JP2021501152A - ナタリズマブの延長間隔投与 - Google Patents
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Abstract
Description
本出願は、その全体の開示が参照によって、及び全ての目的のために組み込まれる、2018年10月24日に出願された米国仮出願第62/750,184号、2018年8月10日に出願された同第62/717,543号;2017年12月20日に出願された同第62/608,048号;及び2017年10月26日に出願された同第62/577,671号に優先権の恩典を主張する。
TYSABRI(登録商標)の標準間隔投与(SID)及び延長間隔投与(EID)中の進行性多巣性白質脳症(PML)の個人のリスクを評価するために、タッチデータベース(Touch Database)から取得した患者データの大規模解析を行い、これには、抗JCV抗体の血清状態が陽性であることが既知及び以前の免疫抑制剤使用の状態が既知である全患者を含んだ。タッチデータベースには、患者の人口統計、TYSABRI(登録商標)投与情報、抗JCV抗体の状態、PMLの状態、及び免疫抑制療法による以前の処置歴が含まれていた。2連続注入の間隔が12週間超(「投薬ギャップ」)または3週間未満(「過剰投与」)の病歴のある患者は除外した。患者データの3つの解析は、表1に示すように、SIDとEIDの定義された投与量定義を使用して各解析で実行した。3つの計画解析、ならびにそれぞれのEID及びSID選択基準は、PML事象に対して盲検の条件下で開発し、完成した。
調査母集団全体及び各EID解析コホートの人口統計及び処置履歴データを、記述統計によって要約した。3つの計画された解析について、累積リスクのカプラン・マイヤー推定値を使用した事象発生までの時間(PML発生)解析を、EID及びSIDコホートに対して実行した。事象発生までの時間は、ナタリズマブ処置開始後の時間に基づいていた。ログランク検定を実行して、EIDコホートとSIDコホートの間の事象発生までの時間を比較した。各曝露エポック(一連の12回の注入として定義)におけるPMLの条件付き確率は、EID及びSIDコホートについて、以前の免疫抑制剤の使用によって層別化された生命表法を使用して導き出された(患者の5%のみが以前に免疫抑制剤を使用していたため、データは、事前に使用していない患者を示している)。EID及びSIDコホートのPMLハザード比(HR)は、ナタリズマブ処置開始の年齢、性別、暦年で調整された時変共変量Cox回帰モデル、ならびに共変量としての以前の免疫抑制剤の使用(はい/いいえ)、ならびに時変共変量としての注入の累積数を使用して推定した。
一次解析は、記録された注入履歴の最後の18カ月間に関連したPMLのリスクを評価した。EIDコホートは次のように定義した:治療の最後の18か月(月は30日と定義)では、注入の総数は15以下であった。最後の18か月に定義された投与パターンの患者は、EIDコホートに含まれた。SIDコホートは以下のとおり定義した:処置の最後の18か月(月は30日と定義)では、注入の総数は16以上であった。過去18か月に定義された投与パターンの患者は、SIDコホートに含まれた。EID及びSIDコホートで抗JCV抗体陽性であった患者の数を表2に示す。患者の人口統計を表3に示す。
二次解析は、PMLのリスクの患者の注入の履歴においてEIDのいずれかの長期間の効果を評価した。EIDコホートは以下のように定義された。処置の最後の365日間で、注入の総数は10以下であった。過去365日間に定義された投与パターンの患者はEIDコホートに含まれ、6か月以上連続してEID注入を受けた。SIDコホートは以下のように定義された:処置の最後の365日間で、注入の総数は11回以上であった。過去365日間に定義された投与パターンの患者はSIDコホートに含まれ、6か月以上連続してSID注入を受けた。EID及びSIDコホートで抗JCV抗体陽性であった患者の数を表9に示す。患者の人口統計を表10に示す。
三次解析では、主にEIDからなる投与履歴がPMLリスクに及ぼす影響を評価した。EIDコホートは以下のように定義された:1年あたりの平均注入回数は、治療期間全体で10回以下であった。治療期間全体にわたって定義された投与パターンの患者は、EIDコホートに含まれていた。SIDコホートは以下のように定義された:1年あたりの平均注入回数は、処置期間全体で10回を超えていた。処置期間全体にわたって定義された投与パターンの患者は、SIDコホートに含まれていた。EID及びSIDコホートにおいて抗JCV抗体陽性であった患者の数を表16に示す。患者の人口統計を表17に示す。
この研究に登録された90,038人の患者のうち、35,521人は抗JCV抗体陽性であり、この研究に適格であった(図4)。事前指定されたEID及びSIDの選択基準を適用した後、研究集団には、一次解析で1,988人のEID及び13,132人のSIDの患者、二次解析で3,331人のEID及び15,424人のSIDの患者、三次解析で815人のEID及び23,168人のSIDの患者が含まれていた。患者を除外する最も一般的な理由は、治療歴(一次、二次、及び三次解析に適用される基準)における投薬ギャップまたは過剰投与の存在、ならびに18か月未満の利用可能な投薬データ(一次解析のみ)であった。
上記の実施例1〜3では、SIDは3週間以上〜5週間未満の平均投与間隔(ADI)に基づいており、EIDは5週より長い〜12週間以下のADIに基づいていた。次に、事前に指定された2つの感度解析を行い、JCV抗体検査の前に発生したPML症例の包含を評価し、EIDの代替定義を調査した。最初に、TOUCHでの抗JCV抗体検査結果の収集前に発生したPML症例を、抗JCV抗体陽性であると想定し、上記の3つの計画解析に追加した。第2の感度解析では、過去18か月で13回以下の注入、及び任意の12か月間にわたって9回以下の注入という代替EID定義を、それぞれ一次及び二次EID解析群に含めて用いた。三次解析の代替選択基準は試験しなかった。
この研究の主な目的は、継続したSID処置に関して、ナタリズマブの標準間隔投与(SID)で以前に少なくとも12か月処置された対象のナタリズマブ(300mg IV注入)延長間隔投与(EID)の有効性を評価することである。
・参加者が研究の目的及びリスクを理解し、国及び地域の参加者のプライバシー規制に従って機密の健康情報を使用するための署名済みかつ日付付きのインフォームドコンセント及び承認を提供する能力。
・マクドナルド基準による再発寛解型の多発性硬化症(RRMS)の診断。
・RRMSの疾患改変単剤療法としてのナタリズマブによる処置であって、無作為化前の最低12か月間の承認された投薬と一致している、処置。参加者は、無作為化の3か月前に服用し忘れなかった、無作為化前の12か月間に少なくとも11回ナタリズマブの投与を受けていなければならない。
・総合障害度スケール(Expanded Disability Status Scale)(EDSS)≦5.5 スクリーニング時。
・研究者を登録することによって決定した無作為化前の最後の12カ月で再発なし。
・一次及び二次進行性多発性硬化症(MS)。
・スクリーニング時のGd増強病変に対してMRI陽性。
・MRIが禁忌である参加者(例えば、禁忌のペースメーカーまたはその他の禁忌の埋め込み金属デバイスを使用しているか、Gdの副作用に苦しんでいるか、もしくはそのリスクがあるか、または医学的に管理できない閉所恐怖症がある)。
・任意の臨床的に重要な(治験責任医師が決定した)心臓病、内分泌学、血液学、肝臓、免疫学、代謝(糖尿病を含む)、泌尿器科、肺、神経(RRMSを除く)、皮膚科、精神医学、腎臓、または治験責任医師の意見で、臨床試験への参加を妨げるであろう他の主要な疾患の病歴。
・スクリーニング時の抗ナタリズマブ抗体の存在。
序文
このレポートによって、以下が示される
a.EID対SIDの詳細な後向き解析;
b.SIDに対するEIDのPMLリスク低減の観点から有効性及び安全性をさらに検討する方法に関する提案;及び
c.体重及び拡大投与間隔を考慮した最新のPK/PDモデリング。
a.EID対SIDの詳細な後向き解析
承認された処方情報の推奨されるナタリズマブ用量は、4週間ごとに1時間かけて300mgの静脈内注入である。ナタリズマブの有益性リスク評価に影響を与える最も重要な有害事象は、進行性多巣性白質脳症(PML)の発生である。PMLリスクは、抗ジョンカニンガム(John Cunningham)ウイルス(JCV)抗体の存在、治療期間の延長、及び免疫抑制剤(IS)療法の以前の使用によって増大される。PMLリスクに対する代替投薬レジメンの影響の厳密な評価は限られている。
主要目的
−TOUCHデータベースに基づく、現在の表示推奨SIDでTysabriを受けた患者と処置履歴中にEIDを受けた患者との間のPMLのリスクの比較。
