JP2006500111A - 特に胃食道逆流疾患の経口治療のため外科用ファスナーを加える機器 - Google Patents

Abstract

クレビスを有する末端効果器と、開放位置と、閉止位置との間に相互に回転し得る第１ジョーと、第２ジョーとを外科機器は有する。これ等のジョーは基端の方に、即ち操作者の方に指向していて、この機器の制御軸の縦軸線に対し側方に移動する。これ等のジョーはそれぞれファスナーの第１部片、及び第２部片を保持する。第１部片は直立する組織挿通主柱を有するベースを有し、第２部片は組織挿通主柱を収容する孔を画成する他のベースを有すると共に、この第２ベースに対し相対的に、移動し得る部分を有する。直立する主柱を孔に挿入した時、移動し得る部分はファスナーの部片を合体してロックする第２形態に移動することができる。この機器は第２部片を第２形態に動かすようになっている。この装置を使用する方法、及びファスナーも提供されている。

Description

本発明は外科用ファスナー、内視鏡状外科用機器、及びその使用方法に関するものである。また、特に、本発明は胃食道逆流疾患の治療のため、経口で胃の一部にひだを付け固定するための外科用ファスナー、内視鏡状機器、及びその使用方法に関するものである。

胃食道逆流疾患（ＧＥＲＤ）、又は治りにくい胸やけは食道下部の括約筋（ＬＥＳ）の不適切な弛緩によって生ずるものであり、酸性の胃の内容物が食道に逆流することが多い。治療をせずに放置しておくと、慢性の逆流によって、食道狭窄症、出血性の潰瘍、穿孔、及び瘢痕を生ずる。逆流が続くと、バレット食道となり、食道を形成している細胞に変化を生じ、癌になるかも知れない。

現在の治療の状態としては、最初に制酸剤による薬理療法で出発し、徐々にプロトンポンプ阻害薬（ＰＰＩｓ）で治療する。病気の進行は胃が胸腔内に押しつけられることによって生ずる裂孔ヘルニアの進行によって判断される。この薬理療法はＰＰＩｓの二重、三重の投薬によって終了する。患者がＰＰＩｓに対する効果を示さなくなった時点で、外科的治療が薦められることが多い。

外科的治療の現代の標準はニッセンの胃底ひだ形成術である。胃底ひだ形成術の手順には食道の下端の周りの胃の基底部を包み込み、所定位置に固定し、食道下部の括約筋（ＬＥＳ）が応動できないようにすることが行われる。昔から、この方法は開腹手術により、胃の中に貫入（切開）することなく、食道の周りに、胃のひだが付いた基底部を縫合によって取り付けていた。しかし、腹腔鏡外科療法の出現によって、対応する腹腔鏡ニッセン法が開発された。

胃食道逆流疾患（ＧＥＲＤ）に対する侵襲性を更に軽減するための努力が行われている間に、内視鏡の技術が探索されていた。現在、試みられている技術としては充填剤の移植、瘢痕を生ずる焼灼技術、及び内部組織の縫合、その他の固定法がある。

例えばHarrison等に与えられた米国特許第5403326 号には外科用スティプル、又は２部片から成る外科用ファスナーを使用して、内視鏡的に、胃底ひだ形成術を行う方法が開示されている。この米国特許に開示された方法は２回の経皮内視鏡的な胃の切開（皮膚を通じての胃の中への切開）と、スティプル、内視鏡、及び食道のマニピュレータ（陥入装置）を挿入するための２個の開口の設置とを行う。内視鏡で見ながら、食道マニピュレータを使用して、食道の内部を胃の中に引っ張る。ひだが付いた胃の基底部で、食道が所定位置にある時は、食道の下端の周りの所定位置に、止め金を移動させ、ひだが付いた胃の基底部を食道に止める。この工程を種々の軸線方向位置、及び回転方向位置で繰り返して行い、希望する胃底ひだ形成術を完成する。また、この米国特許に開示された方法は観血療法で非常に発展したが、胃を２回、切開する必要があり、なお侵襲的である。

Bolanos 等に与えられた米国特許第5571116 号は胃食道逆流疾患の非侵襲的な治療法を開示しており、経口で食道内に挿入された遠方制御で作動する陥入装置、及び外科用スティプラーを利用している。この米国特許に開示された方法によれば、陥入装置をまず挿入して、胃と食道との継目をクランプするのに使用している。次に、この装置を末端側に、即ち患者側に動かして、クランプされた胃と食道との継目を胃の中に引っ張り、この継目を陥入させ、周囲の基底部壁を螺旋状に巻く。次に、スティプラーを経口で挿入し、陥入した継目にスティプラーを送り込み、ここで、スティプラーを使用して、基底部壁を止める。

この米国特許は数個の異なる陥入装置、及び数個の異なるスティプラーを開示している。一般に、この米国特許に開示されたスティプラーは細長い本体と、ばねで押圧されるアンビルとを有し、本体とアンビルとの間に陥入した胃と食道との継目を設置するため、アンビルは本体から離れる方向に約１５度、回転することができる。この本体は複数個のスティプルを保持するステープルカートリッジと、ステープル発射ナイフとを有していている。この米国特許によって開示された陥入装置はジョー部材を有しており、このジョー部材は胃と食道との継目を把持するため開放位置に少なくとも４５度、或るケースでは９０度以上、回転することができる。この米国特許によって開示された方法と、装置との主な欠点の一つはスティプラーと、陥入装置とが別々に挿入され、同時に食道内に共に存在しなければならないことである。開示された若干の実施例では、両方の機器の存在は食道の大きさによって著しく問題になることである。更に、食道は両方の機器の周りにシ−ルを形成することはできず、従って、処置を容易にするため胃に流体を吹き込むことが困難である。更に、この米国特許によって開示された装置の作動機構は非常に不合理なものである。特に、スティプラーのアンビルは開放位置に押圧されており、更に、レバーによって連続的に保持されておらず、スティプラーアンビルが閉止位置にロックされ得るのか否かも明らかでない。更に、アンビルが閉止位置に来る前に、ステープル発射トリガが不随意に作動する可能性がある。このため、不随意に、スティプルが患者の胃、又は食道に発射されることになる。

Kortenbachに与えられた米国特許第6086600 号は胃壁と食道との間で、胃底ひだ形成術を行うようにした内視鏡状の外科用機器を開示している。この機器は可撓性管と、この管の末端に結合された把持緊締末端効果器と、管の基端に結合された手動アクチュエータとを有している。手動アクチュエータは管に貫通する複数個の可撓性ケーブルによって、末端効果器に結合されている。この管は操作し得る内視鏡を収容する内腔を有し、末端効果器は内視鏡の末端のための通路を有している。末端効果器は複数個のおすファスナー部片のための保存部と、複数個のめすファスナー部片のための保存部と、回転可能な把持部と、間に組織を挟んでめすファスナー部片とおすファスナー部片とを配列する回転可能なファスナーヘッドと、把持部によって把持された組織を介しておすファスナー部片をめすファスナー部片内に押圧する発射部材とを有する。好適な実施例の説明によれば、可撓性管、及び末端効果器（開放位置に回転した時）の全体の直径は約２０ｍｍを超過することがなく、この機器を経口で、胃の基底部に送り込むことができる。

経口の胃底ひだ形成装置、及び方法は期待できるが、経口で、必要な装置を送給し、操作するのはなお困難である。困難な一つの理由はこの器機の全体の直径、もっと正確に言えば横断面積が余りにも大きいことである。更に、このKortenbachの装置が直径を２０ｍｍ（横断面積で３１４ｍｍ² ）まで減少させることができたとしても、操作はなお困難である。大形の機器は柔軟性に乏しく、ひだ付け、及び緊締操作にはほぼ１８０度のそり返りが必要であることは当業者には明らかである。更に、大きな機器では外科治療位置での内視鏡の視界がはっきりしない欠点がある。

最近、PCT WO 00/78227(NDO Surgical Inc.)は内視鏡を収容する大きさの装置を開示しており、この装置は胃壁の組織を癒着させるため、漿膜対漿膜接触を行わせるように、胃の一部にひだを付け、損傷させることができると主張している。このようにすると、食道の周りの組織伸展性が減少し、食道下部括約筋の周りにフラップ（即ち弁）が形成される。この目的のため、食道下部括約筋を包囲する胃の中の馬蹄形の組織にひだと、癒着を生ぜしめるのが好適である。Ｚライン（食道と胃との境界線）から、馬蹄形目標組織までの距離は胃の中へ約１〜３ｃｍであり、この位置のひだは下部食道括約筋（ＬＥＳ）の周りの組織に最も大きな応力が加わる。この位置にあるひだに接近するため、この装置は特に複雑であり、組織を把持し、組織にひだを付け、組織を緊締するようにした末端効果器は取り扱いが面倒で、部片数も多い欠点がある。即ち、この装置は解決策を提供しているように見えるが、プロセス中に機械的に実施し、又は作動するのが現実的でない。更に、上述のこの装置は従来のものに比較し、比較的小さな直径（直径約１８ｍｍ、横断面積で２５４ｍｍ² ）を有し、全長にわたって、その横断面を維持している点では優れている。しかし、可撓性が限定されていることに加えて、装置の大きさが気管食道の通路を横切るのを困難にしている。組織の伸展性を満足に減少させるためには、食道に平行な方向に胃壁にひだを付けるのが望ましいが、この装置は望ましい方向から目標組織に接近することができない。

組織の虚血、迷走神経の刺激、又は逆流の継続の場合に、胃の内腔内の組織の並置のために使用されるいずれのファスナーも除去されるのが好適であり、またファスナーが装置から不随意に弛緩し、又は組織から外れている場合に、ファスナーが患者にとって、比較的有害でないことが好ましい。更に、取り除くため、ファスナーを見出すことが必要になる場合でも、現在使用されているファスナーは、内視鏡を介して、胃の中に設置するのが困難である。

