KR20160113664A

KR20160113664A - 염증성 빈혈 치료에 사용되는 파리칼시톨의 용도

Info

Publication number: KR20160113664A
Application number: KR1020167023202A
Authority: KR
Inventors: 미구엘 지오반니 유리올 리베라
Original assignee: 미구엘 지오반니 유리올 리베라
Priority date: 2014-02-11
Filing date: 2015-01-16
Publication date: 2016-09-30
Also published as: UY35989A; DK3104872T3; PT3104872T; MX2016010104A; JP2017512753A; IL247207A0; CN106061498B; EP3104872B1; AU2015217956A1; MX365096B; US20160367571A1; CN106061498A; ES2472040R1; IL247207B; ES2472040A2; US11464791B2; ES2472040B1; ES2728158T3; AU2015217956B2; CA2938057A1

Abstract

본 발명은 염증성 빈혈의 치료에 사용되는, 바람직하게는 적혈구생성 자극제와 조합된, 합성 비타민 D 유사체인 파리칼시톨의 용도를 개시한다. 상기 병리상태의 치료에 파리칼시톨의 사용은 상기 환자에서 혈장 적혈구생성인자 수준의 증가 및 최적화된 철 흡수와 함께, 적혈구생성 자극제 요구량의 감소와 관련이 있다. 또한, 본 발명은 적혈구생성 자극제 및 약학적 허용성 부형제와 함께 파리칼시톨을 함유하는 약학 조성물, 뿐만 아니라 이의 염증성 빈혈 치료에 약물로써의 용도도 개시한다.

Description

염증성 빈혈 치료에 사용되는 파리칼시톨의 용도{USE OF PARICALCITOL IN THE TREATMENT OF INFLAMMATORY ANAEMIA}

본 발명은 일반적으로 의약 분야, 더 구체적으로 염증성 빈혈 치료 분야에 관한 것이다. 특히, 본 발명은 상기 병리상태의 치료에 사용되는, 선택적 비타민 D 수용체 활성인자인 파리칼시톨(paricalcitol)의 용도에 관한 것이다.

염증 빈혈로도 알려진 염증성 빈혈은 주로 만성인 명백한 염증 과정을 동반하는 여러 병리적 실체에서 빈번한 합병증이지만, 급성 중증병, 암 또는 노화와도 관련이 있다. 이의 주요 기전은 염증 과정 동안 방출된 IL-6에 의한 헵시딘(hepcidin) 유전자 프로모터 자극으로 인한 헵시딘의 높은 혈행 수준에 의한 철의 봉쇄로 인한 것이고, 결과적으로 기능성 철 결핍 및 적혈구생성인자(EPO)의 생산 부족 외에 과도한 적혈구 세포 파괴를 초래한다.

헵시딘은 세포질 저장소에서 혈류로 이동시키는 주요 철 수송인자인 페로포틴(ferroportin)의 분해를 일으켜, 십이지장의 철 흡수 및 대식세포로부터의 철의 방출을 차단하여, 세포 내부에 철을 포획된 채 유지시키는 작용을 한다. 이것은 적혈구모세포의 헤모글로빈화(haemoglobinisation)를 위한 철 유용성을 제한한다. 또한, 적혈구생성 저하는 염증성 빈혈에 직접 작용에 의해, 그리고 적혈구생성인자의 합성 저하에 의해 기여하고, 뿐만 아니라 적혈구 세포 수명 저하와 함께 다른 사이토킨들로 인한 적혈구생성인자 작용에 대한 내성 증가에도 기여한다.

염증성 빈혈의 존재는 다른 만성 병리상태 내의 나쁜 예후와 관련이 있는 인자이고, 이 관계는 심부전, 신생물, 호흡기 질환 및 특히 만성 신장 질환(CKD)과 같은 실체에서 분명하며, 이의 존재는 이 질환을 앓고 있는 환자 그룹의 치료에 큰 경제적 영향을 증가시킨다.

이러한 염증 상황에서, 전염증성 사이토킨(IL-6, IL-1β, TNFα 및 특히 INFy)의 수준의 존재는 염증성 빈혈의 발달과 관련이 있었다. 이러한 관련에서 토실리주마브(tocilizumab), IL-6 수용체 억제제 또는 인플릭시마브(infliximab) 및/또는 에타너셉트(etanercept), TNFα 억제제와 같이 상기 염증성 마커들의 억제 및/또는 중화를 목표로 하는 여러 치료들은 류마티스성 관절염과 같은 류마티즘학적 질환을 목표로 하는 치료법으로써 사용되고 있다. 이러한 치료들은 상기 병리상태를 앓고 있는 환자들에 의해 발달된 염증성 빈혈에 대한 양호한 반응과 관련이 있는 것으로, 높은 수준의 이 사이토킨들의 억제 또는 중화가 염증성 빈혈을 호전시킴으로 인한 것이다. 나아가, 비타민 D는 이의 유사체 및/또는 전구체도 소염 작용의 가능성이 있는 것으로 공지되어 있다. 이와 관련하여, 비타민 D 수용체 활성화는 여러 염증성 마커(IL-6, IL-1β, INFy 및 TNFα)의 억제와 관련이 있었다.

비타민 D 및 이의 합성 유사체의 투여는 적혈구생성 자극제(ESA)로 치료 중인 만성 신장 질환(CKD)의 염증성 빈혈을 앓고 있는 환자의 적혈구생성 반응의 호전에 대한 관찰 연구에 관련된 것이었다(Capuano A. et al., J Nephrol 2009; 22: 59-68; Albitar S, et al., Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 514-8; Shuja SB, et al., AdvPerit Dial 2003; 19:231-5; Goicoechea M, et al., Nephron 1998; 78: 23-7). 이의 유익한 효과는 상기 환자들에 의해 입증되는 2차 부갑상선기능항진증의 조절과 직접 관련이 있을 것이다.

CKD의 빈혈은 염증성 빈혈과 유사한 물리-병원성(physico-pathogenic) 기전을 공유한다. CKD 환자는 염증성 증상을 빈번하게 나타내고, 이는 EPO의 합성 저하 및 이에 대한 결핍 반응과 관련이 있는 것이다. CKD의 생리병리학은 심부전 환자와 같은 다른 종류의 환자들의 빈혈과 공통적이고, IL-1β 및 IL-6과 같은 다른 사이토킨의 과잉발현 면에서도 유사성이 있다. CKD 환자의 빈혈 치료는 ESA와 다른 약물, 예컨대 철 보충제의 사용이 지속되고 있다. ESA는 이러한 환자들을 관리하는 세계 경제 비용에 대한 최대 공헌자이다. 이와 마찬가지로, 고 용량의 ESA의 사용은 고혈압 발생 또는 이의 조절 어려움, 발작, 혈전증 현상 및 증가된 심혈관 이병률과 같은 부작용과 관련이 있다. 이와 관련하여, 염증성 빈혈을 치료하기 위한 ESA 및 철 보충제의 사용은 CKD 환자에 기술된 것과 유사한 합병증의 발생과 관련이 있다. 따라서, 경제적 관점에서 신규 치료제의 유의적인 영향에 더불어서 염증성 빈혈이 있는 환자의 치료에 필요한 용량을 안전하게 감소시키고 ESA의 효과를 증가시킬 수 있는 신규 치료법에 대한 연구가 권장된다.

앞서 언급한 바와 같이, 대부분 관찰적인 각종 연구들은 비타민 D 및 이의 합성 유사체, 예컨대 칼시트리올(Goicoechea et al. Nephron. 1998; 78: 23-7), 파리칼시톨(Shuja SB, et al., AdvPerit Dial 2003; 19: 231-5) 및 알파칼시돌(Albitar S, et al., Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 514-8)의 투여가 신장 질환과 관련이 있는 빈혈이 있고 ESA로 치료 중인 환자들의 호전된 적혈구생성 반응과 관계가 있는 것으로 드러났다. 이러한 질은 중간 내지 심한 부갑상선기능항진증 환자에게 고용량의 비타민 D 유사체의 투여 후 관찰되며, 또한 이러한 효과는 1년이 넘는 ESA 투여 기간 후에 관찰되어, 이러한 치료가 상기 고용량의 비타민 D와 관련된 부작용으로 인하여 부적합하게 한다는 것을 유의해야 한다. 또한, 호전된 적혈구생성 반응에 의거하여 상기 연구들에서 밝혀진 결과들은 적혈구생성 반응의 특이적 조절이 아닌 상기 환자들의 2차 부갑상선기능항진증의 조절로 인한 것임을 유의해야 한다.

또한, 1.25(OH)₂ 비타민 D의 합성 유사체인 칼시트리올은 사용의 주요 제한 요인이 고칼슘혈증, 고인산혈증 및 혈관 석회화의 유도인 것으로 알려져 있다. 또한, 슈자 에스.비.등(Shuja S.B. et al.)(ASAIO Journal; 2003; 49(2): 194)은 혈관투석 시 빈혈 환자의 적혈구생성 요구량와 관련하여 파리칼시톨(Zemplar)의 투여 효과를 개시한다. 결과는 저용량의 파리칼시톨(0.1㎍/hd)로 치료된 환자들은 고용량(>10㎍/hd)으로 치료된 환자들에 비해 EPO에 대한 상대적 내성을 나타냈고, 전자는 후자에 비해 고농도의 EPO를 필요로 한다는 것을 개시한다. 본 연구에서 밝혀진 혈관투석 시 CKD 환자에 대한 파리칼시톨을 이용한 빈혈 치료의 유익한 효과는 실제 파라칼시톨에 의해 생긴 EPO 요구량의 감소로 인한 것이 아니고, 상기 연구에서 관찰할 수 있는 것처럼 상기 EPO 요구의 향상이 한편으로는 불량한 영양 상태(그룹 A), 다른 한편으로는 PTH 수준의 조절(그룹 C) 때문인 것을 유의해야 한다. 그룹 A 환자는 PTH 수준이 영양 상태가 불량한 환자에서 보통 수준인 150 pg/ml 미만으로, 고농도의 EPO 요구는 상기 불량한 영양 상태 때문일 것이다. 또한, 그룹 C 환자는 PTH 수준이 1037 pg/ml로, 심한 부갑상선기능항진증을 유발하는데, 이는 이 마지막 그룹에서 빈혈에 대한 효과가 PTH 수준의 조절에 기인할 수 있는 것이기 때문이다. 이러한 이유들로 인해, 상기 연구에서 파리칼시톨에 의한 치료는 적혈구생성 반응의 유익한 효과를 드러내는 것이라 생각할 수 있다. 게다가, 슈자 에스.비.등에 의해 사용된 파리칼시톨 용량은 매우 높고(>10㎍/투석, 이는 주당 평균 30㎍/주에 등가임), 또 국제 지침서에서 권장하는 최대 수준을 초과하는 높은 칼슘 수준(9.8 mg/dl)과 관련이 있다.

또한, 리치오 이 등(Riccio E et al., 50th ERA-EDTA Congress, IstanbUI(Turkey). May 2013)은 파리칼시톨의 경구 투여가 EKD 환자의 헤모글로킨(Hb) 수준을 향상시킨다고 개시하지만, 상기 환자들에 감소된 ESA의 요구량에 대해서는 어떠한 언급도 하지 않는다. 본 연구에서 주목할만한 것은 한편으로 파리칼시톨로 치료된 환자 그룹의 PTH 수준이 147 pg/ml에서 93 pg/ml(기본 수준의 거의 40%)으로 감소되었고, 이에 반해 대조군의 PTH 수준은 146pg/ml에서 142pg/ml(3%)로 감소되었는데, 그 이유는 파리칼시톨에 의한 유익한 치료 효과가 최신 기술 수준에서 설명된 바와 같이 PTH 수준의 감소 결과일 수 있는 것으로 보이기 때문이다. 또한, 본 연구의 저자들은 파리칼시톨로 치료된 환자들의 헤모글로빈 수준의 증가가 적혈구 전구체의 직접적인 자극 때문이라고 언급하지만, 이 주장의 증거는 제공하지 않고 있고, 특히 적혈구 전구체에 대한 유익이 평균 헤모글로빈 수준을 감소시켰던 그룹인 칼시트리올로의 치료에 대한 것으로 최신 기술에 설명되어 있을 때 상기 연구 결론은 앞뒤가 맞지 않는 것임을 유의해야 한다.

