JP7080650B2 - ブルガダ症候群を排除するためのｅｃｇ信号の解析及びマッピング並びにアブレーション点の決定 - Google Patents

Description

（関連出願の相互参照）
本出願は、「Ａ Ｍｅｔｈｏｄ Ａｎｄ Ｓｙｓｔｅｍ Ｆｏｒ Ｅｌｉｍｉｎａｔｉｎｇ Ａ Ｂｒｏａｄ Ｒａｎｇｅ Ｏｆ Ｃａｒｄｉａｃ Ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ Ｂｙ Ａｎａｌｙｚｉｎｇ Ｉｎｔｒａｃａｒｄｉａｃ Ｓｉｇｎａｌｓ，Ｐｒｏｖｉｄｉｎｇ Ａ Ｄｅｔａｉｌｅｄ Ｍａｐ Ａｎｄ Ｄｅｔｅｒｍｉｎｉｎｇ Ｐｏｔｅｎｔｉａｌ Ａｂｌａｔｉｏｎ Ｐｏｉｎｔｓ」と題され、２０１７年１２月２６日に出願された米国特許出願第１５／８５４，４９２号を、その全体が本明細書に記載されているかのように参照により本明細書に組み込む。本出願は、２０１７年１月２５日に出願された米国仮特許出願第６２／４５０，３８８号の利益を主張するものである。本出願は、米国特許出願第１５／８５４，４８５号（２０１７年１２月２６日出願）の一部継続出願であり、当該特許文献は、その全体が本明細書に記載されているかのように参照により本明細書に組み込まれる。

実施形態によれば、ブルガダ症候群（ＢｒＳ）を排除するために、心電図記録（ＥＣＧ）信号の改善された解析を可能にするシステム及び方法が提供される。本システム及び方法は、信号の持続時間を自動的に測定し、オンセットからオフセットまでの心室電位図（ＥＧＭ）持続時間に注釈を付けることによって、電位持続時間マップ（ＰＤＭ）を作成することができる。

ブルガダ症候群の心外膜アブレーションの方法は、心内膜持続時間マップを作成することと、少なくとも１つ又は２つ以上の範囲設定領域を含むベースライン心外膜持続時間マップを作成することと、範囲設定領域のうちのいくつかが２００ミリ秒を超える場合、２００ミリ秒を超える範囲設定領域の心外膜アブレーションを実行することと、を含み得る。本方法は、心外膜アブレーションの実行後に、更新された心外膜持続時間マップを作成することと、ＢｒＳパターンが更新された心外膜持続時間マップ内に出現するかどうかを判定することと、ＢｒＳパターンが出現する場合、心外膜アブレーションを実行することと、を更に含み得る。本方法は、心外膜アブレーションの実行後に、更新された心外膜持続時間マップを作成することと、異常なＥＧＭが更新された心外膜持続時間マップ内に存在するかどうかを判定することと、異常なＥＧＭが存在する場合、心外膜アブレーションを実行することと、を更に含み得る。本方法は、解剖学的体積データを維持することと、電気解剖学的データを追加することとを含む更新された心外膜マップを作成することを更に含み得る。本方法は、ベースライン心外膜持続時間マップ、及び更新された心外膜マップが、カットオフ間隔を有する同心領域を表示することを更に含み得る。本方法は、ベースライン心外膜持続時間マップを作成する工程において、少なくとも１つのサイクル長を含む関心ウィンドウ（ＷＯＩ）を定義することと、このサイクル長及び参照注釈に基づいて、以前の心拍を算出することと、ＷＯＩのサイクル長内の心拍をＷＯＩに割り当てることと、開始電位持続時間及び終了電位持続時間を見つけ出すことと、ＷＯＩに割り当てられた心拍からの最小標準偏差を有する心拍に基づいて、アブレーション点を選択することと、を更に含み得る。

心臓内のブルガダ症候群の心外膜アブレーションのためのシステムは、ＥＣＧ信号を測定するためのカテーテルと、コンピュータであって、心内膜持続時間マップを作成することと、少なくとも範囲設定領域のうちの１つ又は２つ以上の領域を含むベースライン心外膜持続時間マップを作成することと、範囲設定領域のうちの１つ又は２つ以上が２００ミリ秒を超える場合、２００ミリ秒を超える範囲設定領域の心外膜アブレーションを実行することと、を行うように適合されている、コンピュータと、心内膜持続時間マップ及びベースライン心外膜マップを表示するための表示デバイスと、を備え得る。本システム内のコンピュータは、心外膜アブレーションの実行後に、更新された心外膜持続時間マップを作成することと、ＢｒＳパターンが更新された心外膜持続時間マップ内に出現するかどうかを判定することと、ＢｒＳパターンが出現する場合、心外膜アブレーションを実行することと、を行うように更に適合されていてもよい。本システム内のコンピュータは、心外膜アブレーションの実行後に、更新された心外膜持続時間マップを作成することと、異常なＥＧＭが更新された心外膜持続時間マップ内に存在するかどうかを判定することと、異常なＥＧＭが存在する場合、心外膜アブレーションを実行することと、を行うように更に適合されていてもよい。本システムは、アジマリンを心臓内に注入するための用具を更に備えてもよい。本システム内のコンピュータは、心外膜アブレーションの実行後に、解剖学的体積データを維持することと、電気解剖学的データを追加することとを含む更新された心外膜マップを作成するように更に適合されていてもよい。本システム内のコンピュータは、ベースライン心外膜持続時間マップ及び更新された心外膜マップ上に、カットオフ間隔を有する同心領域を表示するように更に適合されてもいてよい。本システム内のコンピュータは、少なくとも１つのサイクル長を含む関心ウィンドウ（ＷＯＩ）を定義する工程と、このサイクル長及び参照注釈に基づいて、以前の心拍を算出する工程と、ＷＯＩのサイクル長内の心拍をＷＯＩに割り当てる工程と、開始電位持続時間及び終了電位持続時間を見つけ出す工程と、ＷＯＩに割り当てられた心拍からの最小標準偏差を有する心拍に基づいてアブレーション点を選択する工程と、を実行することによって、ベースライン心外膜持続時間マップを作成するように更に適合されていてもよい。

ブルガダ症候群の心外膜アブレーションのためのコンピュータプログラム製品も提示される。

本発明のこれら及びその他の目的、特徴及び利点は、添付の図面と関連付けて解釈されるべき、その例示的実施形態に関する以下の詳細な説明から明らかになるであろう。

本発明をより深く理解するために、本発明の詳細な説明を実例として参照するが、この説明は以下の図面と併せて読むべきものであり、図中、同様の要素には同様の参照数字を付してある。
電位持続時間マップ（ＰＤＭ）を示す。 実施形態における例示の方法のフロー図である。 ブルガダ症候群の同心性基質分布を示す。 ブルガダ症候群の同心性基質分布を示す。 ブルガダ症候群の同心性基質分布を示す。 高周波アブレーションの前後のＰＤＭを示す。 高周波アブレーションの前後のＰＤＭを示す。 電位持続時間の算出を示す。 ＢＳ ＥＣＧ信号における変化を示す。 一実施形態におけるブルガダ症候群の心外膜アブレーションのワークフロー図である。 本発明の技法が使用される実施形態による、心臓アブレーションのリアルタイムマッピングのための例示のマッピングシステムを示す。 一実施形態における医療用システムの例示の構成要素を示すブロック図である。 １人の例示の患者についての試験結果を示す。 １人の例示の患者についての試験結果を示す。 １人の例示の患者についての試験結果を示す。 １人の患者についての追加の試験結果を示す。 １人の患者についての自発性１型ブルガダパターンを示す。 １人の患者についての自発性１型ブルガダパターンにおけるＲＦアブレーションを示す。 例示の患者についてのＲＦアブレーション前後のＰＤＭを示す。 例示の患者についてのＥＣＧの変化を示す。 例示の患者についてのアブレーションの結果の表を示す。 研究対象集団の電気生理学的特性の表を示す。

ブルガダ症候群（ＢｒＳ）は、構造的に正常な心臓を有する患者における突然死の高発生率を伴うＥＣＧ異常である。この症候群又は障害は、前胸部導出における不完全右脚ブロック及びＳＴ部の上昇によって特徴付けられるいくつかのＥＣＧパターンのうちの１つに関連する突然死によって特徴付けられる。

ＢｒＳは、悪性心室性不整脈に起因する心臓突然死の素因になる遺伝的に決定された疾患である。本システム及び方法の第１の態様は、ＥＧＭ信号を解析すること、アブレーション点を決定すること、及びマッピングカテーテル上にキャリパーを手動で編集して、持続時間を設定することによって、ブルガダ症候群を治療することである。本システムの第２の態様は、ＢｒＳ患者の心外膜層上で見つけ出されたＥＧＭの持続時間に従って、異常基質の可視化を可能にする、以下に提示された例示の方法である。

図１は、中心において、電位持続時間マップ（ＰＤＭ）（例えば、ＲＶ心外膜マップ）、左の列において選択されたポイントビューア、及び右の列においてＰａｓｏビューアを示す。このＰＤＭは、１５．０ミリ秒～１７１．０ミリ秒の範囲のＳｈｏｒｔｅｘ Ｃｏｍｐｌｅｘ Ｉｎｔｅｒｖａｌ（ＳＣＩ）のスケールを使用する。ＰＤＭは、ＥＧＭがマッピング法に従って自動的に作成する各ポイントについての電位持続時間を測定するために、本システムを用いて作成される。図１の左側に示されるＥＧＭは、ＭＡＰ１－２及びＭＡＰ３－４を含み、それぞれがマッピングカテーテルのトレーシングの方向の変化を示すピーク１０１を有する。

