JP2015519997A - モジュール式リーマの逆行取付け - Google Patents

Abstract

外科的ドリルビットおよび逆行リーマビットは、進入（順行）ビットとは異なる直径の着脱可能なリーマビットを使用して、段階的な直径の外科的トンネルの順行および逆行穴開けを行う。進入ドリルビットは、ガイドワイヤを受け入れるように適合された穴を有するカニューレ挿入シャフトと、外科的トンネルを画定するためのシャフト外周上の溝付き刃先とを使用する。シャフトの直径を横断する横方向受け口は、穴の軸に対して実質的に直交して延びており、また進入とは反対方向にリーマビットを後退させることにより、段階的な直径のより大きな直径を順行穴開けするためのより広い直径を有するリーマビットを受け入れるように適合される。横方向受け口は、リーマビットを受け入れるような形状をしており、かつガイドワイヤとの係合によりリーマビットを固定するための穴と交差させることにより、逆行切削のためのビットを固定するように適合される。

Description

十字靱帯の再建においては、再建移植片のための取付け手段として働くように、骨トンネルを形成することが多い。このようなトンネルは、正確な直径および軌跡を必要とする。結合縫合糸または靱帯を固定してドリル穴を通る結合部材に対する引張力を吸収するために、ドリル穴より大きな直径を有する固定具がしばしば使用される。

腱および靱帯断裂などの結合組織損傷の場合、骨および関節再建のために、関節鏡視下外科的手技が使用されることが多い。供与体（ｄｏｎｏｒ）または人工的な腱もしくは靱帯などの置換結合部材が、損傷を受けた腱または靱帯とほぼ同じ位置で剛性のある骨構造に外科的に取り付けられる。関節鏡視下手技は、従来の切開手技に対して回復時間が向上しているが、関節鏡視下手技は、結合部材を修復するために、かつ元の組織を十分に模倣し、修復部の再発を阻止すべく修復部の寸法を適正に合わせて張力を加えるために、正確な器具および外科的取付け具のシステムに依存している。

米国特許第８，３８８，６２１号

外科的ドリルビットおよびリーマビットは、進入ビットとは異なる直径の着脱式リーマビットを使用し、段階的な直径の外科的トンネルの順行および逆行（それぞれ外科的部位に入／出する）穴開けを実施する。進入ドリルビットは、ガイドワイヤを受け入れるように適合された穴と、外科的トンネルを画定するための、シャフトの外周上の溝付き刃先とを有するカニューレ挿入シャフトを使用する。シャフトの直径を横断する横方向受け口は、穴の軸に対して実質的に直交するように延び、かつ進入とは反対の方向にリーマビットを進ませることにより段階的な直径の大きい方を穴開けするために、より広い直径を有するリーマビットを受け入れるように適合される。

横方向受け口は、リーマビットを受け入れるように形成され、かつ切削のためにビットを固定するように適合される。横方向受け口は、穴を通して挿入されたガイドワイヤとの係合によりリーマビットを固定するための穴と交差しており、ガイドワイヤは、リーマビットにおける対応する穴を通って延びて、リーマビットを固定する。リーマビットは、進入切削溝とは反対方向の側に刃先を有する実質的に長方形を有し、したがって、刃先は、切削溝として前方または反対方向に切削するように構成される。長方形の形状は、穴の軸に沿った切削方向に刃先を維持する。

段階的な直径は、骨部材（通常は大腿骨）を通して穴を開けた後の外科的空所部内でリーマビットを取り付けることにより得られる。係合ビットとも呼ばれるリーマビットは、より大きな直径の逆行（反対の）切削を行うために、ドリルビットのカニューレ挿入シャフト中の受け口に係合する。リーマビットは、前方切削も同様に行うために、両方向を向いた刃先を有する。逆行切削は、完全に貫通する手前の、通常、骨皮質で終了し、進入穴開けによる小さな直径のトンネルが残される。

段付きトンネルは、ＡＣＬ（前十字靱帯）およびＰＣＬ（後十字靱帯）修復などの手技で特に有益である。ＡＣＬとＰＣＬは共に、大腿骨と脛骨の間の半月板部位で延びている。ＡＣＬとＰＣＬは共に、大腿骨と脛骨の間のひねりまたはねじり運動を制限することに関係しており、したがって、突然ジャンプする、ひねる、かつ／または回転させるなど、膝に負担をかける運動競技的動作の課題になることが多い。ウォーキングなどの日常的な、低強度の歩行活動は、ＡＣＬおよびＰＣＬの統合性（ｉｎｔｅｇｒｉｔｙ）に実際には依存していない。したがって、本明細書の構成は、一部には、ＡＣＬおよびＰＣＬ修復が、修復部に加えられることの多い高い応力による、置換結合部材（縫合糸、腱、および靱帯）の強力な外科的取付けから利益が得られるという観察に基づいている。残念ながら、ＡＣＬおよびＰＣＬ修復は、高強度運動の課題であることが多いが、それらはまた高い再発度でも知られている。したがって、本発明の構成は、置換結合部材の許容差にほぼ一致する段階的な直径のトンネルを提供し、したがって、骨成長を容易にするために、骨トンネルと置換結合部材の間で、高い圧縮接触でぴったりとした嵌合を提供することにより、上記で述べた従来のＡＣＬ／ＰＣＬ修復の欠点を実質的に克服する。この方法では、ＡＣＬおよびＰＣＬ置換部材は、弾性があり、長持ちする修復を提供するために、外科的トンネルの全体に沿って骨の内部成長を促進するように、自然の骨構造にごく近接して固定される。

本明細書で開示するように、係合可能な、または着脱式のリーマビットにはいくつかの構成がある。横方向リーマビットは、シャフトのスロットを介して、ドリルシャフトに対して実質的に直交して延び、通常、前方向および反対方向を向いたエッジを備えた長方形を画定する。代替構成では、リーマヘッドビットは、横方向スロットではなく、ドリルビットのヘッド部または先端部の上に取り付けられ、前方向と反対方向の両方を向いた、角度の付いた溝を有する。

