JP2018521777A - 返しを有する可撓性ストランドを備えた軟質アンカー組立体及び使用のための技術 - Google Patents

Abstract

本開示の一つの例示的な態様による軟質アンカー組立体は、就中、シース、及びシースによって少なくとも部分的に取り囲まれた可撓性ストランドを含む。

Description

本開示は、外科用デバイス、及び軟組織又は硬組織などの体組織を他の体組織片に取り付けるための外科用デバイスの使用方法に関する。より詳細には、本開示は、シース（sheath）、及びシースを少なくとも部分的に通って延びる、返しを有する（barbed）可撓性ストランドを含む、軟質アンカー組立体（soft anchor assembly）に向けられている。

整形外科的処置は、筋骨格傷害を修復するために、しばしば実行される。例えば、軟組織は、激しい運動又はスポーツ活動中に骨から断裂する（tear away）場合がある。そのような断裂が起こった場合、損傷した組織を修復するためにしばしば再付着（reattachment）が必要である。縫合アンカー（Suture anchors）は、これらの修復を容易にするために開発された外科用デバイスの一種である。この技術分野における更なる進歩が望まれている。

本開示の一つの例示的な態様による軟質アンカー組立体は、就中、シース（sheath）、及びシースによって少なくとも部分的に取り囲まれる可撓性ストランド（flexible strand）を含む。

本開示の他の例示的な態様による軟質アンカー組立体は、就中、少なくとも一つのシース、及び少なくとも一つのシースによって少なくとも部分的に取り囲まれる可撓性ストランドを含む。可撓性ストランドは、可撓性ストランドから延びる第一の複数の返し（first plurality of barbs）を含む。

本開示の他の例示的な態様による方法は、就中、第一の体組織片を第二の体組織片に取り付けるステップ（attaching）を含む。取り付けるステップは、可撓性ストランドを少なくとも部分的に取り囲む少なくとも一つのシースを有する軟質アンカー組立体の使用を含み、可撓性ストランドは、第一の方向において可撓性ストランドに沿った少なくとも一つのシースの動きを許容し、第二の方向において少なくとも一つのシースの動きを制限する、第一の複数の返しを有する。

本開示の他の例示的な態様による方法は、就中、第一の体組織片を第二の体組織片に取り付けるステップを含む。取り付けるステップは、第一の体組織片を、第一端部に隣接する第一の複数の返し及び第二端部に隣接する第二の複数の返しを有する可撓性ストランドと係合させるステップを含む。可撓性ストランドの第一端部及び第二端部は、少なくとも一つのシースを通過させられる。

本開示の第一実施形態による、軟質アンカー組立体を示す。

本開示の第一実施形態による、軟質アンカー組立体を使用して体組織の複数の片を取り付ける方法を示す。 本開示の第一実施形態による、軟質アンカー組立体を使用して体組織の複数の片を取り付ける方法を示す。 本開示の第一実施形態による、軟質アンカー組立体を使用して体組織の複数の片を取り付ける方法を示す。

本開示の第二実施形態による軟質アンカー組立体、及び本開示の第二実施形態による、軟質アンカー組立体を使用して体組織の複数の片を取り付ける方法を示す。 本開示の第二実施形態による軟質アンカー組立体、及び本開示の第二実施形態による、軟質アンカー組立体を使用して体組織の複数の片を取り付ける方法を示す。 本開示の第二実施形態による軟質アンカー組立体、及び本開示の第二実施形態による、軟質アンカー組立体を使用して体組織の複数の片を取り付ける方法を示す。

本開示の第三実施形態による、軟質アンカー組立体を示す。

本開示の第三実施形態による、軟質アンカー組立体を使用して体組織の複数の片を取り付ける方法を示す。 本開示の第三実施形態による、軟質アンカー組立体を使用して体組織の複数の片を取り付ける方法を示す。

本開示は、体組織を体組織に取り付けるための、様々な軟質アンカー組立体及び関連する外科的技術を記述する。軟質アンカー組立体は縫合材料などの“軟質”材料で形成され、それは、骨ソケット／穴の中で又は隣接して定着するために、骨ソケット／穴の中に挿入され、一緒に束になり、つぶれ、拡張し且つ／或いは形状を変える能力を与える。いくつかの実施形態において、軟質アンカー組立体は、可撓性ストランドを少なくとも部分的に取り囲むシースを含む。他の実施形態において、軟質アンカー組立体は、可撓性ストランドを少なくとも部分的に取り囲む複数のシースを含む。本開示の軟質アンカー組立体は、体組織を他の体組織に取り付けるために、様々な外科的技術において利用され得る。例示される非限定的な実施形態において、体組織は、軟組織又は硬組織を含み得る。これらの及び他の特徴は、この詳細な説明の以下の段落でより詳細に説明される。

