ES2714565T3

ES2714565T3 - Diagnóstico in vitro y pronóstico de nefropatía inducida por contraste (nic) en pacientes sometidos a angiografía coronaria

Info

Publication number: ES2714565T3
Application number: ES15710439T
Authority: ES
Inventors: Prof Dr Berthold Hocher; Dr Franz Paul Armbruster
Original assignee: Immundiagnostik AG
Current assignee: Immundiagnostik AG
Priority date: 2014-02-20
Filing date: 2015-02-20
Publication date: 2019-05-29
Anticipated expiration: 2035-02-20
Also published as: EP3108259B1; EP3108259A1; CA2939366A1; US20170059584A1; US9823258B2; AU2015220754A1; WO2015124707A1

Abstract

Método de diagnóstico in vitro de un riesgo de nefropatía inducida por medio de contraste (NIC) que comprende los pasos de i) tomar una muestra de orina de un paciente que se expondrá a la aplicación de medios de contraste; ii) evaluar el nivel de proteína de unión a la vitamina D (VDBP) en la muestra de orina obtenida en el paso (i); iii) relacionar el nivel de proteína de unión a la vitamina D urinaria determinado en el paso (ii) a un nivel umbral preseleccionado, (iv) evaluar adicionalmente el nivel de creatinina en la muestra de orina obtenida en el paso (i); (v) calcular la relación de VDBP urinaria a creatinina urinaria (uCr) y relacionarla a un nivel umbral preseleccionado, en el que un nivel de proteína de unión a vitamina D urinaria mayor que dicho nivel umbral preseleccionado y una relación VDBP/uCr incrementada indica que el paciente está en riesgo de insuficiencia renal y con necesidad de tratamiento de diálisis.

Description

DESCRIPCION

Diagnostico in vitro y pronostico de nefropatfa inducida por contraste (nic) en pacientes sometidos a angiograffa coronaria

AREA DE LA INVENCION

La invencion se refiere a medios de diagnostico in vitro de orina y en particular a la determinacion de la protema de union a la vitamina D urinaria.

ESTADO DE LA TECNICA

La lesion renal aguda (AKI) es una disminucion repentina (desde horas a 7 dfas) de la funcion renal (Waikar SS et al, Diagnosis, epidemiology and outcomes of acute kidney injury, Clin J Am Soc Nephrol, 2008. 3(3): p. 844-61). AKI se ha convertido en una enfermedad nosocomial con una incidencia del 5% al 7% en pacientes hospitalizados en pafses desarrollados (Chertow GM et al., Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients, J Am Soc Nephrol, 2005. 16(11): p. 3365-70; Nash K. et al, Hospital-acquired renal insufficiency, Am J Kidney Dis, 2002, 39(5): p. 930-6; Uchino S et al., Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study, Jama, 2005. 294(7): p. 813-8). Esta incidencia parece estar aumentando con el tiempo (Hsu CY et al., Community-based incidence of acute renal failure, Kidney Int, 2007. 72(2): p. 208-12; Waikar SS et al., Declining mortality in patients with acute renal failure, 1988 a 2002. J Am Soc Nephrol, 2006. 17(4): p. 1143-50). AKI es una afeccion grave asociada a una mortalidad del 45% al 70% (Bagshaw SM et al., Prognosis for long-term survival and renal recovery in critically ill patients with severe acute renal failure: a population-based study, Crit Care, 2005. 9(6): p. R700-9; Liangos O et al., Epidemiology and outcomes of acute renal failure in hospitalized patients: a national survey, Clin J Am Soc Nephrol, 2006. 1(1): p. 43-51; Mehta RL et al, Acute renal failure definitions and classification: time for change? J Am Soc Nephrol, 2003. 14(8): p. 2178-87; Basile DP et al., Pathophysiology of acute kidney injury. Compr Physiol. 2(2): p.

1303-53]. Ademas del aumento de la mortalidad, AKI esta asociada con una prolongacion significativa de la estancia hospitalaria y altos costes financieros [Lattanzio MR et al, Acute kidney injury: new concepts in definition, diagnosis, pathophysiology, and treatment, J Am Osteopath Assoc, 2009. 109 (1): p. 13-9].

La patologfa renal es la causa mas frecuente de la AKI y representa del 35% al 70% de los casos de AKI [Brivet FG et al., Acute renal failure in intensive care units--causes, outcome, and prognostic factors of hospital mortality; a prospective, multicenter study. French Study Group on Acute Renal Failure, Crit Care Med, 1996. 24 (2): p. 192-8; Liano F et al, Epidemiology of acute renal failure: a prospective, multicenter, community-based study. Madrid Acute Renal Failure Study Group, Kidney Int, 1996. 50 (3): p. 811-8.]. La lesion isquemica o nefrotoxica del rinon con necrosis tubular aguda (ATN) posterior causa del 80% al 90% de la a Ki debido a la etiologfa renal (Liano F et aI., The spectrum of acute renal failure in the intensive care unit compared with that seen in other settings. The Madrid Acute Renal Failure Study Group, Kidney Int Suppl, 1998. 66: p. S16-24).