この目的は、PMLのリスクに対する定義された処置計画としてのEIDの影響を調査することを意図としている。
−SIDに基づいて予想されるものと一致するTysabriへの全体的な暴露がある患者と、TOUCHデータベースに基づくEIDから予想されるものと一貫した全体的な暴露を有する患者との間のPMLのリスクの比較。
TOUCH処方プログラムデー及びと2017年6月1日までのPML症例がこの解析に含まれた。PMLデータベースのデータカットオフ(DCO)は、2017年6月1日の暴露データに合わせて調整された。統計解析計画(SAP)の計画及び最終決定を通じて、Biogenと非Biogenの全ての研究者はPMLデータを伏せられたままであった。PMLデータは、SAPの確定後にTOUCH処方プログラムデータと統合した。
解析母集団には、任意の時点で抗JCV抗体陽性の検査結果が判明している患者が含まれていた。
この解析のデータソースは、TOUCH及びPMLデータベースであった。この解析には、人口統計及び処置履歴データ(年齢、性別、IS療法の以前の使用、ナタリズマブ処置の合計期間、及びナタリズマブ注入の総数を含む)、及びPML発生が含まれていた。
事象解析までのカプラン・マイヤー時間
表25で説明されている各定義について、累積リスクのKM推定値を使用した事象発生までの時間(PML発生)解析を、IS治療の以前の使用によって層別化されたEID群及びSID群に対して実行した。事象解析までの時間は、ナタリズマブ注入の回数ではなく、ナタリズマブ処置開始からの時間に基づいていた。
表22で説明されている定義ごとに、Cox回帰モデルを使用した事象発生までの時間解析を実行して、EID群とSID群の間のPMLのハザードを、年齢、性別、累積注入数、ナタリズマブ処置開始の暦年、及びIS療法の以前の使用(はい/いいえ)を共変量として使用して比較した。事象解析までの時間は、ナタリズマブ注入の回数ではなく、ナタリズマブ処置開始からの時間に基づいていた。HR(EIDからSID)の推定値、及びCox回帰モデルからのその95%信頼区間(CI)は、EIDの各定義の推論の主要な基礎であった。具体的には、HRの95%CIの上限が1未満の場合、EID群はSID群よりもPMLのリスクが低いと見なされた。HRのポイント推定値が0.9以上かつ1.1以下の場合、EID群及びSID群は、PMLの同様のリスクがあると見なされた。HRの95%CIの下限が1より大きい場合、EID群は、SID群よりもPMLのリスクが高くなるはずであった。
ベースライン人口統計特性は、各EID定義のEID群及びSID群全体でバランスが取れていた。患者の大半(約68%)は女性であった。初回注入時の患者の年齢の中央値は約43.0歳(範囲:6歳〜84歳)であった。患者の約5%は以前にIS療法を受けていた。全ての患者について、ナタリズマブ処置中のある時点で抗JCV抗体陽性の検査結果が知られていた。
各EID定義について、ナタリズマブ処置の合計期間の中央値は、SID群(全ての定義にわたって25.0か月〜45.0か月[範囲:1〜131カ月])よりもEID群(全ての定義にわたって43.0か月〜63.0か月[範囲:3〜131カ月])において長かった。ナタリズマブ注入の総数の中央値は、SID群(全ての定義にわたって26.0注入〜46.0注入[範囲:1〜142注入])よりもEID群(全ての定義にわたって32.0注入〜53.0注入[範囲:2〜137注入])で高かった。EID群の患者の定義されたEID処置期間の開始前のナタリズマブ注入の中央値の回数は、定義1a及び1bの場合、それぞれ37.0注入(範囲:1〜117注入)及び40.0注入(範囲:1〜115注入)であり、定義2a及び2bの場合、それぞれ25.0注入(範囲:1〜121注入)及び30.0注入(範囲:1〜122注入)であった。定義2a及び2bの結果によって、EIDレジメンに切り替える前に2年より長くSIDレジメンで大多数の患者がナタリズマブを受けていたことが示されている。SID群の患者の定義されたSID処置期間の開始前のナタリズマブ注入の中央値の回数は、定義1a及び1bの場合、それぞれ27.0注入(範囲:0〜121注入)及び27.0注入(範囲:0〜121注入)、ならびに定義2a及び2bの場合、それぞれ1.0注入(範囲:1〜31注入)及び1.0注入(範囲:1〜21注入)であった。定義されたEIDまたはSIDの処置期間の開始時またはその後のナタリズマブ注入の中央値の回数は、SID群(定義1a、1b、2a、及び2bにわたって19.0注入〜28.0注入[範囲:6〜141注入])よりもEID群でより低かった(定義1a、1b、2a、及び2bにわたって12.0注入〜17.0注入[範囲:4〜120注入])。定義3aは、曝露の全体的な平均に基づいて定義された;したがって、EIDレジメンは定義しなかった。したがって、EID処置の開始前または開始後のナタリズマブ注入の回数は計算できなかった。2つのナタリズマブ注入の平均の平均持続時間は、EID定義1a、2a、3aに関して、SID群(29.8日〜30.5日)よりもEID群(35.0日〜43.0日)で長かった。
各EID群は、抗JCV抗体陽性患者のSID群と比較して、PMLの臨床的及び統計的に有意に低いリスクと関連していた。
全てのEID定義にわたって生命表法を使用した主要解析母集団のPMLのリスクは、IS療法を事前に使用しなかった場合、SID群よりもEID群の方が低かった。IS療法を以前に使用した患者のサンプルサイズは、解釈には不十分であった。理論に縛られることを望むものではないが、本発明者らは、IS療法の以前の使用を有すると分類された患者は、EID投与の結果としてPMLリスクの同様の減少を示すと考える。
各EIDの定義について、時変共変量としての累積投与回数を含む、PMLまでの時間のCox回帰モデルによって、EID処置がSID処置よりもPMLのリスクが低いことに関連しており、HR値が0.014(95%CI 0.002〜0.091;p<0.0001)(定義2b)〜0.122(95%CI 0.051〜0.291;p<0.0001)(定義2a)の範囲に及ぶことが示された。定義3aについて報告されたPML症例はなかった。
この解析によって、抗JCV抗体陽性患者では、ナタリズマブEID処置がSID処置よりもPMLのリスクが低いことと関連していることが実証されている。この結果は、評価された全てのEID定義にわたって一貫している。
標準間隔投与(SID)で処置された患者と、6カ月以上延長間隔投与(EID)で処置された患者を比較したTOUCH解析からの前述の結果を考慮して、本発明者らは、SIDに対するEIDの有効性及び安全性を高めるための多段階アプローチを開発した。このアプローチは、無作為化、対照、非盲検、評価者盲検の臨床研究における臨床検証に適していると考えられている。これには、スポンサーの研究契約及び/またはMAH主導の後向き的協力による確立されたデータベースの後向き解析、ならびに前向き無作為化対照研究が含まれる。
この試験の主な目的は、継続的なSIDに関連してSIDで少なくとも12か月後のナタリズマブのEIDの有効性を評価することであり、高精度、狭い95%CI、及び小さいが臨床的に関連する相違を検出する十分な検出力を有するΔSID−EIDを推定するという主な目的を有する。
48週でのN/NE T2病変の数
・盲検的なセントラルリーディングによって、盲検が実行不可能な場合に、再発に対して、客観的な転帰の指標が得られる。
・N/NE T2は、Gd病変に対する累積的な指標(より一時的な指標)である。
二次的な評価項目:
・臨床転帰:最初の再発までの時間、ARR、(48週目及び72週目)、及び安全性
・MRI:24週目と72週目の新規または新しく拡大したT2病変の数、24週目、48週目、72週目の新規Gd+増強病変及び新しいT1低強度病変の数
PK、PD、及び探索的バイオマーカーの評価項目:
・α4−インテグリン飽和
・ナタリズマブ濃度
・リンパ球サブセット
研究母集団:
重要な選択基準
・18〜60歳、RMS、EDSS≦5.5
・SIDナタリズマブで少なくとも12か月間安定
・JCV−及びJCV+が含まれている
・ナタリズマブ前の疾患活動性:地域のラベルごと
・無作為化前の過去12か月間に再発がない
主要な除外基準
・以前の免疫抑制剤の使用
・MRIスクリーニング時のGd+病変
・一次的及び二次的進行性MS
現在推奨されている用量(300mgのナタリズマブを4週間ごとに静脈内(IV)に投与)の安全性及び有効性は、臨床試験と現実の臨床実践で十分に確立されている。
一次的な目的及び評価項目:
研究の主な目的は、継続的なSID処置と関連して、狭い95%CIの高い精度でSIDとEIDとの相違を推定することを目標として、及び適切な検出力で小さいが臨床的に関連のある差異を検出するため、少なくとも12か月間ナタリズマブSIDで以前に処置された患者のナタリズマブEIDの有効性を評価することである。
継続的なSID処置との関連で、以前に少なくとも12か月間ナタリズマブSIDで処置された患者におけるナタリズマブEIDの追加の再発ベースの臨床有効性指標を評価すること。
