JP2017513903A - 早期ｒａを有する対象において薬剤フリー寛解を達成するためのｃｔｌａ４化合物の使用 - Google Patents

Abstract

本発明は、関節リウマチに関する疾患活動性スコア計算（ＤＡＳ）に定義される寛解が達成されるまで、有効量の可溶性ＣＴＬＡ４分子をそれを必要とする対象に投与することにより、早期ＲＡを有する対象において、薬剤フリー寛解を達成し、次いでＲＡ治療を中止するための方法および組成物を対象とする。

Description

関連出願の相互参照
本出願は、２０１４年４月２５日に出願された、出典明示によりその全体の内容が明細書中に組み込まれる米国仮特許出願番号６１／９８４，２８７の優先権を主張する。

技術分野
本発明は、一般に、関節リウマチ（ＲＡ）、例えば、早期関節リウマチの分野に関する。特に、本発明は、関節リウマチに関する疾患活動性スコア計算（ＤＡＳ）に定義される寛解が達成されるまで、有効量の可溶性ＣＴＬＡ４分子をそれを必要とする対象に投与することにより、早期ＲＡを有する対象において、薬剤フリー寛解を達成し、次いでＲＡ治療を中止するための方法および組成物に関する。

発明の背景
関節リウマチ（ＲＡ）は、世界人口のおよそ１％が冒される、最も一般的な炎症性関節炎である（Ｗｏｌｆｅ， Ｆ．， 「Ｔｈｅ ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ ｏｆ ｄｒｕｇ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆａｉｌｕｒｅ ｉｎ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ」， Ｂａｉｌｌｉｅｒｅｓ Ｃｌｉｎ． Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ．， ９（４）：６１９−６３２ （Ｎｏｖ． １９９５））。女性は、男性と比較して疾患を発症する可能性が２−３倍高く、生涯の３０代と５０代の間に最大の発生率を有する（Ｈｏｃｈｂｅｒｇ， Ｍ．Ｃ． ｅｔ ａｌ．， 「Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ ｏｆ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ： ｕｐｄａｔｅ」， Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌ． Ｒｅｖ．， １２：２４７−２５２（１９９０）； Ｍａｒｋｅｎｓｏｎ， Ｊ．Ａ．， 「Ｗｏｒｌｄｗｉｄｅ ｔｒｅｎｄｓ ｉｎ ｔｈｅ ｓｏｃｉｏｅｃｏｎｏｍｉｃ ｉｍｐａｃｔ ａｎｄ ｌｏｎｇ−ｔｅｒｍ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ」， Ｓｅｍｉｎ． Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．， ２１（２ Ｓｕｐｐｌ． １）：４−１２ （Ｏｃｔ． １９９１）； Ｓｐｅｃｔｏｒ， Ｔ．Ｄ．， 「Ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ」， Ｒｈｅｕｍ． Ｄｉｓ． Ｃｌｉｎ． Ｎｏｒｔｈ Ａｍ．， １６（３）：５１３−５３７ （Ａｕｇ． １９９０）； ａｎｄ Ｚｖａｉｆｌｅｒ， Ｎ．Ｊ．， 「Ｅｔｉｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ ｏｆ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ」， ｉｎ Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ ａｎｄ Ａｌｌｉｅｄ Ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ， ｐｐ． ７２３−７３６， ＭｃＣａｒｔｙ， Ｄ．Ｊ． ｅｔ ａｌ．， ｅｄｓ．， Ｌｅａ ＆ Ｆｅｂｉｇｅｒ， Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ （１９９３））。滑膜関節に影響を与える深刻な炎症によってＲＡは臨床的に認識されているが、それは頻繁な関節外症状と全身性疾患でもある。ＲＡの自然経過は残念ながら、関節破壊、損なわれた身体機能および乏しい健康関連クオリティ・オブ・ライフ（ｐｏｏｒ ｈｅａｌｔｈ ｒｅｌａｔｅｄ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｌｉｆｅ）により特徴付けられる。

ＲＡにおいて早期に関節破壊が発生するという科学的証拠が増加している。対象の９０％以上が、ＲＡの診断後２年以内に、Ｘ線検査により関節損傷の証拠を有している（Ｅｍｅｒｙ， Ｐ．， 「Ｔｈｅ Ｏｐｔｉｍａｌ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ Ｅａｒｌｙ Ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ Ｄｉｓｅａｓｅ： Ｔｈｅ Ｋｅｙ ｔｏ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ Ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ」， Ｂｒ． Ｊ． Ｒｈｅｕｍ．， ３３：７６５−７６８（１９９４））。関節損傷は、ＭＲＩや超音波検査などのより感度の高い技術を使用して、症状の発症の数週間以内に検出することができる（ＭｃＧｏｎａｇｌｅ， Ｄ． ｅｔ ａｌ．， 「Ｔｈｅ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｂｅｔｗｅｅｎ ｓｙｎｏｖｉｔｉｓ ａｎｄ ｂｏｎｅ ｃｈａｎｇｅｓ ｉｎ ｅａｒｌｙ ｕｎｔｒｅａｔｅｄ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ」， Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．，４２：１７０６−１７１１（１９９９） ａｎｄ Ｗａｋｅｆｉｅｌｄ， Ｒ．Ｊ． ｅｔ ａｌ．， 「Ｔｈｅ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ ｉｎ ｔｈｅ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｂｏｎｅ ｅｒｏｓｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ： Ａ ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ ｗｉｔｈ ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｙ」， Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．， ４３：２７６１−２７７０（２０００））。これらの知見は、早期のＲＡにおける骨および軟骨の喪失を引き起こす炎症過程を有効に阻害できる治療に関する増加する必要性を作りだし、かつＲＡのより早期の診断および治療により重点を置いた。

正常な滑膜は、関節腔を取り囲み、分離する組織である。マクロファージ様および線維芽細胞様滑膜細胞から構成される、細胞の内層は、まばらな数の樹状細胞、線維芽細胞、マスト細胞および血管構造を含有する、薄い結合組織間質を覆う（Ｋｏｎｔｔｉｎｅｎ， Ｙ．Ｔ． ｅｔ ａｌ．， 「Ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｉｍｍｕｎｏｃｏｍｐｅｔｅｎｔ ｃｅｌｌｓ ｏｆ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ｓｙｎｏｖｉｕｍ ｆｒｏｍ ｔｉｓｓｕｅ ｓｅｃｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｅｌｕａｔｅｓ」， Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．， ２４（１）：７１−７９ （Ｊａｎ． １９８１））。

ＲＡにおいて、滑膜組織は、顕著に厚くなり、かつ膨張化する。疾患が進行するにつれて、滑膜細胞の段階的な増殖および動員、並びに滑膜への炎症細胞の動員がある（Ｋｏｎｔｔｉｎｅｎ， Ｙ．Ｔ． ｅｔ ａｌ．， 「Ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｉｍｍｕｎｏｃｏｍｐｅｔｅｎｔ ｃｅｌｌｓ ｏｆ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ｓｙｎｏｖｉｕｍ ｆｒｏｍ ｔｉｓｓｕｅ ｓｅｃｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｅｌｕａｔｅｓ」， Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．， ２４（１）：７１−７９ （Ｊａｎ． １９８１））。滑膜中の浸潤性白血球の最大５０％が、活性化／メモリー表現型を有するＴリンパ球、プライマリーＣＤ４＋Ｔ細胞である（Ｋｏｎｔｔｉｎｅｎ， Ｙ．Ｔ． ｅｔ ａｌ．， 「Ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｉｍｍｕｎｏｃｏｍｐｅｔｅｎｔ ｃｅｌｌｓ ｏｆ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ｓｙｎｏｖｉｕｍ ｆｒｏｍ ｔｉｓｓｕｅ ｓｅｃｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｅｌｕａｔｅｓ」， Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．， ２４（１）：７１−７９ （Ｊａｎ． １９８１）；Ｆｏｒｒｅ， Ｏ． ｅｔ ａｌ．， 「Ａｕｇｍｅｎｔｅｄ ｎｕｍｂｅｒｓ ｏｆ ＨＬＡ−ＤＲ−ｐｏｓｉｔｉｖｅ Ｔ ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｓｙｎｏｖｉａｌ ｆｌｕｉｄ ａｎｄ ｓｙｎｏｖｉａｌ ｔｉｓｓｕｅ ｏｆ ｓｕｂｊｅｃｔｓ ｗｉｔｈ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ ａｎｄ ｊｕｖｅｎｉｌｅ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ： ｉｎ ｖｉｖｏ−ａｃｔｉｖａｔｅｄ Ｔ ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅｓ ａｒｅ ｐｏｔｅｎｔ ｓｔｉｍｕｌａｔｏｒｓ ｉｎ ｔｈｅ ｍｉｘｅｄ ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅ ｒｅａｃｔｉｏｎ」， Ｓｃａｎｄ． Ｊ． Ｉｍｍｕｎｏｌ．， １５（２）：２２７−２３１ （Ｆｅｂ． １９８２）；Ｖａｎ−Ｂｏｘｅｌ， Ｊ．Ａ． ｅｔ ａｌ．， 「Ｐｒｅｄｏｍｉｎａｎｔｌｙ Ｔ−ｃｅｌｌ ｉｎｆｉｌｔｒａｔｅ ｉｎ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ｓｙｎｏｖｉａｌ ｍｅｍｂｒａｎｅｓ」， Ｎ． Ｅｎｇｌ． Ｊ． Ｍｅｄ．， ２９３（１１）：５１７−５２０ （Ｓｅｐｔ． １９７５）；Ｋｉｄｄ， Ｂ．Ｌ． ｅｔ ａｌ．， 「Ｉｍｍｕｎｏｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ ｓｙｎｏｖｉｔｉｓ ｉｎ ａｎｋｙｌｏｓｉｎｇ ｓｐｏｎｄｙｌｉｔｉｓ： ａ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｗｉｔｈ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ」， Ａｎｎ． Ｒｈｅｕｍ． Ｄｉｓ．， ４８（２）：９２−９８ （Ｆｅｂ． １９８９）；Ｃｕｓｈ， Ｊ．Ｊ． ｅｔ ａｌ．， 「Ｐｈｅｎｏｔｙｐｉｃ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｓｙｎｏｖｉａｌ ｔｉｓｓｕｅ ａｎｄ ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ ｂｌｏｏｄ ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅｓ ｉｓｏｌａｔｅｄ ｆｒｏｍ ｓｕｂｊｅｃｔｓ ｗｉｔｈ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ」， Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．， ３１（１０）：２３０−２３８ （Ｏｃｔ． １９８８）；Ｌａｆｆｏｎ， Ａ． ｅｔ ａｌ．， 「Ｕｐｒｅｇｕｌａｔｅｄ ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ａｎｄ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｏｆ ＶＬＡ−４ ｆｉｂｒｏｎｅｃｔｉｎ ｒｅｃｅｐｔｏｒｓ ｏｎ ｈｕｍａｎ ａｃｔｉｖａｔｅｄ Ｔ ｃｅｌｌｓ ｉｎ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ」， Ｊ． Ｃｌｉｎ． Ｉｎｖｅｓｔ．， ８８（２）：５４６−５５２ （Ａｕｇ． １９９１）；ａｎｄ Ｋｌａｒｅｓｋｏｇ， Ｌ． ｅｔ ａｌ．， 「Ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｂｅｔｗｅｅｎ ＨＬＡ ＤＲ ｅｘｐｒｅｓｓｉｎｇ ｃｅｌｌｓ ａｎｄ Ｔ ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅｓ ｏｆ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｓｕｂｓｅｔｓ ｉｎ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ｓｙｎｏｖｉａｌ ｔｉｓｓｕｅ」， Ｓｃａｎｄ． Ｊ． Ｉｍｍｕｎｏｌ．， １５（５）：５０１−５０７ （Ｍａｙ １９８１））。単球／マクロファージ起源の細胞はまた、リウマチ様滑膜において顕著になり、細胞の２０％までを占め、かつそれらは活性化表現型も示す（Ｆｉｒｅｓｔｅｉｎ， Ｇ．Ｓ． ｅｔ ａｌ．， 「Ｈｏｗ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ａｒｅ Ｔ ｃｅｌｌｓ ｉｎ ｃｈｒｏｎｉｃ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ｓｙｎｏｖｉｔｉｓ？」， Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．， ３３（６）：７６８−７７３ （Ｊｕｎ． １９９０）およびＦｉｒｅｓｔｅｉｎ， Ｇ．Ｓ． ｅｔ ａｌ．， 「Ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｃｙｔｏｋｉｎｅ ｇｅｎｅ ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ｉｎ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ」， Ｊ． Ｉｍｍｕｎｏｌ．， １４４（９）：３３４７−３３５３ （Ｍａｙ １、１９９０））。リウマチ様滑膜における単球／マクロファージ様細胞は、サイトカインＩＬ−１、ＴＮＦ−α、ＩＬ−６、ＧＭ−ＣＳＦを含む炎症誘発分子のアレイ並びにコラゲナーゼおよびマトリックスメタロプロテアーゼを含むタンパク質分解酵素を生産する。滑液中では好中球が顕著であるが、Ｂ細胞、形質細胞および好中球が、リウマチ様滑膜における細胞の５％未満を占める（Ｋｏｎｔｔｉｎｅｎ， Ｙ．Ｔ． ｅｔ ａｌ．， 「Ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｉｍｍｕｎｏｃｏｍｐｅｔｅｎｔ ｃｅｌｌｓ ｏｆ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ｓｙｎｏｖｉｕｍ ｆｒｏｍ ｔｉｓｓｕｅ ｓｅｃｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｅｌｕａｔｅｓ」， Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．， ２４（１）：７１−７９ （Ｊａｎ． １９８１）；Ｆｏｒｒｅ， Ｏ． ｅｔ ａｌ．， 「Ａｕｇｍｅｎｔｅｄ ｎｕｍｂｅｒｓ ｏｆ ＨＬＡ−ＤＲ−ｐｏｓｉｔｉｖｅ Ｔ ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｓｙｎｏｖｉａｌ ｆｌｕｉｄ ａｎｄ ｓｙｎｏｖｉａｌ ｔｉｓｓｕｅ ｏｆ ｓｕｂｊｅｃｔｓ ｗｉｔｈ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ ａｎｄ ｊｕｖｅｎｉｌｅ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ： ｉｎ ｖｉｖｏ−ａｃｔｉｖａｔｅｄ Ｔ ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅｓ ａｒｅ ｐｏｔｅｎｔ ｓｔｉｍｕｌａｔｏｒｓ ｉｎ ｔｈｅ ｍｉｘｅｄ ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅ ｒｅａｃｔｉｏｎ」， Ｓｃａｎｄ． Ｊ． Ｉｍｍｕｎｏｌ．， １５（２）：２２７−２３１ （Ｆｅｂ． １９８２）；および Ｆｉｒｅｓｔｅｉｎ， Ｇ．Ｓ． ｅｔ ａｌ．， 「Ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｃｙｔｏｋｉｎｅ ｇｅｎｅ ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ｉｎ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ」， Ｊ． Ｉｍｍｕｎｏｌ．， １４４（９）：３３４７−３３５３ （Ｍａｙ １、１９９０））。

滑膜増殖および炎症が進行するにつれて、血管炎症性滑膜組織の拡大した塊は、パンヌスと呼ばれる。パンヌスは、関節の軟骨の浸潤および骨の破壊の原因である。Ｔ細胞活性化の産物は、パンヌスの形成および拡張の背後にある駆動因子であると思われる（Ｚｖａｉｆｌｅｒ， Ｎ．Ｊ． ｅｔ ａｌ．， 「Ａｌｔｅｒｎａｔｉｖｅ ｍｏｄｅｌｓ ｏｆ ｊｏｉｎｔ ｄｅｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｉｎ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ」， Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．， ３７（６）：７８３−７８９ （Ｊｕｎ． １９９４））。

