JP2001350838A - レセプト管理システム - Google Patents

Abstract

(57)【要約】 【課題】レセプトの管理・チェックを行うシステムの提
供 【解決手段】インターネット（イントラネット）の通信
網２０を用いて、健康保険組合の組合員の端末１０と、
レセプト・データベース３２を備えたサーバ３０とを結
合している。このシステムでは、組合員が、インターネ
ット（イントラネット）を介して、端末のブラウザか
ら、ＷＷＷサーバ３０のページとして、ある条件で選択
された（例えば高額治療費の）レセプトを見ること等が
できる。これにより、端末から健康組合員がレセプトを
チェックすることができる。

Description

【発明の詳細な説明】

【０００１】

【発明の属する技術分野】本発明は、所属健康保険組合
員等の医療費や、診療報酬明細書（レセプト）等を検索
・開示すること等ができるシステムに関する。

【０００２】

【従来の技術】現在、高齢化の進行と共に医療費の増大
が起こり、健康組合等で財政的に厳しい状態となってい
る。このため、健康保険組合等では、組合員等に、医療
費等を定期的に通知するなどして、組合員の医療費への
関心を高める努力を行っている。また、健康保険組合に
対する医療機関からの診療報酬明細書（レセプト）への
チェックを厳しくして、不正請求等の発見に力を入れ始
めている。このレセプトに対するチェックは、医療機関
から社会保険診療報酬支払基金へ医療費の請求を行うと
きに行われているが、社会保険診療報酬支払基金では、
毎月１億枚のレセプトのチェックを行っており、必ずし
も満足するチェックを行っているとは言えない。また、
健康保険組合におけるチェックは、外注で行われること
が多く、ここでも一般的なチェックは行っているが、必
ずしも不正請求が発見されるとは限らない。また、現
在、健康保険組合においても、レセプトの管理は、紙を
ベースとして行うことが多く、必ずしもシステム化して
効率的に管理しているとは言えなかった。

【０００３】

【発明が解決しようとする課題】本発明の目的は、レセ
プトの管理をシステムで効率的に行うとともに、健康組
合員にチェックして欲しいレセプトをシステム上で開示
して、チェックを受けることができるシステムを提供す
ることである。

【０００４】

【課題を解決するための手段】上記目的を達成するため
に、本発明は、レセプトを蓄積したデータベースを有す
るサーバを備え、前記サーバには通信回線を介して端末
が接続されているレセプト管理システムであって、前記
サーバは、チェック対象のレセプトを前記データベース
から選択し、選択されたレセプトの内容を、前記端末か
らの要求により、前記データベースから読み出して表示
するレセプト表示を行うことを特徴とするレセプト管理
システムである。この様なシステムを用いることで、選
択されたレセプトを健康保険組合員等が簡単にチェック
することができる。さらに、レセプトが選択された後、
チェック対象のレセプトが選択されたことを対象者に通
知することができる。このように、対象者に対して、例
えば電子メールで通知を行うことで、チェックを確実に
行うことができる。端末から入力された質問等を受信で
き、端末にその質問の回答を表示することができるよう
にすることで、健康保険組合員等がレセプトに対する理
解を深め、チェックの実効を挙げることが可能となる。
対象者のレセプト一覧を、レセプト開示状況とともに端
末に表示でき、また、前記表示されたレセプト一覧で開
示未請求であるレセプトに対して、レセプト開示依頼を
端末からできる構成とすることができる。このように、
本発明のシステムを用いることで、健康保険組合等にお
いてレセプトを効率よく管理することができるととも
に、健康組合員等がレセプトに対する関心を高め、組合
員自身によるチェックを簡便に行うことができる。

【０００５】

【発明の実施の形態】本発明の実施形態を、図面を参照
して詳細に説明する。本発明のシステムを構築するため
に、まず、レセプトをＯＣＲ（光学的文字認識装置）等
を用いて、テキスト化して、レセプトのデータベースを
構築する。このとき、ＯＣＲ等でテキスト化することが
できない部分等は、ＯＣＲ読み取り時のスキャナからの
イメージ画像もデータとして、データベース内に格納す
ることで対応することができる。レセプトの種類として
は、診療報酬明細書、調剤報酬明細書、施設療養費明細
書等がある。また、このレセプトのデータとしては、保
険者番号、医療機関番号、請求点数、診療実日数、診療
年月、受給者番号、病名等がある。これらを全てデータ
ベース内に検索や計算等の対象とするものはテキスト
で、その他のものはテキストかイメージとして格納する
ことができる。