Durante la AKI, el aumento de la excrecion urinaria de biomarcadores puede ser el resultado de la secrecion tubular y la reabsorcion defectuosa de los tubulos proximales debido a la disfuncion de la megalina (Kuwabara T et al., Urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin levels reflect damage to glomeruli, proximal tubules, and distal nephrons, Kidney Int, 2009. 75(3): p. 285-94; Wagener G et al., Increased incidence of acute kidney injury with aprotinin use during cardiac surgery detected with urinary NGAL, Am J Nephrol, 2008. 28(4): p. 576-82; Mahadevappa R et al., Megalin in acute kidney injury - foe and friend, Am J Physiol Renal Physiol. 2013: p. 6). En la AKI, algunos biomarcadores, como L-FABP y NGAL, son secretados en la orina por las celulas tubulares; sin embargo, estos tambien estan presentes en el plasma en cantidades elevadas durante la AKI (Mishra J et al., Neutrophil gelatinaseassociated lipocalin (NGAL) as a biomarker for acute renal injury after cardiac surgery, Lancet, 2005. 365 (9466): p.

1231-8). Ademas, los medios de contraste causan un aumento de la vasoconstriccion y una disminucion de la vasodilatacion en la medula renal, lo que lleva a la hipoxia e incluso a la necrosis tubular aguda conocida como nefropatfa inducida por contraste (NIC) que tiende a ocurrir especialmente a menudo en diabeticos y pacientes con insuficiencia renal preexistente (Wong Pc et al., Pathophysiology of contrast-induced nephropathy, Int J Cardiol.

158(2): p. 186-92).

Si bien hay biomarcadores conocidos que se correlacionan con la progresion de la enfermedad, no hay biomarcadores disponibles que sean predictivos de complicaciones que pongan en peligro la vida y de mortalidad causada por medios de contraste. La aplicacion de nuevas tecnologfas de analisis genomico (por ejemplo, sustraccion de ARN o micromatrices de a Dn ) y enfoques proteomicos para identificar protemas noveles que codifiquen la lesion renal estan en curso pero no disponibles. Asf, el estado de la tecnica representa un problema.

RESUMEN DE LA INVENCION

Este problema se resuelve mediante un metodo de diagnostico in vitro segun la reivindicacion 1. Realizaciones preferidas se describen en las reivindicaciones dependientes.

La presente solicitud se refiere a un metodo de diagnostico de nefropaffa inducida por medio de contraste (NIC) que comprende los pasos de i) tomar una muestra de orina de un paciente expuesto a la aplicacion de medio de contraste, especialmente pacientes sometidos a angiograffa coronaria; ii) evaluar el nivel de protema de union a la vitamina D (VDBP) en la muestra de orina obtenida en el paso (i); iii) relacionar el nivel urinario de protema de union a la vitamina D determinado en el paso (ii) a un nivel umbral preseleccionado, donde un nivel urinario de la protema de union a la vitamina D superior a dicho nivel umbral preseleccionado indica que el paciente esta en riesgo de insuficiencia renal y que necesita un tratamiento de dialisis. El metodo reivindicado comprende ademas los pasos de evaluar adicionalmente el nivel de creatinina en la muestra de orina obtenida en el paso (i); calcular la relacion VDBP urinaria a creatinina urinaria (uCr) y relacionarla a un nivel umbral preseleccionado, en el que un aumento de la relacion VDBP/uCr indica que el paciente esta en riesgo de insuficiencia renal y que necesita un tratamiento de dialisis.

En otra realizacion, la muestra de orina puede tomarse de un paciente con insuficiencia renal preexistente y/o expuesto a medios de contraste; y relacionar el nivel urinario de VDBP con una terapia renoprotectora. Esta realización puede comprender ademas una medicion de la creatinina urinaria en el mismo y el calculo de la relacion de VDBP urinaria a creatinina urinaria. La presente solicitud se refiere al uso del nivel de VDBP urinaria o la relacion VDBP/uCr urinaria como predictor de eventos renales adversos mayores (MARE). En consecuencia, el nivel de VDBP urinaria puede ser un biomarcador para ensayos preclmicos en pacientes con insuficiencia renal o insuficiencia cardiaca.

Otras realizaciones de la invencion abarcan una determinacion de KIM-1 y/o la TFG (tasa de filtracion glomerular). El nivel urinario de VDBP se evalua preferiblemente por inmunocromatograffa de flujo lateral o ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas.

Otras caractensticas, realizaciones y ventajas de la presente invencion se expondran o se haran evidentes a partir de la descripción detallada de la invencion, los ejemplos representativos y las realizaciones de la invencion y los dibujos que siguen. Los ejemplos dados no han de ser interpretados como una limitacion al alcance de proteccion definido en las reivindicaciones adjuntas.