横方向ビット構成では、カニューレ挿入ドリルビットは、ドリルビットの外周を越えて延びる刃先を有するリーマビットを受け入れるために、ドリル軸に対して直交する、ビット直径を横断して延びる横方向受け口を有する。順行（前）方向では、ドリルビットは、ビット直径に従ってガイドワイヤに沿って切削する。前方向の通路が反対側で骨（大腿骨）から出ると、リーマビットが横方向受け口に挿入されて、ビット直径よりも広く延びるリーマビットの刃先に基づいて切削されるより大きな直径を画定する。ビットは、リーマビットの穴を通って延びるガイドワイヤにより固定され心合わせされ、一方、ドリルビットのカニューレ挿入穴と位置合わせされ、さらにドリルビットを後退させる、または引っ張って戻すことにより、より大きなリーマビット直径に従って逆行（反対）切削が実施されるが、リーマビットは、ドリルビットと共に回転するように固定されたままである。

リーマヘッドビットを使用する他の特定の構成では、モジュール式リーマは、逆行および順行切削を行うように構成された複数の双方向に溝が付けられた刃先を含む外科的切削ヘッドの形を取り、またカニューレ挿入シャフトは、刃先と同心の回転軸を画定し、その場合、カニューレ挿入シャフトは、ドリルシャフトのテーパの付いた領域と摺動可能に係合するように適合されたアンダーカット縁部を有する。ドリルシャフトは、ドリルシャフトにより切削ヘッドの回転伝達を行うために、テーパ付き領域によるアンダーカット縁部の弾性変形により回転軸に沿って切削ヘッドの軸方向係合を行うように適合される。

リーマヘッドビット構成において、取付けは、切削ヘッドと、四角形の受け口を画定するアンダーカットを有するシャフトとの間の連結を使用する。切削ヘッド上の四角形の突起部がシャフトに係合する。四角形の受け口は、テーパの付いたエッジを通して軸方向係合するように、かつアンダーカット領域への摺動可能な挿入によりシャフトに横方向に係合するように適合される。したがって、従来の手法は、提案する手法のように、逆行または順行穴開けに適合されたより大きな直径の切削ヘッドを、または同心のガイドワイヤに沿って切削ヘッドに軸方向に係合させるためのテーパの付いたシャフト受け口を示し、教示し、または開示していない。さらなる違いは、シャフトに連結するための四角形の受け口およびそれに対応する切削ヘッド突起部により特徴付けられる。

本発明の前述の、および他の目的、特徴、ならびに利点は、添付図面で示された、本発明の特定の実施形態の以下の記述から明らかになろう。図中、同様の参照符号は、様々な図を通して同じ部分を指す。図面は、必ずしも縮尺を合わせておらず、本発明の原理を示すことに重点が置かれている。

本明細書で定義されるようなドリルビットおよびリーマの分解図である。 図１ａのドリルビットの組み立てられた図である。 外科的部位におけるガイドワイヤを示す図である。 ガイドワイヤの後に続くドリルビットを示す図である。 後退したガイドワイヤを示す図である。 挿入具を示す図である。 リーマビットの挿入を示す図である。 リーマビットの係合を示す図である。 挿入具の後退を示す図である。 固定されたリーマビットを示す図である。 逆行トンネルの形成を示す図である。 ドリルビットの戻りを示す図である。 挿入具の戻りを示す図である。 挿入具の再係合を示す図である。 リーマビットの固定解除を示す図である。 リーマビットの除去を示す図である。 ドリルビットの除去を示す図である。 得られた骨トンネルを示す図である。 手順の概略的な要約を示す図である。 リーマビットをさらに詳細に示す図である。 リーマビットをさらに詳細に示す図である。 リーマビットをさらに詳細に示す図である。 リーマビットをさらに詳細に示す図である。 リーマビットをさらに詳細に示す図である。 リーマビットをさらに詳細に示す図である。 リーマビットをさらに詳細に示す図である。 リーマビットをさらに詳細に示す図である。 リーマビットをさらに詳細に示す図である。 リーマビットをさらに詳細に示す図である。 リーマビットをさらに詳細に示す図である。 リーマビットを含む展開キットを示す図である。 シャフトと、モジュール式切削ヘッド（リーマ）のシャフトへの取付けとを有する代替構成を示す図である。 図２１の取外し可能なモジュール式リーマヘッドのある範囲の寸法を示す図である。 順行および逆行（反対方向への引っ張り）切削に適合した切削ヘッド上の溝を示す図である。 外科的領域における順行切削を示す図である。 モジュール式切削ヘッドの除去を示す図である。 逆行切削のための第２のモジュール式切削ヘッドの取付けを示す図である。 切削ヘッドをシャフトに直列に取り付けることにより軸方向に係合させるための、アンダーカット縁部および切削ヘッド受け口を画定する半球形の突起部を示す図である。 切削ヘッドをシャフトに直列に取り付けることにより軸方向に係合させるための、アンダーカット縁部を画定するテーパ付き受け口と切削ヘッドとの係合を示す図である。 図２６の受け口の横方向係合を示す図である。 シャフトの端部における切削溝を示す図である。 順行および逆行穴開けを示す図である。 図２１〜図２９の切削ヘッドのための図２８の装着具を示す図である。 切削ヘッドに係合する図３０の装着具を示す図である。 装着具により係合された受け口を示す図である。 図２８の切削溝の立面図である。 図３３の切削溝の斜視図である。

通常、再建のための穴開け装置は、望ましい軌跡を画定するガイドワイヤに沿って移動するためにカニューレ挿入されるドリルシャフトを使用する。ドリルシャフトには、骨材料を穴開けし、かつ掘るための切削面を有する切削ヘッドまたはリーマが末端にある。本明細書で提案する手法は、十字靱帯の修復中に、かつ段付き（直径が変化する）骨トンネルから利益が得られる他の外科的手技中に、逆行または順行穴開けを行うのに適合された、ドリルシャフトへの着脱式連結機構を有するモジュール式リーマを教示する。

十字靱帯の再建においては、再建移植片を取り付ける手段として働くように、骨トンネルが形成される。これらのトンネルは正確な寸法と軌跡を有する。それらは、０．５ｍｍ刻みの寸法範囲であることが多い。正しい軌跡が確実に存在するように、多くのドリルビットがカニューレ挿入され、ガイドワイヤで確立された経路に従う。トンネルは、断裂した靱帯の跡（ｆｏｏｔｐｒｉｎｔ）で始まり、神経、血管構造のない領域で外に出ることが多い。

