FI119097B - Kirurginen lanka ja kirurginen väline - Google Patents

Description

119097

Kirurginen lanka ja kirurginen väline Tämän keksinnön kohteena on filamenttikuituja käsittävä kirurginen lanka ja kirurginen väline, joka käsittää kirurgisen neulan ja kirurgiseen neulaan liite-5 tyn filamenttikuituja käsittävän kirurgisen langan.

Keksinnön mukaista kirurgista lankaa käytetään erityisesti sormien jänteiden korjauksessa. Tunnettua tekniikkaa sormien jänteiden korjauksessa edustaa julkaisu US 4,971,075. Julkaisussa esitetään kirurginen lanka, joka on multi-10 filamenttilanka, joka ei hajoa kudosympäristössä. Kirurginen lanka on liitetty kirurgiseen neulaan.

Käytettäessä edellä mainitun julkaisun mukaisia kirurgisia lankoja ongelmaksi on muodostunut seuraavat tekijät: 15 - Lanka pureutuu jänteeseen niin, että siitä aiheutuu haittaa jänteen verenkierrolle, ja - lanka ei kestä jänteen liikkuessa, jolloin joudutaan käyttämään mm. lastoitusta liikkumisen estämiseksi. Tämä taas puolestaan johtaa hi- 20 taempaan paranemiseen, koska jänteen liikuttelun on todettu nopeut tavan paranemista ja estävän haittaavien kiinnikkeiden muodostumis- • * # *** ta.

* » · • · t : Keksinnön mukaiselle kirurgiselle langalle ja kirurgiselle välineelle on tun- : 25 nusomaista, että ne käsittävät ainakin kaksi toisiinsa yhdistettyä, vierekkäis- ·:· tä, filamenttikuituja käsittävää pitkänomaista elementtiä siten, että langan .···. poikkileikkauksen maksimihalkaisija on oleellisesti suurempi kuin langan • · poikkileikkauksen halkaisija suunnassa, joka on kohtisuorassa maksimihal- kaisijaa vastaan, ja elementtejä yhdistää rakenne, joka on järjestetty rikotta- ·.·:* 30 vaksi ainakin elementtien päiden kohdalla siten, että lanka on jaettavissa yk- *· sittäisiksi elementeiksi.

• · • · · • · * .M' Keksinnön mukaisen langan poikkileikkaus on muodoltaan litteä, jolloin sen *·.·** aiheuttama jännitys jakautuu tasaisemmin jänteeseen kuin poikkileikkauk- *:**: 35 seitaan suhteellisen pyöreän langan tapauksessa johtuen litteän langan suu- rammasta pinta-alasta. Litteän muotoisen langan yhteydessä yhdestä soi- • · 119097 2 musta muodostuu niin iso, että se estää jänteen liikkuvuutta. Kun lanka muodostuu useammasta elementistä, jotka ovat erotettavissa toisistaan, yksittäiset elementit voidaan solmia toisistaan erillään siten, että muodostuu useampia pieniä solmuja, jolloin korjatun jänteen liikkuvuus on parempi ja 5 jänne paranee nopeammin kuin yhden suuren solmun tapauksessa.

Keksinnön mukaista kirurgista lankaa käytetään jänteiden korjauksessa, erityisesti sormien jänteiden korjauksessa. Myös muiden jänteiden korjaaminen tulee kyseeseen, esimerkiksi akillesjänteen korjaaminen keksinnön mukai-10 sella kirurgisella langalla on mahdollista. Periaatteessa korjaus tehdään siten, että jänteen osat liitetään toisiinsa lankalenkillä, jonka päät yhdistetään solmulla. Jännekorjauksessa käytetään usein useampia lankalenkkejä, mutta tunnetaan myös yhtä lankalenkkiä hyödyntävä korjaustekniikka, modifioitu Kessler. Huomionarvoista keksinnön mukaista kirurgista lankaa käytettäessä 15 on, että jänteen korjaus voidaan suorittaa vain yhtä lankalenkkiä käyttämällä, koska keksinnön mukaisen kirurgisen langan lujuus on suurempi kuin tunnettujen vastaavaan tarkoitukseen käytettyjen lankojen.

