JP2015069531A - Group insurance business operation system - Google Patents
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Abstract
Description
本発明は、団体保険事業運営システムに関する。 The present invention relates to a group insurance business management system.
近年、政府の成長戦略で「国民の健康寿命の延伸」が掲げられ、様々な規制緩和の動きの中で、個人の健康の管理や疾病の予防が期待されている。
例えば、政府の成長戦略として、健診データとレセプトデータを解析し、健康保健指導（保健指導とも言う）に結びつけることが義務化されようとしている。また、それに応じて、健診データとレセプトデータの解析方法に関しての手法が開示されている（特許文献１）。
しかしながら、多くの健康保健組合の財政は高齢化に伴う医療費用負担により悪化していることから、上記のようなデータの解析から健康保健指導を実施する経済的基盤については、具体的な方法が不十分なため、義務化された場合、対応できない企業または健康保健組合が多く生じることが懸念されている。
In recent years, the government's growth strategy has called “extension of people's healthy life expectancy”, and in various movements of deregulation, personal health management and disease prevention are expected.
For example, as a government growth strategy, it is becoming mandatory to analyze health checkup data and receipt data and link them to health and health guidance (also referred to as health guidance). In response to this, a method relating to a method of analyzing medical examination data and receipt data is disclosed (Patent Document 1).
However, since the health of many health associations has deteriorated due to the medical costs associated with aging, there are specific methods for the economic basis for conducting health and health guidance based on the above data analysis. There is concern that there will be many companies or health unions that are not able to respond if they are required because of insufficiency.
現在日本では高齢化が進み、高齢化に伴う医療費の増加が財政を圧迫すると共に、個人の医療負担も増加している。そのための施策として、国は公共性の強い健康保険中心の医療サービスから私的な個人の健康管理を組み合わせた施策を推進しようとしている。また、医薬品や医療機器といった疾病の治療だけでなく、健診等、病気にかからないための予防施策に力を入れてきている。その一つの施策として、４０歳以上を対象とした特定健診制度を設け、検査だけでなく、生活習慣病にならないための保健指導を充実させようとしている。これらの施策の推進は、企業や地方自治体等の機関を中心に推進しているがその受診率は２０〜６０％と低迷している。低迷の理由としては、対象者個人の健康意識の問題と受診勧奨するための、予算の問題がある。企業も国と同様に、高齢化に伴う医療費負担が増加し、健康保険組合の財政が悪化し、従業員およびその扶養者に対する負担を増加せざるを得ない。 In Japan, the aging of society is progressing, and the increase in medical expenses associated with aging is putting pressure on finances and increasing the medical burden on individuals. As a measure for this, the government is trying to promote measures that combine private health care with medical services centered on health insurance, which are highly public. In addition to the treatment of diseases such as pharmaceuticals and medical devices, we have been focusing on preventive measures to prevent illness, such as medical examinations. As one of the measures, we have established a specific medical checkup system for those over 40 years of age, and are trying to enhance not only testing but also health guidance to prevent lifestyle-related diseases. These measures are promoted mainly by organizations such as companies and local governments, but the consultation rate is stagnant at 20-60%. Reasons for the downturn include the problem of the individual's health consciousness and the problem of budget for encouraging consultation. As in the country, companies are forced to increase the burden of medical expenses due to aging, worsening the health insurance association's finances, and increasing the burden on employees and their dependents.
一方、海外では公的な保険制度が発達していないこともあり、民間の保険会社によるサービスが充実している。今後、民間の保険会社の活用が期待されるが、契約内容によっては保険会社自身の経営状況を悪化させる可能性もあり、より適切な保険契約内容によるサービスの提供が求められている。 On the other hand, public insurance systems have not developed overseas, and services by private insurance companies are substantial. In the future, it is expected that private insurance companies will be used. However, depending on the contents of the contract, there is a possibility that the management situation of the insurance company itself may be deteriorated.
個人、企業、保険会社、国のすべての負担軽減を図るためには、個人の健康管理を充実させ生活習慣病等莫大な医療費を低減させることが最も重要であり、言うまでもなく各個人が疾病にかからないよう予防することが重要である。
本発明の課題は、個人の健康管理を増進し、個人、企業、保険会社、行政のすべてにメリットのある団体保険事業運営システムを提供することにある。
In order to alleviate the burden on individuals, companies, insurance companies, and the government, it is most important to improve personal health management and reduce enormous medical expenses such as lifestyle-related diseases. It is important to prevent it from being applied.
An object of the present invention is to provide a group insurance business management system that promotes personal health management and is beneficial to all individuals, companies, insurance companies, and governments.
