó un modelo experimental en ratas que combina la presión arterial elevada, una ingesta de sal moderadamente elevada, un RAAS activado y una supresión de la producción de óxido nítrico. Este modelo implicaba la inhibición crónica de la óxido nítrico sintasa con éster de metilo de N^-nitro-L-arginina ("L-NAME") durante 14 días en ratas que bebían NaCI al 1 % combinado con una infusión de 3 días de angiotensina II los días 1 1-14. En este experimento, los efectos patológicos precoces de los mineralocorticoides sobre el corazón y el riñon se determinaron llevando a cabo experimentos de ablación/sustitución con aldosterona en el día 14 del modelo L-NA E/Angiotensina ll/NaCI de lesión cardíaca. Específicamente, se probó si la reducción de mineralocorticoides mediante adrenalectomía o antagonismo farmacológico con eplerenona, un bloqueante selectivo del receptor de aldosterona, prevendría el daño renal y cardíaco en este modelo y si la sustitución de aldosterona en ratas adrenalectomizadas restauraría el daño. Además, se determinó qué tipo de daño cardíaco indujo el tratamiento con L-NAME/Angiotensina ll/NaCI y comparó estos cambios con los que se produjeron en el riñon.

Animales En el estudio se usaron ratas Wistar macho (n= 44) con un peso de 200 a 225 gramos y obtenidas de los Laboratorios Charles River (Wilmington, MA). Todos los animales se mantuvieron en jaulas en una habitación iluminada 12 horas al día a una temperatura ambiente de 22 ± 1°C. Se dejó que los animales se recuperaran durante una semana después de su llegada y se les permitió acceso libre a pienso Purina Lab Chow 5001 (Ralston Purina Inc., San Louis, MO) y agua corriente hasta el comienzo del experimento. Después del inicio de los protocolos, los animales de todos los grupos se introdujeron en jaulas metabólicas individuales, se manejaron y se pesaron todos los días. Diariamente se midieron la ingesta de fluidos, la ingesta de alimento y la excreción de orina de 24 horas. La presión arterial sistólica se midió tres días antes del comienzo del tratamiento con L_NAME y los días 1 , 5, 9 y 13. El día 14 del tratamiento con L-NAME, los animales se decapitaron, la sangre del tronco se recogió e introdujo en tubos refrigerados que contenían ácido etilen diamina tetracético y se extrajeron el corazón y los ríñones, se secaron con papel secante y se pesaron de inmediato. El corazón y los ríñones se guardaron en formalina tamponada con fosfato al 10% y después se procesaron para la evaluación con microscopía óptica.

Fármacos La eplerenona se obtuvo de G. D. Searle Pharmaceuticals (St. Louis, MO), se disolvió en metilcelulosa al 0.5% y se administró dos veces al día mediante sonda nasogástrica. Se disolvió dexametasona en aceite de sésamo y se administró como una única dosis subcutánea (12 µg/kg día) todos los días. Se ha comunicado que esta dosis de dexametasona mantiene ganancia de peso, tasa de filtración glomerular y niveles de insulina y de glucosa plasmáticas en ayunas normales en ratas adrenalectomizadas. Stanton, B., Giebisch G y col., en J. Clin. Invest 1985 75: 1317-1326. El experimento concluyó el día 14 del tratamiento con L-NAME. La angiotensina II y la aldosterona se administraron a través de minibombas osmóticas Alzet (Modelos 2001 y 2002, respectivamente, Alza Co., Palo Alto, CA) que se implantaron de forma subcutánea en la nuca de los animales anestesiados con isofluorano. Las concentraciones de Angiotensina I I y aldosterona usadas para llenar las bombas se calcularon en función de la tasa media de la bomba proporcionada por el fabricante, el peso de los animales el día antes de la implantación de las bombas y la dosis programada. La angiotensina II (humana, pureza del péptido de 99%) se obtuvo de American Peptide Inc. (Sunny Vale, CA) y se administró a una dosis de 225 µg/kg/día, como se ha comunicado previamente. (Hou J y col., J. Clin. Invest. 1995 96: 2469-2477). La dosis de aldosterona (40 µg/kg/día) es aproximadamente un 50% inferior a la dosis usada anteriormente en estudios de lesión cardiovascular inducida por aldosterona. Esta dosis inferior indujo lesiones en ratas con hipertensión espontánea y tendencia a sufrir ictus. (Rocha R y col. Hypertension 1999 33: 232-237. La dexametasona, la aldosterona y el L-NAME se obtuvieron de Sigma Chemical Co. (St. Louis, MO). La concentración de L-NAME en el agua de bebida se ajustó diariamente para proporcionar una dosis de 40 mg/kg/día en función de la ingesta diaria de líquidos y del peso corporal de las ratas.

Procedimiento quirúrgico Tres días antes del inicio del tratamiento con L-NAME, las ratas de los grupos 4 y 5 se anestesiaron con pentobarbital sódico (Nembutal, Abbott Laboratories, North Chicago, IL; 60 mg/kg, i.p.). Se llevó a cabo la adrenalectomía bilateral usando un enfoque dorsolumbar, haciendo incisiones separadas en cada lado. Después del procedimiento quirúrgico los animales adrenalectomizados recibieron para beber NaCI al 1 % a voluntad. No se produjo ninguna muerte postoperatoria.

Ensayos y análisis La presión arterial sistólica se midió en los animales despiertos mediante pletismografía con manguito caudal usando un manómetro Natsume KN-210 y un tacómetro (Península Laboratories Inc. Belmont, CA). Las ratas se calentaron a 37°C durante 10 minutos y se dejaron reposar tranquilamente en una cámara Lucite antes de proceder a la medición de la presión arterial. La concentración de proteína urinaria se determinó en orina recogida el último día del experimento usando el procedimiento de la turbídez con ácido sulfosalicílico. La excreción de la proteína urinaria se calculó como el producto de la concentración urinaria por la excreción urinaria/24 horas. La concentración de aldosterona en plasma se determinó usando un kit de radioinmunoensayo estándar procedente de Diagnostics Products Co. (Los Ángeles, CA). La actividad de renina en plasma ("PRA") se determinó mediante detección por radioinmunoensayo de la angiotensina I generada (DiaSorin Inc., Stillwater, MN).

Histología Los corazones se marcaron con el colorante rojo Sirius específico de colágeno para la determinación de fibrosis, como se ha informado en otras fuentes. (Young M y col. Am J. Physiol 1995 269: E657-E662). El colágeno intersticial se determinó usando un analizador de imágenes automático. Los corazones también se tiñeron con hematoxilina y eosina para el análisis de microscopía óptica. De cada animal se analizaron dos o tres láminas de diferentes secciones del corazón que contenían tanto ventrículo izquierdo como derecho. Para puntuar el nivel de lesión miocárdica se usó una escala del 0 al 4, representando el 0 la ausencia de lesión. Una puntuación de 1 representó la presencia de miocitos, lo que demuestra la presencia de cambios necróticos precoces tales como picnosis nuclear o cariolisis, fibras onduladas no contráctiles marginales y tinción eosinófila del citoplasma, asociados con la presencia de infiltrados neutrofílicos dispersos. Una puntuación de 2 se dio cuando se observó una clara zona de necrosis (pérdida de células miocárdicas con mucha infiltración de neutrófilos). Cuando se encontraron dos o más áreas distintas de necrosis (implicando la presencia de dos infartos de miocardio distintos en el mismo corazón), pero estas áreas eran localizadas y comprometían menos del 50% de la pared ventricular, los corazones recibieron una puntuación de 3. Una puntuación de 4 se asignó a los corazones en los que se demostró la existencia de áreas extensas de necrosis que comprometían a más del 50% del ventrículo izquierdo o del derecho. Se cortaron secciones coronales del riñon, a 3 a 4 mm, y al menos de tres a cuatro de estas se prepararon como bloques embebidos en parafina. Las secciones histológicas (2-3 µ??) se marcaron con reactivo de Schiff-ácido periódico y se examinaron con microscopía óptica a 10x y 40 x, por parte de un patólogo sin conocimientos acerca de los diferentes protocolos experimentales. El daño glomerular, sí hay, se caracterizó como la presencia de esclerosis global o segmentaria con cambios trombóticos o isquémicos. El daño arterial y arteriolar renal se clasificó como la presencia de necrosis fibrinoíde de la pared vascular. Se contaron los perfiles de las arterias y arteríolas renales que presentan daños y el número de vasos lesionados por sección se dividió por el número de glomérulos de la misma sección para normalizar la cantidad de tejido examinado. Las lesiones vasculares renales se expresaron como el número de vasos lesionados por cada 100 glomérulos.

Análisis estadísticos La normalidad de los datos se comprobó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. La presión arterial sistólica se analizó usando medidas repetidas-análisis de la varianza para el tiempo y grupo de tratamiento. Para los datos distribuidos normalmente con una variable de grupo se usó un análisis de la varianza de una vía. Se llevó a cabo un análisis a posteriori usando una prueba de comparación múltiple de Newman Keuls. Los datos que no seguían una distribución normal se analizaron con la prueba de Kruskal-Wallis. Posteriormente, se realizaron comparaciones pareadas seleccionadas usando la prueba exacta de Wilcoxon. Los datos se expresan como la media ± ET para los datos distribuidos normalmente y la mediana con los valores de los cuartiles superior e inferior para los datos que no seguían una distribución normal.

Protocolos de dosis Ratas Wistar que recibían como bebida NaCI al 1 % se introdujeron en uno de los siguientes protocolos de dosificación: 1 ) NaCI al 1 % solo, para las ratas que se usaron como control (NaCI, n= 8); (2) L-NAME/Angiotensina H/NaCI: tratamiento con L-NAME (40 mg/kg/día) en la solución de bebida durante 14 días (n= 8). El día 1 1 del tratamiento L-NAME, una minibomba osmótica que contenía Angiotensina II (0.225 mg/kg/dia) se implantó en cada animal por vía subcutánea; (3) L-NAME/Angiotensina H/NaCI + Eplerenona: las ratas tratadas con L-NAME/Angiotensina ll/NaCI recibieron además eplerenona (100 mg/kg/día, v.o.; n= 8) , desde el día 0 al 14. Dos grupos adicionales de ratas con NaCI como bebida se adrenalectomizaron tres días antes del inicio del tratamiento con L-NAME/Angiotensina II . El grupo 4 (L-NAME/Angiotensina 11/NaCI + ADX, n= 1 1 ) recibió sustitución de glucocorticoide con dexametasona , comenzando inmediatamente después de la cirugía. El grupo 5 (L-NAME/Angiotensina 11/NaCI + ADX/ALDO, n= 9) recibió además de dexametasona, aldosterona, comenzando el día 0 de forma simultánea al tratamiento con L-NAME.

Resultados Efecto sobre la presión arterial. La presión arterial sistólica basal fue similar en todos los grupos de tratamiento. Todos los animales que recibían tratamiento con L-NAME/Angiotensina N/NaCI mostraron un aumentos progresivo y significativo de la presión arterial sistólica en comparación con los controles que tenían como bebida NaCI (P < 0.01 ). La extensión de la hipertensión observada al final del experimento no se vio influenciada apreciablemente por el tratamiento con eplerenona o por la adrenalectomía (Figura 13A-1 ).

Actividad de renina plasmática (PRA) y niveles de aldosterona. Los datos de PRA y los niveles de aldosterona circulantes se muestran en la Figura 14A. El tratamiento con L-NAME/Angiotensina N/NaCI redujo significativamente la PRA en animales intactos en comparación con los controles que tenían suero salino como bebida. Los niveles más elevados de PRA observados en las ratas tratadas con L-NAME/Angiotensina ll/NaCI que se habían adrenalectomizado se previnieron mediante la administración de aldosterona (Figura 14A). A pesar de la marcada inhibición de la PRA observada en animales con la glándula suprarrenal intacta tratados con L-NAME/Angiotensina ll/NaCI o L-NAME/Angiotensina ll/NaCI más eplerenona, la aldosterona plasmática fue similar a la de los controles con suero salino como bebida (Figura 14B). Como se ha previsto, los niveles de aldosterona en plasma se redujeron hasta niveles indetectables en ratas adrenalectomizadas mientras que ratas adrenalectomizadas, infundidas con aldosterona tenían niveles elevados de aldosterona.

Papel de la aldosterona en la lesión cardíaca. En el cuadro A-1A, más adelante, se resumen los datos obtenidos al final del experimento. El peso corporal no fue diferente entre los tres grupos de animales con la glándula suprarrenal intacta. Sin embargo, en ambos grupos de ratas adrenalectomizadas se demostró que tenían un peso corporal significativamente menor que las ratas del grupo con la glándula suprarrenal intacta. La proporción entre el peso cardíaco total y el peso corporal total se usó como índice de hipertrofia cardíaca. El índice de hipertrofia cardíaca fue superior en todos los grupos de animales en tratamiento con L-NAME/Angiotensina ll/NaCI en comparación con los controles con NaCI como bebida. El tratamiento con eplerenona y la adrenalectomía redujeron de forma significativa la hipertrofia cardíaca en comparación con lo observado en ratas tratadas con L-NAME/Angiotensina ll/NaCI. La infusión de aldosterona invirtió el efecto de la adrenalectomía sobre el índice de hipertrofia cardíaca y lo devolvió a un nivel que no era diferente del que presentaba el grupo tratado con L-NAME/Angiotensina ll/grupo NaCI.

CUADRO 1 El análisis histológico de los corazones reveló la existencia de diferencias significativas entre los grupos de tratamiento, P< 0.0001 (Figuras 15A-15D y 16). Las ratas tratadas con L-NAME/Angiotensina ll/NaCI desarrollaron daño vascular y necrosis miocárdica. En la figura 15A se muestra una microfotografía representativa de estas lesiones. La necrosis miocárdica se caracterizó por pérdida de la estriación cruzada de las miofibrillas, homogeneización del citoplasma, pérdida de membranas celulares, picnosis y, eventualmente, cariolisis nuclear, e influjo de células inflamatorias, incluyendo células polimorfonucleares y monocitos. Se encontró necrosis fibrinoide en las arterias pequeñas y en las arteriolas coronarias (los datos no se muestran). Por el contrario, la lesión cardíaca como respuesta al tratamiento con L-NAME/Angiotensina ll/NaCI estaba marcadamente reducida en los animales que recibieron eplerenona de forma crónica o en los que se llevó a cabo una adrenalectomía (Figuras 15B, 16). En estos dos grupos se demostraron niveles de necrosis miocárdica similares a los observados en los controles con NaCI como bebida. El efecto protector de la adrenalectomía se invirtió por completo con la adición de una infusión de aldosterona. La tinción con rojo Siríus (un colorante específico de colágeno) mostró la ausencia de aumentos de la fracción del volumen de colágeno intersticial en los corazones de las ratas pertenecientes a cualquiera de los grupos en tratamiento con L-NAME/Angiotensina M/NaCI (los datos no se muestran). Es más, la deposición de colágeno no estaba aumentada en las zonas de necrosis miocárdica (Figuras 15A y 15C, tinción de las secciones adyacentes con hematoxilina eosina y rojo Sirius, respectivamente).

Papel de la aldosterona en el daño renal La excreción de proteína urinaria (24 horas) medida al final del periodo de dos semanas de tratamiento fue normal en el grupo tratado con NaCI (Figura 7). El tratamiento con L-NAME/Angiotensina M/NaCI produjo un marcado aumento de la excreción de proteína urinaria. El tratamiento con eplerenona y adrenalectomía impidió el desarrollo de proteinuria en animales tratados con L-NAME/Ang¡otensina ll/NaCI. Por el contrario, la administración de aldosterona a ratas adrenalectomizadas restableció por completo los efectos del tratamiento con L-NAME/Angiotensina ll/NaCI sobre la proteinuria. La evaluación histopatológica de los ríñones también demostró la existencia de diferencias significativas entre los grupos , P<0.001 (figuras 18A-18D y 19). Aunque no se encontró arteriopatía renal en los ríñones de los animales control con NaCI como bebida, en los animales tratados con L-NAME/Angiotensina ll/NaCI se demostró la presencia de daño vascular renal grave que implicaba principalmente a las arterias y arteriolas arciformes e interlobulillares (Figura 18A-18D). Estos vasos presentaban necrosis fibrinoide de la pared vascular con engrasamiento medial y proliferación del tejido conjuntivo perivascular. Algunos glomérulos aislados tenían áreas de trombosis focal. Frecuentemente se observaron cilindros proteináceos a nivel de los túbulos dístales y gránulos proteicos de reabsorción en los túbulos proximales en las ratas tratadas con L-NAME/Angiotensina ll/NaCI. En animales tratados con eplerenona la arteriopatía renal tendía a estar reducida. Sin embargo, esta reducción del 60% en el daño en comparación con las ratas tratadas con L-NAME/Angiotensina H/NaCI no alcanzó un nivel de significación estadística en el análisis de las puntuaciones histopatológicas (P= 0.1 ). La adrenalectomía redujo significativamente la arteriopatía renal inducida por el tratamiento con L-NAME/Angiotensina ll/NaCI a niveles que no eran significativamente diferentes de los que presentaban los controles con NaCI como bebida (Figura 19). Como se observó en el corazón, cuando se infundió aldosterona en ratas adrenalectomizadas, tratadas con L-NAME/Angiotensina ll/NaCI, se produjo un aumento significativo del daño en los ríñones. Se encontró que la administración combinada de Angiotensina II y L-NAME, un inhibidor de la síntesis de óxido nítrico, en ratas alimentadas con una dieta rica en sodio produjo el desarrollo de hipertensión, hipertrofia cardíaca, necrosis miocárdica, proteinuria y arteriopatía renal. Por el contrario, no se encontraron signos de fibrosis miocárdica, que típicamente está asociada con la lesión cardiovascular crónica. La necrosis miocárdica, la proteinuria y las lesiones vasculares se impidieron con la adrenalectomía, que eliminó la presencia de aldosterona. El efecto protector de la adrenalectomía se perdió cuando se infundió aldosterona en las ratas adrenalectomizadas. De igual forma, el antagonismo de la aldosterona con eplerenona disminuyó el daño cardiovascular. Por tanto, los compuestos epoxi-esteroideos previenen o reducen el desarrollo de las lesiones cardiovasculares agudas en ratas tratadas con L-NAME/Angiotensina M/NaCI. Este estudio muestra que el tratamiento con L-NAME/Angiotensina ll/NaCI es altamente eficaz en la inducción de la hipertensión y daño orgánico terminal en el corazón y los ríñones. La eplerenona es eficaz en la prevención de tal efecto. Es más, dado que la eplerenona no alteró de forma apreciable la presión arterial sistólica, el efecto terapéutico es independiente de su efecto sobre la retención de sodio, la expansión de volumen y la hipertensión. Finalmente, los datos sugieren que el efecto de la eplerenona no es prevenir la fibrosis sino reducir la necrosis fibrinoide medial en las arterias pequeñas y las arteriolas, y la consiguiente necrosis tisular. La fibrosis puede ser un proceso reparador.

EJEMPLO A-2 Efecto agudo sobre el bloqueo de la retención de sal inducida por aldosterona en ratas y perros Procedimientos: La actividad farmacológica antimineralocorticoide se determinó en ratas adrenalectomizadas cargadas con suero salino tratadas con aldosterona. El compuesto de prueba se administró a través de una sonda nasogástrica 30 minutos antes de la inyección de aldosterona. Se midieron la excreción urinaria de sodio, potasio y agua. Los resultados se expresan como la proporción entre el sodio urinario excretado y el potasio urinario excretado (NA/K) ± ETM (Cuadro A-2A). La acción farmacológica antimineralocorticoide también se evaluó en perros conscientes hidratados con suero salino (n= 6), tratados con aldosterona mediante infusión intravenosa y en los que se administró eplerenona por vía oral. Se midieron las concentraciones de sodio y potasio urinarios excretados. Los resultados se expresan en forma de los cambios en el sodio y potasio urinarios y en la proporción Na/K y se comparan con el tratamiento con aldosterona sola (Cuadro A-2B). Resultados: Estos resultados demuestran la reversión farmacológica, por la eplerenona, de la retención de agua y sodio inducida por aldosterona y la pérdida de potasio in vivo en dos especies. En estos modelos, la epierenona produce una natriuresis significativa después de una única dosis oral.

CUADRO A-2A CUADRO A-2B Tratamiento Excreción urinaria (mmol/2 h) Proporción Na/K Sodio Potasio Aldosterona 1.0 10.5 0.09 Epierenona (10 mg/kg) 24.4 ± 3 1 1 .9 + 1 2.1 Espironolactona (10 mg/kg) 12.6 ± 2 7.4 ± 0.7 1 .7 EJEMPLO A-3 Comparación de la administración subcutánea frente a oral de eplerenona en ratas Procedimientos: Se determinó la actividad farmacológica antimineralocorticoide de la eplerenona en ratas adrenalectomizadas cargadas con suero salino tratadas con aldosterona. La eplerenona se administró por sonda o inyección subcutánea 30 minutos antes de la inyección de aldosterona. Se midieron la excreción de agua, potasio y sodio urinarios. Los resultados se expresan como la proporción entre la excreción urinaria de sodio y potasio (Na/K) ± ETM. Resultados: Estos resultados indican la potencia in vivo de eplerenona en antagonizar los efectos renales mediados por aldosterona. (Cuadro A-3A). La inyección subcutánea proporcionó mejor eficacia que la administración oral (Cuadros XVIII y XIX).

CUADRO A-3A Grupo Na/K media ETM Salino 9.57 1.81 Aldosterona 1 .68 0.68 Aldosterona + 1.64 0.41 Espironolactona (3) Aldosterona + 1.56 0.32 Espironolactona (10) Aldosterona + 3.02 0.74 Espironolactona (30) Aldosterona + 4.02 1.50 Espironolactona (100) Aldosterona + 1 .37 0.25 Espironolactona (3) Aldosterona + 2.17 0.61 Eplerenona (10) Aldosterona + 2.98 0.34 Eplerenona (30) Aldosterona + 3.44 0.84 Eplerenona (100) ETM = error típico de a media; los números entre paréntesis representan la dosis de antagonista administrada (en mg/100 g rata); el número de animales por cada grupo era de entre 6 y 9. ] CUADRO A-3B EJEMPLO A-4 Modelo de hipertensión: ratas hipertensas con expansión de volumen Procedimientos: Las ratas uninefrectomizadas recibieron agua de bebida con NaCI al 1% y se les infundió s.c. aldosterona (0.5 g/kg/h) a través de una bomba osmótica Alza, Modelo 2002. El compuesto de prueba se administró mediante inyección s.c. dos veces al día. La presión arterial y la frecuencia cardíaca se evaluaron de forma continua mediante telemetría a través de un transmisor implantado conectado a un transductor de presión introducido con una cánula en la aorta abdominal.

Resultados: La eplerenona redujo la presión arterial en este modelo de roedor a las dos dosis probadas cuando se midieron mediante control continuo usando telemetría (Cuadro A-4A, datos promediados durante 24 horas después de tres semanas). La eplerenona también produjo un cambio significativo en la frecuencia cardíaca.

CUADRO A-4A EJEMPLO A-5 Efecto de la eplerenona en ratas con hipertensión espontánea y tendencia a padecer ictus (SHR-SP), modelo genético de hipertensión e ictus Efecto de la eplerenona sobre la presión arterial en ratas con hipertensión espontánea y tendencia a ictus (SHR-SP) Procedimientos: Las ratas SHR-SP se alimentaron en las instalaciones de animales del New York Medical College y se mantuvieron con una dieta para ratas normal y agua de bebida no salina (es decir, agua corriente). A la edad de 13 semanas, se administró a los animales (n= 7-8) eplerenona (100 mg/kg/día, v.o. dos veces al día) o vehículo. Las mediciones indirectas de la presión arterial sistólica se valoraron medíante pletismografía con manguito caudal. Resultados: Los resultados se muestran en el cuadro A-5A. La presión arterial sistólica de ambos grupos de animales fue elevada y similar al comienzo del estudio. La presión arterial sistólica continuó aumentando durante las tres semanas de duración del experimento en animales tratados con sólo vehículo. Por el contrario, la presión arterial sistólica de animales tratados con eplerenona permaneció a los niveles que tenía antes del tratamiento. Estos datos demuestran que la eplerenona es un eficaz agente antihipertensor en este modelo de hipertensión genética e ictus.

CUADRO A-5A EJEMPLO A-6 Antagonista del receptor de aldosterona para tratar lesiones miocárdicas Se procedió a uninefrectomizar ratas Sprague Dawley (250 g) y se les suministró solución de NaCI al 1 % como fuente única de agua. Después, se les implantó una mínibomba Alzet que liberaba por vía subcutánea aldosterona (0.75 µg/h) o vehículo. A continuación estos dos grupos de tratamiento se dividieron en los que recibían dieta normal para ratas o dieta con eplerenona (100 mg/kg/d). La presión arterial se midió mediante unidades de radiotelemetría implantadas en la aorta abdominal. Las ratas se sacrificaron para la exploración de los corazones. Como se muestra en la figura 20, en este modelo de rata uninefrectomizada/con alto contenido en sal, la aldosterona produjo lesiones cardíacas demostrables desde el punto de vista histopatológico. Después de 2-4 semanas de tratamiento, los corazones mostraban característicamente inflamación perivascular, hipertrofia de la pared vascular, engrasamiento endotelial (neoíntima), necrosis fibrinoide de las arterias coronarias. Los cambios en los cardiomiocitos fueron mínimos y no hubo fibrosis aparente. Después de 6-8 semanas de tratamiento, se observó necrosis de los cardiomiocitos histológicamente aparente, fibrosis reparadora (cicatrices) y fibrosis intersticial reactiva. Por el contrario, la administración de epierenona complementaria en la dieta de las ratas previene el daño histopatológico que de otro modo se observaría (figura 21 ). Como se muestra en la figura 22, el daño miocárdico en ratas uninefrectomizadas requiere una ingesta elevada de sal y aldosterona. El sodio por sí solo no produce daño miocárdico y el bloqueo de la aldosterona por la administración de epierenona previene el daño miocárdico producido por la aldosterona y niveles elevados de sodio.

EJEMPLO A-7 Uso de epierenona para prevenir ictus y daño cerebrovascular En el experimento se incluyeron quince ratas SHRSP macho de 9 semanas de edad a las que se proporcionó suero salino como bebida. Como se muestra en la Figura 23, todas las ratas SHRSP tratadas con vehículo (n=8) desarrollaron signos de ictus y murieron a las 15.2 ± 0.6 semanas de edad, mientras que las ratas SHRSP tratadas con epierenona (100 mg/kg/día, n= 7) no mostraron signos de ictus hasta las 18.5 semanas de edad (P< 0.005) cuando se les sacrificó para su posterior evaluación. El tratamiento con eplerenona también previno el desarrollo de una proteinuria marcada (38 ± 18 frente a 136 ± 19 mg/día P< 0.005) pero no hipertensión grave (237 ± 3 frente a 242 ± 4 mm Hg) (Figura 24). Como se muestra en la figura 25, el análisis histopatológico de los cerebros reveló la presencia de necrosis licuofactora en todas las ratas SHRSP tratadas con vehículo asociada con lesiones necróticas fibrinoides en las arterias y arteriolas cerebrales con hemorragias focales. Estas lesiones se reducían de forma marcada con la administración de eplerenona. Usando un sistema de puntuación semicuantitativo de 0-4 para la lesión cerebral (Figura 26), se observó una puntuación de 3.5 ± 3 en ratas tratadas con vehículo frente a una puntuación de 0.5 ± 2 en los animales tratados con eplerenona (P< 0.001 ). Por tanto, la eplerenona proporciona una acción protectora vascular en el cerebro de las ratas SHRSP con suero salino como bebida a través de mecanismos no asociados con disminuciones de la presión sanguínea arterial. Los resultados indican un papel no reconocido hasta ahora de los mineralocorticoides endógenos (por ejemplo, aldosterona) en ratas que reciben sodio como bebida en el desarrollo de ictus. Es más, la administración de eplerenona previene el desarrollo de ictus causado por la aldosterona en ratas con una ingesta elevada de sodio en la dieta.

EJEMPLO A-8 Efecto protector vascular de la epierenona en ratas con hipertensión espontánea y con tendencia a sufrir ictus En un primer protocolo, se trataron ratas SHRSP con suero salino como bebida (n= 9) son epierenona oral (100 mg/kg/día) durante 5 a 6 semanas. La epierenona previno el desarrollo de proteinuria (16 ± 2 frente 85 ± 1 1 mg/d, P< 0.001 ) y de lesiones renales (1 ± 1 frente a 40 ± 5%, P< 0.0005) pero no hipertensión grave (219 ± 6 frente a 227 ± 4 mm Hg) comparada con el vehículo (n= 9). En un segundo protocolo, se estudió la contribución de los mineralocorticoides al desarrollo de lesión vascular en ratas SHRSP tratadas con captopril en condiciones en las que se había suprimido la formación de la angiotensina II endógena y en las que se había infundido de forma crónica vehículo o angiotensina II exógena. Las ratas SHRSP tratadas con captopnl recibieron uno de tres regímenes de tratamiento: (i) una infusión del vehículo usado para disolver Angiotensina II y no epierenona (n= 5); (ii) infusión de angiotensina II (25 ng/min, por vía subcutánea; n= 7) más 2 ml/kg/día de metilcelulosa al 0.5% por sonda nasogástrica); (iii) infusión de angiotensina II (25 ng/min, por vía subcutánea; n= 7) más epierenona (100 mg/kg/día por sonda nasogástrica). Después de 2 semanas, la presión arterial sistólica en los tres grupos de ratas SHRSP fue comparable e intensamente elevada. En ratas SHRSP que recibieron captopril más vehículo, se redujeron los niveles de aldosterona en plasma y no se observó la presencia de patología renal. La adición de la infusión de angiotensina II aumentó los niveles de aldosterona en plasma y revirtió la protección del captopril frente a la proteinuria (96 ± 13 frente a 14 ± 1 mg/d, respectivamente) y la lesión renal. A pesar de la infusión continua de angiotensina II, el tratamiento con eplerenona atenúo marcadamente la proteinuria (28 ± 5 frente a 96 ± 13 mg/d, P< 0.001 ) y daño renal (3 ± 1 frente a 18 ± 4%, P< 0.0001 ) comparada con vehículo. Estos hallazgos indican que los mineralocorticoides endógenos median la progresión de la lesión renal en ratas SHRSP con suero salino como bebida independiente de angiotensina II y su efecto sobre la presión arterial.

Materiales y procedimientos Animales. Se llevaron a cabo estudios de acuerdo con las directrices institucionales usando ratas macho SHRSP/A3N (generaciones F-75 a F-78), n= 37, de la colonia local de los inventores. Estos animales se criaron del STOCK NIH, derivado de la subcepa SHRSP/A3N descrito en primer lugar por Okamoto y col. (Okamoto K y col. Circ. Res. 34 y 35 (suppl I): 1-143-1-153). Todos los animales se introdujeron en una habitación mantenida en un ciclo de 12h: 12 h de luz:oscuridad y a una temperatura ambiente de 22 ± 1°C en el Animal Care Facility en el New York Medical College. Las ratas se destetaron a las 4 semanas de edad y se les permitió acceso libre a la dieta Purina Lab Chow 5001 (Ralston Purina, St. Louis, MO) y agua corriente hasta el comienzo de los protocolos experimentales.

Protocolo 1 : Efecto de la eplerenona sobre los cambios patológicos renales Dieciocho ratas SHRSP recibieron NaCI al 1 % para beber y fueron alimentadas con dieta Stroke-Prone Rodent Diet (#39-288, Zeigler Brothers, Inc., Gardners, PA), comenzando a las 8.1 semanas de edad. Esta dieta tiene un menor contenido de potasio (0.7% frente a 1 .2% en peso) y de proteína (17% frente a 22% en peso) que la dieta estándar e induce una incidencia más elevada de ictus en ratas SHRSP (Stier CT y col. Hypertension. 1 3: 1 15-121 ). A las 8.4 semanas de edad, los anímales se dividieron igualmente en dos grupos y se comenzó el tratamiento crónico con eplerenona o vehículo. La eplerenona (SC-661 10) se obtuvo de G. D. Searle & Co. (St. Louis, MO). La eplerenona se suspendió en 50 mg/ml en una solución de metilcelulosa al 0.5% (Sigma Chemical Co., St. Louis, MO) y se administró dos veces al día por sonda para proporcionar una dosis diaria total de 100 mg/kg. Dado que la eplerenona, al contrario que la espironolactona, no produce metabolitos activos, se usó una dosis más elevada. Los animales de la misma carnada usados como control tratados con vehículo recibieron 2 ml/kg/día de la solución de metilcelulosa al 0.5%. Los animales se almacenaron de forma individual en jaulas metabólicas de forma que se pudieran hacer las mediciones de excreción de orina y de excreción de proteína a las 24 horas. Los animales se exploraron todos los días en busca de signos neurológicos de ictus. La presión arterial sistólica y la frecuencia cardíaca se midieron todas las semanas en las ratas despiertas. El experimento finalizó después de 5 semanas de tratamiento, cuando los animales tenían 13.1 semanas de edad. La sangre del tronco se recogió en tubos refrigerados con EDTA después de la decapitación rápida de los animales entre las 10:00 de la mañana y las 12:00 del mediodía. La sangre se guardó a -20°C para llevar a cabo mediciones posteriores de los niveles de aldosterona en plasma. Los ríñones se extrajeron con rapidez, se pesaron y después se conservaron fijados para el posterior estudio histológico.

