-1- [1]DOMAINE TECHNIQUE : La présente invention concerne le domaine de la chirurgie orthopédique et en particulier le domaine des prothèses d'épaule. [2]ETAT ACTUEL DE L'ART: L'une des indications les plus fréquentes pour la mise en place d'une prothèse d'épaule est la fracture complexe de l'extrémité supérieure de l'humérus chez les personnes âgées atteintes d'ostéoporose. Dans l'état actuel de l'art, les résultats fonctionnels, après implantation des prothèses d'épaule dites « anatomiques » sur fracture, sont assez médiocres et inconstants à cause du taux élevé de cals vicieux et de pseudarthroses (absence de consolidation osseuse) des fragments osseux tubérositaires autour de l'extrémité proximale de la tige prothétique intraosseuse. Ces fragments osseux tubérositaires sont non seulement ostéoporotiques et fragiles, mais ils subissent également des contraintes importantes en raison des mouvements dans l'articulation de l'épaule et en raison des forces de traction exercées par les muscles de la coiffe des rotateurs qui s'insèrent justement sur ces fragments osseux tubérositaires. Ainsi, la solidité de la fixation de ces fragments osseux tubérositaires sur la tige prothétique a une importance cruciale pour la qualité de la récupération fonctionnelle des patients. [3]La fixation (ostéosynthèse) des fragments osseux tubérositaires peut être réalisée avec de simples sutures passées autour des fragments osseux (cerclages) en passant les fils par des orifices lisses aménagés dans l'extrémité proximale de la tige prothétique et/ou avec des vis à os verrouillées dans des trous filetés sur la tige prothétique.
L'ostéosynthèse tubérositaire avec des cerclages au fil de suture est non seulement une technique méticuleuse et fastidieuse, mais est également relativement fragile avec un risque important que les fils de suture cisaillent les rebords des fragments osseux ostéoporotiques, provoquant ainsi une détente des sutures avec déplacement secondaire des fragments osseux tubérositaires. L'ostéosynthèse tubérositaire par vis à os verrouillées, à l'aide d'un bras de viseur, est plus solide mécaniquement, surtout en association avec des sutures en haubanage s'appuyant sur les têtes des vis. [4]Dans l'état actuel de l'art, il existe deux types de prothèses d'épaule différents, c'est-à-dire la prothèse d'épaule dite « anatomique », caractérisée par la présence d'une tête prothétique convexe, destinée à coopérer avec la cavité glénoïdienne de l'omoplate, et la prothèse d'épaule dite « inversée », caractérisée par la présence d'un implant huméral en forme de cupule concave, destiné à coopérer avec un implant glénoïdien sphérique (glénosphère). En cas d'un mauvais fonctionnement d'une prothèse d'épaule anatomique implantée sur fracture de l'humérus, il peut être judicieux de réopérer secondairement le patient pour réaliser une « conversion » de la prothèse anatomique en prothèse inversée. Dans ce cas, la tête humérale prothétique (à surface convexe) est remplacée par une pièce prothétique en cupule (à surface concave). Lors de la conversion en prothèse inversée, le fait de pouvoir conserver la même tige prothétique déjà en place, constitue un avantage important pour le chirurgien et pour le patient. En effet l'extraction d'une tige prothétique 2951634 -2- cimentée ou ostéointégrée est non seulement difficile pour le chirurgien, mais surtout est potentiellement génératrice de nouvelles fractures compliquées et peut ainsi causer une morbidité supplémentaire chez des patients déjà fragiles. [5]En outre, en raison des résultats souvent médiocres des prothèses d'épaule anatomiques « sur 5 fracture », de plus en plus de chirurgiens préfèrent l'implantation primaire d'une prothèse inversée « sur fracture ». Même dans ce cas, la fixation solide des fragments osseux tubérositaires reste un objectif important pour garantir une récupération optimale des mouvements actifs en rotation externe. [6] Pour ces raisons, il est obligatoire qu'un système de prothèse d'épaule, destiné spécifiquement 10 au traitement des fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus, soit équipé d'une tige dite « universelle », c'est-à-dire permettant l'implantation aussi bien d'une tête humérale prothétique (prothèse anatomique) que d'une cupule humérale (prothèse inversée). Dans l'état actuel de l'art, tous les systèmes de prothèse d'épaule « universels » existants sont équipés d'un système de fixation par cône Morse inversé entre la pièce prothétique articulaire (tête ou cupule) et la tige 15 prothétique universelle, ce qui signifie que le cône Morse (partie mâle) est solidaire de la face inférieure de la pièce prothétique articulaire et est orienté vers le bas pour être impacté dans l'évidement conique (partie femelle) situé sur la surface supérieure de l'extrémité proximale de la tige prothétique. [7]Le système de « fixation universelle » par cône Morse inversé est à distinguer du système de 20 fixation par cône Morse « standard », utilisé dans les systèmes de prothèses anatomiques standards (c'est-à-dire : équipés de tiges prothétiques « non universelles »). Dans le cas d'une fixation standard, le cône Morse est solidaire de la tige prothétique et est orienté vers le haut pour être impacté dans l'évidement conique se trouvant sur la face inférieure de la partie centrale de la tête humérale prothétique. Ce système de fixation par cône Morse standard, orienté vers le haut, est 25 incompatible avec la mise en place d'un implant huméral en cupule et ainsi, ne permet pas la conversion secondaire en prothèse d'épaule inversée. [8]Or, le passage de vis à os dans des trous (filetés) à travers la tige prothétique est impossible en cas de présence d'un système de fixation par cône Morse inversé, orienté vers le bas, en raison de l'encombrement spatial provoqué par le cône Morse à l'intérieur de la tige prothétique. En effet, un 30 système de fixation par cône Morse peut tolérer le passage d'une vis axiale, susceptible de renforcer l'impaction du cône Morse, mais le système de fixation par cône Morse est totalement incompatible avec le passage d'une vis transversale, qui causerait sa désimpaction. [9]Dans l'état actuel de l'art, l'utilisation de vis à os verrouillées dans des trous filetés sur la tige prothétique est possible uniquement dans les systèmes de prothèse d'épaule anatomiques pourvus 35 d'une fixation par cône Morse standard, orienté vers le haut. Toutefois, ce type de prothèse ne permet pas au chirurgien de décider une implantation primaire ou une conversion secondaire en prothèse d'épaule inversée. C'est pour cette raison que la plupart des chirurgiens préfèrent utiliser 2951634 -3- des systèmes de prothèse d'épaule à tige universelle, équipés d'une fixation par cône Morse inversé, orienté vers le bas, se privant ainsi de la possibilité d'utiliser des vis à os pour la fixation des fragments osseux tubérositaires. [10] Dans le cas d'une prothèse anatomique avec système de cône Morse standard (orienté vers le 5 haut), le cône occupe la partie centrale de la tête prothétique ce qui rend difficile (voire impossible) le passage de vis à os, à cette hauteur. Or, dans la technique de l'ostéosynthèse par clou médullaire il apparaît clairement que la vis à os qui stabilise au mieux le fragment du trochiter passe juste au dessus du centre de la sphère (imaginaire) circonscrite à la tête humérale (cf. figure 2). Cette position d'une vis horizontale, passant juste au dessus du centre de la sphère est appelée : position 10 « suséquatoriale ». Ainsi, le système de cône Morse standard est incompatible avec la présence d'une vis à os transversale en position « suséquatoriale ». En outre, à hauteur « suséquatoriale » la tige prothétique se rétrécit notablement ou est même absente dans certains modèles de prothèses dites « à faible encombrement » rendant, là encore, difficile ou impossible l'emplacement d'une vis à os en position « suséquatoriale ». 