【０００６】本発明は、例えば通信回線としてインター
ネットを用いて、所属の健康保険組合員等（以下、組合
員）に、以前は郵便等で定期的に知らせている医療費等
の表示等を行うことができる効率的なレセプト管理シス
テムであるとともに、レセプトをある条件で検索して、
組合員にチェックをしてもらうことができるシステムで
ある。このシステムを図面の図１〜図１３を参照しなが
ら、詳しく説明する。図１は、本発明であるレセプト管
理システムのシステム構成を示す図である。図１に示し
たシステムでは、インターネット（イントラネット）の
通信網２０を用いて、組合員の端末１０と、レセプト・
データベース３２を備えたサーバ３０とを結合してい
る。このシステムでは、組合員が、インターネット（イ
ントラネット）を介して、端末のブラウザから、ＷＷＷ
サーバ３０のページとして、レセプトを見ること等がで
きる。

【０００７】本システムで取り扱うデータは、プライバ
シの観点から、本人のみに開示すべきものであるので、
本人のみがこのシステムに入ることができるように、本
人確認を厳重に行う必要がある。このため、このシステ
ムにインターネット等を介して入るためには、例えば、
健康保険組合等が認証局となり、組合等から組合員に与
えられる証明書を示すことで、組合員の本人確認とレセ
プト等のデータに対する暗号化通信を行う。これは、端
末１０のブラウザに装備されているＳＳＬのプロトコル
を用いて行うことができる。

【０００８】図２は、組合員が端末１０のブラウザか
ら、サーバ３０にアクセスして、このレセプト管理シス
テムに入った後のＷＷＷによる画面遷移の様子を示す図
である。この図２に示した画面遷移図および図３〜図１
２に示す各画面の図を用いて、本システムを以下に説明
する。本システムでは、図２のおける「組合員向けメニ
ュー選択画面」（Ｓ１１０）に表示されるメニューを選
択することにより、「レセプト検索」（Ｓ１２０）、
「医療費および給付金詳細表示」（Ｓ１３０）、「健康
相談」（Ｓ１７０等）等の処理を行うことができる。こ
れらの処理を以下に詳細に説明する。

【０００９】＜処理選択＞まず、ユーザ認証を通過し
て、このシステムに入ることができると、図２における
「組合員向けメニュー選択画面」（Ｓ１１０）が端末１
０に表示される。このメニュー選択画面は図３に示され
ている。この画面３００から、メニューとして、「健康
診断結果の検索／表示」３１０、「医療費及び給付金の
検索／表示」３２０、「レセプト検索／表示」３３０を
選択することができる。また、「健康相談・質問（一般
質問）」３４０、「健康相談・回答参照」３５０も選択
することができる。これらのメニューを選択して行うこ
とができる処理については、後で詳しく説明する。な
お、このシステムで、組合員と連絡をとる場合、電子メ
ールを用いているので、組合員の電子メール・アドレス
をシステムに登録する必要がある。これを行うためのメ
ニューが「メールアドレスの登録・変更」３６０であ
る。変更されたときも、それをシステムに通知すること
を、このメニュー３６０を選択することで行う。まず、
本システムの主処理である「レセプト検索／表示」３３
０を選択したときは、図２において、「レセプト検索処
理選択画面」（Ｓ１２０）の画面が表示される（図４参
照）。

【００１０】＜レセプト検索＞図４の「レセプト検索処
理画面」４００に示すように、レセプト検索処理として
は、このシステムにおいては、「全レセプト一覧表示」
４１０、「強制送付レセプト一覧表示」４２０の２つが
選択できる。「全レセプト一覧表示」４１０を選択する
と、図２で「レセプト検索・全レセプト一覧表示画面」
（Ｓ１４０ 図５参照）へ行き、「強制送付レセプト一
覧表示」４２０を選択すると、「レセプト検索・強制送
付レセプト一覧表示画面」（Ｓ１５０ 図７）が表示さ
れる。

