ES2398438B1

ES2398438B1 - Método y aparato para obtener varias derivaciones simultáneas del electrocardiograma

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Publication number: ES2398438B1
Application number: ES201131320A
Authority: ES
Inventors: Ramon Pallàs Areny; Roberto Ernesto SERRANO FINETTI
Original assignee: Universitat Politecnica de Catalunya UPC
Current assignee: Universitat Politecnica de Catalunya UPC
Priority date: 2011-07-29
Filing date: 2011-07-29
Publication date: 2014-03-05
Anticipated expiration: 2031-07-29
Also published as: ES2398438R2; ES2398438A2; WO2013017716A2; WO2013017716A3

Abstract

Método y aparato para obtener varias derivaciones simultáneas del electrocardiograma.#En esta patente de invención se describen un método y un aparato para obtener simultáneamente varias derivaciones estándar del electrocardiograma (ECG) de una persona plantada sobre una superficie o sentada y con los pies apoyados sobre una superficie, y cuyas manos, en cualquiera de los dos casos, establecen contacto con sendos electrodos. La superficie sobre la que está plantado el paciente o en la que se apoyan sus pies incluye dos zonas conductoras que actúan como electrodos, uno para cada pie. Todos los electrodos están conectados al cuerpo principal del aparato, que para mayor comodidad puede formar una unidad con la superficie con la que están en contacto los pies de la persona de la cual se desea obtener el ECG, o alternativamente dicha superficie y los electrodos de las manos forman una unidad que se puede conectar a un electrocardiógrafo convencional.

Description

La presente invención se refiere a un sistema que permite obtener de forma

rápida y cómoda para el paciente, las derivaciones bipolares estándar del electrocardiograma (ECG), las cuales exigen medir simultáneamente el potencial eléctrico en al me nos tres extremidades para conocer la actividad eléctrica del corazón.

Objeto de la invención

El objeto de esta invención es describir un método para obtener

simultáneamente las tres derivaciones estándar a las extremidades del ECG,

también denominadas derivaciones bipolares, de las que se pueden obtener las

respectivas derivaciones unipolares aumentadas, sin que el paciente tenga que exponer sus brazos para colocar en cada uno de ellos un electrodo adhesivo o

de pinza, electrodos que son necesarios para medir el potencial eléctrico entre ellos y entre cada brazo y un tercer electrodo conectado a la pierna izquierda, lo cual normalmente exige que ésta esté también expuesta. Un segundo objeto

de esta invención es describir un aparato que permita obtener tres derivaciones

bipolares estándar del ECG, de una forma rápida, cómoda y fácil, incluso para

una persona sin preparación especifica.

Antecedentes de la invención

La obtención de información sobre la actividad eléctrica del corazón es de gran importancia para conocer el estado de salud de las personas. El registro de dicha actividad se denomina electrocardiograma, o ECG, o EKG, y para un diagnóstico convencional completo hay que medir doce diferencias de potencial

eléctrico entre puntos especificas del cuerpo. Cada una de estas diferencias de

potencial entre puntos especificos constituye una "derivación estándar", y

normalmente se registran grupos simultáneos de tres derivaciones. Para ello se

suele aplicar un electrodo en una zona plana de cada una de las cuatro

extremidades, y otros seis electrodos sobre el tórax, en las proximidades del corazón. El electrodo de la pierna derecha se toma corno referencia para las

medidas de diferencia de tensión eléctrica y se miden las diferencias de potencial entre cada dos de las otras tres extremidades, que constituyen las denominadas derivaciones bipolares, desig nadas como 1, II Y 111; también se mide entre cada extremidad y el potencial medio de las otras dos extremidades,

que constituyen las denominadas derivaciones unipolares aumentadas,

designadas como aVR, aVL, aVF; y finalmente también se mide entre cada uno de los seis eleclrodos del tórax y el potencial medio de las tres extremidades,

que constituyen las denominadas derivaciones precordiales, designadas como

V V" V" V" V" Y V" Y que son unipolares. Los electrodos se sujetan "

mediante cinta adhesiva, o bien son autoadhesivos o incorporan un elemento

de succión que garantice un buen contacto entre la piel y el melal. Para ganar

tiempo, los electrodos de las extremidades pueden ser una pinza metálica que

ejerza una presión suficiente. En cualquier caso, en los electrocardiógrafos

convencionales, normalmente los electrodos son aplicados al cuerpo con el

paciente recostado sin que éste tenga que hacer nada.