−最初の再発までの時間(再発は、独立神経評価委員会(Independent Neurology Evaluation Committee)により判定される)
−48週目と72週目の年間再発率
−48週目と72週目に再発する患者の割合
−24週目と72週目の新規または新たに拡大するT2病変の数
−24、48、及び72週目のGd+増強病変及びT1低強度病変の数
−有害事象(AE)及び重篤な有害事象(SAE)の安全性評価
継続的なSID治療に関連して、以前に少なくとも12か月間ナタリズマブSIDで処置された患者のナタリズマブEIDの処置を決定する場合に、臨床医にとって重要であり得る追加の臨床及びMRIの有効性、安全性、及び忍容性の指標を評価すること。
薬物動態(PK)、薬力学(PD)、バイオマーカー、及び患者の報告した結果(PRO)を評価するために、以前に少なくとも12カ月間、ナタリズマブSIDで治療された患者におけるEID切り替えに最適な応答者についての解析を可能にする。
探索的な臨床的有効性の転帰:
−48週目と72週目の総合障害度スケール(Expanded Disability Status Scale:EDSS)の進行(3か月間持続)
−48週目及び72週目でのEDSSの改善(3か月間持続)
−48週目と72週目の9ホールペグテスト(9HPT)時間、時限25フィート歩行(T25FW)時間、及びシンボルディジットモダリティテスト(SDMT)スコア
探索的安全性及び忍容性の転帰:
−スクリーニングならびに12、24、36、48、60、及び72週目の抗ナタリズマブ抗体
−ベースラインならびに24、48、及び72週目に評価される抗JCV抗体の状態
探索的MRIの転帰:
−Gd+増強、T2高強度、及び非増強T1低強度病変の48週及び72週目の容積
−48週目と72週目の脳容積変化(PBVC)の割合 探索的PK、PD、
バイオマーカー、及びPROの転帰:
−血清トラフナタリズマブ濃度(Ctrough)
−トラフα4−インテグリン飽和
−T細胞、B細胞、及びNK細胞(CD4、CD8、CD19、及びCD56)を含むリンパ球サブセットによるリンパ球カウント
−追加の血清、血漿、全血RNA、及びPBMCサンプルを、スポンサーの裁量で試験されるナタリズマブ処置応答またはMS疾患バイオマーカーに関連する探索マーカーの将来の可能性のある試験のために収集して保存する。
例えば、探索的バイオマーカーには、血清ニューロフィラメント軽鎖、可溶性血管細胞接着分子1(VCAM 1)、α4−インテグリン発現などが含まれ得るが、これらに限定されない。
−PRO:薬物処置の満足度アンケート(Treatment Satisfaction Questionnaire for Medication:TSQM)、神経学的生活の質(Neurology Quality of Life:Neuro−QoL)疲労アンケート、多発性硬化症影響スケール(Multiple Sclerosis Impact Scale)(MSIS−29)、EuroQol 5次元アンケート(EQ−5D−5L)、及び臨床全体の印象スケール(医師と患者)(12、24、36、48、60、及び72週目)。
MS疾患活動性がない場合、EIDがCNSリンパ球活動の証拠につながるか否かを調査すること。
腰椎穿刺(lumber puncture)機能を備えた選択した数の部位について、同意を得た対象からCSFを収集し、スポンサーの裁量で試験されるナタリズマブ処置応答またはMS疾患バイオマーカーに関連する探索マーカーの将来の潜在的な試験のために保存する。例えば、探索的バイオマーカーとしては、限定するものではないが、ナタリズマブ濃度、リンパ球数、リンパ球サブセット、ニューロフィラメント光レベル、免疫グロブリンインデックスオリゴクローナルバンド(OCB)、または他の炎症マーカーなどが挙げられ得る。
ナタリズマブの推奨用量は、4週間ごとに300mgの静脈内(IV)注入である。米国のナタリズマブで治療された抗JCV抗体陽性患者の事前指定された後向き解析(n=18755)では、PMLのリスクを、SIDで処置された患者とEIDで処置された患者(5〜6週間の平均投与間隔で300mg)との間で比較した。大部分の患者は、EIDに切り替える前に少なくとも1年間SIDで処置した。この解析によって、EIDで処置した患者のPMLのリスクの臨床的及び統計的に有意な減少が実証された。この研究では、推奨用量を維持することとの関連で、EIDへの切り替えの有効性(6週間の投与間隔など)を評価する。
個々の対象は、4週間のスクリーニング期間、72週間の無作為化処置、12週間の追跡期間を含む88週の間、この研究に参加する。
フォローアップ期間:12週間
北米(約70%)、欧州(約25%)、及びオーストラリア(約5%)の約80の施設を予定している。
約480名の対象が登録される予定である。対象はSIDまたはEID処置に対して1:1の比率で無作為化される。無作為化は、国/地域、体重(90kg以下対90kg超)、及びナタリズマブ曝露期間(3年超対3年以下)によって層別化されている。
アルファレベル0.05(両側)で48週間にわたる新規または新たに拡大するT2病変の平均数の増大を検出するために、400対象(アームあたり200対象)のサンプルサイズによって以下が得られる:
−平均0.3(この集団におけるSID投与アームの期待される有効性)から0.5への増大を検出する80%超の検出力
−平均0.3から0.6への増大を検出する90%以上の検出力。
新規または新たに拡大するT2病変と再発との関係に関するメタ解析を含む、MS処置に関する履歴データは、48週間にわたる平均の新規または新たに拡大するT2病変の差が0.2未満という臨床的関連性をほとんどまたは全く示唆していない。脱落率約17%を占める約480人の対象が登録される。
選択基準
この研究への参加資格を得るには、候補者は、無作為化の時点、またはリストされた個々の資格基準で指定された時点で、以下の適格基準を満たす必要がある:
1.対象が研究の目的及びリスクを理解し、国及び地域の対象のプライバシー規制に従って機密の健康情報を使用するための署名及び日付を付けたインフォームドコンセント及び承認を提供する能力。
2.インフォームドコンセントの時点で18〜55歳(包括的)。
3.RRMSの診断
無作為化前の最低12か月間の承認された投薬と一致するナタリズマブによる処置。対象は、無作為化の前12か月に少なくとも11用量のナタリズマブを投与され、無作為化の前3か月は投与を逃していない。
4.スクリーニング時のEDSS<5.5。
5.登録している治験責任医師により決定された、無作為化前の過去12か月間に再発がない。
6.妊娠の可能性がある全ての女性は、研究中及び研究処置の最後の投与後3か月間、効果的な避妊を実践する必要がある。
任意の以下の除外基準が無作為化の時点で、または列挙された個々の基準で特定された時点で存在する場合、候補者は研究登録から除外される。
1.ヒト免疫不全ウイルスの既往歴。
2.C型肝炎(C型肝炎ウイルス抗体[HCV Ab]の検査)またはB型肝炎ウイルス(B型肝炎表面抗原[HBsAg]及び/またはB型肝炎コア抗体[HBcAb]の検査)の既往歴。
3.スクリーニング時のGd増強病変に対してMRI陽性。
4.MRIが禁忌である(例えば、禁忌のペースメーカーまたはその他の禁忌の埋め込み金属デバイスを有するか、Gdの副作用に苦しんでいるか、もしくはそのリスクがあるか、または医学的に管理できない閉所恐怖症がある)対象。
5.任意の臨床的に重要な(治験責任医師により決定された)心臓、内分泌、血液、肝臓、免疫、代謝(糖尿病を含む)、泌尿器、肺、神経(RRMSを除く)、皮膚科、精神科、腎臓、または治験責任医師の意見で、臨床試験への参加を妨げるその他の主要な疾患の病歴。
6.固形腫瘍及び血液系悪性腫瘍を含む悪性疾患の病歴(完全に切除され、治癒したと考えられる皮膚の基底細胞及び扁平上皮癌を除く)。
7.移植歴または任意の抗拒絶反応療法の履歴。
8.重度のアレルギー反応またはアナフィラキシー反応の病歴、または任意の抗体薬物療法に対する既知の過敏症。
9.スクリーニング前30日以内の臨床的に重要な感染症(例えば、蜂巣炎、膿瘍、肺炎、敗血症)、または任意の時点でのPMLもしくはその他の日和見感染症。
10.スクリーニング時の抗ナタリズマブ抗体の存在。
11.治験責任医師が決定した、病歴、身体診察、または臨床検査に基づいた、任意の深刻な感染を示唆する兆候または症状。
処置歴
12.クラドリビン、ミトキサントロン、T細胞またはT細胞受容体の予防接種、シクロホスファミド、シクロスポリン、アザチオプリン、メトトレキサート、またはミコフェノール酸モフェチルによる事前処置。
13.無作為化前の24か月以内のナタリズマブ以外の任意の治療用モノクローナル抗体による以前の処置。
14.全リンパ球照射による事前処置。
15.無作為化前の12か月以内のIV免疫グロブリン(IVIg)、血漿交換、または細胞除去療法による事前処置。