リウマチ様滑膜における単球／マクロファージ様細胞および樹状細胞は、クラスＩＩ ＭＨＣ並びにＣＤ８０（Ｂ７−１）／ＣＤ８６（Ｂ７−２）などの共刺激分子の両方を発現し、かつおそらく抗原提示細胞として機能する（Ｂａｌｓａ， Ａ． ｅｔ ａｌ．， 「Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌ ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｓｔｉｍｕｌａｔｏｒｙ ｍｏｌｅｃｕｌｅｓ Ｂ７．１ （ＣＤ８０） ａｎｄ Ｂ７．２ （ＣＤ８６） ｉｎ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ｓｙｎｏｖｉａｌ ｔｉｓｓｕｅ」， Ｂｒ． Ｊ． Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ．， ３５（１）：３３−３７ （Ｊａｎ． １９９６）；Ｌｉｕ， Ｍ．Ｆ． ｅｔ ａｌ．， 「Ｔｈｅ ｐｒｅｓｅｎｃｅ ｏｆ ｃｏｓｔｉｍｕｌａｔｏｒｙ ｍｏｌｅｃｕｌｅｓ ＣＤ８６ ａｎｄ ＣＤ２８ ｉｎ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ ｓｙｎｏｖｉｕｍ」， Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．， ３９（１）：１１０−１１４ （Ｊａｎ． １９９６）；Ｒａｎｈｅｉｍ， Ｅ．Ａ． ｅｔ ａｌ．， 「Ｅｌｅｖａｔｅｄ ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ｏｆ ＣＤ８０ （Ｂ７／ＢＢ１） ａｎｄ ｏｔｈｅｒ ａｃｃｅｓｓｏｒｙ ｍｏｌｅｃｕｌｅｓ ｏｎ ｓｙｎｏｖｉａｌ ｆｌｕｉｄ ｍｏｎｏｎｕｃｌｅａｒ ｃｅｌｌ ｓｕｂｓｅｔｓ ｉｎ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ」， Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．， ３７（１１）：１６３７−１６４６ （Ｎｏｖ． １９９４）；Ｓｆｉｋａｋｉｓ， Ｐ．Ｐ． ｅｔ ａｌ．， 「Ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ｏｆ ＣＤ２８， ＣＴＬＡ４， ＣＤ８０， ａｎｄ ＣＤ８６ ｍｏｌｅｃｕｌｅｓ ｉｎ ｓｕｂｊｅｃｔｓ ｗｉｔｈ ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ ｒｈｅｕｍａｔｉｃ ｄｉｓｅａｓｅｓ： ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｉｍｍｕｎｏｔｈｅｒａｐｙ」， Ｃｌｉｎ． Ｉｍｍｕｎｏｌ． Ｉｍｍｕｎｏｐａｔｈｏｌ．， ８３（３）：１９５−１９８ （Ｊｕｎ． １９９７）；および Ｔｈｏｍａｓ， Ｒ． ｅｔ ａｌ．， 「Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ ｏｆ ｄｅｎｄｒｉｔｉｃ ｃｅｌｌｓ ｉｎ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ： ｒｏｌｅ ｏｆ ＣＤ８６ ｉｎ ｔｈｅ ｓｙｎｏｖｉｕｍ」， Ｊ． Ｉｍｍｕｎｏｌ．， １５６（８）：３０７４−３０８６ （Ａｐｒ． １５、１９９６））。ＣＤ２８を発現する活性化ＣＤ４＋Ｔ細胞はリウマチ様滑膜における顕著な浸潤細胞型であり、かつ一般的にクラスＩＩ ＭＨＣおよび共刺激分子を発現する細胞に隣接して見出される。これは滑膜炎症の病態形成における、Ｔ細胞活性化／共刺激にとって重要な役割を示唆する。これは滑膜細胞と破骨細胞の細胞間接触による、または分泌されたサイトカインの同化作用のいずれかによる活性化Ｔ細胞は、ＲＡにおける滑膜炎および骨破壊を駆動することにおける重要な因子であるという実験的知見に一致した。まとめると、これらの知見はＣＤ２８を介して送達される、活性化Ｔ細胞および共刺激のシグナルは、ＲＡの免疫病理を駆動することにおいて重要な役割を果たすことを示唆する。

早期ＲＡでは、もし厳重に制御されるならば、疾患の過程を変える「絶好の機会」があり得、いったん炎症過程がより確立されると消失する（Ｃｕｓｈ， Ｊ．Ｊ．， 「Ｅａｒｌｙ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ − ｉｓ ｔｈｅｒｅ ａ ｗｉｎｄｏｗ ｏｆ ｏｐｐｏｒｔｕｎｉｔｙ？」， Ｊ． Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ． （Ｓｕｐｐｌ．）、８０：１−７（２００７）。これは、早期ＲＡにおける、生物学的疾患改変抗リウマチ薬（ＤＭＡＲＤ）と従来の合成（ｃｓ）ＤＭＡＲＤ対ステップアップ（ｓｔｅｐ−ｕｐ）治療の組み合わせの使用への決定を支援することができた（Ｓｉｎｇｈ， Ｊ．Ａ． ｅｔ ａｌ．， 「２０１２ ｕｐｄａｔｅ ｏｆ ｔｈｅ ２００８ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｕｓｅ ｏｆ ｄｉｓｅａｓｅ−ｍｏｄｉｆｙｉｎｇ ａｎｔｉｒｈｅｕｍａｔｉｃ ｄｒｕｇｓ ａｎｄ ｂｉｏｌｏｇｉｃ ａｇｅｎｔｓ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ」， Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｃａｒｅ Ｒｅｓ． （Ｈｏｂｏｋｅｎ）、６４：６２５−６３９（２０１２））。いったんＲＡがよく制御されると、免疫調節性薬物療法の中止後の、持続する寛解の能力は疾患改変の徴候だろう。

ＲＡ治療の中止または漸減後の寛解は、早期ＲＡにおける重要な目標である。以前の研究は、多くの生物学的薬剤との様々な治療中止パラダイムを試験したが、全てのＲＡ治療の迅速な中止後の持続する寛解は実証されていない（Ｈｕｉｚｉｎｇａ， Ｔ． ｅｔ ａｌ．， 「Ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎｄ ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ａｔ ｔｗｏ ｙｅａｒｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｔｏｃｉｌｉｚｕｍａｂ ｄｉｓｃｏｎｔｉｎｕａｔｉｏｎ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｓｕｓｔａｉｎｅｄ ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｓｅｃｏｎｄ ｙｅａｒ ｏｆ ｔｈｅ ＡＣＴ−ＲＡＹ ｓｔｕｄｙ」， Ａｎｎ． Ｒｈｅｕｍ． Ｄｉｓ．， ７２（Ｓｕｐｐｌ ３）：６３（２０１３）；Ｑｕｉｎｎ， Ｍ．Ａ． ｅｔ ａｌ．， 「Ｖｅｒｙ ｅａｒｌｙ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｉｔｈ ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ ｉｎ ａｄｄｉｔｉｏｎ ｔｏ ｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ ｉｎ ｅａｒｌｙ， ｐｏｏｒ−ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ ｒｅｄｕｃｅｓ ｍａｇｎｅｔｉｃ ｒｅｓｏｎａｎｃｅ ｉｍａｇｉｎｇ ｅｖｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｓｙｎｏｖｉｔｉｓ ａｎｄ ｄａｍａｇｅ， ｗｉｔｈ ｓｕｓｔａｉｎｅｄ ｂｅｎｅｆｉｔ ａｆｔｅｒ ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ ｗｉｔｈｄｒａｗａｌ」， Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．， ５２：２７−３５（２００５）；ｖａｎ ｄｅｎ Ｂｒｏｅｋ， Ｍ． ｅｔ ａｌ．， 「Ｄｉｓｃｏｎｔｉｎｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ ａｎｄ ｐｏｔｅｎｔｉａｌ ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓ ｏｆ ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ ｌｏｗ ｄｉｓｅａｓｅ ａｃｔｉｖｉｔｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅａｒｌｙ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ ａｎｄ ｄｉｓｅａｓｅ ａｃｔｉｖｉｔｙ ｓｃｏｒｅ−ｓｔｅｅｒｅｄ ｔｈｅｒａｐｙ」， Ａｎｎ． Ｒｈｅｕｍ． Ｄｉｓ．， ７０：１３８９−１３９４（２０１１）；Ｖｉｌｌｅｎｅｕｖｅ， Ｅ． ｅｔ ａｌ．， 「Ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ａ ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｅ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ ｏｆ ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ ａｎｄ ｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ ｔｏ ｉｎｄｕｃｅ ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｎｅｗｌｙ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ」， Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．， ６３：Ｓ９６０−Ｓ９６１（２０１１））。ほとんどの抗腫瘍壊死因子中止研究は、ＭＴＸを維持し、または生物製剤を半量で維持した。（Ｄｅｔｅｒｔ， Ｊ． ｅｔ ａｌ．， 「Ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｗｉｔｈ ａｄａｌｉｍｕｍａｂ ｐｌｕｓ ｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ ｆｏｒ ２４ ｗｅｅｋｓ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｂｙ ｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ ｍｏｎｏｔｈｅｒａｐｙ ｕｐ ｔｏ ｗｅｅｋ ４８ ｖｅｒｓｕｓ ｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ ｔｈｅｒａｐｙ ａｌｏｎｅ ｆｏｒ ＤＭＡＲＤ−ｎａｉｖｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅａｒｌｙ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ」， Ａｎｎ． Ｒｈｅｕｍ． Ｄｉｓ．， ７２：８４４−８５０（２０１３）；Ｅｍｅｒｙ， Ｐ． ｅｔ ａｌ．， 「Ａｓｓｅｓｓｉｎｇ ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ ｏｆ ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｗｉｔｈｄｒａｗａｌ ｏｆ ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ ｐｌｕｓ ｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ， ｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ ａｌｏｎｅ， ｏｒ ｐｌａｃｅｂｏ ｉｎ ｅａｒｌｙ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ａｃｈｉｅｖｅｄ ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ ｗｉｔｈ ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ ａｎｄ ｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ」， Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．， ６５（Ｓｕｐｐｌ １０）：２６８９（２０１３）；Ｎａｍ， Ｊ．Ｌ． ｅｔ ａｌ．， 「Ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ ｃｏｍｐａｒｉｎｇ ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ ａｎｄ ｈｉｇｈ−ｄｏｓｅ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ｓｔｅｒｏｉｄ， ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｂｙ ｔｒｅａｔ−ｔｏ−ｔａｒｇｅｔ： ａ ｄｏｕｂｌｅ−ｂｌｉｎｄ， ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ， ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ ｉｎ ｎｅｗ−ｏｎｓｅｔ， ｔｒｅａｔｍｅｎｔ−ｎａｉｖｅ， ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ」， Ａｎｎ． Ｒｈｅｕｍ． Ｄｉｓ．， ７３：７５−８５（２０１４）；Ｎｉｓｈｉｍｏｔｏ， Ｎ． ｅｔ ａｌ．， 「Ｄｒｕｇ ｆｒｅｅ ＲＥｍｉｓｓｉｏｎ／ｌｏｗ ｄｉｓｅａｓｅ ａｃｔｉｖｉｔｙ ａｆｔｅｒ ｃｅｓｓａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｏｃｉｌｉｚｕｍａｂ （Ａｃｔｅｍｒａ） Ｍｏｎｏｔｈｅｒａｐｙ （ＤＲＥＡＭ） ｓｔｕｄｙ」， Ｍｏｄ． Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ．， ２４：１７−２５（２０１４）；Ｓｍｏｌｅｎ， Ｊ．Ｓ． ｅｔ ａｌ．， 「Ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ， ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ， ｏｒ ｗｉｔｈｄｒａｗａｌ ｏｆ ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ ａｆｔｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｉｔｈ ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ ａｎｄ ｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍｏｄｅｒａｔｅ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ」， Ｌａｎｃｅｔ， ３８１：９１８−９２９（２０１３）；Ｓｍｏｌｅｎ， Ｊ．Ｓ． ｅｔ ａｌ．， 「Ａｄｊｕｓｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ ｏｎ ｔｈｅ ｂａｓｉｓ ｏｆ ａｃｈｉｅｖｅｍｅｎｔ ｏｆ ｓｔａｂｌｅ ｌｏｗ ｄｉｓｅａｓｅ ａｃｔｉｖｉｔｙ ｗｉｔｈ ａｄａｌｉｍｕｍａｂ ｐｌｕｓ ｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ ｏｒ ｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ ａｌｏｎｅ」， Ｌａｎｃｅｔ， ３８３：３２１−３３２（２０１４））。

全ての治療を中止し、かつ完全な薬剤フリー寛解を維持するアプローチは、患者にとって利益のある理想的な治療である。さらに、特に薬剤フリー寛解を達成する可能性がある患者が将来を見越して同定され得るならば、医師は早期ＲＡを有する患者を治療する経済的負担の正当性を示すことができる。

発明の概要
本発明は、有効量のＣＴＬＡ４分子またはその医薬組成物をそれを必要とする対象に投与することを含む、早期ＲＡを有する対象において、薬剤フリー寛解を達成し、ＤＡＳに定義される寛解を達成し、かつその後ＲＡ治療を中止する方法を提供する。

本発明はまた、有効量のＣＴＬＡ４Ｉｇ分子またはその医薬組成物をそれを必要とする対象に投与することを含む、早期ＲＡを有する対象において、薬剤フリー寛解を達成し、ＤＡＳに定義される寛解を達成し、かつその後ＲＡ治療を中止する方法を提供する。

本発明の方法では、ＤＡＳに定義される寛解が、１２ヶ月の治療後、２．６未満のＤＡＳ２８（Ｃ反応性タンパク質［ＣＲＰ］）として特徴付けられる。

本発明の方法では、ＣＴＬＡ４医薬組成物は、１２５ｍｇ／週の皮下で投与される皮下製剤である。

本発明はまた、持続する薬剤フリー寛解を達成する可能性がある対象を同定する方法を提供する。持続する薬剤フリー寛解を達成する可能性がある早期ＲＡを有する対象は、活動性臨床的滑膜炎＞２関節＞８週間、ＤＡＳ２８（ＣＲＰ）＞３．２および抗シトルリン化ペプチド（ＣＣＰ）−２抗体陽性を有するとして特徴付けられる。

本発明の方法はまた、手首および手のびらん（ｅｒｏｓｉｏｎ）、骨炎および／または滑膜炎スコアリングにより評価される、薬剤フリー寛解における、早期ＲＡを有する対象における構造上の損傷を阻害するために使用されてもよい。