特定健診の受診率は低迷の理由としては、対象者個人の健康意識に問題がある。健康意識向上のためには具体的な動機付けが不可欠である。このため、本発明により、個人が加入する疾病保険や生命保険とは異なる、企業と保険会社間で結ばれる団体保険契約のために、企業が保有する健康データを活用する新たな仕組みを構築した。それにより、加入者（被保険者）である従業員および被扶養家族本人に具体的な目標を提示することができる。また、被保険者が自分自身の健康に関する施策を確実に実行した場合、そのインセンティブとして保険料を軽減するという目の見える形で個人に還元することもできる団体保険事業の運用システムを提供する。 The reason for the decline in the specific medical checkup rate is a problem with the individual's health consciousness. Specific motivation is essential for improving health awareness. For this reason, the present invention has established a new mechanism for utilizing health data held by companies for group insurance contracts between companies and insurance companies, which are different from illness insurance and life insurance that individuals join. . Thereby, specific goals can be presented to employees who are subscribers (insured persons) and dependents themselves. It also provides a group insurance business operation system that can be returned to the individual in a visible way to reduce insurance premiums as an incentive when the insured implements its own health measures.
具体的には、本発明は、
［１］被保険者の健康に関するデータを記憶する手段、
前記記憶手段から健康に関するデータを取り出し、前記データに基づいて被保険者の健康状態を判別する手段、
前記判別手段により得られた被保険者の健康状態から、健康管理目標を選定する手段、
前記判別手段により得られた被保険者の健康状態、及び／又は、前記選定手段により得られた健康管理目標に基づいて、団体保険の保険料を設定する手段
を含む、団体保険事業運営システム、
［２］前記健康に関するデータが、健診データ又はレセプトデータから選ばれる少なくとも１つである、［１］の団体保険事業運営システム、
［３］前記健康に関するデータが、性別、年齢、既往歴から選ばれる少なくとも１つの被保険者の基礎データである、［１］又は［２］の団体保険事業運営システム、
［４］前記健康に関するデータとして、保健指導データを含む、［１］〜［３］のいずれかの団体保険事業運営システム、
［５］前記判別手段により得られた被保険者の健康状態から、健康指導プログラムを選定する手段を含む、［１］〜［４］のいずれかの団体保険事業運営システム、
［６］前記健康指導プログラムが、契約者が実施する保健指導、メンタルヘルス指導、運動指導、食事指導から選ばれる少なくとも１つである、［１］〜［５］のいずれかの団体保険事業運営システム、
［７］前記保険料設定手段が、契約された団体保険契約の設定期間中に、１回以上、契約開始後の被保険者の健康状態及び／又は健康管理目標に基づいて、既に設定された契約保険料の見直しをする、［１］〜［６］のいずれかの団体保険事業運営システム、
［８］前記健康指導プログラムを保険会社が提案、支援する、［１］〜［７］のいずれかの団体保険事業運営システム
に関する。
Specifically, the present invention provides:
[1] Means for storing data relating to the health of the insured,
Means for retrieving data relating to health from the storage means, and determining the health status of the insured based on the data;
Means for selecting a health management target from the health status of the insured obtained by the discrimination means;
A group insurance business management system including means for setting a premium for group insurance based on the health status of the insured obtained by the discrimination means and / or the health management target obtained by the selection means;
[2] The group insurance business management system according to [1], wherein the health-related data is at least one selected from medical examination data or receipt data.
[3] The group insurance business operating system according to [1] or [2], wherein the health-related data is basic data of at least one insured person selected from gender, age, and past medical history,
[4] The group insurance business management system according to any one of [1] to [3], including health guidance data as the health data.
[5] The group insurance business management system according to any one of [1] to [4], including means for selecting a health guidance program from the health status of the insured obtained by the discrimination means,
[6] The group insurance business operation according to any one of [1] to [5], wherein the health guidance program is at least one selected from health guidance, mental health guidance, exercise guidance, and meal guidance provided by a contractor system,
[7] The insurance premium setting means has already been set based on the health condition and / or health management target of the insured person at least once during the setting period of the contracted group insurance contract. The group insurance business management system according to any one of [1] to [6] for reviewing contract insurance premiums,
[8] The group insurance business management system according to any one of [1] to [7], wherein an insurance company proposes and supports the health guidance program.
本発明の団体保険事業運営システムを構築することにより、単に個人の疾病に関わる個人の費用負担の軽減だけを目的とせず、個人に対しては、健康の目標を適切に実施する動機付けができ、被保険者が自分自身の健康に関する施策を確実に実行した場合、そのインセンティブとして保険料を軽減するという目の見える形で個人に還元されることができる。企業に対しては、今後義務付けも予想される特定健診とレセプトとの総合的な解析システム構築という大きなシステム投資が課題となるが、保険会社等が本発明の団体保険事業運用システムに参入することによって、その負担が軽減され得る。また、健康指導等の従業員の健康管理を企業だけで負担する必要が無くなったり、医療費負担の軽減に結びつけたりすることができる。保険会社に対しては、エビデンス（根拠）に基づく契約料金の設定が可能となり、しかも企業の団体保険という大規模な加入者獲得が可能となる。国に対しては、高齢化社会の課題である疾病の患者（例えば、生活習慣病）を削減でき、そのメリットは大きい。国民の高齢化が進むにつて、増大が懸念される医療費の増大を軽減させることができる。
また、企業等の従業員個人の健康管理だけでなく、企業や保険会社等は、団体保険対象の構成員（被保険者である従業員）等の全体としての達成状況を管理し、その内容によって保険料を変動させることができるというメリットがある。また、団体（全体）として管理することにより、個人と団体（全体）を組み合わせて管理することが可能であり、例えば、被保険者が所属する団体（全体）の健康進捗状況とその団体に所属する個人の健康管理の進捗状況を比較し、個人及び／又は団体（全体もしくはその一部）への具体的な指導が可能となる。
By constructing the group insurance business management system of the present invention, it is possible not only to reduce the cost burden of individuals related to individual illnesses, but also to motivate individuals to appropriately implement health goals. If an insured person reliably implements his / her own health measures, it can be returned to the individual in a visible way to reduce insurance premiums as an incentive. For companies, a big system investment of building a comprehensive analysis system of specific medical examinations and receipts that are expected to be required in the future is an issue, but insurance companies etc. enter the group insurance business operation system of the present invention The burden can be reduced. In addition, it is not necessary for the company to bear the health management of employees, such as health guidance, or it can be linked to a reduction in the burden of medical expenses. For insurance companies, it is possible to set contract fees based on evidence (foundation), and it is possible to acquire large-scale subscribers such as corporate group insurance. For the country, it is possible to reduce the number of patients with diseases (for example, lifestyle-related diseases), which is a problem of an aging society. As the population ages, the increase in medical expenses, which is expected to increase, can be reduced.
