JP5775937B2 - 多部位心室ペーシングのための不応及びブランキング間隔 - Google Patents

Description

〔優先権の主張〕
本出願は、引用により本明細書に組み込まれる２０１０年１２月２０日出願のＳｔａｈｍａｎｎ他の「多部位左心室ペーシングという状況における不応及びブランキング間隔」という名称の米国特許仮出願出願番号第６１／４２４，９４７号の「３５ Ｕ．Ｓ．Ｃ．１１９（ｅ）」の下での優先権の恩典を請求するものである。

本発明は、心調律管理のためのデバイス及び方法に関する。特に、本発明は、心臓再同期治療を投与するためのデバイス及び方法に関する。

心不全（ＨＦ）は、心機能の異常が周辺組織の代謝需要を満たすのに十分なレベルよりも低い可能性がある正常よりも少ない心拍出量を引き起こす臨床的症候群を指す。心不全は、様々な病因による可能性があり、虚血性心疾患が最も一般的である。心機能を増大させるように考案された薬物療法又はペーシング治療により心不全を治療することができる。一部の心不全患者には、心室内及び／又は心室間伝導欠陥（例えば、脚ブロック）があり、従って、電気刺激で心室収縮の同期を改善することによって心拍出量を増大させることができることが公知である。これらの問題を処置するために、心房及び／又は心室収縮の調節を改善する目的で１つ又はそれよりも多くの心腔に適切に時間調節された電気刺激を行う心臓再同期療法（ＣＲＴ）と呼ばれる埋め込み型心臓デバイスが開発されている。心室再同期は、心不全を治療する際に有用であり、その理由は、直接的には変力性ではないが、再同期により、心室収縮調節の増大を得ることができ、拍出効率が改善すると共に心拍出量が増大するからである。

例示的なデバイスの構成要素を示す図である。 例示的なデバイスの電子回路のブロック図である。 多部位ＬＶペーシングに対する不応期管理の開示する方式を示す図である。 多部位ＬＶペーシングに対する不応期管理の開示する方式を示す図である。 多部位ＬＶペーシングに対する不応期管理の開示する方式を示す図である。 多部位ＬＶペーシングに対する不応期管理の開示する方式を示す図である。 多部位ＬＶペーシングに対する左心室保護期の実施を示す図である。 多部位ＬＶペーシングに対する左心室保護期の実施を示す図である。 多部位ＬＶペーシングに対する左心室保護期の実施を示す図である。 多部位ＬＶペーシングに対する左心室保護期の実施を示す図である。 多部位ＬＶペーシングのための両心室トリガ式ペーシングモードの実施を示す図である。 多部位ＬＶペーシングのための両心室トリガ式ペーシングモードの実施を示す図である。 多部位ＬＶペーシングのための両心室トリガ式ペーシングモードの実施を示す図である。 多部位ＬＶペーシングのための両心室トリガ式ペーシングモードの実施を示す図である。 多部位ＬＶペーシングのための両心室トリガ式ペーシングモードの実施を示す図である。

複数の左心室部位を使用する心臓再同期治療の投与に具体的に適用可能である方法及びデバイスを本明細書に説明する。最適にこのような多部位左心室ペーシングを送出するには、単一部位左心室ペーシングとして心臓再同期治療を投与する既存のデバイスに実施されるある一定の作動的特徴の変更が必要である。以下に説明するように、これらの特徴は、不応期の管理、左心室保護期の実行、左心室単独ペーシングモードでの右心室の安全なペーシングの供給、及び両心室トリガ式ペーシングモードの実行に関するものである。

ハードウエアの説明
埋め込み型ペーシングデバイスは、典型的には、患者の胸部で皮下に又は筋肉下に設けられ、リードは、心腔の感知及び／又はペーシングに使用される心腔内に配置された電極にデバイスを接続するために静脈を縫うように通って心臓に達する。プログラマブル電子コントローラは、時間間隔の経過及び／又は電気的活性又は電気活動（すなわち、ペーシングパルスの結果としてではない固有心拍）の感知に応答してペーシングパルスを出力させる。図１は、患者の胸部において皮下に又は筋肉下に設けられた気密密封ハウジング１３０を含む埋め込み型ペーシングデバイス１００の構成要素を示している。ハウジング１３０は、チタンのような導電性金属から形成することができ、かつ単極構成で電気刺激又は感覚を送出する電極として機能することができる。リード２００及び３００を受け取る絶縁材料で形成することができるヘッダ１４０が、ハウジング１３０上に取り付けられ、リード２００及び３００は、次に、パルス発生回路及び／又は感知回路に電気的に接続することができる。ハウジング１３０内には、本明細書に説明するようにデバイスに機能性をもたらす電子回路１３２が収められ、電子回路１３２は、電源、感知回路、パルス発生回路、デバイスの作動を制御するプログラマブル電子コントローラ、及び外部プログラマー又は遠隔モニタリングデバイス１９０と通信することができるテレメトリ送受信機を含むことができる。

回路１３２のブロック図を図２に示している。バッテリ２２は、回路に電力を供給する。コントローラ１０は、プログラムされた命令及び／又は回路構成に従ってデバイスの全体的な作動を制御する。コントローラは、マイクロプロセッサベースのコントローラとして実施され、かつＡＳＩＣ（例えば、有限状態機械）のような専用ハードウエア構成要素と共に実施されるか又はその組合せとして実施されるマイクロプロセッサ及びデータ及びプログラム記憶のためのメモリを含むことができる。コントローラのプログラミングは、その用語が本明細書に使用される時に、マイクロプロセッサによって実行されるコード又は特定の機能を実行するハードウエア構成要素の特定の構成を指す。コントローラが外部プログラマー及び／又は遠隔モニタリングユニットと通信することを可能にするテレメトリ送受信機８０は、コントローラに接続される。感知回路３０及びペーシング又はパルス発生回路２０は、コントローラに接続され、感知回路３０及びペーシング又はパルス発生回路２０により、コントローラは、感知信号を解釈して、ペーシングモードに従ってペーシングパルスの送出を制御する。感知回路３０は、検出電極から心房及び／又は心室電位図信号を受信し、かつ感知増幅器、感知増幅器からの感知信号入力をデジタル化するアナログ／デジタル変換器、及び感知増幅器の利得及び閾値を調節するために書き込むことができるレジスタを含む。パルス発生回路２０は、心臓内に配置されたペーシング電極にペーシングパルスを送出し、かつ容量性放電パルス発生器、パルス発生器を制御するレジスタ、及びパルスエネルギ（例えば、パルス振幅及び幅）のようなペーシングパラメータを調節するレジスタを含む。パルス発生回路は、頻拍性不整脈が検出されるとショック電極を通じて除細動／電気的除細動ショックを送出するショックパルス発生器を含むことができる。

ペーシングチャンネルは、電極に接続したパルス発生器で構成され、一方、感知チャンネルは、電極に接続した感知増幅器で構成される。電極４０₁〜４０_Nが図中に示されており、ここで、Ｎは、何らかの整数である。電極は、同じか又は異なるリードにあるとすることができ、かつＭＯＳスイッチマトリックス７０に電気的に接続される。スイッチマトリックス７０は、コントローラによって制御され、かつそれぞれ感知チャンネル又はペーシングチャンネルを構成するために感知増幅器の入力又はパルス発生器の出力に選択された電極を切り換えるように使用される。デバイスには、感知チャンネル又はペーシングチャンネルを形成するために任意に組み合わせることができるあらゆる数のパルス発生器、増幅器、及び電極を装備することができる。スイッチマトリックス７０により、電極の位置に基づいて心房又は心室チャンネルとすることができる単極又は双極構成で利用可能な埋め込まれた電極のうちの選択された電極を感知及び／又はペーシングチャンネルに組み込むことができる。

デバイスには、患者の分時拍出量を測定する分時拍出量センサ２５及び活動レベルセンサ２６が装備される。活動レベルセンサは、振動又は加速に応答して、適切なフィルタリングの後に、患者の物理活動レベルに比例した電気信号を生成するペースメーカーケースの内側の加速計のようなあらゆるタイプの動作検出器とすることができる。分時拍出量センサは、１対の電流源電極、及び経胸腔インピーダンスを測定する１対の電圧感知電極を含む。レート適応ペーシングでは、ペースメーカーは、感知された分時拍出量及び／又は加速計信号を使用して、より速い内因性リズムがない場合にペースメーカーが心臓をペーシングする速度を調節する。