さらに以下で論ずる特定の構成では、ＡＣＬまたはＰＣＬ修復の場合、外科医は、患者の大腿骨および脛骨を通して骨トンネルを開ける。骨トンネルは、置換すべき自然の腱により以前は提供されていた構造的支持を近似させるために、損傷を受けた結合組織の取付け部位で、またはその近傍で半月板腔領域内に出現する。概して、脛骨では、一定の直径のトンネルで十分であるが、大腿骨では、段階的な直径のトンネルが形成される。以下でさらに論ずるように、骨固定具または他の固定法が脛骨に対して使用され、また段階的な直径トンネルを使用する修復移植片が大腿骨トンネルに固定される。代替の構成は、大腿骨および脛骨の両方で、または肩関節などの他の関節鏡視下修復に対して、段階的な直径トンネルを使用することができる。

段階的な直径トンネルは、外科的トンネルのより大きな直径部分で、置換する腱の直径に対応する。縫合糸ループは、外科的トンネルのより小さな直径部分を通すことにより、置換組織を固定し、Ｅｎｄｏｂｕｔｔｏｎ（登録商標）または同様の固定具など、縫合糸固定具を用いて大腿骨の外側表面に固定される。腱および縫合糸に対応する異なる直径は、置換する腱および取付け縫合糸の周囲の骨成長を促進する精密嵌合となるように選択される。例示的な構成は、トンネルのより狭い部分に対して直径４．５ｍｍを使用し、より大きな直径の寸法は、置換する腱による。

以下の構成は、縫合糸または靱帯を固定するための「座ぐり（ｃｏｕｎｔｅｒｓｉｎｋ）」領域またはより大きな直径のセグメントを形成するように、骨トンネル中で逆行して（反対に）開ける穴のためのリーマビットとして、カニューレ挿入シャフトに切削インサートを使用する。概して、前方向に狭い直径がまず形成され、その後に、反対方向により広い切削が行われるが、係合ビットは、前方向と逆方向を共に向いた刃先または溝を使用する。例えば、大腿骨トンネルから係合ビットを延ばすことにより、より広い直径の前方切削を脛骨に行うことができる。ドリルビットは、順行（前方）骨トンネルを画定し、その後に、骨トンネルを通してシャフトを後方向に引っ張ることにより逆行（反対）方向に行われるより大きな直径の切削を画定するために、シャフトの外側表面を越えて延びるリーマビットが挿入される。代替の構成は、横方向受け口を通してではなく、ビットの先端に取り付けられるリーマヘッドまたはビットを含む。

図１ａおよび図１ｂは、本明細書で定義されるようなドリルビットおよびリーマの分解図と組み立てられた図である。図１ａおよび図１ｂを参照すると、外科的ドリルビット１００（ドリルビット）は、矢印２で示すように、ガイドワイヤ１０４を受け入れるためのカニューレ挿入穴１０２（穴）を有する。ドリルビット１００は、ガイドワイヤ１０４を受け入れるように適合された穴１０２を有する細長いシャフト１０６（シャフト）を含み、かつシャフト１０６の外周１１０に少なくとも１つの溝が切られた刃先１０８を含む。ドリルビットは、穴１０２の軸１２０に対して実質的に直交して延びる、シャフト１０６の直径を横断する横方向受け口１１２を含む。横方向受け口１１２は、逆行穴開けのために受け口１１２の中に受け入れられる係合ビットに対応する形状を有している。例示的な構成では、係合ビットは、穴開けに適合されたリーマビット１３０であり、受け口１１２がリーマビット１３０を受け入れるように適合されている。

ドリルビット１００およびリーマビット１３０組立体は、したがって、第１の直径を有する細長いシャフト１０６および第１の方向に進入トンネルを切削するように適合された切削溝により画定されるドリルビット１００と、リーマビット１３０（係合ビット）を受け入れるための横方向受け口１１２とを含む外科的装置であって、細長いシャフト１０６を進入トンネルの外へと後退させることにより、第１の方向とは反対の第２の方向に切削するように適合された刃先を係合ビットが有する、外科的装置を規定する。係合ビットの刃先は第２の直径を画定し、かつ受け入れた係合ビットを第２の方向に後退させることにより、段階的な直径の外科的トンネルを形成するように適合される。

例示的な構成では、細長いシャフト１０６は、係合ビットの穴に対応するようにカニューレ挿入され、したがって、係合ビットは、カニューレ挿入穴１０２を通して配置されるガイドワイヤ１０４により受け口１１２に固定される。横方向受け口１１２は、したがって、係合ビットの幅に対応する、細長いシャフトの横方向スロットにより画定される。

係合ビットは、カニューレ挿入穴１０２の直径に対応する中心穴１８０（図１９）を有し、その場合、ビットを係合させることは、ガイドワイヤ１０４よりもさらに遠くに、外科的トンネルを通して細長いシャフト１０６を延ばすことを含み、したがって、細長いシャフト１０６は、外科的トンネルから、大腿骨と脛骨の間の関節間領域により画定される外科的凹部に出現する。これは、単にガイドワイヤ１０４を後退させて、受け口１１２の中心を通過することを伴い得る。外科医は、係合ビットを、ガイドワイヤ１０４により邪魔されることのない受け口１１２に配置し、かつガイドワイヤ１０４を、中心穴１８０を通して前進させて、係合ビットを受け口１１２に固定する。

開示される装置は、ガイドワイヤ１０４を挿入／穴開けすることにより、第１の方向および反対の方向を画定し、したがって、ドリルビットは、細長いシャフト１０６のカニューレ挿入穴１０２を介してガイドワイヤに従い、またガイドワイヤは、第１の方向および第２の方向に対応する軸１２０を画定する。

図２は、膝関節の外科的部位１５０におけるガイドワイヤ１０４を示している。修復手技中、大腿骨と脛骨の間の関節間腔により画定される外科的部位１５０の中への狭い進入トンネルを穴開けするために、骨トンネルが、ガイドワイヤ１０４を用いてまず画定される。ガイドワイヤは、外科的部位１５０で骨１５２を通る最初の骨トンネル１３２を形成する。通常、ガイドワイヤ１０４がまず通され、または挿入され、ガイドワイヤのトンネルの、正確な配置に対する位置決めが確認されると、その後に、通常、４．５ｍｍトンネルであるが、適正な直径のドリルビットが挿入される。図３は、骨トンネル１３２を拡大する、ガイドワイヤ１０４の後に続くドリルビット１００を示している。骨１５２を貫通して穴を開けた後、外科医はガイドワイヤ１０４を後退させる。