16.無作為化前3か月以内のIVまたは経口コルチコステロイド(局所用コルチコステロイドは許容される)または関連製品による処置。
種々雑多
17.研究中に妊娠することを検討している女性対象、または妊娠中もしくは現在授乳中の女性対象。
18.治験責任医師の判断による、登録前2年以内の薬物またはアルコール乱用の履歴。
19.任意の他の研究処置または疾患研究における現在の登録。
20.研究の要件を遵守することができない。
21.治験責任医師またはBiogenの意見で、対象を登録に適さなくする、他の詳細不明の理由。
一過性の感染によりスクリーニングに失敗した対象は、30日以内に1回再スクリーニングしてもよい。
SID群:約240人の対象が4週間(28±3日)ごとに300mgのIV注入としてナタリズマブを投与される。
EID群:約240人の対象に、ナタリズマブを6週間(42±3日)ごとに300mgのIV注入として投与する。
用量制限毒性の定義は適用されない。
以下の条件のいずれか1つ以上が決定された場合、救急処置が対象に指示される。
−この研究の一部として実行された以前のスキャンと比較して、任意のサイズの4つ以上の新規または拡大性のT2病変
−以前の評価と比較したEDSSで1.5以上の増大(最初の増大から少なくとも12週間で確認された)
−発熱または感染に関連しない、新たなまたは再発性の神経症状を伴う2つの臨床的再発であって、最低期間は24時間で、以下のいずれかである:1)EDSSの2機能スケール以上でグレード1以上の増大;または2)EDSSの1機能スケールでグレード2以上の増大;または3)以前のEDSSが5.5以下の場合はEDSSで1以上の増大か、もしくは以前のEDSSが6以上の場合は0.5以上の増大(以前のEDSSが0と等しい場合はEDSSで1.5以上の増大)、臨床的再発。
対象が、以下のいずれかの理由により、治験の処置を永久に中止しなければならない:
−対象が妊娠する。治験の処置は直ちに中止されなければならず、妊娠が報告されるべきである。
−対象が持続的な抗ナタリズマブ抗体を発現する(2連続の測定値)。
−対象がPMLを発症する。
−対象が同意を取り下げる。
−対象が研究処置の永久的な中止を必要とする医学的緊急事態を経験する。
−医学的理由により治験責任医師の裁量で
−非遵守の理由により治験責任医師またはスポンサーの裁量で。
MRI有効性評価
−T2高強度病変の数及び容積
−Gd+増強病変の数及び容積
−T1低強度病変の数及び容積
−PBVC
−再発(臨床的再発は、24時間以上の発熱または感染に関連しない、新しいかまたは再発した神経症状による定義のとおり評価される)
−神経学的検査及びEDSS
−9HPT、T25FW、SDMT
−TSQM、Neuro−QoL疲労、MSIS−29、EQ−5D−5L
安全性評価:AE、SAE、抗ナタリズマブ抗体、及び抗JCV抗体の状態。
治験処置の濃度評価:
血清トラフのナタリズマブ濃度。
薬力学的パラメーター:
−トラフα4−インテグリン飽和。
−T細胞、B細胞、及びNK細胞(CD4、CD8、CD19、CD34、及びCD56)を含むリンパ球サブセットによるリンパ球カウント。
−血清、血漿、全血RNA、PBMC、CSF(オプション)、及びDNA(オプション)は、スポンサーの裁量で試験されるべき、ナタリズマブ処置応答またはMS疾患バイオマーカーに関連する探索マーカーの将来の可能性のある試験のために収集及び保存される。
理論的根拠:患者の利益/リスクを最適化する適切な用量レジメンの選択をサポートするために、EIDレジメンに対する処置関連反応の潜在的な予測及び/または薬力学的マーカーを開発することが重要な場合がある。オプションで全血RNAの発現、及び/またはMS疾患活動性のプロテオミクスプロファイリング、及び/またはナタリズマブ処置反応(スポンサーの裁量で実施される試験)のためにサンプルを収集及び保存する。DNAサンプルは同意のある対象から収集し、必要に応じてナタリズマブまたはMS疾患の経過に対する反応に影響し得る遺伝子を特定する。遺伝子研究への参加は患者にとって自由意志であり、薬理ゲノム学的分析は、探索的である(試験はスポンサーの裁量で行われるべきである)。潜在的に、処置に対する臨床反応の何らかの不均一性は、患者の遺伝的変異と関連している場合がある。ただし、現在、特定の遺伝子多型がナタリズマブへの反応に関連していることを示唆するデータはない。
重複するサンプルは取得されない;しかし、元のサンプルが失われるか、または評価できない場合のバックアップとして元のサンプルのアリコートを保存する。
主要評価項目である、48週目の新規または新たに拡大するT2病変は、処置を分類変数として、体重(≦90kg対>90kg)、EDSS、及び領域を共変量として用いて負の二項回帰モデルを使用して解析する。
6か月時点の新規または新たに拡大するT2病変の数に基づく、暫定的な無益性解析は、対象の50%が6か月以上の無作為化治療を受けたときに行われる。暫定的な無益性解析は、EID群で臨床的に意味のある効力の損失が発生している場合、研究を早期に停止して、EIDの潜在的な有効性の欠如の結果として、制御されていないMS疾患活動性の治験参加者に対する不要なリスクを防ぎ得ることを確実にするように設計されている。
暫定的な無益性解析が、SID群と比較してEID群の新規または新たに拡大するT2病変によって測定された有効性の統計的に有意な悪化を示した場合、研究は中止される。この研究は、治験責任医師に通知した後、いつでも終了し得る。調査が保留、完了、または終了した場合、治験責任医師に通知される。
c.体重と延長された投与間隔を考慮した最新のPK/PDモデリング。
データ及びモデリング及びシミュレーションの結果を以下に示す。
以下の各用量レジメンでのナタリズマブ処置の1年間のCavg、Ctrough、及びインテグリン飽和(%)のシミュレーション結果:300mgを4週間ごと(Q4W)、5週間ごと(Q5W)、6週間ごと(Q6W)、7週間ごと(Q7W)、8週間ごと(Q8W)、10週間ごと(Q10W)、及び12週間ごと(Q12W)を、図9に示す。
予測は、4つの体重群(40〜<60kg、60〜<80kg、80〜<100kg、及び100〜<120kg)のそれぞれについて提示される。1年間の処置(0〜52週間)にまたがる平均血清ナタリズマブ濃度、及び平均インテグリン飽和(%)の時間経過を、全ての治療群と体重群についてプロットしている。
モデリングのためのデータ
研究101MS205(RESTORE)は、無作為化前に少なくとも12か月間MS再発なしで少なくとも12か月間ナタリズマブ処置を受けていた、再発型の多発性硬化症(MS)の患者における前向き無作為化試験であった。治験登録前に12か月以上にわたって300mgのナタリズマブIVを投与された患者は、それぞれ、ナタリズマブ、プラセボ、または代替療法(筋肉内インターフェロンベータ1a、酢酸グラチラマー、またはメチルプレドニゾロン)に1:1:2の比率で無作為に割り当てられた。無作為化は0週目に行った(その時点で全ての患者が最後のナタリズマブ注入を受けた)。28週目に、患者はプラセボまたは代替療法を中止し、非盲検ナタリズマブを再開した。この研究でのナタリズマブ処置中止後のPK及びPD変化のタイミングを特徴付けるために行われた解析では、ナタリズマブ処置が中断された患者の平均トラフナタリズマブ濃度は、中止後4週目の38.4μg/mLから12週目の3.8μg/mLまで急速に低下した[Plavina 2017]。しかし、α4−インテグリン飽和レベルは、4週目の平均89.4%から12週目の31.3%までゆっくりと低下し、次いで16週目以降は約10%〜15%でプラトーに達した。ナタリズマブ処置が中断された患者では、4週目または8週目に、磁気共鳴画像法(MRI)の救済基準(容積が0.8cm3を超える1つの病変または任意のサイズの2つ以上の病変)を満たすGd+病変はなかった。
4、8、12、16週での病変の発生(はい/いいえ)を反復測定相関応答変数として含み、対応する時点でのα4−インテグリン飽和レベルを説明変数として含む、一般化推定方程式(GEE)モデルを使用してデータに適合させた。
同様のGEEモデルも構築し、4、8、12、16週目の病変数と、対応する時点のα4−インテグリン飽和レベルとの関係を評価した。負の二項基底分布を伴う対数リンク関数を、病変の平均数のモデルで使用した。時点間の交換可能な作業相関行列も想定された。
臨床的再発の発生確率は、反復測定応答変数として、0〜4週目、5〜8週目、9〜12週目、及び13〜16週目の期間で再発の発生(はい/いいえ)、ならびに説明変数として4週目、8週目、12週目、及び16週目のα4−インテグリン飽和レベルを用いる、同様のGEEモデルを使用して評価した。二項基底分布を伴うロジットリンク関数を使用した。時点間の交換可能な作業相関行列も想定された。飽和レベルが与えられた場合のμの予測値(再発の確率)は、分散のロバスト推定値を使用してモデルから導出された。
