JP6781013B2 - 透析システム、電解質補充方法及び電解質補充プログラム - Google Patents

Description

本発明は透析システム、電解質補充方法及び電解質補充プログラムに関し、血液中の老廃物を除去する場合に好適なものである。

血液中の老廃物を除去して血液を浄化する透析システムとして、個人用透析装置（透析液を１台毎に作製）による透析システムや、セントラル透析液供給システムと呼ばれる透析システムがある。

個人用透析装置による透析システムは、一人の透析患者に応じた大型のプラスチック容器に入っている液剤の透析用剤を用いて、当該透析患者に対して割り当てられる個人用透析装置によって血液を浄化するようになっている。このため、個人用透析装置による透析システムは、透析患者ごとに異なる透析液を使用することができるが、大型のプラスチック容器に入っている液剤の透析用剤の保管に場所を要し、透析用剤を治療に用いる際の運搬が医療従事者に過度な負担を求めているという問題がある。

一方、セントラル透析液供給システムは、容積が小さく、軽量化された粉剤の透析用剤を基に透析用剤溶解装置によって透析液原液を作成し、その透析液原液を基に多人数用透析液供給装置によって濃度調整した透析液を作成する。また、濃度調整された透析液を各透析用監視装置に供給し、当該供給された透析液によって各透析患者の血液を浄化するようになっている。このため、セントラル透析液供給システムでは、透析用剤の容積が小さく、軽量化されることで、透析用剤の保管に場所を要さず、透析用剤を治療に用いる際の運搬によって医療従事者に過度な負担を求めないが、透析患者ごとに異なる透析液を使用することはできないという問題がある。

ところが透析液には電解質成分が含まれており、複数の人の透析患者に共通の電解質濃度となる透析液が用いられる。このため、透析液の電解質成分が適応する透析患者と適応するとはいえない透析患者とが含まれている場合がある。

例えば、透析患者の二次性副甲状腺機能亢進症が進行することを防ぐため、目標とすべき血清カルシウム濃度の範囲が透析患者ごとに設定されている。しかし、共通の透析液が用いられることで、目標とすべき範囲内で血清カルシウム濃度を管理し易い透析患者と管理し難い透析患者とが存在する。

また例えば、目標とすべき血清リン濃度の範囲が透析患者ごとに設定されているのに対し、透析液には一般にリンが含まれていない。透析液は、所定の透析条件で透析治療を受ける透析患者用に作成されている。本邦での一般的な透析条件は週３回で１回４時間である。透析患者が当該一般的な透析条件で透析治療を受けることにより血清リン濃度を設定範囲内にコントロールしやすいように透析液は設計されている。しかし、透析治療の高頻度（週３回以上）又は長時間透析（４時間以上）の透析条件で透析治療を受けると血中リンが過度に除去されるため、低リン血症となり、血清リン濃度を設定範囲内にコントロールし難いことがある。しかし、共通の透析液が用いられることで、血清リン濃度を管理し易い透析患者と管理し難い透析患者とが混在して透析治療を受ける場合がある。

このような透析患者の負担を低減するための方法の１つとして下記特許文献１の透析システムが開示されている。この透析システムは、透析器を横切る電解質成分の移動量を求め、当該移動量に応じて電解質成分を血液に付加するようになっている。

特許第５７７１８６４号

しかしながら、上記特許文献１の透析システムでは、透析器を横切る電解質成分の移動量を求めるために、当該透析器を通過する前後の血液中の電解質成分を測定する必要がある。このため透析患者に過度の採血が要求され、透析液の電解質成分に起因する透析患者の負担が低減されたとしても、当該透析患者に採血負担が強いられることになってしまう。

そこで、本発明は、透析患者の採血負担を低減させながらも適量の電解質を補充し得る透析システム、電解質補充方法及び電解質補充プログラムを提案する。

本発明は、透析システムであって、透析患者から取り出された血液を通す血液回路と、前記血液回路に設けられる透析器と、目標値として前記透析患者の状態に応じて定められる血中の電解質濃度である目標電解質濃度と、前記透析器に流入される透析液に含まれる電解質の濃度である透析液電解質濃度と、前記透析器内を単位時間あたりに流れる血液の液量である血液流量とを少なくとも入力可能な入力部と、前記目標電解質濃度、前記透析液電解質濃度及び前記血液流量に基づいて、前記血液回路を流れる血液に補充すべき電解質溶液量を予測する補充量予測部と、前記補充すべき電解質溶液量の電解質溶液が補充されるように、前記電解質溶液を送るポンプを制御するポンプ制御部とを備えることを特徴とする。

また、本発明は、透析患者から取り出された血液を通す血液回路と、前記血液回路に設けられる透析器とを有する透析システムにおける電解質補充方法であって、目標値として前記透析患者の状態に応じて定められる血中の電解質濃度である目標電解質濃度と、前記透析器に流入される透析液に含まれる電解質の濃度である透析液電解質濃度と、前記透析器内を単位時間あたりに流れる血液の液量である血液流量との入力を待機する入力待機ステップと、前記目標電解質濃度、前記透析液電解質濃度及び前記血液流量に基づいて、前記血液回路を流れる血液に補充すべき電解質溶液量を予測する液量予測ステップと、前記補充すべき電解質溶液量の電解質溶液が補充されるように、前記電解質溶液を送るポンプを制御する制御ステップとを備えることを特徴とする。

また、本発明は、電解質補充プログラムであって、透析患者から取り出された血液を通す血液回路に電解質溶液を補充する電解質補充装置の制御を司る制御部に対して、目標値として前記透析患者の状態に応じて定められる血中の電解質濃度である目標電解質濃度と、透析器に流入される透析液に含まれる電解質の濃度である透析液電解質濃度と、前記透析器内を単位時間あたりに流れる血液の液量である血液流量とに基づいて、前記血液回路を流れる血液に補充すべき電解質溶液量を予測することと、前記補充すべき電解質溶液量の電解質溶液が補充されるように、前記電解質溶液を送るポンプを制御することを実行させることを特徴とする。

本発明では、目標血中電解質濃度、透析液電解質濃度及び血液流量の入力結果に基づいて補充すべき電解質溶液量が予測されているため、透析患者から採血する機会を抑制することができ、当該採血に起因する透析患者の負担を低減することができる。
ところで、目標血中電解質濃度は透析患者の状態に応じて定められる血中の電解質濃度である。このため、本発明では、透析液に含まれる電解質濃度が複数人の透析患者に共通であるか否かにかかわらず、目標血中電解質濃度、透析液電解質濃度及び血液流量に基づいて透析患者個人の血液と透析液との電解質の濃度差を知ることができる。したがって、本発明では、透析患者個人の状態に応じて補充すべき電解質溶液の量を適切に予測し、その量の電解質溶液を血液回路に送り込むことができる。
こうして、透析患者の採血負担を低減させながらも適量の電解質を補充し得る透析システム、電解質補充方法及び電解質補充プログラムが提供される。なお、セントラル透析液供給システムでありながら各透析患者により最適な透析治療を受けさせることもできる。

透析システムの構成の概略を示す図である。 第１実施形態における透析用監視装置の構成の概略を示す図である。 第１実施形態におけるコントローラの機能的な構成の概略を示す図である。 データベースの内容の概略を示す図である。 電解質移動要因情報の入力値例を示す図である。 第１実施形態における電解質補充方法を示すフローチャートである。 第２実施形態における透析用監視装置の構成の概略を示す図である。 第２実施形態におけるコントローラの機能的な構成の概略を示す図である。 第２実施形態における電解質補充方法を示すフローチャートである。 第３実施形態における透析用監視装置の構成の概略を示す図である。 第３実施形態におけるコントローラの機能的な構成の概略を示す図である。 第３実施形態における電解質補充方法を示すフローチャートである。 第３実施形態における電解質補充装置で濃度調整用の液体を変更した場合を示す図である。 第３実施形態における電解質補充装置で一部の経路を共用した場合を示す図である。 第４実施形態における透析用監視装置の構成の概略を示す図である。 第４実施形態におけるコントローラの機能的な構成の概略を示す図である。 第４実施形態における電解質補充方法を示すフローチャートである。 他の透析用監視装置における一部の構成に着目した図である。 他のデータベースの内容の概略を示す図である。

以下、本発明を実施するための実施形態及びその変形例が添付図面とともに例示される。以下に例示する実施形態及びその変形例は、本発明の理解を容易にするためのものであり、本発明を限定して解釈するためのものではない。本発明は、その趣旨を逸脱することなく、変更、改良することができる。

＜＜透析システムの全体構成＞＞
図１は、透析システムの構成の概略を示す図である。図１に示すように、本実施形態の透析システム１はセントラル透析液供給システムであり、透析用剤溶解装置２と、多人数用透析液供給装置３と、複数の透析用監視装置４Ａ〜４Ｆとによって構成されている。