心臓再同期治療のためのペーシングモード
コントローラは、いくつかのプログラムされたモードでデバイスを作動させることができ、プログラムされたモードは、デバイスによって使用される感知チャンネル及びペーシングチャンネル、及び感知されたイベント及び期間の終了に応答してどのようにペーシングパルスが出力されるかを定める。心臓再同期治療は、除脈ペーシングモードに関連して最も都合よく投与される。除脈ペーシングモードは、特定の最小限の心拍数を実施するように心房及び／又は心室をペーシングするのに使用されるペーシングアルゴリズムを指す。非同期ペーシングで不整脈を誘発するという危険性のために、徐脈を治療する殆どのペースメーカーは、定められた間隔内に発生する感知された心イベントがペーシングパルスをトリガ又は抑制するいわゆるデマンド型モードで同期して作動するようにプログラムされる。抑制デマンド型ペーシングモードでは、心腔による固有心拍が検出されない定められた補充収縮間隔の終了後に限り心周期中にペーシングパルスが心腔に送出されるように、補充収縮間隔を利用して感知された固有活性（intrinsic activity）に従ってペーシングを制御する。従来の二腔ペーシング（すなわち、右心房及び右心室に送出されるペーシングパルス）では、心周期間隔（ＣＣＩ）と呼ばれる心室をペーシングする心室補充収縮期間を心室イベント間に定めることができ、心周期間隔では、ＣＣＩが、心室感知又はペースで再開される。ＣＣＩの逆は、下限心拍数又はＬＲＬであり、これは、ペースメーカーにより心室が拍動することができる最低心拍数である。心房追跡モード及びＡＶ順次ペーシングモードでは、房室ペーシング遅延間隔又はＡＶＤと呼ばれる別の心室補充収縮期間が、心房及び心室イベント間に定められ、房室ペーシング遅延間隔では、心室ペーシングパルスは、心室感知が前に発生しない場合に房室ペーシング遅延間隔が終了すると送出される。心房追跡モード又はＡＶ順次モードでは、房室ペーシング遅延間隔は、それぞれ、心房感知又はペースによってトリガされて、心室感知又はペースにより停止される。ＡＶＤが心房ペース又は感知で開始するように、心房追跡及びＡＶ順次ペーシングは一般的に組み合わされる。心房をペーシングする心房補充収縮間隔は、単独で又は心室のペーシングに加えて、心室感知又はペースにより開始され、心房感知又はペースにより停止される補充収縮間隔として定めることができる。

上述したように、心臓再同期治療は、伝導遅延を補償するように１つ又はそれよりも多くの心腔に印加されるペーシング刺激である。心臓再同期治療は、最も一般的には、左心室伝導異常により引き起こされたか又は左心室伝導異常に起因する左心室機能障害による心不全患者の治療に適用される。このような患者では、左心室又は左心室部分は、収縮中に通常よりも遅く収縮し、それによって拍出効率が損なわれる。これは、右心室のみがペーシングされた時に、固有心拍中に及びペーシングされた心拍中に発生する可能性がある。このような患者において心室収縮を再同期させるために、左心室の一部が固有心拍又は右心室単独ペーシングされた心拍中に脱分極されると思われる時に対してペースにより予励起されるようにペーシング治療が適用される。特定の患者内の左心室の最適な予励起は、両心室トリガ式ペーシングで取得することができ、ペーシングパルスは、指定の負又は正のオフセット間隔により又は左心室単独ペーシングで分離された右心室及び左心室に送出される。

既存のデバイスは、従来的に、右心イベントに基づいて徐脈モードを使用して両心室又は左心室単独ペーシングを送出するように構成される。これらのモードでは、心室にペースを送出する補充収縮間隔は、右心室ペース又は感知により再開される（代替的に、ＡＶＤの場合に停止される）。右心室感知は、従って、心室ペーシングを抑制し、補充収縮間隔の終了により、結果的に右心室ペースが得られ、左心室ペーシングは、終了前又は後に発生するように予定される。左心室単独ペーシングの場合に、補充収縮間隔の終了は、基準点として作用する右心室疑似ペースにより示される。

ＣＲＴは、従来は、左心室のみ又は両心室トリガ式ペーシングとして投与され、左心室が、単一のペーシング部位でペーシングされ、これを、単一部位ＬＶペーシングと本明細書で呼ぶ。しかし、ある一定の患者は、複数の左心室部位にペースを送出するＣＲＴから恩典を受けることができ、これを、多部位ＬＶペーシングと本明細書で呼ぶ。単一部位ＬＶペーシングから多部位ＬＶペーシングにある一定のデバイス挙動を移動することは簡単であるが、他のものでは最適性能が得られるように変更が必要である。以下に説明するように、これらのデバイス挙動は、感知チャンネル不応期の管理、左心室保護期の作動、右心室安全ペーシングに関連の左心室単独ペーシング、及びＬＶのみ及び両心室トリガ式ペーシング間の切り換えに関する。

多部位左心室ペーシングに対する不応期
ペースメーカー感知チャンネルの不応期は、感知チャンネルが入力電気信号に気付かず（不応化間隔又はブランキング間隔と呼ばれる）、及び／又はデバイスが感知イベント検出の目的にこのような信号を無視するように構成された期間を指す。増幅器の飽和を防止するためにペーシングパルスの送出後にある一定の時間にわたって感知増幅器を無効にすることが慣習的である。感知チャンネルも、電極後電位を感知することを回避して異なる感知チャンネルの間にクロストーキングを防止するために特定のペース後で不応化される。不応期は、再トリガ可能なノイズウインドウを含むことも多く、ノイズ間隔が、通常は不応期の最終部分を構成する。ノイズ間隔内に発生する感知されたイベントにより、ノイズ間隔が再開され、従って、不応期の長さが増大する。

単一部位ＬＶペーシングを送出するように構成された既存のデバイスは、右心房感知チャンネル、右心室感知チャンネル、及び左心室感知チャンネルを利用することができる。これらのデバイスにおける感知チャンネル不応期は、以下のように管理される。１）特定の感知チャンネル内で発生する感知が、その特定の感知チャンネルの指定の持続時間の不応期を開始し、２）指定の持続時間の右心房不応期が、右心房ペースにより開始され、３）指定の持続時間の右心房不応期が、左心室又は右心室ペースにより開始され、４）指定の持続時間の左心室不応期が、右心室又は左心室ペースにより開始され、５）指定の持続時間の右心室不応期が、右心室又は左心室ペースにより開始される。この方式は、単一部位ＬＶペーシングに適するが、多部位ＬＶペーシングでは、最適性能が得られるように変更が必要である。

図３〜図６は、多部位ＬＶペーシング状況における不応期管理の開示する方式を示している。多部位ＬＶシステムは、図の各々は、様々なプログラムされた設定及び心周期タイプに対して右心房（Ａ）感知チャンネル、右心室（ＲＶ）感知チャンネル、及び左心室（ＬＶ）感知チャンネルの時間ラインを示している。各同時線に沿った影付きのブロックは、以下に説明するように、感知チャンネルが不応であることを示し、ＬＶ時間ラインに沿った破線ブロックは、左心室保護期（ＬＶＰＰ）を示している。図３〜図６に示すように、左心房感知ＡＳ、右心室感知ＲＶＳ、又は左心室感知ＬＶＳにより開始される感知後の不応期の挙動は、特定の感知チャンネル内で発生する感知がその特定の感知チャンネルの指定の持続時間の不応期を開始することである。