15 [11] La fixation d'un bras de viseur sur la partie proximale d'une tige prothétique standard pose également un problème d'encombrement spatial. Soit le bras de viseur est attaché latéralement sur la tige et le bras de viseur gêne alors à la réduction des fragments tubérositaires autour de la tige prothétique, soit le bras de viseur est attaché sur la face supérieure de la tige prothétique (en passant par une échancrure sur la partie latérale de la tête prothétique) et la présence de la vis de 20 fixation du bras de viseur provoque un encombrement spatial à l'intérieur de l'extrémité proximale de la tige prothétique, incompatible, là encore, avec un emplacement pour vis « suséquatoriale ». [12]Or, dans la technique d'ostéosynthèse des fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus par clou médullaire, celui-ci est introduit à travers la partie latérale de la calotte humérale et l'extrémité proximale du clou est enfouie à seulement quelques millimètres sous la surface cartilagineuse. Ceci 25 permet que le point de fixation du bras de viseur se trouve à hauteur de la calotte humérale, ce qui laisse suffisamment de place (sur le clou) pour un emplacement de vis à os en position « suséquatoriale ». La solution qui consisterait à placer un plot surélevé sur la partie latérale de la face supérieure d'une tige prothétique rendrait impossible une éventuelle conversion secondaire de la prothèse en prothèse inversée. 30 [13]La solution qui consiste à fixer une tête humérale prothétique directement sur un clou médullaire d'ostéosynthèse, par exemple par une vis latérale horizontale, n'est pas non plus satisfaisante dans la mesure ou une telle prothèse d'épaule ne dispose pas d'une surface d'ostéointégration pour assurer la stabilité de l'implant à long terme avec risque de persistance de (micro-)mouvements autour de l'implant aboutissant inéluctablement à un descellement 35 douloureux de l'implant. 2951634 -4- [14]Ainsi, le PROBLEME TECHNIQUE posé est de pouvoir placer une vis à os tubérositaire en position « suséquatoriale » sur une tige prothétique universelle munie d'une surface d'ostéointégration. [15]La PRESENIE INVENTION est un insert, appelé « insert d'ancrage », destiné à être placé à 5 l'intérieur d'un évidement central ou axial dans la tige d'une prothèse d'épaule, l'insert présentant au moins un trou transversal, appelé « trou d'ancrage », muni d'un filetage, d'une nervure ou de tout autre système rétentif destiné à assurer le verrouillage d'au moins une vis à os tubérositaire. L'insert d'ancrage pour tête humérale prothétique est échangeable avec un insert d'ancrage pour pièce articulaire en cupule. 10 -La tige prothétique présente, sur sa surface supérieure, un évidement, appelé « évidement central », sous forme d'une cavité centrale ou un trou axial d'orientation sensiblement verticale, l'évidement central étant destiné à l'insertion de l'insert d'ancrage. -La tige prothétique présente, sur sa surface extérieure, au moins un trou transversal lisse, communicant avec l'évidement central. Le trou transversal est destiné au passage d'au moins une 15 vis à os tubérositaire. Après l'introduction de l'insert d'ancrage dans l'évidement central, le trou transversal lisse et le trou d'ancrage sont coaxiaux. Ainsi la vis à os traverse d'abord le trou lisse de la tige prothétique pour ensuite venir se verrouiller dans le trou d'ancrage, à la façon de la fixation d'une vis dans un « écrou cylindrique à douille transversale » (cf. figures 3 et 4). La présence d'un trou lisse au niveau de la tige prothétique a également le grand avantage de permettre un centrage 20 automatique de la vis qui s'engage ensuite plus facilement sur le filetage du trou d'ancrage. Ainsi, le trou lisse de la tige prothétique sert en quelque sorte comme un (deuxième) viseur intégré en complément du bras de viseur se trouvant à l'extérieur. - Selon le mode de réalisation préféré, l'insert d'ancrage est muni, à son extrémité proximale, d'un emplacement de fixation pour le bras de viseur. Ainsi, le point de fixation entre l'insert d'ancrage 25 et le bras de viseur se situe à l'intérieur de la tête prothétique, nettement au dessus du niveau de la surface supérieure de la tige prothétique permettant un emplacement pour vis « suséquatoriale ». Dans ce mode de réalisation, afin de permettre la fixation du bras de viseur sur la tige d'ancrage, la tête humérale prothétique présente, dans sa partie latérale, un trou transfixiant ou une large échancrure, destiné au passage « trans-céphalique » de la tige de fixation du bras de viseur. 