例示の方法は、ＢｒＳ患者の心外膜層において見つけ出されたＥＧＭ持続時間に従って、異常基質を可視化するために実行される。例えば、ＣＡＲＴＯ（登録商標）３システム（Ｂｉｏｓｅｎｓｅ Ｗｅｂｓｔｅｒ）のコンプレックス細分化心房電位図（ＣＦＡＥ）モジュールを使用して、それぞれの電気解剖学的に取得されたポイントに対して、２つのキャリパー、すなわち第１のキャリパーを記録されたＥＧＭのオンセット上に、また第２のキャリパーを記録されたＥＧＭのオフセット上に配置することによって、手動で移動される。ＣＦＡＥが、取得されたポイントでの双極性ＥＧＭ信号における分裂を使用して算出を行うことに留意されたい。この分裂は、左右の境界を有する間隔持続時間としてマークされる。本方法は、異なる延長の程度を示す、色分けされたマップ（色が異なるハッチングパターンを使用して示される）等のコード化マッピングを含み得るＰＤＭの作成を可能にする、心室のＥＧＭ持続時間の正確な測定をもたらす。異常な基質の適切な特徴付け、並びにこのようなＥＧＭの位置特定は、処置を成功裏に達成するために、カテーテルアブレーションの適切な標的を確立する助けとなり、ＰＤＭはこのような特徴付けを可能にする。

図１に示されるように、本システムは、ＥＧＭ信号を自動的に注釈を付けて測定し（左パネルに示されるように）、アブレーションによるブルガダ症候群の排除のためのＰＤＭを作成するために使用することができる。このシステムは、アブレーションする場所を検出する過程を自動化することによって、ＣＡＲＴＯ（登録商標）３等の従来のソフトウェアを改善するために、注釈技法を使用する。

図２は、ブルガダ症候群におけるアブレーション点を自動的に決定するための例示の方法のフロー図である。図２に示されるように、本方法は、以下の通りに実行される。

工程Ｓ２０１において、関心ウインドウ（ＷＯＩ）が定義され、このＷＯＩは、通常、電圧振幅（ピーク間のｍＶ）及び信号持続時間を算出するために使用されるＥＧＭ及び／又はＥＣＧにおける間隔である。例示のＥＧＭが、図１に示される。

工程Ｓ２０２において、少なくとも２つの以前の心拍が、サイクル長及び基準注釈に基づいて算出され、ＷＯＩが、この心拍の２つに割り当てられる。それぞれの電気解剖学的に取得されたポイント（例えば、ポイントＥＧＭ）が、例えばＰＤＭ、ＣＦＡＥ、ＬＡＴ、双極性電圧等のマップタイプに従ってマップを着色するために使用されるデータを含有することに留意されたい。例示のマップが図１０～１４（以降に記述）に示される。１つの取得ポイントにおいて、例えば、ＥＣＧ及びＥＧＭの２５００ミリ秒に等しいウィンドウが記録される。例えば、心拍についての基準注釈を２０００ミリ秒に置く場合、第１のＷＯＩ［－５０ミリ秒、３５０ミリ秒］は２０００ミリ秒－５０ミリ秒（例えば、１９５０ミリ秒）から２０００ミリ秒＋３５０ミリ秒（例えば、２３５０ミリ秒）になる。心拍サイクル長が８００ミリ秒である場合、２５００ミリ秒のＷＯＩには複数の心拍が存在する。以前の心拍基準を、１２００ミリ秒（２０００ミリ秒－８００ミリ秒［例えば、１２００ミリ秒］）に置くならば、ＷＯＩは、１２００ミリ秒－５０ミリ秒（例えば、１１５０ミリ秒）から１２００ミリ秒＋３５０ミリ秒（例えば、１５５０ミリ秒）になるであろう。上述した時間間隔が、例として使用されており、限定するものとしてみなされるべきではないことに留意されたい。

次に、各心拍の各ＷＯＩに対して、以下の通りに工程Ｓ２０３～２１１に示されるように、電位持続時間が算出される。

工程Ｓ２０３において、ピークが、ＷＯＩ内の所定の閾値に基づいて算出され、ＷＯＩ内のピークのリストが作成される。ＥＧＭ信号値がｍＶで測定され、一例では、０．０５ｍＶを超えるｍＶ値を有するピークがマークされる。しかしながら、ピーク閾値が医師によって設定されてもよいことに留意されたい。

工程Ｓ２０４において、以下の通りに工程Ｓ２０５～Ｓ２０７に示されるように、電位持続時間開始（ＰＤ開始）が、ＷＯＩの出発点から確認することによって定義される。

工程Ｓ２０５において、２つの連続したピークが同じ徴候を有し、かつ同じピーク絶対値が２^＊Ｍｉｎ未満であるかどうかが判定される。

工程Ｓ２０６において、Ｓ２０５＝ＹＥＳ（はい）である場合（２つの連続したピークが同じ徴候を有し、かつ連続したピークの絶対値が２^＊Ｍｉｎ未満である場合）、現在のピークが第２のピークとして設定され、次のピークが得られ、方法は工程Ｓ２０５に戻る。

工程Ｓ２０７において、Ｓ２０５＝ＮＯ（いいえ）である場合（２つの連続したピークが同じ徴候を有せず、かつ／又は連続したピークの絶対値が２^＊Ｍｉｎ以上である場合）、現在のピークの前の勾配の開始が見つけ出され、これが開始電位持続時間としてマークされる。

工程Ｓ２０８において、以下の通りに工程Ｓ２０９～Ｓ２１０に示されるように、電位持続時間終了（ＰＤ終了）が、ＷＯＩの終了点から確認することによって定義される。

工程Ｓ２０９において、２つの連続したピークの距離が、１２０ミリ秒を超えるかどうかが判定される。

工程Ｓ２１０において、Ｓ２０９＝はいである場合（２つの連続したピークが１２０ミリ秒を超える場合）、ＰＤ終了部分の開始が、２つの連続したピークの最低時間を有するピークとしてマークされ、方法は工程Ｓ２０９に戻る。

工程Ｓ２１１において、Ｓ２０９＝いいえである場合（２つの連続したピークが１２０ミリ秒を超える距離を有しない場合）、このときは、工程Ｓ２１１において、２つの連続したピークが同じ徴候を有し、かつ同じピークの絶対値が２^＊Ｍｉｎ閾値未満であるかどうか、２つの連続したピーク間の時間が１２０ミリ秒を超えるかどうか、又は２つの連続したピーク間の時間が２５ミリ秒未満であるかどうかが判定される。

電位持続時間の安定性及び再現性が極めて重要な因子であり得ることを念頭に置いて、一実施形態では、本技法は別の因子を考慮に入れることができ、この技法は、二重又は遅延電位の存在下で、遅延活動がまた２５００ミリ秒記録ウィンドウ内に含まれる全ての心拍において存在するということを検証可能である。

工程Ｓ２１２において、Ｓ２１１＝はいである場合（２つの連続したピークが同じ徴候を有し、かつピークの絶対値が２^＊Ｍｉｎ未満であり、２つの連続したピーク間の時間が１２０ミリ秒を超えるか、又は２つの連続したピーク間の時間が２５ミリ秒未満である場合）、次のピークが最低時間で得られ、方法は工程Ｓ２１１に戻る。

工程Ｓ２１３において、Ｓ２１１＝いいえである場合（２つの連続したピークが同じ徴候を有せず、ピークの絶対値が２^＊Ｍｉｎ以上であるか、又は２つの連続したピーク間の時間が１２０ミリ秒以下であるか、若しくは２つの連続したピーク間の時間が２５ミリ秒以上である場合）、現在のピークの後の勾配の開始が見つけ出され、終了電位持続時間としてマークされる。

工程Ｓ２１４において、電位持続時間値が、電位持続時間開始と電位持続時間終了との間の差としてミリ秒で算出される。

工程Ｓ２１５において、選択されたポイント電位持続時間値が、各心拍のＷＯＩ上の位置の最小標準偏差を有する心拍として設定される。ＢｒＳの治療後にＢｒＳ及びＢＳ ＥＣＧ ＩＳを誘発するときのＢＳ ＥＣＧ ＩＳ間の領域測定値は、処置をいつ停止するかの指標を提供し得ることに留意されたい。

ＰＤＭ及び上述した解析によれば、≧２００ミリ秒の持続時間を示す任意のＥＧＭは異常とみなされ得、したがって、カテーテルアブレーションの標的となる。３つの異なる同心領域が、異なるカットオフ間隔、例えば、それぞれ≧３００ミリ秒、≧２５０ミリ秒、及び≧２００ミリ秒を設定することによる延長の程度に従って特定される。異なるカットオフは、図３Ａ、３Ｂ及び３Ｃに示され、以下により詳細に記載されるように、基質の小さな「コア」（≧３００ミリ秒のＥＧＭ持続時間を示す領域）から開始し、その後、それぞれ≧２５０ミリ秒及び≧２００ミリ秒の電位持続時間を有するより大きな領域に移動するアブレーション処置を案内するために必要である。

本発明の技法は、上述した領域内に位置する全ての遅延及び延長したＥＧＭ活動を排除することを可能にし得る。全ての異常な電位の廃止及び安定したＢｒＳ－ＥＣＧパターンの排除を確実にするために、クラスＩＣ薬剤負荷がアブレーションの終了時に実行される。薬剤負荷後にＢｒＳ－ＥＣＧパターンが再出現する場合には、心外膜ＰＤＭは、２００ミリ秒よりも大きなＰＤＭを有する標的位置をアブレーション用に特定するためにＰＤＭを使用する心外膜の再マップとなる。ＥＣＧパターンを完全に正常化するために、これが繰り返されて、いかなる残留する又は追加の異常信号も更なるＲＦ適用のために特定される。最終的な終点、例えばアブレーション点は、クラスＩＣ薬剤試験によって証明されたＢｒＳ ＥＣＧパターンの排除及び非誘発性、並びにマッピング処置中に特定された任意の延長及び分裂された電位のＲＦカテーテルアブレーションを使用した廃止によって得られる。

