ES2957612T3 - Dispositivo médico y método para implantar dispositivos antirreflujo y de obesidad gastroesofágicos en un esófago - Google Patents

Abstract

Un método para prevenir la contracción y la acción de las ondas peristálticas de un esófago en el que se coloca un GARD, evitando el desplazamiento del GARD hacia o dentro de un estómago, comprendiendo el método inyectar toxina botulínica de manera muy precisa en la capa muscular de la pared esofágica en el nivel donde se coloca o se colocará el GARD. Un sistema que comprende un catéter que tiene uno o dos globos expandibles que llevan catéteres de aguja guía que pueden perforar la pared esofágica y alcanzar precisamente la capa muscular de la pared del esófago, las agujas utilizadas para inyectar la toxina precisamente en el lugar exacto. en la pared esofágica en relación con el dispositivo GARD para bloquear la peristalsis esofágica localmente. (Traducción automática con Google Translate, sin valor legal)

Description

DESCRIPCIÓN

Dispositivo médico y método para implantar dispositivos antirreflujo y de obesidad gastroesofágicos en un esófago

Antecedentes de la invención

La presente invención se refiere al campo de los dispositivos médicos, particularmente a dispositivos médicos relacionados con la gastroenterología y más específicamente, con métodos para implantar dispositivos antirreflujo gastroesofágicos (DGAR) y/o dispositivos para la obesidad en un esófago.

Los DGAR son dispositivos médicos tubulares de pared delgada colocados en el esófago, que se colocan en el esófago o que se prolongan desde el esófago dentro del estómago, con un anillo superior que se calibra con precisión milimétrica al diámetro del esófago, con una cesta de calibrado que se pasa a través del canal de trabajo del endoscopio a nivel del tercio inferior del cuerpo del esófago, con el control visual del gastroscopio para determinar el diámetro del esófago una vez abierto. La cesta de calibrado se abre hasta el punto en que los tres brazos de la cesta de calibrado están en contacto con la pared del esófago, el tamaño está marcado en el asa de la cesta de calibrado, a continuación, se cierra la cesta de calibrado, se retira del canal de trabajo del gastroscopio y se vuelve a abrir a la misma abertura fuera del paciente. Para determinar el tamaño adecuado del anillo, generalmente entre 20 mm y 30 mm de diámetro, la cesta de calibrado se vuelve a abrir al mismo tamaño medido en el esófago y se usa una tarjeta de calibrado con orificios de tamaño para determinar al milímetro el tamaño del dispositivo DGAR necesario para un/a paciente determinado/a.

El DGAR de diagnóstico y gestión ("DGAR de DG") tiene un tubo en el intervalo de 5 cm a 10 cm, preferentemente, 7,5 cm, de longitud, con un anillo de 2,5 cm de largo para una longitud total de 7,5 a 12,5 cm, preferentemente, 10 cm, en donde el tubo de pared delgada se plegará sobre sí mismo durante la contrapresión del reflujo y se enderezará espontáneamente a su posición original cuando la contrapresión se detenga y está indicado para diagnosticar la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) que no responde a los IBP, definida como "ERGE resistente al tratamiento". Como el DGAR de DG es un dispositivo mecánico, todo reflujo que sea ácido, bilis, mezcla y/o enzimas gástricas, que refluye desde el estómago hacia el esófago se bloqueará, si bien los inhibidores de la bomba de protones (IBP), que se usan ampliamente para tratar la ERGE, solo ayudarán a tratar el reflujo ácido, pero funcionarán mal con otros tipos de reflujo. Además, los presentes inventores saben ahora que el volumen de reflujo es el mismo cuando los pacientes toman IBP, incluso cuando el contenido es menos ácido. Hasta un 30 % de los pacientes que tienen ERGE no responden bien o no responden en absoluto a los IBP y se les diagnostica ERGE resistente al tratamiento. Estos pacientes no tienen tratamiento, dado que por norma no responden a los IBP. En cirugía se evita operar a pacientes que no responden a los IBP, por temor a que los pacientes empeoren después de la cirugía, dado que el diagnóstico no está claro. Además, aproximadamente un 1 % de la población tiene reflujo laringofaríngeo (RFL), que es el contenido de reflujo que llega a la laringe provocando dolor de garganta crónico, tos crónica, cambios en la voz que afectan la calidad de vida y a menudo, a carreras profesionales donde la comunicación oral es importante. En muchos casos, a estos pacientes con RLF se les prescribirán dosis altas de IBP, correspondientes al doble de una píldora normal de Nexium (esomeprazol) de 40 mg durante 8 a 12 semanas sin efecto sobre los síntomas del RLF. Las pruebas de impedancia del pH pueden demostrar reflujo en estos pacientes si hay un volumen alto, pero la calidad del reflujo cambia poco con los IBP, particularmente cuando hay reflujo biliar. Se puede esperar que el DGAR de DG ayude a estos pacientes cuando se implanta durante períodos de tiempo más prolongados, dado que el dispositivo es puramente mecánico y detiene todo el reflujo mecánicamente, sin distinción de pH o de volumen del contenido de reflujo.

