ES2480840B1 - Method of obtaining useful data to predict the response to Hepatitis C treatment - Google Patents
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Abstract
El uso del gen KIR3DS1 para predecir o pronosticar la respuesta de un individuo al tratamiento del VHC con IFN-Peg más un análogo de guanosina, preferentemente ribavirina (RBV), método, kit y usos.The use of the KIR3DS1 gene to predict or predict an individual's response to HCV treatment with IFN-Peg plus a guanosine analog, preferably ribavirin (RBV), method, kit and uses.
Description
DESCRIPCIÓN DESCRIPTION
Método de obtención de datos útiles para predecir la respuesta al tratamiento de la Hepatitis C. Method of obtaining useful data to predict the response to Hepatitis C treatment.
CAMPO DE LA INVENCIÓN FIELD OF THE INVENTION
La presente invención se encuentra dentro de la medicina y la biología molecular, y se refiere a un método de obtención de datos útiles para evaluar la respuesta al tratamiento de la hepatitis C, y en concreto, al empleo del gen KIR3DS1 para predecir la respuesta al tratamiento de la hepatitis C con interferón pegilado mas análogos de ribavirina. The present invention is within medicine and molecular biology, and refers to a method of obtaining useful data to evaluate the response to hepatitis C treatment, and in particular, the use of the KIR3DS1 gene to predict the response to Hepatitis C treatment with pegylated interferon plus ribavirin analogues.
ANTECEDENTES DE LA INVENCIÓN BACKGROUND OF THE INVENTION
El tratamiento de la hepatitis crónica causada por VHC genotipo 1 ha experimentado un notable avance en los últimos meses. La disponibilidad de fármacos de acción directa (FAD) frente al VHC ha permitido construir nuevos regímenes de tratamiento que han superado ampliamente en eficacia a los regímenes anteriores basados en la asociación de interferon pegilado (PEG) mas ribavirina (RBV). Sin embargo el uso de FAD supone algunos inconvenientes que pueden llegar a limitar su uso, especialmente entre pacientes coinfectados por el VIH. En primer lugar las formulaciones disponibles en la actualidad incrementan el número de comprimidos que un paciente infectado por el VIH necesita tomar para tratar simultáneamente ambas infecciones, lo que puede dificultar la adherencia a ambos tratamiento. En segundo lugar los FAD disponibles en la actualidad tienen un alto potencial de interacciones con los fármacos antirretrovirales (FAR) que van a limitar las posibilidades de tratamiento simultáneo de ambas infecciones. En tercer lugar el uso simultaneo de FAD y FAR supone un incremento potencial de la incidencia de efectos adversos. Por último el alto coste de los FAD supone una importante limitación a su uso en momentos como el actual, de graves dificultades económicas. Por otro lado los ensayos clínicos de desarrollo de FAD han demostrado una eficacia de los regímenes basados en PEG/RBV en pacientes coinfectados por VIH y VHC superiores a los obtenidos en los ensayos clínicos iniciales de desarrollo de la combinación PEG/RBV. Esta mayor eficacia puede obedecer tanto al uso mas adecuado de los FAR, como a la mayor experiencia en el tratamiento del VHC que supone un mejor manejo de los efectos adversos provocados por el mismo. The treatment of chronic hepatitis caused by HCV genotype 1 has experienced remarkable progress in recent months. The availability of direct-acting drugs (FAD) against HCV has allowed the construction of new treatment regimens that have greatly outperformed the previous regimens based on the association of pegylated interferon (PEG) plus ribavirin (RBV). However, the use of FAD implies some drawbacks that may limit its use, especially among patients co-infected with HIV. First, the formulations currently available increase the number of tablets that an HIV-infected patient needs to take to simultaneously treat both infections, which can make it difficult to adhere to both treatments. Secondly, the FADs currently available have a high potential for interactions with antiretroviral drugs (FAR) that will limit the possibilities of simultaneous treatment of both infections. Thirdly, the simultaneous use of FAD and FAR implies a potential increase in the incidence of adverse effects. Finally, the high cost of FADs represents an important limitation to its use at times like the current one, of serious economic difficulties. On the other hand, clinical trials of development of FAD have demonstrated an efficacy of PEG / RBV-based regimens in patients co-infected with HIV and HCV that are superior to those obtained in the initial clinical trials of development of the PEG / RBV combination. This greater efficacy may be due to both the most appropriate use of the FAR, as well as to the greater experience in the treatment of HCV, which implies a better management of the adverse effects caused by it.
La posibilidad de identificar una población de pacientes coinfectados por VIH/VHC con alta probabilidad de respuesta al tratamiento del VHC genotipo 1 sin el uso de FAD supondría evitar el incremento del riesgo de efectos adversos e interacciones y permitiría un importante ahorro económico sin merma en la eficacia. Este hecho, demostrado al menos en el caso de pacientes que alcanzan RVR, justifica en la actualidad la indicación de PEG/RBV como tratamiento electivo del VHC-genotipo 1 en un subgrupo de pacientes. The possibility of identifying a population of patients co-infected with HIV / HCV with a high probability of responding to the treatment of HCV genotype 1 without the use of FAD would mean avoiding the increased risk of adverse effects and interactions and would allow significant economic savings without reducing effectiveness. This fact, demonstrated at least in the case of patients who achieve RVR, currently justifies the indication of PEG / RBV as an elective treatment of HCV-genotype 1 in a subgroup of patients.
Tratamiento del VHC genotipo 1 con PEG/RBV Treatment of HCV genotype 1 with PEG / RBV
En pacientes monoinfectados por VHC diversos ensayos clínicos demostraron la superioridad de PEG-a 2a y 2b sobre Interferon-a 2a y 2b, y que era posible obtener mayores tasas de respuesta al utilizar PEG en combinación con RBV. Aunque algunos estudios sugirieron mayor eficacia de PEG-a 2a, ensayos clínicos randomizados en los que se enfrentaron head to head ambas formas de PEG no demostraron diferencias significativas en la eficacia entre ambas (McHutchison et al., 2009. P N Engl J Med. 361:580-93). La dosis utilizada y seleccionada como óptima para el tratamiento del VHC genotipo 1 en los ensayos clínicos de desarrollo de PEG-a 2a fue de 180 mg/semana y en los de PEG-a 2b de 1,5 mg/kg/semana. In patients monoinfected with HCV, several clinical trials demonstrated the superiority of PEG-a 2a and 2b over Interferon-a 2a and 2b, and that it was possible to obtain higher response rates when using PEG in combination with RBV. Although some studies suggested greater efficacy of PEG-a 2a, randomized clinical trials in which both forms of PEG were confronted head to head did not show significant differences in efficacy between them (McHutchison et al., 2009. PN Engl J Med. 361 : 580-93). The dose used and selected as optimal for the treatment of HCV genotype 1 in the clinical trials of development of PEG-a 2a was 180 mg / week and in those of PEG-a 2b of 1.5 mg / kg / week.
En pacientes coinfectados, la combinación de PEG/RBV también ha obtenido mejores resultados que Interferon-a 2a y 2b, tanto con PEG-a 2a a dosis de 180 mg/semana, como con PEG-a 2b a dosis de 1,5 mg/kg/semana. Tampoco en pacientes coinfectados se ha demostrado diferencias significativas en la eficacia entre ambas formas de PEG. In coinfected patients, the combination of PEG / RBV has also obtained better results than Interferon-a 2a and 2b, both with PEG-a 2a at a dose of 180 mg / week, and with PEG-a 2b at a dose of 1.5 mg / kg / week. Neither in coinfected patients has significant differences in efficacy been demonstrated between both forms of PEG.
En pacientes monoinfectados por VHC, dosificar la RBV ajustándola al peso del paciente (1.000 ó 1.200 mg/día respectivamente para pacientes con <75 kg ó ≥75 kg) obtiene mayores tasas de RVS en comparación a dosis fijas de 800 mg/día. La dosis de RBV utilizada en los ensayos clínicos de pacientes coinfectados no ha sido uniforme. En algunos ha sido de 800 mg por temor a mayores tasas de efectos adversos que en monoinfectados y/o al desarrollo de interacciones medicamentosas. En otros en cambio se han utilizado dosis mayores alcanzando los 1.000 mg/d o ajustando la dosis al peso del paciente peso (<60 kg: 800 mg/d, 60-75 kg: 1.000 mg/d y >75 kg: 1.200 mg/d). En los ensayos clínicos en los que se ha usado RBV ajustada a peso, se han obtenido tasas de RVS más altas, por ello es la estrategia recomendada. In patients monoinfected with HCV, dosing the RBV adjusting it to the patient's weight (1,000 or 1,200 mg / day respectively for patients with <75 kg or ≥75 kg) obtains higher rates of SVR compared to fixed doses of 800 mg / day. The dose of RBV used in clinical trials of coinfected patients has not been uniform. In some it has been 800 mg for fear of higher rates of adverse effects than in monoinfected patients and / or the development of drug interactions. In others, higher doses have been used, reaching 1,000 mg / c, adjusting the dose to the patient's weight weight (<60 kg: 800 mg / d, 60-75 kg: 1,000 mg / d and> 75 kg: 1,200 mg / d ). In clinical trials in which weight-adjusted RBV has been used, higher SVR rates have been obtained, which is why it is the recommended strategy.
Dosis más elevadas de RBV o PEG como estrategia de inducción durante las primeras semanas del tratamiento no han obtenido tasas de respuesta más altas. Higher doses of RBV or PEG as an induction strategy during the first weeks of treatment have not obtained higher response rates.
La duración del tratamiento en pacientes monoinfectados por VHC genotipo 1 habitualmente se programa para 48 semanas, aunque en pacientes que alcanzan RVR algunos estudios sugieren que se podría acortar la duración del tratamiento a 24 semanas sin comprometer la eficacia. En pacientes coinfectados por VIH/VHC se desconoce la duración óptima del tratamiento de la hepatitis crónica causada por VHC genotipo 1. Los ensayos clínicos se han diseñado habitualmente para una duración del tratamiento de 48 semanas. Diversos estudios han sugerido que la duración del tratamiento podría estar condicionada por la respuesta al mismo. De tal forma que se ha sugerido en respondedores lentos (pacientes que no alcanzan RVR o pacientes que no consiguen una RVP completa) debería extenderse el tratamiento hasta completar 72 semanas. The duration of treatment in patients monoinfected with HCV genotype 1 is usually scheduled for 48 weeks, although in patients reaching RVR some studies suggest that the duration of treatment could be shortened to 24 weeks without compromising efficacy. In patients co-infected with HIV / HCV, the optimal duration of treatment for chronic hepatitis caused by HCV genotype 1 is unknown. Clinical trials have been routinely designed for a duration of treatment of 48 weeks. Several studies have suggested that the duration of treatment could be conditioned by the response to it. So it has been suggested in slow responders (patients who do not reach RVR or patients who do not get a complete RVP) the treatment should be extended until 72 weeks are completed.
La ausencia de RVP (reducción ³2 log10 respecto a la basal ó viremia negativa a las 12 semanas de tratamiento) tiene un alto valor predictivo negativo sobre RVS por lo que, en esta situación, se recomienda la interrupción del tratamiento. The absence of RVP (reduction ³2 log10 with respect to baseline or negative viremia at 12 weeks of treatment) has a high negative predictive value on SVR, so, in this situation, treatment discontinuation is recommended.
Tratamiento del VHC genotipo 1 con PEG/RBV mas Telaprevir o Boceprevir en monoinfectados. Treatment of HCV genotype 1 with PEG / RBV plus Telaprevir or Boceprevir in monoinfected.
Los primeros fármacos disponibles con acción directa anti-VHC son Boceprevir (BOC) y Telaprevir (TEL) (Liu et al., 2012. Ann Intern Med. 156:279-290.). Ambos fármacos son potentes inhibidores de la proteasa NS3 del VHC. Los ensayos clínicos de desarrollo de ambos fármacos se han llevado a cabo con distintas estrategia de tratamiento. En el caso de los ensayos clínicos de BOC se ha utilizado la llamada estrategia lead-in, en la cual los pacientes son tratados durante las 4 primeras semanas del tratamiento con PEG/RBV añadiéndose BOC a partir de la cuarta semana de tratamiento. En cambio en los ensayos clínicos de desarrollo de TEL se utilizó desde el inicio del tratamiento la combinación PEG/RBV/TEL. The first available drugs with direct anti-HCV action are Boceprevir (BOC) and Telaprevir (TEL) (Liu et al., 2012. Ann Intern Med. 156: 279-290.). Both drugs are potent inhibitors of HCV NS3 protease. Clinical trials of the development of both drugs have been carried out with different treatment strategies. In the case of clinical trials of BOC, the so-called lead-in strategy has been used, in which patients are treated during the first 4 weeks of treatment with PEG / RBV, adding BOC from the fourth week of treatment. On the other hand, in the clinical trials of the development of TEL, the combination PEG / RBV / TEL was used since the beginning of the treatment.
La dosis de boceprevir es de 800 mg (4 cápsulas) cada 8 horas, administrados con comida. La dosis de telaprevir es de 750 mg (2 comprimidos) cada 8 horas, administrados con comida. En ambos fármacos los pacientes deben tragar los comprimidos enteros (sin masticar, triturar o disolver). The dose of boceprevir is 800 mg (4 capsules) every 8 hours, administered with food. The dose of telaprevir is 750 mg (2 tablets) every 8 hours, administered with food. In both drugs, patients should swallow the tablets whole (without chewing, crushing or dissolving).
Boceprevir y telaprevir no están actualmente indicados en el tratamiento de la hepatitis crónica por el VHC causada por otros genotipos distintos al genotipo 1. Boceprevir and telaprevir are not currently indicated in the treatment of chronic hepatitis due to HCV caused by genotypes other than genotype 1.
Evidencias en pacientes “Naive”: Evidence in "Naive" patients:
En pacientes monoinfectados por VHC genotipo 1 se han llevado a cabo diversos ensayos clínicos para evaluar la eficacia y seguridad de BOC (SPRINT-1 y SPRINT-2) y TEL (ILLUMINATE) en pacientes naive (Poordad et al., 2011. N Engl J Med 364: 1195-206, Jacobson et al., 2011. N Engl J Med 364: 2405-16). In patients monoinfected with HCV genotype 1, several clinical trials have been carried out to evaluate the efficacy and safety of BOC (SPRINT-1 and SPRINT-2) and TEL (ILLUMINATE) in naive patients (Poordad et al., 2011. N Engl J Med 364: 1195-206, Jacobson et al., 2011. N Engl J Med 364: 2405-16).