従って、本発明の目的は胃壁の組織に、経口でひだを付け、緊締するための方法、及び装置を提供するにある。

本発明の他の目的は下部食道括約筋（ＬＥＳ）にほぼ隣接する位置で、ひだを形成するように構成され、経口で、ひだを付け、この組織を緊締する装置を提供するにある。

また、本発明の目的は食道にほぼ平行な方向に、胃の組織に接近することができ、経口で組織にひだを付け、緊締する装置を提供するにある。

本発明の付加的目的は比較的小さい横断面積を有し、経口で組織にひだを付け、組織を緊締する装置を提供するにある。

本発明の更なる目的は内視鏡を胃の中に設置している間、内視鏡から取り外すことができ、経口で組織にひだを付け、組織を緊締する内視鏡装置を提供するにある。

本発明の更なる目的は治療中、癒着が起きるように、組織を損傷させ、経口で組織にひだを付け、組織を緊締する方法、及び装置を提供するにある。

本発明の更なる他の目的は虚血を生ずることなく、必要なら、内視鏡のように比較的容易に除去し得る組織ファスナーを提供するにある。

なお、本発明の更なる目的は、胃の中に不随意に釈放されたとしても、胃腸に損傷を生ずることのないファスナーを提供するにある。

本発明の他の目的は内視鏡によって、胃の中で容易に確認され得るファスナーを提供するにある。

詳細に以下に説明するこれ等の目的に合致し、胃食道逆流疾患（ＧＥＲＤ）を有効に治療するように、胃壁にファスナーを加えるための２部片から成るファスナー、及び機器、及びシステムを提供する。

ファスナーはおす部片と、めす部片とを有し、両部片間に種々の空間を画成するよう相互に調整できるように、これ等部片を結合することができ、両部片間の組織の量に応じて、両部片間の組織に希望する量の力、即ち、組織が壊死しないような力をファスナーによって、加えることができる。おす部片は複数個の組織挿通主柱を有し、これ等の主柱はばねで押圧されて、おす部片のベース内に折り畳むことができ、めす部片に結合する前に、おす部片が不随意にそのジョーから分離した場合、又はめす部片に結合した後、おす部片がめす部片から分離した場合、主柱が折り畳むことができることによって、患者が損傷を受けるのを防止する。更に、めす部片にカバーを設け、おす部片とめす部片とを互いに結合した後、このカバーによって、主柱の挿通先端を遮蔽する。緊締した状態の時のファスナーはカバーの部分、部分を相互に動かすことによって、緊締を解くようにしてもよい。例えばこの装置を捕捉するスネアー装置を使用し、めす部片の部分、部分を相互に相対的に動かして、このことを達成することができる。

この機器は内視鏡の一部の上に結合されている比較的短い末端効果器と、基端操作ハンドルと、このハンドルと末端効果器との間に延在する比較的小さい直径の制御軸とを有する。使用中、制御軸のみが機器のハンドルから、末端効果器まで延在しているから、食道内にあるこのシステムの横断面積は機器の末端以外の全ての位置で、実質的に小さく（内視鏡の横断面積と制御軸の横断面積との合計）、即ち、他の提案されているシステムの半分より小さい。更に、この機器の末端では、このシステムの横断面積も従来のシステムの横断面積より小さい。

また特に、末端効果器にスリーブを設け、このスリーブを内視鏡の端部上に摺動して位置し得るようにすると共に、同様にその場所から摺動して除去し得るようにする。このスリーブは基端側、及び末端側を先細にし、食道内に容易に挿入し、除去し得るようにする。また、末端効果器にクレビスを設け、このクレビスの周りに１対の回転自在のジョーを結合する。ジョーは制御軸に対し、相対的に側方に移動する。これ等のジョーはそれぞれ２部片から成るファスナーの一方の部片を保持する。ジョーがその間にファスナーの部片を設置して閉止位置にある時、ジョーは制御軸の縦軸線にほぼ平行に延在する。即ち、ジョー組立体は制御軸の末端から１８０度指向したそり返った配置、即ち「後方を振り返る」配置に固着される。更に、ジョーと、ファスナーの部片は主柱を画成していて、この主柱は胃の組織を把持し、胃の組織の漿膜に挿通して、損傷を与え、ジョーが開放位置から閉止位置に動いた時、胃の組織にひだを付ける。

この機器はジョーを開放位置と、閉止位置との間に動かす第１制御素子と、ファスナーの部片を互いに結合し、ジョーから釈放する第２制御素子とを有する。

このシステムを使用する一実施例は機器のスリーブを内視鏡の末端上に摺動させ、内視鏡上の中心位置までスリーブを動かす。次に気管食道を通じて、内視鏡を挿入し、胃の中に入れる。次に、閉じた低い輪郭にあるジョーを有する機器の末端を内視鏡上に摺動させ、気管食道を通じて、胃の中に入れ、内視鏡の末端から離す。機器の末端を挿入している期間の一部の間に、内視鏡をそり返らせて、内視鏡で見える状態で機器の挿入を行う。

次に、ハンドルの作用によって、機器のジョーを開き、ハンドル、及び／又は制御軸を戻すように引っ張り、ジョーを開き、下部食道括約筋を包囲している胃の組織に、即ち胃の中に１ｃｍ〜３ｃｍの位置にある目標組織に、強制的に接触させる。ジョーが組織に接触すると、めすジョーの主柱と、ファスナーのおす部片の主柱とを粘膜、深い位置の筋肉、及び／又は組織の漿膜に挿通する。内視鏡に貫通する内視鏡状の把持機器を末端効果器に組み合わせて使用し、ジョーの間の目標組織を引っ張るのを助けてもよい。次に、ハンドルを作用させて、ジョーを閉止位置に動かし、組織の２個の部分を並置するように引っ張り、ひだを形成する。ファスナーのおす部片の主柱をひだの両端で、組織の両方の層に貫通し、ジョーを閉じ、ファスナーを組織の周りにロックはしないがクランプする際、おす部片の主柱をめす部片の対応する開口に入れる。必要なら、次にジョーを開き、異なるクランプ圧力を組織に加え、又はファスナーを全体的に移動させる。一旦、ファスナーが希望する位置にあって、組織に望ましい圧力を加えたなら、ハンドルを作動させて、ファスナーをロックし、ファスナーをジョーから釈放する。次に、この機器を内視鏡に再び結合し、内視鏡、及び機器を患者から引き出す。

この機器と内視鏡との間を他の方法で結合している他の機器、及び方法を設けてもよく、また、機器を内視鏡に結合する必要がない他の機器、及び方法も可能である。

添付図面を参照する次の詳細な説明によれば、本発明の付加的な目的、及び利点は当業者には明らかである。

図１に本発明による２部片から成るファスナー１０を示す。このファスナー１０はおす部片１２と、めす部片１４とを有する。図１、及び図２において、おす部片１２はベース１８を有し、このベース１８は貫通する２個の開口２０、２２を画成すると共に、一側には、２個の細長チャネル２４、２６と、２個のばね棚２８、３０とを画成している。２個の組織挿通主柱３２、３４はチャネル２４、２６に整列して、ベース１８に回転可能に結合されている。各挿通主柱は直径に沿う孔（図示せず）を有する拡大部３３、３５を具えている。組織挿通主柱３２、３４が回転できるように、機軸３６、３８は開口２０、２２を横切って、上記の直径に沿う孔に通り、ベース１８に圧入されている。主柱３２、３４は胃の組織の奨膜に貫入できるよう、少なくとも２ｍｍの長さを有するのが好適であり、また、その直径は１．５ｍｍより小さいのが好適であり、これにより、主柱３２、３４によって胃の組織にできた孔から漏洩を生じないようにする。更に、主柱３２、３４は組織に挿通するが、組織を切るのでなく、組織を好適に移動させるのに過ぎないように、その先端を僅かに丸くする。引張りばね４０、４２を主柱３２、３４に結合し、ばね棚２８、３０において、ベース１８に引張りばね４０、４２が停止しているようにする。図１〜図３において、主柱３２、３４がチャネル２４、２６内にあって、倒されて収納された形態になるよう、主柱３２、３４を押圧するように、引張りばね４０、４２は作用する。ベース１８の寸法に対して、最大長さの主柱３２、３４を収納できるように、チャネル２４、２６はベース１８内に或る角度で方向が定められている。即ちベースの対角線になるような方向にある。各主柱３２、３４の上部には、そのほぼ側部に沿って、複数個の溝孔（切欠、又は溝）４４を設け、各主柱の下端４３、４５には直径に沿う直径孔４６、４８を設ける。

図１、図４、及び図５において、めす部片１４はラッチ体５０と、このラッチ体に対し摺動し得る摺動組立体５２とを有する。特に図１において、ラッチ体５０はベース部５４と、単一ユニット、又は別個の素子の固定組立体として製作されたカバー部、又は遮蔽部５６とを有する。ベース部５４は貫通する主柱３２、３４を収容し得る大きさをそれぞれ有する２個の孔５８、６０を有しており、これ等の孔は面取りした開口を有するのが好適である。カバー部５６はＵ字状であるのが好適であり、このカバー部５６は端部６２と、２個の側部６４、６６とを有し、側部６４、６６はベース部５４の周縁の一部の周りに延在する。カバー部５６の端部６２は下部凹所６８と、この凹所６８の開口６９とを画成している。