Un DGAR de DG colocado temporalmente durante menos de un mes, puede ayudar al personal médico y al/a la paciente a decidir si un dispositivo más largo, un poco más invasivo, denominado DGAR terapéutico, debe colocarse en un/a paciente determinado/a durante un período de tiempo mucho más largo. La familia de dispositivos DGAR es el único método que permite un período de prueba con un dispositivo temporal, denominado DGAR de DG, para ayudar a determinar si se debe controlar al/a la paciente con DGAR de DG y ayudar a evitar implantar un dispositivo que no sería útil, como puede ocurrir en el caso de una cirugía u otros tratamientos para la ERGE no basados en medicamentos. La principal diferencia entre el DGAR de DG temporal y el DGAR terapéutico es que el DGAR de DG tiene un anillo más grueso con un resorte helicoidal de nitinol, como se describe en la patente de Estados Unidos n.° 9.572.701, presentada el 21 de febrero de 2017, si bien el DGAR terapéutico tiene un anillo mucho más delgado que se puede incorporar en la pared del esófago, como se describe en la solicitud provisional de EE. UU. 62/629.216, presentada el 12 de febrero de 2018.

El DGAR de OB (obesidad) tiene tubos de más de 7,5 cm, a menudo de 10 cm a más de 30 cm y que llegan hasta el estómago que, además de bloquear el reflujo, obligarán a los pacientes a comer pequeñas cantidades cada vez, masticar mejor la comida y comer más despacio, conduciendo a una saciedad más temprana, a medida que la comida pasa a lo largo de los tubos y ayudado a los pacientes a perder peso con dietas adecuadas. Los tubos más largos que alcanzan el estómago pueden imitar reversiblemente la segunda operación bariátrica más común, denominada gastrectomía en "manga", donde se eliminan definitivamente las tres cuartas partes del estómago a lo largo de la curvatura mayor del estómago, dejando una "manga" a lo largo de la curvatura menor del estómago. El DGAR de OB, como el DGAR terapéutico, también tendrá un anillo más delgado capaz de integrarse en la pared esofágica con características y técnicas adicionales.

El tubo del DGAR de OB no requiere tal cirugía, dado que el DGAR de OB se coloca a través de la boca. Para mantener la familia de dispositivos DGAR en su lugar, se coloca un anillo en la parte superior o extremo proximal del dispositivo en el tercio inferior del esófago, más precisamente en los últimos 5 cm del esófago por encima de la línea Z o unión esogástrica. La presencia o no de una hernia de hiato no afecta el uso de la familia de dispositivos DGAR, como sí lo pueden hacer otros tratamientos endoscópicos disponibles. Se puede considerar que incluso los DGAR de OB más largos que atraviesan el estómago hacia el duodeno y el yeyuno imitan el efecto de la operación bariátrica actual más eficaz, concretamente, la operación de derivación gástrica, como un tubo interno en el duodeno y el intestino delgado mantendría la comida por separado de todo el estómago, intestino, secreciones biliares y pancreáticas y enzimas ayudando al/a la paciente a perder peso, la cual se realiza actualmente sólo a través de cirugía mayor en pacientes con obesidad mórbida de alto riesgo.

Además, la ERGE a menudo aparecerá cuando los pacientes aumenten de peso. A menudo, tan solo 3 a 5 kg (aproximadamente 5 a 10 libras) pueden ser suficientes para provocar una ERGE grave que mejorará con la pérdida de peso. El DGAR es el único tratamiento que aborda tanto la obesidad como la pérdida de peso.

Sin embargo, incluso con un dimensionamiento del anillo muy cuidadoso, como se ha descrito anteriormente, si el anillo es lo suficientemente ancho para mantener el DGAR en el esófago, las contracciones peristálticas no empujarán automáticamente el DGAR en el estómago, pero las fuertes contracciones peristálticas del esófago inmediatamente por encima del anillo presionarán con fuerza la parte superior del anillo del DGAR y causarán úlceras en la mucosa esofágica al nivel del anillo o inmediatamente arriba, dado que estas contracciones peristálticas intentan en vano empujar el DGAR hacia el estómago. Estas úlceras esofágicas pueden sangrar o provocar perforaciones. Sin embargo, por encima de estas úlceras esofágicas el esófago es normal.