En los ensayos clínicos de desarrollo de BOC las tasas de RVS fueron significativamente superiores en cada uno de los grupos tratados con la asociación PEG/RBV/BOC [63% en grupo de pacientes con terapia guiada por respuesta (TGR= tiempo de tratamiento establecido en 24 o 48 semanas según se obtuviera o no RVR extendida definida como carga viral del VHC indetectable desde la semana 8 a la 24) y 66% en el grupo de pacientes con tratamiento de 48 semanas] que en los pacientes que recibieron terapia estándar con PEG/RBV (38%). En relación al polimorfismo de IL28B, no se observaron diferencias en términos de RVS entre los grupos experimentales y el grupo control en los pacientes con genotipo CC. Sin embargo si se observaron diferencias significativas en pacientes con genotipos no-CC. Por último no se observaron diferencias entre los grupos experimentales y la terapia estándar en aquellos pacientes que alcanzaron RVR (Poordad et al., 2011. N Engl J Med 364: 1195-206). In clinical trials of BOC development, SVR rates were significantly higher in each of the groups treated with the PEG / RBV / BOC association [63% in a group of patients with response-guided therapy (TGR = treatment time established in 24 or 48 weeks depending on whether or not extended RVR was defined as undetectable HCV viral load from week 8 to 24) and 66% in the 48-week group of patients] than in patients who received standard PEG therapy / RBV (38%). Regarding the IL28B polymorphism, no differences were observed in terms of SVR between the experimental groups and the control group in patients with CC genotype. However, if significant differences were observed in patients with non-CC genotypes. Finally, no differences were observed between the experimental groups and standard therapy in those patients who achieved RVR (Poordad et al., 2011. N Engl J Med 364: 1195-206).
En los ensayos clínicos de desarrollo de TEL las tasas de RVS fueron significativamente superiores en los grupos tratados con la asociación PEG/RBV/TEL que en los que recibieron PEG/RBV (75% en el grupo de pacientes que recibieron TEL durante 8 meses, 69% en el que recibieron TEL durante 12 meses vs. 44% en el grupo control). La tasa de RVS aumentó de forma significativa a favor de los grupos que recibieron TEL tanto en pacientes con polimorfismo CC como no-CC de IL28. Por último en pacientes que alcanzaron RVR, el tratamiento con PEG/RBV se alcanzaron tasas superiores de RVS que en los que recibieron TEL (94% y 84% respectivamente) (Jacobson et al., 2011. N Engl J Med 364: 2405-16). In the clinical trials of the development of TEL, the rates of SVR were significantly higher in the groups treated with the PEG / RBV / TEL association than in those who received PEG / RBV (75% in the group of patients who received TEL for 8 months, 69% in which they received TEL for 12 months vs. 44% in the control group). The SVR rate increased significantly in favor of the groups that received TEL in both patients with CC and non-CC polymorphism of IL28. Finally, in patients who achieved RVR, treatment with PEG / RBV higher rates of SVR were achieved than in those who received TEL (94% and 84% respectively) (Jacobson et al., 2011. N Engl J Med 364: 2405- 16).
Evidencias en Pacientes con tratamiento previo Evidence in patients with previous treatment
En pacientes monoinfectados por VHC genotipo 1 se han llevado a cabo diversos ensayos clínicos para evaluar la eficacia y seguridad de BOC (RESPOND-2) y TEL (ADVANCE y REALIZE) en pacientes pretratados (Bacon et al., 2011. N Engl J Med 364:1207-17; Zeuzem et al., 2011. N Engl J Med 364:2417-28). In patients monoinfected with HCV genotype 1, several clinical trials have been carried out to evaluate the efficacy and safety of BOC (RESPOND-2) and TEL (ADVANCE and REALIZE) in pretreated patients (Bacon et al., 2011. N Engl J Med 364: 1207-17; Zeuzem et al., 2011. N Engl J Med 364: 2417-28).
En el estudio RESPOND-2, las tasas de RVS fueron significativamente superiores en los pacientes (tanto recidivas como respondedores parciales) tratados con boceprevir. Las tasas de RVS en pacientes con recidiva fueron 59% (terapia guiada por respuesta), 66% (tratamiento 48 semanas) vs. 21% (PEG/RBV). Las tasas de RVS en respondedores parciales fueron 40% (terapia guiada por respuesta), 52% (tratamiento 48 semanas) vs. 7% (PEG/RBV). Se observaron diferencias estadísticamente significativas en términos de RVS entre el grupo experimental (tratamiento 48 semanas) y el grupo PEG/RBV en pacientes con fibrosis F0/F1 (70% vs 25%), F2 (64% vs 15%) y F3/F4 (68% vs. 13%). En este ensayo clínico no se incluyeron pacientes con respuesta nula (null responders) al tratamiento previo. In the RESPOND-2 study, SVR rates were significantly higher in patients (both relapses and partial responders) treated with boceprevir. The SVR rates in patients with recurrence were 59% (response-guided therapy), 66% (48-week treatment) vs. 21% (PEG / RBV). The SVR rates in partial responders were 40% (response-guided therapy), 52% (48-week treatment) vs. 7% (PEG / RBV). Statistically significant differences were observed in terms of SVR between the experimental group (treatment 48 weeks) and the PEG / RBV group in patients with fibrosis F0 / F1 (70% vs. 25%), F2 (64% vs. 15%) and F3 / F4 (68% vs. 13%). In this clinical trial, patients with no response (null responders) to previous treatment were not included.
En el estudio REALIZE las tasas de RVS fueron significativamente superiores en los pacientes tratados con TEL (administrado durante 12 semanas), tanto en recidivas (83% vs 24%), como en respuestas parciales (59% vs. 15%) y en no respondedores (29% vs. 5%). Estas diferencias se observaron con independencia del polimorfismo genético IL28B y del grado de fibrosis (fibrosis mínima: 85% vs. 35%, fibrosis portal: 81% vs. 28% y fibrosis en puentes/cirrosis: 84% vs. 13%). In the REALIZE study, the rates of SVR were significantly higher in patients treated with TEL (administered for 12 weeks), both in relapses (83% vs. 24%), as in partial responses (59% vs. 15%) and in non-patients. responders (29% vs. 5%). These differences were observed independently of the IL28B genetic polymorphism and the degree of fibrosis (minimum fibrosis: 85% vs. 35%, portal fibrosis: 81% vs. 28% and bridging fibrosis / cirrhosis: 84% vs. 13%).
Reglas de Parada Stop Rules
En el caso de tratamiento con PEG/RBV + TEL se deberá parar todo el tratamiento del VHC si la determinación de ARN-VHC en semana 4 ó 12 es > 1000 UI/mL. In the case of treatment with PEG / RBV + TEL, all HCV treatment should be stopped if the determination of HCV-RNA at week 4 or 12 is> 1000 IU / mL.
En el caso de tratamiento con PEG/RBV + BOC se deberá parar todo el tratamiento del VHC si la determinación de ARN-VHC en semana 12 es > 100 UI/mL ó si permanece detectable en semana 24. In the case of treatment with PEG / RBV + BOC, all HCV treatment should be stopped if the determination of HCV-RNA at week 12 is> 100 IU / mL or if it remains detectable at week 24.
Si por cualquier razón se tuviera que suspender el tratamiento con PEG/RBV, también se deberá suspender el tratamiento con BOC ó TEL. If for any reason the treatment with PEG / RBV had to be suspended, the treatment with BOC or TEL should also be suspended.
Tratamiento de la hepatitis Crónica por VHC con TEL ó BOC en pacientes coinfectados por VIH/VHC genotipo 1 Chronic HCV hepatitis treatment with TEL or BOC in patients co-infected with HIV / HCV genotype 1
Evidencias. Boceprevir y telaprevir han sido autorizados por la Comisión Europea mediante un procedimiento centralizado para su uso en pacientes monoinfectados por VHC genotipo 1. En la actualidad no esta aprobada su indicación pacientes infectados por el VIH. En España el acceso a los medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas está regulado por el Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio. Esta regulación, establece que la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) «podrá elaborar recomendaciones de uso de medicamentos en condiciones no contempladas en la ficha técnica cuando el uso del medicamento en estas condiciones suponga un impacto asistencial relevante». De este modo la AEMPS ha elaborado unas recomendaciones que regula y permite el uso de Boceprevir y Telaprevir en pacientes coinfectados por VIH/VHC. La experiencia en ensayos clínicos con ambos fármacos es limitada. Evidence Boceprevir and telaprevir have been authorized by the European Commission through a centralized procedure for use in patients monoinfected with HCV genotype 1. At present, their indication for HIV-infected patients is not approved. In Spain, access to medicines under conditions other than those authorized is regulated by Royal Decree 1015/2009, of June 19. This regulation establishes that the Spanish Agency for Medicines and Health Products (AEMPS) "may elaborate recommendations for the use of medicines under conditions not contemplated in the technical file when the use of the drug in these conditions supposes a relevant healthcare impact". Thus, AEMPS has developed recommendations that regulate and allow the use of Boceprevir and Telaprevir in patients co-infected with HIV / HCV. Experience in clinical trials with both drugs is limited.
En un ensayos clínico, randomizado (2:1) doble ciego, controlado con placebo se comparó la eficacia y seguridad de BOC mas PEG/RBV versus PEG/RBV en pacientes coinfectados por VIH/VHC genotipo 1. Se incluyeron en el estudio 98 pacientes naive de los que 34 recibieron PEG/RBV y 64 BOC/PEG/RBV. Los pacientes que recibieron BOC presentaron una tasas de RVS (medida en semana + 12 de tratamiento) superiores a los que recibieron PEG/RBV (60,7% vs 26.5%, p<0.01). Conviene destacar que en el estudio de los pacientes que recibieron TAR basado en IP/r (Atazanavir, Darunavir ó Lopinavir), el 67% alcanzaron RVS. El porcentaje de pacientes que abandonaron el estudio por efectos adversos fue superior en la rama de BOC (20% vs. 9%). In a randomized (2: 1) double-blind, placebo-controlled clinical trial, the efficacy and safety of BOC plus PEG / RBV versus PEG / RBV in patients co-infected with HIV / HCV genotype 1 was compared. 98 patients were included in the study. of which 34 received PEG / RBV and 64 BOC / PEG / RBV. Patients who received BOC had an SVR rate (measured at week + 12 of treatment) higher than those who received PEG / RBV (60.7% vs. 26.5%, p <0.01). It should be noted that in the study of patients who received ART based on IP / r (Atazanavir, Darunavir or Lopinavir), 67% achieved SVR. The percentage of patients who abandoned the study due to adverse effects was higher in the BOC branch (20% vs. 9%).
En un ensayos clínico, randomizado, doble ciego, controlado con placebo se comparó la eficacia y seguridad de TEL mas PEG/RBV versus PEG/RBV en pacientes coinfectados por VIH/VHC genotipo 1. Se incluyeron en el estudio 60 pacientes naive de los que 22 recibieron PEG/RBV y 38 TEL/PEG/RBV. Los pacientes que recibieron TEL presentaron una tasas de RVS (medida en semana + 12 de tratamiento) superiores a los que recibieron PEG/RBV (74% vs 45%). El porcentaje de pacientes que abandonaron el estudio por efectos adversos fue superior en la rama de TEL (8% vs. 0%). A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial compared the efficacy and safety of TEL plus PEG / RBV versus PEG / RBV in patients co-infected with HIV / HCV genotype 1. Sixty naive patients were included in the study. 22 received PEG / RBV and 38 TEL / PEG / RBV. Patients who received TEL had an SVR rate (measured at week + 12 of treatment) higher than those who received PEG / RBV (74% vs. 45%). The percentage of patients who abandoned the study due to adverse effects was higher in the TEL branch (8% vs. 0%).
Indicación de tratamiento en pacientes coinfectados por VIH/VHC Indication of treatment in patients co-infected with HIV / HCV
Para la utilización de BOC o TEL en pacientes coinfectados por el VIH se requieren los siguientes criterios (10): For the use of BOC or TEL in patients co-infected with HIV, the following criteria are required (10):
Criterios dependientes del VHC HCV dependent criteria
A.- Infección por VHC genotipo 1, independientemente de que el paciente haya recibido o no tratamiento previo para el VHC A.- Genotype 1 HCV infection, regardless of whether or not the patient has received prior treatment for HCV
B.- Fibrosis F3 y F4 confirmada por biopsia hepática o rigidez hepática medida por Fibroscan >9.5 Kilopascales. Independientemente del grado de fibrosis, se podrá considerar iniciar tratamiento con BOC o TEL en pacientes con manifestaciones extrahepáticas graves de la infección por VHC como por ejemplo aquellas derivadas de la crioglobulinemia mixta policlonal. B.- Fibrosis F3 and F4 confirmed by liver biopsy or liver stiffness measured by Fibroscan> 9.5 Kilopascals. Regardless of the degree of fibrosis, treatment with BOC or TEL may be considered in patients with severe extrahepatic manifestations of HCV infection such as those derived from polyclonal mixed cryoglobulinemia.