以下の各投薬レジメン(300mg Q4W、Q5W、Q6W、Q7W、Q8W、Q10W、及びQ12W)の52週目でのトラフα4−インテグリン飽和を、体重カテゴリー(40〜<60kg、60〜<80kg、80〜<100kg、及び100〜<120kg)ごとに、1つの投薬レジメン群あたり10,000例の患者で、PK−α4インテグリンモデルから事前にシミュレートした。結果として得られた分布(表26及
び図10)を使用して、さまざまなシミュレーションされた母集団の定常状態のトラフ飽和レベルの無作為サンプルを抽出した。
Gd+病変を有する患者の割合、Gdの+病変の平均数、及び所定の患者集団での再発の累積確率は、下の2段階に従ってシミュレーションを行った。
所定の体重分布を備えたサイズNの所定の母集団について、N人の患者の無作為なサンプルを、投薬レジメン及び体重により、上記のトラフα4−インテグリン飽和レベル分布から抽出した。切断正規分布(レベル0%と100%で打ち切られた)を仮定した。52週目のトラフα4インテグリン飽和レベルの以前のシミュレーション結果は、一般的な定常状態レベルを表すと想定されていた。
シミュレーションされた各患者について、病変の予測される確率または予測される平均数及び予測値の分散は、上記のステップ1のトラフα4−インテグリン飽和レベルに基づいて、各モデル(上記のモデル1、2、及び3)から導き出した。次に、シミュレーションされた個々の患者の病変(または再発)の発生または病変の数のバイナリ応答(はい/いいえ)を、予測値及び分散を使用して二項分布または負の二項分布から無作為に抽出した。
モデル1
モデルパラメーターの推定値(±標準誤差[SE])は、以下:ロジット応答のβ0=−0.59±0.28及びβ1=−0.09±0.01(p<0.0001)であった。結果として得られた95%信頼限界のGd+病変発生確率の近似曲線を図11に示す。α4−インテグリン飽和レベルの分布を示すために、平均及び95%予測区間も、投与レジメンQ4W、Q6W、及びQ12Wについて図11にプロットしている。
モデルパラメーターの推定値(±SE)は以下のとおりである;ログ応答のβ0=1.22±0.36及びβ1=−0.13±0.02(p<0.0001)。信頼限界が95%のGd+病変の平均数の結果として得られた近似曲線を図12に示す。
モデルパラメーターの推定値(±SE)は以下のとおりである:ロジット応答のβ0=−2.18±0.31及びβ1=−0.02±0.01(p<0.0001)。信頼限界が95%の再発発生確率の結果として得られた近似曲線を図13に示す。再発発生の確率は、病変発生の確率とは対照的に、飽和レベルの低下に伴ってゆっくりと上昇し、高い飽和レベルでも、ゼロを超えたままであり、臨床的再発がMRI病変の発生よりも疾患活動性のより複雑な症状であり得ることを示唆している。
治験101MS206(REFINE)は、標準的な投薬レジメンでナタリズマブを少なくとも12か月間受けており、MS再発のない患者で、ナタリズマブのさまざまな投薬レジメンを評価する前向き無作為化試験であった。300mgのIVのQ4W及びQ12WのREFINE研究データを、このモデルからのシミュレーション結果の検証データセットとして使用した。
表28〜30は、Gd+病変を有する患者の割合、Gd+病変の平均数、及び各500人の患者の集団における48週目の再発の累積確率の、投与レジメン及び体重のカテゴリーごとにシミュレートされた転帰を提供する。シミュレーションのシナリオでは、ナタリズマブの有効性は、体重とともに、投与間隔が長くなるにつれて低下した。ただし、Q5W及びQ6Wの有効性の転帰は、Q4W投与レジメンでのものと近かった。有効性の喪失は、投与間隔Q8W以降で加速するように見える。
有効性の転帰とα4−インテグリン飽和レベルとの間の関係を特徴付けるモデルは、101MS205試験(RESTORE)のデータを使用して開発された。次いで、これらのモデルを使用して、検証として101MS206試験(REFINE)の有効性の転帰をシミュレートした。シミュレートされた結果は、REFINEの実際の観測結果とほぼ同じであった。次に、モデルを使用して、Gd+病変のある患者の割合、Gd+病変の平均数、及びさまざまな投薬レジメンに対する48週目の再発の累積確率を体重のカテゴリーごとにシミュレートした。Q4W及びQ5W投与により、全ての体重にわたって有効性を高レベルで維持する。それはQ6Wの2つのより高い重量のカテゴリーでより顕著に減少し始め、より少ない頻度の投薬で次第に悪化する。TysabriのPKは、平均±SD半減期が16±4日であることを特徴としている。したがって、延長された投与間隔への切り替え後、安定したトラフ濃度には約15〜24週間後に到達する。
TOUCHデータベース及びPMLデータベースの解析は、抗JCV抗体陽性患者では、EID処置がSID処置よりもPMLのリスクが低いことに関連していることを最終的に示している。
一般に、ナタリズマブの有効性がEID処置で維持されているか否かをさらに検討し、特別な患者集団におけるEIDの損益についてよりよく情報提供するための臨床治験の実施は承認されている。MAHは包括的な提案を提供する:
最新のPK/PDモデルのモデルに基づく結論は、Q6W投与が有効性/効力を大幅に失うことなくサポートされ得るが、中程度の不確実性が残っていることを示している。
パートA(TOUCH):
提供された解析から、各EID群は、抗JCV抗体陽性患者(及びIS処置歴のない患者)のSID群と比較して、臨床的及び統計的に有意に低いPMLのリスクと関連すると結論付けられ得る。いくつかの実施形態では、特定のサブグループにおけるリスクをよりよく評価し、これらの結果を、計画された治験の結果と比較、対比、または調和させるために、体重に関する層別解析が提供される。
一般に、ナタリズマブの有効性がEID処置で維持されているか否かをさらに検討し、特別な患者集団におけるEIDの損益についてよりよく情報提供するための臨床治験の実施は承認されている。しかし、MAHの提案は、いくつかの局面に関して再検討及び修正する必要がある。マージンの定義及び正当化については、EMAの科学的アドバイスの手順(EMA Scientific Advice procedure)で考察され得る。
モデル化の結果は、体重及び投与間隔の期間の増大に伴う有効性の低下を示している。RESTOREモデリングに基づく有効性の転帰のさらなるシミュレーションによって、Q4W及びQ5W投与で全ての体重にわたって有効性が維持されることが示唆される。それはQ6Wで2つのより高い体重のカテゴリー(>80kg)でより顕著に減少し始め、より少ない頻度の投与で徐々に悪化する。モデルに基づく結論は、Q6Wが80kg未満の体重の患者に対してサポートできることを示しているが、中程度の不確実性が残っている。MAHは、モデルに基づく証拠を増やし、定量的モデルの予測可能性をより適切に評価するために、いくつかの追加の解析及びシミュレーションを実行するように求められる。
EIDの大きなPMLリスク軽減効果、及び延長投与間隔の投薬が有効性に大きな影響を与えないという最新のpk/pdモデリングの結果(例えば、体重<80kgの患者において)を考慮すると、規制の更新及びこれらの新しいデータの通信が必要である。MAHは提案を行うように求められる。これは、提案されたCTの最終結果が2021年第2四半期に予想され、CT治験結果を待つことが現在の知識に基づいて受け入れられないため、必要であると見なされる。
1.MAHは、体重に関するEID対SIDの後向き解析の詳細なサブグループ解析を提供するように求められる。体重の四分位数だけでなく、他の臨床的に意味のある体重のカットオフも対処され得る。TOUCHからの解析は、より多くのデータ及び体重に関するデータが蓄積されたときに更新すべきである。この解析は、計画された第3b相試験で無作為化に使用されるカットオフをさらに正当化するために使用する必要がある。
2.計画された研究の主要な臨床評価項目は、終わりに向かってシフトされ、72週に設定される必要がある。
3.カットオフが90kgの体重による階層化は、最適ではないと見なされる。第1に、サブグループ>90kgはかなり小さいと予想されるため、無作為化のバランスが十分取れていない可能性が高い。第2に、カットオフとしての90kgの正当化は、TOUCHデータを含む他の臨床試験からは理解できない。MAHは、第3b相での体重のカットオフを再検討し、カットオフの根拠を提供するよう求められる。さらに、体重は、計画された研究における有効性に対する体重の明確な影響をよりよく評価するために、体重に関する補足解析の連続変数として含まれるべきである。
4.現在、主要な統計解析は、信頼区間のみに基づいており、明確に事前に指定された成功基準はない。しかし、これは非劣性検定に基づく必要がある。これには、臨床的及び統計的根拠に基づく非劣性マージンの事前指定及び正当化が含まれる(非劣性マージンの選択に関するガイドライン:EMEA/CPMP/EWP/2158/99を参照のこと)。このマージンは、比率ではなくレートの差に対して定義することが好ましく、要求された主要評価項目のデータに基づく必要がある。