透析用剤溶解装置２と多人数用透析液供給装置３とによって構成される透析液供給システム１０は、本実施形態では透析液調整室に設置されている。透析用剤溶解装置２は、粉末型の透析用剤（Ａ剤・Ｂ剤）と精製水とを混合して透析液原液（Ａ原液・Ｂ原液）を作成し、多人数用透析液供給装置３に供給する。多人数用透析液供給装置３は、精製水と透析液原液（Ａ原液・Ｂ原液）を混合・調製し透析液を作成し、当該透析液を透析用監視装置４Ａ〜４Ｆそれぞれに供給する。透析用剤は、ブドウ糖や、１種又は複数種の電解質などを含んでおり、例えば粉末状に形成されている。電解質としては、ナトリウムイオン、カリウムイオン、カルシウムイオン、マグネシウムイオン、クロールイオン、重炭酸イオン、リンイオンなどが挙げられる。また、好ましい電解質としては、カルシウムイオン、リンイオンなどが挙げられる。本実施形態では電解質としてリンイオンが採用される。

透析用監視装置４Ａ〜４Ｆは同じ構成であるため、当該透析用監視装置４Ａについてのみ説明する。透析用監視装置４Ａは、１人の透析患者に割り当てられ、本実施形態では透析室に設置されている。この透析用監視装置４Ａは、透析液供給システム１０から供給される透析液を用いて透析患者から取り出された血液中の老廃物及び電解質を除去し、必要な電解質及び電解質を補充し、処理された血液を透析患者に戻す。老廃物としては、尿素窒素、クレアチニン及び尿素を含む尿毒症性物質などが挙げられる。

（１）第１実施形態
＜透析用監視装置の構成＞
図２は、第１実施形態における透析用監視装置の構成の概略を示す図である。図２に示すように、透析用監視装置４Ａは、血液回路２０、ダイアライザー３０及び電解質補充装置４０を主な構成要素として備える。

血液回路２０は、シャント（図示せず）から取り出された血液を通す経路であり、弾性を有するチューブで構成される。この血液回路２０の中途部位にはダイアライザー３０が設けられている。血液回路２０のうち、ダイアライザー３０よりもシャントの入力口側となる動脈側血液回路２０Ａには、血液ポンプ２１及びエアートラップチャンバ２２が設けられている。また、血液回路２０のうち、ダイアライザー３０よりもシャントの出力口側となる静脈側血液回路２０Ｂには、エアートラップチャンバ２３及び接続ポート２４が設けられている。

血液ポンプ２１は、回転ローラ２１Ａで血液回路２０を扱いて血液を血液回路２０に送るローラポンプであり、当該回転ローラ２１Ａの回転数に応じた量の血液を血液回路２０に流入する。エアートラップチャンバ２２，２３は、血液中の空気を抜くとともに凝血塊を捕捉する器具である。接続ポート２４は、液体等の出し入れ用としてチューブ等を必要に応じて接続可能なポートである。

ダイアライザー３０は、血液中の老廃物を除去するための透析器であり、透析液を収容する収容空間を有する本体ケース３１と、当該収容空間に配置される複数の半透膜管３２とを有する。

本体ケース３１の入力部では動脈側血液回路２０Ａの一端と本体ケース３１内の各半透膜管３２の一端とが接続され、当該本体ケース３１の出力部では静脈側血液回路２０Ｂの一端と本体ケース３１内の各半透膜管３２の他端とが接続されている。

本体ケース３１の入力部及び出力部以外の部位には、透析液流路３３を介して透析液供給システム１０の多人数用透析液供給装置３（図１）が連結される。透析液流路３３は透析液が通る経路であり、弾性を有するチューブで構成される。この透析液流路３３には、液体等の出し入れ用としてチューブ等を必要に応じて接続可能な接続ポート３４が設けられている。

本体ケース３１の収容空間には、透析液供給システム１０の多人数用透析液供給装置３（図１）で生成される透析液が上流側の透析液流路３３Ａを介して流入する。一方、本体ケース３１の収容空間に配置される各半透膜管３２の管空内には、透析患者の血液が動脈側血液回路２０Ａを介して流入する。

本体ケース３１の収納空間では、各半透膜管３２を介して血液と透析液との間で物質が移動する。具体的には、血液中における尿毒素などの老廃物は、濃度勾配に従い半透膜管３２を透過して透析液中に移動する。一方、血液中における赤血球、白血球、蛋白質などの成分は、半透膜管３２を透過せずに管内を流れる。他方、血液中の電解質は、透析液中の電解質濃度よりも血中の電解質濃度が高い場合には、濃度勾配に従い半透膜管３２を透過して透析液中に移動し、透析液中の電解質濃度よりも血中の電解質濃度が低い場合には、濃度勾配に従い半透膜管３２を透過して血液中に移動する。同様に、血液中の電解質は、透析液中の電解質濃度よりも血中の電解質濃度が高い場合には、濃度勾配に従い半透膜管３２を透過して透析液中に移動し、透析液中の電解質濃度よりも血中の電解質濃度が低い場合には、濃度勾配に従い半透膜管３２を透過して血液中に移動する。

血液から移動した老廃物を含む透析液は、本体ケース３１の収納空間から下流側の透析液流路３３Ｂを介して廃液として排出される。一方、ダイアライザー３０で老廃物が除去された血液は、各半透膜管３２から静脈側血液回路２０Ｂを介して透析患者の血管に流入する。

＜電解質補充装置の構成＞
電解質補充装置４０は、電解質溶液タンク４１、溶液供給経路４２、ポンプ４３及びコントローラ４４を主な構成要素として備える。

電解質溶液タンク４１は、電解質を含有する溶液である電解質溶液を貯留するタンクである。この電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液の電解質として、本実施形態では、リンイオンが含有される。

溶液供給経路４２は、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液を静脈側血液回路２０Ｂに供給する経路である。溶液供給経路４２の一端は電解質溶液タンク４１に接続され、その溶液供給経路４２の他端は接続ポート２４に接続される。

ポンプ４３は、電解質溶液を送るものであり、溶液供給経路４２における途中の部位に設けられている。なお、ポンプ４３は、ローラポンプであってもシリンジポンプであってもよい。

図３は、第１実施形態におけるコントローラの機能的な構成の概略を示す図である。コントローラ４４は、電解質補充装置４０を統括的に制御するコンピュータであり、図３に示すように、入力部５１、記憶部５２及び制御部５３を含む構成とされる。

入力部５１は、半透膜を隔てて血液側から透析液側に電解質が移動する要因となる情報（以下、電解質移動要因情報という）や、その他の各種の情報を入力可能な構成とされる。この入力部５１は、電解質移動要因情報が入力された場合にはその電解質移動要因情報を示すデータを制御部５３に与える。

なお、入力部５１は、キーボードやマウス等によって電解質移動要因情報を入力可能になっていても良く、患者個人が携帯するＩＣカードと通信することによって電解質移動要因情報を入力可能になっていてもよい。

半透膜を隔てて血液側から透析液側に電解質が移動する要因の１つとして、血液中の電解質と透析液中の電解質との濃度勾配がある。このため本実施形態では、目標値として透析患者の状態に応じて定められる血中の電解質濃度である目標電解質濃度と、透析液に含まれる電解質の濃度である透析液電解質濃度とが電解質移動要因情報として採用される。なお、目標電解質濃度は医師により設定される。

また、半透膜を隔てて血液側から透析液側に電解質が移動する要因の１つとして、ダイアライザー３０に流入する血液流量、透析液流量、透析時間がある。血液流量は半透膜管３２の管内を単位時間あたりに流れる血液の液量であり、透析液流量は本体ケース３１の収納空間を単位時間あたりに流れる透析液の液量である。また、透析時間は透析治療を継続すべき時間である。

血液流量や透析液流量が少ない場合、半透膜を隔てた血液と透析液との接触機会が減少し、血液中の電解質と透析液中の電解質との濃度勾配が小さくなり、半透膜を隔てて血液側から透析液側又は透析液側から血液側に電解質が移動し難くなる。また、透析時間が短い場合、半透膜を隔てた血液と透析液との接触機会が減少し、半透膜を隔てた血液側から透析液側又は透析液側から血液側への電解質の移動できる時間が短くなる。このため本実施形態では、血液流量、透析液流量及び透析時間も電解質移動要因情報として採用される。

さらに、本実施形態では、血中に含まれるリン濃度の指標となる血中のＡＬＰ（Alkaline Phosphatase）及びＰＴＨ（Parathyroid Hormone）も電解質移動要因情報として採用される。

記憶部５２には、各種のプログラムを格納する第１格納領域と、入力部５１から入力される設定データや、電解質移動要因情報を示すデータなどの各種のデータを格納する第２格納領域と、当該プログラムやデータを展開する展開領域とが含まれる。本実施形態の第１格納領域には、電解質を補充する処理を実行するための電解質補充プログラムが記憶される。また、第２格納領域には、データベースＤＢが構築される。

図４は、データベースＤＢの内容の概略を示す図である。図４に示すように、本実施形態のデータベースＤＢでは、電解質移動要因情報の各項目（目標電解質濃度、透析液電解質濃度、血液流量、透析液流量、透析時間、ＡＬＰ、ＰＴＨ）と、変動電解質量とが関連付けられ、データベースＤＢのフィールドとされる。変動電解質量は、単位時間あたりに血液から除去又は付加される電解質の量である。また、本人における過去の透析治療の履歴、或いは、複数人における過去の透析治療の履歴である履歴値がデータベースＤＢのレコードとされ、各フィールドに対応付けられる。各フィールドに対応する履歴値を示すデータは記憶部５２の第２格納領域に記憶される。なお、複数人の履歴値がデータベースＤＢのレコードとされる場合、当該人は特定の人であっても任意の人であってもよい。