Keksinnön mukaisen kirurgisen langan poikkileikkauksen maksimihaikaisija 20 on oleellisesti suurempi kuin langan poikkileikkauksen halkaisija suunnassa, . joka on kohtisuorassa maksimihalkaisijaa vastaan, jolloin langasta muodos- **··] tuu litteä. Langan poikkileikkauksen maksimihaikaisija riippuu vierekkäisten * ' elementtien määrästä ja siitä, kuinka paljon elementtejä yhdistävä rakenne : \: vie tilaa. Langan poikkileikkauksen halkaisija suunnassa, joka on maksimiin*: 25 halkaisijaa vastaan kohtisuorassa, on yleensä oleellisesti sama kuin.elemen- ··· tin halkaisija. Siis jos elementtien määrä on vähintään 2, elementin poikki- .···, leikkaus on oleellisesti pyöreä ja elementin halkaisija on d, kirurgisen langan maksimihaikaisija on vähintään 2d, vaikka elementit olisivat oleellisesti kiinni ( toisissaan.

• * · _ 30 • · ·

Pitkänomainen elementti on yksinkertaisimmillaan monofilamenttikuitu, mutta .·!·. edullisesti se muodostuu useammasta kuin yhdestä filamenttikuidusta. Ele- • · · mentin sisällä filamenttikuidut voi olla järjestetty osaelementeiksi, jotka on *”·* kiedottu toistensa ympärille. Osaelementtien filamentit voivat muodostaa suo- *:**: 35 rista kuiduista muodostuvan kuitukimpun tai kuitukimpulle voidaan antaa kier- rettä. Elementti voi myös muodostaa punotun, neulotun tai kudotun nauhan • · 119097 3 tai putken, jonka sisällä voi olla kuiduista muodostuva kuitukimppu. Elementit käsittävät kudosympäristössä hajoavaa materiaalia, edullisesti elementit on kokonaan valmistettu kudosympäristössä hajoavasta materiaalista.

5 Elementin rakenne voi poiketa edellä kuvatusta, mutta selvää on, että sen tulee olla pitkänomainen ja että sen rakenteen tulee olla sellainen, että se vahingoittaa kudosta mahdollisimman vähän sen läpi kulkiessaan. Edellä kuvatulla elementin rakenteella on kuitenkin selviä etuja: Sillä on pieni poikkileikkaus ja venymä on hyvin hallittavissa.

10

Kirurgisessa langassa toisiinsa yhdistettyjä pitkänomaisia elementtejä on vähintään kaksi ja elementtejä yhdistää sellainen rakenne, joka voidaan rikkoa elementtien erottamiseksi toisistaan, toisin sanoen lanka saadaan jaettua osiin. Yhdistävä rakenne käsittää yleensä yhdistelangan tai -lankoja, jotka on 15 kierretty ja pujoteltu elementtien ympärille tai jotka voivat myös läpäistä elementtejä siten, että litteä lankarakenne muodostuu. Vaihtoehtoisesti yhdiste-lanka voidaan pujotella osaelementtien välistä elementtien poikkisuunnassa, jolloin nauhamainen rakenne saadaan muodostettua yhdellä elementtien välillä mutkittelevalla eteenpäin etenevällä yhdistelangalla. Yleensä yhdistelan-20 ka on oleellisesti ohuempaa kuin elementit. On myös mahdollista, että ele-( menttien välille on muodostettu yhdistäväksi rakenteeksi kalvo, joka voidaan rikkoa elementtien pituussuunnassa. On selvää, että yhdistävä kalvo on * ' oleellisesti heikompaa kuin elementit. Elementtejä yhdistävä rakenne käsittää I V kudosympäristössä hajoavaa materiaalia, edullisesti elementtejä yhdistävä ja:’: 25 rakenne on valmistettu kokonaan kudosympäristössä hajoavasta materiaa- ··· lista.

