FR2797581A1

FR2797581A1 - Surgical apparatus uses pressurized liquid jet for transmyocardial revascularization to form conduits in myocardium wall where the surgeon can control liquid pressure and pulses

Info

Publication number: FR2797581A1
Application number: FR9910710A
Authority: FR
Inventors: Bertrand Gonon
Original assignee: Saphir Medical Products GmbH
Current assignee: Saphir Medical Products GmbH
Priority date: 1999-08-20
Filing date: 1999-08-20
Publication date: 2001-02-23
Anticipated expiration: 2019-08-20
Also published as: FR2797581B1

Abstract

Surgical apparatus with pressurized liquid jet has a pressurized liquid jet generator (2) connected to a reservoir (3) and a hand-piece tipped with an active end with a conduit and an orifice that allows the work fluid to pass. The tool enables the formation of conduits (40) in the myocardium wall for surgical operations.

Description

Procédé et appareil chirurgicalà de liquide sous pression pour la revascularisation transmyocardiale. La présente invention concerne un procédé et un appareil chirurgicalà jet de liquide sous pression comportant notamment une pièce a main. Ce procédé et cet appareil chirurgical seront particulièrement utilisés pour des interventions connues sous de revascularisation transmyocardiale. Method and apparatus for pressurized fluid procedure for transmyocardial revascularization. The present invention relates to a method and a surgical apparatus to jet of liquid under pressure including a handpiece. This method and surgical apparatus will be particularly useful for known procedures under transmyocardial revascularization.

Le myocarde est un muscle du coeur se contractant et en se relâchant successivement provoque le pompage du sang et son envoi dans la totalité du corpsà travers le système vasculaire. Pour réaliser convenablement ces opérations fondamentales, le myocarde doit être convenablement oxygéné et alimenté en nutriments. Les apports du muscle sont assurés par un afflux de sang circulant dans le réseau des artères coronaires alimentant le -myocarde. The myocardium is a contracting muscle of the heart and loosening successively causes the blood to be pumped and sent into the entire body through the vascular system. To properly perform these basic operations, the myocardium must be properly oxygenated and fed with nutrients. The contributions of the muscle are ensured by an influx of blood circulating in the network of the coronary arteries feeding the myocardium.

Avec l'âge et une alimentation riche en graisse, une couche lipidique se dépose petit' petit contre les parois internes de ces artères coronaires. With age and a diet rich in fat, a lipid layer is deposited small ' against the inner walls of these coronary arteries.

dépôt finit par obstruer partiellementou plusieurs de ces artères, limitant lirrigation d'une partie du myocarde. Lorsque la limitation trop forte ou lors de l'obstruction, ce phénomène provoque 'infarctus souvent mortel ou tout du moins très graves problèmes de santé et une dégradation importante la qualité de vie. Les maladies cardio-vasculaires étant la plus grande cause de mortalité dans pays industrialisés, la recherche médicale s'est fortement intéresséeà ce problème. Deposition eventually partially clogs or many of these arteries, limiting the irrigation of a part of the myocardium. When the limitation is too strong or during obstruction, this phenomenon causes' infarction often fatal or at least very serious health problems and a significant degradation of quality of life. Since cardiovascular disease is the leading cause of death in industrialized countries, medical research has been very interested in this problem.

Enplus d'un traitementà base de médicaments, deux types d'interventions chirurgicales sont couramment pratiquées pour rétablir la circulation sanguine dans le myocarde: le pontage coronarien et l'angioplastie coronaire. Le pontage coronarien consiste prélever un morceau de veine par exemple dans la jambe du patient età l'implanter entre l'aorte et un point de l'artère coronaire bouchée en aval de l'obstruction. on réalise ainsi une dérivation de l'artère bouchée, court- circuitant l'obstruction et rétablissant l'irrigation de région ischémiée du myocarde en aval de l'obstruction. Pour pratiquer cette intervention chirurgicale, il est nécessaire d'arrêter le coeur du patient et de le remplacer temporairement par des machines. Pour cette raison entre autres, cette intervention présente de nombreux risques de complications. In plus of a to drug-based treatment, two types of surgeries are commonly performed to restore myocardial blood circulation : coronary bypass and coronary angioplasty. Coronary bypass surgery involves taking a piece of vein, for example, from the patient's leg and implanting it between the aorta and a blocked point of the coronary artery downstream of the obstruction. This leads to a bypass of the blocked artery, bypassing the obstruction and restoring the irrigation of the ischemic region of the myocardium downstream of the obstruction. To perform this surgical procedure, it is necessary to stop the patient's heart and temporarily replace it with machines. For this reason among others, this intervention presents many risks of complications.

L'angioplastie coronaire consisteà envoyer une sonde avec Un petit ballon dans l'artère coronaire bouchée. Lorsque la sonde a traversé le bouchon lipidique, on gonfle le ballon afin d'écarter le dépôt de graisse et de le plaquer contre les parois de l'artère pour rétablir la circulation sanguine. Cette opération est souvent complétée par la pose d'extenseurs dits stents, implants métalliques permanents servantà maintenir ouvert un passage au sein de l'artère età réduire les risques de rebouchage postérieurà l'intervention. Cette intervention est beaucoup moins traumatisante que le pontage et peut même parfois se dérouler sous anesthésie locale. Cependant, elle peut ne pas être réalisable si la plaque graisseuse est trop dure, si l'artère est trop petite ou si le dépôt est trop diffus. De plus, dans un nombre non négligeable de cas, l'artère se rebouche peu après l'intervention. Coronary angioplasty involves sending a probe with a small balloon into the clogged coronary artery. When the probe has passed through the lipid plug, the balloon is inflated to remove the fat deposit and press against the walls of the artery to restore blood circulation. This operation is often supplemented by the placement of so-called stent stents, permanent metal implants serving to keep open a passage within the artery and reduce the risk of stopping. posterior to the intervention. This procedure is much less traumatic than bypass surgery and can sometimes even be performed under local anesthesia. However, it may not be feasible if the fat plate is too hard, if the artery is too small or if the deposit is too diffuse. In addition, in a non-negligible number of cases, the artery is rebouched soon after the intervention.

Les deux techniques précédentes, combinées avec la prise de médicaments et un régime alimentaire approprié, permettent de sauver de nombreux patients atteints de maladies cardio-vasculaires. Pourtant, pour 3 à 5% d'entre eux ces techniques sont insuffisantes. Les personnes concernées sont par exemple des patients ayan tdéjà subi un ou plusieurs pontages et/ou angioplasties qui se sont révélés inefficaces ou insuffisants. Il peut s'agir également de personnes présentant une ischémie trop sévère, diffuse ou inaccessible pour les interventions précédentes, ou bien possédant des obstructions dans des artères trop petites pour être pontées ou pour réaliser une angioplastie. Pour éviterà ces personnes l'ultime recours de la transplantation cardiaque, une nouvelle technique, la revascularisation transmyocardialef a été récemment expérimentée. The two previous techniques, combined with medication and a proper diet, can save many patients with cardiovascular disease. However, for 3 to 5% of these techniques are insufficient. The persons concerned are, for example, patients who have already undergone one or more bypasses and / or angioplasties which have proved to be ineffective or insufficient. It may also be people with ischemia too severe, diffuse or inaccessible for previous interventions, or having obstructions in arteries too small to be bridged or to perform angioplasty. To avoid to these people the ultimate resort of heart transplantation, a new technique, transmyocardial revascularization, has recently been experimented.

Cette intervention consisteà percer plusieurs petits conduitsà travers la paroi au droit de la zone ischémiée du myocarde entourant le ventricule gauche. Ces perforations provoquent une amélioration immédiate de l'irrigation de la zone ischémiée, mais elles ont surtout pour but de stimuler l'angiogenèse. En effet, après l'intervention, de nouveaux vaisseaux se développent autour des perforations remplaçant les artères obstruées. This procedure consists of drilling several small ducts through the wall to the right of the ischemic zone of the myocardium surrounding the left ventricle. These perforations cause an immediate improvement in the irrigation of the ischemic zone, but they are mainly intended to stimulate angiogenesis. Indeed, after the intervention, new vessels develop around the perforations replacing the clogged arteries.

Cette technique s'inspire du système d'oxygénation du coeur des reptiles qui ne possèdent pas de système d'artères coronaires. Chez ces animaux, le sang est directement amené du ventricule gauche au myocarde par l'intermédiaire de conduits endothéliaux. Les foetus utilisent un système identique avant le développement de leurs artères coronaires. This technique is inspired by the oxygenation system of the heart of reptiles that do not have a coronary artery system. In these animals, the blood is directly brought from the left ventricle to the myocardium via endothelial ducts. Fetuses use an identical system before the development of their coronary arteries.

