JP5166235B2 - 心臓脂肪組織のための神経刺激システム - Google Patents

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関連出願

（優先権の主張）
その出願が、参照により本明細書に組み込まれる、２００５年３月１１日に出願された米国特許出願第１１／０７７，５８３に対して、優先権の利益が主張される。

本出願は、一般に、医療装置に関し、より詳細には、神経刺激を与えるシステム、装置、方法に関する。

自律神経系（ＡＮＳ）は、「不随意」器官を調節する。ＡＮＳは、交感神経系と副交感神経系を含む。交感神経系は、ストレスや緊急事態に対する「闘争あるいは逃避反応」に関係がある。副交感神経系は、リラクゼーションや「安静と消化反応」に関係がある。ＡＮＳは、正常な内部機能を維持し、体性神経系と共に働く。自律神経平衡は、副交感神経活動と交感神経活動との間の関係を反映する。自律神経平衡の変化は、たとえば、心拍数、心臓リズム、収縮性、再造形、炎症、血圧の変化に反映される。自律神経平衡の変化はまた、腹部疼痛、食欲、スタミナ、情緒、個性、筋緊張、睡眠、アレルギーの変化などの他の生理的変化において見ることができる。

迷走神経の副交感神経線維の直接刺激は、交感神経系によって心拍数を減少させることが示された。さらに、一部の調査が示すところによれば、心虚血発作に続く迷走神経の長期継続的な刺激は、心筋を保護する利点がある。心不全中における自律神経平衡の減少（心臓交感神経緊張の増加と心臓副交感神経緊張の減少）は、左心室機能不全や死亡率の増加に関連することが示された。同様に、調査が示すところでは、副交感神経緊張の増加と交感神経緊張の減少は、心筋がさらに再造形すること、および、心筋梗塞に続く致命的な不整脈に罹患し易くなるのを防止する。

本主題の種々の態様は、埋め込み可能医療装置に関する。種々の実施態様では、装置は、ヘッダ、神経刺激器、検出器、コントローラを備える。ヘッダは、少なくとも１つのリード線に接続する少なくとも１つのポートを含み、心臓用の第１神経刺激部位に神経刺激を与えるのに使用するための第１リード線電極に接続する第１チャネルと、心臓用の第２神経刺激部位に神経刺激を与えるのに使用するための第２リード線電極に接続する第２チャネルとを含む。神経刺激器は、心臓用の第１神経刺激部位に神経刺激を選択的に印加するために第１チャネルに接続され、心臓用の第２神経刺激部位に神経刺激を選択的に印加するために第２チャネルに接続される。検出器は、少なくとも１つの検知される生理的パラメータを指示する少なくとも１つの検知される信号を受け取るためにヘッダに接続される。検出器は、少なくとも１つの検知される信号に基づいて少なくとも１つのフィードバック信号を生成するようになっている。コントローラは、検出器とフィードバック信号に基づいて神経刺激治療を選択的に行う神経刺激器に接続される。神経刺激治療は、心臓の収縮性を選択的に制御するために心臓用の第１神経刺激部位に第１チャネルを通して第１治療信号を送る。神経刺激治療は、心臓について洞レートとＡＶ伝導の一方を選択的に制御するために、心臓用の第２神経刺激部位に第２チャネルを通して第２治療信号を送る。

種々の装置実施態様では、心臓用の第１神経刺激部位は、上大静脈と大動脈との間の接合部の近位に位置するＳＶＣ−ＡＯ心臓脂肪組織を含み、心臓用の第２神経刺激部位は、洞房（ＳＡ）結節に関連するＰＶ心臓脂肪組織を含み、かつ房室（ＡＶ）結節に関連するＩＶＣ−ＬＡ心臓脂肪組織からなる脂肪組織の群から選択される心臓脂肪組織を含む。ＰＶ心臓脂肪組織は、右心房と右肺静脈との間の接合部の近位に位置する。ＩＶＣ−ＬＡ心臓脂肪組織は、下大静脈と左心房との間の接合部の近位に位置する。

本主題の種々の態様は方法に関する。種々の実施態様では、方法は、少なくとも１つの生理的信号を指示するフィードバック信号を提供すること、および、フィードバック信号に応答して神経刺激治療を行うことを含む。これらの実施態様では、神経刺激治療を行うことは、心臓用の収縮性を選択的に制御するために、ＳＶＣ−ＡＯ心臓脂肪組織を刺激すること、洞レートを選択的に制御するために、洞房（ＳＡ）結節に関連するＰＶ心臓脂肪組織を刺激すること、ＡＶ伝導を選択的に制御するために、房室（ＡＶ）結節に関連するＩＶＣ−ＬＡ心臓脂肪組織を刺激することを含む。

本要約は、本出願の教示の一部の概要であり、本主題の排他的または網羅的な扱いであることを意図しない。本主題に関するさらなる詳細は、詳細な説明や添付特許請求の範囲に見出される。他の態様は、以下の詳細な説明を読み理解し、また、詳細な説明の一部を形成する図面を観察することによって、当業者に明らかになるであろう。説明や図面はそれぞれ、制限的な意味で考えられるべきではない。本発明の範囲は、添付特許請求の範囲およびその等価物によって規定される。

本主題の以下の詳細な説明は、添付図面を参照し、添付図面は、本主題が実施される特定の態様や実施形態を例示により示す。これらの実施形態は、当業者が本主題を実施できるほど十分詳細に述べられる。他の実施形態が、利用されてもよく、本主題の範囲から逸脱することなく、構造的、論理的、電気的変更が行われてもよい。本開示における、「ある」、「１つの」「種々の」実施形態に対する参照は、必ずしも、同じ実施形態に対して行われず、こうした参照は、２つ以上の実施形態を考慮する。さらに、一部の実施形態は、他の実施形態と組み合わされてもよいため、特定された実施形態は、互いに排他的であるわけではない。したがって、以下の詳細な説明は、制限的な意味で考えられるべきではなく、その範囲は、こうした特許請求の範囲が権利を与えられる法的な等価物の全範囲と共に、添付特許請求の範囲によってだけ規定される。

治療適用の例
本主題の一部の実施形態は、心拍数の増加または心臓の変力性状態の増加が望まれる状態など、心筋に対する交感神経トラフィックの量の増加が必要とされる状況について治療を行う。こうした状況の例には、徐脈や急性心不全を含む。自律神経心外膜節の選択的刺激は、副交感神経系を選択的に活性化するのに使用することができる。本主題の実施形態は、神経節後の副交感神経系活動によって左心室収縮性を減少させる。本主題の一部の実施形態は、心臓をペーシングして、心筋を刺激するのではなく、自律神経を刺激することによって不整脈を処置する。本主題の実施形態は、自律神経系を使用して心臓をペーシングして、選択的な心臓神経刺激によって、変時性と変力性制御を提供する。選択的な神経刺激は、ペーシング用の自然な刺激を与える。