Existe la necesidad de evitar el desplazamiento de un DGAR de su localización prevista en el área del músculo liso del esófago, resultante de las contracciones y de la acción de las ondas peristálticas sin causar ulceraciones de la mucosa esofágica.

En el documento US 5437291 A, se describe la inyección directa de toxina botulínica en el esfínter como un método de tratamiento eficaz, seguro y simple, para trastornos de los músculos gastrointestinales o de los músculos lisos en otras partes del cuerpo. El documento US 2004/148034 A1 divulga aparatos y se describen métodos para el tratamiento de la obesidad mórbida que utilizan técnicas mínimamente invasivas. Van Hoeijet al.(2017) Dis. Esophagus 30(3): 1-5, se refieren a la determinación de la incidencia y a los factores de riesgo de las complicaciones relacionadas con el procedimiento después de las inyecciones de bótox esofágico. Storret al.(2001) Gastrointest. Endosc. 54(6): 754-759, se refieren al tratamiento del espasmo esofágico difuso sintomático mediante inyecciones endoscópicas de toxina botulínica.

Sumario de la invención

Esta necesidad se aborda mediante la presente invención, como se describe en las reivindicaciones adjuntas, que comprende en un aspecto un método para bloquear las contracciones del esófago mediante la inyección de toxina botulínica en la pared del esófago justo por encima del nivel donde se colocará el anillo del DGAR y por tanto, disminuir o eliminar el peristaltismo del esófago en el área del esófago por encima de donde se colocará el anillo del DGAR, para que un dispositivo DGAR pueda permanecer de forma segura en su posición prevista durante unos meses. En otro aspecto no de acuerdo con la invención, la divulgación se refiere a un sistema para el suministro de la toxina botulínica en la pared del esófago en el lugar previsto, comprendiendo el sistema un balón con un expansor de balón que orienta tubos de guía para un catéter de inyección adaptado para permitir la inyección precisa de toxina botulínica alrededor de la circunferencia del esófago a una profundidad seleccionada en el esófago para alcanzar la capa muscular del esófago. Otro aspecto, no de acuerdo con la invención pero que se describe en el presente documento, es el dispositivo de inyección que comprende el catéter que tiene el balón dispuesto para bloquear el catéter centralmente en el esófago cuando se expande, de modo que un catéter de inyección llegue a la pared esofágica en un ángulo seleccionado para la inyección de la toxina a una profundidad seleccionada en la capa muscular del esófago.

Otra ventaja importante de la inyección de toxina botulínica en esta indicación es que tiene un efecto temporal de al menos 2 a 3 meses. Este es exactamente el tiempo necesario para evaluar la eficacia del DGAR de DG, que se colocará entre 1 semana y 4 semanas y a continuación, se retirará. Si el DGAR de DG ayuda al/a la paciente, se puede colocar el DGAR terapéutico (DGART) si se trata de ERGE o se puede insertar el DGAr para obesidad (DGAR de OB) sin necesidad de reinyectar ninguna toxina botulínica. La toxina botulínica, al bloquear localmente el peristaltismo, permitirá la integración de los DGAR terapéuticos o de los DGAR de obesidad en la pared del esófago para su colocación permanente. Como un posible efecto secundario de la inyección de toxina botulínica puede haber algunas dificultades para tragar, los presentes inventores saben que este efecto secundario es transitorio incluso si resulta que con el DGAR de DG el/la paciente no se beneficia mediante este enfoque terapéutico y no se lleva a cabo el plan para colocar el DGART o el DGAR de OB.

Breve descripción de los dibujos

La Figura 1 es una vista en sección transversal de una parte de la anatomía humana que comprende un esófago y un estómago con una vista en perspectiva de un dispositivo DGAR de acuerdo con la invención, que ilustra la posición del dispositivo DGAR en el esófago inferior.

La Figura 2 es una vista en perspectiva ampliada del anillo del DGAR y de los sitios de inyección de la toxina botulínica, que ilustra una porción de un esófago en sección transversal.

La Figura 3 es una vista en sección transversal desde arriba de la parte superior del anillo, como se observa con el gastroscopio colocado en el esófago.

La Figura 4 es una vista en perspectiva lateral de un catéter de balón de inyección con tubos de guía, antes del inflado en la introducción, parcialmente en sección transversal.

La Figura 5A es una vista en perspectiva lateral de un catéter de balón de inyección con el balón inflado.

La Figura 5B es una vista en perspectiva lateral de un expansor de balón con tres brazos extendidos.

La Figura 6 es una vista en perspectiva lateral de un catéter de balón de inyección con tubos de guía, antes del inflado, que es una variante de la Figura 4 con un balón triangular.

La Figura 7 es una vista en perspectiva lateral del dispositivo de la Figura 6, en donde el balón triangular se infla y empuja hacia arriba el brazo del expansor del balón y el extremo del tubo de guía.