図１は、軟質アンカー組立体１０を示す。軟質アンカー組立体１０は、様々な軟組織の修復又は固定に使用に適するように構成されている。例えば、軟質アンカー組立体１０は、多くの中で、回旋腱板修復、アキレス腱修復、膝蓋腱修復、ＡＣＬ／ＰＣＬ再建、股関節及び肩の再建、半月板修復を含むがこれらに限定されない、様々な整形外科的修復と併せて使用されてもよい。

本開示において、軟質アンカー組立体１０は、ヤーン、繊維、フィラメント、紐（strings）、フィブリル、ストランド、縫合糸等のような軟質材料、又はそのような材料の任意の組み合わせから形成されているため、“軟質”構成物と呼ばれる。軟質材料は、合成材料若しくは天然材料、又は合成材料と天然材料の組み合わせであってもよく、本開示の範囲内で生分解性若しくは非分解性であってもよい。一つの非限定的な実施形態において、軟質アンカー組立体１０は、専ら軟質の、縫合糸ベースの材料で作られる。

軟質アンカー組立体１０は、少なくとも二つのシース１２及び一つの可撓性ストランド１４を含んでもよい。シース１２は、反対側の両端１８ａ、１８ｂの間に延びる管状体１６を含む。反対側の両端１８ａ、１８ｂは、開放端又は閉鎖端であってもよい。管状体１６は、反対側の両端１８ａ、１８ｂの間に延びる穴２０を確立する。

一つの実施形態において、シース１２は、ヤーン、繊維、フィラメント、縫合糸若しくは類似の材料、又はこれらの材料の組み合わせから作られた編組（braided）構造、織り（woven,）構造若しくは編み（knitted）構造のような、可撓性材料で作られた管状スリーブである。他の非限定的な実施形態において、シース１２は、ポリエステル縫合材料で構成される。他の材料もまた、シース１２を構成するのに適している。

可撓性ストランド１４は、シース１２の穴２０の少なくとも一部分を通過させられる。可撓性ストランド１４は、ひとたび軟質アンカー組立体１０が体組織の中に又は通して少なくとも部分的に挿入されると、シース１２を一緒に束ねることを助けてもよい。一つの実施形態において、可撓性ストランド１４は、管状体１６を通して形成された開口部２２を通過する。例示される非限定的な実施形態において、開口部２２は、シース１２の反対側の両端１８ａ、１８ｂから内側に離間されている。他の非限定的な実施形態において、開口部２２は、シース１２の反対側の両端１８ａ、１８ｂに配置される。可撓性ストランド１４は、如何なる長さであってもよく、シース１２の外側に延びる第一端部３２ａ及び第二端部３２ｂを含む。この構成は、反対側の両端１８ａ、１８ｂが開放端又は閉鎖端である場合に使用されてもよい。

一つの実施形態において、可撓性ストランド１４は縫合糸であり、一切の返しがない中央領域２６によって分けられる第一の複数の返し２４ａ及び第二の複数の返し２４ｂを含む。第一の複数の返し２４ａ及び第二の複数の返し２４ｂは、シース１２が、中央領域２６に向かって内向きに移動することが許容され、第一端部及び第二端部３２ａ、３２ｂのうちの対応する一方に向かって外向きに移動することが制限されるように、内向きの方向に延びる。第一及び第二の複数の返し２４ａ、２４ｂは可撓性ストランド１４の軸方向反対側の両端に示されているが、第一及び第二の複数の返し２４ａ、２４ｂは、可撓性ストランド１４の一方の側のみに配置されてもよく、可撓性ストランド１４の外部の周りの螺旋であってもよく、或いは可撓性ストランド１４の外部上の他の構成であってもよい。

図２Ａ乃至図２Ｃは、軟質アンカー組立体１０を用いて、断裂２９によって第二の体組織片２８ｂから分離された第一の体組織片２８ａを取り付けるための一つの例示的な方法を模式的に示す。例示される非限定的な実施形態は、第一及び第二の体組織片２８ａ、２８ｂを、軟質の体組織であるように示しているが、第一及び第二の体組織片２８ａ、２８ｂはまた、軟組織と硬組織の組み合わせ又は硬組織の２つの片を含んでもよい。加えて、第一の体組織片２８ａ及び第二の体組織片２８ｂは、体組織の単一片の一部であってもよく、第一及び第二の体組織片２８ａ、２８ｂは、断裂したメニスカスのような断裂２９の反対の両側に配置される体組織の単一片の複数の部分である。