図１は、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子のための発現カセットの部分のヌクレオチド配列（配列番号：１）を示す。当該核酸によりコードされるアミノ酸配列（配列番号：２）もまた示される。この発現カセットから生産できるＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子は、以下の残基のアミノ酸配列を有する分子を含む：（ｉ）配列番号：２の２６−３８３、（ｉｉ）配列番号：２の２６−３８２、（ｉｉｉ）配列番号：２の２７−３８３、もしくは（ｉｖ）配列番号：２の２６−３８２、または任意に（ｖ）配列番号：２の２５−３８２、もしくは（ｖｉ）配列番号：２の２５−３８３。当該発現カセットは、以下の領域を含む：（ａ）オンコスタチンＭシグナル配列（配列番号：１のヌクレオチド１１−８８；配列番号：２のアミノ酸１−２６）；（ｂ）ヒトＣＴＬＡ４の細胞外ドメイン（配列番号：１のヌクレオチド８９−４６３；配列番号：２のアミノ酸２７−１５１）；（ｃ）改変ヒンジ領域（配列番号：１のヌクレオチド４６４−５０８；配列番号：２のアミノ酸１５２−１６６）、改変ヒトＩｇＧ１ ＣＨ２ドメイン（配列番号：１のヌクレオチド５０９−８３８；配列番号：２のアミノ酸１６７−２７６）、およびヒトＩｇＧ１ ＣＨ３ドメイン（配列番号：１のヌクレオチド８３９−１１５９；配列番号：２のアミノ酸２７７−３８３）を含む、ヒトＩｇＧ１定常領域の改変部分（配列番号：１のヌクレオチド４６４−１１５９；配列番号：２のアミノ酸１５２−３８３）。 図２は、実施例ＩＩＩに記載されるＡＶＥＲＴ臨床研究の研究設計を示す。ＣＲＰ＝Ｃ反応性タンパク質；ＤＡＳ＝疾患活動性スコア；ＭＲＩ＝核磁気共鳴画像法；ＭＴＸ＝メトトレキサート；ＲＡ＝関節リウマチ。 図３は、実施例ＩＩＩに記載されるＡＶＥＲＴ臨床研究において利用された患者割り当てフローチャートを示す。ＭＴＸ＝メトトレキサート。 図４Ａ−Ｄは、実施例ＩＩＩに記載されるＡＶＥＲＴ臨床研究における経時的な有効性結果を示す。４Ａは、疾患活動性スコア（ＤＡＳ）に定義される寛解（ＤＡＳ２８［Ｃ反応性タンパク質、ＣＲＰ］＜２．６）を有する患者の割合を示す。４Ｂは、簡易化疾患活動性指標寛解（＜３．３）を有する患者の割合を示す。４Ｃは、ブーリアン（Ｂｏｏｌｅａｎ）寛解（圧痛関節数＜１、腫脹関節数＜１、患者による疾患活動性全般評価＜１［０−１０スケール］、高感度ＣＲＰ＜１ｍｇ／ｄＬ）を有する患者の割合を示す。４Ｄは、著明な臨床的反応（ｍａｊｏｒ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｓｐｏｎｓｅ）（その時点より前の任意の時点で最低６ヶ月間継続するＡＣＲ７０反応）を示す。エラーバーは、９５％信頼区間を表す。早期の中断によるものではなく、かつ治療期間である１日目もしくは中止期間である１６９日目ではない、欠測寛解データは、２つの観察された寛解との間で欠測値が生じた場合、寛解に属された。早期の中断によるものではなく、かつ治療期間である１日目もしくは中止期間である１６９日目ではない、欠測ＡＣＲ反応データは、２つの観察されたＡＣＲ反応との間で欠測値が生じた場合、ＡＣＲ反応に属された。ＡＣＲ＝米国リウマチ学会、ＣＲＰ＝Ｃ反応性タンパク質、ＤＡＳ＝疾患活動性スコア、ＭＴＸ＝メトトレキサート、ＳＤＡＩ＝簡易化疾患活動性指標。 図５Ａ−Ｅは、実施例ＩＩＩに記載されるＡＶＥＲＴ臨床研究における経時的なさらなる有効性アウトカムを示す。５Ａは、臨床疾患活動性指標寛解（＜２．８）を有する患者の割合を示す。５Ｂは、米国リウマチ学会（ＡＣＲ）２０を有する患者の割合を示す。５Ｃは、ＡＣＲ５０を有する患者の割合を示す。５Ｄは、ＡＣＲ７０を有する患者の割合を示す。５Ｅは、ＡＣＲ９０を有する患者の割合を示す。エラーバーは、９５％信頼区間を表す。早期の中断によるものではなく、かつ治療期間である１日目もしくは中止期間である１６９日目ではない、欠測寛解データは、２つの観察された寛解との間で欠測値が生じた場合、寛解に属された。早期の中断によるものではなく、かつ治療期間である１日目もしくは中止期間である１６９日目ではない、欠測ＡＣＲ反応データは、２つの観察されたＡＣＲ反応との間で欠測値が生じた場合、ＡＣＲ反応に属された。ＡＣＲ＝米国リウマチ学会；ＣＤＡＩ＝臨床疾患活動性指標；ＭＴＸ＝メトトレキサート。 図６は、実施例ＩＩＩに記載されるＡＶＥＲＴ臨床研究の中止期間の間の疾患活動性スコア（ＤＡＳ）に定義される寛解（ＤＡＳ２８［Ｃ反応性タンパク質；ＣＲＰ］＜２．６）における患者の割合を示す。早期の中断によるものではなく、かつ治療期間である１日目もしくは中止期間である１６９日目ではない、欠測寛解データは、２つの観察された寛解との間で欠測値が生じた場合、寛解に属された。 図７Ａ−Ｃは、実施例ＩＩＩに記載されるＡＶＥＲＴ臨床研究における、対象の核磁気共鳴画像法を介する進行を示す。７Ａは、総滑膜炎スコアにおけるベースラインからの調整平均変化を示す。７Ｂは、総骨炎スコアにおけるベースラインからの調整平均変化を示す。７Ｃは、総びらんスコアにおけるベースラインからの調整平均変化を示す。エラーバーは、標準誤差を表す。ＭＴＸ＝メトトレキサート。

発明の詳細な説明
本明細書中で利用される：
「ＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子」または「ＣＴＬＡ４Ｉｇ分子」という用語は、ＣＴＬＡ４細胞外ドメインもしくはその部分、ならびに免疫グロブリン定常領域もしくはその部分を有するポリペプチドを少なくとも含む、タンパク質分子を指す。当該細胞外ドメインおよび免疫グロブリン定常領域は、野生型、または変異体もしくは改変されたもの、ならびにヒトもしくはマウスを含む哺乳類のものであり得る。ポリペプチドは、さらなるタンパク質ドメインをさらに含むことができる。ＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子はまた、二量体、四量体、および六量体などの、多量体形態のポリペプチドを指し得る。ＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子はまた、ＣＤ８０および／またはＣＤ８６に結合することができる。

「Ｂ７−１」という用語は、ＣＤ８０を指し；「Ｂ７−２」という用語は、ＣＤ８６を指し；かつ「Ｂ７」という用語は、Ｂ７−１とＢ７−２（ＣＤ８０とＣＤ８６）の両方を指す。「Ｂ７−１−Ｉｇ」または「Ｂ７−１Ｉｇ」という用語は、ＣＤ８０−Ｉｇを指し；「Ｂ７−２−Ｉｇ」または「Ｂ７−２Ｉｇ」という用語は、ＣＤ８６−Ｉｇを指す。

一実施形態では、「ＣＴＬＡ４Ｉｇ」または「アバタセプト」は、以下の残基のアミノ酸配列を有するタンパク質分子を指す：（ｉ）配列番号：２の２６−３８３、（ｉｉ）配列番号：２の２６−３８２；（ｉｉｉ）配列番号：２の２７−３８３、もしくは（ｉｖ）配列番号：２の２７−３８２、または任意に（ｖ）配列番号：２の２５−３８２、もしくは（ｖｉ）配列番号：２の２５−３８３。単量体形態では、これらのタンパク質は、本明細書中で「配列番号：２の単量体」、または「配列番号：２の配列を有する」単量体と呼ばれ得る。これらの配列番号：２の単量体は二量体化でき、かかる二量体の組み合わせは、例えば：（ｉ）と（ｉ）；（ｉ）と（ｉｉ）；（ｉ）と（ｉｉｉ）；（ｉ）と（ｉｖ）；（ｉ）と（ｖ）；（ｉ）と（ｖｉ）；（ｉｉ）と（ｉｉ）；（ｉｉ）と（ｉｉｉ）；（ｉｉ）と（ｉｖ）；（ｉｉ）と（ｖ）；（ｉｉ）と（ｖｉ）；（ｉｉｉ）と（ｉｉｉ）；（ｉｉｉ）と（ｉｖ）；（ｉｉｉ）と（ｖ）；（ｉｉｉ）と（ｖｉ）；（ｉｖ）と（ｉｖ）；（ｉｖ）と（ｖ）；（ｉｖ）と（ｖｉ）；（ｖ）と（ｖ）；（ｖ）と（ｖｉ）；および、（ｖｉ）と（ｖｉ）を含むことができる。これらの様々な二量体の組み合わせはまた、それぞれ互いに会合して四量体のＣＴＬＡ４Ｉｇ分子を形成することができる。これらの単量体、二量体、四量体および他の多量体は、本明細書中で「配列番号：２のタンパク質」または「配列番号：２の配列を有する」タンパク質と呼ばれ得る。（配列番号：２に示されるＣＴＬＡ４ＩｇをコードするＤＮＡは、ブダペスト条約の規定に基づき、アメリカン・タイプ・カルチャー・コレクション（ＡＴＣＣ）， １０８０１ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｂｌｖｄ．， Ｍａｎａｓｓａｓ， ＶＡ ２０１１０−２２０９に１９９１年５月３１日に寄託され、かつＡＴＣＣ寄託番号ＡＴＣＣ ６８６２９が付与された；配列番号：２に示されるＣＴＬＡ４Ｉｇを発現する、チャイニーズハムスター卵巣（ＣＨＯ）細胞株は、ＡＴＣＣ識別番号ＣＲＬ−１０７６２で１９９１年５月３１日に寄託された）。

「薬剤物質」は、最終薬剤製品の製剤化において利用される出発物質を指す。典型的なＣＴＬＡ４Ｉｇ薬剤物質組成は、２０ｍｇ／ｍｌから６０ｍｇ／ｍｌのタンパク質濃度、ｐＨ６から８および％ＨＭＷ種＜５％を含む。

「製剤化した（ｆｏｒｍｕｌａｔｅｄ）バルク溶液」は、凍結乾燥のためのバイアルの充填前の製剤化した溶液、またはＳＣ注射のためにシリンジの充填前の製剤化した溶液などの、容器の充填前の最終製剤を指す。

「薬剤製品」は、凍結乾燥した薬剤製品などのように、使用前に再構成され；液体薬剤製品などのように、さらに使用前に希釈され；またはＳＣ溶液薬剤製品などのように利用されてもよい容器にパッケージされた最終製剤を指す。

「健康評価質問票（ＨＡＱ）」は、疾患活動性の症状について患者を評価するために使用される質問のセットを指す。これらの症状は、以下を含んだ：患者の身体的健康および機能に関する自己記入アンケートにおける、各患者により評価される関節の腫れ、関節圧痛、炎症、朝のこわばり、疾患活動性および機能障害、医師に評価される疾患活動性および機能障害、ならびに痛み（Ｆｒｉｅｓ， Ｊ．Ｆ． ｅｔ ａｌ．， Ｊ． Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ．， ９：７８９−７９３（１９８２））。

「メディカルアウトカムスタディショートフォーム−３６（ＳＦ−３６）」は、健康関連クオリティ・オブ・ライフ（ＨＲＱＯＬ）に及ぼす治療の影響を評価するために使用されるフォームを指す。ＳＦ−３６は、４つの身体的および４つの精神領域（身体機能、身体的役割、体の痛み、全体的健康、活力、社会機能、感情的役割、および心の健康）に及ぶ３６項目からなる。これらの個別の領域を使用して、０から１００の範囲の身体的および精神的コンポーネント・サマリースコアが導き出され、より高いスコアはよりよいクオリティ・オブ・ライフを示す。

「ＡＣＲ」という用語は、米国リウマチ学会により確立された基準に基づく臨床応答研究を指す。ＡＣＲコアデータセットおよび応答定義（ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ）は、下記表１に記載される。圧痛関節数および腫脹関節数において２０パーセントの改善、ならびに患者および医師による全般的疾患変化（ｇｌｏｂａｌ ｄｉｓｅａｓｅ ｃｈａｎｇｅ）、痛み、身体的障害およびＣ反応性タンパク質（ＣＲＰ）などの急性期反応物質、または迅速安全報告書（ＥＳＲ）など、測定される残りの５つの症状のうち３つにおいて２０パーセントの改善があるならば、対象は、「ＡＣＲ２０」基準を満たす（Ｆｅｌｓｏｎ， Ｄ．Ｔ． ｅｔ ａｌ．， Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．， ３６：７２９−７４０（１９９３）；Ｆｅｌｓｏｎ， Ｄ．Ｔ． ｅｔ ａｌ．， Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．， ３８：１−９（１９９５））。同様に、圧痛関節数および腫脹関節数においてそれぞれ５０もしくは７０パーセントの改善、ならびに患者および医師による全般的疾患変化、痛み、身体的機能障害およびＣＲＰなどの急性期反応物質またはＥＳＲなどの測定される残りの５つの症状のうち３つにおいて、それぞれ５０もしくは７０パーセントの改善があるならば、対象は、「ＡＣＲ５０」または「ＡＣＲ７０」基準を満たす。

血清試料は、酵素結合免疫吸着アッセイ（ＥＬＩＳＡ）により、ＣＴＬＡ４Ｉｇについて分析され得る。

ＣＴＬＡ４−Ｉｇ単量体および多量体
ＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子は、例えば、単量体、二量体、三量体、四量体、五量体、六量体、または他の多量体形態のＣＴＬＡ４−Ｉｇタンパク質を含むことができる。ＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子は、少なくともＣＴＬＡ４の細胞外ドメインと免疫グロブリン定常領域とのタンパク質融合を含むことができる。ＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子は、例えば、ＣＴＬＡ４細胞外ドメインおよび免疫グロブリン定常領域配列に関して、例えば、野生型または変異体配列を有し得る。ＣＴＬＡ４−Ｉｇ単量体は、単独で、または二量体、四量体または他の多量体形態で、グリコシル化され得る。

いくつかの実施形態では、本発明は、少なくともある一定のパーセンテージの二量体または他の多量体分子を有するＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子の集団を提供する。例えば、本発明は、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ二量体が９０％、９５％、９６％、９７％、９８％、９９％、または９９．５％を超える、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子集団を提供する。一実施形態では、本発明は、約９５％から約９９．５％のＣＴＬＡ４−Ｉｇ二量体および約０．５％から約５％のＣＴＬＡ４−Ｉｇ四量体を含む、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子集団を提供する。別の実施形態では、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子集団は、約９８％のＣＴＬＡ４−Ｉｇ二量体、約１．５％のＣＴＬＡ４−Ｉｇ四量体および約０．５％のＣＴＬＡ４−Ｉｇ単量体を含む。

一実施形態では、本発明は、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ単量体分子が実質的にない、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子の集団を提供する。ＣＴＬＡ４−Ｉｇ単量体分子が実質的にないとは、１％、０．５％、または０．１％未満の単量体を有するＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子の集団を指すことができる。

一実施形態では、本発明は、四量体、六量体などの、二量体より大きいＣＴＬＡ４−Ｉｇ多量体が実質的にない、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子の集団を提供する。二量体より大きいＣＴＬＡ４−Ｉｇ多量体分子が実質的にないとは、６％、５％、４％、３％、２％、１％、０．５％、または０．１％未満の、二量体形態より大きいＣＴＬＡ４−Ｉｇ多量体を有するＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子の集団を指すことができる。

一実施形態では、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ単量体分子は、例えば、以下のアミノ酸配列を有し得る：（ｉ）配列番号：２の２６−３８３、（ｉｉ）配列番号：２の２６−３８２（ｉｉｉ）配列番号：２の２７−３８３、もしくは（ｉｖ）配列番号：２の２７−３８２、または任意に（ｖ）配列番号：２の２５−３８２、もしくは（ｖｉ）配列番号：２の２５−３８３。配列番号：１の核酸配列を含む発現カセットが、ＣＨＯ細胞において発現される場合、発現された主な単量体形態は、Ｎ末端アミノ酸残基のメチオニン（配列番号：２の残基２７）を有し、それは野生型ヒトＣＴＬＡ４のＮ末端アミノ酸残基に相当する。しかしながら、配列番号：１はまた、オンコスタチンＭシグナル配列に関するコード配列（配列番号：１のヌクレオチド１１−８８）を含むので、配列番号：１由来の発現タンパク質は、オンコスタチンＭシグナル配列を含有する。シグナル配列は、細胞質からのタンパク質輸送または細胞からの分泌過程の間に、発現タンパク質から切断される。しかし、切断は、アミノ酸残基２６と２７の間の切断（残基２７のＮ末端をもたらす）とは対照的に、アミノ酸残基２５と２６の間の切断（残基２６のＮ末端をもたらす、つまり、「Ａｌａバリアント」）、またはアミノ酸残基２４と２５の間の切断（残基２のＮ末端をもたらす、つまり、「Ｍｅｔ−Ａｌａバリアント」）などのＮ末端バリアントをもたらすことができる。例えば、Ｍｅｔ−Ａｌａバリアントは、約１％で、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子の混合物中に存在し得、かつＡｌａバリアントは、約８−１０％で、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子の混合物中に存在し得る。さらに、配列番号：１由来の発現タンパク質は、不完全なプロセシングに起因してＣ末端バリアントを有し得る。主なＣ末端は、配列番号：２の残基３８２のグリシンである。ＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子の混合物において、Ｃ末端のリジン（配列番号：２の残基３８３）を有する単量体は、例えば、約４−５％で存在し得る。

ＣＴＬＡ４−Ｉｇ単量体分子は、ヒトＣＴＬＡ４の細胞外ドメインを含むことができる。一実施形態では、細胞外ドメインは、配列番号：２のアミノ酸２７−１５１をコードする配列番号：１のヌクレオチド８９−４６３のヌクレオチド配列を含むことができる。別の実施形態では、細胞外ドメインはヒトＣＴＬＡ４の変異体配列を含むことができる。別の実施形態では、細胞外ドメインは、保存的アミノ酸変化がされるように、配列番号：１のヌクレオチド８９−４６３に対してヌクレオチド変化を含むことができる。別の実施形態では、細胞外ドメインは、配列番号：１のヌクレオチド８９−４６３と少なくとも７５％、８０％、８５％、９０％、９５％、９６％、９７％、９８％、または９９％同一であるヌクレオチド配列を含むことができる。