手順的に、第１の直径を有するドリルビット１００を用いて、骨トンネル１３２を第１の方向に穴開けすることにより外科的トンネルを形成するために、かつ第２の直径に対応する係合ビットまたはリーマビット１３０を、外科的トンネルを穴開けするために使用されるドリルビット１００の細長いシャフト１０６に取り付けるために、開示される外科的装置が使用される。外科医は、次いで、第１の方向と同じ軸１２０に沿った反対方向に第２の直径を有する外科的トンネルを穴開けし、したがって、外科的トンネルは、第１の直径および第２の直径に対応した段階的な直径を有する。これは、関節間腔の中への進入に続いて、係合ビットを細長いシャフト１０６上の受け口１１２に取り付けること、および細長いシャフト１０６を、確立された骨トンネル１３２を通して後退させることにより、係合ビットを反対方向に用いて穴開けすることを含む。

図４は、後退したガイドワイヤを示しており、ドリルビットのシャフト１０６（シャフト）の断面を通して完全に横方向受け口１１２（受け口）を見せている。横方向受け口１１２は、穴１０２を通して挿入されたガイドワイヤ１０４の係合を介してリーマビット１３０を固定するために、穴１０２と交差している。横方向受け口１１２は、リーマビット１３０を受け入れるような形状をしており、かつ逆行切削を行うためにビット１３０を固定するように適合されている。例示的な構成は、挿入されたリーマビットが回転しないように、幅に凸形の端部を備える長方形を有している。係合ビットを取り付けることは、細長いシャフト１０６の遠位端で受け口１１２を画定するスロットを通して係合ビットを挿入することを含み、遠位端は、ドリルビット１００として機能する切削溝を有し、かつ大腿骨の外科的トンネルを通って、外科的部位を画定する半月板部位の中へと延びる。

以下でさらに論ずる代替の構成では、受け口１１２は、細長いシャフト１０６上に凹部を備え、凹部は係合ビットの縁部と係合するように構成される。係合ビットは縁部を有しているが、係合ビットを取り付けることは、縁部を細長いシャフト上の凹部と係合させることをさらに含む。

図５は、挿入具１６０を示しており、また図６は、リーマビット１３０の挿入を示している。リーマビット１３０は、挿入具１６０がリーマビット１３０を横方向受け口１１２の中に配置し、かつリーマビット１３０の穴１８０をシャフト１０６のカニューレ挿入穴１０２と位置合わせするように、挿入具１６０と選択的に固定係合するように適合されている。

係合ビットは、したがって、挿入具１６０と選択的な固定係合するように適合されたリーマビット１３０である。リーマビット１３０は、少なくとも１つの刃先１３１（図１８）、ガイドワイヤと係合するように適合された穴、および刃先１３１を画定する細長い形状を含み、したがって、細長い形状は、切削シャフト１０６の受け口１１２に対応する形状を有する幅を画定し、切削シャフト１０６は、切削インサート１３０の長さに対して実質的に直交するカニューレ挿入穴１０２を有し、切削インサートの穴は、貫通して挿入されるガイドワイヤ１０４との固定位置合わせが行われるように、カニューレ挿入穴１０２と位置合わせされるように構成される。

挿入具１６０は、図６で示すように、リーマビット１３０に対して回転させることにより、固定係合から選択的に解放され、その結果リーマビット１３０は、横方向受け口内で固定された長方形の形状に基づき逆回転抵抗を維持する。リーマビット１３０が受け口１１２で位置合わせされた後、ガイドワイヤ１０４を再挿入することにより、ガイドワイヤ１０４が通過し続けると、リーマビット１３０の穴を通してリーマビット１３０が固定される。図７は、リーマビット１３０の係合を示しているが、挿入具１６０は、矢印で示されるように、リーマビット１３０に対する回転により固定係合から選択的に解放され、その結果リーマビットは、横方向受け口に固定された長方形の形状に基づいて逆回転抵抗を維持する。

図８は挿入具の後退を示しているが、リーマビット１３０は、ガイドワイヤ１０４により所定の位置に保持されており、図９は固定されたリーマビット１３０を示している。ドリルビット１００およびガイドワイヤ１０４を共に後退させることにより、リーマビット１３０を回転させて、既存の骨トンネル１３２の中へとより大きな直径の逆行切削の穴開けを行うことが可能になる。図１０は、ビット１００を後退させたときのトンネル１３２の形成を示している。段階的な直径を形成することは、したがって、第１の直径を画定するために、骨を通る第１の距離を穴開けし、所定の深さが第１の方向に穴開けされた距離未満であるように所定の深さで反対方向への穴開けを終了することを含む。通常、逆行の深さは、しっかりと縫合糸を固定するために、堅い骨の３〜５ｍｍ外側の層である皮質まで続く。

図１１は、十分な逆行切削の後のドリルビット１００の戻りを示している。逆行切削は、全体を通して貫通しておらず、骨トンネル１３２は、切削シャフト１０６およびリーマビット１３０の両方から得られたものであり、したがって、骨トンネル１３２は、リーマビット１３０により画定された切削直径、および切削シャフト１０６の直径に基づく、異なる（段階的な）直径を有する複数のセグメントを有する。

図１２は、挿入具１６０の戻りを示している。順行切削の適正な形成の後、ドリルビット１１０を、骨トンネル１３２の元の（より小さな）直径部分を通して後退させることができるように、リーマビット１３０を後退させる。図１３は、リーマビット１３０を再係合させるために挿入具１６０を（図示の例では時計方向に）回すことにより、挿入具１６０を再係合することを示している。図１４は、リーマビットの固定解除を示しており、また図１５は、挿入具１６０を後退させたとき、リーマビット１３０を除去することを示しており、その後に（図１６）ドリルビットが除去され、また図１７は、リーマビット１３０の切削セグメントから得られた直径１３０’を有するセグメントと、ドリルビット１００の切削セグメントから得られた直径１００’を備えたセグメントとを有する得られた骨トンネルを示している。

図１８は、一連の手順の概略的な要約を示している。横方向受け口１１２を開くために、ガイドワイヤは穴１０２を後退する。リーマビット１３０は、コーナ部を画定する切削溝１３１を備えた概して長方形を有する。挿入した後に、溝は、シャフト１０６の外側表面１１０から外方向に延びて、より大きな直径１３０’セグメントを画定する。ガイドワイヤは、リーマビット１３０を固定するために再度下げられる。回転させることにより、挿入具１６０をリーマビット１３０から固定解除し、挿入具１６０を後退させて、リーマビット１３０上のすべての切削溝１３１を露出する。