La Figura 8 es una vista en perspectiva lateral de un introductor de DGAR con un catéter de inyección de toxina botulínica.

La Figura 8B es una vista en sección transversal del catéter central de la Fig. 8.

La Figura 8C es una vista en sección transversal del catéter central de la Figura 8 con cuatro tubos.

La Figura 9 es una vista en perspectiva lateral del dispositivo de la invención con los hilos A, B, C extraídos para liberar el DGAR.

La Figura 10 ilustra el dispositivo de la Figura 9 con los hilos A, B, C completamente extraídos del catéter.

Descripción detallada de la invención y realizaciones preferidas

Con referencia primero a los dibujos que ilustran ciertas realizaciones preferidas del aspecto del sistema de la invención, la invención no se limita a ninguna de las realizaciones ilustradas.

La Figura 1 muestra la posición del dispositivo DGAR en el esófago inferior 1. La parte tubular del dispositivo DGAR 4 se prolonga hacia el estómago 2A, debajo de una hernia de hiato 2B que es parte del estómago 2A, deslizándose por encima del diafragma 6 en la parte inferior del tórax, dado que el tórax está por encima del diafragma. Un anillo 3A, que tiene una parte superior 3C, del dispositivo DGAR incluye un resorte helicoidal 3B en el esófago inferior 1. El nivel de la línea Z 5 está en la unión de la mucosa gástrica y la esofágica. El diafragma 6 se muestra encima del estómago 2A. El sitio 7 de las primeras inyecciones está aproximadamente 1 cm por encima de la parte superior 3C del anillo del DGAR. La Figura 1 muestra un dispositivo DGAR que incluye un anillo 3A que incluye la parte superior 3C y el resorte helicoidal 3B en la parte inferior del esófago y la parte superior 3C del anillo, estando colocado el anillo 3A por encima del nivel de la línea Z 5, que se muestra como una línea irregular situada justo en la unión de la mucosa gástrica y esofágica en el esófago inferior 1. La parte tubular 4 del dispositivo DGAR se prolonga hacia el estómago 2A. El diafragma 6 está situado entre la parte inferior de la hernia de hiato 2B y el estómago 2A. El sitio 7 de las primeras inyecciones está aproximadamente 1 cm por encima del anillo 3C del DGAR. El área de ampliación 8 se muestra en la Fig. 2.

La Figura 2 es una vista ampliada del anillo 3A del DGAR y los sitios de inyección 10, indicados por las flechas 7, de la toxina botulínica en la capa muscular 9 de la pared del esófago. Se ilustran la parte superior 3C del anillo 3A y el resorte helicoidal 3B. También se ilustran la mucosa y la submucosa 8 y la capa muscular 9 del esófago 10. La toxina botulínica se inyecta en la capa muscular 9, no en la mucosa o submucosa del esófago y no a través de la pared del esófago, lo cual es fácil de hacer ya que toda la pared tiene solo 2 a 3 mm de espesor. La inyección de la toxina botulínica tiene el efecto de prevenir el peristaltismo esofágico temporalmente, de acuerdo con la divulgación, para evaluar la eficacia y la seguridad del dispositivo DGAR y permitir la colocación de un dispositivo más permanente para tratar la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y/o la obesidad.

La Figura 3 es una vista en sección transversal por encima de la parte superior del anillo, como se observa con el gastroscopio colocado en el esófago, que muestra la parte superior 11 del anillo 3C del DGAR en una vista superior, los sitios 12 de inyección justo encima del anillo 3C del DGAR. En este ejemplo, los sitios de inyecciones están en dos niveles, inmediatamente por encima 12 del anillo 11 y 1 cm por encima 13 del anillo 11. La inyección en dos niveles, en lugar de un nivel, es opcional. Se observa en perspectiva el extremo 14 de la parte tubular del DGAR.