Protocolo 2: Efecto de la eplerenona sobre el daño renal inducido por anqiotensina II en ratas SHRSP En una segunda serie de 19 ratas SHRSP, se evaluó la contribución de los mineralocorticoides endógenos al desarrollo de lesión renal inducida por angiotensina II. Las ratas SHRSP recibieron una dieta Stroke-Prone Rodent Diet (# 39-288, Zeigler Bros Inc., Gardners, PA) y una solución de bebida de NaCI al 1 % a voluntad comenzando a las 8.3 semanas de edad. Para proporcionar una supresión ambiental consistente de los niveles de angiotensina II endógena entre los animales, se añadió captopril (Sigma Chemical Co., St. Louis, MO) a la solución de bebida de todos los animales para proporcionar una dosis de 50 mg/kg/d. Previamente se había mostrado que esta dosis de captopril, en ausencia de infusión de angiotensina II, prevendrá el desarrollo de lesiones renales y cerebrovasculares en ratas SHRSP con suero salino como bebida (Rocha R y col. Hypertension. 33: 232-237). A las 9.3 semanas de edad, se implantaron minibombas osmóticas Alzet, modelo 2002 (Alza Co., Palo Alto, CA), que contenían Angiotensina II (tipo humano, American Peptide Inc., Sunnyvale, CA) o su vehículo (NaCI al 0.9% estéril), por debajo de la piel de la nuca del cuello en ratas SHRSP que habían recibido anestesia por inhalación con isofluorano (Ohmeda Caribe Inc., Guayama, PR). Las ratas se guardaron en jaulas metabólicas individuales y recibieron uno de tres regímenes de tratamiento: (i) una infusión del vehículo usado para disolver la angiotensina II y no eplerenona (n= 5); (¡i) infusión de angiotensina II (25 ng/min, por vía subcutánea; n= 7) más 2 ml/kg/d de metilcelulosa al 0.5% por sonda nasogástrica; (iii) infusión de angiotensina II (25 ng/min, por vía subcutánea; n= 7) más eplerenona (100 mg/kg/d por sonda nasogástrica). En experimentos preliminares, se demostró que una dosis de 25 ng/min de angiotensina II podría invertir el efecto protector vascular del tratamiento con inhibidores de la ECA con enalapril en ratas SHRSP que recibían suero salino como bebida. La dosis de eplerenona seleccionada se basó en los resultados de los experimentos del Protocolo 1 que mostraron una protección casi completa frente a la proteinuria y a la lesión renal en ratas SHRSP que recibían suero salino como bebida durante las 13 semanas de edad, independiente de los cambios de la presión arterial sístólica. Los animales se trataron y pesaron diariamente. Se recogieron muestras de orina para la valoración de la proteinuria. La presión arterial sistólica y la frecuencia cardíaca se midieron todas las semanas. Después de 2 semanas de tratamiento, se decapitó a los animales, se recogió la sangre del tronco y se introdujo en tubos con EDTA refrigerados y se extrajeron los ríñones, se secaron en papel secante y se pesaron inmediatamente. Se fijaron secciones coronales del riñón y después se procesaron para su evaluación al microscopio óptico. Ensayos y análisis. La presión arterial sistólica y la frecuencia cardiaca de los animales despiertos se midieron mediante pletismografia con manguito caudal usando un manómetro Natsume KN-210 y tacómetro (Península Laboratories Inc., Belmont, CA). Las ratas se calentaron a 37°C durante 10 minutos y se les permitió descansar tranquilamente en una cámara Lucite antes de medir la presión arterial. Las mediciones del volumen de orina se llevaron a cabo gravimétricamente. La concentración de proteína urinaria se determinó mediante el procedimiento de la turbidez con ácido sulfosalicílico. La aldosterona plasmática se midió mediante radioinmunoensayo usando Aldosterona-125! como marcador (Coat-a Count Aldosterone, Diagnostic Products Co., Los Angeles, CA).

Histología Los ríñones se conservaron en formalina tamponada con fosfato al 10%. Se tiñeron secciones coronales (2-3 µ??) con hematoxilina y eosina y se estudiaron al microscopio óptico de forma ciega, como se ha descrito anteriormente (Stier CT y col. J Pharmacol Exp Ther (1992) 260: 1410-1415). El daño glomerular se clasificó en isquémico o trombótico. Las lesiones isquémicas se definieron como la retracción de los penachos capilares glomerulares con o sin mesangiolisis apreciable. Las lesiones trombóticas glomerulares se definieron como cualquier combinación de los siguientes: necrosis fibrinoide segmentaria a global, trombosis focal de los capilares glomerulares, tumefacción y proliferación de células intracapilares (endoteliales y mesangiales) y/o extracapilares (en forma de semiluna) y expansión de la matriz mesangial reticulada con o sin hipercelularidad significativa. En cada riñón se enumeró el número de glomérulos con lesiones en cualquier categoría y se expresó como un porcentaje del número total de glomérulos presentes por sección medio-coronal (media ± ET = 218 ± 7 glomérulos por animal; intervalo = 162 a 261 glomérulos para Protocolo 1 y 229 ± 7 glomérulos por animal; intervalo = 196 a 290 glomérulos para el Protocolo 2). El daño vascular se valoró contando el número total de perfiles arteriales y arteriolares que mostraban arteriopatía trombótica y/o proliferativa en la misma sección medio-coronal. Las lesiones trombóticas vasculares se definieron como una cualquiera o una combinación de los siguientes: necrosis fibrinoide mural, extravasación y fragmentación de eritrocitos y trombosis mural y/o luminal. La arteriopatía proliferativa se caracterizó por la proliferación de células de la mioíntima marcadamente tumefactas con núcleo vesicular hinchado con forma de redonda a ovoide rodeadas por matriz extracelular mucinosa ("en piel de cebolla"), a menudo dando como resultado engrosamiento nodular. El daño vascular se expresó como el número de arterias y arteriolas con lesiones por 100 glomérulos. La presencia de cilindros y la simplificación y retracción (isquémica) tubulares se valoró de forma semicuantitativa.

Análisis estadístico Los efectos significativos en relación con el tratamiento y el tiempo se determinaron mediante análisis de la varianza de dos vías. Los datos con sólo una variable de grupo se analizaron estadísticamente mediante pruebas no pareadas de la t de Student. Cuando se compararon más de dos grupos, se llevó a cabo un análisis de la varianza de una vía seguido por la prueba de comparación múltiple a posteriori de Newman-Keul. Los datos se analizaron usando el paquete de software estadístico GraphPad Prism, versión 2.01 (GraphPad Sofware Inc., San Diego, CA). Un valor de P< 0.05 se consideró estadísticamente significativo. Los datos se expresan como la media ± ETM.

Resultados ? ¾ Protocolo 1 Las figuras 27A y 27B muestran los resultados de la presión arterial sistólica preterminal y la excreción de proteína urinaria en ratas SHRSP tratadas de forma crónica con eplerenona (100 mg/kg/d) o vehículo. Este diagrama de barras que muestra (27A) la presión sanguínea arterial 0 sistólica (PAS) y (27B) la excreción urinaria de proteína (EUP) en ratas con hipertensión espontánea y tendencia a ictus en tratamiento crónico con eplerenona (100 mg/kg/d) o vehículo de 8.4 a 13.1 semanas de edad. Se suministró a los animales NaCI al 1 % para beber y dieta Stroke-Prone Rodent Diet a voluntad comenzando a las 8.1 semanas de edad. *** P< 0.001 comparado con los compañeros de camada tratados con vehículo. Los valores son la media ± ETM. La eplerenona previno el desarrollo de proteinuria (85 ± 1 1 frente a 16 ± 2 mg/d, P< 0.001 ) pero no de hipertensión grave (227 ± 4 frente a 219 ± 6 mm Hg), en comparación con los controles compañeros de camada. Asimismo, la presión arterial sistólica y la frecuencia cardíaca no diferían entre los grupos tratados con eplerenona y tratados con vehículo durante el estudio. El cuadro A-8A resume los resultados de los análisis histológicos para las lesiones renales. Los ríñones de las ratas SHRSP tratadas con vehículo y con suero salino como bebida exhibieron daño isquémico o trombótico en el 35 ± 5% de los glomérulos y mostraron un extenso daño trombótico y proliferativo en las pequeñas arterias y arteriolas como se ilustra en la Figura 28. Esta figura muestra microfotografías representativas de las secciones medio-coronales teñidas con hematoxilina y eosina de ríñones de ratas con hipertensión espontánea y tendencia a sufrir ¡ctus con suero salino como bebida después de 5 semanas de tratamiento con eplerenona o vehículo comenzando a las 8 semanas de edad (aumento original, x 130). La corteza renal de los animales tratados con vehículo muestra hallazgos típicos de nefroesclerosis maligna tal como retracción isquémica (flecha pequeña), trombonecrosis de los penachos capilares (flecha grande) y necrosis fibrinoide arteriolar con eritrocitos fragmentados y extravasados y arteríopatía proliferativa concéntrica (puntas de las flechas). Varias de las arterias pequeñas y arteriolas revelan un marcado engrosamiento mural debido a hipertrofia medial (flechas dobles). Existe retracción isquémica parcheada y simplificación de los túbulos. Otros están dilatados con cilindros proteicos. Por el contrario, después de 5 semanas de tratamiento con epierenona, los compañeros de carnada de la misma edad mostraron sólo raros casos de glomérulos isquémicos o trombóticos (figura 28; la corteza renal de un animal tratado con epierenona (100 mg/kg/d por sonda nasogástrica no revela la presencia de enfermedad significativa). Los cilindros proteicos estaban presentes en 10 ± 5% de los túbulos en ratas SHRSP tratadas con vehículo y en el 0.1 1 ± 0.04% de los túbulos de ratas SHRSP tratadas con epierenona (P< 0.001 ). De igual forma, el 48 ± 7% de los túbulos en las ratas SHRSP tratadas con vehículo exhibieron retracción isquémica y simplificación en comparación con sólo el 0.5 ± 0.2% de los túbulos en las ratas SHRSP tratadas con epierenona (P< 0.001 ). La concentración plasmática de aldosterona no difería significativamente entre los grupos y su media fue de 305 ± 68 pg/ml en ratas SHRSP tratadas con vehículo y de 315 ± 35 pg/ml en ratas SHRSP tratadas con epierenona. Seis de las nueve ratas SHRSP tratadas con vehículo mostró signos definidos de ictus, mientras que ninguna de las ratas SHRSP tratadas con epierenona mostró signos de ictus (P< 0.01 , Prueba Exacta de Fisher). El peso corporal no se vio afectado por la epierenona durante las 3 primeras semanas de tratamiento (los datos no se muestran). A continuación, el peso corporal disminuyó en el grupo tratado con vehículo, pero se mantuvo o aumentó en el grupo de ratas SHRSP tratadas con eplerenona. La media del peso absoluto del riñon en la autopsia fue de 2.42 ± 0.1 1 g en ratas SHRSP tratadas con vehículo y de 2.58 ± 0.06 g en las ratas SHRSP tratadas con eplerenona y no se vio afectado por la administración crónica de eplerenona. Dado que el peso corporal terminal era inferior en el grupo de ratas SHRSP tratadas con vehículo que en las SHRSP tratadas con eplerenona (220 ± 7 g frente a 279 ± 7 g, P< 0.001 ), la proporción entre el peso del riñon y el peso corporal fue significativamente mayor en ese grupo.

Protocolo 2 La figura 29A muestra la presión arterial sistólica de ratas SHRSP con suero salino como bebida y tratadas con captopril que recibieron una infusión de vehículo (salino) o de angiotensina II con o sin administración concomitante oral de eplerenona. La figura 29A y 29B contiene un gráfico lineal que muestra (29A) la presión arterial sistólica y (29B) la excreción de proteína urinaria en ratas con hipertensión espontánea y tendencia a padecer ictus con suero salino como bebida durante el tratamiento con captopril más vehículo (CAP), captopril más angiotensina II (CAP + angiotensina II) o captopril más angiotensina II más eplerenona (CAP + angiotensina II + EPL). El tratamiento con captopril (50 mg/kg/d) comenzó a las 8.3 semanas de edad. A las 9.3 semanas de edad se implantaron por vía subcutánea minibombas osmóticas Alzet que contenían Angiotensina II (25 ng/min) y se comenzó un tratamiento concomitante con vehículo (n= 5), angiotensina II sola (n= 7) o angiotensina II más EPL (100 mg/kg/d) (n= 7). *** P< 0.001 comparado con CAP o CAP + angiotensina II + EPL. Los valores son media ± ETM. Todas las ratas SHRSP desarrollaron hipertensión grave, que no fue significativamente diferente entre los grupos. La media de la presión arterial sistólica preterminal fue de 224 ± 6 mm Hg en el grupo tratado con vehículo más captopril, de 224 ± 4 mm Hg en el grupo tratado con captopril mas angiotensina II más vehículo y de 231 ± 5 mm Hg en el grupo SHRSP tratado con captopril más angiotensina II más eplerenona. Los resultados mostraron que la adición de angiotensina II al captopril no aumentaba más la presión arterial sobre la correspondiente al captopril más vehículo. Además, las mediciones., de la presión arterial fueron similares en las SHRSP tratadas con captopril que reciben angiotensina II más eplerenona. La excreción de proteína urinaria permaneció en niveles bajos en los tres grupos durante 9.5 semanas de edad, 2 días después de iniciar la infusión de angiotensina II (Figura 29B). Después, las ratas SHRSP tratadas con captopril más vehículo no desarrollaron proteinuria. Sin embargo, las ratas SHRSP que recibieron captopril más angiotensina II más vehículo desarrollaron una marcada proteinuria. Por el contrario, la proteinuria se previno en ratas SHRSP tratadas con captopril más angiotensina II más eplerenona. La media de la excreción de proteína urinaria fue de 14 ± 1 mg/d en el grupo de captopril, de 96 ± 13 mg/d en el grupo de captopril más angiotensina II y de 28 ± 5 mg/d en el grupo tratado con captopril más angiotensina II más eplerenona al final del estudio (P< 0.001 para captopril o captopril más angiotensina II más eplerenona frente a captopril más angiotensina II). La media de la concentración de aldosterona en plasma fue de 404 ± 160 pg/ml en el grupo tratado con captopril más angiotensina II y de 231 ± 37 pg/ml en el grupo que recibe captopril más angiotensina II más eplerenona (P= NS; Figura 30). La figura 30 es un diagrama de barras que muestra los niveles de aldosterona plasmática en ratas con hipertensión espontánea con tendencia a sufrir ictus que comenzaron un tratamiento con captopril (50 mg/kg/d) y se alimentaron con una dieta NaCI al 1 %/Stroke-Prone Rodent Diet comenzando a las 8.3 semanas de edad. A las 9.3 semanas de edad se les implantaron por vía subcutánea minibombas osmóticas Alzet que contenían vehículo o angiotensina II (25 ng/min) y se inició un tratamiento concomitante con o sin eplerenona. Los animales se sacrificaron 2 semanas después (* P< 0.05 comparado con animales tratados con captopril solo). Estos valores estaban significativamente elevados respecto al grupo que recibía solo captopnl (107 ± 26 pg/ml; P< 0.05) y eran similares a los observados en el Protocolo 1. En consonancia con los niveles elevados de proteinuria, los ríñones de ratas SHRSP con suero salino como bebida y tratadas con captopril al final de 2 semanas no mostraron ninguna lesión. La administración de angiotensina II más vehículo a las ratas SHRSP tratadas con captopril indujo el desarrollo de lesiones microangiopáticas trombóticas prominentes de nefroesclerosis maligna que afectan a los glomérulos y a los microvasos (Cuadro A-8B). Por el contrario, el desarrollo de la lesión nefroesclerótica como respuesta a la infusión de angiotensina II disminuyó de forma marcada en los animales tratados con captopril que recibían concomitantemente eplerenona. Las Figuras 31A-31 C muestran m i crofotog rafias representativas de los cambios histológicos en los ríñones de ratas SHRSP tratadas con captopril y con suero salino como bebida (corteza renal teñida con hematoxilina y eosina de ratas con hipertensión espontánea, con tendencia a sufrir ¡ctus y con suero salino como bebida (SHRSP) (aumento original, x 130)). El tratamiento con captopril más vehículo previno el desarrollo de enfermedad renal (Figura 31A). Las ratas SHRSP tratadas con captopril infundídas con angiotensina II más vehículo (Figura 31 B) mostraron lesiones renales similares a las que presentaban las ratas SHRSP con suero salino como bebida tratadas con vehículo (véase la Figura 28). Por el contrario, la incidencia de lesión renal vascular y glomerular se redujo marcadamente en animales que recibieron captopril más angiotensina II más eplerenona (Figura 31 C). La presencia de isquemia tubular se valoró de forma semicuantitativa como en el Protocolo 1. Estos cambios no aparecieron en las ratas SHRSP que recibían captopril más vehículo. En el veintiuno ± 3% de los túbulos en las ratas SHRSP tratadas con vehículo más angiotensina II más captopril se reveló la presencia de retracción isquémica y simplificación, mientras que sólo el 2.5 ± 0.9% de los túbulos mostró cambios similares en las ratas SHRSP tratadas con eplerenona más angiotensina II más captopril (P< 0.0001 ). No se encontró ninguna diferencia en el peso corporal entre los grupos durante el curso del estudio y fue de 258 ± 6 g en el grupo tratado con captopril más vehículo, 223 ± 7 g en el grupo tratado con vehículo más angiotensina II más captopnl y 234 ± 5 g en el grupo tratado con epierenona más angiotensina II más captopril, al final del experimento. En la autopsia, el peso absoluto del riñon fue de 2.56 ± 0.06 g en el grupo tratado con vehículo más captopril, de 2.12 ± 0.06 g en el grupo tratado con vehículo más angiotensina II más captopril y de 2.00 ± 0.03 g en las ratas SHRSP tratadas con epierenona más captopril más angiotensina II. El peso absoluto del riñon, o el peso del riñon expresado como un porcentaje del peso corporal, no se vio afectado por el tratamiento con epierenona.

CUADRO A-8A Las ratas con hipertensión espontánea y con tendencia a sufrir ictus (SHRSP) se trataron de forma crónica con epierenona (100 mg/kg/d, por sonda, dividida en dos dosis) o vehículo (metilcelulosa al 0.5%, 2 ml/kg/d, por sonda) comenzando a las 8.4 semanas de edad. Todos los animales se mantuvieron con una solución de bebida de NaCI al 1 % y con una dieta Stroke-Prone Rodent Diet comenzando a las 8.1 semanas de edad y el experimento finalizó 5 semanas después cuando las ratas tenían 13.1 semanas de vida. *** P< 0.001 comparado con vehículo. Los valores son la media ± ETM.

CUADRO A-8B Las ratas con hipertensión espontánea y con tendencia a sufrir ictus y con solución salina como bebida (SHRSP) se trataron con captopril (50 mg/kg/d) comenzando a las 8.3 semanas de edad. A las 9.3 semanas, se implantaron por vía subcutánea minibombas osmóticas que contenían angiotensina II (25 ng/min) en todos los animales y se inició tratamiento con epierenona (100 mg/kg/d) o vehículo. Todos los animales se mantuvieron con una solución de bebida de NaCI al 1 % y con una dieta Stroke-Prone Rodent Diet y se sacrificaron 2 semanas después. **P< 0.01 ; *** P< 0.001 frente a captopril más angiotensina II más vehículo. Los valores son la media ± ETM. Las ratas SHRSP con suero salino como bebida tratadas con epierenona mostraron una disminución marcada de la proteinuria y exhibieron una prevención casi completa de las lesiones renales vasculares y glomerulares. También se observó que el tratamiento con epierenona previno en gran medida la contracción (retracción) y la simplificación parcheadas, posiblemente isquémicas, de los túbulos en los animales tratados con vehículo. En consonancia con la capacidad de la epierenona para proteger frente al desarrollo de la lesión renal en ratas SHRSP con suero salino como bebida se encuentra el paralelismo estrecho entre la nefroesclerosis maligna que se desarrolla en estas ratas y aquéllas con hipertensión por mineralocorticoides-sal, un modelo de hipertensión grave con bajos niveles de renina. Los efectos beneficiosos de la epierenona fueron independientes de la disminución de la presión arterial. En ratas con hipertensión inducida por mineralocortícoides no está claro si la enfermedad (lesiones microangiopáticas trombóticas) se puede atribuir al daño mecánico directo debido a hipertensión grave, un efecto directo del mineralocorticoide independiente de la hipertensión, una combinación de ambos u otros factores. El aumento de la presión arterial es un requisito previo para el desarrollo de lesiones microangiopáticas trombóticas como respuesta a aldosterona. Los resultados de los inventores indican que la hipertensión por sí sola no basta para producir la lesión vascular y que los mineralocorticoides endógenos median el desarrollo de nefroesclerosis maligna en animales SHRSP. El inicio de lesiones vasculares renales graves se produce muy pronto en las ratas SHRSP con carga de sal e indica la naturaleza sensible a la sal del desarrollo de la lesión en estos animales. Asimismo, se requiere una ingesta elevada de sal para la inducción de lesiones renales en ratas tratadas con mineralocorticoides (sal-acetato de desoxicorticosterona). Las observaciones de los inventores indican que una ingesta elevada de sal, como ocurre en la hipertensión, puede servir como requisito previo para la formación de lesiones inducidas por aldosterona pero puede que no sea suficiente para el desarrollo de la lesión. Aunque la mortalidad, que típicamente es la consecuencia de ictus en ratas SHRSP, no era una variable en este estudio, se observó un efecto protector muy definido de la eplerenona frente al desarrollo de signos neurológicos de ictus. La eplerenona no ejerció ningún efecto sobre los niveles de aldosterona en plasma (315 ± 35 pg/ml en ratas SHRSP tratadas con eplerenona y 305 ± 68 pg/ml en ratas SHRSP tratadas con vehículo), lo que es consistente con la inhibición de la acción de la aldosterona más que de la síntesis de aldosterona. En conjunto, los resultados del presente estudio muestran que el SARA causa protección vascular en ratas SHRSP que reciben suero salino como bebida. En estas condiciones, los niveles de angiotensina II en ambos grupos debería ser similares, ya que se suprime la formación de angiotensina II endógena y la infusión de angiotensina II exógena es constante. La infusión de una dosis baja de angiotensina II (25 ng/min) fue eficaz en la inducción de proteinuria y el desarrollo de arteriopatia proliferativa y trombótica asociada con lesiones isquémicas y trombóticas de los glomérulos, a pesar del tratamiento concomitante con captopril. En estudios preliminares, dosis bajas de angiotensina II (es decir, 25 ng/min) no elevaron la presión arterial en ratas SHRSP. De modo similar a los hallazgos de los inventores en animales SHRSP con suero salino como bebida que se no habían tratado con captopril (Protocolo 1 ), se observó un marcado efecto protector de la eplerenona frente al desarrollo de lesión vascular renal inducida por angiotensina II en ratas SHRSP con suero salino como bebida tratadas con captopril, que no estaba asociado con una disminución de la presión arterial. Estas observaciones son consistentes con la noción de que los efectos protectores vasculares de este inhibidor de la ECA están relacionados específicamente con la interferencia con el RAAS endógeno e identifican a los mineralocorticoides endógenos como que desempeñan un papel fundamental en la progresión de la lesión renal inducida por angiotensina II. La angiotensina II tiene un papel establecido como factor patogénico en la enfermedad vascular hipertensiva. La angiotensina II no sólo actúa como un potente vasoconstrictor, sino también facilita las respuestas adrenérgicas. Típicamente, los efectos beneficiosos de los inhibidores de la ECA se han atribuido a reducciones de las acciones vasculares de la angiotensina II; sin embargo, estos agentes también pueden suprimir los niveles de aldosterona en plasma. Las ratas SHRSP que reciben angiotensina II con o sin eplerenona mantuvieron niveles de aldosterona en plasma que estaban significativamente elevados respecto a las ratas SHRSP tratadas con captopril y fueron similares a los observados en las ratas SHRSP del Protocolo 1 tratadas con vehículo. Además, la infusión de angiotensina II se asoció con el desarrollo de la lesión renal, un efecto que se atenúo en gran medida con el antagonismo MR con eplerenona. Los estudios de los inventores se llevaron a cabo en ratas SHRSP, que típicamente muestran una alteración de la inhibición del RAAS cuando se las alimentaba con una dieta rica en sal. Este fenómeno podría justificar las diferencias observadas en el experimento de los inventores. Los presentes estudios revelan una contribución decisiva de los mineralocorticoides endógenos a la progresión de la lesión renal en ratas SHRSP inducida por la infusión de dosis bajas de Angiotensina II. Estos hallazgos sugieren que los mineralocorticoides son mediadores importantes de los efectos vasculares tóxicos de la angiotensina II en ratas SHRSP y son consistentes con la observación previa de los inventores de que la infusión de aldosterona revierte la prevención de la lesión vascular por parte del captopril en condiciones en las que no se infunde angiotensina II. En conjunto, estos hallazgos demuestran que la administración de eplerenona es un tratamiento eficaz para prevenir la formación de lesiones en ratas SHRSP, lo que se puede producir de forma secundaria a la activación del RAAS. En resumen, la administración crónica de eplerenona es eficaz en la reducción de la proteinuria, las lesiones renales por nefroesclerosis maligna y signos de ictus en ratas SHRSP que reciben suero salino como bebida. Además, la administración exógena crónica de una dosis baja de angiotensina II (25 ng/min) revirtió la capacidad conocida del tratamiento con captopril para reducir los niveles de aldosterona en plasma y prevenir el desarrollo de lesión vascular renal en ratas SHRSP que reciben suero salino como bebida. Sin embargo, el bloqueo selectivo de la aldosterona con eplerenona atenuó en gran medida la capacidad de la angiotensina II para inducir lesiones renales. Estos efectos fueron independientes de los cambios grandes en la presión arterial.

EJEMPLO A-9 Mecanismo y especificidad de acción: Unión in vivo al receptor de mineralocorticoides Farmacocinética y absorción La farmacocinética y el metabolismo de la eplerenona se investigaron en ratas macho y hembras tras la administración intravenosa y oral de [1 C]-eplerenona como una solución acuosa a una dosis de 15 mg/kg. Se analizaron muestras de plasma, de orina y de heces para determinar la radiactividad total. Las concentraciones de epierenona y la forma en anillo abierto de lactona de la epierenona en plasma combinado sin acidificar se analizaron mediante procedimiento CL/EM/EM. Además, las concentraciones de "epierenona total" (la forma con anillo de lactona cerrado más la forma abierta) en plasma combinado acidificado se analizaron mediante un procedimiento CL/EM/EM distinto. Tras la administración intravenosa de [1 C]eplerenona, las semividas de eliminación de la radiactividad total fueron de 1.9 y de 1.6 horas en ratas macho y hembras, respectivamente. Tras la administración oral de [14C]eplerenona como solución acuosa, las concentraciones plasmáticas máximas medias (Cmax) de radiactividad total se alcanzaron a 1.1 y 0.8 horas después de la dosis en machos y hembras, respectivamente, lo que indica que la velocidad de absorción de la dosis radiactiva era rápida. Los valores Cma medios de radiactividad total en ratas macho y hembras fueron 7.64 y 7.67 µg equivalentes/ml, respectivamente. Las disponibilidades sistémicas de radiactividad total después de la administración oral de [14C]eplerenona fueron de 59.6% y 66.4% en ratas macho y hembras, respectivamente, lo que indica una buena absorción de epierenona. Las semividas de eliminación de la epierenona tras la administración intravenosa fueron de 0.803 y 1.14 horas en ratas machos y hembras, respectivamente. Los valores correspondientes para la epierenona total fueron 1.01 y 1.14 horas, respectivamente. Los valores de aclaramiento (CL) en plasma de epierenona fueron de 1.22 y 1.20 l/kg/h en ratas machos y hembras, respectivamente. Los valores correspondientes de epierenona total fueron 0.983 y 0.694 l/kg/h, respectivamente. Tras la administración oral, se observó una diferencia perceptible entre sexos en las concentraciones plasmáticas del fármaco original con los valores superiores en hembras. La epierenona se absorbió con rapidez, alcanzando una Cmax de 1.71 µg ml a 0.5 horas en ratas macho y de 3.54 µg ml a una hora en las ratas hembras. Las disponibilidades sistémicas de epierenona fueron del 25.6% y 66.1 % en ratas machos y hembras, respectivamente. Las Cmax de epierenona total fueron de 3.20 y 6.35 µg/ml en ratas machos y hembras, respectivamente. Las disponibilidades sistémicas de la epierenona total fueron de 29.4% y 74.2% en ratas machos y hembras, respectivamente.

Distribución Se llevó a cabo un estudio sobre la distribución tisular en ratas tras la administración oral de [14C]eplerenona a ratas macho pigmentadas (Log-Evans Hooded) a una dosis de 20 mg/kg en forma de una solución acuosa. La velocidad de la captación tisular de la dosis radiactiva fue rápida, alcanzando la mayoría de los tejidos una Cmax a 0.5 horas. Las Cmax medias en sangre y plasma fueron 4.90 y 8.64 µg equivalentes/g, respectivamente. Los tejidos con los valores de C^ax medios más elevados, excluyendo los tejidos del tracto gastrointestinal, fueron el hígado, el páncreas y los ríñones, con concentraciones de 41.1 , 12.1 y 10.1 µ equivalentes/g, respectivamente.

Los tejidos con los valores Cmax menores fueron los ojos (lente cóncava), el cerebro y la médula espinal, con concentraciones de 0.045, 0.516 y 0.630 µg equivalentes/g, respectivamente. A las 96 horas de la dosis, las concentraciones de radiactividad estaban por debajo del límite de detección en todos los tejidos a excepción del ciego, los riñones, el intestino grueso y el hígado, todos los cuales mostraron valores inferiores a 0.024 µg equivalentes/g.

EJEMPLO A-10 El bloqueo selectivo del receptor de aldosterona mejora la función endotelial en la ateroesclerosis inducida por la dieta: Se probó la eficacia de la eplerenona en la mejora de la. biodisponibilidad del óxido nítrico para determinar si la eplerenona mejora o previene la disfunción endotelial que se produce con la ateroesclerosis.

Procedimientos Conejos blancos New Zealand se asignaron al azar a cuatro grupos de tratamiento. Treinta y dos conejos recibieron una dieta normal (NC) o con colesterol al 1 % (HC) durante 8 semanas. Después de las primeras 2 semanas, 16 conejos se asignaron al azar para recibir suero salino (S) o eplerenona (E, 50 mg/kg dos veces al día) mediante sonda alimentaria durante 6 semanas adicionales. Se procedió a la eutanasia de los conejos al final de las 8 semanas y se extrajeron las aortas para realizar estudios de tensión isométrica y para la estimación de la generación de superóxido (O2") en segmentos de vasos mediante quimioluminiscencia con lucigenina (250 µ?). Los vasos se preconstriñeron con fenilefrina (3 x 10"7) hasta aproximadamente un 50% de la constricción máxima y se probaron las respuestas a acetilcolina (Ach) y nitroglicerina (NTG).

Resultados Las relajaciones máximas frente a Ach, NTG, los valores DE50 (M) y los recuentos de O2" (por mg de peso seco) se representan a continuación en el cuadro A-10: CUADRO A-10 * = p< 0.01 frente a HC-S, #= p< 0.05 frente a NC-S y NC-E Conclusión La epierenona mejora la función endotelial y reduce la generación de O2" en la aterosclerosis inducida por la dieta. Estos datos proporcionan pruebas de que la epierenona proporcionará una estrategia terapéutica adicional para los trastornos en los que la función endotelial está comprometida.