図１９ａ〜図１９ｋは、リーマビットをさらに詳細に示す。図１９ａでは、例示的な構成は、係合ビット上に少なくとも１つの薄板１７２を含み、薄板は、ガイドワイヤ１０４により固定される前に係合ビットを固定するために、受け口１１２の側部に摩擦係合するように構成された突起部により画定される。図１９を参照すると、リーマビット（係合ビット）１３０は、長さ１７４および高さ１７６により画定される実質的に長方形の形状を有する。高さ１７６は、リーマビット１３０を受け入れるための横方向受け口１１２に対応し、また長さは、段階的な直径トンネルのより大きな直径部分に対応する。刃先１３１は、各長さに沿って延び、かつエッジ１３１を画定するテーパの付いた形状を有する。中心穴１８０は、リーマビット１３０を貫通して延び、かつ細長いシャフト１０６のカニューレ挿入穴１０２に対応しており、ガイドワイヤ１０４を受け入れるような寸法になっている。突き出た翼部により画定される複数の薄板１７２は、穴１８０を通して挿入されたガイドワイヤ１０４によって固定される前に、横方向受け口１１２との摩擦係合を提供する。薄板１７２には、横方向受け口１１２の側部に対してさらなる摩擦を提供するために、わずかに角度を付ける、またはテーパを付けることができる。空所部１７８は、性能を損なうことなく材料需要および重量を低減する。係合ビットはまた、第１および第２の方向に直交する係合ビットの長さの端部にタブまたは凹部１９７を含むことができ、したがって、タブは、係合ビットに取り付けるように、かつ係合ビット１３０を横方向スロット１１２中に配置するように挿入具１６０に対応しており、横方向スロット１１２中で、挿入具１６０は、回転運動によってタブに係合し、また係合が解除される。挿入具１６０は、係合ビットを受け口に配置するために、凹部に係合するように適合された対向する平行な側部を有し、したがって、挿入具は、挿入されると、回転運動により係合ビットの係合を解除するように適合される。係合ビット１３０を横方向スロット１１２内に挿入するために、係合ビット１３０上のスロットおよび挿入具１６０上のフックなど、多様な挿入機構を使用することができる。代替的には、止血鉗子などの外科的ツールを、係合ビットを把持するために使用することができるが、あるいは鉗子、およびスロットに係合させるために単一の歯を有する鉗子なども使用できる。

図１９ｂ〜図１９ｄは、軸１２０に対して平行ではなく、直交して延びる片持ち梁の翼部１７２を有する代替構成の係合ビット１３０’を示している。片持ち梁の翼部は、受け口（横方向スロット１１２）内で軽い保持を提供する。テーパ付き穴１８０’は、係合ビット１３０’が横方向スロット１１２の中に挿入されたとき、枢動運動を可能にする。図１９ｅ〜図１９ｆを参照すると、枢動する係合ビット１３０’が斜めに挿入され、その後にガイドワイヤを挿入することができる。したがって、係合ビット１３０’の穴１８０’には、ガイドワイヤの周囲で枢動運動できるようにテーパが付けられており、挿入スロットは、係合ビットの摺動可能な枢動運動を可能にする許容差を有する。

図１９ｇ〜図１９ｉは、係合ビット１３０または１３０’を挿入するための挿入機構を示している。係合ビット１３０’は、ガイドワイヤが挿入されると、それ自体が方向付けをするずれた角度（ｏｆｆ−ａｎｇｌｅ）でリーマ先端部を挿入および除去することができる。穴開け中、リーマ先端部は、逆行中には底部へと下がり（ドリル端部１０８に近くなる）、また順行中には上部へと移動し、したがって、順行穴開けにおいては、ドリル先端部とリーマ先端部の間の間隙が増加する。

図１９ｇ〜図１９ｋは、突起部により空所部１７８に取り付けられる挿入機構を示している。係合ビットは、横方向スロット内への挿入中に係合ビットを固定するために、タブ１６３またはフック１６５などの突起部を受け入れるように適合された空所部を有する。スナップ挿入具１６０−１は、空所部１７８に係合する偏倚されるタブ１６３のスナップ嵌めまたはテーパ嵌めによる取付けを可能にする。ガイドワイヤ１０４が挿入されると、任意の適切な外科的器具を用いてフィン１７５を引っ張ることにより偏倚に打ち勝つことができる。フックツール１６０−２は、ある角度での挿入および取出しを容易にし、かつ係合ビット１３０’に対して安全で、受動的な保持を提供する。プランジャ１６９は、空所部１７８に取り付けるためのばねに係合してフック１６５を後退させ、係合ビット１３０’を先端部１７３に押し付けて受動的に固定する。

図２０は、消毒および資源が、多数の穴開けツールを維持するのに適していないおそれのある環境において、無菌の、使い捨てのリーマ機能を提供するある範囲のリーマビット１３０’、および関連する外科的ツールを含む展開キット１９０を示す。特定の構成において、開示される手法は、ある範囲の寸法により画定される複数の係合ビットを有する展開キット１９０の形を取り、その場合、展開キットは、複数の縫合糸１９６と、外科的表面に対して縫合糸を係合させ、かつ固定するように適合された対応する固定具とをさらに含み、したがって、展開キットは、外科的手技中に、完全な修復を行うのに十分な使い捨ての構成要素を有する。異なる寸法のリーマビット１３０’により、段階的な直径トンネルに対する適切な直径のリーマビット１３０の選択が可能になる。キット１９０は、ガイドワイヤ１０４、ドリルビットを画定する刃先１０８または溝を備えた細長いシャフト１０６、サイジングツール１９２、挿入具１６０または「プランジャ」、深さツール１９４、ならびにＥｎｄｏｂｕｔｔｏｎ（登録商標）など、ある範囲の長さの縫合糸１９６および縫合糸固定具１９８をさらに含む。

代替構成では、係合ビットは、カニューレ挿入シャフトおよび切削ヘッドがその周囲を移動するガイドワイヤに基づいて、軸方向に切削するように適合された、両側に刃先を組み込んだ溝付き切削ヘッダまたはリーマの形を取る。連結するために、シャフトの受け口のアンダーカット領域または棚部を使用し、かつ切削ヘッドと軸方向または横方向連結を行うように適合される。軸方向連結では、シャフトと切削ヘッドは、カニューレにより画定される軸方向経路上で互いに接近し、突起部が、アンダーカット部に掛止できるように受け口をわずかに変形させることによって、受け口に係合する。横方向連結では、突起部をアンダーカット領域に受け入れて、その後に、同軸のカニューレを通してガイドワイヤをシャフトおよび切削ヘッドに挿入することにより、固定および位置合わせを行う。