制御部５３は、記憶部５２の第１格納領域に記憶される各種のプログラムや、当該記憶部５２の第２格納領域に記憶される各種のデータに基づいて電解質補充装置４０の制御を司るようになっている。

この制御部５３は、記憶部５２の第１格納領域に記憶される電解質補充プログラムを読み出した場合、その読み出した電解質補充プログラムを記憶部５２の展開領域に展開する。この場合、制御部５３は、補充量予測部６０及びポンプ制御部７０として機能し、電解質を補充する電解質補充処理を実行する。

補充量予測部６０は、補充すべき電解質溶液量を予測する機能部であり、変動電解質量探索部６１と補充量演算部６２とを有する。

変動電解質量探索部６１は、入力部５１から与えられたデータが示す電解質移動要因情報に基づいて変動電解質量を探索する。本実施形態の場合、変動電解質量探索部６１は、第１段階として、電解質移動要因情報の入力値に最も近似する履歴値をデータベースＤＢから検出する。電解質移動要因情報の入力値は、透析治療を受けるべき透析患者における電解質移動要因情報（目標電解質濃度、透析液電解質濃度、血液流量、透析液流量、透析時間、ＡＬＰ、ＰＴＨ）であって入力部５１から入力される値である。

具体的には、例えば、入力部５１から入力された電解質移動要因情報の入力値と、データベースＤＢにおける電解質移動要因情報に対応付けられる履歴値とが、当該電解質移動要因情報の項目ごとに比較される。そして、電解質移動要因情報の項目ごとに、入力値と履歴値との差が小さいほど高い評価度（点数）が与えられ、当該項目の評価度（点数）の合計値が最も高いレコードが、電解質移動要因情報の入力値に最も近似するレコードとされる。入力部５１から入力される電解質移動要因情報の入力値が図５に示す入力値とされた場合、図４に示す例では、レコード１が電解質移動要因情報の入力値に最も近似する履歴値を有するレコードとなる。

なお、各項目の重要度に応じて、入力値と履歴値との差が小さいほど評価度（点数）を高くする割合が異なっていてもよい。例えば、目標電解質濃度、透析液電解質濃度及び血液流量は、透析液流量、透析時間、ＡＬＰ、ＰＴＨに比べると、半透膜を隔てて血液側から透析液側に電解質が移動する直接的な要因となる。したがって、目標電解質濃度、透析液電解質濃度及び血液流量の項目では、他の項目よりも、入力値と履歴値との差が小さいほど評価度（点数）を高くする割合を大きくすることが可能である。

さらに、目標電解質濃度と透析液電解質濃度との差が大きいほど、半透膜を隔てて血液側から透析液側に移動する電解質量が多くなる。したがって、目標電解質濃度と透析液電解質濃度との差が電解質移動要因情報の項目の１つとして設けられても良く、当該項目では、他の項目よりも、入力値と履歴値との差が小さいほど評価度（点数）を高くする割合を大きくすることが可能である。

変動電解質量探索部６１は、第２段階として、データベースＤＢから検出した電解質移動要因情報に関連付けられる変動電解質量を認識する。入力部５１から入力される電解質移動要因情報の入力値が図５に示す入力値とされた場合、図４に示す例では上述したようにレコード１が電解質移動要因情報の入力値に最も近似する履歴値を有するレコードとなる。このため、レコード１の−１．８ｍｇ／ｍｉｎが変動電解質量として認識される。この変動電解質量は、過去の透析治療の履歴であることから、ダイアライザー３０において実際に血液から除去又は付加される単位時間あたりの電解質量と概ね近似する傾向になる。

補充量演算部６２は、変動電解質量探索部６１で探索された変動電解質量に基づいて、補充すべき電解質溶液量を演算する。具体的には、変動電解質量探索部６１で探索された変動電解質量に対して、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液の電解質濃度（リン濃度）が除算され、補充すべき電解質溶液量が算出される。例えば、変動電解質量（リン）が−１．８ｍｇ／ｍｉｎであり、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液の電解質（リン）濃度が１５.５ｍｇ／ｍＬである場合、補充すべき電解質（リン）溶液量は０．１２ｍＬ／ｍｉｎである。

なお、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液の電解質濃度は、入力部５１から予め入力され、設定データとして記憶部５２に記憶される。

ポンプ制御部７０は、補充量演算部６２で演算された電解質溶液量の電解質溶液が血液に補充されるようポンプ４３を制御する。例えば、ポンプ４３がローラポンプである場合、ポンプ制御部７０は、補充すべき電解質溶液量を所定の期間内で静脈側血液回路２０Ｂに流入させるための回転ローラの回転数などの条件を求め、その条件でポンプ４３を駆動させる。また例えば、ポンプ４３がシリンジポンプである場合、ポンプ制御部７０は、補充すべき電解質溶液量を所定の押圧回数で静脈側血液回路２０Ｂに流入させるための押圧量及び押圧間隔などの条件を求め、その条件でポンプ４３を駆動させる。

このような補充量予測部６０及びポンプ制御部７０として制御部５３が機能し、電解質補充処理が実行される。

＜電解質補充方法＞
図６は、第１実施形態における電解質補充方法を示すフローチャートである。図６に示すように、制御部５３は、例えば透析用監視装置４Ａに電源が投入された時点を契機として電解質補充処理を開始し、入力待機ステップＳＰ１に進む。

制御部５３は、入力待機ステップＳＰ１では、入力部５１から電解質移動要因情報（目標電解質濃度、透析液電解質濃度、血液流量、透析液流量、血中ＡＬＰ、血中ＰＴＨ）の入力を待機する。また制御部５３は、電解質移動要因情報を示すデータを取得した場合には液量予測ステップＳＰ２の探索ステップＳＰ２Ａに進む。

制御部５３は、液量予測ステップＳＰ２の探索ステップＳＰ２Ａでは、入力待機ステップＳＰ１を経て取得したデータが示す電解質移動要因情報の入力値に最も近似する履歴値をデータベースＤＢから検出する。そして制御部５３は、データベースＤＢから検出した履歴値に関連付けられる変動電解質量を探索した後、液量予測ステップＳＰ２の演算ステップＳＰ２Ｂに進む。

制御部５３は、液量予測ステップＳＰ２の演算ステップＳＰ２Ｂでは、当該液量予測ステップＳＰ２の探索ステップＳＰ２Ａで探索した変動電解質量に基づいて補充すべき電解質溶液量を演算し、その後、制御ステップＳＰ３に進む。

制御部５３は、制御ステップＳＰ３では、液量予測ステップＳＰ２の演算ステップＳＰ２Ｂで演算した補充すべき電解質溶液量に基づいてポンプ４３の駆動条件を求める。そして制御部５３は、求めた駆動条件でポンプ４３を制御し始めることで、接続ポート２４から静脈側血液回路２０Ｂを流れる血液に電解質を補充させ始め、補充確認ステップＳＰ４に進む。

制御部５３は、補充確認ステップＳＰ４では、液量予測ステップＳＰ２の演算ステップＳＰ２Ｂで演算した電解質溶液量の電解質を補充し終えたか否かを確認する。具体的には、例えば、補充すべき電解質（リン）溶液量（０．１２ｍＬ／ｍｉｎ）に、透析時間（４ｈｒ＜２４０ｍｉｎ＞）が加算され、当該加算結果が、１回の透析治療で補充すべき電解質溶液量（２８．８ｍＬ）に達していれば補充し終えているもの認識される。

ここで、制御部５３は、電解質を補充し終えていないと認識した場合、当該電解質を補充し終えたと認識するまで、所定間隔ごとに補充をし終えたか否かを確認する。これに対し、制御部５３は、電解質を補充し終えていると認識した場合、制御停止ステップＳＰ５に進む。

制御部５３は、制御停止ステップＳＰ５では、ポンプ４３の制御を停止させることで、接続ポート２４から静脈側血液回路２０Ｂを流れる血液に電解質を補充させることを停止させ、電解質補充処理を終了する。

このように制御部５３は、データベースＤＢから探索した変動電解質値が示す血中電解質濃度に基づいて演算した量の電解質溶液を、静脈側血液回路２０Ｂを流れる血液に補充するようになっている。

＜小括＞
以上のとおり、本実施形態の電解質補充装置４０は、入力部５１から入力される目標電解質濃度、透析液電解質濃度及び血液流量に基づいて、当該透析患者から取り出され血液回路２０を流れる血液に補充すべき電解質溶液量を予測する。このため、電解質補充装置４０では、透析患者から採血する機会を抑制することができ、当該採血に起因する透析患者の負担を低減することができる。

ところで、入力部５１から入力される目標電解質濃度は透析患者の状態に応じて定められる血中の電解質濃度である。このため、電解質補充装置４０は、透析液電解質濃度が複数人の透析患者に共通であるか否かにかかわらず、目標電解質濃度、透析液電解質濃度及び血液流量に基づいて透析患者個人の血液と透析液との電解質の濃度差を知ることができる。したがって、電解質補充装置４０は、透析患者個人の状態に応じて補充すべき電解質溶液量を適切に予測し、その量の電解質溶液を静脈側血液回路２０Ｂに送り込むことができる。