Les perforations de revascularisation transmyocardiale sont généralement pratiquées au moyen d'un faisceau laser génère par un appareil laser au dioxyde de carboneà haute puissance. Pour réaliser ce type d'interventions, de nombreux appareils laser ont été proposes dans l'état de la technique. connaît par exemple les dispositifs laser et les procédés les utilisant, divulgués dans les demandes WO 98/49963, WO 98/38916, WO 98/31281, EP 0515867, EP 0876795, EP 0196519 EP 0856290, EP 0876796, EP 0858779, EP 0 815798, EP 0836834, EP 0792624, EP 0797958, EP 0799604, EP 0801928 ... The transmyocardial revascularization perforations are usually performed using a laser beam generated by a high power carbon dioxide laser . To perform this type of intervention, many laser devices have been proposed in the state of the art. discloses, for example, laser devices and methods using them, disclosed in WO 98/49963, WO 98/38916, WO 98/31281, B> EP 0515867, EP 0876795, EP 0196519 EP 0856290, 0876796, > EP 0858779, EP 0 815798, EP 0836834, EP 0792624, <0797958, B> EP 0799604, 0801928 ...

On connaît egalement des dispositifs de perçage mécaniques, par exemple ceux décrits dans les demandes EP 0829239, EP 07926249 EP 0801928, EP 0807412, ou utilisant des énergies diverses telles que celles provenant de la haute fréquence (WO 98/38925, EP 0808607, WO 97/18768, WO 98/25533), des radiofréquences (WO 98/27877), ou des vibrations -mécaniques (WO 98/16154). Mechanical piercing devices are also known, for example those described in applications EP 0829239, EP 07926249, EP 0801928, EP 0807412. , Or using various energies such as those from high frequency (WO 98/38925, EP 0808607, WO 97/18768, / B> WO 98/25533), radiofrequency (WO 98/27877), or mechanical vibrations (WO 98/16154).

L'intervention de revascularisation transmyocardiale se déroule généralement de la façon suivante. Le patient est d'abord placé sous anesthésie générale. Le chirurgien pratique une incision au niveau de son thorax afin d'exposer le myocarde au niveau du ventricule gauche. Contrairementà une intervention de pontage coronarien, le coeur du patient n'est pas arrêté et continueà battre pendant l'opération. Le chirurgien réalise ensuite des perforationsà travers le myocarde jusqu'à l'intérieur du ventricule,à l'aide d'un laser piloté par ordinateur. on effectue entre10 et 45 perforations espacées d'environ1 cm et d'un diamètre d'environ1 mm. Chaque perforation est réalisée avec une énergie moyenne comprise entre30 et 60 Joules. Le nombre de perforations et l'énergie utilisée varient pour chaque patient en fonction de la taille du coeur et de la quantité de graisse autour du coeur. The transmyocardial revascularization procedure generally takes place as follows. The patient is first placed under general anesthesia. The surgeon makes an incision in his chest to expose the myocardium in the left ventricle. Unlike a coronary bypass surgery, the patient's heart is not stopped and continues to beating during the operation. The surgeon then performs to through the myocardium to the inside of the ventricle, to using a computer-driven laser. between 10 and 45 perforations spaced approximately 1 cm and a diameter of approximately 1 mm. Each perforation is performed with average energy between 30 and 60 Joules. The number of perforations and the energy used vary for each patient depending on the size of the heart and the amount of fat around the heart.

La synchronisation entre l'application du rayon laser et le rythme cardiaque est très importante afin d'éviter une arythmie dangereuse pour la vie du patient. Le rayon doit être commandé entre deux battements de coeur lorsque le ventricule est rempli au maximum par le sang et électriquement inactif (onde R de l'électrocardiogramme). Lorsque l'on forme les conduits dans le muscle pendant cette période, le sang présent joue le rôle d'une butée arrière, empêchant le laser d'endommager l'interieur du ventricule et absorbant l'excès d'énergie Lorsque le ventricule se contracte, il se comporte comme une éponge, absorbant le sang a l'intérieur des perforations. Le sang peut ainsi s'infiltrer dans les tissus ischémiés. Synchronization between the application of the laser beam and the heart rhythm is very important in order to avoid a dangerous arrhythmia for the patient's life. The ray must be controlled between two heartbeats when the ventricle is filled to the maximum by the blood and electrically inactive (R wave of the electrocardiogram). When forming the ducts in the muscle during this period, the blood present acts as a backstop, preventing the laser from damaging the interior of the ventricle and absorbing excess energy When the ventricle contracts it behaves like a sponge, absorbing the blood inside the perforations. The blood can thus infiltrate the ischemic tissues.

A l'extérieur coeur, l'extrémité des conduits se rebouche très rapidement en moins d'une minute si l'on arrête le saignement grâceà la pression du doigt du chirurgien ou de l'extrémité de l'appareil chirurgical. Les conduits doivent cependant rester ouvertsà l'intérieurdu muscle. Les tissus cicatriciels se forment en approximativement deux jours. A the outside of the heart, the end of the ducts can be re-opened very quickly in less than a minute if one stops the bleeding thanks to the pressure of the surgeon's finger or the end of the surgical apparatus. The ducts must, however, remain open inside the of the muscle. The scar tissue is formed in approximately two days.

Bien que lef lux sanguin dans le muscle soit immédiatement amélioré grâce aux conduits débouchant dans le ventricule, les résultats optimums ne sont obtenus qu'après la formation de petits vaisseauxà partir des perforations réalisant un nouveau réseau vasculaire irriguant le myocarde. Cette angiogenèse prend suivant les patients entre3 mois et un anà partir de l'intervention. Although the f lux blood in the muscle is immediately improved through the ducts opening into the ventricle, the optimal results are obtained only after the formation of small vessels to perforations realizing a new vascular network irrigating the myocardium. This angiogenesis takes depending on the patients between 3 months and one year to from the intervention.

Il est également possible de réaliser une revascularisation transmyocardiale par laser en perforant la paroi du myocarde de l'intérieur du ventricule. Il faut dans cas régler la puissance du laser pour que les perforations ne traversent pas complètement la paroi du muscle. L'appareil laser est amené jusqu'à sa position de travailà l'aide d'un cathéter enfilé le long de l'artère fémorale. L'intervention est beaucoup moins traumatisante, le coeur n'étant pas misà j La revascularisation transmyocardiale présente de nombreux avantages par rapport au pontage coronarien classique. Comme le coeur continueà battre pendant l'intervention, évite de nombreuses complications pouvant être rencontrées après un pontage liéesà l'arrêt et au redémarrage du coeur (hypotension, oedème, augmentation poids, hemorragies ... ). De plus, le coût de l'intervention est significativement réduit par rapportà celui d'un pontage. It is also possible to perform a transmyocardial revascularization by laser perforating the myocardial wall of the ventricle interior. In this case, it is necessary to adjust the power of the laser so that the perforations do not completely penetrate the wall of the muscle. The laser apparatus is brought to its working position by a catheter threaded along the femoral artery. The procedure is much less traumatic, since the heart is not put at a time. There are many advantages to transmyocardial revascularization compared to conventional coronary artery bypass grafting. As the heart continues to beat during the procedure, avoids many complications that can be encountered after a bypass related to stopping and restarting the heart (hypotension, edema, increased weight, hemorrhages ... ). In addition, the cost of the intervention is significantly reduced compared to that of a bypass.

L'utilisation d'un faisceau laser comme outil travail est la plus répandue. Cependant elle n'est sans conséquence. En effet, la découpe le rayon laser s'effectue en brûlant les tissus sur trajet de 'impact. De ce fait, même si le rayon est extrêmement f la découpe n1 est pas nette et grandement traumatisante pour les tissus adjacents qui se necrosent et meurent. Du fait de la nécrose des tissus autour des parois des conduits ainsi perforés, il a été observé que la plupart des conduits de revascularisation créés par laser avaient tendanceà se reboucherà plus ou moins long terme, annulant les effets bénéfiques de l'intervention. The use of a laser beam as a working tool is the most widespread. However, it is without consequence. In fact, the laser beam is cut by burning the tissues on the impact path. Because of this, even if the radius is extremely f the cutout n 1 is not clear and greatly traumatic for adjacent tissues that become necrotic and die. Due to necrosis of the tissue around the walls of the perforated ducts, it has been observed that most of the laser-generated revascularization ducts tend to to back up to more or less long term, canceling the beneficial effects of the intervention.