特定の構成では、切削ヘッド上の突起部は、シャフトの受け口のテーパの付いた側部に摺動可能に係合し、かつ変形させる。テーパの付いた側部は、アンダーカット領域で終端するが、変形は、アンダーカットにより、変形しない位置へと「パチン（ｓｎａｐ）」と戻り、突起部の縁部に係合することができる。他の構成では、シャフト上の半球形の突起部は、受け口がアンダーカット部の周囲に「スナップ嵌め」されるまで、半球形の突起部の外側の環状表面に摺動可能に係合することにより、受け口の変形可能な側部またはプロングを固定するアンダーカット部を有する。横方向の取付けにより、切削ヘッド上の縁部とシャフトのアンダーカット部との摺動可能な係合による変形が回避される。

２つの主要な構成要素と、デバイスの成功裡な使用を容易にする第３の要素とがある。これらは、１７−４ステンレス鋼から作ることができる。第１のものは、近位端および遠位端を有するシャフトである。近位端は、動力ドリルのチャックに確実に係合するように機械加工された平坦部を有する。遠位端は、複数の切削ヘッドの係合を受け入れる２つのアンダーカット部を有する。切削ヘッドは、２つまたは３つの溝であるが、少なくとも１つの溝を有する。このシャフトは、通常、整形外科で使用される２．４ｍｍのガイドワイヤを受け入れるようにカニューレ挿入される。シャフトはまた、穴開けがどのくらいの深さまで進んだかを判定するための視覚的な支援を提供するように、レーザでマーク付けされた目盛りを有する。シャフトに係合されるドリルヘッドまたはリーマは、図２５〜図２７で示されるように、シャフトの側方から中心位置に切削ヘッドを摺動させることにより、またはシャフトのアンダーカット部にヘッドをスナップ嵌めさせることにより係合する。シャフト上にヘッドを摺動させた後、中心のカニューレ挿入穴は、ヘッドとシャフトの両方で顕在化する。ガイドワイヤは、次いで、中心穴を下降し、それにより、ヘッドをシャフトに軸方向に固定することができる。代替的に、ガイドワイヤは、シャフト内に配置されて、シャフトの遠位端から外に出ることもできる。ドリルヘッドはガイドワイヤを摺動して下がることもでき、図２１のように、ドリルヘッドはシャフト上にスナップ嵌めされることになる。

デバイスは、この使い捨ての方法では、他の生物学的に不活性な材料から作ることもできる。この材料は、例えば、強化プラスチックとすることができる。

これは、外科医が、順行方向または逆行方向に適切であると分かるトンネルを作成することが可能になる骨トンネルを作成するシステムアプローチを提供する。これらはなおガイドワイヤを使用するが、このシステムはモジュール式なので、いくつかの相当品よりも堅牢ではない。しかし、これは、クリーニングおよび消毒が常に便利であるとは限らないので有利である。

図２１は、モジュール式切削ヘッド１１００（リーマ）のシャフト、およびシャフトへの取付けを示している。図１を参照すると、外科的なモジュール式切削ヘッド１１００は、逆行切削および順行切削をするように構成された複数の双方向の溝付き刃先１１１０と、刃先と同心の回転軸を画定するカニューレ挿入シャフト１１２０とを含み、カニューレ挿入シャフト１１２０は、ドリルシャフト１１３０のテーパ付き領域１１３２と枢動可能に係合するように適合されたアンダーカット縁部を有する。

図２２は、図１の取外し可能なモジュール式リーマヘッドのある範囲の寸法を示している。ある範囲の寸法１１４０のそれぞれは、対応する刃先１１１０を画定する少なくとも１つの溝１１１１を有する。

図２３は、順行１１１０ａおよび逆行１１１０ｂ（反対に引っ張る）切削を行うように適合された切削ヘッド１１００上の溝１１１０を示す。

図２３および図２４ａ〜図２４ｃを参照すると、外科的部材１１５０（例示的な構成では、通常、大腿骨または脛骨である骨）への一連の切削術が示されている。図２４ａ〜図２４ｃを参照すると、図２４ａは、切削ヘッド１１００−１を用いる外科的領域１１４０における順行切削を示す。図２４ｂは、外科的部材１１５０を貫通した後の、モジュール式切削ヘッド１１００−１の除去を示しており、その場合、切削ヘッド１１００−１は、シャフト１１３２の近位端１１４４における受け口１１４２との係合が解除される。図２４ｃは、切削ヘッド１１００−１を図２４ａで作成された開口部１１５２を通して後退させることにより逆行切削を行うための第２のモジュール式切削ヘッド１１００−２の取付けを示している。逆行切削は、刃先１１００−２の溝１１１０上の逆行刃先１１１０ｂにより行われ、かつ切削ヘッド１１００−１による順行切削に使用されたものよりも大きな直径の、切削ヘッド１１００−２上の溝１１１０ｂで大きな直径の穴を提供する。

図２５は、カニューレにより画定された軸１１６６に沿った軸方向係合のために、アンダーカット縁部１１６２および切削ヘッド受け口１１６４を画定する半球形の突起部１１６０を示しており、ドリルシャフト１１３２は、ドリルシャフト１１３２によって切削ヘッド１１００の回転伝達を行うために、テーパ付き領域によってアンダーカット縁部に係合する脚１１７０の弾性変形により、回転軸１１６６に沿って切削ヘッド１１００の軸方向係合１１６８を行うように適合される。したがって、テーパ付き領域が、カニューレ挿入シャフトを画定する受け口１１６４の中に挿入するように適合された半球形の突起部１１６０により画定され、半球形の突起部１１６０が、アンダーカット部１１６２を画定するドリルシャフト部分１１３２’よりも大きな直径を有する。

図２６は、軸方向係合１１６８を行うための、アンダーカット縁部１１７６を画定するテーパ付き受け口１１７４と切削ヘッドとの係合を示しており、また図２７は、図２６の受け口の横方向係合を示している。図２６および図２７を参照すると、テーパ付き領域１１７８は、切削ヘッド１１００に係合するための近位部分１１８０でより大きな直径を有し、かつ遠位領域１１８２に向けてより小さな直径を有するドリルシャフト１１３２上の受け口１１７４をさらに備え、遠位領域１１８２は、最大テーパの点１１８４における最小直径に近接するアンダーカット縁部１１７６を有する。