図３Ａ、３Ｂ、及び３Ｃは、ブルガダ症候群の同心性基質分布を示し、すなわち、これらの図面のそれぞれは、クラスＩＣ薬剤負荷後の心外膜ＰＤＭを示す。これらのマップは、各双極性ＥＧＭの持続時間を収集することによって再構成されている。色分け（異なるハッチングパターンで示される）は、赤色３０１から紫色３０５までの範囲であり、赤色３０１は、１１０ミリ秒未満の持続時間を呈する領域を示している。紫色３０５は、より長いＥＧＭ持続時間（図３Ａでは≧３００ミリ秒、図３Ｂでは≧２５０ミリ秒、及び図３Ｃでは≧２００ミリ秒）を有する領域を表している。追加の色（図示されず）は、＞１１０ミリ秒～３００ミリ秒の領域を表す。適用される異なるカットオフに従って、同心性の分布が示され、ここでは最長の電位（≧３００ミリ秒の持続時間）は、内円に位置し（図３Ａ）、一方で比較的短いが、それでも≧２００ミリ秒のものは、外円にある（図３Ｃ）。より長い電位持続時間を示す領域は、異なる寸法を有する（それぞれ、≧３００の領域は５．９ｃｍ^２であり、≧２５０の領域は１４．７ｃｍ^２であり、≧２００ミリ秒の領域は２７．６ｃｍ^２である）。図３Ａ、３Ｂ、３Ｃの各マップの下に、アジマリン試験後にｃｏｖｅｄ型パターンが発生するときの紫色３０５領域内で記録されたＥＧＭの例が示される（図３Ａ、３Ｂ、３Ｃの各パネルにおいて、それぞれ３２２ミリ秒、２５５ミリ秒及び２３０ミリ秒の持続時間のＥＧＭ）。

ＱＲＳ複合群は、典型的な心電図、例えばＥＧＭ又はＥＣＧで見られる図形の偏向のうちの３つの組み合わせについての名称である。ＱＲＳは、通常、トレーシングの中心にあり、最も視覚的に明白な部分である。これは、ヒトの心臓の左右の心室の脱分極に相当する。成人において、偏向は、通常、０．０６～０．１０秒続き、子供において、及び身体活動中には、これはより短い場合がある。Ｑ、Ｒ、及びＳ波は続発して、全ての誘導で全てが出現することはなく、単一の事象を反映するので、通常、まとめて扱われる。Ｑ波は、Ｐ波の後の任意の下向きの偏向である。Ｒ波は、上向きの偏向として続き、Ｓ波は、Ｒ波の後の任意の下向きの偏向である。Ｔ波は、Ｓ波に続き、場合によっては、追加のＵ波がＴ波に続く。ＱＲＳの停止後に遅延活動が延長され、これは、分裂され分離した遅延構成要素によって特徴付けられる。ＱＲＳは、右心室及び左心室の同時の活動化を表す。

図３Ａ、３Ｂ及び３Ｃの下部に示される各ＥＧＭパネルにおいて、Ｖ１ ＥＣＧ誘導、遠位、近位双極性及び単極性信号が、それぞれ上から下まで、２００ｍｍ／秒の速度で示される。

本明細書に記載される技法は、持続時間マップ構築のための手動の測定の既存のプロセスを改善するであろう。医師は、持続時間マップの再構成中に採取される各ポイントに対して２つの持続時間キャリパーを手動で移動及び測定する必要はもはやなくなる。本方法を使用して、それぞれの取得されたポイントの電位持続時間を算出することによって、本システムは、心室のＥＧＭ持続時間を、オンセットからそのオフセットまで自動的に注釈を付け、かつ信号持続時間を自動的に測定して、ブルガダ症候群の基質特徴付けのためのＰＤＭを作成することができる。

更に、延長されたＥＧＭ検出及びそれらの電位持続時間に関する定量のプロセスは、本技法によって改良される。このアプローチは、適切なアブレーション標的領域を正確に特定する客観的な注釈を有するＰＤＭを作成する。本システムは、処置の速度を高めるために、アブレーション及び／又は多電極マッピング（ＭＥＭ）カテーテルによって、双極性及び電位持続時間情報を自動的に取得する。本方法は、取得したポイントのマッピング双極性信号の２．５秒での２つの心拍で実行することができ、最適な位置安定性を有する心拍に関する電位持続時間を選択することができる。これは、位置安定性が、電位持続時間の算出において考慮に入れられることを可能にし、これは手動では行うことができない。

図４Ａ及び４Ｂは、ＲＦアブレーションの前後のＰＤＭを示す。図４Ａの上部は、アブレーション前のＰＤＭを示し、一方で図４Ａの下部は、紫色領域３０５で見つけ出される延長及び分裂された電位（遠位双極性ＥＧＭ ２５５ミリ秒持続時間「ＤＰ－ＥＭＧ」）の例を示す。アブレーションの後、図４Ｂの上部は異常に延長されたＥＧＭの消失を伴うＰＤＭを示し、遅延構成要素（電位持続時間が２００ミリ秒より大きい０．０５ｍＶを超えるＱＲＳピーク後の活動化）が廃止されたことを強調している（ＥＧＭ持続時間１４３ミリ秒である、図４Ｂの下部）。図４Ｂの下部のアスタリスクは、アブレーション前に記録された遅延構成要素の消失を示す。図４Ｂに示されるＥＧＭは、図４Ａに示される延長及び分裂された電位を以前に示される同じ領域内に登録されている。各ＥＧＭパネルでは、記録されたＶ１ ＩＩ ＩＣＳ ＥＣＧ誘導、遠位、近位双極性、及び単極性信号は、上から下にそれぞれ示される。図４Ａの下部では、Ｖ１誘導が典型的なｃｏｖｅｄ型パターンを示しており、これに対して、図４Ｂの下部では、同じＥＣＧ誘導は、アブレーション後に、ＢｒＳパターンが修正されて、水平で平坦なＳＴ部の上昇を示すことを実証していることに留意されたい。

図５は、２つの垂直線又は境界線、Ｒ１及びＲ２によりマークされた電位持続時間の算出を示す。これらの境界は、２０００ミリ秒－５０ミリ秒（１９５０ミリ秒）から２０００ミリ秒＋４００ミリ秒（２４００ミリ秒）までのＷＯＩ［－５０、４００］を示す。図示するように、電位持続時間は、２００ミリ秒を超える。点線の垂直線の周りにＱＲＳがあり、遅延構成要素は、２つの境界線Ｒ１及びＲ２でマークされた電位持続時間の右側部分に表示される。

図６は、ＢＳ ＥＣＧ信号の変化、すなわち、ＢｒＳが誘発された場合のＢＳ ＥＣＧ信号６０１の変化、及びＢｒＳをアブレーションで処置した後のＢＳ ＥＣＧ信号６０２を示す。したがって、ＥＣＧ ６０２は、クラスＩＣ薬剤注入の終了を指し、ＥＣＧ ６０１はＲＦアブレーションの終了を指す。

図７は、ブルガダ症候群の心外膜アブレーションのワークフロー図である。工程Ｓ７０１において、心内膜双極性／持続時間ＲＶマッピングが実行される。工程Ｓ７０２においては、心外膜双極性／持続時間マッピングが実行され、例えば図１に示されるようなベースラインＰＤＭを作成する。工程Ｓ７０３においては、アジマリン注入が施され、アジマリン試験が実行される。工程Ｓ７０４において、ＦＡＭ（解剖学的体積）データを維持し、電気解剖学的データを追加する、更新された心外膜持続時間マップが生成される。工程Ｓ７０５において、範囲設定領域があるかどうか、すなわち、電位持続時間が閾値の量を超えている、例えば、２００ミリ秒超の閾値の領域があるかどうかが判定される。そうである場合（Ｓ７０５＝はい）、工程Ｓ８０６で、範囲設定領域（１つ又は複数）のカテーテルアブレーションが実行される。工程Ｓ７０７において、アジマリン試験が繰り返されるが、この試験は、最初に工程Ｓ７０３で実行されたものである。

工程Ｓ７０８において、ＢｒＳパターンが再出現するかどうかが判定される。ＢｒＳパターンが確かに再出現する場合（Ｓ７０８＝はい）、処置は工程Ｓ７０４に続く。ＢｒＳパターンが確かに再出現しない場合（Ｓ７０８＝いいえ）、工程Ｓ７０９にて、更新された心外膜持続時間再マップが作成される。工程Ｓ７１０において、任意の異常なＥＧＭが特定されるかどうかが判定される。特定されない場合（Ｓ７１０＝いいえ）、処置は終了する。

１つ又は２つ以上の異常なＥＧＭが特定される場合（Ｓ７１０＝はい）、工程Ｓ７１１にて、新しい異常なＥＧＭ領域のカテーテルアブレーションが準備され、プロセスは工程Ｓ７０９に続く。

範囲設定領域が２００ミリ秒以下である場合（Ｓ７０５＝いいえ）、処置は終了する。

図８を参照すると、情報５２（例えば、ＰＤＭ及び他のマップ並びに患者の一部の解剖モデル及び信号情報）を生成し表示するために使用され得る例示の医療システム８００の図が示される。用具２２等の用具は、例えば、患者２８の心臓２６内の電位をマッピングするための複数の電極を有するカテーテル等の、診断又は治療処置のために用いられる任意の用具であってよい。代替的に、用具は、必要な変更を加えて、心臓、肺、又はその他の人体臓器内（例えば、耳部、鼻部、及び咽喉（ＥＮＴ））等の異なる解剖学的部分の他の治療目的及び／又は診断目的で使用されてもよい。用具は、例えば、プローブ、カテーテル、切断用具、及び吸引デバイスを含んでもよい。