冠状動脈疾患のために起こる場合がある虚血は、交感神経系活動の増加を引き起こす可能性がある。この交感神経系活動の増加は、エピネフリンやノルエピネフリンに対する心筋の暴露を増加させる。これらのカテコラミンは、心筋の死や線維症をもたらす、筋細胞内の細胞内経路を活性化する。副交感神経の刺激は、虚血によって誘発される交感神経活動の増加による作用を抑制する。

本主題の実施形態は、心筋梗塞に続いて、または、心不全患者において、心臓迷走神経を選択的に刺激し、したがって、心筋がさらに再造形すること、および催不整脈作用を防止する処置を提供する。本主題の実施形態は、心臓交感神経系活動を選択的に刺激して、徐脈を処置するか、または、たとえば、突然の心不全などの、心筋の変力性状態を増加させることが有利である状態を処置する。

内在性の心臓神経節神経叢は、求心性と遠心性の自律神経系活動を統合し、処理する。本主題の実施形態は、いくつかの心臓血管障害を軽減させるために、自律神経平衡を微調整するように、これらの経路を刺激する。一部の実施形態は、エピネフリンに対する心筋暴露を減少させるために、迷走神経緊張を増加させるように選択的な神経刺激を与え、そのため心筋死や線維病を減少させる。一部の実施形態は、ＭＩ後の患者が、さらに再造形すること、または、致命的な不整脈に罹患し易くなるのを防止するために、迷走神経緊張を増加させるように選択的な神経刺激を与える。一部の実施形態は、致命的な不整脈の発病を防止するために、虚血発作に続いて自律神経平衡を提供する選択的な神経刺激を与える。一部の実施形態は、刺激される脂肪組織に基づいて特定の心臓ペーシング作用となるように選択的に神経刺激を与え、そのため心筋死や線維病を減少させる。選択的な神経刺激は、迷走神経幹の刺激によって起こる可能性がある心臓外作用を無くしながら、心臓組織に対する自律神経緊張を正確に変更する手段を提供する。そのため、本主題は、心臓の特定のエリアに対する自律神経緊張（たとえば、左心室収縮性）を変更する手段を提供する。

治療システムの例
埋め込み可能刺激電極は、内在性の心臓自律神経や心臓自律神経節の近くに設置される。一部の実施形態は、目標神経刺激部位の心外膜刺激のために心外膜リード線を使用し、一部の実施形態は、目標神経刺激部位の経血管的神経刺激のために血管内リード線を使用し、一部の実施形態は、目標神経刺激部位の経皮的刺激のために血管を穿刺するようになっている血管内リード線を使用する。プログラム可能なパルス発生機構を有する埋め込み可能パルス発生器が電極に取り付けられる。電極（複数可）の電気的活性化は、下にある心筋を使用しない状態で、隣接神経（複数可）の脱分極を誘発させるのに十分な強度と周波数で、解剖学的に電極（複数可）の近傍に位置する、目標となる交感神経または副交感神経を刺激する。

一部の実施形態は、神経脱分極（特に、副交感神経系のミエリン化された迷走神経線維）についての閾値が心筋組織の閾値よりずっと小さいため、心筋の脱分極と収縮を直接に誘発することなく、心筋を神経支配する自律神経を電気刺激する。さまざまな刺激周波数が、神経節後の神経線維（または、迷走神経刺激の場合は、神経節前の神経線維）を脱分極させるのに使用することができる。刺激反応曲線が生成されて、心筋収縮を誘発し、その部位の神経脱分極をやはり維持するのに必要とされる最低閾値が求められてもよい。一部の実施形態は、不応期を用いて神経刺激のタイミングをとる。

刺激は、センサ技術と組み合わされ、選択的な作用を得るためのペーシング・パラメータの所定の組合せの間に起こってもよい。一部の実施形態は、選択的な作用を誘発するために、神経刺激パラメータを調整する。たとえば、副交感神経反応の強度は、神経刺激信号の振幅を調整することによって調節することができる。しかし、刺激周波数の賢明な選択は、副交感神経経路を活性化するか、または、副交感神経活動の基底レベルをブロックし、逆の生理的作用をもたらすことがある。神経刺激は心臓ペーシング中に選択的作用を誘発するために印加できる。たとえば、収縮性調節が望まれる場合、レート作用が起こることなく、収縮性作用を得るために、ペーシング中に、脂肪組織の刺激を印加することができる。

一部の実施形態は、上大静脈と大動脈との間の接合部の近位に位置するＳＶＣ−ＡＯ心臓脂肪組織を刺激する。ＳＶＣ−ＡＯ脂肪組織の刺激は、左心室の収縮性を特に減少させ、したがって、心不全および／または心筋梗塞後の再造形などの疾患について神経刺激処置となる。一部の実施形態は、洞房（ＳＡ）結節に関連するＰＶ心臓脂肪組織を刺激し、一部の実施形態は、房室（ＡＶ）結節に関連するＩＶＣ−ＬＡ心臓脂肪組織を刺激する。ＰＶ心臓脂肪組織は、右心房と右肺静脈との間の接合部の近位に位置し、ＩＶＣ−ＬＡ心臓脂肪組織は、下大静脈と左心房との間の接合部の近位に位置する。ＰＶ心臓脂肪組織の刺激は、洞レートを減少させ、ＩＶＣ−ＬＡ脂肪組織の刺激は、ＡＶ伝導を増加させ、右心房の収縮と右心室の収縮との間のタイミングに影響を与える。脂肪組織の刺激は、遠心性副交感神経(parasympathetic efferent）を活性化する。脂肪組織節は、遠心性経路の一部を形成するため、心臓脂肪組織の刺激は、心臓組織に直接に影響を及ぼす。たとえば、遠心性副交感神経を刺激することは、レートや伝導に選択的に影響を与える可能性がある。副交感神経の刺激はまた、交感神経性流出の神経節後抑制を有する。

リード線は、心臓神経刺激部位に選択的な神経刺激を送るのに使用される。リード線の実施形態は、心外膜リード線と血管内に送り込まれるリード線を含む。神経刺激に加えて、複数の作用、検知、ペーシング用ＩＣＤなどを提供するために、種々のリード線の実施形態が、設計され、配置される。本主題は、心外膜的手法、経血管的手法、および／または、経皮的手法を使用して、隣接する神経脱分極を誘発し、したがって、神経と刺激電極の直接接触を回避し、神経炎症に関連する問題と、直接接触電極に関連する損傷が減る。

自律神経系
自律神経系（ＡＮＳ）は、「不随意」器官を調節し、一方、随意（骨格）筋は、体性運動神経によって制御される。不随意器官の例は、呼吸と消化器官を含み、血管や心臓も含む。しばしば、ＡＮＳは、たとえば、腺を調節するため、皮膚、目、胃、腸、膀胱の筋肉を調節するため、また、心臓筋肉や血管の周りの筋肉を調節するために、不随意で反射的に機能する。

