JP2010518955A - プロテーゼの取り外し - Google Patents

Abstract

骨に接合されているプロテーゼインプラント（２，６２）の取り外しを補助する装置であって、インプラント（２，６２）の近位端（９，６３）と係合するアダプタ（５，３５，４５，５５）と、アダプタ（５，３５，４５，５５）に対して前記係合された端部（９，６３）を優れた音響接触において保持するクランプねじ（１，６，５６）と、ねじりまたは縦モードの超音波振動のための発振器と、超音波振動をアダプタ手段（５，３５，４５，５５）に送り、その後インプラント（２，６２）に送るカップリングリンク（１，６１）と、を有する。インプラント（２，６２）の近位端（９，６３）は、インプラント内に誘導された曲げモードの振動が弱まるのを防ぐために、クランプねじ（５６）の円錐形の先端（５７）と、アダプタ（３５，４５，５５）の隆起部分（４１，５４）と、の間に理想的に把持されている。
【選択図】 図８

Description

本発明は、外科用インプラント、特に脊椎インプラント、を再置する(revise)ときにプロテーゼを取り外す方法および装置に関連する。より具体的に、しかし限定するものではないが、本発明は、脊椎に用いられるような骨材料(bone material)の埋め込みから遠端(remote end)を取り除くようにプロテーゼにおいて振動を生成するためにプロテーゼへ取り付けるための超音波による振動装置に関連する。

隣接する脊椎がシステムと接続されているときに、隣接する脊椎間の移動性を可能にする脊椎融合術のシステムが知られている。隣接する脊椎は、１つ以上の融合インプラント部材(fusion implant members)によって共に接続され一定の間隔をあけられている。各インプラント部材は、骨に穴をあけたソケット内でインプラントを適切に保持するように用いられる整形外科用骨セメントによる強力な接合に対して伝導性のある粗面を持つ湾曲または直線の先細ステムを有している。

この方法でインプラントされている脊椎融合を再置するために、セメントの接合面はインプラントの取り外しを可能にするように緩められる必要がある。これを成し遂げる好適な方法は、インプラントが骨性ソケット(the bony socket)なしで引き出されるようにして、セメントを柔らかくするためにセメント内に超音波を導入することによって、成し遂げられる。これは、他の緩める方法による骨に対するダメージのリスクを予防する。

したがって、本発明の目的は、既存の装置および方法よりも迅速、有効および／または安全な、外科用インプラントを骨から取り外す装置および方法を提供することである。

本発明の第１の様態によると、骨からのプロテーゼインプラントの取り外しを補助する装置が備えられており、前記装置は、インプラントの近位端と係合するためのアダプタ手段と、アダプタ手段に対して前記係合された端部を保持するクランプ手段と、超音波振動を生成する手段と、前記振動をアダプタ手段に送り、その後インプラントに送る手段と、を有する。

好適な実施形態において、装置は、脊椎(spinal vertebra)からのインプラントの取り外しを補助するように構成されている。

装置は、ねじりモードの超音波振動を生成する手段を有するのが好ましい。

代替として、装置は縦モードの超音波振動を生成する手段を有する。

アダプタ手段は、インプラントの近位端に置かれることが可能であるので、前記振動は、インプラントの埋め込まれた部分において曲げモード(flexural mode)の振動を誘導することが好ましい。

好ましくは、アダプタ手段は、前記埋め込まれた部分の縦軸から間隔をあけられている部分において前記近位端に取り付け可能である。

アダプタ手段は、前記近位端を受け入れるように構成されている凹部手段を備えているのが好ましい。

好ましくは、凹部手段は、アダプタ手段の胴体に延在しているスロット手段を有する。

好ましくは、凹部手段は、アダプタの胴体を貫通している通過手段(passage means)を有する。

アダプタ手段は、アダプタ手段を貫通して凹部手段に延在し、動作可能なようにクランプ手段を受け入れるように構成されているボア手段を備えているのが好ましい。

ボア手段およびクランプ手段は、協働可能にねじ込まれる。

クランプ手段は、インプラントの近位端と係合するように、随意に、前記近位端を貫通するように、構成されている先細の先端部手段とともに第１の端部に備えられているのが好ましい。