（２）第２実施形態
次に、第２実施形態として透析液供給システムの一部の構成を説明する。なお、上記において説明した構成と同様の構成については同一の符号を付し、特に説明する場合を除き、重複する説明は省略する。

＜透析用監視装置の構成＞
図７は、第２実施形態における透析用監視装置の構成の概略を示す図である。図７に示すように、本実施形態の透析用監視装置４Ａは、電解質補充装置４０に代えて電解質補充装置１４０を備えた点で、上記第１実施形態と相違する。

＜電解質補充装置の構成＞
本実施形態の電解質補充装置１４０では、上記第１実施形態の溶液供給経路４２に代えて溶液供給経路１４２が採用され、上記第１実施形態のコントローラ４４に代えてコントローラ１４４が採用される。

溶液供給経路１４２は、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液を静脈側血液回路２０Ｂ又は上流側の透析液流路３３Ａに供給する経路であり、その溶液供給経路１４２の途中で分岐している。溶液供給経路１４２の一端は電解質溶液タンク４１に接続され、分岐部位１４２Ｐから静脈側血液回路２０Ｂ側に分岐する血液経路１４２Ａの端部は静脈側血液回路２０Ｂの接続ポート２４に接続される。また、分岐部位１４２Ｐから上流側の透析液流路３３Ａ側に分岐する透析経路１４２Ｂの端部は上流側の透析液流路３３Ａの接続ポート３４に接続される。

血液経路１４２Ａには第１開閉弁１４５Ａが設けられ、透析経路１４２Ｂには第２開閉弁１４５Ｂが設けられている。また、分岐部位１４２Ｐと電解質溶液タンク４１との間の分岐前経路１４２Ｃにはポンプ４３が設けられている。

図８は、第２実施形態におけるコントローラの機能的な構成の概略を示す図である。図８に示すように、コントローラ１４４では、上記第１実施形態の制御部５３に代えて制御部１５３が採用されている。この制御部１５３は、上記第１実施形態の変動電解質量探索部６１と、上記第１実施形態の補充量演算部６２に代わる補充量演算部１６２と、ポンプ制御部７０とに加え、経路決定部８０及び弁制御部９０を新たに有している。

経路決定部８０は、記憶部５２に記憶される設定データに基づいて、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液の電解質濃度と規定濃度範囲とを認識し、その電解質濃度が規定濃度範囲内にあるか否かを判別する。

規定濃度範囲は、血液及び血管に与える影響の程度が小さい濃度の範囲として規定されるものであり、例えば、人体に許容しやすい浸透圧（例えば、浸透圧比０．５〜２．０程度）及び投与速度などを参考に設定される。なお、規定濃度範囲は、入力部５１から予め入力され、設定データとして記憶部５２に記憶される。また、電解質濃度は、上述したように、入力部５１から予め入力され、設定データとして記憶部５２に記憶される。

ここで、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液の電解質濃度が規定範囲内にある場合、その電解質溶液を静脈側血液回路２０Ｂから流入させても、血液及び血管に与える影響の程度が小さいことを意味する。この場合、経路決定部８０は、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液を流入させる経路として、血液経路１４２Ａを通じて静脈側血液回路２０Ｂに流入させる血液経路を決定する。

これに対して、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液の電解質濃度が規定範囲内にない場合、その電解質溶液を静脈側血液回路２０Ｂから流入させると、血液及び血管に与える影響の程度が大きいことを意味する。この場合、経路決定部８０は、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液を流入させる経路として、透析経路１４２Ｂを通じて透析液流路３３Ａに流入させる透析液経路を決定する。

補充量演算部１６２は、変動電解質量探索部６１で探索された変動電解質量と、経路決定部８０で決定される経路とに基づいて、補充すべき電解質溶液量を演算するようになっている。

具体的には、例えば、変動電解質量探索部６１で探索された変動電解質量に対して、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液の電解質濃度が除算され、電解質溶液量が暫定的に算出される。ここで、経路決定部８０で決定される経路が血液回路である場合、暫定的に算出された電解質溶液量が、補充すべき電解質溶液量として決定される。

一方、経路決定部８０で決定される経路が透析液経路である場合、当該経路が血液回路である場合に比べて電解質溶液量を多くする必要がある。この理由としては、透析液経路ではダイアライザー３０を介して間接的に電解質溶液に含まれる電解質が血液に与えられるのに対し、血液経路ではダイアライザー３０を介さずに直接的に電解質溶液に含まれる電解質が血液に与えられるからである。したがって、経路決定部８０で決定される経路が透析液経路である場合、暫定的に算出された電解質溶液量に対して規定値が乗算されることで暫定的な電解質溶液量が補正され、この補正結果として得られる電解質溶液量が、補充すべき電解質溶液量とされる。なお、暫定的な電解質溶液量に乗算すべき規定値は、例えば、電解質溶液量に対して１．０１〜１．３０倍程度とされる。

弁制御部９０は、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液が経路決定部８０で決定される経路に送り込まれるよう、第１開閉弁１４５Ａ及びは第２開閉弁１４５Ｂを制御する。

すなわち、経路決定部８０で決定される経路が血液経路である場合、弁制御部９０は、第１開閉弁１４５Ａを開放させるとともに第２開閉弁１４５Ｂを閉塞させる。この場合、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液は、血液経路１４２Ａを通じて接続ポート２４から静脈側血液回路２０Ｂに送り込まれる。

一方、経路決定部８０で決定される経路が透析経路である場合、弁制御部９０は、第１開閉弁１４５Ａを閉塞させるとともに第２開閉弁１４５Ｂを開放させる。この場合、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液は、透析経路１４２Ｂを通じて接続ポート３４から透析液流路３３Ａに送り込まれる。

このように経路決定部８０は、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液の電解質濃度に応じて、その電解質溶液の送り先を血液経路１４２Ａ又は透析経路１４２Ｂのいずれかに切り替えるようになっている。

＜電解質補充方法＞
図９は、第２実施形態における電解質補充方法を示すフローチャートである。図９に示すように、第２実施形態における電解質補充方法では、上記第１実施形態における電解質補充方法の液量予測ステップＳＰ２に新たなステップが設けられ、制御ステップＳＰ３が制御ステップＳＰ３０に代わる。その他のステップは上記第１実施形態における電解質補充方法と同様である。このため、第２実施形態における電解質補充方法については、液量予測ステップＳＰ２及び制御ステップＳＰ３０を主として説明する。

すなわち、制御部１５３は、液量予測ステップＳＰ２の探索ステップＳＰ２Ａで変動電解質量を探索した場合、液量予測ステップＳＰ２の暫定演算ステップＳＰ２Ｃに進む。

制御部１５３は、暫定演算ステップＳＰ２Ｃでは、探索ステップＳＰ２Ａで探索した変動電解質量に基づいて電解質溶液量を暫定的に演算する。例えば、制御部１５３は、変動電解質量を、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液の電解質濃度で除算することで暫定的な電解質溶液量を算出し、濃度確認ステップＳＰ２Ｄに進む。

制御部１５３は、濃度確認ステップＳＰ２Ｄでは、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液の電解質濃度が規定範囲内にあるか否かを確認する。ここで、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液の電解質濃度が規定範囲内にある場合、制御部１５３は、暫定演算ステップＳＰ２Ｃで暫定的に演算した電解質溶液量を、補充すべき電解質溶液量として決定し、制御ステップＳＰ３０に進む。

これに対して、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液の電解質濃度が規定範囲内にない場合、制御部１５３は、補正ステップＳＰ２Ｅに進んで、暫定演算ステップＳＰ２Ｃで暫定的に算出した電解質溶液量を補正する。例えば、制御部１５３は、暫定演算ステップＳＰ２Ｃで暫定的に算出した電解質溶液量に規定値を乗算することで電解質溶液量を補正する。そして制御部１５３は、補正した電解質溶液量を、補充すべき電解質溶液量として決定し、制御ステップＳＰ３０に進む。

制御部１５３は、制御ステップＳＰ３０では、濃度確認ステップＳＰ２Ｄにおける確認内容に基づいて、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液を流入させる経路が透析液流路又は血液回路となるように第１開閉弁１４５Ａ及び第２開閉弁１４５Ｂを制御する。すなわち、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液の電解質濃度が規定範囲内にある場合、制御部１５３は、第１開閉弁１４５Ａを開放させるとともに第２開閉弁１４５Ｂを閉塞させる。これに対し、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液の電解質濃度が規定範囲内にない場合、制御部１５３は、第１開閉弁１４５Ａを閉塞させるとともに第２開閉弁１４５Ｂを開放させる。

また、制御部１５３は、濃度確認ステップＳＰ２Ｄで決定した補充すべき電解質溶液量に基づいてポンプ４３の駆動条件を求め、その求めた駆動条件でポンプ４３を制御し始め、補充確認ステップＳＰ４に進む。

その後、制御部１５３は、補充確認ステップＳＰ４で電解質を補充し終えたと認識するまでポンプ４３を制御し続け、当該電解質を補充し終えたと認識したときには制御停止ステップＳＰ５に進んでポンプ４３の制御を停止させ、電解質補充処理を終了する。

＜小括＞
以上のとおり、本実施形態の電解質補充装置１４０は、補充すべき電解質溶液量の電解質濃度に応じて、ポンプ制御部７０により送られる電解質溶液の送り先を、静脈側血液回路２０Ｂ又は上流側の透析液流路３３Ａのいずれかに切り替える経路決定部８０を備える。