Abreviaturas usadas para la presentación de los datos de farmacocinética: ANCOVA Análisis de la covarianza AUC Área situada por debajo de la curva Concentración en plasma-tiempo Cmax Concentración plasmática máxima Cm¡n Concentración plasmática mínima ic Intervalo de confianza CL/F Aclaramiento en plasma aparente CRD Cuaderno de recogida de datos CV Coeficiente de variación Kei Constante de la velocidad de eliminación en la fase terminal Iqc Última concentración cuantificable T1/2 Semivida de eliminación en plasma Tmax Tiempo transcurrido hasta la concentración máxima plasmática/sanguínea XU Cantidad total de analizado recogido en orina EJEMPLO A-11 Estudios de farmacocinética Se llevaron a cabo cinco estudios (incluyendo estudios de tolerabilidad a una y a varias dosis y ensayos del efecto del alimento realizados en sujetos japoneses (Japón) y europeos (fuera de Japón) para obtener datos farmacocinéticos de eplerenona. Un total de 76 sujetos europeos y 38 sujetos japoneses participaron en los ensayos de tolerabilidad a dosis únicas y múltiples y de los efectos del alimento. Tres de los estudios se realizaron fuera de Japón e incluyeron dosis variables de 10 mg a 1000 mg. Los otros dos estudios se llevaron a cabo en Japón e incluyeron dosis variables de 50 mg a 600 mg. Los ensayos realizados fuera de Japón incluyeron (i) un ensayo de tolerabilidad a una dosis única e (ii) un ensayo de tolerabilidad a múltiples dosis, e (iii) un estudio del efecto del alimento. El ensayo de dosis única fuera de Japón investigó la administración de dosis de 10, 50, 100, 300 o 1000 mg de eplerenona. Se administró una única dosis oral de eplerenona a 40 sujetos varones sanos. El ensayo de tolerabilidad a múltiples dosis fuera de Japón investigó los efectos de múltiples dosis de eplerenona administrada durante 1 1 días a dosis de 100, 300 y 1000 mg. La eplerenona se administró a 24 varones sanos a dosis escalonadas. El estudio fuera de Japón sobre el efecto del alimento se llevó a cabo en 12 varones sanos que recibieron una única dosis oral de 100 mg de eplerenona en dos ocasiones distintas y de forma cruzada, bien después de una noche en ayunas o inmediatamente después de consumir una comida rica en grasas (75 g). Ambos ensayos de tolerabilidad con una única o múltiples dosis se llevaron a cabo en Japón utilizando varones japoneses sanos. El ensayo japonés de tolerabilidad de dosis única investigó la administración de una única dosis oral de eplerenona de 50, 00, 200, 400 y 600 mg en 32 sujetos. Seis sujetos que recibieron la dosis de 100 mg también participaron en la rama del tratamiento del efecto del alimento del ensayo de tolerabilidad a una dosis única. Estos seis sujetos recibieron una única dosis oral de 100 mg de eplerenona en dos ocasiones distintas de forma cruzada; bien después de una noche en ayunas o inmediatamente después de consumir una comida rica en grasas. El ensayo de tolerabilidad a múltiples dosis (JE3-99-06-401 ) se llevó a cabo en 6 sujetos varones sanos que recibieron 7 dosis una vez al día de eplerenona 400 mg. Combinando los datos de farmacocinética de la dosis única en ayunas procedentes de los cinco estudios, un análisis de la varianza con factores para país (Japón, fuera de Japón), un estudio dentro del país y dosis se llevaron a cabo con los valores de Cmax y AUC normalizados respecto a la dosis para evaluar el efecto del país (población). La normalización por dosis se realizó a la dosis más pequeña (10 mg para la dosis única, 100 mg para las dosis múltiples). En ausencia de datos intravenosos, los parámetros de volumen de distribución (V/F) y de aclaramiento (CL/F) se representan como los valores aparentes y se normalizan a 70 kg de peso corporal, No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los ensayos realizados en Japón y los realizados fuera de Japón en ninguno de los parámetros farmacocinéticos analizados. No se llevaron a cabo análisis estadísticos formales ni comparaciones de los datos correspondientes a las múltiples dosis debido a que en el ensayo japonés sólo se tienen datos de la dosis de 400 mg de eplerenona en comparación con los datos de 3 dosis que se tienen en el ensayo realizado fuera de Japón. Las figuras 32 a 36 y 37 a 41 presentan gráficamente los parámetros farmacocinéticos derivados de una dosis única frente a la dosis de eplerenona y la forma inactiva en anillo abierto de lactona de la eplerenona, respectivamente. Los Cuadros A-1 1-A y A-1 1-B presentan las medias de mínimos cuadrados de los parámetros farmacocinéticos de la dosis única de eplerenona y de su anillo de lactona abierto inactivo en los estudios realizados fuera de Japón y los estudios realizados en Japón. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre la población de Japón y la de fuera de Japón para cualquiera de los parámetros derivados evaluados. El cuadro A-11 C contiene las medias geométricas por mínimos cuadrados para los regímenes en alimentación y en ayunas, las proporciones de las medias y los correspondientes intervalos de confianza (IC) al 95% para las proporciones de las medias de los ensayos sobre el efecto del alimento en Japón y fuera de Japón. Se usó un modelo de análisis de la varianza (ANOVA) con efectos para secuencia, sujeto anidado en la secuencia, periodo y régimen para analizar los parámetros Cma y AUC y, en consecuencia, para obtener las medias geométricas por mínimos cuadrados, las proporciones de las medias y los IC al 95% para la proporción de las medias. Los Cuadros A-11 D y A-1 1 E presentan la media aritmética de los parámetros farmacocinéticos normalizados respecto a la dosis, para las dosis de epierenona de 100, 300 y 1000 mg en los estudios realizados fuera de Japón y para la dosis de 400 mg de epierenona en los ensayos de Japón. No se llevaron a cabo análisis estadísticos formales y los datos reales derivados se presentan sólo con propósitos de comparación. La comparación de los datos farmacocinéticos de la dosis única en los estudios de Japón y de fuera de Japón no muestra ninguna diferencia significativa entre los parámetros farmacocinéticos derivados. El efecto del alimento observado en los datos de Japón para la exposición total como se refleja en los parámetros AUC es similar al observado en el ensayo realizado fuera de Japón. Los parámetros farmacocinéticos medios de las dosis múltiples en el ensayo de Japón (400 mg) se correlacionan razonablemente bien con los datos obtenidos en el ensayo realizado fuera de Japón.

CUADRO A-11A Medias por mínimos cuadrados para los parámetros farmacocinéticos para la dosis única de eplerenona Prueba de F, valor p para la comparación entre Japón y fuera de Japón de un modelo ANOVA CUADRO A-11 B Medias por mínimos cuadrados para los parámetros farmacocinéticos para la dosis única de SC-70303 Prueba de F, valor p para la comparación entre Japón y fue Japón de un modelo ANOVA CUADRO A-11 C Medias por mínimos cuadrados para los parámetros farmacocinétícos para eplerenona Prueba de F, valor p para la comparación entre los regímenes de alimentación y en ayunas de un modelo ANOVA CUADRO A-11 D Medias aritméticas para los parámetros farmacocinéticos para las dosis múltiples de epierenona CUADRO A-11 E Medias aritméticas para los parámetros farmacocinéticos para las dosis múltiples de SC-70303 Este estudio fue un estudio de panel secuencial, de simple ciego, aleatorizado, controlado con placebo, con dosis orales crecientes, en el que 40 varones japoneses sanos se expusieron a uno de cinco paneles de dosis de epierenona (50, 100, 200, 400 y 600 mg). Cada panel estaba compuesto por seis sujetos a los que se administraba epierenona y dos sujetos que recibían placebo. En el mismo estudio también se evaluó el efecto del alimento en seis sujetos en un diseño cruzado mediante la administración de una dosis única de 100 mg de epierenona en los estados de alimentado y en ayunas. Se extrajeron muestras seriadas de sangre y de orina en un periodo de 48 horas para evaluar la farmacocinética de la eplerenona. No se observaron anomalías clínicamente significativas en ninguno de los parámetros clínicos de laboratorio medidos y no se comunicó ningún acontecimiento adverso en ninguno de los voluntarios que participaron en el estudio.

EJEMPLO A-12 Estudio japonés de farmacocinética de múltiples dosis Se llevó a cabo en Japón un estudio de la farmacocinética y la seguridad de múltiples dosis entre sujetos japoneses. Este fue un estudio a simple ciego, aleatorizado y controlado con placebo. Un total de ocho japoneses varones participaron en este estudio (seis de ellos recibieron una única dosis diaria de 400 mg de eplerenona y dos de ellos recibieron placebo durante siete días consecutivos). Se extrajeron muestras seriadas de sangre y de orina durante todo el estudio para medir los parámetros farmacocinéticos, renales y hormonales tras una única dosis el día 1 y después de 7 días de dosis. Un sujeto que recibió eplerenona experimentó fatiga leve al segundo día, pero no se comunicaron otros acontecimientos adversos en ninguno de los otros siete sujetos.

EJEMPLO A-13 Deterioro hepático Este fue un estudio abierto, de dosis múltiples que se llevó a cabo en 16 sujetos sanos normales y en 16 sujetos con deterioro hepático moderado. El grado del deterioro del sujeto fue de Clase B (con ascitis) según la clasificación del Child-Pugh Classification System. Estos individuos con deterioro hepático se emparejaron con voluntarios sanos normales en función del sexo, la edad, el peso y el tabaquismo. Todos los participantes en el estudio recibieron una única dosis de 400 mg de eplerenona la mañana del día 1 . No recibieron el fármaco en estudio el día 2. Los sujetos recibieron una única dosis de 400 mg de eplerenona los días 3-7. Para los análisis farmacocinéticos se extrajeron muestras de sangre y de orina antes de la administración de la primera dosis y después de las dosis de los días 1 y 7. Para los sujetos con deterioro hepático, se permitieron las medicaciones relacionadas con la enfermedad hepática del sujeto o para tratar sus complicaciones. No se permitió ninguna medicación que tuviera el potencial de influir sobre el resultado del estudio. La dosificación de cualquier medicación concomitante se realizó en un régimen constante durante todo el estudio. Los sujetos se mantuvieron con una dieta con la sal controlada (50 mEq de sodio y 80 mEq de potasio al día) desde cinco días antes de la primera dosis del fármaco en estudio hasta el final del periodo de dosificación. La tasa de aclaramiento de creatinina y la tasa de excreción de sodio se determinaron basalmente y para cada periodo de 24 horas durante la administración del fármaco en estudio. La biodisponibilidad de la eplerenona en sujetos con deterioro hepático moderado se comparó con la que presentaban los sujetos sanos, principalmente en función de la proporción de las medias geométricas y los intervalos de confianza al 95% para la proporción de las medias para las variables de respuesta farmacocinética log-normal. La proporción de las medias geométricas y los intervalos de confianza al 95% para la proporción de las medias se derivaron según la siguientes etapas: usando la opción LSMEANS del procedimiento SASGLM para obtener las menores diferencias y sus correspondientes estimaciones del error típico obtenidos del ANCOVA para construir intervalos de confianza al 95% para la diferencia media; transformación anti-log de las diferencias medias y las variables de los intervalos de confianza para las diferencias medias para obtener proporciones de las medias geométricas y los intervalos de confianza al 95% para la proporción de las medias. Los datos de la concentración plasmática mínima (Cmin) se resumieron para la eplerenona los días 4-8 para los dos grupos hepáticos por separado. Se llevaron a cabo repetidos análisis de las medidas para los datos de la Cmin para la eplerenona los días 6-8, para evaluar si se había alcanzado el estado estacionario para la eplerenona el cuarto día de la dosis de 400 mg de eplerenona una vez al día en el estudio de dosis múltiples. La cinética lineal se evaluó en función de la comparación de la AUCo-24 de dosis múltiples con la AUCo- de única dosis usando la proporción de las medias geométricas entre AUCo-24 de dosis múltiples con la AUCo- de única dosis, y los intervalos de confianza al 95% para la proporción de las medias derivada de una prueba pareada de la t usando los datos de AUC log-transformados. Dado que los sujetos normales se emparejaron con aquéllos con deterioro hepático, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los sujetos con deterioro hepático y los sujetos normales del mismo sexo, peso y edad. En cada uno de los grupos normales similares y de función hepática, los sujetos fueron principalmente de raza blanca (caucásicos) (>82%). LA edad de los sujetos oscilaba entre 32 y 64 años, con una media de edad en cada grupo de aproximadamente 46-51 años. La mayoría de los sujetos de cada grupo fueron varones (>65%) Se determinó que la etiología del deterioro hepático era, principalmente, cirrosis alcohólica (56%), seguida por cirrosis infecciosa (17%), hepatitis crónica activa (6%) y otros ( 7%). Los sujetos con deterioro hepático moderado habían sido diagnosticados durante una media de 6.6 años. Se comunicó que el 28% (5/18) de los sujetos con deterioro hepático moderado fumaba en comparación con el 35% (6/17) de los sujetos normales correspondientes.

CUADRO A-13A Resumen de las estadísticas de la dosificación con una única o múltiples dosis de eplerenona Las medias geométricas por mínimos cuadrados, los IC al 95% y los valores p correspondientes para los parámetros farmacocinéticos de la eplerenona se presentan en los cuadros A-13B.

CUADRO A-13B Evaluaciones de la biodisponibilidad Parámetro Medias por mínimos Proporción IC al 95% para la Valor p cuadrados de las proporción de Deterioro Normal medias medias moderado Moderado/no rmal Dosis única de eplerenona AUC (O-oo) (ng/ml*h) 43578.3 291 14.1 1.497 (1.056. 2.121 ) 0.025* AUC (0-lqc) (ng/ml*h) 42766.8 30276.5 1.413 (1.004. 1.988) 0.048* CL/F (l/h) 9.2 13.7 0.668 (0.471 . 0.947) 0.025* Cmax (ng/ml) 3406.8 3812.5 0.894 (0.723. 1 .105) 0.288 Tmax (h) 2.7 2.1 - - 0.084 XU (0-48) (mg) 7.9 7.8 1.016 (0.540. 1.915) 0.958 Dosis múltiples de eplerenona AUC (0-24) 43765.9 30066.4 1.456 (1 .163. 1.821 ) 0.002** (ng/ml*h) CL/F (l/h) 9.1 13.3 0.687 (0.549. 0.860) 0.002** Cmax (ng/ml) 3808.8 3674.6 1.037 (0.863. 1 .245) 0.693 Tmax (h) 2.9 2.1 - - 0.091 XU (0-48) 14.9 7.4 2.007 (1 .007. 3.999) 0.047* (mg) * p< 0.05; ** p< 0.01 ; *** p< 0.001 CUADRO A-13C Evaluación de la cinética lineal Los resultados de los análisis repetidos de medidas de las concentraciones plasmáticas mínimas los días 6 a 8 indican que las concentraciones estacionarias de epierenona se alcanzaron el cuarto día de la dosis de 400 mg de epierenona una vez al día (los valores para el efecto del día fueron de 0.0761 para los sujetos normales y de 0.1 1 18 para los sujetos con deterioro hepático moderado). Las concentraciones de epierenona en plasma fueron consistentemente mayores entre los sujetos con deterioro hepático moderado que entre los sujetos normales tres horas después de la dosis única y en todos los puntos de tiempo tras las dosis múltiples (Figura 42). Este estudio mostró que el metabolismo de la epierenona no se vio afectado de forma adversa por el deterioro hepático moderado. Después de la administración de epierenona en única dosis (400 mg) o en múltiples dosis (400 mg una vez al día), las exposiciones de epierenona en plasma (según representa la AUC) fueron estadísticamente significativamente mayores entre los sujetos con deterioro hepático moderado que en los sujetos normales correspondientes (41 -50% mayor para la epierenona). Las concentraciones plasmáticas estacionarias de epierenona se alcanzaron el cuarto día tras la dosis múltiple de 400 mg de epierenona una vez al día. Los sujetos con deterioro hepático moderado experimentaron aumentos estadísticamente significativos de los valores AUC en comparación con los sujetos normales tras la dosis única (AUCo-8, 43578.3 frente a 291 14.1 ng/ml h) y múltiple (AUC0-24, 43765.9 frente a 30066.4 ng/ml h). Entre los sujetos con deterioro moderado, los valores AUC medios de epierenona fueron 41-50% superiores después de la dosis única y 46% superiores tras la dosis múltiple en comparación con los sujetos normales. Sin embargo, las concentraciones plasmáticas máximas medias de epierenona (Cmax) y el tiempo transcurrido hasta alcanzar Cmax epierenona (Tmax) no presentaron diferencias estadísticamente diferentes entre ambos grupos de sujetos. Para la epierenona se estableció la cinética lineal tras las dosis múltiples de epierenona 400 mg una vez al día. Los intervalos de confianza al 95% para las proporciones de los valores medios de AUC (AUC0-24/AUC0-») incluyeron el punto de igualdad, 1.0, para ambos analitos. Los análisis de medidas repetidas de las concentraciones plasmáticas mínimas los días 6-8 indicaron que las concentraciones estacionarias de epierenona se alcanzaron el cuarto día de la dosificación de epierenona 400 mg una vez al día en ambos grupos de sujetos (valor p para el efecto día > 0.0761 ). Aunque la exposición global entre los sujetos con deterioro moderado fue mayor que entre los sujetos normales, parece ser que la medicación del estudio era igualmente bien tolerada entre los sujetos de ambos grupos. Se comunicaron acontecimientos adversos en el 35% de los sujetos con una función hepática normal y en el 44% de los sujetos con deterioro hepático moderado. La gravedad de los acontecimientos adversos fue principalmente de leva a moderada y tenían una relación incierta o probable con la medicación del estudio. No se comunicaron acontecimientos adversos que produjeran la retirada del estudio ni acontecimientos adversos graves. La administración de eplerenona, las exposiciones de eplerenona en plasma (representado por la AUC) fueron estadísticamente significativamente mayores entre los sujetos con deterioro hepático moderado que los sujetos normales comparables (41-50% mayor para la eplerenona). Las concentraciones plasmáticas estacionarias de eplerenona se alcanzaron al cuarto día después de la dosis múltiple de 400 mg de eplerenona una vez al día. Aunque la exposición de eplerenona entre los sujetos con deterioro hepático fue mayor que entre los sujetos normales, parece ser que la medicación del estudio era igualmente bien tolerada en los dos grupos de sujetos.

EJEMPLO A-14 Eficacia clínica de la epierenona en el tratamiento de ta hipertensión Se llevó a cabo un estudio multicéntrico, aleatorizado, a doble ciego, con grupos paralelos, en pacientes con hipertensión. El estudio se diseñó para comparar los efectos sobre la presión arterial (PA), la tolerabilidad y la seguridad de un intervalo de dosis de epierenona (EPL) frente a placebo (PL). Como control activo se administró espironolactona (ESPL). El estudio consistía en un periodo de pretratamiento de dos semanas para completar los procedimientos de selección y la suspensión de cualquier medicación antihipertensora que el paciente esté tomando. El periodo de selección continuó con un periodo de tratamiento de cuatro semanas, a simple ciego con placebo. La aleatorización se siguió de un periodo de tratamiento con placebo o a doble ciego activo de ocho semanas. La principal medida de eficacia fue el cambio con respecto a la situación basal de la presión arterial diastólica mínima medida con manguito en comparación con placebo. Las medidas de eficacia secundarias incluyeron cambios en la presión arterial sistólica mínima evaluada con manguito y cambios en las presiones arteriales sistólica y diastólica medias a las 24 horas evaluadas mediante control ambulatorio de la presión. La seguridad se evaluó llevando a cabo pruebas de laboratorio clínicas rutinarias, exploraciones físicas, ECG y control para detectar acontecimientos adversos. Un total de 417 pacientes se asignaron al azar para recibir una de tres dosis diarias; (1 ) epierenona (50, 100 ó 400 mg, administrados una vez al día o en dosis divididas), (2) espironolactona (100 mg/día administrados en dosis divididas) o (3) placebo. El cambio medio ajustado de la presión arterial (mm Hg) desde los niveles básales a la situación en la visita final se describe en el cuadro A-14A.

CUADRO A-14A Cambios en la presión arterial durante el tratamiento a doble ciego con epierenona. espironolactona y placebo Estas respuestas diferían significativamente de las de placebo (p ± 0.05). Las reducciones de la PAD y PAS mínimas medidas por MAPA a 24 horas (últimas cuatro horas) fueron similares cuando la EPL se administró una o dos veces al día. Las proporciones entre máxima y mínima para los regímenes de una y dos veces al día fueron similares en todas las dosis (1.04- 1.10), lo que indica una eficacia antihipertensora mantenida durante 24 horas con la administración de epierenona una vez al día. La epierenona fue bien tolerada y la incidencia de acontecimientos adversos fue similar a la del grupo que recibía placebo sin que se halla comunicado ginecomastia. Los análisis por subgrupos de las medidas de eficacia primarias y secundarias se pueden llevar a cabo en relación a los subgrupos en función de, por ejemplo, los registros básales de factores tales como la raza (negra, no negra, japoneses etc.), sexo, edad, niveles de renina en plasma, proporción entre las actividades aldosterona/renina, proporción entre sodio y potasio urinario, presencia de diabetes, antecedentes de hipertensión, antecedentes de insuficiencia cardíaca, antecedentes de disfunción renal, y similares. Los subgrupos basados en las medidas continuas tales como la edad se pueden separar en el valor de la mediana.

EJEMPLO A-15 Estudio comparativo de la eficacia y seguridad de epierenona y el enalapril solos y combinados uno con otro en pacientes con hipertrofia del ventrículo izquierdo e hipertensión esencial Se lleva a cabo un estudio clínico para evaluar el efecto del enalapril y la epierenona, solos o combinados uno con otro, tras nueve meses de tratamiento, sobre el cambio en la presión arterial (PA) y sobre el cambio en la masa ventricular izquierda (MVI), medidos mediante formación de imágenes por resonancia magnética (RMN) en pacientes con hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI, LVH) y con hipertensión esencial. El estudio es un ensayo multicéntrico, aleatorizado, a doble ciego, de administración con placebo, con grupos paralelos, que implica un mínimo de 150 pacientes al final con LVH e hipertensión esencial, y compuesto por un periodo de selección previo al tratamiento de una a dos semanas de duración, seguido por un periodo de administración de placebo a simple ciego y de dos semanas de duración y un periodo de tratamiento a doble ciego de nueve meses. En los pacientes que entrarán en el periodo de administración de placebo a simple ciego (1 ) , el electrocardiograma mostrará la LVH (a) según los criterios de voltaje de Sokolow Lyon (Sokolow M y col. Am Heart J 949; 37: 161 ) o (b) según los criterios de Devereux (LVMI= 134 g/m2 en varones y 10 g/m2 en mujeres; véase Neaton JD y col. JAMA 1993; 27: 713-724); y (2) tendrán la siguiente presión arterial en reposo: (a) PADse < 110 mm Hg y PASse = 180 mm Hg si están en tratamiento actual con medicación de antihipertensión, o (b) PADse= 85 mm Hg y < 1 14 mm Hg y PASse> 140 mm Hg e = 200 mm HG si no están en tratamiento actual con medicación de antihipertensión. Durante la visita 2 del periodo de administración con placebo a simple ciego todos los pacientes deben presentar un ecocardiograma que demuestre la LVH según los criterios de Devereux. Después de completar el periodo de dos semanas con placebo a simple ciego y después de recibir una RMN, y una vez que se hayan aprobado como aceptables por el laboratorio central, los pacientes se asignarán de forma aleatoria a uno de tres grupos: epierenona, enalapril o epierenona más enalapril 10 mg. Durante las primeras dos semanas del tratamiento a doble ciego los pacientes recibirán (1 ) epierenona 50 mg más placebo, (2) enalapril 10 mg más placebo o (3) epierenona 50 mg más enalapril 10 mg. La dosis de la medicación en estudio se valorará por eficacia para todos los pacientes a la semana 2 a (1 ) epierenona 100 mg más placebo, (2) enalapril 20 mg más placebo o (3) epierenona 100 mg más enalapril 10 mg. A la semana 4, la dosis de la medicación en estudio se valorará por eficacia para todos los pacientes a (1 ) epierenona 200 mg más placebo, (2) enalapril 40 mg más placebo o (3) epierenona 200 mg más enalapril 10 mg). El cuadro A-15A ilustra el esquema de dosificación descrito antes.

CUADRO A-15A- Niveles de dosis de la medicación en estudio Hidroclorotiazida 12.5 Amlodipina 10 mg Si la PA no está controlada (PAD= 90 mm Hg o PAS> 180 mm Hg) para la semana 8, se añadirá en condiciones abiertas hidroclorotiazida (HCTZ) a una dosis de 12.5 mg. Si la PA no está controlada para la semana 10, (1 ) la dosis de HCTZ se incrementará a 25 mg si la HCTZ se había comenzado a la semana 8, o (2) se añadirán 12.5 mg de HCTZ si no se había hecho a la semana 8. Si la PA no está controlada para la semana 12, (1 ) se añadirán de forma abierta 12.5 mg de HCTZ si no se había hecho previamente a las semanas 8 ó 10, o (2) se incrementará la dosis de HCTZ a 25 mg si no se había hecho a la semana 10, o (3) se añadirán 10 mg de amlodipina si el paciente está recibiendo 25 mg de HCTZ. Si a la semana 16 o en cualquiera de las visitas posteriores el paciente exhibe una PAD incontrolada mantenida (es decir, PADse= 90 mm Hg o PASse > 180 mm Hg, persistente en dos visitas consecutivas separadas por 3-10 días), el paciente será excluido del estudio. Si un paciente está tomando tratamiento a doble ciego solo y experimenta hipotensión sintomática en cualquier momento durante el ensayo, el paciente se excluirá del estudio. Los pacientes en tratamiento con medicaciones en condiciones abiertas, estas medicaciones conocidas se ajustarán por disminución en la secuencia inversa a medida que se añadieron hasta que se resuelva la hipotensión. Si después de la interrupción de todas las medicaciones conocidas, la hipotensión sintomática persiste, el paciente se excluirá del estudio. En cualquier momento durante el estudio, si el nivel de potasio sérico se eleva (> 5.5 mEq/l) en mediciones repetidas (midiendo también el BUN y los niveles de creatinina, dividiendo las muestras y enviándolas a los laboratorios central y local, basándose la decisión del tratamiento en los valores del local) en dos visitas consecutivas separadas por 1 -3 días, el paciente se excluirá del estudio. NOTA: Si los niveles de BUN y/o de creatinina están significativamente elevados con respecto a los básales (creatinina= 2.0 mg/dl o =1.5 x valor basal , o BUN= 35 mg/dl o = 2 x valor basal), el paciente debería someterse a seguimiento en tratamiento médico hasta que se resuelva. Los pacientes volverán a la clínica para las evaluaciones en las semanas 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 16 y mensualmente después durante un total de nueve meses. En cada visita se determinarán la frecuencia cardíaca, la PA, los niveles de potasio sérico y los acontecimientos adversos. Los niveles de BUN y de creatinina se determinarán las semanas 2 y 6. Mensualmente se realizarán análisis de sangre adicionales para determinar la seguridad clínica. Análisis de orina rutinarios se realizarán cada tres meses. Las semanas 0 y 12 y los meses 6 y 9 se llevarán a cabo un perfil neurohormonal (renina plasmática [total y activa], aldosterona sérica y cortisol plasmático) y estudios especiales (PIIINP, PAI, microalbuminuria y tPA). La semana 0 se extraerá una muestra de sangre para realizar el genotipo. En la selección y en el mes 9 se realizarán un ECG en 12 derivaciones y una exploración física. La semana 0 y el mes 9 se realizará una RMN para valorar los cambios en la mas del VI, se extraerá una muestra de sangre para determinar la retención en el almacenamiento, una muestra de sangre para determinar los niveles de hormona estimuladora del tiroides (TSH) y se recogerá una muestra de orina de 24 horas para medir los niveles de albúmina, potasio, sodio y creatinina. En las semanasO, 12 y en los meses 6 y 9 se recogerá una muestra de orina de 24 horas para determinar la aldosterona urinaria. En caso de finalización precoz, se realizará una RMN y se extraerá una muestra de sangre para determinar la TSH en los pacientes que hayan recibido tratamiento a doble ciego durante al menos tres meses. En las semanas 0, 12 y en los meses 6 y 9, se recogerán los datos farmacoeconómicos de todos los pacientes. 4 siguiente esquema ilustra el protocolo del estudio: (1 ) LVH por ecocardiograma O electrocardiograma (2) Criterios de rescate para PA incontrolada según se describe en la sección 4.5 (3) RMN Titulación al alta. En cualquier momento durante estudio, si el nivel de potasio sérico está elevado (K> 5.5 mEq/l) en mediciones repetidas en dos visitas consecutivas separadas 1-3 días, se deberá retirar al paciente del estudio. (5) Adición de 12.5 mg de HCTZ en condiciones abiertas para una PAD > 90 mm Hg o PAS> 180 mm Hg. (6) Adición de 12.5 mg de HCTZ en condiciones abiertas si no se ha hecho en la semana 8, o aumentar la dosis de HCTZ a 25 mg si se habían añadido 12.5 mg de HCTZ la semana 8, si la PAD 90 mm Hg o la PAS> 180 mm Hg. (7) Si la PA está incontrolada en la semana 12, se añadirán 12.5 mg de HCTZ en condiciones abiertas si no se había hecho en las semanas 8 ó 10, o se aumentará la dosis de HCTZ a 25 mg si no se había hecho la semana 10, o se añadirá amlodipina 10 mg si el paciente está recibiendo 25 mg de HCTZ. (8) Si para la semana 16, o en cualquiera de las visitas posteriores, el paciente exhibe una PA incontrolada persistente, es decir PADse > 90 mm Hg o PASse > 180 mm Hg que persiste en dos visitas consecutivas separadas por 3-10 días, el paciente será retirado de su participación en el estudio. pbo = Placebo En = Enalapril La principal medida de la eficacia es el cambio con respecto de los niveles básales de la MVI, evaluado mediante RMN, en el grupo tratado con eplerenona frente al grupo tratado con enalapril. Además, la eficacia se evaluará en relación con el grado del paciente de sensibilidad a la sal mediante terciles (donde los terciles se determinan de forma empírica por el incremento de la respuesta de la presión arterial a la prueba de tolerancia a la sal). Las medidas secundarias de la eficacia serán la siguientes; (1 ) el cambio con respecto a los niveles básales en la MVI entre los tres grupos de tratamiento; (2) el cambio con respecto a la situación basal de la PAD medida con manguito mínima en reposo (PADse) y en la PAS (PASse) en cada uno de los tres grupos de tratamiento; (3) parámetros de distensibilidad aórtica y llenado ventricular y (4) estudios especiales (PIIINP, microalbuminuria, PAI y tPA). Además, se comparará la seguridad y tolerabilidad a largo plazo de los tres grupos de tratamiento. El principal objetivo del estudio es comparar el efecto del enalapril frente a la eplerenona sobre el cambio en la masa del ventrículo izquierdo (MVI) en pacientes con LVH y con hipertensión esencial. Los objetivos secundarios del estudio son los siguientes : (1 ) comparar el cambio con respecto a los niveles básales de la MVI entre los tres grupos de tratamiento; (2) comparar el efecto antihipertensor entre los tres grupos de tratamiento medido con la PAD y PAS medidas con manguito mínima en reposo; (3) comparar el efecto de los tres grupos de tratamiento sobre la distensibilidad aórtica y el llenado ventricular determinados con RMN; (4) comparar el efecto de los tres grupos de tratamiento sobre los marcadores plasmáticos de fibrosis mediante la medición de los niveles de propéptido aminoterminal de procolágeno tipo III (PIIINP), sobre la función glomerular renal midiendo la microalbuminuria y sobre el equilibrio fibrinolítico midiendo el inhibidor del activador de plasminógeno (PAI) y el activador de plasminógeno tisular (tPA); y (5) comparar la seguridad y la tolerabilidad a largo plazo de los tres grupos de tratamiento. Los análisis por subgrupos de las medidas de eficacia primarias y secundarias se pueden llevar a cabo con respecto a otros subgrupos en función de, por ejemplo, los registros básales de factores tales como sexo, edad, niveles de renina plasmática, proporción entre las actividades de aldosterona/renina, proporción entre el sodio y el potasio urinarios, presencia de diabetes, antecedentes de hipertensión, antecedentes de insuficiencia cardíaca .antecedentes de disfunción renal y similares. Los subgrupos basados en las medidas continuas tales como la edad se pueden separar por el valor de la mediana.

EJEMPLO A-16 Estudio comparativo entre eplerenona y losarían en pacientes con hipertensión por niveles bajos de renina Se lleva a cabo un estudio para comparar los efectos antihipertensores de la eplerenona y el losartan en pacientes con hipertensión por niveles bajos de renina. El estudio es un ensayo multicéntrico, a doble ciego, aleatorizado, con placebo, con grupos paralelos, que implica un mínimo de 150 pacientes que lo completan. En cada paciente se realizarán pruebas para determinar la sensibilidad a la sal mediante pruebas unidireccionales de tolerancia a sal. El ensayo también consistirá en un periodo de selección previa al tratamiento de una a tres semanas de duración, seguido por un periodo de dos a tres semanas a simple ciego y con placebo y de un periodo de 16 semanas de tratamiento a doble ciego. Después de completar el periodo de placebo y cumplir los criterios de entrada en el estudio en cuanto a la presión arterial (PA) (PAD media en reposo [PADse]= 90 mm Hg y = 1 15 mm Hg y PAS media en reposo [PASse] < 200 mm Hg) en dos visitas del periodo consecutivas, los pacientes se asignarán de forma aleatoria para recibir eplerenona o losarían. Los pacientes recibirán eplerenona 100 mg o losarían 50 mg durante las primeras cuatro semanas. Si la PA está incontrolada para la semana 4 (PAD=90 mm Hg), la dosis de la medicación de estudio se aumentará a 200 mg de eplerenona o 100 mg de losartán. Si la PA está incontrolada para la semana 8, se añadirán 12.5 mg de hidroclorotiazida (HCTZ). Si la PA está incontrolada para la semana 12, se añadirá hidroclorotiazida (HCTZ) 12, 5mg si no se ha hecho en la semana 8 o se aumentará la dosis de HCTZ a 25 mg si se había comenzado en la semana 8. Los pacientes continuarán en tratamiento hasta la semana 16. El cuadro A-16A ilustra el esquema de dosificación descrito anteriormente.