第一に、図２Ａに示されるように、第一の体組織片２８ａは、第二の体組織片２８ｂに比較的密接に近接させられる。可撓性ストランド１４を取り囲むシース１２のうちの一つは、貫通押圧ツール３４の開口部３４ａ内に置かれ、第一の体組織片２８ａと整列させられる。ひとたび第一の体組織片２８ａと整列させられると、貫通押圧ツール３４は、第一の体組織片２８ａを通過して、第一の体組織片２８ａの反対側にシース１２を配置する。類似の手順が、第二の体組織片２８ｂの反対側に他のシース１２を配置するために、貫通押圧ツール３４を用いて辿られる。

可撓性ストランド１４を取り囲むシース１２は、順次に、或いは第二の貫通押圧ツール３４（図示なし）を用いて同時に、第一及び第二の体組織片２８ａ、２８ｂを通過させられてもよい。

図２Ｂに示されるように、ひとたびシース１２が第一及び第二の体組織片２８ａ、２８ｂのうちの対応する一つを通過すると、可撓性ストランド１４は向きを合わせられ（oriented）、中央領域２６は、第一の及び第二の体組織片２８ａ、２８ｂ内の断裂２９に接触又は近接して配置される。シース１２は、可撓性ストランド１４の中央領域２６から第一及び第二の体組織片２８ａ、２８ｂの反対側に配置される。

図２Ｃに示されるように、第一及び第二の体組織片２８ａ、２８ｂを形成する断裂２９間の間隔は、方向Ｐ１に、第一の体組織片２８ａに対して可撓性ストランド１４の第一端部３２ａを引っ張ること、及び、方向Ｐ２に、第二の体組織片２８ｂに対して可撓性ストランド１４の第二端部３２ｂを引っ張ることによって、縮小させられる。第一及び第二の複数の返し２４ａ、２４ｂが内向きに角度が付いているので、可撓性ストランド１４の第一端部及び第二端部３２ａ及び３２ｂは、方向Ｐ１、Ｐ２に、第一及び第二の体組織片２８ａ、２８ｂを通して引っ張られることができる。第一及び第二の複数の返し２４ａ、２４ｂは、それぞれ方向Ｐ１及びＰ２にひとたび引っ張られると、可撓性ストランド１４が第一及び第二の体組織片２８ａ、２８ｂを通って後退することを防止する。

可撓性ストランド１４の過剰な長さは、所望であれば、可撓性ストランド１４の第一端部及び第二端部３２ａ、３２ｂが、第一及び第二の体組織片２８ａ、２８ｂと同一平面になるように、切り取られてもよい。可撓性ストランド１４上の第一及び第二の複数の返し２４ａ、２４ｂは、従来の返しのない縫合糸の使用では可能でない、結節のない（knotless）組織固定を可能にする。

図３Ａ‐図３Ｂは、軟質アンカー組立体１１０の第二の非限定的な実施形態を示す。軟質アンカー組立体１１０は、以下で別に記述されるか又は図面に示される以外は、図１に示される軟質アンカー組立体１０と同様である。アンカー組立体１１０は、少なくとも一つのシース１１２、及び軟質アンカー組立体１０からの可撓性ストランド１４を含む。

第一に、図３Ａに示されるように、可撓性ストランド１４は、第一の体組織片１２８ａに対して位置付けられる。一つの非限定的な実施形態において、可撓性ストランド１４は、図３Ａに示されるように、可撓性ストランド１４の外部が第一の体組織片１２８ａの外部部分と接触するように、第一の体組織片１２８ａに巻き付いてもよい。他の非限定的な実施形態において、可撓性ストランド１４は、可撓性ストランド１４の中央領域２６が第一の体組織片１２８ａと整列させられるように、第一の体組織片１２８ａに挿通されてもよい。代替的に、中央領域２６は、第一の体組織片１２８ａから離間され、第一又は第二の複数の返し２４ａ、２４ｂを含む可撓性ストランド１４の一部分は、第一の体組織片１２８ａ内に配置される。例示される非限定的な実施形態において、第一の体組織片１２８ａは軟組織であり、図３Ｂに示される第二の体組織片１２８ｂは骨などの硬組織である。