操作者３０は、用具２２の先端５６が心臓２６の腔に入るように、患者の解剖学的構造の一部（例えば、患者２８の脈管系等）に用具２２を挿入することができる。制御コンソール２４は、心臓２６内部にある用具の３次元位置座標（例えば、先端５６の座標）を決定するために、磁気式位置検出を用いてもよい。位置座標を決定するために、制御コンソール２４内の駆動回路３４は、コネクタ４４を介して磁場発生装置３６を駆動して、患者２８の解剖学的構造内に磁場を生成することができる。

磁場発生装置３６は、患者２８の外部の既知の位置に配置された１つ又は２つ以上のエミッタコイル（図８には図示されず）を含み、このコイルは、患者の解剖学的構造の関心部分を含む既定の作業範囲内に磁場を生成するように構成されている。エミッタコイルのそれぞれは、異なる周波数で駆動されて一定磁場を放出することができる。例えば、図８に示される例示の医療システム８００では、１つ又は２つ以上のエミッタコイルは、患者２８の胴の下に配置されることができ、それぞれが患者の心臓２６を含む既定の作業範囲内に磁場を生成するように構成されている。

図８に示されるように、磁場位置センサ３８が、用具２２の先端５６に配設される。磁場位置センサ３８は、磁場の振幅及び位相に基づいて、用具の３次元位置座標（例えば、先端５６の位置座標）を示す電気信号を生成する。電気信号は、用具の位置座標を決定するために、制御コンソール２４に伝達され得る。電気信号は、ワイヤ４５を介して制御コンソール２４に伝達されてもよい。

代替的に、又は有線通信に加えて、電気信号は、例えば、制御コンソール２４の入力／出力（Ｉ／Ｏ）インタフェイス４２と通信することができる用具２２の無線通信インタフェイス（図示されず）を介して、制御コンソール２４に無線通信されてもよい。例えば、開示内容が参照により本明細書に組み込まれる米国特許第６，２６６，５５１号は、とりわけ、信号処理装置及び／又は計算装置に物理的に接続されていないワイヤレスカテーテルについて記載しており、これは参照により本明細書に組み込まれる。もっと正確に言えば、送受信機はカテーテルの近位端に取り付けられている。送受信機は、例えばＩＲ送信、ＲＦ送信、ブルートゥース送信、又は音響送信等の無線通信方法を使用して、信号処理装置及び／又は計算装置と通信する。無線デジタルインタフェイス及びＩ／Ｏインタフェイス４２は、当該技術分野で既知である、例えば、ＩＲ、ＲＦ、ブルートゥース、規格のＩＥＥＥ ８０２．１１ファミリーの１つ（例えば、Ｗｉ－Ｆｉ）、又はＨｉｐｅｒＬＡＮ規格等の任意の好適な無線通信規格に従って動作することができる。

図８は、用具２２の先端５６に配設された単一の磁場位置センサ３８を示しているが、用具は、それぞれが用具の任意の部分に配設された１つ又は２つ以上の磁場位置センサを含み得る。磁場位置センサ３８は、１つ又は２つ以上の小型コイル（図示されず）を含んでもよい。例えば、磁場位置センサは、異なる軸に沿って配向された多数の小型コイルを含んでもよい。代替的に、磁場位置センサは、別のタイプの磁気センサ又は他のタイプの位置検出器（例えば、インピーダンスに基づく位置センサ若しくは超音波位置センサ）のいずれかを含んでもよい。

信号プロセッサ４０は、位置及び向きの座標の両方を含む用具２２の位置座標を決定するために、信号を処理するように構成されている。上述した位置検知方法は、Ｂｉｏｓｅｎｓｅ Ｗｅｂｓｔｅｒ Ｉｎｃ．，（Ｄｉａｍｏｎｄ Ｂａｒ，Ｃａｌｉｆ．）製のＣＡＲＴＯ（商標）マッピングシステムにおいて実装されており、本明細書に引用される特許及び特許出願において詳細に説明されている。

用具２２はまた、先端５６内に収容された力センサ５４を含み得る。力センサ５４は、用具２２（例えば、用具の先端５６）によって心臓２６の心内膜組織に加えられる力を測定し、制御コンソール２４に送信される信号を生成することができる。力センサ５４は、先端５６のバネによって接続された磁場送信機及び受信機を含んでいてもよく、バネのたわみの測定に基づいて力の指標を生成することができる。この種のプローブ及び力センサの更なる詳細は、米国特許出願公開第２００９／００９３８０６号及び同第２００９／０１３８００７号に記載されており、これらの開示内容は参照により本明細書に組み込まれる。代替的に、先端５６は、例えば、ファイバー光学又はインピーダンス測定を用い得る別のタイプの力センサを含んでもよい。

用具２２は、先端５６に連結され、かつインピーダンスに基づく位置検出器として機能するように構成された、電極４８を含んでもよい。追加的に又は代替的に、電極４８は、特定の生理学的性質、例えば、１つ又は２つ以上の位置における局所表面電位（例えば、心組織の電位）等を測定するように構成されてもよい。電極４８は、心臓２６の心内膜組織をアブレーションするために、ＲＦエネルギーを印加するように構成され得る。

例示の医療システム８００は、磁気に基づくセンサを使用して用具２２の位置を測定するように構成され得るが、他の位置追跡技術を用いてもよい（例えば、インピーダンスに基づくセンサ）。磁気位置追跡技術は、例えば、米国特許第５，３９１，１９９号、同第５，４４３，４８９号、同第６，７８８，９６７号、同第６，６９０，９６３号、同第５，５５８，０９１号、同第６，１７２，４９９号、同第６，１７７，７９２号に記載されており、これらの開示内容は参照により本明細書に組み込まれる。インピーダンスに基づく位置追跡技術は、例えば、米国特許第５，９８３，１２６号、同第６，４５６，８２８号、及び同第５，９４４，０２２号に記載されており、これらの開示内容は参照により本明細書に組み込まれる。

Ｉ／Ｏインタフェイス４２により、制御コンソール２４と、用具２２、体表面電極４６、及び任意のその他のセンサ（図示されず）との相互作用が可能になる。信号プロセッサ４０は、体表面電極４６から受信した電気インパルス、並びに医療システム９００のＩ／Ｏインタフェイス４２及び他の構成要素を介して用具２２から受信した電気信号に基づいて、３Ｄ空間内の用具の位置を決定し、また表示情報５２を生成することができ、この情報は表示部５０に示され得る。

信号プロセッサ４０は、用具２２から信号を受信しかつ制御コンソール２４の他の構成要素を制御するのに好適なフロントエンド回路及びインタフェイス回路を有する、汎用コンピュータに含まれ得る。信号プロセッサ４０は、本明細書に記載する機能を実行するように、ソフトウェアを使用してプログラムされてもよい。ソフトウェアは、例えば、ネットワークを介して電子的形態で制御コンソール２４にダウンロードされてもよく、又はそれは、光学的、磁気的、若しくは電子的記録媒体等の持続性有形媒体上に提供されてもよい。代替的に、信号プロセッサ４０の機能のうちの一部又は全てが、専用の又はプログラム可能なデジタルハードウェア構成要素によって実行されてもよい。

図８で示される実施例では、制御コンソール２４は、ケーブル４４を介して体表面電極４６に接続されており、体表面電極４６のそれぞれは、患者の皮膚に付着するパッチ（例えば、図８では電極４６の周りの円として示される）を使用して患者２８に取り付けられている。体表面電極４６は、可撓性基材上に集積された１つ又は２つ以上の無線センサノードを含み得る。１つ又は２つ以上の無線センサノードは、局所的なデジタル信号処理を可能にする無線送信／受信ユニット（ＷＴＲＵ）、無線リンク、及び小型の再充電可能電池を含み得る。パッチに加えて又はそれに代替して、体表面電極４６はまた、患者２８によって着用される、体表面電極４６を含む物品を使用して患者上に位置付けられてもよく、着用された物品の位置を示す１つ又は２つ以上の位置センサ（図示されず）を含んでもよい。例えば、体表面電極４６は、患者２８によって着用されるように構成されたベストに埋め込まれてもよい。手術中、体表面電極４６は、心組織の分極及び脱分極によって生じる電気インパルスを検出し、ケーブル４４を介して情報を制御コンソール２４に送信することによって、３Ｄ空間内の用具（例えば、カテーテル）の位置を提供するのに役立つ。体表面電極４６は、磁気位置追跡装置を装備していてもよく、患者２８の呼吸サイクルを特定し追跡するのに役立ち得る。有線通信に加えて又はそれに替えて、体表面電極４６は、無線インタフェイス（図示されず）を介して制御コンソール２４と又は相互に通信してもよい。

診断処置中、信号プロセッサ４０は、表示情報５２を提示することができ、情報５２を表すデータをメモリ５８に記憶することができる。メモリ５８は、ランダムアクセスメモリ又はハードディスクドライブ等、任意の好適な揮発性及び／又は不揮発性メモリを含んでいてもよい。操作者３０は、１つ又は２つ以上の入力デバイス５９を使用して表示情報５２を操作することができてもよい。代替的に、医療システム８００は、操作者３０が用具２２を操作している間に制御コンソール２４を操作する、第２の操作者を含んでもよい。図８に示される構成は例示的なものであることを理解されたい。医療システム８００の任意の好適な構成を使用し、実装することができる。

図９は、本明細書に記載される特徴が実装され得る医療システム９００の例示の構成要素を示すブロック図である。図９に示されるように、システム９００は、カテーテル９０２と、処理デバイス９０４と、表示デバイス９０６と、メモリ９１２と、を含む。図９に示されるように、処理デバイス９０４、表示デバイス９０６、及びメモリ９１２は、計算デバイス９１４の一部である。いくつかの実施形態では、表示デバイス９０６は計算デバイス９１４から分離されていてもよい。計算デバイス９１４は、図９のＩ／Ｏインタフェイス４２のようなＩ／Ｏインタフェイスを更に含んでもよい。