5.暫定的にEIDに対するSIDの優位性を試験すれば、信頼区間の幅及びマージンの幅にのみ依存して、評価項目の有効性と非劣性が同時に有意に低下され得るので、MAHは必ずしも積極的研究を除外する必要はないことに注意する必要がある。したがって、適切な無益性解析を事前に指定する必要がある。
6.MAHは、欠落データとして誤ってラベル付けされることが多い(推定値のICH E9(R1)Draft Addendumを比較;EMA/CHMP/ICH/436221/2017)、解析で不適切に扱われた、媒介性の事象(救急投薬の開始、AEまたは有効性の欠如による処置レジメンの切り替え、AEによる処置の中止、有効性の欠如による処置の中止など)の取り扱いに関する詳細を提供する必要がある。MAHは、計画された推定値、すなわち、何を推定するか、これらの事象が一次解析でどのように処理されるか、及びどの感度解析または補足解析が予測されるかを詳述する必要がある。
7.現在、無作為化及び一次解析で使用される層別化因子は、うまく調整されていない。ナタリズマブへの曝露期間は、無作為化の際に(他の要因の中でも)使用されるが、EDSSが代わりに一次解析で使用される。臨床試験でのベースライン共変量の調整に関するガイドライン(EMA/CHMP/295050/2013)には、「管理上の理由だけで使用されない場合、層別変数は通常、予後値に関係なく一次解析に共変量または層別変数として含まれるべきである。一次解析における層別化と調整の間の非管理的共変量の任意の不一致を、説明し、正当化する必要がある。」と記載されている。したがって、MAHは適用された層別化変数を変更または正当化する必要がある。さらに、モデルに保持されている場合、EDSSが一次解析モデル(すなわち、線形共変量またはカテゴリーの効果)でどのように扱われるかを明確にする必要がある。
8.プロトコルでは、事前に計画されたサブグループ解析を予測すべきである。これらには、特に体重のサブグループ解析が含まれる(事前に指定されたカットオフを使用)。適切な損益考察を可能にするために、有効性及び安全性の両方の結果をこれらのサブグループに提示すべきである。
9.非劣性マージンを含む研究デザインの定義及び正当化については、EMAの科学的アドバイスの手順(EMA Scientific Advice procedure)で考察すべきである。統計解析方法及びサンプルサイズ計画の両方で、これらの考慮事項を適切に反映すべきである。
10.3つのモデルのそれぞれの2つのモデルパラメーター(β0、β1)の推定値±標準誤差にもかかわらず、これらのモデルのさらなる評価は提供されていない(観測されたデータは示さず、詳細なモデリングレポートも、モデル構築及びモデル検証のためのデータ/モデル選択に関する明確な根拠も、帰属された観測値に関する影響及び感度に関する情報もない)。出願人は、モデルの妥当性及び不確実性をより適切に評価するために、それぞれのガイドラインに従って詳細な情報を報告するよう求められる。
11.さまざまなレジメン(Q4W、Q5W、Q6W、…Q12W)のCtrough及びインテグリン飽和のさらなるシミュレーションは、許容できると見なされている以前のPK/PDモデル(Muralidharan et al.2016)に基づいていた。出願人は、他の全ての関連研究から集められた観察に関連して、RESTORE関連の飽和データ対ナタリズマブの血清濃度を示すように求められる。
12.MAHは、延長投与に切り替える前のナタリズマブのレベルを考慮して、研究期間全体にわたってPK(Ctrough)及びインテグリン飽和をシミュレートするように求められる。以前のレポートと同様に、結果は、40kg〜120kgの意味のある体重範囲で分類して提供すべきである。
13.EIDの大きなPMLリスク軽減効果、及び延長投薬用量が有効性に大きな影響を与えないという最新のpk/pdモデリングの結果(少なくとも体重<80kgの患者では)を考慮すると、規制の更新及びこれらの新しいデータの通信が必要である。したがって、MAHは、更新されたSmPCの提案、及びPRACによるレビューのために草案のDear Healthcare Provider Communication(DHPC)を提供するように要求される。製品情報の変更は、進行中の手順LEG 066中にPRACと合意すべきであり、その後、後続のタイプIBバリエーションの一部として実装すべきである。
要約
目的
Tysabri Outreach:Unified Commitment to Health(TOUCH(登録商標))プログラムの大きなデータセットを使用して、進行性多巣性白質脳症(PML)リスクを、ナタリズマブ延長間隔投与対多発性硬化症患者の標準間隔投与と比較する。
この後向きコホート研究には、2017年6月1日の時点でTOUCHデータベースにおける投与間隔が3週間より長く、かつ12週間未満の抗JCウイルス抗体陽性患者(N=35,521)が含まれていた。PMLリスクに対するEIDの影響を、3つの計画した解析で評価した。EID及びSIDコホートの累積PMLリスクは、以前の免疫抑制剤の使用によって層別化されたカプラン・マイヤー法を使用して推定した。PMLのリスクは、年齢、性別、以前の免疫抑制剤、ナタリズマブ開始後の時間、及び注入の累積数で調整されたCox回帰によって解析された。
この研究には35,521人の患者が含まれていた(一次解析:1988人のEID、13,132人のSID、二次解析:3331人のEID、15,424人のSID、三次解析:815人のEID、23,168人のSID)。平均投与間隔は、EIDコホートとSIDコホートでそれぞれ35.0〜43.0日と29.8〜30.5日であった。EID対SIDのPMLリスクのハザード比(95%CI)は、一次解析で0.06(0.01−0.22;p<0.001)、及び二次解析で0.12(0.05−0.29;p<0.001)であった。一次解析及び二次解析のEIDを支持する相対的なリスク低減はそれぞれ94%及び88%であった。三次解析では、EIDでのPML症例はなかった。
ナタリズマブEIDはSIDよりも臨床的及び統計的に有意に低いPMLのリスクと関連している。さらなる研究がEIDの有効性を評価するために必要である。
α4−インテグリン細胞接着分子に対するモノクローナル抗体であるナタリズマブは、無作為化臨床試験1,2及び実際のデータ3,4によって示されているように、再発型の多発性硬化症(MS)の有効な処置である。推奨される処置スケジュール(4週間ごとに300mgの静脈内注入)は、投与後約1か月間、単核細胞α4β1−インテグリン受容体の80%を超える飽和を提供するように選択した5,6。JCウイルス(JCV)に以前に暴露された患者に関しては、ナタリズマブ処置は、進行性多巣性白質脳症(PML)のリスクと関連する7。抗JCV抗体陽性患者におけるPMLの確立された危険因子には、抗JCV抗体インデックスによって評価される血清中の抗JCV抗体のレベル、ナタリズマブ開始前の免疫抑制療法の使用、及びナタリズマブ処置の期間が挙げられる8,9。
研究設計
この後向きコホート研究には、2017年6月1日の時点でTOUCHプログラムで収集されたデータが含まれ、抗JCV抗体の血清状態が陽性が既知であり、及び以前の免疫抑制剤使用の状態が既知である全ての患者が含まれていた。2017年6月1日までのBiogenのTysabri Global Safety DatabaseからのPMLデータもこの研究に含まれていた。2回の連続注入の間に任意の間隔が12週間より長く(「投薬ギャップ」)または3週間未満(「過剰投与」)の病歴のある患者は除外した。3つの計画された解析及びそれぞれのEID及びSID選択基準は、PML事象が伏せられた条件下で開発して、最終化した。
この研究の目的は、大規模な現実のTOUCHデータセットを使用して、ナタリズマブEIDがSIDと比較してPMLリスクの低下に関連しているか否かを判断することであった。ナタリズマブがPMLを引き起こす機構、または投与スケジュールがPMLリスクにどのように影響し得るかについての正確な理解がないため、それぞれ異なるEID選択基準を有する3つの計画解析を使用して、PMLリスクに対するEIDの影響と潜在的な機構の両方を評価した。
この研究は、再発寛解型多発性硬化症の患者において、ナタリズマブEIDがSIDと比較してPMLリスクの統計的及び臨床的に有意な減少と関連しているというクラスIVの証拠を提供する。
TOUCHで収集された患者データは、人口統計情報、各ナタリズマブ注入の日付及び用量、過去12カ月で行われた抗JCV抗体検査(2012以降)の日付及び結果、ならびに過去6カ月の免疫調節/免疫抑制療法による処置が含まれる。PML症例の記録は、別のファーマコビジランスデータベース(Tysabri Global Safety Database)に保存され、維持される。