BREVE DESCRIPCION DE LAS ILUSTRACIONES

Fig. 1 es un dibujo esquematico de la funcion de la megalina en la captacion renal y la activacion de 25-(OH)-vitamina D descrito en Nykjaer, A. et al., An endocytic pathway essential for renal uptake and activation of the steroid 25-(OH) vitamin D3., Cell, 1999.96(4): p. 507-15.

Fig. 2 es un dibujo esquematico y una lmea temporal del estudio que conduce a la invencion reivindicada.

DESCRIPCION DETALLADA DE LA INVENCION

La nefropaffa inducida por medios de contraste (NIC) se asocia con un aumento de la morbilidad y la mortalidad. Los inventores, por tanto, examinaron a 330 pacientes con diabetes mellitus o insuficiencia renal leve, los cuales fueron sometidos a angiograffa coronaria. Se recogio sangre de esos pacientes 24 horas antes y despues de la aplicacion de medios de contraste. Despues se realizo un seguimiento de los pacientes durante 90 dfas para eventos renales adversos mayores de punto final compuesto - MARE (MARE: necesidad de dialisis, duplicacion de la creatinina serica despues de 90 dfas, rehospitalizacion de emergencia no planificada o fallecimiento).

Se encontro que las concentraciones urinarias de VDBP 24 horas despues de la exposicion a los medios de contraste eran predictivas de la necesidad de dialisis (sin dialisis: 423,8 ng/ml; n=319; necesidad de dialisis; 1006,0091 ng/ml, n=11; p <0,001), fallecimiento (sin fallecimiento durante el seguimiento: 334,7, n=322; fallecimiento durante el seguimiento; 401,3 ng/ml, n=8; p <0,003) y el MARE de punto final compuesto (sin MARE: 367,0 ng/ml, n=314; MARE; 733.4 ng/ml, n=16; p <0,001) durante el seguimiento de 90 dfas despues de la exposicion a los medios de contraste. Cuando se corrigio para concentraciones urinarias de creatinina, los resultados siguen siendo significativos con niveles de significacion similares. Asf, la medicion de VDBP urinaria demostro ser un convincente biomarcador de 90 dfas despues de la exposicion a los medios de contraste debido a la angiograffa coronaria y su medicion es una herramienta poderosa para el desarrollo de farmacos contra la insuficiencia renal aguda/NIC.

Sin desear estar limitado por una teoffa, la protema de union a la vitamina D (VDBP) es una protema de bajo peso molecular que se filtra a traves del glomerulo en un complejo con 25-(OH)-vitamina D. El complejo de 25-(OH)-vitamina D y VDBP es captado por la megalina en el borde en cepillo de las celulas de los tubulos proximales. En el rinon normal, la VDBP se reabsorbe por endocitosis mediada por megalina y se cataboliza por las celulas epiteliales del tubulo proximal, lo que reduce la excrecion urinaria a cantidades mmimas (Mahadevappa, R., et al., Megalin in acute kidney injury - foe and friend, Am J Physiol Renal Physiol. 2013: pag. 6.). Sin embargo, si las celulas tubulares se danan, como ocurre durante la NIC, la reabsorcion de VDBP mediada por la megalina espedfica de celulas tubulares puede estar ausente, ya que las celulas tubulares estan disfuncionales o moribundas. Mas en detalle, el portador de VDBP se degrada en los Iisosomas, mientras que la 25-(OH)-vitamina D se convierte en 1,25-dihidroxi-vitamina D y se vuelve a secretar en circulacion (Figura 1). La necrosis tubular aguda (ATN) ya se produce durante la lesion de celulas epiteliales tubulares renales cuando el flujo sangumeo renal disminuye a un nivel que resulta en un agotamiento de ATP celular severo, que a su vez conduce a una lesion celular aguda y a la disfuncion. Ya que la captacion de VDBP mediada por receptores consume energfa, se espera que la lesion tubular resulte en la perdida urinaria de VDBP (Doorenbos GR et aI., Possible renoprotection by vitamin D in chronic renal disease: beyond mineral metabolism, Nat Rev Nephrol, 2009. 5(12): p. 691-700). Mientras que la tasa de filtracion glomerular (TFG) puede diagnosticarse solo horas despues de la lesion renal, se puede detectar un aumento de la concentracion de VDBp tan pronto ocurre la ATN. Aun no se ha abordado espedficamente si la VDBP esta relacionada con dano tubulointersticial agudo y pronostico de la lesion renal a largo plazo. A pesar de ello, la VDBP urinaria puede servir como un biomarcador de un dano renal agudo y la VDBP urinaria se incrementa con el aumento de la gravedad del dano renal y responde a la terapia de proteccion renoprotectora. El nivel de VDBP urinaria es, por lo tanto, un potencial predictor de incidentes adversos tales como como fallecimiento, inicio de dialisis, duplicacion de la creatinina serica, hospitalizacion no electiva, disminucion del 25% de la TFG y desarrollo de nefropatia inducida por contraste (NIC) durante los 3 meses de seguimiento.