Il est* de plus assez difficile de contrôler la puissance et l'effet du rayon pour qu'il ne cause pas de dégâts involontaires au myocarde. Une étude recente a rapporté que lors d'une intervention de revascularisation par laser, il peut se produire lors la réalisation des perforations une destruction des nerfs du myocarde. Cette dénervation, meme si elle diminue la douleur, peut se révéler très dangereuse pour le patient. En effet, il ne sent plus douleurs servant d'alarme signalant une ischémie ce qui 1 exposeà un infarctus fatal ouà une arythmie. It is also * rather difficult to control the power and effect of the ray so that it does not cause involuntary damage to the myocardium. A recent study has reported that during a laser revascularization procedure, it can occur during perforation destruction of the myocardial nerves. This denervation, even if it reduces the pain, can be very dangerous for the patient. Indeed, it no longer feels pain as an alarm signaling ischemia which 1 exposes to a fatal infarction or to arrhythmia.

Le but de l'invention est de proposer un procédé et de fournir un appareil permettant de pratiquer la revascularisation transmyocardiale utilisant pas de faisceau laser pour réaliser les perforations afin d'éviter tous les inconvénients précédemment cités. The object of the invention is to provide a method and to provide an apparatus for performing transmyocardial revascularization using no laser beam to achieve the perforations to avoid all the disadvantages mentioned above.

A cette fin, le dispositif selon l'invention utilise un jet de liquide sous pression pour formerà la maniere d'une piqûre les canaux de revascularisation dans la paroi du myocarde. La revascularisation transmyocardiale peut se faire de la même façon qu'avec un laser. Elle présente tous les avantages précédemment évoqués Elle peut être réalisée de l'extérieur du coeur sous la forme de conduits ouverts ou de l'intérieur du ventriculeà l'aide d'un cathéter sous la forme de trous borgnes. To this end, the device according to the invention uses a pressurized liquid jet to form the punctures of the revascularization channels in the myocardial wall. The transmyocardial revascularization can be done in the same way as with a laser. It has all the previously mentioned advantages It can be performed from outside the heart under the form of open ducts or from the inside of the ventricle to using the a catheter in the form of blind holes.

mais, si la revascularisation par jet de liquide sous pression apporte tous les avantages de la revascularisation par laser, elle présente des avantages supplémentaires très importants. but, although revascularization by jet of liquid under pressure brings all the advantages of laser revascularization, it has very important additional advantages.

Le travail de réalisation d'un conduit créé, par l'extrémité d'une pièceà main chirurgicale ou un cathéterà liquide sous pression est parfaitement net et précis. Aucune brûlure ou nécrose n'affecte les parois du conduit et les tissus adjacents. ce fait les perforations ont beaucoup moins tendanceà se reboucher. The work of creating a duct created by the end of a piece to a surgical hand or a catheter to pressurized liquid is perfectly neat and precise. No burning or necrosis affects duct walls and adjacent tissues. this makes the perforations much less likely to rebound.

En plus de la précision de la perforation, la protection des tissus ne devant pas être détruits est beaucoup mieux assurée que dans le cas d'un laser. En effet, lorsque l'on forme un trou borgne, le liquide déjà présent dans la cavité crée un effet de matelas amortissant l'action du jet sous pression sur les tissus adjacents. Le risque de dénervation involontaire est de ce fait fortement réduit voire inexistant. Cet avantage est encore renforce par l'effet de dissection que l'on peut obtenir avec l'appareil selon l'invention. In addition to the precision of the perforation, the protection of the tissues not to be destroyed is much better assured than in the case of a laser. Indeed, when forming a blind hole, the liquid already present in the cavity creates a mattress effect damping the action of the jet under pressure on adjacent tissues. The risk of involuntary denervation is therefore greatly reduced or even non-existent. This advantage is further enhanced by the dissection effect that can be achieved with the apparatus according to the invention.

Le fait d'utiliser un liquide pour pratiquer les perforations présente un avantage supplémentaire apportant une très grande amélioration par rapport aux méthodes connues de revascularisation.A l'aide du dispositif selon l'invention, il devient possible d'injecter un liquide thérapeutique, directement au niveau des conduits dans le myocarde et simultanémentà leur réalisation. Pour ce fairel il suffit d'utiliser un agent traitant comme liquide de travail du dispositifà jet de liquide sous pression selon 1 invention. L'application du liquide traitant peut également être réalisée avant ou apres la réalisation perforations. L'agent traitant peut ainsi par exemple, mais non limitativement, être un agent preparant le muscleà la formation des conduits, favorisant le développement de nouveaux vaisseaux limitant le rebouchage des perforations, évitant complications post-opératoires, ou tout autre agent utile en cas d'intervention chirurgicale ou dans traitement des maladies cardio-vasculaires. The fact of using a liquid to perform the perforations has an additional advantage bringing a very great improvement over known methods of revascularization. A Using the device according to the invention, it becomes possible to inject a therapeutic liquid, directly at the level of the ducts in the myocardium and simultaneously at their realization. For this purpose, it is sufficient to use a treating agent as the working liquid of the device to jet of liquid under pressure according to 1 invention. The application of the treating liquid can also be carried out before or after the perforations are made. The treating agent can thus, for example, but not exclusively, be an agent preparing the muscle for conduit formation, promoting the development of new vessels limiting the filling of perforations, avoiding post-operative complications, or any other agent useful in case of surgery or in the treatment of cardiovascular diseases.

Cette caractéristique de l'invention présente un avantage considérable car elle permet de combiner- la revascularisation transmyocardiale, les avantages d'un autre traitement expérimental par thérapie génique visantà développer la vascularisation des zones ischémiées du myocarde. Au cours de ce traitement, injecte directement dans la région ischémiée du myocarde des millions de copies d'un gène favorisant la création de nouveaux vaisseaux appelé facteur de croissance vasculaire endothéliale (VEGF). Ce gène peut également être injecté non pas directement mais en utilisant un virus affaibli comme vecteur de transport Avec le dispositif selon la présente invention, un liquide contenant les copies de ce gêne le virus ou tout autre vecteur de celui-ci, peut être utilisé directement comme liquide de travail pour les perforations ou bien être appliqué au moyen de l'appareil selon l'invention tout de suite après le travail de réalisation des perforations. Cette application peut déclencher, accélérer ou accroître l'angiogenèse que l'on chercheà générer 1 intervention de revascularisation transmyocardiale D'autres caractéristiques et avantages de 1 invention apparaîtrontà la lecture de la description détaillée qui va suivre de l'appareil chirurgicalà jet de liquidesous pression et du proced de revascularisation transmyocardiale utilisant cet appareil, description faite en référence aux dessins annexés, dans lesquels: figure1 est un schéma explicatif simplifié d'un appareil chirurgicalà liquide sous pression en cours 'intervention de revascularisation transmyocardiale selon l'invention, les perforations de la paroi du myocarde étant réalisées de l'extérieur du coeur par laparotomie; figure 2 est un schéma explicatif simplifié 'un appareil chirurgicalà liquidesous pression realisant une revascularisation transmyocardiale selon l'invention, les perforations de la paroi du myocarde étant réalisées de l'extérieur du coeur par laparoscopie; figure3 est un schéma explicatif simplifié appareil chirurgicalà jet de liquide sous pression realisant une revascularisation transmyocardiale percutanée selon l'invention, les perforations de la paroi du -myocarde étant formées de l'intérieur du coeur au moyen d'un cathéter pénétrant dans le ventricule; la figure 4 est une vue schématique en coupe d'une partie de la paroi du myocarde présentant des perforations de revascularisation transmyocardiale realisées de l'extérieur du coeur d'après le procédé selon l'invention; f igure 5 est une vue schématique en couped une partie de la paroi du myocarde présentant des perforations de revascularisation transmyocardiale realisées de Pintérieur du coeur d'après le procédé selon l'invention; figure6 est un schéma explicatif de l'action du liquide de travail de l'appareil chirurgical selon 1 invention au cours d'une intervention de re vascularisation transmyocardiale ; la figure7 est une vue en coupe schématique d'une partie de la paroi du myocarde où se produit une angiogenèse induite par une intervention de revascularisation transmyocardiale d'après le procédé selon l'invention. This feature of the invention has a considerable advantage because it allows to combine - the transmyocardial revascularization, the advantages of another experimental treatment by gene therapy aimed at to develop vascularization ischemic areas of the myocardium. During this treatment, millions of copies of a gene promoting the creation of new vessels called vascular endothelial growth factor (VEGF) are injected directly into the ischemic region of the myocardium. This gene can also be injected not directly but using a weakened virus as a transport vector. With the device according to the present invention, a liquid containing the copies of this gene can be used directly by the virus or any other vector thereof. as working liquid for perforations or be applied by means of the apparatus according to the invention immediately after the work of making the perforations. This application can trigger, accelerate or increase angiogenesis that one seeks to to generate 1 Transyocardial Revascularization Intervention Other Features and Benefits of 1 invention will appear to reading the following detailed description of the surgical apparatus to jet of liquid under pressure and the method of transmyocardial revascularization using this apparatus, description made with reference to the accompanying drawings, in which : figure 1 is a simplified explanatory diagram of a surgical device to > Pressurized fluid during the transmyocardial revascularization procedure according to the invention, the perforations of the myocardial wall being made from the outside of the heart by laparotomy ; Figure 2 is a simplified explanatory diagram. surgical device to liquid under pressure performing transmyo revascularization cardiale according to the invention, the perforations of the myocardial wall being made from the outside of the heart by laparoscopy ; 3 is a simplified explanatory diagram surgical apparatus jet of pressurized fluid performing percutaneous transmyocardial revascularization according to the invention, the perforations of the wall of the myocardium being formed from the inside of the heart by means of a catheter penetrating into the ventricle ; FIG. 4 is a schematic sectional view of a part of the myocardial wall having transmyocardial revascularization perforations made from outside the heart according to the method according to the invention; B> f igure 5 is a schematic view in section d of a part of the myocardial wall with transmyocardial revascularization perforations made from within the heart according to the method according to the invention ; figure 6 is a explanatory diagram of the action of working fluid of the surgical apparatus according to 1 invention during a transmyocardial re vascularization procedure ; 7 is a schematic sectional view of a part of the myocardial wall where angiogenesis induced by a transmyocardial revascularization procedure according to the method according to the invention occurs.