TOUCHデータセットによって、米国の臨床診療において、意図的か非意図的かにかかわらず、ナタリズマブ投与にかなりのばらつきがあることが実証される。さらに、最適なEID注入間隔及び処置期間は不明である。したがって、この研究では、EID対SIDの3つの異なる解析を計画した。各解析では、PMLリスクに対するEIDの潜在的な影響に関するさまざまな仮説を検証するために、指定された期間中に受けた投与回数に基づいて、EID及びSIDの患者に異なる選択基準(定義)を採用した(図14A−C)。患者は、1を超える解析の選択基準を満たす場合がある。
研究の母集団全体及び各EID解析コホートの人口統計及び処置履歴のデータを、記述統計によって要約した。3つの計画された解析について、累積リスクのカプラン・マイヤー推定値を使用した事象発生までの時間(PML発生)解析を、EID及びSIDコホートに対して実行した。事象発生までの時間は、ナタリズマブ処置開始後の時間に基づいていた。ログランク検定を実行して、EIDコホートとSIDコホートとの間の事象発生までの時間を比較した。各曝露エポック(一連の12回の注入として定義される)におけるPMLの条件付き確率は、以前の免疫抑制剤の使用によって層別化された生命表法を使用して、EID及びSIDコホートについて導き出された。EID及びSIDコホートのPMLハザード比(HR)は、ナタリズマブ処置開始の年齢、性別、暦年で調整された時変共変量Cox回帰モデル、ならびに共変量としての以前の免疫抑制剤の使用(はい/いいえ)、及び時変共変量としての注入の累積数を使用して推定した。
患者
2017年6月1日の時点でTOUCHに登録した90,038人の患者のうち、35,521人が抗JCV抗体陽性であり、この研究に適格であった(図15)。事前指定されたEID及びSIDの選択基準を適用した後、研究集団には、1988人のEID患者及び13,132人のSID患者が一次解析で、3331人のEID患者及び15,424人のSID患者が二次解析で、ならびに815人のEID患者及び23,168人のSID患者が三次解析で含まれていた。患者を除外する最も一般的な理由は、治療歴(一次、二次、及び三次解析)における投薬ギャップまたは過剰投与、及び18か月未満の利用可能な投薬データ(一次解析のみ)の存在であった。
PMLのカプラン・マイヤー推定累積リスクは、SIDの場合よりもEIDの場合の方が有意に低かった(図16A〜図16C)。一次及び二次解析では、累積リスクは24〜36か月後に分離するように見え、分離は後の時点で増大した。Cox回帰分析では、一次解析と二次解析でEID処置によりPMLリスクの有意な減少も確認された(両方ともp<0.001;表32)。一次解析での共変量調整HRは0.06(95%CI0.01−0.22)で、EID−1°患者対SID−1°患者の相対リスクが94%減少したことに相当する。二次解析では、共変量調整HRは、0.12(95%CI0.05−0.29)で、EID−2°患者対SID−2°患者の相対リスクが88%減少したことに相当する。3次解析でEIDを使用してPML症例が観察されなかったため、リスク削減ポイントの推定値は100%で、Cox回帰モデル95%CIは推定不能であった。
3つの分析のロバストネスを評価して、研究デザインの決定が結果に与える影響を判断した。最初の感度解析では、全てが抗JCV抗体陽性であるという仮定の下で、2012年より前に発生したPML症例を含めることにより、抗JCV抗体状態が不明な患者を除外する効果を調べた。これにより、1次解析に1例のEID及び67例のSIDのPML症例が追加され、2次解析に5例のEID及び65例のSIDのPML症例が追加され、3次解析に0例のEID及び71例のSIDのPML症例が追加された。計画された解析と同じ2012年以降の母集団の分母を使用すると(抗JCV抗体の状態は2012年以前の母集団ではほとんど不明であるため)、EID対SIDのHRは、3つ全ての解析で<0.01から0.09の範囲であった(表33)。
13のPML症例を、一次及び二次のEID選択基準を満たす患者間で特定した。1つの症例は一次解析基準のみを満たし、10の症例は二次解析基準のみを満たし、2つの症例は両方の解析の基準を満たした。三次解析ではPML症例はなかった。PML診断の時点で、全て二次解析に含まれていた13人の患者のうち8人が、EIDから切り替わってSIDに戻り、PML診断の直前に28週間以上SIDであった(図17)。EIDの既往歴のあるPML患者は、ナタリズマブ処置期間が長く、EIDレジメンを開始する前のナタリズマブ注入が多く、平均ナタリズマブ注入の合計は、それぞれの全体的なEIDコホートよりも多かった(表35)。以前の免疫抑制剤の使用も、EID PML症例では全体的なEIDコホートよりも一般的であった(一次解析:33%対5%、二次解析:17%対5%)。PML前の抗JCV抗体インデックス値が利用可能であった7つのPML症例のうち、6つは>1.5のインデックス値を有した(図17)。
EIDによるPMLリスクの問題に対処するために、本発明者らは、TOUCHプログラムによって収集された患者データを使用して、後向きコホート研究を実施した。これは、これまでのナタリズマブEIDに関連するPMLリスクの最大の研究であり、またREMSプログラムから導き出された現実のデータをどのように厳密に解析して、臨床的に意味のあるリスク低減の問題に対処できるかという例も示す。PMLは珍しい事象であるが、TOUCHデータセットのサイズによって、ロバストでかつ統計的に有意な結果を生成するのに十分な検出力が得られた。本発明者らは、ナタリズマブEIDの3つの選択基準のいずれかを満たした抗JCV抗体陽性患者のPMLリスク対SIDの患者のリスクを、3つの異なる事前特定解析を使用して評価し、現実の臨床診療で利用されている幅広い投薬パターンを検討した。3つの異なる解析のそれぞれについて、SIDと比較して、ナタリズマブEIDのPMLリスクは実質的に減少した。
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序文
再発寛解型多発性硬化症(RRMS)の非常に効果的な治療法であるナタリズマブはまた、PMLのリスクとも関連している。(1−5)TOUCHデータセットの最近の解析では、EIDが抗JCウイルス抗体陽性患者の標準間隔投与(SID)よりも有意に低いPMLリスクと関連していることが実証された。(6)現在まで、ナタリズマブのEID及びSIDの有効性を比較する無作為化研究はない。無作為化された有望な有効性データがない場合、EIDの損益プロファイルは確立されていない。
SIDの継続期間と比較したSIDの安定期間後のEIDナタリズマブへの切り替えの有効性を評価するためのフェーズ3b研究のデザインについて説明する。
延長間隔投与対承認用量を比較する、ナタリズマブ、第3b相、前向き、無作為化、非盲検試験(NOVA)は、介入的で、対照の、評価者が盲検化された全体的な治験となる(clinicaltrials.gov no.NCT03689972)。患者選択基準には、18〜60歳、総合障害度スケールスコア(Expanded Disability Status Scale score)≦5.5、RRMSの診断、ナタリズマブSIDの安定性(11回以上の投与を受け、過去12か月間に再発がない)、免疫抑制剤の使用歴がない、及びスクリーニング時にガドリニウム増強(Gd+)病変がない、を含む。
NOVAのEID間隔は、TOUCH解析で観察されたPMLのより低いリスクに関連する現実の投薬間隔を含むように選択された(図19)。(6)無作為に割り当ててEIDに切り替える前にSIDで12か月以上のSIDの疾患安定性を必要とする根拠は以下のとおりである:独立した研究で、SIDの1〜2年後にEIDに切り替えた患者でのSIDとEIDとの間で同等の効果が示唆されている。(7−9)モデル化により、EIDで患者を開始すると、臨床及び磁気共鳴画像(MRI)疾患活動性からの保護が不十分になり得ることが示されている。(10)AFFIRM患者の解析では、ナタリズマブの有効性が処置の最初の年の後に改善することが実証されている(図20A)。(11)
EIDは、ナタリズマブ関連PMLのリスクを軽減する適応外の戦略として一部の医師によって実践されている。いくつかの後向き研究により、ナタリズマブの有効性は、EID投与スケジュールが4週間を超えても維持され得ることが示唆されている。(7、8)しかし、ナタリズマブの薬力学的効果の部分的な逆転は、最後の投与の4〜8週間後に発生すると報告されている。(17)この研究は、ナタリズマブEIDで処置された患者の最初の無作為化された、対照有効性データを提供し、ナタリズマブEIDの有効性と安全性の両方のより包括的な理解をもたらす。
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17.Plavina T et al.Neurology.2017;89:1584−1593.
