KR101377309B1

KR101377309B1 - 대퇴골머리/목 절제술에서 대퇴관절의 최소 침습 접근법

Info

Publication number: KR101377309B1
Application number: KR1020110133411A
Authority: KR
Inventors: 조규만; 박진욱
Original assignee: 조규만
Priority date: 2011-12-13
Filing date: 2011-12-13
Publication date: 2014-03-24
Also published as: KR20130066767A

Abstract

본 발명은 수의 정형외과에서 소동물의 대퇴관절 질환의 치료 목적으로 대퇴골머리 및 목 절제술을 실시하기 위해 대퇴관절을 노출시키는 최소 침습 접근법에 관한 것이다. 종래의 접근법으로는 앞쪽외측 접근법(craniolateral approach)이 가장 일반적으로 이용됐고, 그 밖의 접근법으로는 등쪽 접근법(dorsal approach)과 배쪽 접근법(ventral approach)이 있다. 본 발명은 기존의 방법에 비해 근육의 기능보존적이며, 회복 및 재활을 촉진하기 위한 새로운 수술적 접근법을 고안하는데 목적이 있으며, 이 목적을 위해, 건절단술(tenotomy) 또는 절골술(osteotomy)을 실시하지 않고, 근육이나 인대의 가로절개가 아닌 종절개만을 이용하여 대퇴관절에 접근하는 방법을 개발하였다.
이 접근법에서는 장골능선에서 큰대퇴돌기 방향으로 피부절개를 실시한 뒤, 대퇴두갈래근을 후방 견인하고, 중간둔부근과 깊은둔부근을 근섬유 주행방향으로 종절개하여 대퇴관절낭에 접근하고 관절낭절개술을 시행한다. 이 후 대퇴골과 무릎을 외전시켜 대퇴골머리를 관골절구의 앞쪽외측 방향으로 돌출시킨다.
본 접근법은 근육의 부착점의 절골술이나 건절단술 없이 실시되므로 회복이 빠르며, 술 후 적극적인 재활운동이 가능함과 동시에 재활운동의 시작 시점을 앞당길 수 있다. 따라서 본 발명은 최소 침습적인 절개와 충분한 수술 시야 확보, 그리고 빠른 회복으로 술자와 환자 모두에게 장점이 많은 향상된 접근법으로 이용될 수 있을 것이다.

Description

대퇴골머리/목 절제술에서 대퇴관절의 최소 침습 접근법 {Minimally invasive surgical approach to the hip joint during the femoral head and neck ostectomy}

본 발명은 수의 정형외과(veterinary orthopedic surgery) 분야에서 대퇴관절(고관절, hip joint) 질환의 외과적 치료에서 필요한 술부 접근법(surgical approach)에 관한 것으로, 개와 고양이를 비롯한 소동물(small animal)에서 대퇴골머리/목 절제술(femoral head and neck ostectomy, FHO)을 실시할 때 수술부위를 노출시키기 위해 주요 혈관과 신경의 손상을 피해 피부 및 근육을 절개하는 방향 및 과정과 최종적으로 대퇴관절에 대한 수술 시야를 제공하는 수술창(surgical window)을 확보하는 전 과정, 즉 수술적 접근법에 관한 것이다.

정형외과 영역에서 수술을 위해 뼈와 관절을 노출시킬 때에는 가능한 한 근육의 절개를 피해야 하며, 관련 부위의 해부학적, 생리학적 기능과 역할을 보존하는 방식으로 실시되어야 한다. 근육의 일차적 기능인 수축과 이완은 운동기능에 필수적인 요소이며, 이를 유지하기 위해 근육의 가로절단(transection)은 불가피한 상황이 아니면 최소화하거나 피해야 한다. 이와 같은 이유로 특정 부위의 수술적 접근에서는 근육절개 대신 근육의 이는 곳(기시부, origin)과 닿는 곳(부착부, insertion)에서 힘줄절단(tenotomy) 또는 절골술(osteotomy)을 실시하여 술부로 접근하고, 술 후에 힘줄봉합을 실시하거나, Kirschner wire와 tension band wire 기법을 이용하여 골편을 재부착(reattachment)시킨다.

전술한 원리를 바탕으로 다양한 외과적 접근법이 고안되고, 발전되었다, 이러한 기법들 중 대퇴관절의 접근법으로는 해당 관절의 앞쪽외측(craniolateral)면으로 접근하여 관절을 노출시키는 방법이 수의 임상에서 많이 이용되고 있다. 특히 대퇴골머리와 목을 절제하는 시술(FHO)은 소동물의 대퇴관절 질환에서 구제 수술(salvage surgery)로써 많이 적용되어 관절통증을 제거하고, 위관절을 통한 운동기능의 회복으로 좋은 예후를 이끌어내고 있다. 이 시술에서 술 후 뒷다리의 조기 사용과 재활(rehabilitation)을 위해서는 적절한 골절제술은 물론이고, 근육, 인대, 그리고 건과 같은 주변의 연부조직(soft tissue) 손상을 최소화하는 것이 좋다. 이에 본 발명은 기존의 접근법보다 작은 절개창을 이용해서, 주변 조직의 손상을 최소화하고, 대퇴관절을 노출시키는 새로운 접근법을 소개하고자 한다.