ＡＮＳは、交感神経系と副交感神経系を含むがそれに限定されない。交感神経系は、ストレスや緊急事態に対する「闘争あるいは逃避反応」と関係がある。作用の中でもとりわけ、「闘争あるいは逃避反応」は、骨格筋血流を増加させるために、血圧と心拍数を増加させ、また、「闘争あるいは逃避」用のエネルギーを提供するために、消化力を減退させる。副交感神経系は、リラクゼーションや「安静と消化反応」に関係があり、作用の中でもとりわけ、血圧と心拍数を減少させ、エネルギーを保存するために消化力を増加させる。ＡＮＳは、正常な内部機能を維持し、体性神経系と共に働く。

交感神経系と副交感神経系を刺激することは、いくつかの生理的作用を有する。たとえば、交感神経系を刺激することは、瞳孔を拡張させ、唾液や粘液産生を減少させ、気管支筋肉を弛緩させ、胃の不随意収縮（蠕動）の連続波や胃の運動性を減少させ、肝臓によるグリコーゲンからグルコースへの変換を増加させ、腎臓による尿分泌を減少させ、壁を弛緩させ、膀胱の括約筋を閉じる。副交感神経系を刺激すること（交感神経系を抑制すること）は、瞳孔を収縮させ、唾液や粘液産生を増加させ、気管支筋肉を収縮させ、胃や大腸の分泌と運動性を増加させ、小腸の消化力を増加させ、尿分泌を増加させ、壁を収縮させ、膀胱の括約筋を弛緩させる。交感神経系と副交感神経系に関連する機能は多く、互いに複雑に統合される可能性がある。そのため、一方の生理系における、血管拡張などの所望の反応を達成するための、交感神経系および／または副交感神経系の無差別刺激は、他の生理系における望ましくない反応をもたらす場合もある。これらの望ましくない作用を回避するために、本主題の実施形態は、特定の結果を選択的に達成するために、心臓神経に神経刺激を与える。

心臓生理学
図１Ａ〜１Ｃは、心臓を示し、本主題の実施形態による、選択的な変時性および／または変力性結果などの、特定の結果を選択的に達成するための、心臓脂肪組織の電気刺激に関連する生理学的状態を示すのに有用である。図示する心臓１００は、右心房１０２、右心室１０４、左心房１０６、左心室１０８を含む。図示する心臓１００は、洞房（ＳＡ）結節１１０と房室（ＡＶ）結節１１２も含む。図１Ａは、心拍数を制御する心臓伝導系を示す。この系は、電気インパルスを生成し、電気インパルスを心臓の筋肉全体を伝導させて、収縮させ、血液を圧送するように心臓を刺激する。心臓伝導系は、ＳＡ結節１１０とＡＶ結節１１２を含む。自律神経系は、心周期の開始をトリガーするために、ＳＡ結節の発火を制御する。ＳＡ結節は、電気インパルスを生成する、右心房内の細胞の集合体を含む。ＳＡ結節（心房と心室との間の心臓の中心にある細胞の集合体）によって生成される電気信号は、ＡＶ結節１１２に達するまで心臓を通って下方に細胞から細胞へ移動する。ＡＶ結節は、心房からの電気信号がＡＶ結節を通過して心室に達するように、心房と心室との間の電気中継ステーションとして機能する。信号が下方にずっと心室まで流れることができる前に、ＡＶ結節が電流を遅くし、心室が刺激される前に心房が完全に収縮することができる。ＡＶ結節を通過した後、電流は、心臓の下方部分の壁に埋め込まれた特別の線維１１４に沿って心室まで進む。

図１Ｂ、図１Ｃは、目標の心臓神経刺激部位として機能する心外膜脂肪組織を含む心臓の他の図を示す。図１Ｂ、図１Ｃは、それぞれ、心臓の右側と左側を示す。

図１Ｂは、右心房１０２、右心室１０４、ＳＡ結節１１０、上大静脈１１８、下大静脈１２０、大動脈１２２、右肺静脈１２４、右肺動脈１２６を示す。図１Ｂは、上大静脈と大動脈との間の、本明細書でＳＶＣ−ＡＯ脂肪組織と呼ばれる心臓脂肪組織１２８も示す。ＳＶＣ−ＡＯ心臓脂肪組織１２８内の神経終末は、一部の実施形態では、脂肪組織内にねじ込まれたか、または、その他の方法で設置された電極を使用して刺激され、一部の実施形態では、たとえば、右肺動脈１２６または上大静脈１１８などの、血管内の脂肪組織の近位に配置された血管内に送り込まれるリード線を使用して刺激される。一部の実施形態は、目標の神経刺激部位の近位に電極を設置するために、血管壁を穿刺するようになっている血管内に送り込まれるリード線を使用する。こうしたリード線の例は、参照によりその全体が本明細書に組み込まれる、２００５年３月１１日に出願された米国特許出願第１１／０７７，９７０号に提示されている。

図１Ｃは、左心房１０６、左心室１０８、右心房１０２、右心室１０４、上大静脈１１８、下大静脈１２０、大動脈１２２、右肺静脈１３０、左肺静脈１３２、右肺動脈１３４、冠状静脈洞１３６を示す。図１Ｃはまた、右心房と右肺静脈との間の接合部に近接して位置する、本明細書でＰＶ脂肪組織と呼ばれる心臓脂肪組織１３８および下大静脈と左心房の接合部に近接するか、または、接合部に位置する、本明細書でＩＶＣ−ＬＡ脂肪組織と呼ばれる心臓脂肪組織１１６を示す。ＰＶ脂肪組織１３８内の神経終末は、一部の実施形態では、脂肪組織内にねじ込まれた電極を使用して刺激され、一部の実施形態では、たとえば、右肺動脈１３４または右肺静脈１３０などの、血管内の脂肪組織の近位に配置された血管内に送り込まれるリード線を使用して刺激される。一部の実施形態は、目標の神経刺激部位の近位に電極を設置するために、血管壁を穿刺するようになっている血管内に送り込まれるリード線を使用する。

図１Ｃはまた、下大静脈１２０と左心房１０６との間の接合部の近位に位置する、本明細書でＩＶＣ−ＬＡ脂肪組織と呼ばれる心臓脂肪組織１１６を示す。ＩＶＣ−ＬＡ脂肪組織１１６内の神経終末は、一部の実施形態では、心外膜リード線または血管内リード線を使用して脂肪組織にねじ込まれた電極を使用して刺激され、一部の実施形態では、たとえば、下大静脈１２０または冠状静脈洞１３６などの血管内の脂肪組織の近位に配置された血管内リード線、または、左心房１０６内のリード線を使用して経血管的に刺激される。一部の実施形態は、目標の神経刺激部位の近位に電極を設置するために、血管壁を穿刺するようになっている血管内に送り込まれるリード線を使用する。

内側上大静脈と右肺動脈の上の大動脈根との間に配置された、ＳＶＣ−ＡＯ脂肪組織の機能は、ＩＶＣ−ＬＡ脂肪組織とＰＶ脂肪組織への両方の心房領域に突出する迷走神経線維の「ヘッド・ステーション」として特定された。