La Figura 4 ilustra un catéter 15 de balón de inyección con tubos 18 de guía antes del inflado en la introducción. Se muestran dos tubos 18 de guía a ambos lados del catéter central 17, para el cable guía central 17A y para el inflado 17B de aire para el balón. Un tercer tubo de guía está en la parte posterior, no se muestra ya que está oculto por la parte central del catéter 17. El balón 16 no está inflado en esta vista. Los tubos 18 actúan como lúmenes para guiar los tubos de los catéteres de inyección de toxina botulínica. En la Fig. 4, el catéter con balón se coloca por encima y dentro del anillo del DGAR para guiar la inyección de toxina botulínica a la profundidad correcta y a distancias uniformes alrededor de la circunferencia del esófago. El catéter de inyección se puede combinar con el dispositivo de suministro o introducción utilizado para colocar el DGAR en el esófago a través de la boca, dado que el mismo balón ayuda a desplegar el anillo 3A del DGAR y asegura la colocación adecuada de los tubos 18 de inyección necesarios para la inyección precisa de toxina botulínica en el pared esofágica (véanse las Figuras 8, 9 y 10) o se pueden usar dos catéteres separados, el primero para introducir el DGAR y el segundo para inyectar la toxina botulínica. En este caso, en la Fig. 4, el catéter con balón está separado del dispositivo de suministro o introducción. Este catéter se usa después de colocar el dispositivo DGAR en el esófago. El catéter tiene un lumen central que se usa para colocar el catéter sobre un cable de guía central 17A, colocado primero a través de la boca y el esófago hasta el estómago con un endoscopio. Una vez el catéter está en la posición determinada por las graduaciones de distancia (no mostradas), el balón se puede inflar para ayudar a desplegar el anillo del DGAR, como se muestra en la Figura 5A. Una vez se ha inflado el balón, los tres brazos del expansor de balón 22 se levantarán y empujarán hacia arriba el extremo distal de los tubos de guía para que el catéter de inyección 19 colocado en el tubo 18 de guía pueda empujarse hasta que el catéter de inyección haga contacto con la pared del esófago 10 en un ángulo adecuado. A continuación, la aguja se despliega y perfora la pared del esófago a la profundidad necesaria para alcanzar la capa muscular del esófago.

La Figura 5A ilustra un catéter 15 de balón de inyección con un balón inflado 16 y unos tubos 18 de guía para inyección. El catéter de inyección 19 incluye la aguja 20 que se muestra en la pared del esófago 1. Se muestra una jeringa 21 con toxina botulínica lista para inyección en la pared del esófago 1.

La Figura 5B ilustra un expansor 22 de balón con 3 brazos extendidos.

En las Figuras 6 y 7, se muestra una variante, un balón triangular 23 no inflado aún en la Figura 6, está inflado en la Figura 7 y empuja hacia arriba el brazo del expansor 22 del balón y el extremo del tubo 18 de guía en un ángulo adecuado para que el catéter de inyección 19 llegue a la pared esofágica y la aguja 20 penetrará la pared esofágica a la profundidad deseada, alcanzando la pared esofágica del esófago.

La Figura 8 ilustra una combinación del catéter de suministro o introductor del DGAR con el catéter de inyección de toxina botulínica, en donde el anillo 3D del DGAR se pliega durante la inserción y se mantiene en su lugar con una sutura 25A alrededor del anillo 3D para mantener el anillo plegado y un nudo 24A y un hilo 25A que a continuación, penetra en el catéter central 17 a través del puerto 17c, que es la salida proximal del hilo 25A. De manera similar, el tubo 4B del DGAR también se pliega y se mantiene en su lugar con una sutura (en la parte inferior del dibujo, no mostrada) y un nudo (en la parte inferior, no mostrada) que se extraerá cuando se tire del 25B, a la izquierda de la parte superior del dibujo. Un hilo de seguridad (en la parte inferior del dibujo, no mostrado) mantiene seguros ambos nudos y se suelta tirando del 25C, mostrado en la parte superior del dibujo. La Figura 8 es una combinación del catéter de suministro o introductor del DGAR con el catéter de inyección de toxina botulínica. El nudo 24A utilizado es un nudo especial, conocido como "traba levadiza" (en inglés, draw hitch) que se puede liberar simplemente tirando de un extremo, incluso a distancia y el nudo se liberará y el hilo se podrá extraer muy fácilmente. Primero se debe extraer el de seguridad, antes de que se puedan liberar los otros 2 nudos.

La Figura 8B es una vista en sección transversal del catéter central 17, que muestra un lumen para el cable guía central 17A, el lumen 17B para el inflado del balón y el lumen 17D está vacío para un posible uso futuro, los lúmenes para los hilos 25A y 25B y el hilo de seguridad 25C para los hilos de despliegue del anillo y del tubo del DGAR. Se ilustran los tubos 18 de guía para el catéter de inyección. (La Figura 8C es una variante de la Figura 8B con un cuarto orificio "en forma de judía", se utilizan 2 orificios 17C y 17E para los hilos 25A y 25B utilizados para desplegar el anillo y el tubo del dispositivo DGAR y un hilo de seguridad 25C que pasa por 17E. El 17B es para el inflado/desinflado del balón ovalado y el 17D es un lumen de repuesto que se puede usar si es necesario para inflar el balón triangular, véase la Fig. 11, en el caso de que se usen 2 balones.