CUADRO A-16A Niveles de dosis de la medicación en estudio En cada visita (semanas 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14 y 16) se determinarán la frecuencia cardíaca, la PA, los niveles de poíasio sérico y los aconlecimieníos adversos. La semana 0 se extraerá una muestra de sangre para realizar el genolipo y determinar la retención, y se obtendrán muestras de orina de 24 h para medir los niveles de aldosterona, potasio, sodio, creatinina y el aclaramienlo de creatinina; se extraerá una alícuota de la semana 0 de la orina de 24 horas para su almacenamiento. La renina plasmática se determinará en el periodo de selección; los niveles de aldosterona sérica, de renina plasmática y el coríisol plasmático se determinarán las semanas 0, 8 y 16. Las semanas 0, 4, 8, 12 y 16 se llevarán a cabo evaluaciones de laboratorio adicionales para determinar la seguridad clínica (hematología, perfil bioquímico y análisis de orina). Las semanas 0 y 16 se realizará un electrocardiograma de 12 derivaciones. Las exploraciones físicas se llevarán a cabo en el periodo de selección y en la semana 16. El siguiente esquema ilustra el protocolo del estudio: *Visitas cortas a los médicos para determinar las constantes vitales, el K+ y acontecimientos adversos. (1 ) Criterios de rescate para PA incontrolada según se describe en la sección 4.5 (2) Los pacientes debe cumplir los criterios de entrada respecto a la PA en dos visitas consecutivas para poder entrar en la fase a doble ciego (3) Extracción de muestra de sangre para genotipo. (4) Si la PA no está controlada (PAD > 90 mm Hg), aumentar la dosis a epierenona 200 mg o losartan 100 mg. (5) Si la PA no está controlada (PAD > 90 mm Hg), añadir HCTZ 12.5 mg. (6) Si la PA no está controlada (PAD > 90 mm Hg), añadir HCTZ 12.5 mg si no se han añadido en la semana 8, o doblar la dosis de HCTZ a 25 mg si se habían añadido la dosis de 12.5 en la semana 8. La principal medida de la eficacia será el cambio medio con respecto de los niveles básales de la PADse mínima medida con manguito entre el grupo tratado con epierenona y el grupo tratado con losartan las semanas 8 y 16. Además, la eficacia se evaluará en relación con el grado del paciente de sensibilidad a la sal mediante terciles (donde las terciles se determinan de forma empírica por el incremento de la respuesta de la presión arterial a la prueba de tolerancia a la sal). Las medidas secundarias de la eficacia serán la siguientes; (1 ) el cambio medio con respecto a los niveles básales en la PASse medida con manguito mínima en reposo en las semanas 8 y 16; (2) el porcentaje de pacientes que requieren la adición de HCTZ; y (3) el porcentaje de pacientes que cumplen la PA objetivo (PAD< 90 mm Hg) o una reducción de = 10 mm Hg en la PAD. Otras medidas secundarias se pueden usar para evaluar la asociación entre el cambio con respecto a la situación basal de la PADse y las proporciones pretratamiento aldosterona/renina y pruebas con orina de 24 horas (aldosterona, potasio, sodio, creatinina urinarios y aclaramiento de la creatinina) en los pacientes tratados con epierenona y losartan y evaluar la seguridad y tolerabilidad de la epierenona y el losartan, medidos por los acontecimientos adversos que han producido, evaluaciones clínicas de laboratorio, exploración física y electrocardiograma. En este estudio de pacientes con hipertensión por niveles bajos de renina, la eficacia de la epierenona se compara con la de un antagonista selectivo del receptor de angiotensina II, losartan. Las semanas 8 y 12, se puede añadir hidroclorotiazida (HCTZ) en los pacientes con hipertensión incontrolada en ambos grupos de tratamiento. La HCTZ activará el RAAS, lo que, por tanto, ilustra el papel de activación en el éxito de cualquiera de los dos agentes. El principal objetivo de este estudio es comparar el cambio medio con respecto a los niveles básales en la PADse mínima en reposo medida con manguito producido por la epierenona frente a losartan en pacientes con hipertensión por niveles bajos de renina las semanas 8 y 16. Los objetivos secundarios de este estudio son los siguientes: (1 ) comparar el cambio medio con respecto a los niveles básales en la PA sistólica en reposo medida con manguito (PASse) las semanas 8 y 16, el porcentaje de pacientes que requieren la adición de HCTZ y el porcentaje de pacientes que cumplen la PA objetivo (PAD< 90 mm Hg o una reducción de = 10 mm Hg en la PAD) en los pacientes tratados con epierenona frente a los pacientes tratados con losarían; (2) evaluar la asociación entre el cambio con respecto a los niveles básales de la PADse y las proporciones previas al tratamiento de aldosterona/renina y las pruebas de orina de 24 horas en el periodo pretratamiento (niveles de aldosterona , potasio, sodio y creatinina en orina, y aclaramiento de creatinina) en pacientes tratados con epierenona y con losarían; y(3) evaluar la seguridad y tolerabilidad de la epierenona y el losarían, valorados a través de los acontecimientos adversos comunicados, los valores de laboratorio, la exploración física y el electrocardiograma. Los análisis por subgrupos de las medidas de eficacia primarias y secundarias se pueden llevar a cabo en relación a los subgrupos en función de, por ejemplo, los registros básales de factores tales como la raza (negra, no negra, japoneses etc.), sexo, edad, proporción entre sodio y potasio urinario, presencia de diabeíes, aníecedentes de hipertensión, antecedentes de insuficiencia cardíaca, antecedentes de disfunción renal, y similares. Los subgrupos basados en las medidas continuas tales como la edad se pueden separar en el valor mediano.

EJEMPLO A-17 Estudio comparativo del efecto antihipertensor y la seguridad de la epierenona frente a placebo y frente a losartan en pacientes hipertensos de raza negra y de raza blanca Se lleva a cabo un estudio para comparar el efecto antihipertensor y la seguridad y tolerabilidad de la epierenona frente a placebo y frente a losartan en pacientes con hipertensión de raza negra y en pacientes con hipertensión de raza blanca. En este estudio, la hipertensión se define como una presión arterial diastólica en reposo (PAD) = 95 mm Hg y < 1 10 mm Hg y una presión arterial sistólica en reposo (PAS) < 180 mm Hg. El estudio es un ensayo multicéntrico, a doble ciego, aleatorizado, controlado de forma activa y de placebo, con placebo, con grupos paralelos, que implica un mínimo de 500 pacientes aleatorizados de raza blanca y de raza negra con hipertensión de leve a moderada. En cada paciente se realizarán pruebas para determinar la sensibilidad a la sal mediante pruebas unidireccionales de tolerancia a sal. El ensayo también consistirá en un periodo de selección previa al tratamiento de una a dos semanas de duración, seguido por un periodo de dos a cuatro semanas a simple ciego y con placebo y de un periodo de 16 semanas de tratamiento a doble ciego. Los pacientes de raza negra y de raza blanca entrarán en el estudio en una proporción de aproximadamente 2:1 equilibrada y preestratificada en cada centro de estudio. Después de completar el periodo de placebo a simple ciego, los pacientes que cumplen los requisitos se asignarán de forma aleatoria para recibir epierenona, placebo o losartan. Durante las primeras cuatro semanas de tratamiento a doble ciego los pacientes recibirán epierenona 50 mg, losartan 50 mg o el correspondiente placebo. Si la PA está incontrolada (PAD= 90 mm Hg o PAS = 140 mm Hg) en las semanas 4, 8 ó 12, la dosis de la medicación en estudio se aumentará a epierenona 100 mg, losartan 100 mg o el correspondiente placebo. La dosis no se cambiará para los pacientes con un adecuado control de la PA. Si la PA está incontrolada n(PAD= 90 mm Hg o PAS= 140 mm Hg) en las semanas 8 ó 12 y el paciente está recibiendo epierenona 100 mg, losartan 100 mg o el correspondiente placebo, la dosis se aumentará a epierenona 200 mg, losartan 100 mg o el correspondiente placebo. A las semanas 2, 6, 10 y 14, la dosis del fármaco en estudio no se valorará al alza para dejar tiempo para que se produzca el efecto completo de la dosis actual. El cuadro A-17A ilustra el esquema de dosificación descrito anteriormente: CUADRO A-17A Niveles de dosis de la medicación en estudio Si la PA está incontrolada (PAD= 95 mm Hg o PAS = 150 mm Hg) durante la semana 12 o después y el paciente está recibiendo la máxima dosis tolerada del fármaco en estudio, éste deberá excluirse del estudio. Si en cualquier momento durante el estudio se produce hipotensión sintomática (es decir, desvanecimiento, mareos o síncope asociados con una PA baja), el fármaco en estudio puede valorarse a la baja a la siguiente dosis menor; sin embargo, si el paciente está en tratamiento con la dosis mínima del fármaco en estudio (eplerenona 50 mg, losartan 50 mg o placebo correspondiente), o si la PAD es = 110 mm Hg o la PAS es = 180 mm Hg en dos visitas consecutivas separadas de uno a tres días, en cualquier momento durante el ensayo, se retirará al paciente del estudio, Los pacientes recibirán la medicación en estudio durante un total de 16 semanas. Los pacientes volverán a la clínica para las evaluaciones en las semanas O, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 16 y 17. En cada visita se determinarán la frecuencia cardíaca, la PA, los niveles de potasio sérico y los acontecimientos adversos. Las evaluaciones de hematología y los perfiles de bioquímica y análisis de orina para determinar la seguridad se llevarán a cabo en las semanas 0, 16 y 17 o en la visita final. Además, se llevarán a cabo un perfil neurohormonal (renina plasmática [total y activa], aldosterona sérica y cortisol plasmático) las semanas 0 y 16 o en la visita final. Una medición con una gota de orina para determinar la microalbuminuria se realizará las semanas 0 y 16 o en la visita final. En el periodo de selección y en la semana 17 o en la vista final se realizarán un ECG en 12 derivaciones y una exploración física. Como parte de este estudio, se llevará a cabo un subestudio con 100 pacientes de cada brazo (300 pacientes en total) para determinar la farmacocinética de la población. Las visitas para determinar las concentraciones plasmáticas de eplerenona se llevarán a cabo el día 0 y las visitas 3A y 5A, El día 0 y las Visitas 3A y 5 A se recogerán dos muestras de sangre de 7 mi . El día 0, se recogerá la primera muestra de sangre a las 0 horas (antes de la dosis) y la segunda muestra de sangre se recogerá una hora después de la dosis inicial del fármaco en estudio; para las visitas 3A y 5A, el paciente tomará el fármaco en estudio por la mañana a su hora programada regularmente antes de volver a la clínica y se recogerán dos muestras de sangre separadas por una hora. En las visitas 3A y 5A, se citará a los pacientes para una visita por la mañana o por la tarde. El siguiente esquema ilustra el protocolo del estudio: (1) En cualquier momento durante el estudio, si la PAD del paciente> 110 mm Hg o PAS del paciente > 180 mm Hg en do visitas consecutivas, separadas por uno a tres días, se retirará al paciente del estudio. (2) Si la PA no está controlada (PAD > 90 mm Hg o PAS > 140 mm Hg), aumentar la dosis a epierenona 100 mg o losarían 100 mg o del correspondiente placebo. (3) Si la PA no está controlada (PAD > 90 mm Hg o PAS > 140 mm Hg), aumentar la dosis a eplerenona 200 mg o losarían 100 mg + placebo o del correspondiente placebo si la dosis previa era eplerenona 00 mg o losarían 100 mg o el correspondiente placebo. (4) Si en cualquier momento del estudio se produce hipotensión sintomática y el paciente no está tomando la dosis mínima del fármaco en estudio, puede reducirse la dosis a la siguiente dosis menor del fármaco en estudio; sin embargo, si el paciente está en tratamiento con la dosis mínima (eplerenona 50 mg, losarían 50 mg o el correspondiente placebo), debe retirarse al paciente del estudio. (5) Se recogerán muestras de la población para FC. (6) Si el nivel de potasio en dos visilas conseculivas, separadas por uno a íres días, está elevado (concenlración de polasio > 5.5 mEq/l), debe retirarse al paciente del esíudio si está tomando la dosis mínima del fármaco en estudio. Si no está lomando la dosis mínima, se puede reducir la dosis del fármaco en esíudio en un nivel. Después de haber reducido la dosis del fármaco, si el poíasio permanece > 5.5 mEq/l, separado por uno a fres días, debe reíirarse al pacieníe del esíudio. Si el nivel de poíasio en dos ocasiones conseculivas, separadas por uno a Ires días, es > 5.0 mEq/l pero < 5.5 mEp/l. no se debe ajustar al alza la dosis del fármaco en estudio. En este caso, si la PAD > 90 mm Hg o la PAS> 140 mm Hg antes de la semana 12 o la PAD> 95 mm Hg o la PAS> 150 mm Hg en la semana 12 o después, debe retirarse al paciente del esíudio. (7) Si la PA no está controlada (PAD > 90 mm Hg o PAS > 140 mm Hg) antes de la semana 12 o la PAD > 95 mm Hg o la PAS > 150 mm Hg en la semana 12 o después y el paciente está tomando la dosis máxima del fármaco en estudio, debe retirarse al paciente del estudio. La principal medida de eficacia será el cambio medio con respecto a la situación basal de la PAD mínima en reposo medida con manguito entre los pacientes tratados con eplerenona en comparación con los tratados con placebo en la semana 16 en todos los pacientes (de raza negra y de raza blanca). Además, la eficacia se evaluará en relación con el grado del paciente de sensibilidad a la sal mediante medida terciles (donde los terciles se determinan de forma empírica por el incremento de la respuesta de la presión arterial a la prueba de la sal). Las principales variables de seguridad son loa acontecimientos adversos graves o no, las retiradas y la presencia de anomalías en las pruebas de laboratorio durante el periodo de 16 semanas. Las variables secundarias serán la siguientes: (1 ) el cambio medio con respecto a los niveles básales de la PAD medida con manguito mínima en reposo de los pacientes tratados con eplerenona frente a los tratados con placebo dentro de y entre los grupos raciales a la semana 16; (2) el cambio medio con respecto a los niveles básales de la PAD medida con manguito mínima en reposo de los pacientes tratados con eplerenona frente a los tratados con losartan en todos los pacientes y dentro de y entre los grupos raciales a la semana 16; (3) el cambio medio con respecto a los niveles básales de la PAS medida con manguito mínima en reposo de los pacientes tratados con epierenona frente a los tratados con placebo o con losarían en todos los pacientes y dentro de y entre los grupos raciales a la semana 16; (4) el cambio medio con respecto a los niveles básales de la microalbuminuria, medida como la proporción entre la albúmina y la creatinina urinarias entre la epierenona frente a placebo o losarían en todos los pacientes y dentro de y entre los grupos raciales a la semana 16; (6) el cambio medio con respecto a los niveles básales de los niveles séricos de potasio, magnesio, sodio, albúmina y creatinina entre epierenona y placebo o losarían en todos los pacientes y dentro de y entre los grupos raciales a la semana 16; (7) el cambio medio con respecto a los niveles básales del perfil neurohormonal (renina plasmática [total y activa], aldosterona sérica y cortisol plasmático) eníre epierenona freníe a placebo o losarían en todos los pacientes y deníro de y entre los grupos raciales a la semana 16; (8) el cambio medio con respeclo a los niveles básales de los efecíos neurohormonales, meíabólicos, renales y aníihipertensores en subpoblaciones seleccionadas, por ejemplo, mujeres, ancianos (=65 años de edad), obesos (índice de masa corporal = 30 kg/m2), microalbuminúricos (proporción albúmina/creatinina en orina > 0.041 mg albúmina/mg creatinina) y pacieníes con hipertensión específica (PAS= 160 mm Hg) entre epierenona y placebo y losarían en todos los pacientes y dentro de y entre los grupos raciales; y (9) el perfil concentración en plasma-tiempo de la epierenona en relación con los factores del pacieníe (covariables) que afectan al aclaramiento apareníe del fármaco. Los objeíivos principales de esíe estudio son (1 ) comparar el efecto antihipertensor de la epierenona frente al placebo en todos los pacientes (de raza negra y de raza blanca) con hipertensión de leve a moderada medida con la PAD en reposo a la semana 16; y (2) comparar la seguridad y tolerabilidad de la epierenona frente al placebo en todos los pacientes durante las 16 semanas de tratamiento. Los objetivos secundarios de este estudio son (1 ) comparar el efecto antihipertensor de la epierenona frente a placebo en y entre los pacientes hipertensos de raza negra y de raza blanca medido con la PAD; (2) comparar el efecto antihipertensor de la epierenona frente a losartan en todos los pacientes y en y entre los pacientes hipertensos de raza negra y de raza blanca medido con la PAD; (3) comparar el efecto antihipertensor de la epierenona frente a placebo o losartan en todos los pacientes y en y entre los pacientes hipertensos de raza negra y de raza blanca medido con la presión arterial sistólica (PAS) en reposo;(4) comparar el efecto de la epierenona frente a placebo o losartan en todos los pacientes y en y entre los pacientes hipertensos de raza negra y de raza blanca sobre los efectos renales, medido con un análisis de manchas en orina para la determinación de microalbuminuria; (5) comparar el efecto de la epierenona frente a placebo o losartan en todos los pacientes y en y entre los pacientes hipertensos de raza negra y de raza blanca sobre los efectos renales, medido con los niveles séricos de potasio, magnesio, sodio, albúmina y creatinina; (6) comparar el efecto de la epierenona frente a placebo o losartan en todos los pacientes y en y entre los pacientes hipertensos de raza negra y de raza blanca sobre los perfiles neurohormonales (renina plasmática [total y activa], aldosterona sérica y cortisol en plasma); (8) comparar el efecto de la epierenona frente a placebo o losarían en todos los pacientes y en y entre los pacientes hipertensos de raza negra y de raza blanca sobre los efectos neurohormonales, metabólicos, renales y antihipertensores en subpoblaciones seleccionadas, por ejemplo a) mujeres; b) ancianos (=65 años de edad); c) obesos (índice de masa corporal= 30 kg/m2); d) microalbuminúricos (microalbuminuria > 0.041 mg albúmina/mg creatinina); y e) pacientes con hipertensión específica (PAS= 160 mm Hg); y (9) modelar el perfil de concentración en plasma-tiempo de la epierenona e identificar los factores del paciente (covariables) que afectan al aclaramiento aparente del fármaco. Se pueden llevar a cabo análisis por subgrupos de las medidas de eficacia primarias y secundarias en relación a los subgrupos en función de, por ejemplo, los registros básales de factores tales como sexo, edad, niveles de renina en plasma, proporción entre las actividades aldosterona/renina, proporción entre sodio y potasio urinario, presencia de diabetes, antecedentes de hipertensión, antecedeníes de insuficiencia cardiaca, antecedentes de disfunción renal, y similares. Los subgrupos basados en las medidas continuas tales como la edad se pueden separar en el valor de la mediana.

EJEMPLO A-18 Estudio comparativo de los efectos antihipertensores, renales y metabólicos de la eplerenona frente a enalapril en pacientes con diabetes mellitus tipo II, albuminuria e hipertensión Se lleva a cabo un estudio para comparar los efectos antihipertensores, renales y metabólicos de la eplerenona y el enalapril, y su combinación, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, albuminuria e hipertensión. El estudio es un ensayo multicéntrico, aleatorizado, a doble ciego, controlado de forma activa, con placebo, con grupos paralelos, que implica un mínimo de 200 pacientes aleatorizados con diabetes mellitus tipo 2, albuminuria e hipertensión. En cada paciente se realizarán pruebas para determinar la sensibilidad a la sal mediante pruebas unidireccionales de tolerancia a sal. El ensayo también consistirá en un periodo de selección previa al tratamiento de una a dos semanas de duración, seguido por un periodo de dos a cuatro semanas a simple ciego y con placebo y de un periodo de 24 semanas de tratamiento a doble ciego. Después de completar el periodo de placebo a simple ciego, los pacientes idóneos se asignarán de forma aleatoria a uno de tres grupos: eplerenona más placebo, enalapril más placebo o eplerenona más enalapril. Durante las primeras dos semanas de tratamiento a doble ciego, los pacientes recibirán eplerenona 50 mg más placebo, enalapril 10 mg más placebo o eplerenona 50 mg más enalapril 10 mg. A la semana 2, la dosis de la medicación en estudio se forzará a una valoración de epierenona 100 mg más placebo, enalapril 20 mg más placebo o epierenona 100 mg más enalapril 10 mg. La semana 4, la dosis se forzará a una valoración de epierenona 200 mg más placebo, enalapril 40 mg más placebo o epierenona 200 mg más enalapril 10 mg. El cuadro A-18A ilustra el esquema de dosificación descrito anteriormente.

CUADRO A-18A. Niveles de dosis de la medicación en estudio Hidroclorotiazida 12.5 mg Amlopidina 10 mg Si la presión arterial (PA) no está controlada (PA diastólica [PAD]= 90 mm Hg) en la semana 8, se añadirá amlodipina 10 mg como el primer fármaco abierto. Si la PAD no está controlada en la semana 10, se añadirá amlodipina 10 mg si no se había hecho antes o, si se había añadido antes amlodipina 10 mg, se añadirá hidroclorotiazida (HCTZ) 12.5 mg como segundo fármaco abierto. Si la PA no está controlada para la semana 12 o después, se añadirá amlodipina 10 mg si no se había hecho previamente o, si se había añadido antes amlodipina 10 mg y no se había añadido previamente hidroclorotiazida (HCTZ) 12.5 mg, se añadirá HCTZ 12.5 mg o, si se había añadido antes HCTZ 12.5 mg, la dosis de HCTZ se incrementará a 25 mg. Si para la semana 15 o en cualquiera de las visitas posteriores, el paciente exhibe una PAD incontrolada persistente = 95 mm Hg, que persiste en dos visitas consecutivas separadas por 3-10 días, y el paciente había recibido ya la medicación adicional abierta como se ha descrito antes, debe retirarse al paciente del estudio. Si se produce hipotensión sintomática y el paciente está recibiendo la medicación adicional abierta, la medicación adicional se puede ir eliminando siguiendo la secuencia inversa a su adición hasta que la hipotensión se resuelva. Si el paciente no está tomando la medicación adicional abierta, se le debe retirar del estudio. En cualquier momento durante el estudio, si la PAD= 1 10 o la PA sistólica [PAS]= 180 mm Hg persisten en dos visitas consecutivas separadas por 3-10 días o si los niveles de potasio sérico están elevados (> 5.5 mEq/l) en las mediciones repetidas (dividir la muestra y enviar a los laboratorios central y locales), se retirará al paciente del estudio. Los pacientes volverán a la clínica para las evaluaciones en las semanas 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 15, 18, 21 , 24 y 25. En cada visita se determinarán la frecuencia cardíaca, la PA, el peso corporal, los niveles de potasio sérico y los acontecimientos adversos. La hematología y los perfiles bioquímicos y el análisis de orina para determinar la seguridad se llevarán a cabo en las semanas 0, 4, 6, 8, 10, 15, 21 , 24 y 25. Los marcadores de colágeno (propéptido aminoterminal de procolágeno tipo III [PIIINP], dominio 7S de colágeno tipo IV [7SIVC], y telopéptido de colágeno tipo I [ICTP] el equilibrio fibrinolitico (inhibidor del activador de plasminógeno [PAI-1] y el activador de plasminógeno tisular [t-PA]), insulina y hemoglobina glicosilada se medirán en las semanas 0, 8, 15 y 24 Los datos farmacoeconómicos se recogerán en las semanas 0, 8, 15 y 24. La albuminuria medida con la recogida de orina de 24 horas se medirá las semanas 0, 8 y 24. Se realizarán un electrocardiograma de 12 derivaciones y una exploración física en el periodo de selección y en la semana 25. El genotipo, la circunferencia de la cintura, la renina plasmática (total y activa) y la aldosterona sérica se medirán en la semana 0. El siguiente esquema muestra el protocolo de estudio: o n o (8) Si se produce hipotensión sintomática y el paciente está tomando la medicación adicional en condiciones abiertas, retirar la medicación adicional siguiendo la secuencia inversa a su adición hasta que se resuelva la hipotensión. enalapril, o su combinación, en la semana 24. Además, la eficacia se evaluará en relación con el grado de sensibilidad del paciente a la sal mediante terciles (donde los terciles se determinan de forma empírica mediante el incremento de la respuesta de la presión arterial a la prueba de tolerancia a la sal. Las medidas secundarias de la eficacia serán la siguientes; (1 ) el cambio medio con respecto a los niveles básales de la PAD medida con manguito mínima en reposo (PADse) y en la PAS (PASse) entre epierenona y enalapril, o su combinación en las semanas 8 y 24; (2) el cambio medio con respecto a los niveles básales de los marcadores de colágeno ( PIIINP, 7SIVC e ICTP), el equilibrio fibrinolítico (PAI-1 y t-PA) y los efectos metábolicos (insulina, hemoglobina glicosilada, glucemia en ayunas y lípidos [triglicéridos, colesterol total y colesterol HDL]) entre epierenona y enalapril, o su combinación, en la semana 24; (3) el cambio medio con respecto a los niveles básales de la respuesta antihipertensora, metabólica o la excreción de albúmina urinaria entre la epierenona y el enalapril, o su combinación, debido al genotipo, la obesidad troncal basal, el nivel basal de renina plasmática (total y activa) o el nivel basal de aldosterona sérica; y (4) la seguridad y la tolerabilidad se evaluarán mediante los acontecimientos adversos, los valores clínicos de laboratorio, la exploración física, las constantes vitales y el electrocardiograma. Este estudio a doble ciego y controlado por activo está diseñado para determinar el efecto neto de la epierenona sobre la resistencia a la insulina, el control glucémico, la función renal y el perfil lipídico de Iso pacientes hipertensos con DMNID y albuminuria en comparación con el enalaprii. El principal objetivo de este estudio es comparar el cambio medio con respecto a los niveles básales de la excreción de albúmina urinaria en pacientes tratados con eplerenona frente a los tratados con enalaprii o la combinación de ambos, en la semana 24. Los objetivos secundarios de este estudio son (1 ) comparar el efecto sobre el cambio medio con respecto a los niveles básales de la PADse mínima medida con manguito y la PASse de la eplerenona frente a enalaprii, o su combinación, en las semanas 8 y 24; (2) comparar los efectos de la eplerenona frente a enalaprii, o su combinación, medido como el cambio medio con respecto a los niveles básales de los marcadores de colágeno (propéptido aminoterminal de procolágeno tipo III [PIIINP], dominio 7S del colágeno tipo IV [7SIVC] y telopéptido de colágeno tipo I [ICTP];el equilibrio fibrinolítico (inhibidor del activador de plasminógeno [PAI-1] y el activador de plasminógeno tisular [t-PA]) y los efectos metabólicos ( insulina, hemoglobina glicosilada, glucemia en ayunas y lípidos (triglicéridos, colesterol total y colesterol HDL]) en la semana 24; (3) medir cualquier diferencia en el cambio medio con respecto a los niveles básales de la respuesta antihipertensora, metabólica o de la excreción de albúmina urinaria de eplerenona frente a enalaprii, o su combinación, debido al genotipo, la obesidad troncal basal (circunferencia de la cintura), el nivel basal de renina plasmática (total y activa) o el nivel basal de aldosterona sérica; y comparar la seguridad y la tolerabilidad de la eplerenona frente a enalaprii, o su combinación, mediante los acontecimientos adversos, los valores clínicos de laboratorio, la exploración física, las constantes vitales y el electrocardiograma. Se pueden llevar a cabo análisis por subgrupos de las medidas de eficacia primarias y secundarias en relación a otros subgrupos en función de, por ejemplo, los registros básales de factores tales como raza (raza negra, no negra, japoneses, etc.), sexo, edad, niveles de renina en plasma, proporción entre las actividades aldosterona/renina, proporción entre sodio y potasio urinario, antecedentes de insuficiencia cardíaca, y similares. Los subgrupos basados en las medidas continuas tales como la edad se pueden separar en el valor de la mediana.

EJEMPLO A-19 Estudio comparativo del efecto antihipertensor de la eplerenona frente a amlodipina en pacientes con presión arterial sistólica elevada Se lleva a cabo un estudio clínico para comparar el efecto de eplerenona frente a amlodipina sobre la presión arterial sistólica en pacientes con hipertensión sistólica. Este es un estudio multicéntrico, aleatorizado, a doble ciego, controlado de forma activa, con placebo, con grupos paralelos, que implica un mínimo de 200 pacientes aleatorizados con hipertensión sistólica definida como 1 ) presión arterial sistólica en reposo (PAS) = 150 mm Hg y < 165 mm Hg y una presión de pulso (PP) = 70 mm Hg, o 2) PAS= 165 mm Hg y < 200 mm Hg y una presión arterial diastólica en reposo (PAD) < 95 mm Hg. En cada paciente se realizarán pruebas para determinar la sensibilidad a la sal mediante pruebas unidireccionales de tolerancia a sal. El ensayo también consistirá en un periodo de selección previa al tratamiento de una a dos semanas de duración, seguido por un periodo de dos a cuatro semanas de placebo a simple ciego y de un periodo de 24 semanas de tratamiento a doble ciego. Después de completar el periodo de placebo a simple ciego, los pacientes idóneos se asignarán de forma aleatoria para recibir eplerenona o amlodipina. Los pacientes recibirán eplerenona 50 mg o amlodipina 2.5 mg durante las primeras dos semanas de tratamiento a doble ciego. La semana 2, si la PAS está incontrolada (PAS= 140 mm Hg), la dosis de la medicación en estudio se incrementará un nivel de dosis a eplerenona 100 mg o amlodipina 5 mg; la dosis no se cambiará en los pacientes con un control adecuado de la PA. Si la PAS está incontrolada en la semana 6 o después (PAS= 140 mm Hg), la dosis de la medicación en estudio se incrementará un nivel de dosis a eplerenona 100 mg o amlodipina 5 mg si no se ha hecho en la semana 2, o a eplerenona 200 mg o amlodipina 10 mg si ya se había aumentado en la semana 2. La dosis no se cambiará en los pacientes con un control adecuado de la PAS . La semana 10 o después, si la PAS es = 170 mm Hg en dos visitas consecutivas separadas de uno a tres días y el paciente está recibiendo la dosis máxima del fármaco en estudio, se le deberá retirar del estudio. Los pacientes recibían la medicación en estudio a doble ciego durante un total de 24 semanas. El cuadro A-19A ilustra el esquema de dosificación descrito.