C.- Hepatopatía crónica compensada (Child-Pugh grado A) C.- Compensated chronic liver disease (Child-Pugh grade A)
D.- Concentración de hemoglobina >11 g/dl en mujeres y >12 g/dl en hombres D.- Hemoglobin concentration> 11 g / dl in women and> 12 g / dl in men
Criterios dependientes del VIH HIV dependent criteria
E.- Linfocitos CD4+ totales en sangre periférica >100 /ml o porcentaje de linfocitos CD4+ >12% E.- Total CD4 + lymphocytes in peripheral blood> 100 / ml or percentage of CD4 + lymphocytes> 12%
F.- Carga viral plasmática de VIH <1000 copias/ml (pacientes en TAR) F.- Plasma viral load of HIV <1000 copies / ml (patients in ART)
Estrategia de tratamiento según la realización o no de tratamiento previo y de la respuesta a este. Treatment strategy according to the performance or not of prior treatment and the response to it.
a) Enfermos naive: a) Naive patients:
Se recomienda considerar el inicio del tratamiento par el VHC genotipo 1 en todo paciente con un grado de fibrosis F3-F4. Con independientemente del genotipo de la ILB28 y de otras características basales del paciente se recomienda iniciar el tratamiento con PEG/RBV a dosis estándar durante 4 semanas actuando posteriormente en función de la respuesta obtenida. Aquellos pacientes que alcancen RVR (ARN-VHC indetectable en semana 4) podrían continuar el tratamiento con PEG/RBV sin necesidad de añadir TEL o BOC. Aquellos pacientes que no alcancen al menos una disminución del ARN-VHC de 1 log en la semana 4 del tratamiento con PEG/RBV presentan una baja probabilidad de alcanzar RVS. Por ello en estos casos se actuará en función del grado de fibrosis de los pacientes. En aquellos pacientes con alto riesgo de progresión de la hepatopatía (Fibroscan > 40 kPa) se continuará tratamiento añadiendo TEL o BOC ya que esta terapia es la única opción de evitar, aunque sea con muy baja probabilidad de éxito, la descompensación de la hepatopatía. En aquellos pacientes con menor probabilidad de progresión de la hepatopatía (F3 ó rigidez hepática inferior a 40 kPa) se suspenderá el tratamiento en espera de futuras opciones terapéuticas. En aquellos pacientes con descenso del ARN-VHC mayor de 1 log en semana 4 pero que no alcanzan RVR, se continuará el tratamiento añadiendo TEL o BOC. It is recommended to consider the start of treatment for HCV genotype 1 in all patients with a degree of fibrosis F3-F4. With regardless of the genotype of the ILB28 and other baseline characteristics of the patient, it is recommended to start treatment with PEG / RBV at a standard dose for 4 weeks, subsequently acting on the basis of the response obtained. Those patients who achieve RVR (undetectable HCV-RNA at week 4) could continue treatment with PEG / RBV without adding TEL or BOC. Those patients who do not reach at least a 1-HCV-RNA decrease at week 4 of the PEG / RBV treatment have a low probability of achieving SVR. Therefore, in these cases, it will act according to the degree of fibrosis of the patients. In those patients with a high risk of hepatopathy progression (Fibroscan> 40 kPa), treatment by adding TEL or BOC will continue as this therapy is the only option to avoid, even with a very low probability of success, hepatopathy decompensation. In those patients with a lower probability of liver disease progression (F3 or liver stiffness below 40 kPa), treatment will be suspended pending future therapeutic options. In those patients with a decrease in HCV-RNA greater than 1 log in week 4 but who do not reach RVR, the treatment will be continued by adding TEL or BOC.
El grupo HEPAVIR recomienda considerar el uso de PEG/RBV sin FAD en pacientes con genotipo CC de IL28 y carga viral del VHC baja (inferior a 600.00o copias/mL). The HEPAVIR group recommends considering the use of PEG / RBV without FAD in patients with IL28 CC genotype and low HCV viral load (less than 600.00o copies / mL).
b) Recidivas tras un tratamiento con PEG/RBV. b) Relapses after treatment with PEG / RBV.
En estos casos también se requerirá un grado de fibrosis F3 ó F4, ó rigidez hepática > 9.5 kPa para considerar iniciar el tratamiento. En caso de recidiva se recomienda iniciar el tratamiento siguiendo las recomendaciones de ficha técnica de cada uno de los medicamentos sin que sea necesario valorar la respuesta a la cuarta semana del tratamiento. In these cases, a degree of fibrosis F3 or F4, or liver stiffness> 9.5 kPa will also be required to consider starting treatment. In case of recurrence, it is recommended to start the treatment following the recommendations of the data sheet of each of the medications without the need to assess the response to the fourth week of treatment.
c) Respondedores parciales a un tratamiento con PEG/RBV c) Partial responders to a PEG / RBV treatment
Se recomienda iniciar el tratamiento con PEG/RBV a dosis estándar durante 4 semanas actuando posteriormente en función de la respuesta obtenida. Para la toma de decisiones se utilizarán los mismos criterios expresados para el paciente naive. It is recommended to start treatment with PEG / RBV at a standard dose for 4 weeks, subsequently acting according to the response obtained. The same criteria expressed for the naive patient will be used for decision making.
d) Respondedores nulos a un tratamiento con PEG/RBV d) Null responders to a PEG / RBV treatment
Se consideran respondedores nulos a aquellos que no han alcanzado un descenso del ARN-VHC superior a 2 log a las 12 semanas de un tratamiento previo con PEG/RBV. La probabilidad de alcanzar RVS con un nuevo tratamiento con un régimen que incluya BOC ó TEL es muy baja. Por esta razón en esos pacientes se actuará según el riesgo de progresión de su hepatopatía. En caso de pacientes cirróticos con muy alta probabilidad de descompensación a corto plazo (rigidez hepática > 40 kPa) se recomienda iniciar tratamiento ya que el tratamiento con BOC ó TEL es la única opción de evitar, aunque sea con muy baja probabilidad de éxito, la descompensación de la hepatopatía. En el resto de paciente se considerará diferir el inicio del tratamiento con estrecha monitorización de los pacientes en espera de nuevas opciones de tratamiento. Null responders are considered to be those who have not achieved a decrease in HCV-RNA greater than 2 log at 12 weeks after a previous PEG / RBV treatment. The probability of achieving SVR with a new treatment with a regimen that includes BOC or TEL is very low. For this reason, these patients will act according to the risk of progression of their liver disease. In the case of cirrhotic patients with a very high probability of short-term decompensation (hepatic stiffness> 40 kPa) it is recommended to start treatment since treatment with BOC or TEL is the only option to avoid, even with a very low probability of success, decompensation of liver disease. In the rest of the patient, the beginning of the treatment will be considered deferred with close monitoring of the patients waiting for new treatment options.
e) Pacientes con terapia subóptima o respuesta al tratamiento previo desconocida. e) Patients with suboptimal therapy or response to unknown prior treatment.
En pacientes con tratamiento previo subóptimo (monoterapia con PEG, terapia combinada con Interferon no pegilado mas RBV), abandono del tratamiento sin causa médica, retirada del tratamiento por toxicidad que pudiera ser manejada con éxito en la actualidad (anemia sin uso de Eritropoyetina, reducción de dosis de ribavirina o trasfusiones, neutropenia sin uso de factores estimulantes de colonias de granulocitos, toxicidad por el uso concomitante de DDI, D4T ó AZT, depresión sin tratamiento ni profilaxis…), o respuesta al tratamiento previo desconocida, se recomienda actuar como en el caso de pacientes naive. In patients with prior suboptimal treatment (monotherapy with PEG, combined therapy with non-pegylated Interferon plus RBV), abandonment of treatment without medical cause, withdrawal of toxicity treatment that could be managed successfully today (anemia without use of Erythropoietin, reduction of doses of ribavirin or transfusions, neutropenia without the use of granulocyte colony stimulating factors, toxicity due to concomitant use of DDI, D4T or AZT, depression without treatment or prophylaxis ...), or response to unknown prior treatment, it is recommended to act as in the case of naive patients.
Tratamiento antirretroviral compatible con BOC ó TEL Antiretroviral treatment compatible with BOC or TEL
BOC y TEL presenta interacciones con fármacos antiretrovirales que limitan su uso conjunto. En la actualidad se encuentra permitido el uso de BOC con los siguientes fármacos antiretrovirales: Análogos de nucleósidos (Abacavir; Emtricitabina, Lamivudina y Tenofovir) e inhibidores de la integrasa (raltegravir). No está permitido el uso de BOC con no Análogos de los nucleósidos, Inhibidores de la proteasa (existen discrepancia entre los estudios de interacciones farmacocinéticas realizados en voluntarios sanos y los resultados de ensayos clínicos que han demostrado altas tasas de RVS con ATV/r, DRV/r y LPV/r), Inhibidores del correceptor CCR5 e inhibidores de la entrada. BOC and TEL have interactions with antiretroviral drugs that limit their joint use. The use of BOC with the following antiretroviral drugs is currently allowed: Nucleoside analogues (Abacavir; Emtricitabine, Lamivudine and Tenofovir) and integrase inhibitors (raltegravir). The use of BOC with non-nucleoside analogues, Protease inhibitors is not allowed (there are discrepancies between studies of pharmacokinetic interactions conducted in healthy volunteers and the results of clinical trials that have demonstrated high rates of SVR with ATV / r, DRV / r and LPV / r), CCR5 correceptor inhibitors and input inhibitors.
En la actualidad se encuentra permitido el uso de TEL con los siguientes fármacos antiretrovirales: Análogos de nucleósidos (Abacavir; Emtricitabina, Lamivudina y Tenofovir), inhibidores de la integrasa (raltegravir), No Análogos de los nucleósidos (Efavirenz, incrementando la dosis de telaprevir a 1.125 mg/8, Etravirina y Rilpivirina) e inhibidores de la proteasa (Atazanavir/ritonavir). No está permitido el uso de TEL con Inhibidores del correceptor CCR5 e inhibidores de la entrada (10). The use of TEL with the following antiretroviral drugs is currently allowed: Nucleoside analogues (Abacavir; Emtricitabine, Lamivudine and Tenofovir), integrase inhibitors (raltegravir), No Nucleoside analogues (Efavirenz, increasing the dose of telaprevir at 1,125 mg / 8, Etravirine and Rilpivirine) and protease inhibitors (Atazanavir / ritonavir). The use of TEL with CCR5 inhibitors and input inhibitors is not allowed (10).
Predicción de la Respuesta al tratamiento Treatment Response Prediction
La respuesta al tratamiento frente al VHC se asocia con una menor progresión de la fibrosis hepática y, por lo tanto, con una menor probabilidad de la muerte por hepatopatía en el paciente coinfectado por el VIH y el VHC. En la última década, el tratamiento estándar frente al VHC ha sido la biterapia con interferón pegilado (IFN-Peg) más ribavirina (RBV). Sin embargo, las tasas de respuesta virológica sostenida (RVS) que se alcanzan con este régimen son subóptimas (Neukam et al., 2009. Exp Opin Pharmacother 10: 417-433), obteniéndose unas tasas de RVS del 27-50%. Además, el tratamiento no está exento de efectos adversos, que pueden llegar incluso a ser graves. En pacientes coinfectados por el VIH, además, existen interacciones con el tratamiento antirretroviral (TAR), que supone una limitación de gran relevancia clínica. Por todo ello, la estimación de la probabilidad de la respuesta al tratamiento frente al VHC tiene una importante implicación clínica de modo que la identificación de pacientes con una probabilidad muy baja de alcanzar RVS podría ayudar a mejorar el manejo de este tratamiento. Así, se podría posponer el tratamiento en pacientes sin fibrosis hepática avanzada potenciales no respondedores al tratamiento, hasta que se aprueben los nuevos antivirales de acción directa para el paciente coinfectado por VIH/VHC, a fin de conseguir mayor eficacia. Por el contrario, individuos con una probabilidad muy alta de alcanzar RVS con IFN-Peg más RBV, podrían no beneficiarse del uso de los nuevos antivirales y por este motivo podrían ser tratados con biterapia. The response to HCV treatment is associated with a lower progression of liver fibrosis and, therefore, with a lower probability of death from liver disease in patients co-infected with HIV and HCV. In the last decade, the standard treatment against HCV has been pegylated interferon bite therapy (IFN-Peg) plus ribavirin (RBV). However, the rates of sustained virological response (SVR) achieved with this regimen are suboptimal (Neukam et al., 2009. Exp Opin Pharmacother 10: 417-433), obtaining SVR rates of 27-50%. In addition, the treatment is not without adverse effects, which can even be serious. In patients co-infected with HIV, there are also interactions with antiretroviral therapy (ART), which is a limitation of great clinical relevance. Therefore, the estimation of the probability of the response to HCV treatment has an important clinical implication so that the identification of patients with a very low probability of achieving SVR could help improve the management of this treatment. Thus, treatment could be postponed in patients without potential advanced hepatic fibrosis not responding to treatment, until the new direct-acting antivirals are approved for the patient co-infected with HIV / HCV, in order to achieve greater efficacy. On the contrary, individuals with a very high probability of achieving SVR with IFN-Peg plus RBV may not benefit from the use of the new antiviral drugs and for this reason they could be treated with bi-therapy.
Entre los factores predictores pre-tratamiento de RVS descritos en pacientes coinfectados por el VIH y el VHC, aquellos con mayor valor predictivos son el genotipo del VHC, la carga viral basal del VHC y las variaciones genéticas del huésped. Así, mientras que la tasa de respuesta al tratamiento con IFN-Peg más RBV observada en pacientes infectados por el genotipo 2 ó 3 oscila entre un 44-72%, en los pacientes infectados por el genotipo 1 ó 4, las tasas de RVS se encuentran entre el 17-35%. Del mismo modo, una carga viral plasmática basal menor de 600-800 kUI/ml se asocia con una mayor tasa de RVS en esta población. Among the pre-treatment predictors of SVR described in patients co-infected with HIV and HCV, those with the highest predictive value are HCV genotype, HCV baseline viral load and host genetic variations. Thus, while the response rate to treatment with IFN-Peg plus RBV observed in patients infected by genotype 2 or 3 ranges between 44-72%, in patients infected by genotype 1 or 4, the SVR rates are found between 17-35%. Similarly, a baseline plasma viral load of less than 600-800 kIU / ml is associated with a higher rate of SVR in this population.
Por otro lado, recientemente se han descrito varios marcadores genéticos del huésped con alto valor predictivo para respuesta al tratamiento. En este sentido, el polimorfismo (single nucleotide polymorphism, SNP) rs12979860 del nucleótido único situado en el cromosoma 19, en las proximidades del gen de la interleuquina 28B (IL28B), está asociado estrechamente con el aclaramiento del VHC inducido por el tratamiento con IFN-Peg más RBV (12-14). Así, un 71% de los portadores del genotipo CC (definido como genotipo favorable) de IL28B alcanzan RVS frente un 34% observado en portadores del genotipo no-CC. No obstante, las tasas de respuesta observadas en la población infectada por el genotipo 1 ó 4, portadores del genotipo de la IL28B favorable, son de un 50% entre los pacientes, por lo cual, una importante proporción de pacientes queda mal clasificada. Del mismo modo, se ha identificado el SNP rs14158 en el gen del receptor de la lipoproteína de baja densidad (LDL) como un importante predictor de la respuesta al tratamiento con IFN-Peg más RBV en pacientes coinfectados por VIH/VHC (Pineda et al., 2011. AIDS 25:1415–1420). No obstante, la gran importancia de este marcador radica en su efecto sinérgico con el genotipo de IL28B en pacientes infectados por el genotipo 1 ó 4 del VHC. En este sentido, pacientes coinfectados portadores de ambos genotipos favorables de la IL28B y de rs14158 (CC/CC) presentan una tasa de RVS del 70%, mientras que solamente un 14% de los pacientes portadores de los ambos genotipos desfavorables (no-CC/no-CC) alcanzan RVS (15-17). On the other hand, several genetic markers of the host with high predictive value for treatment response have recently been described. In this sense, the polymorphism (single nucleotide polymorphism, SNP) rs12979860 of the single nucleotide located on chromosome 19, in the vicinity of the interleukin 28B gene (IL28B), is closely associated with HCV clearance induced by IFN treatment -Peg plus RBV (12-14). Thus, 71% of the carriers of the CC genotype (defined as favorable genotype) of IL28B achieve SVR compared to 34% observed in non-CC genotype carriers. However, the response rates observed in the population infected by genotype 1 or 4, carriers of the favorable IL28B genotype, are 50% among patients, therefore, a significant proportion of patients are poorly classified. Similarly, SNP rs14158 has been identified in the low density lipoprotein receptor (LDL) gene as an important predictor of the response to treatment with IFN-Peg plus RBV in patients co-infected with HIV / HCV (Pineda et al. ., 2011. AIDS 25: 1415–1420). However, the great importance of this marker lies in its synergistic effect with the IL28B genotype in patients infected with HCV genotype 1 or 4. In this sense, coinfected patients with both favorable IL28B and rs14158 genotypes (CC / CC) have an SVR rate of 70%, while only 14% of patients with both unfavorable genotypes (non-CC) / non-CC) reach RVS (15-17).