El papel como biomarcador de la VDBP urinaria tambien es unico, lo que sugiere un nuevo mecanismo fisiologico, en comparacion con los marcadores de dano tubular establecidos: molecula de lesion renal 1 (KIM-1), relacion VDBP/creatinina urinaria (VDBP/uCr) y KIM-1/creatinina urinaria (KIM-1/uCr) en la cohorte de pacientes con insuficiencia renal preexistente, es decir, pacientes con creatinina plasmatica de al menos 1,1 mg/dl o diabetes mellitus preexistente.

EJEMPLOS

EJEMPLO 1 CURSO DEL ESTUDIO

El estudio prospectivo de cohorte en 327 pacientes consecutivos con angiograffa coronaria se realizo entre enero de 2010 y diciembre de 2011 en el Departamento de Cardiologfa de la Charite - Universitatsmedizin Berlin. El estudio se realizo de acuerdo con la Declaracion de Helsinki, las Directrices europeas sobre buenas practicas clmicas y los requisitos de las autoridades nacionales y regionales pertinentes y comites de etica. Se obtuvo consentimiento informado de cada participante antes de la participacion en el estudio. Criterios de inclusion: se incluyeron en el estudio pacientes consecutivos con creatinina plasmatica de al menos 1,1 mg/dl o diabetes mellitus preexistente. Criterios de exclusion: los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal, asf como los pacientes que no firmaron un consentimiento informado, fueron excluidos del estudio.

Con respecto a la Figura 2, despues de la inscripcion en el estudio, los pacientes se sometieron a primeros muestreos de sangre y orina para la obtencion de valores basales. A continuacion, se realizo un examen paraclmico con medios de contraste. En el presente estudio, solo se utilizo lobitridol, agente de contraste soluble en agua, no ionico, monomerico, de baja osmolaridad, a base de yodo, en una concentracion de 350 mg yodo/ml (XENETIX® 350, Guerbet GmbH, Sulzbach/Taunus, Alemania). Ademas se obtuvieron muestras de sangre y orina 24 y 48 horas, y finalmente, 3 meses despues de la infusion de agente de contraste.

Puntos finales del estudio fueron fallecimiento, inicio de dialisis, duplicacion de la creatinina serica, hospitalizacion no electiva y disminucion del 25% de la tasa de filtracion glomerular (TFG) durante los 3 meses de seguimiento. Ademas, se evaluaron las incidencias de nefropatfa inducida por contraste (NIC) y evento renal adverso mayor (MARE). La NIC se definio como un aumento de la creatinina del 25% o 0,5 mg/dl desde el valor de inicial en 48 horas. La MARE se definio como un suceso de fallecimiento, inicio de dialisis o duplicacion de la creatinina en el seguimiento.

El analisis estadfstico se realizo con SPSS 20 (IBM® SPSS® Statistics IBM Cooperation, Armonk, EE.UU.). Las diferencias entre los biomarcadores se estimaron con test de Mann-Whitney-U para variables independientes o de Wilcox para las variables dependientes. Para todos los analisis, una p<0.05 bilateral se considero estadfsticamente significativa.

EJEMPLO 2 TRATAMIENTO DE MUESTRA Y MEDICION

Se congelaron las muestras a -80°C el mismo dfa. Antes de la congelacion, se centrifugaron las muestras de sangre 5 minutos a 3000 rotaciones por minuto y solo se congelo el plasma. La creatinina se midio de acuerdo con el metodo de Jaffe. La TFG se estimo de acuerdo con la formula de la modificacion de la dieta en la enfermedad renal (MDER). La cistatina C se midio mediante un metodo inmunonefelometrico utilizando partfculas de poliestireno recubiertas con anticuerpos espedficos contra cistatina c humana (Siemens Healthcare Diagnostics Products GmbH, Marburg, Alemania).