【００１１】（全レセプト一覧表示）まず、レセプト検
索の内、全レセプト一覧表示の処理について説明する。
図４で「全レセプト一覧表示」４１０を選択すると、図
５に示されているように、今、このシステムでレセプト
を見ようとしている組合員に関連するレセプトのインデ
ックスが、レセプト・データベースから検索されて、全
レセプト一覧表示画面５００の表示欄５１０に、診療順
に表示される。表示されるレセプトのインデックスに
は、「受診日」、受診した「医療機関」、開示依頼（後
で詳しく説明）が終了しているかを示す「開示依頼」、
開示依頼の状態を示す「ステータス」等が項目別に示さ
れている。ここで一覧表示されたレセプトの内容を見た
い場合は、そのレセプトのインデックスを選択して、
「詳細表示」ボタン５３０をクリックすればよい。

【００１２】さて、開示依頼について詳しく説明する。
現在は厚生省の指導により、レセプトを開示する場合、
診療上の支障がないかを患者の主治医に判断を求め、支
障がある場合は、医者と患者の関係に戻って直接話し合
うことが必要であるとされている。このため、レセプト
の詳細な開示を行うためには、現在では事前の主治医に
よる開示を行っても良いという承認が必要なのである。
この承認の依頼は、健康保険組合を介して、主治医の所
属する医療機関に対して行うことになっている。この開
示依頼がなされているか、また、開示依頼が行われた結
果を示しているのが、図５の表示欄５１０における「開
示依頼」および「ステータス」に表示されている。「開
示依頼」の項目で「済」の表示がなされている場合は、
そのレセプトに関し、開示依頼がなされていることを示
している。「開示依頼」の項目で「未」と表示されてい
る場合は、開示依頼が未だなされていない場合を示して
いる。このシステムでは、開示依頼が未だなされていな
いレセプトに関し、開示依頼の請求を健康保険組合等に
行うことができる。開示請求を行うとき、図５におい
て、「開示依頼」の項目が「未」と表示されているレセ
プトを選択して、「開示依頼書作成」ボタン５２０をク
リックする。すると、図６に示す「レセプト開示依頼
書」の記入画面６００が表示される（図２のＳ２０
０）。ここに表示されている必要項目に対して、端末か
ら記入して、「申請」ボタン６３０をクリックすると、
健康保険組合等を介して、医療機関に対して開示の申請
が行われる。これを図２を用いて説明する。

【００１３】図２の「レセプト開示依頼申請入力画面」
（Ｓ２００）の下に、「申請」ボタン６３０が押下され
た場合の処理について示されている。図６に示した様な
画面６００で依頼書に必要な項目を記入して、「申請」
ボタン６３０を押下すると、システムは、記入された項
目を元に開示依頼書を作成して印刷する。この開示依頼
書を元に、健康保険組合等は、必要な本人確認等を行
う。現在は、例えば運転免許証等によって本人確認を行
うように「診療報酬明細書等の開示に係る事務取扱要
項」で定められている。そして、開示依頼書を該当医療
機関に郵送するとともに、図５の該当レセプトの「開示
依頼」および「ステイタス」の表示を「済」および「請
求中」とする。この段階では、該当レセプトを選択して
も、詳細なレセプトの内容を見ることができない。開示
依頼書を送付した医療機関から回答が郵送されると、そ
の回答は、依頼した組合員に届けられるとともに、図５
の表示欄５１０にも反映される。開示が認められると、
レセプト・データベースのステータスが変化し、該当レ
セプトが選択されて、詳細表示が要求されると、組合員
の端末にレセプトの詳細な内容が表示されることにな
る。

【００１４】表示されるレセプト内容の一例を図８に示
す。このレセプトの詳細内容には、氏名や病名、行われ
た検査、投薬等が記載されている。表示されるレセプト
は、スキャナから取り込んだ、レセプト自体のイメージ
画像でもよい。なお、このシステムでは、上述に説明し
たように、組合員に関連する全レセプトを一覧表示させ
てから、目的とするレセプトを詳細に表示させている
が、例えば、指定により、受診した医療機関ごとや受診
者ごとに検索してから、一覧表示して詳細なレセプトを
選択表示できるようにしてもよい。また、厚生省等の方
針が変更となり、一定の条件では主治医の承認がなく、
レセプトの開示を行うことができる場合、例えば、「開
示依頼」の表示に「不要」等を表示して、開示依頼が不
必要であることを示すことができる。