カテーテル９０２は、心臓の電気活動を経時的に検出するための複数のカテーテル電極９０８を含む。カテーテル９０２はまた、センサ（１つ又は複数）９１６を含んでもよく、このセンサとしては、例えば、３Ｄ空間内のカテーテル９０２の位置を示す位置信号を提供するためのセンサ（例えば、磁場位置センサ）、並びに、心臓組織のアブレーション中にアブレーションパラメータ信号を提供するためのセンサ（例えば、位置センサ、圧力又は力センサ、温度センサ、インピーダンスセンサ）が挙げられる。例示のシステム９００は、３Ｄ空間内のカテーテル９０２の位置を示す位置信号を提供するために使用される、カテーテル９０２とは別体の１つ又は２つ以上の追加のセンサ９１０を更に含む。

また、例示のシステム９００に示されるシステム９０２はＲＦ生成器９１８を含み、このＲＦ生成器９１８は、カテーテル９０２が係合した位置で組織をアブレーションするために、カテーテル９０２を介して高周波電気エネルギーを供給する。したがって、カテーテル９０２を使用して、心臓のマッピングを生成するために電気活動を取得し、更には心組織をアブレーションすることができる。しかしながら、上述したように、実施形態は、電気活動を取得して心臓のマッピングを生成するために使用されるが心組織をアブレーションするためには使用されないカテーテルを含み得る。

処理デバイス９０４は、それぞれが、ＥＣＧ信号を処理する、ＥＣＧ信号を経時的に記録する、ＥＣＧ信号をフィルタリングする、ＥＣＧ信号を単一成分（例えば、傾斜、波、複合体）に分割する、及びＥＣＧ信号情報を生成し、結合して、複数の電気信号を表示デバイス９０６に表示する、ように構成された、１つ又は２つ以上のプロセッサを含み得る。また、処理デバイス９０４は、心臓のマップを表示デバイス９０６に表示するために、マッピング情報を生成し、補間することができる。処理デバイス９０４は、位置及び向きの座標を決定するために、センサ（例えば、追加のセンサ（１つ又は複数）９１０及びカテーテルセンサ（１つ又は複数）９１６）から取得した位置情報を処理するように構成された１つ又は２つ以上のプロセッサ（例えば、信号プロセッサ４０）を含み得る。

処理デバイス９０４はまた、マッピング情報及びＥＣＧデータを使用して心臓の動的マップ（すなわち、時空間マップ）及び心臓の電気活動を表示するための表示デバイス９０６を駆動するように構成されている。表示デバイス９０６は、心臓の電気活動の経時的な時空間的発現を示す心臓のマップを表示し、かつ心臓から得たＥＣＧ信号を経時的に表示するようにそれぞれが構成されている、１つ又は２つ以上のディスプレイを含み得る。

カテーテル電極９０８、カテーテルセンサ（１つ又は複数）９１６、及び追加のセンサ（１つ又は複数）９１０は、処理デバイス９０４と有線又は無線通信することができる。表示デバイス９０６もまた、処理デバイス９０４と有線又は無線通信することができる。

本方法は、汎用コンピュータ、プロセッサ、又はプロセッサコアにおいて実装することができる。好適なプロセッサとしては、例として、汎用プロセッサ、専用プロセッサ、従来型プロセッサ、デジタルシグナルプロセッサ（ＤＳＰ）、複数のマイクロプロセッサ、ＤＳＰコアと関連する１つ又は２つ以上のマイクロプロセッサ、コントローラ、マイクロコントローラ、特定用途向け集積回路（ＡＳＩＣ）、書替え可能ゲートアレイ（ＦＰＧＡ）回路、任意のその他の種類の集積回路（ＩＣ）、及び／又は状態機械が挙げられる。このようなプロセッサは、処理されたハードウェア記述言語（ＨＤＬ）命令及びネットリスト等その他の中間データ（このような命令は、コンピュータ可読媒体に記憶することが可能である）の結果を用いて製造プロセスを構成することにより、製造することが可能である。このような処理の結果はマスクワークであり得、このマスクワークをその後半導体製造プロセスにおいて用いて、本開示の特徴を実装するプロセッサを製造する。

本明細書に提供される方法又はフローチャートは、汎用コンピュータ又はプロセッサによる実行のために持続性コンピュータ可読記憶媒体に組み込まれるコンピュータプログラム、ソフトウェア、又はファームウェアにおいて実装することができる。持続性コンピュータ可読記憶媒体の例としては、読み取り専用メモリ（ＲＯＭ）、ランダムアクセスメモリ（ＲＡＭ）、レジスタ、キャッシュメモリ、半導体メモリデバイス、磁気媒体、例えば内蔵ハードディスク及びリムーバブルディスク、磁気光学媒体、並びに光学媒体、例えば、ＣＤ－ＲＯＭディスク及びデジタル多用途ディスク（ＤＶＤ）が挙げられる。

本方法を用いる例示の研究が提示される。この例示の研究では、自発的に又はアジマリン投与後に１型ＢｒＳ－ＥＣＧパターンと診断された、治療継続中に選択された症候性患者を含む患者集団が得られ、また各患者にはＩＣＤが埋め込まれていた。典型的なｃｏｖｅｄ型ＥＣＧパターンが複数の右胸部導出（Ｖ１－Ｖ３）に出現した場合、アジマリン投与（５分で１ｍｇ／Ｋｇ）は陽性とみなされた。

患者は、組み合わせた心外膜－心内膜マッピング処置（以下に記載される図１０～１５に示されるマッピングの例）を受けた。全身麻酔下で、橈骨動脈アクセスを通して観血的動脈圧ラインを得た。処置中にＥＣＧを連続的に記録した。大腿静脈アクセスの後、多極診断用カテーテルを右室心尖部に配置した。心外膜アクセスは、当技術分野において既知であるように、心膜腔への経皮剣状突起下アクセスによって得られた。安定した洞調律中で、かつ１型ＢｒＳ－ＥＣＧパターンの存在下で、全ての患者においてＣＡＲＴＯ（登録商標）３を用いた３次元ＲＶ心内膜及び心外膜マッピングを行った。心外膜をマッピングする際にＲＶ境界の適切な範囲設定を有するように、心外膜マッピングを、心内膜マッピング後に体系的に実施した。心外膜ＲＶマッピング及びアブレーションカテーテル操作は、Ａｇｉｌｉｓ ＥＰＩ（Ｓｔ．Ｊｕｄｅ Ｍｅｄｉｃａｌ、Ｓｔ．Ｐａｕｌ，Ｍｉｎｎｅｓｏｔａ）等の操舵可能なシースによって補助された。ＢｒＳ心外膜基質の同定は、ベースライン条件下及びアジマリン注入後（５分で１ｍｐ／Ｋｇ）のＲＶ心外膜表面全体をマッピングすることから構成された。３グループのＲＶ心外膜電位図特性は、ＣＡＲＴＯ（登録商標）３マッピングシステムを用いて得られ、これらは、１）双極性／単極性電圧マップ、２）局所的活動時間マップ（ＬＡＴ）、及び３）異常に長い持続時間の双極性電位図が、ＱＲＳ複合群の終わりを越えて延びる遅延活動を有する、低周波（最大１００Ｈｚ）遅延性持続時間（＞２００ミリ秒）の双極性信号として定義される、電位持続時間マップ（ＰＤＭ）である。以下に記載される図１０～１２はこれを例示している。双極性電位図を１６Ｈｚ～５００Ｈｚでフィルタリングし、２００ミリ秒の速度で表示し、遠位電極対の間に記録した。電位図は、その技術的品質が不十分である場合、又はカテーテル誘発性期外収縮が生じた場合には除外した。

この例示の研究における電圧マッピングは、以下のように説明される。色分けされた電気解剖学的電圧（図示されず）、活動化（図示されず）及び持続時間マップ（種々の色を示すために様々なハッシュパターンを用いて図１０Ａ、１０Ｂ、１０Ｃに示される）を実施し、心臓の解剖学的構造に重ね合わせた。赤色１００３は、＜０．５ｍＶの双極性信号振幅として任意に定義された低電圧の緻密な瘢痕を示し、紫色１００１は、＞１．５ｍＶの電圧領域を示す。低電圧の領域は、緻密な瘢痕（＜０．５ｍＶ）及び境界領域（ＢＺ）（＜１．５ｍＶ）に対して標準電圧カットオフ値を使用して特定された。０．０５ｍＶの閾値未満の電位図は考慮されなかった。

この例示の研究におけるＬＡＴマッピングは、以下のように説明される。活動化を研究するために、誘導ＩＩのＱＲＳのピークから、双極性電位図における固有偏向の経時的な電圧の急激な負の変化（ｄＶ／ｄｔ）までの間隔（ミリ秒）として定義される、局所的な活動化時間を評価した。活動化持続時間は、任意の電位図の最早期活動化時間（活動化開始）と、任意の電位図の最も遅い活動化時間（活動化終了）との間の間隔（ミリ秒）として定義された。