したがって、外科的切削ヘッドは、逆行切削および順行切削を行うように構成された複数の双方向に溝が切られた刃先と、刃先と同心の回転軸を画定するカニューレ挿入シャフトとを含み、カニューレ挿入シャフトは、ドリルシャフトのテーパの付いた領域と摺動可能に係合するように適合されたアンダーカット縁部を有し、ドリルシャフトは、ドリルシャフトによって切削ヘッドの回転伝達を行うために、テーパ付き領域によるアンダーカット縁部の弾性変形により、回転軸に沿って切削ヘッドの軸方向係合を行うように適合される。

特定の構成では、いくつかの特徴をさらに定義し、かつ組み込むことができる。第１のものは、モジュール式シャフト上に切削溝を追加することである。これは、４．５ｍｍリーマとして働き、また逆行機能を用いるための切削ヘッドを取り付ける前に、ガイドワイヤ上をシャフトが進めるようにする。第２に、切削ヘッドの搭載および取外しを容易にするために使用されるホルダがある。順行方向には必ずしも必要ではないが、逆行性アプローチでは有用である。共に以下でさらに論ずる。

テーパの付いた領域は、カニューレ挿入シャフトを画定する受け口の中に挿入するように適合された半球形の突起部をさらに含むことができ、したがって、半球形の突起部は、アンダーカットを画定するドリルシャフトよりも大きな直径を有する。代替構成では、テーパ付き領域は、近位部分に、切削ヘッドと係合するためのより大きな直径を有し、かつ遠位領域に向けてより小さな直径を有するドリルシャフト上の受け口を含み、遠位領域は、最大テーパの点における最小直径の近くにアンダーカット縁部を有する。

図２８は、シャフト１１３０の端部における切削溝１１１０−１を示す。切削ヘッド１１００上の溝１１１０および刃先１１１０ａ、ｂに加えて、シャフトはそれ自体で、半球形の突起部１１６０に溝１１１０−１を使用することができる。これは、逆行穴開けのためのより大きな切削ヘッドを挿入する前に、通常、４．５ｍｍであるシャフトに穴開け部材として機能させることができる。切削部材としてシャフト１１３０を使用することは、ガイドワイヤに沿ってシャフト１１３０を収容する最小寸法の正確な直径のトンネルを可能にする。現在の４．５ｍｍリーマは、無菌であれば使い捨てのものである。これは、４．５の切削を組み込むが、望ましい切削ヘッドも同様に追加することになる。ヘッドはシャフト上で摺動する、またはスナップ嵌めされる。中心ピンが２つのものを共に固定する。後方にリーマ加工をする（ｒｅｔｒｏｒｅａｍｉｎｇ）ためには、ホルダが必要である、ホルダは、順行リーマ加工では必要ではない。熱処理の少ない工程は、再使用を制限することになるが、これは使い捨てデバイスとして設計されている。切削ヘッド寸法は、幾何的な領域に合わせることができるが、大部分のトンネルは、約８ｍｍ直径になる。

図２９は、図２４ａ〜図２４ｃと同様の順行穴開けおよび逆行穴開けを示しており、最初の穴開け貫通による小さな直径の開口部１１５２を通して、より広い直径のトンネル１１８０を穴開けするために、どのようにリーマを逆行させて使用するかの概略例を示している。図３０は、図２１〜図２９の切削ヘッド１１００のための装着具１１９０を示す。装着具１１９０は、切削ヘッド１１００のカニューレ挿入シャフト１１２０を受け入れるための開口部または受け口１１９２を含む。装着具１１９０の溝１１９４または凹部は、図３１および図３２において以下で開示するように、シャフト１１３０に装着するための切削ヘッド１１００を受け入れるように適合される。

図３１は、切削ヘッドに係合する図３０の装着具を示す。溝１１９４は、シャフト１１３０の受け口１１７４または突起部１１６０上に装着するために、切削ヘッド１１００の切削溝１１１０を受け入れる。

図３２は、図５で示すように、装着具１１９０により係合された切削ヘッド１１００の受け口１１７４を示しており、ｓｈｉｔａｇａｔｔｅ脚１１７０は、シャフト１１３０を容易に受け入れる。

図３３は、図２８の切削溝１１１０と、シャフト１１３０の端部の対応するエッジ１１１０ａとの立面図である。

図３４は、穴開け軌跡をガイドするためのガイドワイヤを容易に受け入れるカニューレ１１９６を含む、図３３の切削溝の斜視図を示す。

取付け可能なドリルビットヘッドの従来の手法は、順行穴開けおよび逆行穴開けを可能にする双方向アプローチを使用しない。米国特許第８，３８８，６２１号は、外科的なドリルのためのドリルビットの取付けを示唆しているが、固定機構は、提案の手法と比べて複数のフィンガおよびばねを含んでいる。

本明細書で定義したシステムおよび方法が、その実施形態を参照して具体的に示され、かつ述べられてきたが、当業者であれば、添付の特許請求の範囲により包含される本発明の範囲から逸脱することなく、形態および細部における様々な変更をそれに加え得ることが理解されよう。

２ 矢印
１００ 外科的ドリルビット
１００’ 直径
１０２ カニューレ挿入穴
１０４ ガイドワイヤ
１０６ シャフト
１０８ 刃先
１１０ 外周、ドリルビット
１１２ 横方向受け口、横方向スロット
１２０ 軸
１３０ リーマビット、切削インサート
１３０’ 直径、係合ビット、リーマビット
１３１ 刃先、切削溝
１３２ 骨トンネル
１５０ 膝関節の外科的部位
１５２ 骨
１６０ 挿入具
１６０−１ 挿入具
１６０−２ フックツール
１６３ タブ
１６５ フック
１６９ プランジャ
１７２ 薄板、片持ち梁の翼部
１７３ 先端部
１７４ 長さ
１７５ フィン
１７６ 高さ
１７８ 空所部
１８０ 中心穴
１８０’ テーパ付き穴
１９０ 展開キット
１９２ サイジングツール
１９４ 深さツール
１９６ 縫合糸
１９７ 凹部
１９８ 縫合糸固定具
１１００ モジュール式切削ヘッド
１１００−１ モジュール式切削ヘッド
１１００−２ モジュール式切削ヘッド
１１１０ 溝付き刃先
１１１０−１ 切削溝
１１１０ａ 順行切削、刃先
１１１０ｂ 逆行切削、刃先
１１１１ 溝
１１２０ カニューレ挿入シャフト
１１３０ ドリルシャフト
１１３２ ドリルシャフト、テーパ付き領域
１１３２’ ドリルシャフト部分
１１４０ 寸法、外科的部位
１１４２ 受け口
１１４４ 近位端
１１５０ 外科的部材
１１５２ 開口部
１１６０ 突起部
１１６２ アンダーカット縁部
１１６４ 切削ヘッド受け口
１１６６ 軸
１１６８ 軸方向係合
１１７０ 脚
１１７４ テーパ付き受け口
１１７６ アンダーカット縁部
１１７８ テーパ付き領域
１１８０ 近位部分、より広い直径のトンネル
１１８２ 遠位領域
１１８４ 最大のテーパの点
１１９０ 装着具
１１９２ 開口部、受け口
１１９４ 溝
１１９６ カニューレ