Le procédé de revascularisation transmyocardiale' selon l'invention, ainsi que l'appareil chirurgicalà jet de liquide sous haute pression permettant de le mettre en oeuvré vont maintenant être décrits de façon détaillée en référence aux figures1 à 7. Les éléments équivalents, représentés sur différentes figures, porteront les -mêmes références numériques. The transmyocardial revascularization method according to the invention, as well as the high-pressure liquid jet surgical apparatus making it possible to implement it, will now be described in detail with reference to FIGS. > 1 to 7. The equivalent elements, represented in different figures, will bear the same numerical references.

L'apparei chirurgical selon la présente invention a été schématiquement représenté sur les f igures 1, 2 et. Il s'agit d'un appareil1 capable d'envoyer un ou plusieurs jets de liquide sous pression contre la paroi myocarde afin de créer des conduits de revascularisation. The surgical apparatus according to the present invention has been schematically shown on the f igures 1, 2 and . This is a device 1 capable of sending one or more jets of liquid under pressure against the myocardial wall to create revascularization ducts.

Cet appareil comporte un générateur de liquide sous pression 2 reliéà une réserve3 de liquide de travail. Cette réserve peut être, par exemple, une poche en matière plastique contenant le liquide de travail enfermée dans une enceinte que l'on remplit par un neutre afin de comprimer la poche et de mettre le liquide sous pression. La pression du jet de liquide généré peut être réglable afin de l'adapter aux besoins. This apparatus comprises a pressurized liquid generator 2 connected to a reserve of working liquid. This reserve may be, for example, a plastic bag containing the working liquid enclosed in a chamber that is filled with a neutral to compress the bag and put the liquid under pressure. The pressure of the liquid jet generated can be adjustable in order to adapt it to the needs.

Le liquide de travail est amenéà une pièceà main 4 permettant au chirurgien réalisant l'intervention de commander le déclenchement du jet de liquide de travai de le diriger. La pièceà main 4 comporte un corps5 ergonomique, permettant une préhension et un maniement aisés et pouvant présenter des organes de commande tels que par exemple un bouton- poussoir 6, ainsi une extrémité active7 par exemple celle d'un tube délivrant le jet liquide sous pression Le tube d'extrémité7, par exemple de forme cylindrique, comprend un conduit8 à l'intérieur duquel passe le liquide de travail jusqu'à un orifice d'extrémité9 par lequel jaillit le jet de liquide sous pression10 afin de réaliser un travail chirurgical découpe et plus particulièrement ici de pénétration dans le muscle cardiaqueà la manière d'une piqûre une aiguille. The working fluid is brought to a handpiece 4 allowing the surgeon performing the intervention to control the triggering of the jet of work fluid to direct it. The part to hand 4 has an ergonomic body, allowing easy handling and handling and may have control members such as for example a pushbutton 6, and an active end 7 for example that of a tube delivering the liquid jet under pressure The end tube 7, for example of cylindrical shape , includes a conduit 8 within which the working fluid passes to an end port 9 through which the jet of pressurized liquid flows 10 to perform cutting surgical work and more particularly here of penetration into the heart muscle to the manner of a needle prick.

Pour une meilleure efficacité, l'appareil chirurgical selon la présente invention est de préférence un appareilà jet pulsé envoyant le liquide sous pression p"ar un tir sous la forme d'un train discontinu d'impulsions constituant des j élementaires de liquide sous pression. Un tir peut être constitué d'une seule impulsion. Dans ce mode réalisation, l'appareil chirurgical comporte en outre un séquenceur11 permettant la formation du jet pulse et commandant ses paramètres. For greater efficiency, the surgical apparatus according to the present invention is preferably a pulsed jet apparatus sending the liquid under pressure by a shot in the form of a discontinuous train of pulses constituting The shotgun may consist of a single pulse.In this embodiment, the surgical apparatus further comprises a sequencer 11 allowing the formation of the jet pulse and controlling its components. settings.

L'appareil chirurgical1 comporte preférence un système d'aspiration 12 reliéà une source de vide13, par exemple le circuit général de vide de l'hôpital. Dans le mode de réalisation représenté sur la figure1, le système d'aspiration se termine par un conduit d'aspiration 14, par exemple de forme générale cylindrique, situé au niveau de l'extrémité7 et concentrique au conduit8. Le conduit d'aspiration 14, débouchantà proximité de la zone d'intervention permet d'aspirer le liquide de travail et les petits débris au cours du travail de perforation conduits de revascularisation, améliorant ainsi l'efficacité de la perforation et la visibilité de zone d'intervention pour le chirurgien. The surgical apparatus 1 preferably comprises a suction system 12 connected to a vacuum source, for example the general vacuum circuit of hospital. In the embodiment shown in FIG. 1, the suction system ends with a suction duct 14, for example of generally cylindrical shape, situated at the end of the end. 7 and concentric to the duct 8. The suction duct 14, opening to near the area of intervention allows to suck up the working liquid and small debris during perforation work revascularization ducts, thereby improving the perforation efficiency and visibility of area of intervention for the surgeon.

Selon une variante préférentielle, le conduit de passage du liquide sous pression est misà certains moments, en fonction des caractéristiques du jet pulse, en communication avec le système d'aspiration afin 'am éliorer la forme du train des impulsions de liquide sous pression et selon une originalité du procédé breveté par ailleurs. According to a preferred variant, the conduit for passing the pressurized liquid is placed at certain times, depending on the characteristics of the jet pulse, in communication with the suction system in order to improve the shape of the train. pulses of liquid under pressure and according to an originality of the patented process elsewhere.

Le procédé selon la présente invention peut etre appliqué aux trois types connus d'intervention de revascularisation transmyocardiale : par laparotomie, laparoscopie ou bien par voie percutanee. Ces trois variantes du procédé selon l'invention ont été représentées respectivement sur les figures1, 2 et3. The method according to the present invention can be applied to the three known types of transmyocardial revascularization : procedure by laparotomy, laparoscopy or percutaneously. These three variants of the process according to the invention have been represented respectively in FIGS. 1, 2 and 3.

Pour réaliser le procédé de revascularisation laparotomie selon l'invention, chirurgien commence par pratiquer une incision dans thorax du patient, sous anesthésie générale, et a exposer son coeur 15 au niveau du ventricule gauche afin de pouvoir accéderà la zone ischéniée du myocarde17. Généralement, cette zone se situe dans la partie basse myocarde entourant le ventricule gauche16. To perform the laparotomy revascularization method according to the invention, the surgeon begins by making an incision in the patient's thorax, under general anesthesia, and exposing his heart 15 at the level of the left ventricle in order to be able to access to the myocardial zone of the myocardium 17. Typically, this area is in the lower myocardium surrounding the left ventricle 16.