• · · · • « · • · • ·

Elementtien ja sitä yhdistävän rakenteen materiaaliksi valitaan mieluiten kudosympäristössä hajoava materiaali, esimerkiksi poly-a-hydroksihappo, 30 koska jännekorjauksessa on eduksi, mitä vähemmän vierasta ainetta korjaus tuo ja jättää jänteeseen. Sekä elementtien että elementtejä yhdistävän ra- .·*.·, kenteen edullinen kudosympäristössä hajoava materiaali on esimerkiksi po- • · · M lylaktidikopolymeeri, koska sen lujuuden lasku ajan funktiona on yhteensopi- **;·* va jänteen paranemiseen tarvittavan ajan kanssa. Polylaktidikopolymeerin ·:··· 35 lähtödimeerien (LL; DD; DL-dimeerit) keskinäisillä määräsuhteilla voidaan polymeerin lujuuden muutosnopeutta säädellä halutuksi. Toisin sanoen, tietyt • · 119097 4 poly-D-L-laktidit hajoavat sopivan hitaasti, jotta jänteeseen ehtii muodostua sen omaa kudosrakennetta langan tilalle, jolloin jännekorjauksen kokonais-lujuus pysyy suhteellisen vakiona. Eräissä kokeissa on todettu, että tietyllä poly-D-L-iaktidilla on jäljellä puolet alkuperäisestä lujuudestaan vielä 10 vii-5 kon jälkeen (in vivo). Poly-D-L-laktidin lisäksi käyttökelpoisia materiaaleja ovat esimerkiksi polyglykolidi (PGA) ja polydioksanoni (PDS) sekä niiden lähtömonomeerien kopolymeerit yhdessä edellä mainittujen laktididimeerien kanssa. Monet muutkin synteettiset biohajoavat polymeerit soveltuvat keksinnön mukaisen kirurgisen langan raaka-aineiksi. Tällaisia polymeerejä on 10 lueteltu esim. julkaisussa US 6,692,497.

Keksinnön mukaiset langat voivat myös sisältää erilaisia lisäaineita ja/tai bioaktiivisia lisäaineita, kuten lääkeaineita. Myös tällaisia lisäaineita on lueteltu julkaisussa US 6,692,497.

15

Eräs edullinen sovellusmuoto keksinnön mukaisesta kirurgisesta langasta on kolmesta elementistä ja kahdesta yhdistelangasta muodostuva lanka. Elementit muodostuvat kahdesta osaelementistä, jotka on kiedottu toistensa ympärille. Osaelementit muodostuvat useasta filamenttikuidusta. Filamentti-20 kuitujen halkaisija on yleensä korkeintaan 0,1 mm, edullisesti se on alle 0,1 , .·. mm. Yhdistelanka on oleellisesti elementtejä ohuempaa. Yhdistelanka on i « « edullisesti muodostettu kahdesta toistensa ympäri kiedotusta filamentista.

] * Yhdistelangat on kiedottu elementtien ympärille siten, että ensimmäinen yh- : *.· distelanka on kiedottu vuorotellen ensimmäisen ja toisen elementin ympäri, ja • · { 25 toinen yhdistelanka on kiedottu toisen ja kolmannen elementin ympäri. Yh- ·:· distelankojen kiertosuunta on toisiinsa nähden vastakkainen ja ne risteävät • · · · .···. toisen elementin kohdalla. Valmiin kirurgisen langan pienempi halkaisija on yleensä alle 1 mm, edullisesti alle 0,7 mm, ja suurempi halkaisija yleensä alle . 2 mm, edullisesti alle 1,7 mm.

·»:’ 30 ··»

Keksinnön mukaiseen kirurgiseen lankaan on yleensä liitetty ainakin yksi ki-rurginen neula, jolla jännekorjauksen vaatimat korjaavat ompelutoimenpiteet ,···' voidaan suorittaa. Kirurginen lanka yhdessä siihen liitetyn kirurgisen neulan **:*" kanssa muodostaa kirurgisen välineen. Yhden neulan sijasta kirurgisessa vä- ”**: 35 lineessä voi olla kaksi neulaa, yksi neula kirurgisen langan kummassakin päässä.

• · 119097 5

Kun jännekorjauksessa tarvittava lankalenkki on asetettu yhdistämään vahingoittuneen jänteen eri osia, yhdistävää rakennetta, kuten yhdistelankoja, puretaan elementtien päiden kohdalta siten, että kirurginen lanka purkautuu 5 yksittäisiksi elementeiksi, jolloin ne voidaan sitoa yksitellen kaksi elementtiä yhteen, jolloin solmuja tulee useampi yhtä kirurgista lankaa kohti, mutta ne ovat pienempiä kuin vain yhdellä solmulla muodostettu liitos. Tavallisesti langan purkamiseksi yksittäisiksi elementeiksi käytetään saksilla leikkaamista. Elementtien pinnalla voi olla jokin elementtien välistä kitkaa lisäävä käsittely, 10 joka parantaa solmujen pitävyyttä. Kitkaa lisäävä käsittely voi olla esimerkiksi kemiallinen käsittely tai plasmakäsittely. Yleensä käytettävä solmutyyppi on ns. merimiessolmu.