心臓のリズムを調節する神経系は、いくつかの神経節脂肪組織を含む。副交感神経節は、変時性、変伝導性、変力性に重要な影響を及ぼす、これらの離散的な心外膜脂肪組織である。

ＰＶ脂肪組織はＳＡ結節に関連し、ＩＶＣ−ＬＡ脂肪組織はＡＶ結節に関連する。ＳＡ結節に関連するＰＶ脂肪組織の刺激は、ＳＡ結節の直接の迷走神経抑制を行い、ＡＶ伝導時間を長くすることなく、洞レートを落とさせる。ＩＶＣ−ＬＡ脂肪組織は、ＡＶ結節領域を選択的に神経支配し、ＡＶ伝導を調節する。ＩＶＣ−ＬＡ脂肪組織の刺激は、洞レートを落とすことなく、ＡＶ伝導時間を延長する。

脂肪組織の神経活動を混乱させることは、再分極のかなりの不均一性を引き起こし、心房不整脈を生じる傾向がある。内在性の心臓ニューロン網は、心臓機能の自律制御の心臓内統合と心臓外統合の両方にとって重要である。残念ながら、この心臓ニューロン網は、損傷を受ける可能性があり、したがって、自律的平衡に悪い影響を及ぼす。

心筋虚血は、脂肪組織を埋め込まれた心臓内在性ニューロンの機能を低下させる可能性があり、おそらく、不整脈を誘発する。内在性の心臓神経支配に影響を及ぼす糖尿病性ニューロパシーはまた、不整脈に対する罹病性を高める可能性がある。手術やアブレーション手技は、心臓ニューロン網のある部分を切断するか、または、その他の方法で損傷を与える場合があり、したがって、心臓リズム制御を損なう。

心臓性能は、心拍数、前負荷、後負荷、および収縮性に依存する。以下は、心臓性能についての１つの表現を提供する。
心拍出量=心拍数×１回拍出量
１回拍出量は、前負荷、左心室伸張の伸張量に関連する左心室拡張末期容積に依存する。また、１回拍出量は後負荷、全末梢抵抗に依存する。収縮性は、心臓筋肉が短縮する能力に関連し、心筋が前負荷と後負荷に反応する能力に関連する。収縮性の増加は、正の変力性を有し、１回拍出量と駆出率の増加に関連する。収縮性の減少は、１回拍出量と駆出率の減少に関連する。収縮性は、心室への交感神経放電や、エピネフリンの循環、速い心拍数によって増加する。心臓性能は、ある程度相互に関連する傾向がある、いくつかの異なるパラメータによって定義されてもよい。性能パラメータは、１回拍出量、拍動毎の仕事量、筋肉線維についての短縮率、心拍出量、駆出率を含むが、それに限定されない。そのため、収縮性の直接的または間接的インジケータを提供するために、いくつかのセンサを使用することができる。駆出率は、心拍動の結果として、充満した心室から圧送される血液の部分に関連する。心臓は、通常、拍動ごとに、血液の約３分の２を外に圧送する、または、駆出する。駆出率は、心臓の健康度のインジケータである。心臓が、心臓発作または別の心臓状況にさらされている場合、駆出率は、たとえば、３分の１に減少する場合がある。

心拍数、ＡＶ伝導、収縮性は、心臓脂肪組織内に位置する神経節を通して媒介される。データは、特定の神経節が、心拍数、ＡＶ伝導、収縮性を選択的に媒介することを示す。交感神経刺激は、収縮性を直接的に増加させ、前負荷と後負荷を間接的に増加させる。本主題の実施形態は、たとえば、心拍数を増加させることなく、または、不整脈を誘発することなく、心室収縮性の増加などの、所望の局所的作用を得るために、特定の心臓神経刺激を与える。本主題の実施形態は、心臓についての収縮性、洞レート、ＡＶ伝導を選択的に制御するために、心臓脂肪組織を選択的に刺激する。本主題の実施形態は、収縮性、洞レート、および／または、ＡＶ伝導を指示するフィードバック信号を用いて刺激を制御する。

心臓収縮性を指示することが可能なフィードバック信号を提供することが可能なセンサの例は、収縮性を直接的に測定するかまたは検知するセンサを含み、さらに、収縮性を間接的に測定するかまたは検知するセンサを含む。収縮性を直接的に測定するセンサの例は、歪ゲージである。収縮性を間接的に測定するセンサの例は、心拍出量を測定するセンサである。

洞レートを指示することが可能なフィードバック信号を提供することが可能なセンサの例は、洞房（ＳＡ）結節の近位に配置された電極（複数可）、および、ＳＡ結節の近くで内因性事象を検出する電極（複数可）に接続された連携する検知回路要素を含む。レートは、たとえば、電位図、埋め込み可能装置の筐体上のリード線無しＥＣＧ電極、流量センサ、振動センサ／加速度計を使用した心音を使用して検知できる。

房室（ＡＶ）伝導を指示することが可能なフィードバック信号を提供することが可能なセンサの例は、右心房内にまたは右心房の近位に配置された電極、右心室内にまたは右心室の近位に配置された電極、および、ＡＶ結節の両側で内因性事象を検出する電極に接続された連携する検知回路要素を含む。ＡＶ伝導は、２心腔電位図、埋め込み可能装置の筐体上のリード線無しＥＣＧ電極、ＡＶ同期不全を検出するのに使用される心音を使用して検知される。

埋め込み可能医療装置の実施形態
心臓の選択された心腔に電気刺激を与える埋め込み可能心臓装置は、いくつかの心臓障害を処置するために開発された。たとえば、ペースメーカは、最も一般的には、心室レートが遅すぎるような徐脈の処置について、タイミングをとったペーシング・パルスを用いて心臓をペーシングする装置である。ＡＶ伝導欠陥（すなわち、ＡＶブロック）や洞機能不全症候群は、永続的なペーシングが、それについて指示される徐脈の最も一般的な原因である。適切に機能する場合、ペースメーカは、最低限の心拍数を強制することによって、心臓が、代謝要求を満たすために適切なリズムで自分自身をペーシングすることができないのを補償する。また、埋め込み可能装置は、抗頻脈ペーシングまたは細動を終了させるための電気ショックの送出によって、速過ぎる心臓リズムを処置するのに使用されてもよい。