Todo este procedimiento es sumamente lento, requiere colocar los electrodos sobre la persona de la que se desea obtener el ECG, y resulta incómodo para muchas personas, en particular aquellas que por su edad avanzada o por su estado de salud preferirían no tener que acostarse, y también para aquellas que por su trad ición cultural preferirlan no tener que exponer ninguna parte de su cuerpo, tal como exige la colocación de electrodos adhesivos o de pinza.

Los esfuerzos para superar estos inconvenientes de lentitud, incomodidad y necesidad de otra persona que coloque los electrodos, han seguido distintos

caminos. Por una parte, para reducir el tiempo de una exploración completa se

han propuesto múltiples soluciones en forma de un gran parche adhesivo, arnés, peto o prenda similar donde están ubicados varios electrodos que establecen contacto con los puntos del tórax deseados en la zona precordial, y a veces en la zona próxima a los hombros (para el potencial de las

,

extremidades superiores) y en las zonas laterales del abdomen (para el potencial en las extremidades inferiores). En este grupo estarian por ejempto las propuestas descritas en las patentes: U.S. núm. 5224479 ECG diagnoslic pad, Sekine, 1993; U.S. núm. 5507290 Eleclrodeless EKG sensor kit, Kelly y Lavine, 1996; U.S. núm. 5678545 Anisotropic adhesive mulliple eleclrode syslem and method of use, Stratbucker, 1997; U.S. núm. 5868671 Harness slrip with eleclrodes formed on il, Mahoney, 1999; U.S. núm. 63601 19 Eleclrode placement device for laking eleclrocardiograms and melhod of lIse, Roberts, 2002; y U.S. núm. 6408200 EKG recording eleclrode device, Takashina, 2002. Aparte de las dificultades para ajustar alguna de estas

soluciones a la anatomía de cada persona y garantizar así un buen contacto de cada electrodo con la piel, su colocación necesita un adiestramiento previo para que los electrodos queden sobre las zonas predeterminadas para las derivaciones estándar.

Para que el usuario pueda obtener su ECG de forma autónoma, se han

propuesto soluciones que consisten en un dispositivo manual con varios

electrodos que el propio usuario pone en contacto con puntos especificas de su

cuerpo, a la vez que toca otros electrodos incorporados en el mismo dispositivo. De esta forma es posible registrar sucesivamente distintas

derivaciones, por ejemplo tal como describen los documentos US 2010/0204552, Apparatus for monitoring biological inlormalion, Yamamoto el al., 2010, y US 2010/0042008, ECG data acquisition device, Amital y Amital, 2010, pero se pierden las ventajas de la rapidez, simultaneidad y disponibilidad

de las derivaciones estándar. Además, el usuario necesita un adiestramiento

previo. Empleando algoritmos matemáticos y datos especificas de cada sujeto, es posible reconstruir las 12 derivaciones estándar a partir de tres derivaciones

especiales basadas en cuatro electrodos dispuestos en un pequeño dispositivo

manual que se pone en el centro del tórax, tal como se describe en la patente

U.S. núm. 7647093 Apparatus and method for cordless recording and telecommunication transmission 01 three special ECG leads and th"ir processing, Bojovic et al., 2010. Este procedimiento puede ser adecuado para la monitorización continua de algunos pacientes cardiacos que necesitan vigilar

sus propios síntomas, pero es poco indicado para exploraciones rápidas para la

población en general.

Una forma de lograr medidas de ECG rápidas es disponer los electrodos en aquellas partes del cuerpo que normalmente están expuestas porque asl no hay que quitarse ninguna prenda y ni siquiera desabrocharla. Dado que la vestimenta en las latitudes más pobladas suele cubrir el tórax, no se pueden registrar asi las derivaciones precordiales, pero el interés por el conocimiento de la actividad cardiaca ha motivado numerosas propuestas para registrar una

o más derivaciones del ECG en estas condiciones. Un grupo de propuestas se basan en dispositivos manuales tales como teléfonos móviles, por ejemplo tal como describen Damian lim Meng Huat et. al. en el documento US 2008/0234592, Method and apparatus for generating an e/ectrocardiogram, 2008. Otras propuestas se basan en relojes de pulsera, como en la patente