CUADRO A-19A Niveles de dosificación de la medicación en estudio Si en cualquier momento del estudio se produce hipotensión sintomática (HS) (es decir, desvanecimientos, mareos o síncope asociados con PA baja) y el paciente no está tomando la dosis mínima del fármaco en estudio, se le puede ajustar la dosis a la baja. Si se produce HS mientras el paciente está en tratamiento con la dosis mínima, debe retirársele del estudio. En cualquier momento durante el estudio, si la PAS= 200 mm Hg o la PAD es =110 mm Hg en dos visitas consecutivas separadas por de uno a tres días, el paciente debe retirarse del estudio. Los pacientes recibirán la medicación del estudio a doble ciego durante un total de 24 semanas. Los pacientes volverán a la clínica para las evaluaciones en las semanas 0, 2, 6, 10, 14, 19, 24 y 25. En cada visita se determinarán la frecuencia cardíaca, la PA, los niveles de potasio sérico, las medicaciones concomitantes y los acontecimientos adversos. La hematología y los perfiles bioquímicos y el análisis de orina para determinar la seguridad se llevarán a cabo en el periodo de selección y en las semanas 0, 24 y 25. Estudios especiales: marcadores de colágeno (propéptido aminoterminal de procolágeno tipo III [PIIINP], dominio 7S del colágeno tipo IV (7SIVC) y telopéptido de colágeno tipo I (ICTP), inhibidor del activador de (plasma) [PAI-1] , el activador de plasminógeno tisular [t-PA], microalbuminuria y en sitios seleccionados, la monitorización ambulatoria de la presión arterial (ABPM) y la distensibilidad de las arterias se realizarán en las semanas 0, 14 y 24 o en la visita final. Los cuestionarios acerca de la calidad de vida se cumplimentarán la semana 2A (comienzo del simple ciego) y las semanas 0, 14 y 24 o en la visita final. El genotipo del ADN se llevará a cabo en la visita inicial. Se realizarán un electrocardiograma de 12 derivaciones y una exploración física en el periodo de selección y la semana 25 o en la visita final. El siguiente esquema muestra el protocolo del estudio: G? O en O n CD V> 3 CD O O Eplerenona 200 mg cu Eplerenona 100 mg ? O) cu Eplerenona SO mg ? (Selección | Con — 1 ? 1 1 placebo Amlodiplna 2-5 mg o 3' O Amlodiplna 5 mg c > "O Cü_ 1 Amlodiplna 10 mg CT cu s> 3 u D (2,4,5) (2,4¿) (2-5) (2-5) (2-5) Q. Q. CL ¦6 2 6 10 14 19 24 a -3 -4 a -2 F CU ? Q. CD ro s> O > emanas Selección en S o' Randomizar en U o 3 u' 2~ (1 ) En cualquier momento durante el estudio, se debe retirar al paciente del estudio si, en dos visitas consecutivas 3' separadas por uno o tres días, la PAS > 200 mm Hg o la PAD > 1 10 mm Hg. o ? 3. (2) Si la PA no está controlada (PAS > 140 mm Hg), aumentar la dosis. D -3 <p_ (3) Si la PA no está controlada (PAS > 170 mm Hg) en dos visitas consecutivas separadas por uno a tres días y el paciente está recibiendo la dosis máxima, debe retirársele del estudio. a> o ¦? u (4) Si se produce hipotensión sintomática (HS), se puede valorar la dosis a la baja de eplerenona o de amlodipina a la o w 3 cr siguiente dosis inferior. Sin embargo, si la HS se produce mientras el paciente está en tratamiento con la dosis o o' mínima de la medicación en estudio (eplerenona 50 mg o amlodipina 2.5 mg), se retirará al paciente del estudio. 3 (5) Si el nivel de K en dos visitas consecutivas separadas por de uno en tres días está elevado (concentración de CD 3 Q. CD potasio > 5.5 mEq/l), se puede reducir la dosis del fármaco en estudio un nivel de dosis. Si el potasio permanece > 5.5 CL Q. mEq/l en dos vistas consecutivas separadas por de uno a tres días, el paciente debe retirarse del estudio. Si el nivel cu de K en dos visitas consecutivas separadas por de uno a tres días es > 5.0 mEq/l pero < 5.5 mEq/l, no se debe valorar o O o O al alza el fármaco en estudio. En este caso, si la PAS > 140 mm Hg antes de la semana 0. o = 170 mm Hg en la 3 3 semana 10 o después, el paciente debe retirarse del estudio. manguito en los pacientes tratados con epierenona en comparación con los tratados con amlodipina en la semana 24. Las variables secundarias serán las siguientes; (1 ) el cambio medio con respecto a los niveles básales de la presión de pulso (PAS-PAD) entre epierenona frente a amlodipina a la semana 24; (2) el cambio medio con respecto a los niveles básales de la PAD medida con manguito mínima en reposo de los pacientes tratados con epierenona frente a los tratados con amlodipina en la semana 24; (3) el cambio medio con respecto a los niveles básales de la frecuencia cardíaca (FC); la PP, la PAS y la PAD entre epierenona y amlodipina, medidos mediante los registros de lá MAPA en la semana 24; (4) cambio medio con respecto a los niveles básales de la distensibilidad arterial entre la epierenona y la amlodipina en la semana 24; (5) cambio medio con respecto a los niveles básales de PAI-1 , t-PA y marcadores de colágeno entre epierenona y amlodipina en la semana 24; (6) cambio medio con respecto a los niveles básales de microalbuminuria medida por la proporción entre los niveles de albúmina y de cratinina en orina, entre epierenona y amlodipina a la semana 24; (7) la respuesta a epierenona y amlodipina en relación con el genotipo; (8) seguridad y tolerabilidad de epierenona frente a amlodipina; y (9) cambio medio con respecto a los niveles básales en la evaluación de la calidad de vida entre epierenona y amlodipina en las semanas 14 y 24. Además, la eficacia (puntos 1-9 anteriores) se evaluará en relación con el grado del paciente de sensibilidad a la sal mediante terciles (donde los terciles se determinan de forma empírica por el incremento de la respuesta de la presión arterial a la prueba de la sal). Este estudio en la población con hipertensión sistólica está diseñado para determinar el efecto antihipertensor de la epierenona con respecto al tratamiento con amlodipina, para comparar la calidad de vida con el tratamiento con epierenona frente a amlodipina, para comparar el perfil de efectos secundarios de la epierenona frente a amlodipina en los ancianos y para valorar la distensibilidad arterial, el inhibidor del activador en plasma (PAI-1 ) y los marcadores del metabolismo del colágeno en los dos grupos. El principal objetivo de este estudio es comparar el efecto de la epierenona frente a la amlodipina en la PAS, medida como el cambio medio con respecto a los niveles básales de la PAS mínima en reposo medida con manguito a la semana 24. Los objetivos secundarios de este estudio son: (1 ) comparar el efecto de la epierenona frente a amlodipina sobre el cambio medio con respecto a los niveles básales de la presión de pulso (PAS-PAD) en la semana 24; (2) comparar el efecto antihipertensor de la epierenona frente a amlodipina medido como el cambio medio respecto a los niveles básales de la PAD mínima en reposo medida con manguito en la semana 24; (3) comparar a partir de los registros de la MAPA, el cambio medio con respecto a los niveles básales de la FC, la PP, la PAS y la PAD entre la epierenona y amlodipina en la semana 24; (4) comparar el efecto de la epierenona frente a la amlodipina sobre la distensibilidad arterial medida como el cambio medio con respecto a los niveles básales a la semana 24; (5) comparar el efecto de la epierenona frente a la amlodipina sobre los niveles de PAI-1 , activador de plasminógeno tisular (t-PA) y los marcadores de colágeno (propéptido aminoterminal de procolágeno tipo III [PIIINP], el dominio 7S del colágeno tipo IV [7SIVC] y telopéptido de colágeno tipo I [ICTP], medidos como el cambio medio con respecto a los niveles básales en la semana 24; (6) comparar el efecto de la epierenona frente a la amlodipina sobre la microalbuminuria expresada como la proporción entre albúmina y creatinina urinarias, medidos como el cambio medio con respecto a los niveles básales a la semana 24; (7) comparar la respuesta a epierenona frente a amlodipina en relación con el genotipo; (8) comparar la seguridad y la tolerabilidad de la epierenona frente a amlodipina evaluadas mediante los acontecimientos adversos comunicados, los valores clínicos de laboratorio, la exploración física, las constantes vitales y el electrocardiograma durante las 24 semanas de tratamiento; y (9) comparar el efecto de la epierenona frente a la amlodipina sobre la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes, medida como el cambio medio con respecto a los niveles básales a las semanas 14 y 24. Se pueden llevar a cabo análisis por subgrupos de las medidas de eficacia primarias y secundarias en relación a otros subgrupos en función de, por ejemplo, los registros básales de factores tales como la raza raza negra, raza no negra, japoneses etc.), sexo, edad, niveles de renina en plasma, proporción entre las actividades aldosterona/renina, proporción entre sodio y potasio urinario, presencia de diabetes, antecedentes de insuficiencia cardíaca, antecedentes de disfunción renal, y similares. Los subgrupos basados en las medidas continuas tales como la edad se pueden separar en el valor de la mediana.

EJEMPLO A-20 Estudio del intervalo de dosis de epierenona frente a placebo en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática Se lleva a cabo un estudio clínico para evaluar la seguridad y la tolerabilidad de un intervalo de dosis de epierenona, para evaluar su efecto sobre la función neurohormonal y para estudiar su potencial para mejorar los signos y síntomas de los pacientes con insuficiencia cardíaca tratados concurrentemente con un inhibidor de la ECA y un diurético del asa. Además, cada uno de los parámetros anteriores se evaluarán con respecto al grado del paciente de sensibilidad a la sal mediante terciles (donde los terciles se determinan de forma empírica por el incremento de la respuesta de la presión arterial a la prueba de la sal). El estudio es un ensayo aleatorizado, a doble ciego, multícéntrico, controlado con placebo y con grupos paralelos, que evalúa tres dosis diarias diferentes de epierenona frente a placebo. En el estudio participarán al menos 100 pacientes. Cada paciente se someterá a pruebas para determinar la sensibilidad a la sal mediante pruebas unidireccionales de tolerancia a la sal. La población del estudio serán pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática que tengan una fracción de eyección= 40% y que, cuando entren en el estudio, pertenezcan a las clases funcionales ll-IV de la New York Heart Association (NYHA). Los pacientes que cumplan los requisitos para su entrada en el estudio recibirán uno de los siguientes tratamientos: epierenona 25 mg una vez al día, 50 mg una vez al día, 100 mg una vez al día o placebo, durante 12 semanas. Las medidas para la evaluación de las neurohormonas serán las determinaciones del péptido natriurético atrial N-terminal (ANP N terminal), el péptido natriurético cerebral (BNP o pro-BNP), renina plasmática (total y activa) y aldosterona en plasma y en orina. La evaluación de los signos y síntomas de los pacientes se llevará a cabo usando la clasificación funcional de la NYHA. La seguridad se evaluará mediante la evaluación de la incidencia de hiperpotasemia y de hipotensión sintomática, otras efectos adversos y anomalías en la pruebas clínicas de laboratorio. El estudio se estructura para detectar diferencias entre el tratamiento con epierenona y placebo a niveles neurohormonales y en los cambios fundamentales en los signos y síntomas clínicos. Los principales objetivos de este estudio son (1 ) evaluar la seguridad y la tolerabilidad de un intervalo de dosis de epierenona en pacientes con IC tratados concurrentemente con un inhibidor de la ECA y un diurético del asa; (2) evaluar el efecto de un intervalo de dosis de epierenona según las mediciones de la función neurohormonal [ péptido natriurético atrial N-terminal (ANP N terminal),! péptido natriurético cerebral (BNP) y su proforma (pro-BNP), renina plasmática (total o activa) y aldosterona en suero y en orina en pacientes con IC tratados concurrentemente con un inhibidor de la ECA y un diurético del asa; y (3) evaluar la eficacia de un intervalo de dosis de eplerenona administradas durante 12 semanas en la mejora de los signos y síntomas de la IC, evaluada mediante el cambio con respecto a los niveles básales en la clasificación funcional de la NYHA. Los objetivo secundarios de este estudio son (1 ) evaluar el efecto de un intervalo de dosis de eplerenona coadministradas con un inhibidor de la ECA y un diurético del asa sobre la frecuencia cardíaca (FC), la PA y el peso corporal; y (2) evaluar el efecto de la eplerenona sobre los cambios en la dosificación de los inhibidores de la ECA y los diuréticos cuando se administran concurrentemente con eplerenona, El siguiente esquema muestra el protocolo del estudio: S¡ el paciente desarrolla intolerancia a la medicación del estudio, debe considerarse alteraciones en las dosis de las medicaciones concomitantes (por ejemplo, complementos de potasio, l-ECA, etc.) antes de ajustar la dosis de la medicación del estudio. Si en cualquier momento durante el estudio el nivel de potasio sérico es = 6.0 mEq/l, la medicación del estudio se debe suspender temporalmente. Si el nivel de K en suero persiste en = 6.0 mEq/l, el paciente debe interrumpir la medicación del estudio. Si se observan niveles de K elevados < 6.0 mEq/l, si el paciente está tomando algún complemento de potasio debe suspenderlo y continuar con la medicación del estudio. Si se interrumpe la administración de la medicación del estudio, deben revisarse las medicaciones concurrentes y ajustarse las dosis, si es posible, según las guías de una buena práctica clínica. El cuadro A-20A resume los cambios necesarios en las dosis para los niveles séricos de potasio. El potasio sérico se determinará dentro de la primera semana posterior al inicio del tratamiento y en la semana posterior a cualquier cambio de dosis. Si en algún momento durante el estudio el potasio sérico es > 5.5mEq/l, la dosis del fármaco en estudio se reducirá a la siguiente dosis inferior, es decir, 1 comprimido una vez al día a 1 comprimido en días alternos o 1 comprimido en días alternos a la suspensión temporal. La medicación del estudio debe reiniciarse a 1 comprimido en días alternos cuando el nivel de potasio sérico es <5.5 mEq/l y aumentarla según el esquema presentado en el cuadro A-20B. La determinación del nivel de potasio puede repetirse si se cree que el aumento de potasio es falso (es decir, se debe a hemolisis o a la administración reciente de una dosis de complementos de potasio).

CUADRO A-20A Ajuste de la dosis de la medicación del estudio para los niveles de potasio sérico *Si persiste la elevación, interrumpir la medicación. Si se produce una única elevación, suspender la dosis. Los análisis por subgrupos de las medidas de eficacia primarias y secundarias se pueden llevar a cabo en relación a los subgrupos en función de, por ejemplo, los registros básales de factores tales como sexo, edad, niveles de renina en plasma, proporción entre las actividades aldosterona/renina, proporción entre sodio y potasio urinario, presencia de diabetes, antecedentes de hipertensión, antecedentes de disfunción renal, y similares. Los subgrupos basados en las medidas continuas tales como la edad se pueden separar en el valor de la mediana.

EJEMPLO A-21 Evaluación de la eficacia y la seguridad de un intervalo de dosis de epierenona en el tratamiento de hipertensión leve a moderada.

Se llevó a cabo un estudio multicéntrico, aleatorio, a doble ciego, controlado por placebo, con grupos paralelos, para analizar la seguridad y la eficacia de tres dosis totales diarias diferentes (50, 100 y 200 mg) de epierenona a placebo. El estudio consta de un periodo de dos semanas de pre-tratamiento para la eliminación de cualquier medicación (medicaciones) antihipertensoras actuales y para la finalización de los procesos de selección. En cada paciente se probara la sensibilidad a la sal por medio de pruebas unidireccionales de tolerancia a la sal después de la limpieza. La prueba de sensibilidad a la sal es seguida por un tratamiento de introducción con placebo, de cuatro semanas, simple ciego, previo a la entrada aleatoria en un período de ocho semanas de tratamiento doble ciego, activo frente a placebo. El cuadro A-21 A Ailustra el esquema de dosificación anteriormente mencionado.

CUADRO A-21A Envasado del régimen de dosificación Si se produce hipotensión sintomática (HS), por ejemplo, desvanecimiento, mareo, o síncope, asociados a baja presión arterial (PA) en algún momento durante el estudio, el paciente debe ser retirado del mismo. En cualquier momento durante el período de tratamiento de doble ciego, si la presión arterial sistólica (PAS) = 180 mm Hg o la presión arterial diastólica (PAD) = 1 10 mm hg en dos visitas consecutivas, separadas de uno a tres días, el paciente debe ser retirado del estudio. En cualquier momento del estudio, si los niveles séricos de potasio son elevados > 5.5 mmol/L en medidas repetidas (muestra dividida y enviada a laboratorio local y central, con la decisión sobre el tratamiento a partir del valor local) en dos visitas consecutivas, separadas entre uno y tres días, el paciente debe ser retirado.

La principal medida de eficacia será el cambio con respecto a la situación basal de la PAD medida con manguito mínima en comparación con los tratados con placebo. Las medidas secundarias de eficacia incluirán cambios en presión PAS mínima medida con manguito, y cambios en la media en 24 horas de PAS y PAD evaluados a partir de la monotorización ambulatoria de PA (efectuada únicamente en establecimientos de investigación seleccionados). También será un indicador secundario de eficacia una cambio en las neurohormonas (renina plasmática, aldosterona sérica) tras ocho semanas de dosificación. Se evaluará asimismo la eficacia con respecto al grado de sensibilidad a la sal de los pacientes, por medio de los terciles (donde los terciles serán determinados de forma empírica por el incremento de la presión arterial por estimulación con sal). El objetivo principal de este estudio es evaluar el efecto antihipertensor de dosis diarias únicas de 50, 100 y 200 mg de eplerenona en comparación a un placebo, cuando se administran durante ocho semanas a pacientes con hipertensión suave a moderada, usando cambios respecto al estado basal por medio de medidas de la PAD mínima tomadas con manguito. Después de ocho semanas de tratamiento de eplerenona comparada con un placebo, los objetivos secundarios de este estudio son (1 ) evaluar el cambio respecto a la situación basal por medio de medidas de PAS mínimas tomadas con manguito; (2) determinar el efecto antihipertensor de 24 horas de la eplerenona respecto a un placebo usando monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA); (3) evaluar el cambio de los niveles plasmáticos de renina y séricos de aldosterona; y (4) establecer la seguridad y tolerabilidad de la epierenona para tratamientos antihipertensores contratastadas informando de efectos adversos, valores clínicos de laboratorio, exámenes físicos, signos vitales y electrocardiograma. El esquema siguiente ilustra el protocolo del estudio o n en ?_ CD Placebo (? Eplerenona 50 mg 1 Selección 1 Ccn placebo CD co o CD C (0 (i) Eplerenona 100 mg 3 O. C ? CD Eplerenona 200 mg Q. cu' CD T U 0) V) en 0) Q. 3 O CD ? O. CD al 3 u por ejemplo, registros básales de factores tales como sexo, edad, niveles plasmáticos de renina, proporción de actividad aldosterona/renina, proporción de sodio respecto a potasio en orina, ocurrencia de diabetes, historial de fallo cardíaco, historial de disfunción renal, y similares. Los subgrupos basados en medidas continuas tales como la edad pueden ser segregados por el valor mediano.

EJEMPLO A-22 Estudio de la seguridad y la eficacia de la eplerenona en pacientes con fallo cardíaco posterior a un infarto agudo de miocardio.

Se lleva a cabo un estudio clínico para comparar el efecto de la eplerenona añadida a un tratamiento habitual, frente a un placebo añadido al tratamiento habitual, en la tasa por cualquier causa de mortalidad en pacientes con fallo cardíaco (IC) posterior a un infarto agudo de miocardio (IA ). Las variables secundarias incluyen morbilidad y mortalidad cardiovascular. El estudio es multicéntrico, aleatorio, doble ciego, controlado por placebo, con dos ramas, y grupos paralelos, y continuará hasta que ocurran 1.012 fallecimientos, lo que se estima que requerirá aproximadamente 6.200 pacientes aleatorios con seguimiento durante una periodo medio de 2.5 años aproximadamente. Los pacientes elegibles para este estudio tendrán (1 ) IAM (el suceso indicador) documentado por (a) enzimas cardíacas anormales (creatina fosfoquinasa [CPK] >2 x el límite superior del intervalo normal [LSN] y/o CPK- B >10% del CPK total), y (b) un diagnóstico de IM por evolución del electrocardiograma (ECG) (cambios progresivos en el segmento ST y en la onda T compatibles con IAM con o sin la presencia de ondas Q patológicas); y (2) disfunción ventricular izquierda (VI), demostrada por una fracción de eyección del VI (FEVI)= 40% determinada a continuación del IAM y previa a la aleatorización; y (3) evidencia clínica de IC documentadas por al menos uno entre los siguientes: (a) edema pulmonar (crepitación postusiva bilateral extendida al menos 1/3 hacia la zona superior de los pulmones en ausencia de enfermedad pulmonar crónica significativa); o (b) radiografía de tórax con evidencias de congestión pulmonar venosa con edema intersticial o alveolar; o (c) evidencia en la auscultación de un tercer sonido cardíaco (S3) con taquicardia persistente (>100 latidos por minuto). Los pacientes elegibles pueden ser identificados para su inclusión en cualquier instante tras la evaluación en la sala de urgencias y el establecimiento de un diagnóstico de presunción de IAM con IC. Los pacientes aptos para el estudio serán aleatorizados entre 3 (>48 horas) y 10 días tras el IAM si su estado clínico es estable, esto es, sin vasopresores, inotropos, bombas de balón intra-aórtico, hipotensión (presión arterial sistólica [PAS] < 90 mm Hg), o dolor pectoral recurrente que pueda llevar a una arteriografía coronaria aguda. Los pacientes con desfibriladores cardíacos implantados están excluidos. Los pacientes recibirán terapia habitual, que puede incluir inhibidores del ECA, diuréticos, nitratos, y ß-bloqueantes, y pueden haber recibido fármacos antiacoagulantes y antiplaquetarios, y pueden haber recibido trombolíticos o una angioplastia de urgencia. Los pacientes serán aleatorizados para la recepción de 25 mg de eplerenona CD (una vez al día) o un placebo. A las cuatro semanas, la dosis del fármaco en estudio será elevada a 50 mg CD (dos comprimidos) si el potasio sérico es < 5.0 mEq/l. Si en cualquier momento durante el estudio el nivel de potasio sérico es > 5.5 mEq/l pero < 6.0 mEq/l, la dosis del fármaco en estudio será disminuida a la inmediata inferior, esto es, 50 mg CD a 25 mg CD (un comprimido), 25 mg CD a 25 mg DA (días alternos), o 25 mg DA a suspensión temporal. Si en cualquier momento del estudio el potasio sérico es = 6.0 mEq/l, la medicación en estudio debe ser permanentemente suspendida, y puede reiniciarse a 25 mg DA cuando el nivel sérico de potasio sea < 5.5 mEq/l. Si en cualquier momento durante el estudio el nivel sérico de potasio es persistentemente = 6.0 mEq/l, la medicación en estudio debería interrumpirse permanentemente. Si el paciente muestra intoleracia a la medicación en estudio, se deben estudiar alteraciones de las dosis del tratamiento concomitante antes de ajustar la dosis del fármaco en estudio. El potasio sérico debe determinarse 48 horas después de iniciado el tratamiento, una semana después y a las cinco semanas, y en todas las demás visitas programadas, y dentro de la primera semana siguiente a cualquier ajuste de la dosis. Las consultas durante el estudio deben programarse en la selección, en la obtención de los básales (aleatorización), en la primera y cuarta semanas, el tercer mes, y cada tres meses a partir de entonces, hasta la finalización del estudio. En la selección se obtendrá el historial médico, las enzimas cardíacas, la clase de Killip, tiempo para la reperfusión (si es aplicable) documentación del IAM y IC, determinación de la FEVI, y se realizará una prueba sérica de embarazo a las mujeres con posibilidad de embarazo. Se realizará un ECG de 12 derivacionesy un exámen físico en la selección y en la consulta final (cese del fármaco de estudio). Se realizarán por seguridad análisis bioquímicos, hematológicos y de orina en la selección, semana 4, meses 3 y 6, y cada 6 meses a partir de entonces, hasta la finalización del estudio. Se recogerá una muestra de sangre adicional durante la selección para análisis de ADN. Se registrarán en cada visita los signos vitales (ritmo cardíaco en posición de reposo y PA), clase funcional de la New York Heart Association (NYHA), sucesos adversos, y tratamiento concurrente seleccionado. Se realizará un análisis de calidad de vida durante la selección, a la cuarta semana, en los meses 3, 6 y 12, y en la consulta final. Todos los pacientes aleatorizados tendrán seguimiento de sus objetivos principales cada 3 meses hasta la finalización del estudio. El esquema siguiente muestra el protocolo del estudio: a? n 1 e 2 umentar la dosis si tolera la actual y los niveles de potasio sérico es < 5.0 mEq/l. Véase la sección 3.6 y el cuadro 1 para obtener instrucciones completas respecto a los ajustes de las dosis de la medicación en estudio. 3 Las concentraciones de potasio sérico deben determinarse a las 48 horas, semana 1. semana 5 y en la semana posterior a cualquier cambio de dosis en la medicación en estudio. Los ajustes d la dosis deben El objetivo principal es la mortalidad por cualquier causa. El estudio está estructurado para detectar una reducción en la mortalidad por cualquier causa del I 3 5 %, y requiere 1.012 fallecimientos antes de la finalización del estudio. Los objetivos secundarios incluyen (1 ) mortalidad cardiovascular; (2) muerte cardíaca súbita; (3) muerte debida a fallo cardíaco progresivo; (4) hospitalización por cualquier causa; (5) hospitalización por motivos cardiovasculares; (6) hospitalizaciones por fallo cardíaco; (7) mortalidad por cualquier causa más hospitalización por cualquier causa; (8) mortalidad cardiovascular más hospitalización por motivos cardiovasculares; (9) mortalidad cardiovascular más hospitalizaciones por fallo cardiaco;(10) nuevos diagnósticos de fibrilación atrial; (1 1 ) hospitalización por IAM no fatal recurrente e IAM fatal; (12) hospitalización por ictus; y (13) calidad de vida. El objetivo principal de este estudio es comparar el efecto del tratamiento habitual más eplerenona frente al tratamiento habitual más un placebo sobre la tasa de mortalidad por cualquier causa en pacientes con fallo cardíaco tras IAM. Los objetivos secundarios de este estudio son comparar los dos grupos de tratamiento para incluir (1 ) mortalidad cardiovascular; (2) muerte cardíaca súbita; (3) muerte debida a fallo cardíaco progresivo; (4) hospitalización por cualquier causa; (5) hospitalización por motivos cardiovasculares; (6) hospitalizaciones por fallo cardíaco; (7) mortalidad por cualquier causa más hospitalización por cualquier causa; (8) mortalidad cardiovascular más hospitalización por motivos cardiovasculares; (9) mortalidad cardiovascular más hospitalizaciones por fallo cardiaco; (10) nuevos diagnósticos de fibrilación atrial; (1 1 ) hospitalización por IAM no fatal recurrente e IAM fatal; (12) hospitalización por ictus; y (13) calidad de vida. Los pacientes recibirán 25 mg CD de eplerenona o un placebo (un comprimido) durante las cuatro primeras semanas de tratamiento. A las cuatro semanas, las dosis del fármaco en estudio se incrementarán a 50 mg CD (dos comprimidos) si el nivel sérico de potasio es < 5.0 mEq/l. Si el nivel sérico de potasio es = 5.0 mEq/l a la cuarta semana pero es < 5.0 mEq/l en la semana 5, la dosis del fármaco en estudio se incrementará a 50 mg CD (dos comprimidos). En este caso se comprobará el nivel sérico de potasio en la semana 6. El cuadro A-22A resume los cambios obligatorios en la dosificación en función de los niveles séricos de potasio. El potasio sérico se determinará 48 horas después de la iniciación del tratamiento, en las semanas 1 y 5, y en la semana posterior a cualquier cambio de la dosis. Si en cualquier momento durante el estudio el potasio sérico es > 5 5 mEq/l la dosis del fármaco en estudio será disminuida a la inmediata inferior, esto es, 50 mg CD a 25 mg CD, 25 mg CD a 25 mg DA , o 25 mg DA a suspensión temporal. La administración del fármaco se retomará con dosis de 25 mg DA cuando el nivel de potasio sérico sea < 5 5 mEq/l y se incrementará de acuerdo con el esquema presentado en el cuadro A-22A. El nivel de potasio puede repetirse si la elevación del potasio es sospechosa de ser falsa (por ejemplo, debido a hemolisis o por ingestión reciente de un suplemento de potasio).

Si el paciente muestra intolerancia al fármaco en estudio, deben considerarse alteraciones de la dosificación del tratamiento concomitante (por ejemplo, suplementos de potasio, l-ECA etc.) antes del ajuste de la dosis del fármaco en estudio. Si en cualquier momento durante el estudio el nivel de potasio sérico es = 5 O mEq/l, debe suspenderse temporalmente la medicación. Si el nivel de potasio sérico es = 5 0 mEq/l de forma persistente, el paciente debe abandonar el fármaco en estudio. Si se observan niveles de potasio elevados < de Q O mEq/l, los suplementos de potasio, si se están dando, deben eliminarse y el paciente debe seguir recibiendo el fármaco en estudio. Si se detiene la medicación en estudio, debe revisarse el tratamiento concomitante y deben ajustarse las dosis si es posible, de acuerdo con la mejor práctica clínica.

CUADRO A-22A Ajuste de la dosis de la medicación en estudio para los niveles de potasio séricos * Si persiste la elevación, interrumpir la medicación. Si se produce una sóla elevación, suspender la dosis. Se llevarán a cabo análisis por subgrupos de las medidas de eficacia primarias y secundarias. Los subgrupos se harán en función de los registros básales de factores tales como la raza (negra, no negra,), sexo, edad, presencia de diabetes, fracción de eyección, potasio sérico, creatinina sérica, uso de ß-bloqueantes, uso de digoxina, uso de complementos de potasio, primer frente a segundo IAM, clase Killip, estado de reperfusión, antecedentes de hipertensión, antecedentes de IC, tabaquismo, antecedentes de angina, tiempo desde el índice IAM a la aleatorización y región geográfica. Los subgrupos basados en las medidas continuas tales como la edad, la fracción de eyección, el potasio sérico y la creatinina sérica se separarán en el valor de la mediana.

EJEMPLO A-22 Eplerenona para prevenir o tratar la disfunción endotelial: Después de 20 minutos de descanso en posición supina, se procede a la canulación de la arteria braquial no dominante con anestesia local. Después de 30 minutos de infusión de suero salino, se mide el flujo sanguíneo basal del antebrazo mediante pletismografía por oclusión venosa del antebrazo. A continuación se infunden los fármacos en el brazo en estudio con infusor a velocidad constante. El flujo sanguíneo en el antebrazo se mide en cada momento basal y durante los últimos dos minutos de cada infusión de fármaco. La presión arterial se mide en el brazo que no está recibiendo la infusión (control) a intervalos regulares durante todo el estudio.

Infusiones de fármacos En primer lugar se infunde acetilcolina (vasodilatador dependiente del endotelio) a 25, 50 y 100 mmol/minuto, cada uno durante cinco minutos. Después se administra nitroprusiato sódico (vasodilatador independiente del endotelio) a 4.2, 12.6 y 37.8 nmol/min, cada uno durante 5 minutos y después, N-monoetil-L-arginina (L-NMMA; inhibidor competitivo de la NO sintasa) a 1 , 2 y 4 µG???/?tp?, cada uno durante cinco minutos. A continuación, se infunde angiotensina I (vasoconstrictor sólo a través de su conversión a angiotensina II) a 64, 256 y 1024 pmol/min, cada uno durante 7 minutos. Entre la infusión de los diferentes fármacos, la infusión de fármaco se inunda con suero salino durante 20 a 30 minutos para permitir suficiente tiempo para que el flujo sanguíneo del antebrazo retorne a sus valores básales.

Resultados Cabe esperar que la eplerenona aumente de forma significativa la respuesta del flujo sanguíneo del antebrazo a la acetilcolina (cambio porcentual en el flujo sanguíneo del antebrazo), con un incremento asociado de la vasoconstricción causada por la L-NMMA. Además cabe esperar que la respuesta a la angiotensina I también se vea significativamente reducida con la eplerenona, mientras que no se producen cambios en las respuestas a la angiotensina II. Además, este estudio indica que la aldosterona está asociada con la disfunción endotelial y con la disminución de la bioactividad del NO en pacientes con insuficiencia cardíaca. Además, cabe esperar que la eplerenona prevenga tales disfunciones y otros cambios patológicos resultantes.

B. Ejemplos de preparación de composiciones Los siguientes ejemplos ilustran aspectos de la presente invención, aunque no deben interpretarse como limitaciones. Los procedimientos experimentales usados para generar los datos que se muestran se tratan con más detalle más adelante. Los símbolos y los signos convencionales usados en estos ejemplos son consistentes con los usados en la bibliografía farmacológica contemporánea. A menos que se indique lo contrario, (i) todos los porcentajes mencionados en estos ejemplos son porcentajes en peso en función del peso total de la composición, (ii) el peso total de la composición para cada cápsula es el peso total del relleno de la cápsula y no incluye el peso de la cápsula real empleada, e (iü) los comprimidos recubiertos son comprimidos que están recubiertos con un material de recubrimiento convencional tal como Opadry White YS-1-18027A y la fracción en peso del recubrimiento es de aproximadamente el 3% del peso total del comprimido recubierto.

EJEMPLO B-1 Se puede preparar una dosis oral seleccionando y mezclando juntos los ingredientes de la siguiente lista en las cantidades indicadas. A continuación, la dosis se puede introducir en una cápsula de gelatina dura.

EJEMPLO B-2 Se puede preparar una dosis oral mezclando juntos y formando gránulos con una solución de gelatina al 10%. Los gránulos húmedos se seleccionan, se secan, se mezclan con almidón, talco y ácido esteárico, se seleccionan y se comprimen en un comprimido.

EJEMPLO B-3 Se puede preparar una dosis oral seleccionando y después mezclando juntos los ingredientes de la siguiente lista en las cantidades indicadas. A continuación, la dosis se puede introducir en una cápsula de gelatina dura.

Ingredientes Cantidades Eplerenona 12.5 mg Estearato de magnesio 10 mg Lactosa 100 mg EJEMPLO B-4 Se puede preparar una dosis oral mezclando conjuntamente y formando gránulos con una solución de gelatina al 10%. Los gránulos húmedos se seleccionan, se secan se mezclan con almidón, talco y ácido esteárico, se seleccionan y se comprimen en un comprimido Ingredientes Cantidades Eplerenona 12.5 mg Dihidrato sulfato de calcio 100 mg Sacarosa 15 mg Almidón 8 mg Talco 4 mg Acido esteárico 2 mg EJEMPLO B-5 Comprimido de liberación inmediata de dosis de 25 mg Se preparó un comprimido de liberación inmediata de una dosis de 25 mg (diámetro del comprimido 7/32" (17.78/81.28 cm)) con la siguiente composición: EJEMPLO B-6 Comprimido de liberación inmediata de dosis de 50 mg Se preparó un comprimido de liberación inmediata de una dosis de 50 mg (diámetro del comprimido 9/32" (22.86/81 .28 cm)) con la siguiente composición: EJEMPLO B-7 Comprimido de liberación inmediata de dosis de 100 mq Se preparó un comprimido de liberación inmediata de una dosis de 100 mg (diámetro del comprimido 12/32" (30.48/81.28 cm)) con la siguiente composición: EJEMPLO B-8 Cápsula de liberación inmediata de dosis de 10 mq Se preparó una formulación para cápsula de liberación inmediata una dosis de 10 mg con la siguiente composición: INGREDIENTE CANTIDAD (mg) CANTIDAD DE LOTE REPRESENTATIVA (kg) Eplerenona 10.0 1.00 Lactosa, hídrica NF 306.8 30.68 Celulosa microcristalina 60.0 6.00 NF Talco, USP 10.0 1.00 Croscarmelosa sódica 8.0 0.80 NF Lauril sulfato sódico, NF 2.0 0.20 Dióxido de sílice coloidal, 2.0 0.20 NF Estearato de magnesio, 1.2 0.12 NF Peso total del relleno de 400.0 40.00 la cápsula Cápsula de gelatina dura, 1 cápsula 100.000 cápsulas Tamaño n°0 White Opaque EJEMPLO B-9 Cápsula de liberación inmediata de dosis de 25 mq Se preparó una formulación para cápsula de liberación inmediata una dosis de 25 mg con la siguiente composición: INGREDIENTE CANTIDAD (mg) CANTIDAD DE LOTE REPRESENTATIVA (kg) Eplerenona 25.0 2.50 Lactosa, hídrica NF 294.1 29.41 Celulosa microcristalina 57.7 5.77 NF Talco, USP 10.0 1.00 Croscarmelosa sódica 8.0 0.80 NF Lauril sulfato sódico, NF 2.0 0.20 Dióxido de sílice coloidal, 2.0 0.20 NF Estearato de magnesio, 1.2 0.12 NF Peso total del relleno de 400.0 40.00 la cápsula Cápsula de gelatina dura, 1 cápsula 100.000 cápsulas Tamaño n°0 White Opaque EJEMPLO B-10 Cápsula de liberación inmediata de dosis de 50 mq Se preparó una formulación para cápsula de liberación inmediata una dosis de 50 mg con la siguiente composición: INGREDIENTE CANTIDAD (mg) CANTIDAD DE LOTE REPRESENTATIVA (kg) Eplerenona 50.0 5.00 Lactosa, hídrica NF 273.2 27.32 Celulosa microcristalina 53.6 5.36 NF Talco, USP 10.0 1.00 Croscarmelosa sódica 8.0 0.80 NF Lauril sulfato sódico, NF 2.0 0.20 Dióxido de sílice coloidal, 2.0 0.20 NF Estearato de magnesio, 1.2 0.12 NF Peso total del relleno de 400.0 40.00 la cápsula Cápsula de gelatina dura, 1 cápsula 100.000 cápsulas Tamaño n°0 White Opaque EJEMPLO B-11 Cápsula de liberación inmediata de dosis de 100 mq Se preparó una formulación para cápsula de liberación inmediata na dosis de 100 mg con la siguiente composición: INGREDIENTE CANTIDAD (mg) CANTIDAD DE LOTE REPRESENTATIVA (kg) Eplerenona 100.0 10.00 Lactosa, hídrica NF 231 .4 23.14 Celulosa microcristalina 45.4 4.54 NF Talco, USP 10.0 1.00 Croscarmelosa sódica 8.0 0.80 NF Lauril sulfato sódico, NF 2.0 0.20 Dióxido de sílice coloidal, 2.0 0.20 NF Estearato de magnesio, 1.2 0.12 NF Peso total del relleno de 400.0 40.00 la cápsula Cápsula de gelatina dura, 1 cápsula 100.000 cápsulas Tamaño n°0 White Opaque EJEMPLO B-12 Cápsula de liberación inmediata de dosis de 200 mq Se preparó una formulación para cápsula de liberación inmediata de una dosis de 200 mg con la siguiente composición: C. Ejemplos de trabajo en estado sólido Los siguientes ejemplos contienen descripciones detalladas de los procedimientos de preparación de las diversas formas en estado sólido de eplerenona descritas en esta solicitud. Estas descripciones detalladas están dentro del alcance, y sirven para ejemplificar la invención. Estas descripciones detalladas se presentan sólo con propósitos ilustrativos y con ellos no se pretende restringir el alcance de la invención. Todas las partes están en peso y las temperaturas se muestran en grados centígrados, a menos que se indique otra cosa. El material de partida eplerenona usado en cada uno de los siguientes ejemplos se preparó de acuerdo con el esquema 1 expuesto en Ng y col, documento W098/25948.