図３は、ＬＶがＲＶの前にペーシングされる二部位ＬＶペーシングの状況を示し、一方、図４は、ＲＶが最初にペーシングされる二部位ＬＶペーシングの状況を示している。図５は、第１のＬＶ部位への第１の左心室ペースＬＶＰ１が右心室疑似ペース［ＲＶＰ］と同期しすなわち同時である、第２のＬＶ部位への第２の左心室ペースＬＶＰ２がその後送出される二部位ＬＶ単独ペーシングを示している。図６は、第１の左心室ペースＬＶＰ１が右心室疑似ペース［ＲＶＰ］と同期する、すなわち同時である第２の左心室ペースＬＶＰ２の前に発生する二部位ＬＶ単独ペーシングを示している。図３では、ＲＶ及びＬＶ不応期が左心室ペースＬＶＰ１により開始された時に、次の左心室ペースＬＶＰ２及び右心室ペースＲＶＰは、それらの心室不応期に影響を与えないことに注意すべきである。図４では、ＲＶ及びＬＶ不応期が右心室ペースＲＶＰにより開始された時に、これらの心室不応期は、次の左心室ペースＬＶＰ１及び左心室ペースＬＶＰ２によって影響されない。図５及び図６の両方では、ＬＶＰ１により開始されたＲＶ及びＬＶ不応期は、ＬＶＰ２又は右心室疑似ペース［ＲＶＰ］によって影響されない。また、各関連では、ＬＶＰ１及びＬＶＰ２ペースの各々は、同じ設定を使用することができるＲＡ不応期をトリガする。また、全ての場合に、ＬＶＰ２ペースは、ＬＶＰ１ペースにより開始されるＬＶＰＰを延長しないことに注意すべきである。

図３〜図６は、ＲＡ不応期が右心房ペースＡＰにより開始されることを示している。また、ＬＶＰ１ペースは、ＲＡ不応期を開始し、その後のＬＶＰ２ペースは新しいＲＡ不応期を開始する。左心室ペースにより開始される２つのＲＡ不応期は同じ設定を共用することが好ましい。また、ＬＶＰ２ペースがＬＶＰ１ペースにより開始されるＲＡ不応期に該当する場合に、ＬＶＰ１により開始されるＲＡ不応期は終了する。この方式の理論的根拠は、ＡＧＣ（自動利得制御）及び不応期の絶対かつ再トリガ可能な構成要素を再開することを含むＬＶＰ１の後と同じ全ての理由からＬＶＰ２の後にＲＡ不応期を再開することである。別の実施形態において、ＬＶＰ２ペースは、新しいＲＡ不応期を開始するのではなく、ＬＶＰ１〜ＬＶＰ２間隔によりＬＶＰ１により開始されるＲＡ不応期を延長する。これは、再トリガ可能な構成要素及びＡＧＣが異なると思われるので新しい不応期を開始することと同じものではないことに注意すべきである。

図３〜図６は、ＲＶ及びＬＶペース後不応期が心室脱分極をもたらすペーシングシーケンスにおいて第１の心室ペースで開始することも示している。ＲＶ及びＬＶペース後不応期は、ＬＶＰ１及びＬＶＰ２と同じであることが好ましい。１つ又はそれよりも多くのＬＶペースが抑制された場合に（例えば、ＬＶＰＰのために）、ＲＶ及びＬＶペース後不応期は、心室脱分極をもたらすペーシングシーケンスの第１の残りの心室ペースで全ての心室感知チャンネルに対して開始することに注意すべきである。図３〜図６に示す不応性の挙動を１つよりも多いＬＶ感知チャンネル及び２つよりも多いＬＶペーシング部位に拡張することができる。

多部位左心室ペーシングに対する左心室保護期
左心室が右心室感知によってリセットされる補充収縮間隔が励起されるとペーシングされるペーシングモードでは、左心室ペースが脱分極の後に発生して不整脈をトリガするいわゆる受攻期において送出される可能性があるという危険性がある。この危険性を低減するために、右心イベントに基づいて単一部位ＬＶペーシングを送出する既存のデバイスは、従来的に、左心室感知又はペースにより開始され、かつ付加的な左心室ペーシングが抑制される左心室保護期（ＬＶＰＰ）を実行している。図７は、既存のデバイスにおけるＬＶＰＰアルゴリズムの挙動を示している。全てのＬＶペースは、ＬＶＰＰをトリガするＬＶペース以外のＬＶＰＰ中に抑制される。非不応性のＬＶ感知又はＬＶペースは、ＬＶＰＰを開始する。ＬＶＰＰ中の非不応性のＬＶ感知は、ＬＶＰＰを再開し、従って、ＬＶペース抑制期間を延長する。

単一心周期中の複数のＬＶペーシングパルスの送出には、上述の既存のデバイスに使用されたＬＶＰＰ挙動を変更することが必要である。変更がなければ、第１のパルス後のＬＶペーシングパルスは、ＬＶＰＰにより抑制され、一部の更に別のペーシング危険が緩和されない可能性がある。いくつかのオプションがＬＶＰＰ挙動変更に対して存在し、そのいずれかもＬＶペーシングに関連のＬＶペーシング危険を緩和しながら第１のＬＶペーシングパルス後のＬＶペーシングパルスの抑制を防止する。以下に説明するように、様々なオプションに利点及び短所がある。

１つのオプションでは、二部位ＬＶペーシングに対して示されているが、既存の単一ＬＶＰＰ間隔は、２つのＬＶＰＰ間隔により置換される。これらの２つの間隔は、独立して作用し、ＬＶペーシング部位１の第１の抑制ペーシング及びＬＶペーシング部位２の第２の抑制ペーシングである。各ＬＶＰＰ間隔の挙動は、既存の単一ＬＶＰＰ間隔と類似のものである。２つのＬＶＰＰ間隔は、ペーシング部位を保護しており、かつこれらの部位を異なる心周期において異なるシーケンスでペーシングすることができることに注意すべきである。図８は、この実施形態を示している。図示のように、第１のＬＶペースＬＶＰ１は、ＬＶペーシング部位１に送出されて、左心室保護期ＬＶＰＰ１を開始する。第２のＬＶペースＬＶＰ２は、ＬＶペーシング部位２に送出されて、左心室保護期ＬＶＰＰ２を開始する。ＲＶペーシングパルスは、ＬＶＰ１の前に、ＬＶＰ２の後に、又はＬＶＰ１とＬＶＰ２の間に送出することができる。第１のＬＶ部位でのＬＶペースは、ＬＶＰＰ１中に抑制され、第２のＬＶ部位でのＬＶペースは、ＬＶＰＰ２中に抑制される。また、図８に示すように、非不応性のＬＶＳ又はＬＶＰ１は、ＬＶＰＰ１を開始し、全てのＬＶ１ペースは、ＬＶＰＰ１をトリガしたＬＶＰ１ペース以外のＬＶＰＰ１中に抑制される。同様に、非不応性のＬＶＳ又はＬＶＰ２は、ＬＶＰＰ２を開始し、全てのＬＶＰ２ペースは、ＬＶＰＰ２をトリガしたＬＶＰ２ペース以外のＬＶＰＰ２中に抑制される。

図８によって示す特定的な実施形態において、それぞれ、ＬＶＰ１及びＬＶＰ２ペーシング部位から別々の感知信号ＬＶＳ１及びＬＶＳ２を発生する２つの左心室感知チャンネルが使用される。図示のように、ＬＶＳ１及びＬＶＳ２は、それぞれ、ＬＶＰＰ１及びＬＶＰＰ２をトリガすることができる。代替的に、同じＬＶＳを両方のＬＶＰＰ間隔にトリガとして使用することができる。このオプションは、単一のＬＶ感知チャンネルが利用可能である場合に限り使用することができる。また、非不応性のＬＶＳは、一方又は両方の（使用されるのが１つのＬＶ感知か、又は２つのＬＶ感知かにより）ＬＶＰＰ間隔を再トリガする。このオプションをあらゆる数のＬＶペーシング部位に拡張することができる。例えば、４つのＬＶペーシング部位が単一心周期内でペーシングされる場合に、４つのＬＶＰＰ間隔を使用することができる。このオプションの長所は、各ＬＶ部位が固有の保護期により保護されるという点である。複数のＬＶ感知入力を使用する別の長所は、最も明瞭に個々のＬＶペーシング部位を保護するという点である。複数のＬＶＰＰ間隔の短所は、システムが、デバイス内で及びユーザインタフェース上で複数の保護期を管理すべきであるという点である。複数のＬＶ感知チャンネルを使用する短所は、システムが、付加的な感知ハードウエアを含み、かつ複数の感知ベクトルを管理すべきであるという点である。