따라서, 이전 연구에 개시된 바와 같이, 염증성 빈혈의 치료에 있어서 ESA의 요구량 감소의 관점에서, 파리칼시톨을 이용한 치료는 2차적 부갑상선기능항진증에 대해 발휘된 조절로 인한 것이다. 또한, 염증성 빈혈 치료에 사용된 비타민 D의 여러 형태는 리치오 이. 등(ERA-EDTA 50TH Congress, IstanbUI(Turkey). May 2013)에 의한 연구에서 입증된 것처럼 빈혈 및 철 대사에 대한 다른 효과들과 관련이 있는 것으로 보인다.

따라서, 최신 기술에서 비타민 D 또는 이의 유사체/작동물질의 사용을 통한 염증성 빈혈의 효과적인 치료에 일치하는 기술은 없다. 게다가, 빈혈 관리(KDIGO Clinical Practice Guidelines for Anaemia in Chronic Kidney Disease)에 대한 최신 2012 KDIGO 지침서(Kidney Disease: Improving Global Outcomes)는 신장 질환의 빈혈 관리 및 치료(KDIGO)에 있어서 ESA로 치료 중인 환자들에서는 비타민 보조 치료를 권장하지 않는다(2D 증거)(이의 사용이 상습적이지 않음으로 인해).

이와 관련하여, 본 발명은 최신 기술에 기술된 것과 반대로, 염증성 빈혈의 치료에 파리칼시톨의 사용을 제안하며, 이 화합물이 혈장 헵시딘 수준 외에도 IL-6과 같은 염증성 마커의 수준을 감소시킬 수 있고, 세포 침착물로부터 철의 방출을 통해 철 유용성을 향상시키고, 유리 혈장 철의 증가 및 혈장 페리틴 수준의 점진적 감소를 초래할 수 있음을 증명한다. 또한, 본 발명은 파리칼시톨의 사용이 세포 침착물로부터 철의 이동성이 더 커진 결과로써, 이로 인해 적혈구 전구체는 더 많은 철 공급을 받음으로써 트란스페린 포화 지수(TSI)의 높은 수준과 관련이 있어, 최적의 적혈구생성 반응을 수득하는데 필요한 ESA의 농도를 감소시킬 뿐만 아니라 적혈구생성인자의 합성 증대를 유도하여, 결과적으로 ESA 공급 감소를 초래할 수 있음을 개시한다. 따라서, 본 발명은 염증성 빈혈 환자에게 파리칼시톨의 투여가 최적화된 철 흡수 및 혈장 EPO 수준의 증가 및 염증성 마커의 감소로 인하여 상기 환자의 ESA 요구량을 감소시키는 것을 증명한다.

염증성 빈혈 환자의 효과적인 치료의 마련과 관련하여 최신 기술에 존재하는 문제를 해결하기 위해, 본 발명은 상기 환자들에서 ESA 요구량의 감소, 철 흡수의 최적화, Hb 수준의 안정화, 혈장 EPO 수준의 증가 및 염증성 마커의 감소와 관련이 있는 상기 병리상태의 치료에서 파리칼시톨의 사용에 대해 기술한다.

파리칼시톨(CAS: 131918-61-1)은 애브비 레보레이토리즈(Abbvie Laboratories)에서 상표명 Zemplar로 판매하는 합성 비타민 D 유사체이다. 이 화합물은 지금까지 주로 만성 신장 질환과 관련된 2차 부갑상선기능항진증(부갑상선 호르몬 과다 분비)의 예방 및 치료에 사용되었다. 화학적으로, 이 화합물은 19-노르-1,25-(OH)2-비타민 D2 또는 19-노르-1,25-디하이드록시비타민 D2로써, 비타민 D2(에르고칼시페롤)의 활성형인 1,25-디하이드록시콜레칼시페롤의 유사체이며, 이의 화학적 구조는 다음과 같다:

구체적으로, 본 발명은 염증성 빈혈의 치료용 약학 조성물의 제조에 사용되는 파리칼시톨의 용도를 개시하며, 이때 파리칼시톨의 용량은 5 내지 10㎍/주 사이인 것이 바람직하다. 대안적으로, 본 발명은 염증성 빈혈의 치료에 사용하기 위한 5 내지 10㎍/주 사이의 바람직한 용량의 파리칼시톨을 개시한다.

본 발명의 목적을 위해, 염증성 빈혈은 염증계에서 탈조절(deregUIation)로 인하여 철 결핍을 나타내는 병리상태로 정의한다. 염증성 빈혈과 일반적으로 관련이 있는 질환은 예컨대 만성 신장 질환, 암, 감염성 질환 등이다. 염증성 빈혈이 있는 검체는 특히 신체 조직에 저장된 철의 양이 정상이거나 심지어 높을지라도 신생 적혈구 세포를 생산하기에 효과적으로 철을 흡수할 수 없으며, 결과적으로 조직 손상을 초래한다. 결과적으로, 건강한 신생 적혈구 세포의 수는 점차 감소한다. 이와 마찬가지로, 신체 조직 및 근육에 산소를 운반하는 적혈구 세포의 성분인 헤모글로빈이 양도 감소한다.

염증성 빈혈의 치료에 사용하기 위한, 본 발명 전반에 기술된 바와 같은 파리칼시톨은 적혈구생성 자극제와 함께 사용될 수 있다. 염증성 빈혈을 치료하기 위한 파리칼시톨과 상기 자극제의 투여는 동시에 또는 연속적으로 조합될 수 있다. 또한, 본 발명을 통해 입증된 바와 같이, ESA로 치료 중인 염증성 빈혈 환자는 파리칼시톨이 투여된 경우 ESA의 요구량이 낮아져, 주로 ESA의 부작용과 관련이 있는 상기 저하된 ESA 요구량에 의해 동반되는 장점을 나타낸다.

본 발명의 목적을 위해, 적혈구생성 자극제는 적혈구 생산에 역할을 하는 적혈구생성 과정을 자극할 수 있는 적혈구생성인자와 유사한 제제 또는 화합물로써 정의된다. ESA는 천연 적혈구생성인자 또는 EPO 및 화학적 구조가 EPO와 유사하고 EPO와 동일한 생물학적 효과를 나타낼 수 있는 합성 ESA를 포함한다. 최신 기술에 설명된 합성 ESA는 가장 특히 다음과 같은 것을 포함한다:

- 1세대 ESA: Epoetina alfa(CAS No: 113427-24-0); Eprex, Epopen; Epocept, Nanokine, Epofit, Epogin, Binocrit, Procrit; Epoietin beta(CAS No.: 122312-54-3); Neorecormon, Recormon; Epoietin delta(CAS No.:0261356-80-3): Dynepo; Epoietin zeta(CAS No.: 0604802-70-2).

- 2세대 ESA: Darbepoietin alfa(Aranesp)(CAS No.: 11096-26-7).

- 3세대 ESA: CERA: "연속 적혈구생성인자 수용체 활성인자"(Mircera).

본 발명에 개시된 다른 목적은 바람직하게는 파리칼시톨을 필요로 하는 환자에게 투여하기 위한 파리칼시톨을 5 내지 10㎍/주 사이로 함유하는 용량으로 ESA와 조합해서, 약학적 허용성 부형제 또는 매개제와 함께 함유하는 약학 조성물에 관한 것이다.

바람직한 양태에 따르면, 본 발명의 조성물은 추가로 다른 활성 성분을 함유할 수도 있다. 더욱 바람직한 양태에 따르면, 상기 활성 성분은 바람직하게는 철 보충제이다.

본 발명에 개시된 다른 목적은 약물로 사용하기 위한 전술한 약학 조성물, 또는 대안적으로 약물의 제조에 사용되는 본 발명의 조성물의 용도에 관한 것이다.

본 발명에 개시된 다른 목적은 염증성 빈혈의 치료에 사용하기 위한 전술한 약학 조성물, 또는 대안적으로 염증성 빈혈을 치료하기 위한 약물의 제조에 사용되는 본 발명의 조성물의 용도에 관한 것이다.

본 발명에 개시된 다른 목적은 염증성 빈혈이 있는 검체에게 파리칼시톨을 5 내지 10㎍/주 사이로 함유된 용량을 투여하거나 또는 본 발명에 기술된 약학 조성물을 투여하는 것을 특징으로 하는, 염증성 빈혈 치료 방법에 관한 것이다.

전술한 모든 참고문헌들, 특히 이 문헌을 통해 언급된 특허들과 이하에 열거되는 문헌들의 내용은 본 출원에 참고적으로 포함된 것이다. 충돌이 있는 경우, 본 명세서에 포함된 정의에 따른다.