Por último, la cinética viral en respuesta al tratamiento del VHC es de gran utilidad tanto para predecir la probabilidad de respuesta al tratamiento como para individualizar la duración, régimen de tratamiento, y su necesidad de discontinuación. En este sentido, la respuesta en semana 4 tras inicio del tratamiento es el factor mejor factor predictivo tanto al tratamiento estándar como a la triple terapia (Jacobson et al., 2011. N Engl J Med 364: 2405-16). Por otro lado, se ha observado que la cinética viral en los primeros días del tratamiento del VHC es una herramienta muy útil en la evaluación de factores predictivos de respuesta y en la comparación de la eficacia de distintos regímenes de tratamiento (Rivero-Juárez et al., 2012. J Antimicrob Chemother. Jan;67(1):202-5,). Finally, viral kinetics in response to HCV treatment is very useful both to predict the likelihood of response to treatment and to identify the duration, treatment regimen, and its need for discontinuation. In this sense, the response at week 4 after initiation of treatment is the best predictive factor for both standard treatment and triple therapy (Jacobson et al., 2011. N Engl J Med 364: 2405-16). On the other hand, it has been observed that viral kinetics in the first days of HCV treatment is a very useful tool in the evaluation of predictive response factors and in comparing the efficacy of different treatment regimens (Rivero-Juárez et al. ., 2012. J Antimicrob Chemother. Jan; 67 (1): 202-5,).
Las células NK juegan un papel importante en la respuesta inmune innata y a la vez son los linfocitos más predominantes en el hígado [Borrego et al., 2002. Mol Immunol. 38: 637–60]. Se ha informado que una disminución de células NK intrahepática y en sangre periférica la infección por el VHC [Neukam et al., 2099. Exp Opin Pharmacother 10: 417-433] conduce a deficiencias en la activación de las células NK que podría favorecer la cronificación de la enfermedad. El tratamiento del VHC, sin embargo, parece conducir a una activación masiva de la respuesta inmune innata [Rivero-Juárez et al., 2012. J Antimicrob Chemother. Jan;67(1):202-5] y de las células NK debido al hecho de que el IFN-α es un potente activador de estas células[Pineda et al., 2010. Clin Infect Dis. Oct 1; 51(7):788-95]. Los receptores de células Natural Killer (receptores KIR) son receptores que se encuentran en su superficie asociados ya sea con la activación de estas células (S-KIR o con su inhibición L-KIR [Pineda et al., AIDS 2011, 25:1415–1420]. La presencia de varios receptores KIR (2DL2, 2DL3, 2DS1 2DS2 y 3DL1) se ha asociado con el grado de eficiencia del tratamiento del virus HCV [Neukam et al., 2011. J Acquir Immune Defic Syndr. Dec 1;58(4):e115-7]. Así, la expresión de S-KIR en la superficie de la célula NK promueve la citolisis y la producción de IFN-gamma contra células diana que expresan específicamente ligandos del complejo mayor de histocompatibilidad de clase I [Borrego et al., 2002. Mol Immunol. 38: 637–60]. Esto indica que la acción KIR está condicionada por la presencia de un ligando específico en la célula diana, por ello y, con el fin de evaluar la posible influencia de los KIR en la respuesta al tratamiento, es necesario determinar la presencia de su ligando específico. NK cells play an important role in the innate immune response and at the same time are the most predominant lymphocytes in the liver [Borrego et al., 2002. Mol Immunol. 38: 637–60]. It has been reported that a decrease in intrahepatic NK cells and in peripheral blood HCV infection [Neukam et al., 2099. Exp Opin Pharmacother 10: 417-433] leads to deficiencies in the activation of NK cells that could favor disease chronification. HCV treatment, however, seems to lead to a massive activation of the innate immune response [Rivero-Juárez et al., 2012. J Antimicrob Chemother. Jan; 67 (1): 202-5] and NK cells due to the fact that IFN-α is a potent activator of these cells [Pineda et al., 2010. Clin Infect Dis. Oct 1; 51 (7): 788-95]. Natural Killer cell receptors (KIR receptors) are receptors that are found on their surface associated with either the activation of these cells (S-KIR or its inhibition L-KIR [Pineda et al., AIDS 2011, 25: 1415 - 1420] The presence of several KIR receptors (2DL2, 2DL3, 2DS1 2DS2 and 3DL1) has been associated with the degree of efficiency of the HCV virus treatment [Neukam et al., 2011. J Acquir Immune Defic Syndr. Dec 1; 58 (4): e115-7] Thus, the expression of S-KIR on the surface of the NK cell promotes cytolysis and IFN-gamma production against target cells that specifically express ligands of the major class I histocompatibility complex. [Borrego et al., 2002. Mol Immunol. 38: 637-60] This indicates that the KIR action is conditioned by the presence of a specific ligand in the target cell, therefore and, in order to assess the possible influence of the KIRs in response to treatment, it is necessary to determine the presence of their specific ligand.
El receptor KIR3DS1, que sabemos tiene acción activante de las células NK, se ha descrito como poseedor de un papel protector contra el desarrollo del carcinoma hepatocelular en pacientes infectados por el VHC [Borrego et al., 2002. Mol Immunol. 38: 637–60]. Sin embargo, su impacto sobre el resultado del tratamiento del VHC no se ha descrito. The KIR3DS1 receptor, which we know has an activating action on NK cells, has been described as having a protective role against the development of hepatocellular carcinoma in patients infected with HCV [Borrego et al., 2002. Mol Immunol. 38: 637–60]. However, its impact on the result of HCV treatment has not been described.
Es importante, por tanto, encontrar nuevos biomarcadores que puedan emplearse para predecir la respuesta al tratamiento del VHC. It is important, therefore, to find new biomarkers that can be used to predict the response to HCV treatment.
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DESCRIPCIÓN DE LA INVENCIÓN DESCRIPTION OF THE INVENTION
La presente invención proporciona un método de obtención de datos útiles para predecir o pronosticar la respuesta al tratamiento del HCV, y específicamente, al tratamiento con Peg-IFN/RBV. Los autores de la presente invención han encontrado un biomarcador útil para predecir la respuesta al tratamiento de la hepatitis C, que es una característica clave de la práctica clínica para determinar el tratamiento en pacientes VHC del genotipo 1 co-infectados con VIH, y que podrían conducir a los médicos a detectar aquellos pacientes con una probabilidad mayor a responder a la terapia Peg-IFN/RBV. The present invention provides a method of obtaining useful data to predict or predict the response to HCV treatment, and specifically, to treatment with Peg-IFN / RBV. The authors of the present invention have found a biomarker useful for predicting the response to hepatitis C treatment, which is a key feature of clinical practice to determine treatment in genotype 1 HCV patients co-infected with HIV, and who could lead doctors to detect those patients most likely to respond to Peg-IFN / RBV therapy.
Por tanto, un primer aspecto de la invención se refiere al uso del gen KIR3DS1 para predecir la respuesta de un individuo al tratamiento del VHC con IFN-Peg más un análogo de guanosina. En una realización preferida, el análogo de la guanosina es la ribavirina (RBV). Therefore, a first aspect of the invention relates to the use of the KIR3DS1 gene to predict an individual's response to HCV treatment with IFN-Peg plus a guanosine analog. In a preferred embodiment, the guanosine analog is ribavirin (RBV).
En otra realización preferida de este aspecto de la invención, el individuo está coinfectado por el VIH y el VHC. En otra realización preferida, el VHC es del genotipo 1. In another preferred embodiment of this aspect of the invention, the individual is co-infected with HIV and HCV. In another preferred embodiment, the HCV is genotype 1.
La terapia antiviral va dirigida básicamente a lograr unos objetivos virológicos, bioquímicos e histológicos. La evaluación de la respuesta al tratamiento, se basa en el efecto del mismo sobre el estado virológico, no sólo al terminar el tratamiento sino, lo que es más importante, en su seguimiento después de finalizado el mismo. Tal y como se entiende en esta memoria, se denomina “respuesta virológica sostenida” o “respuesta viral sostenida” (RVS) la negativización de la viremia (ARN viral negativo mediante técnicas de reacción en cadena de la polimerasa –PCR–) que se mantiene al menos 24 semanas después de finalizado el tratamiento; o dicho de otra manera, la ausencia en el suero del ARN-VHC a los 6 meses de finalizado el tratamiento. Antiviral therapy is basically aimed at achieving virological, biochemical and histological objectives. The evaluation of the response to the treatment, is based on the effect of the same on the virological state, not only at the end of the treatment but, more importantly, in its follow-up after the end of the treatment. As understood herein, it is called "sustained virological response" or "sustained viral response" (SVR) the viremia negativization (negative viral RNA by polymerase chain reaction techniques -PCR-) that is maintained at least 24 weeks after the end of treatment; In other words, the absence of HCV-RNA in the serum 6 months after the end of treatment.
La negativización de la viremia al final del tratamiento, con reaparición del ARN una vez terminado el mismo, define la “respuesta virológica con recaída”. La ausencia de negativización de la viremia al final del tratamiento define la “no respuesta virológica” al tratamiento. The negativization of the viremia at the end of the treatment, with the reappearance of the RNA once it is finished, defines the “virological response with relapse”. The absence of viremia negativization at the end of the treatment defines the "virological non-response" to the treatment.
El “interferón alfa” (IFN-α) es una citocina inmunomoduladora que posee actividad antiviral, propiedades antiangiogénicas y antiproliferativas. El IFN-Peg se obtiene mediante la unión fisicoquímica de polietilenglicol (PEG) al interferón alfa (peginterferón α-2a y α-2b) recombinante, lo que aumentan su permanencia en la sangre requiriendo menor frecuencia de inyecciones. "Interferon alfa" (IFN-α) is an immunomodulatory cytokine that has antiviral activity, antiangiogenic and antiproliferative properties. IFN-Peg is obtained by the physicochemical binding of polyethylene glycol (PEG) to recombinant interferon alfa (peginterferon α-2a and α-2b), which increases its permanence in the blood requiring a lower frequency of injections.
Actualmente existen dos tipos de interferones pegilados comerciales cuya aplicación se ha extendido: peginterferón alfa–2a (Pegasys®, Roche) y peginterferón alfa–2b (Pegintron®, Schering–Plough). Estos dos productos son semejantes con respecto a su eficacia y seguridad pero sus regímenes de dosificación difieren levemente. There are currently two types of commercial pegylated interferons whose application has been extended: peginterferon alfa – 2a (Pegasys®, Roche) and peginterferon alfa – 2b (Pegintron®, Schering – Plow). These two products are similar with respect to their efficacy and safety but their dosage regimens differ slightly.
La ribavirina (1-β-D-ribofuranosil-1H-1 ,2,4-triazol-3-carboxamida) es un nucleótido sintético análogo de la guanidina, con propiedades antivirales y actividad inmunorreguladora. Fue una de las primeras drogas que demostró su eficacia para reducir la capacidad de reproducción de virus. Está descrita en el Índice Merck, compuesto N º 8199, undécima edición. Su fabricación y formulación se describen en la patente de EE.UU. n. No. 4.211.771. Ribavirin (1-β-D-ribofuranosyl-1H-1, 2,4-triazol-3-carboxamide) is a synthetic nucleotide analogous to guanidine, with antiviral properties and immunoregulatory activity. It was one of the first drugs that demonstrated its effectiveness in reducing the ability to reproduce viruses. It is described in the Merck Index, compound No. 8199, eleventh edition. Its manufacture and formulation are described in US Pat. n. No. 4,211,771.
La rápida captación eritrocitaria de la ribavirina y su fosforilación son responsables de la importante anemia hemolítica dependiente de la dosis. Con el fin de evitar este efecto indeseado, el diseño de los nuevos fármacos contempla que no sean captados o fosforilados por los eritrocitos o que sean captados rápidamente y fosforilados en el hígado. Ambos enfoques tienen la desventaja potencial de que pueden anular pasos fundamentales que contribuyen con la eficacia terapéutica de la ribavirina. The rapid erythrocyte uptake of ribavirin and its phosphorylation are responsible for significant dose-dependent hemolytic anemia. In order to avoid this unwanted effect, the design of the new drugs contemplates that they are not captured or phosphorylated by erythrocytes or that they are rapidly captured and phosphorylated in the liver. Both approaches have the potential disadvantage that they can override fundamental steps that contribute to the therapeutic efficacy of ribavirin.
Otros derivados, profármacos o análogos de la ribavirina son la viramidina y la levovirina. Other derivatives, prodrugs or analogs of ribavirin are viramidine and levovirin.
La viramidina es un profármaco de la RBV, en el hígado se convierte en RBV por acción de la adenosindeaminasa hepática. La RBV y viramidina son rápidamente eliminadas, sus moléculas y los metabolitos son excretados por el riñón y tienen una Tmáx de 1,5-3 h. Experimentalmente, la retención hepática de la RBV derivada de una dosis oral de viramidina es 3 veces mayor que la RBV oral. En cambio, la concentración de fosfatos de RBV en los hematíes es mucho menor, de ahí que se pueda mantener una concentración más estable de hemoglobina. Es un fármaco seguro y se tolera bien. Los efectos adversos con dosis de 200, 600 y 1.200 mg fueron: 0, 26 y 50%, respectivamente; la mayoría leves y desaparecieron sin secuelas. Viramidine is a prodrug of RBV, in the liver it is converted to RBV by the action of hepatic adenosinedeaminase. RBV and viramidine are rapidly eliminated, their molecules and metabolites are excreted by the kidney and have a Tmax of 1.5-3 h. Experimentally, hepatic retention of RBV derived from an oral dose of viramidine is 3 times higher than oral RBV. In contrast, the concentration of RBV phosphates in red blood cells is much lower, hence a more stable hemoglobin concentration can be maintained. It is a safe drug and is well tolerated. The adverse effects with doses of 200, 600 and 1,200 mg were: 0, 26 and 50%, respectively; mostly mild and disappeared without sequelae.