このため、電解質溶液タンク４１に貯留された電解質溶液の濃度及び投与速度に応じた安全な投与方法で投与することができ、患者に安全な補充液の追加が実現される。また、人体の血液・血管に与える影響の程度が小さい最適な投与方法を自動的に選択されるため、医療従事者の判断の負担を軽減することができる。

（３）第３実施形態
次に、第３実施形態として透析液供給システムの一部の構成を説明する。なお、上記において説明した構成と同様の構成については同一の符号を付し、特に説明する場合を除き、重複する説明は省略する。

＜透析用監視装置の構成＞
図１０は、第３実施形態における透析用監視装置の構成の概略を示す図である。図１０に示すように、本実施形態の透析用監視装置４Ａは、電解質補充装置４０に代えて電解質補充装置２４０を備えた点で、上記第１実施形態と相違する。

＜電解質補充装置の構成＞
本実施形態の電解質補充装置２４０では、濃度調整用タンク２４１及び濃度調整用ポンプ２４２が新たに設けられ、上記第１実施形態のコントローラ４４に代えてコントローラ２４４が採用される。

濃度調整用タンク２４１は、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液の電解質濃度を調整するためのタンクであり、その電解質溶液タンク４１とポンプ４３との間の溶液供給経路４２上に設けられる。この濃度調整用タンク２４１には、精製水を流入させる管である水流入管２５１が接続され、水流入管２５１には開閉弁２５２が設けられている。この開閉弁２５２が開放状態にある場合、水流入管２５１を通じて精製水が濃度調整用タンク２４１内に流入される。

濃度調整用ポンプ２４２は、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液を濃度調整用タンク２４１に送るポンプであり、例えばローラポンプとされる。

図１１は、第３実施形態におけるコントローラの機能的な構成の概略を示す図である。図１１に示すように、本実施形態のコントローラ２４４では、上記第１実施形態の制御部５３に代えて制御部２５３が採用されている。この制御部２５３は、上記第１実施形態の補充量予測部６０及びポンプ制御部７０に加え、濃度調整部１００を新たに有している。

濃度調整部１００は、記憶部５２に記憶される設定データに基づいて、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液の電解質濃度と規定濃度範囲とを認識し、その電解質濃度が規定濃度範囲内にあるか否かを判別する。

規定濃度範囲は、上記第２実施形態と同様に、血液及び血管に与える影響の程度が小さい濃度の範囲として規定され、例えば、人体に許容しやすい浸透圧（例えば、浸透圧比０．５〜２．０程度）及び投与速度などを参考に設定される。

ここで、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液の電解質濃度が規定範囲内にある場合、その電解質溶液を静脈側血液回路２０Ｂから流入させても、血液及び血管に与える影響の程度が小さいことを意味する。この場合、濃度調整部１００は、開閉弁２５２を閉塞させた状態で濃度調整用ポンプ２４２を制御し、補充量演算部６２で演算された電解質溶液量の電解質溶液を電解質溶液タンク４１から濃度調整用タンク２４１に送り込ませる。この濃度調整用タンク２４１に送り込まれた電解質溶液は、濃度調整を受けずにポンプ４３によって接続ポート２４から静脈側血液回路２０Ｂに送り込まれる。

これに対して、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液の電解質濃度が規定範囲内にない場合、その電解質溶液を静脈側血液回路２０Ｂから流入させると、血液及び血管に与える影響の程度が大きいことを意味する。この場合、濃度調整部１００は、濃度調整用ポンプ２４２を制御し、補充量演算部６２で演算された電解質溶液量の電解質溶液を電解質溶液タンク４１から濃度調整用タンク２４１に送り込ませる。このとき濃度調整部１００は、補充量演算部６２で演算された電解質溶液量の電解質溶液の電解質濃度を規定範囲にするために要する精製水量を演算し、その精製水量の精製水が濃度調整用タンク２４１に貯留されるまで開閉弁２５２を開放する。例えば、浸透圧比が約２０である電解質溶液が電解質溶液タンク４１に１００ｍLだけ送り込まれる場合、浸透圧比が約２になるよう開閉弁２５２が開放され、当該電解質溶液は１０００ｍLまで濃度調整される。このように濃度調整された電解質溶液のうち補充量演算部６２で演算された電解質溶液量の電解質溶液は、ポンプ４３によって接続ポート２４から静脈側血液回路２０Ｂに送り込まれる。なお、静脈側血液回路２０Ｂに送り込まれずに濃度調整用タンク２４１に残った電解質溶液は、濃度調整用タンク２４１の排液口を介して濃度調整用タンク２４１から排出される。

＜電解質補充方法＞
図１２は、第３実施形態における電解質補充方法を示すフローチャートである。図１２に示すように、第３実施形態における電解質補充方法では、上記第１実施形態における電解質補充方法の液量予測ステップＳＰ２と制御ステップＳＰ３との間に新たなステップが設けられる。その他のステップは上記第１実施形態における電解質補充方法と同様である。このため、第３実施形態における電解質補充方法については、新たなステップを主として説明する。

すなわち、制御部２５３は、演算ステップＳＰ２Ｂにおいて探索ステップＳＰ２Ａで探索した変動電解質量に基づいて補充すべき電解質溶液量を演算した後、濃度確認ステップＳＰ４０に進む。

制御部２５３は、濃度確認ステップＳＰ４０では、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液の電解質濃度が規定範囲内にあるか否かを確認する。ここで、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液の電解質濃度が規定範囲内にある場合、制御部２５３は、濃度調整ステップＳＰ５０を経ずに制御ステップＳＰ３に進む。

これに対して、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液の電解質濃度が規定範囲内にない場合、制御部２５３は、濃度調整ステップＳＰ５０に進んで、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液の電解質濃度を濃度調整用タンク２４１で調整する。すなわち、制御部２５３は、補充量演算部６２で演算された電解質溶液量の電解質溶液の電解質濃度を規定範囲にするために要する精製水量が濃度調整用タンク２４１に貯留されるまで開閉弁２５２を開放させる。また制御部２５３は、濃度調整用ポンプ２４２によって補充量演算部６２で演算された電解質溶液量の電解質溶液を電解質溶液タンク４１から濃度調整用タンク２４１に送り込ませた後、制御ステップＳＰ３に進む。

制御部２５３は、制御ステップＳＰ３では、液量予測ステップＳＰ２の演算ステップＳＰ２Ｂで演算した補充すべき電解質溶液量に応じた駆動条件でポンプ４３を制御し始めることで、濃度調整用ポンプ２４２から電解質溶液を送り込ませ、補充確認ステップＳＰ４に進む。

その後、制御部２５３は、補充確認ステップＳＰ４で電解質を補充し終えたと認識するまでポンプ４３を制御し続け、当該当該電解質を補充し終えたと認識したときには制御停止ステップＳＰ５に進んでポンプ４３の制御を停止させ、電解質補充処理を終了する。

＜小括＞
以上のとおり、本実施形態の電解質補充装置２４０は、電解質溶液タンク４１から送り出される電解質溶液の電解質濃度が規定濃度範囲となるように、その電解質溶液タンク４１から送り出される電解質濃度を調整する濃度調整部１００を備える。

このため、電解質溶液タンク４１に貯留された電解質溶液の濃度どのような濃度の溶液であっても、被験者の特性に合わせた浸透圧比に調整して投与することができ、患者に安全な補充液の追加が実現され、医療従事者の当該調整に対する負担を軽減する。

なお、上記第３実施形態では、濃度調整用の液体として精製水が濃度調整用タンク２４１に送り込まれたが、当該精製水に代えて、図１３に示すように、透析液流路３３Ａに流れる透析液が濃度調整用タンク２４１に送り込まれてもよい。
この図１３に示す電解質補充装置２５０では、水流入管２５１に代えて、濃度調整用タンク２４１と接続ポート３４とを連結する連結管２６１が設けられる。この連結管２６１上に設けられる開閉弁２５２が濃度調整部１００によって開放れている場合、透析液流路３３Ａに流れる透析液が接続ポート３４及び連結管２６１を順次介して濃度調整用タンク２４１に送り込まれる。このようにしても、被験者の特性に合わせた浸透圧比に調整して投与することができ、患者に安全な補充液の追加が実現され、医療従事者の当該調整に対する負担を軽減する。

また、透析液流路３３Ａに流れる透析液を濃度調整用タンク２４１に送り込む場合、図１４に示す電解質補充装置２５０が適用されてもよい。この図１４に示す電解質補充装置２５０では、溶液供給経路４２に代えて、上記第２実施形態の溶液供給経路１４２が採用され、またポンプ４３がローラポンプとされる。濃度調整用タンク２４１で濃度調整する場合、濃度調整部１００は、溶液供給経路１４２の血液経路１４２Ａ上に設けられる第１開閉弁１４５Ａを閉塞させるとともに、溶液供給経路１４２の透析経路１４２Ｂ上に設けられる第２開閉弁１４５Ｂを開放させる。これに加えて濃度調整部１００は、電解質溶液を静脈側血液回路２０Ｂに送り込む場合にポンプ制御部７０によって回転されるポンプ４３の第１回転方向とは逆の第２回転方向に回転させる。
これに対して、濃度調整用タンク２４１で濃度調整された電解質溶液を静脈側血液回路２０Ｂに送り込む場合、濃度調整部１００は、溶液供給経路１４２の血液経路１４２Ａ上に設けられる第１開閉弁１４５Ａを開放させるとともに、溶液供給経路１４２の透析経路１４２Ｂ上に設けられる第２開閉弁１４５Ｂを閉塞させる。この状態でポンプ制御部７０によってポンプ４３が第１回転方向に回転されることで、濃度調整用タンク２４１で濃度調整された電解質溶液が静脈側血液回路２０Ｂに送り込まれる。
このように図１４に示す電解質補充装置２５０では、溶液供給経路１４２の一部が、電解質溶液を静脈側血液回路２０Ｂに送り込む流路と、濃度調整用の透析液を濃度調整用タンク２４１に送り込む流路として共用される。したがって図１４に示す電解質補充装置２５０は、溶液供給経路１４２の一部を共用できる分だけ部品点数を削減することができる。