U.S. núm. 4120294, E/ectrode system for acquiring e/ectrica/ signa/s fmm the heart, Wolfe, 1978, donde se describe cómo obtener la derivación I mediante un electrodo en contacto permanente con el brazo donde se lleva el reloj y otro electrodo montado en la correa o en la caja del reloj y con el que establece contacto un dedo de la mano del otro brazo. Combina, pues, un electrodo que

presiona sobre el brazo y otro electrodo sobre el que presiona un dedo. Para

obtener tres derivaciones bipolares con sólo tres electrodos, Hsiao-Lung Chan et. al. describen en la patente U. S. núm. 7894888, Device and method for measuring three-/ead ECG in a wristwatch, 20 11 , un reloj de pulsera que lleva tres electrodos: un electrodo en contacto con el brazo, otro electrodo en la caja del reloj y que está previsto para un dedo de la otra mano, y un tercer electrodo en la correa previsto para ponerlo en contacto con la pierna izquierda (o el abdomen, si se prefiere). Pero la posición del cuerpo durante el registro difiere

mucho de la empleada para obtener las tres derivaciones estándar, lo cual

puede influir en las formas de onda. Estas soluciones basadas en relojes introdujeron un concepto interesante que es que algunos de sus electrodos no están pensados para que hagan presión sobre un punto del cuerpo sino que es el cuerpo (los dedos) el que se pone en contacto con los electrodos. Este mismo concepto se utiliza en la patente U.S. núm. 6526315 Portable

bioe/ectrica/ impedance measuring instrlllnent, de Inagawa e Ita, 2003. Allí se

describe un dispositivo que se puede poner en la palma de la mano, por lo tanto sin correa, y donde se disponen varios electrodos que o bien tocan la

mano por el mero hecho de aguantar con ella el dispositivo, o bien se pueden

5 tocar con los dedos de ambas manos. Aunque este aparato permite obtener una onda relacionada con la actividad eléctrica del corazón, no es una

derivación estándar, y su utilización exige bastante habilidad manual.

Para obtener varias derivaciones del ECG, en la patente U.S. núm. 7751872 Porlab/e e/ectrocardiogram, Clayman, 2010, se describe un elemento 10 extensible, a modo de acordeón, dotado de dos asas cada una de las cuales incluye un electrodo metálico. Midiendo entre ellos se puede obtener la derivación 1. Para obtener las derivaciones 11 y 111, en lugar de un electrodo para

la pierna izquierda, cuya dificultad para incorporarlo en un elemento portátil se reconoce en ese documento, se propone un electrodo de pinza para la oreja

15 izquierda, junto con un procesamiento analógico de las tensiones medidas que

tenga en cuenta que su polaridad es inversa a la obtenida cuando el electrodo

está en contacto con la pierna izquierda.

Por aira parte, en el documenlo US 2007/0021815 Apparatus and method for oblaining cardiac data , Kaise y Findel, 2007, se propone obtener el ECG 20 usando una plataforma con al menos dos electrodos metálicos, tal como una báscula de las empleadas para estimar la cOl11posición corporal l11idiendo

bioimpedancia. Es un método rápido, que no necesita ninguna ayuda para

poner electrodos, pero da una sola derivación, que además no es estándar. Para las medidas de composición corporal basadas en una báscula, en el 25 documento US 2009/0018464 Body composition measuring device a body cornposition measuring method, Walanabe, 2009, se describe una báscula

modificada para poder estimar la composición corporal de personas que carezcan de una extremidad. La modificación consiste en disponer, además de los dos electrodos conductores para cada uno de los pies, dos electrodos

30 conductores en cada una de dos asas que el usuario puede asir con las manos. Esta necesidad de dos electrodos conductores para cada miel11bro se debe a

que para medir impedancia se inyecta corriente entre dos electrodos y se mide la diferencia de potencial entre otros dos electrodos próximos a los anteriores. El algoritmo empleado para estimar la composición corporal depende de cuáles

sean las extremidades entre las que se mide. Pero en ese documento no se plantea la obtención del ECG.