30 -Afm de permettre une orientation optimale des vis à os par rapport aux traits de fracture, l'insert d'ancrage est spécifique pour une implantation sur épaule droite ou sur épaule gauche, contrairement à la tige prothétique qui est « ambidextre ». Ainsi le nombre de trous transversaux sur la tige prothétique est supérieur au nombre de trous d'ancrage au niveau de l'insert d'ancrage. -Afin de permettre le dépassement de la pointe de la vis « suséquatoriale », la surface inférieure de 35 la tête prothétique présente un évidement. 2951634 -5- [16]Les modes particuliers de réalisation de la présente invention : -Selon le mode de réalisation préféré, l'insert d'ancrage est métallique et muni d'au moins un trou d'ancrage muni d'un filetage, d'une nervure ou de tout autre moyen rétentif pour vis à os. -Selon d'autres modes de réalisation possibles, l'insert d'ancrage est en matière plastique, par 5 exemple en polyéthylène. Dans ce mode de réalisation il est possible de créer le trou d'ancrage pendant l'intervention chirurgicale (par méchage) et d'utiliser une vis auto-taraudante pour créer le filetage. -Selon un mode de réalisation possible (non illustré), l'insert d'ancrage est dépourvu d'emplacement de fixation pour bras de viseur et le bras de viseur est alors attaché directement sur 10 la tige prothétique ou sur la pièce articulaire (tête humérale prothétique ou pièce humérale en cupule). - Selon le mode de réalisation préféré, la tige prothétique est munie d'une vis de sécurité, servant à pré-verrouiller l'insert d'ancrage à l'intérieur de la tige prothétique. La vis de sécurité est vissée dans un trou finement fileté se trouvant sur la face latérale de la tige prothétique avec une 15 orientation transversale ou oblique par rapport à l'axe de la tige prothétique pour venir s'appuyer contre l'insert d'ancrage. La vis de sécurité sert à éviter la décoaptation de l'insert d'ancrage lors de l'insertion de la tige prothétique dans l'humérus, le bras de viseur étant rattaché à l'insert d'ancrage et servant également comme outil « porte-tige ». Le verrouillage définitif de l'insert d'ancrage à l'intérieur de la tige prothétique, est également obtenu par le passage de la vis à os. 20 - Selon un mode de réalisation particulier, l'insert d'ancrage présente, à son extrémité proximale, un trou transversal lisse, destiné au passage d'une vis, d'orientation sensiblement horizontale (appelée « vis de fixation céphalique »), destinée à la fixation de la tête humérale prothétique. Dans ce cas le couplage entre la tige prothétique et la tête humérale prothétique se fait par moyen d'emboîtement d'un plot (amovible) vissé sur la partie médiale de la surface supérieure de la tige 25 prothétique, le plot pouvant être conique (cône Morse) ou simplement cylindrique. - Selon un autre mode de réalisation particulier, l'insert d'ancrage présente, sur sa face médiale, un cône Morse intégré, incliné selon un angle aigu par rapport à l'axe de l'insert d'ancrage (environ 45 degrés) et destiné à la fixation de la tête humérale prothétique. Dans ce cas, la vis « suséquatoriale » passe dans un évidement présent sur la face inférieure de la tête prothétique, 30 juste en avant de la base du cône. En effet la vis suséquatoriale a une orientation postéro-antérieure, d'environ trente degrés par rapport au plan frontal. Pour éloigner la pointe de la vis du cône Morse, celui-ci est placé dans une position médiale par rapport au centre de la tête humérale. - Selon un mode de réalisation particulier (non illustré), l'implant d'ancrage fait partie intégrante (monobloc) de la tête humérale prothétique. 