In addition to the health management of individual employees of companies, companies, insurance companies, etc. manage the overall achievement status of members covered by group insurance (employees who are insured), etc. There is a merit that insurance premiums can be fluctuated depending on. In addition, by managing as a group (whole), it is possible to manage the individual and the group (whole) in combination. For example, the health progress status of the group (whole) to which the insured belongs and the group It is possible to compare the progress of individual health management and to give specific guidance to individuals and / or groups (all or a part thereof).
本発明の団体保険事業運用システムの全体の流れを、図１に示す。
図１の１−１には、契約者（例えば、企業）が保有する健康に関する代表的なデータを示す。健康に関するデータとしては、例えば、特定健診データ若しくは定期健康診断データのような健診データ、又はレセプトデータを挙げることができる。健康に関するデータとしては、更に、被保険者の基礎データ、例えば、性別、年齢、既往歴などや、保健指導データを加えることができる。
図１の１−２には、１−１のデータを解析して被保険者の健康状態を把握するシステムを示す。このシステムは契約者保有のものであっても、保険会社や別の事業者が提供してもよい。この解析の結果から健康状態の階層化を実施することができる。各階層化された被保険者に対して、保険会社は、図１の１−３に示すように、契約満期時の目標設定と、複数の健康指導プログラム案（達成が容易な健康指導内容のものから、かなり努力が必要な健康指導の内容のものまで）を、契約内容として提示すると共にその保険料を提示し、被保険者の希望や契約者の判断等により、選択される。これにより団体保険の契約が締結される。
The overall flow of the group insurance business operation system of the present invention is shown in FIG.
1-1 of FIG. 1 shows typical data relating to health held by a contractor (for example, a company). Examples of health-related data include health check data such as specific checkup data or regular checkup data, or receipt data. As the data relating to health, basic data of the insured person, such as sex, age, medical history, etc., and health guidance data can be added.
1-2 of FIG. 1 shows a system for analyzing the data 1-1 and grasping the health status of the insured. This system may be owned by a contractor or provided by an insurance company or another business. Based on the result of this analysis, the health status can be stratified. As shown in 1-3 of FIG. 1, the insurance company sets the target at the time of contract expiration and proposes a plurality of health guidance program proposals (for health guidance contents that are easy to achieve). To the content of the health guidance that requires considerable effort) is presented as the contents of the contract and the insurance premium is presented, and is selected based on the insured's wishes, the judgment of the contractor, and the like. This concludes a group insurance contract.
図１の２−１は契約中の保険料の見直しを示す。これにより、契約の期間中に複数回実施され、健康指導プログラムの実施状況、健診のデータ等により、健康管理目標に対する成果を評価することができる。例えば、確実に目標が達成されている場合には保険料の引き下げが実施され、達成できない場合は保険料が引き上げられる。２−２に示すように契約期間中、保険会社により契約者や個人に対して、金銭的あるいはサービス的な支援を実施することができる。 2-1 in FIG. 1 shows a review of insurance premiums under contract. Thereby, it is implemented a plurality of times during the contract period, and the result for the health management target can be evaluated by the implementation status of the health guidance program, the data of the medical examination, and the like. For example, the premium is reduced if the target is reliably achieved, and the premium is increased if it cannot be achieved. As shown in 2-2, during the contract period, the insurance company can provide financial support or service support to the contractor or the individual.
本発明における団体保険とは、例えば、一定の共通した性格をもつ団体に所属する構成員を一括して被保険者とし、該被保険者に生死、疾病、傷害などの事故が生じたときに保険金が支払われる単一の保険契約をいう。団体とは、例えば、会社、商店、工場その他同じ事業主による被用者団体、官公署などにおける勤務者団体などをいう。団体保険においては、例えば、従業員の福利厚生のために、事業主または代表者が保険契約者となる。契約者としては、例えば、企業、団体、健康保険組合等が挙げられる。契約者が有する構成員（被保険者）としては、例えば、従業員、その扶養家族等が挙げられる。 Group insurance in the present invention refers to, for example, when members belonging to a group having a certain common character are collectively insured, and an accident such as life, death, illness or injury occurs in the insured A single insurance contract in which insurance money is paid. An organization means, for example, a company organization, a store, a factory, an employee organization by the same business owner, or a worker organization in a public office. In group insurance, for example, the employer or representative is the policyholder for the benefit of employees. Examples of contractors include companies, organizations, and health insurance associations. Examples of members (insured persons) possessed by the contractor include employees, their dependents, and the like.