ＣＴＬＡ４−Ｉｇ単量体分子は、ヒト免疫グロブリンの定常領域を含むことができる。この定常領域は、定常領域の部分とすることができ；この定常領域は、野生型または変異体配列を有し得る。定常領域は、ヒトＩｇＧ１、ＩｇＧ２、ＩｇＧ３、ＩｇＧ４、ＩｇＭ、ＩｇＡ１、ＩｇＡ２、ＩｇＤまたはＩｇＥ由来であり得る。定常領域は、免疫グロブリンの軽鎖または重鎖由来であり得る。定常領域がＩｇＧ、ＩｇＤまたはＩｇＡ分子由来である場合、定常領域は１つ以上の以下の定常領域ドメイン：ＣＬ、ＣＨ１、ヒンジ、ＣＨ２、またはＣＨ３を含むことができる。定常領域がＩｇＭまたはＩｇＥ由来である場合、定常領域は１つ以上の以下の定常領域ドメイン：ＣＬ、ＣＨ１、ＣＨ２、ＣＨ３、またはＣａ４を含むことができる。一実施形態では、定常領域はＩｇＧ、ＩｇＤ、ＩｇＡ、ＩｇＭまたはＩｇＥ由来の１つ以上の定常領域ドメインを含むことができる。

一実施形態では、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ単量体分子は、改変ヒトＩｇＧ１ヒンジ領域（配列番号：１のヌクレオチド４６４−５０８；配列番号：２のアミノ酸１５２−１６６）を含み、ここで配列番号：２のアミノ酸残基１５６、１６２、および１６５のセリンは野生型配列に存在するシステインから操作されている。

一実施形態では、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ単量体分子は、改変ヒトＩｇＧ１ ＣＨ２領域および野生型ＣＨ３領域（配列番号：１のヌクレオチド５０９−８３８および配列番号：２のアミノ酸１６７−２７６を有する改変ヒトＩｇＧ１ ＣＨ２ドメイン；配列番号：１のヌクレオチド８３９−１１５９および配列番号：２のアミノ酸２７７−３８３を有するヒトＩｇＧ１ ＣＨ３ドメイン）を含む。

一実施形態では、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子集団は、その全体が出典明示により本明細書に組み込まれる、２００６年８月２２日に発行された米国特許番号第７，０９４，８７４号、および２００８年１１月２５日に発行された米国特許番号第７，４５５，８３５号の図７、８、または９のいずれか１つ以上に示される配列を有する、単量体を含む。

一実施形態では、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ四量体分子は、２つの対または２つの二量体のＣＴＬＡ４−Ｉｇポリペプチドを含み、ここに、それぞれのポリペプチドは以下のアミノ酸配列のうち１つを有する：（ｉ）配列番号：２の２６−３８３、（ｉｉ）配列番号：２の２６−３８２、（ｉｉｉ）配列番号：２の２７−３８３、もしくは（ｉｖ）配列番号：２の２７−３８２、または任意に（ｖ）配列番号：２の２５−３８２、もしくは（ｖｉ）配列番号：２の２５−３８３。ポリペプチドの対または二量体のそれぞれのメンバーは他のメンバーに共有結合されており、かつポリペプチドの２つの対は、互いに非共有結合的に会合し、それによって四量体を形成する。かかる四量体分子は、ＣＤ８０またはＣＤ８６に結合することができる。

別の実施形態では、かかる四量体分子は、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ二量体（その単量体は上記アミノ酸配列の１つを有する）の、ＣＤ８０またはＣＤ８６への結合アビディティーより少なくとも２倍大きいアビディティーで、ＣＤ８０またはＣＤ８６に結合できる。別の実施形態では、かかる四量体分子は、野生型ＣＴＬＡ４の、ＣＤ８０またはＣＤ８６への結合親和性またはアビディティーより少なくとも２倍大きいアビディティーで、ＣＤ８０またはＣＤ８６に結合できる。そのようなより大きいアビディティーは、下記に記載される免疫障害および他の疾患を治療する際のより高い有効性に寄与することができる。さらに、より大きい、または改善されたアビディティーは、薬剤のより高い効力の結果を生むことができる。例えば、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ四量体を含む治療組成物は、より高いアビディティーを有し、従って、等量のＣＴＬＡ４−Ｉｇ単量体を有する治療組成物より高い効力を有するだろう。別の実施形態では、かかる四量体分子は、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ二量体（その単量体は上記アミノ酸配列の１つを有する）と比較して、Ｔ細胞増殖に対して少なくとも２倍大きい阻害を有し得る。別の実施形態では、かかる四量体分子は、野生型ＣＴＬＡ４分子と比較して、Ｔ細胞増殖に少なくとも２倍大きい阻害を有し得る。

Ｔ細胞増殖は、当技術分野において知られている標準アッセイを使用して測定され得る。例えば、Ｔ細胞増殖を評価する最も一般的な方法の１つは、ＴＣＲに対する抗原もしくはアゴニスト抗体を介してＴ細胞を刺激すること、ならびに、例えば、増殖性Ｔ細胞におけるトリチウムチミジン（３Ｈ−ＴｄＲ）の取り込み、もしくは増殖性Ｔ細胞により培養物に放出されたサイトカインの量を測定することである。Ｔ細胞活性化または増殖へのＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子の阻害剤効果は、それによって測定され得る。

本発明のＣＴＬＡ４Ｉｇ分子を生産するための方法
ＣＴＬＡ４Ｉｇ分子の発現は、原核生物細胞におけるものとすることができる。原核生物は、細菌の様々な株により最も頻繁に表されている。細菌はグラム陽性またはグラム陰性であってもよい。典型的には、Ｅ． ｃｏｌｉなどのグラム陰性細菌が好まれる。他の微生物株もまた、使用されてもよい。

ＣＴＬＡ４Ｉｇ分子をコードする、上記に記載される配列は、Ｅ． ｃｏｌｉなどの原核生物細胞において外来配列を発現するために設計されたベクターに挿入され得る。これらのベクターは、ベータ−ラクタマーゼ（ペニシリナーゼ）およびラクトース（ｌａｃ）プロモーター系（Ｃｈａｎｇ ｅｔ ａｌ．， Ｎａｔｕｒｅ， １９８：１０５６（１９７７））、トリプトファン（ｔｒｐ）プロモーター系（Ｇｏｅｄｄｅｌ ｅｔ ａｌ．， Ｎｕｃｌｅｉｃ Ａｃｉｄｓ Ｒｅｓ．， ８：４０５７ （１９８０））ならびにラムダ由来Ｐ_ＬプロモーターおよびＮ−遺伝子リボソーム結合部位（Ｓｈｉｍａｔａｋｅ ｅｔ ａｌ．， Ｎａｔｕｒｅ， ２９２：１２８（１９８１））などの、一般的に使用されるプロモーターを含む、転写開始のためのプロモーターをリボソーム結合部位配列と共に（任意にオペレーターと）含むことが明細書に規定される、一般的に使用される原核生物制御配列を含むことができる。

かかる発現ベクターはまた、ベクターが細菌内で複製できるように、かつプラスミドを保有する細胞がアンピシリンまたはカナマイシンなどの抗生物質の存在下で選択され得るように、複製起点および抗生物質に抵抗性を付与する、ベータ−ラクタマーゼ遺伝子またはネオマイシンホスホトランスフェラーゼ遺伝子などの選択マーカーを含むだろう。

ＣａＣｌ_２−ショック（Ｃｏｈｅｎ， Ｐｒｏｃ． Ｎａｔｌ． Ａｃａｄ． Ｓｃｉ． ＵＳＡ， ６９：２１１０（１９７２）、ａｎｄ Ｓａｍｂｒｏｏｋ ｅｔ ａｌ．， ｅｄｓ．， Ｍｏｌｅｃｕｌａｒ Ｃｌｏｎｉｎｇ： Ａ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ Ｍａｎｕａｌ， Ｓｅｃｏｎｄ Ｅｄｉｔｉｏｎ， Ｃｏｌｄ Ｓｐｒｉｎｇ Ｈａｒｂｏｒ Ｐｒｅｓｓ（１９８９））およびエレクトロポレーションを含むが、これらに限定されない様々な標準方法を介して、発現プラスミドは、原核生物細胞に導入され得る。

本発明の実施によれば、真核生物細胞もまた、適した宿主細胞である。真核生物細胞の例は、初代もしくは不死化かにかかわらず、任意の動物細胞、酵母（例えば、サッカロマイセス・セレビジエ、シゾサッカロマイセス・ポンベ、およびピキア・パストリス）、ならびに植物細胞を含む。骨髄腫、ＣＯＳ細胞およびＣＨＯ細胞は、宿主として使用されてもよい動物細胞の例である。特定のＣＨＯ細胞は、ＤＧ４４（Ｃｈａｓｉｎ ｅｔ ａｌ．， Ｓｏｍ． Ｃｅｌｌ． Ｍｏｌｅｃ． Ｇｅｎｅｔ．， １２：５５５−５５６（１９８６）；Ｋｏｌｋｅｋａｒ， Ｂｉｏｃｈｅｍｉｓｔｒｙ， ３６：１０９０１−１０９０９（１９９７））、ＣＨＯ−Ｋ１（ＡＴＣＣ Ｎｏ． ＣＣＬ−６１）、ＣＨＯ−Ｋ１ Ｔｅｔ−Ｏｎ細胞株（Ｃｌｏｎｔｅｃｈ）、ＥＣＡＣＣ ８５０５０３０２で指定されるＣＨＯ（ＣＡＭＲ， Ｓａｌｉｓｂｕｒｙ， Ｗｉｌｔｓｈｉｒｅ， ＵＫ）、ＣＨＯクローン１３（ＧＥＩＭＧ， Ｇｅｎｏｖａ， ＩＴ）、ＣＨＯクローンＢ（ＧＥＩＭＧ， Ｇｅｎｏｖａ， ＩＴ）、ＥＣＡＣＣ ９３０６１６０７で指定されるＣＨＯ−Ｋ１／ＳＦ（ＣＡＭＲ， Ｓａｌｉｓｂｕｒｙ， Ｗｉｌｔｓｈｉｒｅ， ＵＫ）、およびＥＣＡＣＣ ９２０５２１２９で指定されるＲＲ−ＣＨＯＫ１（ＣＡＭＲ， Ｓａｌｉｓｂｕｒｙ， Ｗｉｌｔｓｈｉｒｅ， ＵＫ）を含むが、これらに限定されない。例示の植物細胞は、タバコ（植物全体、細胞培養物、またはカルス）、トウモロコシ、ダイズ、およびイネ細胞を含む。トウモロコシ、ダイズ、イネ種子もまた、許容可能である。

上記に記載されたＣＴＬＡ４Ｉｇ分子をコードする核酸配列はまた、真核生物宿主において外来配列を発現するために設計されたベクターに挿入され得る。ベクターの調節エレメントは、特定の真核生物宿主によって変わり得る。

発現ベクターにおける使用のための、一般的に使用される真核生物の制御配列は、例えば、ＣＭＶプロモーター（ＣＤＭ８ベクター）およびトリ肉腫ウイルス（ＡＳＶ）（πＬＮベクター）などの、哺乳類細胞と適合するプロモーターおよび制御配列を含む。他の一般的に使用されるプロモーターは、シミアンウイルス４０（ＳＶ４０）由来の初期および後期プロモーター（Ｆｉｅｒｓ ｅｔ ａｌ．， Ｎａｔｕｒｅ， ２７３：１１３（１９７３））、またはポリオーマ、アデノウイルス２、およびウシパピローマウイルス由来のものなどの他のウイルスプロモーターを含む。ｈＭＴＩＩなどの誘導可能なプロモーター（Ｋａｒｉｎ ｅｔ ａｌ．， Ｎａｔｕｒｅ， ２９９：７９７−８０２（１９８２））もまた、使用されてもよい。

真核生物においてＣＴＬＡ４Ｉｇ分子を発現するためのベクターはまた、エンハンサー領域と呼ばれる配列を有してもよい。これらは、遺伝子発現を最適化することにおいて重要であり、かつプロモーター領域の上流または下流のいずれかに見出される。

真核生物宿主細胞のための発現ベクターの例は、哺乳類宿主細胞のためのベクター（例えば、ＢＰＶ−１、ｐＨｙｇ、ｐＲＳＶ、ｐＳＶ２、ｐＴＫ２（Ｍａｎｉａｔｉｓ）；ｐＩＲＥＳ（Ｃｌｏｎｔｅｃｈ）；ｐＲｃ／ＣＭＶ２、ｐＲｃ／ＲＳＶ、ｐＳＦＶ１（Ｌｉｆｅ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｅｓ）；ｐＶＰａｋｃベクター、ｐＣＭＶベクター、ｐＳＧ５ベクター（Ｓｔｒａｔａｇｅｎｅ））、レトロウイルスベクター（例えば、ｐＦＢベクター（Ｓｔｒａｔａｇｅｎｅ））、ｐＣＤＮＡ−３（Ｉｎｖｉｔｒｏｇｅｎ）もしくはそれらの改変された形態、アデノウイルスベクター；アデノ随伴ウイルスベクター、バキュロウイルスベクター、酵母ベクター（例えば、ｐＥＳＣベクター（Ｓｔｒａｔａｇｅｎｅ））を含むが、これらに限定されない。

ＣＴＬＡ４Ｉｇ分子をコードする核酸配列は、真核生物宿主細胞のゲノムに組み込むことができ、かつ宿主ゲノムが複製するときに、複製することができる。あるいは、ＣＴＬＡ４Ｉｇ分子を保有するベクターは、染色体外複製を可能にする複製起点を含有できる。

サッカロマイセス・セレビジエにおいて核酸配列を発現するために、内在性酵母プラスミド、２μサークル由来の複製起点が使用され得る。（Ｂｒｏａｃｈ， Ｍｅｔｈ． Ｅｎｚｙｍｏｌ．， １０１：３０７（１９８３））。あるいは、自律増殖を促進することが可能な酵母ゲノム由来の配列が使用され得る（例えば、Ｓｔｉｎｃｈｃｏｍｂ ｅｔ ａｌ．， Ｎａｔｕｒｅ， ２８２：３９（１９７９）を参照されたい）；Ｔｓｃｈｅｍｐｅｒ ｅｔ ａｌ．， Ｇｅｎｅ， １０：１５７（１９８０）；および Ｃｌａｒｋｅ ｅｔ ａｌ．， Ｍｅｔｈ． Ｅｎｚｙｍｏｌ．， １０１：３００（１９８３））。

酵母ベクターのための転写制御配列は、解糖系酵素の合成のためのプロモーターを含む（Ｈｅｓｓ ｅｔ ａｌ．， Ｊ． Ａｄｖ． Ｅｎｚｙｍｅ Ｒｅｇ．， ７：１４９ （１９６８） ａｎｄ Ｈｏｌｌａｎｄ ｅｔ ａｌ．， Ｂｉｏｃｈｅｍｉｓｔｒｙ， １７：４９００ （１９７８））。当技術分野において知られる、さらなるプロモーターは、ＣＤＭ８ベクターにおいて提供されるＣＭＶプロモーター（Ｔｏｙａｍａ ｅｔ ａｌ．， ＦＥＢＳ， ２６８：２１７−２２１（１９９０））；３−ホスホグリセリン酸キナーゼに関するプロモーター（Ｈｉｔｚｅｍａｎ ｅｔ ａｌ．， Ｊ． Ｂｉｏｌ． Ｃｈｅｍ．， ２５５：２０７３（１９８０））、および他の解糖系酵素に関するプロモーターを含む。

他のプロモーターは、それらが環境刺激または細胞の増殖培地によって調節され得るため、誘導性である。これらの誘導可能なプロモーターは、熱ショックタンパク質、アルコールデヒドロゲナーゼ２、イソチトクロムＣ、酸ホスファターゼ、窒素異化に関連する酵素、およびマルトースおよびガラクトース利用に関与する酵素に関する遺伝子由来のものを含む。

調節配列はまた、コード配列の３’末端にも配置される。これらの配列は、メッセンジャーＲＮＡを安定化するよう作用してもよい。かかるターミネーターは、いくつかの酵母由来および哺乳類遺伝子におけるコード配列の後に、３’非翻訳領域に見出される。

植物および植物細胞のための例示のベクターは、アグロバクテリウムＴ_ｉプラスミド、カリフラワーモザイクウイルス（ＣａＭＶ）、およびトマトゴールデンモザイクウイルス（ＴＧＭＶ）を含むが、これらに限定されない。

哺乳類細胞は、リン酸カルシウム存在下でのトランスフェクション、マイクロインジェクション、エレクトロポレーション、またはウイルスベクターを用いる形質導入を介する方法を含むが、これらに限定されない方法により、形質転換され得る。

植物ゲノムおよび酵母ゲノムに外来ＤＮＡ配列を導入するための方法は、（１）単一の細胞もしくはプロトプラスト中へのＤＮＡのマイクロインジェクション、ＤＮＡの存在下でガラスビーズと細胞をボルテックスすること、またはＤＮＡコーティングされたタングステンまたは金球を、細胞もしくはプロトプラストに撃ち込むことなどの機械的方法；（２）ポリエチレングリコール処理または高電圧電気パルス（エレクトロポレーション）に供することを介して、細胞膜を高分子に対して透過的にすることにより、ＤＮＡを導入すること；または（３）細胞膜に融合するリポソーム（ｃＤＮＡを含有する）の使用を含む。