35 -Selon un mode de réalisation particulier pour prothèse d'épaule inversée, l'insert d'ancrage présente, à son extrémité proximale, un plateau circulaire avec un rebord circonférentiel surélevé destiné à l'insertion de la pièce articulaire à surface concave, le plateau étant incliné selon un angle 2951634 -6- aigu par rapport à l'axe de l'insert d'ancrage (environ 45 à 65 degrés). Dans ce cas la pièce articulaire concave est en polyéthylène et l'emplacement de fixation (métallique) pour bras de viseur doit être latéralisé pour éviter le contact avec la glénosphère (métallique) après usure du polyéthylène. 5 - Selon un autre mode de réalisation possible (non illustré), l'insert d'ancrage fait partie intégrante d'une pièce articulaire à surface concave monobloc métallique, coopérant avec une glénosphère en polyéthylène. Dans ce mode de réalisation le point de fixation du bras de viseur peut être aligné (verticalement) avec l'insert d'ancrage. Ce dernier mode de réalisation a également l'avantage de permettre la mise en place d'une vis à os « suséquatoriale » plus longue, sans risque de dépasser 10 dans le polyéthylène. -Selon un mode de réalisation encore différente, l'insert d'ancrage fait partie intégrante d'une pièce articulaire à surface concave en polyéthylène monobloc, telle l'insert en polyéthylène d'une prothèse inversée de « type GRAMMONT ». Cependant, dans ce mode de réalisation l'emplacement pour vis « suséquatoriale » et l'emplacement de fixation pour bras de viseur sur 15 l'insert sont impossibles. -Selon un mode de réalisation particulier, la tige prothétique présente un évidement axial transfixiant communicant avec la cavité médullaire diaphysaire, l'insert d'ancrage dépassant de l'extrémité distale d'une tige prothétique raccourcie et dépourvue de segment diaphysaire. Dans ce cas l'insert d'ancrage est équipé, dans son segment distal, d'au moins un trou transversal (lisse) 20 destiné au verrouillage distal de la prothèse par au moins une vis. Dans ce mode de réalisation, l'insert d'ancrage est assimilable à un clou médullaire d'ostéosynthèse rectiligne traversant longitudinalement la prothèse d'épaule. -Selon des modes de réalisation possibles, l'insert d'ancrage a une section transversale de forme arrondie, polygonale ou rectangulaire. 25 -Selon le mode d'utilisation préféré, la présente invention est destinée au traitement des fractures complexes de l'extrémité supérieure de l'humérus. Dans ce cas les vis à os ont un rôle d'ostéosynthèse des fragments osseux tubérositaires. -Selon un mode d'utilisation particulier, la présente invention peut également servir, en dehors de tout contexte de fracture, à renforcer la tenue primaire d'une prothèse d'épaule sans ciment, 30 notamment en cas d'ostéoporose. Dans ce cas les vis à os tubérositaires ont un rôle de verrouillage de l'extrémité proximale de la tige, sans rôle d'ostéosynthèse. -Selon un mode d'utilisation particulier, la présente invention peut également servir à réaliser l'ostéosynthèse du trochin après ostéotomie (comme alternative à la voie d'abord avec section du tendon du muscle sous-scapulaire). 35 [17]PRESENTATION DES FIGURES: Les dessins annexés représentent des exemples volontairement simplifiés de modes de réalisation possibles dans le but de permettre une 2951634 -7- compréhension aisée du principe de la présente invention et des avantages qui en découlent. Pour cette raison, il est évident que les dessins annexés et l'exposé détaillé y rattaché sont totalement dépourvus de caractère limitatif par rapport aux autres modes de réalisation équivalents, couverts par le champ d'application de la présente invention. 5 Les figures let 2 représentent des vues latérales schématiques, en coupe, d'une prothèse d'épaule anatomique, montrant le principe du verrouillage d'une vis à os transversale sur l'insert d'ancrage axial. Les figures 3 et 4 représentent des coupes transversales schématiques, montrant le principe de la fixation d'une vis par un écrou cylindrique à douille transversale. 10 La figure 5 représente une coupe frontale d'une prothèse d'épaule anatomique (avec tête humérale prothétique), montrant l'insert d'ancrage muni d'une «vis de fixation céphalique ». La figure 6 représente une coupe frontale d'une prothèse d'épaule anatomique, montrant l'insert d'ancrage muni d'un cône Morse intégré. La figure 7 représente une coupe frontale d'une prothèse d'épaule inversée, montrant l'insert 15 d'ancrage muni d'un plateau de fixation pour implant articulaire à surface concave (cupule humérale). La figure 8 représente une coupe frontale d'une prothèse d'épaule anatomique, montrant un insert d'ancrage sous forme d'un clou médullaire d'ostéosynthèse.