摺動組立体５２はラッチ摺動体７０と、ラッチロック７２と、摺動カバー（又は摺動遮蔽体）７４とを有する。特に図５において、ラッチ摺動体７０は２個の細長溝孔８２、８４と、下部凹所８６と、このラッチ摺動体の残りの幅に比較して幅が広いヘッド部７６と、このヘッド部７６とラッチ摺動体のそれ以外の部分との間の切除部７８とを画成している。ラッチロック７２は凹所８６内に位置し、この凹所はロック７２の中心部８８を安定的に保持すると共に、ロック７２の細長部が側方に移動するための空間を提供するような形状である。また特に、ロック７２はほぼＺ字状の中心部８８と、この中心部８８の中心延長部９１から延びる２個のアーム９０、９２とを有する。アーム９０は中心側方突出止め９４と、その終端の面取り止め９６とを有する。アーム９２は中心面取り止め９８と、その終端の側方突出止め１００とを有する。各アーム９０、９２はその止め９４、１００の突出方向に押圧されており、その止め９６、９８の斜面はそれぞれの溝孔８２、８４に向け指向している。内部にラッチロック７２が位置しているラッチ摺動体７０はラッチ体５０のカバー部５６の開口６９に摺動挿入され、次にそれぞれの結合孔１０６、１０８（図４、及び図５参照）内に、ピン１０４が圧入されることにより、摺動カバー７４はラッチ摺動体７０に固着される。ラッチ体５０のベース部５４によって、ラッチロック７２が凹所８６内に保持されることは明らかである。摺動カバー７４は中心空間１１０を画成している。更に、図５において、ラッチ摺動体７０と、摺動カバー７４とはセットバック部１１２を画成しており、以下に説明するように、ここで、めす部材１４がアプリケータ機器２００（図９参照）に掛合することができる。

食道の部分と胃の組織の連結部とに通すように寸法を定めた一例のファスナーの好適な寸法を例として次に記載する。おす部片１２は長さ１５ｍｍ、幅6.25ｍｍ、高さ（組織挿通柱を除く）２ｍｍである。めす部片１４は長さ１５ｍｍ、幅6.25ｍｍ、高さ４ｍｍである。結合されたファスナー１０は長さの全寸法が１５ｍｍ、幅6.25ｍｍであり、高さは６ｍｍにおす部片とめす部片との間の組織の厚さがプラスされる。

おす部片１２、及びめす部片１４はチタン、又はチタン合金で構成されるのが好適で、更に胃の内腔の自然の組織と区別できる色をこれ等の部片に与えるため、金属工学の分野で知られている方法に従って、陽極酸化させる。好適な色は紫、青、及び黒である。

以下に一層詳細に説明するように、ファスナー１０のおす部片１２と、めす部片１４とを以下に説明する機器２００（図９参照）によって、これ等部片の間に位置している組織の両側に、同格関係に配置する時（以下に説明するように、おす部片１２の主柱３２、３４は引張りばね４０、４２の押圧力に抗して、直立するように保持されている）、おす部片１２の主柱３２、３４は組織に挿通して、めす部材１４のベース部５４の孔５８、６０内に延びる（図１参照）。おす部材１２とめす部材１４とが僅かにずれていても、孔５８、６０の面取り開口は主柱を孔５８、６０内に案内することによって、この合体を容易にする。ファスナー１０のおす部片１２と、めす部片１４とは次に、この組織の周りにクランプされる。めす部片１４のベース部５４に貫通するそれぞれの主柱３２、３４の鋭利な部分を摺動カバー７４、及びカバー部５６が遮蔽する。

図６、及び図７において、望ましいクランプ力（又は望ましい圧力）で、ファスナー１０が組織の周りに一旦、クランプされると、ラッチ摺動体７０のヘッド７６が凹所６８内のカバー部５６に当接するまで、及びラッチロック７２の止め９６、９８がそれ自身の押圧力に抗して、主柱３２、３４のそれぞれの溝孔４４内に乗り入れるまで、摺動組立体５２はラッチ体５０に対し、相対的に縦方向に摺動することができ、これによりおす部材１２と、めす部材１４とを互いにロックする。複数個の溝孔４４と、主柱３２、３４の相当な長さとによって、おす部片１２のベース１８と、めす部片１４のベース部５４とは相互に数箇所で結合される。更に、例えば主柱３２の第３切欠、及び主柱３４の第４切欠に止め９６、９８が入っており、ベース１８と、ベース部５４とはその間の組織の種々の形態を更に受け入れることができるよう、相互に斜めにずれることすらできる。この調整作用の結果、部片１２、１４間の組織が均一な厚さであっても、均一な厚さでなくとも、部片１２、１４間の組織に、希望する大きさの力を加えることができる。そのような力は組織の壊死を防止するよう限定されるのが好適である。

更に、摺動組立体５２がラッチ体５０に対して、相対的に動いた時、ラッチロック７２はばね負荷を受けていて、柔軟に動くので、止め９６、９８は自動的に適切な溝孔４４を見つけ出す。即ち、ラッチロック７２の止め９６、９８が溝孔が無い位置で、主柱３２、３４に最初に接触したとしても、ラッチロック７２の柔軟性によって、付加的に僅かに動くだけで、止め９６、９８は隣接する溝孔４４内にスナップして入り込む。

ラッチ体５０に対し、相対的に摺動組立体５２が動くと、摺動カバー７４をラッチ体のカバー５６から離間させる。これにより、摺動カバー７４と、ラッチ体カバー５６との間に空間１０８を開く。

おす部片１２と、めす部片１４とが互いにロックし終わった後でも、相互にこのロックを解くことができる。摺動組立体５２をラッチ体５０に対し、相対的に反対方向に動かすと、摺動カバー７４と、カバー部５６とは互いに接近するように動き、おす部片１２と、めす部片１４とのロックを解放するように作用し、おす部材と、めす部材とは相互に分離する。即ち、この機構はファスナーの結合を解くのを容易にし、これにより、外傷を起こすことなく、移植されたファスナーを回収することができる。この分離を行う一つの方法は標準の内視鏡捕捉装置によって行うことができる。この捕捉装置のループを摺動カバー７４と、カバー部５６との周り、及びその上に設け、この捕捉ループの寸法を減少させることにより、両者を互いに接近するように引っ張る。この捕捉ループの一部を凹所６８の中に位置させて、ループがファスナー１０から滑って外れるのを防止する。更に、胃の内腔の組織に対し、ファスナー１０の色が不自然であることによって、このように回収ができるよう、移植されたファスナーを内視鏡のように設置するのを容易にする。

上に説明したように、主柱３２、３４は押圧力に抗して保持されていない時、ばねで押圧されて、おす部片のベース内に倒された状態になる。このことは、おす部片１２がアプリケータ機器２００から不随意に分離するか、結合した後にめす部片１４から分離した時、患者が傷つくのを防止するように作用する。おす部片、及びめす部片に適切な寸法を与えており、鋭い部分が身体に対し、露出しないので、これ等部片は胃腸系を安全に通過する。

おす部片１２の主柱３２、３４に対して、めす部片１４のラッチロック７２をロックするための種々の他の形態を使用することができる。例えば、図８において、主柱３２ａに円周溝４４ａを設ける。この溝４４ａ内にロックし得る止めを有効に提供するような他の形態をラッチロック７２ａに設けてもよい。図８においては、ラッチロック７２ａは主柱３２ａのための２個の弾性的な、離間するばね押圧アーム９２ａ、９３ａを有し、これ等アーム９２ａ、９３ａはそれぞれ主柱３２ａの溝の中に掛合するようにした止め９８ａ、９９ａを有する。またラッチロック７２ａは第２の主柱（図示せず）のため、２個の弾性的な離間するばね押圧アーム９０ａ、９１ａを有し、これ等アーム９０ａ、９１ａはこの主柱の溝の中に掛合するようにした止め９６ａ、９７ａを有する。

以下に一層詳細に説明し、関連する図面に明示するように、ファスナー１０の部片１２、１４を長さ方向に食道に通して送給する。

図９において、胃腸管腔組織のひだ、及びファスナーアプリケータ機器２００を示す。機器２００は末端効果器２０２と、基端操作ハンドル２０４と、管状制御軸２０６とを有し、ハンドル２０４と、末端効果器２０２との間に延びる第１、及び第２の制御素子（ワイヤ、ケーブル、コイル、リボン等）２０８、２１０を管状制御軸２０６内に収納している。

制御軸２０６は滑らかなさやの中に収容された不透鋼の平坦なワイヤを巻いたコイルであるのが好適であり、この制御軸は通常の内視鏡より相当に直径が小さい。制御素子２０８、２１０の一方、又は他方が圧縮を受けていることに起因し、制御軸が張力を受けた時、この平坦なワイヤは制御軸が伸びるのを制限している。代案として、円形断面のワイヤコイルを使用することができ、平坦なワイヤのコイルの場合より、一層小さい半径に、制御軸を曲げることができる。更に、制御軸２０６は末端効果器２０２に対し、相対的に小さい直径を有し、その直径は５ｍｍを越えないのが好適であり、約４ｍｍが一層好適である。

末端効果器２０２は組織にひだを付け、ひだのついた組織の対向する部分に２部片から成るファスナー１０を加え、数個の実施例によれば、以下に詳細に説明するように、この効果器を場合により、内視鏡に結合する。操作ハンドル２０４は制御素子２０８、２１０を作動させ、ジョー組立体２１８のクランプと、開放とを行い、以下に詳細に説明するように、ファスナー１０のロックと釈放とを行う。

図１０〜図１２において、末端効果器２０２はクレビス２２４を有するジョー組立体２１８と、クレビス２２４の周りに、相互に回転し得る第１アーム２２０、及び第２アーム２２２と、ハウジング２９０と、ハウジング２９０と一体で、内視鏡の端部の周りに（又は、スリットがあれば、その上にスナップ嵌着して）摺動して位置するようにしたスリーブ（連続するスリーブ、又はスリット付き）３２０とを有する。

ジョー組立体２１８の第１アーム２２０は（ファスナー１０のおす部材１２を収容するようにした）おすジョー２２６と、ワイヤ状素子を収容するようにした結合孔２３２を有する対向タング２３０とを有する。第２アーム２２２は（ファスナー１０のめす部片１４を収容するようにした）めすジョー２２８と、結合孔２３６を有する対向タング２３４とを有する。