Après avoir repéré la zoneà revasculariser, chirurgien positionne la pièceà main de façon que 'extrémité active7 soit en contact avec la paroi extérieure18 du myocarde17. Il déclenche alors le tir liquide sous pression afin de créer un premier conduit19 de revascularisation. Le liquide sous pression percute les tissus et pénètre dans ceux-ci poury former un conduit. After locating the area to revascularize, surgeon positions the part to hand so that 'active end 7 is in contact with the outer wall 18 of the myocardium 17. It then fires the liquid under pressure to create a first 19 revascularization duct. The pressurized fluid hits the tissue and penetrates into it to form a conduit.

Lorsqu'il pratique une intervention de revascularisation en partant de l'extérieur du coeur, chirurgien doit réaliser des conduits19 traversant complètement le myocarde17 et débouchant dans le ventricule gauche16, afin de mettre en communication les tissus ischémiés du myocarde avec le sang oxygéné présentà l'intérieur du ventricule. When performing a revascularization procedure from the outside of the heart, surgeon must perform 19 ducts passing completely through the myocardium 17 and opening into the left ventricle 16, to connect the ischemic myocardial tissues with the oxygenated blood present to inside the ventricle.

Les perforations peuvent être réalisées par un seul tir mono-impulsion de liquide sous pression ou bien par plusieurs impulsions successives d'un même tir. Il suffit de modifier les réglages des paramètres de tir de l'appareilà jet de liquide sous pression. L'appareil selon l'invention comporte un moyen de positionnement et d'immobilisation de la pièce à main pour la maintenir pendant le travail de perforation. Il est en effet important que l'extrémité active7 ne bouge pas entre deux impulsions successives de liquide. Ce maintien peut être réalisé par un moyen d'immobilisation. quelconque. Il peut s'agir d'un moyen mécanique d'ancrage de l'extrémité active7 contre la paroi18 du myocarde, par exempleà l'aide de griffes, et/ou d'un moyen mécanique adapté d'immobilisation du corps de la pièceà main. The perforations can be made by a single shot of a single pulse of liquid under pressure or by several successive pulses of the same shot. All you have to do is change the settings of the firing parameters of the device to jet of liquid under pressure. The apparatus according to the invention comprises means for positioning and immobilizing the workpiece to hold it during the perforation work. It is indeed important that the active end 7 does not move between two successive pulses of liquid. This maintenance can be achieved by a means of immobilization. any. It can be a mechanical means of anchoring the active end 7 against the wall 18 of the myocardium, for example to using claws, and / or a suitable mechanical means of immobilizing the body of the piece to hand.

Le moyen d'immobilisation et d'ancrage peut également utiliser le système d'aspiration de l'appareil chirurgical. On peut en effet imaginer un dispositifà pattes d'ancrage reliées au circuit de videou bien une jupe 20, légèrement évasée, prolongeant le conduit extérieur d'aspiration 14 de l'extrémité7. Lorsque 'extrémité active7 est en position, au contact ou proche de la paroi du myocarde 17, le chirurgien déclenche l'aspiration qui plaque l'extrémité du tube contre la paroi18, réalisant ainsi l'immobilisation- nécessaireà la précision de la perforation. D'autres variantes peuvent être imaginées sans sortir du cadre de1 invention. The immobilizing and anchoring means may also use the suction system of the surgical apparatus. One can indeed imagine a device to anchors connected to the vacuum circuit or although a skirt 20, slightly flared, extending the external suction duct 14 of the end 7. When 'active extremity 7 is in position, in contact with or near the myocardial wall 17, the surgeon triggers the suction that plates the end of the tube against the wall 18, thereby achieving the necessary immobilization to the accuracy of the perforation. Other variants can be imagined without departing from the 1 invention.

Lorsque le chirurgien pratique une intervention de revascularisation transmyocardiale de l'extérieur du coeur, peut utiliser le système d'aspiration de l'apparei chirurgical. Le liquide de travailf après avoir percuté le myocarde, est aspiréà l'intérieur de l'appareil chirurgical au moyen du conduit d'aspiration L'aspiration augmente l'efficacité de l'appareil pour réaliser les perforations. En effet, si le liquide de travail s'accumule dans un conduit en cours de formation, le ou les tir(s) suivant(s) ne vont pas percuter les tissus du myocarde situés au fond du conduit, mais une couche épaisse de liquide qui amortit le choc et diminue la pression du jet et de ce fait l'efficacité du travail perforant. Le conduit est tout de même réalisé, mais la vitesse diminue. When the surgeon performs a transmyocardial revascularization procedure outside the heart, can use the suction system of the surgical device. The working fluid, after having struck the myocardium, is aspirated to inside the surgical device by means of the suction duct. The suction increases the effectiveness of the apparatus to achieve the perforations. . Indeed, if the working fluid accumulates in a conduit during training, the next shot (s) will not strike the myocardial tissue located at the bottom of the conduit, but a thick layer of liquid which dampens the shock and reduces the pressure of the jet and thus the effectiveness of the perforating work. The duct is still realized, but the speed decreases.

L'utilisation de l'aspiration présente un autre avantage très pratique pour le chirurgien: il est, grâceà l'aspiration, immédiatement averti de la fin du travail de perforation d'un conduit de revascularisation19. En effet, lorsque le conduit19 est terminé et débouche dans le ventricule16, le sang présent dans le ventricule pénètre dans celui-ci'et est aspiré par le conduit d'aspiration 14. Le liquide aspiré prend *alors une coloration rouge san-g avertissant le chirurgien. Contrairementà revascularisation par laser, il n'est pas nécessaire d utiliser un autre instrument afin de vérifier que conduit débouche dans le ventricule. The use of suction has another very practical advantage for the surgeon : it is, thanks to the suction, immediately warned of the end of the perforation work. a revascularization duct 19. Indeed, when the duct 19 is terminated and opens into the ventricle 16, the blood present in the ventricle It penetrates into the latter and is sucked by the suction duct 14. The aspirated liquid then takes a red coloring which warns the surgeon. Unlike laser revascularization, it is not necessary to use another instrument to verify that leads open into the ventricle.

Lorsque le premier conduit19 revascularisation est terminé, le chirurgien retire 1 appareil chirurgical et rebouche l'extrémite extérieure de ce conduit pour éviter une perte excessive de sang.A cet effet, il obture le passage par une pression de son doigt ou de la tête 1 appareil chirurgical sur le bord extérieur du conduit provoquant la coagulation au niveau de l'orifice. peut évidemment utiliser un autre instrument pour provoquer cette coagulation qui se réalise tres rapidement. When the first conduit 19 revascularization is completed, the surgeon removes 1 surgical device and refills the outer extremity of this conduit to prevent excessive loss of blood. A this effect, it closes the passage by a pressure of his finger or the head 1 surgical device on the outer edge of the duct causing coagulation at the orifice. can obviously use another instrument to cause this coagulation is carried out very quickly.

Le chirurgien déplace ensuite l'appareilà de liquide pour le positionner en face de position de réalisation du conduit de revascularisation suivant et réalise la perforation de la même façon précédemment selon un motif prédéfini. Il effectue ainsi sur la zone ischémiée du muscle entre5 et perforations espacées par exemple d'environ1 cm. Le nombre de perforations varie pour chaque patient en fonction de la taille du coeur, de l'étendue de la zone ischémiée et de la quantité de graisse autour du coeur. Avantageusement, le nombre de conduits de revascularisationà effectuer est moins important que lorsque l'intervention est réaliséeà 1 aide d'un laser les conduits ne se nécrosant pas et ayant de ce fait beaucoup moins tendanceà se reboucher par la suite Lorsque le ventricule se contracte, il se comporte comme une éponge, forçant le sang a penétrer à l'interieur des perforations età s'infiltrer dans les tissus ischémiés. The surgeon then moves the apparatus to with liquid to position it opposite the embodiment position of the next revascularization conduit and performs the perforation in the same manner previously in a predefined pattern. It thus performs on the ischemic zone of the muscle between 5 and perforations spaced for example by about 1 cm. The number of perforations varies for each patient depending on the size of the heart, the extent of the ischemic area and the amount of fat around the heart. Advantageously, the number of revascularization ducts to performed is less important than when the procedure is performed at 1 using a laser the ducts do not become necrotic and having this is a lot less likely to to recoat later When the ventricle contracts, it behaves like a sponge, forcing the blood to penetrate to inside the perforations and to infiltrate into ischemic tissue.

La figure 4 illustre trois conduits de revascularisation créésà partir de la paroi extérieure 18 du myocarde17 d'après le procédé selon1 invention. Ces trois conduits sontà trois stades différents de leur evolution. Le conduit 21 vient juste dletre perce. Il traverse complètement le myocarde et est débouchant à la fois sur sa face intérieure et sa face extérieure. Figure 4 illustrates three revascularization ducts created from 18 of myocardium 17 according to the method of 1 invention. These three paths are at three different stages of their evolution. The conduit 21 has just been drilled. It completely crosses the myocardium and is open to both on its inner and outer sides.