クランプ手段は、クランプ手段を回転させるように係合するツール手段として、ソケット手段などの手段を持つ第１の端部から離れている第２の端部に備えられる。

伝送手段は、随意に、ねじ込まれた前記第２の端部を協働可能に受け入れるように構成されている末端部におけるねじ込み開口部を用いて、クランプ手段の第２の端部に接続可能である。

凹部手段は、ボア手段の開口部に隣接して、随意に、前記開口部に隣接して単独で、延在している締付手段を備えられているのが好ましい。

前記締付手段は、前記開口部の反対にある凹部手段の表面に配置されている。

前記締付手段は、ボア手段を貫通しているクランプ手段と協働するように置かれており、間にあるインプラントの近位端を把持する。

好ましくは、クランプ手段および締付手段のみが、そのときインプラントの近位端に接触する。

インプラントは、そのとき実質上一点で把持される。

締付手段は、クランプ手段と係合する前に、場所を定めて（locatingly)インプラントの近位端を受け入れるように構成される。

クランプ手段は、伝送手段の遠位端(a distal extremity)を有する。

本発明の第２の様態によると、骨に接合されているプロテーゼインプラントを取り外す方法が提供されており、前記の第１の様態で説明したような装置を提供するステップと、インプラントの近位端の周りにアダプタ手段を取り付けるステップと、インプラントと音響接触するように、アダプタ手段にあるボア手段にクランプ手段を挿入するステップと、アダプタに超音波振動エネルギーを適合させ、その後インプラントに適合させるステップと、を有する。

方法は、インプラントにおいて曲げモードの振動を誘導するステップを有するのが好ましい。

好ましくは、方法は、前記インプラントの縦軸から間隔をあけられている部分にある前記近位端に、アダプタ手段を取り付けるステップを有する。

方法は、近位端が実質上一点で把持されるように、前記近位端にアダプタ手段を取り付けるステップを有する。

超音波エネルギーは、インプラントに対する伝送を最大限にするように調整されている振動数のような調整された振動数において適用される。

本発明の実施形態は、例を用いて、および以下の添付図面の図面を参照して、より具体的に説明される。

第１の、頭の方の、脊椎インプラント部材の平面図である。 前記頭の方のインプラント部材へ取り付けるための第１のアダプタの模式的断面図である。 前記第１のアダプタの全体を示している。 頭の方のインプラント部材と、縦モードで操作可能な超音波振動装置と、に接続されている前記第１のアダプタを模式的に示している。 頭の方のインプラント部材と、ねじりモードで操作可能な超音波振動装置と、に接続されている前記第１のアダプタを模式的に示している。 頭の方のインプラント部材へ取り付けるための第２のアダプタの側面図である。 頭の方のインプラント部材へ取り付けるための第２のアダプタの正面図である。 尾部のインプラント部材へ取り付けるための第３のアダプタの側面図である。 尾部のインプラント部材へ取り付けるための第３のアダプタの正面図である。 第２のアダプタと同様の第４のアダプタと、頭の方のインプラント部材へ取り付ける前の超音波カップリングリンクと、の斜視図である。 第４のアダプタと、頭の方のインプラント部材へ取り付けられているリンクと、の斜視図である。 第３のアダプタと、第２の、尾部のインプラント部材へ取り付ける前のカップリングリンクと、の斜視図である。 リンクを取り付ける前の、尾部のインプラント部材へ取り付けられている第３のアダプタの斜視図である。

図面を参照すると、図１は、基部方向の第１の端部にある縮減された円柱状部分９と、脊椎への融合のための末端槍形第２の端部４と、を持つ湾曲したロッドの形をとる第１の頭の方の脊椎インプラント２を示している。末端部(the distal end)４に隣接するインプラント２の細長いステム部分は、セメント接合を補助するように粗くされている。インプラント２を適切な場所に融合するために、１０ｍｍのポリ（メタクリル酸メチル）セメントボーラス(cement bolus)が、末端部４を適応させるように海綿骨質に作られている。

頭の方のインプラント２を緩めて取り出すために、超音波振動器は、第１の音響アダプタ５に取り付けられている調整された接続リンク(a tuned connecting link)１を介してインプラントにリンクされている。アダプタ５は、円柱状クランプ部材６が内部を動くエンドアクセス開口部(an end access aperture)１２を持ち、前記クランプはその内端部に横方向の一部円柱状グルーブ(a transverse part-cylindrical groove)を持ち、このグルーブは、アクセス開口部１２のベースにある一部円柱状グルーブとともに、閉鎖された円柱状チャネル１１を形成する。チャネル１１の直径は、インプラント２の縮減された円柱状部分９に設置されるときに締り嵌めを作り出すようにセットされる。これは、カップリングリンク１からの圧力によって適切に保持され、その遠隔端部(a distant end)はアクセス開口部１２の雌ねじと係合するようにねじ込まれている。