また特に、おすジョー２２６の内側にはファスナー１０のおす部材１２の後側を収容するようにした長方形凹所２４０と、２段貫通孔２４２、２４４と、２個のねじ孔２４８、２５０とを有する。図３、及び図１３に於いて、おす部片１２をめすジョー２２６の凹所２４０内に挿入し、この凹所内に保持した時、主柱３２、３４の下部４３、４５、及び拡大部３３、３５は段付き貫通孔２４２、２４４内に収容される。これにより、主柱３２、３４を直立状態に保持し、従って、これ等の主柱が倒れた状態に回転するのを防止する。図１０、及び図１２に戻り、おすジョー２２６の外側には、ねじ孔２４８、２５０に接近できる凹所２４６と、第１アーム２２０に延びていて、（以下に説明する釈放素子を支持する）軌道２５８に連通する出口開口２５２とを有する。また、おすジョー２２６の端部にはその機能を以下に説明する溝２５４を設ける。

第１釈放素子２５９はクレビス２２４のハウジング２９０から、第１アーム２２０の軌道２５８内に、出口開口２５２を通して延在している。第１釈放素子２５９はファスナーのおす部片の主柱３２、３４の下端４３、４５の孔４６、４８（図３参照）内にそれぞれ挿入される２個のＵ字状部２６１、２６３を画成する分割部分である操作端２５５を有する。ねじ孔２４８、２５０内に挿入されたねじ２７１、２７３によって、Ｕ字状部２６１、２６３上に摩擦板２６５、２６７を保持し、Ｕ字状部が孔４６、４８内から、不随意に抜け出すのを防止する摩擦抵抗を提供している。

図１１〜図１３において、めすジョー２２８はファスナー１０のめす部片１４のラッチ摺動カバー７４、及びカバー部５６を収容する寸法を有する比較的大きい、ほぼ長方形の開口２６０を有する。また、ジョー２２８は突条２７５（図１６参照）、及び２個の止め金２６２、２６４を画成しており、これ等止め金は開口２６０内に突出している。めす部片１４はジョー２２８内に、ロック位置に挿入され、次にアンロック位置に動かされ、その結果、ラッチ摺動体７０（図５参照）のヘッド７６が突条２７５の上にあり、止め金２６２、２６４がセットバック部１１２（図５参照）内に延在し、めす部片１４をジョー２２８内にロックする。めすジョー２２８の終端に、組織挿通主柱２５６を設ける。図１４、及び図１５において、めすジョー２２６、及びおすジョー２２８がファスナーのおす部片１２、めす部片１４から離れていて、互いに密接している時（例えば、ファスナーが釈放されていて、機器が後退している間）、主柱２５６はおすジョー２２６の溝２５４内に位置しており、患者から機器を除去するのを助けるような一層、先細の形態となる。

図１５、及び図１６において、捩りばね２６６をめすジョー２２８に結合し、ファスナー１０のめす部片１４を強制的にめすジョーの終端に向け押圧する。このことは、ジョー２２６、２２８が相互に接近するように弧状に回転する際、おす部片１２とめす部片１４とが一線になるのを助けるように作用する。更に、ばね２６６は開口２６０内に、めす部片１４が動くのを許容し、ファスナーのおす部片とめす部片との間にある組織の量に起因する配列の狂いに、応じることができるようにする。図１６、及び図１７において、また、めすジョー２２８はアーム２２２の側部に沿って、延びるワイヤ軌道２７０のための出口開口２６８を有する。第２釈放素子２７２は以下に説明するように、軌道２７０内に、ハウジング２９０から出口開口２６８を通じて延在する。

図１８において、また、クレビス２２４は取付け部２８０を有し、この取付け部において、制御軸２０６（図９参照）を機器２００の末端効果器２０２に取り付ける。取付け部２８０は枢着部２８４で、クレビス２２４に結合されたブラケット２８２を有する。また、クレビス２２４は機械組立体２９２のためのハウジング２９０を画成しており、この機械組立体は制御素子２０８、２１０上の入力を末端効果器２０２に伝え、ジョーアーム２２０、２２２を動かし、ファスナー１０のロック、及び釈放を行う。

また特に、機械組立体２９２はハウジングと一体に形成するのが好適な枢着部２９６の周りに回転自在に結合された第１ベルクランク２９４を有するのが好適である。制御素子２０８の末端２９８を第１ベルクランク２９４に、その入力側で結合し、Ｖ字状ワイヤ３００をベルクランクに、その出力側で取り付ける。Ｖ字状ワイヤ３００は２個のジョーアーム２２０、２２２の両方のタング２３０、２３４の結合孔２３２、２３６（図１２参照）に向け延び、この結合孔に連結されている。代案として、ベルクランクの出力側から、２個のタングまで延びる２個の別個のワイヤを使用することができる。図１８、及び図１９において、制御素子２０８を制御軸に対し、この医療機器を取り扱う操作者から遠い方向に動かす時、第１ベルクランク２９４を回転し、Ｖ字状ワイヤ３００をジョーから離れるように引っ張り、これにより、ジョー２２６、２２８を閉止位置に回転する。なお、図１８、及び図１９において、ジョー２２６、２２８を強制的に、完全に閉止位置に動かした時、制御素子２０８に付加的な力を加えることによって、枢着部２８４の周りに、取付け部２８０を回転させ、ジョー２２６、２２８を制御軸２０６に一層近くなるように動かす。これにより、末端効果器の輪郭を減少させ、ファスナー１０を機器２００から取り外した後、機器を胃、及び食道から取り外すのを助ける。制御素子２０８を制御軸２０６に対し、操作者側に動かす時、第１ベルクランク２９４を回転させて、Ｖ字状ワイヤ３００によって、強制的にジョー２２６、２２８を開放位置に回転させる。更に、図１８において、ジョー２２６、２２８が完全開放位置にある時、制御素子２０８に加わる付加的力により、取付け部２８０を枢着部２８４の周りに回転させ、これにより、ジョー組立体２１８を制御軸２０６から離れるように押圧する。これにより、ジョー組立体２１８と、制御軸２０６との間に付加的空間を生ぜしめ、ジョー２２６、２２８間の組織を捕捉するのを容易にする。

図１８、及び図１９において、また機械組立体２９２はハウジング２９０に一体に形成されるのが好適な枢着部３０４の周りに回転可能に結合された第２ベルクランク３０２を有する。制御素子２１０の末端３０６を第２ベルクランク３０２の一側に取り付ける。第２ベルクランク３０２の反対側は押棒３１０を画成している。ハウジング２９０内で終わる釈放素子２５９、２７２（図１７参照）の端部は曲げるか、又はそうでなければ角度をなすように形成して、接触部３１２、３１４（図１８、及び図１９参照）を画成し、ジョーアーム２２０、２２２が閉止位置にある時（図１９参照）、接触部３１２、３１４が押棒３１０の方向に対して、ほぼ垂直に指向するようにする。

図１９、及び図２０において、ジョーが閉止位置にあって、制御素子２１０を制御軸２０６に対し、操作者から離れる方向に押圧し、第２ベルクランク３０２に押圧力を加える時、押棒３１０を強制的に接触部３１２、３１４に押し付けて、釈放素子２５９、２７２（図１６参照）をそれぞれのジョー２２６、２２８内に動かす。これにより、ファスナー１０のおす部片１２、めす部片１４を合体ロックし、次のように、ファスナー１０をジョー２２６、２２８から釈放する。第１に、釈放素子２７２の端部を摺動組立体５２に押し付ける時、摺動組立体はラッチ体５０に対し、強制的に、相対的に動かされる。これにより、主柱３２、３４に対し、ラッチロック７２の面取り止め９６、９８をロックし、これによりファスナーのおす部片１２、及びめす部材１４を合体ロックする。第２に、摺動組立体の移動によって、摺動カバー７４を動かして、ラッチ摺動体のヘッド部７６を突条２７５から釈放し、めすジョー２２８の止め金２６２、２６４を、（スペース１０８（図６参照）を止め金２６２、２６４に一線に配列している）セットバック部１１２から釈放し、これによりめす部片１４をめすジョー２２８から釈放する。第３に、二又の釈放素子２５５のＵ字状端部２６１、２６３（図１０参照）を主柱３２、３４の孔４６、４８の外に動かし、おす部片１２をおすジョー２２６から釈放する。釈放素子２５５に加わる力は板２６５、２６７によって生ずる摩擦に打ち勝つのに十分である。

閉じたジョー２２６、２２８の間に大量の組織があるか、少量の組織があるか、更に、ジョーをどの程度、閉じるかに基づいて、釈放素子の接触部３１２、３１４を押棒３１０に対して、異なるように設置したいので、押棒３１０を釈放素子２５９、２７２から取り外すことに、注目すべきである。この切り離された調整機構は、正確に閉じたジョーの形態とは関係なく、釈放素子に適切な量の移動を達成させるように作動する。。

代案として、制御素子２０８を張力の作用下に置いて、ジョーを閉じ、制御素子２１０を圧縮力の作用下に置いて、ファスナーの部片をロックし、ファスナーをジョーから釈放するように制御素子２１０を作用させるベルクランクシステムを使用せず、それぞれ、制御素子２０８、２１０をジョー２２６、２２８に結合し、素子２５９、２７２を釈放するのに、他のシステムを使用してもよい。例えば、各制御素子にＵ字状の端部を設け、この制御素子の端部によって、反対方向に延び、制御素子の残りの部分と同軸ではないが、残りの部分に平行な復帰部を画成する。例えば、制御素子２０８のＵ字状端部はジョーに結合することができ、制御素子を圧縮状態にした時、Ｕ字状の復帰部はジョーを引っ張って、閉じさせる。同様に、制御素子２１０のＵ字状端部を釈放素子２５９、２７２に作用する形態にし、制御素子を張力が作用する状態にして、Ｕ字状部を釈放素子２５９、２７２に押圧する。他の機構も同様に使用することができる。