Pour le conduit 22, le phénomène de coagulation vient de débuter du côté extérieur18 du myocarde,sous l'effet d'une pression extérieure d'obturation. Un caillot23 de sang coagulé bouche l'orifice extérieur du conduit 22. For the conduit 22, the coagulation phenomenon has just started on the outside 18 of the myocardium, under the effect of an external sealing pressure. A clot 23 of coagulated blood closes the outside orifice of the duct 22.

Pour le conduit 24, le phénomène de coagulation est terminé. Les tissus se sont reformés, rebouchant définitivement l'extrémité exterieure du conduit. For the conduit 24, the coagulation phenomenon is complete. The tissues have reformed, definitely closing the outer end of the duct.

La synchronisation entre les tirs jets de liquide sous pression pour la formation des canaux et le rythme cardiaque semble être moins importante que dans le cadre d'une intervention par laser. Cependant, pour des raisons de prudence, il est raisonnable de continuerà synchroniser le jet avec le rythme cardiaque afin de tirer entre deux battements de coeur lorsque le ventricule est rempli au maximum par le sang et est électriquement inactif. on limite ainsi au maximum les risques de fibrillationou autres arythmies. Néanmoins, les variantes de ce procédé sans synchronisation des tirs de liquide sous pression avec le rythme cardiaque, font également partie de la portée la présente invention. Synchronization between pressurized fluid firing for channel formation and heart rate appears to be less important than in a laser intervention. However, for reasons of caution, it is reasonable to continue to synchronize the jet with the heart rate in order to fire between two heartbeats when the ventricle is filled to the full with blood and is electrically inactive. . thus minimizing the risk of fibrillation or other arrhythmias. Nevertheless, variations of this method without synchronization of pressurized fluid shots with heart rate are also within the scope of the present invention.

L'appareil chirurgical1 selon la présente invention peut donc comporter en outre un modulé (non représenté) de synchronisation des tirs de jets de liquide sous pression avec le rythme cardiaque du patient. The surgical apparatus 1 according to the present invention may therefore further comprise a modulate (not shown) for synchronizing the firing of pressurized liquid jets with the patient's cardiac rhythm.

Le procédé de revascularisation transmyocardiale selon l'invention peut également être realisé par laparoscopie comme représenté sur la figure 2 La revascularisation se fait toujours en partant de 1 extérieur du coeur. Cependant l'intervention est beaucoup moins traumatisante pour le patient, car son coeur n'est pas misà nu et seules deux ou trois petites incisions sont pratiquées par le chirurgien. The transmyocardial revascularization method according to the invention can also be performed by laparoscopy as shown in FIG. 2. Revascularization is always done starting from 1 outside the heart. However the procedure is much less traumatic for the patient, because his heart is not put to naked and only two or three small incisions are made by the surgeon.

La première étape du procédé consiste pour le chirurgienà pratiquer sur le thorax du patient des incisions25 de petite taille, situées entre les côtes 26 à un endroit permettant d'atteindre zone ischémiée du myocarde. Le chirurgien insère ensuite dans ces incisions des trocarts intermédiaires afin de maintenir écartés les bords des incisions et de servir de guide pour les instruments. On peut utiliser pour mettre en oeuvre le procédé selon l'invention des trocarts27 de diamètre standard, c'est-à-dire par exemple de5 mm ou de10 mm. The first step of the procedure is for the surgeon to practice small incisions 25 on the patient's thorax, located between ribs 26 to a place to reach ischemic zone of the myocardium. The surgeon then inserts in these incisions intermediate trocars in order to keep the edges of the incisions apart and serve as a guide for the instruments. Trocars 27 with a standard diameter, that is to say for example 5 mm or <B, may be used to carry out the process according to the invention. > 10 mm.

Les incisions sont au moins au nombre deux afin de permettre la pénétration jusqu'au coeur de l'extrémité active de l'instrument chirurgical d'un moyen28 de vision, de repérage et d'éclairage pour piloter l'intervention sans qu'il soit nécessaire d'ouvrir le thorax du patient. Ces incisions peuvent etre plus nombreuses, préférentiellement au nombre de trois, afin d'augmenter les angles et points 'accèsà la zone ischémiée du myocarde Afin de limiter le nombre d'incisions nécessaires, 'extrémité active l'instrument chirurgical et le moyen de repérage peuvent être permutés au cours l'intervention. The incisions are at least two in number to allow penetration to the heart of the active end of the surgical instrument of a means of vision, tracking and lighting to drive. the procedure without having to open the patient's chest. These incisions may be more numerous, preferably three in number, in order to increase the angles and points of access to the ischemic zone of the myocardium. In order to limit the number of incisions required, the active end The surgical instrument and the locating means may be exchanged during the procedure.

Les trocarts27 permettent également passage le guidage de nombreux autres instruments chirurgicaux et médicaux nécessairesà l'intervention que ce soit avant ou après la formation des canaux revascularisation. Trocars 27 also provide guidance for many other surgical and medical instruments required to the intervention either before or after the formation of the revascularization channels.

'appareil chirurgical permettant de réaliser ce procède est un appareil1 à jet de liquide sous pression similai-re à celui précédemment décrit. Seule l'extrémite 7 change. En effet, celle-ci doit être adaptée pour passerà 1 1 intérieurd 1 un. trocart27 pour venir au contact de la paroi extérieure18 du myocarde. Le tube d'extrémité7 doit donc être longueur plus importante. Il peut de plus, être articulé et orientable afin de pouvoir se positionner a l'endroit approprié du myocarde selon une inclinaison appropriee ce système étant commandé de l'extérieur. Surgical apparatus for performing this procedure is a device 1 to jet of liquid under pressure similar to to that previously described. Only the extremity 7 changes. Indeed, it must be adapted to go to 1 1 inside d 1 . trocar 27 to come into contact with the outer wall 18 of the myocardium. The end tube 7 must therefore be longer. It can moreover be articulated and orientable so that it can be positioned at the appropriate place of the myocardium at an appropriate inclination, this system being controlled from the outside.

'extrémité active7 comporte également un système 'ancrage pour réaliser son immobilisation lors de la perforation d'un canal de revascularisation. Il peut s'agir par exemple comme précédemment d'un moyen mécanique quelconque d'ancrage, ou d'un moyen utilisant le systeme d'aspiration de l'instrument tel que exemple jupe 20. Active end 7 also includes an anchoring system for immobilizing it during perforation of a revascularization channel. It may be for example as before any mechanical means of anchoring, or a means using the suction system of the instrument such as skirt example 20.

Le moyen28 de vision, de repérage d'éclairage est par exemple constitué d'un thoracoscope présentant une longue tige d'extrémité29 pouvant être glissée dans l'un des trocarts27. Le thoracoscope comprend un système d'éclairage qui transmet, au moyen d'un faisceau de fibres optiques longeant la tige29 la lumière d'une source lumineuse30 jusqu' l'extrémité31 de la tige29 et éclaire ainsi une zone 32 du myocardeà perforer. Il comprend également caméra33 qui grâceà un système vidéo-optique disposé dans la tige29 forme des images correspondantà la zone éclairée32 et les transmet par1 intermédiaire d'un circuit vidéo 34à un écran35. For example, the means 28 for viewing, for identifying lighting, consists of a thoracoscope having a long end rod that can be slid into one of the trocars. 27. The thoracoscope includes a lighting system that transmits, through a bundle of optical fibers along the stem 29 , the light from a light source 30 to the 31 end of stem 29 and thereby illuminate 32 area of the myocardium to perforate. It also includes camera 33 which thanks to a video-optical system arranged in the stem 29 forms images corresponding to > the illuminated area 32 and transmits them by 1 intermediate a video circuit 34 to a screen 35.

Le chirurgien suit et dirige 'intervention en visualisant la régionà perforer myocarde et l'extrémité des instruments sur l'écran35, l'intervention pouvant être synchronisée avec le rythme cardiaque et/ou assistée par ordinateur. The surgeon follows and directs intervention by visualizing the region to puncture myocardium and the end of the instruments on the screen 35, the intervention can be synchronized with the heartbeat and / or computer assisted.