この例示の研究における電位持続時間マッピング（ＰＤＭ）は、以下のように説明される。最大の電位図持続時間は、０．４５秒の関心ウインドウ（ＷＯＩ）で記録されたように、介在する等電位線無しで連続偏向を有する最長の電位図であった。電位図の細分化は、２つを超える固有の偏向の存在として定義され、電位図当たりの固有の偏向の数として表された。電位図持続時間は、電位図の第１の構成要素のオンセットと電位図の最後の構成要素のオフセットとの間の間隔として双極性信号におけるアジマリンの前後で測定され、２００ｍｍ／秒の時間スケールで測定されて、平均双極性電位図持続時間（ミリ秒）として表した。色分けされた持続時間マップを定義するために、１００ミリ秒～２００ミリ秒、２５０ミリ秒、及び２８０ミリ秒のカットオフ範囲を使用した。その結果、それぞれ最短（＜１１０ミリ秒のカットオフ、赤色１００３）及び最長持続時間（＞２００ミリ秒のカットオフ、紫色１００１）を示す領域を示す色分けマップが得られた。電位持続時間の程度は、異なる持続時間カットオフ値（図１０～１４に示される）を用いて最長電位（紫色１００１）から最短電位（赤色１００３）まで表示された。選択されたカットオフに従って、図１１に示されるように３つの異なる同心円が紫色の領域の周りに描かれた。ＰＤＭは、ＣＡＲＴＯ（登録商標）３システムを用いて、各双極性電位図の持続時間を収集することによって実施した。

この例示の研究における基質ベースのアブレーションは、以下のように説明される。心外膜アブレーションは、マップ上に表示され、最長の電位から開始する異常な電位持続時間の降順で、段階的な方法を用いて、洞調律中に行った。電圧及びＬＡＴのマッピング中に同時に作成されるように、３次元の持続時間マップの色バーの上限（３００ミリ秒）を設定することで、最長電位持続時間領域が紫色で表示された。その後、ＲＦアブレーションは、段階的な方法に従って、より少ない延長された遅延（２５０ミリ秒及び２００ミリ秒）電位を有する領域に向かって基質部位で徐々に移動することにより、順次実行された。外部潅流された３．５ｍｍの先端部アブレーションカテーテルを用いてＲＦを送達した。３５Ｗから最大４５Ｗを有する電力制御モードが使用された。灌流速度は、ＲＦアブレーションでは１７ｍＬ／分であって、これは、全ての長期持続時間の遅延活動を完全に排除するまで、ドラッギング方法によって送達された。

図１５は、連続的なＥＣＧモニタリングによって解析された、心外膜ＲＦアブレーション中のＢｒＳ－ＥＣＧパターンの変化を示す。ＳＴ部の変更は、ＣＡＲＴＯ（登録商標）３のＰＡＳＯ等の相関ソフトウェアを使用して評価した。即値のアブレーション終点は、図１５に示されるように、ＢｒＳ－ＥＣＧパターンの正常化を伴う全ての異常に延長した遅延活動の排除であった。

ＢｒＳ－ＥＣＧパターンの排除を確認しながら、全ての異常な心室電位の廃絶を確実にするために、アジマリンをＲＦアブレーション後に全身に再注入した。注入中にＢｒＳ－ＥＣＧパターンが再出現した患者では、ＥＣＧパターンを最終的に正常化するために、心外膜の持続時間マップを繰り返して、更なるＲＦ適用のための残留又は追加の異常信号を特定した。一旦安定したＢｒＳ－ＥＣＧパターンの排除が得られると、ＶＴ／ＶＦ誘発性を評価した。心膜内液は、血清の蓄積を避けるために処置中に屈折可能なシートを通して永続的に引き出された。

例示の研究の終点は、ＥＣＧの正常化及び心室細動（ＶＦ）に対する心室性頻脈（ＶＴ）の非誘導性、例えばＶＴ／ＶＦにつながる、アジマリンの前後の全て異常な電気的心室電位の排除であった。

ＢｒＳは、第２、第３、又は第４の肋間腔に位置するＶ１からＶ３までの複数の誘導で実証されているように、＞２ｍｍのｃｏｖｅｄ型ＳＴ上昇の存在下で診断された。ＢｒＳ－ＥＣＧパターンの可変性のために、ＢｒＳ患者は、発現時にそれらのＥＣＧに従って分類され、自発的なＥＣＧパターンとして定義された。３つのＢｒＳ患者群（ＢｒＳ－１～ＢｒＳ－３）を、ｃｏｖｅｄ型（ＢｒＳ－１）、サドルバックＳＴ構成（ＢｒＳ－２）、及び型１又は型２のいずれかであるが、＜２ｍｍのＳＴ部上昇（ＢｒＳ－３）として定義した。典型的なＢｒＳ関連症状を有するＢｒＳ患者には、症状発現時にＶＦ又は多型ＶＴを実証した患者が含まれていた。典型的なＢｒＳ関連症状がないＢｒＳ患者は、事象発生時点でＥＣＧの証拠はないが、誘発可能なＶＴ／ＶＦによる全てを有する、異なる症状（めまいから動悸まで）を有する患者とみなされた。最悪の臨床症状を有する患者は、心室細動を記録したために心停止又は失神を経験した患者と定義された。発端者は、１型ブルガダＥＣＧパターンに基づいて家族内のブルガダ症候群と診断された最初の患者と定義された。主な合併症は、入院期間の延長が必要なものとして定義された。

例示の研究における処置データには以下のものが含まれる。中央値法、蛍光透視法及びＲＦ適用時間は、それぞれ１６９分（四分位数（ＩＱＲ）１６０～２１４、最小－最大１０５～２６６）、８分（ＩＱＲ７～９、最小－最大６～１４）及び１８分（ＩＱＲ１７～２１、最小－最大１２～３１）であった。処置の際に、洞調律中、及び全ての患者においてアジマリン誘発１型ＢｒＳ－ＥＣＧパターンの後に、活性化、電圧及び持続時間のマップを首尾よく獲得した。ベースライン時に、心外膜活動化は下部隔膜／尖部で開始し、続いて三尖弁環及びＲＶＯＴに向かって発散した。例えば、図１０～１４に示されるように、赤色領域は短い活動化時間を示し、一方、青色領域はより長い活動化時間を示す。いずれの患者においても明らかな伝導ブロックは見られなかった。アジマリン注入後の心外膜活動化時間は、続発活動化パターンの変化なく、僅かに長かったが、図１６の表に示されるように、この差は統計的に有意ではなかった。全体として、電気解剖学的電圧マップは、ＲＶＯＴにおいて非常に小さな低電圧領域を示し、特に最悪の臨床症状を示す患者は、２群よりも１群でより多かった（図１６に示されるように、Ｐ＜０．００１）。アジマリンの前後で、３Ｄ心外膜の持続時間マップは、ＲＶＯＴにおける異常に延長された電位を伴う可変サイズの広い領域を表示し、これは周辺の正常な信号とは対照的であった。

この例示の研究における自発的ＥＣＧパターンによる電気生理学的基質の特徴は以下の通りである。最悪の臨床症状を有する患者を含む２つのグループ間で、ベースライン臨床及びＥＣＧ特性は異ならず、自発性１型ＢｒＳ－ＥＣＧパターンは、図１７の表に示されるように、臨床症状に関係なく、より少ない頻度で見られた。ＣＡＲＴＯ（登録商標）３マップは、アジマリンからＲＶのない壁まで延在したＲＶＯＴ（＞７５％）の上の異常な延長された電気信号の心外膜領域を特定した（図１０～１４参照）。電気基質の領域は、図１６の表に示されるように、両方のグループのアジマリン後でサイズが有意に増加した。アジマリンの前後で、群１は、群２よりも広い領域及び延長されかつ異常な電位を示したが、群２における増加は、図１６の表に示されるベースライン値と比べて３倍高かった。臨床症候とは無関係に、アジマリンの前後に、心外膜電気基質は、女性よりも男性で大きかったことに留意されたい。異なるＲＶ領域における最長異常電位を有する領域（＞２８０ミリ秒）は、色分けされたマップ上で、より小さな、最も広い電位図を有する領域の中心に示される同心円の特徴的なタマネギ様基質を示して出現した（図１１参照）。

この例示の研究における自発的ＥＣＧパターンによる電気生理学的基質の特徴は以下の通りに説明される。４５歳未満の患者の年齢、性別、又は突然死亡の家族歴を含む自発性１型ＥＣＧパターンの有無の患者間の臨床的特徴に差はなかった。１型ＥＣＧパターンを有する患者では、これを有しない患者よりも大きい異常領域及びより広い異常な電位図が見られた。異常領域の局在化は、１型ＥＣＧパターンを有する患者と有しない患者との間で異ならなかった。ベースラインＳＴ部の上昇は、群１と群２では異ならなかったが、アジマリン後では、群１では有意に高かった。全体的に、アジマリン後に、１型ＳＴ部の上昇の程度は、より広い領域の大きさと相関した（ｒ＝０．６８２、ｐ＜０．００１）。

この例示の研究における基質ベースの心外膜アブレーションは、以下のように説明され得る。一旦アブレーションの標的となる領域が電位図持続時間のマップ上に確立されると、ＲＦは、アブレーション中はＲＦをオフにした後に電圧振幅の大きな変化なく消失した、最も広い電位を有する領域から始まった。異常な信号の排除は、再マッピング及びアジマリン再注入によって確認された。アジマリン再注入後の７８人の患者は、任意の残存する異常な電位を排除するために更なるＲＦアブレーションを必要とする疑わしいｃｏｖｅｄ型ＥＣＧパターンの再出現を示した。これらの部位でのアブレーションは、１型ＥＣＧパターンを排除するとともに、ＶＴ／ＶＦを良好に抑制した。特徴的には、最長電位持続時間上のＲＦエネルギーの初期送達中に、１型ＥＣＧパターンは数秒間増加し、ＳＴ部の勾配を次第に降順から昇順に逆転させ（図１２参照）、この増加は群１でより高かった。その直後に、典型的な平坦なＳＴ部の上昇が、Ｖ１及びＶ２において漸進的に優勢になり、これはアジマリン及びイソプロテレノール注入によっても更には改善されなかった。

図１０～１７は、例示の研究を例示している。図１０～１５では、異なる色、例えば色分けを示すために異なるハッチングパターンが使用されることに留意されたい。図１０及び１１は、ＩＣＤ植え込みを有するＢｒＳ及び失神の家族歴を提示する、３９歳のブルガダ症候群（ＢｒＳ）患者を例示している。この患者は、アジマリン試験陽性及び電気生理学的研究中のＶＴ／ＶＦ誘発性を有した。