La VDBP humana se midio con un ELISA tipo sandwich disponible comercialmente (Immundiagnostik, numero de catalogo K2314, Bensheim, Alemania), siguiendo las instrucciones del fabricante. Brevemente, se incubo plasma (diluido 1:40000) u orina (diluida 1:2-1:5 para los controles y 1:10-1:3000 para los otros grupos dependiendo de la concentracion de VDBP) en una placa de microtitulacion recubierta con anticuerpos policlonales anti-VDBP durante una hora. Posteriormente, se anadio un anticuerpo policlonal de deteccion anti-VDBP de conejo marcado con peroxidasa y se incubo durante una hora. Despues del lavado, se anadio tetrametilbencidina como sustrato durante 15 minutos. Despues de agregar una solucion de parada, se midio la absorbancia a 450 nm con un espectrofotometro (BenchMark Plus, Bio-Rad Laboratories, Veenendaal, Pafses Bajos). Se calcularon las concentraciones finales de VDBP usando una curva estandar generada con la protema VDBP provista por el fabricante. El lfmite de deteccion de este ELISA es de 1,23 ng/ml; CV de intraensayo <5.0% para 16 determinaciones repetidas a concentraciones de 24,2 y 42,9 mg/dl y CV de interensayo <12,7% para una concentracion de 19,3 mg/dl en 14 ensayos diferentes en dos lotes diferentes; rangos de recuperació dnel 85-116% y la linealidad fue aceptable (r2 = 0.998). La VDBP de rata se midio utilizando otro kit ELISA disponible en el mercado (Alpco, Salem, NH) siguiendo las instrucciones del fabricante. El lfmite de deteccion lo s eegstúanblecido por el fabricante: 3,125 ng/ml, rango 3,125-100 ng/ml. La excrecion de VDBP se calculo a partir de la concentracion de VDBP en la orina recogida durante un penodo de 24 horas (Mirkovic, K., et al., Urinary vitamin D binding protein: a potential novel marker of renal interstitial inflammation and fibrosis, PLoS One.

8 (2): p. e55887).

Para la medicion de la molecula de lesion renal 1 (KIM-1) en orina, se uso un KIM-1 KIT DE PRUEBA ELISA para la deteccion de KIM-1 en humanos (BioAssay Works®, L.L.C., ljamsville, EE.UU.) siguiendo las instrucciones del fabricante (Vaidya VS et al., A rapid urine test for early detection of kidney injury, Kidney Int, 2009. 76(1): p. 108-14). Los niveles de deteccion de antfgeno Kim-1 en la orina superiores a 800 pg/ml se realizaron con una relacion de dosisrespuesta que cubre un rango tres-log.

EJEMPLO 3 ANALISIS

Caractensticas de los pacientes. Se incluyeron en el estudio un total de 327 pacientes consecutivos sometidos a angiograffa coronaria (239 (76,1%) hombres y 75 (23,9%) mujeres) con una mediana de edad de 68,89 ± 9,69 anos y un mdice de masa corporal (IMC) de 28,99 ± 5,44 kg/m2. 169 pacientes (53,8%) fueron diagnosticados previamente con diabetes mellitus, 81 (25,8%) sufrieron insuficiencia cardfaca congestiva y 86 (27,4%) tuvieron anemia. El volumen promedio del medio de contraste inyectado fue de 112,33 ± 55,24 ml. Los promedios urinarios de VDBP y KIM-1 de la cohorte completa al ingreso al estudio fueron 12,80 ± 3515,23 y 0,161 ± 0,19 respectivamente. Ademas, se calcularon las relaciones VDBP/creatinina urinaria (VDBP/uCr) y KIM-1/ creatinina urinaria (KIM-1/uCr), asf como la TFG, y se encontraron al nivel basal de 1,72 ± 1008,42; 0,026 ± 0,02 y 64,06 ± 21,05 respectivamente (Tabla 1).

TABLA 1

Caractensticas de los pacientes al inicio.

MC: medio de contraste, VDBP: protema de union a la vitamina D, KIM-1: molecula de lesion renal 1, uCr: creatinina urinaria, NIC: nefropatfa inducida por contraste, TFG: tasa de filtracion glomerular estimado con la formula MDER, ME: media, M: mediana, SD: desviacion estandar

EJEMPLO 4 COMPARACION Y CORRELACION ENTRE VDBP Y KIM-1 Y LOS PUNTOS FINALES DEL ESTUDIO Ocho pacientes fallecieron durante el tiempo de seguimiento de 90 dfas. El fallecimiento ocurrio a una mediana de ^{74,5 (7 - 95) dfas despues del ingreso al estudio. Las causas de fallecimiento fueron enfermedades cardiovasculares}en 4 pacientes, infecciones en 2 pacientes, insuficiencia respiratoria en 1 paciente y otros motivos desconocidos en 1 paciente; Vease la Tabla 2 a continuacion.

TABLA 2

Tiempo hasta el fallecimiento y causas del fallecimiento durante el seguimiento.