また、上記第３実施形態の電解質補充装置２５０、図１３に示す電解質補充装置２５０、図１４に示す電解質補充装置２５０は、上記第２実施形態に組み入れることも可能である。すなわち、上記第２実施形態のポンプ４３と電解質溶液タンク４１との間に濃度調整用タンク２４１及び濃度調整用ポンプ２４２が設けられ、上記第２実施形態の制御部１５３に濃度調整部１００が設けられればよい。この場合、制御部１５３の電解質処理としては、例えば、上記第２実施形態の補正ステップＳＰ２Ｅと制御ステップＳＰ３０との間に濃度確認ステップＳＰ４０及び濃度調整ステップＳＰ５０が設けられる。

（４）第４実施形態
次に、第４実施形態として透析液供給システムの一部の構成を説明する。なお、上記において説明した構成と同様の構成については同一の符号を付し、特に説明する場合を除き、重複する説明は省略する。

＜透析用監視装置の構成＞
図１５は、第４実施形態における透析用監視装置の構成の概略を示す図である。図１５に示すように、本実施形態の透析用監視装置４Ａは、電解質補充装置４０に代えて電解質補充装置３４０を備えた点で、上記第１実施形態と相違する。

＜電解質補充装置の構成＞
本実施形態の電解質補充装置３４０では、上記第１実施形態の溶液供給経路４２に代えて溶液供給経路３４２が採用され、上記第１実施形態のポンプ４３に代えてローラポンプ３５１と、シリンジポンプ３５２とが採用される。

溶液供給経路３４２は、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液を静脈側血液回路２０Ｂに供給する経路であり、その溶液供給経路３４２の途中で分岐している。溶液供給経路３４２の一端は接続ポート２４に接続され、分岐部位３４２Ｐから一方に分岐する第１枝経路３４２Ａの端部とその分岐部位３４２Ｐから他方に分岐する第２枝経路３４２Ｂの端部とは電解質溶液タンク４１に接続される。第１枝経路３４２Ａにはローラポンプ３５１が設けられ、第２枝経路３４２Ｂにはシリンジポンプ３５２が設けられている。

ローラポンプ３５１は、回転ローラ３５１Ａで第１枝経路３４２Ａを扱いて電解質溶液を送るポンプである。このローラポンプ３５１は、回転ローラ３５１Ａの回転数に応じた量の電解質溶液を血液回路２０に継続的に流入させる。シリンジポンプ３５２は、第２枝経路３４２Ｂからシリンダー３５２Ａ内に流入する電解質溶液を、当該シリンダー３５２Ａに嵌合されるピストン３５２Ｂを押圧して送るポンプである。このシリンジポンプ３５２は、ピストン３５２Ｂの押圧力に応じた量の電解質溶液を血液回路２０に間欠的に流入させる。

また、本実施形態の電解質補充装置３４０では、上記第１実施形態のコントローラ４４に代えてコントローラ３４４が採用される。図１６は、第３実施形態におけるコントローラの機能的な構成の概略を示す図である。図１６に示すように、本実施形態のコントローラ３４４では、上記第１実施形態の制御部５３に代えて制御部３５３が採用されている。この制御部３５３は、上記第１実施形態の変動電解質量探索部６１及びポンプ制御部７０と、上記第１実施形態の補充量演算部６２に代わる補充量演算部３６２と、上記第１実施形態のポンプ制御部７０に代わるポンプ制御部３７０とを有している。

補充量演算部３６２は、上記第１実施形態と同様に、変動電解質量探索部６１で探索された変動電解質量に基づいて、補充すべき電解質溶液量を演算する。また、補充量演算部３６２は、電解質溶液量を演算した後に、血液回路２０を流れる血液から測定された血中の電解質濃度である実測濃度値を示す実測データを入力部５１から取得した場合、当該実測濃度値に基づいて補充すべき電解質溶液量を変更する。

具体的には、実測データが示す実測濃度値と目標電解質濃度との差に対して、血液流量が乗算され、変動電解質量が再演算される。当該再演算された変動電解質量に対して、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液の電解質濃度が除算され、補充すべき電解質溶液量が算出される。例えば、実測濃度値（血清リン）が３．９ｍｇ／ｄＬ、目標電解質濃度（血清リン）が４.８ｍｇ／ｄＬであり、血液流量が２００ｍＬ／ｍｉｎである場合、変動電解質（リン）量は−１.８ｍｇ／ｍｉｎである。そして、再演算された変動電解質（リン）量が−１.８ｍｇ／ｍｉｎであり、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質（リン）溶液の濃度が１５.５ｍｇ／ｍＬである場合、補充すべき電解質（リン）溶液量は０.１２ｍＬ／ｍｉｎである。実測濃度値に基づいて実際の変動電解質量が演算されるため、より正確な補充すべき電解質溶液量が演算でき、過去の履歴に基づいて補充すべき電解質溶液量が算出される場合に比べて、当該電解質溶液量が実際に補充すべき真値に近似することになる。

ポンプ制御部３７０は、補充量演算部３６２で演算された電解質溶液量の電解質溶液が血液に補充されるように、ローラポンプ３５１又はシリンジポンプ３５２を制御する。本実施形態の場合、ポンプ制御部３７０は、補充量演算部３６２で演算された電解質溶液量に応じて、当該電解質溶液量の電解質溶液が継続的又は間欠的に補充されるようにローラポンプ３５１又はシリンジポンプ３５２を制御する。

すなわち、ポンプ制御部３７０は、第１段階として、補充量演算部３６２で演算された補充すべき電解質溶液量と所定の閾値とを比較する。この閾値は、補充量演算部３６２で演算された電解質溶液量が少量であるか否かを定めるための閾値として入力部５１から予め入力され、設定データとして記憶部５２に記憶される。

補充量演算部３６２で演算された補充すべき電解質溶液量が閾値以上である場合、ポンプ制御部３７０はローラポンプ３５１を駆動すべきポンプとして決定する。これに対して、補充量演算部６２で演算された補充すべき電解質溶液量が閾値未満である場合、ポンプ制御部３７０はシリンジポンプ３５２を駆動すべきポンプとして決定する。

ポンプ制御部３７０は、第２段階として、補充量演算部６２で演算された電解質溶液量に基づいて駆動すべきポンプの駆動条件を求め、その駆動条件で駆動すべき命令をポンプ４３に与える。

駆動すべきポンプがローラポンプ３５１である場合、ポンプ制御部３７０は、例えば、継続的に電解質を補充するための駆動条件として、補充すべき電解質溶液量を所定の期間内で静脈側血液回路２０Ｂに流入させるための回転ローラ３５１Ａの回転数を求める。そしてポンプ制御部３７０は、求めた回転数で回転ローラ３５１Ａを回転させるべき命令をローラポンプ３５１に与える。この結果、ローラポンプ３５１の回転ローラ３５１Ａが所定の回転数で駆動され、補充量演算部３６２で演算された量の電解質が接続ポート２４から静脈側血液回路２０Ｂを流れる血液に補充される。

一方、駆動すべきポンプがシリンジポンプ３５２である場合、ポンプ制御部３７０は、例えば、間欠的に電解質を補充するための駆動条件として、補充すべき電解質溶液量を所定の押圧回数で静脈側血液回路２０Ｂに流入させるための押圧量及び押圧間隔を求める。そしてポンプ制御部３７０は、求めた押圧量及び押圧間隔でピストン３５２Ｂを押圧すべき命令をシリンジポンプ３５２に与える。この結果、シリンジポンプ３５２のピストン３５２Ｂが所定の押圧量及び押圧間隔で駆動され、補充量演算部３６２で演算された量の電解質が接続ポート２４から静脈側血液回路２０Ｂを流れる血液に補充される。

なお、ポンプ制御部３７０は、補充量演算部３６２で補充すべき電解質溶液量が変更された場合、当該電解質溶液量に基づいて上述した場合と同様にして駆動条件を求め、その駆動条件でローラポンプ３５１又はシリンジポンプ３５２を駆動させる。

＜電解質補充方法＞
図１７は、第４実施形態における電解質補充方法を示すフローチャートである。図１７に示すように、第４実施形態における電解質補充方法では、上記第１実施形態における電解質補充方法の制御ステップＳＰ３と補充確認ステップＳＰ４との間に新たなステップが設けられ、その他のステップは上記第１実施形態における電解質補充方法と同様である。このため、第４実施形態における電解質補充方法については、新たなステップを主として説明する。