【００１５】（強制送付レセプト表示）図４において、
強制送付レセプト一覧４２０を選択する場合を説明す
る。上述するように、現在はレセプトの開示には、主治
医の承認が必要である。しかし、現在健康保険組合の財
政事情は大変逼迫しており、何らかの医療費の軽減策を
行うことが必要である。このシステムでは、レセプト・
チェックの一環として、組合員にも一定の条件にあるレ
セプトに関して、現在必要な主治医の了承なく、レセプ
トの開示を行って、組合員の立場からのチェックができ
るようにしている。これが強制送付レセプト表示であ
る。この強制送付レセプト表示をこのシステムでどのよ
うに行っているかを、まず、図１３のフローチャートを
用いて説明する。図１３のフローチャートにおいて、こ
のシステムでは、定期的に（例えば毎月）、組合員にチ
ェック依頼するレセプトを検索する（Ｓ１３１０）。組
合員がチェックを行う対象のレセプトを選択することの
大前提として、この強制開示の対象とするレセプトとし
て、開示すると診療上支障を生じる恐れのある病名に関
するレセプトは除外している。これには、例えば、癌、
ＨＩＶ、精神病等が挙げられる。これらの病名に関する
レセプトを除外した後、例えば、医療費の高額であるレ
セプト（例：医外来は１０万円以上、医入院は４０万円
以上等）、重複受診者（同一病名で多数の医療機関を受
診）のもの、外傷性病名による第三者行為（交通事故、
喧嘩等）による疑いがあるもの、請求点数と決定額との
差が大きいもの等を選択する。条件に合致したレセプト
を強制開示の対象として、データベースのステータスを
変更する（Ｓ１３２０）。条件に合致したレセプトが存
在する組合員に対しては、レセプトをチェックするよう
にお願いする電子メールをシステムから自動発送して、
レセプト・チェックを依頼する。電子メールを受けた組
合員は、図４に示した表示画面４００（図２におけるＳ
１２０）で、「強制送付レセプト一覧表示」４２０を選
択して、図７に示すような表示画面７００（図２におけ
るＳ１５０）で、表示欄７１０に表示されている各レセ
プトのインデックスを選択して、「詳細表示」ボタン７
２０をクリックする。これで図８に示す様に、レセプト
の詳細内容が表示される（図２におけるＳ１６０）の
で、レセプト内容をチェックすることができる。

【００１６】さて、図８の「レセプト詳細表示画面」８
００に表示されたレセプトで、チェックを行っていると
きに疑問等が起こることがある。組合員は医療には素人
である場合が多く、専門家の意見を求めたくなることも
ある。これらの場合に、このシステムを用いて、専門家
の意見を求めることができる。図８において、「質問す
る」の表示があるボタン８２０を押下すると、図９に示
す健康相談等の質問を行うことができる画面９００が表
示される。この画面９００において、質問事項の記入欄
９１０に質問事項を記入して、「送る」ボタン９２０を
クリックすることで、レセプトに関する質問を行うこと
ができる。送られた質問事項は、サーバ３０で文書番号
等を付して蓄積される。蓄積された質問事項に対して、
回答者である専門家は、端末からアクセスすることがで
き、回答を直接入力することができる。入力された回答
は端末から、以下に説明するように、アクセスすること
ができる。なお、この蓄積された質問事項を、例えば関
連するレセプトとともにプリントアウトして専門家に送
付することで、回答を依頼することもできる。専門家か
らの回答がくると、データベース中に格納し、端末から
アクセスすることができるようにする。

【００１７】この回答を端末からアクセスする場合は、
図３のメニュー選択画面（図２におけるＳ１１０）で、
「健康相談・回答参照」３５０の内の「レセプト対象」
３５２を選択すると、図１０に示す「レセプト相談一覧
表示」の画面が表示される（図２におけるＳ１８０）の
で、質問事項一覧１０１０で「回答状況」の事項が「回
答済」と表示されている場合、この質問事項を選択し
て、「詳細表示」ボタン１０１０をクリックすると、図
１１に示される回答表示画面１１００（図２におけるＳ
１９０）が表示されて、質問事項１１３０と、それに対
する回答１１４０が示されることになる。このような処
理を行うことで、組合員がレセプトのチェックを行うこ
とが容易にでき、医療費への監視の眼も行き届くことに
なる。