La levovirina es la L-enantiomero de la RBV y no origina anemia hemolítica. Tiene una actividad inmunomoduladora similar a la RBV, pero no tiene actividad antiviral directa. Levovirin is the L-enantiomer of RBV and does not cause hemolytic anemia. It has an immunomodulatory activity similar to RBV, but it has no direct antiviral activity.
Otros posibles análogos se describen, por ejemplo, pero sin limitarnos, en la patente WO 2010/135520. Other possible analogs are described, for example, but not limited to, in WO 2010/135520.
La ribavirina por sí sola no es eficaz contra el VHC, pero cuando se la combina con interferón, los índices de erradicación viral son mucho mejores comparados con aquellos logrados solamente con interferón. Ribavirin alone is not effective against HCV, but when combined with interferon, viral eradication rates are much better compared to those achieved only with interferon.
El “genotipo del VHC”, o “cepa viral” se determina por una prueba de sangre. El virus de la hepatitis C se ha clasificado en seis genotipos distintos en base a diferencias en sus genomas, estos genotipos a su vez se subdividen. La preponderancia y distribución de dichos genotipos varía de modo global. Por ejemplo, en Norte América predomina el genotipo 1, seguido de 2 y 3. En Europa predomina el genotipo 1 seguido de 3, 4 y 2. Los genotipos 4 predomina en Egipto, 5 se da casi exclusivamente en África y genotipo 6 en el sudeste asiático. The "HCV genotype", or "viral strain" is determined by a blood test. The hepatitis C virus has been classified into six different genotypes based on differences in their genomes, these genotypes in turn are subdivided. The preponderance and distribution of these genotypes varies globally. For example, in North America, genotype 1 predominates, followed by 2 and 3. In Europe, genotype 1 predominates, followed by 3, 4 and 2. Genotype 4 predominates in Egypt, 5 occurs almost exclusively in Africa, and genotype 6 in the Southeast Asian.
El genotipo tiene importancia clínica ya que determina la respuesta potencial de la terapia actual y la duración que va a requerir la misma. Los genotipos 1 y 4 responden menos a dicho tratamiento que los otros (genotipos 2, 3, 5 y 6). La duración de la terapia estándar basada en el interferón para los genotipos 1 y 4 es de 48-72 semanas, mientras que para los genotipos 2 y 3 es solo de 12-24 semanas. En resumen, algunos genotipos del VHC, tales como los tipos 2 y 3, son más fáciles de erradicar que el tipo 1. The genotype is of clinical importance since it determines the potential response of the current therapy and the duration that it will require. Genotypes 1 and 4 respond less to this treatment than the others (genotypes 2, 3, 5 and 6). The duration of standard interferon-based therapy for genotypes 1 and 4 is 48-72 weeks, while for genotypes 2 and 3 it is only 12-24 weeks. In summary, some HCV genotypes, such as types 2 and 3, are easier to eradicate than type 1.
Se denomina “carga viral plasmática basal de ARN del VHC”, a la cantidad de ARN del VHC en la sangre (suero). Su presencia es indicativa de una infección activa con reproducción viral en curso. La carga viral suele expresarse en unidades logarítmicas [log10 IU/ml]. The amount of HCV RNA in the blood (serum) is called “basal plasma viral load of HCV RNA”. Its presence is indicative of an active infection with ongoing viral reproduction. The viral load is usually expressed in logarithmic units [log10 IU / ml].
Para el pronóstico se considera que a mayor carga viral basal, menor probabilidad de una respuesta sostenida. La respuesta al tratamiento antiviral se evalúa con una carga viral basal (pre-tratamiento) y al menos una carga viral al término de éste y a las 24 semanas post tratamiento. Se considera una respuesta al tratamiento antiviral si se obtiene una carga viral indetectable al término del tratamiento y una carga viral indetectable y/o ARN cualitativo negativo a las 24 semanas (respuesta viral sostenida). Igualmente se ha determinado que una caída de la carga viral temprana (respuesta viral precoz), con descenso de 2 log10 UI/ml o más a las 12 semanas intra-tratamiento, permite evaluar anticipadamente la probabilidad de obtener una respuesta virológica sostenida al término de la terapia. For the prognosis, the higher the baseline viral load, the lower the likelihood of a sustained response. The response to antiviral treatment is evaluated with a baseline viral load (pre-treatment) and at least one viral load at the end of it and at 24 weeks post treatment. A response to antiviral treatment is considered if an undetectable viral load is obtained at the end of the treatment and an undetectable viral load and / or qualitative negative RNA at 24 weeks (sustained viral response). Likewise, it has been determined that a fall in the early viral load (early viral response), with a decrease of 2 log10 IU / ml or more at 12 weeks intra-treatment, allows an early evaluation of the probability of obtaining a sustained virological response at the end of the therapy.
Otro aspecto de la invención se refiere al uso simultáneo de los genes KIR3DS1 e IL28B para predecir o pronosticar la respuesta de un individuo al tratamiento del VHC con IFN-Peg más un análogo de guanosina. Another aspect of the invention relates to the simultaneous use of the KIR3DS1 and IL28B genes to predict or predict an individual's response to HCV treatment with IFN-Peg plus a guanosine analog.
El genotipaje del gen “IL28B” se puede obtener, preferiblemente, pero sin limitarnos, secuenciando el gen completo pero aún más preferiblemente, se obtiene analizando el polimorfismo de nucleótido único (single nucleotide polymorphism, SNP) rs12979860 (SEQ ID NO: 5) situado en el cromosoma 19, en las proximidades del gen de la interleucina 28B (IL28B). The genotyping of the "IL28B" gene can be obtained, preferably, but not limited to, by sequencing the complete gene but even more preferably, it is obtained by analyzing the single nucleotide polymorphism (single nucleotide polymorphism, SNP) rs12979860 (SEQ ID NO: 5) located on chromosome 19, in the vicinity of the interleukin 28B gene (IL28B).
La secuencia nuleotídica de SEQ ID NO: 6 es: The nuleotide sequence of SEQ ID NO: 6 is:
CTGAACCAGGGAGCTCCCCGAAGGCG[C/T]GAACCAGGGTTGAATTGCACTCCGC CTGAACCAGGGAGCTCCCCGAAGGCG [C / T] GAACCAGGGTTGAATTGCACTCCGC
MÉTODO DE OBTENCIÓN DE DATOS ÚTILES, MÉTODO DE PRONÓSTICO Y PREDICCIÓN DE LA RESPUESTA VIRAL SOSTENIDA AL TRATAMIENTO DEL VHC CON QUIMIOTERAPIA METHOD OF OBTAINING USEFUL DATA, METHOD OF FORECAST AND PREDICTION OF THE SUSTAINED VIRAL RESPONSE TO THE TREATMENT OF HCV WITH CHEMOTHERAPY
Otro aspecto de la invención se refiere a un método de obtención de datos útiles para predecir o pronosticar la RVS al tratamiento del VHC con IFN-Peg más un análogo de guanosina, de ahora en adelante primer método de la invención, que comprende: Another aspect of the invention relates to a method of obtaining useful data for predicting or predicting SVR for treatment of HCV with IFN-Peg plus a guanosine analog, hereafter referred to as the first method of the invention, comprising:
a) obtener una muestra biológica aislada de un individuo, y a) obtain an isolated biological sample from an individual, and
b) determinar el genotipo del gen KIR3DS1 y de su ligando Bw4 en la muestra aislada de (a). b) determine the genotype of the KIR3DS1 gene and its Bw4 ligand in the sample isolated from (a).
La presencia en un paciente del gen KIR3DS1 favorece la respuesta al tratamiento con Interferón pegilados (IFN-PEG) y Ribavirina (o análogos). Además, los autores de la presente invención han determinado que: The presence in a patient of the KIR3DS1 gene favors the response to treatment with pegylated Interferon (IFN-PEG) and Ribavirin (or analogues). In addition, the authors of the present invention have determined that:
1. La presencia conjunta del gen KIR3DS1 y su ligando HLA-Bw4 supone un factor de mejor respuesta que cuando se presenta sólo el KIR3DS1. 1. The joint presence of the KIR3DS1 gene and its HLA-Bw4 ligand is a better response factor than when only KIR3DS1 occurs.
2. La presencia conjunta del gen KIR3DS1 sin el ligando HLA-Bw4 y de la variante polimórfica de IL28B CC responden mejor que aquellos enfermos que poseen sólo bien el gen KIR3DS1 o bien la variante IL28B CC. 2. The joint presence of the KIR3DS1 gene without the HLA-Bw4 ligand and the polymorphic variant of IL28B CC respond better than those patients who possess only the KIR3DS1 gene or the IL28B CC variant.
3. En todo caso la mejor combinación predictiva de buena respuesta se presenta en aquellos enfermos que presentan simultáneamente los genes KIR3DS1, HLA-Bw4 y además IL28B CC. 3. In any case, the best predictive combination of good response occurs in those patients who present simultaneously with the genes KIR3DS1, HLA-Bw4 and also IL28B CC.
Otro aspecto de la invención se refiere a un método para predecir o pronosticar la RVS al tratamiento del VHC con IFN-Peg más un análogo de guanosina, de ahora en adelante segundo método de la invención, que comprende los pasos (a) y (b) del primer método de la invención, y además comprende: Another aspect of the invention relates to a method for predicting or predicting SVR to the treatment of HCV with IFN-Peg plus a guanosine analogue, hereafter referred to as the second method of the invention, comprising steps (a) and (b ) of the first method of the invention, and further comprises:
c) clasificar a los individuos que presentan el genotipo KIR3DS1, en el grupo de pacientes buenos respondedores al tratamiento o con un mejor pronóstico. c) classify the individuals who present the KIR3DS1 genotype, in the group of patients who respond to the treatment or have a better prognosis.
En una realización preferida, el método permite clasificar a los individuos que presentan el genotipo KIR3DS1 y su ligando funcional Bw4, en el grupo de pacientes buenos respondedores al tratamiento o con un mejor pronóstico. In a preferred embodiment, the method makes it possible to classify the individuals who present the KIR3DS1 genotype and its functional ligand Bw4, in the group of patients who respond well to the treatment or with a better prognosis.
En otra realización preferida, el análogo de la guanosina es la ribavirina (RBV). In another preferred embodiment, the guanosine analog is ribavirin (RBV).
En otra realización preferida de este aspecto de la invención, el individuo está coinfectado por el VIH y el VHC. En otra realización preferida, el VHC es del genotipo 1. In another preferred embodiment of this aspect of the invention, the individual is co-infected with HIV and HCV. In another preferred embodiment, the HCV is genotype 1.
Los pasos (b) y/o (c) de los métodos descritos anteriormente pueden ser total o parcialmente automatizados, por ejemplo, por medio de un equipo robótico sensor para la detección de la cantidad en el paso (b) o la comparación computerizada en el paso (c). The steps (b) and / or (c) of the methods described above can be totally or partially automated, for example, by means of a robotic sensor device for the detection of the quantity in step (b) or the computerized comparison in step (c).
El término “muestra biológica aislada” incluye, pero sin limitarnos a, células, tejidos y/o fluidos biológicos de un organismo, como sangre, suero, orina, saliva, fluido cerebroespinal, o a una muestra sólida o semisólida, como tejidos, heces, y similar, o alternativamente, un tejido sólido tales como aquellos usados habitualmente en diagnóstico histológico, obtenidos mediante cualquier método conocido por un experto en la materia. The term "isolated biological sample" includes, but is not limited to, cells, tissues and / or biological fluids of an organism, such as blood, serum, urine, saliva, cerebrospinal fluid, or a solid or semi-solid sample, such as tissues, feces, and similar, or alternatively, a solid tissue such as those commonly used in histological diagnosis, obtained by any method known to a person skilled in the art.
Existen más de 100 métodos distintos de genotipado de SNPs, siendo cualquiera aplicable en la presente invención. Por ejemplo, sin limitarnos, puede detectarse empleando desde enzimas de restricción o por secuenciación simple mediante PCR, sondas ASO e hibridación en Micromatrices de ADN o esferas. Así, por ejemplo, como métodos de amplificación de SNPs se encuentran la PCR, el método Invader, la amplificación por ADN de círculo rodante, etc. Como métodos de discriminación alélica, pueden emplearse, pero sin limitarnos, hibridación específica de alelo, ligamiento de oligonucleótidos específicos de alelo, minisecuenciación o extensión de sondas (SBE, Single Base Extension), rotura invasiva específica de alelo (Invader), etc. Según el formato de detección, podemos citar, también sin limitarnos, el uso de sondas Taqman, de molecular beacons, scorpion, etc. Respecto a reacciones en un soporte sólido, tenemos, por ejemplo, biochips y microarrays de ADN, u otros métodos que emplean partículas, como por ejemplo, Luminex 100, BeadArray, etc. También existen métodos de detección masiva, como la pirosecuenciación, o la miniaturización. There are more than 100 different methods of genotyping SNPs, whichever is applicable in the present invention. For example, without limiting ourselves, it can be detected using restriction enzymes or by simple sequencing by PCR, ASO probes and hybridization in DNA microarrays or spheres. Thus, for example, as methods of amplification of SNPs are PCR, the Invader method, amplification by rolling circle DNA, etc. As allelic discrimination methods, allele-specific hybridization, allele-specific oligonucleotide ligation, probe mini-sequencing or extension (SBE, Single Base Extension), allele-specific invasive breakage (Invader), etc. can be used, but not limited to. Depending on the detection format, we can mention, also without limiting ourselves, the use of Taqman probes, molecular beacons, scorpion, etc. Regarding reactions on a solid support, we have, for example, biochips and microarrays of DNA, or other methods that employ particles, such as, for example, Luminex 100, BeadArray, etc. There are also methods of mass detection, such as pyrosequencing, or miniaturization.