すなわち、制御部３５３は、制御ステップＳＰ３において接続ポート２４から静脈側血液回路２０Ｂを流れる血液に電解質を補充させ始めた後、実測確認ステップＳＰ６０に進む。

制御部３５３は、実測確認ステップＳＰ６０では、入力部５１から静脈側血液回路２０Ｂを流れる血液から測定された実測濃度値の入力があったか否かを確認する。ここで、制御部３５３は、実測濃度値の入力に応じて入力部５１から与えられる実測データを取得していない場合には、補充確認ステップＳＰ４に進む。

一方、実測濃度値の入力に応じて入力部５１から与えられる実測データ取得している場合、このことは、原則、医療従事者の判断などで血中の電解質濃度の測定があったことを意味する。この場合、制御部３５３は、再演算ステップＳＰ７０に進んで、当該実測データが示す電解質濃度に基づいて補充すべき電解質溶液量を再演算した後、変更ステップＳＰ８０に進む。

制御部３５３は、変更ステップＳＰ８０では、再演算ステップＳＰ７０で再演算した補充すべき電解質溶液量に基づいてローラポンプ３５１又はシリンジポンプ３５２の駆動条件を変更する。そして制御部３５３は、変更した駆動条件でローラポンプ３５１又はシリンジポンプ３５２の駆動を開始させ、補充確認ステップＳＰ４に進む。

なお、上記実測確認ステップＳＰ６０で入力部５１から与えられる実測データが取得されている場合、制御部３５３は、補充確認ステップＳＰ４では、再演算ステップＳＰ７０で演算した電解質溶液量の電解質を補充し終えたか否かを確認する。一方、実測確認ステップＳＰ６０で入力部５１から与えられる実測データが取得されていない場合、制御部３５３は、補充確認ステップＳＰ４では、演算ステップＳＰ２Ｂで演算した電解質溶液量の電解質を補充し終えたか否かを確認するようになっている。

また、制御部３５３は、補充確認ステップＳＰ４において電解質を補充し終えていないと認識した場合には実測確認ステップＳＰ６０に戻る。一方、制御部３５３は、補充確認ステップＳＰ４において電解質を補充し終えていると認識した場合には、制御停止ステップＳＰ５に進んで電解質を補充させることを停止させた後に、電解質補充処理を終了する。

＜小括＞
このように電解質補充装置３４０は、実測データの入力があった場合には、データベースＤＢから探索した変動電解質量から演算した量から、実測データが示す電解質濃度に基づいて演算した量に補充すべき電解質量を変更する。このため、データベースＤＢを用いて過去の履歴に基づいて補充すべき電解質溶液量が算出される場合に比べて、当該電解質溶液量が実際に補充すべき真値に近似させることができる。

なお、実測濃度値を取得するために透析患者は採血することになるが、既に透析患者の状態に応じて定められる血中の電解質濃度である目標電解質濃度が得られた状態にあるため、ダイアライザー３０を通過する前後の血液のいずれか一方の採血でよい。また、医療従事者が患者の容態を確認し必要に応じて測定を開始するため、不必要な採血は行われない。したがって、透析患者に過度の採血を強いることは回避される。

また、本実施形態の電解質補充装置３４０は、補充すべき電解質溶液量が閾値以上である場合には、補充すべき電解質溶液量の電解質溶液が継続的に補充されるようにローラポンプ３５１を制御する。一方、電解質補充装置３４０は、補充すべき電解質溶液量が閾値未満である場合には、補充すべき電解質溶液量の電解質溶液が間欠的に補充されるようにシリンジポンプ３５２を制御する。

このように溶液量に多少に応じて、継続駆動・間欠駆動を切り替えることができるため、電解質溶液量を単位時間当たりより均一に細かな調整を行いながら電解質を補充することができる。

なお、上記第４実施形態では、実測濃度値が入力部５１から取得された。しかしながら、実測濃度値は、図１８に示すように、血液回路２０上の採血部４００に接続された電解質濃度測定部５００から取得してもよい。図１８に示す透析用監視装置では、上記第４実施形態の透析用監視装置４Ａの構成要素に採血部４００及び電解質濃度測定部５００が新たに設けられている。
採血部４００は、接続ポート２４とシャント（図示せず）との間に設けられており、当該接続ポート２４からシャントに向かって静脈側血液回路２０Ｂを流れる血液の一部を採取し、電解質濃度測定部５００に与える。
電解質濃度測定部５００は、採血部４００から与えられる血液の電解質濃度を測定し、その測定結果として得られる実測濃度値を示す実測データを電解質補充装置３４０に与える。なお、電解質補充装置３４０では、電解質濃度測定部５００から与えられる実測データに基づいて補充すべき電解質溶液量が補充量演算部３６２により変更される。
このように実測濃度値が血液回路２０上の採血部４００に接続された電解質濃度測定部５００から取得された場合、入力部５１から取得される場合に比べると、当該実測測定値を測定してから電解質補充装置３４０に取得するまでに人が介在することがない。このため、ヒューマンエラーが回避され、その分だけ補充すべき電解質溶液量の予測精度を向上させることができる。また、図１８に示す透析用監視装置では、接続ポート２４とシャント（図示せず）との間に採血部４００が設けられているため、電解質濃度測定部５００に対して、電解質液を補充した補正後となる実際の電解質濃度を測定させることができる。
なお、採血部４００は、接続ポート２４とダイアライザー３０との間に設けられていてもよい。接続ポート２４とダイアライザー３０との間に採血部４００が設けられた場合、当該接続ポート２４から静脈側血液回路２０Ｂを流れる血液に補充される電解質溶液中の電解質濃度が反映されないことになる。このため、接続ポート２４とダイアライザー３０との間に採血部４００が設けられた場合には、電解質濃度測定部５００に対して、透析患者が有する真の電解質濃度により近似する電解質濃度を測定させることができる。

また、上記第４実施形態の電解質補充装置３５０は、上記第２実施形態又は上記第３実施形態に組み入れることも可能である。すなわち、上記第２実施形態に組み入れる場合、上記第２実施形態の電解質溶液タンク４１と分岐部位１４２Ｐとの間に第１枝経路３４２Ａと第２枝経路３４２Ｂとが設けられ、上記第２実施形態のポンプ４３に代えてローラポンプ３５１及びシリンジポンプ３５２が設けられる。この場合、上記第２実施形態の制御部１５３の電解質処理としては、例えば、制御ステップＳＰ３０と補充確認ステップＳＰ４との間に実測確認ステップＳＰ６０、再演算ステップＳＰ７０及び変更ステップＳＰ８０が設けられる。
これに対し上記第３実施形態に組み入れる場合、上記第３実施形態の濃度調整用タンク２４１と接続ポート２４との間に第１枝経路３４２Ａと第２枝経路３４２Ｂとが設けられ、上記第３実施形態のポンプ４３に代えてローラポンプ３５１及びシリンジポンプ３５２が設けられる。この場合、上記第３実施形態の制御部２５３の電解質処理としては、例えば、制御ステップＳＰ３と補充確認ステップＳＰ４との間に実測確認ステップＳＰ６０、再演算ステップＳＰ７０及び変更ステップＳＰ８０が設けられる。

（５）変形例
上記実施形態では、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液に含有される電解質としてリンイオンが採用された。しかしながら、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液に含有される電解質は、リンイオンに限定されない。例えば、リンイオンに加えて、あるいは、リンイオンに代えて、ナトリウムイオン、カリウムイオン、カルシウムイオン、マグネシウムイオン、クロールイオン、重炭酸イオンなどが挙げられる。なお、電解質溶液タンク４１に貯留される電解質溶液に含有される電解質と、透析液に含まれる電解質とは同じであっても異なっていてもよいが、同じであるほうが好ましい。
なお、リンイオンに代えて他のイオンを含有する溶液を電解質溶液タンク４１に貯留する場合、電解質移動要因情報のうち目標電解質濃度には、当該イオンの血中濃度の目標値が入れられる。また、電解質移動要因情報のうちＡＴＰ及びＰＴＨに代えて、当該イオンの血中濃度の指標となる項目が入れられる。例えば、カルシウムイオンを含有する溶液を電解質溶液タンク４１に貯留する場合、ＡＴＰ及びＰＴＨに代えて、当該イオンの血中濃度の指標となる血中アルブミンが入れられる。

また上記実施形態では、補充すべき電解質溶液量が補充量予測部６０により演算された。しかしながら、図１９に示すように、電解質移動要因情報の項目に対して変動電解質量とともに補充すべき電解質溶液量が関連付けられ、当該電解質溶液量を示すデータが記憶部５２に記憶されていてもよい。
このように補充すべき電解質溶液量がデータベースＤＢにおける電解質移動要因情報の項目とされる場合、補充量予測部６０では補充量演算部が省略され、制御部での処理負荷を低減することができる。またこの場合、補充量予測部６０は、例えば、入力部５１から入力される電解質移動要因情報に最も近似する履歴値をデータベースＤＢから検出し、その履歴値に関連付けられる補充すべき電解質溶液量を探索することで、当該電解質溶液量を予測することができる。なお、図１９では、電解質移動要因情報における目標電解質濃度の電解質としてカルシウムイオンが採用されるため、血中に含まれるカルシウム濃度の指標となる血中のアルブミンが電解質移動要因情報として採用される。
また、図１９に示したように、本人における過去の透析治療の履歴値がデータベースＤＢのレコードとされる場合、上述の予測方法を代えることも可能である。例えば、補充量予測部６０は、入力部５１から入力される目標電解質濃度及び透析液濃度と、データベースＤＢに記憶される目標電解質濃度及び透析液濃度との値が同じである場合、当該入力した日時に最も近いレコードにおける補充すべき電解質溶液量を検出することで、当該電解質溶液量を予測することができる。
別例として、補充量予測部６０は、データベースＤＢに記憶される目標電解質濃度及び透析液濃度との値が同じである場合、当該入力した日時に直近である複数のレコード又は任意の複数のレコードにおける補充すべき電解質溶液量を検出することで、当該電解質溶液量を予測することができる。