本発明に係る団体保険事業運営システムでは、保険会社が提供する団体保険において、被保険者（団体構成員）の健康に関するデータから解析された健康状態と、該健康状態から設定された健康管理目標との少なくともいずれか一方、あるいは、それらの組み合わせに基づいて保険料を設定する。
該健康状態、該健康管理目標の少なくともいずれか一方を指標とすれば、好適な保険料を設定することができるが、特に該健康管理目標を指標とすることで、将来の健康状態（例えば、保険料に反映されるべき要因）を予測し、より好適な保険料を設定することができる。また、更に、該健康状態と該健康管理目標を組み合わせることによって、将来の健康状態を精度良く把握することができる。
例えば、契約者が有する被保険者の健康に関するデータとして、例えば、健診データ、レセプトデータ、基礎データ（性別、年齢、既往歴等）、契約者が実施する保健指導に関するデータ等を、これらのデータを含むデータベースを保管するサーバーから必要なデータを抽出し、契約者、保険会社または代理業者等が有する解析プログラムにより、前記被保険者の健康状態を判別し、その健康状態に応じて実施すべき健康管理目標を難易度別に提示し、健康状態に応じて選定した健康管理目標の難易度に応じて保険料を決定することができる。
In the group insurance business management system according to the present invention, in the group insurance provided by the insurance company, the health state analyzed from the data relating to the health of the insured (group member) and the health management target set from the health state Insurance premiums are set based on at least one of or a combination thereof.
If at least one of the health condition and the health management target is used as an index, a suitable insurance premium can be set. In particular, by using the health management target as an index, a future health condition (for example, A factor that should be reflected in the insurance premium) can be predicted, and a more favorable insurance premium can be set. Furthermore, the future health condition can be accurately grasped by combining the health condition and the health management target.
For example, as data on the health of the insured person possessed by the contractor, for example, medical examination data, receipt data, basic data (gender, age, medical history, etc.), data on health guidance provided by the contractor, etc. The necessary data is extracted from the server that stores the database containing the data, the health status of the insured person is determined by the analysis program possessed by the contractor, insurance company or agent, etc., and implemented according to the health status. Health management targets to be presented can be presented according to difficulty levels, and insurance premiums can be determined according to the difficulty levels of health management targets selected according to the health status.
健康状態を判別する際には、少なくとも前記健康に関するデータがあれば良く、健康に関するデータとしては、より具体的には、例えば、下記が挙げられる。
企業、団体または健康保険組合が管理する健康に関するデータとしては、事業主による労働衛生法により義務付けられている定期健康診断の結果、医療保険者（組合管掌健康保険、政府管掌健康保険、船員保険、共済組合、国民健康保険）が４０歳〜７４歳までの加入者に実施している特定健診結果がある。その他、団体独自に実施している検診項目もある。
また、健康保険組合には医療機関が保険者に請求する医療費の明細書があり、レセプトデータとして保管されている。レセプトデータには診療報酬点数、療養の給付、食事・生活療養のデータが含まれ、過去実際に受けた医療の内容、薬の処方が分かるようになっている。
前記健康状態を判別する際に、更に、下記に挙げる基礎データや保健指導に関するデータ等を組み合わせることもできる。
When discriminating the health state, it is sufficient that there is at least the data relating to the health. More specifically, examples of the data relating to the health include the following.
Health data managed by companies, organizations, or health insurance associations include medical insurers (union-managed health insurance, government-managed health insurance, seafarer insurance, There is a specific medical examination result that the Mutual Aid Association (National Health Insurance) conducts for those aged 40 to 74 years old. In addition, there are screening items that are implemented by the organization.
In addition, the health insurance association has a description of medical expenses charged by the medical institution to the insurer and is stored as receipt data. Receipt data includes medical remuneration points, medical treatment benefits, and diet / life medical treatment data, so that the contents of medical treatment actually received in the past and the prescription of medicine can be understood.
When discriminating the health condition, the following basic data, data on health guidance, and the like can be further combined.
企業または健康保険組合が管理する基礎データとしては、従業員の年齢、性別、職務履歴、家族構成があり、また被扶養者においても年齢、性別、就業の有無等がある。この中で、健康に影響を与える因子としては特に年齢、性別、既往歴が挙げられる。
また、例えば、特定健診の結果に伴う結果から生活習慣の改善が必要な場合は、企業に保健指導が義務づけられており、その実施状況も保健指導に関するデータとして管理され得る。
Basic data managed by a company or health insurance association includes employee age, gender, job history, family structure, and dependents also include age, gender, employment status, and the like. Among these, factors affecting health include age, sex, and past history.