20 [18]EXPOSE DETAILLE de quelques uns des modes de réalisation possibles : Comme illustré dans les figures 1 et 2, l'insert d'ancrage (1) est introduit, de proximal en distal, dans d'un évidement (10) présent sur la face supérieure de l'extrémité proximale de la tige prothétique (13), sous la forme d'un trou axial (10) a orientation verticale. L'insert d'ancrage (1) est muni, à son extrémité proximale, d'un emplacement de fixation (8) pour bras de viseur. La tête 25 humérale prothétique (3) présente un trou (12), d'orientation coaxiale avec l'évidement axial (10) permettant le passage de l'insert d'ancrage (1) après le couplage de la tête humérale prothétique (3) avec la tige prothétique. L'extrémité proximale de la tige prothétique (13) présente également, sur sa surface extérieure, au moins un trou transversal lisse (7), d'orientation sensiblement horizontale. Le trou transversal lisse (7) communique avec l'évidement axial (10) de la tige prothétique 30 permettant le passage d'une vis à os (4). L'insert d'ancrage (1) est muni d'au moins un trou transversal (6), appelé « trou d'ancrage », muni d'un filetage ou d'un autre moyen rétentif pour vis (par exemple une simple nervure). Après le placement de l'insert d'ancrage (1), dans l'évidement axial (10) de la tige prothétique (13), le trou d'ancrage (6) est en position coaxiale avec le trou transversal lisse (7) de la tige prothétique (13), permettant le passage de la vis à os (4) et son 35 verrouillage (ou « ancrage ») dans le trou d'ancrage (6), à la façon de la fixation d'une vis dans un écrou cylindrique à douille transversale. 2951634 -8- La figure 2 montre également la sphère (imaginaire), circonscrite à la surface convexe de la tête humérale et défmissant le plan « équatorial » comme étant le plan horizontal passant par le centre de la sphère circonscrite. La vis à os (4), tel que représentée dans la figure 2, se trouve en position « suséquatoriale ». A hauteur « suséquatoriale » l'extrémité supérieure de la tige prothétique est 5 très étroite et la pointe de la vis dépasse pour pénétrer dans l'évidement (14) dont est munie la surface inférieure de la tête humérale prothétique (3). [19]Comme illustré dans les figures 3 et 4, l'insert d'ancrage (1), placé à l'intérieur de l'évidement axial de l'extrémité proximale de la tige prothétique (13), correspond à un écrou cylindrique à douille transversale. Le filetage du trou d'ancrage (6) verrouille la vis qui traverse librement le trou 10 transversal lisse (7) de la tige prothétique (13). [20]La figure 5 montre un mode de réalisation possible où l'insert d'ancrage (1) présente, à son extrémité proximale, un trou transversal lisse, destiné au passage d'une «vis de fixation céphalique» (9), d'orientation sensiblement horizontale, destinée à la fixation de la tête humérale prothétique contre l'insert d'ancrage (1). Dans ce mode de réalisation, le couplage entre la tige 15 prothétique (13) et la tête humérale prothétique (3) se fait par moyen d'emboîtement d'un plot cylindrique amovible (11) vissé sur la partie médiale de la surface supérieure de la tige prothétique (13), le plot pouvant également être un cône Morse. La surface extérieure de l'extrémité proximale de la tige prothétique (13) est munie d'un trou transversal fileté, destiné à l'insertion d'une vis de sécurité (5) s'appuyant contre l'insert d'ancrage (1), à l'intérieur de l'évidement axial (10). La vis 20 de sécurité (5) est