Donald L. Piermattei. An Atlas of Surgical Approaches to the Bones and Joints of the Dog and Cat. Third edition. USA, W.B. Saunders Company. 1993. ISBN 0-7216-1012-9, page 226-247. Douglas Slatter. Textbook of Small Animal Surgery. Third edition Vol. 2. USA. Saunders. 2003. ISBN-13: 978-0-7216-8607-3, page 2032, 2061, 2062. Theresa Welch Fossum. Small Animal Surgery. Third edition. USA. Mosby Elsevier. 2007. ISBN-13: 978-0-323-04439-4, page 1240-1244.

본 발명은 개, 고양이와 같은 소동물의 정형외과에서 대퇴골머리/목 절제술(FHO)을 실시하기 위해 대퇴관절(coxofemoral joint)을 노출시키는 새로운 접근법에 대한 것이다. 일반적으로 개의 대퇴관절의 수술적 접근법은 크게 3 종류로 분류되며, 가장 일반적으로 사용하는 접근법으로는 앞쪽외측 접근법(craniolateral approach)이 있으며, 그 밖의 접근법으로는 등쪽 접근법(dorsal approach)과 배쪽 접근법(ventral approach)을 통해 대퇴관절을 노출시키는 방법이 있다.

본 발명을 통해 해결하려는 문제는 접근 과정 중에 절개되는 근육(muscle) 또는 건(tendon)의 손상을 최소화하고, 불가피한 근육의 절개가 필요한 상황에서는 근육의 가로절개(transection)를 피하고, 가능한 한 종절개(longitudinal incision)를 실시하는 방법으로 대체하는 것이다. 또한 술부의 시각화(visualization)를 위한 힘줄절단(tenotomy) 또는 힘줄의 닿는 곳(insertion) 부근의 절골술(osteotomy) 없이 충분한 수술적 창(surgical window)을 확보하는 것이다. 이런 접근법을 통해 술 후 기능 회복 및 재활 기간을 단축하는 것이 본 발명의 궁극적 목적이다.

본 발명은 대퇴관절의 최소 침습 접근법(minimally invasive surgical approach)으로 중간둔부근(middle gluteal muscle) 및 깊은둔부근(deep gluteal muscle)의 근섬유의 주행방향과 동일한 방향으로 장골능선의 중간부위에서 큰대퇴돌기(대전자, greater trochanter) 방향으로 피부절개를 실시하고, 피부절개와 같은 방향으로 즉 중간둔부근과 깊은둔부근을 종절개한다. 장골 몸통(body of ilium)의 외측면에서 깊은둔부근을 박리(detachment)하여 거상시키고, 대퇴관절낭을 절개한다. 그 후에 뒷다리의 끝부분은 내전(adduction)시키고, 무릎 부위는 외전(abduction)시켜 대퇴골머리가 관골절구의 앞등쪽 방향으로 돌출되도록 한다.

본 발명에서는 대퇴골머리 및 목 절제술에서 가장 일반적으로 이용되고 있는 앞쪽외측 접근법(craniolateral approach)과 비교해서 그 효과를 평가했을 때, 작은 피부절개로 수술이 가능하며, 앞쪽외측 접근법에서 필요한 깊은둔부근의 건(tendon)에 대한 부분절개(partial tenotomy), 그리고 외측넓은근(vastus lateralis muscle)의 기시부(origin)에 대한 절개 없이 대퇴관절을 노출시킬 수 있다. 앞쪽외측 접근법에서 사용된 두 종류의 절개는 근육 및 건의 가로절개이며, 해당 근육의 본래 기능에 상당한 영향을 미칠 수 있다. 반면 본 발명에서는 외측넓은근에 대한 손상을 유도하지 않으며, 근육의 절개를 가로절개에서 종절개로 대체함으로써 근육의 기능 손상을 최소화하고, 회복을 촉진시킬 수 있다.

또한 본 발명은 힘줄의 부착부에서 절골술을 실시하는 큰대퇴돌기 절골술(osteotomy of the greater trochanter)에 의한 접근법이나 둔부근의 힘줄절단(tenotomy of the gluteal muscles)에 의한 접근법에 비해 상대적으로 비침습적인(non-invasive) 또는 최소 침습적인(minimally-invasive) 방법이다. 이는 수술 후 봉합과정에서 힘줄의 재부착을 위한 봉합 및 절골부위에 대한 Kirschner wire와 tension band wire technique을 사용하여 인위적으로 절골시킨 부위를 환원(reduction) 및 고정(fixation)시켜야 하는 번거로움을 감소시킬 수 있다. 재활(rehabilitation) 측면에서 힘줄절단술이나 절골술을 피하는 것은 환원 및 고정시킨 부위의 치유에 소요되는 시간의 지연 없이 적극적인 재활치료를 시작할 수 있기 때문에 총 치료기간을 줄이고, 빠른 재활이 가능하다.