図１０、及び図１１に戻り、末端効果器２１８のスリーブ３２０は比較的小さな内視鏡の直径に対応する約９ｍｍの直径の開口３２１を有するのが好適である。スリーブ３２０の外部の寸法は患者の気管食道の通路に末端効果器２１８が通り易くなるようにできるだけ輪郭が小さくなるように最小にする。また、スリーブ３２０には斜めの先端を設け、又はその他の先細の形状にし、又はそうでなければ流線の形状にし、気管食道に末端効果器２０２を導入し、後退させるのを容易にする。更に、スリーブ３２０は柔らかく、低摩擦で、滑らかな材料、例えばポリテトラフルオロエチレン（ＰＴＦＥ）、ナイロン、又はシリコンのような材料で構成するのが好適であり、内視鏡上に動かすのを助け、人体が損傷するのを防止する。スリーブ３２０をハウジング２９０上に結合し、機械組立体２９２を収容する（図１８参照）。スリーブ３２０を末端効果器２０２に結合するのを容易にするため、スリーブ３２０に２個の孔３２２、３２４を設けるのが好適であり、第１、及び第２のベルクランク２９４、３０２のための枢着部２９６、及び３０４（図１８参照）にめねじ（図１８参照）を設けるのが好適である。ねじ３２６、３２８を孔３２２、３２４に挿入して、枢着部２９６、３０４内にねじ込み、スリーブをハウジング２９０にロックする。

図９、及び図２１において、一実施例に従って、ピストルのグリップ部の形のハンドルである基端操作ハンドル２０４は固定ハンドル３４０と、この固定ハンドルに対し、相対的に回転できるレバー３４２とを有する。固定ハンドル３４０はハウジング３４４に一体であり、ハウジング３４４は縦溝孔３４６を画成している。制御軸２０６の基端３５６をハウジング３４４内に延長し、レバー３４２の上部に結合する。第１ベルクランク２９４を通じて、末端２９８をジョーアーム２２０、２２２に結合した第１制御素子２０８は基端３５８を有し、この基端３５８は制御軸２０６の基端３５６の外に突出していて、ハウジング３４４内の第２取付け部３６０に固着されている。第２ベルクランク３０２を通じて、ファスナー１０をロックし、釈放するように作動する第２制御素子２１０は縦溝孔３４６内で移動し得るクロス棒３６４に結合された基端３６２を有する。クロス棒３６４はハウジング３４４の外側にあるハンドル部３６５（図９参照）を有する。レバー３４２は第１ばね３５０によって開放位置に押圧されており、このレバー３４２上のレバー取付け部３５２と、ハウジング３４４内の第１取付け部３５４との間に、第１ばね３５０は結合されている。また、レバー３４２にロックシステム３６６を設け、このロックシステムは、ハンドル３４０に対して相対的なレバーの位置をロックするように作用する。ロックシステム３６６はレバー上の複数個の歯３６８と、枢着部３７２に取り付けられて、第２ばね３７４によって歯３６８の方に押圧される爪３７０と、外部ノブ３７８（図９参照）によって手動で回転することができ、回転して爪３７０に接触し、爪を歯３６８から離脱させるカム３７６とを有する。

作動に当たり、ハンドルレバー３４２を固定ハンドル３４０に向け回転した時、制御軸２０６を第１制御素子２０８に対し、相対的に末端方向に、即ち、操作者から離れるように動かし、ジョー２２６、２２８を閉じる。ジョーが閉止位置にある場合、第２ベルクランク３０２を作動させて（制御素子２１０を介して）、ファスナー１０をロックし、また、釈放するため、クロス棒３６４を固定ハンドル３４０に対し、相対的に末端方向に動かすことができる。ファスナー１０を釈放した後、カム３７６を作用させて、ハンドルロックシステム３６６を釈放することができ、ハンドルレバー３４２を固定ハンドル３４０に対し、相対的に回転することができ、これにより、ジョーを再び開く。

機器２００を作動させるように、ハンドル３４０のピストルグリップの実施例を示したが、このようなハンドルには顕著な機械的利点があるので、このような望ましい機械的利点を生ずるインライン形ハンドル、又は他のハンドルをも使用するのが好適である。

機器２００は一般に、ハンドルを操作することによって、末端効果器を指向させるための大きな能力を有し、大きなトルクを発揮することができる。即ち、機器２００は特にその長さが少なくとも約１５０ｃｍ、それどころか、１９０ｃｍ以上の長さがあり、捩じりに対し、剛強な可撓性軸を有する。このトルク能力によって、約１８０°に過ぎない角度が好適なハンドルの回転を通じて、末端効果器組立体２１２を（目標の組織に向けいくらでも接近するため）１８０°にわたり回転させる。このことは、ハンドル３４０に固着されて、回転する制御素子２０８によって、或る程度、容易になる。制御素子２０８は直径が比較的大きく、約0.9 ｍｍ（0.035 インチ）の不銹鋼が最も好適である。約0.5 ｍｍ（0.020 インチ）と1.6 ｍｍ（0.062 インチ)との間の直径が好適な同様の溝のワイヤも適切である。

本発明の方法の一実施例によれば、胃食道逆流疾患（ＧＥＲＤ）に関して、次のように、機器２００を作動させることができる。図２２において、末端効果器２０２のスリーブ３２０を内視鏡４００の末端上に摺動するように結合し、末端効果器を内視鏡上に、基端側に、即ち操作者側に摺動させる。次にこの内視鏡４００の末端を気管食道内に挿入し、食道を通して動かし、好適には内視鏡４００の末端から、基端側に約２０ｃｍの位置に末端効果器を取り付けた状態で、機器２００のを胃の中に入れる。次に、ハンドル２０４、及び／又は制御軸２０６を全体的に操作して、挿入された内視鏡４００の末端上に、末端効果器２０２を摺動させて、スリーブ３２０のための案内ワイヤとして機能する内視鏡４００と共に、末端効果器を胃の中に入れる。場合により、食道の下部食道括約筋（ＬＥＳ）４０２の方に振り向いて、末端効果器２０２の前進が見えるように、内視鏡４００をそり返るものにしてもよい。

図２３Ａにおいて、内視鏡上の末端効果器を患者の身体に挿入し（そして、後に患者から、末端効果器を後退させ）ている間、このシステムの最大の横断面積が食道内に延在することが発生するが、その横断面積はスリーブ３２０の区域と、スリーブの専有面積の外側に伸びるクレビス２２４の部分とであって、現存する従来の提案されたいかなる装置よりも狭い約１８８ｍｍ² である。食道内でのこのシステムの２番目に大きい横断面積はファスナー１０が装填されたジョー２２６、２２８の位置である。図２３Ｂにおいて、この面積にはファスナーが装填されたジョー組立体２１８、制御軸２０６、及び内視鏡４００の専有面積であって、約１７８ｍｍ² である。図２３Ａ、及び図２３Ｂの横断面積を有するシステムの部分は患者の身体に末端効果器を挿入し、除去している間だけ、食道内にある。図２４において、これ以外の、全ての時間に、本システムの基端から末端効果器までの他の全ての部分に沿う、食道内のシステムの横断面積は内視鏡４００の横断面積（９ｍｍ内視鏡で、約63.6ｍｍ² ）と、制御軸２０６の横断面積（４ｍｍ制御軸で、約12.6ｍｍ² ）との結合された横断面積にほぼ限定され、これより少なく、即ち全横断面積で76.2ｍｍ² 、又はそれ以下である。

これに対して、従来技術の図２５はこの明細書の背景技術で説明したＮＤＯ装置のような１８ｍｍ直径（２５４ｍｍ² ）を有する従来の装置９００に相当している横断面積の相対寸法を示している。この比較的大きな面積は操作の手順を行う期間を通じて、食道を詰まらせる。

末端効果器２０２の挿入中、内視鏡が湾曲して、そり返ると、末端効果器の胃への通過は内視鏡４００で見ながら行われる。末端効果器が一旦、胃の中に位置すると、内視鏡は湾曲していたとすれば、真っ直ぐになるのが好ましく、末端効果器は内視鏡から離れて、末端側に動き、内視鏡４００と、機器２００とは完全に分離する。図２６において、次に、内視鏡４００は再び湾曲し、そり返り、上に述べたように、機器ハンドル２０４を操作すれば、末端効果器２０２のジョー２２６、２２８を開く。

図２７において、例えば、鉗子、ヘリカルニードル、タッピング装置のような組織把持機器４０６を内視鏡４００の作業チャネル４０８を通じて、挿入するのが好適であり、ひだの中心が位置しているはずのＬＥＳ（下部食道括約筋）に隣接して胃の中に１〜３センチの位置の目標組織４１０に、組織把持器を指向させる。把持機器４０６は組織４１０に掛合し、機器２００の末端効果器２０２のジョー２２６、２２８間に組織を引っ張る。更に、機器２００のハンドル２０４、及び／又は制御軸２０６を全体として、戻るように引っ張り（即ち、機器を後退させる方向に引っ張り）、食道にほぼ平行な方向に、ジョーが組織４１０に接近するようにする。これは内視鏡のＧＥＲＤ治療器具では、今まで達成できなかった接近のための望ましい角度である。即ち、湾曲する、即ちそり返るいかなる装置も弓形に延在しなければならない。湾曲した装置は入口路に平行になることと、入口路から離れて、２ｃｍ移動することの両方が不可能である。

次に、基端操作ハンドル２０４を操作して、ジョー２２６、２２８を閉じる。ジョーの移動中、組織４１０の中心点は組織把持機器４０６によって、ジョーの間の固定位置に、保持されるから、組織のひだ４１２がジョーによって、形成されているとすれば、ファスナー１０のおす部片１２と、めす部片１４とは両者間にクランプされたひだ４１２に合体する。ジョー２２６、２２８が組織のひだ４１２の周りに閉じた時、ファスナーのおす部片１２の主柱３２、３４は奨膜まで、この組織に挿通するのが好適であり、めすジョー２２８の挿通主柱２５６が組織の深い位置の筋に挿通し、組織を十分に損傷させ、奨膜と奨膜とを接触させるのが好適である。実験を行った結果、この接触によって、治療後、組織の癒着を生ずる。即ち、ファスナー１０を後に除去しても、組織は恒久的に再構成されることがわかった。このようにして、ＬＥＳの周りに、減少した整合性の帯域が発生する。

ひだの位置、及び寸法、及びファスナーの部片の相対位置は内視鏡を通じて、観察される。更に、基端操作ハンドル２０４の制御によって、一層高い、又は一層低いクランプ圧力をひだが付いた組織に加えることができる。