En otra realización preferida, el genotipado de KIR3DS1 se realiza mediante PCR, y más preferiblemente, con los cebadores de secuencia SEQ ID NO: 3 y SEQ ID NO: 5, o con los cebadores SEQ ID NO: 4 y SEQ ID NO: 5. In another preferred embodiment, genotyping of KIR3DS1 is performed by PCR, and more preferably, with sequence primers SEQ ID NO: 3 and SEQ ID NO: 5, or with primers SEQ ID NO: 4 and SEQ ID NO: 5 .
En una realización preferida de la presente invención, el genotipado de KIR3DS1 se ha realizado siguiendo el método descrito en Vilches et al., 2007. Tissue Antigens. Nov; 70(5):415-22. In a preferred embodiment of the present invention, genotyping of KIR3DS1 has been performed following the method described in Vilches et al., 2007. Tissue Antigens. Nov; 70 (5): 415-22.
En una realización particular, en cada reacción 100 ng de ADN genómico son amplificados en 10 μl de buffer de PCR (67 mM Tris-HCL pH 8.8, 16 mM (NH4)2 SO4, 2 mM MgCl2, 0.01% Tween 20, 100 ˜M dNTP conteniendo 0.3 u de Taq polimerasa (ECO Taq, Ecogen SRL, Barcelona, España). In a particular embodiment, in each reaction 100 ng of genomic DNA is amplified in 10 µl of PCR buffer (67 mM Tris-HCL pH 8.8, 16 mM (NH4) 2 SO4, 2 mM MgCl2, 0.01% Tween 20, 100 ˜ M dNTP containing 0.3 u of Taq polymerase (ECO Taq, Ecogen SRL, Barcelona, Spain).
Las condiciones de PCR fueron: The PCR conditions were:
2 min a 95º de desnaturalización seguidos de 10 ciclos de 10 s a 94ºC, 40 s a 65ºC y 20 ciclos de 20 s a 94ºC, 20 s a 61ºC y 30s a 72ºC. 5 μl del producto de amplificación se corrieron en un gel de agarosa al 3% con distancia de migración de 3 cm. 2 min at 95 ° denaturation followed by 10 cycles of 10 s at 94 ° C, 40 s at 65 ° C and 20 cycles of 20 s at 94 ° C, 20 s at 61 ° C and 30s at 72 ° C. 5 μl of the amplification product was run on a 3% agarose gel with a migration distance of 3 cm.
En otra realización preferida, el paso (b) de cualquiera de los métodos de la invención, además comprende determinar el genotipo del gen IL28B. Más preferiblemente, la determinación del genotipo de IL28B se realiza analizando las variaciones en el SNP rs12979860. In another preferred embodiment, step (b) of any of the methods of the invention further comprises determining the genotype of the IL28B gene. More preferably, the determination of the IL28B genotype is performed by analyzing the variations in the SNP rs12979860.
El gen KIR3DS1, o también killer cell immunoglobulin-like receptor, three domains, short cytoplasmic tail, 1 (KIR-G1; NKAT10; CD158E2; KIR-123FM) pertenece a los genes de la familia KIR, killer cell immunoglobulin-like receptors (KIRs), y son glicoproteínas transmembranales expresadas por las células natural killer y subconjuntos de células T. Los genes KIR son polimórficos y altamente homólogos, y se encuentran en un cluster en el cromosoma 19(19q13.4) en el complejo del receptor de leucocitos (LRC). The KIR3DS1 gene, or also killer cell immunoglobulin-like receptor, three domains, short cytoplasmic tail, 1 (KIR-G1; NKAT10; CD158E2; KIR-123FM) belongs to the genes of the KIR family, killer cell immunoglobulin-like receptors ( KIRs), and are transmembrane glycoproteins expressed by natural killer cells and subsets of T cells. KIR genes are polymorphic and highly homologous, and are found in a cluster on chromosome 19 (19q13.4) in the leukocyte receptor complex (LRC).
En el contexto de la presente invención, KIR3DS1 se define también por una secuencia de nucleótidos o polinucleótido, que constituye la secuencia codificante de la proteína recogida en la SEQ ID NO: 1, y que comprendería diversas variantes procedentes de: In the context of the present invention, KIR3DS1 is also defined by a nucleotide or polynucleotide sequence, which constitutes the coding sequence of the protein collected in SEQ ID NO: 1, and which would comprise various variants from:
a) moléculas de ácido nucleico que codifican un polipéptido que comprende la secuencia aminoacídica de la SEQ ID NO: 1, a) nucleic acid molecules encoding a polypeptide comprising the amino acid sequence of SEQ ID NO: 1,
b) moléculas de ácido nucleico cuya cadena complementaria híbrida con la secuencia polinucleotídica de a), b) nucleic acid molecules whose complementary hybrid chain with the polynucleotide sequence of a),
c) moléculas de ácido nucleico cuya secuencia difiere de a) y/o b) debido a la degeneración del código genético, c) nucleic acid molecules whose sequence differs from a) and / or b) due to the degeneracy of the genetic code,
d) moléculas de ácido nucleico que codifican un polipéptido que comprende la secuencia aminoacídica con una identidad de al menos un 80%, un 90%, un 95%, un 98% o un 99% con la SEQ ID NO: 1, y en las que el polipéptido codificado por dichos ácidos nucleicos posee la actividad y las características estructurales de la proteína KIR3DS1. Entre dichas moléculas de ácido nucleico se encuentra la recogida en la SEQ ID NO: 2. d) nucleic acid molecules encoding a polypeptide comprising the amino acid sequence with an identity of at least 80%, 90%, 95%, 98% or 99% with SEQ ID NO: 1, and in which the polypeptide encoded by said nucleic acids possesses the activity and structural characteristics of the KIR3DS1 protein. Among these nucleic acid molecules is the collection in SEQ ID NO: 2.
En la presente invención "pronóstico" se entiende como la evolución esperada de una enfermedad y se refiere a la valoración de la probabilidad según la cual un sujeto padece una enfermedad así como a la valoración de su inicio, estado de desarrollo, evolución, o de su regresión, y/o el pronóstico del curso de la enfermedad en el futuro. Como entenderán los expertos en la materia, tal valoración, aunque se prefiere que sea, normalmente puede no ser correcta para el 100% de los sujetos que se va a diagnosticar. El término, sin embargo, requiere que una parte estadísticamente significativa de los sujetos se pueda identificar como que padecen la enfermedad o que tienen predisposición a la misma. Si una parte es estadísticamente significativa se puede determinar sin más por el experto en la materia usando varias herramientas de evaluación estadística bien conocidas, por ejemplo, determinación de intervalos de confianza, determinación de valores p, prueba t de Student, prueba de Mann-Whitney, etc. Los intervalos de confianza preferidos son al menos el 50%, al menos el 60%, al menos el 70%, al menos el 80%, al menos el 90%, al menos el 95%. Los valores de p son, preferiblemente, 0,2, 0,1, 0,05. In the present invention "prognosis" is understood as the expected evolution of a disease and refers to the assessment of the probability according to which a subject suffers from a disease as well as the assessment of its onset, developmental status, evolution, or its regression, and / or the prognosis of the course of the disease in the future. As those skilled in the art will understand, such assessment, although preferred, may not be correct for 100% of the subjects to be diagnosed. The term, however, requires that a statistically significant part of the subjects can be identified as having the disease or having a predisposition to it. If a part is statistically significant, it can be determined by the person skilled in the art using several well-known statistical evaluation tools, for example, determination of confidence intervals, determination of p-values, Student's t-test, Mann-Whitney test , etc. Preferred confidence intervals are at least 50%, at least 60%, at least 70%, at least 80%, at least 90%, at least 95%. P values are preferably 0.2, 0.1, 0.05.
Por "predicción de la respuesta" se entiende, en el contexto de la presente invención, la determinación de la probabilidad de que el paciente responda de forma favorable o desfavorable a una terapia o a un tratamiento determinado. Especialmente, el término "predicción", como se usa aquí, se refiere a una evaluación individual de cualquier parámetro que pueda ser útil en determinar la evolución de un paciente. Como entenderán los expertos en la materia, la predicción de la respuesta clínica al tratamiento, aunque se prefiere que sea, no necesita ser correcta para el 100% de los sujetos a ser diagnosticados o evaluados. El término, sin embargo, requiere que se pueda identificar una parte estadísticamente significativa de los sujetos como que tienen una probabilidad aumentada de tener una respuesta positiva. El experto en la materia puede determinar fácilmente si un sujeto es estadísticamente significativo usando varias herramientas de evaluación estadística bien conocidas, por ejemplo, determinación de intervalos de confianza, determinación de los valores de p, prueba t de Student, prueba de Mann Whitney, etc. Los intervalos de confianza preferidos son al menos del 50%>, al menos del 60%>, al menos del 70%>, al menos del 80%>, al menos del 90%), al menos del 95%>. Los valores de p son, preferiblemente, 0,2, 0,1 ó 0,05. La predicción de la respuesta clínica se puede hacer utilizando cualquier criterio de valoración usado en oncología y conocido por el experto en la materia. "Prediction of the response" means, in the context of the present invention, the determination of the probability that the patient responds favorably or unfavorably to a particular therapy or treatment. Especially, the term "prediction", as used herein, refers to an individual evaluation of any parameter that may be useful in determining the evolution of a patient. As those skilled in the art will understand, the prediction of the clinical response to treatment, although it is preferred, does not need to be correct for 100% of the subjects to be diagnosed or evaluated. The term, however, requires that a statistically significant part of the subjects can be identified as having an increased probability of having a positive response. The person skilled in the art can easily determine if a subject is statistically significant using several well-known statistical evaluation tools, for example, determination of confidence intervals, determination of p-values, Student's t-test, Mann Whitney test, etc. . Preferred confidence intervals are at least 50%>, at least 60%>, at least 70%>, at least 80%>, at least 90%), at least 95%>. P values are preferably 0.2, 0.1 or 0.05. The prediction of the clinical response can be made using any assessment criteria used in oncology and known to the person skilled in the art.
A su vez, atendiendo al método de la presente invención, se podrían establecer otras subclasificaciones dentro de esta principal, facilitando, por tanto, la elección y el establecimiento de regímenes terapéuticos o tratamiento adecuados. Esta discriminación tal y como es entendida por un experto en la materia no pretende ser correcta en un 100% de las muestras analizadas. Sin embargo, requiere que una cantidad estadísticamente significativa de las muestras analizadas sean clasificadas correctamente. La cantidad que es estadísticamente significativa puede ser establecida por un experto en la materia mediante el uso de diferentes herramientas estadísticas, por ejemplo, pero sin limitarse, mediante la determinación de intervalos de confianza, determinación del valor significación P, test de Student o funciones discriminantes de Fisher, medidas no paramétricas de Mann Whitney, correlación de Spearman, regresión logística, regresión lineal, área bajo la curva de ROC (AUC). Preferiblemente, los intervalos de confianza son al menos del 90%, al menos del 95%, al menos del 97%, al menos del 98% o al menos del 99%. Preferiblemente, el valor de p es menor de 0,1, de 0,05, de 0,01, de 0,005 o de 0,0001. Preferiblemente, la presente invención permite detectar correctamente la enfermedad de forma diferencial en al menos el 60%, más preferiblemente en al menos el 70%, mucho más preferiblemente en al menos el 80%, o aún mucho más preferiblemente en al menos el 90% de los sujetos de un determinado grupo o población analizada. In turn, according to the method of the present invention, other subclassifications could be established within this principal, thus facilitating the choice and establishment of appropriate therapeutic regimens or treatment. This discrimination, as understood by one skilled in the art, is not intended to be correct in 100% of the samples analyzed. However, it requires that a statistically significant amount of the analyzed samples be classified correctly. The amount that is statistically significant can be established by a person skilled in the art by using different statistical tools, for example, but not limited, by determining confidence intervals, determining the significance value P, Student test or discriminant functions. Fisher, non-parametric measurements of Mann Whitney, Spearman correlation, logistic regression, linear regression, area under the ROC curve (AUC). Preferably, the confidence intervals are at least 90%, at least 95%, at least 97%, at least 98% or at least 99%. Preferably, the value of p is less than 0.1, 0.05, 0.01, 0.005 or 0.0001. Preferably, the present invention makes it possible to correctly detect the disease differentially by at least 60%, more preferably at least 70%, much more preferably at least 80%, or even much more preferably at least 90%. of the subjects of a certain group or population analyzed.
El término “individuo”, tal y como se utiliza en la descripción, se refiere a animales, preferiblemente mamíferos, y más preferiblemente, humanos. El término “individuo” no pretende ser limitativo en ningún aspecto, pudiendo ser éste de cualquier edad, sexo y condición física. The term "individual", as used in the description, refers to animals, preferably mammals, and more preferably, humans. The term "individual" is not intended to be limiting in any aspect, and may be of any age, sex and physical condition.
KIT O DISPOSITIVO DE DIAGNÓSTICO, MICROARRAY Y USOS KIT OR DEVICE FOR DIAGNOSIS, MICROARRAY AND USES
Otro aspecto de la presente invención se refiere a un kit o dispositivo, de aquí en adelante kit o dispositivo de la invención, que comprende los elementos necesarios para analizar el genotipo del gen KIR3DS1 Another aspect of the present invention relates to a kit or device, hereinafter kit or device of the invention, comprising the elements necessary to analyze the genotype of the KIR3DS1 gene
En otra realización preferida el kit puede contener oligonucleótidos diseñados a partir de una secuencia conocida o un ARNm del gen KIR3DS1 (SEQ ID NO: 1). In another preferred embodiment the kit may contain oligonucleotides designed from a known sequence or an mRNA of the KIR3DS1 gene (SEQ ID NO: 1).
Más preferiblemente, el kit de la invención comprende los oligonucleótidos de secuencias SEQ ID NO: 3 a SEQ ID NO: 5 More preferably, the kit of the invention comprises sequence oligonucleotides SEQ ID NO: 3 to SEQ ID NO: 5
- Iniciador o cebador directo Initiator or direct primer
- Iniciador o cebador reverso Initiator or reverse primer
- cat cgg ttc cat gat gcg (SEQ ID NO: 3) cat cgg ttc cat gat gcg (SEQ ID NO: 3)
- cca cga tgt cca gggga (SEQ ID NO: 5) cca cga tgt cca gggga (SEQ ID NO: 5)
- cat cag ttc cat gat gcg (SEQ ID NO: 4) cat cag ttc cat gat gcg (SEQ ID NO: 4)
Dicho kit puede contener todos aquellos reactivos necesarios para analizar el genotipo del gen KIR3DS1 por medio de cualquiera de los métodos descritos anteriormente en este documento. El kit además puede incluir, sin ningún tipo de limitación, tampones, agentes para prevenir la contaminación, inhibidores de la degradación de las proteínas, etc. Por otro lado el kit puede incluir todos los soportes y recipientes necesarios para su puesta en marcha y optimización. Preferiblemente, el kit comprende además las instrucciones para llevar a cabo cualquiera de los métodos de la invención. Said kit may contain all those reagents necessary to analyze the genotype of the KIR3DS1 gene by means of any of the methods described hereinbefore. The kit can also include, without any limitation, buffers, agents to prevent contamination, inhibitors of protein degradation, etc. On the other hand, the kit can include all the supports and containers necessary for commissioning and optimization. Preferably, the kit further comprises instructions for carrying out any of the methods of the invention.