図４および５は、プロテーゼインプラントと接触しているセメント量(the cement volume)の軟化を成し遂げるように設計されている２つの代替案および装置を図示している。

図４は、トランスデューサおよびアダプタが適切な場所にある完全なシステムの図を示している。カップリングリンク１の末端部は、アダプタ５をプロテーゼインプラント２へ融合させるため、アダプタ５にあるねじ式アクセス開口部１２に固く締められており、優れた音響カップリングを確実にする。図示されている超音波システムは、矢印８によって示されているように縦モードで作動し、プロテーゼインプラントにおいて複雑な横振動を誘導する。振幅は、十分なエネルギーが運ばれるまで調整され、末端部４の周りのセメントを柔らかくし、プロテーゼインプラント２を緩める。

図５では代替の振動システムが図示されており、ねじりモードの超音波トランスデューサ２３は、矢印２６によって示されているように、カップリングリンク１において回転周期運動を発生させる。アダプタ５は、ねじりおよび曲げモードの組み合わせを作り出すプロテーゼステムにねじり振動器を結合する。

この場合、アクティブＰＺＴ部材２８および電極２９を持つトランスデューサ２７は、破線によって模式的に図示されている、ねじりホーン２３にある節フランジ(a nodal flange)３０に取り付けられているハウジングに含まれている。

図６Ａないし７Ｂは、上記で示されている第１のアダプタ５よりさらに有効な、２つの好適な形状のアダプタを示している。第２のアダプタ３５は、頭の方のインプラントと共に使用され、一方で第３のアダプタ４５は、尾部のインプラントと共に使用される。ここで、当脊椎融合術は、一組の頭の方のインプラント部材と、一組の尾部のインプラント部材と、の２つの異なる形状のインプラント部材を有するということに留意されたい。頭の方のインプラントは、接続される予定の２つの脊椎の上位に埋め込まれ（頭の方は頭骨の方向を指す）、尾部のインプラントは、２つの脊椎の下位に埋め込まれる（人体解剖学における尾部は、骨盤の方向を指す）。

各頭の方のインプラント２にある細長い末端シャフト４は、脊椎上位に埋め込まれるので、概して基部部分９は脊椎下位の方向に下方に延在する。２つの基部部分９は、使用時、各リモート端において球面軸受を有する取り外し可能に取り付けられているクロスバー（図示されていない）によって接合されている。

尾部のインプラントは、近位端に取り付けられているカップ形またはスクープ形プレートを持つ細長い末端シャフト４も有している（詳細は図１０および１１を参照のこと）。尾部のインプラントは脊椎下位に埋め込まれているので、クロスバーの両端にある球面軸受はそれぞれ、カップのプレートの各凹形表面に受け入れられる。

このことは脊椎の関節接合を可能にし、同時に、関連する運動を適度に維持し、各脊椎間の虚弱なまたは傷ついた接触面にかかる負荷を減らす。

このシステムに修正が必要だとすると、取り除かれる予定の一組の頭の方のインプラントと、一組の尾部のインプラントと、を残してクロスバーおよび軸受は取り除かれるであろう。それらは形状において非常に異なるので、わずかに異なるアダプタ３５，４５が必要であるが、それらは異なる種類のインプラントに応用できる、本発明の共通の特長をよく表している。

図６Ａおよび６Ｂに示されている第２のインプラント３５は、円柱状胴体３６を有し、この胴体３６から先細のネック３７が同軸上に延在している。スロット３８は、ネック３７からわずかに離れて角度を曲げられ、横方向に胴体３６内部に及び、胴体３６およびネック３７の重心軸と概して調整され、一部円柱状内端部分３９で終わっている。ねじ込みボア４０は、ネック３７および胴体３６内部を通って軸方向に延在し、スロット３８にある前記一部円柱状内端部３９へ広がっている(open out)。狭い円柱状隆起リムまたはリッジ４１は、ねじ込みボア４０の軸線と同じ高さで、内端部３９の内表面の周りに円周方向に(circumferentially)延在している。