図２９において、ひだ４１２が満足に現れていれば、そこで、上述したように、基端操作ハンドル２０４を操作し、ファスナー１０のおす部片１２、めす部片１４をロックし、結合されたファスナーをジョー２２６、２２８から釈放する。もしも、ひだ、又はファスナー位置が満足でなければ、ロック、及び釈放の前に、ジョーを開くことができ、必要ならば、新しい方向を与え、他のひだを形成することができる。

ファスナーを加えた後、次にジョーを閉じ、内視鏡を真っ直ぐにし、内視鏡の末端上に、末端効果器を再結合させるのが好適である。食道を通じて、患者の外に、機器と、内視鏡とを共に引き出すのが好適である。代案として、最初に、内視鏡を引き出し、次に、目に見える状態が好適であるが、機器を引き出す。

上述したように、移植の手順の間に、又はその手順の後の或る時に、ファスナー、又はファスナーの部片のいずれかが緩んだ場合は、ファスナーの素子の鋭利な部分を安全な形態になるようにするか、又は恒久的に覆うようにする。従って、ファスナー、又はその部片を患者の胃腸系を通じて、安全に通すことができる。

手順を行っている間、内視鏡から機器を取り外すのが好適であるが、内視鏡に結合している間に、機器を操作するのがよい。即ち図３０において、ジョー２２６、２２８を開くことによって、また、内視鏡４００に沿って、機器２００を単に後退させることによって、目標組織に接近し、ＬＥＳの周りの組織に接触する。上述したように、ジョー２２６、２２８を閉じ、ファスナー１０を加える。この手順を利用するため、機器のスリーブ３２０をジョー２２６、２２８に対し、相対的にずらすべきであり、これにより、開閉する時、ジョーを内視鏡から、離すことができる。

図３１、及び図３２に、本発明による機器２００の末端効果器５０２の第１の代案の実施例を示す。内視鏡の周りにスリーブを結合するのでなく、内視鏡の作用チャネルの末端内に、末端効果器５０２を結合し得るようにする。この目的のため、末端効果器５０２のハウジング５９０に、上方に位置するのが好適であるが、制御軸２０６に一線に、基端に指向するペグ６２０を設ける。このペグ６２０を内視鏡の作用チャネルの末端内に、収容される大きさにする。更に、ハウジング５９０に、凹形表面６２２を設け、この凹形表面６２２によって、ハウジング５９０と、内視鏡とを最小の輪郭内に隣接させ得るようにする。

使用に当たり、ペグ６２０を使用して、末端効果器を内視鏡の末端に連結し、制御軸２０６を内視鏡に対して、保持し、結合を維持する。末端効果器でのこのシステムの横断面積（末端効果器と内視鏡とは互いに結合されている）は約１５０ｍｍ² である。内視鏡を末端効果器に密接嵌着し、スリーブの寸法を無いものにすれば、このシステムの横断面積はスリーブを利用しているシステムによって画成される横断面積より小さいことに注意すべきである。次に、末端に、末端効果器５０２を取り付けた内視鏡を患者の胃の中に挿入する。次に基端ハンドル２０４、及び／又は制御軸２０６を全体的に操作して、末端効果器を外す。その後、上述したようにするのが好適であるが、手順を継続し、ひだとファスナーとの適用を達成する。次に、機器と内視鏡とを除去する前に、末端効果器５０２を内視鏡に再連結し、機器と内視鏡とを患者から引き出す。代案として、内視鏡と機器とを別々に除去してもよい。

機器を内視鏡に連結するように示したが、機器を内視鏡から常に外しているように使用するため、機器を変更してもよい。図３３、及び図３４に、代わりの第２実施としての機器２００の末端効果器７０２を示す。末端効果器７０２のハウジング７９０には案内ワイヤ８２４を収容する寸法の縦通路８２２を画成している先細ノーズピース８２０を設ける。この案内ワイヤは１ｍｍ以下の直径を有していてもよい。ノーズピース８２０はシリコンのような非常に可撓性の材料で形成するのが好適である。

図３５を参照し、好適な使用方法により、気管食道路４１４を通じて、よく知られた手順により、胃４１６内に、内視鏡４００をまず挿入するのが好適である。次に、図３６において、内視鏡を通じて、案内ワイヤ９２４を胃の中に前進させる。次に、図３７において、内視鏡４００を案内ワイヤ８２４から、引き出すのが好適である。図３８において、次に、末端効果器７０２を案内ワイヤ９２４上に、手探りで前進させ、胃４１６内に導入する。先細ノーズピース８２０と、システムの比較的小さな先端の横断面積によって、この導入は容易になる。図３９において、末端効果器７０２を胃７１６内に設置した後、案内ワイヤ８２４を胃から引き出すのが好適である。次に、図４０、及び図４１において、機器の制御軸に平行して、内視鏡を導入し、胃の中に前進させ、末端効果器７０２を見るため、湾曲させ、即ち、そり返らせる。末端効果器７０２のジョー７２６、７２８も開いていて、ひだを付けるべき組織に隣接させる。図４２において、内視鏡４００の作用チャネルを通じて、組織把持装置９２０を展開し、ひだを折るのが望ましい位置で、組織９１０に掛合するように、組織把持機器９２０を作動させる。この組織把持装置は粘膜、及び筋層（深筋）に貫通する挿通器を有するのが好適であり、これによりこれ等の層を合体保持し、層間剥離を防止する。図４３において、末端効果器７０２のジョーを閉じ、掛合した組織９１０の周りにひだ８１２を形成し、このひだは食道にほぼ平行である。このひだは組織把持機器９２０によって保持された位置から、機器のジョーの端部まで延びる。図４４において、ファスナー１０を展開し、末端効果器７０２のジョーを開く。図４５において、末端効果器７０２のジョーを閉じ、内視鏡４００によって、見える状態で、食道４１４を通じて、末端効果器７０２を引き出す。即ち、末端効果器７０２の閉じたジョーを内視鏡４００の末端に直接位置させるのが好適であり、内視鏡、及び機器システムの横断面積を最小にすると共に、食道を通じて、末端効果器を後退させている間、末端効果器を常に見得るようにする。

この実施例は食道内のシステムの横断面積を最小にすることができ、これは、（１）末端効果器の面積を限定するか、又は（２）内視鏡、及び制御軸の面積を限定するからである。但し、（１）、及び（２）を同時には行わない。図４６において、（１）に関し、ジョー組立体の末端で、クレビス７９０を横切る末端効果器の横断面積は約７５ｍｍ² である。また、（１）に関し、クレビスの基端側で、ジョー組立体７１８を横切る末端効果器の横断面積は（ジョー組立体が閉止位置にあって）約１１５ｍｍ² （ジョー組立体７１８の横断面積の約１０２ｍｍ² と、４ｍｍの制御軸の横断面積の12.6ｍｍ² との和として計算された）である。（２）に関しては、９ｍｍ内視鏡の63.6ｍｍ²と、４ｍｍの制御軸の12.6ｍｍ² との和として計算される内視鏡、及び制御軸の合計の横断面積は76.2ｍｍ² である。

胃と食道の逆流性疾病、即ち胃食道逆流疾患（ＧＥＲＤ）の内腔治療のためのファスナー、機器、システム、及び方法の数個の実施例を説明し、図示した。本発明の特定の実施例を説明したが、本発明はこれ等の実施例に限定されず、本発明の範囲内で種々の変更を加えることができる。例えば、機器、及びファスナーの両方の素子について特に好適な寸法、及びシステムの横断面積を提供したが、システム、及びその素子は異なる相対寸法を有していてもよい。例えば、もし小児科の内視鏡（４〜６ｍｍ）を使用するならば、この横断面積を一層、減少させることができる。また、「ルッキングバック（振り返って後方を見る）」機器を特に、胃食道逆流疾患を治療するように設計したファスナーの適用に関し開示したが、例えば肥満症、潰瘍、胃癌、ｐＨ測定装置、又はｐＨ監視装置の移植、栄養チューブの移植等のその他の状態を処置するため、ファスナーを加えるように、同様のジョー組立体を有する「フォワードルッキング（前方を見る）」真っ直ぐな機器を使用することもできることは明らかである。更に、真っ直ぐな装置の直径を一層小さくすることができ、内視鏡の作用チャネルを通じて操作することができる。従って、本発明は特許請求の範囲内において、種々の変更を加えることができることは明らかである。