In addition, for example, when lifestyle changes are required from the results of specific medical examinations, companies are obliged to provide health guidance, and the implementation status can also be managed as data on health guidance.
近年、政府による成長戦略においても、健診のデータ、レセプトのデータを組み合わせて管理することにより、健康状態を把握し、早期の医療機関への受診勧奨を行い、重症化を予防する仕組みを構築するよう提言されている。 In recent years, the government's growth strategy has also managed to combine health checkup data and receipt data to ascertain health status and encourage early visits to medical institutions to establish a mechanism to prevent seriousness. It is recommended to do so.
本発明によれば、例えば、直近の定期健康診断とレセプトのデータから現時点の健康状態を明確にすることができる。具体的には、現時点で疾患のある者（医療機関で疾患名を付けられている者）、現時点で疾患はない者（現時点で医療機関を受診していない。または受診する必要がない健康者）に分けることができる。疾患のある者においては、その群の中での重症度に従って階層化できる。
また、疾患の無い者の中には、健康診断の結果からは、本来では受診勧奨が必要な者もおり、また、年齢と共に検査結果の基準を超えている項目もあるが、これらの群も階層化することができる。
公知の解析技術により、健康状態を容易に判別し、更に階層化することもできる。
According to the present invention, for example, the current state of health can be clarified from the latest periodic health checkup and receipt data. Specifically, those who currently have a disease (who have been given a disease name at a medical institution), those who do not have a disease at the present time (health who is not currently undergoing a medical institution or does not need to have a medical examination) ). In individuals with disease, they can be stratified according to their severity within the group.
In addition, some people who do not have a disease need to be encouraged to receive medical examinations based on the results of their health checkups, and there are items that exceed the standard of test results with age. It can be hierarchized.
A well-known analysis technique makes it possible to easily determine the health state and further stratify.
本発明における健康管理目標としては、特に限定するものでは無いが、統計的に好ましい健康に関するデータ等から設定される、数値目標や行動目標等が挙げられる。
また、下記に説明する健康指導プログラムの実施状況に関する、数値目標や行動目標等を含むことができる。
The health management target in the present invention is not particularly limited, and examples thereof include a numerical target and an action target set from statistically preferable health data.
In addition, numerical targets, action targets, and the like regarding the implementation status of the health guidance program described below can be included.
本発明における健康指導プログラムとしては、特に限定するものでは無く、前記で判別された健康状態に応じて実施すべき健康指導プログラムが挙げられる。例えば、公知の保健指導（契約者が実施する保健指導等）、メンタルヘルス指導、運動指導、食事指導等から選択することができる。該健康指導プログラムが設定されることにより、被保険者が健康状態を維持あるいは改善するための行動を明確にすることができる。これにより、被検者が取り組み易くなり、健康管理目標も達成し易くすることができる。 The health guidance program in the present invention is not particularly limited, and includes a health guidance program to be implemented according to the health state determined as described above. For example, it can be selected from publicly known health guidance (such as health guidance provided by the contractor), mental health guidance, exercise guidance, meal guidance, and the like. By setting the health guidance program, it is possible to clarify the actions for the insured to maintain or improve the health condition. Thereby, it becomes easy for the subject to tackle and the health management target can be easily achieved.
該健康管理目標の設定の仕方としては、例えば、健康に障害を生じる可能性のある検診項目の数値から、統計的に好ましい数値にすることを目標とすることができる。
また、該健康指導プログラムの設定の仕方としては、例えば、健康に障害を生じる可能性のある検診項目の数値から、統計的に好ましい数値に改善することが期待される健康指導プログラムを選定することができる。
該健康管理目標は、高度、中度、低度の目標を設定することが可能であり、更に、健康指導プログラムを、高度、中度、低度の健康管理目標に応じて設定することも可能であり、健康管理目標及び／又は健康指導プログラムを難易度別に提示（階層化）することができる。
健康管理目標や健康指導プログラムは、契約者や被保険者の状況等によって異なると考えられるため、難易度別等の複数の健康管理目標や健康指導プログラムを提示することが好ましい。
As a method of setting the health management target, for example, it is possible to set the target to be a statistically preferable value from the value of the examination items that may cause a health disorder.
In addition, as a method of setting the health guidance program, for example, a health guidance program that is expected to be improved to a statistically favorable value from the numerical value of the examination items that may cause a health disorder is selected. Can do.
The health management goals can be set to high, medium and low goals, and health guidance programs can be set according to the high, medium and low health management goals. It is possible to present (stratify) health management goals and / or health guidance programs according to difficulty levels.
Since health management goals and health guidance programs are considered to vary depending on the conditions of the contractor and the insured, it is preferable to present a plurality of health management goals and health guidance programs according to difficulty levels.