効率的な血液の圧送を促進するために、心周期中に心腔が収縮する方法と程度に影響を与える埋め込み可能装置もまた開発された。心臓は、心腔が協調して収縮するときにより効率的に圧送し、心筋全体にわたる興奮（すなわち、脱分極）の迅速な伝導を可能にする、心房と心室の両方における専用伝導経路によって結果が通常もたらされる。これらの経路は、興奮インパルスを、ＳＡ結節から心房心筋、ＡＶ結節へ、それから、心室心筋へ伝導して、心房と心室の両方における協調した収縮をもたらす。これは、各心腔の筋肉線維の収縮を同期させると共に、各心房または心室の収縮を対側性の心房または心室に同期させる。正常に機能する専用伝導経路によって同期が与えられない場合、心臓の圧送効率は、著しく低下する。これらの伝導経路の病理学や他の心室間または心室内伝導不足は、心不全の原因因子である。心不全は、心臓機能の異常によって、心拍出量が、末梢組織の代謝要求を満たすのに十分なレベルを下回る臨床症候群のことを言う。これらの問題を処理するために、心臓再同期治療（ＣＲＴ）と呼ばれる、心房収縮および／または心室収縮の協調を改善しようとする試みにおいて、１つまたは複数の心腔に適切にタイミングをとった電気刺激を与える埋め込み可能心臓装置が開発された。心室再同期は、心不全を処置するときに有用である。それは、まさに変力性というわけではないが、再同期が、より協調した心室の収縮をもたらす可能性があり、圧送効率が改善され、心拍出量が増加するからである。現在、ＣＲＴの一般的な形態は、同時にまたは指定された２心室オフセット間隔だけ分離して、また、内因性心房収縮の検出に対して指定されたＡＶ遅延間隔後または心房ペース送出後に、両心室に刺激パルスを印加する。

本主題の実施形態は、心臓をペーシングし、収縮性を改善させるために選択的な心臓神経刺激を与え、したがって、圧送効率と心拍出量を改善するための神経刺激を与える。たとえば、ＰＶ脂肪組織は洞レートを制御するために刺激され、ＩＶＣ−ＬＡ脂肪組織はＡＶ伝導を制御するために刺激され、ＳＶＣ−ＡＯ脂肪組織は収縮性を制御するために刺激される。

図２は、複数部位の刺激と検知のために構成された埋め込み可能医療装置の実施形態のシステム図を示す。この図の説明で使用されるペーシングは、電気刺激に関連する。種々の実施形態では、所与のチャネルについての刺激は、心筋を捕捉するための刺激、神経刺激、またはペーシングと神経刺激の両方を含む。「Ａ」〜「Ｃ」と指定された、３つの例示的な検知およびペーシング・チャネルは、リング電極２５０Ａ〜Ｃと先端電極２５１Ａ〜Ｃ、検知増幅器２５２Ａ〜Ｃ、パルス発生器２５３Ａ〜Ｃ、チャネル・インタフェース２５４Ａ〜Ｃを有する２極リード線を備える。そのため、これらのチャネルはそれぞれ、パルス発生器と電極との間に延びる刺激チャネルおよびセンス増幅器と電極との間に延びる検知チャネルを含む。チャネル・インタフェース２５４Ａ〜Ｃは、マイクロプロセッサ２５５と双方向に通信し、各インタフェースは、検知増幅器からの検知信号入力をデジタル化するアナログ・デジタル変換器を含み、さらにペーシング・パルスを出力し、ペーシング・パルス振幅を変化させ、検知増幅器用の利得と閾値を調整するために、マイクロプロセッサによって書き込まれるレジスタを含んでもよい。検知回路要素は、特定のチャネルによって生成された電位図信号（すなわち、心臓電気活動を表す電極によって検知された電圧）が、指定した検出閾値を超えるときに、心腔センス、すなわち、心房センスか心室センスのいずれかの心腔センスを検出する。特定の刺激モードで使用されるアルゴリズムは、刺激をトリガーするかまたは抑制するために、こうしたセンスを使用し、内因性心房レートおよび／または心室レートは、それぞれ、心房センス間の時間間隔や心室センス間の時間間隔を測定することによって検出される。ＡＶ伝導は、心房内因性事象と心室内因性事象との間の時間間隔を測定することによって測定される。種々の実施形態によれば、パルス発生器は、たとえば、振幅、周波数、デューティ・サイクルなどの神経刺激信号のパラメータを変更するようになっている。

スイッチング網２５６は、内因性心臓活動を検出するためにセンス増幅器の入力に、また、刺激を送るためにパルス発生器の出力に電極を切り換えるのに使用される。また、スイッチング網は、リード線のリング電極と先端電極の両方を使用した２極モードか、あるいは、装置ハウジングまたは筐体２５７が接地電極の役をするか、または、別のリード線上の別の電極が接地電極の役をしながら、リード線の電極のうちの１つだけを使用した単極モードで、装置が検知するか、または、刺激することが可能である。ショック・パルス発生器２５８は、ショック適応可能な頻脈性不整脈の検出によって、ショック電極２５９の対を介して心房または心室にディフィブリレーション・ショックを送るコントローラにインタフェースする。チャネル・インタフェース２６５とセンス増幅器２６４は、マイクロプロセッサとスイッチとの間を接続して、刺激治療の有効性を指示するフィードバック制御信号として使用するために、生理的センサ２６２から検知信号を受け取る。種々の実施形態は、洞レート、ＡＶ伝導、および／または、収縮性に関連する生理的パラメータを検知する。こうしたフィードバックを提供するセンサの例は、心拍数を検出するセンサ、血圧を検出するセンサ、血流量を検出するセンサ、呼吸を検出するセンサ、心拍出量を検出するセンサを含むが、それに限定されない。

コントローラまたはマイクロプロセッサは、チャネルを介した刺激の送出を制御すること、検知チャネルから受け取ったセンス信号を解釈すること、補充間隔とセンサ不応期間を決めるためにタイマを実現することを含む、メモリ２６０内に記憶されたプログラムされた命令に従って装置の全体動作を制御する。コントローラは、検知事象または時間間隔の終了に応答してどのようにパルスが出力されるかを決める、いくつかのプログラムされた刺激モードで装置を動作させることが可能である。徐脈を処置するほとんどのペースメーカは、規定された間隔内で起こる心臓事象の検知が、ペーシング・パルスをトリガーするか、または、抑制する、いわゆる、デマンド・モードで同期して動作するようにプログラムされる。抑制型刺激モードは、補充間隔を利用して、検知された内因性活動に従ってペーシングを制御し、それにより、心腔による内因性拍動が検出されない規定された補充間隔の終了後にだけ、心周期中に刺激パルスが心腔に送出される。心室刺激についての補充間隔は、心室事象または心房事象によって再開することができ、後者は、ペーシングが内因性心房拍動に追従することを可能にする。コントローラが、外部プログラマまたは遠隔モニタと通信することを可能にするテレメトリ・インタフェース２６１も設けられる。一部の実施形態は、収縮性、ＡＶ伝導、および／または、洞レートを指示するパラメータなどの、センス生理的パラメータを指示する信号を受け取る装置内にセンサ・チャネルを組み込む。

図３、図４は、心臓神経刺激を選択的に印加するのに使用される埋め込み可能医療装置の種々の実施形態を概略的に示す。図４の図示する医療装置は、全体が図３に示されるチャネルを含むが、本主題をさらに示すために、機能ブロックと共に示される。