米国特許番号第７，３３２，３０３号および米国特許番号第７，５４１，１６４号は、動物または哺乳類細胞培養物により、本発明のタンパク質、具体的には組換え糖タンパク質産物の産生のための過程を教示し、かつ出典明示により本明細書中に組み込まれる。

細胞培養過程のタンパク質生産工程に続いて、ＣＴＬＡ４Ｉｇ分子は、当業者により理解される技術を使用して細胞培養培地から回収される。特に、ＣＴＬＡ４Ｉｇ分子は、分泌ポリペプチドとして培養培地から回収される。

培養培地は、細胞の破片および微粒子を除去するために、最初に遠心される。所望のタンパク質は続いて、当技術分野において十分に確立された、以下の非限定的な精製工程を用いて、ＤＮＡ混入物、可溶性タンパク質、およびポリペプチドから精製される：ＳＤＳ−ＰＡＧＥ；硫酸アンモニウム沈殿；エタノール沈殿；イムノアフィニティまたはイオン交換カラム上での分画；逆相ＨＰＬＣ；シリカまたはＱＡＥまたはＤＥＡＥなどの陰イオン交換樹脂上でのクロマトグラフィー；クロマトフォーカシング；例えば、ＳＥＰＨＡＤＥＸ（登録商標）Ｇ−７５カラムを用いるゲル濾過；およびＩｇＧなどの混入物を除去するためのｐｒｏｔｅｉｎ Ａ ＳＥＰＨＡＲＯＳＥ（登録商標）カラム。フッ化フェニルメチルスルホニル（ＰＭＳＦ）などのプロテアーゼ阻害剤、またはプロテアーゼ阻害剤カクテルミックスの添加はまた、精製の間のタンパク質分解を阻害するのに有用であり得る。当業者は、目的のタンパク質、例えば糖タンパク質に適した精製方法は、組換え細胞培養における発現に際して、タンパク質の特徴の変化を引き起こすための変更を必要とし得ることを認識するだろう。

糖タンパク質の炭水化物基を選択する精製技術および方法もまた、本発明の文脈において有用である。例えば、かかる技術は、ＨＰＬＣまたは陽イオンもしくは陰イオン交換樹脂を使用するイオン交換クロマトグラフィーを含み、ここで、どの炭水化物が選択されているかに依存して、より塩基性またはより酸性の画分が集められる。かかる技術の使用はまた、混入物の同時の除去をもたらし得る。

精製方法は、哺乳類細胞株の細胞培養培地中に潜在的に存在し得るウイルスおよび／またはレトロウイルスを不活性化させるかつ／または除去する、追加の工程をさらに含むことができる。尿素もしくはグアニジンなどのカオトロピック剤、界面活性剤、追加の限外濾過／ダイアフィルトレーション工程、イオン交換もしくはサイズ排除クロマトグラフィーなどの従来の分離、極限のｐＨ、熱、プロテアーゼ、有機溶剤、またはそれらの任意の組み合わせで処理することを含むが、これらに限定されない、かなりの数のウイルス排除工程は、利用可能である。

精製されたＣＴＬＡ４Ｉｇ分子は、保存またはさらなるプロセシング前に濃縮および緩衝液交換を必要とする。Ｐａｌｌ Ｆｉｌｔｒｏｎ ＴＦＦシステムは、前の精製カラムに由来する溶出緩衝液を濃縮し、かつ薬剤物質に望ましい最終緩衝液に交換するために使用されてもよい。

一態様では、濃縮され、かつダイアフィルトレーション工程に供された、精製されたＣＴＬＡ４Ｉｇ分子は、２ＬのＢＩＯＴＡＩＮＥＲ（登録商標）ボトル、５０Ｌ バイオプロセスバッグまたは任意の他の適した容器に充填され得る。かかる容器中のＣＴＬＡ４Ｉｇ分子は、凍結前に２℃から８℃で約６０日間保存され得る。精製されたＣＴＬＡ４Ｉｇ分子の２℃から８℃での長期保存は、ＨＭＷ種の割合を増加することに至り得る。従って、長期保存のために、ＣＴＬＡ４Ｉｇ分子は、保存前に約−７０℃で凍結されかつ、約−４０℃の温度で保存され得る。凍結温度は、約−５０℃から約−９０℃まで変えることができる。凍結時間は変えることができ、かつＣＴＬＡ４Ｉｇ分子を含有する容器の体積および冷凍庫に積載されている容器の数に大きく依存し得る。例えば、一実施形態では、ＣＴＬＡ４Ｉｇ分子は、２ＬのＢＩＯＴＡＩＮＥＲ（登録商標）ボトル中にある。冷凍庫に４つ未満の２ＬのＢＩＯＴＡＩＮＥＲ（登録商標）ボトルの積載は、約１４から少なくとも１８時間の凍結時間を必要とし得る。少なくとも４つのボトルの積載は、約１８から少なくとも２４時間の凍結時間を必要とし得る。凍結されたＣＴＬＡ４Ｉｇ分子のある容器は、約−３５℃から約−５５℃の温度で保存される。約−３５℃から約−５５℃の温度での保存時間は、変えることができ、かつ１８時間ほどの短いものとすることができる。凍結された薬剤物質は、薬剤製品の製剤化をコントロールするように解凍され得る。

米国公報第２００９／０２５２７４９号は、動物または哺乳類細胞培養による本発明のタンパク質、特に組換え糖タンパク質産物の産生に関する過程を教示し、これは出典明示により本明細書中に組み込まれる。

医薬組成物
本発明の方法は、当業者に知られる許容可能な担体またはアジュバントと混合されたＣＴＬＡ４Ｉｇ分子を含む、医薬組成物を利用する。当該医薬組成物は、好ましくは、ＣＴＬＡ４Ｉｇ分子と組み合わせた場合、分子の活性を保持し、かつ対象の免疫系と非反応性である任意の物質を含む、適した担体およびアジュバントを含む。これらの担体およびアジュバントは、イオン交換体、アルミナ、ステアリン酸アルミニウム、レシチン、ヒト血清アルブミンなどの血清タンパク質、リン酸塩、グリシン、ソルビン酸、ソルビン酸カリウム、飽和植物性脂肪酸の部分グリセリド混合物、リン酸緩衝液食塩水などの緩衝液物質、水、エマルジョン（例えば、油／水エマルジョン）、硫酸プロタミン、リン酸水素二ナトリウム、リン酸水素カリウム、塩化ナトリウム、亜鉛塩などの塩もしくは電解質、コロイドシリカ、三ケイ酸マグネシウム、ポリビニルピロリドン、セルロースベースの物質ならびにポリエチレングリコールを含むが、これらに限定されない。他の担体はまた、滅菌溶液；コートされた錠剤を含む錠剤およびカプセルを含んでもよい。典型的に、かかる担体はデンプン、ミルク、糖（例えば、スクロース、グルコース、マルトース）、ある種の粘度（ｃｌａｙ）、ゼラチン、ステアリン酸もしくはその塩、ステアリン酸マグネシウムもしくはステアリン酸カルシウム、タルク（ｔａｌｃ）、植物脂もしくは植物油、ガム、グリコール、または他の知られた賦形剤、などの賦形剤を含有する。かかる担体はまた、香味および着色添加剤または他の成分を含んでもよい。かかる担体を含む組成物は、よく知られている従来の方法により製剤化される。かかる組成物はまた、例えば、リポソームなどの様々な脂質組成物内で、並びにポリマーマイクロスフェアなどの様々なポリマー組成物で製剤化されてもよい。

可溶性ＣＴＬＡ４分子を含む製剤は、米国特許番号第８，４７６，２３９号に記載され、かつ出典明示により、本出願に組み込まれる。米国特許番号第８，４７６，２３９号に記載されるように、可溶性ＣＴＬＡ４分子は、ＩＶおよび皮下適用のために製剤化されてもよい。簡単には、適した皮下（ＳＣ）製剤は、水性担体中で安定化レベルの糖と組み合わせて、少なくとも１００ｍｇ／ｍｌのタンパク質濃度のＣＴＬＡ４Ｉｇ分子を含む。

実施例ＩＩＩに記載される、本発明の方法において利用されるプレフィルドシリンジを介して送達されるＣＴＬＡ４Ｉｇ ＳＣ薬剤製品の例は、下記の表２に提供される。
ＣＴＬＡ４Ｉｇ ＳＣ薬剤製品の組成、１２５ｍｇ／ｍｌ（１２５ｍｇ／シリンジ）

本願明細書の実施例ＩおよびＩＩは、本発明の方法において有用なＣＴＬＡ４Ｉｇの静脈内（ＩＶ）およ皮下製剤の製造を記載する。
凍結乾燥したＣＴＬＡ４Ｉｇ（２５０ｍｇ／バイアル）薬剤製品の組成

^ａ バイアル、注射針、シリンジの損失用に５％過剰充填を含む。
^ｂ これらの成分は、ＣＴＬＡ４Ｉｇ薬剤物質溶液中に存在する。

凍結乾燥した薬剤製品は、水性担体で構成されてもよい。本明細書において対象とする水性担体は、薬学的に許容可能な（ヒトへの投与に安全かつ非毒性の）ものであり、かつ凍結乾燥後の液体製剤の調製に有用なものである。典型的に、凍結乾燥した薬剤製品は、１０ｍｌの注射用滅菌水、ＵＳＰ（ＳＷＦＩ）または０．９％塩化ナトリウム注射、ＵＳＰのいずれかで約２５ｍｇ／ｍｌに構成される。構成された溶液は、さらに０．９％塩化ナトリウム注射剤、ＵＳＰで、１−１０ｍｇ／ｍｌの薬剤製品濃度まで希釈される。注射用の希釈された薬剤製品は、等張的でかつ静脈内注入による投与に適している。

使用方法
本発明は、有効量のＣＴＬＡ４分子またはその医薬組成物をそれを必要とする対象に投与することを含む、早期ＲＡを有する対象において、薬剤フリー寛解を達成する方法を提供する。

本発明の方法はまた、手首および手の、びらんおよび骨髄浮腫スコアリングならびに／または滑膜炎スコアリングにより評価される、早期ＲＡを有する対象における関節の構造上の損傷を阻害するために使用されてもよい。

本発明により提供される症状緩和の量は、臨床現場における症状緩和を測定し、かつ文書化するために確立された、認められた基準のいずれかを使用して測定され得る。症状緩和を測定するための許容可能な基準は、米国リウマチ学会により確立された基準に基づくスコア（例えば、ＡＣＲ２０）、症状緩和の４つの尺度（「ＣＤＥＲ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ ｆｏｒ ｔｈｅ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ Ａｎｔｉ−Ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ａｎｄ Ａｎｔｉｒｈｅｕｍａｔｉｃ Ｄｒｕｇｓ−ＦＤＡ １９８８」における）、および健康評価質問票（ＨＡＱ）（Ｆｒｉｅｓ， Ｊ．Ｆ． ｅｔ ａｌ．， Ｊ． Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ．， ９：７８９−７９３（１９８２））を含んでもよい。これらの基準の一般的な説明については、Ｇｕｉｄａｎｃｅ ｆｏｒ Ｉｎｄｕｓｔｒｙ： Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ Ｐｒｏｇｒａｍｓ ｆｏｒ Ｄｒｕｇｓ， Ｄｅｖｉｃｅｓ， ａｎｄ Ｂｉｏｌｏｇｉｃａｌ ｐｒｏｄｕｃｔｓ ｆｏｒ ｔｈｅ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ（ＲＡ）（Ｆｅｂ． １９９９）を参照されたい。

本発明は、ＣＴＬＡ４Ｉｇ分子単独でまたは他の治療薬剤と併せて投与するための、局所的または全身的な様々な方法を提供する。当該方法は、静脈内、筋肉内、腹腔内、経口、吸入および皮下的な方法、並びに埋め込みポンプ、連続的注入、遺伝子治療、リポソーム、坐剤、局所接触、小胞、カプセルおよび注射を含む。

担体と調合されたＣＴＬＡ４Ｉｇは、一般に保存のために凍結乾燥され、かつ投与前に水または緩衝溶液で再構成される（実施例Ｉを参照されたい）。当技術分野において標準的な実施であるように、本発明の組成物は、任意の薬学的に許容可能な形態で対象に投与されてもよい。

担体と調合されたＣＴＬＡ４Ｉｇは、投与の準備ができている皮下製剤として提供されてもよい（実施例ＩＩを参照されたい）。皮下製剤は、バイアルまたはプレフィルドシリンジで提供されてもよい。

本発明の製剤に関する、投与および用量レジメンの最も有効な様式は、患者の健康および治療に対する反応および治療する医師の判断に依存する。本発明の実施によれば、対象を治療するための有効量は、約０．１から１００ｍｇ／ｋｇ対象体重の量である。別の実施形態では、有効量は、約０．１から２０ｍｇ／ｋｇ対象体重、好ましくは１から１０ｍｇ／ｋｇ対象体重の量である。具体的な実施形態では、有効量のＣＴＬＡ４Ｉｇは、約２ｍｇ／ｋｇ対象体重である。別の具体的な実施形態では、有効量のＣＴＬＡ４Ｉｇは、約１０ｍｇ／ｋｇ対象体重である。別の具体的な実施形態では、有効量のＣＴＬＡ４Ｉｇは、体重が６０ｋｇ未満の対象については５００ｍｇ、体重が６０−１００ｋｇの間の対象については７５０ｍｇ、および体重が１００ｋｇを超える対象では１０００ｍｇである。別の実施形態では、有効量のＣＴＬＡ４Ｉｇは、週に１回皮下投与される１２５ｍｇである。

本発明のＣＴＬＡ４Ｉｇ分子製剤は、対象において、内在性Ｂ７（例えば、ＣＤ８０および／またはＣＤ８６）分子を、それらのそれぞれのリガンドに結合することからブロックするのに十分な、量および時間で対象に投与されてもよい（例えば、時間の長さおよび／または複数回）。内在性Ｂ７／リガンド結合のブロックは、それによってＣＤ２８および／またはＣＴＬＡ４陽性細胞とＢ７陽性細胞（例えば、ＣＤ８０および／またはＣＤ８６陽性細胞）の間の相互作用を阻害する。従って、当該薬剤の用量は、対象および投与様式に依存して変えることができる。

有効量のＣＴＬＡ４Ｉｇ分子は、必要性に応じて毎日、毎週、毎月および／または毎年、時間／日／週／月／年毎に、単回または複数回で対象に投与されてもよい。例えば、一実施形態では、有効量のＣＴＬＡ４Ｉｇ分子は、最初に１ヶ月間、２週ごとに１回、次いで、その後毎月１回または１日目、１５日目、２９日目、およびその後毎月投与されてもよい。＋／−３日の期間（ｗｉｎｄｏｗ）は、早期の用量が許容される（つまり、１５および２９日目）。＋／−７日の期間は、その後の毎月の用量が許される。

あるいは、当業者は、患者の危険性の状態および／または治療に対する応答に応じて、投与レジメンを改変することができるであろう。例えば、上記に記載されたレジメンは、５日の投与をレジメンに加えることにより改変され得る。

明細書中で使用されるように、「４週間」、「月（単数）」、「月（複数）」または「毎月（ｍｏｎｔｈｌｙ）」は、２８±７日の期間を指す。

典型的に、本発明のＣＴＬＡ４Ｉｇ分子製剤の用量は体重に基づき、投与レジメンは、目標血清トラフプロフィールにより決定されてもよい。典型的に、約３μｇ／ｍＬ〜約３５μｇ／ｍＬの、本発明のＣＴＬＡ４Ｉｇ分子の目標トラフ血清濃度は、ＲＡを治療するのに、またはＲＡを有する対象において寛解を達成するのに十分であり、好ましくは約５μｇ／ｍＬ〜約３０μｇ／ｍＬ、より好ましくは約１０μｇ／ｍＬ〜約３０μｇ／ｍＬの間だろう。当業者は、所望の血清トラフ濃度を達成するために、ＣＴＬＡ４Ｉｇの用量および／または投与スケジュールに調整することができるであろう。

本発明の分子または医薬組成物の投与は、３０分間〜１時間以上の静脈内注入を介して行われ得る。あるいは、単回から複数の皮下注射は、必要とされる用量を送達することができる。