EJEMPLO C-1 Preparación de (a) solvato de metil etil cetona a partir de material de partida eplerenona de alta pureza y (b) Forma L cristalina de eplerenona a partir del solvato resultante A. Preparación de solvato de metil etil cetona: Se disolvió eplerenona de alta pureza (437 mg; pureza mayor del 99% con menos de un 0.2% de diepóxido y 11 ,12-epóxido) en 10 mi de metil etil cetona calentando hasta la ebullición en una placa caliente con agitación magnética a 900 rpm. La solución resultante se dejó enfriar hasta alcanzar la temperatura ambiente en agitación magnética continua. Una vez que ha alcanzado la temperatura ambiente, la solución se transfirió a un baño de 1°C manteniendo la agitación durante una hora. Después de una hora, el solvato de metil etil cetona sólido se recogió mediante filtración al vacío.

B. Preparación de la Forma L cristalina de eplerenona El solvato de metil etil cetona sólido preparado en la Etapa A anterior se secó en una estufa a 100°C durante cuatro horas a la presión ambiental. Mediante análisis CDB y XPRD se determinó que el sólido seco era la Forma L pura.

EJEMPLO C-2 Preparación de solvatos adicionales a partir de material de partida eplerenona de alta pureza Se prepararon más formas cristalinas solvatadas mediante la sustitución de metil etil cetona con uno de los siguientes disolventes: n-propanol, 2-pentanona, ácido acético, acetona, acetato de butilo, cloroformo, etanol, isobutanol, acetato de isobutilo, isopropanol, acetato de metilo, propionato de etilo, n-butanol, n-octanol, acetato de propilo, propilenglicol, t-butanol, tetrahidrofurano y tolueno, y llevando a cabo la cristalización sustancialmente como se ha descrito antes en la Etapa A del Ejemplo C-1. La Forma L de eplerenona se formó a partir de cada uno de los solvatos, sustancialmente como se describe en la Etapa B del Ejemplo C-1.

EJEMPLO C-3 Preparación de solvato de metil etil cetona mediante crecimiento por difusión de vapor 5 Se disolvió eplerenona (400 mg; pureza mayor del 99%) en 20 mi de metil etil cetona calentando en una placa caliente para formar una solución madre. Una cantidad de 8 mi de la solución madre se transfirió a un primer vial de centelleo de 20 mi y se diluyó hasta 10 mi con metil etil cetona (80%). Una cantidad de 10 mi de la solución madre se transfirió a un segundo ' 10 vial de centelleo de 20 mi y se diluyó hasta 10 mi con metil etil cetona (40%). k Los 2 mi finales de la solución madre se diluyeron hasta 10 mi con metil etil cetona (20%). Los cuatro viales que contenían las diluciones se transfirieron a un recipiente de desecador que contiene una pequeña cantidad de hexano como un antidisolvente. El recipiente del desecador se selló y el vapor hexano 15 de dejó difundir en las soluciones de metil etil cetona. Al día siguiente, los cristales de solvato de metil etil cetona habían crecido en la muestra de dilución al 80%.

EJEMPLO C-4 Preparación de solvato de metil etil cetona mediante evaporación rotatoria Aproximadamente 400 mg de eplerenona (pureza mayor de 99.9%) se pesaron en un matraz de fondo redondo de 250 mi. Al matraz se añadió disolvente (150 mi) y, si es necesario, la solución se calienta suavemente hasta que el sólido se disuelve. La solución transparente resultante se coloca en un rotavapor Buchi con un baño a una temperatura de 85°C y el disolvente se elimina al vacío. La eliminación del disolvente se detiene cuando en el matraz de fondo redondo quedan aproximadamente 10 mi de disolvente. Los sólidos resultantes se analizan mediante el procedimiento adecuado (XPRD, CDB, TGA, microscopía, etc.) para determinar la forma.

EJEMPLO C-5 Conversión en pasta A 5 mi de acetato de etilo se añadieron aproximadamente 150 mg de eplerenona en Forma L y 150 mg de eplerenona en Forma H. La pasta resultante se dejó agitar a 300 rpm (agitación magnética) durante la noche. Al día siguiente se recogió una muestra del sólido mediante filtración. El análisis por XPRD indicó que la muestra estaba compuesta en su totalidad por eplerenona en Forma L.

EJEMPLO C-6 Preparación de (a) solvato a partir de material de partida eplerenona de baja pureza y (b) Forma H cristalina de eplerenona a partir del solvato resultante Se prepararon varias muestras que contienen cantidades variables de la impureza 7-metil hidrógeno 4a, 5a: 9a, 1 1 a-d¡epoxi-17-h¡droxi-3-oxo--17a-pregnano-7a, 21 -dicarboxilato, ?-lactona (el "diepóxido") o la impureza 7-metil hidrógeno 1 1 a, 12a-epoxi-17-hidroxi-3-oxo-17a-pregn-4-eno-7a, 21-dicarboxilato, ?-lactona (el "1 1 ,12-epóxido") mediante la adición de la cantidad deseada de la impureza a un vial de centelleo de 7 mi junto con una cantidad de eplerenona suficiente para proporcionar una masa total de la muestra de 100 mg. El porcentaje en peso del diepóxido o del 1 1 ,12-epóxido de cada muestra se proporciona en los cuadros C-6A y C-6B, respectivamente. A cada vial de centelleo se añadió un agitador magnético micro-flea junto con 1 mi de metil etil cetona. Se taparon de forma holgada los viales y se disolvió el sólido mediante calentamiento hasta reflujo en una placa caliente con agitación magnética. Una vez que se disolvieron los sólidos, las soluciones se dejaron enfriar hasta la temperatura ambiente en la placa caliente. Durante el periodo de enfriamiento se mantuvo la agitación magnética. Cuando las soluciones alcanzaron la temperatura ambiente, los sólidos se recogieron mediante filtración al vacío e inmediatamente se analizaron mediante difracción de polvo de rayos X (XPRD). A continuación, los sólidos se colocaron en una estufa a 100°C y se secaron durante una hora a presión ambiental. Los sólidos secos se analizaron con XPRD para determinar el contenido en Forma H controlando el área del pico de difracción de la Forma H a aproximadamente 12.1 grados dos theta. Todos los patrones de difracción registrados con XPRD se registraron usando un difractometro Multipurpose Inel.

CUADRO C-6A CUADRO C-6B Porcentaje Peso de Peso de en peso de eplerenona 11.12- 11.12- (mg) epóxido epóxido (mg) 0% 101.38 0 1 % 99.23 1.10 5% 94.97 5.36 10% 90.13 10.86 A. Resultados de diepóxido La figura 43 muestra los patrones de difracción de polvo por rayos X para el filtrado húmedo (solvato de metil etil cetona) obtenido a partir de cristalizaciones de metil etil cetona dopadas con diepóxido al (a) 0%, (b) 1 %, (c) 3% y (d) 5%. Las intensidades máximas se han normalizado para facilitar la comparación. En los patrones de difracción no se observan picos característicos de la Forma H o del diepóxido. Los patrones son característicos del solvato de metil etil cetona de eplerenona. La figura 44 muestra los patrones de difracción de polvo por rayos X para los sólidos secos obtenidos a partir de cristalizaciones de metil etil cetona dopados con diepóxido al (a) 0%, (b) 1 %, (c) 3% y (d) 5%. Las intensidades máximas se han normalizado para facilitar la comparación. No se detectó ninguna Forma H en las muestras secas correspondientes a las cristalizaciones de metil etil cetona realizadas a los niveles de impurezas de 0 y 1 %. La Forma H se detectó en las muestras secas correspondientes a las cristalizaciones de metil etil cetona realizadas a los niveles de impurezas de 3 y 5%. El área para el pico de difracción de la Forma H a aproximadamente 12.1 grados dos theta y el contenido estimado de Forma H para cada muestra se proporcionan en el cuadro C-6C a continuación.

CUADRO C-6C Los resultados expuestos en el cuadro C-6C confirman que la presencia del diepóxido afecta a la formación de Forma H durante la desolvatación. Estos resultados indican que el diepóxido es eficaz en la inducción de la formación de la Forma H de epierenona cuando se incorpora en y/o se adsorba a los cristales del solvato de metil etil cetona. El experimento de dopaje con 3% de diepóxido se repitió para analizar el impacto de la vía de preparación sobre la cantidad de Forma H formada durante la desolvatación. En este experimento, el solvato de metil etil cetona obtenido de la cristalización adulterada se dividió en dos porciones. La primera porción de dejó sin tratar, mientras que la segunda porción se molió ligeramente en un mortero para inducir un nivel más elevado de defectos de cristales. Las dos porciones se secaron a 100°C durante una hora a presión ambiental. Los sólidos secos se analizaron mediante XPRD. Los patrones de XPRD se muestran en la figura 45 para los sólidos secos procedentes de la cristalización de metil etil cetona con impurezas de 3% de diepóxido (a) sin moler el solvato antes de secar y (b) moliendo el solvato antes de secar. Los patrones de XPRD indicaron la existencia de una cantidad mayor de Forma H en la muestra molida respecto a la muestra sin moler. Estos resultados sugieren que las condiciones bajo las cuales se aisla y maneja el solvato de metil etil cetona pueden afectar a la forma cristalina que resulta de la desolvatación.

B. Resultados con 1 1 ,12-epóxido La figura 46 muestra los patrones de difracción de polvo por rayos X para el filtrado húmedo (solvato de metil etil cetona) obtenido a partir de cristalizaciones de metil etil cetona dopadas con 1 1 ,12-epóxido al (a) 0%, (b) 1 %, (c) 5% y (d) 10%. Las intensidades máximas se han normalizado para facilitar la comparación. En los patrones de difracción no se observan picos característicos de la Forma H o del 1 1 ,12-epóxido. Los patrones son característicos del solvato de metil etil cetona de eplerenona. La figura 47 muestra los patrones de difracción de polvo por rayos X para los sólidos secos obtenidos a partir de cristalizaciones de metil etil cetona dopadas con 1 1 ,12-epóxido al (a) 0%, (b) 1 %, (c) 5% y (d) 10%. Las intensidades máximas se han normalizado para facilitar la comparación. No se detectó ninguna Forma H en las muestras secas correspondientes a las cristalizaciones de metil etil cetona realizadas a los niveles de impurezas de 0, 1 % y 5%. La Forma H se detectó en las muestras secas correspondientes a las cristalizaciones de metil etil cetona realizadas al nivel de impurezas de 10%. El área para el pico de difracción de la Forma H a 12.1 grados dos theta y el contenido estimado de Forma H para cada muestra se proporcionan en el cuadro C-6D.

CUADRO C-6D Los resultados expuestos en el cuadro C-6D confirman que la presencia del 1 1 ,12-epóxido ejerce impacto sobre la formación de Forma H durante la desolvatación. El porcentaje de impureza en la cristalización de metil etil cetona requerido para inducir la formación de la Forma H de eplerenona parece ser mayor para el 11 ,12-epóxido que para el diepóxido.

EJEMPLO C-7 Efecto de la cristalización y el secado sobre la forma final del cristal Se realizaron los siguientes cuatro experimentos que analizan el efecto de la cristalización y el secado sobre la forma final del cristal: (i) cristalización de epierenona a partir con metil etil cetona (diseño estadístico del diseño 23 + 3), (ii) cristalización de residuo de aguas madres de baja calidad, (ii)cristalización de epierenona de alta pureza con siembra de Forma H y (iv) cristalización de epierenona de baja pureza con siembra de Forma L. Entre las variables del diseño del los experimentos se incluían tasa de enfriamiento, nivel de pureza del material de partida y temperatura final de cristalización. Para los propósitos de este Ejemplo, se definió epierenona de alta pureza como epierenona molida ultrapura (el análisis HPLC mostró que este material tenía una pureza del 100.8%) y la epierenona de baja pureza se definió como una epierenona con una pureza del 89%. Para preparar la epierenona de baja pureza, se analizaron las aguas madres destiladas procedentes del procedimiento para la preparación de epierenona y se mezclaron para dar un material con un 61.1% de epierenona, un 12.8% de diepóxido y un 7.6% de 1 1 ,12-epóxido. A continuación, este material se mezcló con una cantidad suficiente de epierenona de alta pureza, para dar la epierenona con un 89% de pureza.

Cristalización con metil etil cetona En el experimento de cristalización cone metil etil cetona, todos los procesamientos se llevaron a cabo usando 60 g de eplerenona de alta pureza. El valor superior de temperatura se definió como una temperatura de 45°C y el punto inferior se definió como una temperatura de 5°C. Se definió la velocidad de enfriamiento elevada como un enfriamiento de 3°C/minuto y la velocidad de enfriamiento baja se definió como un enfriamiento de 0.1°C/minuto. Los puntos centrales fueron enfriamiento a 1 .5°C/minuto, eplerenona con 94.5% de pureza y una temperatura final de 25°C. Tras tomar una lectura de fondo con FTIR, se cargaron 250 mi de metil etil cetona en un reactor Melter RC-1 MP10 de 1 I y se agitó a 100 rpm. Después de varios barridos, se cargó eplerenona en el reactor seguido por otros 470ml de metil etil cetona. La agitación se aumentó a 500 rpm para suspender los sólidos y la temperatura de lote se incrementó a 80°C. La temperatura del lote se mantuvo a 80°C para garantizar la disolución de la eplerenona. En la solución transparente resultante generalmente se observaron manchas blancas o negras. Después, la temperatura del lote se enfrió con rapidez a la velocidad deseada hasta alcanzar la final deseada, en la que se mantuvo durante una hora antes de traspasarla a un matraz de transferencia y se filtró. El reactor de vacío, el matraz de transferencia y el filtrado se lavaron a continuación con 120 mi de metil etil cetona. Una vez que se pasó la solución de lavado por el filtrado, se paró. Aproximadamente 10 gramos de cada filtrado húmedo se secaron en una estufa al vacío en condiciones nominales de 75°C con un ligero goteo de nitrógeno. Para los experimentos "alta, alta, alta" y "baja, baja, baja" descritos a continuación, se usó secado en lecho fluido en las condiciones altas y bajas. El secado en lecho fluido alto se definió como a 100°C con dispositivo de soplido de "4", mientras que el secado en lecho fluido bajo se definió como a 40°C con un dispositivo de soplido de "1 ".

Cristalización de residuo de aguas madres de baja calidad En el experimento de cristalización de residuo de aguas madres de baja calidad, se cargaron 60 g de material de un 61.1 % de pureza y 720 mi de metil etil cetona directamente en un reactor ettler RC-1 MP10 de 1 I. El material de 61.1 % de pureza no se mezcló con la eplerenona de alta pureza antes de cargarlo en el reactor. La mezcla resultante se calentó hasta 80°C y , a esa temperatura, se convirtió en una pasta opaca. La cristalización continuó y la mezcla se filtró a 45°C en condiciones de enfriamiento rápido.

Siembra de Forma H En el experimento de la siembra de Forma H, se cargaron 60 g de eplerenona pura (100.8%) y 720 mi de metil etil cetona en un reactor Mettler RC-1 MP10 de 1 I. La mezcla se calentó hasta 80°C y después se enfrió hasta 25°C a una velocidad de 1.5°C/minuto. Cuando la solución se había enfriado hasta 62°C, se sembró con 3 g de cristales de Forma H de fase pura para iniciar la cristalización. Los cristales de siembra de Forma H se prepararon mediante el procedimiento de digestión descrito en el Ejemplo C-9 más adelante.

Siembra de Forma L En el experimento de la siembra de Forma H, se cargaron 66.6 g de epierenona de un 89.3% de pureza (preparada mezclando 48.3 g de epierenona 100% con 18.3 g de epierenona 61.1 %) y 720 mi de metil etil cetona en un reactor Mettler RC-1 MP10 de 1 I. La mezcla se calentó hasta 80°C y después se enfrió hasta 25°C a una velocidad de 1 .5°C/minuto. Cuando la solución se había enfriado hasta 63°C, se sembró con 3 g de cristales de Forma L de fase pura para iniciar la cristalización. Los cristales de siembra de Forma L se prepararon mediante el procedimiento de cristalización y desolvatación descrito en el Ejemplo C-1 anterior. Los resultados de los experimentos se exponen en el cuadro C7A. En el experimento de cristalización n + 1 , la Forma H sólo se detectó en los experimentos que usaban epierenona de pureza baja en los que el producto contenía el diepóxido. También se observaron niveles elevados de diepóxido en el producto final cuando se usaron velocidades de enfriamiento más elevadas. El experimento de cristalización de residuo de aguas madres de baja calidad proporcionó material de baja calidad que, cuando se analizó con difracción de polvo con rayos X, parecía ser una mezcla del diepóxido y la Forma H.

El experimento de siembra de Forma H (en el que se sembró eplerenona de alta pureza con Forma H) proporcionó un producto con un 77% de Forma H basado en los análisis de difracción de polvo con rayos X, pero, al analizar con CDB todo era Forma H. Sin embargo, en el modelo de difracción de polvo con rayos X no se había comprobado la linealidad más allá de aproximadamente un 15% de Forma H. Este experimento fue el único de los cuatro experimentos de este ejemplo en el que se creó Forma H en ausencia de diepóxido. El experimento de siembra de Forma L (en el que se sembró eplerenona de baja pureza con Forma L) proporcionó un producto que era enteramente Forma L. Los datos obtenidos del secado de eplerenona en lecho fluido alto parecían corresponder con los datos obtenidos para el secado en estufa de vacío. Los secados en lecho fluido bajo proporcionaron resultados que diferían de los proporcionados por el secado en estufa de vacío.

CUADRO C-7A Velocidad de enfriamiento: (+)= 3°C/min.; (0)= 1.5°C/min y (-)= /min 2 Punto de enfriamiento final: (+)= 45°C; (0)= 25°C y (-)= 5°C. 3 Nivel de impureza: (+)=material de partida eplerenona de un % de pureza; (++):material de partida eplerenona de un 61.1 % de pureza; (0)= material de partida eplerenona de un 100.8% de pureza y (-)=material de partida eplerenona de un 94.5% de pureza. Porcentaje en peso después de secar el solvato en una estufa de vacío a 75°C. 5 El análisis XPRD parece indicar que es una mezcla de Forma H y diepóxido. 6 El análisis XPRD parece indicar que es un 77% de Forma H, mientras que el análisis por CDB parece indicar un 100% de Forma H.

A. Pureza del material En la figura 48 se muestra un gráfico tridimensional de la pureza del producto, la pureza del material de partida, la velocidad de enfriamiento y la temperatura final en función de los datos que se exponen en el cuadro C-7A. El gráfico tridimensional sugiere que el uso de un material de pureza más elevada al principio de la cristalización proporcionará un producto de pureza mayor. La temperatura final de cristalización no parece afectar mucho a la pureza del producto. Sin embargo, la velocidad de enfriamiento parece tener un efecto por el cual una velocidad de enfriamiento más rápida produce un producto ligeramente menos puro. De hecho, el nivel de diepóxido generalmente fue mayor con velocidades de enfriamiento más rápidas. La figura 49 muestra una gráfica seminormal que se preparó usando los resultados del gráfico tridimensional para determinar qué variables, si había alguna, tenía un efecto estadísticamente significativo sobre la pureza del producto. La pureza del material de partida tenía el efecto estadísticamente significativo mayor sobre la pureza del producto, aunque también se observaron como efectos estadísticamente significativos de la velocidad de enfriamiento y la interacción entre la velocidad de enfriamiento y la pureza del material de partida. La figura 50 es un gráfico de la interacción basado en estos resultados y que muestra la interacción entre la pureza del material de partida y la velocidad de enfriamiento sobre la pureza del producto. Con la eplerenona de alta pureza (material de partida eplerenona 100.8%) la velocidad de enfriamiento parece tener poco o ningún efecto sobre la pureza final. Sin embargo, con la eplerenona de baja pureza (material de partida eplerenona 89.3%) la pureza del producto disminuye a medida que la velocidad de enfriamiento aumenta. Este resultado sugiere que cristalizan más impurezas en las cristalizaciones de eplerenona llevadas a cabo a velocidades de enfriamiento superiores.

Contenido en Forma H En la figura 51 se muestra un gráfico tridimensional de la fracción en peso de la Forma H, la pureza del producto del material de partida, la velocidad de enfriamiento y la temperatura final en función de los datos que se exponen en el cuadro C-7A. El gráfico tridimensional sugiere que el uso de una eplerenona de pureza más elevada al principio de la cristalización proporcionará menor cantidad de Forma H. La temperatura final de cristalización también parece tener un efecto sobre la forma del producto final. La velocidad de enfriamiento no parece afectar mucho a la formación de Forma H, aunque algo de Forma H puede resultar de un enfriamiento más rápido a la temperatura final baja en presencia de impurezas. La figura 52 muestra una gráfica seminormal que se preparó usando los resultados del gráfico tridimensional para determinar qué variables, si alguna, tenían un efecto estadísticamente significativo sobre la cantidad de forma H en el material final. La pureza del material de partida, la temperatura final de la cristalización y la interacción entre las dos variables se consideraron efectos estadísticamente significativos. La figura 53 es un gráfico de la interacción basado en estos resultados y que muestra la interacción entre la pureza del material de partida y la temperatura final sobre el contenido en Forma H. Con la epierenona de alta pureza (material de partida epierenona 100.8%), la temperatura final parece tener poco efecto sobre el contenido final en Forma H. En ninguno de los casos se produjo Forma H con epierenona pura. Sin embargo, con la epierenona de baja pureza (material de partida epierenona 89.3%), la Forma H estaba presente en ambos casos, con significativamente más Forma H a las temperaturas finales más elevadas. El cuadro C-7B recoge la fracción en peso de la Forma H medida en materiales secados usando un lecho fluido (LAB-LINE/P.R.L. Hi-Speed Fluid Bed Dryer, Lab-Line Instruments, Inc.) o una estufa de vacío (Baxter Scientfic Products Vacuum Drying Oven, Modelo DP-32). Un contenido similar en Forma H se observó para materiales comparables secados en el lecho fluido alto o la estufa de vacío. Sin embargo se observó una diferencia para materiales comparables secados en el lecho fluido bajo con respecto a la estufa de vacío.

CUADRO C7-B EJEMPLO C-8 Cristalización de una mezcla de Forma H y Forma L a partir de metil etil cetona para preparar un solvato, v Ib) desolvatación del solvato para preparar la Forma L Eplerenona en Forma H (10 g) se combinó con 80 mi de metil etil cetona. La mezcla se calentó hasta reflujo (79°C) y se agitó a esta temperatura durante aproximadamente 30 minutos. La pasta resultante se enfrió con un protocolo escalonado de retención manteniendo la pasta a 65°C, 50°C, 35°C y 25°C durante aproximadamente 90 minutos a cada temperatura. La pasta se filtró y se enjuagó con aproximadamente 20 mi de metil etil cetona. El sólido aislado se secó inicialmente en el filtro y después en una estufa de vacío a 40-50°C. El secado se completó en la estufa de vacío a 90-100°C. El sólido desolvatado se obtuvo con una recuperación de 82%. Los análisis XPRD, RMN y CDB confirmaron que el sólido tenía una estructura cristalina de Forma L.

EJEMPLO C-9 Digestión de material de partida eplerenona de baja pureza con un disolvente para preparar Forma H Digestión con disolvente etanol: Se combinó eplerenona de baja pureza (24.6 g; 64% en peso, ensayo HPLC) con 126 mi de etanol 3A. La pasta se calentó hasta reflujo y se eliminó el destilado. Simultáneamente se añadieron 126 mi adicionales de etanol 3A mientras se eliminaban 126 mi del disolvente a través de destilación atmosférica. Tras completar el recambio del disolvente, la mezcla se enfrió hasta 25°C y se agitó durante una hora. El sólido se filtró y se lavó con etanol 3A. El sólido se secó al aires para dar solvato de etanol. El solvato se secó después en una estufa de vacío a 90-100°C durante seis horas para obtener 14.9 g de eplerenona en Forma H.

Digestión con disolvente metil etil cetona En un procedimiento de digestión alternativo, 1 g de eplerenona de baja pureza (pureza de aproximadamente 65%) se digirió en 4 mi de metil etil cetona durante dos horas. Después de dos horas, la mezcla se dejó enfriar hasta la temperatura ambiente. Una vez enfriada, el sólido se recogió mediante filtración al vacío y se determinó que era solvato de metil etil cetona mediante análisis XPRD. El sólido se secó a 100°C durante 30 a 60 minutos. Mediante análisis XPRD se determinó que los sólidos secos eran Forma H pura.

EJEMPLO C-10 Digestión de material de partida eplerenona de alta pureza con un disolvente para preparar la Forma L Digestión con disolvente etanol: Se dirigió eplerenona de alta pureza (1 gramo) en 8 mi de etanol durante aproximadamente dos horas. A continuación la solución se dejó enfriar hasta la temperatura ambiente y los sólidos se recogieron mediante filtración al vacío. El análisis XPRD de los sólidos inmediatamente después de la filtración indicaron que los sólidos eran un solvato (presumiblemente el solvato de etanol). Posteriormente los sólidos se secaron a 100°C a presión atmosférica durante 30 minutos. El sólido seco se analizó mediante XPRD y se determinó que era predominantemente Forma L (no se detectó ninguna Forma H).

Digestión con disolvente metil etil cetona Se digirió eplerenona de alta pureza (1 gramo) en 4 mi de metil etil cetona durante dos horas. Después de las dos horas, la solución se dejó enfriar hasta la temperatura ambiente y los sólidos se recogieron mediante filtración al vacío. El análisis XPRD del sólido inmediatamente determinó que era un solvato de eplerenona (presumiblemente el solvato de metil etil cetona). Posteriormente, el solvato se secó a 100°C a presión atmosférica durante 30 a 60 minutos. Los sólidos secos se analizaron mediante XPRD y se determinó que eran predominantemente Forma L sin picos de difracción indicativos de la presencia de Forma H EJEMPLO C-11 Cristalización de Forma L directamente de la solución Procedimiento A Se disolvió eplerenona (2.5 g) en acetato de etilo mediante calentamiento hasta 75°C. Una vez disuelta la eplerenona , la solución se mantuvo a 75°C durante 30 minutos para garantizar la disolución completa. Después, la solución se enfrió a 1°C/min hasta 13°C. Una vez a 3°C, la pasta se dejó agitar durante dos horas a 750 rpm con un agitador aéreo. Los cristales se recogieron mediante filtración al vacío y se secaron en una estufa de vacío a 40°C durante una hora. El patrón del XPRD y el termograma de CDB del sólido fueron característicos de la Forma L de la eplerenona. Los análisis gravimétricos térmicos (AGT) del sólido indicaron que no había pérdida de peso del sólido hasta 200°C.

Procedimiento B En un procedimiento alternativo, 2 g de eplerenona se disolvieron en 350 mi de 15/85% de acetonitrilo/agua mediante calentamiento en una placa caliente con agitación magnética. Cuando la eplerenona estaba disuelta, la solución se dejó enfriar hasta la temperatura ambiente durante la noche con agitación magnética. El sólido resultante se recogió mediante filtración al vacío. Los cristales eran birrefringentes y tenían una forma de cristal triangular similar a una placa. El sólido presentó unas características en los análisis XPRD y CDB de Forma L de eplerenona. El AGT indicó que no había pérdida de peso hasta 200°C.

Procedimiento C En un procedimiento alternativo, 640 mg de eplerenona se introdujeron en un matraz de 50 mi con 20 mi de etil benceno. La pasta resultante se calentó hasta 116°C y se convirtió en una solución transparente. La solución transparente se enfrió hasta 25°C durante 30 minutos. La nucleación comenzó a 84°C durante el periodo de enfriamiento. Los sólidos resultantes se filtraron de la solución y se secaron al aire, para dar 530 mg de sólidos (recuperación del 83%). La microscopía con placa caliente y el XPRD confirmaron que los sólidos eran cristales de Forma L.

Procedimiento D En un procedimiento alternativo, 1.55 g de eplerenona se añadieron a 2.0 mi de nitrobenceno y se calentaron hasta 200°C. La suspensión resultante se agitó durante una noche a 200°C. La solución se dejó enfriar hasta la temperatura ambiente (convección natural de aire) al día siguiente y se aisló el sólido. Se determinó que el sólido era Forma L de eplerenona mediante XPRD y microscopía de luz polarizada.

Procedimiento E En un procedimiento alternativo, 5.0 g de eplerenona (pureza superior a 99%) se añadieron a 82 g de metanol (104 mi). En agitación (210 rpm),la solución se calentó hasta 60°C y se mantuvo a esa temperatura durante 20 minutos para asegurar la disolución completa. Después, la solución se enfrió hasta -5°C a una velocidad de 0.16°C/minuto en agitación. Los cristales se recogieron mediante filtración y se secaron en una estufa de vacio a 40°C durante 20 horas. Mediante análisis de CDB y XPRD se determinó que los sólidos eran Forma L de eplerenona.

Procedimiento F En un procedimiento alternativo, 6.0 g de eplerenona (solvato de etanol que contenía 9% de etanol y con una pureza corregida del 95.2%) se añadieron a 82 g de metanol (104 mi). En agitación (210 rpm),la solución se calentó hasta 60°C y se mantuvo a esa temperatura durante 20 minutos para asegurar la disolución completa. Después, la solución se enfrió hasta 50°C a una velocidad de 0.14°C/minuto y después se mantuvo a esa temperatura durante aproximadamente 2.5 horas. Después se enfrió la solución a -5°C a una velocidad de 0.13°C/minuto en agitación. Los cristales se recogieron mediante filtración y se secaron en una estufa de vacío a 40°C durante 16 horas. Mediante análisis de CDB y XPRD se determinó que los sólidos secos eran Forma L de eplerenona pura.

EJEMPLO C-12 Cristalización de la Forma H directamente de la solución A 1.5 mi de nitrobenceno se añadieron 150.5 mg de diepóxido y 2.85 g de eplerenona. La mezcla se agitó magnéticamente a 200°C durante varias horas. Después, la pasta se dejó enfriar hasta la temperatura ambiente mediante convección natural de aire. La muestra se secó y se analizó mediante microscopía de luz polarizada y XPRD. El análisis XPRD indicó que la muestra era una mezcla de Forma H y Forma L. Los cristales eran traslúcidos al microscopio, lo que indica que la desolvatación (y conversión a la Forma H o la Forma L) no se había producido.

EJEMPLO C-13 Preparación de eplerenona amorfa mediante fragmentación Aproximadamente la mitad de un contenedor de acero Wig-L-Bug se llenó con aproximadamente 60 g de eplerenona (pureza mayor del 99.9%). En el contenedor de muestras se introdujeron una bola y un tapón de acero y se agitó durante 30 segundos con el aparato Wig-L-Bud. Se extrajo la eplerenona (raspando) de la superficie del contenedor Wig-L-Bug y el contenedor se agitó durante otros 30 segundos. El sólido resultante se analizó mediante XPRD y CDB y se determinó que era una mezcla de eplerenona amorfa y eplerenona cristalina en Forma L.