図３は、埋め込み可能医療装置を示す。図示する装置３４０は、パルス発生器３６６とヘッダ３６７を含む。ヘッダ３６７は、少なくとも１つの電極を有する少なくとも１つのリード線３６９を受け取る少なくとも１つのポート３６８を含む。一部の実施形態では、リード線は、電極によって検知される内因性電気信号以外の生理的パラメータを検出するセンサを含む。ヘッダ３６７は、リード線（複数可）３６９とパルス発生器３６６との間のインタフェースとして機能する。図示するパルス発生器は、メモリ３６０に接続されたコントローラ３７０および外部プログラマと通信するテレメトリ・インタフェース３６１を含む。コントローラ３７０は、神経刺激器３７１と検出器３７２に接続される。神経刺激器は、第１心臓神経刺激部位に第１神経刺激治療を、第２心臓神経刺激部位に第２神経刺激治療を、第３心臓神経刺激部位に第３神経刺激治療を行うようになっている。検出器３７２は、１つまたは複数の生理的パラメータを指示する信号を受け取り、受け取った信号に基づいてコントローラ３７０にフィードバック信号を提供するようになっている。検知される生理的パラメータの例は、心拍数、血圧、血流量、呼吸、心拍出量を含むが、それに限定されない。

回路またはモジュール３７１、３７２は、スイッチ３５６（たとえば、ＭＯＳスイッチ）を介して、リード線（複数可）上の電極（複数可）、一部の実施形態では、他のセンサに適切にインタフェースする。スイッチは、回路３７１、３７２が、所望のチャネルまたは所望のリード線にアクセスするために、所望のポート３６８に接続することを可能にする論理接続を提供する。図３は、コントローラ３７０と全く異なる回路３７１、３７２を示す。本開示を読み、理解することによって、当業者が理解することになるように、回路３７１、３７２に関連する種々の機能は、種々の実施形態において、コントローラ３７０に一体にされてもよい。

図４は、埋め込み可能医療装置を示す。図４の装置は、全体が、図３の装置に相当し、本主題の実施形態によるさらなる詳細を付加する。明確にするために、図４は、回路４７１、４７２とポート４６８Ａ、４６８Ｂ、４６８Ｃ、４６８Ｄとの間の接続を示す。

図示する装置４４０は、パルス発生器４６６とヘッダ４６７を含む。図示するヘッダ４６７は、ＳＶＣ−ＡＯ脂肪組織を刺激する少なくとも１つの電極を有するＳＶＣ−ＡＯリード線４６９Ａを受け取るＳＶＣ−ＡＯポート４６８Ａを含む。図示するヘッダ４６７は、さらに、ＰＶ脂肪組織を刺激する少なくとも１つの電極を有するＰＶリード線４６９Ｂを受け取るＰＶポート４６８Ｂを含む。図示するヘッダ４６７は、さらに、ＩＶＣ−ＬＡ脂肪組織を刺激する少なくとも１つの電極を有するＩＶＣ−ＬＡリード線４６９Ｃを受け取るＩＶＣ−ＬＡポート４６８Ｃを含む。図示するヘッダ４６７は、さらに、閉ループ・フィードバック制御を行うために、神経治療の有効性を指示する生理的信号を検知する少なくとも１つのセンサを有するセンサ・リード線４６９Ｄを受け取るセンサ・ポート４６８Ｄを含む。リード線４６９Ａ、４６９Ｂ、４６９Ｃは、心外膜リード線、血管の外側の神経刺激部位の経血管的刺激用の血管内リード線、または、血管の外側の神経刺激部位の近位に電極（複数可）を設置するために血管を穿刺する血管内リード線である。さらに、リード線は、２つ以上のリード線に関連する機能を１つのリード線に結合するように設計されてもよい。

ヘッダ４６７は、リード線（複数可）とパルス発生器４６６との間のインタフェースとして機能する。図示するパルス発生器は、メモリ４６０に接続されたコントローラ４７０および外部プログラマと通信するテレメトリ・インタフェース４６１を含む。コントローラ４７０は、神経刺激器４７１と検出器４７２に接続される。神経刺激器は、ＳＶＣ−ＡＯ脂肪組織を刺激することによって収縮性を制御するための神経刺激治療や、ＰＶ脂肪組織を刺激することによって洞レートを制御するための神経刺激治療、ＩＶＣ−ＬＡ脂肪組織を刺激することによってＡＶ伝導を制御するための神経刺激治療を行うようになっている。検出器４７２は、１つまたは複数の生理的パラメータを指示する信号を受け取り、受け取った信号に基づいてコントローラ４７０にフィードバック信号を提供するようになっている、種々の実施形態によれば、検出器４７２は、洞レート、ＡＶ伝導、収縮性を指示する信号を受け取り、コントローラに対応するフィードバック信号を提供するようになっている。

図５は、本主題の種々の実施形態によるプロセス・フローを示す。５９０で始まり、図示するプロセスは、５９１にて、神経刺激治療を行い、神経刺激治療の閉ループ制御のために、５９２にて、フィードバックを提供する。図示する神経刺激治療は、変時性パラメータや変力性パラメータを制御するために、第１部位の刺激（たとえば、５９３）と第２部位の刺激（たとえば、５９４または５９５）を含む。また、図示する神経刺激治療はより詳細な実施形態を含み、その実施形態では、心臓についての収縮性を選択的に制御するために、５９３にて、ＳＶＣ−ＡＯ心臓脂肪組織が刺激され、洞レートを選択的に制御するために、５９４にて、洞房（ＳＡ）結節に関連するＰＶ心臓脂肪組織が刺激され、ＡＶ伝導を選択的に制御するために、５９５にて、房室（ＡＶ）結節に関連するＩＶＣ−ＬＡ心臓脂肪組織が刺激される。図５に示すように、フィードバックは、洞レート、ＡＶ伝導、収縮性の１つまたは複数の指示を提供する生理的パラメータ５９６に基づく。一部の実施形態では、プロセス・フローは、メモリ（たとえば、図３の３６０や図４の４６０）内にコンピュータ命令として記憶され、プロセスを実施するために、コントローラ（たとえば、図３の３７０および図４の４７０）によって実行される。

本明細書で示し述べるモジュールや他の回路要素が、ソフトウェア、ハードウェア、およびソフトウェアとハードウェアの組合せを使用して実現されることは当業者は理解するであろう。したがって、モジュールという用語は、ソフトウェアの実施形態、ハードウェアの実施形態、ソフトウェアとハードウェアの実施形態を包含する。

本開示に示す方法は、本主題の範囲内にある他の方法を排除することを意図しない。本開示を読み、理解することによって、当業者は、本主題の範囲内の他の方法を理解するであろう。先に特定した実施形態や図示する実施形態の複数の部分は、必ずしも互いに排他的ではない。これらの実施形態または、その複数の部分は、組み合わせることができる。種々の実施形態では、先に提供された方法は、プロセッサによって実行されると、プロセッサが、それぞれの方法を実施するようにさせる命令のシーケンスを表す、搬送波または伝播信号内で具体化されるコンピュータ・データ信号として実現される。種々の実施形態では、先に提供された方法は、それぞれの方法を実施するようにプロセッサに命令することが可能な、コンピュータ・アクセス可能媒体上に含まれる命令のセットとして実施される。種々の実施形態では、媒体は、磁気媒体、電子媒体、または光媒体である。