スロット３８は、頭の方のインプラント２にある基部部分９を受け入れるような寸法にされているので、角度によって、基部部分９を所定の位置にスライドさせるのがより容易になる。狭い隆起リッジ４１は、スロット３８の内端部３９を締付する(constrict)ので、ほとんど局所的に基部部分９との締り嵌めになる。リッジ４１の両側に対して、内端部３９は直径においてわずかに大きいので、基部部分９とアダプタ３５との間にギャップがある（この目的は以下で説明される）。

図７Ａおよび７Ｂに示されている第３のアダプタ４５は、実質上円柱状の胴体４６を有し、そこから先細のネック４７が延在している。胴体４６およびネック４７は、アダプタ４５をよりコンパクトにし、もとの位置に操作するのをより容易にするように、共通の軸と平行に平らな表面５２が形成されているので、完全には円柱状に対称ではない。スロット４８は、平らな表面５２から胴体４６へ垂直に延在し、胴体４６およびネック４７の重心軸と概して一致して終わっている。ねじ込み穴５０は、ネック４７および胴体４６を通って軸方向に延在し、スロット４８の内端部へ広がっている(open out)。ボア５０の反対にあるスロット４８の表面５３は、凸状に湾曲しているので、その頂点５４は、ねじ込みボア５０の軸と一直線に並んでいる。

スロット４８は、尾部のインプラントのプレートを受け入れるような寸法にされており、凸状の表面５３の機能および目的は図１０および１１を参照して以下で説明されている。

図８は、取り付け前および使用前に分けられている、頭の方のインプラント２と、第４のアダプタ５５と、カップリングリンクまたは導波管６１と、を示している。頭の方のインプラント２は、上記の図１，４および５に示されているものと実質上同一のものである。カップリングリンク６１は、図２，４および５に示されているリンク１と概して同じであるが、アダプタ５５に接続されている末端部においてわずかに異なる。

第４のアダプタ５５は、図７Ａおよび７Ｂに示されている第３のアダプタ４５の表面５２と同様に平らな表面４２が形成されていることを除いて、図６Ａおよび６Ｂに示されている第２のアダプタ３５とほとんど同じである。インプラント２の基部部分９を受け入れるためのスロット３８と、狭いリッジ４１と、（ここではスロット３８に通じていて可視である）ねじ込みボア４０と、は同じである。

カップリングリンク６１は、アダプタ５５のねじ込みボア４０と係合するような寸法にされている止めねじ５６によってアダプタ５５と接続可能である。止めねじ５６は、随意に、硬化されている円錐形の遠位端(a conical distal tip)５７を持つ。その近位端（見えない）には、ねじ回し、または好ましくはＡｌｌｅｎ（登録商標）キーなどを受け入れるように構成されているソケット、が備えられている。カップリングリンク６１は、その末端部に、止めねじ５６の近位端を受け入れるような寸法にされているねじ込み軸方向ボア(a threaded axial bore)６０を有している。カップリングリンク６１はその近位端に、図４および５に示されているような、超音波発振器に接続するためのねじ込みスタッド５８を有している。スパナフラット(a spanner flat)５９は、上手くカップリングリンク６１が回転され、固く締められるように備えられている。

アダプタ５５をインプラント２に取り付けるために、基部部分９は、スロット３８に差し込まれ、狭いリッジ４１によって内端部３９にぴったりと置かれる。止めねじ５６は、ねじ込みボア４０に差し込まれ、円錐形の遠位端の先端５７はスロット３８に入る(emerge into)まで回転され、インプラント２の基部部分９と接触する。止めねじ５６は、その先端５７がインプラント２にかみ合う(bite into)まで固く締められるので、優れた音響接触(acoustic contact)を作り出し、インプラント２を狭いリッジ４１にしっかり融合する。インプラント２は、リッジ４１から離れると、スロット３８の内部またはアダプタ５５の他のいずれの部分にも接触しない。

この段階において、止めねじ５６の近位端はアダプタ５５のネック３７を誇らしげに残す(remain proud of)。一度アダプタ５５がしっかりとインプラント２に取り付けられると、リンク６１のねじ込み軸方向ボア６０は、優れた音響接触において、カップリングリンク６１がアダプタ５５のネック３７にしっかりと突き当たるまで止めねじ５６にねじ込まれる（このアセンブリの外観に関しては図９を参照のこと）。