도 1은 MIR-EPO 연구(연구 A)를 보여준다. ESA: Neorecormon 및 CERA. 처음 3개월(0 내지 3개월)은 ESA 용량 적정기에 해당하고, 나머지 3개월(3 내지 6개월)은 ESA 용량 유지기에 해당한다(n: 각 그룹에 포함된 환자 수).
도 2는 회귀 분석을 나타낸다. 이 그래프는 5 내지 10㎍/주 용량 범위의 파리칼시톨(x 축)이 ESA 용량(UI/주)(y 축)의 더 큰 감소를 예견한다는 것을 보여준다. 10㎍/주 기준으로, 사용된 ESA 용량은 증가했다(n=58, F=3.65, p=0.03, R²=0.11).
도 3은 회귀 분석을 나타낸다. 이 그래프는 5 내지 10 ㎍/주 사이로 함유된 용량의 파리칼시톨이 어떻게 10 내지 12 g/dl 사이의 범위 내인 혈장 Hb 수준을 예견하는지를 보여준다. 파리칼시톨의 농도(㎍/주)는 x 축에 제시했고, Hb의 농도(g/dl)는 y 축에 제시했다(n=58, P<0.01, F=6.952, R²=0.27).
도 4는 2차 부갑상선기능항진증을 치료하기 위해 파리칼시톨 또는 칼시트리올로 처리된 환자 그룹에서 ESA 요구량을 분석한 결과이다(p=0.002).
도 5는 파리칼시톨 또는 칼시트리올로 처리된 환자들에 Hb 수준(g/dl)을 분석한 결과이다. 이 도면은 칼시트리올(11.10±1.16g/dl)로 처리된 그룹 대비, 파리칼시톨(11.89±0.13g/dl)로 처리된 환자 그룹에서의 더 높은 Hb 수준의 존재를 나타낸다.
도 6은 IV Fe(정맥내 철) 보충제의 사용 또는 미사용에 따라 ESA 요구량의 변동을 분석한 결과이다. IV Fe 보충제가 없는 그룹에서 ESA의 용량은 증가한 반면(p=0.05, F=3.935, 부분 에타²:0.44, n=6)(회색선), IV Fe 보충제가 보충된 그룹에서 ESA의 용량은 감소했다(p<0.01, F=5.783, 부분 에타²: 0.19, n=25)(흑색선). 개월로 나타낸 추적 시간은 x 축에 나타내고, ESA 용량 백분율의 로그값은 y 축에 나타냈다.
도 7은 파리칼시톨 없이 처리된 환자 그룹(ESA 그룹, 흑색선) 및 파리칼시톨로 처리된 환자 그룹(ESA 그룹 + PRC, 회색선)의 ESA 용량 요구량을 분석한 결과이다. 이 그래프는 파리칼시톨 없이 처리된 환자 그룹(흑색선)(n=8; p=0.39, F=1.09, 에타² 부분:0.26)에 비해, 파리칼시톨로 처리된 환자 그룹(회색선)(n=18, p=0.01, F=4.89, 에타² 부분:0.22)은 ESA 요구량이 감소한 것을 보여준다. 개월로 나타낸 추적 시간은 x 축에 나타내고, ESA 용량의 로그값은 y 축에 나타냈다.
도 8은 IV Fe로 처리된 환자 하위그룹(n=25)에서의 ESA 용량 요구량을 분석한 결과이다. IV Fe가 보충된 ESA로만 처리된 환자 그룹에서(n=7), AE의 요구 용량이 3.00±0.0으로부터 2.91±0.05 및 2.70±0.28(%용량, log)(F=1.09, p=0.40, 부분 에타²:0.30)로 감소한 반면, IV Fe이 보충되고 ESA+PRC로 처리된 환자 그룹(n=18)에서는 3.00±0.0으로부터 2.66±0.18 및 2.42±0.21(F=4.891, p=0.01, 부분 에타²:0.22)로 감소하는 것으로부터 객관화되었다. 치료 6개월 동안 두 그룹의 평균 차이는 24%의 ESA 용량에 해당한다.
도 9는 연구 0, 3 및 6개월 동안 파리칼시톨 없이 ESA로 처리된 환자 그룹(ESA, 대시(dash) 선)에서의 TSI 수준(a %로 나타냄)의 변동: 35.0±6.5, 33.0±5.2 및 29.7±3.2(F=1.849, p=0.23)과, 병용 처리된 환자 그룹(ESA+PRC; 연속선)에서의 TSI 수준의 변동: 28.9±2.4, 28.9±2.4 및 29.8±3.9(F=0.021, p=0.98)를 도시한 것이다.
도 10은 정맥내 Fe(IV Fe)(n=25)로 처리되고 6개월 동안 파리칼시톨로 처리되거나(불연속 선) 또는 파리칼시톨로 처리되지 않은(연속 선) 환자 그룹에서의 TSI 수준(a %로 나타냄)의 변동을 도시한 것이며, 상기 수준의 측정은 연구 개시 시(0개월), 3개월 및 연구 마지막(6개월)에 실시되었다.
도 11은 증가된 25 비타민 D 수준의 Hidroferol(칼시페디올)로의 처리(연속선) 또는 미처리(불연속선)와 관련된 TSI 수준(a %로 나타냄)의 변동을 도시한 것이다(박스에 나타낸 숫자는 25(OH) 비타민 D 수준(ng/ml)을 의미한다).
도 12는 IV Fe 보충제로 처리되고(n=25), 파리칼시톨로 처리(불연속선) 또는 미처리된(연속선) 환자의 하위그룹에서의 연구 전반에 걸친 Fe2+ 수준의 변동을 도시한 것이다. 개월로 나타낸 추적 시간은 x 축에 나타내고, 혈장 철(㎍/dl) 농도는 y 축에 나타냈다.
도 13은 연구 전반에 걸친 혈장 철 수준(ng/ml)의 변동을 도시한 것이다. 병용 치료(ESA+PRC, 회색선)를 받은 환자들에서는 점진적인 선형 감소를 관찰할 수 있고(873±102, 701±81 및 632±69(ng/ml)(F=8.294, p<0.01, 부분 에타²:0.44)), 반면 ESA로만 처리된 환자들에서는(흑색선) 3개월까지는 상기 수준의 증가가 관찰되고 6개월까지는 급감이 관찰되었다: 650±131, 876±197 및 500±96(ng/ml)(F=3.370, p=0.06, 부분 에타²:0.32).
도 14는 연구 3개월 및 6개월째에 ESA로만 처리된 환자의 IL-6 수준: 1.11±0.19 및 1.07±0.16(F=3.87, p=0.10)과 이에 비해 병용 치료(PRC+ESA, 불연속선)를 받은 환자의 수준: 0.78±0.11 및 0.82±0.09(F=0.14, p=0.70)의 변동을 도시한 것이다. ESA로 처리된 환자의 평균 IL-6 수준은 1.09±0.15인 반면, 병용 치료(PRC+ESA, 불연속선)를 받은 환자의 평균 IL-6 수준은 0.80±0.08(F=2.36 및 p=0.13)이었다.
도 15는 ESA로만 처리된 환자의 벤지딘 감소량(pg/ml)(log)(연속선)[2.82±0.12에서 2.50±0.16으로(p=0.03, F=7.763)]을 병용 치료를 받은 환자(불연속선)[2.68±0.17에서 2.69±0.12로(p=0.95, F=0.003)]와 비교하여 도시한 것이다.
도 16은 병용 치료(ESA+PRC, 불연속선)를 받은 환자 그룹에서 PTHi(parathormona intacta) 및 GSV(혈구 침강속도) 수준에 따라 조정된 모델의 헵시딘(Hepcidin) 수준(pg/ml(log))[2.80±0.12에서 2.72±0.12로(p=0.54, F=0.38)]의 변동을 ESA로만 처리된 환자(불연속선)[2.82±0.11에서 2.50±0.17로(p=0.24, F=1.827)]와 비교하여 도시한 것이다.
도 17은 연구 3개월 내지 6개월 동안 헵시딘 수준(pg/ml) 및 Hb 수준(g/dl) 사이의 상관관계 분석을 도시한 것이다.
도 18은 적혈구 수준(M/UI) 및 혈장 헵시딘 수준(pg/ml)의 변동을 ESA로 처리된 환자(왼쪽 그래프)와 병용 치료(ESA+PRC)를 받은 환자(오른쪽 그래프) 간에 비교한 상관관계 분석을 도시한 것이다.
도 19는 회귀 분석을 도시한 것이다. 헵시딘 수준(pg/ml)(y 축)과 혈장 적혈구생성인자 수준(mUI/ml)(log)(x 축) 사이의 이차회귀곡선이다(F=6.66, p<0.01, R²:0.44(n=20)).
도 20은 연구 3개월 및 6개월 동안 클로토(Klotho) 수준(pg/ml, log)의 변동을 도시한 것이다. 병용 치료(ESA+PRC)(불연속선)를 받은 그룹의 추적조사 동안 클로토 수준이 얼마나 더 높은지를 ESA로만 처리된 그룹(연속선)과 비교하여 관찰할 수 있다: 2.74±0.02 vs 2.57±0.02 pg/ml(log)(p<0.01, F=11-08, 부분 에타²: 0.29).
도 21은 TSI(%)와 클로토(pg/ml) 수준 사이의 상관관계 분석을 도시한 것이다. 병용 치료를 받은 그룹(n=20)(ESA+PRC)에서는 양의 상관관계를 관찰할 수 있다. 상기 상관관계는 ESA로만 처리된 그룹(n=8)에서는 관찰되지 않는다. ESA:적혈구생성 자극제. PRC: 파리칼시톨.
도 22는 연구 3개월과 6개월째에 혈장 적혈구생성인자 수준(mUI/ml)의 변동을 도시한 것이다. 혈장 적혈구생성인자 수준의 유의적인 증가는 병용 치료(ESA+PRC)(n=20)를 받은 그룹에서 관찰할 수 있고, 이에 반해 ESA로만 처리된 그룹(n=8)에서는 유의적이지 않은 감소를 관찰할 수 있다.
도 23은 ESA의 종류에 따른 적혈구생성인자의 중간 수준(mUI/ml)의 변동을 도시한 것이다. AAE Neorecormon으로 처리된 환자 및 ESA CERA로 처리된 환자 둘 모두에서, 파리칼시톨과 병용 치료(+PRC)를 받은 환자가 적혈구생성인자 수준의 증가율이 더 크다는 것을 관찰할 수 있다.
도 24는 ESA로만 처리된 환자(n=6) 그룹 대 병용 치료(ESA+PRC)를 받은 환자(n=18) 그룹 간에 혈장 적혈구생성인자(mUI/ml) 및 헤모글로빈(g/dl) 수준 사이의 상관관계 분석을 도시한 것이다.
도 25는 병용 치료를 받은 환자(ESA+PRC) 그룹 및 ESA로만 처리된 환자 그룹 간에 IV Fe 보충제(mg/개월) 용량의 변동을 도시한 것이다. 이 그래프는 중간값±SD로 나타낸 값을 보여준다.
도 26은 0, 3개월 및 6개월째에 ESA로 처리된 환자 그룹의 Hb 수준(g/dl): 각각 12.0±0.3. 11.3±0.3 및 11.5±0.3(g/dl)(p=0.24, F=1.55)을 병용 치료를 받은 환자 그룹(ESA+PRC, 회색선): 11.7±0.1, 11.6±0.3 및 11.5±0.2(g/dl) (p=0.82, F=0.19)와 비교하여 변동을 도시한 것이다.
도 27은 파리칼시톨 없이 처리된 환자 그룹(0.73±1.30 및 -0.22±1.17g/dl, p=0.25, n=8) 및 병용 치료(ESA+PRC)를 받은 환자 그룹(0.10±0.14 및 0.10±1.70g/dl, p=0.99, n=23)에서 0 내지 3개월(회색선) 및 3 내지 6개월(흑색선) 동안의 Hb 수준(g/dl)의 변동을 중간값±DE로 나타낸 것이다.

본 발명의 목적 중 하나는 염증성 빈혈 치료용 약학 조성물의 제조에 사용되는 파리칼시톨의 용도로써, 파리칼시톨의 투여 용량이 5 내지 10㎍/주 사이로 함유되고, 바람직하게는 파리칼시톨의 투여 용량이 1㎍/일, 더욱 바람직하게는 파리칼시톨의 투여 용량이 5㎍ 주당 2회인 용도에 관한 것이다. 대안적으로, 본 발명은 염증성 빈혈 치료에 사용하기 위한, 5 내지 10㎍/주 사이로 함유된 용량으로 투여되는 파리칼시톨을 기술한다. 바람직하게는, 염증성 빈혈 치료에 사용하기 위한 파리칼시톨의 투여 용량은 1㎍/일이고, 더욱 바람직하게는 파리칼시톨의 투여 용량은 5㎍ 주당 2회가다.

다른 바람직한 양태에 따르면, 파리칼시톨은 상기 제시된 용량으로, 적어도 하나의 적혈구생성 자극제와 함께 사용될 수 있다. ESA의 투여는 파리칼시톨의 사용과 관련해서 동시에 또는 연속적으로 조합될 수 있다.

다른 바람직한 양태에 따르면, ESA는 다음 중 어느 하나로 선택된다: EPO, 1세대 ESA: Epoetin alfa(CAS No: 113427-24-0); Eprex, Epopen; Epoetin beta(CAS No.: 122312-54-3); Neorecormon; Epoetin delta(CAS No.:0261356-80-3): Dynepo 및 Epoetin zeta(CAS No.: 0604802-70-2); 2세대 ESA: Darbepoetin alfa(Aranesp)(CAS No.: 11096-26-7) 및/또는 3세대 ESA: CERA: "연속 적혈구생성인자 수용체 활성인자"(Mircera).

다른 특히 더 바람직한 양태에 따르면, 본 발명에 사용하기에 바람직한 ESA는 Epoetin alfa, Neorecormon, Epoetin zeta, Darbepoetin alfa, CERA 중에서 선택된다.

본 발명에 기술된 목적들 중 다른 목적은 5 내지 10㎍/주 사이로 구성되는 용량으로 투여되는 파리칼시톨을 적어도 하나의 ESA와 조합해서, 약학적으로 승인된 매개제 또는 부형제와 함께 함유하는 약학 조성물에 관한 것이다.

바람직한 양태에 따르면, 상기 약학 조성물에 함유된 파리칼시톨이 이를 필요로 하는 환자에게 투여될 용량은 1㎍/일이다. 다른 바람직한 양태에 따르면, 파리칼시톨의 투여 용량은 5㎍ 주당 2회가다.

다른 바람직한 양태에 따르면, 본 발명의 조성물에 존재하는 ESA는 EPO, 1세대 ESA: Epoetin alfa(CAS No: 113427-24-0); Eprex, Epopen; Epoetin beta(CAS No.: 122312-54-3); Neorecormon; Epoetin delta(CAS No.:0261356-80-3): Dynepo; Epoetin zeta(CAS No.: 0604802-70-2); 2세대 ESA: Darbepoetin alfa(Aranesp)(CAS No.: 11096-26-7) 및/또는 3세대 ESA: CERA: "연속 적혈구생성인자 수용체 활성인자"(Mircera) 중에서 선택된다.

본 발명에 개시된 목적들 중 다른 목적은 다른 활성 성분을 함유할 수 있는 것을 특징으로 하는 전술한 약학 조성물에 관한 것이다. 더욱 바람직한 양태에 따르면, 상기 활성 성분은 적어도 철 보충제인 것이 바람직하다.

본 발명에 개시된 목적들 중 다른 목적은 약물 제조에 사용되는, 본 발명을 통해 기술된 파리칼시톨의 용량을 가진 약학 조성물의 용도에 관한 것이다. 대안적으로, 본 발명은 또 약물로써 사용하기 위한, 본 발명을 통해 기술된 파리칼시톨의 용량을 가진 약학 조성물에 관한 것이다.

본 발명에 개시된 목적들 중 다른 목적은 염증성 빈혈의 치료용 약물의 제조에 사용되는 본 발명을 통해 기술된 파리칼시톨의 용량을 가진 약학 조성물의 용도에 관한 것이다. 대안적으로, 본 발명은 또한 염증성 빈혈의 치료용 약물로 사용하기 위한, 본 발명을 통해 기술된 파리칼시톨의 용량을 가진 약학 조성물에 관한 것이다.