本明細書において、特定の実施形態が示され、述べられたが、同じ目的を達成するように目論まれるいかなる機構も、示す特定の実施形態と置き換えられてもよいことが当業者によって理解されるであろう。本出願は、本主題の適応形態または変形形態を包含することを意図される。先の説明は、例示的であり、制限的でないことが理解される。先の実施形態の組合せ、ならびに、他の実施形態における先の実施形態の複数の部分の組合せは、先の説明を検討することによって、当業者に明らかになるであろう。本主題の範囲は、特許請求の範囲が、それに対して権利を与えられる等価物の全範囲と共に、添付特許請求の範囲を参照して決定されるべきである。

心臓を示し、および、本主題の種々の実施形態による、選択的な変時性結果および／または変力性結果などの特定の結果を選択的に得るための、心臓脂肪組織の電気刺激に関連する生理学を示すのに有用な図である。 心臓を示し、および、本主題の種々の実施形態による、選択的な変時性結果および／または変力性結果などの特定の結果を選択的に得るための、心臓脂肪組織の電気刺激に関連する生理学を示すのに有用な図である。 心臓を示し、および、本主題の種々の実施形態による、選択的な変時性結果および／または変力性結果などの特定の結果を選択的に得るための、心臓脂肪組織の電気刺激に関連する生理学を示すのに有用な図である。 本主題の種々の実施形態による、複数部位刺激および検知のために構成された埋め込み可能医療装置の実施形態のシステム図である。 本主題の種々の実施形態による、心臓神経刺激を選択的に印加するのに使用される埋め込み可能医療装置の種々の実施形態のうちの１つの略図である。 本主題の種々の実施形態による、心臓神経刺激を選択的に印加するのに使用される埋め込み可能医療装置の種々の実施形態のうちの１つの略図である。 本主題の種々の実施形態による、プロセス・フローを示す図である。

Claims (27)