その後、縦モードまたはねじりモード（図示されていない）で作動する最適な超音波発振器は、ねじ込みスタッド５８に取り付けられる。

この装置を操作するために、超音波振動は、調整された振動数で生成され、カップリングリンク６１に沿ってアダプタ５５に送られ、そこから、止めねじ５６の先端５７と狭いリッジ４１との接触面を介してインプラント２に渡される。縦モードであっても、ねじりモードであっても、これらの超音波振動は、末端シャフト４の縦軸から離れてインプラント２にかかるので、インプラント２、特に末端シャフト４、において曲げモードの振動を誘導する。これらの曲げモードは、末端シャフト４からそれを包んでいるセメントまで振動エネルギーを運び、セメントを柔らかくして弱化させ、十分な音波処理の後、比較的容易にインプラント２を取り出すことを可能にする。

狭いリッジ４１と、止めねじ５６の円錐形の先端５７との目的は、できるだけ狭くアダプタとインプラントとの間に接触領域を作ることである。上記の第１のアダプタ５に見られるようなたいへん長い接触領域は、インプラントに沿った多くの所望の曲げモードを弱めてしまうリスクがある。第１のアダプタ５が合理的に有効であるとき（それは、まだいくつかの曲げモードを生成するための軸から離れた振動を課す）、第２のアダプタ３５および第４のアダプタ５５はより好ましい。

図１０は、取り付け前および使用前に分けられている、尾部のインプラント６２と、第３のアダプタ４５と、カップリングリンク６１と、を示している。カップリングリンク６１および関連する止めねじ５６は、上記の図８および９に示されているものと同一であり、第３のアダプタ４５は、図７Ａおよび７Ｂに示されているものと実質上同一である。

尾部のインプラント６２は、周囲のセメントに定着させるのを補助するために、粗くされた部分を持つ末端シャフト４を有し、これは頭の方のインプラント２のものと非常に類似している。しかし、尾部のインプラント６２は、その近位端に、シャフト４から横方向に延在するプレートまたはカップ６３を有している。プレート６３は、浅いリム６５によって囲まれている凹形表面６４を有し、この凹形表面６４は、上述したように、使用時、組み立てられたプロテーゼのクロスバーにある球面軸受を保持する。軸受面である凹形表面６４は通常、強固になるように処理される。

アダプタ４５をインプラント６２に取り付けるために、アダプタ４５は、プレート６３の一側面にフィットされるので、プレート６３の広い部分はスロット４８に受け入れられる（図１１を参照のこと）。止めねじ５６は、硬化された円錐形のノーズ５７がプレート６３の凹形表面６４にかみ合うまでアダプタ４５のねじ込みボア５０を通って下に進む。これは、プレート６３と共に優れた音響接触を形成し、さらに、止めねじ５８のノーズ５７と、スロット４８の内壁と、の間のプレート６３にある隣接リム６５をしっかりと捕捉する。したがって、プレート６３の裏面もまた、スロット４８の湾曲表面５３に接触するよう促される。湾曲表面５３の頂点５４は、ボア５０の軸と一直線に並んでいるので、プレート６３は、頂点５４と、止めねじ５８にある円錐形のノーズ５７と、の間で把持され、プレート６３は、頂点５４から離れたスロット４８の内部に接触しない。

図１１は、（第４のアダプタ５５に対して上述したように）止めねじ５６の近位端が、どのようにアダプタ４５のネック４７から外方へ延在しているかも図示しており、重ねて上述したように、カップリングリンク６１がそこに取り付けられる準備ができている。

このアセンブリは、一度組み立てられ、超音波発振器に接続されると、図９に示されているものと非常に類似して作動する。伝送を最大限にするように調整されている振動数にある（ねじりまたは縦の）超音波振動は、カップリングリンク６１に沿ってアダプタ４５に送られ、その後、止めねじ５６にある円錐形のノーズ５７と、湾曲表面５３の頂点５４と、を経由してプレート６３に送られる。上記のように、インプラント６２にある末端シャフト４の縦軸から離れてかかる(imposed off)これらの振動は、インプラント６２、特に末端シャフト４、において曲げモードの振動を誘導する。これらは、振動エネルギーをシャフト４の周りのセメントに運び、セメントを徐々に軟化および緩和し、尾部のインプラント６２の取り外しを可能にする。