La Figura 9 muestra los hilos 25A, B y C extraídos para liberar el DGAR y la inyección de aire 17B para inflar el balón, mostrado inflado. En la Figura 9, se liberan los tres nudos, primero el nudo de seguridad

25C, a continuación 25A y 25B y el anillo del DGAR se expande al igual que el tubo. A continuación, se infla 17B el balón para asegurarse de que el anillo del DGAR se expande correctamente y que llega a la pared del esófago. Opcionalmente, se puede usar un gastroscopio o fluoroscopía o ambos, para verificar que el anillo del DGAR está correctamente expandido.

La Figura 10 ilustra los hilos 25 A, B y C completamente extraídos del catéter con el balón 16 inflado y el catéter de inyección 19 en el tubo 18 de guía con la aguja 20 extraída para penetrar la capa muscular de la pared esofágica 9. La jeringa 26 bombea la toxina para que se inyecte a través de la aguja 20. Esta operación se repite tres veces en cada uno de los 3 tubos de guía, a continuación, se puede girar el catéter y se puede repetir la misma operación una o dos veces dependiendo del diámetro del esófago para que se pueden realizar 6 inyecciones (para DGA<r>de menor diámetro con una pequeña circunferencia del anillo) hasta 9 inyecciones (para DGAR de mayor diámetro con una mayor circunferencia del anillo) de toxina botulínica a la profundidad exacta en la capa muscular del esófago y a la misma distancia alrededor de la circunferencia del esófago por encima del anillo del DGAR desplegado.

La Figura 11 ilustra una combinación de un balón pequeño superior triangular 23 o cónico, utilizado para extender los brazos del expansor 22 de brazos y el tubo 18 de guía y un balón 16 inferior ovalado para ayudar a desplegar el anillo del DGAR. Un tope 30 en el medio de ambos balones separa ambos balones y evita que el anillo plegado (no se muestra plegado) se mueva hacia arriba cuando se extraen los hilos (véase la Fig. 10.) durante el despliegue del anillo 3A. La distancia entre la aguja de inyección y el límite superior del anillo del DGAR debe ser del orden de 1 cm a 2 cm, preferentemente 1 cm, para que la toxina botulínica actúe de manera óptima para evitar la migración del anillo del DGAR. En caso necesario, el balón ovalado se puede desinflar una vez se despliega el anillo del DGAR y el dispositivo se empuja unos centímetros hacia abajo para que el pequeño balón triangular o más bien cónico, quede justo encima del anillo 3A (no mostrado) y la inyección botulínica esté aún más cerca de la parte superior del anillo del DGAR.

La toxina botulínica es una proteína neurotóxica producida por la bacteriaClostridium botulinumy especies relacionadas. Impide la liberación del neurotransmisor acetilcolina de las terminaciones del axón en la unión neuromuscular y por tanto, provoca parálisis flácida de los músculos. La toxina botulínica también paraliza los músculos lisos y los músculos estriados.

La toxina botulínica, particularmente del tipo A, ya se usa ampliamente en medicina y se vende como BoTox® por Allergan, Dysport® por Ipsen Pharma y Xeomin® de Merz Pharmaceuticals, para el tratamiento del bloqueo muscular en el ojo por blefaroespasmo, hiperactividad de la vejiga, distonía cervical, migraña crónica, espasticidad focal de las extremidades y para las arrugas faciales.

De acuerdo con la invención, la toxina botulínica se puede inyectar en volúmenes muy pequeños, del orden de 0,1 ml a 0,4 ml, que es deseable para la inyección en un área muy estrecha del músculo esofágico de aproximadamente 1 mm a 2 mm de espesor (aproximadamente de 0,04 a 0,08 pulgadas)

Para evitar inyectar toxina botulínica potencialmente tóxica a través de la pared del esófago, se utiliza un dispositivo de inyección incorporado o enganchado en el sistema de suministro usado para colocar el DGAR en el esófago o un dispositivo de inyección independiente del catéter usado para colocar el DGAR en el esófago, para inyectar la toxina botulínica alrededor de la circunferencia interna del esófago en un profundidad precisa en la pared del esófago.