utile surtout en début d'intervention chirurgicale pour éviter la mobilité verticale et rotatoire de l'insert d'ancrage (1) à l'intérieur de l'évidement axial (10), avant l'insertion des vis à os (4). Dans le mode de réalisation illustré, l'insert d'ancrage (1) possède trois trous d'ancrage (6) pour le verrouillage de trois vis à os (4). En réalité, aucune des vis à os (4) ne se trouve dans le plan de la coupe (coupe frontale) puisque les vis à os pour fixation du trochiter, en raison de la position 25 du trait de fracture, ont idéalement une orientation postéro-antérieure d'environ 30 à 45 degrés par rapport au plan frontal. La vis à os pour fixation du trochin, située à hauteur de la vis de sécurité (5), a idéalement une orientation antéro-postérieure d'environ 60 à 90 degrés par rapport au plan frontal. En raison de la présence des trous d'ancrage (6) avec des angulations radiaires différentes, et non 30 orthogonales, l'insert d'ancrage (1) n'est pas symétrique. Par conséquent un insert d'ancrage (1) différent est utilisé pour une implantation sur une épaule droite et sur une épaule gauche. Par contre, la tige prothétique est suffisamment volumineuse pour être munie de paires de trous transversaux lisses (7), symétriques par rapport au plan frontal, permettant ainsi une implantation « ambidextre ». Ainsi, l'extrémité proximale de la tige prothétique (13) présente deux fois plus de 35 trous transversaux lisses (7) que le nombre de trous d'ancrage (6) sur l'insert d'ancrage (1). Les trous transversaux lisses (7) sont munis d'une surface favorisant l'ostéointégration. Ainsi les trous transversaux lisses(7) non occupés par des vis à os participent à l'agrandissement de la surface 2951634 -9- d'ostéointégration et peuvent être remplis avec de la greffe osseuse tassée prélevée sur la calotte humérale retirée. Dans le mode de réalisation préféré (non illustré), le segment distal de la tige prothétique (2) est muni de trous transversaux lisses permettant un verrouillage distal de la tige par vis, en fin d'intervention. En effet, la fixation « transcéphalique » du bras de viseur autorise une 5 réduction complète des fragments osseux tubérositaires autour de l'extrémité proximale de la tige prothétique (13) et permet de laisser en place le bras de viseur jusqu'à la fin de l'intervention chirurgicale pour réaliser le verrouillage distal, « à la façon d'un clou médullaire d'ostéosynthèse ». Le verrouillage distal, par vis, en fut d'intervention permet d'éviter l'épineux problème de la détermination de la hauteur d'implantation de la tige prothétique en début d'intervention. En effet 10 la détermination de la hauteur d'implantation (en début d'intervention) est difficile en raison de manque de repères fiables, à cause de la fracture tubérositaire présente. Par contre, une fois les fragments tubérositaires réduites sous la tête humérale prothétique, le réglage de la hauteur d'implantation est automatique et parfaite. Il en est de même pour le choix de l'angle de rétroversion. Dans le mode de réalisation préféré, l'insert d'ancrage est métallique mais il est à 15 noter que le mode de réalisation illustré par la figure 5 est compatible avec un insert d'ancrage en matière plastique, par exemple en polyéthylène. Dans ce cas les trous d'ancrage (6) peuvent être réalisés par le chirurgien pendant l'intervention, par simple méchage sur un insert d'ancrage (1) unique, c'est-à-dire « ambidextre ». L'insert d'ancrage en polyéthylène (1) permet l'utilisation de vis auto-taraudantes qui viennent se verrouiller automatiquement dans l'insert (1) en créant le 20 filetage dans la matière plastique. [21]Dans le mode de réalisation illustré dans la figure 6, l'insert d'ancrage (1) présente, sur sa face médiale, un cône Morse (15) intégré, incliné selon un angle aigu (45 degrés) par rapport à l'axe de l'insert d'ancrage (1) et destiné à la fixation de la tête humérale prothétique (3). Dans ce cas, la vis « suséquatoriale » (4) passe dans un évidement (14) présent sur la face inférieure de la tête 25 prothétique (3), juste en avant de la base du cône (15). En effet la vis suséquatoriale (4) a une orientation postéro-antérieure, d'environ trente degrés par rapport au plan frontal. Pour éloigner la pointe de la vis (4) de la base du cône Morse (15), celui-ci est placé dans une position médiale (excentrée) par rapport au centre de la tête humérale. Dans ce mode de réalisation la tête humérale prothétique (3) (« ambidextre ») est solidarisée avec l'insert d'ancrage (1) (pour côté droit ou pour 30 côté gauche) par impaction du cône Morse (15) avant l'implantation, le reste de l'assemblage pouvant se faire « in situ ». La présence de l'emplacement de fixation (8) pour bras de viseur, proéminent par rapport à la surface supérieure de la tige prothétique, gêne à l'impaction du mécanisme de cône Morse et nécessite la présence d'une large échancrure (22) sur le rebord latéral de la tête prothétique. 35 [22]Dans le mode de réalisation pour prothèse inversée, illustré dans la figure 7, l'insert d'ancrage (1) présente, à son extrémité proximale, un plateau circulaire (16) avec un rebord circonférentiel surélevé (17) destiné à l'insertion de la pièce articulaire à surface concave (18), le plateau (16) -10- étant incliné selon un angle aigu par rapport à l'axe de l'insert d'ancrage (1) (entre 45 et 65 degrés). Dans ce cas la pièce articulaire concave (18) est en polyéthylène et l'emplacement de fixation (métallique) (8) pour le bras de viseur doit être latéralisé pour éviter le contact avec la glénosphère (métallique) après usure du polyéthylène. [23]Dans le mode de réalisation particulier, illustré par la figure 8, la tige prothétique (13) présente un évidement axial transfixiant (20) communicant avec la cavité médullaire diaphysaire, l'insert d'ancrage (21) dépassant de l'extrémité distale d'une tige prothétique (13) raccourcie. Dans ce cas l'insert d'ancrage (21) est équipé, dans son segment distal, d'au moins un trou transversal (lisse) destiné au verrouillage distal de la prothèse par au moins une vis (23), l'insert d'ancrage (21) étant assimilable à un clou médullaire d'ostéosynthèse rectiligne traversant longitudinalement la prothèse d'épaule. Selon le mode de réalisation illustré, la tête humérale prothétique (3) est solidarisée avec la tige prothétique (13) par un système de cône Morse (médialisé), l'assemblage se faisant avant l'implantation. En utilisant un plot cylindrique (11), comme illustré dans la figure 5, l'assemblage peut se faire « in situ ». Le clou médullaire (21) est forcément de faible diamètre (7 à 9 millimètres), ne remplissant pas totalement la largeur du canal médullaire diaphysaire. Pour remédier au ballottement horizontal du clou médullaire (21) à l'intérieur du canal médullaire, le verrouillage distal est idéalement fait à l'aide de « vis-clavette » permettant le placage du clou médullaire (21) contre la corticale interne de la diaphyse humérale avec une stabilité plus importante en comparaison à un verrouillage par de simples vis. Dans ce mode de réalisation la tige prothétique (13) est raccourcie par rapport à une tige prothétique habituelle tout en permettant de fournir une surface d'ostéointégration suffisante et de permettre le remplissage (modulaire) du défect osseux métaphysaire, fréquemment présent en cas de fracture sur os ostéoporotique. Ainsi, ce mode de réalisation remédie aux insuffisances d'un système où la tête humérale prothétique est directement fixée sur un clou médullaire d'ostéosynthèse. L'avantage de ce mode de réalisation est que le même clou médullaire d'ostéosynthèse (21) peut également être utilisé seul, sans prothèse, pour l'ostéosynthèse d'une fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus ne nécessitant pas le remplacement prothétique de la calotte humérale. [21] APPLICATION INDUSTRIELLE: la prothèse d'épaule revendiquée est essentiellement destinée au traitement chirurgical des fractures complexes de l'extrémité supérieure de l'humérus et peut également être utilisée dans le traitement chirurgical de l'arthrose, sans fracture.