次に、健康状態に応じて選定した健康管理目標の難易度に応じて保険料を決定することができる。具体的な保険料の決定は、公知の手法を使用することができる。
例えば、健康管理目標のその内容達成の難易度によって点数化され、契約者（あるいは被保険者）の保険料に反映され得る。
団体保険の契約時には、被保険者の健康状態及び／又は健康管理目標の分類を点数化し、加入する被保険者全体の点数の合計等により、契約者は、保険会社とその保険料を選定することができる。
被保険者毎に保険料を選定し、加入する被保険者全体の保険料の合計を団体保険料としても良いし、被保険者毎に点数化し、加入する被保険者全体の点数の合計から全体の保険料を選定し、団体保険料としても良い。
Next, the insurance premium can be determined according to the difficulty level of the health management target selected according to the health condition. A known method can be used to determine a specific insurance premium.
For example, it can be scored according to the degree of difficulty in achieving the contents of the health management target and reflected in the insurance premium of the contractor (or insured person).
At the time of group insurance contract, the insurer's health status and / or health management target classification is scored, and the contractor selects the insurance company and its premium based on the total score of all insured members be able to.
The insurance premium is selected for each insured person, and the sum of the insurance premiums for all the insured persons who are enrolled may be group insurance premiums. You can select the entire insurance premium and use it as a group insurance premium.
企業保有の特定健診のデータとレセプトデータを解析し、その結果、目的とする項目の基準値を基に被保険者を階層化し、それに対する健康指導プログラム案を健康管理目標の難易度により提示する一例を図２及び図３に示す。これらの階層化の階層毎に保険料が設定される。 Analyze company-specific medical checkup data and receipt data, and as a result, insured employees are hierarchized based on the standard value of the target item, and the proposed health guidance program is presented according to the difficulty of the health management target An example of this is shown in FIGS. Insurance premiums are set for each of these hierarchies.
図２に示す特定健診実施者の場合、特定健診データとレセプトデータに基づいて、以下のように階層化が可能である。まず、レセプトデータを有する場合、疾病名や、その対応処方から重篤度を把握することができ、既に治療を行っているため、「保険契約の対象外」となる場合がある。レセプトデータを有しない場合、目的とする項目の基準値に基づいて、「基準以上」、「グレー領域」、「健常人」に分類することができ、それぞれ、「医療勧奨対象者」、「保健指導対象者」、「健康維持対象者」と判定することができる。「基準以上」で「医療勧奨」と判定された場合、「保険契約の対象外」となる場合がある。「保健指導対象者」に対しては、目標の難易度の異なるＡ〜Ｃの保健指導（健康指導プログラム案）が提示され、いずれかを選択することができる。「健康維持対象者」には、前記保健指導よりも難易度の低いＡ〜Ｂの維持活動（健康指導プログラム案）が提示され、いずれかを選択することができる。
このように、特定健診データとレセプトデータに基づいて、健康管理目標の難易度の異なる各種の健康指導プログラム案（保健指導または維持活動等）に基づく階層化を行うことができる。
本発明における健康指導プログラムは、上記の「保健指導対象者」に対する保健指導だけではなく、団体保険に加入可能な、階層化された「医療勧奨対象者」、「保健指導対象者」、「健康維持対象者」等に対する健康指導プログラムの提示も含むことができる。
In the case of the specific medical checkup practitioner shown in FIG. 2, hierarchization is possible as follows based on the specific medical checkup data and the receipt data. First, in the case of having receipt data, the severity can be grasped from the disease name and the corresponding prescription, and since treatment has already been performed, it may be “not covered by insurance contract”. If there is no receipt data, it can be categorized as “above standard”, “gray area”, or “healthy person” based on the standard value of the target item. It can be determined that the person is an instruction subject and a health maintenance subject. If it is determined as “medical recommendation” by “above the standard”, it may be “not covered by insurance contract”. The “health guidance target person” is presented with health guidance (health guidance program draft) of A to C having different target difficulty levels, and one of them can be selected. “Health maintenance target” is presented with maintenance activities A to B (proposed health guidance program) that are less difficult than the health guidance, and can be selected.
Thus, stratification based on various health guidance program plans (health guidance or maintenance activities, etc.) with different levels of difficulty of health management targets can be performed based on specific medical examination data and receipt data.
The health guidance program according to the present invention is not limited to the above-mentioned health guidance for “health guidance target persons”, but can be applied to group insurance. It may also include presentation of a health guidance program for “maintainees” and the like.
図３に示す特定健診未受診者の場合、特定健診データがないため、レセプトデータに基づく階層化が可能である。レセプトデータを有する場合、「特定健診受診勧奨対象者」となり、「保険契約の対象外」となる場合がある。レセプトデータを有しない場合、同様に、「特定健診受診勧奨対象者」となるが、健診結果が得られるまで、「保険契約保留」となる。 In the case of the person who has not received the specific medical checkup shown in FIG. 3, since there is no specific medical checkup data, hierarchization based on the receipt data is possible. In the case of having receipt data, it may be “a person who is recommended for a specific medical examination” and may be “not covered by an insurance contract”. In the case where there is no receipt data, it is similarly “a person who is recommended for receiving a specific medical examination”, but “insurance policy pending” until a medical examination result is obtained.
保険会社は健康指導の効果を支援する目的で、支援金または支援サービスを提供することができる。この支援により、契約者の疾患の発生率を抑制し、保険会社として、その保険支払料が軽減し得ることから、メリットが期待できる。 Insurance companies can provide support funds or services to support the effectiveness of health guidance. With this support, the contractor's disease incidence rate is suppressed, and as an insurance company, the insurance payment can be reduced.