La medida del ECG en conjunción con una báscula electrónica pesa-personas está descrita en el documento US 201010094147 Syslems and melhods for moniloring hear! function, Inan el al., 2010, donde se usa la báscula para obtener el balistocardiograma (BCG), que es la fuerza de reacción del cuerpo debida al latido mecánico del corazón, y que se procesa tomando como referencia temporal la señal de un segundo sensor especifico que dé una señal sincrona con el latido, como puede ser la onda R del ECG obtenido mediante

un manillar. En Non~constrained monitoring of systolic blood pressure 0 11 a

weighing scale, J.H. Shin el al., Physiol. Meas. vol. 30, pp. 679-693, 2009, se obtiene el ECG como señal de referencia para estimar el retardo entre la sistole ventricular y la onda J del BCG; en este caso el ECG se obtiene con electrodos adheridos al torso, con un electrodo sujetado por cada mano, o entre los dos

pies dispuestos cada uno sobre un electrodo en la propia báscula. Pero, al

igual que en el documento de Inan el al. , el objetivo es sólo detectar la onda R del ECG, no la forma de onda completa del ECG. Por lo tanto, aunque ambos trabajos describen sistemas rápidos y fáciles de utilizar por una persona que no

tenga entrenamiento alguno, ninguno de ellos puede ser considerado como un electrocardiógrafo capaz de obtener simultáneamente las tres derivaciones

bipolares estándar del ECG. En la presente invención se describe cómo conseguirlo sin perder las ventajas de rapidez, facilidad de uso y comodidad ,

que son importantes tanto en entornos clínicos como en entornos no clínicos.

Descripción de la invención

La presente invención permite obtener el registro simultáneo de las tres

derivaciones bipolares estándar del ECG de una forma rápida, cómoda y fácil

para una persona que no te nga una form ación específica, para lo cual le basta

utilizar sólo sus manos y pies para establecer un contacto con sendos

electrodos, a base de agarrarlos, sujetarlos o tocarlos, sin necesidad de

exponer ninguna otra parte de su cuerpo. Para mayor comodidad, la persona

puede estar sentada. Los medios necesarios para obtener el ECG se muestran

en la figura 1 y son:

Una superficie 100 en la que hay dos electrodos metálicos 101a y 101b, con cada uno de los cuales establece contacto un pie distinto del sujeto. El electrodo 101 a en contacto con el pie izquierdo está conectado a una de las entradas de un amplificador 121 que forma parte de un sistema electrónico 120 para la obtención y procesamiento del ECG que acepta señales de al menos tres electrodos de medida y que puede estar constituido por una sola unidad fisica o por varias unidades lisicas interconectadas eléctricamente con o sin hilos. El electrodo 101 b en

contacto con el pie derecho actúa como electrodo de referencia y está

preferentemente conectado a la masa de señal (potencial de referencia)

del amplificador de ECG 121, pero puede dejarse sin conectar si este

amplificador no necesita dicha conexión con el paciente para funcionar

correctamente.

Un par de electrodos metálicos 110a y 110b con los que el sujeto establece un contacto simultáneo tocando cada electrodo con una mano distinta, bien sea apoyando una mano en cada electrodo, bien sea agarrando o sujetando cada electrodo con una mano distinta. Cada electrodo está conectado a una entrada respectiva del amplificador de ECG 121 . Un amplificador de ECG 121 que acepta por lo menos las señales de los

electrodos del pie izquierdo. mano derecha y mano izquierda.

Un sistema electrónico 120 que, además del amplificador 121, incluye las demás funciones necesarias en un electrocardiógrafo convencional, tales corno un digitalizador 122, un procesador digital 123, y medios para el almacenamiento 124 y la presentación 125 simultánea de al menos

tres señales analógicas. Si el sistema se compone de más de una

unidad física, la conexión 126 entre dichas unidades puede ser con o sin

hilos.

Breve descripción de los dibujos

La figura 1 es un diagrama con los bloques del método de medida propuesto.

La figura 2 muestra la disposición de los electrodos en una primera realización

preferente descrita a continuación.

La figura 3 muestra las derivaciones bipolares 1, 11 Y II I del ECG obtenidas para

una persona de pie empleando una primera realización preferente descrita a continuación.

La figura 4 muestra las derivaciones bipolares 1, 11 Y 111 del ECG obtenidas para

una persona sentada empleando una primera realización preferente descrita a continuación.

La figura 5 muestra la disposición de los electrodos en otra realización

preferente descrita a continuación.