図１０Ａは、ベースラインＢｒＳ－ＥＣＧパターン及び心外膜の色分けされた持続時間ＣＡＲＴＯ（登録商標）マップを示す。異常に延長された電位（この実施例では２１０ミリ秒）の対応する小さい（２．２ｃｍ^２）紫色領域１００１を有するＶ２（ＩＩ肋間腔）で馬鞍様（saddle back）パターンが明白である。境界ゾーン領域（緑色／青色領域１００２は１１０ミリ秒超かつ２００ミリ秒未満）は、比較的短い持続時間（１３６ミリ秒）を有する電位を示す。

図１０Ｂは、アジマリン後のＢｒＳ－ＥＣＧパターン及び色分けされた持続時間マップを示す。１型アジマリン誘発ＥＣＧパターンの後、異常な紫色領域１００１は、２１．５ｃｍ^２に有意に増加した。アジマリン試験後の紫色領域１００１で見られる異常かつ延長された電位図（ＥＧＭ）の例が、マップ（２８９ミリ秒及び２１９ミリ秒）の横に示される。

図１０Ｃは、心外膜基質のＲＦアブレーション後のＢｒＳ－ＥＣＧパターン及び色分けされた持続時間マップを示す。処置終了時のアジマリン再負荷後に、ＥＣＧは、Ｉ及びＩＩ誘導におけるより顕著なＳ波、及びＶＲにおけるｑＲ形態を伴う僅かなＱＲＳブロード化によって特徴付けられる、最小の心室内伝導遅延を伴って、水平かつ優勢なＳＴ部の上昇を示した。異常に延長され分裂かつ遅延したＥＧＭは消失した（８７ミリ秒及び９６ミリ秒、淡青色１００４）。

図１０Ａ、図１０Ｂ及び図１０Ｃ（上下）の右側に示される心室ＥＧＭの２つの例は、以前の異常領域から記録され、赤のアスタリスクは遅延構成要素の消失を示す。図１０Ａ、１０Ｂ及び１０Ｃのそれぞれの２つのＥＧＭパネルは、ＣＡＲＴＯ（登録商標）３システムからのものであり、各ＥＣＧパネルは、２００ミリ秒の速度での、Ｖ２ ＥＣＧ誘導（上）、遠位双極性信号（上から２番目）、近位双極性信号（上から３番目）及び単極性信号（下）を示す。図１０Ｂにおいて、Ｖ２誘導は、アブレーション後に水平で平坦なＳＴ部の高さに修正された典型的なｃｏｖｅｄ型パターンを示すことに留意されたい。

図１１は、電位持続時間マップ及び同心性の「タマネギ様」基質を示す。これは、図１０の患者と同じ患者である。心外膜マップは、アジマリン後に同心性の「タマネギ様」基質分布を示す。白線は、異なる持続時間（≧３００のパネルＡ、≧２５０のパネルＢ、≧２００ミリ秒のパネルＣ）を有する電位図（ＥＧＭ）を示す複数の領域の範囲を定める。電位持続時間が最も長い領域（≧３００ミリ秒）は内円（パネルＡ）にあり、一方、相対的に短い領域（≧２５０及び≧２００ミリ秒）は外円にある（パネルＢ及びＣ）。図１１において、赤色領域１１０１は、≦１１０ミリ秒のＥＧＭ電位持続時間の領域を表す。各マップの下に、紫色領域１１０２（それぞれ、パネルＡでは持続時間３２０ミリ秒、Ｂでは２６４、Ｃでは２２５）で記録されたＥＧＭの例である。ＣＡＲＴＯ（登録商標）システムの各ＥＧＭパネルには、２００ミリ秒の速度でのＶ２ ＥＣＧ誘導（上）、遠位双極性信号（上から２番目）、近位双極性信号（上から３番目）、単極性信号（下）を示している。

図１２は、自発性１型ブルガダパターンを示す。この図は、前駆症状のないフランク失神の病歴と、ＶＴ／ＶＦ誘発陽性の電気生理学的研究（ＥＰＳ）により、ＩＣＤを埋め込まれた自発性１型ブルガダパターンを有する３２歳の患者を指す。左パネルでは、高い肋間腔でのＶ１及びＶ２（ＩＩ、ＩＩＩ及びＩＶ ＩＣＳ）に配置された胸部導出を有する１２誘導ＥＣＧが、Ｖ１及びＶ２ ＩＩ ＩＣＳ及びＶ１ ＩＩＩ ＩＣＳにおいて特に明白な典型的な１型ブルガダパターンを示す。図１２の中央のパネルは、紫色領域１２０１が長い電位持続時間（≧２００ミリ秒、寸法２１．５ｃｍ^２）を呈する心外膜ＰＤＭを示す。２つの右のパネルは、最も分裂かつ延長された領域（紫色領域１２０１）で見られる電位図（ＥＧＭ）の２つの例を示す。低電圧及び分裂された遅延構成要素を伴う広い持続時間の典型的なＥＧＭが遠位双極性（上から２番目のライン）信号、それぞれ３２０及び２８０ミリ秒の持続時間で示されることに留意されたい。各ＥＧＭパネルにおいて、２００ミリ秒の速度での、Ｖ１及びＶ２ ＩＩ ＩＣＳ ＥＣＧ誘導（上）、遠位双極性信号（上から２番目）、近位双極性信号（上から３番目）、単極性信号（下）を示している。

図１３は、図１２と同じ患者での、自発性１型ブルガダパターンにおけるＲＦアブレーションを示す。左上のパネルは、≧３００ミリ秒の電位持続時間（内円）及び≧２００ミリ秒（外円）を示す領域の範囲を設定する白丸１３０１を有するＰＤＭを示す。内円内のＲＦアブレーション（赤色ドット１３０２）は、ボックス１３０３の右側の上部パネルに示される、右上前胸部導出における初期上昇及び水平ＳＴ－セグメント上昇を決定した。左下のパネルでは、アブレーションの終了時にブルガダ１型パターンを示さない、右胸部導出における水平及び平坦なＳＴ上昇の持続をもたらす、完全な病変部のセットが、≧２００ミリ秒の全領域に送達されている（右下パネル、赤色ボックス１３０３）。

図１４は、図１２と同じ患者での、ＲＦアブレーション前後のＰＤＭを示す。左上のパネルはアブレーション前のＰＤＭを示す。左下のパネルは、紫色領域１４０１（遠位双極ＥＧＭ ３２０ミリ秒持続時間）で発見された幅広く分裂された電位の例を示す。アブレーション後、右上のパネルのＰＤＭは異常に延長したＥＧＭの消失を示し、遅延構成要素がアブレーションにより消滅したことを強調している（ＥＧＭ持続時間６９ミリ秒、右下パネル、赤色のアスタリスク）。右下のパネルに示されたＥＧＭは、左下のパネルに示されるように、以前に延長及び分裂された電位を示していたものと同じ領域に記録されている。両方のＣＡＲＴＯ（登録商標）マップのアブレーションカテーテルの陰影は、そのような電位が記録されている場所を示している。各ＥＧＭパネルにおいて、２００ミリ秒の速度での、（左下及び右）Ｖ２ ＩＩ ＩＣＳ ＥＣＧ誘導（上）、遠位双極性信号（上から２番目）、近位双極性信号（上から３番目）、単極性信号（下）を示している。左下のパネルでは、Ｖ２誘導が典型的なｃｏｖｅｄ型パターンを示しており、一方で右下のパネルでは、同じＥＣＧ誘導は、アブレーション後に、ブルガダパターンが修正されて、水平で平坦なＳＴセグメントの上昇を示すことを実証していることに留意されたい。

図１５は、図１２と同じ患者を用いた、アブレーション直後及び処置後１３ヶ月のＥＣＧ変化を示す。上のパネルは、分裂及び延長された電位を示す領域のＲＦアブレーション後の１型パターンの即時的消失を示す。左には、最終的なアジマリン負荷により証明される、ベースラインのブルガダＥＣＧに続く、アブレーション直後の１型パターンの消失（上部中間のパネル）である（右上のパネル）。右上胸部導出フォローアップ中に消失する水平及び平坦なＳＴ部分の上昇を示す（下のパネル）。下のパネルは、アブレーションの１３ヶ月後のアジマリン負荷によって証明される、ブルガダ１型パターンの持続的な消失を示す。アジマリン注入は、ＱＲＳブロード化及びｃｏｖｅｄ型ＥＣＧの形態学的特徴を伴わない僅かなＳＴ部の水平上昇を伴うＰＲ間隔の延長を決定する。左から右へ、ベースライン１２誘導ＥＣＧ、ベースライン時及びアジマリン投与後の右上前胸部導を伴うＥＣＧが示される。

当業者であれば、本教示が本明細書で具体的に図示及び記載されたものに限定されない点を理解するであろう。むしろ、本教示の範囲は、本明細書で記載された様々な特徴の組み合わせ及び部分的組み合わせ、並びに上記の説明を読むことで当業者には想到されるであろう、先行技術にはない変形例及び改変例をも含むものである。