Sormen koukistajajänteen korjauksessa voima 25 N simuloi aktiivista mobili-15 säätiötä ilman vastusta, 35 N kattaa FDP- ja FPL-jänteiden aktiivisen vastustamattoman mobilisaation voimien yläarvot, 45 N simuloi kevyttä vastustettua mobilisaatiota (FDP = Flexor digitorum profundus, sormien syvät kou-kistajajänteet, FPL = Flexor pollicis longus, peukalon pitkä koukistajajänne). Jotta korjaukseen käytetyillä solmuilla olisi jonkinlainen turvamarginaali, kor-20 jauksen maksimivoiman (jänneliitoksen kestävyyden) tulisi olla noin 80 N.

4 4 4 4

Seuraavassa keksintöä selostetaan esimerkin avulla ja viittaamalla oheisiin * * kuviin, joissa 44 4 4 4 4 • · • · : 25 kuva 1 esittää erään tunnetun jänteen korjaustekniikan, modifioidun

Kesslerin, ···· 444 • · *“ kuva 2 esittää kirurgiseen lankaan kuuluvaa yksittäistä elementtiä, ja 30 kuva 3 esittää erästä keksinnön mukaista kirurgista lankaa.

··· e · • · A, Kuvassa 1 on esitetty eräs tunnettu jänteen korjaustekniikka, modifioitu **!;* Kessler. Jänteen korjaus tällä tekniikalla voidaan tehdä käyttämällä vain yhtä • · '···’ kirurgisesta langasta 7 muodostettua lankalenkkiä, joka yhdistää jänteen osat ··'·:* 35 5 ja 6. Lankalenkin päiden yhdistämiseksi on esitetty tavanomainen solmu 8.

Jänteen sisällä kulkevaa kirurgisen langan 7 osuutta on esitetty katkoviivalla.

• · 6 119097

Kuvassa 2 on esitetty keksinnön mukaisen kirurgisen langan yksittäinen elementti 1. Elementti 1 käsittää kuvan 2 tapauksessa kaksi osaelementtiä 2, jotka on kiedottu toistensa ympärille. Osaeiementit 2 on valmistettu useasta filamenttikuidusta 3. Filamenttikuidut 3 ovat kudosympäristössä hajoavia, 5 edullisesti poly-D-L-laktidikuituja.

Kuvassa 3 on esitetty eräs keksinnön mukainen kirurginen lanka, jossa on rinnakkaisia elementtejä 1. Kuvan 3 tapauksessa rinnakkaisia elementtejä on 3. Elementit 1 voivat olla kuvassa 2 esitettyä tyyppiä, joskaan se ei ole vält-10 tämätöntä. Elementtejä 1 yhdistävä rakenne käsittää kolmen rinnakkaisen elementin 1 tapauksessa kaksi yhdistelankaa 4, joista kumpikin on kiedottu vuorotellen kahden elementin ympärille siten, että kumpikin yhdistelanka on kiedottu keskimmäisen elementin 1 ympärille ja yhdistelangat 4 risteävät keskenään keskimmäisen elementin 1 kohdalla, ja yhdistelanka 4 etenee 15 koko ajan tietyllä nousulla elementtien 1 pituussuunnassa. Yhdistelankojen 4 kiertosuunta on toisiinsa nähden vastakkainen. Yksittäinen yhdistelanka 4 on kiedottu kahden elementin ympäri siten, että jos yhdistelanka 4 on kiedottu ensimmäisen elementin 1 ympäri myötäpäivään, niin toisen elementin 1 ympäri se on kiedottu vastapäivään. Luonnollisesti kiertosuunnat voivat olla 20 päinvastoinkin, oleellista on, että kiertosuunta vaihtuu aina seuraavalle ele-, mentille edettäessä. Kohtisuoraan elementtien 1 pituussuuntaa vastaan yh- *:\ distelankoja 4 tarkasteltaessa yhdistelangat muodostavat numeron 8 muotoi- * 1 sen kuvion.

* f · * · · t « t i 25 Kun jännekorjaus on suoritettu esimerkiksi kuvassa 1 esitetyllä tekniikalla ·:· muodostaen lankalenkki vahingoittuneiden jänteen osien välille, yhdistelan- .···. gat 4 voidaan purkaa elementtien 1 ympäriltä sopivalta matkalta. Tällöin ele menttien päät voidaan solmia yksitellen yhteen, jolloin yhden suuren solmun „ sijasta muodostuu kolme pientä solmua, jotka mahdollistavat jänteen pa- ···: 30 remman liikkuvuuden ja paranemisen.

