MD1274Z - Metodă de tratament al stricturilor căii biliare principale - Google Patents

Abstract

Invenţia se referă la medicină, în special la chirurgie, şi poate fi utilizată pentru tratamentul stricturilor căii biliare principale.Esenţa metodei constă în aceea că se efectuează laparotomia mediană superioară, se determină obiectiv localizarea stricturii căii biliare, se pregăteşte braţul jejunal Roux de o lungime de cel puţin 80 cm prin transsecţia jejunului la 20…30 cm distal de ligamentul Treitz, capătul închis orb al braţului jejunal Roux este întărit cu suturi întrerupte din polidioxanonă de 4-0 cu translocaţia lui retrocolică şi antiduodenală, la nivelul vaselor colice de mijloc, în partea superioară dreaptă a abdomenului se efectuează o incizie cu formarea unui orificiu de 6…10 mm pe partea antimezenterică a braţului Roux şi cu 3…5 cm distal de bontul jejunal suturat pentru formarea hepatojejunostomiei termino-laterale. Se mobilizează canalul biliar şi se deschide în partea anterioară cu o incizie logitudinală canalul hepatic stâng păstrând peretele posterior al bifurcaţiei, conform tehnicii Hepp-Couinaud, dacă este necesar incizia se lărgeşte şi pe canalul hepatic drept. Apoi se aplică suturi prin toate straturile din polidioxanonă de 4-0 într-un singur plan la o distanţă de 2...4 mm dintre ele pe peretele posterior, după care se aplică pe peretele anterior. Se tracţionează simultan toate suturile de pe peretele posterior şi se ligaturează, apoi procedura se repetă pe peretele anterior, pe care se aplică suturi sero-seroase. Anastomoza se fixează cu suturi de reper de capsula hepatică. Apoi se efectuează controlul de ermetizare şi ţesuturile se suturează pe starturi.

Description

Invenţia se referă la medicină, în special la chirurgie şi poate fi utilizată pentru tratamentul stricturilor căii biliare principale.

Este cunoscută metoda de tratament al stricturilor căii biliare principale, care constă în aceea că se efectuează laparotomia mediană superioară, se determină obiectiv localizarea stricturii căii biliare, se pregăteşte braţul jejunal Roux pe o lungime de cel puţin 80 cm, care este preparat prin transsecţiunea jejunului aproximativ la 20…30 cm distal de ligamentul Treitz, capătul închis orb al braţului jejunal Roux este întărit cu suturi întrerupte din polidioxanonă de mărimea 4-0 şi translocat retrocolic şi anteduodenal, la nivelul vaselor colice de mijloc, în partea superioară dreaptă a abdomenului. Se efectuează o incizie cu formarea unui orificiu mic de 6…10 mm pe partea antemezenterică a braţului Roux şi cu 3…5 cm distal de bontul jejunal suturat, pentru formarea hepaticojejunostomei termino-laterale. Se mobilizează canalul biliar cu deschiderea canalului hepatic stâng anterior printr-o incizie logitudinală, dar păstrând peretele posterior al bifurcaţiei, conform tehnicii Hepp-Couinaud, dacă este necesar se lărgeşte incizia şi pe canalul hepatic drept. Apoi se aplică suturi ordinare, ce sunt trecute prin toate straturile cu material de sutură polidioxanonă (PDS) sau Vicril 4-0…5-0. Se pune accentul pe un ermetism bun, aplicând suturile cu un pas de 2…3 mm. Buza posterioară de regulă se aplică cu nodurile în lumen, iar cea anterioară în exterior. Linia de sutură este întărită cu suturi anterioare sero-seroase, de regulă până la 5 la număr. După care se efectuează controlul de ermetizare şi suturarea ţesuturilor pe straturi [1].

Dezavantajele metodei menţionate constau în efectuarea unei ajustări ineficiente a mucoaselor jejunului şi a ductului hepatic, riscul de apariţie a proceselor ischemice ale ţesuturilor din zona anastomozei, apariţia complicaţiilor inflamatorii la acţiunea sărurilor biliare în zona anostomozei din cauza unei ajustări incomplete a mucoaselor cu formarea excesivă a ţesutului cicatriceal şi recidivarea stricturilor.

Problema pe care o rezolvă invenţia constă în elaborarea unei metode de tratament al stricturilor căii biliare principale cu formarea unei hepaticojejunoanastomoze cu un ermetism sporit, evitarea ischemiei ţesuturilor din zona anastomozei, traumatizarea minimă a bontului biliar cu evitarea bilioragiei şi ajustarea ideală a mucoaselor jejunului şi a ductului hepatic.