El dispositivo de inyección consta de un balón que se infla cuando está en posición con tres tubos de "guía" colocados a 120 grados entre sí alrededor de la circunferencia de 360 grados. Una vez inflado, cuando el balón está en contacto con la pared del esófago, el ángulo exacto del tubo de guía y la pared del esófago se puede determinar con precisión cuando la parte final de los tubos de guía se pega a la parte superior de un balón de forma hexagonal o se coloca mejor en un "expansor de balón" hecho de un anillo y 3 "patas" que se extienden mediante el balón inflado. Un catéter de inyección obtenido comercialmente (agujas Olympus Needlemaster™, Boston Scientific Interject™, Cook Medical AcuJect™) se pasa a través de los tubos de guía hasta que el catéter alcanza la pared esofágica. Dado que el ángulo entre el catéter con la aguja y la pared del esófago depende del diámetro del esófago que condiciona el volumen de aire utilizado para inflar el balón y el diámetro del anillo del dispositivo DGAR utilizado para un/a paciente determinado/a, la profundidad exacta de la inyección se puede calcular para cada diámetro del anillo del DGAR y el catéter adecuado con la longitud de la aguja se puede elegir de antemano, normalmente entre 3 mm y 6 mm de largo, de modo que se inyecte a una profundidad de 2 mm en la capa muscular del esófago con el fin de inyectar la toxina botulínica a ciegas a través de la pared esofágica en la capa muscular del esófago, evitando las inyecciones en la mucosa o submucosa demasiado proximales, que pueden causar lesiones en la mucosa esofágica o demasiado profundas a través de la pared del esófago, que pueden conducir a mediastinitis con casos notificados de fallecimientos (véase Complications of botulinum toxin injections for treatment of esophageal motility disorders, van Hoeij FB,et al.,Dis Esophagus 2017 Feb 1; 30(3):1-5). Además, el uso de fluoroscopía puede ayudar a evaluar la buena posición del catéter de inyección y la profundidad de la aguja en la pared del esófago.

La disposición regular cada 120 grados de los tubos de guía permite inyecciones en 3 lugares equidistantes alrededor de la circunferencia del esófago. A continuación, se desinfla el balón, el catéter se gira 40 grados y a continuación, se vuelve a inflar con 3 inyecciones más. En diámetros de mayor tamaño del anillo del DGAR como en 30 mm, se repite la operación por tercera vez ya que la circunferencia del esófago será de aproximadamente 90 mm por lo que se utilizan 9 inyecciones de 10 unidades de toxina botulínica para un total de 90 unidades, si bien en un diámetro más pequeño de 20 mm de DGAR, una rotación de 60 grados una vez con 6 inyecciones es suficiente, dado que la circunferencia es de unos 60 mm y son suficientes 6 inyecciones de 10 a 15 unidades de toxina botulínica.

La inyección de toxina botulínica en la unión gastroesofágica del esófago se usa desde hace más de 20 años para tratar a pacientes que tienen acalasia y dolor torácico no cardíaco sin reflujo, trastornos motores esofágicos espásticos sin acalasia y los estudios han demostrado eficacia para aliviar el dolor (véase "Botulinum toxin for achalasia" de Pasrichaet al.en Lancet 341:244-245, 1993 y "Treatment of chest pain in patients with noncardiac, nonreflux, nonachalasia spastic esophageal motor disorders using botulinum toxin injection into the gastroesophageal junction", por Larry S Milleret al.en American Journal of Gastroenterology 97,1640-1646 (2002)).

Dado que la toxina botulínica es un compuesto potencialmente tóxico, el uso de una guía de inyección para ayudar al endoscopista a inyectar la toxina botulínica en la localización seleccionada correcta y a una profundidad seleccionada para alcanzar la capa muscular del esófago, mitiga los riesgos potenciales de las inyecciones de toxina botulínica.

Además, se sabe que la inyección de toxina botulínica durará hasta un año, lo que es más que suficiente para la primera generación de DGAR de DG, que se usará hasta 4 semanas y a continuación, se reemplazará después de 1 mes por el DGAR terapéutico y el DGAR de obesidad, que incluyen características además de la toxina botulínica para ayudar a mantener los dispositivos en su lugar durante períodos de tiempo más prolongados.

El documento EP 2729162 B1 cedido a Allergan, Inc., describe el tratamiento de dos afecciones, el espasmo esofágico difuso (DES, por sus siglas en inglés) y el "esófago de cascanueces", con inyecciones de bótox A en el esófago.

La presente divulgación comprende inyectar toxina botulínica A en la capa muscular del cuerpo del esófago justo encima del anillo del DGAR, no a todo lo largo del esófago como se necesita para el DES y el esófago de cascanueces, que es el procedimiento descrito en la patente de Allergan. La patente de Allergan no describe el uso de bótox A para evitar la migración de un dispositivo médico como el DGAR.

La toxina botulínica A no se usará para inyecciones en la unión esogástrica como se usa en la acalasia, sino exclusivamente en asociación con dispositivos médicos para diagnosticar y tratar la ERGE, RLF y obesidad, por encima de la unión esogástrica en el tercio inferior del esófago y preferentemente alrededor de 3 cm a 5 cm por encima de la línea Z, que es el límite de la mucosa gástrica y la mucosa esofágica en la unión esofágica.