Es también posible que el (los) oligonucleótido(s) o sondas estén inmovilizados en manchas sobre una superficie (preferiblemente sólida). En una de sus realizaciones, el kit comprende una micromatriz, o micromatriz de la invención. Una micromatriz de ARN es una matriz sobre un sustrato sólido (normalmente un porta de vidrio o una celda de una película fina de silicio) que evalúa grandes cantidades de diferentes ARN que son detectables mediante sondas específicas inmovilizadas sobre manchas sobre un sustrato sólido. Cada mancha contiene una secuencia específica de ácido nucleico, que normalmente corresponde a una secuencia concreta de ADN,. Aunque el número de manchas no está limitado de manera alguna, existe una realización preferida en la que la micromatriz se personaliza para los procedimientos de la invención. It is also possible that the oligonucleotide (s) or probes are immobilized in spots on a (preferably solid) surface. In one of its embodiments, the kit comprises a microarray, or microarray of the invention. An RNA microarray is a matrix on a solid substrate (usually a glass holder or a cell of a thin silicon film) that evaluates large amounts of different RNAs that are detectable by specific probes immobilized on spots on a solid substrate. Each spot contains a specific nucleic acid sequence, which normally corresponds to a specific DNA sequence. Although the number of spots is not limited in any way, there is a preferred embodiment in which the microarray is customized for the methods of the invention.
Por tanto, otro aspecto de la invención se refiere a un microarray, de ahora en adelante microarray de la invención, que comprende al menos una sonda para detectar el genotipo del gen KIR3DS1. Therefore, another aspect of the invention relates to a microarray, hereafter referred to as a microarray of the invention, comprising at least one probe for detecting the genotype of the KIR3DS1 gene.
Así, por ejemplo, las secuencias de oligonucleótidos son construidas en la superficie de un chip mediante el elongamiento secuencial de una cadena en crecimiento con un sólo nucleótido utilizando fotolitografía. Así, los oligonucleótidos son anclados por el extremo 3' mediante un método de activación selectiva de nucleótidos, protegidos por un reactivo fotolábil, mediante la incidencia selectiva de luz a través de una fotomáscara. La fotomáscara puede ser física o virtual. Thus, for example, oligonucleotide sequences are constructed on the surface of a chip by sequential elongation of a growing chain with a single nucleotide using photolithography. Thus, the oligonucleotides are anchored at the 3 'end by a method of selective activation of nucleotides, protected by a photolabile reagent, by the selective incidence of light through a photomask. The photomask can be physical or virtual.
Así, las sondas oligonucleótidos pueden ser de entre 10 y 100 nucleótidos, más preferiblemente, de entre 20 y 70 nucleótidos, y aún más preferiblemente, de entre 24 y 30 nucleótidos. Para la cuantificación de la expresión génica, preferiblemente se emplean aproximadamente unos 40 oligonucleótidos por gen. Thus, oligonucleotide probes can be between 10 and 100 nucleotides, more preferably, between 20 and 70 nucleotides, and even more preferably, between 24 and 30 nucleotides. For the quantification of gene expression, preferably about 40 oligonucleotides per gene are used.
La síntesis in situ sobre un soporte sólido (por ejemplo, vidrio), podría hacerse mediante tecnología chorro de tinta (ink-jet), lo que requiere sondas más largas. Los soportes podrían ser, pero sin limitarse, filtros o membranas de NC o nylon (cargadas), silicio, o Portas de vidrio para microscopios cubiertos con aminosilanos, polilisina, aldehídos o epoxy. La sonda es cada una de las muestras del chip. El target es la muestra a analizar: RNA mensajero, RNA total, un fragmento de PCR, etc. Synthesis in situ on a solid support (for example, glass) could be done using ink-jet technology, which requires longer probes. The supports could be, but not limited to, filters or membranes of NC or nylon (charged), silicon, or glass slides for microscopes covered with aminosilanes, polylysine, aldehydes or epoxy. The probe is each of the chip samples. The target is the sample to be analyzed: messenger RNA, total RNA, a PCR fragment, etc.
Más preferiblemente, el kit o dispositivo, y/o el microarray además comprende una o varias sondas necesarias para detectar el haplotipo del gen IL28B More preferably, the kit or device, and / or the microarray further comprises one or more probes necessary to detect the haplotype of the IL28B gene
Otro aspecto de la invención se refiere al uso del kit o dispositivo, la micromatriz, o el microarray de la invención, para predecir o pronosticar la respuesta de un individuo al tratamiento del VHC con IFN-Peg más un análogo de guanosina. En una realización preferida, el análogo de la guanosina es la ribavirina (RBV). Another aspect of the invention relates to the use of the kit or device, the microarray, or the microarray of the invention, to predict or predict an individual's response to HCV treatment with IFN-Peg plus a guanosine analog. In a preferred embodiment, the guanosine analog is ribavirin (RBV).
Otro aspecto de la invención se refiere a un medio de almacenamiento legible por un ordenador que comprende instrucciones de programa capaces de hacer que un ordenador lleve a cabo los pasos de cualquiera de los métodos de la invención (del primer o del segundo método de la invención). Another aspect of the invention relates to a computer-readable storage medium comprising program instructions capable of having a computer perform the steps of any of the methods of the invention (of the first or second method of the invention ).
Otro aspecto de la invención se refiere a una señal transmisible que comprende instrucciones de programa capaces de hacer que un ordenador lleve a cabo los pasos de cualquiera de los métodos de la invención. Another aspect of the invention relates to a transmissible signal comprising program instructions capable of having a computer perform the steps of any of the methods of the invention.
Los términos “polinucleótido” y “ácido nucleico” se usan aquí de manera intercambiable, refiriéndose a formas poliméricas de nucleótidos de cualquier longitud, tanto ribonucleótidos (ARN ó RNA) como desoxirribonucleótidos (ADN ó DNA). Los términos “secuencia aminoacídica”, “péptido”, “oligopéptido”, “polipéptido” y “proteína” se usan aquí de manera intercambiable, y se refieren a una forma polimérica de aminoácidos de cualquier longitud, que pueden ser codificantes o no codificantes, química o bioquímicamente modificados. The terms "polynucleotide" and "nucleic acid" are used interchangeably herein, referring to polymeric forms of nucleotides of any length, both ribonucleotides (RNA or RNA) and deoxyribonucleotides (DNA or DNA). The terms "amino acid sequence", "peptide", "oligopeptide", "polypeptide" and "protein" are used interchangeably herein, and refer to a polymeric form of amino acids of any length, which may be coding or non-coding, Chemically or biochemically modified.
A lo largo de la descripción y las reivindicaciones la palabra "comprende" y sus variantes no pretenden excluir otras características técnicas, aditivos, componentes o pasos. Para los expertos en la materia, otros objetos, ventajas y características de la invención se desprenderán en parte de la descripción y en parte de la práctica de la invención. Los siguientes ejemplos y dibujos se proporcionan a modo de ilustración, y no se pretende que sean limitativos de la presente invención. Throughout the description and the claims the word "comprises" and its variants are not intended to exclude other technical characteristics, additives, components or steps. For those skilled in the art, other objects, advantages and features of the invention will be derived partly from the description and partly from the practice of the invention. The following examples and drawings are provided by way of illustration, and are not intended to be limiting of the present invention.
BREVE DESCRIPCIÓN DE LAS FIGURAS BRIEF DESCRIPTION OF THE FIGURES
Fig. 1. Declive viral del HCV para KIR3DS1 y sus ligandos en pacientes portadores de los genotipos IL28B-CC (1A) o IL28B no-CC (1B). Fig. 1. Viral HCV decline for KIR3DS1 and its ligands in patients carrying IL28B-CC (1A) or non-CC IL28B (1B) genotypes.
Fig. 2. La HCV viral desciende significativamente en enfermos que poseen el gen KIR3DS1 y su ligando HLA-Bw4 en pacientes que poseen el genotipo IL28B-CC (2A) o IL28B non-CC genotipos (2B) durante las primeras horas del tratamiento con Peg-IFN/RBV Fig. 2. Viral HCV decreases significantly in patients who possess the KIR3DS1 gene and its HLA-Bw4 ligand in patients who possess the IL28B-CC (2A) or IL28B non-CC genotypes (2B) during the first hours of treatment with Peg-IFN / RBV
EJEMPLOS DE LA INVENCIÓN EXAMPLES OF THE INVENTION
A continuación se ilustrará la invención mediante la exposición de los resultados obtenidos por los inventores. Estos ponen de manifiesto la especificidad y eficacia de la invención para obtener datos útiles en la predicción de la respuesta al tratamiento de individuos coinfectados con VIH y HCV. The invention will now be illustrated by exposing the results obtained by the inventors. These show the specificity and efficacy of the invention to obtain useful data in predicting the response to treatment of individuals coinfected with HIV and HCV.
Pacientes Patients
En el estudio prospectivo se han incluido pacientes con hepatitis C crónica, del genotipo 1, recibiendo terapia combinada de Peg-IFN/RBV. El criterio empleado para determinar la terapia de la hepatitis fue el seguido por las directrices internacionales (20). Se recogieron las características clínicas, virológicas y del hospedador. El estado de fibrosis se determinó se determinó mediante biopsia o elastografía hepática transitoria (FibroScan ®, Echosen, París). La fibrosis significativa se define como una fibrosis F3-F4 puntuación de METAVIR en la biopsia hepática o un valor de rigidez hepática de ≥ 11 kPa. The prospective study included patients with chronic hepatitis C, genotype 1, receiving combined Peg-IFN / RBV therapy. The criteria used to determine hepatitis therapy was followed by international guidelines (20). Clinical, virological and host characteristics were collected. The fibrosis status was determined by biopsy or transient hepatic elastography (FibroScan ®, Echosen, Paris). Significant fibrosis is defined as an F3-F4 fibrosis METAVIR score in liver biopsy or a liver stiffness value of ≥ 11 kPa.
Regímenes de tratamiento Treatment regimens
Todos los individuos fueron tratados con Peg-IFN α2 a dosis de 180 μg, combinada con una dosis de ribavirina ajustada al peso (1000 mg/día para <75 kg, 1200 mg/día para ≥ 75 kg), en concordancia con las directrices internacionales (20), y completado al menos 4 meses de tratamiento. All individuals were treated with Peg-IFN α2 at a dose of 180 μg, combined with a dose of ribavirin adjusted to weight (1000 mg / day for <75 kg, 1200 mg / day for ≥ 75 kg), in accordance with the guidelines international (20), and completed at least 4 months of treatment.
Evaluación virológica y la definición de la respuesta al tratamiento Virological evaluation and definition of the response to treatment
Las cargas plasmáticas de ARN VHC ARN se midieron al inicio del estudio y en las semanas 1, 2 y 4, usando un ensayo de PCR cuantitativa (Cobas TaqMan, Roche Diagnostic Systems Inc., Pleasanton, CA, EE.UU.), con un límite de detección de 15 UI / ml. Plasma loads of HCV RNA RNA were measured at the beginning of the study and at weeks 1, 2 and 4, using a quantitative PCR assay (Cobas TaqMan, Roche Diagnostic Systems Inc., Pleasanton, CA, USA), with a detection limit of 15 IU / ml.
La respuesta virológica sostenida (SVR RVS) se define como un nivel indetectable de ARN del VHC en suero 24 semanas después de la finalización de la terapia del VHC. ARN del VHC indetectable en plasma del en la semana 4 se considera una respuesta virológica rápida (RVR). Sustained virological response (SVR SVR) is defined as an undetectable level of serum HCV RNA 24 weeks after the end of HCV therapy. Undetectable plasma HCV RNA at week 4 is considered a rapid virological response (RVR).
Genotipado de polimorfismos de nucleótido único (SNP) Genotyping of single nucleotide polymorphisms (SNPs)
Se extrajo el ADN utilizando el método de extracción de ADN automatizado MagNA Pure (Roche Diagnostics Corporation. Indianapolis, IN 46250, EE.UU.). Se genotipó el SNP rs129679860, ubicado a 3 kilobases upstream de la IL28B y en linkage disequilibrium con una variante codificante no-sinónimo del gen IL28B (213A> G, K70R; rs81031142). El genotipado se llevó a cabo utilizando el acostumbrado ensayo TaqMan (Applied Biosystems, Foster City, California, EE.UU.), en ADN aislado a partir de las muestras de sangre total, utilizando un termociclador con Stratagene MX3005 MxPro software (Stratagene, La Jolla, California, EE.UU.), según instrucciones del fabricante. Los investigadores responsables de genotipado no tuvieron acceso a los datos de los pacientes. El genotipo IL28B se definió como CC o no-CC (TT / CT). DNA was extracted using the MagNA Pure automated DNA extraction method (Roche Diagnostics Corporation. Indianapolis, IN 46250, USA). SNP rs129679860, located 3 kilobases upstream of IL28B and in linkage disequilibrium was genotyped with a non-synonymous coding variant of the IL28B gene (213A> G, K70R; rs81031142). Genotyping was carried out using the usual TaqMan assay (Applied Biosystems, Foster City, California, USA), on DNA isolated from whole blood samples, using a thermocycler with Stratagene MX3005 MxPro software (Stratagene, La Jolla, California, USA), according to manufacturer's instructions. The researchers responsible for genotyping did not have access to patient data. The IL28B genotype was defined as CC or non-CC (TT / CT).
Genotipado KIR KIR genotyping
El genotipado KIR se realizó con cebadores específicos de secuencia capaces de detectar la presencia de 16 genes KIR diferentes utilizados previamente por Gómez-Lozano et al [21]. Este método proporciona un alto grado de resolución, ya que cada pareja de cebadores identifica dos sitios polimórficos vinculados, cis-ubicados (Invitrogen Corporation). KIR genotyping was performed with sequence specific primers capable of detecting the presence of 16 different KIR genes previously used by Gómez-Lozano et al [21]. This method provides a high degree of resolution, since each pair of primers identifies two linked, cis-located polymorphic sites (Invitrogen Corporation).
Genotipado antígeno leucocitario humano (HLA)-B Genotyping human leukocyte antigen (HLA) -B
La genotipificación HLA-B se realizó con el INNO-LiPA HLA-B Kit Multiplex (Innogenetics NV), utilizando primers múltiplex HLA-B para amplificación de ácido nucleico de los exones segundo a cuarto del locus HLA-B, y los primers HLA-Bw4 para el exón 2 de los alelos HLA-BW4. Este procedimiento está basado en el método de PCR-SSO reversa. Siguiente alelos HLA-B y BW4 o Bw6 especificidades se determinaron con LIRASTM software para INNOLIPA HLA. Los pacientes portadores de la KIR3DS1 se definieron sobre la base de ligandos específicos Bw4 (KIR3DS1/Bw4) o Bw6 (KIR3DS1/Bw6) [22]. HLA-B genotyping was performed with the INNO-LiPA HLA-B Multiplex Kit (Innogenetics NV), using HLA-B multiplex primers for nucleic acid amplification of the second to fourth exons of the HLA-B locus, and HLA- primers Bw4 for exon 2 of the HLA-BW4 alleles. This procedure is based on the reverse PCR-SSO method. Following alleles HLA-B and BW4 or Bw6 specificities were determined with LIRASTM software for INNOLIPA HLA. Patients carrying KIR3DS1 were defined on the basis of specific ligands Bw4 (KIR3DS1 / Bw4) or Bw6 (KIR3DS1 / Bw6) [22].
Análisis estadístico Statistic analysis
Las variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar o la mediana y los cuartiles (Q1-Q3) y se analizaron mediante el test de la t de Student, la prueba de Mann-Whitney U-test o el test de Kruskal-Wallis. Las variables categóricas se expresaron como número de casos (en porcentaje). Las frecuencias se compararon mediante la prueba de χ2 o la prueba exacta de Fisher. La significación se fijó a un valor de p menor de 0,05. Las reducciones en plasma de ARN del VHC fueron analizadas por IL28B y KIR3DS1 entre el inicio y la semana 1, semana 2 y a las 4 semanas. Las tasas de RVS y RVR se analizaron en términos de los genotipos KIR3DS1 y IL28B. Para los fines de este análisis, se evaluó la SVR en el enfoque del tratamiento, con exclusión de aquellos que voluntariamente abandonaron o interrumpieron el tratamiento debido a eventos adversos. Se realizó un modelo de regresión lineal de la disminución viral del VHC desde el inicio hasta semanas 1, 2 y 4. Continuous variables were expressed as mean ± standard deviation or median and quartiles (Q1-Q3) and were analyzed by Student's t-test, Mann-Whitney U-test or Kruskal-Wallis test. Categorical variables were expressed as number of cases (in percentage). Frequencies were compared using the χ2 test or Fisher's exact test. Significance was set at a value of p less than 0.05. Plasma reductions in HCV RNA were analyzed by IL28B and KIR3DS1 between the start and week 1, week 2 and at 4 weeks. The rates of SVR and RVR were analyzed in terms of the KIR3DS1 and IL28B genotypes. For the purposes of this analysis, the SVR was evaluated in the treatment approach, excluding those who voluntarily abandoned or discontinued treatment due to adverse events. A linear regression model of the HCV viral decrease was made from the beginning until weeks 1, 2 and 4.
El análisis se realizó con el paquete estadístico SPSS versión 18.0 (IBM Corporation, Somers, NY, EE.UU.). The analysis was performed with the statistical package SPSS version 18.0 (IBM Corporation, Somers, NY, USA).
Aspectos éticos Ethical aspects
El estudio se diseñó y llevó a cabo de acuerdo a la Declaración de Helsinki y aprobado por el comité ético del Hospital Reina Sofía, Córdoba, España. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado antes de participar en el estudio. The study was designed and carried out according to the Declaration of Helsinki and approved by the ethical committee of the Reina Sofía Hospital, Córdoba, Spain. All patients gave informed consent before participating in the study.
RESULTADOS RESULTS
Características basales de los pacientes Baseline characteristics of the patients.
Sesenta pacientes coinfectados por VIH / VHC de genotipo 1 fueron incluidos en este estudio prospectivo. Las características basales se muestran en la Tabla 1. 21 (35%) pacientes portaban el genotipo IL28B-CC y 39 (65%), el genotipo IL28B no CC. Sixty patients co-infected with HIV / HCV genotype 1 were included in this prospective study. Baseline characteristics are shown in Table 1. 21 (35%) patients carried the IL28B-CC genotype and 39 (65%), the non-CC IL28B genotype.
Veinticuatro (40%) pacientes tuvieron KIR3DS1, y 36 (60%) no. Entre los pacientes con KIR3DS1, 13 (54,1%) tenían ligando específico Bw4 y Twenty-four (40%) patients had KIR3DS1, and 36 (60%) did not. Among patients with KIR3DS1, 13 (54.1%) had specific ligand Bw4 and
11 (45,9%) Bw6. La distribución de KIR3DS1 y su ligandos por genotipo IL28B se muestra en la Tabla 2. En nuestro estudio, todos los pacientes IL28B-CC con KIR3DS1 tenido el ligando específico Bw4, mientras que sólo el 38,8% IL28B de no-CC pacientes portadores de KIR3DS1 tenía este ligando (p = 0,016). 11 (45.9%) Bw6. The distribution of KIR3DS1 and its ligands by IL28B genotype is shown in Table 2. In our study, all IL28B-CC patients with KIR3DS1 had the Bw4 specific ligand, while only 38.8% IL28B of non-CC patients carrying of KIR3DS1 had this ligand (p = 0.016).
Influencia de KIR3DS1 y IL28B en descenso viral del VHC Influence of KIR3DS1 and IL28B on HCV viral decline
Como se muestra en la Figura 1, los pacientes con KIR3DS1 y ligando específico Bw4 mostraron una mayor disminución viral del VHC que aquellos que no lleva KIR3DS1 o con KIR3DS1/Bw6 en la semana 1 (KIR3DS1/Bw4: 1,47 ± 0,49; KIR3DS1/Bw6: 0,508 ± 0,41; No KIR3DS1: 0,48 ± 0,37 UI log10/ml, p = 0,01), la semana 2 (KIR3DS1/Bw4: 1,82 ± 0,47; KIR3DS1/Bw6: 1,29 ± 0,61; No KIR3DS1: 0,77 ± 0,49 UI log10/ml, p = 0,038) y la semana 4 (KIR3DS1/Bw4: 2,53 ± 0,56; KIR3DS1/Bw6: 1,71 ± 0,74; No KIR3DS1: 1,47 ± 0,81 UI log10/ml, p = 0,03). Un punto clave de los resultados es que no se encontraron diferencias en ninguno de los puntos de tiempo analizados entre los pacientes portadores de KIR3DS1/Bw6 y los que no tienen KIR3DS1 (semana1: p = 0,527; Semana2: p = 0,173; 4 semanas: p = 0.358) (Fig. 1). As shown in Figure 1, patients with KIR3DS1 and specific ligand Bw4 showed a greater viral decrease in HCV than those who did not carry KIR3DS1 or with KIR3DS1 / Bw6 at week 1 (KIR3DS1 / Bw4: 1.47 ± 0.49 ; KIR3DS1 / Bw6: 0.508 ± 0.41; No KIR3DS1: 0.48 ± 0.37 IU log10 / ml, p = 0.01), week 2 (KIR3DS1 / Bw4: 1.82 ± 0.47; KIR3DS1 / Bw6: 1.29 ± 0.61; No KIR3DS1: 0.77 ± 0.49 IU log10 / ml, p = 0.038) and week 4 (KIR3DS1 / Bw4: 2.53 ± 0.56; KIR3DS1 / Bw6 : 1.71 ± 0.74; No. KIR3DS1: 1.47 ± 0.81 IU log10 / ml, p = 0.03). A key point of the results is that no differences were found in any of the time points analyzed between patients with KIR3DS1 / Bw6 and those without KIR3DS1 (week1: p = 0.527; Week2: p = 0.173; 4 weeks: p = 0.358) (Fig. 1).
Los portadores del genotipo IL28-CC mostraron una mayor reducción de los niveles plasmáticos de ARN del VHC que los no portadores del genotipo CC en cada momento analizado (semana 1: 0,98 ± 0,72 frente a 0,39 ± 0,51 UI log10/ml, p = 0,017; semana 2: 1,67 ± 0,81 frente a 0,83 ± 0,77 UI log10/ml, p = 0,028; 4 semanas: 2,28 ± 0,62 frente a 1,47 ± 1,06 UI log10/ml, p = 0,037). The carriers of the IL28-CC genotype showed a greater reduction in the plasma levels of HCV RNA than the non-carriers of the CC genotype at each time analyzed (week 1: 0.98 ± 0.72 versus 0.39 ± 0.51 IU log10 / ml, p = 0.017; week 2: 1.67 ± 0.81 versus 0.83 ± 0.77 IU log10 / ml, p = 0.028; 4 weeks: 2.28 ± 0.62 versus 1 , 47 ± 1.06 IU log10 / ml, p = 0.037).
Influencia del genotipo tanto IL28B como KIR3DS1 en el aclaramiento viral del VHC Influence of both IL28B and KIR3DS1 genotype on HCV viral clearance
Entre los portadores del genotipo IL28B-CC, los que tienen KIR3DS1/Bw4 tenían mayores tasas de aclaramiento viral del VHC que aquellos que KIR3DS1 no eran portadoras (semana 1: 2,51 ± 0,67 frente a 0,501 ± 0,41 UI log10/ml, p <0,001, semana 2: 2,82 ± 0,73 frente a 1,39 ± 0,72 UI log10/ml, p = 0,01; 4 semanas: 3,62 ± 0,78 frente a 1,98 ± 0,98 UI log10/ml, p = 0,02) (Fig. 2A). Sin embargo, entre los pacientes de genotipo IL28B no-CC, se hubo diferencias de aclaramiento viral del VHC entre los que llevan a KIR3DS1/Bw4 y los que no están llevando KIR3DS1/Bw4 (semana 1: 0,78 ± 0,57 frente a 0,41 ± 0,39 UI log10/ml, p = 0,476; semana 2: 1,01 ± 0,67 frente a 1,03 ± 0,82 UI log10/ml, p = 0,699; 4 semanas: 1,97 ± 0,86 frente a 1,51 ± 0,84 UI log10/ml, p = 0,755) (Fig. 2B) Among the carriers of the IL28B-CC genotype, those with KIR3DS1 / Bw4 had higher rates of HCV viral clearance than those who did not carry KIR3DS1 (week 1: 2.51 ± 0.67 versus 0.501 ± 0.41 IU log10 / ml, p <0.001, week 2: 2.82 ± 0.73 versus 1.39 ± 0.72 IU log10 / ml, p = 0.01; 4 weeks: 3.62 ± 0.78 versus 1 , 98 ± 0.98 IU log10 / ml, p = 0.02) (Fig. 2A). However, among patients with non-CC IL28B genotype, there were differences in viral clearance of HCV between those who carry KIR3DS1 / Bw4 and those who are not carrying KIR3DS1 / Bw4 (week 1: 0.78 ± 0.57 versus at 0.41 ± 0.39 IU log10 / ml, p = 0.476; week 2: 1.01 ± 0.67 versus 1.03 ± 0.82 IU log10 / ml, p = 0.699; 4 weeks: 1, 97 ± 0.86 vs. 1.51 ± 0.84 IU log10 / ml, p = 0.755) (Fig. 2B)
Cuando la eliminación del virus HCV se comparó en pacientes portadores KIR3DS1/Bw4, aquellos con el genotipo IL28B-CC tenían tasas más altas de disminución viral que aquellos con la IL28B no genotipo CC (semana 1: p < 0,001, semana 2: p = 0,03; 4 semanas: p = 0,037). Por otro lado, cuando se comparó a pacientes que no portaban KIR3DS1/Bw4, no hubo diferencias en la eliminación del virus VHC en las primeras semanas de tratamiento en el base de genotipo IL28B (semana 1: p = 0,827; semana 2: p = 0,725; 4 semanas: p = 0.429). When HCV virus elimination was compared in KIR3DS1 / Bw4 patients, those with the IL28B-CC genotype had higher rates of viral decline than those with the non-CC genotype IL28B (week 1: p <0.001, week 2: p = 0.03; 4 weeks: p = 0.037). On the other hand, when compared to patients who did not carry KIR3DS1 / Bw4, there were no differences in HCV virus elimination in the first weeks of treatment on the basis of the IL28B genotype (week 1: p = 0.827; week 2: p = 0.725; 4 weeks: p = 0.429).
Los modelos de regresión lineal de disminución viral del VHC desde el inicio hasta las semanas 1, 2 y 4 se muestran en la Tabla 3. The linear regression models of HCV viral decline from baseline to weeks 1, 2 and 4 are shown in Table 3.
Tratamiento de la tasa de respuesta Treatment of the response rate
Once (18,3%) pacientes abandonaron el tratamiento debido al abandono de la terapia o un acontecimiento adverso. Los pacientes portadores de KIR3DS1/Bw4 lograron mayores tasas de RVR y de RVS que los que no portaban KIR3DS1/Bw4 (RVR: 6 [46.15%] frente a 8 [17,02%], p = 0,012; SVR: 7 [63,6%] frente a 13 [26,5%], p = 0,031). Los pacientes con el genotipo IL28B-CC mostraron tasas más altas de RVR y RVS que los que tienen el IL28B no genotipo CC (RVR: 8 [38.01%] versus 5 [12,8%], p = 0,03; SVR: 10 [55,5%] frente a 10 [32,2%], p = 0,027) RVR y las tasas de RVS según el genotipo IL28B y la presencia de KIR3DS1 se muestran en la Tabla 4. Eleven (18.3%) patients dropped out due to abandonment of therapy or an adverse event. Patients carrying KIR3DS1 / Bw4 achieved higher rates of RVR and SVR than those who did not carry KIR3DS1 / Bw4 (RVR: 6 [46.15%] versus 8 [17.02%], p = 0.012; SVR: 7 [63 , 6%] versus 13 [26.5%], p = 0.031). Patients with the IL28B-CC genotype showed higher rates of RVR and SVR than those with the IL28B non-CC genotype (RVR: 8 [38.01%] versus 5 [12.8%], p = 0.03; SVR: 10 [55.5%] versus 10 [32.2%], p = 0.027) RVR and SVR rates according to the IL28B genotype and the presence of KIR3DS1 are shown in Table 4.
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