도 1은 대퇴관절의 최소 침습 접근법을 나타낸 모식도이다. (a)는 개의 왼쪽 골반 및 뒷다리에서 본 접근법을 이용하여 대퇴관절에 접근할 때 실시하는 피부절개의 위치를 보여주는 도면이다. (b)는 피부절개 후 근막(fascia) 및 지방을 비롯한 피하조직을 절개하고, 중간둔부근을 노출시킨 모습이다. (c)는 중간둔부근과 깊은둔부근을 종절개하고 관절낭절개를 실시한 모습이다.
도 2는 대퇴관절의 최소 침습 접근법의 이해를 돕기 접근법을 실시하는 과정 중 중간둔부근과 깊은둔부근을 종절개한 직후 가로단면(transverse plane)을 나타낸 모식도이다. 이 모식도는 도 1의 (a)의 붉은 색의 직선으로부터 대퇴관절 방향으로 비스듬한 각도로 자른 단면을 보여준다.

무균적으로 술부를 준비한 후, 수술할 골반쪽 뒷다리(hind limb)가 위쪽으로 위치하도록 환자를 횡와위(lateral recumbency)로 위치시킨다. 피부 절개는 장골능선의 중간부위 즉, 앞등쪽장골가시(cranial dorsal iliac spine)와 앞배쪽장골가시(cranial ventral iliac spine) 사이의 중간지점에서 대퇴골의 큰대퇴돌기에 이르는 가상의 직선 방향으로 절개하며, 절개선의 길이는 가상의 선 전체 길이의 뒤쪽 1/3에서 시작하여 큰대퇴돌기에서 끝나도록 연장한다. 피부절개 후 둔부의 얕은근막(superficial fascia)을 포함하여 피하조직(subcutaneous tissue)과 지방을 절개하고, 이어서 피부 절개와 동일한 방향으로 깊은둔부근막(deep gluteal fascia)을 절개한다.

둔부근의 절개에 앞서 대퇴두갈래근(biceps femoris muscle)의 앞쪽 모서리(cranial border)에서 근육사이막(intermuscular septum)을 절개하여 대퇴근막긴장근(tensor fasciae latae muscle)과 얕은둔부근(superficial gluteal muscle)으로부터 대퇴두갈래근을 분리한 후 후방으로 견인한다. 그 후에 중간둔부근(middle gluteal muscle)과 깊은둔부근(deep gluteal muscle)을 근섬유(muscle fiber)의 주행방향으로 종절개한다. 이 때 각각의 둔부근의 절개는 앞쪽둔부동맥/정맥/신경(cranial gluteal artery, vein, and nerve)을 가능하면 보존할 수 있도록 그 신경혈관다발(neurovascular bundle)의 후방에서 시작하여 대퇴관절낭(hip joint capsule) 부위까지 절개한다.

절개한 깊은둔부근을 장골(엉덩뼈, ilium) 몸통의 외측면인 둔부근면(gluteal surface)으로부터 분리하여 들어올린다. 그 후 관절낭의 절개(capsulotomy)를 실시하고, 다리의 끝부분은 내전(adduction)시키고, 무릎(stifle, knee joint)은 외전(abduction)시킴으로 대퇴골머리(head of femur)를 관골절구(acetabulum)의 앞등쪽(craniodorsal) 방향으로 변위시킨다. 이 후 일반적인 방법으로 대퇴골머리/목 절제술을 실시한다.

1: 대퇴골머리(head of femur)
2: 관골절구골(acetabular bone)
3: 대퇴관절낭(hip joint capsule)
4: 깊은둔부근(deep gluteal muscle)
5: 중간둔부근(middle gluteal muscle)
6: 얕은둔부근(superficial gluteal muscle)
7: 좌골구멍근(조롱박근 piriform muscle)
8: 대퇴근막긴장근(tensor fasciae latae muscle)

Claims

인간을 제외한 개와 고양이 등의 소동물의 수술에서 (a)부터 (c)를 포함한 대퇴관절의 접근방법:
(a) 장골능선의 중앙 부분에서 큰대퇴돌기에 이르는 방향으로의 피부절개;
(b) 대퇴두갈래근의 후방 견인 후, 중간둔부근과 깊은둔부근의 종절개;
(c) 관절낭 절개 후, 뒷다리 끝을 내전시키고, 무릎을 외전시켜 대퇴골머리를 돌출시키는 단계.