シース１１２は、反対側の両端１１８ａ、１１８ｂの間に延びる管状体１１６を含む。管状体１１６は、反対側の両端１１８ａ、１１８ｂの間に延びる穴１２０を確立する。シース１１２の反対側の両端１１８ａ、１１８ｂは、可撓性ストランド１４が反対側の両端１１８ａ、１１８ｂでシース１１２に出入りすることを可能にするように開いている。

ひとたび可撓性ストランド１４が第一の体組織片１２８ａに対して位置付けられると、可撓性ストランド１４の第一端部及び第二端部３２ａ、３２ｂは、第一の複数の返し２４ａがシース１１２の中で第二の複数の返し２４ｂと重なるように、シース１１２内の反対側の両端１１８ａ、１１８ｂ内の開口部に挿通される。他の非限定的な実施形態において、可撓性ストランド１４の第一端部及び第二端部３２ａ、３２ｂは、管状体１１６内に形成された開口部に挿通される。その開口部は、図１に示されるシース１２内の開口部２２と同様に反対側の両端１１８ａ、１１８ｂから内側に離間されている。

第一及び第二の複数の返し２４ａ、２４ｂが、両方とも中央領域２６に向かって内向きに角度を付けられているので、第一及び第二の複数の返し２４ａ、２４ｂは、可撓性ストランド１４の第一端部及び第二端部３２ａ及び３２ｂがシース１１２を通して外向きに引っ張られるときに、互いを通り過ぎて摺動するであろう。可撓性ストランド１４の第一端部及び第二端部３２ａ及び３２ｂを、それぞれ方向Ｐ１、Ｐ２に引っ張ることは、可撓性ストランド１４によって形成されるループ１１５の大きさを縮小するであろう。第一及び第二の複数の返し２４ａ、２４ｂが互いに係合して動きを制限することになるので、第一及び第二の複数の返し２４ａ、２４ｂは、可撓性ストランド１４によって形成されるループ１１５が大きさを拡張することを制限するであろう。

図３Ｂを参照すると、開口部１２９は、パンチ又はドリルのようなツールを用いて第二の体組織片１２８ｂ内に形成されている。その後、可撓性ストランド１４を備えたシース１１２は、シース１１２及び可撓性ストランド１４が開口部１２９内に挿入されることを確かにするために、適切なツールを用いて開口部１２９内に置かれてもよい。シース１１２及び可撓性ストランド１４を開口部１２９内に挿入することは、第一の体組織片１２８ａを第二の体組織片１２８ｂに対して固定するであろう。代替的に、開口部１２９は、第二の体組織片１２８ｂの中へのシース１１２及び可撓性ストランド１４の挿入の間に形成される。

可撓性ストランド１４の第一端部及び第二端部３２ａ、３２ｂは、アンカー組立体１１０を開口部１２９の中に突き刺して（lodge）、第一の体組織片１２８ａを第二の体組織片１２８ｂに対して位置付けるために、それぞれ方向Ｐ１、Ｐ２に張力をかけられる。図３Ｃに示されるように、シース１１２は、刺し込み及び／又は張力付与中に、束になり、ランダムなパターンを形成するであろう。可撓性ストランド１４の過剰な長さは、所望であれば、第二の体組織片１２８ｂと同一平面になるように、切り取られてもよい。

図４Ａ‐図４Ｃは、軟質アンカー組立体２１０の更に他の非限定的な実施形態を示す。軟質アンカー組立体２１０は、以下で別に記述されるか又は図面に示される以外は、図１に示される軟質アンカー組立体１０と同様である。アンカー組立体２１０は、複数のシース１２、及び可撓性ストランド２１４を含む。

可撓性ストランド２１４は、シース１２の穴２０の少なくとも一部分を通過する第一端部２３２ａ上のループ２１５を含む。シース１２がループ２１５上に設置されるために、シース１２は、ループ２１５が形成される前に可撓性ストランド２１４の第一端部２３２ａに取り付けられてもよい。代替的に、シース１２は、その軸方向長さに沿って分離され、次いでループ２１５の周りに置かれ、シース１２の材料に応じて、就中、縫合、又は接着剤のような他の種類の締結によって閉じられてもよい。