第２のオプションでは、単一ＬＶＰＰ間隔が使用される。ＬＶＰＰ挙動は、ＬＶペーシング部位当たりに１つのＬＶペーシングパルスが送出されることを除き、既存のＬＶＰＰ挙動と類似のものである。詳しくは、ＬＶペースによってトリガされたＬＶＰＰ間隔に対して、ＬＶＰＰ中にＬＶペーシング部位当たりに第１のＬＶペース、但し、第１のペースのみが送出される。全ての他のＬＶペースは抑制される。ＬＶ感知によってトリガされたＬＶＰＰ間隔に対して、ＬＶＰＰ間隔中の全てのＬＶペースが抑制される。ＬＶＰＰ間隔は、ＬＶＰＰ間隔中にＬＶペースによってではなく（ＬＶペースによってトリガされたＬＶＰＰ間隔に対しては開始ＬＶペース以外の）、非不応性のＬＶ感知により再トリガされる。図９は、この実施形態を示している。図示のように、あらゆる部位に対する非不応性のＬＶＳ又はＬＶＰは、ＬＶＰＰを開始する。ＬＶＰＰを開始するＬＶペースは、抑制されない。ＬＶＰＰ中の非不応性のＬＶ感知は、ＬＶＰＰを再開し、従って、ＬＶペース抑制期間を延長する。第２の部位でのＬＶペースＬＶＰ２は、ＬＶＰＰにより抑制されず、ＬＶＰＰ中のＬＶペースは、ＬＶＰＰを再トリガしない。単一ＬＶＰＰを使用する時に、ＬＶＰ１及びＬＶＰ２ペースは、密に離間すべきである（例えば、１００ｍｓ以内）。この条件を前提として、ＬＶＰ２ペースでＬＶＰＰを再開しない理論的根拠は、その後のＬＶＰ１が、ＬＶＰ２ペーシング部位のＬＶ受攻期に該当するのに十分なほどすぐには発生しないことである。また、この実施形態において、ＬＶＰ２は、非不応性のＬＶ感知が送出されたＬＶＰ１と抑制されたＬＶＰ２の間に発生した場合にＬＶＰ１により開始されたＬＶＰＰ中に抑制される。図９に示すように、単一のＬＶ感知ＬＶＳは、ＬＶＰＰをトリガ及び再トリガすることができる。このオプションは、単一のＬＶ感知チャンネルが利用可能である場合に限り使用することができる。代替的に、複数のＬＶ感知チャンネルからのＬＶ感知は、トリガとして使用することができ、かつＬＶＰＰ間隔を再トリガすることができる。単一ＬＶＰＰ間隔の長所は、簡潔さであり、１つの間隔のみがパルス発生器内で及びユーザインタフェース上で管理されさえすればよい。このオプションにより、依然として上述のＬＶペースパルス離間条件が満たされた場合は十分な保護が得られる。単一ＬＶＰＰ間隔の短所は、複数の保護期を使用するオプションと比較すると、何らかのレベルのＬＶ部位ペーシング保護が失われる可能性があるという点である。

第３のオプションでは、単一ＬＶＰＰ間隔も使用されるが、第１のＬＶペース後のＬＶペースは、ＬＶＰＰ間隔を再トリガする。この実施形態を図１０に示している。ＬＶペースによってトリガされたＬＶＰＰ間隔に対して、ＬＶＰＰ中にＬＶペーシング部位当たりの第１のＬＶペースのみが送出され、全ての他のＬＶペースは抑制される。ＬＶ感知によってトリガされたＬＶＰＰ間隔に対して、ＬＶＰＰ中の全てのＬＶペースが抑制される。いずれの部位に対する非不応性のＬＶＳ又はＬＶＰも、ＬＶＰＰを開始する。ＬＶＰＰ中の非不応性のＬＶ感知は、ＬＶＰＰを再開し、従って、ＬＶペース抑制期間を延長する。ＬＶＰ２ペースは、ＬＶＰ１により開始されたＬＶＰＰにより抑制されない。第２のＬＶＰ２は、ＬＶＰＰを再開し、従って、ＬＶペース抑制期間を延長する。図１０に示すように、単一のＬＶ感知チャンネルからのＬＶ感知ＬＶＳは、ＬＶＰＰをトリガ及び再トリガする。このオプションは、単一のＬＶ感知チャンネルが利用可能である場合に限り使用することができる。代替的に、複数のＬＶ感知チャンネルからの複数のＬＶ感知入力（例えば、ＬＶＳ１及びＬＶＳ２）は、ＬＶＰＰ間隔をトリガ及び再トリガすることができる。一実施形態において、ＬＶＰ２によるＬＶＰＰ延長は、初期ＬＶＰＰ間隔と同じであり、一方、他の実施形態において、初期ＬＶＰＰ間隔より短いか又は長い。このオプションは、ＬＶＰ１ペースがＬＶＰ２ペーシング部位のＬＶ受攻期に該当することができるようにＬＶペースが離間している場合に必要である場合がある。

ＬＶＰＰは、高レートＬＶペーシングと干渉する可能性がある。この問題を回避するか又は最小にするために、心拍数が増加する時にＬＶＰＰを短縮することができる。適切に実行された場合に、これは、患者を受攻時間中のペーシングの危険性に露出せず、その理由は、ＱＴ間隔は、心拍数の増加と共に通常短くなるからである（すなわち、受攻時間がＬＶイベントに向けて移動する）。この概念（時にはＬＶＰＰスクイーズと呼ぶ）は、既存のデバイスに実施され、かつ上述の多部位ＬＶペーシングに向けてＬＶＰＰ方式のどれかと協働するように拡張することができる。

既存の単一部位ＬＶペーシングデバイスに実施される左心室の別のタイプの保護は、受攻時間へのＬＶペーシングを防止するために、連続的な心周期中に隣接したペーシングＬＶペース間の最小限の分離を保証することである。このパラメータは、ＬＶＰＩと指定された最小ＬＶペーシング間隔である。一部の内科医は、例えば、ＬＶペーシング治療の不適切な抑制を引き起こすＬＶにおける過剰感知のためにＬＶＰＰを無効にしたいと思う場合がある。ＬＶＰＰが無効にされた場合にも、依然として内科医から多少隠れたペーシング危険性を緩和すべきである。例えば、特定の危険が、ＬＶペースがそれぞれ右心室ペース（又は疑似ペース）の後に及び前に送出される正のオフセットＬＶペーシングから負のオフセットＬＶペーシングへの遷移サイクル中に生じる。遷移サイクル内の次のＬＶペースが前回のサイクルより早く発生するので、この特定の危険が受攻期中に発生する危険性がある。

多部位ＬＶペーシングが可能なデバイスは、ＬＶＰＰを実施するのに使用するのと同じＬＶＰＩを実行する規則を使用することができる。起こり得る例外は、ＬＶＰＩは、ＬＶペースの後に限りトリガされ、かつＬＶＰＩをユーザによって無効にすることができないことである可能性がある。既存のシステムは、ＬＶオフセットが変化する遷移サイクルでＬＶＰＩを呼び出し、これを多部位ＬＶシステムに実施することができる。しかし、多部位ＬＶシステムでは、ＬＶＰＩも、１）ＬＶペースとＬＶペース間（例えば、ＬＶＰ１とＬＶＰ２間）の間隔が変化するか、又は２）付加的なＬＶペースが追加される遷移サイクルで呼び出す必要がある場合もある。

多部位左心室単独ペーシング及び右心室安全ペーシング
上述したように、ＬＶＰＰは、ＬＶＳによってトリガされた時に左心室に対して保護を提供する。しかし、ＬＶ単独ペーシングでは、ＬＶＳが過剰感知による場合に、不全収縮が起こる可能性がある。これを矯正するために、既存のデバイスは、ＬＶＳは発生するがＲＶＳは発生しない時に右心室疑似ペースの代わりに送出される右心室安全ペースを使用することができる。既存のデバイスにおけるＤＤＤモードでのＬＶ単独ペーシングの基本的なタイミング挙動は、ＲＶ感知が心周期間隔ＣＣＩを再開するか、又はＬＶＰＰ又はＬＶＰＩがＬＶペースを抑制するか、又はＬＶペースが指定の最小ＣＣＩ間隔に違反しない限り、ＬＶペースがＡＶ遅延の終わりに出されることである。ＬＶペースが、ＬＶＰＰ又はＬＶＰＩにより抑制された場合に、ＲＶ安全ペースが、ＬＶペースの代わりに出される。ＬＶペースが最小心周期間隔に違反すると思われる場合に、ＬＶペースが最小心周期間隔を違反しない点まで遅延される。この方式は単一部位ＬＶ単独ペーシングに適切であるが、多部位ＬＶ単独ペーシングに対して不適切である。