La figura 6 muestra las derivaciones bipolares 1, 11 Y 111 del ECG obtenidas para

una persona sentada, empleando una segunda realización preferente descrita a continuación.

La figu ra 7 muestra las derivaciones bipolares 1, 11 Y 111 del ECG obtenidas para

una persona sentada, empleando una segunda realización preferente descrita

a continuación.

Descripción de una realización preferente de la invención

La superficie 100 de la figura 1 puede ser la cubierta (rigida) del cuerpo principal del aparato, en la que hay dos superficies conductoras separadas que actúan como electrodos 101a y 101b para los pies, tal como se muestra en la figura 2. El cuerpo principal del aparato 200 incluye el amplificador de ECG multicanal 121, el digitalizador 122 y el procesador digital 123, y mantiene una

conexión 126, con o sin hilos, a un cuerpo secundario 300 que incluye las

unidades de almacenamiento 124 y presentación 125. El conjunto de los cuerpos 200 y 300 constituye el sistema electrónico 120 que dispone de toda la

funcionalidad necesaria en un electrocardiógrafo, salvo los electrodos y sus

conexiones al amplificador de ECG multicanal.

El cuerpo principal del aparato 200 está diseñado con un factor de forma tal que permite al usuario plantarse sobre él o apoyar sus pies sobre él mientras está sentado en una silla, de forma que sus pies establecen un contacto respectivo con los electrodos 101a y 101b. Este cuerpo principal puede incluir funciones adicionales, como por ejemplo el pesaje, pero esto no es imprescindible para el objeto de esta invención.

En esta realización preferente, los electrodos para las manos 110. y 110b

están dispuestos en sendas asas o empuñaduras que el paciente, de pie o

sentado, agarra con cada mano. Cada electrodo está conectado con un cable al amplificador 121 que hay dentro del cuerpo principal del aparato 200.

También en esta realización preferente, los cables de conexión de las asas o

empuñaduras son retráctiles, de modo que cuando el paciente las suelta, los cables quedan recogidos dentro del cuerpo principal del aparato 200.

La figura 3 muestra las derivaciones 1, II Y 111 del ECG obtenidas en una persona que estaba de pie sobre una implementación de esta realización preferente donde el cuerpo secundario del aparato 300 era un ordenador personal. La figura 4 muestra las mismas derivaciones obtenidas para la misma

persona e implementación de esta realización preferente cuando, en vez de

estar de pie, aquélla estaba sentada y tenia sus pies sobre el cuerpo principal

200.

Descripción de otra realización preferente de la invención

La superficie 100 de la figura 1 también puede ser una plataforma rigida o

flexible independiente como se muestra en la figura 5, en la que hay dos

superficies conductoras separadas que actúan como electrodos 101a y 101b para los pies. Dicha superficie está diseñada con un factor de forma tal que permite al usuario plantarse sobre ella o apoyar sus pies sobre ella mientras está sentado en una silla, de forma que sus pies establecen un contacto respectivo con dichos electrodos 101. y 101b.

En esta realización preferente, los electrodos para las manos 110. y 110b están dispuestos en sendas asas o empuñaduras que el paciente, de pie o

sentado, agarra con cada mano. Tanto los electrodos de los pies como los electrodos de las manos tienen respectivas conexiones con un conector

principal 102 el cual se conecta, a través de un cable 103, al cuerpo principal del aparato, que contiene el sistema electrónico completo 120, que puede ser un electrocardiógrafo convencional (salvo los cables de conexión para los electrodos).

La figura 6 muestra las derivaciones 1, II Y 111 del ECG obtenidas en una

persona que estaba de pie sobre una implementación de esta realización

preferente donde los electrodos de los pies estaban dispuestos sobre una superficie 100 hecha de material rigido. La figura 7 muestra las mismas

derivaciones obtenidas para la misma persona e implementación de esta

realización preferente cuando, en vez de estar de pie, aquélla estaba sentada y

tenía sus pies sobre la misma superficie 100.

Una vez descrita suficientemente la invención, así como dos realizaciones preferentes, sólo debe añadirse que es posible realizar modificaciones en su constitución y materiales empleados sin apartarse del alcance de la invención, definido en las siguientes reivindicaciones.