本発明のＣＴＬＡ４Ｉｇ分子は、他の免疫抑制性／免疫調節性療法と併せて、同時にまたは連続的に投与されてもよく、例えば、本明細書に明記されるように、同時投与される免疫抑制剤または免疫調節性化合物の用量は、もちろん、用いられる共薬剤の種類に依存して変わるであろう。

非ステロイド性抗炎症性薬剤（ＮＳＡＩＤ）は、本発明のＣＴＬＡ４Ｉｇ分子と併せて、同時にまたは連続的に投与されてもよい。ＮＳＡＩＤは、対象における炎症性反応を減少させる。ＮＳＡＩＤは、アセチルサリチル酸、コリンサリチル酸マグネシウム、ジフルニサル、サリチル酸マグネシウム、サルサレート、サリチル酸ナトリウム、ジクロフェナク、エトドラク、フェノプロフェン、フルルビプロフェン、インドメタシン、ケトプロフェン、ケトロラク、メクロフェナム酸、ナプロキセン、ナブメトン、フェニルブタゾン、ピロキシカム、スリンダク、トルメチン、アセトアミノフェン、イブプロフェン、Ｃｏｘ−２阻害剤、メロキシカムおよびトラマドールを含むが、これらに限定されない。

副腎皮質ステロイドは、本発明のＣＴＬＡ４Ｉｇ分子と併せて、同時にまたは連続的に投与されてもよい。例えば、安定な低用量経口ステロイド薬（毎日＜１０ｍｇプレドニゾンに相当）、または経口経路（毎日２０ｍｇ／日のプレドニゾンに相当し、最大２週間）、または単回ＩＭ（筋肉内）用量もしくは単回ＩＡ（関節内）用量として、６ヶ月ごとに投与される高用量副腎皮質ステロイド。

副腎皮質ステロイドの例は、ベタメタゾン、ブデソニド、コルチゾール、コルチゾン、デキサメタゾン、ヒドロコルチゾン、メチルプレドニゾロン、プレドニゾロン、プレドニゾンおよびトリアムシノロンを含むが、これらに限定されない。

典型的に、上記に記載される同時投与される薬剤の標準的な用量および投与レジメンは、治療レジメンへの本発明のＣＴＬＡ４Ｉｇ分子の追加により影響を受けない。しかしながら、当業者は、本発明のより毒性の低いＣＴＬＡ４Ｉｇ分子の、治療レジメンへの組み込みに起因して、より低用量の同時投与される薬剤を処方してもよい。処方情報は、それぞれの同時投与される薬剤に関する添付文書に基づいてもよい。

早期ＲＡを有する対象において、薬剤フリー寛解を達成する方法
前述のように、関節破壊は、ＲＡにおいて早期に発生する。この見識は、炎症過程を根本的に変化させることができ、炎症過程を単に抑制するだけではなく、かつＲＡの過程において早期に、症状および構造的損傷を弱める療法の必要性を強調してきた。結果的に、これは、ＲＡの早期診断および治療にますます重点を置いている。

さらに、予後不良を有する早期ＲＡ対象（それゆえ、ＲＡにおける炎症および関節破壊を引き起こす、根底にあるメカニズムを狙った標的化された治療のための理想的な候補者であろう対象）を特定することは、薬剤フリー寛解を達成するのに重要なことである。かかるアプローチは、残念ながらＲＡの自然経過を特徴付ける、関節損傷、機能的な能力障害およびその後の損なわれたクオリティ・オブ・ライフの発生を防ぐだろう。

本発明の一実施形態は、薬剤フリー寛解を達成する可能性がある対象を特定する方法である。持続する薬剤フリー寛解を達成する可能性がある早期ＲＡを有する対象は、高活動性疾患および予後不良マーカーを有する。例えば、薬剤フリー寛解を達成する可能性がある、早期ＲＡ対象は、活動性臨床的滑膜炎＞２関節＞８週間、ＤＡＳ２８（ＣＲＰ）＞３．２および抗シトルリン化ペプチド（ＣＣＰ）−２抗体陽性を有するとして特徴付けられる。

本発明の方法はさらに、高活動性疾患および予後不良マーカーを有する早期ＲＡ対象への有効量のＣＴＬＡ４分子またはその医薬組成物の投与を含む。例えば、ＣＴＬＡ４Ｉｇは、皮下に１２５ｍｇ／週、もしくは隔週、毎月、または約５μｇ／ｍＬ〜約３０μｇ／ｍＬの目標トラフ血清濃度を満たすのに十分なスケジュールで１０ｍｇ／ｋｇ対象体重で投与され得る。

ＣＴＬＡ４分子は、高活動性疾患および予後不良マーカーを有する早期ＲＡ対象に、寛解が達成されるまで上記参照用量で投与される。本発明の方法において、寛解は、ＤＡＳに定義される寛解（関節リウマチに関する疾患活動性スコア計算（Ｃ反応性タンパク質）［ＤＡＳ２８（ＣＲＰ）］）＜２．６である。ＤＡＳに定義される寛解は、典型的には１２ヶ月のＣＴＬＡ４投与により達成される。

本発明の方法は、いったんＤＡＳに定義される寛解が達成されると、全ての免疫抑制性／免疫調節性療法の中止をさらに含む。ＲＡ薬物療法の１つ以上は、１ヶ月、２ヶ月または３ヶ月などの一定期間、迅速に中止され、または漸減されてもよい。例えば、他のＲＡ薬物療法が１月、２月または３月などの一定期間漸減される一方で、ＣＴＬＡ４分子は、迅速に中止される。

本発明の別の実施形態は、薬剤フリー寛解を達成することにより早期ＲＡを有する対象における構造上の損傷を阻害する方法である。本発明の方法において、構造上の損傷は、手首および手のびらん、骨炎および／または滑膜炎スコアリングにより評価される。

実施例ＩＩＩは、各治療群におけるＭＲＩによって測定されたＸ線検査の変化が、臨床有効性アウトカムと一致したことを示す。アバタセプトプラスＭＴＸおよびアバタセプト単剤療法は、滑膜炎および骨炎スコアにおけるベースラインからの数値的に大きな減少をもたらし、かつアバタセプトプラスＭＴＸは、１２月でのＭＴＸよりも、びらんスコアの少ない進行をもたらした（図７Ａ−Ｃを参照されたい）。

実施例ＩＩＩは、寛解が、アバタセプト（つまり、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ）が投与される、早期ＲＡを有する患者において、全ての治療（ｃｓＤＭＡＲＤ、生物学的ＤＭＡＲＤおよび副腎皮質ステロイドを含む）の迅速な中止後に維持され得るということを実証する、第一の臨床研究（ＡＶＥＲＴ）を記載する。アバタセプトで治療された患者は、ＭＴＸ治療中よりも、かなり高い割合のＤＡＳに定義される寛解を達成し；かつ少ないながらもかなり多い数の患者が全てのＲＡ治療の中止後に、持続的で絶対的な、薬剤フリーの、ＤＡＳに定義される寛解を達成した。これらの結果は、炎症性カスケードにおいて最大に作用するＴ細胞免疫調節剤での早期の治療は、薬剤フリー寛解を増加できるという仮説を支持する。

ＡＶＥＲＴでは、患者は、高活動性疾患および予後不良マーカー、高まった関節損傷の確率と疾患進行に関連する組み合わせを有した。アバタセプトプラスＭＴＸは、寛解およびＨＡＱ−ＤＩの複数の尺度、ならびに一貫した構造上の利点により実証される、強力な有効性対ＭＴＸを達成した。

ＡＶＥＲＴは、多くの患者がＭＴＸを許容できないので対象となる、アバタセプト単剤療法を評価する大きなデータセットを提供する。アバタセプトが投与される同様の数の患者は、ＭＴＸと比べて、１２ヶ月でＤＡＳに定義される寛解を達成した、しかし全体のデータは、アバタセプト単剤療法は、ＭＴＸと比較して数値的に高い利点を有することを示した。アバタセプト単剤療法に関するＭＲＩの知見はまた、１２ヶ月で、ＭＴＸ単独と比較して、骨炎および滑膜炎に数値的に高い利点を示した。

全ての療法の中止後、少ないながらもかなりの数の患者が、ＭＴＸ単独と比較してアバタセプトプラスＭＴＸでの前治療後の薬剤フリー寛解を持続した。当該データは、アバタセプトプラスＭＴＸ治療では、４人に１人の患者が６ヶ月間薬剤フリー寛解維持することができたことを支持する。評価は全ての治療の中止後６ヶ月まで行われた（＞５半減期）ので、この効果は、アバタセプトの半減期（１４．３日）の結果ではない。さらに、薬剤フリー寛解を持続した患者の事後解析は、ベースライン時により短い症状期間およびより低い疾患活動性、または治療中止前により長い持続するＤＡＳに定義される寛解を有する患者が、薬剤フリー寛解を維持する可能性が高かったことを示す。これらの関連は、アバタセプト群（ａｒｍ）の両方で、具体的に観察され、生物学的効果が原因であることを示唆した。

これらのデータは、従って、非常に短い症状期間および穏やかな疾患活動性を有する、早期ＲＡを有する患者が、アバタセプトでの治療後の、持続し、かつ完全な薬剤フリー寛解を達成することができることを示す。

＜２．６のＤＡＳに定義される寛解のカットオフは、アメリカリウマチ学会（Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ）のＲＡにおける臨床的寛解の定義（Ｆｒａｎｓｅｎ， Ｊ． ｅｔ ａｌ．， 「Ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ ｉｎ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ： ａｇｒｅｅｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｄｉｓｅａｓｅ ａｃｔｉｖｉｔｙ ｓｃｏｒｅ （ＤＡＳ２８） ｗｉｔｈ ｔｈｅ ＡＲＡ ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ ｃｒｉｔｅｒｉａ」， Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ （Ｏｘｆｏｒｄ）、４３：１２５２−１２５５（２００４））に対応するが、寛解の他の尺度（Ｆｅｌｓｏｎ， Ｄ．Ｔ． ｅｔ ａｌ．， 「Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ／Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｌｅａｇｕｅ ａｇａｉｎｓｔ Ｒｈｅｕｍａｔｉｓｍ ｐｒｏｖｉｓｉｏｎａｌ ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ ｏｆ ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ ｉｎ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ ｆｏｒ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌｓ」， Ａｎｎ． Ｒｈｅｕｍ． Ｄｉｓ．， ７０：４０４−４１３（２０１１））；本明細書においても報告されているＳＤＡＩおよびブーリアンなど、にここでは置き換えられた。カットオフは、赤血球沈降速度（ＥＳＲ）に基づき、ＣＲＰカットオフはまだ規定されていない。ＡＶＥＲＴでは、ＣＲＰは、急性期反応物質の可変性を減少させ、かつ研究センター間の標準化を支援するために、ＥＳＲと交換された。データは、全体的なＲＡ集団への、その一般化可能性を限定する、活動性疾患および予後不良因子を有する、早期ＲＡを有する患者から得られる。中止解析は、中止期間に残った少数の患者により制限された。ＲＡ薬物療法の段階的な漸減は、ＡＶＥＲＴにおいて適用された全てのＲＡ療法の迅速な中止よりも、より高い寛解の割合をもたらし得るし、かつ他の試験で評価されるであろう。

ＡＶＥＲＴは、早期ＲＡ集団では、ＭＴＸと組み合わせたアバタセプト治療の利点を確立し、かつさらに早期ＲＡでは、薬剤フリー寛解がアバタセプトでの治療後に可能であることを示す。全てのＲＡ治療の中止後の持続する寛解の新規な達成は、自己免疫過程への、アバタセプトのメカニズムの根本的な影響を示唆している。中止治療戦略は、ＲＡの長期治療における患者および医師にとって非常に望ましい目標である。治療から寛解までは、現在、ＲＡ療法の十分に受け入れられる目標である。

本発明は、以下の実施例の参照により、より完全に理解されるだろう。それらは、しかしながら、本発明の範囲を限定するものとして解釈されるべきではない。本開示全体にわたる全ての引用は、出典明示により明示的に組み込まれる。

実施例Ｉ
ＣＴＬＡ４Ｉｇ、凍結乾燥（２５０ｍｇ／バイアル）薬剤製品は、静脈内（ＩＶ）投与に適した滅菌、非発熱性凍結乾燥物である。各使い捨てバイアルは、使用時に、注射用滅菌水、ＵＳＰで構成され、さらに使用時に０．９％塩化ナトリウム注射、ＵＳＰで希釈される、２５０ｍｇのＣＴＬＡ４Ｉｇを含有する。

１１５リットルのバッチ（ｂａｔｃｈ）サイズに関するバッチ処方は、下記表４に記載される。
バッチ処方

^ａ ＣＴＬＡ４Ｉｇ薬剤物質：タンパク質濃度５０ｍｇ／ｍｌ、２５ｍＭリン酸ナトリウム、５０ｍＭ塩化ナトリウム、ｐＨ７．５、＜５％ＨＭＷ種。
^ｂ 製剤化したバルク溶液密度＝約１．０４ｇ／ｍｌ。

必要量のＣＴＬＡ４Ｉｇ薬剤物質が、混合器を備えた清潔な滅菌ステンレス製調合容器に加えられる。薬剤物質溶液は、５℃−２５℃の間の溶液温度を維持して２５０±５０ｒｐｍで混合される。

必要量のマルトース一水和物粉末が、調合容器に加えられる。溶液は、１５℃−２５℃で最低１０分間、混合される。

溶液ｐＨは、必要ならば、先に調整された１Ｎ水酸化ナトリウム溶液または１Ｎ塩酸溶液を使用して、７．３−７．７に調整される。バッチは、注射用水、ＵＳＰを使用して最終バッチ重量（最終ｑ．ｓ．）にされ、かつ最低８分間混合される。製剤化したバルク溶液は、ｐＨについてサンプリングされる。

製剤化したバルク溶液は、１つの０．４５μｍフィルターを用いてあらかじめ濾過される。０．４５μｍ濾過後の製剤化したバルク溶液は、生物汚染度（ｂｉｏｂｕｒｄｅｎ）および細菌エンドトキシン（ＢＥＴ）用にサンプリングされる。

あらかじめ濾過された、製剤化したバルク溶液は、充填する前に連続して２つの０．２２μｍフィルターを用いて滅菌濾過される。

滅菌濾過された製剤化したバルク溶液は充填され、かつ全自動充填／ストッパー装置により、２０ｎｍ−Ｄａｉｋｙｏグレーブチルストッパーで部分的に栓をされる。１５ｃｃのＩ型フリントチュービングガラスバイアルは洗浄され、かつ滅菌／脱パイロジェン化されている。

充填され、かつ部分的に栓をされた薬剤製品バイアルは、凍結乾燥される。ＣＴＬＡ４Ｉｇ薬剤製品の凍結乾燥の間に使用される凍結乾燥サイクルの概要は、下記表５に提供される。
ＣＴＬＡ４Ｉｇ凍結乾燥薬剤製品に関する凍結乾燥サイクル

凍結乾燥サイクルの終わりに、滅菌濾過窒素を使用してチャンバー圧力を５００ミクロンに上げ、真空下でバイアルに栓をした。栓をされたバイアルは、少なくとも４時間凍結乾燥器内で留置する。凍結乾燥し、かつ栓をされたバイアルは、キャッピング装置により２０−ｍｍアルミニウム白色フリップオフシールを用いて、ＨＥＰＡ濾過空気下で密閉された。密閉されたバイアルは、外部バイアル洗浄機により脱イオン水ですすがれる。洗浄された薬剤製品バイアルは、２℃から８℃で保存される。

凍結乾燥したＣＴＬＡ４Ｉｇ（２５０ｍｇ／バイアル）薬剤製品の組成は、下記表６に挙げられる。
凍結乾燥したＣＴＬＡ４Ｉｇ（２５０ｍｇ／バイアル）薬剤製品の組成

^ａ バイアル、注射針、シリンジの損失用に５％過剰充填を含む。
^ｂ これらの成分は、ＣＴＬＡ４Ｉｇ薬剤物質溶液中に存在する。

実施例ＩＩ
ＣＴＬＡ４Ｉｇ ＳＣ、１２５ｍｇ／ｍｌ（１２５ｍｇ／バイアル）薬剤製品は、皮下投与に適した、滅菌非発熱性の、すぐに使用できる溶液として製剤化される。ＣＴＬＡ４Ｉｇ ＳＣ、１２５ｍｇ／ｍｌ（１２５ｍｇ／バイアル）薬剤製品のバッチは、５Ｌスケール（３，５００バイアル）で製造される。バッチ処方は、下記表７に記載される。
バッチ処方