右心室安全ペーシングを伴う多部位ＬＶ単独ペーシングの本発明に開示する方式では、ＬＶペースは、ＲＶ感知が心周期間隔を再開するか、ＬＶＰＰ又はＬＶＰＩがＬＶペースの一部又は全てを抑制するか、又はＬＶペースの１つ又はそれよりも多くが最小ＣＣＩに違反しない限り、ＡＶ遅延（例えば、ＤＤＤモードで）又はＣＣＩ（例えば、ＶＶＩモードで）の終わりに出される。最小ＣＣＩに違反すると思われる全てのＬＶペースは、遅延又は抑制されることになる。全ての心周期は、ＲＶ感知が発生しない時にＲＶ疑似ペースが心周期にわたって基準として作用するようにＲＶイベントのみを使用して定められる。ＲＶ疑似ペースは、心室ペースのみが左心室に送出されるサイクルに対してＬＶペースの１つと同期してすなわち同時に発生する場合があるが、同期して発生する必要はない。ＲＶ安全ペースは、全てのＬＶペースがＬＶＰＰ又はＬＶＰＩのために抑制される場合に送出され、かつ一部のＬＶペースがＬＶＰＰ又はＬＶＰＩのために抑制される場合に出すことができる。

ＬＶペースの送出に関して、上述したように多部位ＬＶ単独ペーシング方式を実行するオプションとして、以下がある（単独で又は組み合わせて使用することができる）。
１．ＬＶＰＰ又はＬＶＰＩ内に発生して、ＬＶＰＰ又はＬＶＰＩ終了後の送出に予定されたあらゆるＬＶペースを予定の時点で送出される全てのＬＶペースを抑制し、
ａ．現在の心周期に対しては抑制されたＬＶ部位をペーシングしない。
ｂ．ＬＶＰＰ又はＬＶＰＩ終了直後に抑制されたＬＶ部位をペーシングする。
２．ＡＶ遅延（例えば、ＤＤＤモードで）又はＣＣＩ（例えば、ＶＶＩモードで）の前か又はこの終わりと同期する全てのＬＶペースが抑制されるが（ＬＶＰＰ又はＬＶＰＩのために）、ＬＶＰＰ又はＬＶＰＩの終了の後の送出に予定された少なくとも１つのＬＶペースがある場合に、
ａ．予定の時点でＬＶＰＰ及びＬＶＰＩから外れる全てのＬＶペースを送出する。
ｂ．ＬＶＰＰ又はＬＶＰＩ終了直後に、ＬＶＰＰ及びＬＶＰＩから外れる全てのＬＶペースを送出する。
ｃ．ＬＶＰＰ又はＬＶＰＩ終了直後に、ＬＶＰＰ及びＬＶＰＩ内に予定されたＬＶペースをかつ予定の時点で全ての残りのＬＶペースを送出する。
ｄ．ＬＶＰＰ又はＬＶＰＩ終了直後に、ＬＶＰＰ及びＬＶＰＩ内に予定されたものを含む全てのＬＶペースを送出する。
ｅ．ＬＶＰＰ又はＬＶＰＩの終了の直後に、ＬＶＰＰ及びＬＶＰＩに収まるものを含む全てのＬＶペースを送出する。
ｆ．ＬＶＰＰ又はＬＶＰＩから外れるとしても全ての残りのＬＶペースを抑制する。
３．ＡＶ遅延（例えば、ＤＤＤモードで）又はＣＣＩ（例えば、ＶＶＩモードで）の前か又はこの終わりと同期する全てのＬＶペースが抑制されるわけではなく、ＡＶ遅延又はＣＣＩの終了後のＬＶペースが抑制される場合にはＲＶ安全ペースを出さない。

本明細書に説明するペーシング方式では、全ての心周期は、ＲＶイベントのみを使用して定められる。一実施形態において、心周期の基準として作用するＲＶ疑似ペースが、心室ペースのみが左心室に送出されるサイクルに対してＬＶペースの１つと同期してすなわち同時に発生する。この実施形態の付加的な挙動オプション（相互に排除しない）には、以下がある。
１）ＲＶ擬似ペースをＡＶ遅延（例えば、ＤＤＤモードで）又はＣＣＩ（例えば、ＷＩモードで）の終了及びＬＶペースの１つと整合させ、
ａ．ＲＶ擬似ペースの前のみ又はこれと同期して付加的なＬＶペースを許容する。
ｂ．ＲＶ擬似ペースの後のみ又はこれと同期して付加的なＬＶペースを許容する。
ｃ．ＲＶ擬似ペースの前、後、又はこれと同期して付加的なＬＶペースを許容する。
２）ＲＶ疑似ペースをＬＶペースの１つではなくＡＶ遅延（例えば、ＤＤＤモードで）又はＣＣＩ（例えば、ＶＶＩモードで）の終了と整合させる。上述のオプション１ａ及び１ｂは、ユーザインタフェース及び一部の場合にシステムの挙動のユーザの理解を簡素化すると考えられる。

上述したように、本発明に開示する方式では、ＲＶ安全ペースは、全てのＬＶペースがＬＶＰＰ又はＬＶＰＩのために抑制される場合に送出され、かつ一部のＬＶペースがＬＶＰＰ又はＬＶＰＩのために抑制される場合に出すことができる。（ＬＶペーシングは、ノイズにより抑制することができ、この規則は、ノイズに抑制されたＬＶペース、並びにＬＶＰＰ又はＬＶＰＩペースに適用することができることも注意されたい。）多部位ＬＶペーシング内の複雑にする要素は、主要なＬＶペースの１つ又はそれよりも多くを抑制することができるが、遅れているＬＶペースの１つ又はそれよりも多くは抑制することができないという点である（例えば、ＬＶＰＰは、ＬＶペーシングシーケンス中に終了する場合がある）。別の複雑にする要素は、ＲＶ疑似ペースと同期するＬＶペースを抑制することができるが、時間的に遅れた予定のＬＶペースは抑制されないという点である。従って、確実にＡＶ遅延及びＣＣＩ規則が満たされるようにするためには、たとえ１つ又は複数のＬＶペースがＬＶＰＰ又はＬＶＰＩの間隔から外れるとしても、ＲＶ安全ペーシングが必要である場合がある。上述したような多部位ＬＶ単独ペーシング方式を実行するオプションには、以下がある（単独で又は組み合わせて使用することができる）。
１）全てのＬＶペースが抑制される場合に（ＬＶＰＰ又はＬＶＰＩのために）、ＲＶ疑似ペースと同期するＲＶ安全ペースを送出する。
２）１つ又はそれよりも多くのＬＶペースが抑制されるが（ＬＶＰＰ又はＬＶＰＩのために）、ＬＶＰＰ又はＬＶＰＩの終了後の送出に予定された少なくとも１つのＬＶペースがある場合に、予定の時点でＬＶＰＰ及びＬＶＰＩから外れる全てのＬＶペースを送出し、
ａ．どのＬＶペースが抑制されたかとは無関係にＲＶ安全ペースを送出しない。
ｂ．ＲＶ疑似ペースの前又はこれと同期する全てのＬＶペースが抑制される場合に、
ｉ．ＲＶ疑似ペースと同期するＲＶ安全ペースを送出して、ＬＶＰＰ又はＬＶＰＩから外れるとしても全ての残りのＬＶペースを抑制する。
ｉｉ．ＲＶ疑似ペースと同期するＲＶ安全ペースを送出して、予定の時点でＬＶＰＰ及びＬＶＰＩから外れる全ての残りのＬＶペースを送出する。
ｉｉｉ．ＲＶ疑似ペースと同期するＲＶ安全ペースを送出して、ＬＶＰＰ又はＬＶＰＩの終了の直後に、全ての残りのＬＶペースを送出する。
３）ＲＶ疑似ペース後のＬＶペースのみが抑制される場合に、ＲＶ安全ペースを出しない。（注：これは、第１のＬＶペースによってトリガされたＬＶペース不応時点が、ＬＶペーシングシーケンスの持続時間よりも長い場合には起こることができない。）