본원에 사용된 "활성 성분", "활성 물질", "약학적 활성 물질", "활성 성분" 또는 "약학적 활성 성분"이란 용어는 질병의 진단, 치유, 완화, 치료 또는 예방에 약리학적 활성 또는 다른 여러 효과를 잠재적으로 제공하거나, 또는 인체의 구조 또는 기능이나 다른 동물의 구조 또는 기능에 영향을 미치는 임의의 성분을 의미한다. 이 용어는 약물의 제조에서 화학적 변화를 촉진시키고 특정 활성 또는 효과를 제공하는 예상한 변형 형태로 존재하는 성분을 포함한다.

본 발명의 약학 조성물은 동물 및 더욱 바람직하게는 포유동물, 예컨대 인간에게 투여하기 위해 당업계에 공지된 다양한 형태로 조제될 수 있다. 따라서, 멸균 수용액에 또는 혈청과 같은 생물학적 유체에 조제될 수 있으며, 이에 국한되는 것은 아니다. 수용액은 완충되거나 완충되지 않을 수 있고, 추가 활성 또는 비활성 성분을 보유할 수 있다. 추가 성분으로는 이온 힘을 조절하기 위한 염, 항미생물제, 산화방지제, 킬레이트화제 및 이의 유사물을 비제한적으로 포함하는 보존제, 및 글루코오스, 덱스트로오스, 비타민 및 무기질을 포함하는 영양소를 포함한다. 대안적으로, 이 조성물은 투여를 위해 고체 형태로 제조될 수도 있다. 이에 조성물은 다양한 불활성 매개제 또는 부형제, 예컨대 비제한적으로 미세결정성 셀룰로오스, 트라가칸트 검 또는 젤라틴과 같은 결합제; 전분 또는 락토오스와 같은 부형제; 알긴산 또는 옥수수전분과 같은 분산제; 마그네슘 스테아레이트와 같은 윤활제; 콜로이드성 이산화규소와 같은 슬라이딩제(sliding agent); 수크로오스 또는 사카린과 같은 감미제; 또는 민트 또는 메틸 살리실레이트와 같은 제제와 조합될 수 있다.

이러한 조성물 및/또는 이의 포뮬레이션은 동물, 예컨대 포유동물, 이에 따라 인간에게 다양한 형태로, 예컨대 비제한적으로 복강내, 정맥내, 근육내, 피하, 경막내, 심실내, 구강, 장, 비경구, 비내 또는 피부 투여형으로 투여될 수 있다. 바람직하게는, 투여 경로는 구강 또는 정맥내이다.

치료적 유효량을 수득하기 위한 용량은 예컨대 포유동물의 연령, 체중, 성별, 내성과 같은 다양한 요인에 따라 달라진다. 본 명세서에 사용된 의미에 따르면, "치료적 유효량"이란 표현은 화합물의 양에 관한 것이고; 본 발명의 경우에는 파리칼시톨 또는 동반되는 활성 성분, 또는 이의 염, 전구약물, 부산물 또는 유사체, 또는 이의 조합물이 원하는 효과를 산출하고 일반적으로 상기 전구약물, 부산물 및 유사체에 내재하는 특징들과 달성하고자 하는 치료 효과에 의해 결정될 수 있는 양에 관한 것이다. 상기 조성물에 사용될 수 있는 "약학적 허용성 보조제", "부형제" 및 "매개제"는 당업자에게 공지된 매개제이다.

"보조제", "부형제", "첨가제"란 용어 또는 이의 임의의 동의어들은 본 발명의 임의의 활성 성분의 흡수, 분포 또는 작용을 돕거나, 상기 활성 물질을 안정화시키거나 또는 점조도를 제공하거나 더 기분좋게 하는 향을 추가한다는 의미에서 약물의 제조를 돕는 물질에 관한 것이다. 따라서, 부형제는 전분, 당 또는 셀룰로오스와 같이 성분들을 함께 결합시키는 기능, 감미 기능, 착색 기능, 약물을 공기 및/또는 습도로부터 분리시키는 등의 약물 보호 기능, 알약, 캡슐 또는 임의의 다른 제형의 충전 기능(예컨대, 이염기성 칼슘 포스페이트), 장에서 성분의 용해 및 성분의 흡수를 용이하게 하는 붕해 기능을 할 수 있고, 이 문단에 언급되지 않은 다른 종류의 부형제를 배제하지는 않는다.

"약학적 허용성"이란 용어는 부형제가 투여된 유기체에 손상을 입히지 않을 정도로 부형제가 허용되고 평가된다는 사실에 관한 것이다. 또한, 부형제는 약학적으로 적당해야 하며, 즉 활성 성분 또는 활성 성분들의 활성을 허용하는 부형제여야 하며, 즉 활성 성분과 융화성이어야 하며; 이 경우에 활성 성분은 파리칼시톨이다.

"약학적 허용성" 매개제는 약학적 투여 형태의 제조에 사용되는, 약제 분야에 공지된 물질 또는 물질의 조합에 관한 것이며, 비제한적으로 고체, 액체, 용매 또는 계면활성제를 포함한다.

부형제와 같은 매개제는 본 발명의 임의의 화합물을 특정 부피 또는 중량까지 희석시키기 위해 약물에 사용되는 물질이다. 약학적 허용성 매개제는 불활성 물질 또는 본 발명의 임의의 세포에 동일한 작용을 하는 물질이다. 매개제의 기능은 다른 화합물들의 첨가를 용이하게 하거나, 용량투여(dosing) 및 투여를 향상시키거나, 또는 약학적 조성물에 점조도 및 형태를 제공하는 것이다.

본 발명에 개시된 목적들 중 다른 목적은 염증성 빈혈을 치료하는 방법으로써, 파리칼시톨이 5 내지 10㎍/주 사이로 함유된 용량을 상기 질환이 있는 검체에게 투여하는 것을 특징으로 하는 방법, 또는 본 명세서 전반에 설명된 바와 같은 본 발명의 조성물에 관한 것이다.

바람직한 양태에 따르면, 본 발명의 방법은 파리칼시톨의 투여 용량이 1㎍/일인 것을 특징으로 한다. 다른 바람직한 양태에 따르면, 본 발명의 방법은 파리칼시톨의 투여 용량이 5㎍ 주당 2회인 것을 특징으로 한다.

다른 바람직한 양태에 따르면, 본 발명의 방법은 파리칼시톨이 전술한 용량으로 적어도 하나의 ESA와 함께 사용될 수 있는 것을 특징으로 한다. 본 발명의 특히 더 바람직한 양태에 따르면, ESA의 투여는 파리칼시톨의 사용과 관련하여 동시에 또는 연속적으로 조합될 수 있다.

본 발명의 방법의 다른 바람직한 양태에 따르면, ESA는 다음 중 임의의 ESA 중에서 선택되는 것을 특징으로 한다: EPO, 1세대 ESA: Epoetin alfa(CAS No: 113427-24-0); Eprex, Epopen; Epoetin beta(CAS No.: 122312-54-3); Neorecormon; Epoetin delta(CAS No.:0261356-80-3): Dynepo 및 Epoetin zeta(CAS No.: 0604802-70-2); 2세대 ESA: Darbepoetin alfa(Aranesp)(CAS No.: 11096-26-7); 3세대 ESA: CERA: "연속 적혈구생성인자 수용체 활성인자"(Mircera). 다른 특히 더 바람직한 양태에 따르면, 본 발명에 사용하기에 바람직한 ESA는 Epoetin beta, Neorecormon, Epoetin theta, Darbepoetin alfa, 및 CERA 중에서 선택된다.

본 명세서에 사용된 "개체" 또는 "검체"란 용어는 동물, 바람직하게는 포유동물, 더욱 바람직하게는 인간에 관한 것이다. "개체" 또는 "검체"란 용어는 임의의 관점에 제한하려는 것이 아니고, 모든 연령, 성별 및 신체 상태일 수 있다.

본 명세서와 청구범위 전반에 걸쳐서, "함유한다(comprises)"란 용어와 이의 변형어들은 "포함한다(includes)"란 용어와 같이 포괄적 또는 배타적 의미와는 정반대로, 포괄적 의미로 해석되어야 한다. 즉, "함유한다"란 용어는 "포함하지만, 이에 국한되지 않는"의 의미로 해석되어야 하는 반면, "포함한다"란 용어는 "포함하고 이에 국한된다"의 의미로 해석되어야 한다. 따라서, "함유한다"란 용어와 이의 변형어들은 다른 기술적 특징, 성분 또는 단계들을 배제하려는 것이 아니다.

당업자에게 본 발명의 다른 목적, 장점 및 특징들은 일부는 본 명세서로부터, 일부는 본 발명의 실시 부분으로부터 유추될 것이다. 이하 실시예 및 도면은 예시를 위해 제공된 것으로, 본 발명을 제한하려는 것이 아니다.

실시예

방법:

염증성 특징의 빈혈에 파리칼시톨을 이용하여 수득되는 유익을 평가하기 위한 목적으로, 3가지 다른 연구를 개발했다. 첫번째 연구로, 염증성 특징의 빈혈이 있는 환자를 파리칼시톨로 치료하여 수득되는 생리병리학적 유익을 분석했다(연구 A: MIR-EPO). 또한, 2가지 횡단면적 연구를 수행했고, 이는 한편으로는 파리칼시톨의 최적 용량을 확인했고(연구 B), 다른 한편으로는 임상 실험에 통상 사용되는 두 비타민 D 유사체(칼시트리올 대 파리칼시톨) 사이의 차이(연구 C)를 확인했다.

a) 연구 A( MIR -EPO 연구):

ESA 용량, Fe 보충제 용량의 변동, Fe, 트란스페린, 페리틴, 트린스페린 포화 지수, 헤모글로빈 수준 및 염증성 빈혈과 관련이 있는 비-통상적 마커의 변동을 측정한 조절된 전향적 연구: 헵시딘 및 IL-6 및 향상된 적혈구생성반응과 관련이 있는 호르몬 분석. 또한, 헤모글로빈의 가변성도 평가했다. 본 연구에 포함된 환자는 총 31명이다. 이 환자들에 사용된 ESA는 Epoetin beta(Neorecormon) 및 CERA였다.

본 연구는 환자와 대조군의 조절된 관찰적 및 분석적 전향적 형태의 연구이다. 본 연구는 6개월간 지속했다. 첫 3개월동안에는 ESA 용량 적정을 수득했고, 나머지 3개월 동안은 유지기에 해당한다. 본 발명에 제시된 데이터는 MIR-EPO 연구(EudraCT: 2009-015511-40) https://www.clinicaltrialsregister.eu.의 일부를 형성한다. 이러한 디자인의 MIR-EPO 연구로, 적혈구생성인자(Epoetin-beta-Neorecormon 또는 CERA)로 처리된 환자를 평가했다. 이 환자들에서, 파리칼시톨을 처리한 그룹과 처리하지 않은 그룹 간의 차이를 분석했고, 이로 인해 구체적으로 본 발명에 제시된 결과들은 다음과 같은 그룹에 관한 것이다:

＊ 파리칼시톨 치료를 받는 환자 그룹(파리칼시톨 + ESA), 즉 병용 치료, 및

＊ ESA로만 치료를 받는 환자 그룹.

환자. 지역 윤리 위원회와 스페인 의약 및 의료 장치 관리당국에 의해 승인을 받은 연구에 참여하기 전에 모든 환자들은 정보동의서에 서명을 했다. 총 31명의 환자가 참여했다. 선택된 환자들은 팔마데마르카에 있는 손에스파세스 대학병원(HUSE)의 만성 투석 유닛 및 폴리클리니카 미라마의 만성 혈액투석 유닛에 속한다. 이 연구에 참가한 환자들의 기본 특성은 표 1에 제시했다.