^ａ ＣＴＬＡ４Ｉｇ薬剤物質：タンパク質濃度５０ｍｇ／ｍｌ、２５ｍＭリン酸ナトリウム、５０ｍＭ塩化ナトリウム、ｐＨ７．５、＜５％ＨＭＷ種。

実施例Ｉにおいて、上記に記載されるように、ＣＴＬＡ４Ｉｇ ＳＣ、１２５ｍｇ／ｍｌ（１２５ｍｇ／バイアル）薬剤製品のための製造工程は、２５ｍＭリン酸ナトリウム、５０ｍＭ塩化ナトリウム、ｐＨ７．５から、１０ｍＭリン酸ナトリウム、ｐＨ７．８緩衝液への、バルク薬剤物質の緩衝液交換に続き、緩衝液の除去による〜５０ｍｇ／ｍｌから〜１５０ｍｇ／ｍｌへのタンパク質の濃縮を伴う。スクロースおよびポロクサマー１８８は次いで、濃縮されたタンパク質溶液に溶解され、最終バッチ重量は、１０ｍＭリン酸ナトリウム緩衝液でｐＨ７．８に調整される。バルク溶液は、０．２２ミクロン滅菌フィルターを通して濾過され、そして滅菌され、脱パイロジェン化された５ｃｃのＩ型フリントガラスバイアルに充填され、２０ｍｍゴム栓で栓をされ、２０ｍｍアルミニウムフリップオフシールで密閉した。

ＣＴＬＡ４Ｉｇ ＳＣ薬剤製品、１２５ｍｇ／ｍｌ（１２５ｍｇ／バイアル）の組成は、下記表８に提供される。
ＣＴＬＡ４Ｉｇ ＳＣ、１２５ｍｇ／ｍｌ（１２５ｍｇ／バイアル）薬剤製品の組成

^ｃ バイアル、注射針、シリンジの損失用に４０％過剰充填を含む。

実施例ＩＩＩ
Ａｓｓｅｓｓｉｎｇ Ｖｅｒｙ Ｅａｒｌｙ Ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ（ＡＶＥＲＴ）は、１２ヶ月の二重盲検治療期間を有する、２４ヶ月のランダム化された、活性制御の第３ｂ相試験であった。

研究設計
研究設計は、図２に図式的に記載される。

選択基準
・研究への参加を希望し、かつ署名されたインフォームドコンセントを提供した
・スクリーニング時に、活動性臨床的滑膜炎＞２関節、＞８週間（＞１小さな関節を含み、かつ遠位指節間関節を含まない）
・スクリーニング前に、持続性症状＜２年の発症
・スクリーニング時に、疾患活動性スコア２８（ＤＡＳ２８）Ｃ反応性タンパク質（ＣＲＰ）＞３．２
・抗環状シトルリン化ペプチド−２陽性
・メトトレキサート（ＭＴＸ）ナイーブ、またはＭＴＸ＜１０ｍｇ／ｋｇ、＜４週間かつスクリーニング前の１ヶ月間投与されていない
・生物製剤ナイーブ
・クロロキン、ヒドロキシクロロキンおよびサラゾスルファピリジンを＞２８日間止めている（もし投与されているならば）
・ランダム化前に安定用量の経口ステロイド薬（＜１０ｍｇプレドニゾン等価物、＞４週間）または筋肉内、静脈内または関節内副腎皮質ステロイド、＞４週（もし受けているならば）
・年齢＞１８歳
・研究投薬の最終投与後１０週（欧州連合においては１４週）まで、妊娠を避けるために避妊の許容可能な方法を使用する、生殖能力のある、男性および女性
・治験薬の開始前４８時間以内に血清または尿妊娠検査が陰性である女性
・女性は母乳育児をしていてはならない
・治験責任医師は、ＭＴＸに関する製造者の推奨事項に従うべきである
・核磁気共鳴画像法（ＭＲＩ）を受けることができる

除外基準
・別のリウマチ性疾患の診断基準を満たしている
・研究関連の評価の完了が損なわれ、不能であり、または不可能である
・現在の、重度の、進行性の、または制御されない、腎臓、肝臓、血液、胃腸、肺、心臓、神経、または脳疾患の症状
・この研究における参加に関して、患者を許容できない危険性にさらすかもしれない付随する病状
・悪性腫瘍の疑いがあり、かつ悪性腫瘍の可能性が追加の臨床、実験室的または他の診断評価の後に合理的に除外することができない、乳ガン検診研究を受けている女性
・過去５年間のがんの病歴（局所的切除により治癒した非メラノーマ皮膚細胞ガン以外のもの）。既存の非メラノーマ皮膚細胞癌は、投薬前に除去しなければならない。研究に入る前の決定的な外科的介入で治療された上皮内ガンを有する患者は許された
・臨床的に重要な薬物またはアルコールの乱用
・重大な急性細菌感染（抗生物質で治療され、完全に解決されない限り
・重度の慢性または再発性の細菌感染症
・ＴＢの危険性：結核（ＴＢ）の現在の臨床的な、Ｘ線検査のまたは臨床検査値；活動性ＴＢの＜３年前の病歴；以前の抗ＴＢ治療の適切な期間および型を裏付ける証拠がない限り、活動性ＴＢの＞３年前の病歴；成功裡に治療されなかった潜伏性ＴＢ（活動性ＴＢ感染が除外されていなければ、治験薬の投薬前にイソニアジドによる潜伏ＴＢの治療の＞４週間かつ登録時に陰性の胸部Ｘ線写真）
・帯状疱疹が登録前＜２ヶ月に解決されている
・潜在的な登録の時に活動性または潜在的な細菌またはウイルス感染の証拠
・Ｂ型肝炎表面抗原−陽性
・Ｃ型肝炎抗体−陽性および組換えイムノブロットアッセイ陽性（ＲＩＢＡ−陽性）またはポリメラーゼ連鎖反応陽性（ＰＣＲ陽性）
・ヘモグロビン＜８．５ｇ／ｄＬ
・白血球＜３０００／ｍｍ^３
・血小板＜１００，０００／ｍｍ^３
・血清クレアチニン、アラニンアミノトランスフェラーゼ（ＡＬＴ）またはアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（ＡＳＴ）＞正常な上限の２倍
・研究治験責任医師の見解では、研究における参加について、許容できない危険性を患者に置くかもしれないその他の研究室検査結果
・アバタセプトへの事前暴露
・治験薬への、４週間または５半減期のいずれか長い方の暴露
・アザチオプリン、金、レフルノミド、免疫吸着カラム、ミコフェノール酸モフェチル（ｍｙｃｏｐｈｅｎｙｌａｔｅ ｍｏｆｅｔｉｌ）、シクロスポリン、他のカルシニューリン（ｃａｌｃｅｉｎｅｕｒｉｎ）阻害剤またはＤ−ペニシラミンを現在受けている（または過去３ヶ月で）
・筋肉内、静脈内または関節内の副腎皮質ステロイド＜ランダム化前の４週
・配偶者が出産可能性のある女性である場合、有効な避妊を使用しない、性的に活発な、繁殖能力のある男性
・非自発的に投獄された囚人または患者
・精神医学的または身体的疾患のいずれかの治療のために強制収容されている
読み書きのできない者

研究集団は、活動性臨床的滑膜炎＞２関節＞８週間を有し、持続性症状＜２年間；疾患活動性スコア（ＤＡＳ）２８（Ｃ反応性タンパク質［ＣＲＰ］）＞３．２および抗シトルリン化ペプチド（ＣＣＰ）−２抗体陽性を有する成人（＞１８歳）を含んだ。患者は、ＭＴＸナイーブであるか、または登録前の１ヶ月間ＭＴＸなしの、ＭＴＸ（＜１０ｍｇ／週）、＜４週間を投与された。経口副腎皮質ステロイドを投与されている患者は、開始時に安定用量（＜１０ｍｇ／日、＞４週間）、かつ１２ヶ月までその用量を維持することが必要とされた。

１２ヶ月の治療期間では、患者は、中央ランダム化システムを使用するベースライン（ｙｅｓ／ｎｏ）時の副腎皮質ステロイド使用により階層化された、アバタセプト（つまり、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ）プラスＭＴＸ、アバタセプト単剤療法またはＭＴＸにランダム化された（１：１：１）。ＳＣアバタセプトは、１２５ｍｇ／週で投与された。ＭＴＸは７．５ｍｇ／週で開始され、かつ６−８週以内に１５−２０ｍｇ／週（不耐性の患者においては＜１０ｍｇ／週が許された）で用量を設定した。全ての患者が、併用の葉酸治療を受けた。

１２ヶ月目でＤＡＳ２８（ＣＲＰ）＜２．６を有する患者は、全ての治療が停止した１２ヶ月の中止期間に入ることができ：アバタセプトはすぐに、ＭＴＸおよびステロイドは１ヶ月以上にわたり漸減された。ＤＡＳ２８（ＣＲＰ）＞３．２を有する患者は、中断された。

１５ヶ月後、中止期間において、以下のうちの２つとして定義されるＲＡの再燃：１２ヶ月目と比較して圧痛関節数および腫脹関節数の倍加、１２ヶ月目からＤＡＳ２８（ＣＲＰ）＞１．２増加、またはＲＡ再燃の治験責任医師の判断、を経験した患者は、非盲検のＳＣアバタセプト１２５ｍｇプラスＭＴＸでの再曝露期間に入ることができた。

全ての患者は、ベースライン時および６、１２、１８および２４ヶ月目で、重大な影響を受ける上肢の手首および手の造影核磁気共鳴画像法（ＭＲＩ）を受けた。

評価項目
この研究の目的について、ＤＡＳに定義される寛解は、ＤＡＳ２８（ＣＲＰ）＜２．６であった。共一次エンドポイントは：アバタセプトプラスＭＴＸ対ＭＴＸについて（ｉ）１２ヶ月および（ｉｉ）１２および１８ヶ月目のＤＡＳに定義される寛解における、ランダム化および治療された患者の割合である。

二次エンドポイントは、以下を含んだ：アバタセプト単剤療法対ＭＴＸについて（ｉ）１２ヶ月および（ｉｉ）１２ヶ月および１８ヶ月の両方でのＤＡＳに定義される寛解；健康評価質問票−機能障害指数（ＨＡＱ−ＤＩ）応答（ベースラインから＞０．３ポイントの減少）；ＭＲＩによる骨炎、滑膜炎およびびらんスコア；安全性と耐容性。

探索性のエンドポイントは、以下を含んだ：それぞれの群において他の寛解の割合（簡易化疾患活動性指標［ＳＤＡＩ；＜３．３］、臨床疾患活動性指標［ＣＤＡＩ；＜２．８］およびブーリアン寛解［２８−関節 圧痛関節数＜１および２８−関節 腫脹関節数＜１および疾患活動性の患者による全般評価［０−１０ｃｍ］＜１および高感度ＣＲＰ＜１ｍｇ／ｄＬ］）、米国リウマチ学会（ＡＣＲ）反応および著明な臨床的反応（任意の期間の６ヶ月間のＡＣＲ７０反応）。

統計学的解析
群あたりの１１６人の患者の標本サイズは、第一の共一次エンドポイントについて、２２％の期待される差を検出するための９０％の検出力を得た。この検出力推定は、アバタセプトプラスＭＴＸ群における６０％の患者、およびＭＴＸ群における３８％の患者は、１２ヶ月でＤＡＳに定義される寛解（ＤＡＳ２８ ［ＣＲＰ］＜２．６）を達成するだろうということを推定した。第一の共一次エンドポイントを達成する条件付きで、群あたりの１１６人の患者の標本サイズは、第二の共一次エンドポイントについて、２２％の期待される差を検出するための９８％の検出力を得た。この検出力推定は、アバタセプトプラスＭＴＸ群における３０％の患者およびＭＴＸ群における８％の患者は、１２ヶ月および１８ヶ月の両方でＤＡＳに定義される寛解（ＤＡＳ２８［ＣＲＰ］＜２．６）を達成するだろうということを推定した。

共一次エンドポイントは、階層的な方法で試験された。オッズ比は（９５％の信頼区間で［ＣＩ］）、治療群について調整されるロジスティック回帰分析、ベースライン（ｙｅｓ／ｎｏ）時の副腎皮質ステロイド使用およびベースラインＤＡＳ２８（ＣＲＰ）を使用して、アバタセプトプラスＭＴＸ対ＭＴＸについて計算された；欠測ベースラインＤＡＳ２８（ＣＲＰ）を有する患者は含まれなかった。治療または中止期間を完了する前に中断された全ての患者は、１２または１８ヶ月の解析について、非応答者として帰属される。

ベースラインおよび標準誤差からの調整平均ＭＲＩ変化は、縦反復測定モデルを使用して、全ての群について計算された。安全性評価は、治療意図集団（ｉｎｔｅｎｔ−ｔｏ−ｔｒｅａｔ ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ）（＞１用量の治験薬を投与された患者）に基づいた。他の二次エンドポイントの解析は、補足情報に記載される。

二次および探索性エンドポイントの統計学的解析
経時的な、疾患活動性スコア（ＤＡＳ）に定義される寛解、ＳＤＡＩ寛解、ＣＤＡＩ寛解、ブーリアン寛解、ＡＣＲ２０／５０／７０反応および著明な臨床的反応のエンドポイントは、記述統計学を使用してまとめられた（それぞれの時点での９５％の信頼区間で）。早期の中断によるものではなく、かつ治療期間である１日目もしくは中止期間である１６９日目ではない、欠測寛解データは、２つの観察された寛解との間で欠測値が生じた場合、寛解に属された。早期の中断によるものではなく、かつ治療期間である１日目もしくは中止期間である１６９日目ではない、欠測ＡＣＲ反応データは、２つの観察されたＡＣＲ反応との間で欠測値が生じた場合、ＡＣＲ反応に属された。

事後解析
それぞれの治療群について、平均ベースライン特性の事後解析が、１２ヶ月目のみ、ならびに１２ヶ月目および１８ヶ月目の両方で、ＤＡＳに定義される寛解を達成した患者およびこれらの特徴に基づくＤＡＳに定義される寛解を達成した患者の割合について行われた。ＤＡＳ２８（ＣＲＰ）におけるベースラインからの平均変化での全体的な治療効果の解析（治療期間の１２ヶ月までのデータを含む）は、それぞれの治療群について行われた。３つの群の間の、全体的な治療効果および治療の差は、治療の固定分類効果（ｆｉｘｅｄ ｃａｔｅｇｏｒｉｃａｌ ｅｆｆｅｃｔ）、月、および以前の副腎皮質ステロイドの使用並びにベースライン値の連続的な固定共変数を含む、縦反復測定モデルを使用して得られた。無構造共分散行列は、それぞれの対象内での反復測定の相関を表すために使用された。

結果
集団統計学およびベースライン特徴
合計５１１人の患者が登録され、７２の世界中の地点の３５１人の患者がランダムに治療に割り当てられた（アバタセプトプラスＭＴＸ、ｎ＝１１９；アバタセプト単剤療法、ｎ＝１１６；ＭＴＸ、ｎ＝１１６）（図３を参照されたい）。

下記表９に記載されるように、患者は、高い炎症性疾患（平均圧痛関節数２３．３、腫脹関節数１６．５およびＣＲＰ１７ｍｇ／ｄＬ）、重度な疾患活動性（平均ＤＡＳ２８［ＣＲＰ］ ５．４４およびＨＡＱ−ＤＩ １．４２）および予後不良因子（９５．２％のリウマチ様因子および抗ＣＣＰ−２二重陽性）を有する、早期ＲＡ（平均症状期間０．５６年）を有する。
集団統計学およびベースライン特性

プラス−マイナス値は、平均±ＳＤ。ＣＲＰ＝Ｃ反応性タンパク質、ＤＡＳ＝疾患活動性スコア、ＨＡＱ−ＤＩ＝健康評価質問票−機能障害指数、ＭＴＸ＝メトトレキサート、ＲＡ＝関節リウマチ、ＲＦ＝リウマチ様因子、ＲＯＷ＝世界のその他の地域、ＳＤ＝標準偏差、ＶＡＳ＝視覚的アナログスケール

中止期間に入る患者の数は、それぞれアバタセプトプラスＭＴＸ、アバタセプト単剤療法およびＭＴＸ群において、８４／１１９（７０．６％）、６６／１１６（５６．９％）および７３／１１６（６２．９％）であった。