Esenţa metodei constă în aceea că se efectuează laparotomia mediană superioară, se determină obiectiv localizarea stricturii căii biliare, se pregăteşte braţul jejunal Roux pe o lungime de cel puţin 80 cm prin transsecţia jejunului la 20…30 cm distal de ligamentul Treitz, capătul închis orb al braţului jejunal Roux este întărit cu suturi întrerupte din polidioxanonă de 4-0 cu translocaţia lui retrocolică şi anteduodenală, la nivelul vaselor colice de mijloc, în partea superioară dreaptă a abdomenului se efectuează o incizie cu formarea unui orificiu de 6…10 mm pe partea antemezenterică a braţului Roux şi cu 3…5 cm distal de bontul jejunal suturat pentru formarea hepatojejunostomei termino-laterale. Se mobilizează canalul biliar şi se deschide în partea anterioară cu o incizie logitudinală canalul hepatic stâng păstrând peretele posterior al bifurcaţiei, conform tehnicii Hepp-Couinaud, dacă este necesar incizia se lărgeşte şi pe canalul hepatic drept. Apoi se aplică suturi prin toate straturile din polidioxanonă de 4-0 într-un singur plan la o distanţă de 2...4 mm dintre ele pe peretele posterior, după care se aplică pe peretele anterior. Se tracţionează simultan toate suturile de pe peretele posterior şi se ligaturează, apoi procedura se repetă pe peretele anterior, pe care se aplică suturi sero-seroase. Anastomoza se fixează cu suturi de reper de capsula hepatică. Apoi se efectuează controlul de ermetizare şi ţesuturile se suturează pe starturi.

Rezultatul invenţiei constă în formarea unei hepaticojejunoanastomoze mucoasă la mucoasă cu un ermetism sporit, cu tracţiunea sincronă a tuturor suturilor de pe peretele posterior şi apoi anterior, care duce la micşorarea factorului traumatic şi ischemizant local, asigurând o răspândire uniformă a efortului fizic şi o congruenţă ideală de ataşare a mucoasei la mucoasă, care permite o îmbunătăţire nemijlocită a rezultatelor postoperatorii, a evoluţiei clinice, biologice şi psiho-sociale postoperatorii.

Avantajele metodei constau în formarea unei hepaticojejunoanastomoze cu ajustarea mucoasei la mucoasă cu un ermetism sporit, prevenirea ischemiei ţesuturilor din zona anastomozei, ajustarea bună a partenerului biliar la peretele jejunului, poziţionarea suturilor incluzând toate straturile peretelui intestinal şi ale ductului hepatic cu tracţiunea sincronă a tuturor suturilor de pe peretele posterior şi apoi anterior, care duce la micşorarea factorului traumatic şi ischemizant local, asigurând o răspândire uniformă a efortului fizic şi o congruenţă ideală de ataşare a mucoasei la mucoasă.

Orice reconstrucţie de cale biliară, în experienţa noastră, a îndeplinit următoarele cerinţe: a) excizia ţesutului fibros din calea biliară proximală; b) realizarea unei anastomoze largi; c) prezenţa unei mucoase intacte, fără procese inflamatorii la toate 360° ale liniei de anastomoză; d) o bună vascularizare pe linia de sutură; e) lipsa tensiunii la linia de anastomoză. Actualmente realizarea derivaţiilor biliodigestive, folosind ansa Roux au devenit un standard recunoscut în chirurgia stricturilor biliare.

Principiile metodei revendicate sunt:

- se aplică toate suturile atât pe peretele posterior cât şi pe cel anterior;

- se recurge la tracţiunea sincronă a tuturor suturilor cu deplasarea manuală a ansei jejunale spre partenerul biliar;

- chirurgul purcede la ligaturarea suturilor, aplicate anterior pe peretele posterior. Moment ce permite o afruntare practic ideală şi evită integral tracţiunile deformante ale liniei de sutură şi ale mişcărilor mecanice ce duc la lezarea involuntară a mucoaselor şi a altor straturi din peretele biliar sau jejunal;

- se recurge la acelaşi mod de formare şi a peretelui anterior;

- fixarea obligatorie a anastomozei cu suturi de reper de capsula hepatică, moment ce facilitează prevenirea dehiscenţelor majore pe linia de anastomoză şi este un factor fizic local de menţinere a formei anterioare a HJA;

- controlul ermetismului prin proba hidrodinamică, realizată prin intermediul drenajului transanastomotic. Prezenta deficienţelor de ermetism s-au lichidat prin suturi sero-seroase suplimentate pe linia de anastomoză.

Metoda se efectuează în modul următor.