一つの実施形態において、可撓性ストランド２１４は縫合糸であり、可撓性ストランド２１４の長さに沿ってループ２１５から第二端部２３２ｂに延びる返し２２４を含む。返し２２４は、第一端部２３２ａ上のループ２１５に向かって延びる。返し２２４は、各シース１２が可撓性ストランド２１４に沿って第二端部２３２ｂから第一端部２３２ａ上のループ２１５に向かって摺動することを許容し、各シース１２が第一端部２３２ａから第二端部２３２ｂに向かって可撓性ストランド２１４に沿って摺動することを制限する。返し２２４は可撓性ストランド２１４の反対側の両端に示されているが、返し２２４は、可撓性ストランド２１４の一方の側のみに配置されてもよく、可撓性ストランド２１４の外表面の周りの螺旋であってもよく、或いは、返し２１４が第一端部２３２ａ上のループ２１５に向かって角度を付けられている限り、他の構成であってもよい。

図４Ｂに示されるように、シース１２によって取り囲まれた可撓性ストランド２１４上のループ２１５は、貫通押圧ツール３４（図２Ａ）を用いて第一の体組織片２８ａの中間部分の近くに置かれる。次いで、可撓性ストランド２１４に沿って隣に並んでいるシース１２は、類似の方法で、貫通押圧ツール３４を用いて、第二の体組織片２８ｂの中間部分の近くに置かれる。可撓性ストランド２１４上の残りのシース１２は、隣接するシース１２が交互の第一及び第二の体組織片２８ａ、２８ｂにあるように、第一及び第二の体組織片２８ａ、２８ｂ内に交互のパターンで置かれる。５つのシース１２が例示される非限定的な実施形態において示されているが、第一及び第二の体組織片２８ａ、２８ｂを一緒に固定するために、５つより多い又は少ないシース１２が使用されてもよい。

図４Ｃに示されるように、ひとたびシース１２の全てが第一及び第二の体組織片２８ａ、２８ｂ内に刺し込まれると、可撓性ストランド２１４の第二端部２３２ｂは、方向Ｐ３に引っ張られ、第一及び第二の体組織片２８ａ、２８ｂを締めて一緒にする。返し２２４がループ２１５に向かって角度を付けられているので、可撓性ストランド２１４は、方向Ｐ３に、第一及び第二の体組織片２８ａ、２８ｂを通して引っ張られることができる。返し２２４は、ひとたび方向Ｐ３に引っ張られると、可撓性ストランド２１４が第一及び第二の体組織片２８ａ、２８ｂを通って後退することを防止する。過剰な可撓性ストランド２１４は、所望であれば、可撓性ストランド２１４の第二端部２３２ｂが第一及び第二の体組織片２８ａ、２８ｂのいずれかと同一平面になるように、切り取られてもよい。

本開示のアンカーアセンブリは、体組織固定を単純化及び改善するための、改善された結節のない技術を提供する。可撓性ストランド上の返しは、より大きな再現性でシースを把持及び係合し、返しを持たない従来の縫合糸よりも強い、組織への取り付けを提供する。

複数の異なる非限定的な実施形態が具体的な構成要素を有するものとして例示されているが、本開示の実施形態は、それらの特定の組み合わせに限定されない。非限定的な実施形態のいずれかからの構成要素又は特徴のいくつかを、他の非限定的実施形態のいずれかからの特徴又は構成要素と組み合わせて使用することが可能である。

同様の参照番号は、いくつかの図面を通して対応する又は類似の要素を特定することが理解されるべきである。これらの非限定的な実施形態において、特定の構成要素の構成が開示及び例示されているが、他の構成も本開示の教示から利益を得ることができることも理解されるべきである。

以上の記述は、例示的であると解釈されるべきであり、限定的な意味でないと解釈されるべきである。当業者は、本開示の範囲内である程度の変更が生じ得ることを理解するであろう。これらの理由から、本開示の真の範囲及び内容を決定するために、以下の特許請求の範囲が検討されるべきである。

Claims (20)