兆候および症状
治療期間の間のアバタセプトプラスＭＴＸ対ＭＴＸ
アバタセプトプラスＭＴＸは、１２ヶ月で統計学的にかなり高い割合のＤＡＳに定義される寛解、対ＭＴＸ（７０／１１５［６０．９％］患者対５２／１１５［４５．２％］患者；オッズ比［ＯＲ；９５％ＣＩ］：２．０１［１．１８３．４３］、Ｐ＝０．０１０）を達成した。数値的に高いＤＡＳに定義される寛解の割合は、５７日目から、アバタセプトプラスＭＴＸ群対ＭＴＸにおいて観察され、それは残りの治療期間にわたって経時的に維持された（図４ａを参照されたい）。ＤＡＳ２８（ＣＲＰ）におけるベースラインからの変化での治療期間の、１２ヶ月以上の全体的な治療効果の事後解析は、アバタセプトプラスＭＴＸ対ＭＴＸについて−０．５２（−０．７４、−０．３０）の推定治療差（９５％ＣＩ）を示した。

他の寛解エンドポイント（簡易化疾患活動性指標［ＳＤＡＩ］、臨床疾患活動性指標［ＣＤＡＩ］、およびブーリアン寛解を含む）、米国リウマチ学会（ＡＣＲ）反応および著明な臨床的反応（ＭＣＲ）を達成する、患者の割合は、経時的に、アバタセプトプラスＭＴＸ対ＭＴＸについて、数値的に大きかった（図４Ａ−Ｄおよび図５Ａ−Ｅを参照されたい）。下記表１０に示される、１２ヶ月目のＨＡＱ−ＤＩ応答割合はそれぞれ６５．５％対４４．０％であった。
１２ヶ月目および１８ヶ月目の健康評価質問票−機能障害指数（ＨＡＱ−ＤＩ）への応答を有する患者の割合。＊

＊値はｎｏ．（％）（９５％ ＣＩ）。
ＣＩ＝信頼区間；ＭＴＸ＝メトトレキサート。

治療期間中のアバタセプト単剤療法対ＭＴＸ
アバタセプト単剤療法は、１２ヶ月で、ＭＴＸと比較して、ＤＡＳに定義される寛解を達成する同様の患者の割合（４８／１１３［４２．５％］ｖｓ．５２／１１５［４５．２％］）をもたらした。しかしながら、アバタセプト単剤療法について、経時的なＤＡＳに定義される寛解の割合は、ほとんどの他の時点で数値的に高かった（図４Ａを参照されたい）。実際、ＤＡＳ２８（ＣＲＰ）におけるベースラインからの変化での、アバタセプト単剤療法対ＭＴＸの間の事後解析により決定されるように、全体的な推定治療差（９５％ＣＩ）は、−０．２６（−０．１１、−０．４８）であった。さらに、アバタセプト単剤療法は、ＣＤＡＩ、ＳＤＡＩ、ブーリアン寛解およびＡＣＲ２０／５０／７０ならびに経時的なＭＣＲ割合対ＭＴＸ（図４Ａ−Ｄおよび図５Ａ−Ｅ）およびＨＡＱ−ＤＩ（上記表１０）の数値的に高い割合を示した。

中止期間中のアバタセプトプラスＭＴＸおよびアバタセプト単剤療法対ＭＴＸ
アバタセプトプラスＭＴＸは、１２ヶ月および１８ヶ月の両方で、統計学的にかなり高い割合のＤＡＳに定義される寛解 対ＭＴＸを達成した（１７／１１５［１４．８％］患者対９／１１５［７．８％］患者；または［９５％ＣＩ］：２．５１［１．０２６．１８］、Ｐ＝０．０４５）。１２ヶ月および１８ヶ月の両方でＤＡＳに定義される寛解を達成する患者の割合は、アバタセプト単剤療法およびＭＴＸ群について１４／１１３（１２．４％）対９／１１５（７．８％）であり、それぞれ（解析は、ベースライン時で利用可能なＤＡＳ２８（ＣＲＰ）を有する患者のみを含んだ）。

中止期間に入った患者のうち、それぞれの治療群において７３、５０および５３人の患者が、１２ヶ月でＤＡＳに定義される寛解であった。これらのうち、１８／７３（２４．７％）、１４／５０（２８％）および９／５３（１６．９％）は、１８ヶ月目でＤＡＳに定義される寛解のままであった（図６を参照されたい）。

下記表１１に示される事後解析は、両方のアバタセプト治療群において、治療中止後の持続するＤＡＳに定義される寛解を有する患者の割合は、より低いベースラインのＤＡＳ２８（ＣＲＰ）、ＨＡＱ−ＤＩおよびより短い症状期間を有する患者において数値的に高かったことを支持した；これは、ＭＴＸ群における場合ではなかった。

ベースライン特性サブグループによる、１２ヶ月および１８ヶ月の両方での、ＤＡＳに定義される寛解（ＤＡＳ２８ ［ＣＲＰ］＜２．６）を有する患者の割合（事後解析）

ＣＲＰ＝Ｃ反応性タンパク質、ＤＡＳ＝疾患活動性スコア、ＨＡＱ−ＤＩ＝健康評価質問票−機能障害指数、ＭＴＸ＝メトトレキサート、Ｑ＝四分位数、ＶＡＳ＝視覚的アナログスケール

同様に、下記表１２に示されるように、１２ヶ月でＤＡＳに定義される寛解に関連するベースライン因子として同定された、上記の１２および１８ヶ月目でＤＡＳに定義される寛解に関連するベースライン因子はまた、アバタセプトの群においてであった。
［表１２］
１２ヶ月での寛解の達成後の、１８ヶ月での薬剤フリーのＤＡＳに定義される寛解（ＤＡＳ２８［ＣＲＰ］＜２．６）を有するまたは有しない患者のベースライン特性（事後解析）

ＣＲＰ＝Ｃ反応性タンパク質、ＤＡＳ＝疾患活動性スコア、ＨＡＱ−ＤＩ＝健康評価質問票−機能障害指数、ＭＲＩ＝核磁気共鳴画像法、ＭＴＸ＝メトトレキサート、ＶＡＳ＝視覚的アナログスケール

アバタセプトを投与される患者はまた、治療期間（アバタセプトプラスＭＴＸについては１０．２対８．１ヶ月；アバタセプト単剤療法については８．９対６．６ヶ月；ＭＴＸについては５．８対５．７ヶ月）中、ＭＴＸを投与される患者よりも、より多くの時間、ＤＡＳ２８（ＣＲＰ）＜２．６であった。

構造上の損傷への効果
各治療群におけるＭＲＩによって測定されたＸ線検査の変化は、臨床有効性結果と一致した。アバタセプトプラスＭＴＸおよびアバタセプト単剤療法は、滑膜炎および骨炎スコアにおけるベースラインからの数値的に大きな減少をもたらし、かつかつアバタセプトプラスＭＴＸは、びらんスコアの、１２月でのＭＴＸよりも少ない進行をもたらした（図７Ａ−Ｃを参照されたい）。

考察
ＡＶＥＲＴでは、患者は、高活動性疾患および予後不良マーカーを有した；９５％の患者は、抗ＣＣＰ−２陽性およびリウマチ様因子陽性、関節損傷および疾患進行の高まった確率に関連する組み合わせであった（Ｇｏｒｏｎｚｙ， Ｊ．Ｊ． ｅｔ ａｌ．， 「Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｍａｒｋｅｒｓ ｏｆ ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ ｉｎ ｅａｒｌｙ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ」， Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．， ５０：４３−５４（２００４）；Ｋｒｏｏｔ， Ｅ．Ｊ． ｅｔ ａｌ．， 「Ｔｈｅ ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｖａｌｕｅ ｏｆ ａｎｔｉ−ｃｙｃｌｉｃ ｃｉｔｒｕｌｌｉｎａｔｅｄ ｐｅｐｔｉｄｅ ａｎｔｉｂｏｄｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｅｃｅｎｔ−ｏｎｓｅｔ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ」， Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ．， ４３：１８３１−１８３５（２０００））。アバタセプトプラスＭＴＸは、寛解およびＨＡＱ−ＤＩの複数の尺度、ならびに一貫した構造上の利点により実証される、強力な有効性対ＭＴＸを達成した。関節数は主観的であり、月ごとのばらつきが明白であった一方で、ＭＲＩ結果は、臨床エンドポイントを支持する、比較による有効性の客観的尺度を提供する。

ＡＶＥＲＴは、多くの患者がＭＴＸを許容できないので対象のアバタセプト単剤療法を評価する大きなデータセットを提供する：約３０％の患者が、単剤療法として生物製剤を投与される（Ｅｍｅｒｙ， Ｐ． ｅｔ ａｌ．， 「Ｂｉｏｌｏｇｉｃ ａｎｄ ｏｒａｌ ｄｉｓｅａｓｅ−ｍｏｄｉｆｙｉｎｇ ａｎｔｉｒｈｅｕｍａｔｉｃ ｄｒｕｇ ｍｏｎｏｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ」， Ａｎｎ． Ｒｈｅｕｍ． Ｄｉｓ．， ７２：１８９７−１９０４（２０１３））。アバタセプトを投与されている同様の数の患者は、１２ヶ月でＤＡＳに定義される寛解を達成した 対ＭＴＸ、しかし全体のデータは、アバタセプト単剤療法は、ＭＴＸと比較して数値的に高い利点を有することを示した。アバタセプト単剤療法に関するＭＲＩの知見はまた、１２ヶ月で、ＭＴＸ単独と比較して、骨炎および滑膜炎に数値的に高い利点を示した。

全ての治療の中止後、少ないながらもかなりの数の患者が、ＭＴＸ単独と比較してアバタセプトプラスＭＴＸでの前治療後の薬剤フリー寛解を持続した。当該データは、アバタセプトプラスＭＴＸ治療では、４人に１人の患者が６ヶ月間薬剤フリー寛解維持することができたことを支持する。評価は全ての治療の中止後６ヶ月まで行われた（＞５半減期）ので、この効果は、アバタセプトの半減期（１４．３日）の結果ではない。さらに、薬剤フリー寛解を持続した患者の事後解析は、ベースライン時の、より短い症状期間およびより低い疾患活動性を有する患者を示唆し、または治療中止前の、より長い持続するＤＡＳに定義される寛解は、薬剤フリー寛解を維持する可能性が高い。これらの関連は、アバタセプトの群の両方で、具体的に観察され、生物学的効果が原因であることを示唆した。

ＤＡＳに定義される寛解のカットオフ＜２．６は、ただし、アメリカリウマチ学会（Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ）のＲＡにおける臨床的寛解の定義に対応する（Ｆｒａｎｓｅｎ， Ｊ． ｅｔ ａｌ．， 「Ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ ｉｎ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ： ａｇｒｅｅｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｄｉｓｅａｓｅ ａｃｔｉｖｉｔｙ ｓｃｏｒｅ （ＤＡＳ２８） ｗｉｔｈ ｔｈｅ ＡＲＡ ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ ｃｒｉｔｅｒｉａ」， Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ （Ｏｘｆｏｒｄ）、４３：１２５２−１２５５（２００４））、寛解の他の尺度（Ｆｅｌｓｏｎ， Ｄ．Ｔ． ｅｔ ａｌ．， 「Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ／Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｌｅａｇｕｅ ａｇａｉｎｓｔ Ｒｈｅｕｍａｔｉｓｍ ｐｒｏｖｉｓｉｏｎａｌ ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ ｏｆ ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ ｉｎ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ ｆｏｒ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌｓ」， Ａｎｎ． Ｒｈｅｕｍ． Ｄｉｓ．， ７０：４０４−４１３（２０１１））；ここでもまた報告されているＳＤＡＩおよびブーリアンなど、に置き換えられた。カットオフは、赤血球沈降速度（ＥＳＲ）に基づき、ＣＲＰカットオフはまだ規定されていない。

ＡＶＥＲＴでは、ＣＲＰは、急性期反応物質の可変性を減少させ、かつ研究センター間の標準化を支援するために、ＥＳＲと交換された。データは、全体的なＲＡ集団への、その一般化可能性を限定する、活動性疾患および予後不良因子を有する、早期ＲＡを有する患者から得られる。中止解析は、中止期間に残った少数の患者により制限された。ＲＡ薬物療法の段階的な漸減は、ＡＶＥＲＴにおいて適応された全てのＲＡ治療の迅速な中止よりもより高い寛解の割合をもたらしてもよく、かつ他の試験で評価されるだろう。

結論として、ＡＶＥＲＴは、早期ＲＡ集団におけるＭＴＸと組み合わせたアバタセプト治療の利点を確立し、かつ早期ＲＡでは、薬剤フリー寛解はアバタセプトでの治療後に可能であってもよいことを示唆する。全てのＲＡ治療の中止後の持続する寛解の新規な達成は、自己免疫過程への、アバタセプトのメカニズムの根本的な影響を示唆している。中止治療戦略は、ＲＡの長期治療における患者および医師にとって非常に望ましい目標である。治療から寛解までは、現在、ＲＡ治療の十分に受け入れられる目標である。

Claims (14)

1. 早期関節リウマチ（ＲＡ）を有する対象において、薬剤フリー寛解を達成するための方法であって、
   ｉ）関節リウマチに関する疾患活動性スコア計算（ＤＡＳ）に定義される寛解が達成されるまで、有効量のＣＴＬＡ４分子またはその医薬組成物を対象に投与すること、および
   ｉｉ）全てのＲＡ治療を中止すること
   を含み、ここで、ＣＴＬＡ４分子が、ＣＤ８０および／またはＣＤ８６に結合し、かつ２６位のアラニンまたは２７位のメチオニンから始まり、かつ１５０位のアスパラギン酸で終わる、配列番号：２に示されるＣＴＬＡ４の細胞外ドメインを含む、方法。
2. ＣＴＬＡ４分子の溶解度または親和性を変えるアミノ酸配列をさらに含む、請求項１に記載の方法。
3. 溶解度または親和性を変えるアミノ酸配列が、免疫グロブリンを含む、請求項２に記載の方法。
4. 免疫グロブリンが、免疫グロブリン定常領域またはその部分である、請求項３に記載の方法。
5. 免疫グロブリン定常領域またはその部分が、エフェクター機能を減少させるために変異されている、請求項４に記載の方法。
6. 免疫グロブリン定常領域またはその部分が、ヒトまたはサル免疫グロブリン分子のヒンジ、ＣＨ２およびＣＨ３領域を含む、請求項４に記載の方法。
7. 免疫グロブリン定常領域またはその部分が、ヒトまたはサル免疫グロブリン分子のヒンジ、ＣＨ２およびＣＨ３領域を含む、請求項５に記載の方法。
8. 早期関節リウマチを有する対象において、薬剤フリー寛解を達成するための方法であって、
   ｉ）ＤＡＳに定義される寛解が達成されるまで、配列番号：２の、２７位のメチオニンまたは２６位のアラニンから始まり、かつ３８３位のリジンで終わるアミノ酸配列を含む、有効量のＣＴＬＡ４分子またはその医薬組成物を対象に投与すること、および
   ｉｉ）全てのＲＡ治療を中止すること
   を含む、方法。
9. ＤＡＳに定義される寛解が、１２ヶ月の治療後、２．６未満のＤＡＳ２８（Ｃ反応性タンパク質［ＣＲＰ］）として特徴付けられる、請求項１または８に記載の方法。
10. ＣＴＬＡ４医薬組成物が、１２５ｍｇ／週の皮下で投与される皮下製剤である、請求項１または８に記載の方法。
11. 早期ＲＡが、活動性臨床的滑膜炎＞２関節＞８週間、ＤＡＳ２８（ＣＲＰ）＞３．２および抗シトルリン化ペプチド（ＣＣＰ）−２抗体陽性を有するとして特徴付けられる、請求項１または８に記載の方法。
12. 活動性臨床的滑膜炎＞２関節＞８週間、ＤＡＳ２８（ＣＲＰ）＞３．２および抗シトルリン化ペプチド（ＣＣＰ）−２抗体陽性を有する対象を選択することを含む、ＣＴＬＡ４分子またはその医薬組成物での治療後に薬剤フリー寛解を達成する可能性がある早期ＲＡを有する対象を特定する、方法。
13. 早期ＲＡを有する対象における構造上の損傷を阻害する方法であって、
    ｉ）ＤＡＳに定義される寛解が達成されるまで、有効量のＣＴＬＡ４分子またはその医薬組成物を対象に投与すること、および
    ｉｉ）全てのＲＡ治療を中止すること
    を含み、ここで、ＣＴＬＡ４分子が、ＣＤ８０および／またはＣＤ８６に結合し、かつ２６位のアラニンまたは２７位のメチオニンから始まり、かつ１５０位のアスパラギン酸で終わる、配列番号：２に示されるＣＴＬＡ４の細胞外ドメインを含む、方法。
14. 構造上の損傷が手首および手のびらん、骨炎および／または滑膜炎スコアリングにより評価される、請求項１３に記載の方法。

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