연구 A에 참가한 환자들이 임상 특성

N=31	ESA-PRC(n=8)	ESA+PRC(n=23)	P값
연령(세)	53±18	62±16	0.24
투석시간(개월)	28(23-40)	32(18-49)	0.58
IMC(Kg/㎡)	22(20-31)	27(24-33)	0.15
Hb(g/dl)	12±0.9	11.7±0.8	0.43
Kt/v	1.55±0.2	1.55±0.2	0.99
PCRn(g/Kg/일)	0.79(0.72-1.15)	1(0.81-1.0)	0.29
IST%	29.7(23-40)	26(21-36)	0.41
페리틴(ng/ml)	650±373	873±492	0.25
Fe² ⁺(㎍/dl)	66(53-85)	71(52-76)	0.84
트란스페린(mg/dl)	170(133-196)	156(144-185)	0.80
적혈구수(M/㎕)	3.8±0.3	3.6±0.2	0.42
GSV 1°h(mm)	16±11	38±23	0.01
총콜레스테롤(mg/dl)	137±59	144±34	0.68
알부민(g/l)	39.3±2.4	39.6±3.8	0.85
25(OH)비타민D(ng/ml)	27±11	22±12	0.30
칼슘(mg/dl)	8.6±0.6	9.0±0.6	0.13
P(mg/dl)	4.1±1	4.4±1.4	0.58
PTHi(pg/ml)	163±127	327±159	0.01
엽산(ng/ml)	17.8±14	19.4±13.3	0.76
비타민 B12(pg/ml)	487(389-681)	417(313-673)	0.56
초기 베타-에포에틴(UI/주)	7000(3250-8500)	5000(4000-9000)	1.00
Fe 보충제 (유), n(%)	7(87%)	18(78%)	1.00

중간값 ±DE, 중간값 (p25 - p75). Kt /v: 투석 용량, nPCR : 규정화된 단백질 이화속도, TSI% : 트란스페린 포화 지수, GSV : 혈구 침강 속도, PTHi : 파라토모나 인탁타 . AAE: 적혈구생성 자극제, PRC : 파리칼시톨 . 필요에 따라, 스투던트 T 검정 또는 만-휘트니 U 검정에 따른 분석.

연구 참가 기준: 18세 이상이고, 연구에 참가하기 전에 3개월 동안 동일한 종류의 필터를 이용한 혈액투석을 받고, KT/V가 1.2 이상(Dauguirdas 2세대 기술에 따라), 연구 참가 전에 적어도 12주 동안 Hb 농도 10.5 내지 12g/dl 사이, 연구 개시 전에 12주 동안 안정한 용량의 EPO(베타-에포에틴) +/- 1000 UI로의 예비 치료, 트란스페린 포화도 20% 이상 및 혈청 페리틴 수준 100ng/ml 초과인 환자.

연구 배제 기준: IV 등급 심부전(NYHA), 연구 기간 동안 활성 출혈 단계 또는 수혈 이력, 신장외 원인의 빈혈, 신생물, 엽산 또는 비타민 B12 결핍, 헤모글로빈병증, 용혈, 적혈구생성인자 치료에 속발성인 순적혈구무형성증, 급성 또는 만성 감염 또는 증후성 또는 비조절된 염증성 질환, 인간 재조합 EPO(hrEPO)의 현탁액을 필요로 하는 난조절성 고혈압(HTA), 비조절성 헤모글로빈과 면역억제제의 동반 치료, 혈소판병증 및/또는 골수 무형성증 환자.

ESA 용량 조정 프로토콜: ESA의 용량은 두 치료 그룹에서 혈구계측법으로 월 단위로 측정하여 평가했고, 치료 개시후 4주 동안 프로토콜에 따라 ESA의 용량을 조정하거나, 또는 사전에 임상적으로 또는 분석적으로 필요하다면, 연구 기간을 24주로 연장시켜 평가했다(도 1).

ESA의 용량은 다음과 같은 매개변수에 따라 증가할 것이다:

* Hb 감소가 2g/dL 미만으로 생기거나 또는 Hb가 9 이상 11g/dL 미만이면 25%.

* Hb 감소가 2g/dL 이상 생기거나 또는 Hb가 9g/dL 미만이면 50%.

ESA 용량은 다음과 같은 매개변수에 따라 감소할 것이다:

* Hb 증가가 1g/dL 이상으로 생기거나 또는 Hb 수준이 12 내지 13g/dL 사이이면 25%.

* Hb 증가가 >2g/dL이면 50%.

일시적으로 1개월 동안 중단하고, Hb가 >14g/dL이면, ESA의 최저 투여용량을 25% 감소시켜 재투여할 것이다.

2차 부갑상선기능항진증의 안전하고 적당한 치료를 유지하기 위해, 파리칼시톨을 이용한 치료가 이를 필요로 하는 환자에게 개시될 수 있으나; 이는 연구 배제 기준에 해당될 것이다.

철 보충제의 투여는 트란스페린 포화지수(TSI%)를 20% 초과로 유지하기 위한 목적으로 항상 정맥내 투여일 수 있다.

분석 측정: 모든 혈액 샘플은 HUSE의 중앙 실험실에서 임상 실습에 상용되는 방법을 사용하여 분석했다:

* Hb: 헤모글로빈은 투석 기간 전 및 해당 주중에 월 단위로 측정했다. 샘플 분석은 HUSE 중앙 실험실에서 유세포분석법(CELL-DYN Sapphire® - Abbott)을 사용하여 수행했다.

* 클로토(Klotho): 인간 용해성 α-클로토 분석 키트 - IBL. 2종류의 고특이성 항-인간 클로토 항체(67G3 및 91F1)를 사용하는 ELISA(효소면역측정법) 샌드위치 타입. 발색제로써 TeTraMeltilBenzidina(TMB)를 사용함.

* 헵시딘: DGR 헵시딘프로호르몬 ELISA 키트. 항-Pro-헵시딘(폴리클로널) 항체를 이용한 경쟁적 타입의 ELISA(효소면역분석법).

* IL-6: Quantikine ELISA 인간 IL-6 면역분석법. 마우스 모노클로널 및 폴리클로널 IL-6에 대한 특이적 항체를 이용하는 ELISA(효소면역분석법) 샌드위치 타입.

* 적혈구생성인자: Quantikine IVD ELISA 인간 적혈구생성인자 면역분석법. 인간 재조합 적혈구생성인자에 대한 마우스 모노클로널 및 래빗 폴리클로널 항체를 이용한 ELISA(효소면역분석법) "DAS" 샌드위치 타입(더블항체샌드위치).

비-통상적 염증 매개변수는 연구 3개월 및 6개월째에 측정했는데, 그 이유는 앞서 언급한 바와 같이, 연구 첫 3개월은 ESA 용량 적정에 기여하는 기간이고 마지막 3개월은 유지 기간에 기여하는 것으로 생각되기 때문이다. 혈액 세포 수 측정 시와 같이, 채혈은 주중 투석 기간 전에 실시했다.

바이오뱅크: 염증성 빈혈 마커, 즉 IL-6, 헵시딘, 적혈구생성인자 및 혈장 클로토 수준을 분석하기 위해, HUSE의 바이오뱅크에서 프로토콜에 따라 수득하고 보관된 샘플을 복원시켰고, 이는 3개월 및 6개월에 해당한다(Code: PNT/BB/PA/000.01).

b) 연구 B:

2차 부갑상선기능항진증의 치료에 각각 사용되는, ESA의 사용과 관련된 칼시트리올과 파리칼시톨 간의 차이를 평가하기 위해 설계된 횡단면적 연구. 팔마데마르카에 있는 손에스파세스 대학병원(HUSE)의 만성 투석 유닛 및 폴리클리니카 미라마의 만성 혈액투석 유닛에 속하는 총 92명의 환자가 참여했다. 총 31명의 환자는 칼시트리올로 치료했고, 총 61명의 환자는 파리칼시톨로 치료했다. 분석된 ESA는 Epoetin beta(Neorecormon)이다.

연구 B에 참가한 환자들의 임상 특징은 표 2에 제시했다.

연구 B에 참가한 환자들의 임상 특징

N=92	중간값±DE	최솟값	최댓값
Hb(g/dl)	16.62±1.3	8	15
TSI%	27.6±10.5	6	54
페리틴(ng/ml)	321(152-625)	27	1455
PTHi(pg/ml)	299(190-550)	20	2700
에포에틴-베타(UI/주)	4000(2000-5500)	0	19000
에포에틴-베타, 유/무(n/%)	76(83)/16(17)
IV Fe 보충제, 유/무, n(%)	72(78)/20(22)

Hb : 헤모글로빈, TSI : 트란스페린 포화지수, PTHi : 파라토모나 인탁타

중간값 ±DE, 중간값 (p25-p75).

c) 연구 C :

더 큰 적혈구생성인자 반응과 관련이 있는 파리칼시톨 용량(㎍/주)의 분포를 평가하기 위해 횡단면적 연구를 설계했다. 즉, 목적은 ESA(UI/주) 용량 대비 파리칼시톨 용량(㎍/주)의 예상 능력을 평가하고, 뿐만 아니라 Hb 수준(g/dl)을 예견하는 파리칼시톨의 용량을 평가하고 최적 수준인 것으로 생각된 10 내지 12 g/dl 사이의 범위인 특정 Hb 수준과 관련된 파리칼시톨의 용량을 확인하는 것이다.

총 58명의 환자가 본 연구에 참가했다. 분석된 ESA는 Epoetin beta(Neorecormon)였다. 상기 환자의 임상 특징은 표 3에 제시했다. 또한, 이 표 3은 ESA 치료를 받은 환자 그룹과 병용 치료(ESA+파리칼시톨)를 받은 환자 그룹 간의 비교 결과를 보여준다.

연구 C에 참가한 환자들의 기본 특징

N=58	중간값±DE	최솟값	최댓값
연령(세)	60±13	23	83
성별(M/F), n(%)	30(52)/28(48)
Hb(g/dl)	11.38±1.6	7.4	15.4
TSI%	30±11	11	68
PTHi(pg/ml)	215(150-368)
파리칼시톨(mcg/주)	5(0-7)
에포에틴-베타(UI/주)	4500(2000-9250)
파리칼시톨, 유/무(n%)	37(64)/21(36)
에포에틴-베타, 유/무(n%)	46(79)/12(21)

중간값 ±DE, 중간값 (P25-P75). PTHi : 파라토모나 인탁타 , TSI : 트란스페린 포화 지수, Hb: 헤모글로빈.

통계학적 분석:

수득한 결과는 중간값±DE로 나타냈고, 이는 필요한 경우 백분율로 나타냈다. 정량적 변수들 간의 비교는 이들의 분포에 따라 스투던트 T 검정 또는 만-휘트니 U 검정으로 수행했다. 정성적 변수들을 비교하는 데에는 카이제곱 또는 피셔 정확도 검정을 사용했다. 추적시간 동안 반복되는 평균 사이의 비교는 관련 샘플들의 스투던트 T 검정 또는 윌콕슨 검정을 이들의 분포에 따라 사용하고 다중 비교마다 유의성 점을 조정하여 수행했다. 본 연구를 통해서 연구 분야마다 변수들의 변화는 반복 측정들의 선형 모델을 사용하여 분석했고, 이전 로그 변환도 사용하여 샘플의 정상 분포를 보장했다. 적당한 정규화된 분포를 얻지 못한 경우에는, 비-매개변수적 방법이 사용될 것이다. 상관관계가 있는 데이터 쌍 간의 다중 비교 시에는 본페로니 보정(Bonferroni Correction)이 사용될 수 있다. 통계 분석은 통계학 소프트웨어 SPSS 18.0(윈도우용)을 사용하여 수행할 수 있다.

2가지 다른 종류의 ESA(에포에틴 베타 및 CERA)를 사용했는데, 그 목적은 이 약물들의 요구량에 의거한 결과를 동질화하기 위한 것이었으며, ESA의 용량은 백분율 값으로 변환시켰고, 용량 100%는 0 지점에 해당한다(0개월).

향상된 적혈구생성 반응을 수득하고 혈장 Hb 수준을 안정시키기 위한 파 리칼시톨의 최적 용량(연구 C에서 수득한 데이터)

최상의 Hb 수준을 수득하고 ESA의 요구량을 저하시키는데 필요한 가장 적당한 용량을 측정하기 위해, Hb 수준, ESA 용량 및 연구 C의 환자들 그룹에서 파리칼시톨의 용량 간에 회귀 분석을 수행했다(도 2). 도 2에서 관찰할 수 있듯이, 5 내지 10㎍ 사이로 함유된 용량들은 ESA의 저하된 요구량과 관련이 있다. 이러한 경향은 파리칼시톨의 용량 증가 시 변형되었고, 이로 인해, 본 회귀 모델에 따르면, 10㎍/주보다 높은 용량의 파리칼시톨의 투여 시에는 더 다량의 ESA의 사용이 예견된다.