***
例示的な実施形態は、対象において進行性多巣性白血病(PML)を発症するリスクを低減する方法を含み、この方法は以下を含む:a.4週間の間隔の標準間隔投与(SID)スケジュールでナタリズマブ療法を受けているPMLリスクの低い対象を特定すること;b.ナタリズマブ療法中に、対象がPMLリスクの低い対象からPMLリスクの高い対象に切り替わったか否かを判断すること;及びc.対象が高PMLリスクの対象に切り替えた場合、4週間を超える間隔(例えば、少なくとも5週間の間隔)の延長間隔投与(EID)スケジュールでナタリズマブ療法の高PMLリスク対象を特定すること。
Claims (51)
- 慢性ナタリズマブ療法の安全性をそれを必要とする患者において改善する方法をであって、前記患者が進行性多巣性脳症(PML)の少なくとも1つの危険因子を有するか否かを決定すること、及び前記少なくとも1つの危険因子の存在下で、少なくとも5週間の間隔を含むEIDスケジュールで前記患者にナタリズマブを投与することを含む、前記方法。
- 前記少なくとも1つの危険因子が、前記患者の事前の免疫抑制を含む、請求項1に記載の方法。
- 前記少なくとも1つの危険因子が、前記患者における血清抗JCV抗体の存在を含むかまたはさらに含む、先行請求項のいずれか1項に記載の方法。
- 前記少なくとも1つの危険因子が、前記患者における抗JCV抗体の存在を含み、前記決定ステップは、前記患者の抗JCV抗体状態を決定すること、及び前記患者がJCV抗体に対して血清陽性であるならば、少なくとも5週間の間隔のEIDスケジュールで前記患者にナタリズマブを投与することを含む、先行請求項のいずれか1項に記載の方法。
- 前記患者が、0.9を超える抗JCV抗体インデックスを有する、先行請求項のいずれか1項に記載の方法。
- 前記患者が1.5より大きい抗JCV抗体インデックスレベルを有する、請求項5に記載の方法。
- 前記少なくとも1つの危険因子が、以前のナタリズマブ処置の長さを含み、前記患者が6カ月を超えるナタリズマブ療法を受けたならば、前記方法は、少なくとも5週間の間隔のEIDスケジュールで前記患者にナタリズマブを投与することを含む、先行請求項のいずれか1項に記載の方法。
- 前記少なくとも1つの危険因子が、以前のナタリズマブ処置の長さを含み、前記患者が6カ月を超えるナタリズマブ療法を受けており、前記方法は、少なくとも5週間の間隔のEIDスケジュールで前記患者にナタリズマブを投与することを含む、先行請求項のいずれか1項に記載の方法。
- 前記6カ月を超えるナタリズマブ療法が、SIDスケジュールでの6カ月を超えるナタリズマブ療法である、請求項7または8に記載の方法。
- 前記EIDスケジュールの間隔が5週間〜8週間である、先行請求項のいずれか1項に記載の方法。
- 前記EIDスケジュールの間隔が5〜7週間である、先行請求項のいずれか1項に記載の方法。
- 前記EIDスケジュールの間隔が6週間である、先行請求項のいずれか1項に記載の方法。
- 前記EIDスケジュールが、EID患者集団において50%を超える平均トラフα4−インテグリン受容体飽和を維持する、先行請求項のいずれか1項に記載の方法。
- 前記EIDスケジュールが、EID患者集団において65%を超える平均トラフα4β1−インテグリン受容体飽和を維持する、請求項13に記載の方法。
- 先行請求項のいずれか1項に記載の方法であって、
a.前記患者の体重が約120kg未満であるか;または
b.前記患者の体重が約100kg未満であるか;または
c.前記患者の体重が約80kg未満であるか;または
d.前記患者の体重が約40kg〜約120kg未満であるか;または
e.前記患者の体重が約40kg〜約80kg未満であるか;または
f.前記患者の体重が約40kg〜約60kg未満である、前記方法。 - 前記患者の体重が約40kg〜約80kgであり、前記EIDスケジュールが少なくとも5週間及び7週間以下の間隔を有する、請求項15に記載の方法。
- 前記患者の体重が約40kg〜約80kgであり、前記EIDスケジュールが6週間の間隔を有する、請求項16に記載の方法。
- 前記患者の体重が約40kg〜約60kgであり、前記EIDスケジュールが6週間〜7週間、好ましくは6週間の間隔を有する、請求項16に記載の方法。
- 前記EIDスケジュールが、300ミリグラムの用量を含む、先行請求項のいずれか1項に記載の方法。
- 前記EIDスケジュールが、患者の体重1kgあたり3.75〜7.5mgのナタリズマブに相当する用量を含む、請求項1〜18のいずれか1項に記載の方法。
- 前記患者が自己免疫疾患を有する、先行請求項のいずれか1項に記載の方法。
- 前記自己免疫疾患がMSである、請求項21に記載の方法。
- 前記自己免疫疾患が炎症性腸疾患である、請求項21に記載の方法。
- 前記自己免疫疾患がクローン病である、請求項21に記載の方法。
- 前記患者がてんかんを患っている請求項1〜20のいずれか1項に記載の方法。
- ナタリズマブ療法をそれを必要とする患者に施す方法であって、EIDスケジュールで前記ナタリズマブ療法を施すことを含み、ここで、
a.前記患者の体重範囲が40kg〜80kg未満であり;かつ
b.前記ナタリズマブ療法のPMLリスクは、SIDスケジュールでのナタリズマブ療法と比較して低下している、前記方法。 - 前記EIDスケジュールが300ミリグラムの用量を含む、請求項26に記載の方法。
- 前記EIDスケジュールが、患者の体重1kgあたり3.75〜7.5mgのナタリズマブに相当する用量を含む、請求項26または27に記載の方法。
- 前記EIDスケジュールでの前記ナタリズマブ療法の有効性が、SIDスケジュールでのナタリズマブ療法と比較して20%以下低下している、請求項26、27、または28に記載の方法。
- 前記EIDスケジュールでのナタリズマブ療法の48週目でのGd+病変のリスクが、約10%以下増大する、前記EIDスケジュールでのナタリズマブ療法の48週目で予想されるGd+病変の平均数が約0.65以下増大する、及び/または前記EIDスケジュールでのナタリズマブ療法の48週目の臨床的再発の累積確率は約15%以下増大している、請求項26〜29のいずれか1項に記載の方法。
- 前記EIDスケジュールが、60%を超える平均トラフα4−インテグリン受容体飽和を維持する、請求項26〜30のいずれか1項に記載の方法。
- 前記EIDスケジュールが、65%を超える平均トラフα4β1−インテグリン受容体飽和を維持する、請求項31に記載の方法。
- 前記患者の体重が約40kg〜約80kgであり、前記EIDスケジュールが少なくとも5週間及び7週間以下の間隔を有する、請求項26〜32のいずれか1項に記載の方法。
- 前記患者の体重が約40kg〜約80kgであり、前記EIDスケジュールが6週間の間隔を有する、請求項33に記載の方法。
- 前記患者の体重が約40kg〜約60kgであり、前記EIDスケジュールが6週間〜7週間、好ましくは6週間の間隔を有する、請求項33に記載の方法。
- 前記ナタリズマブを前記EIDスケジュールで少なくとも6カ月、少なくとも1年、少なくとも18カ月、少なくとも2年、または少なくとも5年間投与することを含む、請求項26〜35のいずれか1項に記載の方法。
- 慢性ナタリズマブ療法の安全性をそれを必要とする患者において改善する方法であって、前記患者が進行性多巣性脳症(PML)の危険因子を少なくとも1つ有するか否かを決定すること、及び前記少なくとも1つの危険因子の存在下で、前記患者にナタリズマブを、300ミリグラムの用量で、少なくとも5週間及び7週間以下の間隔を有するEIDスケジュールで投与することを含み、前記患者の体重が約40kg〜約80kgである、前記方法。
- ナタリズマブ療法をそれを必要とする患者に施す方法であって、前記方法は、300ミリグラムの用量で、少なくとも5週間及び7週間以下の間隔を有する、EIDスケジュールで前記ナタリズマブ療法を施すことを含み、ここで
a.前記患者の体重範囲が40kg〜80kg未満であり;かつ
b.前記ナタリズマブ療法のPMLリスクは、SIDスケジュールでのナタリズマブ療法と比較して低下している、前記方法。 - 慢性ナタリズマブ療法の安全性をそれを必要とする患者において改善する方法であって、前記患者が進行性多巣性脳症(PML)の危険因子を少なくとも1つ有するか否かを決定すること、及び前記少なくとも1つの危険因子の存在下で、患者の体重1kgあたり3.75〜7.5mgナタリズマブに相当する用量で、少なくとも5週間及び7週間以下の間隔を有するEIDスケジュールで、前記患者にナタリズマブを投与することを含む、前記方法。
- ナタリズマブ療法をそれを必要とする患者に施す方法であって、前記方法は、患者の体重1kgあたり3.75〜7.5mgナタリズマブに相当する用量で、少なくとも5週間及び7週間以下の間隔を有するEIDスケジュールで前記患者に前記ナタリズマブ療法を施すことを含み、ここで前記ナタリズマブ療法のPMLリスクは、SIDスケジュールのナタリズマブ療法と比較して低下している、前記方法。
- ナタリズマブ療法をそれを必要とする患者に施す方法であって、前記方法は、前記ナタリズマブ療法をSIDスケジュールで12カ月間施すこと、次いで前記ナタリズマブ療法をEIDスケジュールで施すことを含む、前記方法。
- 前記SIDスケジュールでの前記ナタリズマブ療法の前記用量が300mgである、請求項41に記載の方法。
- 前記EIDスケジュールにおける前記ナタリズマブ療法の前記用量が300mgである、請求項41または42に記載の方法。
- 前記方法が、患者の体重1kgあたり3.75〜7.5mgのナタリズマブに相当する用量で、前記EIDスケジュールで前記ナタリズマブ療法を施すことを含む、請求項41に記載の方法。
- 前記方法が、患者の体重1kgあたり3.75〜7.5mgのナタリズマブに相当する用量で、前記SIDスケジュールで前記ナタリズマブ療法を施すことを含む、請求項41または44に記載の方法。
- 前記EIDスケジュールが、少なくとも5週間及び7週間以下の間隔、好ましくは少なくとも5週間及び7週間以下の間隔を有する、請求項41〜45のいずれか1項に記載の方法。
- 前記EIDスケジュールが、6週間の間隔を有する請求項46に記載の方法。
- 前記患者の体重が120kg未満、好ましくは約40kg〜120kg未満である、請求項41〜45のいずれか1項に記載の方法。
- 前記患者の体重が100kg未満、好ましくは約40kg〜100kg未満である、請求項48に記載の方法。
- 前記患者の体重が80kg未満、好ましくは約40kg〜80kg未満である、請求項48に記載の方法。
- 前記患者の体重が60kg未満、好ましくは約40kg〜60kg未満である、請求項48に記載の方法。
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