El elemento de balón del sistema tiene dos funciones, primera, para ayudar a desplegar el anillo del DGAR y estabilizar los tubos de guía gracias al expansor de balón antes de la inyección de toxina botulínica y segunda, para permitir la colocación exacta del catéter de suministro con el balón en el centro del esófago, lo que a su vez permite la colocación adecuada de los tubos de guía en la dirección correcta y en el ángulo correcto para controlar la profundidad de la inyección de toxina botulínica con precisión en la capa muscular del esófago que tiene 2 mm de profundidad, al tiempo que se opera a una distancia de aproximadamente 1 metro (o aproximadamente 3 pies) de distancia. La inyección se realiza aproximadamente 1 cm por encima del anillo superior del DGAR, con un volumen de purga en el catéter de aproximadamente un mililitro y una longitud controlada de la aguja de 3 mm a 6 mm cuando se saca de la vaina de protección en la endoscopia, utilizando una aguja de calibre 21 a 25, preferentemente una aguja de calibre 23, que alcanzará ambas capas de músculo liso del esófago para evitar inyectar la toxina en otro lugar demasiado proximal en la mucosa o submucosa del esófago o demasiado distal más allá del esófago, dado que la toxina botulínica puede ser muy tóxica incluso a dosis muy bajas.

Ejemplos

Como ejemplo, se utilizará un volumen total de 1 ml de disolvente en un vial de 100 unidades de bótox o Xeomin, de modo que cada 0,1 ml de solución contenga 10 unidades de toxina botulínica. Una vez que el catéter se purga con la solución fuera del cuerpo del paciente, debe haber al menos 1 ml de la toxina botulínica lista para inyección en la jeringa después de purgar el catéter con la solución botulínica. A aproximadamente 1 cm por encima del anillo, deben inyectarse de 0,1 ml a 0,15 ml correspondientes a 10 U a 15 U en 6 a 9 sitios de igual distancia alrededor de la circunferencia del esófago, para un total de aproximadamente 90 unidades de toxina botulínica. Para ayudar al endoscopista a proceder con la inyección, un catéter con 3 tubos de inyección ayudará a guiar el catéter de inyección en un ángulo predeterminado de penetración de la pared esofágica, dependiendo del inflado del balón, que ayudará a determinar la profundidad de la inyección. Además, el uso de fluoroscopía puede ayudar a garantizar la inyección en la pared esofágica y en la capa muscular adecuada de la pared esofágica. La toxina botulínica preferida para inyección utilizada es Xeomin de Merz, en la que se utiliza 1 ml de NaCl al 0,9 % para reconstituir la solución y a continuación, se inyecta en un catéter de inyección endoscópica Olympus. Sin embargo, se pueden usar otras marcas de toxinas botulínicas, así como otros catéteres y dosis.

La presente invención, por tanto, está bien adaptada para llevar a cabo los objetivos y alcanzar los fines y ventajas mencionados, así como otros inherentes a la misma. Si bien la invención se ha representado y descrito y se define por referencia a realizaciones particulares de la invención, tales referencias no implican una limitación de la invención y no debe inferirse tal limitación.

Claims (6)

REIVINDICACIONES

1. Una toxina botulínica para usar en un método para evitar la contracción y la acción de las ondas peristálticas de un esófago de un/a paciente que provocan el desplazamiento de un dispositivo gastroesofágico antirreflujo (dispositivo DGAR), que tiene un anillo utilizado para diagnosticar y controlar la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), de una localización prevista en el esófago hacia o dentro del estómago, comprendiendo dicho método inyectar suficiente toxina botulínica en la pared del esófago inmediatamente encima de donde se colocará el anillo para evitar la contracción y la acción de las ondas peristálticas del esófago.

2. La toxina botulínica para usar de acuerdo con la reivindicación 1, en donde el método comprende colocar un primer dispositivo médico diseñado para una colocación a corto plazo y determinar si el primer dispositivo médico funciona según lo previsto y a continuación, después de la determinación, reemplazar el primer dispositivo médico con un segundo dispositivo médico diseñado para funcionar a largo plazo, cada uno de los dispositivos médicos adaptados para tratar la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y/o la obesidad.

3. La toxina botulínica para usar de acuerdo con la reivindicación 1 o con la reivindicación 2, en donde el DGAR se coloca en el esófago para tratar la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y/o el reflujo laringofaríngeo (RLF) en el paciente.

4. La toxina botulínica para usar de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 3, en donde el DGAR se coloca en el esófago para tratar la obesidad asociada a la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) en el paciente.

5. La toxina botulínica para usar de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 4, en donde el DGAR se introduce con el anillo plegado y se mantiene plegado con una sutura atada con un nudo de traba levadiza que se puede desatar a distancia tirando de un hilo de la sutura para liberar el anillo, de modo que el anillo se despliega.

6. La toxina botulínica para usar de acuerdo con una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 5, en donde el dispositivo DGAR se usa para diagnosticar y controlar la ERGE después de una gastrectomía en manga por obesidad.