»·· • « • « ··· , V, Esimerkki.

• · · • ·

M

• · · * · Tässä esimerkissä esitetyt arvot ovat steriloidusta materiaalista saatuja ar-*:·1: 35 voja (sterilointiin käytetyn gammasäteilyn vähimmäisannos 25 kGy). Koska jännekorjauksen poikkileikkauspinta-alan mittaus luotettavasti on hankalaa, 7 119097 mikä hankaloittaa lujuuden määrittämistä, arvoina on käytetty maksimivoimia lujuuksien sijaan.

Filamenttikuidut valmistettiin poly-L/D-laktidista (PURASORB®, valmistaja 5 PURAC Biochem B.V., Hollanti, poly-L/D-laktidin sisäinen viskositeetti on 4,98 dL/g ja D/L -isomeerien suhde = 96/4) sulakehruulla. Saatujen poikkileikkaukseltaan pyöreiden filamenttien halkaisija oli 0,08 - 0,09 mm. Yksittäisen filamentin maksimikuormitettavuus oli noin 2 N (vetonopeus 30 mm/min, 50 mm vetoväli).

10 12 filamentista valmistettiin elementti, jonka maksimikuormitettavuus oli noin 20 N (vetonopeus 20 mm/min, 50 mm vetoväli) ja halkaisija noin 0,5 mm.

Kolmesta elementistä valmistettiin litteä kirurginen lanka yhdistämällä ele-15 mentit yhteen kahdella yhdistelangalla, jotka kumpikin muodostuivat kahdesta filamentista (ks. kuva 3). Yhdistelangat olivat samaa materiaalia kuin elementit. Valmiin kirurgisen langan maksimikuormitettavuus vedossa oli noin 60 N (vetonopeus 20 mm/min, 50 mm:n vetoväli) ja pienempi halkaisija alle 0,7 mm ja suurempi halkalsuja alle 1,7 mm.

20 ( Edellä mainittujen kirurgisten lankojen toimivuutta testattiin jännemallilla.

***\ Testauksessa käytettiin jänteitä, jotka olivat tuoreina pakastettujen teuras- : sikojen takasorkkien ojentajajänteitä, jotka vastaavat kooltaan ihmisen sor- ·· * • V men koukistajajännettä. Kun jänne koljattiin keksinnön mukaisella kirurgisella s 25 langalla, korjauksen maksimikuormitettavuus oli keskimäärin 80 N (veto- nopeus 20 mm/min, vetoväli 35 mm).

• •e· ··· • · ***** Vertailun vuoksi vastaavat jänteet korjattiin yleisesti käytetyillä ommelteknii- koilla käyttäen kaupallista ommellankaa. Maksimikuormitettavuudelle vedos-30 sa saatiin seuraavat tulokset: ··» * · • · *··

Kuuslsäikeinen Savage 4-0 Ticronilla 76 N, **];* nelisäikeinen Savage 3-0 Ticronilla 68 N, ’···* nelisäikeinen Savage 4-0 Ticronilla 56 N, ·:·*; 35 modifioitu kaksinkertainen Kessler 3-0 Ticronilla 68 N, ja ··.*. modifioitu Kessler 3-0 Ticronilla 35 N.

• « * · 8 119097

Dynaamisessa väsytyskokeessa litteällä keksinnön mukaisella kirurgisella langalla tehty jännekorjaus kesti keskimäärin 4000 sykliä 35 N kuormitusta, jota seurasi 4000 sykliä 45 N kuormitusta ennen kuin korjaussauma raottui 5 yhden millimetrin (teurassikojen takasorkkien ojentajajänne, taajuus alle 1 Hz, vetoväli 35 mm). Yhden millimetrin raottumista pidetään kriittisenä jänteen paranemista rajoittavana välinä.

Edellä selostettu ei ole keksintöä rajoittavaa, vaan keksintö voi vaihdella pa-10 tenttivaatimusten puitteissa.