EJEMPLO C-14 Preparación de amorfa mediante liofilización Aproximadamente 100 mg de eplerenona bruta se pesaron en un matraz con 400 mi de agua. La solución se calentó ligeramente durante cinco minutos y después se sometió a ultrasonidos y se calentó en agitación durante otros cinco minutos. Aproximadamente 350 mi de la solución de eplerenona se filtraron en un matraz de fondo redondo de 1000 mi que contenía 50 mi de agua HPLC. La solución se sometió a congelación ultrarrápida eb un baño seco de hielo seco/acetona durante un periodo de tiempo de uno a dos minutos. El matraz estaba unido a un secador por congelación Labconco Freezone 4.5 y se secó durante la noche. Los sólidos del matraz se transfirieron a una botella pequeña marrón. Se extrajo una pequeña alícuota y se observó con microscopía de luz polarizada a 10x, 1.25 x en aceite Cargille (1.404) y se observó que era al menos un 95% de eplerenona amorfa. Las figuras 54 y 55 muestran el patrón XPRD y el termograma de CDB obtenidos para la eplerenona amorfa. El pico observado a 39 grados de dos theta en la figura 54 se puede atribuir al aluminio del contenedor de muestras.

EJEMPLO C-15 Composición polimórfica de epierenona Se preparan comprimidos que contienen dosis de 25 mg, 50 mg, 100 mg y 200 mg de la Forma L de epierenona y tienen la siguiente composición: EJEMPLO C-16 Composición polimórfica de epierenona Se preparan cápsulas (cápsula de gelatina dura, n°0) que contienen dosis de 100 mg de epierenona con la siguiente composición: INGREDIENTE Cantidad Forma L de Epierenona 90.0 Forma H de epierenona 10.0 Lactosa, h id rica, NF 231.4 Talco USP 10.0 Celulosa microcristalina 45.4 NF Croscarmelosa sódica, 8.0 NF Lauril sulfato sódico, NF 2.00 Dióxido de sílice coloidal, 2.00 NF Estearato de magnesio 1 .2 NF Peso total del relleno de 400 la cápsula EJEMPLO C-17 Composición polimórfica de eplerenona Se preparan cápsulas (cápsula de gelatina dura, tamaño n°0) que contienen dosis de 200 mg de eplerenona con la siguiente composición: EJEMPLO C-18 Preparación de Eplerenona molida En primer lugar se quitan los grumos del solvato de metil etil cetona seco pasando el solvato a través de un tamiz de malla 20 en un Fitzmill. El sólido sin grumos se muele usando un molino de púas de disco giratorio de Alpine Hosawaka que funciona con nitrógeno líquido y enfriando a una velocidad de alimentación de aproximadamente 250 kg/hora. El molino de púas produce eplerenona molida con un tamaño Dg0 de aproximadamente 65-100 micrómetros. En vista de lo anterior, se observará que se alcanzan los diversos objetos de la invención. Dado que se pueden realizar diversas modificaciones en los procedimientos , combinaciones y composiciones anteriores de la presente invención sin desviarnos del alcance de la invención, se pretende que toda la materia contenida en la descripción anterior se interprete como ilustrativa y no en un sentido limitante. Todos los documentos mencionados en esta solicitud se incorporan expresamente en la presente memoria como referencia como se expusieran en toda su longitud. Al introducir elementos de la presente invención o las formas de realización de la misma preferidas , se pretende que los artículos "un/a", "el/la" y "dicho/a" signifiquen que hay uno o más de los elementos. Se pretende que los términos "que comprende", "incluyendo, incluidos" y "que tiene" sean inclusivos y signifiquen que pueden haber elementos adicionales distintos a los elementos enumerados.

EJEMPLO D-1 Evaluación de la eficacia y la seguridad de un intervalo de dosis de eplerenona en el tratamiento de hipertensión leve a moderada La eplerenona fue segura y bien tolerada en un amplio intervalo de dosis (50-400 mg) cuando se administra una vez al día(cd) o en dosis divididas administradas, por ejemplo, dos veces al día o tres veces al día. Como se muestra en la figura 56 y en la Figura 57, la eplerenona causó reducciones significativas en la presión arterial diastólica (PAD) y en la PAS en un amplio intervalo de dosis en comparación con el placebo, al margen del procedimiento de evaluación. La eplerenona aumentó el sistema renina-aldosterona-angiotensina (RAAS) durante 24 horas después de la última dosis, lo que confirma la eficacia de la dosis cd. La magnitud de los efectos sobre la PA y el RAAS dependía de la dosis pero no de la frecuencia de administración.

EJEMPLO D-2 Diseño factorial de los intervalos de dosis de eplerenona Este fue un estudio multicéntrico, aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo y con activo, con grupos paralelos de la dosis de eplerenona, que consistía en un periodo de selección previo al tratamiento de una a dos semanas seguido por un periodo de dos a cuatro semanas a simple ciego, con placebo, antes de la aleatorización a un periodo de tratamiento a doble ciego aleatorizado de ocho semanas de duración. Véase la figura 58. Las evaluaciones de los pacientes se llevaron a cabo a las semanas 0, 2, 4 y 8. Las evaluaciones del estudio a puntos de tiempo especificadas por el protocolo incluían presión arterial (PA), frecuencia cardíaca, análisis clínicos de laboratorio, constantes vitales, exploraciones físicas, ECG de 12 derivaciones y control de los acontecimientos adversos. Se aleatorizaron un total de 614 pacientes. Pacientes varones o mujeres con 18 años de edad o mayores con antecedentes de hipertensión leve a moderada o hipertensión recién diagnosticada (PADse > 90 mm Hg y < 1 10 mm Hg). La monoterapia con eplerenona a dosis diarias de 25, 50 ó 200 mg, o la monoterapia con hidroclorotiazida (HCTZ) a dosis diarias de 12.5 mg ó 25 mg, causó disminuciones dependientes de la dosis en la PAD. La monoterapia con eplerenona a dosis diarias de 25, 50 ó 200 mg, o la monoterapia con hidroclorotiazida (HCTZ) a dosis diarias de 12.5 mg ó 25 mg, causó disminuciones dependientes de la dosis de la PAS. Como se muestra en la figura 59 y en la figura 60, la terapia de combinación de eplerenona y HCTZ dio como resultado disminuciones dependientes de la dosis en la PAD y la PAS de lo observado a nivel basas y las presiones en la visita final. Para eplerenona 200/HCTZ 12.5 y todas las combinaciones de eplerenona con HCTZ 25 mg, estas disminuciones fueron significativamente mayores que las que se produjeron con placebo.

Todas las combinaciones de epierenona y HCTZ produjeron disminuciones mayores de la PAD y la PAS cuando se compararon con las correspondientes monoterapias. Como se evalúa con los acontecimientos adversos, los resultados de laboratorio respecto a la seguridad y la constantes vitales, la epierenona administrada durante ocho semanas en forma de monoterapia o en combinación con HCTZ fue segura y bien tolerada. No se observó ginecomastia y las tasas de incidencia de impotencia y de anomalías de la menstruación fueron comparables a las que se produjeron con placebo.

EJEMPLO D-3 Efectos antihipertensores y protectores renales de la epierenona frente a enalapril en pacientes con hipertensión esencial En este estudio de 12 meses, a doble ciego, de valoración hasta alcanzar el efecto se comparaba la eficacia y la seguridad de la epierenona (EPL), un bloqueante selectivo de aldosterona, y enalapril (ENAL), un inhibidor de la ECA, en el tratamiento de la hipertensión. El diseño del estudio se ilustra en la figura 61. Los pacientes con hipertensión de leva a moderada (presión arterial diastólica [PAD] > 95 mm Hg y < 110 mm Hg) se aleatorizaron para recibir inicialmente EPL 50 mg cd (n= 253) o ENAL 10 mg cd (n= 246). Si la PAD > 90 mm Hg en las semanas 4, 8, 12, 16 ó 20, la dosis de la medicación en estudio se valoró al alza de forma creciente a EPL 100 mg y 200 mg cd o ENAL 20 mg y 40 mg cd. Para estudiar si el tratamiento dio como resultado alteraciones a largo plazo en el estado de la enfermedad de hipertensión, en todos los pacientes cuya presión arteria (PA) estaba controlada en la semana 24 se valoró la dosis a la baja un nivel de dosis y se sometieron a seguimiento mensual durante 6 meses más (las dosis de la medicación del estudio se volvieron a valorar al alza a los niveles de la semana 24 si la valoración a la baja dio como resultado pérdida del control de la PA). En al semana 24 y a los 12 meses, se evaluaron los cambios en la PA, el perfil hormonal del RAAS, la excreción de albúmina urinaria (proporción albúmina: cretinina urinarias [UACR], pruebas de laboratorio, seguridad y acontecimientos adversos (AA) Como se muestra en las figuras 62 y en la figura 63, ambos fármacos redujeron los niveles de PAS/PAD en la semana 24 (EPL-14.5/-1 1.2 mm Hg, ENAL- 12.7/-1 1.3 mm Hg) y a los 12 meses (EPL-16.5/-13.3 mm Hg, ENAL- 14.8/-14.1 mm Hg): Los pacientes de ambos grupos de tratamiento, EPL y ENAL, continuaron teniendo la PA controlada a los 12 meses con la dosis valorada a la baja. En pacientes con una microalbuminuria basal elevada (UACR > 30 mg/g), se observó una reducción significativamente mayor de la UACR con EPL que con ENAL (-61.5% frente a -25.7%, P= 0.01 ) en la semana 24. Proporciones significativamente mayores de los pacientes de ENAL experimentaron tos (6.5% frente al 2.4%, P= 0.029), hiperglucemia (2.8% frente a 0.0%, P= 0.007) e infecciones del tracto urinario (ITU) (2.8% frente a 0.4%, P= 0.035). El bloqueo de la aldosterona con epierenona fue eficaz en el control de la PA. Los pacientes tratados con epierenona presentaron una reducción mayor de la UACR, un predictor pronóstico del daño orgánico terminal y presentaban menos acontecimientos adversos. En los pacientes con hipertensión de leve a moderada, los efectos antihipertensores de la epierenona (PAD y PAS) y el enalapril fueron similares tras 24 semanas de tratamiento. El mantenimiento de los efectos antihipertensores (PAD y PAS) de la epierenona y el enalapril fue similar durante el periodo de 6 meses después de la valoración forzada a la baja. No se observaron cambios clínicamente significativos en el perfil bioquímico en suero, incluyendo los niveles de potasio, sodio, magnesio, bicarbonato y ácido úrico. La epierenona y el enalapril fueron seguros y bien tolerados (CUADRO I). o Oí O CUADRO I Dosis titulada de epierenona frente a enalapril EPLERENONA ENALAPRIL AEs ([N(%)] (N=253) (N=246) HIPERPOTASEMIA 2 (0.8) 2 (0.8) HIPERURICEMIA 2 (0.8) 4 (1.6) VALORES LAB INCREMENTADOS GGT 3 (1 -2) 3 (1.2) SGOT 2 (0.8) 3 (1.2) SGPT 3 (1.2) 1 (0.4) BUN 1 (0.4) 1 (0.4) IMPOTENCIA* 1 (0.7) 2 (1.6) GINECOMASTIA 2 (0.8) 0 HIPOTENSION 3 (1.2) 1 (0.4) HIPOPOTASEMIA 0 0 ANOMALÍAS DE LA MENSTRUACIÓN** 0 0 * N=150 (EPLERENONA) Y 126 (ENALAPRIL) HOMBRE ** N=103 8EPLERENONA) Y 120 (ENALAPRIL) MUJER EJEMPLO D-4 Eficacia y tolerabilidad de la epierenona, el enalapril y el tratamiento de combinación eplerenona/enalapril en pacientes con hipertrofia del ventrículo izquierdo Este estudio de 9 meses, a doble ciego, con valoración forzada, comparó la actividad cardioprotectora y la tolerabilidad de la epierenona (EPL), un boqueante selectivo de la aldosterona, con enalapril (ENAL), un inhibidor de la ECA, y un tratamiento combinado de EPL + ENAL. El diseño del estudio se ilustra en la figura 64. Los pacientes con hipertensión de leve a moderada e hipertrofia del ventrículo izquierdo (LVH) diagnosticada mediante ecocardiograma se asignaron al azar para recibir EPL 50 mg cd (n= 64), ENAL 10 mg cd (n= 71 ) o EPL 50 mg(ENAL 10 mg (n= 67). Se forzó la valoración de las medicaciones a EPL 100 mg, ENAL 20 mg y EPL100 mg/ENAL 10 mg la semana 2, y EPL 200 mg, ENAL 40 mg y EPL 200 mg/ENAL 10 mg la semana 4. Si la PA permaneció sin controlar (PAD > 90 mm Hg o PAS > 180 mm Hg) la semana 8, se añadió HCTZ 12.5 mg y se aumentó a HCTZ 25 mg si es necesario la semana 10. La masa ventncular izquierda (MVI) (analizada mediante RMN), la PA, el recambio del colágeno y la tolerabilidad se evaluaron a los 9 meses. Las reducciones de la MVI se muestran en el cuadro D-4 y las figuras 65 a 67, y las reducciones de la PA se muestran en la figura 68.

CUADRO D-4 Se observaron disminuciones significativas con respecto a los niveles básales para todos los tratamientos en el recambio del colágeno (EPL- 7.3%, ENAL- 7.3% y EPL/ENAL -10.2%) y UACR (EPL-28.7%, ENAL- 39.1 % y EPL/ENAL -50.7%). Como se muestra en el CUADRO II, una proporción significativamente mayor de pacientes tratados con ENAL experimentaron tos con respecto a los pacientes tratados con EPL (14.1 % frente a 3.1 %, P= 0.033). en en CUADRO II Eolerenona frente a enalapril frente a la combinación con (LVH) EPL ENA EPL+ENA AEs ([N(%)] (N=64) (N=71 ) (N=67) HIPERPOTASEMIA 4 (6.3) 1 (1.4) 1 (1.5) HIPERURICEMIA 1 (1.6) 2 (2.8) 0 (0.0) VALORES LAB INCREMENTADOS GGT 1 (1.6) 3 (4.2) 1 (1 .5) SGOT 2 (3.1 ) 2 (2.8) 2 (3.0) SGPT 2 (3.1 ) 2 (2.8) 0 (0.0) BUN 1 (1.6) 0 (0.0) 0 (0.0) IMPOTENCIA 0 (0.0) 3 (6.8) 1 (2.2) GINECOMASTIA 1 (2.5) 0 (0.0) 1 (2.2) HIPOTENSION 1 (1.6) 2 (2.8) 3 (4.5) HIPOPOTASEMIA 0 (0.0) 2 (2.8) 0 (0.0) ANOMALIAS EN LA MENSTRUACION 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) DOLOR MAMARIO, MUJERES 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) *N=40 (EPL); 44 (ENAL); 45 (EPL+ENAL) TOS 2 (3.1 ) 10 (14.1 ) 6 (9.0) La monoterapia con epierenona fue tan eficaz como la monoterapia con enalapril en la disminución de la LVH y la reducción del recambio del colágeno. Como tratamiento adyuvante, la epierenona aumentó la eficacia del enalapril. 5 EJEMPLO D-5 Comparación entre epierenona y losarían en pacientes con hipertensión por bajos niveles de renina Ü Para probar la hipótesis de que los pacientes hipertensos con bajos niveles de renina en plasma pueden ser sensibles a la sal/volumen y, por tanto, podrían responder a la epierenona mejor que los inhibidores de la ECA o que los bloqueantes del receptor de la angiotensina II, este estudio de 16 semanas, aleatorizados, a doble ciego en pacientes hipertensos con bajos 5 niveles de renina comparó la eficacia y la seguridad de la epierenona (EPL), un bloqueante selectivo de la aldosterona, y el losarían (LOS), un bloqueante del receptor de la angiotensina II. El diseño del estudio se ilustra en la figura 69. Los pacientes con hipertensión por niveles bajos de renina (actividad de renina plasmática por la 0 mañana < 1.0 ng/ml/h o un valor de renina activa < 25 pg/ml) se aleatorizaron para recibir inicialmente EPL 100 mg cd (n= 86) o Losarían (LOS) 50 mg cd (n= 82). La semana 4, si la PA estaba sin controlar (PAD > 90 mm Hg), las medicaciones del estudio se valoraron al alza a EPL 200 mg cd o LOS 100 mg cd. La semana 8, si la PA permanecía sin controlar, se añadió12.5 mg HCTZ y, si fuera necesario, se valoró hasta 25 mg la semana 12. Las semanas 8 y 16 se evaluaron la PA, el perfil hormonal del RASS y la seguridad. Los niveles medios de renina activa básales fueron 1 1.7 mU/l y 12.7 mU/l en los grupos que recibían EPL y LOS, respectivamente. Como se muestra en la figura 70, al final de la parte de monoterapia del ensayo (semana 8), los cambios medios con respecto a los niveles básales de la PAS/PAD fueron significativamente mayores en el grupo tratado con EPL que en el grupo tratado con LOS (EPL- 5.8/-9.3 mm Hg, LOS- 10.1/-6.7 mm Hg, P= 0.017/0.001). Como se muestra en la figura 71 , la semana 16, después de la adición permitida de HCTZ, los cambios medios con respecto a los niveles básales de las PAS/PAD fueron mejores en el grupo tratado con EPL (-18.3/- 10.8 mm Hg) que en el grupo tratado con LOS (-15.0/-9.8 mm Hg). Además, el porcentaje acumulado de los pacientes que requieren la adición de tratamiento con HCTZ fue menor en el grupo tratado con EPL (32.5%) que en el grupo tratado con LOS (55.6%) (Figura 72). Los aumentos en los niveles de renina activa fueron similares en los dos grupos en la semana 8 (EPL+50.1 %, LOS + 63.8%, P= 0.416) y la semana 16 (EPL+ 73.0, LOS + 83.3%, P= 0.635). Los aumentos en los niveles de aldosterona sérica fueron mayores en el grupo tratado con EPL a la semana 8 (EPL+74.7%, LOS - 18.7%, P< 0.001 ) y la semana 16 (EPL+ 89.8, LOS -5.5%, P< 0.001 ). No se observaron diferencias significativas entre los grupos tratados con EPL y LOS sobre la incidencia global de los efectos adversos inducidos por el tratamiento o la incidencia de cualquier efecto adverso específico del tratamiento. La epierenona fue más eficaz que el losarían en el tratamiento de hipertensión por niveles bajos de renina y exhibió una tolerabilidad similar. Por tanto, la epierenona es una opción terapéutica viable para esta subpoblación significativa de pacientes hipertensos. En pacientes con hipertensión por niveles bajos de renina, los efectos antihipertensores (PAS y PAD) de la monoterapia con epierenona fueron mayores que en la monoterapia con losarían a las 8 semanas de tratamiento. Cuando se dejó añadir HCTZ después de la semana 8, el efecto antihipertensor de epierenona y losarían, evaluado a la semana 16, fue comparable. En comparación con el grupo tratado con losarían, menos pacientes tratados con epierenona requirieron adición de HCTZ para mantener el control de la PA. La PA estaba controlada en la mayoría de los pacientes con monoterapia con epierenona que con monoterapia con losarían a la semana 8; el control de la PA fue algo parecido en ambos grupos de tratamiento cuando se permitió la HCTZ después de la semana 8, como se muestra en la Figura 73. No existió correlación demostrada entre los niveles básales de aldosterona: renina y los cambios de la PAD. Como se muestra en el CUADRO III, la epierenona fue segura y bien tolerada. o en o en CUADRO III Hipertensión por niveles bajos de renina EPLERENONA LOSARTAN EVENTOS ADVERSOS N (%) (N=86) (N=82) GINECOMASTIA* TRANSTORNO MENSTRUAL 2 (5.0) 0 (0.0) HIPERPOTASEMIA 0 (0.0) 1 (2.8) HIPERURICEMIA 0 (0.0) 0 (0.0) IMPOTENCIA 2 (2.3) 3 (3.7) VALORES LAB INCREMENTADOS 1 (2.5) 1 (2.2) GGT SGOT 2 (2.3) 1 (1 .2) SGPT 2 (2.3) 1 (1.2) BUN 2 (2.3) 1 (1 .2) HIPOTENSION 0 (0.0) 1 (1.2) 0 (0.0) 0 (0.0) *EPLERENONA N=40; LOSARTAN N=46 EJEMPLO D6 Eficacia y tolerabilidad de epierenona v losarían en pacientes hipertensos de raza negra y de raza blanca Los pacientes hipertensos de raza negra es más posible que tengan niveles bajos de renina y, por tanto, pueden ser menos sensibles a la monoterapia con los bloqueantes del receptor de la angiotensina II. Recientemente se ha mostrado que la epierenona (EPL) reduce la PA mejor en pacientes hipertensos por niveles bajos de renina que el bloqueante del receptor de la angiotensina II, losarían, lo que conduce a la hipótesis de que la EPL también puede que sea superior en pacientes hipertensos de raza negra. Para probar esta hipótesis se llevó a cabo un estudio de 16 semanas, a doble ciego, aleatorizado que comparaba la eficacia y la seguridad de EPL, LOS y placebo (PBO) en pacientes de raza negra y de raza blanca con hipertensión de leve a moderada. El diseño del estudio se ilustra en la figura 74. Los pacientes de raza negra (n= 348) y de raza blanca (n° 203) con hipertensión de leve a moderada se aleatorizaron para recibir ¡nicialmente EPL 50 mg cd, LOS 50 mg cd, o PBO. Si la PA estaba sin controlar (PAD > 90 mm Hg) a las semanas 4, 8 ó 12, la dosis de la medicación del estudio se incrementó en un nivel de dosis a EPL 100 mg o 200 mg cd, LOS 100 mg cd o PBO. La semana 16 se evaluaron la PA, el perfil bioquímico, microalbuminuria determinada por la UACR y la seguridad.

Los cambios con respecto a los niveles básales en la semana 16 en las PAS/PAD y la renina activa se muestran en el cuadro D-6 y las figuras 75 a 77.

CUADRO D-6 Cambios desde la situación basal a la semana 16 en la PAS/PAD y los valores de renina activa Los niveles básales de renina activa fueron inferiores en los pacientes de raza negra (EPL 10.9 mU/l, LOS 9.6 mU/l, PBO 10.4 mU/l) que ios pacientes de raza blanca (EPL 12.0 mU/l, LOS 14.4 mU/l, PBO 15.4 mU/l). Los cambios porcentuales medios ajustados con respecto a los niveles básales de la UACR fueron -21.6% para EPL, -18.2% para LOS y 5.2% para PBO (P= 0.003 para EPL frente a PBO).

Como se muestra en el CUADRO IV, no se observaron diferencias significativas entre EPL, LOS y PBO en la incidencia global de los AA producidos por el tratamiento o en la incidencia de cualquiera de los efectos adversos producidos por el tratamiento. en o ?? CUADRO IV Comparación entre las poblaciones de razablanca y de raza negra TODOS LOS PACIENTES Pbo Epl Los (N = 181 ) (N = 82) (N = 188) EAS (ÍN(%)1 HIPERPOTASEMIA 1 (0.5) HIPERURICEMIA 0 VALORES LAB INCREMENTADOS GGT 0 SGOT 0 ? n SGPT 0 o BUN 0 IMPOTENCIA 0 GINECOMASTIA 0 HIPOTENSION 0 HIPOPOTASEMIA 0 ANOMALIAS EN LA MENSTRUACIÓN 1 (0.9) *N = 84 (Pbo); 65 (Epl); 83 (Los) N = 97 (Pbo); 117 (Epl); 105 (Los) En los pacientes hipertensos de raza negra, la eplerenona fue superior a losarían en el tratamiento de la hipertensión de leve a moderada y tendía a tener una eficacia superior en los pacientes de raza blanca. Ambos fármacos disminuyeron la microalbuminuria, un predictor pronóstico del daño orgánico terminal y de la enfermedad cardiovascular y ambos fueron seguros y bien tolerados. El tratamiento con eplerenona produjo un efecto antihipertensor medido con la PAD y la PAS en todos los pacientes (de raza negra y de raza blanca) que fue superior al placebo. El tratamiento con eplerenona fue comparablemente eficaz en los pacientes de raza negra y de raza blanca en la reducción de la PAS y la PAD El tratamiento con eplerenona produjo un efecto antihipertensor medido con la PAD y la PAS que fue superior en todos los pacientes y en los de raza negra en comparación con losarían y fue comparable al losarían en ios pacientes de raza blanca. El tratamiento con eplerenona y losarían produjo reducciones en la microalbuminuria en todos los pacientes, en los pacientes de raza negra y en los de raza blanca en comparación con el placebo. Los efectos sobre las hormonas del RAAS (neurohormonas) del tralamienlo con eplerenona fueron consisíentes con el antagonismo del receptor de aldosterona y con el tratamienlo con losarían con el antagonismo del receptor de la angiotensina II. No se observaron cambios en las hormonas del RAAS en el grupo tratado con placebo.

EJEMPLO D-7 Antiproteinúricos: Eficacia de eplerenona. enalapril y la terapia de combinación eplerenona/enalapril en diabéticos hipertensos con microalbuminuria Este estudio de 24 semanas a doble ciego comparó los efectos antihipertensores y renales y la tolerabilidad de eplerenona(EPL), un bloqueante selectivo de la aldosterona, enalapril (ENAL), un inhibidor de la ECA, y la terapia de combinación con EPL + ENAL en pacientes hipertensos con diabetes y proteinuria. El diseño del estudio inicial se ilustra en la figura 78. Los pacientes diabéticos tipo II con hipertensión de leve a moderada (PAD > 95 mm Hg y < 110 mm Hg; PAS < 180 mm Hg) y microalbuminuria (UACR > 50 mg/g) se asignaron de forma aleatoria para recibir EPL 200 mg cd, ENAL 40 mg cd o EPL 200 mg/ENAL 10 mg (las dosis se alcanzaron mediante valoración en 4 semanas). La semana 8 y posteriores, si la PA permanecía sin controlar (PAD > 90 mm Hg), se añadió HCTZ 12.5 mg y después se valoró al alza hasta 25 mg si es necesario. El objetivo principal de este estudio era comparar los cambios medios con respecto a los niveles básales de la excreción de albúmina urinaria medida por la proporción albúmina urinaria: cretinina urinaria (UACR) en pacientes tratados con eplerenona frente a enalapril o la combinación de ambos en la semana 24. Los objetivos secundarios de este estudio fueron: 1. Comparar el efecto sobre el cambio medio con respecto a los niveles básales de la PAD mínima en reposo medida con manguito (PADse) y la PAS en reposo (PASse) de eplerenona frente a enalapril o la combinación de ambos ,a las semanas 8 y 24, 2. Comparar los efectos de eplerenona frente a enalapril o la combinación de ambos .medido por el cambio medio con respecto a los niveles básales de los marcadores de colágeno (propéptido aminoterminal de procolágeno tipo III [PIIINP], dominio 7S del colágeno tipo IV [7SIVC] y telopéptido de colágeno tipo I [ICTP]; equilibrio fibrinolítico (inhibidor del activador de plasminógeno [PAI-1 ],; activador de plasminógeno tisular [t-PA] y los efectos metabólicos (insulina, hemoglobina glicosilada, glucemia en ayunas y lípidos [triglicéridos, colesterol total y colesterol HDL]) a la semana 24. 3. Medir cualquier diferencia en el cambio medio con respecto a los niveles básales de la respuesta antihipertensora, metabólica o la excreción de albúmina urinaria de eplerenona frente a enalapril, o la combinación de ambos, correlacionada con la obesidad troncal basal (circunferencia de la cintura), nivel basal de renina el plasma (total y activa) o nivel basal de aldosterona sérica. 4. Comparar la seguridad y la tolerabilidad de eplerenona frente a enalapril, o la combinación de ambos, evaluado mediante los acontecimientos adversos comunicados, valores clínicos de laboratorio, exploración física, constantes vitales y electrocardiograma.

Las evaluaciones del estudio a puntos de tiempo especificadas por el protocolo incluían presión arterial (PA), frecuencia cardíaca, peso corporal, marcadores de colágeno (PIIINP, 7SIVC y ICTP); equilibrio fibrinolítico (PAI-1 y t-PA), insulina y hemoglobina glicosilada, datos farmacoeconómicos y UACR. Durante todo el estudio, la seguridad se evaluó mediante análisis clínicos rutinarios de laboratorio, incluyendo potasio sérico, constantes vitales, exploraciones físicas, peso corporal, ECG de 12 derivaciones y control de los acontecimientos adversos. Aunque en un principio se programó para 165 pacientes (figura 78), en realidad se aleatorizaron 266 pacientes: 93 con epierenona, 84 con enalapril y 89 con eplerenona/enalapril. El cambio medio ajustado en PAS/PAD se muestra en el cuadro D-7 y en las figuras 81 y 82.

CUADRO D-7 Cambios medios ajustados en PAS y PAD La adición de hidroclorótiazida ( HCTZ) fue necesaria en 36/84 pacientes tratados con EPL, 43/81 de los pacientes tratados con ENAL y 25/79 de los tratados con EPL + ENAL. Se observaron niveles elevados de K+ (> 6.0 mEq/l) en 8 de EPL, 2 de ENAL y 8 de EPL + ENAL. Más pacientes fueron retirados del estudio por hiperpotasemia en el grupo de EP L + ENAL ( 4) que el de EPL (6) y el de ENAL (2). Otros AA fueron similares entre los grupos de tratamiento. La eplerenona produjo una reducción mayor de la microalbuminuria que enalapril y la combinación de eplerenona y enalapril redujo la microalbuminuria en mayor medida que cualquiera de los dos agentes solos. La reducción de la microalbuminuria, evaluada por la UACR, fue independiente del nivel de reducción de la PA, lo que indica que el bloqueo selectivo de la aldosterona con eplerenona tiene efectos protectores renales en los pacientes hipertensos con diabetes tipo 2 El tratamiento con eplerenona, enalapril y la combinación de ambos dio lugar a reducciones similares de la PAD y la PAS en la semana 8 (sin la adición de otras medicaciones). La semana 24 (tras la adición de HCTZ/amlodipina según sea necesario), la combinación de eplerenona y enalapril dio como resultado una reducción mayor de la PAD en comparación con el tratamiento con eplerenona, No se produjo correlación alguna entre la obesidad troncal basal, los niveles de renina plasmática o de aldosterona sérica y los cambios antihipertensores, metabólicos o de la excreción urinaria en respuesta al tratamiento con eplerenona, enalapril o la combinación.

Como se muestra en el CUADRO V, en pacientes hipertensos con diabetes, el tratamiento con eplerenona se asoció con un aumento de los niveles de potasio sérico y los acontecimientos adversos relacionados con hiperpotasemia en comparación con los pacientes tratados con enalapnl.

O Oí Oí CUADRO VO Epl Enal Epl + Enal (N = 93) (N = 84) (N = 89) AES (ÍN(%)1 HIPERPOTASEMIA 15 (16.1 ) 5 (6.0) 21 (24.1 ) HIPERURICEMIA 4 (4.3) 1 (1.2) 0 (0.0) VALORES LAB INCREMENTADOS GGT 3 (3.2) 3 (3.6) 2 (2.3) SGOT 2 (2.2) 1 (1.2) 1 (1.1 ) SGPT 2 (2.2) 2 (2.4) 1 (1.1 ) BUN 5 (5.4) 0 (0.0) 3 (3.4) IMPOTENCIA 0 (0.0) 1 (2.0) 0 (0.0) GINECOMASTIA 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) HIPOTENSION 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) HIPOPOTASEMIA 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) ANOMALIAS EN LA MENSTRUACIÓN 1 (2.5) 2 (6.1 ) 0 (0.0) En esta misma población, se produjo un aumento de la incidencia de hiperpotasemia en respuesta al tratamiento, comparado con las poblaciones sin microalbuminuria. Estos resultados indican un deterioro de la capacidad renal para excretar potasio. Sin embargo, muchos pacientes que experimentaron hiperpotasemia fueron capaces de continuar el tratamiento con eplerenona o eplerenona/enalapril sin que empeorara la hiperpotasemia. Este hallazgo además indica que en estos pacientes diabéticos hiperpotasémicos, el tratamiento con eplerenona no sólo revirtió su microalbuminuria sino que mejoró su capacidad para excretar potasio. Los tratamientos con eplerenona, enalapril y la combinación fueron bien tolerados.