ファスナーのおす部材と、めす部材とを整合するが、まだロックしていない形態での２部片から成る組織ファスナーの底面側から見た斜視図である。 おす部片の支柱を直立させた形態で示す、図１の２部片から成るファスナーのおす部片の斜視図である。 おす部片の支柱を倒した形態で示す、図２と同様の２部片から成るおす部片の斜視図である。 図１と同一の形態の２部片から成る組織ファスナーの上方から見た斜視図である。 ファスナーのめす部片の内部構造を見易くするため、ファスナーのめす部片から、ラッチ体を取り外して示す図１と同一の２部片から成る組織ファスナーの底面側から見た斜視図である。 おす部片とめす部片とをロックした状態の２部片から成る組織ファスナーの底部から見た斜視図である。 ファスナーのめす部片の内部構造の形態を見易くするため、ファスナーのめす部片からラッチ体を除去し、図６と同一の形態の２部片から成る組織ファスナーの底部から見た斜視図である。 ファスナーのおす部片の代わりとなる主柱、及びファスナーのめす部片の代わりとなる摺動組立体の斜視図である。 末端効果器内にファスナーを示す本発明による内腔組織ひだファスナーアプリケータの一部を切除した側面図である。 末端効果器内にファスナーを示す図９の機器の末端の側端斜視図である。 めすジョー捩じりばねは無いが、末端効果器のファスナーを示す図９の機器の末端の上方から見た斜視図である。 簡明のため制御軸を除去し、ファスナーは無いが、ジョーを開放形態に示す機器の末端の斜視図である。 ファスナーを示す図１２に類似する図である。 ファスナーは無いが、閉じた形態のジョーを示し、簡明のため制御軸を除去した機器の末端の斜視図である。 ファスナーは無いが、閉じた形態のジョーを示し、簡明のため制御軸を除去した機器の末端の側面図である。 ファスナーは無いが、開いた形態のジョーを示し、簡明のため制御軸を除去した機器の末端の斜視図である。 ファスナーは無いが、閉じた形態のジョーを示し、簡明のため制御軸を除去した機器の末端の斜視図である。 ファスナーと、開いた形態のジョーを示し、簡明のため取付けスリーブを除去し、制御軸を有する機器の末端の斜視図である。 ファスナーと、閉じた形態のジョーを示し、簡明のため取付けスリーブを除去し、制御軸を有する機器の末端の平面図である。 ファスナーと、閉じた形態のジョーを示し、簡明のため取付けスリーブを除去し、制御軸を有する機器の末端の斜視図である。 本発明の機器の基端操作ハンドルの部分図である。 胃の中に挿入中の内視鏡に連結された本発明の機器を示す。 機器の末端効果器の一部の図９の２３Ａ−２３Ａ線上の横断面の線図的端面図である。 機器の末端効果器の一部の図９の２３Ｂ−２３Ｂ線上の横断面の線図的端面である。 内視鏡と制御軸との断面の線図である。 従来の装置の横断面の線図である。 ジョーを開放位置に示し、内視鏡から分離した機器を示す。 内視鏡を通じて前進し、ひだを作るのが望ましい位置で目標組織に掛合している把持機器を付加的に示す図２６に類似する図である。 ファスナーがロックされた形態で、目標組織にひだを付ける機器のジョーを示す。 ひだが付いた組織を保持するファスナーと、開放位置にある機器のジョーとを示す。 内視鏡に連結されて末端効果器が作動している手順の代案の実施例を示す。 内視鏡の作用チャネルの末端開口内に連結される末端効果器の第２実施例の側面図である。 図３１に示す末端効果器の第２実施例の斜視図である。 案内ワイヤ上を前進するようにした末端効果器の第３実施例の側方から見た斜視図である。 図３３に示す末端効果器の第３実施例の後方から見た斜視図である。 末端効果器を案内ワイヤ上に前進させ、内視鏡によって見える状態で操作する手順の第２実施例であって、食道内に内視鏡を前進させている状態を示す。 図３５の状態から進んで、案内ワイヤを内視鏡から胃の中に前進させている状態を示す。 更に、案内ワイヤ上に内視鏡を後退させている状態を示す。 末端効果器を案内ワイヤ上に前進させ、胃の中に導入している状態を示す。 末端効果器を胃の中に設置し、胃から案内ワイヤを後退させている状態を示す。 内視鏡を機器の制御軸に沿って、再び前進させ、内視鏡をそり返させて末端効果器を見えるようにしている状態を示す。 図４０の状態から末端効果器のジョーを開いて、組織に接近する状態を示す。 組織把持装置を展開している状態を示す。 末端効果器のジョーを閉じ、掛合した組織の周りにひだを形成する状態を示す。 ファスナーを展開し、末端効果器のジョーを開いた状態を示す。 末端効果器のジョーを閉じ、食道を通じて、末端効果器を後退させる状態を示す。 図３３の４６−４６線上の横断面を線図的に示す図である。 図３３の４７−４７線上の横断面を線図的に示す図である。

Claims (43)