また、契約期間中に健康に関するデータを解析し、健康指導の有効性等を検証することができる。この検証結果により、保険料の見直しを行うことができる。例えば５年契約期間中に、毎年一回、健康に関するデータや健康指導プログラムの実施状況を取得して解析し、健康管理目標の達成状況を検証する。この検証結果により、保険料の改定を行うことができる。この結果、契約者や被保険者の保険指導に対する取り組む姿勢も真剣になる。また、保険会社は過剰の保険支払料を適正化することができる。
また、契約された団体保険契約の契約満了時に、設定された健康管理目標の達成状況に応じて、契約者や被保険者に報奨金を還元することにより、契約者や被保険者のメリットが期待できる。
In addition, the health data can be analyzed during the contract period to verify the effectiveness of health guidance. Based on this verification result, the insurance premium can be reviewed. For example, during a five-year contract period, the data on health and the implementation status of health guidance programs are acquired and analyzed once a year to verify the achievement status of health management goals. The insurance premium can be revised based on the verification result. As a result, the attitudes of policyholders and insured people toward insurance guidance become serious. Insurers can also optimize excess insurance payments.
In addition, when the contract of group insurance contracts that have been contracted expires, the benefits of policyholders and insured persons can be improved by returning rewards to policyholders and insured persons in accordance with the achievement status of the set health management goals. I can expect.
以下、実施例によって本発明を具体的に説明するが、これらは本発明の範囲を限定するものではない。 EXAMPLES Hereinafter, the present invention will be specifically described by way of examples, but these do not limit the scope of the present invention.
《実施例１》
団体保険としての糖尿病保険に関して、契約者は企業であり、４５歳の従業員（被保険者）の場合を例示する。被保険者は、糖尿病にかかった場合、次の内容を保障される。
糖尿病発病時から
（１）治療費の自己負担分の３割を保障。
（２）合併症を発症した場合は、入院・手術の費用を保障。
（３）死亡した場合の保障。定期プランとして１０年間の契約期間。
（４）契約満了までに糖尿病に罹らなかった場合、祝い金を得る。
糖尿病疾患特約として、本発明を適用した団体保険契約の内容は、以下のようになる。
Example 1
With regard to diabetes insurance as group insurance, the contractor is a company, and a 45-year-old employee (insured person) is exemplified. Insured persons are guaranteed the following if they have diabetes.
(1) Guarantee 30% of the self-payment of treatment costs since the onset of diabetes.
(2) In the case of complications, the cost of hospitalization and surgery is guaranteed.
(3) Guarantee in case of death. 10 years contract period as a regular plan.
(4) If you don't have diabetes by the end of the contract, get a congratulatory money.
As a diabetic disease special contract, the contents of a group insurance contract to which the present invention is applied are as follows.
１．企業保有のデータ
企業保有のデータは以下のとおりである：
（１）被保険者の４０歳から４５歳までの特定健診のデータを保有する。
（２）過去５年間のＨｂＡ１ｃの平均値は５．６％であった。５年間のトレンドは若干の上昇傾向にあった。
（３）被保険者は、特定健診を受けている。
（４）被保険者は、保健指導の対象者となっている。
また、この期間のレセプトデータが健康保健組合に電子データとして保管されている。この間、糖尿病関係のレセプトデータはない。
1. Company-owned data Company-owned data is as follows:
(1) Data on specific medical examinations of insured persons aged 40 to 45 are held.
(2) The average value of HbA1c for the past five years was 5.6%. The five-year trend was slightly upward.
(3) The insured is undergoing a specific medical examination.
(4) The insured is the subject of health guidance.
The receipt data for this period is stored as electronic data in the health and health association. There is no diabetes-related receipt data during this period.
２．企業保有の被保険者の基礎データ
被保険者の基礎データは、以下のとおりである：
（１）年齢 ４５歳
（２）性別 男性
（３）既往歴または病欠等 ２週間以上の病気による欠勤なし
2. Basic data of the insured owned by the company The basic data of the insured is as follows:
(1) Age 45 years (2) Gender Male (3) Medical history or sick absence, etc. No absence due to illness over 2 weeks
３．健康状態の階層化
保険会社による糖尿病保険における保険料設定システムにより、前記項目１及び２のデータを解析し、階層化する。糖尿病の場合は次の基準となる：
（１）糖尿病 ＨｂＡ１ｃ値が６．５％以上
（２）グレーゾーン
糖尿病の疑いを否定できない群 ６．０〜６．４％
将来糖尿病発症の高リスク群 ５．６〜５．９％
（３）健常人 ４．６〜５．５％
3. Hierarchy of health status The data of
(1) Diabetes HbA1c value is 6.5% or more (2) Gray zone Group in which suspicion of diabetes cannot be denied 6.0 to 6.4%
High risk group for future diabetes development 5.6-5.9%
(3) 4.6 to 5.5% of healthy people
４．健康管理目標
被保険者は５．６％であり、グレーゾーンに入る。このまま健康管理をしない場合、糖尿病にかかる可能性が大きい。これを防ぐための保健指導（健康指導プログラム）としてはＡ、Ｂ、Ｃがあり、Ｃが最も保健指導の管理が厳しいため、最も保険料が低い（表１参照）。
（１）健康管理しない場合、 １０年後のＨｂＡ１ｃ値は７．１％（統計データより算出）
（２）Ａ：健康管理した場合 １０年後のＨｂＡ１ｃ値は６．４％（健康管理目標）
（３）Ｂ：健康管理した場合 １０年後のＨｂＡ１ｃ値は６．０％（健康管理目標）
（４）Ｃ：健康管理した場合 １０年後のＨｂＡ１ｃ値は５．６％（健康管理目標）
4). Health management target The number of insured persons is 5.6%, and they enter the gray zone. If you do not manage your health as it is, there is a high possibility of getting diabetes. There are A, B, and C as health guidance (health guidance program) to prevent this, and C is the most strict management of health guidance, so the insurance premium is the lowest (see Table 1).