〔実施の態様〕
（１） 心臓におけるブルガダ症候群の心外膜アブレーションのための方法であって、
心内膜持続時間マップを作成することと、
少なくとも１つ又は２つ以上の範囲設定領域（areas of delimination）を含むベースライン心外膜持続時間マップを作成することと、
前記範囲設定領域のうちの１つ又は２つ以上が２００ミリ秒を超える場合、２００ミリ秒を超える前記範囲設定領域の心外膜アブレーションを実行することと、を含む、方法。
（２） 心外膜アブレーションの実行後に、更新された心外膜持続時間マップを作成し、ＢｒＳパターンが前記更新された心外膜持続時間マップ内に出現するかどうかを判定することと、
前記ＢｒＳパターンが出現する場合、心外膜アブレーションを実行することと、を更に含む、実施態様１に記載の方法。
（３） 心外膜アブレーションの実行後に、更新された心外膜持続時間マップを作成し、異常なＥＧＭが前記更新された心外膜持続時間マップ内に存在するかどうかを判定することと、
前記異常なＥＧＭが存在する場合、心外膜アブレーションを実行することと、を更に含む、実施態様１に記載の方法。
（４） アジマリンを前記心臓内に注入することを更に含む、実施態様１に記載の方法。
（５） 心外膜アブレーションの実行後に、解剖学的体積データを維持することと、電気解剖学的データを追加することとを含む更新された心外膜マップを作成することを更に含む、実施態様１に記載の方法。

（６） 前記ベースライン心外膜持続時間マップ、前記更新された心外膜マップが、カットオフ間隔を有する同心領域を表示する、実施態様１に記載の方法。
（７） ベースライン心外膜持続時間マップを作成する前記工程が、
少なくとも１つのサイクル長を含む関心ウィンドウ（ＷＯＩ）を定義することと、
前記サイクル長及び参照注釈に基づいて以前の心拍を算出することと、
前記ＷＯＩの前記サイクル長内の前記心拍を前記ＷＯＩに割り当てることと、
開始電位持続時間及び終了電位持続時間を見つけ出すことと、
前記ＷＯＩに割り当てられた前記心拍からの最小標準偏差を有する心拍に基づいて、アブレーション点を選択することと、を含む、実施態様１に記載の方法。
（８） 心臓におけるブルガダ症候群の心外膜アブレーションのためのシステムであって、
ＥＣＧ信号を測定するためのカテーテルと、
コンピュータであって、
心内膜持続時間マップを作成することと、
少なくとも１つ又は２つ以上の範囲設定領域を含むベースライン心外膜持続時間マップを作成することと、
前記範囲設定領域のうちの１つ又は２つ以上が２００ミリ秒を超える場合、２００ミリ秒を超える前記範囲設定領域の心外膜アブレーションを実行することと、を行うように適合されている、コンピュータと、
前記心内膜持続時間マップ及び前記ベースライン心外膜マップを表示するための表示デバイスと、を備える、システム。
（９） 前記コンピュータが、
心外膜アブレーションの実行後に、更新された心外膜持続時間マップを作成し、ＢｒＳパターンが前記更新された心外膜持続時間マップ内に出現するかどうかを判定することと、
前記ＢｒＳパターンが出現する場合、心外膜アブレーションを実行することと、を行うように更に適合されている、実施態様８に記載のシステム。
（１０） 前記コンピュータが、
心外膜アブレーションの実行後に、更新された心外膜持続時間マップを作成し、異常なＥＧＭが前記更新された心外膜持続時間マップ内に存在するかどうかを判定することと、
前記異常なＥＧＭが存在する場合、心外膜アブレーションを実行することと、を行うように更に適合されている、実施態様８に記載のシステム。

（１１） アジマリンを前記心臓内に注入するための用具を更に備える、実施態様８に記載のシステム。
（１２） 前記コンピュータが、心外膜アブレーションの実行後に、解剖学的体積データを維持することと、電気解剖学的データを追加することとを含む更新された心外膜マップを作成するように更に適合されている、実施態様８に記載のシステム。
（１３） 前記コンピュータが、前記ベースライン心外膜持続時間マップ及び前記更新された心外膜マップの一方又は両方の上に、カットオフ間隔を有する同心領域を表示するように更に適合されている、実施態様８に記載のシステム。
（１４） 前記コンピュータが、
少なくとも１つのサイクル長を含む関心ウィンドウ（ＷＯＩ）を定義する工程と、
前記サイクル長及び参照注釈に基づいて以前の心拍を算出する工程と、
前記ＷＯＩの前記サイクル長内の前記心拍を前記ＷＯＩに割り当てる工程と、
開始電位持続時間及び終了電位持続時間を見つけ出す工程と、
前記ＷＯＩに割り当てられた前記心拍からの最小標準偏差を有する心拍に基づいて、アブレーション点を選択する工程と、を実行することによって、前記ベースライン心外膜持続時間マップを作成するように更に適合されている、実施態様８に記載のシステム。
（１５） アブレーション処置を改善するためのコンピュータソフトウェア製品であって、コンピュータプログラム命令が記憶された非一時的コンピュータ可読記憶媒体を含み、前記命令が、コンピュータによって実行されると、前記コンピュータに、
心内膜持続時間マップを作成する工程と、
少なくとも１つ又は２つ以上の範囲設定領域を含むベースライン心外膜持続時間マップを作成する工程と、
前記範囲設定領域のうちの１つ又は２つ以上が２００ミリ秒を超える場合、２００ミリ秒を超える前記範囲設定領域の心外膜アブレーションを実行する工程と、を行わせる、コンピュータソフトウェア製品。

（１６） 心外膜アブレーションの実行後に、更新された心外膜持続時間マップを作成し、ＢｒＳパターンが前記更新された心外膜持続時間マップ内に出現するかどうかを判定することと、
前記ＢｒＳパターンが出現する場合、心外膜アブレーションを実行することと、を更に含む、実施態様１５に記載のコンピュータソフトウェア製品。
（１７） 心外膜アブレーションの実行後に、更新された心外膜持続時間マップを作成し、異常なＥＧＭが前記更新された心外膜持続時間マップ内に存在するかどうかを判定することと、
前記異常なＥＧＭが存在する場合、心外膜アブレーションを実行することと、を更に含む、実施態様１５に記載のコンピュータソフトウェア製品。
（１８） 心外膜アブレーションの実行後に、解剖学的体積データを維持することと、電気解剖学的データを追加することとを含む更新された心外膜マップを作成することを更に含む、実施態様１５に記載のコンピュータソフトウェア製品。
（１９） 前記ベースライン心外膜持続時間マップ、前記更新された心外膜マップが、カットオフ間隔を有する同心領域を表示する、実施態様１５に記載のコンピュータソフトウェア製品。
（２０） 前記ベースライン心外膜持続時間マップを作成する前記工程が、
少なくとも１つのサイクル長を含む関心ウィンドウ（ＷＯＩ）を定義することと、
前記サイクル長及び参照注釈に基づいて以前の心拍を算出することと、
前記ＷＯＩの前記サイクル長内の前記心拍を前記ＷＯＩに割り当てることと、
開始電位持続時間及び終了電位持続時間を見つけ出すことと、
前記ＷＯＩに割り当てられた前記心拍からの最小標準偏差を有する心拍に基づいて、アブレーション点を選択することと、を含む、実施態様１５に記載のコンピュータソフトウェア製品。

Claims (7)

1. 心臓におけるブルガダ症候群の心外膜アブレーションのためのシステムであって、
   ＥＣＧ信号を測定するためのカテーテルと、
   コンピュータであって、
   心内膜持続時間マップを作成することと、
   電位持続時間に従い設定された少なくとも１つ又は２つ以上の範囲設定領域を含むベースライン心外膜持続時間マップを作成することと、
   前記範囲設定領域のうちの１つ又は２つ以上において前記電位持続時間が２００ミリ秒を超える場合、当該範囲設定領域の心外膜アブレーションを実行することと、を行うように適合されている、コンピュータと、
   前記心内膜持続時間マップ及び前記ベースライン心外膜マップを表示するための表示デバイスと、を備え、
   前記ベースライン心外膜マップが、前記電位持続時間が３００ミリ秒を超える同心領域、前記電位持続時間が２５０ミリ秒を超える同心領域、及び前記電位持続時間が２００ミリ秒を超える同心領域を備える、システム。
2. 前記コンピュータが、
   心外膜アブレーションの実行後に、更新された心外膜持続時間マップを作成し、ＢｒＳパターンが前記更新された心外膜持続時間マップ内におけるＥＧＭ信号に出現するかどうかを判定することと、
   前記ＢｒＳパターンが出現する場合、心外膜アブレーションを実行することと、を行うように更に適合されている、請求項１に記載のシステム。
3. アジマリンを前記心臓内に注入するための用具を更に備える、請求項１に記載のシステム。
4. 前記コンピュータが、心外膜アブレーションの実行後に、解剖学的体積データを維持することと、電気解剖学的データを追加することとを含む更新された心外膜マップを作成するように更に適合されている、請求項１に記載のシステム。
5. アブレーション処置を改善するためのコンピュータプログラムであって、前記コンピュタプログラムが、コンピュータによって実行されると、前記コンピュータに、
   心内膜持続時間マップを作成する工程と、
   電位持続時間に従い設定された少なくとも１つ又は２つ以上の範囲設定領域を含むベースライン心外膜持続時間マップを作成する工程と、
   前記範囲設定領域のうちの１つ又は２つ以上において前記電位持続時間が２００ミリ秒を超える場合、当該範囲設定領域の心外膜アブレーションを実行する工程と、
   を行わせ、
   前記ベースライン心外膜マップが、前記電位持続時間が３００ミリ秒を超える同心領域、前記電位持続時間が２５０ミリ秒を超える同心領域、及び前記電位持続時間が２００ミリ秒を超える同心領域を備える、コンピュータプログラム。
6. 心外膜アブレーションの実行後に、更新された心外膜持続時間マップを作成させ、ＢｒＳパターンが前記更新された心外膜持続時間マップ内におけるＥＧＭ信号に出現するかどうかを判定させることと、
   前記ＢｒＳパターンが出現する場合、心外膜アブレーションを実行させることと、を更に含む、請求項５に記載のコンピュータプログラム。
7. 心外膜アブレーションの実行後に、解剖学的体積データを維持させることと、電気解剖学的データを追加させることとを含む更新された心外膜マップを作成させることを更に含む、請求項５に記載のコンピュータプログラム。

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