Se efectuează laparotomia mediană superioară, se determină obiectiv localizarea stricturii căii biliare, se pregăteşte braţul jejunal Roux pe o lungime de cel puţin 80 cm prin transsecţiunea jejunului aproximativ la 20…30 cm distal de ligamentul Treitz, capătul închis orb al braţului jejunal Roux este întărit cu suturi întrerupte din polidioxanonă de mărimea 4-0 şi translocat retrocolic şi anteduodenal, la nivelul vaselor colice de mijloc, în partea superioară dreaptă a abdomenului. Se efectuează o incizie cu formarea unui orificiu mic de 6…10 mm pe partea antemezenterică a braţului Roux şi cu 3…5 cm distal faţă de bontul jejunal suturat, pentru formarea hepaticojejunostomei termino-laterale. Diametrul orificiului jejunal trebuie să fie întotdeauna mult mai mic decât lăţimea ductului hepatic, deoarece ultimul se lărgeşte la momentul formării anastomozei. Se mobilizează canalul biliar cu deschiderea canalului hepatic stâng anterior printr-o incizie logitudinală păstrând peretele posterior al bifurcaţiei, conform tehnicii Hepp-Couinaud, dacă este necesar se lărgeşte incizia şi pe canalul hepatic drept. Apoi se aplică suturi din polidioxanonă de mărimea 4-0 într-un singur plan prin toate straturile pe peretele posterior la o distanţă de 2...4 mm dintre suturi, după care se aplică pe peretele anterior. Se tracţionează simultan toate suturile de pe peretele posterior şi se ligaturează, apoi procedura se repetă pe peretele anterior. Pe peretele anterior se aplică suturi sero-seroase. Anastomoza se fixează cu suturi de reper de capsula hepatică. După aceasta se efectuează controlul de ermetizare şi suturarea ţesuturilor pe straturi.

Exemplu

Pacienta C., anul naşterii 1975, internată în clinică în mod programat. Diagnosticul de strictură biliară benignă a fost confirmat la colangiografie prin RMN. S-a stabilit strictură Bismuth tip III. Pacienta a primit preoperator un curs de tratament intensiv infuzional şi antibacterial. În mod programat sub anestezie generală s-a efectuat hepaticojejunostomia termino-laterală cu drenarea gurii de anastomoză, procedeul Veolker. S-au aplicat suturi separate şi sicron pe ambele buze anastomotice. Ligaturarea s-a efectuat după o tracţiune sincronă a tuturor suturilor cu poziţionarea mucoaselor la o poziţie oportună. Material de sutură PDS 4/0. Anastomoza formată într-un singur plan de sutură. Evoluţia clinică postoperatorie satisfăcătoare. Pacienta externată la a 12-a zi postoperator cu drenaj în CBP. Drenajul din CBP a fost extras postoperator peste 8 săptămâni. Însănătoşire. La monitorizarea postoperatorie în dinamică pe o perioadă de 5 ani nu s-au constatat abateri patologice din partea zonei hepatobiliare. Calificăm starea clinico-funcţională postoperatorie după clasificarea lui J.Terblancke ca foarte bună.

1. Demetrios Moris, Alexandros Papalampros, Michail Vailas, Athanasios Petrou, Michael Kontos, Evangelos Felekouras. The Hepaticojejunostomy Technique with Intra-Anastomotic Stent in Biliary Diseases and Its Evolution throughout the Years: A Technical Analysis. [retrieved on 2016], Article ID 3692096, 7 pages, <http://dx.doi.org/10.1155/2016/3692096>

Claims (1)

1. Metodă de tratament al stricturilor căii biliare principale, care constă în aceea că se efectuează laparotomia mediană superioară, se determină obiectiv localizarea stricturii căii biliare, se pregăteşte braţul jejunal Roux de o lungime de cel puţin 80 cm prin transsecţia jejunului la 20…30 cm distal de ligamentul Treitz, capătul închis orb al braţului jejunal Roux este întărit cu suturi întrerupte din polidioxanonă de 4-0 cu translocaţia lui retrocolică şi antiduodenală, la nivelul vaselor colice de mijloc, în partea superioară dreaptă a abdomenului se efectuează o incizie cu formarea unui orificiu de 6…10 mm pe partea antimezenterică a braţului Roux şi cu 3…5 cm distal de bontul jejunal suturat pentru formarea hepatojejunostomiei termino-laterale, se mobilizează canalul biliar şi se deschide în partea anterioară cu o incizie logitudinală canalul hepatic stâng păstrând peretele posterior al bifurcaţiei, conform tehnicii Hepp-Couinaud, dacă este necesar incizia se lărgeşte şi pe canalul hepatic drept, apoi se aplică suturi prin toate straturile din polidioxanonă de 4-0 într-un singur plan la o distanţă de 2...4 mm dintre ele pe peretele posterior, după care se aplică pe peretele anterior, se tracţionează simultan toate suturile de pe peretele posterior şi se ligaturează, apoi procedura se repetă pe peretele anterior, pe care se aplică suturi sero-seroase, anastomoza se fixează cu suturi de reper de capsula hepatică, apoi se efectuează controlul de ermetizare şi ţesuturile se suturează pe starturi.