1. 少なくとも一つのシース、及び
   前記少なくとも一つのシースを通過する可撓性ストランドであり、該可撓性ストランドは第一の複数の返しを含む、可撓性ストランド、
   を有する、軟質アンカー組立体。
2. 前記少なくとも一つのシースは、可撓性材料で作られた管状スリーブである、請求項１に記載の組立体。
3. 前記第一の複数の返しは、第一の方向において前記少なくとも一つのシースの動きを制限し、第二の方向において前記少なくとも一つのシースの動きを許容する、請求項１に記載の組立体。
4. 前記可撓性ストランドは第二の複数の返しを含み、前記第二の複数の返しは、前記第二の方向において前記少なくとも一つのシースのうちの第二シースの動きを制限し、前記第一の方向において前記第二シースの動きを許容する、請求項３に記載の組立体。
5. 前記可撓性ストランドは、前記第一の複数の返しを前記第二の複数の返しから分ける中央領域を含み、前記第一の複数の返し及び前記第二の複数の返しは、前記中央領域に向かって角度を付けられている、請求項４に記載の組立体。
6. 前記第一の複数の返しは、前記可撓性ストランドの第一端部に隣接して配置されており、前記第二の複数の返しは、前記可撓性ストランドの反対側の第二端部に隣接して配置されている、請求項４に記載の組立体。
7. 前記可撓性ストランドは、ループを形成し、第二の複数の返しを含み、前記第一の複数の返し及び前記第二の複数の返しは、前記第一の複数の返しが前記少なくとも一つのシースの中で前記第二の複数の返しと重なるように、前記少なくとも一つのシースに挿通されている、請求項１に記載の組立体。
8. 前記可撓性ストランドの第一端部は、前記少なくとも一つのシースのうちの一つによって少なくとも部分的に取り囲まれるループを形成する、請求項３に記載の組立体。
9. 前記第一の複数の返しは、前記ループから前記可撓性ストランドの第二端部に延び、前記ループに向かって角度を付けられている、請求項８に記載の組立体。
10. 前記少なくとも一つのシースは、穴を画定する管状体を含み、前記可撓性ストランドは、前記管状体を通って延びる、請求項８に記載の組立体。
11. 体組織の第一部分を体組織の第二部分に取り付けるステップを含み、当該取り付けるステップは、
    少なくとも一つのシースを通過する可撓性ストランドを有する軟質アンカー組立体を利用するサブステップを含み、前記可撓性ストランドは、第一の方向において前記可撓性ストランドに沿った前記少なくとも一つのシースの動きを許容し、第二の方向において前記少なくとも一つのシースの動きを制限する、第一の複数の返しを有する、
    方法。
12. 前記取り付けるステップは、
    前記少なくとも一つのシースのうちの一つを、体組織の第一部分に少なくとも部分的に通して挿入するサブステップ、及び
    前記少なくとも一つのシースのうちの他の一つを、体組織の第二部分に少なくとも部分的に通して挿入するサブステップ、
    含む、請求項１１に記載の方法。
13. 前記第一の複数の返しは、前記可撓性ストランドが第一の方向において体組織の前記第一部分を通過することを許容し、前記可撓性ストランドが第二の方向において体組織の前記第一部分を通過することを制限する、請求項１２に記載の方法。
14. 前記可撓性ストランドは、前記可撓性ストランドが前記第二の方向において体組織の前記第二部分を通過することを許容し、前記可撓性ストランドが前記第一の方向において体組織の前記第二部分を通過することを制限する、第二の複数の返しを含む、請求項１３に記載の方法。
15. 体組織の第一部分及び体組織の第二部分は、体組織の単一片内の断裂の反対の両側である、請求項１１に記載の方法。
16. 第一の体組織片を可撓性ストランドと係合させるステップであり、前記可撓性ストランドは、第一端部に隣接する第一の複数の返し、及び第二端部に隣接する第二の複数の返しを含む、ステップ、及び
    前記可撓性ストランドの前記第一端部及び前記第二端部に、少なくとも一つのシースを通過させるステップ、
    を含む、方法。
17. 前記少なくとも一つのシースを、第二の体組織片に少なくとも部分的に通して挿入するステップであり、前記第一の体組織片は軟質の体組織であり、前記第二の体組織片は硬質の体組織である、ステップ、
    を含む、請求項１６に記載の方法。
18. 前記第二の体組織片に対して前記第一の体組織片を位置付けるために、前記可撓性ストランドの前記第一端部及び前記第二端部に張力をかけるステップ、
    を含む、請求項１７に記載の方法。
19. 前記可撓性ストランド上の前記第一の複数の返し及び前記第二の複数の返しは、前記第一の複数の返しが前記少なくとも一つのシースの内側で前記第二の複数の返しと重なり、前記可撓性ストランドがループを形成するように、前記少なくとも一つのシースに挿通される、請求項１７に記載の方法。
20. 前記第一の複数の返し及び前記第二の複数の返しは、前記ループが締められることを許容するが、前記ループが緩められることを制限する、請求項１９に記載の方法。

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