Los niveles medianos de VDBP fueron significativamente mas bajos en los supervivientes (12,7 ± 2650,5 ng/ml) en comparacion con los pacientes fallecidos (188,0 ± 520,4 ng/ml; p = 0,003). La relacion VDBP/uCr calculada confirmo ^{esta diferencia significativa, ya que fue de 1,71 ± 349,0 ng/ml/mmol/L en pacientes que permanecieron con vida al final}del seguimiento en comparacion con 16,45 ± 286,2 ng/ml/mmol/L en aquellos que no sobrevivieron (p = 0,004). KIM-1 y KIM-1/uCr urinarios no difirieron entre los supervivientes y los no sobrevivientes 24h despues de la inyeccion de MC; vease la Tabla 3 a continuacion:

^{TABLA 3}

Correlacion entre la concentracion urinaria de VDBP y KIM-1 24 hrs.

despues de la inyeccion de MC y el suceso de los puntos finales del estudio

VDBP: protema de union a la vitamina D, KIM-1: molecula de lesion renal 1, NIC: nefropatia inducida por contraste, MARE: evento renal adverso mayor, TFG: tasa de filtracion glomerular estimada con la formula MDER, N: numero de pacientes, M: mediana, SD: desviacion estandar, p: significacion la prueba de Mann-Whitney-U. según

Se detecto deterioro de una funcion renal, medida por una disminucion del 25% de la TFG, en 19 pacientes. Se correlaciono significativamente solo con el aumento de KIM-1 en orina (0,16 ± 0,183 ml/min/1,73m2 frente a 0,13 ± 0,248 ml/min/1,73m2, p = 0,032). Se diagnostico NIC en 21 pacientes de nuestra poblacion de estudio. Tanto VDBP como VDBP/uCr fueron, 24 horas despues de la inyeccion de MC, significativamente mayores en pacientes con NIC (29,5 ± 1326,7 ng/ml y 2,64 ± 185,9 ng/ml/mmol/L frente a 11,5 ± 3793,6 ng/ml y 1,65 ± 1096,5 ng/ml/mmol/L respectivamente).

11 pacientes de la cohorte tuvieron que someterse a dialisis durante el penodo de seguimiento. Tanto VDBP como VDBP/uCr fueron, 24 horas despues de la inyeccion de MC, factores predictivos significativos de la necesidad de dialisis, ya que sus valores fueron significativamente mas altos en pacientes que necesitaron tratamiento de dialisis posteriormente (125,7 ± 1796,6 ng/ml y 37,0 ± 345,2 ng/ml/mmol/L frente a 12,6 ± 2640,0 ng/ml y 1,69 ± 345,6 ng/ml/mmol/L respectivamente). Solo el aumento de KIM-1/uCr urinaria pero no de KIM-1 urinaria en solitario predijo significativamente la necesidad de dialisis posteriormente (0,04 ± 0,039 ng/ml/mmol/L frente a 0,03 ± 0,020 ng/ml/mmol/L; p = 0,001).

TABLA 4

Correlacion entre VDBP/uCr y KIM-1/uCr 24 horas despues de la inyeccion de CM y el suceso de los puntos finales del estudio

VDBP: protema de union a la vitamina D, KIM-1: molecula de lesion renal 1, uCr: creatinina urinaria, NIC: nefropatia inducida por contraste, MARE: evento renal adverso mayor, TFG: tasa de filtracion glomerular estimada con la formula MDER, N: numero de pacientes, M: mediana, SD: desviacion estandar, p: significacion segun la prueba de la U de Mann-Whitney

El suceso acumulado de los eventos renales adversos mayores (MARE) definidos como el suceso de fallecimiento, el inicio de dialisis o la duplicacion de la creatinina serica en el seguimiento observado en 16 pacientes de nuestra poblacion de estudio, fue predicha por niveles significativamente mas altos tanto de VDBP como VDBP/uCr tan pronto como a las 24 horas despues de la inyeccion de MC (107,5 ± 1526,6 ng/ ml y 16,45 ± 301,8 ng/ml/mmol/L frente a 11,4 ± 2961,1 ng/ml y 1,40 ± 387,3 ng/ml/mmol/L respectivamente). El aumento de la relacion KIM-1/uCr urinaria, pero no la KIM-1 urinaria en solitario fue un predictor de MARE (0,04 ± 0,047 ng/ml/mmol/L frente a 0,02 ± 0,020 ng/ml/mmol/L; p = 0,002).

TABLA 5

Significacion de biomarcadores medidos como predictores de eventos renales

VDBP: protema de union a la vitamina D, KIM-1: molecula de lesion renal 1, uCr: creatinina urinaria, NIC: nefropatfa inducida por contraste, MARE: evento renal adverso mayor, TFG: tasa de filtracion glomerular, : significativo con p<0,05, +: significativo con p<0,01, ++: significativo con p <0,001

Ademas, evaluamos la correlacion entre la hospitalizacion no electiva durante los 90 dfas de seguimiento y VDBP urinaria, KIM-1 urinaria, VDBP/uCr y KIM-1/uCr. El analisis estadfstico revelo que los niveles de VDBP/uCr 24 horas despues de la inyeccion de MC fueron significativamente mas altos en los pacientes que necesitaron hospitalizacion no electiva durante los 90 dfas de seguimiento (3,32 ± 119,0 ng/ml/mmol/L frente a 1,54 ± 377,0 ng/ml/mmol/L; p = 0,046). Esta correlacion fue cierta tambien para la relacion KIM-1/uCr (0,03 ± 0,031 ng/ml/mmol/L frente a. 0,02 ± 0,021 ng/ ml/mmol/L; p = 0,014).