Claims

REIVINDICACIONES

1. Un método para obtener de forma simultanea las tres derivaciones bipolares estándar 1, II Y III del electrocardiograma (ECG), de las que se pueden obtener las respectivas derivaciones unipolares aumentadas aVR, aVL y aVF, caracterizado porque el paciente sólo necesita establecer contactos con sus manos y con sus pies, sin necesidad de exponer ninguna otra parte de su cuerpo, de forma que

cada pie establece contacto con uno de dos electrodos. cada mano establece contacto con un elemento conductor a base de asirlo, sujetarlo, tocarlo o apoyarse en él.
2. Un aparato diseñado para realizar el método de la reivindicación 1

caracterizado porque los electrodos con los que establecen contacto los pies son superficies conductoras dispuestas sobre una superficie común a los dos electrodos. los electrodos en contacto con el pie izquierdo, la mano izquierda y la mano derecha estan conectados a un amplificador de ECG que acepta al menos tres señales de entrada. el electrodo en contacto con el pie derecho está conectado a la masa de señal del amplificador de ECG si el funcionamiento correcto de éste así lo exige.
3. Un aparato diseñado para realizar el método de la reivindicación 1 de

acuerdo con la reivindicación 2 caracterizado porque posee una primera unidad física que contiene el amplificador de ECG y que desempeña las demas funciones de procesamiento analógico y digital de un electrocardiógrafo convencional. posee una segunda unidad física que desempeña las funciones de presentación y registro de las señales de ECG. entre sus dos unidades físicas constituyentes, descritas anteriormente, hay una conexión para el intercambio de datos. la superficie con la que deben entrar en contacto los pies forma parte de la cubierta de la primera unidad fisica del aparato.

la segunda unidad física del aparato, conectada a la primera unidad física del aparato, está dispuesta de forma que una persona sentada

o de pie pueda observar y analizar visualmente las señales de ECG.
4.

Un aparato diseñado de acuerdo con la reivindicaciones 2 y 3 caracterizado porque los electrodos con los que deben entrar en contacto las manos

tienen forma de asa o empuñadura para poder ser asidos o sujetados. están conectados permanentemente a la unidad física del aparato que contiene el amplificador de ECG.
5.

Un aparato diseñado de acuerdo con las reivindicaciones 2 y 3 caracterizado porque los electrodos con los que deben entrar en contacto las manos son superficies conductoras planas o curvadas que pueden tocar o en las que se pueden apoyar las manos, o uno o más de sus dedos.
6.

Un aparato diseñado para realizar el método de la reivindicación 1 de acuerdo con la reivindicación 2 caracterizado porque los dos electrodos dispuestos en una superfcie para los pies y los dos electrodos para las manos están en una unidad física independiente del cuerpo principal del aparato, la cual unidad incluye también un conector al que se conecta cada uno de los cuatro electrodos, y dicho conector permite conectar, mediante un cable, dichos electrodos al cuerpo principal del aparato que dispone de todas las funciones de un electrocardiógrafo salvo los electrodos y sus cables de conexión.
7.

Un aparato diseñado de acuerdo con la reivindicación 6 caracterizado

porque tanto los electrodos que entran en contacto con los pies como la superficie donde están dispuestos son flexibles. los electrodos con los que deben entrar en contacto las manos tienen forma de asa o empuñadura para poder ser asidos o sujetados.
8. Un aparato diseñado de acuerdo con la reivindicación 6 caracterizado porque

tanto los electrodos que entran en contacto con los pies como la

superficie donde están dispuestos son flexibles. los electrodos con los que deben entrar en contacto las manos son superficies conductoras planas o curvadas que pueden tocar o en

5 las que se pueden apoyar las manos, o uno o más de sus dedos.
9. Un aparato diseñado de acuerdo con la reivindicación 6 caracterizado

porque tanto los electrodos que entran en contacto con los pies como la superficie donde están dispuestos son rígidos.

10 los electrodos con los que deben entrar en contacto las manos tienen forma de asa o empuñadura para poder ser asidos o sujetados.
10. Un aparato diseñado de acuerdo con la reivindicación 6 caracterizado porque

15 tanto los electrodos que entran en contacto con los pies como la superficie donde están dispuestos son rígidos. los electrodos con los que deben entrar en contacto las manos son superficies conductoras planas o curvadas que pueden tocar o en las que se pueden apoyar las manos, o uno o más de sus dedos.