また上記実施形態では、制御部５３の補充量予測部６０が、電解質移動要因情報に最も近似する履歴値をデータベースＤＢから検出し、その履歴値に関連付けられる変動電解質量に基づいて補充すべき電解質溶液量を演算することで、当該補充すべき電解質溶液量を予測した。しかしながら、補充量予測部６０は、電解質移動要因情報に基づいて、所定の関数を用いて補充すべき電解質溶液量を予測してもよい。

また上記実施形態では、入力部５１から入力された電解質移動要因情報をデータベースＤＢのレコードとして登録してなかったが、当該電解質移動要因情報をデータベースＤＢのレコードとして登録してもよい。
なお、変動電解質量は、電解質移動要因情報の目標電解質濃度に該当する透析患者の透析治療以後に判明する。したがって、入力部５１から入力された電解質移動要因情報をレコードとして登録する場合、図１９に示したような日付等の識別子がデータベースＤＢのフィールドに追加されるとよい。このようにすれば、透析治療以後に判明した変動電解質量を入力部５１から入力したときに、識別子を用いて、レコードとして先に登録された電解質移動要因情報に対して、後に判明した変動電解質量を関連付けることができる。
このように入力部５１から入力された電解質移動要因情報をデータベースＤＢのレコードとして登録した場合、透析治療に応じたレコードがデータベースＤＢに反映されるとともに、当該統制治療数のレコード数がデータベースＤＢに登録されることになる。したがって、データベースＤＢに登録される履歴値がより透析治療の透析治療に適応した値となり、この結果、補充量予測部６０での予測精度を向上させることができる。

また上記実施形態では、データベースＤＢにおけるフィールドに登録される電解質移動要因情報として目標電解質濃度、透析液電解質濃度、血液流量、透析液流量、ＡＬＰ、ＰＴＨが採用された。しかしながら、電解質移動要因情報としては、少なくとも、目標電解質濃度、透析液電解質濃度及び血液流量が採用されていれば、透析液流量及び膜面積の全部又は一部が採用されていなくてもよい。また、図１９に示したように、目標電解質濃度、透析液電解質濃度、血液流量、透析液流量、アルブミン以外の項目が採用されてもよい。例えば、本体ケース３１の収納空間に血液、透析液を流す時間である透析時間、あるいは、補充すべき電解質溶液の濃度である補充用溶液濃度なども電解質移動要因情報として採用することが可能である。なお、電解質移動要因情報以外の透析治療に関係する情報がデータベースＤＢに記憶されていてもよい。具体的には、例えば、尿毒症性物質、尿毒症毒素、血清及び血中電解質、血球、血小板、ＦＧＦ(Fibroblast Growth Factor)２３、Ｋｌｏｔｈｏ、骨型アルカリフォスフアターゼ、Ｉ型プロコラーゲンN末端ペプチド、オステオカルシン、ＭＧＰ(Matrix Gla-Protein)、Ｆｅｔｕｉｎ−Ａ、ピロリン酸、ＢＭＰ(Bone Morphogenetic Protein)，ＴＮＦ(Tumor Necrosis Factor)−αなどの透析又は電解質又は骨代謝関連の臨床検査値や、生体指標が挙げられる。電解質移動要因情報と臨床検査値と生体指標との一部又は全部を用いて患者の兆候が取得されるようにしてもよい。

また上記実施形態では、静脈側血液回路２０Ｂに接続ポート２４が設けられ、当該静脈側血液回路２０Ｂから電解質溶液が送り込まれた。しかしながら、接続ポート２４が動脈側血液回路２０Ａに設けられ、当該動脈側血液回路２０Ａから電解質溶液が送り込まれてもよい。ただし、動脈側血液回路２０Ａから電解質溶液が送り込まれる場合、当該電解質溶液に含まれる電解質の一部がダイアライザー３０で除去される傾向があるため、その除去分の電解質を含めて電解質を補充することが必要となる。したがって、電解質溶液量の仕様を抑え、透析患者に無用な水分を補充せず、正確かつ効率良く電解質溶液を補充する観点では、静脈側血液回路２０Ｂから電解質溶液が送り込まれことが好ましい。

また上記実施形態では、透析システム１が透析液供給システム１０と複数の透析用監視装置４Ａ〜４Ｆとによって構成されるセントラル透析液供給システムとされたが、当該透析液供給システム１０を省略した個人用透析装置による透析システムであってもよい。なお、個人用透析装置による透析システムの場合、透析用監視装置４Ａ〜４Ｆのそれぞれには透析液を供給する透析液供給部が設けられる。

本発明は、個人用透析装置による透析システム又はセントラル透析液供給システム等の透析液供給システムや、ダイアライザーを用いる透析産業上で利用可能性がある。

１・・・透析システム、２・・・透析用剤溶解装置、３・・・多人数用透析液供給装置、４Ａ〜４Ｆ・・・透析用監視装置、１０・・・透析液供給システム、２０・・・血液回路、３０・・・ダイアライザー、４０，１４０，２４０，３４０・・・電解質補充装置、４１・・・電解質溶液タンク、４２，１４２・・・溶液供給経路、４３・・・ポンプ、４４，１４４，２４４，３４４・・・コントローラ、５１・・・入力部、５２・・・記憶部、５３，１５３，２５３，３５３・・・制御部、６０・・・補充量予測部、６１・・・変動電解質量探索部、６２，１６２，３６２・・・補充量演算部、７０，３７０・・・ポンプ制御部、８０・・・経路決定部、９０・・・弁制御部、１００・・・濃度調整部、１４５Ａ・・・第１開閉弁、１４５Ｂ・・・第２開閉弁、２４１・・・濃度調整用タンク、２４２・・・濃度調整用ポンプ。

Claims (6)

1. 透析患者から取り出された血液を通す血液回路と、
   前記血液回路に設けられる透析器と、
   目標値として前記透析患者の状態に応じて定められる血中の電解質濃度である目標電解質濃度と、前記透析器に流入される透析液に含まれる電解質の濃度である透析液電解質濃度と、前記透析器内を単位時間あたりに流れる血液の液量である血液流量とを少なくとも入力可能な入力部と、
   前記目標電解質濃度、前記透析液電解質濃度及び前記血液流量に基づいて、前記血液回路を流れる血液に補充すべき電解質溶液量を予測する補充量予測部と、
   前記補充すべき電解質溶液量の電解質溶液が補充されるように、前記電解質溶液を送るポンプを制御するポンプ制御部と
   を備えることを特徴とする透析システム。
2. 前記補充量予測部は、前記血液回路を流れる血液から測定された血中の電解質濃度である実測濃度値を取得した場合、前記実測濃度値、前記透析液電解質濃度及び前記血液流量に基づいて、前記補充すべき電解質溶液量を変更する
   ことを特徴とする請求項１に記載の透析システム。
3. 前記ポンプ制御部は、前記補充すべき電解質溶液量が閾値以上である場合には、前記電解質溶液が継続的に補充されるように前記ポンプを制御し、前記補充すべき電解質溶液量が閾値未満である場合には、前記電解質溶液が間欠的に補充されるように前記ポンプを制御する
   ことを特徴とする請求項１又は請求項２に記載の透析システム。
4. 前記補充すべき電解質溶液量の電解質濃度に応じて、前記ポンプ制御部により送られる電解質溶液の送り先を、前記血液回路又は前記透析器に接続される透析流路のいずれかに切り替える経路決定部を備える
   ことを特徴とする請求項１に記載の透析システム。
5. 前記ポンプ制御部により送られる電解質溶液が貯留される電解質溶液タンクと、
   前記電解質溶液タンクから送り出される電解質溶液の電解質濃度が規定濃度範囲となるように、前記電解質溶液タンクから送り出される電解質濃度を調整する濃度調整部と
   を備える
   ことを特徴とする請求項１に記載の透析システム。
6. 透析患者から取り出された血液を通す血液回路に電解質溶液を補充する電解質補充装置の制御を司る制御部に対して、
   目標値として前記透析患者の状態に応じて定められる血中の電解質濃度である目標電解質濃度と、透析器に流入される透析液に含まれる電解質の濃度である透析液電解質濃度と、前記透析器内を単位時間あたりに流れる血液の液量である血液流量とに基づいて、前記血液回路を流れる血液に補充すべき電解質溶液量を予測することと、
   前記補充すべき電解質溶液量の電解質溶液が補充されるように、前記電解質溶液を送るポンプを制御することと
   を実行させることを特徴とする電解質補充プログラム。
   

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