Por lo tanto, el estudio demuestra que la VDBP urinaria es un biomarcador de dano tubulointersticial inducido por medio de contraste, independiente de la TFG y KIM-1, en pacientes con insuficiencia renal preexistente. VDBP y VDBP/uCr fueron fuertes predictores de fallecimiento, dialisis, NIC y MARE, y por lo tanto ejercieron mejor que la relacion KIM-1/uCr, que solo podfa predecir dialisis y MARE, y tambien mejor que KIM-1 en solitario, que solo se asocio significativamente con una disminucion del 25% de la TFG durante los 90 dfas de seguimiento. Ademas, VDBP/uCr y KIM-1/uCr se asociaron significativamente con la hospitalizacion no electiva durante el seguimiento (Tabla 5).

Los resultados son coherentes con informes anteriores sobre la perdida urinaria de VDBP en el establecimiento del dano renal en un modelo de rata de nefrotoxicidad inducida por adriamicina (Malard V et al., Urine proteomic profiling of uranium nephrotoxicity, Biochim Biophys Acta, 2009. 1794(6): p. 882-91), asf como en el contexto de la enfermedad renal cronica en humanos (Thrailkill KM et aI., Enhanced excretion of vitamin D binding protein in type 1 diabetes: a role in vitamin D deficiency?, J Clin Endocrinol Metab. 96(1): pagina 142-9; Doorenbos CR et aI., Antiproteinuric treatment reduces urinary loss of vitamin D-binding protein but does not affect vitamin D status in patients with chronic kidney disease. J Steroid Biochem Mol BioI. 128(1-2): p. 56-61). Curiosamente, tanto VDBP urinaria como KIM-1 urinaria (van Timmeren MM et al., Tubular kidney injury molecule-1 (KIM-1) in human renal disease, J Pathol, 2007.

212 (2): p. 209-17) se asociaron con inflamacion intersticial independientemente de la albuminuria, lo que hace que la VDBP sea aun mas interesante como candidato a biomarcador.

Anteriormente se habfa demostrado que la VDBP urinaria aumentaba con el aumento de la gravedad del dano renal y respondfa a la terapia renoprotectora, pero segrna siendo 100 veces mayor en comparacion con los sujetos sanos normoalbuminuricos. Ademas, la VDBP urinaria es aproximadamente 4 veces mayor en pacientes diabeticos con normoalbuminuria. Estos hechos sugieren que el dano tubulointersticial, considerado la ruta comun final hacia la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), esta presente en la etapa asintomatica temprana y persiste en gran medida a pesar del mejor tratamiento medico disponible en la actualidad. En efecto, La VDBP urinaria se elevo de manera marcada y consecuente en ratas con nefropatfa inducida por adriamicina en una etapa muy temprana, antes incluso de que se pudieran detectar biomarcadores prefibroticos. Ademas, el aumento de VDBP urinaria se asocio notablemente con marcadores de fibrosis tubulointersticial despues de la induccion de nefrosis, lo que sugiere que no solo la sobrecarga protemica del complejo de megalina desempena un papel en la perdida urinaria de VDBP, sino que tambien celulas epiteliales tubulares danadas en areas de fibrosis tubulointersticial pierden su capacidad para gestionar la endocitosis mediada por receptores de VDBP, lo que resulta en una mayor excrecion urinaria de VDBP.

El aumento del nivel de VDBP urinaria demostro ser, en nuestro estudio, un predictor de mortalidad por todas las causas. Hasta donde sabemos, no hay datos a dfa de hoy sobre la asociacion entre la VDBP urinaria y la mortalidad en la literatura. Sin embargo, en varios estudios, las concentraciones plasmaticas de vitamina D se asociaron con tasas de mortalidad mas altas (Leaf DE et al., Dysregulated mineral metabolism in patients with acute kidney injury and risk of adverse outcomes, Clin Endocrinol (Oxf). 79(4): p. 491-8; Trummer O et aI., Vitamin D and mortality: a Mendelian randomization study, Clin Chem. 59(5): p. 793-7).