파리칼시톨 용량과 Hb 수준 사이의 관계를 분석 시, 회귀 분석은 5 내지 10㎍/주 사이로 함유된 용량 범위가 Hb 수준을, ESA의 필요 또는 불필요로부터 초래되는 이 그룹의 환자들(연구 C)에서 최적의 Hb 수준으로 간주되는 값인 10 내지 12g/dl 사이로 유지시키는 것을 보여준다(도 3).

따라서, 염증성 빈혈이 있는 환자의 치료에서 더 적은 ESA 요구량과 함께 10 내지 12g/dl 사이의 이상적인 혈장 Hb 수준을 수득하기 위한 파리칼시톨의 최적 용량은 5 내지 10㎍/주 사이로 함유된 범위이다.

또한, 현행 지침서에 따라, ESA의 투여가 필요하지 않은 수준으로 생각될 수 있는, 10g/dl보다 높은 Hb 수준을 보유할 가능성은 연구 C에 포함된 환자 그룹에서 평가했으며, Hb 수준이 10g/dl 이상일 가능성은 병용 치료(ESA+PRC)를 받은 환자가 ESA로만 처리된 환자에 비해 6배가 넘는 것으로 관찰되었다(73% vs. 27%, p<0.01, X²: 7.91, OR: 6.1(IC 95%: 1.6-23.38)).

또한, 병용 치료(ESA+PRC)를 받은 환자 그룹을 분석 시(연구 A), 이 그룹에서 ESA로만 처리된 환자 그룹에 비해, 더 높은 Hb 수준과 관련해서 유의적인 관련성이 관찰되었다. 또한, 이러한 이득은 표 1과 4에 제시된 바와 같이 45% 적은 용량의 ESA를 투여받았음에도 불구하고 관찰되었다.

ESA로만 처리된 환자 대비 병용 치료(ESA+PRC)를 받은 환자의 Hb 수준

	ESA+PRC(n=19)	ESA(n=27)	p값
Hb(g/dl)	11.5±1.2	10.9±1.3	P=0.005^*
ESA 용량(UI/주)	5000(4000-8000)	9000(4000-12000)	0.07^**

( ^* ): 스투던트 T 검정, ( ^** ): 만-휘트니 U-검정, ESA: 적혈구생성 자극제, PRC : 파리칼시톨.

파리칼시톨은 사용된 특정 ESA의 투여와 같이 주당 1 내지 3회 투석 환자에게 투여했고, 이러한 연합 투여로 인해, 이 환자들의 통상의 치료 섭생에 어려움이나 변화를 주지 않을 것이다. 파리칼시톨의 용량 범위는 5㎍/주의 용량을 포함한다. 이 용량은 칼슘-인 대사와 관련하여 칼시트리올과 같은 비타민 D의 다른 작동물질에 비해 파리칼시톨이 나타내는 향상된 프로필로 인하여, 그리고 또한 파리칼시톨의 투여에 중요한 안전성 관점일 수 있는 동적 골질환의 산출과 관련된 PHT 호르몬 수준의 과잉억제가 일어나지 않을 것이기 때문에, CKD가 없는 빈혈 환자에 사용될 수 있을 것이다. 즉, 본 발명에 의해 제안된 용량 범위는 CKD 및 2차 부갑상선기능항진증이 있는 환자는 물론 CKD 또는 2차 부갑상선기능항진증 없이 염증성 빈혈만을 나타내는 환자 모두에서 안전하게 사용될 수 있다.

파리칼시톨 및 칼시트리올 간의 비교 분석(연구 B)

칼시트리올로의 치료가 파리칼시톨로의 치료에서 수득되는 결과와 동일한 결과를 산출할 수 있는지를 측정하기 위해, 연구 B에 포함된 환자 그룹, 즉 파리칼시톨로 처리된 그룹(n=61) 및 칼시트리올로 처리된 그룹(n=31)을 분석했다(표 2).

도 4에서 분명하게 관찰되는 것처럼, 2차 부갑상선기능항진증을 제어하기 위해, 파리칼시톨로 처리된 환자 그룹은 약 4000 UI/주의 ESA 용량을 필요로 하는 반면, 칼시트리올로 처리된 환자 그룹은 9000 UI/주를 필요로 했다(p=0.002. 만 휘트니 검정).

또한, 두 환자 그룹 간의 Hb 수준의 관련성도 분석했고(파리칼시톨 vs. 칼시트리올), 도 5에서 관찰할 수 있듯이, 파리칼시톨로 처리된 환자 그룹의 Hb 수준(11.89±0.13)은 칼시트리올로 처리된 환자 그룹(11.10±1.16)에 비해 더 높았다(p=0.007).

따라서, 이 결과들은 파리칼시톨의 사용이 칼시트리올의 사용에 비해 ESA의 요구량 감소와 관련이 있다는 것을 보여준다. 또한, 파리칼시톨의 사용과 Hb의 더 높은 수준 사이의 관련성도 관찰할 수 있었고, 반면 칼시트리올로 처리된 환자의 평균 Hb 수준은 훨씬 낮았다. 2차 부갑상선기능항진증의 정도에 있어서는 두 그룹 간에 유의적인 차이는 관찰되지 않았지만, 파리칼시톨로 처리된 환자가 다음 표(표 5)에 제시된 바와 같이 본 연구 시기에 더 낮은 용량의 정맥내 Fe을 투여받았음에 불구하고 더 높은 TSI(%) 수준을 나타냈다:

	파리칼시톨(n=61)	칼시트리올(n=31)	p값
PTHi(pg/ml)	276(170-449)	358(230-623)	0.18
페리틴(ng/ml)	494(244-701)	168(111-298)	<0.01
TSI %	30±10	24±10	<0.01
IV Fe 보충제(mg/개월)	50(25-63)	75(50-100)	<0.01

PTHi: 파라토모나 인탁타, TSI: 트란스페린 포화 지수.

이 결과들은 두 비타민 D 유사체들 사이의 차이를 입증하는 것으로, 파리칼시톨은 ESA 요구량과 더 높은 Hb 수준에 의거한 향상된 프로필 및 칼시트리올보다 향상된 철동역학(ferrokinetic) 패턴을 나타냈다.

병용 치료를 받은 환자 그룹 및 ESA로만 처리된 환자 그룹의 ESA 요구량 분석(연구 A)

수득한 데이터는 앞서 상세히 설명한(표 1), MIR-EPO 연구(연구 A)에 속한다.

3개월 및 6개월 동안 본 연구에 포함된 31명의 환자들에서 ESA 용량의 변화 백분율은 각각 94±8%(76 내지 112%) 및 93±11%(69 내지 116%)였고(p=0.87), 이 결과는 상기 환자들이 투여된 ESA 용량과 관련하여 안정하다는 것을 입증한다.

적혈구생성제의 요구량에 대한 주요 예측인자로써 철의 정맥내 보충(IV Fe² ⁺)은 ESA 용량의 평균 감소율을 36±14%(IC95%: 5 내지 66%)(p=0.02)로 나타냈다(도 6).

파리칼시톨로 처리된 환자 그룹과 파리칼시톨로 처리되지 않은 환자 그룹 간에 ESA 요구량의 변동은 비교 분석 결과, 파리칼시톨 그룹(n=18, p=0.01, F=4.89, 부분 에타²: 0.22)이 파리칼시톨로 처리되지 않은 환자 그룹(n=8; p=0.39, F=1.09, 부분 에타²: 0.26)에 비해 유의적인 감소를 나타냈다(도 7).

ESA 변동이 철(Fe² ⁺)을 이용한 치료에 무관한지를 측정하기 위해, 정맥내 Fe 보충제(IV Fe)(n=25)를 투여받은 환자의 하위그룹에서 ESA 요구량의 변동 분석을 반복했다. 수득된 결과는 연구 6개월째에 파리칼시톨 처리를 받은 환자 그룹이 24% 낮은 용량의 ESA를 사용했음을 보여준다(도 8). 따라서, ESA로 처리된 하위그룹(n=7)은 연구 동안 3.00±0.0에서 2.91±0.05 및 2.70±0.28(UI/주, log)(F=1.09, p=0.40, 부분 에타²:0.30)로 용량 감소를 나타냈고, 이에 비해 ESA+PRC로 병용 치료를 받은 하위그룹(n=18)은 3.00±0.0에서 2.66±0.18 및 2.42±0.21(F=4.891, p=0.01, 부분 에타²: 0.22)로 용량 감소를 나타냈다.

트란스페린 포화 지수( TSI ) 변동 분석(연구 A)

연구 A에 포함된 환자들을 연구하는 동안 평균 TSI 수준(%)의 변동은 0, 3 및 6개월째에 각각 30.5±15, 30.0±13 및 29±17이었다.

파리칼시톨을 이용하거나 이용하지 않은 두 그룹의 환자들 간에 변동 분석 시, TSI 수준은 파리칼시톨없이 처리된 그룹의 환자들에서 더 높은 것을 관찰할 수 있었다(도 9).

철의 비투여가 TSI 수준의 감소와 관련이 있었음을 입증한 후, 파리칼시톨을 이용한 그룹과 이용하지 않은 그룹 간에 TSI 수준의 거동에서 철 흡수를 독립적으로 측정하기 위해, IV Fe로만 처리된 그룹을 포함한 상기 두 그룹 간의 TSI 수준의 변동을 평가했다(n=25). 그 결과는 파리칼시톨이 이용되지 않은 그룹은 연구 마지막에 연구 초기에 나타낸 수준에 비해 낮은 TSI 수준을 나타냈고, 이에 반해 파리칼시톨이 이용된 그룹은 연구 초기의 수준에 비해 연구 마지막에 더 높은 TSI 수준을 나타냈음을 입증해 보였다(도 10). 도 10에서 관찰할 수 있는 것처럼, 파리칼시톨 없이 처리된 환자 그룹에서 0, 3 및 6개월째에 평균 TSI(%)는 34±19, 31±15 및 29±9(F=1.05, p=0.41)였고, 파리칼시톨로 처리된 환자 그룹(n=18)에서는 각각 25±6, 24±5 및 30±19(F=0.92, p=0.41)였다.

특히, 비타민 D 결핍증은 빈혈의 위험과 관련이 있는 것으로, 이로 인해 비타민 D 또는 이의 유도체의 보충이 분명한 유익 효과와 관련이 있을 수 있음을 전제로 하지만, 비타민 D의 생물학적 활성 형태인 히드로페롤(칼시페디올)의 효과는 TSI에 대해서 유익하지 않은 것으로 관찰되었음을 유념해야 한다. 또한, 칼시페디올로 처리된 환자는 연구 마지막(6개월)에 낮은 TSI 수준을 나타낸 것으로 관찰되었다(도 11). 도 11에서 관찰할 수 있듯이, 히드로페롤로 처리된 환자 그룹에서 TSI 수준(%)은 29±12, 33±14 및 25±9(F=3.33, p=0.04, 부분 에타²:0.17)로, 히드로페롤로 처리되지 않은 환자 그룹의 31±15, 25±8 및 35±22(F=1.38, p=0.26, 부분 에타²:0.09)에 비해 유의적인 변동이 있다. 이는 비타민 D에 의한 칼슘 흡수로 인한 장의 철 흡수의 결함일 것으로 설명된다. 25(OH)비타민 D의 더 높은 수준은 더 낮은 TSI 값(%)과 관련이 있는 것으로 관찰되었다(도 11). 이러한 생리학적 특성은 칼시트리올과 공유될 수 있는 것으로, 파리칼시톨과 칼시트리올 사이의 비교 연구에서 관찰된 것을 부분적으로 설명한다(연구 B). 하지만, TSI에 대한 바람직하지 않은 효과는 파리칼시톨의 화학적 구조가 장의 Ca² ⁺ 흡수능을 부여하기 때문에 파리칼시톨이 사용되는 경우에 제어될 것이며, 이로 인해 장의 철 흡수의 감소를 피할 수 있다.

ESA로만 처리된 환자 그룹 대비 병용 치료(ESA+ PRC )를 받은 환자 그룹에서 철 수준의 변동 분석(연구 A)

본 연구의 0, 3 및 6개월째 철(Fe² ⁺) 수준은 70±28, 68±30 및 65±32㎍/dl(F=0.21, p=0.80)였다. 파리칼시톨을 이용한 그룹과 이용하지 않은 그룹 간의 분석에서, 파리칼시톨 없이 처리된 그룹(n=8)은 다음과 같은 평균값을 나타내고: 78±40, 70±36 및 64±18㎍/dl(F=2.82, p=0.13), 파리칼시톨이 이용된 그룹(n=23)은 68±23, 68±28 및 66±37㎍/dl(F=0.01, p=0.98)을 나타내는 것으로 관찰되었다.