1. ａ）基端、及び末端を有し、縦軸線を画成する管状制御軸と、
   ｂ）前記制御軸に貫通し、基端、及び末端を有する第１制御素子と、
   ｃ）固定部と、この固定部に対し、相対的に移動し得る第１可動部とを有する基端ハンドルであって、前記固定部と前記第１可動部とのうちの一方を前記制御軸の前記基端に結合し、前記固定部と前記第１可動部とのうちの他方を前記第１制御素子の前記基端に結合し、前記ハンドルを作動させて、前記第１可動部を前記固定部に対し、相対的に動かし、これにより、前記制御軸と前記第１制御素子とを相互に相対的に縦方向に動かすようにする基端ハンドルと、
   ｄ）クレビスと、開放位置と閉止位置との間に前記クレビス上に相互に回転し得る第１ジョーと、第２ジョーとを有し、前記制御軸の前記末端と、前記第１制御素子の末端とに結合された末端効果器であって、前記第１ジョー、及び前記第２ジョーが有する終端が前記制御軸の前記末端から、前記基端に指向するよう、前記第１ジョー、及び前記第２ジョーを指向させると共に、前記第１ジョー、及び前記第２ジョーを前記制御軸の前記縦軸線に対し、側方に移動させる末端効果器とを具え、
   前記ハンドルを作動させて、前記開放位置と、前記閉止位置との間に前記第１ジョー、及び前記第２ジョーを回転させることを特徴とする外科用機器。
2. 前記第１ジョー、及び前記第２ジョーを前記基端に指向する方向に固着する請求項１による外科用機器。
3. 前記制御軸、及び前記第１制御素子が可撓性である請求項１による外科用機器。
4. ｅ）第１部片と第２部片とを具える２部片から成るファスナーを更に具え、前記第１部片を前記第１ジョーに結合し、前記第２部片を前記第２ジョーに結合し、前記第１部片、及び前記第２部片を互いにロックするように構成した請求項１による外科用機器。
5. 前記ファスナーの前記第１部片は少なくとも１個の組織挿通主柱を有し、前記第２ジョーは組織挿通主柱を有する請求項４による外科用機器。
6. ｆ）前記ファスナーの前記第１部片、及び前記第２部片を互いにロックする手段と、
   ｇ）前記ロックされたファスナーを前記第１ジョー、及び前記第２ジョーから釈放する手段とを更に具える請求項４による外科用機器。
7. ｆ）基端、及び末端を有する第２制御素子を更に具え、
   前記制御ハンドルは前記固定部材に対し、相対的に移動し得る第２可動部を有し、前記第２制御素子の前記基端を前記第２可動部材に結合し、前記第２制御素子の前記末端を前記末端効果器まで延在させた請求項４による外科用機器。
8. 前記第１制御素子と前記制御軸との第１方向への相対運動が前記ジョーを閉止位置に動かすように作用し、
   前記２部片から成るファスナーの前記第１部片、及び前記第２部片の形態を相互に相対的に変化させて、前記第１部片、及び前記第２部片が相互にロックするように、前記第２制御素子と前記制御軸との第２方向への相対運動が作用する請求項７による外科用機器。
9. 前記第２制御素子と前記制御軸との第２方向への相対運動が前記ファスナーの前記第１部片、及び前記第２部片を前記第１ジョー、及び前記第２ジョーから分離させるように構成した請求項８による外科用機器。
10. 前記第２方向が前記第１方向の反対方向である請求項８による外科用機器。
11. 前記第１ジョー、及び前記第２ジョーはそれぞれ第１タング、及び第２タングを有し、
    第１側部、及び第２側部を有する第１ベルクランクと、少なくとも１個の第２制御素子とを有する機械組立体を前記末端効果器に設け、
    前記第１側部を前記第１制御素子の前記末端に結合し、前記少なくとも１個の第２制御素子を前記第２側部と前記第１タング、及び前記第２タングとの間に延在させ、
    前記第１制御素子と前記軸との相対運動により、前記第１制御素子が前記第１ベルクランクに第１方向の力を加え、この作用により、前記第１ベルクランクを回転させると共に、前記ジョーを回転させるように、前記少なくとも１個の第２制御素子に、反対方向の第２方向の力を加える請求項１による外科用機器。
12. ｅ）前記末端効果器に結合され、内視鏡の一部上に位置する寸法にしたスリーブを更に具える請求項１による外科用機器。
13. 前記スリーブを内視鏡の末端上に摺動して位置する寸法にした請求項１２による外科用機器。
14. ｅ）前記末端効果器に一体であって、案内ワイヤのための縦通路を画成するノーズピースを更に具える請求項１による外科用機器。
15. ｅ）前記末端効果器に結合され、内視鏡の作用チャネルに前記末端効果器を結合するように構成したコネクタを更に具える請求項１による外科用機器。
16. 前記制御軸は平坦なワイヤを巻いたコイルを具える請求項１による外科用機器。
17. 相互にロックし得る第１部片と、第２部片とを有するファスナーであって、前記第２部片の開口に入るようにした構造を前記第１部片が有している前記ファスナーを組織に加えるのに使用する外科用機器において、
    ａ）基端と末端とを有する管状制御軸と、
    ｂ）前記制御軸に貫通して延び、基端、及び末端を有する第１制御素子と、
    ｃ）前記制御軸に貫通し、基端、及び末端を有する第２制御素子と、
    ｄ）固定部と、この固定部に対し、相対的に移動し得る第１可動部、及び第２可動部とを有する基端ハンドルであって、前記固定部と前記第１可動部とのうちの一方を前記制御軸の前記基端に結合し、前記固定部と前記第１可動部とのうちの他方を前記第１制御素子の前記基端に結合し、前記第２可動部を前記第２制御素子の前記基端に結合している基端ハンドルと、
    ｅ）前記制御軸の前記末端と前記第１制御素子の末端と前記第２制御素子の末端とに結合された末端効果器であって、クレビスと、開放位置と閉止位置との間に前記クレビス上で相互に回転し得る第１ジョーと、第２ジョーとを有し、前記第１ジョーを前記ファスナーの前記第１部片に結合し得るようにすると共に、前記第２ジョーを前記ファスナーの前記第２部片に結合し得るようにした末端効果器とを具た外科用機器において、
    前記第１可動部を前記固定部に対し、相対的に動かす前記ハンドルの第１作動によって、前記開放位置と前記閉止位置との間に前記第１ジョー、及び前記第２ジョーを回転させ、
    前記第１ジョーと、前記第２ジョーとが前記閉止位置にある時、前記第２可動部を前記固定部に対し、相対的に動かす前記ハンドルの第２作動により、前記ファスナーの前記第１部片と前記第２部片とを相互にロックするようにしたことを特徴とする外科用機器。
18. 前記第２作動によって、前記ファスナーの前記第１部片、及び前記第２部片を前記第１ジョー、及び前記第２ジョーから分離するように構成した請求項１７による外科用機器。
19. 前記制御軸は縦軸線を画成しており、前記第１ジョー、及び前記第２ジョーは基端に指向し、前記制御軸の前記縦軸線に対し、相対的に側方に移動する請求項１７による外科用機器。
20. 前記第１ジョー、及び前記第２ジョーはそれぞれ第１タング、及び第２タングを有し、
    第１側部、及び第２側部を有するベルクランクと、少なくとも１個の第３制御素子とを有する機械組立体を前記末端効果器に設け、
    前記第１側部を前記第１制御素子の前記末端に結合し、前記少なくとも１個の第３制御素子を前記第２側部と前記第１タング、及び第２タングとの間に延在させ、
    前記第１制御素子と前記軸との相対運動により、前記第１制御素子が前記第１ベルクランクに、第１方向の力を加え、この作用により、前記第１ベルクランクを回転させると共に、前記ジョーを回転させるように、前記少なくとも１個の第３制御素子に反対方向の第２方向の力を加える請求項１７による外科用機器。
21. 前記第１ジョー、及び前記第２ジョーに対しそれぞれ相対的に移動し得る第１釈放素子、及び第２釈放素子を前記第１ジョー、及び前記第２ジョーにそれぞれ設け、
    前記第２制御素子の前記末端に結合された第１側部と、前記第１釈放素子、及び前記第２釈放素子から分離された第２側部とを有するベルクランクを設けたハウジングを前記末端効果器に設け、
    前記第１ジョー、及び前記第２ジョーが前記閉止位置にあり、第２制御素子が前記制御軸に対し相対的に末端側に移動する時、前記ベルクランクの前記第２側部が前記第１釈放素子、及び前記第２釈放素子に接触して、この第１釈放素子、及び第２釈放素子を動かす請求項１７による外科用機器。
22. ｆ）前記末端効果器に結合され、内視鏡上に位置する寸法にしたスリーブを更に具える請求項１７による外科用機器。
23. 前記内視鏡の末端上に摺動して受け入れられる寸法に前記スリーブを構成した請求項２２による外科用機器。
24. ｆ）前記末端効果器に一体であって、案内ワイヤのための縦通路を画成するノーズピースを更に具える請求項１７による外科用機器。
25. ｆ）前記末端効果器に結合され、内視鏡の作用チャネルに前記末端効果器を結合するようにしたコネクタを更に具える請求項１７による外科用機器。
26. ｆ）前記ファスナーの前記第１部片を前記第１ジョーに結合し、前記ファスナーの前記第２部片を前記第２ジョーに結合し、前記第１ジョー、及び前記第２ジョーが前記閉止位置にある時、前記第１部片上の前記構造が前記第２部片の前記開口に入るように、前記ファスナーを構成した請求項１７による外科用機器。
27. 互いにロックし得る第１部片と、第２部片とを有するファスナーを組織に加えるのに使用する外科用機器において、
    ａ）少なくとも一方が他方に対して、相対的に移動し得る第１ジョーと、第２ジョーとを有し、前記第１ジョーを前記ファスナーの前記第１部片に結合し得るようにすると共に、前記第２ジョーを前記ファスナーの前記第２部片に結合し得るようにした末端効果器と、
    ｂ）前記第１ジョー、及び前記第２ジョーを互いに相対的に動かす第１手段と、
    ｃ）前記ファスナーの前記第１部片、及び前記第２部片を相互に相対的に形態を変化させる第２手段とを具え、
    前記第１手段、及び第２手段は互いに明確に区別できるものであることを特徴とする外科用機器。
28. ａ）少なくとも一方が他方に対して、相対的に移動できる第１ジョーと、第２ジョーとを有し、第１横断面積を画成している末端効果器と、
    ｂ）基端ハンドルと、
    ｃ）前記末端効果器と、前記基端ハンドルとの間に延在し、第２横断面積を画成している機器の外径を前記末端効果器と前記基端ハンドルとの間に画成する細長い可撓性管状部材とを具え、
    前記第２横断面積が前記第１横断面積より少なくとも１０％小さいことを特徴とする外科用機器。
29. 前記第２横断面積が前記第１横断面積の半分より小さい請求項２８による外科用機器。
30. 前記第２横断面積が前記第１横断面積の１０分の１より小さい請求項２８による外科用機器。
31. 相互に結合可能な第１部片と第２部片とを有する組織ファスナーと共に使用する前記外科用機器であって、前記第１ジョー、及び前記第２ジョーを前記第１部片、及び前記第２部片にそれぞれ結合し得るように構成し、前記第１ジョー、及び前記第２ジョーによって、前記第１部片と前記第２部片との間にある組織にクランプ力を加えるよう構成した請求項２８による外科用機器。
32. 前記管状部材は縦軸線を画成しており、前記第１ジョー、及び前記第２ジョーは基端に指向し、前記縦軸線に対し、側方に移動する請求項２８による外科用機器。
33. ａ）基端と、末端とを有する管状部材と、
    ｂ）基端、及び末端を有し、前記管状部材に貫通し、前記管状部材に対し、相対的に縦方向に移動し得る制御素子と、
    ｃ）前記管状部材の前記末端と、前記制御素子の前記末端とに結合され、タングを設けた第１ジョー、及び第２ジョーを有する末端効果器であって、前記ジョーの少なくとも一方が開放位置と、閉止位置との間に、他方に対し相対的に移動することができ、前記タングが第１方向に力を受けた時、前記ジョーを閉止位置に押圧する末端効果器と、
    ｄ）前記第１方向の反対方向の第２方向に、前記管状部材に対し相対的に前記制御素子が移動する時、前記タングに前記第１方向の力を加える手段とを具えることを特徴とする外科用機器。
34. 前記管状部材、及び前記制御素子が可撓性である請求項３３による外科用機器。
35. 前記管状部材は縦軸線を画成しており、前記第１ジョー、及び前記第２ジョーは基端に指向しており、前記管状部材の前記縦軸線に対し、相対的に側方に移動する請求項３３による外科用機器。
36. ａ）基端と、末端とを有し、縦軸線を画成する可撓性管状制御軸と、
    ｂ）前記制御軸の前記末端に結合される末端効果器であって、基端に指向し、前記縦軸線に対し、相対的に側方に移動し、端部を有する第１ジョー、及び第２ジョーを有する末端効果器と、
    ｃ）前記末端効果器に回転可能に結合され、前記制御軸の前記末端に固着された軸装着部と、
    ｄ）基端と、前記末端効果器に結合された末端とを有し、前記制御軸に貫通する制御素子と、
    ｅ）前記軸の前記基端に対し、相対的に前記制御素子の前記基端を動かすハンドル手段とを具え、
    前記制御素子を前記制御軸に対し、相対的に動かして、前記制御素子に或る量の張力を加えた時、前記末端効果器は前記軸装着部に対し、相対的に前記縦軸線に向け回転することを特徴とする外科用機器。
37. 前記制御軸と、前記制御素子とが相互に相対的に移動して、或る量の張力を前記制御素子に加えた時、前記末端効果器が前記縦軸線から離れるように、前記軸装着部に対し、相対的に回転する請求項３６による外科用機器。
38. ａ）基端と末端とを有し、少なくとも１５０ｃｍの長さを有する可撓性管状制御軸と、
    ｂ）前記制御軸の前記末端に結合され、第１ジョー、及び第２ジョーを有し、前記制御軸より直径が実質的に一層大きい末端効果器と、
    ｃ）基端と、前記末端効果器に結合された末端とを有し、前記制御軸に貫通する制御素子と、
    ｄ）前記軸の前記基端に対し、相対的に前記制御素子の前記基端を動かすハンドル手段であって、前記制御素子の前記基端が回転可能に固定されているハンドル手段とを具え、
    前記ハンドル手段の回転によって、前記外科用機器の全長に沿って十分なトルクを生じ、前記末端効果器を前記ハンドル手段の前記回転に対し、ほぼ１：１の比で回転させることを特徴とする外科用機器。
39. 前記制御素子は直径が約0.508 ｍｍ（0.020 インチ）と、1.575 ｍｍ（0.062 インチ）との間の直径を有する不銹鋼のワイヤである請求項３８による外科用機器。
40. 前記制御素子は約0.889 ｍｍ（0.035 インチ）の直径を有する請求項３９による外科用機器。
41. 前記末端効果器組立体の前記第１ジョー、及び前記第２ジョーは基端に向く方向に固着されている請求項３７による外科用機器。
42. 身体の空所内に挿入された時、基端に指向している第１ジョー、及び第２ジョーを有する末端効果器であって、前記ジョーの少なくとも一方が他方の前記ジョーに対し、相対的に動くことができるように構成され、最大の横断面直径を画成している末端効果器と、
    基端ハンドルと、
    前記末端効果器と前記ハンドルとの間に延在し、前記末端効果器の前記最大の横断面直径より少なくとも１０％小さい外科用機器の外径を前記末端効果器と前記ハンドルとの間に画成している細長い可撓性のそり返らない管状部材とを具えることを特徴とする外科用機器。
43. 基端と、末端と、少なくとも２５ｃｍの長さとを有する可撓性の、そり返らない管状制御軸と、
    前記制御軸の前記末端に結合され、前記軸の前記基端に向け指向する第１ジョー、及び第２ジョーを有し、前記制御軸より直径が一層大きい末端効果器と、
    前記制御軸に貫通し、基端と、前記末端効果器に結合された末端とを有する制御素子と、
    前記軸の前記基端に対し、相対的に前記制御素子の前記基端を動かすアクチュエータであって、このアクチュエータに対し、相対的に前記制御素子の前記基端が回転するように固着されているアクチュエータとを具え、
    前記アクチュエータを回転すると、外科用機器の全長に沿って、十分なトルクを加え、前記末端効果器を前記アクチュエータの前記回転に対し、ほぼ１：１の比で回転させることを特徴とする外科用機器。

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