KIM-1 es una superfamilia de receptores transmembrana de inmunoglobulina que se expresa en los tubulos en el contexto de la lesion renal y facilita la eliminacion de los cuerpos apoptoticos y necroticos. La administracion de medicamentos y alimentos de EE.UU. aprobo KIM-1 como uno de los biomarcadores urinarios en un panel de ensayos preclmicos. Sin embargo, un ensayo clmico reciente en una cohorte de 700 pacientes adultos en estado cntico reporto que la KIM-1 urinaria solo puede predecir la lesion renal aguda al mismo tiempo que se produjera el aumento de los niveles de creatinina en suero por primera vez (de Geus, HR, et al., Time of injury affects urinary biomarker predictive values for acute kidney injury in critically ill, non-septic patients, BMC Nephrol. 14(1): p. 273). Estos datos estan en lmea con nuestros resultados, que muestran una correlacion entre el aumento de KIM-1 urinaria y la disminucion del 25% de la TFG. Un numero de estudios informaron de que la KIM-1 urinaria no se asocio significativamente a la lesion renal aguda en adultos o ninos (Parikh, C.R, et aI., Performance of kidney injury molecule-1 and liver fatty acid-binding protein and combined biomarkers of AKI after cardiac surgery, Clin J Am Soc Nephrol. 8(7): p. 1079-88; Kwon, S.H., et al., KIM-1 expression predicts renal outcomes in IgA nephropathy, Clin Exp Nephrol. 17(3): p. 359-64). Verbrugge et al. mostraron en su estudio en pacientes con insuficiencia cardfaca descompensada aguda que la KIM-1 urinaria no es un predictor fiable de insuficiencia renal persistente o mortalidad por todas las causas. Al mismo tiempo, la relacion KIM-1/uCr puede ser valiosa para la deteccion de lesion renal.

Dados los inconvenientes de presentar las concentraciones absolutas de biomarcadores urinarios, como la oliguria que causa un aumento en la concentracion absoluta de un biomarcador, y poliuria como un motivo de su disminucion, normalizar la concentracion de un biomarcador urinario respecto a la creatinina urinaria tiene en cuenta las diferencias en la tasa de flujo urinario. Sin embargo, al normalizar, la tasa de excrecion de creatinina por el rinon tambien tiene que ser tomada en consideracion. En condiciones no estables como la insuficiencia renal aguda, la excrecion urinaria de creatinina cambia con el tiempo. Si el biomarcador evaluado se comporta exactamente igual que la creatinina en terminos de filtracion, secrecion y reabsorcion (Waikar SS et al., Normalization of urinary biomarkers to creatinine during changes in glomerular filtration rate, Kindey int. 78(5): p. 486-94), el nivel normalizado se vera afectado por las diferencias en excrecion urinaria de creatinina, como se ve en nuestros resultados comparando valores predictivos de VDBP y KIM-1 en solitario frente a VDBP/uCr y KIM-1/uCr.

En resumen, se demostro que VDBP y VDBP/uCr urinarias son potentes biomarcadores de desenlace de 90 dfas despues de la exposicion a los medios de contraste, por ejemplo, debido a la angiograffa coronaria, y por lo tanto son herramientas utiles para el desarrollo de farmacos contra la insuficiencia renal aguda/NIC. KIM-1/uCr urinaria es ademas un buen predictor de incidentes renales adversos mayores y dialisis.

Claims

REIVINDICACIONES

1. Metodo de diagnostico in vitro de un riesgo de nefropatia inducida por medio de contraste (NIC) que comprende los pasos de

i) tomar una muestra de orina de un paciente que se expondra a la aplicacion de medios de contraste; ii) evaluar el nivel de protema de union a la vitamina D (VDBP) en la muestra de orina obtenida en el paso (i);

iii) relacionar el nivel de protema de union a la vitamina D urinaria determinado en el paso (ii) a un nivel umbral preseleccionado,

(iv) evaluar adicionalmente el nivel de creatinina en la muestra de orina obtenida en el paso (i); (v) calcular la relacion de VDBP urinaria a creatinina urinaria (uCr) y relacionarla a un nivel umbral preseleccionado,

en el que un nivel de protema de union a vitamina D urinaria mayor que dicho nivel umbral preseleccionado y una relacion VDBP/uCr incrementada indica que el paciente esta en riesgo de insuficiencia renal y con necesidad de tratamiento de dialisis.

2. Metodo de diagnostico la s reeigvúinndicacion 1, en el que la muestra de orina se toma de un paciente que sera sometido a angiograffa coronaria.

3. Metodo de diagnostico la s reeigvúinndicacion 1, en el que la muestra de orina se toma de un paciente con insuficiencia renal preexistente.

4. Metodo de diagnostico cu saelqgúuniera de las reivindicaciones 1 a 3 en un metodo para monitorizar una terapia renoprotectora, en el que el nivel de VDBP urinaria o la relacion urinaria VDBP/uCr es un factor predictivo de eventos renales adversos mayores (MARE).

5. Metod soegún cualquiera de las reivindicaciones 1 a 4, en el que el nivel de VDBP urinaria es un biomarcador para ensayos preclmicos en pacientes con insuficiencia renal o cardfaca.

6. Metod soegún cualquiera de las reivindicaciones 1 a 5, que comprende ademas una determinacion de KIM-1 y/o TFG (tasa de filtracion glomerular).

7. Metod soegún las reivindicaciones 1 a 6, en el que el nivel de VDBP urinaria se evalua mediante inmunocromatograffa de flujo lateral.

8. Metod soegún las reivindicaciones 1 a 7, en el que el nivel de VDBP urinaria se evalua mediante un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas.