JP6267552B2 - リトラクター - Google Patents

Description

本発明は、腹腔鏡下手術のさい術野を確保する目的で、手術対象臓器あるいは周辺組織を移動させたり圧排保持したりするためのリトラクターに関する。

外科手術においては、術中視野を確保するため、器具を用いて対象臓器を良好な視野内に維持したり、周辺組織が術野を邪魔しないように圧排、制御したりして、臓器を所望位置で保持しておく必要があり、特に、腹腔鏡下手術においては、手術空間や視野が限定的となるためこの作業が重要となる。そして、腹腔鏡下手術に用いられる圧排等のための器具（リトラクター）は、腹腔内への挿入のさい体外から体内への通路となるポート器具（トロッカー等）を通して導入する必要から管状のトロッカー等の内腔を通過可能な細径な形状であること、また、腹腔内では、臓器保持のためにある程度大きな範囲を圧排する形状や圧排面を形成することが求められる。

この腹腔鏡下手術に適用する従来のリトラクターとしては、例えば、複数の硬質な板材よりなる圧排部を有し、これを体内に挿入、抜去するときは、該複数の板材を重ねて細径にして、トロッカーを通じて体腔内に挿入、抜去可能とし、体腔内では、手元操作により該板材を扇型に開くことにより、ある程度の面積を確保する圧排部として適用可能とした器具（特許文献１）や、弾性により復元する拡開部材と該拡開部材間に張り渡された柔軟材よりなる圧排面で形成し、圧排面を閉じた状態で筒体内に収容することでロッカーへの挿入を可能とし、腹腔内では、収容した圧排部を筒体から押し出すことで広い圧排面を形成する器具（特許文献２）、あるいは、愛護的な圧排を課題として圧排部をバルーンのような柔軟な材料により形成し、腹腔内で流体を注入し広い圧排面を形成する器具（特許文献３）、または、蛇腹型棒状の圧排部を、トロッカー等を通して腹腔内にそのまま挿入し、手元操作により腹腔内で節部を折り曲げて圧排形状を形成可能なスネークタイプの器具（特許文献４）などが提案されている。

特開平５-２０００４０号公報 特開２００２−３６０５８２号公報 実用新案登録第３１３２６２９号公報 ＷＯ２０００／０６７６４２公報

しかし、従来の器具では、内径５ｍｍ若しくは１２ｍｍトロッカーを通しての腹腔内挿入が前提となり、該腹腔内挿入後に圧排部が拡開されるものであっても、その形成される大きさには限度があり、圧排される組織の範囲にも自ずと限界がある。また、形成される圧排面も特定された形状となるため、症例によっては必ずしも最適な状態に圧排できるとは限らない。

一方、スネークタイプの器具は、症例に適用してある程度自由に形状を変えることができ、蛇腹部の長さを長くすることである程度大きな圧排部を形成することもできると考えられるが、腹腔内挿入後に手元操作により屈曲変形させる必要があり、屈曲機構の設定のため器具が複雑となり、器具を高価なものとする懸念がある。

そして、腹腔鏡手術は、体表に穿設した複数のトロッカーを通し、腹腔内に内視鏡（腹腔鏡）や医療用処置器具（以下、単に処置器具）を導入して施行される低侵襲な手術として普及したが、近年では、一層の低侵襲性と整容性への追求から、臍部に設ける２〜３ｃｍのただ一つの小さな切開創から複数の処置器具を導入して行われる単孔式手術が、術後、体表にほとんど傷跡を残さない術式としてスタンダードとなりつつある。また、同様な目的で処置具挿入のための穿刺孔を極力小さいものとするように、処置器具の挿入時にトロッカー使用せず、これを直接導入したり、傷跡がほとんど残らない細径なトロッカーを用いたりして手術を行うリデュースポートサージェリーが始まっている。そして、リトラクターなどの処置器具に付いても、これら術式に適用した低侵襲で使用勝手の良い器具が求められている。

そこで、本発明は、腹腔鏡手術のなかでも特に低侵襲な単孔式手術に適合して、挿入時に細径でありながら、腹腔内で大きく自由度が高い圧排面を展開することができる使い勝手に優れたものであると共に、構成が容易で器具が高価なものとならないリトラクターを提供することを課題とした。

本発明のリトラクターは、単孔式手術で切開創に装着する開口部を備える開創器具と共に構成され、長尺なシャフトと、該シャフトの先端に設ける直線形状から手指により自在な形状に形状づけ可能で、かつ、形状保持可能な変形部と、前記シャフトの基端に設け、該シャフトと着脱自在に設ける把持部より構成し、前記シャフト及び変形部は一連の長尺棒状体であって、体腔内に挿入した後、変形部を前記開口部より体外に突出させて変形する態様をとってなる。

前記シャフト及び変形部の外径は、１．５ｍｍ以上、３．８ｍｍ以下に形成されることが好ましい。

また、変形部は次のように形成されることが好ましい。
・アニール処理されたステンレスにより形成される。
・全体あるいは一部を柔軟な樹脂で被覆される。
・前記柔軟な樹脂は、表面が凹凸加工される。

（作用）
前記手段のリトラクターによると、圧排部等になる変形部の腹腔内への導入、展開に際し、単孔式手術のために必ず設けられる２〜３ｃｍの小切開創を利用した、次のような手技が可能となる。
１．単孔式手術のために設けた小切開創の近くから、経皮的にあるいは経トロッカー的にシャフト及び変形部を腹腔内に挿入し、把持部の操作により変形部を腹腔鏡で確認しながら前記小切開創に向け誘導する。
２．変形部を前記小切開創（小切開創に設置される開創器具の開口部）から体外に突出させ、自在性を利用して、該変形部を手指により圧排等に適用する組織に応じた大きさ、及び、形状に形成する。（この際に、変形部を小切開創から挿入可能な大きさ及び形状としておく。）
３．所望な形状に形状づけされた変形部を前記小切開創から腹腔内に戻し、把持部による操作によりレトラクターとして使用する。
また、手術終了、あるいは、リトラクターが不要となったときの器具の取り出しを次のようにすることができる。
４．把持部の操作により変形部を前記小切開創に誘導し、体外から変形部を把持する。
５．シャフトと把持部の接続を外す。
６．小切開創からシャフト及び変形部を取り出す。

前記の通り小切開創を利用して、変形部を体外で形状づけして腹腔内に戻して使用する手段が可能となり、トロッカー等の通孔と比べ大きな圧排部を腹腔内に適用することができる。また、変形部が自在に湾曲変形可能であることにより、圧排する臓器に適した大きさ、形状の圧排部を適用することができる。

更に、シャフト、及び、変形部を長尺な棒状体とすることで、腹腔内への挿入に外径の大きなトロッカーを使用する必要がなく、外径１．５ｍｍ以上３．８ｍｍ以下の細径なシャフト、及び、変形部とし、これを腹腔内に直接挿入、あるいは、細径なトロッカーを通して挿入することで穿刺創を小さくすることができる。また、圧排部を柔軟な樹脂で被覆すると臓器を愛護的に圧排することができる。

加えて、シャフトと把持部が着脱自在なため、形状づけられて形を変えた変形部を腹腔内から取り出すさいに、把持部を分離することで、変形部を元の直線形状に戻すことなく、また、挿入のさいのトロッカー等を通すことなく、前記小切開創から取り出すことができる。

前述の構成及び作用を有する本発明のリトラクターによると、変形部の形状づけを単孔式手術に必須の小切開創を有効に利用することで、大きく、適正な形態の圧排部を腹腔内に展開することが可能で、臓器の圧排を効果的にかつ容易に行うことができる。また、形状を自在に形成できることで、様々な症例に適用可能な汎用性を持つ、使い勝手に優れた圧排器具を提供することができる。

また、低侵襲な単孔式手術の適用に加え、リデュースポートサージェリーとすることも可能で、シャフトの傷跡さえも残さない整容性に優れた、侵襲性が小さな手術への適用ができる。また、圧排部を樹脂で被覆すると臓器への接触が一層愛護的となる器具とすることができる。

更に、変形部の自在な形成が手指により体外部で可能なことから、腹腔内で拡開するための機構や屈曲するための構造を備える必要が無く、アニール処理を施したステンレスなどの一連の長尺な棒状体を用いることで足りるため、器具構成が複雑とならず、結果、高価な器具とならない。

本発明の実施の形態の一例を示す構成図。 前記形態の変形部の一部断面を示す拡大図。 前記形態の変形部の形成例と、把持部が分離された状態を示す構成図。 前記形態の使用方法を示す模式図。（腹腔内挿入段階） 前記形態の使用方法を示す模式図。（変形部の誘導段階） 前記形態の使用方法を示す模式図。（変形部の体外突出段階） 前記形態の使用方法を示す模式図。（変形部の形状形成段階） 前記形態の使用方法を示す模式図。（変形部の腹腔内引き込み段階） 前記形態の使用方法を示す模式図。（腹腔内に変形部を適用した段階） 前記形態の体外への取り外し方法を示す模式図。（変形部の誘導段階） 前記形態の体外への取り出し方法を示す模式図。（把持部の分離段階） 前記形態の体外への取り出し方法を示す模式図。（取り出し段階）

以下、本発明のリトラクターの実施の形態につき図面を参考に詳細に説明する。
図１は本実施の形態の構成図、図２は変形部の一部軸方向への断面図、図３は形成づけられた変形部の一例と把持部が分離された状態の構成図を示している。
本形態のリトラクターは、腹腔鏡下手術の中でも特に低侵襲な、小切開創を設けて行われる単孔式手術に好適となる器具として提供され、外径３ｍｍ〜４ｍｍ程度の細径のトロッカー５２を通して、あるいは、トロッカーを通さず直接経皮的に腹腔内に導入可能なシャフト１と、該シャフト１の先端に設ける腹腔内で圧排部を形成する変形部２と、シャフト１基端に設ける体外から操作部位となる把持部３より形成し、前記シャフト１と変形部２は一連の長尺棒状体を形成し、シャフト１と把持部３は着脱自在に接続されている。

シャフト１は、ステンレス等の金属棒あるはパイプより形成され、先端側に後記する変形部２を接続した長尺体を形成し、基端側は把持部３との着脱自在な接続部となる基端接続部１１がシャフトから一体的に延設されている。そして、シャフト１のサイズは腹腔内に細径のトロッカーを通して、あるいは、使用せずに直接経皮的に導入するリデュースポートサージカルに適用する器具となることから、小さな切開創から挿入可能なできるだけ小さな径であることが望ましいが、臓器を圧排するさいの強度を考慮して１．５ｍｍ以上、３.８ｍｍ以下がバランスのとれる適当な外径となる。また、長さは変形部の長さとの関係や操作性を考慮して１５０ｍｍ以上、２５０ｍｍ以下（延設される基端接続部１１の長さ（本例では６０ｍｍ）を除く）とすることが好ましい。

変形部２は、後端２４を前記シャフトの先端１２と接続固定して設けられ、腹腔内に挿入し圧排部などとして機能可能なように、手指により形状を自在に湾曲変形可能で、該変形した形状が容易に崩れない保形性を有する可撓性金属よりなる芯棒２１と、該芯棒２１を被覆して、臓器との圧排（接触）を愛護的なものとする柔軟な樹脂からなる保護チューブ２２により構成される。そして、前記シャフト１と接続して一連の長尺棒状体として形成される。

本例の可撓性を備えた可撓性金属の芯棒２１としては、アニール処理されたステンレス棒やパイプなどが使用でき、使用前（変形前）はトロッカー６２を通して腹腔内に挿入可能な棒状体として提供される。また、該芯棒２１を被覆する保護チューブ２２はシリコーン樹脂などの柔軟なものが使用され、先端部２３は臓器保護のため角部のない球面状に形成される。また、該保護チューブ２２の表面には圧排のさいの滑り止めとなる凹凸加工（１図示せず）がなされていることが好ましい。そして、外径はシャフト１と同様に形成され、長さは必要に応じ特定するものではないが、使用時の腹腔内での大きさ及び小切開創からの挿入、取り出しが考慮され、本例においては１５０ｍｍ程度として形成された。

把持部３は、先端に前記シャフト１の基端接続部１１を収容する内腔を備えた操作部で、該シャフト１と着脱自在となるように該内腔に収容した基端接続部１１を固定保持、及び、分離する把持部３の側面に設ける接続ネジ３１を備えて構成する。すなわち、前記内腔に基端接続部１１を挿入して、側面から接続ネジ３１を締め付けることによりシャフト１を固定保持し、接続ネジ３１を緩めることによりシャフト１の固定を解除して分離する。
尚、把持部３に備えるシャフト１の接続手段は、前記した接続ネジ３１による接続に限定するものではなく、手指操作により容易に着脱可能なものであればどのような接続手段を用いても良い。

図４〜図９は、単孔式手術のさい本実施の形態のリトラクターを腹腔内へ導入するための手順を模式図で示している。
本リトラクターを腹腔内に導入する前、単孔式手術のため臍部が２ｃｍ〜３ｃｍ切開され、該切開創の腹壁８に開創を維持するための開創器４、及び、腹腔内へ内視鏡７や処置具を、トロッカー６１を通して気密的に装着するための挿入口を備える挿入ポート５が装着される。
ここで本例に用いる開創器具４、及び、挿入ポート５を説明する。開創器４は、腹壁８を挟んで対向する体表に位置する体表側リング４１と、腹腔内に位置する腹腔内リング４２、及び、該体表側リング４１と腹腔内リング４２に両端部を拡張して接続した体表から腹腔内に腹壁８と接した状態で設ける筒状の弾性シート４３から構成され、該弾性シート４３が体表側リング４１と腹腔内リング４２により拡張されて生じる張力により開創を維持している。
一方、挿入ポート５は、複数のトロッカー６１を穿設可能なポート面と、前記開創器４の体表側リング４１と係合して着脱される嵌着部を備えた、開創器具４に対するキャップのような器具として形成される。ここで、単孔式手術に用いられる開創器４、及び、挿入ポート５はこれを一体として形成される器具もあるが、本器具が有効に適用となるものは、前記のような各々分離可能な器具である。