Claims (17)

1. 第１の直径を有する細長いシャフト、および第１の方向に切削するように適合された切削溝により画定されるドリルビットと、
   前記第１の方向とは反対の第２の方向に切削するように適合された刃先を有する係合ビットを受け入れるための受け口とを備え、
   前記刃先が、第２の直径を画定し、かつ前記受け入れた係合ビットを前記第２の方向に後退させることにより段階的な直径の外科的トンネルを形成するように適合されていることを特徴とする外科的装置。
2. 前記細長いシャフト中にカニューレ挿入穴と、
   前記係合ビット中に対応する穴と、
   をさらに備え、
   前記係合ビットが、前記カニューレ挿入穴を通して配置されるガイドワイヤにより前記受け口内に固定される、請求項１に記載の装置。
3. 前記受け口が、前記係合ビットの幅に対応した、前記細長いシャフトの横方向スロットである、請求項１または２に記載の装置。
4. 前記受け口が、前記係合ビット上の縁部に係合するように構成された凹部を前記細長いシャフト上に備える、請求項１または２に記載の装置。
5. 前記係合ビット上に少なくとも１つの薄板をさらに備え、前記薄板が、前記係合ビットを、前記ガイドワイヤにより固定される前に固定するために、前記受け口の側部に摩擦で係合するように構成された突起部により画定される、請求項２から４のいずれか一項に記載の装置。
6. 前記係合ビットが、前記第１の方向および第２の方向に対して直交する、ある長さの前記係合ビットの端部にタブを有し、前記タブが、前記係合ビットに取り付けるための、かつ前記係合ビットを前記横方向スロット内に配置するための挿入具に対応しており、前記挿入具が、回転運動によりタブに係合し、かつ係合が解除される、請求項１から３及び５のいずれか一項に記載の装置。
7. 挿入具が、前記係合ビットを前記受け口内に配置するために、前記凹部に係合するように適合された対向する平行の側部を有し、前記挿入具が、挿入されると回転運動により前記係合ビットの係合を解除するように適合される、請求項１、２、４、及び５のいずれか一項に記載の装置。
8. 展開キットをさらに備え、前記展開キットが、ある範囲の寸法により画定される複数の係合ビットを有し、前記展開キットが、複数の縫合糸と、前記縫合糸を外科的表面に係合させ、かつ固定するように適合された対応する固定具とをさらに備え、前記展開キットが、外科的手技中に完全な修復を行うための使い捨て構成要素を有する、請求項１から７のいずれか一項に記載の装置。
9. 外科的トンネルを形成する方法であって、
   第１の直径を有するドリルビットを用いて、第１の方向に外科的トンネルを開けるステップと、
   第２の直径に対応する係合ビットを、前記外科的トンネルを開けるために使用された前記ドリルビットの細長いシャフトに取り付けるステップと、
   前記第１の方向と同じ軸に沿って反対方向に、第２の直径を有する外科的トンネルを開けるステップと、
   を含み、
   前記外科的トンネルが、前記第１の直径および第２の直径に対応する段階的な直径を有することを特徴とする外科的トンネルを形成する方法。
10. 前記細長いシャフトが受け口を有しており、
    係合ビットを、前記細長いシャフトの受け口に取り付けるステップと、
    前記細長いシャフトを後退させることにより、前記係合ビットを用いて前記反対方向に穴を開けるステップと、
    をさらに含む、請求項９に記載の方法。
11. 前記段階的な直径を形成する前記ステップが、
    前記第１の直径を画定するために、骨を通して第１の距離を穴開けするステップと、
    前記第１の方向に穴開けされた距離未満の所定深さで前記反対方向の穴開けを終了させるステップと、
    をさらに含む、請求項９または１０に記載の方法。
12. ガイドワイヤを通すことにより前記第１の方向および反対方向を画定するステップをさらに含み、前記ドリルビットが、前記細長いシャフト内のカニューレ挿入穴を介して前記ガイドワイヤの後を追従し、前記ガイドワイヤが、前記第１の方向および第２の方向に対応する軸を画定する、請求項９から１１のいずれか一項に記載の方法。
13. 前記係合ビットを取り付ける前記ステップが、
    前記細長いシャフトの遠位端におけるスロットを通して前記係合ビットを挿入するステップであり、前記遠位端が、切削溝を有しかつ前記外科的トンネルを通して延びる、ステップをさらに含む、請求項９から１２のいずれか一項に記載の方法。
14. 前記係合ビットが縁部を有し、また前記係合ビットを取り付ける前記ステップが、
    前記縁部を前記細長いシャフト上の凹部と係合させるステップ
    をさらに含む、請求項９から１２のいずれか一項に記載の方法。
15. 前記係合ビットが、前記カニューレ挿入穴の直径に対応する中心穴を有しており、
    前記細長いシャフトを、前記外科的トンネルを通して前記ガイドワイヤよりも遠くに延ばすステップであり、前記細長いシャフトが、外科的凹部における前記外科的トンネルから出現する、ステップと、
    前記係合ビットを、前記ガイドワイヤに妨げられない前記受け口に配置するステップと、
    前記係合ビットを前記受け口に固定するために、前記ガイドワイヤを、前記中心穴を通して前進させるステップと、
    をさらに含む、請求項１２から１４のいずれか一項に記載の方法。
16. 前記係合ビット中の前記穴は、前記ガイドワイヤの周囲で枢動運動が可能なようにテーパが付けられており、また前記挿入スロットが、前記係合ビットの摺動可能な枢動運動を可能にする許容差を有する、請求項２から４のいずれか一項に記載の装置。
17. 前記係合ビットが、前記横方向スロット内に挿入する間に前記係合ビットを固定するための突起部を受け入れるように適合された空所部を有する、請求項２から４のいずれか一項に記載の装置。

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