(1) Without health care, the HbA1c value after 10 years is 7.1% (calculated from statistical data)
(2) A: HbA1c value after 10 years is 6.4% (health management target)
(3) B: In the case of health management The HbA1c value after 10 years is 6.0% (health management target)
(4) C: In case of health management HbA1c value after 10 years is 5.6% (health management target)
５．保険料の算定
前記項目４により、どの階層に対象の被保険者が該当するか決定し、保険料を算定する。
5. Calculation of insurance premium According to the item 4, it is determined to which level the insured corresponds, and the insurance premium is calculated.
６．契約の締結
保険会社は保険に加入する被保険者全体の保険料を算定し、企業（契約者）と団体保険契約を締結する。この際、保険会社は祝い金等の支援方法を予め決定し、企業とその内容について合意する。
6). Conclusion of the contract The insurance company calculates the premium for all insured persons who take out the insurance, and concludes a group insurance contract with the company (contractor). At this time, the insurance company decides in advance a support method such as a congratulatory gift and agrees with the company on the contents.
７．健康指導プログラム
４−（４）を選択した被保険者に対する健康指導プログラムの内容は、運動目標（８０００歩以上／１日）、食事管理目標（適正エネルギーの食事／１日）、血圧のコントロール（１３０／８５ｍｍＨｇ）等があり、この内容は有識者により、検討され、プログラム化される。
7). Health Guidance Program 4- 4 Health guidance program for insured persons includes exercise goals (over 8000 steps / day), dietary management goals (meal of appropriate energy / day), blood pressure control ( 130/85 mmHg), and the contents are examined and programmed by experts.
８．保険料の見直し
保険会社は１年毎の特定健診によるＨｂＡ１ｃ、体重、血圧および健康指導プログラムの実施状況、健康管理目標の達成状況等により、被保険者の保険料を見直し、保険に加入する被保険者全体の合計により、企業との団体保険料に反映する。
8). Review of insurance premiums Insurance companies will review insurance premiums of insured persons according to HbA1c, weight, blood pressure, health guidance program implementation status, health management goal achievement status, etc. by specific medical examinations every year The total of the insured is reflected in the group premium with the company.
９．契約満了
一般的な掛け捨ての保険契約であるが、契約満了の場合で、糖尿病に罹らなかった場合や健康管理目標を達成した場合には、企業より被保険者に、祝い金が支給される。
9. Expiration of a contract It is a general withdrawal policy, but if the contract expires, if a person does not have diabetes, or if the health management goal is achieved, a congratulation is paid to the insured by the company. .
本発明は、企業・団体等が利用する団体保険分野で利用することができる。
健診等のデータ、レセプトデータを活用し、そこから判別された健康状態から、健康管理目標を設定し、これを民間の保険会社との団体保険契約に結びつけることにより、加入者の健康管理意欲を高め、生活習慣病等の疾患を軽減することができる。個人の健康推進、企業・健康保健組合の負担軽減、行政の医療費削減を目的とする。
The present invention can be used in the field of group insurance used by companies and organizations.
Using health checkup data and receipt data, and setting health management targets based on the health status determined from the data, and linking this to a group insurance contract with a private insurance company, the subscriber's willingness to manage health Can be reduced and diseases such as lifestyle-related diseases can be reduced. The purpose is to promote personal health, reduce the burden on companies and health associations, and reduce administrative medical expenses.
Claims (8)
前記記憶手段から健康に関するデータを取り出し、前記データに基づいて被保険者の健康状態を判別する手段、
前記判別手段により得られた被保険者の健康状態から、健康管理目標を選定する手段、
前記判別手段により得られた被保険者の健康状態、及び／又は、前記選定手段により得られた健康管理目標に基づいて、団体保険の保険料を設定する手段
を含む、団体保険事業運営システム。 Means for storing data relating to the health of the insured,
Means for retrieving data relating to health from the storage means, and determining the health status of the insured based on the data;
Means for selecting a health management target from the health status of the insured obtained by the discrimination means;
A group insurance business management system including means for setting a premium for group insurance based on the health status of the insured obtained by the discrimination means and / or the health management target obtained by the selection means.
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