파리칼시톨을 이용하지 않은 그룹 또는 파리칼시톨을 이용한 그룹에 속하는 IV Fe 보충제로 처리된 환자(n=25) 중에서 Fe² ⁺ 수준의 변동 분석은 도 12에 제시했다. 도 12에서 관찰할 수 있듯이, 파리칼시톨 없이 치료를 받은 환자(n=7)의 하위그룹의 분석은 다음과 같은 평균 값을 나타냈고: 79±43, 67±37 및 64±20㎍/dl (F=2-03, p=0.22), 파리칼시톨로 처리된 그룹(n=18)은 61±16, 57±14, 68±37㎍/dl (F=0.80, p=0.46)을 나타냈다.

결과를 통합하면, 일반적 평균은 혈장 F²⁺ 수준의 하향 추세를 나타내지만, 이러한 감소는 파리칼시톨로 처리되지 않은 환자가 나타낸 감소에 의해서 결정된 것으로 결론지을 수 있다. 따라서, 연구 마지막에 관찰할 수 있는 파리칼시톨로 처리된 환자의 Fe²⁺의 증가는 Fe² ⁺가 TSI(%)와 양의 상관관계가 있기 때문에, 이 하위그룹에서 관찰되는 TSI(%)의 증가를 설명할 것이다.

혈장 페리틴 수준의 변동 분석(연구 A)

연구 A에 포함된 환자 그룹에서 관찰되는 결과는 연구 전반에 걸쳐 다음과 같은 값으로 철 침착물의 감소를 나타냈다: 각각 0, 3 및 6개월째에 815±469, 744±435 및 598±320ng/ml(F=5.63, p<0.01, 부분 에타²:0.15). 또한, ESA로만 처리된 환자 그룹의 분석 시에도 페리틴 수준의 감소가 관찰되었고(n=8)(650±373, 867±558 및 500±271(ng/ml), F=8.65, p=0.01, 부분 에타²:0.74), 이와 동일한 방식으로 병용 치료(ESA+PRC)를 받은 환자 그룹(n=23)에서도 0, 3 및 6개월째에 다음과 같은 평균값을 나타냈다: 873±492, 701±389 및 632±334(ng/ml), F=8.29, p<0.01, 부분 에타²:0.41(도 13).

다른 염증성 마커의 발현 분석(연구 A)

인터루킨-6(IL-6) 수준의 변동

IL-6 수준(pg/ml, log)은 연구 전반에 걸쳐 변동하지 않았다(0.89±0.46 및 0.91±0.83; p=0.83, F=0.04).

병용 치료를 받은 그룹(ESA+PRC) 대 ESA로만 처리된 그룹 간의 비교 분석은 추적 시간 동안 변동을 나타내지 않았지만, 파리칼시톨과 병용 치료를 받은 그룹은 이 사이토킨의 더 낮은 수준을 나타냈다.

이러한 마커들의 변동에 영향을 미치는 인자에 대해서는 알려진 것이 거의 없어서, 통계적 모델은 PTHi 및 GSV 값에 따라 조정했다. 수득된 결과는 두 그룹에서 유사한 변동을 나타냈고, 병용 치료를 받은 그룹이 더 낮은 IL-6 수준을 나타냈다(도 14).

헵시딘 수준의 변동

연구 동안 평균 헵시딘 값은 2.72±0.57 vs. 2.62±0.45 pg/ml, log(F=0.67, p=0.42)였다. 파리칼시톨로 처리되지 않은 환자 그룹에서 헵시딘 수준의 감소는 연구 마지막에 관찰되었고(2.82±0.12 vs. 2.50±0.16pg/ml, log, p=0.03, F=7.76), 파리칼시톨로 처리된 환자에서의 변동은 2.62±0.17 vs. 2.69±0.12, p=0.95, F=0.00이었다. 두 그룹 간에 전염증성 마커의 평균 값은 유의적인 차이를 나타내지 않았다(ESA vs PRC+ESA: 2.66±0.16 vs. 2.68±0.11 pg/ml, log(p=0.91))(도 15).

PTHi 및 GSV 수준에 따라 조정된 비교 분석을 수행한 결과, 연구 3개월 및 6개월째에 혈장 헵시딘의 평균값은 ESA로만 처리된 환자 그룹과 ESA+PRC로 처리된 그룹에서 유사한 방식으로 변동된 것으로 관찰되었다(도 16). 두 치료 그룹에서 연구 3개월 및 6개월째에 이 매개변수의 유사한 변동은 이러한 연구 단계가 유지기인 것으로 생각되는 점을 감안하면, 이러한 유지기 동안(3개월 내지 6개월) 헵시딘 수준의 변동이 헤모글로빈 수준에서 관찰되는 변동과 역 상관관계가 있다는 사실로 인해 중요하다(도 17). 이러한 역 상관관계는 또한 파리칼시톨을 투여받은 그룹에서 적혈구 세포 수의 변동을 통해서도 관찰되었지만, 이 상관관계는 파리칼시톨을 투여받지 않은 환자 그룹에서는 관찰되지 않았다(도 18).

이러한 결과는 연구 마지막에 수행된 헵시딘(pg/ml)과 적혈구생성인자(mU/ml)(log) 수준 사이의 회귀 분석에 의하여 관찰되는 것처럼, 헵시딘 수준의 주요 결정 인자가 혈장 적혈구생성인자의 농도인 바, 파리칼시톨 치료의 유익을 확인시켜준다(도 19).

또한, 본 연구는 헵시딘 수준이 ESA로만 처리된 환자 및 병용 처리(ESA+PRC)를 받은 환자 모두에서, 후자의 처리 시에 낮은 ESA 용량을 투여받았다는 사실에도 불구하고 유사한 방식으로 감소했음을 보여준다. 또한, 병용 치료를 받은 환자 그룹에서는 헵시딘 수준의 감소가 더 높은 Hb 수준과 상관성이 있으며, 이는 적당한 생리학적 반응을 나타내는 것임을 주목하는 것은 흥미로운 일이다.

또한, 본 발명은 페리틴 수준의 감소가 고용량의 ESA를 기반으로 한 것이 아니라 병용 치료로부터 나타남으로 인해, 어떻게 헵시딘 수준이 페리틴 수준과 직접적인 관련이 있고(병용 치료를 받은 환자에서(r=0.55, p=0.03)), 지금까지 최신 기술에서 설명된 적이 없는, 감소된 Fe² ⁺의 조직 과잉부하(높은 혈장 페리틴 수준을 초래함)에 의존하는 병용 치료의 다른 효과를 나타내어, 관련된 부작용을 피할 수 있음을 보여준다(Garcia-Yebenesl, et al., NeurochemInt. 2012 Dec: 61: 1364-9; Gujja P, et al., J Am Coll Cardiol. 2010 Sep: 56: 1001-12).

용해성 혈장 클로토 수준의 변동

수득된 결과는, 본 연구를 통해 3개월 및 6개월째 평균값을 각각 2.72±0.14에서 2.66±0.14pg/ml log(p<0.01, F=12.74, 부분 에타²: 0.31)로 각각 나타내는 클로토 수준의 유의적인 감소를 나타낸다.

ESA+PRC 병용 치료를 받은 환자 그룹 대비 ESA로만 처리된 환자 그룹 간의 비교 분석은 추적 시간(3개월과 6개월 사이) 동안 두 환자 그룹의 클로토 수준(pg/ml)(log)이 감소한 것으로 나타났다. 병용 치료를 받은 그룹의 클로토 수준은 2.59±0.10 내지 2.55±0.09 pg/ml(log)(p=0.22, F=1.77, 부분 에타²: 0.20) vs. ESA로만 처리된 그룹에서 수득된 2.77±0.12 내지 2.70±0.14 pg/ml(log)(p<0.01, F=11.08, 부분 에타²:0.36)이었다. 하지만, 파리칼시톨로 처리되지 않은 환자 그룹에서의 수준 감소에도 불구하고, 평균 클로토 수준은 병용 치료를 받은 그룹에서 더 높은 것으로 관찰되었다: 2.74±0.02 vs. 2.57±0.02pg/ml(log)(p<0.01, F=11.08, 부분 에타²: 0.29)(도 20).

또한, 병용 치료(ESA+PRC)를 받은 환자에서 3개월 및 6개월째에 TSI 및 클로토 값의 변동도 양의 상관관계로 나타났지만, 이러한 상관관계는 ESA로만 처리된 환자에서는 관찰되지 않았다(도 21).

상관관계 분석은 연구 3개월과 6개월 사이에 유리 철의 존재와 클로토 수준의 변동 간에 수행했고, 그 결과 병용 치료를 받은 환자에서의 통계학적 유의성(p<0.01, r=0.60, n=20)과 이에 반해 ESA로만 처리된 환자의 비유의적인 상관관계(r=0.31, p=0.45, n=8)가 관찰되었다.

따라서, 관찰된 결과는 병용 치료를 받은 환자의 높은 혈장 클로토 수준이 높은 수준의 유리 혈장 철 및 향상된 TSI(%)와 관련이 있고, 이것이 적혈구 세포 파괴 속도를 늦추는 역할을 하며(자연사멸의 억제), 또 골수 수준에서 적혈구 세포 생산의 더 큰 용이성과 관련이 있을 것임을 입증한다.

혈장 적혈구생성인자 수준의 변동 분석(연구 A)

CKD 환자의 빈혈 발생의 주요 원인 중 하나는 신장 기능 악화와 관련이 있는 2차 적혈구생성인자 수준의 감소로부터 발생한다. 신장은 적혈구생성인자 합성에 역할을 하는 주요 기관이므로, 저 용량의 적혈구생성인자의 투여는 이 호르몬의 혈액 혈장 수준을 당연히 감소시킬 것이다. 최신 기술에 따르면, 비타민 또는 이의 유사체의 투여는 적혈구생성인자에 대한 내성 저하에 관련된 것이지만, 이 화합물들로의 치료가 ESA 요구량의 감소외에 내인성 적혈구생성인자 합성의 증가를 유도하는 지를 평가한 적은 전혀 없다.

이와 관련하여, 본 발명은 ESA로만 처리된 환자에서 수득되는 값에 비해, 병용 치료(ESA+PRC)를 받은 환자 그룹에서 3개월 및 6개월째에 평균값이 각각 10.1 mUI/ml(4.96-16.8mUI/ml) 및 18.1 mUI/ml(8.2-26.1 mUI/ml)(p=0.01)로, 혈장 적혈구생성인자의 증가를 보여준다(도 22). 도 22에서 관찰되는 것처럼, 3개월부터 6개월까지 파리칼시톨 없이 처리된 환자 그룹에서의 평균 EPO 값은 14.5(4.7-19)부터 13.3(10-21)mUI/ml(p=0.46)이었고, 파리칼시톨로 처리된 그룹에서 이 값은 8.6(4.6-16.7)로부터 20.2(7.2-33.6) mUI/ml(p=0.22)로 증가했다.

본 연구 동안 2가지 다른 형태의 ESA가 사용되었다는 사실로 인해, ESA의 종류(네오레코몬 및 CERA)에 따른 적혈구생성인자 수준의 변동에 대한 하위분석을 각 그룹의 환자마다 파리칼시톨의 사용 또는 미사용 하의 치료에 관해서 수행했고(도 23), 그 결과 두 그룹 모두에서 파리칼시톨의 연합 사용이 혈장 적혈구생성인자 수준의 높은 백분율 값과 관련이 있는 것으로 관찰되었다.

혈장 적혈구생성인자 수준의 증가 효과를 평가하기 위해, 혈장 적혈구생성인자 수준의 변동 및 헤모글로빈 수준의 변동 사이의 상관관계 분석을 수행했고, 그 결과 병용 치료(ESA+PRC)를 받은 환자에서 예상한 생리학적 반응에 따라 양(+)의 상관관계가 관찰되었고; 하지만 ESA로만 처리된 그룹에서는 음(-)의 상관관계가 유의적으로 관찰되었으며, 이는 아마도 ESA 용량 증가에 따른 적혈구생성인자 수준의 증가는 적혈구생성 반응의 향상을 수반하지는 않을 것이라는 것을 시사한다(도 24).