本リトラクターを腹腔内に導入する手順は次の通りとなる。
１．前記臍部に設けた切開創９１に開創器具４と挿入ポート５を装着し、該挿入ポート５からトロッカー６１を通して腹腔鏡７を挿入する。そして、該腹腔鏡７の観察下に、前記単孔式手術用の切開創９１とは別に設ける極小さな切開創９２に穿設した細径（内径３ｍｍ）のトロッカー６２を通して本リトラクターのシャフト１及び変形部２を腹腔内に挿入する。（図４参照）
尚、本例では、シャフト１及び変形部２の導入に細径のトロッカー６２を使用しているが、強度等に問題が無ければトロッカー６２を使用せずに経皮的に直接挿入しても良い。
２．腹腔鏡７の画像を確認しながら、把持部３の操作により変形部２の先端部２３を小切開創９１部分（開創器４の内腔部分）に誘導する。（図５参照）
３．開創器４から挿入ポート５部分を外して、変形部２先端２３を開創器４から体外に突出させる。（図６参照）
４．突出された変形部２を手指により圧排等に適当な大きさ、形状となるように形状づける。（図７参照）
５．把持部３を引いて、開創器４から形状づけられた変形部２を腹腔内に戻す。（図８参照）
６．挿入ポート５を開創器４に再装着し、形状づけた変形部２により腹腔鏡下で目的臓器の圧排等をする。（図９参照）

このような手順により腹腔内にリトラクターを導入すると、トロッカーを通すのに比較して、大きな導入口が確保できることで、圧排部を大きく形成できるため範囲の広い安定した圧排が可能となる。また、変形部２の形状づけが直視下で手指により可能となり、更に、自在な形状に変形できることにより、適用する組織に応じた圧排面を容易に形成することができる。

図１０〜図１２は、本形態のリトラクターを腹腔内から体外に取り出す手順を模式図で示している。
手術終了などのさいに、本リトラクターを体外に取り出す手順は次の通りとなる。
７．腹腔鏡７の映像を確認しながら、把持部３の操作により変形部２を小切開創９１部分（開創器４の内腔部分）に誘導し、開創器４から挿入ポート５部分を外し、取り出し口とする。（図１０参照）
８. 変形部２を開創器４から体外に突出させたら把持部３の接続ネジ３１を緩め把持部３をシャフト１から取り外す。（図１１参照）
９．突出された変形部２を手指あるいは鉗子により体外に取り出す。（図１２参照）

このような手順により腹腔内からリトラクターを取り出すと、変形し形状及び大きさが変わってしまった変形部２を比較的大きな単孔式手術用の切開創９１を利用して、腹腔内で再変形（棒状に変形）することなく容易に取り出すことができる。

本発明の基本思想によれば、単孔式手術などの小切開を施しての手術において、圧排の用途に限らず、トロッカー内腔から挿入、抜去するには大きさや形状に制約がある処置器具に対しても適用することができる。

１． シャフト
１１． シャフト基端接続部
１２． シャフト先端
２． 変形部
２１． 芯棒
２２． 保護チューブ
２３． 変形部先端部
２４． 変形部後端
３． 把持部
３１． 接続ネジ
４． 開創器
４１． 体表リング
４２． 腹腔内リング
４３． 弾性シート
５． 挿入ポート
６１． トロッカー
６２． トロッカー（シャフト挿入用）
７． 腹腔鏡
８． 腹壁
９１． （単孔式手術用）切開創
９２． （シャフト挿入用）切開創

Claims (5)

1. 単孔式手術で切開創に装着する開口部を備える開創器具と共に構成され、長尺なシャフトと、該シャフトの先端に設ける直線形状から手指により自在な形状に形状づけ可能で、かつ、形状保持可能な変形部と、前記シャフトの基端に設け、該シャフトと着脱自在に設ける把持部より構成し、前記シャフト及び変形部は一連の長尺棒状体であって、体腔内に挿入した後、変形部を前記開口部より体外に突出させて変形する態様をとることを特徴とするリトラクター。
2. 前記変形部は、アニール処理されたステンレスより形成する請求項１のリトラクター。
3. 前記変形部は、柔軟な樹脂で被覆されてなる請求項１乃至２のいずれかのリトラクター。
4. 前記変形部を被覆する柔軟な樹脂は、表面が凹凸加工されてなる請求項３のリトラクター。
5. 前記シャフト及び変形部の外径は、１．５ｍｍ以上、３．８ｍｍ以下に形成される請求項１乃至４のいずれかのリトラクター。

Images