1. 少なくとも１つのリード線に接続する少なくとも１つのポートを含むヘッダであって、
   心臓の第１神経刺激部位に神経刺激を与えるのに使用するための第１リード線電極に接続する第１チャネルと、
   前記心臓の第２神経刺激部位に神経刺激を与えるのに使用するための第２リード線電極に接続する第２チャネルとを含む、ヘッダと、
   前記心臓の前記第１神経刺激部位に神経刺激を選択的に印加するために前記第１チャネルに接続され、前記心臓の前記第２神経刺激部位に神経刺激を選択的に印加するための前記第２チャネルに接続された神経刺激器と、
   少なくとも１つの検知される生理的パラメータを指示する少なくとも１つの信号を受け取るために前記ヘッダに接続された検出器であって、前記少なくとも１つの検知される信号に基づいて少なくとも１つのフィードバック信号を生成する、検出器と、
   前記検出器と前記フィードバック信号に基づいて神経刺激治療を選択的に送る前記神経刺激器に接続されたコントローラとを備え、
   前記神経刺激治療は、心拍数を増加させることなく又は不整脈を誘発することなく、前記心臓について心室収縮性を選択的に変化させるために前記心臓の前記第１神経刺激部位に前記第１チャネルを通して第１治療信号を、また、ＡＶ伝導時間を長くすることなく前記心臓の洞レートを選択的に変化させるか洞レートを落とすことなく前記心臓のＡＶ伝導時間を選択的に変化させるために前記心臓の前記第２神経刺激部位に前記第２チャネルを通して第２治療信号を送るものであり、
   前記コントローラは、局所的に自律神経緊張を調節して収縮性を変化させるため、前記第１チャネルを通して前記第１神経刺激部位に前記第１神経刺激治療信号を送ると共に、局所的に自律神経緊張を調節して洞レート又はＡＶ伝導の一方を変更するため、前記第２チャネルを通して前記第２神経刺激部位に前記第２神経刺激治療信号を送る前記神経刺激治療を実行し、
   前記心臓の前記第１神経刺激部位は、上大静脈と大動脈との間の接合部の近位に位置するＳＶＣ−ＡＯ心臓脂肪組織を含み、前記ＳＶＣ−ＡＯ心臓脂肪組織の刺激は収縮性を変化させ、
   前記心臓の前記第２神経刺激部位は、
   洞房（ＳＡ）結節に関連し、右心房と右肺静脈との間の接合部の近位に位置するＰＶ心臓脂肪組織と、
   房室（ＡＶ）結節に関連し、下大静脈と左心房との間の接合部の近位に位置するＩＶＣ−ＬＡ心臓脂肪組織からなる脂肪組織の群から選択される心臓脂肪組織とを含み、
   前記ＰＶ心臓脂肪組織の刺激は心拍数を変化させ、ＩＶＣ−ＬＡ心臓脂肪組織の刺激はＡＶ伝導時間を変化させる埋め込み可能医療装置。
2. 前記少なくとも１つのリード線は、心臓脂肪組織に心外膜神経刺激を与える少なくとも１つの心外膜リード線を含み、前記神経刺激器は、前記少なくとも１つの心外膜リード線を使用して前記心臓脂肪組織を心外膜的に刺激するようになっている請求項１に記載の装置。
3. 前記少なくとも１つのリード線は、前記心臓脂肪組織に神経刺激を経血管的に提供するために、前記心臓脂肪組織の近位の血管内に配置されるようになっている少なくとも１つの血管内に送り込まれるリード線を含み、前記神経刺激器は、前記血管内に送り込まれるリード線を使用して前記心臓脂肪組織を経血管的に刺激するようになっている請求項１に記載の装置。
4. 前記ヘッダは、前記心臓の第３神経刺激部位に神経刺激を与えるのに使用するための第３リード線電極に接続する第３チャネルを含み、前記神経刺激器は、前記心臓の前記第３神経刺激部位に神経刺激を選択的に印加するために前記第３チャネルに接続され、前記神経刺激治療は、前記心臓の前記第３神経刺激部位に前記第３チャネルを通して第３治療信号を送出し、前記第２治療信号と前記第３治療信号の一方の信号は、前記心臓について前記洞レートと前記ＡＶ伝導の一方を選択的に制御するようになっており、前記第２治療信号と前記第３治療信号の他の信号は、前記心臓について前記洞レートと前記ＡＶ伝導の他方を選択的に制御するようになっている請求項１に記載の装置。
5. 前記心臓の前記第１神経刺激部位は、上大静脈と大動脈との間の接合部の近位に位置するＳＶＣ−ＡＯ心臓脂肪組織を含み、
   前記心臓の前記第２神経刺激部位は、洞房（ＳＡ）結節に関連し、右心房と右肺静脈との間の接合部の近位に位置するＰＶ心臓脂肪組織を含み、
   前記心臓の前記第３神経刺激部位は、房室（ＡＶ）結節に関連し、下大静脈と左心房との間の接合部の近位に位置するＩＶＣ−ＬＡ心臓脂肪組織を含む請求項４に記載の装置。
6. 前記少なくとも１つのリード線は、
   ＳＶＣ−ＡＯ心臓脂肪組織を心外膜的に刺激するために配置された前記第１リード線電極を有する第１心外膜リード線と、
   ＰＶ心臓脂肪組織を心外膜的に刺激するために配置された前記第２リード線電極を有する第２心外膜リード線と、
   ＩＶＣ−ＬＡ心臓脂肪組織を心外膜的に刺激するために配置された前記第３リード線電極を有する第３心外膜リード線とを含む請求項５に記載の装置。
7. 前記少なくとも１つのリード線は、
   ＳＶＣ−ＡＯ心臓脂肪組織を経血管的に刺激するために配置されるようになっている前記第１リード線電極を有する第１の血管内に送り込まれるリード線と、
   ＰＶ心臓脂肪組織を経血管的に刺激するために配置されるようになっている前記第２リード線電極を有する第２の血管内に送り込まれるリード線と、
   ＩＶＣ−ＬＡ心臓脂肪組織を経血管的に刺激するために配置されるようになっている前記第３リード線電極を有する第３の血管内に送り込まれるリード線と含む請求項５に記載の装置。
8. 前記第１の血管内に送り込まれるリード線は、右肺動脈内に送り込まれるようになっている請求項７に記載の装置。
9. 前記第１の血管内に送り込まれるリード線は、上大静脈内に送り込まれるようになっている請求項７に記載の装置。
10. 前記第２の血管内に送り込まれるリード線は、右肺動脈内に送り込まれるようになっている請求項７に記載の装置。
11. 前記第２の血管内に送り込まれるリード線は、右肺静脈内に送り込まれるようになっている請求項７に記載の装置。
12. 前記第３の血管内に送り込まれるリード線は、下大静脈内に送り込まれるようになっている請求項７に記載の装置。
13. 前記第３の血管内に送り込まれるリード線は、冠状静脈洞内に送り込まれるようになっている請求項７に記載の装置。
14. 前記第３の血管内に送り込まれるリード線は、左心房内に送り込まれるようになっている請求項７に記載の装置。
15. 前記少なくとも１つのリード線は、
    ＳＶＣ−ＡＯ心臓脂肪組織の近位に配置させるために、第１血管内へ、かつ前記第１血管の壁を通して送り込まれるようになっている前記第１リード線電極を有する第１の血管内に送り込まれるリード線と、
    ＰＶ心臓脂肪組織の近位に配置させるために、第２血管内へ、かつ前記第２血管の壁を通して送り込まれるようになっている前記第２リード線電極を有する第２の血管内に送り込まれるリード線と、
    ＩＶＣ−ＬＡ心臓脂肪組織の近位に配置させるために、第３血管内へ、かつ前記第３血管の壁を通して送り込まれるようになっている前記第３リード線電極を有する第３の血管内に送り込まれるリード線とを含む請求項５に記載の装置。
16. 前記少なくとも１つの検知される信号は心拍数を指示する請求項１に記載の装置。
17. 前記少なくとも１つの検知される信号は心臓リズムを指示する請求項１に記載の装置。
18. 前記少なくとも１つの検知される信号は心臓収縮性を指示する請求項１に記載の装置。
19. 前記少なくとも１つの検知される信号は血圧を指示する請求項１に記載の装置。
20. 前記少なくとも１つの検知される信号は、交感神経トラフィックと副交感神経トラフィックの少なくとも一方を表す検知される神経トラフィックを指示する請求項１に記載の装置。
21. 埋め込み可能医療装置であって、
    少なくとも１つの生理的信号を指示するフィードバック信号を提供する手段と、
    前記フィードバック信号に応答して神経刺激治療を行う手段であって、
    心拍数を増加させることなく又は不整脈を誘発することなく、心臓の収縮性を変化させるように局所的に自律神経緊張を調節するために、前記心臓の第１神経刺激部位を刺激する手段と、
    ＡＶ伝導時間を長くすることなく前記心臓の洞レートを変化させるか、洞レートを落とすことなく前記心臓のＡＶ伝導を変化させるように、局所的に自律神経緊張を調節するために、前記心臓の第２神経刺激部位を刺激する手段とを含み、
    前記心臓の前記第１神経刺激部位は、上大静脈と大動脈との間の接合部の近位に位置するＳＶＣ−ＡＯ心臓脂肪組織を含み、前記ＳＶＣ−ＡＯ心臓脂肪組織の刺激は収縮性を変化させ、
    前記心臓の前記第２神経刺激部位は、
    洞房（ＳＡ）結節に関連し、右心房と右肺静脈との間の接合部の近位に位置するＰＶ心臓脂肪組織と、
    房室（ＡＶ）結節に関連し、下大静脈と左心房との間の接合部の近位に位置するＩＶＣ−ＬＡ心臓脂肪組織からなる脂肪組織の群から選択される心臓脂肪組織とを含み、
    前記ＰＶ心臓脂肪組織の刺激は心拍数を変化させ、ＩＶＣ−ＬＡ心臓脂肪組織の刺激はＡＶ伝導時間を変化させる、神経刺激治療を行う手段とを備える装置。
22. 前記心臓の前記第２神経刺激部位を刺激する手段は、前記洞レートを変化させるために前記第２神経刺激部位を選択的に刺激する手段を含み、
    前記神経刺激治療を行う手段は、前記ＡＶ伝導を変化させるために心臓の第３神経刺激部位を刺激する手段を含む請求項２１に記載の装置。
23. 前記第２神経刺激部位は、前記洞房（ＳＡ）結節に関連した前記ＰＶ心臓脂肪組織を含み、
    前記第３神経刺激部位は、前記房室（ＡＶ）結節に関連した前記ＩＶＣ−ＬＡ心臓脂肪組織を含む請求項２２に記載の装置。
24. 前記フィードバック信号に応答して前記神経刺激治療を行う前記手段は、前記洞レートを制御するために前記第２神経刺激部位を選択的に刺激する手段を使用して、また、前記ＡＶ伝導を制御するために前記心臓の前記第３神経刺激部位を刺激する手段を使用して前記心臓をペーシングする手段を含む請求項２２に記載の装置。
25. 前記フィードバック信号を提供する前記手段は、洞レートを指示するフィードバック信号を提供する手段を含む請求項２１に記載の装置。
26. 前記フィードバック信号を提供する前記手段は、ＡＶ伝導を指示するフィードバック信号を提供する手段を含む請求項２１に記載の装置。
27. 前記フィードバック信号を提供する前記手段は、心臓収縮性を指示するフィードバック信号を提供する手段を含む請求項２１に記載の装置。

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