'intervention se déroule la façon suivante. Le chirurgien commence par repérer sur l'écranà baliser la zoneà revasculariser. Il l'éclaire au moyen du thoracoscope. Il positionne ensuite extrémité de l'appareil chirurgical dans cette zone près de la paroi externe18 du myocarde. Il immobilise l'extrémité active de l'appareil chirurgical au moyen du système d'ancrage et réalise le premier conduit revascularisationà l'aide d'un ou de plusieurs tirs de liquide sous pression. Lorsque le conduit debouche à l'intérieur du ventricule, le chirurgien stoppe l'hémorragie en provoquant la coagulation de l'extrémité extérieure du conduit de revascularisation, en exerçant une pression avec la tête de1 instrument chirurgical. Il peut également utiliser un autre instrumentà cet effet, par exemple un matériau absorbant retenu par une pince inséréeà la place de l'appareil chirurgical dans le trocart27. Les perforations suivantes sont réalisées de la même façon après avoir déplacé de façon appropriée l'extrémité active de l'appareil chirurgical. The procedure is as follows. The surgeon begins by locating on the screen to mark the area to revascularize. He illuminates it with the thoracoscope. He then positions the end of the surgical apparatus in this area near the outer wall of the myocardium. It immobilizes the active end of the surgical apparatus by means of the anchoring system and carries out the first conduit revascularization to using one or more shots of liquid under pressure. When the duct opens to inside the ventricle, the surgeon stops the bleeding by causing the outer end of the revascularization duct to coagulate, exerting pressure with the head of 1 surgical instrument. It may also use another instrument to this effect, for example an absorbent material retained by an inserted clip to instead of the surgical device in the trocar 27 The following perforations are performed in the same way after appropriately moving the active end of the surgical apparatus.

Les conduits de revascularisation obtenus par laparoscopie sont semblablesà ceux obtenus par laparotomie et sont représentés sur la figure 4. The laparoscopic revascularization ducts are similar to those obtained by laparotomy and are shown in Figure 4.

Le dernier type d'intervention de revascularisation transmyocardiale est représenté sur la figure3. L'intervention est cette fois réalisée en partant de l'intérieur du ventricule et se déroule de la façon suivante. The last type of transmyocardial revascularization procedure is shown in Figure 3. This intervention is performed from the inside of the ventricle and proceeds as follows.

Le chirurgien introduit un cathéter de guidage36 dans l'artère fémorale. Une autre artère, comme par exemple l'artère du bras, peut aussi être utilisée. Il fait progresser le cathéter36 jusqu'à l'extrémité inférieure de la crosse de l'aorte37. L'extrémité7 de la pièceà main 4 est cette fois constituée d'un flexible38 comprenant le conduit8 transportant liquide de travail. Le flexible38 est introduit et guidé dans le cathéter jusqu'à la base de l'aorte, puis est poussé délicatementà travers le système valvulaire aortique jusqu'à ce que son extrémité pénetre dans le ventricule. The surgeon introduces a guiding catheter 36 into the femoral artery. Another artery, such as the artery of the arm, can also be used. It advances the 36 catheter to the lower end of the aortic arch 37. The extremity 7 of the piece to hand 4 is this time consisting of a flexible 38 including conduit 8 carrying working liquid. The flexible 38 is inserted and guided into the catheter to the base of the aorta, then gently pushed to through the aortic valve system until its end penetrates into the ventricle.

Le flexible comporteà son extrémité libre un dispositif reperage (non représenté) comprenant un capteur permettant de voir en trois dimensions la zone à revasculariser avant le début des tirs. Le repérage de la zone tir ainsi que la surveillance de l'intervention par le chirurgien peuvent être réalisés par un autre moyen sans sortir du cadre de l'invention. The hose has at its free end a tracking device (not shown) comprising a sensor for viewing in three dimensions the area to revascularize before the shooting begins. The marking of the firing area and the monitoring of the intervention by the surgeon can be achieved by another means without departing from the scope of the invention.

chirurgien approche l'extrémité du flexible de* paroi interne39 du coeur et plus particulièrement du ventricule gauche16, à l'endroit où la premiere perforation doit être réalisée. L'extrémité active du flexible est alors plaquée contre la paroi39 maintenue en position par un dispositif d'ancrage par exemple semblableà ceux précédemment décrits. Le chirurgien effectue ensuite la première perforation 40 Puis il déplace l'extrémité active du flexible et realise les perforations suivantes de la même façon. surgeon approaches the end of the flexible * inner wall 39 of the heart and more particularly the left ventricle 16, to the where the first punch must be made. The active end of the hose is then pressed against the wall 39 held in position by an anchoring device for example similar to to those previously described. The surgeon then performs the first perforation 40 Then he moves the active end of the hose and makes the following perforations in the same way.

Lorsque la revascularisation est réaliséeà partir de l'intérieur du coeur, l'appareilà jet de liquide selon 'invention doit être réglé de manièreà former des conduits borgnes 40, c'est-à-dire ne traversant toute l'épaisseur du myocarde. L'épaisseur de la paroi du myocarde étant comprise en moyenne entre10 et 20 mm, le chirurgien réalise des conduits ayant de préférence entre3 et5 mm de longueur. Avec cette marge de sécurité, il est sûr ne pas transpercer la paroi du muscle tout en assurant une bonne revascularisation. Le conduit, formé l'intérieur du ventricule, alimente directement les tissus ischémiés avec le sang oxygéné présent dans ventricule gauche16. L'épicarde 41 est laissé intact ce qui évite les problèmes d'hémorragie pouvant être dangereux. When revascularization is performed to from within the heart, the liquid jet apparatus according to the invention should be set to . > form blind ducts 40, that is to say not crossing the entire thickness of the myocardium. Since the thickness of the myocardium wall is on average between 10 and 20 mm, the surgeon produces conduits preferably between 3 and 5 mm in length. With this margin of safety, it is sure not to pierce the wall of the muscle while ensuring good revascularization. The duct, formed inside the ventricle, directly feeds the ischemic tissues with the oxygenated blood present in left ventricle 16. The epicardium 41 is left intact which avoids the problems of haemorrhage that can be dangerous. .

Un exemple de conduits de revascularisation 40, réalisés de l'intérieur du coeur d'après le procédé selon l'invention, a été représenté sur la figure5. On peut ainsi les comparer avec les conduits de la figure 4 formésà partir de la paroi extérieure du myocarde laparotomie ou laparoscopie. An example of revascularization ducts 40, made from the inside of the heart according to the method according to the invention, has been represented in FIG. 5. It is thus possible to compare them with the ducts of the Figure 4 formed to from the outer wall of the myocardium laparotomy or laparoscopy.

Avec l'appareil chirurgicalà jet de liquide sous pression selon l'invention, on peut avantageusement garantir une profondeur de perforation constante déterminée par les paramètres choisis par le chirurgien. Le diamètre de l'orifice9 de sortie du jet liquide, la pression du liquide de travail et durée de l'impulsion de tir sont les trois paramètres influant sur la profondeur des perforations. With the surgical apparatus to liquid jet under pressure according to the invention, one can advantageously guarantee a constant depth of perforation determined by the parameters chosen by the surgeon. The orifice diameter 9 of the liquid jet outlet, the working fluid pressure and the duration of the firing pulse are the three parameters affecting the depth of the perforations.

Le diamètre de l'orifice de sortie est choisi exemple entre0,1 et0,5 mm. Il est de préférence égalà 0,3 mm.. The diameter of the outlet orifice is chosen as an example between 0.1 and 0.5 mm. It is preferably at 0.3 mm. .

La pression du liquide de travail préférentiellement comprise entre10 et50 bar. Elle de préférence égaleà 20 bar. The pressure of the working liquid preferably ranges between 10 and 50 bar. It preferably equals to 20 bar.

La durée de l'impulsion de tir est de preférence comprise entre100 et1000 ms. Elle est de préférence égaleà 200 ms. The duration of the firing pulse is preferably between 100 and 1000 ms. It is preferably equal to 200 ms.

Afin de ne pas provoquer d'arythmie dangereuse, la pression du liquide de travail ne doit pas être trop importante. Il est préférable d'utiliser un orifice9 de diamètre relativement grand et une pression plus faible plutôt que l'inverse. In order not to cause dangerous arrhythmia, the pressure of the working fluid must not be too great. It is best to use a relatively large diameter orifice and a lower pressure rather than the reverse.

Lorsque le chirurgien a choisi et réglé la valeur de ces trois paramètres, il est certain d'obtenir des perforations de diamètre et de profondeur quasiment identiques pendant toute durée de l'intervention. Les perforations restent également semblables d'un patientà l'autre. When the surgeon has chosen and adjusted the value of these three parameters, it is certain to obtain perforations of virtually identical diameter and depth throughout the duration of the procedure. The perforations also remain similar from one patient to the other.