파리칼시톨로 처리 및 미처리된 환자 그룹 간에 IV Fe 용량의 변동 분석(연구 A)

IV Fe 용량의 변화는 연구 기간동안 관찰하지 않았다(도 25). 파리칼시톨 미처리된 그룹은 113±22mg, 75±25 및 100±46mg/주(p=0.20, F=2.091)을 투여받았고, 반면 파리칼시톨로 처리된 그룹에서의 변동은 96±13, 109±20 및 96±19(p=0.64, F=0.43)였다.

파리칼시톨로 처리 또는 미처리된 환자 그룹에서 헤모글로빈 수준의 안정성 분석(연구 A)

MIR-EPO 연구(연구 A) 전반에 걸쳐 Hb 수준은 크게 변동하지 않았고, 이러한 변동은 도 26에서 관찰할 수 있듯이 병용 치료(ESA+PRC)를 받은 환자 대비 ESA로 처리된 그룹 중에서 상이한 것으로 관찰되었다.

앞서 언급한 바와 같이, 헤모글로빈 변동성은 ESA로 처리된 환자에서 눈에 띄지는 않지만 높은 사망률과 관련이 있다. 이와 관련해서, Hb 수준 변동성을 두 환자 그룹의 연구 전반에 걸쳐서 분석했다. 결과는 이러한 변동성이 ESA 및 파리칼시톨로 병용 치료를 받은 환자가 ESA로만 처리된 환자에 비해 더 낮다는 것을 보여준다(도 27). 이 도면은 ESA로 처리된 환자 그룹(n=8) 중에서 0 내지 3개월(회색 선) 및 3 내지 6개월(흑색 선) 사이의 Hb 수준은 0.73±1.30 및 -0.22±1.17(p=0.25)이고, 병용 치료를 받은 환자 그룹(n=23)에서는 0 내지 3개월 및 3 내지 6개월 사이에 각각 0.10±0.14 및 0.10±1.70(p=0.99)였음을 보여준다.

이와 같이 병용 치료를 받은 환자 그룹에서 헤모글로빈 값의 유의적인 안정도는 지금까지 분석된 적이 없는 효과를 절대적으로 수반하고 적혈구생성 반응에 특히 유익한 것일 것이다. 우리가 관찰한 것처럼, ESA와 파리칼시톨의 병용 사용이 향상된 Hb 수준과 관련이 있다면, Hb 및 분명하게는 적혈구 세포 수준의 제어되지 않는 증가는 건강에 유해한 다혈구증(polyglobulia) 및 과다점성을 발생시킬 수 있다.

병용 치료(ESA+파리칼시톨)를 받은 환자 vs. ESA 치료를 받은 환자 간에 Hb 수준의 평균 변동을 분석한 결과, 0 내지 3개월과 3 내지 6개월 사이에 함유된 변동(r= -0.57, P=0.004) 사이에는 역의 선형 상관관계가 관찰되었고, 즉 0개월 대비 3개월째에 평균 Hb 수준을 증가시킨 환자는 연구 3개월과 6개월 사이에 평균 헤모글로빈 수준을 상관관계적으로 감소시키는 것으로 관찰되었다.

따라서, 결과는 병용 치료를 받은 환자 그룹에서 파리칼시톨의 이용이 헤모글로빈 수준에 대한 엄중한 제어를 초래했고, 이러한 조건으로 인해 본 발명에서 입증된 것처럼 파리칼시톨의 이용을 통한 비타민 D 수용체의 선택적 활성화가 염증성 빈혈 치료에 필수불가결한 것으로 간주될 수 있음을 밝히고 있다.

본 발명에서 관찰된 모든 결과들은 파리칼시톨로의 치료가 철동역학에 유익한 효과를 나타내며, 이러한 유익한 효과는 염증성 사이토킨 및 헵시딘 수준에 대한 최상의 프로필과 관련이 있고, 결국 조직 철 침착물의 더 유용한 이용과 관련이 있음을 입증한다. 또한, 낮은 헵시딘 수준은 높은 Hb 수준 및 더 많은 수의 적혈구 세포와 관련이 있고, 이러한 역의 상관관계는 파리칼시톨로 처리된 환자들에서 나타나고 헵시딘에 기인하는 성질들과 일치하지만; 본 발명에 제시된 데이터에 따르면 파리칼시톨로 처리되지 않은 환자에서는 적혈구 세포 수의 가상적 증가와 헵시딘 수준의 감소 간에 상관관계가 관찰되지 않으며, 이는 이 환자 그룹에서 헵시딘 감소의 생리학적 차단 현상을 암시한다. 또한, IV Fe 용량의 증가에도 불구하고 TSI는 감소했는데, 이는 혈장 페리틴 수준의 감소에 더불어서 파리칼시톨로 처리된 그룹 대비 이 환자 그룹이 필요로 하는 고용량의 ESA로 인하여 적혈구생성 활성의 증가로부터 다량의 철 흡수가 발생한다는 결론을 내릴 수 있게 하는 것으로 관찰되었다.

이와 반대로, 파리칼시톨로 처리된 환자 그룹에서는 헵시딘 수준과 적혈구 세포 수 사이에 역의 상관관계와 TSI 수준의 증가가 저용량의 IV Fe의 투여에도 불구하고 관찰되었는데, 이는 페리틴 수준의 감소에 더불어서 내인성 철 공급의 존재, 즉 일정한 혈장 헤모글로빈 수준을 유지하는 동안 세포내 철 침착물의 적당한 이동성을 시사한다.

또한, 파리칼시톨을 투여받은 환자 그룹에서 헵시딘 수준은 고용량의 ESA를 필요로 하는 그룹인 ESA로만 처리된 그룹과 유사한 변동을 나타낸다는 것을 주목하기 바란다. 이는, 본 발명 전반에서 입증된 것처럼 헵시딘 발현 수준의 억제를 유도하는 것이 혈장 적혈구생성인자의 수준이라는 사실로 인해, 파리칼시톨을 투여받은 환자가 적혈구생성인자 수준을 증가시킴으로써 정당화된다.

더구나, 파리칼시톨로 처리된 환자의 높은 클로토 수준의 존재는 염증성 빈혈 치료에 새로운 성질일 수 있다. CKD, 철 결핍증, 적혈구생성인자 결핍 및 동물 실험 수준에서 클로토 결핍증과 같은 질병이 있는 환자의 적혈구 세포는 자연사멸이라 불리는 조기 사망 과정과 관련이 있는 것으로 설명되고 있다. 클로토 수준은 혈장 철 수준과 양의 상관관계가 있는 것으로 관찰된다.

병용 치료를 받은 환자의 비교 분석에 따르면, 혈장 철과 클로토 수준의 변동 사이에는 직접적인 상관관계가 있었고, 이 관계는 파리칼시톨을 투여받지 않은 그룹에서는 관찰되지 않았다.

ESA의 사용은 파리칼시톨로 처리된 그룹이 유사한 혈장 Hb 수준을 유지하기 위해 파리칼시톨 미처리된 그룹에 비하여 더 적은 용량의 적혈구생성제를 필요로 한다는 것을 보여주었다. 이러한 효과는 본 연구에서 관찰된 것처럼, 철 보충제의 투여와 무관했다. 혈장 적혈구생성인자 수준의 측정은 파리칼시톨로 처리된 환자가 경시적으로 얼마나 혈장 수준을 상승시키는지를 보여준다. 이 효과는 ESA 투여 및 이의 용량과 무관했고, 정확하게는 이 환자 그룹에서 투여된 용량은 더 적었다. 이 현상에 대한 설명은 혈장 적혈구생성인자 수준의 더 낮은 제거 또는 더 가능성이 있어 보이는 것으로, 더 큰 내인성 합성과 관련이 있을 수 있다.

병용 치료를 받은 환자 그룹에서 평균 Hb 수준의 변동은 이 분자의 매우 유의적인 안정성을 보여주었고, 결코 다른 치료들에 의해서는 설명되지 않는 것으로, 0 내지 3개월 사이에 Hb 수준의 변동 정도와 연구 3개월과 6개월 사이에 관찰되는 변동 사이의 유의적인 역의 상관관계를 나타내어, 파리칼시톨로의 치료가 적혈구생성에 대한 조절 효과가 있음을 부여해준다.

본 발명에서 입증된 결과들에서 관찰할 수 있듯이, 파리칼시톨로 처리되지 않은 환자 그룹에서 철 용량의 증가(3개월과 6개월 사이)는 Hb 수준의 유의적인 증가 또는 TSI의 증가와 관련이 없었고; 게다가 수득된 결과에 비추어 볼 때, ESA 용량의 증가와 그 결과 혈장 적혈구생성인자 수준의 증가는 Hb에 대한 향상된 반응과 관련이 있지 않을 것이다. 특히, 이러한 환자 그룹에서 빈혈의 치료는 덜 효과적인 치료여서 제한적임으로 인해 더 낮은 헤모글로빈 수준을 초래할 수 있는 것으로 나타난다. 이와 반대로, 파리칼시톨의 사용은 최적화된 철 흡수, 적혈구생성인자 수준의 증가 및 이에 대한 적당한 반응과 관련이 있었다.

요약하면, 파리칼시톨로 처리된 환자의 적혈구생성인자 수준의 증가와 함께 소염 성질은 염증성 특징이 있는 빈혈을 가진 환자에서 최적화된 철 흡수 및 적혈구생성제 요구량 감소의 결과로써 보조 치료법으로써 흥미로운 역할을 한다.

Claims

염증성 빈혈을 치료하기 위한 약학 조성물의 제조에 사용되는 파리칼시톨(paricalcitol)로써, 이 파리칼시톨의 투여 용량이 5 내지 10㎍/주 사이로 함유되는, 파리칼시톨의 용도.
제 1 항에 있어서, 파리칼시톨의 투여 용량이 1㎍/일인 파리칼시톨의 용도.
제 1 항에 있어서, 파리칼시톨의 투여 용량이 5㎍ 주당 2회인 파리칼시톨의 용도.
제 1 항 내지 제 3 항 중 어느 한 항에 있어서, 적어도 하나의 적혈구생성 자극제가 조합된, 파리칼시톨의 용도.
제 4 항에 있어서, 적혈구생성 자극제가 EPO; 에포에틴 알파, 에포에틴 베타 및 에포에틴 델타 중 어느 하나로부터 선택되는 1세대 적혈구생성 자극제; 2세대 적혈구생성 자극제 및/또는 3세대 적혈구생성 자극제 중에서 선택되는, 파리칼시톨의 용도.
제 4 항 또는 제 5 항에 있어서, 적혈구생성 자극제가 EPO, 에포에틴 베타, 네오레코몬(Neorecormon), 다이네포(Dynepo), 다르베포에틴 알파(Darbepoetin alfa) 및/또는 CERA 중에서 선택되는, 파리칼시톨의 용도.
5 내지 10㎍/주 사이로 함유된 용량으로 투여되는 파리칼시톨을, 적어도 하나의 적혈구생성 자극제와 조합하고 약학적 허용성 매개제 또는 부형제와 함께 함유하는 약학 조성물.
제 7 항에 있어서, 파리칼시톨의 용량이 1㎍/일인 것을 특징으로 하는, 약학 조성물.
제 7 항에 있어서, 파리칼시톨의 용량이 5㎍ 주당 2회인 약학 조성물.
제 7 항 내지 제 9 항 중 어느 한 항에 있어서, 적혈구생성 자극제가 EPO; 에포에틴 알파, 에포에틴 베타 및 에포에틴 델타 중 어느 하나로부터 선택되는 1세대 적혈구생성 자극제; 2세대 적혈구생성 자극제 및/또는 3세대 적혈구생성 자극제 중에서 선택되는, 약학 조성물.
제 7 항 내지 제 10 항 중 어느 한 항에 있어서, 적혈구생성 자극제가 EPO, 에포에틴 베타, 네오레코몬(Neorecormon), 다이네포, 다르베포에틴 알파 및/또는 CERA 중에서 선택되는, 약학 조성물.
약물 제조에 사용되는 제7항 내지 제 11 항 중 어느 한 항에 기재된 약학 조성물의 용도.
염증성 빈혈을 치료하기 위한 약물의 제조에 사용되는, 제 7 항 내지 제 11 항 중 어느 한 항에 기재된 약학 조성물의 용도.