多部位左心室ペーシングのための両心室モード
ＣＲＴの通常の送出中に最適に心室を再同期させるために、心室は、固有活性化が心室ペーシング部位のいずれかで発生する前にペーシングされる。しかし、一部の場合には、固有活性化が、ペーシングパルス送出の予定の時点の前に発生する。これらの「補充収縮」は、例えば、不規則な心房心拍数のために心房性不整脈中に又はＰＲ間隔短縮のために高心拍数時に発生する可能性がある。これらの補充収縮中に少なくとも部分的に心室を再同期させるために、既存のデバイスは、上述したような条件が発生した時に切り換えられる両心室トリガ式ペーシングモードを実行している。このモードでは、固有活性又は内活性が右心室ペーシング部位で検出された場合に（すなわち、ＲＶ感知が行われる）、ペースは右心室及び左心室ペーシング部位に送出される。アルゴリズムの前提は、脱分極が右心室部位で発生したが、左心室部位はＲＶ感知の直後にペーシングすることによってまだ少なくとも多少同期させることができることである。ＲＶ感知が実際にＬＶ遠電界イベントの検出により引き起こされる場合があるので（その場合、ペーシングする必要があるのはＲＶである）、ＲＶもＬＶもＲＶ感知が発生するとペーシングされる。両心室トリガ式ペーシングは、既存のデバイスに実施されるように、多部位ＬＶペーシングには対応していない。これを図１１に示している。通常サイクル中、ＲＶ及びＬＶは、固有活性化がペーシング部位でも発生する前にペーシングされる。両心室をトリガされたか又はＢＴサイクル中に、右心室及び左心室ペーシングパルスは、ＲＶ感知直後に送出される。

多部位ＬＶペーシング状況において両心室トリガ式ペーシングモードを実行する異なる実施形態が図１２〜図１５によって示されている。全ての実施形態に対して、通常サイクル中に、ＲＶ及び複数のＬＶ部位は、固有活性化がいずれかのペーシング部位で発生する前にペーシングされる。第１の実施形態が、図１２によって示されており、ＢＴサイクル中に、ＲＶ及び複数のＬＶ部位の１つのみがＲＶ感知の直後にペーシングされる。単一のＬＶ部位は、最良の再同期治療を投与するために複数のＬＶ部位から選択される。ＢＴ治療中にペーシングされるＬＶ部位は、通常サイクルでのペース送出に向けて有効にされるＬＶ部位から選択することができ、又は通常サイクルにおけるペース送出に向けて有効にされないＬＶ部位から選択することができる。第２の実施形態が、図１３によって示されており、ＢＴサイクル中に、ＲＶ及び複数のＬＶ部位の２つ又はそれよりも多くが、ＲＶ感知の直後にペーシングされる。ＢＴ治療中にペーシングされるＬＶ部位は、通常サイクルでのペース送出に向けて有効にされるＬＶ部位から選択することができ、通常サイクルにおけるペース送出に向けて有効にされないＬＶ部位から選択することができ、又は通常サイクルにおけるペース送出に向けて有効にされるＬＶ部位及び有効にされないＬＶ部位の組合せから選択することができる。第３の実施形態が、図１４によって示されており、ＢＴサイクル中、ＲＶ及び複数のＬＶ部位の１つ又はそれよりも多くが、ＲＶ感知直後にペーシングされる。この実施形態において、ＬＶ部位の少なくとも１つは、第１のＬＶペース後にペーシングされ、ＲＶペースは、いずれのＬＶペースとも同時に又はこの前に発生する。（この状況での「同時」とは、ほぼ又は生理的に同時を意味することは認められるものとする。複数のペースが正確に同時に送出された状態で、ペーシング閾値及び電極荷電平衡を変えかねない望ましくない電気電流路が発生する可能性がある。この影響を回避するために、ペースを小さいオフセット（５ｍｓ）で送出することができ、依然として生理的に同時の刺激が得られる。）ＬＶペース部位及び／又はＢＴサイクルでのＬＶとＬＶの間隔は、通常サイクルに使用されるものと同じ場合もあれば、異なる場合もある。第４の実施形態が、図１５によって示されており、ＢＴサイクル中、ＲＶ及び複数のＬＶ部位の１つ又はそれよりも多くが、ＲＶ感知直後にペーシングされる。この実施形態において、ＬＶ部位の少なくとも１つは、第１のＬＶペース後にペーシングされ、ＲＶペースは、ＬＶペースの少なくとも１つの後に発生する。

例示的な実施形態
以下に説明する例示的な実施形態において、心臓ペーシングデバイスは、ペーシングパルスを発生させるパルス発生回路、心臓電気活動を感知するための感知回路、ペーシングタイミング間隔を定める心イベントを検出し、かつプログラムされたモードに従ってペーシングパルスの送出を制御するためのコントローラ、及び選択された感知チャンネル及びペーシングチャンネルを形成するためにパルス発生回路及び感知回路を選択された電極に接続するようにコントローラによって作動可能なスイッチマトリックスを含む。コントローラは、次に、適切なペーシング及び感知チャンネルを形成して、本明細書に説明する異なる方式を使用する多部位ＬＶペーシングを送出するようにプログラムされる。

不応期を実施し、不応期が、感知チャンネルが無効にされる時か又は感知された活動が心イベント検出の目的に対して無視される時のいずれかである例示的な実施形態において、コントローラは、右心室感知チャンネルを通じて心臓活動を感知し、右心室感知によってリセットされる心周期間隔中にＬＶ１及びＬＶ２と指定された少なくとも２つの左心室部位への左心室ペーシングチャンネルを通じたペースの送出を予定し、かつ第１の心室ペースが心周期中に送出された時に右心室感知チャンネルに対してペース後不応期を開始するようにプログラムされる。コントローラは、１）第１の心室ペースが心周期中に送出された時に左心室感知チャンネルを通じて心臓活動を感知して、左心室感知チャンネルに対してペース後不応期を開始し、２）感知がその感知チャンネルにおいて検出された時にいずれの感知チャンネルに対しても感知後不応期を開始し、３）心周期中に送出された各心室ペースに対して心房感知チャンネルを通じて心房活動を感知して、心房感知チャンネルに対してペース後不応期を開始し、４）同じプログラムされた設定を使用して部位ＬＶ１及びＬＶ２に左心室ペースを送出する際にペース後不応期を開始し、５）右心室感知により抑制されない限り、心周期間隔中に右心室ペーシングチャンネルを通じて右心室にペースを送出し、次に、心周期間隔中に部位ＬＶ１及びＬＶ２に左心室ペースを送出し、右心室感知又は右心室ペースで心周期間隔をリセットし、右心室ペースが送出された時に右心室及び左心室感知チャンネルのためのペース後不応期の開始の後に、ペース後不応期をＬＶ１及びＬＶ２への次のペースによって影響されない状態にし、６）右心室感知により抑制されない限り、部位ＬＶ１及びＬＶ２への左心室ペースの送出の後に、心周期間隔中に右心室ペーシングチャンネルを通じて右心室にペースを送出し、右心室感知又は右心室ペースで心周期間隔をリセットし、第１の心室ペースが部位ＬＶ１に送出された時に右心室及び左心室感知チャンネルのためのペース後不応期の開始後に、ペース後不応期を部位ＬＶ２への右心室ペース及び次のペースによって影響されない状態にし、７）右心室感知により抑制されない限り、右心室疑似ペースと同期する左心室ペースを部位ＬＶ１に送出して、次に、心周期間隔中に部位ＬＶ２に左心室ペースを送出し、右心室感知又は右心室疑似ペースで心周期間隔をリセットし、第１の心室ペースが部位ＬＶ１に送出された時に右心室及び左心室感知チャンネルのためのペース後不応期の開始後に、ペース後不応期を部位ＬＶ２への次のペースによって影響されない状態にし、８）右心室感知により抑制されない限り、部位ＬＶ１に左心室ペースを送出して、次に、心周期間隔中に右心室疑似ペースと同期する左心室ペースを部位ＬＶ２に送出し、右心室感知又は右心室疑似ペースで心周期間隔をリセットし、ペースが部位ＬＶ１に送出された時に右心室及び左心室感知チャンネルのためのペース後不応期の開始後に、ペース後不応期を部位ＬＶ２への次のペースによって影響されない状態にし、及び／又は９）部位ＬＶ１に左心室ペースを送出して、次に、心周期中に部位ＬＶ２に左心室ペースを送出し、部位ＬＶ１へのペースの送出時に部位ＬＶ１の全ての更に別のペーシングが抑制される左心室保護期を開始し、左心室保護期が部位ＬＶ２へのペースによって影響されないように更にプログラムすることができる。