L'appareil chirurgicalà jet de liquide sous pression présente un autre avantage tres intéressant pour le chirurgien et ne pouvant pas être obtenu avec un laser. En modifiant les trois paramètres de fonctionnement de l'appareil selon l'invention, le chirurgien peut réaliser un travail de dissection plus ou moins sélectif. Il peut, par exemple diminuer la pression du liquide de travail pour seuls les tissus les plus mous soient traversés par le jet. Comme ils sont plus 'durs que la paroi du myocarde, les artères les nerfs traversant le conduit de revascularisation peuvent ainsi être laissés intacts. Le chirurgien peut donc obtenir très simplement soit une perforation par pénétration parfaitement nette, soit un effet de dissection plus ou moins sélective selon les valeurs choisies pour les parametres. The surgical apparatus to jet of liquid under pressure has another advantage very interesting for the surgeon and can not be obtained with a laser. By modifying the three operating parameters of the apparatus according to the invention, the surgeon can perform a more or less selective dissection work. It can, for example reduce the pressure of the working fluid for only the softest fabrics are crossed by the jet. Since they are harder than the myocardial wall, the arteries and nerves passing through the revascularization duct can thus be left intact. The surgeon can therefore very simply obtain either a penetration perforation perfectly clear, or a more or less selective dissection effect according to the values chosen for the parameters.

liquide de travail utilisé est de préférence du sérum physiologique. De ce fait la découpe complètement stérile et non agressive pour les tissus. On limite ainsi les problèmes de stérilisation des aiguilles et appareils classiques de revascularisation et on réduit les risques de complications. The working liquid used is preferably physiological saline. As a result, the cutting is completely sterile and non-aggressive for the fabrics. This limits the sterilization problems of needles and conventional revascularization devices and reduces the risk of complications.

D'autres liquides peuvent évidemment être utilisés en taiit que fluide de travail comme par exemple une solution saline, une solution de glucose, de Ringer-lactate, d'hydroxy-éthyl-amidon un mélange de ces solutions. Other liquids can obviously be used as a working fluid such as saline solution, glucose solution, Ringer lactate, hydroxyethyl starch a mixture of these solutions.

On peut également employer liquide possédant une activité thérapeutique se trouve directe-ment injecté dans chaque perforation dès sa formation. L'action du liquide ainsi appliqué est bien plus efficace que lorsqu'il est simplement amené par le sang. It is also possible to use a liquid having a therapeutic activity that is directly injected into each perforation as soon as it is formed. The action of the liquid thus applied is much more effective than when it is simply brought by the blood.

on peut imaginer par exemple l'utilisation d'un agent préparant le muscleà la formation des canaux, favorièant le développement de nouveaux vaisseaux, limitant le rebouchage des perforations, évitant les complications post-opérato ires, ou de tout autre agent utile. Un mélange, une solution une dispersion, une suspension une émulsion de ceux-ci dans un liquide de base peut également être employé tant que sa viscosité reste compatible avec son utilisation en tant que fluide de travail pour l'appareil chirurgical- Cette caractéristique de, la présente invention permet avantageusement d'injecter dans les perforations un facteur de croissance vasculaire endothéliale (VEGF), seulou avec un vecteur quelconque, afin de combinerà la revascularisation transmyocardiale un traitement par thérapie génique visant développer l'angiogenèse. one can imagine for example the use of an agent preparing the muscle for the formation of the channels, favoring the development of new vessels, limiting the filling of the perforations, avoiding the post-operative complications, or any other useful agent. A mixture, a solution, a dispersion, a suspension, an emulsion thereof in a base liquid may also be employed as long as its viscosity remains compatible with its use as a working fluid for the surgical apparatus. The present invention advantageously allows the injection into the perforations of an endothelial vascular growth factor (VEGF), alone or with any vector, in order to combine with Transmyocardial revascularization gene therapy therapy to develop angiogenesis.

On peut aussi envisager d'utiliser l'appareil à jet de liquide selon l'invention pour appliquer agent thérapeutique avant ou après la formation des canaux de revascularisation. It is also conceivable to use the liquid jet device according to the invention to apply therapeutic agent before or after the formation of the revascularization channels.

La figure6 illustre de façon schématique le mode d'action du fluide de travail. La plus grande partie du fluide, symbolisée par les flèches épaisses 42, est projetée sous pression dans la direction du canal 40 de revascularisation. Elle percute ainsi les tissus du -myocarde17 poury créer le conduit 40. Figure 6 schematically illustrates the mode of action of the working fluid. Most of the fluid, symbolized by thick arrows 42, is projected under pressure in the direction of revascularization channel 40. It collides with the tissues of -myocarde 17 to y create the duct 40.

Une petite partie du fluide, représentée par les flèches minces 43, diffuseà travers les parois transversales du conduit 40 et pénètre dans les tissus adjacents du myocarde qui se comportent comme une éponge. Ces tissus ne subissent pas de dommages car la pression du fluide est très faible perpendiculairement à la direction longitudinale du conduit. Le liquide de travail pénètre ainsi dans toutes les veinules et arterioles traversant le conduit de revascularisation, les débouche et éventuellementy dépose 'agent thérapeutique qu'il contient. A small portion of the fluid, represented by thin arrows 43, diffuses across the transverse walls of conduit 40 and enters adjacent tissues of the myocardium that behave like a sponge. These tissues are not damaged because the fluid pressure is very low perpendicular to the longitudinal direction of the duct. The working fluid thus penetrates all the venules and arterioles passing through the revascularization duct, opens them and possibly deposits the therapeutic agent that it contains.

on a représenté sur laf igure 7 le phenomène d 1 angiogenèse se produisant après une intervention de revascularisation transmyocardiale d'après le procédé selon l'invention. De minuscules vaisseaux 44 se formentà partir des perforations 40 et réalisent un nouveau réseau vasculaire irriguant le myocarde avec le sang 45 contenu dans le ventricule16. the f igure 7 phenotype appears on the d 1 angiogenesis occurring after a transmyocardial revascularization procedure according to the method according to invention. Tiny vessels 44 are formed from perforations 40 and realize a new vascular network irrigating the myocardium with blood 45 contained in ventricle 16.

si les trois types d'intervention de revascularisation sont réalisables avec l'appareilà jet de liquide sous pression selon l'invention, ils ne présentent pas le même degré de risques per- post opératoires. Le niveau de risque, ainsi que le coût de l'intervention diminuent de la laparotomie,à la laparoscopie, puisà la revascularisation par voie percutanée. Ces interventions sont en effet de moins en moins traumatisantes. Elles durent de moins en moins longtemps et le patient peut sortir plus rapidement de l'hopital. Le procédé selon l'invention de revascularisation transmyocardiale par voie percutanée est donc préférentiel.if the three types of revascularization procedure are feasible with the device to jet of liquid under pressure according to the invention, they do not have the same degree of per-post operative risks. The level of risk, as well as the cost of the intervention decreases from laparotomy, to laparoscopy, then to percutaneous revascularization. These interventions are indeed less and less traumatic. They last less and less and the patient can leave the hospital faster. The method according to the invention of transmyocardial revascularization percutaneously is therefore preferred.

Claims

CLAIMS 1 Surgical apparatus to jet of liquid under pressure to perform a transmyocardial revascularization intervention characterized in that it comprises a generator (2) of pressurized liquid under to a reserve (3) of working fluid, a part to main (4) terminated by an active end (7) comprising a conduit (8) and a hole (9) passage of the working liquid. 2. Surgical apparatus to jet of liquid under pressure according to claim 1 characterized in that it further comprises suction system (12) connected to a vacuum source (13). 3. Surgical device to jet of liquid under pressure according to claim 1 < Characterized in that the surgical apparatus (1) delivers a pulsed jet of working fluid and that it comprises a sequencer (11). 4. A pressurized to liquid jet apparatus according to claim 2 or 3 characterized in that the conduit (8) passage of the working fluid is put to certain times in communication with the suction system (12). 5. to pressurized liquid jet apparatus according to claim 2 characterized in that the active end (7) is immobilized and maintained in working position by means of a skirt (20) connected to the suction system (12). 6. to pressurized fluid jet apparatus according to any one of claims 1 to 5 characterized in that the pressure of the liquid of work is between 10 and 50 bar. 7. to pressurized fluid jet apparatus according to any one of claims 6 to 5 characterized in that the diameter of the orifice (9) output of the working fluid is between 0.1 and 0.5 mm. 8. Pressurized fluid jet surgical apparatus according to any one of claims 1 to 5, characterized in that the duration of 1 'pulse from one to a single pulse of working fluid is between 100 and 1000 ms.