* • 1 · • Il ··· • e ·« · * « • · • · • 1 • · · • · · • • Il e ···· • e· • · • · ··· ··· ··»« ··» • · * « ··· • 1 • · · • · · • · ··· • · * 1 ··· · »· · * · « • f • ·

Claims (7)

119097 g

1. Filamenttikuituja käsittävä kirurginen lanka, joka käsittää ainakin kaksi toisiinsa yhdistettyä vierekkäistä filamenttikuituja (3) käsittävää 5 pitkänomaista elementtiä (1) siten, että langan poikkileikkauksen mak-simihalkaisija on oleellisesti suurempi kuin langan poikkileikkauksen halkaisija suunnassa, joka on kohtisuorassa maksimihalkaisijaa vastaan, tunnettu siitä, että langan elementtejä (1) yhdistää rakenne, joka on järjestetty rikottavaksi ainakin elementtien (1) päiden kohdalla siten, 10 että lanka on jaettavissa yksittäisiksi elementeiksi ja elementtejä (1) yhdistävä rakenne käsittää elementtejä yhdistävän kalvon, tai elementtejä yhdistäviä yhdistelankoja (4), jotka on järjestetty 15 sitomaan elementit toisiinsa siten, että kolme vierekkäistä elementtiä (1) on yhdistetty rakenteella, joka käsittää kaksi yhdistelankaa (4), joista ensimmäinen yhdistelanka on kiedottu vuorotellen ensimmäisen ja toisen elementin ympäri ja toinen yhdistelanka on kiedottu vuorotellen toisen ja kolmannen 20 elementin ympäri siten, että ensimmäinen ja toinen yhdistelanka . risteävät toisen elementin kohdalla. • » · • · · • M

2. Patenttivaatimuksen 1 mukainen lanka, tunnettu siitä, että elementit • · : ’.·* (1) muodostuvat useammasta kuin yhdestä filamenttikuidusta (3). : :*.* 25

·:· 3. Patenttivaatimuksen 2 mukainen lanka, tunnettu siitä, että elementit ···* ' on jaettu filamenttikuiduista (3) muodostuviksi osaelementeiksi (2), ♦ * t jotka osaelementit (2) on kierretty toistensa ympäri. • · • I I • f ·

4. Jonkin edellisen patenttivaatimuksen mukainen lanka, tunnettu siitä, *:** että se käsittää kudosympäristössä hajoavaa materiaalia.

• · · • · • • · · *"*: 5. Patenttivaatimuksen 4 mukainen lanka, tunnettu siitä, että se käsit- . !·. tää kudosympäristössä hajoavaa polymeeriä, kopolymeeria tai poly- • · · 35 meeriseosta. • · *·« 119097

6. Patenttivaatimuksen 5 mukainen lanka, tunnettu siitä, että kudos-ympäristössä hajoava materiaali on poly-a-hydroksihappo, kuten poly-D-L-laktidi.

7. Kirurginen väline, joka käsittää kirurgisen neulan ja kirurgiseen neu laan liitetyn filamenttikuituja käsittävän kirurgisen langan, joka kirurginen lanka käsittää ainakin kaksi toisiinsa yhdistettyä vierekkäistä filamenttikuituja (3) käsittävää pitkänomaista elementtiä (1) siten, että langan poikkileikkauksen maksimihalkaisija on oleellisesti suurempi kuin 10 langan poikkileikkauksen halkaisija suunnassa, joka on kohtisuorassa maksimihalkaisijaa vastaan, tunnettu siitä, että langan elementtejä (1) yhdistää rakenne, joka on järjestetty rikottavaksi ainakin elementtien (1) päiden kohdalla siten, että lanka on jaettavissa yksittäisiksi elementeiksi ja elementtejä (1) yhdistävä rakenne käsittää 15 elementtejä (1) yhdistävän kalvon, tai elementtejä (1) yhdistäviä yhdistelankoja (4), jotka on järjestetty sitomaan elementit toisiinsa siten, että kolme vierekkäistä elementtiä (1) on yhdistetty rakenteella, joka käsittää kaksi 20 yhdistelankaa (4), joista ensimmäinen yhdistelanka on kiedottu vuorotellen ensimmäisen ja toisen elementin ympäri ja toinen yhdistelanka on kiedottu vuorotellen toisen ja kolmannen ··· · · / elementin ympäri siten, että ensimmäinen ja toinen yhdistelanka : '.** risteävät toisen elementin kohdalla. ! 25 • · ··1 2 3 ··· • · • · ··· • · • » • · 1 ··· · • · · • · • · ··« ··· • 9 • 1 ··· · 2 • 1 · • Φ · 3 *·· • · • · ··· 119097