ＬＶＰＰを実施する例示的な実施形態において、コントローラは、右心室及び左心室感知チャンネルを通じて心臓活動を感知し、右心室感知によってリセットされる心周期間隔中にＬＶ１及びＬＶ２と指定された少なくとも２つの左心室部位への左心室ペーシングチャンネルを通じたペースの送出を予定し、部位ＬＶ１への左心室ペースの後又は左心室感知後に部位ＬＶ１に向けて部位ＬＶ１への更に別のペースが抑制される左心室保護期を開始し、部位ＬＶ２への左心室ペース後又は左心室感知後に、部位ＬＶ２に向けて、部位ＬＶ１への更に別のペースが抑制される左心室保護期を開始するようにプログラムされる。コントローラは、１）１つ又はそれよりも多くの付加的な左心室部位への左心室ペーシングチャンネルを通じたペースの送出を予定して、その部位へのペース又は左心室感知後に各々の付加的な部位に対して別々の左心室保護期を開始し、２）別々の感知チャンネルを通じて部位ＬＶ１及びＬＶ２で心臓活動を感知し、部位ＬＶ１への左心室ペース後又は部位ＬＶ１での左心室感知後に限り部位ＬＶ１に向けて左心室保護期を開始し、部位ＬＶ２への左心室ペース後又は部位ＬＶ１での左心室感知後に限り部位ＬＶ２に向けて左心室保護期を開始し、３）１つ又はそれよりも多くの付加的な左心室部位への左心室ペーシングチャンネルを通じたペースの送出を予定して、その部位へのペース又はその部位での左心室感知後に限り各々の付加的な部位に対して別々の左心室保護期を開始し、及び／又は４）心拍数の増加と共に左心室保護期の各々を短縮するように更にプログラムすることができる。別の実施形態において、コントローラは、右心室感知チャンネルを通じて心臓活動を感知し、右心室感知によってリセットされる心周期間隔中に少なくとも２つの左心室部位への左心室ペーシングチャンネルを通じたペースの送出を予定して、左心室ペース後に、心周期間隔中に左心室部位に送出された第１の左心室ペース以外の全てが抑制されるペースで開始される左心室保護期を開始するようにプログラムされる。コントローラは、１）左心室感知チャンネルを通じて心臓活動を感知して、左心室感知後に、左心室への全てのペースが抑制される感知で開始される左心室保護期を開始し、２）感知チャンネルが不応の時に、心イベント検出の目的に対して感知チャンネルが無効にされ、又は感知された活動が無視されるように感知チャンネルに対して選択される不応期を定め、第１の心室ペースが心周期中に送出された時に右心室及び左心室感知チャンネルの両方のためのペース後不応期の開始後に、非不応左心室感知がペースで開始されるか、又は感知で開始される左心室保護期中に発生した場合に感知で開始される左心室保護期として左心室保護期を再開及び延長し、３）ペースで開始される左心室保護期中に左心室ペース後に、ペースで開始される左心室保護期として左心室保護期を再開及び延長し、及び／又は４）心拍数の増加と共にペースで開始されかつ感知で開始された左心室保護期の各々を短縮するように更にプログラムすることができる。

ＲＶ安全ペーシングを有する多部位ＬＶ単独ペーシングを実施する例示的な実施形態において、コントローラは、右心室及び左心室感知チャンネルを通じて心臓活動を感知し、右心室感知によってリセットされる心周期間隔中に少なくとも２つの左心室部位への左心室ペーシングチャンネルを通じたペースの送出を予定するようにプログラムされ、左心室ペースは、右心室感知によってリセットされる補充収縮間隔の終了との時間関係で送出され、補充収縮間隔の終了は、基準点として作用する右心室疑似ペースにより示され、コントローラは、更に、左心室感知後に、１つ又はそれよりも多くの左心室ペースが抑制される左心室保護期を開始して、全ての予定された左心室ペースが左心室保護期により又はそうでなければ他の方法で心周期間隔中に抑制される場合に、右心室疑似ペースと同期して右心室安全ペースを送出するようにプログラムされる。コントローラは、１）１つ又はそれよりも多くの予定された左心室ペースが左心室保護期により又は他の方法で心周期間隔中に抑制されるが少なくとも１つの左心室ペースが左心室保護期外に予定された場合は右心室安全ペースを送出せず、２）１つ又はそれよりも多くの予定された左心室ペースが左心室保護期により又は他の方法で心周期間隔中に抑制されるが少なくとも１つの左心室ペースが左心室保護期外に予定された場合は右心室安全ペースを送出せず、左心室保護期により抑制されていた左心室ペースをその終了直後に送出し、３）右心室疑似ペース前に又はこれに同期して発生するように予定された全ての左心室ペースが左心室保護期により又は他の方法で心周期間隔中に抑制される場合には、右心室疑似ペースと同期して右心室安全ペースを送出し、心周期間隔中に全ての残りの予定の左心室ペースを抑制し、４）右心室疑似ペース前に又はこれに同期して発生するように予定された全ての左心室ペースが左心室保護期により又は他の方法で心周期間隔中に抑制される場合には、右心室疑似ペースと同期して右心室安全ペースを送出し、左心室保護期から外れてかつそれ以外の方法で抑制されていない全ての残りの予定の左心室ペースをそれらの予定の時点で心周期間隔中に送出し、５）右心室疑似ペース前に又はこれに同期して発生するように予定された全ての左心室ペースが左心室保護期により又は他の方法で心周期間隔中に抑制される場合には、右心室疑似ペースと同期して右心室安全ペースを送出し、左心室保護期から外れる全ての残りの予定された左心室ペースをその終了の直後に送出し、６）右心室疑似ペース前に又はこれに同期して発生するように予定された全ての左心室ペースが左心室保護期により又は他の方法で心周期間隔中に抑制されない場合は、右心室安全ペースを送出せず、７）最小心周期間隔を実施して、抑制しなければ指定の最小心周期間隔に違反する左心室ペースを抑制し、８）抑制しなければ指定の最小心周期間隔に違反する左心室ペースを抑制して、最小心周期間隔が経過した直後に抑制された左心室ペースを送出し、及び／又は９）抑制しなければ指定の最小心周期間隔に違反する左心室ペースを抑制することによって最小心周期間隔を実施するように更にプログラムすることができ、かつ心周期間隔中に全ての左心室ペースが指定の最小心周期間隔の違反に対して抑制される場合には、指定の部位にかつ最小心周期間隔が経過した後に指定の時点で１つ又はそれよりも多くの左心室ペースを送出するように更にプログラムすることができる。