【００１８】（医療費および給付金詳細）図４に示され
た画面４００において、レセプトの処理選択（図２にお
けるＳ１２０）で、「医療費および給付金の詳細」４３
０を選択すると、図１２の医療費および給付金の詳細表
示画面が表示される（図２におけるＳ１３０）。図１２
において、対象者欄１２１０に、「本人」、「家族全
員」又は家族の氏名を入力し、対象期間欄１２２０を指
定することで、その指定した対象者および期間の医療費
等の明細を表示欄１２３０に表示する。なお、最初にこ
の画面に来た場合、指定されていないので、本人の昨年
一年間の詳細が表示されている。表示欄１２３０には、
例えば、受診者氏名、受診年月日、通院か入院の別、日
数、医療機関名、医療費総額、健保組合の支払額、個人
負担での支払額を表示している。また、「合計表示」ボ
タン１２４０をクリックすることで、表示欄１２３０に
表示されている明細の医療費の合計を求めることができ
る。図１２において、表示欄１２３０の左側にある○印
をクリックすることで、対応レセプトのインデックスが
表示できる。この表示は、図５に示した画面と同様の画
面構成で表示されるので、レセプトが開示されているか
等を知ることができる。また、この画面から、開示可能
なレセプトの詳細な内容も知ることができる。

【００１９】＜その他の処理＞図３の処理選択メニュー
画面３００において、上述に説明した処理以外にも、
「健康診断結果の検索／表示」３１０や健康相談・質問
（一般質問）３４０等を選択することができる。これら
の処理について説明する。 （健康診断結果の検索／表示）病気の早期発見、早期治
療も医療費削減にとって重要な対策である。このため、
健康保険組合等では、補助金を出して健康診断（人間ド
ック）を行っている。この健康診断を受けた組合員が、
健康診断結果を有効利用するためには、経時変化等も見
られる形式で、健康診断結果をデータベース内に蓄積す
るとともに、その結果を気になった時に見られるように
している。また、この健康診断結果を見た組合員が次に
説明する健康相談で、気になる点について相談すること
も可能である。 （健康相談・質問）健康相談や質問を行う場合、図９に
示す画面９００のような質問・相談を記入できる画面を
表示して、このシステムを用いて専門家に質問を行うこ
とができる。

【００２０】

【発明の効果】上述するように、本発明のシステムを用
いることにより、レセプトの管理、医療費等の通知、レ
セプトのチェック等を簡単に行うことができる。このシ
ステムを用いることで、健康保険組合における医療費を
低減することが期待できる。

【図面の簡単な説明】

【図１】本発明のシステムの構成例を示す図である。

【図２】本発明のシステムの実施形態例の処理における
画面遷移図である。

【図３】処理選択メニュー画面例を示す図である。

【図４】レセプト処理選択画面例を示す図である。

【図５】全レセプト一覧表示の画面例を示す図である・

【図６】レセプト開示依頼書の入力画面例を示す図であ
る。

【図７】チェックのために送付するレセプトの一覧表示
の画面例を示す図である。

【図８】レセプトの詳細内容を表示する画面例を示す図
である。

【図９】質問事項を記入する画面例を示す図である。

【図１０】相談一覧を表示する画面例を示す図である。

【図１１】相談の回答を表示する画面例を示す図であ
る。

【図１２】医療費および給付金の詳細を表示する画面例
を示す図である。

【図１３】チェック対象のレセプトを選択する処理を示
すフローチャートである。

Claims (5)

【特許請求の範囲】
1. 【請求項１】 レセプトを蓄積したデータベースを有す
   るサーバを備え、前記サーバには通信回線を介して端末
   が接続されているレセプト管理システムであって、前記
   サーバは、 チェック対象のレセプトを前記データベースから選択
   し、 選択されたレセプトの内容を、前記端末からの要求によ
   り、前記データベースから読み出して表示するレセプト
   表示を行うことを特徴とするレセプト管理システム。
2. 【請求項２】 請求項１記載のレセプト管理システムに
   おいて、 さらに、レセプトが選択された後、チェック対象のレセ
   プトが選択されたことを対象者に通知することを特徴と
   するレセプト管理システム。
3. 【請求項３】 請求項１又は２に記載のレセプト管理シ
   ステムにおいて、さらに、端末から入力された質問等を
   受信でき、端末にその質問の回答を表示することを特徴
   とするレセプト管理システム。
4. 【請求項４】 請求項１〜３のいずれかに記載のレセプ
   ト管理システムにおいて、対象者のレセプト一覧を、レ
   セプト開示状況とともに端末に表示できることを特徴と
   するレセプト管理システム。
5. 【請求項５】 請求項４記載のレセプト管理システムに
   おいて、前記表示されたレセプト一覧で開示未請求であ
   るレセプトに対して、レセプト開示依頼を端末からでき
   ることを特徴とするレセプト管理システム。