EJEMPLO D-8 Comparación entre eplerenona v antagonistas de calcio sobre la presión arterial, la distensibilidad vascular y la microalbuminuria en hipertensión sistólica en ancianos En pacientes ancianos, la PA sistólica elevada y una presión de pulso amplia predican mejor el riesgo vascular, mejor que la PAD. La distensibilidad vascular reducida y la hipertensión intraglomerular típicamente acompañan a la hipertensión sistólica aislada en ancianos. Los efectos de la eplerenona frente al antagonista de calcio estándar dihidropiridina se estudiaron en la PA, la distensibilidad vascular y la microalbuminuria en un estudio de 24 semanas, a doble ciego, con valoración hasta alcanzar el efecto en pacientes ancianos (media de edad 67.7 años) con hipertensión sistólica y/o presión de pulso ampliada (PAS > 150 mm Hg y < 165 mm Hg y PP > 70 mm Hg; o PAS > 165 mm Hg y < 200 mm Hg y PAD < 95 mm Hg). El diseño del estudio se ilustra en la figura 83. Los pacientes se aleatorizaron para recibir eplerenona 50 mg cd (n= 134) o amlodipina 2.5 mg cd (n= 135) y tenían 2 posibles etapas de valoración (100 y 200 mg cd para la eplerenona y 5 y 10 mg cd para la amlodipina a las 2 y 6 semanas, respectivamente) para reducir la PAS a < 140 mm Hg. Los cambios de la distensibilidad arterial, medida por la velocidad de la onda de pulso, microalbuminuria y los acontecimientos adversos (AA) se evaluaron en el momento inicial y después de 24 semana de tratamiento. Como se muestra en el cuadro D-8 y en las Figuras 84 a 88, la EPL y la AML causaron reducciones significativas en la PAS (-20.5 mm Hg frente a -20.1 mm Hg), la presión de pulso (-15.9 mm Hg frente a -13.4 mm Hg) y la velocidad de la onda de pulso carótido-femoral (-2.1 mseg frente a -2.4 mseg). En los pacientes con microalbuminuria basal (> 30 mg/g), la EPL redujo la UACR mucho más que la AML (-27.1 % frente a -3.3%, P= 0.002). La evaluación que el propio paciente realizó de la calidad de vida (CdV) mostró un empeoramiento clínicamente significativo del sufrimiento con respecto a los niveles básales en 21 síntomas en el grupo de AML, mientras que no se observó empeoramiento del sufrimiento en el grupo tratado con EPL. De esos 21 síntomas, la EPL tuvo efectos positivos significativos sobre los siguientes 5 síntomas: tumefacción de los tobillos y los pies, ganancia de peso, nocturia, aumento de la micción y dificultad respiratoria. El edema periférico fue mucho menos frecuente con la EPL que con AML (3.7% frente a 25.2%, P < 0.05) (CUADRO VI). en o CUADRO VI Eplerenona frente a amlodipina en la PAS elevada EPL AMI Eas (TN(%)1 (N = 134) (135) HIPERPOTASEMIA 2 (1.5) 1 (1.7) HIPERURICEMIA 1 (0.7) 0.(0.0) VALORES DE LAB INCREMENTADOS GGT 0.(0.0) 0.(0.0) SGOT 0.(0.0) 0.(0.0) SGPT 0.(0.0) 0.(0.0) BUN 0.(0.0) 0.(0.0) IMPOTENCIA* 2 (3.3) 0.(0.0) GINECOMASTIA 0.(0.0) 0.(0.0) HIPOTENSION 0.(0.0) 1 (0.7) HIPOPOTASEMIA 0.(0.0) 2 (1.5) IRREGULARIDADES MENSTRUALES 0.(0.0) 0.(0.0) EDEMA PERIFÉRICO 6 (4.5) 34 (25.2) *N = 61 (EPL); 66 (AML) CUADRO D-8 Observaciones clínicas *sólo para pacientes con microalbuminuria basal (>30 mg/g) Estos hallazgos demuestran que la eplerenona redujo la PA sistólica, la presión de pulso y la distensibilidad vascular de igual forma que la amlodipina. Por el contrario, la eplerenona redujo la microalbuminuria, un factor de riesgo establecido para la morbididad CV y el daño orgánico terminal, en mayor medida que la amlodipina y se asoció con significativamente menor edema periférico en comparación con la amlodipina. La eplerenona fue segura y comparable a la amlodipina en la reducción de la PAS. La eplerenona y la amlodipina fueron comparables en la reducción de la presión de pulso. La amlodipina tuvo un efecto mayor que la eplerenona en la disminución de la PAD. La eplerenona estaba asociada con una mayor reducción de al microalbuminuria que la amlodipina, En el subgrupo de pacientes con medidas de la distensibilidad vascular, la eplerenona y la amlodipina se asociaron con mejorías. En el subgrupo de pacientes con medidas de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), la eplerenona y la amlodipina se asociaron con reducciones en la FC, la PAS, la PAD y la presión de pulso. La eplerenona y la amlodipina fueron seguras y bien toleradas; la amlodipina se asoció con una mayor incidencia de edema periférico.

EJEMPLO D-9 Coadministración de eplerenona con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina o un antagonista de la anqiotensina II en pacientes con hipertensión de leve a moderada Los inhibidores de la ECA (l-ECA) y los bloqueantes de I receptor de angiotensina (ARB) son agentes usados con frecuencia en el tratamiento farmacológico de la hipertensión. La monoterapia con cualquiera de estos agentes a menudo es inadecuada para alcanzar el control adecuado de la presión arterial. Ni los l-ECA ni los ARB (ni tampoco su combinación) suprimen adecuadamente los niveles de aldosterona a largo plazo, La aldosterona tiene efectos cardiovasculares perjudiciales independientes, incluyendo un aumento de la presión arterial. Por tanto, el bloqueo de la aldosterona puede ser una terapia de adición (Complementaria) racional para los pacientes hipertensos mal controlados con l-ECA o ARB. El propósito de este estudio era determinar; 1 ) la seguridad del nuevo antagonista selectivo del receptor de aldosterona (SARA), la epierenona, cuando se administra de forma concurrente con un l-ECA o un ARB a pacientes con hipertensión de leve a moderada, y 2) el efecto sobre la presión arterial de la epierenona añadida a pacientes mal controlados con I-ECA o ARB. El diseño del estudio se muestra en la figura 89. Los pacientes estudiados en el estudio fueron aquellos que estaban siendo tratados con un l-ECA y/o un ARB y que tenían una PAD > 95 mm Hg y < 1 10 mm Hg y una PAS < 180 mm Hg. El tratamiento antihipertensor previo se abandonó, a excepción de una dosis fija de sólo l-ECA o ARB. En pacientes hipertensos cuya PA no se controló con monoterapia con l-ECA o ARB, la adición de epierenona dio como resultado lo siguiente: (1 ) Reducciones significativas de la PAS en pacientes tratados en la actualidad con l-ECA (figuras 90 a 92); (2) Reducciones significativas de la PAS y la PAD en pacientes tratados en la actualidad con ARB (figuras 91 a 93); (3) Ningún aumento significativo en las anomalías de laboratorio relevantes (CUADRO VII), en especial el K+ (CUADRO VIII y CUADRO IX) o aumentos en los acontecimientos adversos (CUADRO X y CUADRO XI); O CJi en CUADRO VII Cambio medio con respecto a los valores básales: valores de laboratorio ACE-I ARB Pbo Epl Pbo Epl VALORES DE LAB. (STDERR) (N = 90) (N = 87) (N = 81) (N = 83) AST (SGOT) 0.9 (0.4) 0.6 (0.8) 7.3 (7.0) 0.8 (0.8) ALT (SGPT) 1.0 (0.8) 1.2 (1.5) 8.1 (8.1) 2.1 (1.1) CREATININA 1.7 (1.2) I.0 (1.2) 0.4(1.3) 4.4 (1.5) BUN -0.02 (0.14) 0.06 (0.15) 0.02 (0.19) 0.73 (0.20)* Na 0.3 (0.3) -0.6 (0.3) 0.2 (0.4) -0.7 (0.4) K* 0.03 (.04) 0.13(0.05) 0.04 (0.04) 0.20 (0.05)* ACIDO URICO 2.3(5.4) II.3(7.0) -1.8 (5.0) 25.4 (7.3)* Mg 0.002 (0.008) -0.003 (0.008) -0.003 (0.007) -0.013 (0.009) p<0.001 frente a A-ll/pcbo O en en CUADRO VIII Cambios en los valores séricos de potasio en pacientes no controlados con l-ECA ACE-I + Pbo ACE-I + Epl N LINEA DE BASE CAMBIO MEDIO N LINEA DE BASE CAMBIO MEDIO SEMANA 2 88 4.36 0.04 82 4.30 0.10 SEMANA 4 84 4.36 0.02 77 4.34 0.15 SEMANA 6 77 4.36 0.09 71 4.32 0.16 SEMANA 8 55 4.38 0.03 59 4.32 0.13 CUADRO IX Cambios en los valores séricos de potasio en pacientes no controlados con ARB ARB + Pbo ARB + Epl N LINEA DE BASE CAMBIO MEDIO N LINEA DE BASE CAMBIO MEDIO SEMANA 2 78 4.29 0.01 82 4.31 0.18 SEMANA 4 76 4.29 0.01 79 4.31 0.19 SEMANA 6 72 4.29 0.01 68 4.33 0.21 SEMANA 8 58 4.26 0.04 62 4.31 0.20 O en en CUADRO X ACE.I ARB Pbo ?ß? Pbo [N (%)] (N=90) (N=87) (N=81 ) (N=83) HIPERTENSION AGRAVADA 0 1 (1.1 ) o 0 HIPERPOTASEMIA 0 1 (1.1 ) o o HIPERURICEMIA o 1 (1.1 ) o 2 (2.4) VALORES DE LAB INCREMENTADOS GGT o 1 (1.1 ) 1 (1.2) 0 SGOT o 1 (1.1 ) 1 (1.2) 0 SGPT o e 1 (1.1 ) 1 (1.2) 1 (1.2) O) BUN o o o 1 (1.2) IMPOTENCIA o o o 1 (2.4) GINECOMASTIA o o o 0 HPOTENSION o o o 1 (1.2) ANORMALIDADES MESTRUALES o o o 0 CUADRO XI l-ECA ARB Pbo ?ß| Pbo Epl (N=90) (N=87) (N=81) (N=83) MUERTE SUBITA 0 ? 0 0 HTN AGRAVADO 0 1 0 0 SINCOPE 1 0 0 0 HERNIA INGUINAL 0 1 0 0 (4) Ningún cambio en la frecuencia cardíaca en ningún grupo (figura 94); (5) Cambios en los niveles de renina activa y de aldosterona sérica consistentes con las acciones de antagonismo del receptor de la aldosterona (figuras 95 y 96); (6) Menos retiradas del estudio (CUADRO XII); o en en CUADRO XII -^1 o (7) Porcentaje más elevado de pacientes respondedores tratamiento (PAD) (CUADRO XIII); O Oí O Oí CUADRO XIII Porcentaje de pacientes que responden al tratamiento l-ECA ARB SEMANA Pbo Epl % DE Pbo Epl %DE (N=89) (N=85) % DIFERENCIA (N=8Q) (N=82) % DIFERENCIA 2 44.9 47.6 2.7 48.8 54.9 6.1 4 46.1 57.6 1 1.5 67.5 74.4 6.9 6 60.7 72.9 12.2 71.3 90.2 18.9 8 (Final) 55.1 62.4 7.3 73.8 87.8 14.0 NOTA: RESPONDEDOR DEFINIDO COMO REDUCCIÓN RESPECTO DE LOS NIVELES BASALES DE PADseOO mmHg O> 90 PERO3 10 mmHg La epierenona es eficaz y segura cuando se administra de forma concurrente con un l-ECA o un ARB a pacientes con hipertensión de leve a moderada cuya PA no está controlada con la monoterapia. En función de los resultados de la presente memoria, la importancia de la epierenona en la prevención de efectos cardiovasculares perjudiciales y la incapacidad de los l-ECA o de los ARB para suprimir de forma adecuada esta hormona demuestra que la epierenona es útil como terapia de adición (complementaria) para pacientes hipertensos no controlados adecuadamente con l-ECA o ARB.

EJEMPLO D-10 Coadministración de epierenona con CCB o b-bloqueante El diseño de este estudio con epierenona se muestra en la figura 97 Este fue un estudio multicéntrico, a doble ciego, aleatorizado, con placebo, controlado con placebo, con grupos paralelos. El estudio consistió en un periodo de selección previa al tratamiento de una a dos semanas de duración, seguido por un periodo de dos a cuatro semanas a simple ciego y con placebo previo a la aleatorización a un periodo de tratamiento a doble ciego de 8 semanas. Los pacientes se clasificaron según su tratamiento con un bloqueante de los canales de calcio (CCB) o un bloqueante de los receptores beta adrenérgicos (BB) y después se asignaron en una proporción igual para recibir epierenona 50 mg o placebo. Si la PA no estaba controlada en la semana 2 (PAD>90 mm Hg), la dosis de la medicación en estudio se incrementó a eplerenona 100 mg cd o placebo. Si la PA no estaba controlada en las semanas 4 ó 6 y la dosis de la medicación en estudio todavía no se había incrementado, debía aumentarse la dosis de eplerenona a 100 mg cd o placebo. La dosis debía incrementarse sólo una vez durante el estudio. Si, en cualquier momento durante el estudio, se producía hipotensión sintomática (es decir, vértigos, mareos o síncope asociados con una PA baja), se debía retirar al paciente del estudio. Las evaluaciones del estudio a puntos de tiempo especificadas por el protocolo incluían presión arterial (PA), frecuencia cardíaca, análisis clínicos de laboratorio, ECG y medicaciones concomitantes. Durante todo el estudio, la segundad se evaluó mediante análisis clínicos rutinarios de laboratorio, constantes vitales, exploraciones físicas, ECG de 12 derivaciones y control de los acontecimientos adversos. Si en cualquier momento durante el estudio el nivel de potasio de un paciente y su valor repetido fue > 5.5 mEq/l, el paciente se retiraba del estudio. El estudio se diseñó para incluir 60 pacientes aleatorizados en cada grupo y cada cohorte. En realidad se aleatorizaron 272 pacientes 137 (67placebo, 70 eplerenona) en la cohorte de CCB y 135 (66 placebo, 69 eplerenona) en la cohorte de BB. En pacientes cuya PA no se controló con la monoterapia con BB o CCB, la adición de eplerenona a un BB fue eficaz en la reducción de la PAS y la PAD; la adición de eplerenona a un CCB fue eficaz en la reducción de la PAS (figuras 98 y 99) En función de la evaluación de los acontecimientos adversos, la exploración física, la frecuencia cardíaca y la ECG, la epierenona fue segura y bien tolerada como agente antihipertensor complementario. No se produjeron cambios clínicamente significativos en valores de laboratorio seleccionados (Es decir, sodio, magnesio, BUN, creatinina, SGOT, SGPT, GGT, ácido úrico, glucosa, lípidos [colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos]) (CUADRO XIV).

O en en CUADRO XIV Coadministración con CCB o ß-bloqueante CCB ß BLOQUEANTE Pbo Epl Pbo Epl EVENTOS ADVERSOS (N = 67) (N = 70) (N = 66) (N = 69) HIPERPOTASEMIA 0 0 0 4 HIPERURICEMIA+ 0 0 0 0 VALORES DE LAB INCREMENTADOS GGT 0 0 0 0 SGOT 0 0 0 0 SGPT 1 0 0 0 BUN 0 0 0 0 co IMPOTENCIA 0 0 0 0 CD GINECOMASTIA 0 0 0 0 ANOMALÍAS EN LA MENSTRUACIÓN 0 0 0 0 HIPOTENSION 0 1 0 0 Como se muestra en el cuadro D-10, en la cohorte de CCB, más pacientes que recibieron epierenona respondieron al tratamiento (PADse< 90 mm Hg o > 10 mm Hg, reducción con respecto a los niveles básales) en cada 'punto de tiempo en comparación con los pacientes que recibieron placebo. En la cohorte de BB, proporciones significativamente mayores de pacientes que recibieron epierenona respondieron al tratamiento en cada punto de tiempo (p< 0.011) en comparación con los pacientes que recibieron placebo.

CUADRO D.10 Tasas de respuesta de la Presión Arterial diastólica EJEMPLO D-11 La eplerenona es segura y eficaz para el tratamiento a largo plazo de la hipertensión leve a moderada El diseño del estudio se muestra en la figura 100. Este es un estudio de 6-16 meses de duración, abierto, de un grupo, con valoración hasta alcanzar el efecto, para evaluar la seguridad, la tolerabilidad y la eficacia de la EPL en pacientes con hipertensión de leve a moderada. Los pacientes (n= 586) con PAD > 90 mm Hg y < 110 mm Hg o una PAS > 140 mm Hg y < 180 mm Hg recibieron EPL 50 mg cd. Si la PA no estaba controlada en las semanas 2 o 4 (PAD > 90 mm Hg o PAS > 140 mm Hg), la EPL se valoró al alza al EPL 100 mg cd y, si fuera necesario, 200 mg cd. Si la PA siguió sin controlar en cualquier momento desde la semana 6 al final del mes 3, se añadió una segunda medicación antihipertensora a elección del investigador. La seguridad, la tolerabilidad y la PA se evaluaron a puntos de tiempos especificados por el protocolo. Como se observa en las figuras 01 y 102, se observó reducción de la PAD y la PAS en todos los grupos que recibieron dosis. Un total de 433 pacientes (74.3% de 582) se clasificaron como respondedores (es decir, PADse < 90 mm Hg o > 10 mm Hg disminución con respecto a los niveles básales) al final del tratamiento. De los tratados, el 44.8% (261/582) de los pacientes respondieron a la monoterapia con eplerenona. La media y el cambio medio desde los niveles básales hasta el final del tratamiento en la PADse y la PASse para los pacientes que eran respondedores se presentan en el cuadro D-12.

CUADRO D-11 Media y cambio medio desde los niveles básales al final del tratamiento en la presión arterial sistólica y diastólica en reposo (mm Hq)- Respondedores Población de intención de tratar.

Las proporciones de los pacientes que comunican acontecimientos adversos de aparición durante el tratamiento (AA) para los que la relación con la medicación en estudio se consideró "incierta" o "probable" fueron 2 .5% y 8.4%, respectivamente. Como se muestra en el CUADRO XV, se observó impotencia, ginecomastia y anomalías en la menstruación en el 3.0%, 0.7% y 2.5% de los pacientes en tratamiento con las dosis de 50, 00 y 200 mg, respectivamente, aunque la mayoría de estos acontecimientos se consideraron de relación incierta o inexistente con la medicación del estudio.

O Oí n CUADRO XV Seguridad abierta a largo plazo DOSIS DE EPLERENONA ACONTECIMIENTOS ADVERSOS COMBINADO 50 mg 100 mg 200 mg 200 + AHip INCIDENCIA (TASA) IMPOTENCIA* 9 (3.0) 1 4 GINECOMASTIA 2(0.3) 2 HIPOTENSION 2(0.3) 2 ANOMALÍAS EN LA MENSTRUACIÓN* 3(1.1 ) 1 HIPERPOTASEMIA 8(1.4) 6 * N = 284 (TRASTORNO DE LA MENSTRUACION); N = 302 (IMPOTENCIA) c 00 o En el 2.4% de los pacientes se observaron niveles elevado de K+, principalmente en los que reciben EPL 200 mg. El cambio medio con respecto a los niveles básales de la PAS/PAD fue de -15.9/-10.6 en pacientes cuya dosis final era EPL 50 mg (N= 68); -18.1/-12.2 para EPL 100 mg (N= 89); -19.1/-12.5 para EPL 200 mg (N= 104); y -24.9/-14.6 para EPL 200 mg más tratamiento de adición (N= 72). El tratamiento a largo plazo de la hipertensión de leve a moderada con eplerenona fue seguro y eficaz cuando se usa como monoterapia o en combinación con otras medicaciones antihipertensoras. La eplerenona administrada durante hasta 14 meses a dosis diarias de 50-200 mg solas o 200 mg/día con otro agente antihipertensor fue segura y bien tolerada.

EJEMPLO D-12 Eplerenona frente a amlodipina en la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) Este protocolo de estudio se muestra en la figura 103. Este fue un estudio multicéntrico, a doble ciego, aleatorizado, con placebo, controlado con activo, con grupos paralelos.. El estudio consistió en un periodo de selección previa al tratamiento de una a dos semanas de duración, seguido por un periodo de dos a cuatro semanas a simple ciego y con placebo previo a la aleatorización a un periodo de tratamiento a doble ciego de 16 semanas.

Los pacientes se aleatorizaron para recibir epierenona 50 mg o amlodipina 2 5 mg. Si la PAD no estaba controlada en la semana 2 (PAD>90 mm Hg), la dosis de la medicación en estudio se valoró al alza en un nivel de dosis a epierenona 100 mg o amlodipina 5 mg. Si la PA no estaba controlada en las semanas 4, 6, 8 ó 12, la dosis de la medicación en estudio se valoró al alza en un nivel de dosis (a epierenona 100 mg o 200 mg o amlodipina 5 mg o 10 mg). Si en estas visitas, el paciente había recibido epierenona 200 mg o amlodipina 10 mg durante al menos 14 días y la PA no estaba controlada, el paciente debía retirarse del estudio. Si se producía hipotensión sintomática (es decir, vértigos, mareos o síncope asociados con una PA baja) a las semanas 4, 6, 8 ó 12 y el paciente estaba recibiendo un nivel de dosis 2 ó 3, la dosis se disminuyó un nivel de dosis (a nivel 1 ó 2). Si se produjo hipotensión sintomática en las semanas 2 ó 4, 6, 8 ó 12 y el paciente estaba en el nivel de dosis menor (nivel de dosis 1 ), el paciente debía retirarse del estudio. Las evaluaciones del estudio realizadas a puntos de tiempo especificadas por el protocolo incluían presión arterial (PA), frecuencia cardíaca, MAPA, registro con holter, análisis clínicos de laboratorio, incluyendo niveles de potasio sérico y medicaciones concomitantes. Durante todo le estudio, la seguridad se evaluó mediante análisis clínicos rutinarios de laboratorio, constantes vitales, exploraciones físicas, ECG de 12 derivaciones y control de los acontecimientos adversos. Si en cualquier momento durante el estudio el nivel de potasio de un paciente y su valor repetido fue > 5.5 mEq/l, el paciente se retiraba del estudio. El efecto antihipertensor de la amlodipina evaluado por la MAPA diastólica media a 24 horas fue mayor que el de epierenona (figura 104). El efecto antihipertensor de la epierenona y de la amlodipina evaluado por la MAPA sistólica media a 24 horas fue comparable (figura 105). El efecto reductor de la presión arterial de la amlodipina evaluado por la MAPA fue mayor que el de epierenona durante el día y comparable durante la noche y a niveles mínimos (figuras 105 A 107). La PAS media basal a la hora (figura 108) y la PAD (figura 109) y |a PAS media final por hora (figura 110) y PAD (figura 1 1 1 ) fue comparable tras la administración de amlodipina o de epierenona. El efecto de la amlodipina y la epierenona sobre la velocidad-presión-producto (FC x PAS) fue comparable. Los cambios en la renina activa y los niveles de aldosterona sérica demostraron el bloqueo del receptor de mineralocorticoides y la activación por retroalimentación compensadora del RAAS. La epierenona y la amlodipina fueron seguras y bien toleradas a excepción de que la amlodipina se asoció con una mayor incidencia de edema periférico (CUADRO XVI).

? ?? ?? CUADRO XVI Epierenona frente a amlodipina en MAPA EPLERENONA AMLODIPINA AEs ???%)1 ÍN=88) (N=91 ) EDEMA PERIFERICO 0 (0.0) 1 1 (12.1 ) HIPERPOTASEMIA 0 (0.0) 0 (0.0) HIPERURICEMA 0 (0.0) 0 (0.0) VALORES INCREMENTADOS DE LABORATORIO GGT 0 (0.0) 0 (0.0) SGOT 0 (0.0) 0 (0.0) SGPT 0 (0.0) 0 (0.0) BUN 0 (0.0) 0 (0.0) IMPOTENCIA* 1 (2.2) 0 (0.0) GINECOMASTIA* 1 (2.2) 0 (0.0) HIPOTENSION 0 (0.0) 0 (0.0) HIPOPOTASEMIA 0 (0.0) 1 (1.1 ) ANOMALIAS DE LA MENSTRUACIÓN** 0 (0.0) 0 (0.0) * N = 46 (EPL); 56 (AML) ** N = 42 (Epl); 35 (aml) EJEMPLO D-13 Evaluación del nuevo bloqueante selectivo de la aldosterona. eplerenona, usando PA ambulatoria v clínica en 400 pacientes con hipertensión sistémica El protocolo de este estudio se muestra en la figura 1 12. Para evaluar la utilidad de la eplerenona en la hipertensión sistémica se llevó a cabo un estudio de 12 semanas, a doble ciego, controlado con placebo, con brazo paralelo y con dosis fija en un amplio intervalo de dosis para el tratamiento de la hipertensión en etapas l-lll. Tras un tratamiento con placebo a simple ciego durante 3-4 semanas para obtener medidas de la PA básales clínicas y ambulatorias (MAPA), 400 pacientes se aleatorizaron para recibir placebo o 1 de 4 dosis de eplerenona (25, 50, 100 y 200 mg, cd). Los pacientes se sometieron a nuevas evaluaciones usando la PA cínica y ambulatoria al final de 12 semanas de tratamiento. Los cambios con respecto a los niveles básales de la PA clínica y ambulatoria con eplerenona se muestran en el cuadro D-13 y las figuras 1 13 y 1 14. También se muestran los cambios medios ajustados respecto a los niveles básales de PADse (figura 1 15) y PASse (figura 1 16) medidos con manguito.

CUADRO D-13 Cambios con respecto a los niveles básales en la PA clínica v ambulatoria con eplerenona Como se muestra en el CUADRO XVII, no se notificó la presencia de ginecomastia, anomalías en la menstruación o dolor mamario con eplerenona. Los AA atribuidos a eplerenona y las tasas de retirada fueron similares a las del placebo. Por tanto, estos datos demuestran que la eplerenona fue eficaz a dosis tan bajas como 25 mg diarios para MAPA. Además, la dosis más alta eficaz en la etapa l-lll de hipertensión basada en la PA clínica y ambulatoria fue de 100 mg diarios. o en o en CUADRO XVII EPLERENONA Pbo 25 mg 50 mg 100 mg 200 mg EVENTOS ADVERSOS (N = 90) (N =45) (N = 87) (N = 90) (N = 88) HIPERTENSION AGRAVADA 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) HIPERPOTASEMIA 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (1.1) HIPERURICEMIA 1(1.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (1.1) VALORES LAB INCREMENTADOS GGT 2 (2.2) 0 (0.0) 1 (1.1) 0 (0.0) 0 (0.0) SGOT 1 (1.1) 0 (0.0) 1(1.1) 1 (1.1) 0 (0.0) SGPT 1(1.1) 0 (0.0) 1 (1.1) 2 (2.2) 0 (0.0) BUN 1(1.1) 0 (0.0) 2 (2.3) 0 (0.0) 0 (0.0) IMPOTENCIA* 1 (1.9) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (2.1) 0 (0.0) GINECOMASTIA* 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) HIPOTENSION 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (1.2) ANOMALIAS DE LA MENSTRUACION 1 (2.8) 0 (0.0) 1 (2.6) 1 (2.3) 0 (0.0) * N=54 (Pbo); 27(25mg); 48(50mg); 47(1 OOmg); 48(200mg) *** N=36 (Pbo); 18(25mg); 39(50mg); 43(100mg); 40(200mg) Habiendo descrito la invención como antecede, se declara como propiedad lo contenido en las siguientes reivindicaciones.

Claims

NOVEDAD DE LA INVENCION REIVINDICACIONES 5 1 - El uso de un compuesto epoxi-esteroideo para la preparación de un medicamento para el tratamiento o prevención de un daño de órgano en un sujeto humano, en donde el sujeto satisface una o más de las siguientes condiciones: (a) el sujeto tiene o es susceptible a la resistencia a insulina o es sensible a la glucosa; (b) el sujeto exhibe una o más condiciones ? 10 seleccionadas del grupo que consta de microalbuminuria, hipertensión de ^ grado medio a moderado, y niveles bajos de renina plasmática; (c) el sujeto es negro; (d) el sujeto exhibe una disminución en la presión sanguínea de al menos cerca del 4% en respuesta a la terapia con un bloqueador del receptor de angiotensina II; o (e) el sujeto exhibe una o más condiciones seleccionadas 15 del grupo que consta de una edad de por lo menos cerca de 60 años, hipertensión sistólica, presión de pulso ampliada, y microalbuminuria. 2 - El uso como se reclama en la reivindicación 1 , en donde el compuesto epoxi-esteroideo es eplerenona 3 - El uso como se reclama en la reivindicación 1 , en donde el 20 órgano es un órgano seleccionado del grupo que consta de corazón, riñon, cerebro, hígado y pulmones. 4.- El uso como se reclama en la reivindicación 1 , en donde el medicamento que comprende el compuesto epoxi-esteroideo es administrable en una cantidad efectiva para reducir la proporción de albúmina a creatinina urinarias en el sujeto por al menos cerca del 10% dentro de 12 semanas después del inicio del tratamiento en relación con la proporción de los niveles básales de albúmina a creatinina urinarias antes del inicio del tratamiento. 5 5.- El uso como se reclama en la reivindicación 1 , en donde el sujeto es sustancialmente refractario al tratamiento con terapia estándar para condiciones de tipo cardíaco o renal. 6. - El uso de un compuesto epoxi-esteroideo para la preparación de un medicamento para el tratamiento o prevención de una disfunción renal « 10 en un sujeto humano, en donde la disfunción renal es seleccionada del grupo que consta de velocidad reducida de filtración glomerular, microalbuminuria y proteinuria. 7. - El uso como se reclama en la reivindicación 6, en donde el compuesto epoxi-esteroideo es eplerenona. 15 8.- El uso como se reclama en la reivindicación 6, en donde el sujeto tiene o es susceptible a la resistencia a insulina o sensible a la glucosa. 9.- El uso como el que se reclama en la reivindicación 6, en donde el medicamento que comprende el compuesto epoxi-esteroideo es administrable en una cantidad efectiva para reducir la proporción de albúmina 20 a creatinina urinarias en el sujeto por al menos cerca del 10% dentro de 12 semanas después del inicio del tratamiento en relación con los niveles básales de albúmina a creatinina urinarias antes del inicio del tratamiento. 10. - El uso como se reclama en la reivindicación 6, en donde el sujeto es sustancialmente refractario al tratamiento con terapia estándar para condiciones de tipo cardíaco o renal. 1 1. - El uso de un compuesto epoxi-esteroideo para la 5 preparación de un medicamento para el tratamiento o prevención de una enfermedad renal en etapa terminal en un sujeto humano, en donde el medicamento que comprende el compuesto epoxi-esteroideo es administrable en una cantidad efectiva para reducir la proporción de albúmina a creatinina urinarias en el sujeto por al menos cerca del 10% dentro de 12 semanas * 10 después del inicio del tratamiento en relación con la proporción de los niveles básales de albúmina a creatinina urinarias antes del inicio del tratamiento. 12. - El uso como se reclama en la reivindicación 1 1 , en donde el compuesto epoxi-esteroideo es eplerenona. 13. - El uso como se reclama en la reivindicación 1 1 , en donde el 15 sujeto tiene o es susceptible a la resistencia a insulina o sensible a la glucosa. 14. - El uso como se reclama en la reivindicación 1 1 , en donde el sujeto es sustancialmente refractario al tratamiento con terapia estándar para condiciones de tipo cardíaco o renal. 15 - El uso de un compuesto epoxi-esteroideo para la 20 preparación de un medicamento para el tratamiento o prevención de una hipertrofia del ventrículo izquierdo en un sujeto humano, en donde el medicamento que comprende el compuesto epoxi-esteroideo es administrable en una cantidad efectiva para lograr al menos uno de lo siguiente: (a) una reducción en la medición de recambio del colágeno de por lo menos cerca de 5% dentro de 12 semanas posteriores al inicio del tratamiento con respecto a los niveles básales de recambio del colágeno antes del inicio del tratamiento, o (b) una reducción de albúmina a creatinina urinarias de por lo menos cerca 5 de 10% dentro de 12 semanas posteriores al inicio del tratamiento en relación con los niveles básales de albúmina a creatinina urinarias antes del inicio del tratamiento. 16.- El uso como se reclama en la reivindicación 15, en donde el compuesto epoxi-esteroideo es eplerenona. « 10 17.- El uso como se reclama en la reivindicación 15, en donde el sujeto tiene o es susceptible a la resistencia a insulina o sensible a la glucosa. 18.- El uso como se reclama en la reivindicación 15, en donde el sujeto es sustancialmente refractario al tratamiento con terapia estándar para condiciones de tipo cardíaco o renal. 15 19.- El uso de un compuesto epoxi-esteroideo para la preparación de un medicamento para reducir la presión sanguínea sistólica en un sujeto humano, en donde el medicamento que comprende el compuesto epoxi-esteroideo es administrable en una cantidad efectiva para reducir la presión sanguínea sistólica por al menos cerca del 1 % dentro de 12 semanas 20 después del inicio del tratamiento en relación con los niveles básales de la presión sanguínea sistólica antes de iniciar el tratamiento. 20 - El uso como se reclama en la reivindicación 19, en donde el compuesto epoxi-esteroideo es eplerenona. 21 .- El uso como se reclama en la reivindicación 19, en donde el sujeto tiene o es susceptible a la resistencia a insulina o sensible a la glucosa. 22 - El uso como se reclama en la reivindicación 19, en donde el sujeto es sustancialmente refractario al tratamiento con terapia estándar para 5 condiciones de tipo cardíaco o renal. 23.- El uso de un compuesto epoxi-esteroideo para la preparación de un medicamento para el tratamiento o prevención de un trastorno cardiovascular en un sujeto humano, en donde el trastorno cardiovascular es seleccionado del grupo que consta de trastornos < 10 congénitos, trastornos valvulares, trastornos de las arterias coronarias, trastornos nosocomiales, trastornos inducidos quirúrgicamente, trastornos miocardiopáticos, trastornos inducidos por virus, trastornos inducidos por bacterias, trastornos anatómicos, trastornos vasculares, trastornos inducidos por trasplantes, trastornos isquémicos, trastornos de arritmias cardíacas, 15 trastornos de la conducción, trastornos trombóticos, trastornos aórticos, trastornos de la coagulación, trastornos del tejido conjuntivo, trastornos neuromusculares, trastornos hematológicos, trastornos hipobáricos, trastornos endocrinos, trastornos pulmonares, trastornos de tumores no malignos, trastornos de tumores malignos y trastornos inducidos por embarazo. 20 24 - El uso como se reclama en la reivindicación 23, en donde el compuesto epoxi-esteroideo es eplerenona. 25 - El uso como se reclama en la reivindicación 23, en donde el sujeto tiene o es susceptible a la resistencia a insulina o sensible a la glucosa. 26 - El uso como se reclama en la reivindicación 23, en donde el sujeto es sustancialmente refractario al tratamiento con terapia estándar para condiciones de tipo cardíaco o renal.