多部位ＬＶペーシング状況において両心室トリガ式ペーシングを実施する例示的な実施形態において、コントローラは、右心室感知チャンネルを通じて心臓活動を感知し、通常ペーシングモード又は両心室トリガ式ペーシングモードで作動し、通常ペーシングモードにおいて、右心室感知によってリセットされる心周期間隔中に少なくとも２つの左心室部位への左心室ペーシングチャンネルを通じたペースの送出を予定し、かつ両心室トリガ式ペーシングモードにおいて、右心室感知によってトリガされた時に右心室ペーシングチャンネルを通じて右心室にペースを送出し、選択された左心室部位で左心室に単一のペースを送出するようにプログラムされる。コントローラは、１）両心室トリガ式ペーシングモードでペーシングされる選択された左心室部位が、通常モードでペーシングされる左心室部位の中から選択されるように、及び／又は２）両心室トリガ式ペーシングモードでペーシングされる選択された左心室部位が、通常モードでペーシングされる左心室部位と異なるように更にプログラムすることができる。別の実施形態において、コントローラは、右心室感知チャンネルを通じて心臓活動を感知し、通常ペーシングモード又は両心室トリガ式ペーシングモードで作動し、通常ペーシングモードにおいて、右心室感知によってリセットされる心周期間隔中に少なくとも２つの左心室部位への左心室ペーシングチャンネルを通じたペースの送出を予定して、かつ両心室トリガ式ペーシングモードにおいて、右心室感知によってトリガされた時に右心室ペーシングチャンネルを通じて右心室にペースを送出し、選択された左心室部位で左心室に複数のペースを送出するようにプログラムされる。コントローラは、１）両心室トリガ式ペーシングモードでペーシングされる選択された左心室部位が、通常モードでペーシングされる左心室部位の中から選択されるように、２）両心室トリガ式ペーシングモードでペーシングされる選択された左心室部位が、通常モードでペーシングされる左心室部位の中から選択されるように、３）両心室モードにおいて、右心室感知の直後に右心室ペースと同期する少なくとも１つの第１の左心室ペースを送出して、次に、選択された間隔の後に少なくとも１つの次の左心室ペースを送出するように、４）次の左心室ペースが通常モードに使用される左心室ペース間の間隔と同じである選択された間隔で第１の左心室ペースの後に送出されるように、及び／又は５）次の左心室ペースが通常モードに使用される左心室ペース間の間隔と異なる選択された間隔で第１の左心室ペースの後に送出されるように更にプログラムすることができる。

本発明を上述の特定的な実施形態に関連して説明した。上述の実施形態は、有利であると考えられるあらゆる方法で組み合わせることができることを認めるべきである。また、多くの代案、変形、及び修正は、当業者には明らかであろう。他のこのような代案、変形、及び修正は、以下に添付の特許請求の範囲に該当することが意図されている。

Ａ 右心房
ＬＶＰ１ 第１の左心室ペース
ＬＶＰ２ 第２の左心室ペース
ＲＶ 右心室
ＲＶＰ 右心室疑似ペース

Claims (10)

1. 心臓ペーシングデバイスであって、
   ペーシングパルスを発生させるためのパルス発生回路と、
   心臓電気活動を感知するための感知回路と、
   ペーシングタイミング間隔を定める心イベントを検出し、かつプログラムされたモードに従ってペーシングパルスの送出を制御するためのコントローラと、
   選択された感知チャンネル及びペーシングチャンネルを形成するために前記パルス発生回路及び感知回路を選択された電極に接続するように前記コントローラによって作動可能なスイッチマトリックスと、
   を含み、
   前記コントローラは、
   右心室感知チャンネルを通じて心臓活動を感知し、
   右心室感知によってリセットされる心周期間隔中にＬＶ１及びＬＶ２と指定された少なくとも２つの左心室部位への左心室ペーシングチャンネルを通じたペースの送出を予定し、
   感知チャンネルが不応の時に、心イベント検出の目的に対して該感知チャンネルが無効にされるか又は感知された活動が無視されるように選択不応期を定め、
   第１の心室ペースが心周期中に送出される時に前記右心室感知チャンネルに対してペース後不応期を開始し、
   第１の心室ペースが部位ＬＶ１に送出された時の前記右心室感知チャンネルに対するペース後不応期の開始後に、前記ペース後不応期を部位ＬＶ２への次のペースによって影響されない状態にする、
   ようにプログラムされる、
   ことを特徴とする心臓ペーシングデバイス。
2. 前記コントローラは、
   左心室感知チャンネルを通じて心臓活動を感知し、
   第１の心室ペースが心周期中に送出される時に前記左心室感知チャンネルに対してペース後不応期を開始する、
   ように更にプログラムされる、
   ことを特徴とする請求項１に記載のデバイス。
3. 前記コントローラは、いずれかの感知チャンネルに対して感知がその感知チャンネルにおいて検出された時に感知後不応期を開始するようにプログラムされることを特徴とする請求項１から請求項２のいずれか１項に記載のデバイス。
4. 前記コントローラは、
   心房感知チャンネルを通じて心房活動を感知し、
   心周期中に送出される各心室ペースに対して前記心房感知チャンネルに対するペース後不応期を開始する、
   ように更にプログラムされる、
   ことを特徴とする請求項１から請求項３のいずれか１項に記載のデバイス。
5. 前記コントローラは、部位ＬＶ１及びＬＶ２に左心室ペースを送出する際に開始される前記ペース後不応期が同じプログラムされた設定を使用するようにプログラムされることを特徴とする請求項２に記載のデバイス。
6. 前記コントローラは、
   部位ＬＶ１及びＬＶ２への前記ペースが右心室感知により抑制されない限り、心周期間隔中に右心室ペーシングチャンネルを通じて前記右心室にペースを送出し、次に、該心周期間隔中に部位ＬＶ１及びＬＶ２に左心室ペースを送出し、
   右心室感知又は右心室ペースのいずれかに対して前記心周期間隔をリセットし、
   前記右心室ペースが送出された時の前記右及び左心室感知チャンネルに対するペース後不応期の開始後に、該ペース後不応期をＬＶ１及びＬＶ２への次のペースによって影響されない状態にする、
   ように更にプログラムされる、
   ことを特徴とする請求項５又は請求項２に記載のデバイス。
7. 前記コントローラは、
   部位ＬＶ１及びＬＶ２への左心室ペースの送出後に、右心室へのペースが右心室感知により抑制されない限り、心周期間隔中に右心室ペーシングチャンネルを通じて前記右心室にペースを送出し、
   右心室感知又は右心室ペースのいずれかに対して前記心周期間隔をリセットし、
   第１の心室ペースが部位ＬＶ１に送出された時の前記右及び左心室感知チャンネルに対するペース後不応期の開始後に、該ペース後不応期を部位ＬＶ２への次のペース及び前記右心室ペースによって影響されない状態にする、
   ように更にプログラムされる、
   ことを特徴とする請求項２に記載のデバイス。
8. 前記コントローラは、
   部位ＬＶ１及びＬＶ２への前記ペースが右心室感知により抑制されない限り、右心室疑似ペースと同期する左心室ペースを部位ＬＶ１に送出し、次に、心周期間隔中に部位ＬＶ２に左心室ペースを送出し、
   右心室感知又は右心室疑似ペースのいずれかに対して前記心周期間隔をリセットし、
   第１の心室ペースが部位ＬＶ１に送出された時の前記右及び左心室感知チャンネルに対するペース後不応期の開始後に、該ペース後不応期を部位ＬＶ２への次のペースによって影響されない状態にする、
   ように更にプログラムされる、
   ことを特徴とする請求項２に記載のデバイス。
9. 前記コントローラは、
   部位ＬＶ１及びＬＶ２への前記ペースが右心室感知により抑制されない限り、部位ＬＶ１に左心室ペースを送出し、次に、心周期間隔中に右心室疑似ペースと同期する左心室ペースを部位ＬＶ２に送出し、
   右心室感知又は右心室疑似ペースのいずれかに対して前記心周期間隔をリセットし、
   前記ペースが部位ＬＶ１に送出された時の前記右及び左心室感知チャンネルに対するペース後不応期の開始後に、該ペース後不応期を部位ＬＶ２への次のペースによって影響されない状態にする、
   ように更にプログラムされる、
   ことを特徴とする請求項２に記載のデバイス。
10. 前記コントローラは、
    部位ＬＶ１に左心室ペースを送出し、次に、心周期中に部位ＬＶ２に左心室ペースを送出し、
    部位ＬＶ１へのペースの送出時に、部位ＬＶ１の全ての更なるペーシングが抑制される左心室保護期を開始する、
    ように更にプログラムされ、
    前記左心室保護期は、部位ＬＶ２へのペースによって影響されない、
    ことを特徴とする請求項１から請求項９のいずれか１項に記載のデバイス。

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