止めねじ５６にあるノーズ５１および頂点５３によって形成されている、アダプタ４５およびプレート６３間の狭い接触領域は、インプラント６２における所望の曲げモードを弱めることなく、今度の場合も物理的にアダプタ４５をインプラント６２に取り付けるのに十分である。

本発明は、脊椎融合術のプロテーゼに対する頭の方および尾部のインプラントに関して例示してきたが、説明されている方法は、骨に接合されている他のインプラントの範囲における修正に適応されることを思料する。

Claims (17)

1. 骨からのプロテーゼインプラントの取り外しを補助する装置であって、
   前記インプラントの近位端と係合可能なアダプタ手段と、
   前記アダプタ手段に対して前記係合された端部を保持するクランプ手段と、
   超音波振動を生成する手段と、
   前記振動を前記アダプタに送り、その後前記インプラントに送る手段と、
   を具備する装置。
2. 脊椎からのインプラントの取り外しを補助するように構成されている、請求項１に記載の装置。
3. 前記アダプタ手段は、前記インプラントの前記近位端に置かれることが可能である(locatable)ので、前記超音波振動は、前記インプラントにおいて曲げモードの振動を誘導する、請求項１または請求項２に記載の装置。
4. 前記アダプタ手段は、前記インプラントの埋め込まれた部分の縦軸から間隔をあけられている部分において前記近位端に取り付け可能である、請求項１ないし３のいずれか１つに記載の装置。
5. 前記アダプタ手段は、前記近位端を受け入れるように構成されている凹部手段(recess means)を備え、
   前記凹部手段は、前記アダプタ手段の胴体に延在しているスロット手段を具備する、請求項１ないし４のいずれか１つに記載の装置。
6. 前記アダプタ手段は、
   前記アダプタ手段を貫通して前記凹部手段に延在し、動作可能なように前記クランプ手段を受け入れるように構成されている、ボア手段を備える、請求項５に記載の装置。
7. 前記ボア手段と、前記クランプ手段と、は協働可能にねじ込まれている、請求項８に記載の装置。
8. 前記アダプタ手段にある前記凹部手段は、前記ボア手段の開口部に隣接して延在している締付手段を備えている、請求項６または請求項７のいずれかに記載の装置。
9. 前記締付手段は、前記開口部の向かい側にある前記凹部手段の表面に渡って延在している、請求項８に記載の装置。
10. 前記締付手段は、前記ボア手段を貫通しているクランプ手段と協働するように置かれており、間にある前記インプラントの前記近位端を把持する、請求項８または請求項９に記載の装置。
11. 前記締付手段は、前記クランプ手段と係合する前に、場所を定めて(locatingly)前記インプラントの前記近位端を受け入れるように構成されている、請求項８ないし１０のいずれか１つに記載の装置。
12. 前記インプラントをほぼ一点で把持するように構成されている、請求項１ないし１１のいずれか１つに記載の装置。
13. 前記クランプ手段は、随意に、貫通して(penetratingly)、前記インプラントの前記近位端と係合するように構成されている先細の先端部手段とともに第１の端部に備えられている、請求項１ないし１２のいずれか１つに記載の装置。
14. 骨に接合されているプロテーゼインプラントを取り外す方法であって、
    請求項１ないし１３のいずれか１つに記載の装置を提供するステップと、
    前記インプラントの近位端の周りにアダプタ手段を取り付けるステップと、
    前記インプラントと音響接触するように、係合して(engagingly)前記アダプタ手段にクランプ手段を挿入するステップと、
    前記アダプタに超音波振動エネルギーを適用させ、その後インプラントに適用させるステップと、を具備する方法。
15. 前記インプラントにおいて曲げモードの振動を誘導するステップを具備する、請求項１４に記載の方法。
16. 前記インプラントの埋め込まれた部分の縦軸から間隔をあけられている部分にある前記近位端に、前記アダプタ手段を取り付けるステップを具備する、請求項１４または請求項１５に記載の方法。
17. 前記近位端がほぼ一点で把持されるように、前記近位端に前記アダプタ手段を取り付けるステップを具備する、請求項１４ないし１６のいずれか１つに記載の方法。

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