ES2355470T3 - Reducción del riesgo de complicaciones de la prematuridad. - Google Patents

Abstract

IGF-1 o agonista de IGF-1 peptídico, siendo el agonista de IGF-1 peptídico un compuesto que puede aumentar los niveles séricos y tisulares de IGF-1 en un mamífero, para su uso en un método de reducción del riesgo de que un paciente nacido antes de 40 semanas de gestación desarrolle retinopatía de la prematuridad (RP), mediante la administración del IGF-1 o agonista al paciente en una cantidad de elección para elevar el nivel de IGF-1 sérico del paciente de modo que el nivel de IGF-1-1 antes de la edad de 40 semanas postmenstruales no se encuentra por debajo de un nivel inicial en el útero de IGF-1 basándose en los niveles de IGF-1 medios adaptados a la edad gestacional en el útero.

Description

CAMPO DE LA INVENCIÓN

La presente invención se refiere en general a la reducción del riesgo de desarrollo de retinopatía del nacimiento prematuro asociado con IGF-1. 5

ANTECEDENTES DE LA INVENCIÓN

De un estimación de 4,2 millones de nacimientos vivos en los Estados Unidos cada año, aproximadamente 383.000 (aproximadamente el 9%) se producen de manera prematura. El parto prematuro y sus complicaciones son problemas de salud pública perinatal importantes en las sociedades desarrolladas hoy en día. Los lactantes con bajo peso al nacer o los lactantes nacidos de manera prematura pierden una parte importante del periodo crítico del 10 crecimiento en el útero. Representan la mitad de todas las muertes de lactantes y tres cuartas partes de la morbilidad a largo plazo. Imponen una carga pesada sobre la economía nacional, debido a los elevados costes de la atención especial tanto en el periodo neonatal como a lo largo de la vida de los supervivientes. Muchos supervivientes tienen también una calidad de vida reducida debido al daño físico resultante directamente de la prematuridad.

Se considera que la duración de un embarazo o gestación normal es de 40 semanas (280 días) a partir de la 15 fecha de la concepción. Los lactantes nacidos antes de 37 semanas de gestación se consideran prematuros y pueden correr riesgo de complicaciones. Los avances en la tecnología médica han hecho posible que los lactantes nacidos con tan sólo 23 semanas de edad gestacional (17 semanas prematuro) sobrevivan. Los lactantes nacidos de manera prematura corren un mayor riesgo de fallecer o de complicaciones graves debidas a su bajo peso al nacer y a la inmadurez de sus sistemas corporales. El bajo peso al nacer, definido por un límite de corte de 2.500 g, sirve como 20 marcador para recién nacidos de alto riesgo, ya que se correlaciona con factores de riesgo prenatales, complicaciones durante el parto y enfermedad neonatal, y se compone en gran medida de partos prematuros. Estudios sobre el peso al nacer muy bajo, definido como inferior a 1.500 g o inferior a 1.000 g de límites de corte que identifican a lactantes con el mayor riesgo, aquéllos con tasas elevadas de complicaciones neurológicas y respiratorias graves asociadas con la prematuridad extrema. (Véase, Hack, M., Klein, N. K., & Taylor, H. G., Long-term developmental outcomes of low birth 25 weight infants. The Future of Children, 5,176-196 (1995)).

Los pulmones, sistema digestivo y sistema nervioso (incluyendo el cerebro) no están completamente desarrollados en bebés prematuros, y son particularmente vulnerables a las complicaciones. Los problemas médicos más frecuentes que se encuentran en los lactantes prematuros son retinopatía de la prematuridad, retraso en el desarrollo, retraso mental, displasia broncopulmonar, enterocolitis necrosante y hemorragia intraventricular. 30

La retinopatía de la prematuridad (RP) es una enfermedad que potencialmente causa ceguera, que se inicia por falta de crecimiento vascular de la retina tras el parto prematuro. El mayor factor de riesgo de desarrollo de RP es el bajo peso al nacer y la edad gestacional. La RP se produce en dos fases. (Simons, B. D. & Flynn, J. T. (1999) International Ophthalmology Clinics 39, 29-48). Cuando los lactantes nacen de manera prematura, la retina está vascularizada de manera incompleta. En los lactantes que desarrollan RP, el crecimiento de los vasos se ralentiza o 35 cesa al nacer dejando a la retina periférica en maduración pero avascular y por tanto hipóxica. (Ashton, N. (1966) Am J Ophthalmol 62, 412-35; Flynn, J. T., O’Grady, G. E., Herrera, J., Kushner, B. J., Cantolino, S. & Milam, W. (1977) Arch Ophthalmol 95, 217-23). Ésta es la primera fase de la RP.

El alcance de la no perfusión de la retina en la fase inicial de la RP parece determinar el posterior grado de neovascularización, la fase destructiva tardía de la RP, con el riesgo que conlleva de desprendimiento de retina y 40 ceguera. (Penn, J. S., Tolman, B. L. & Henry, M. M. (1994) Invest Ophthalmol Vis Sci 35, 3429-35). Si fuera posible permitir que los vasos sanguíneos crecieran normalmente en todos los lactantes prematuros, tal como lo hacen en el útero, no se produciría la segunda fase neovascular dañina de la RP. Cuando se describió la RP por primera vez en 1942, la etiología era desconocida. Sin embargo, pronto se asoció el uso abundante de elevado oxígeno suplementario en lactantes prematuros con la enfermedad y se mostró que la hiperoxia inducía retinopatía similar a RP en animales 45 recién nacidos con retinas vascularizadas de manera incompleta. Esto sugería que estaba implicado un factor regulado por oxígeno. La expresión del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), que es necesaria para un desarrollo vascular normal, está regulada por oxígeno y se descubrió que era importante para ambas fases de la RP. (Aiello, L. P., Pierce, E. A., Foley, E. D., Takagi, H., Chen, H., Riddle, L., Ferrara, N., King, G. L. & Smith, L. E. (1995) Proc Natl Acad Sci USA 92, 10457-61; Robinson, G. S., Pierce, E. A., Rook, S. L., Foley, E., Webb, R. & Smith, L. E. (1996) Proc Natl 50 Acad Sci USA 93, 4851-6; Pierce, E. A., Foley, E. D. & Smith, L. E. (1996) Arch Ophthalmol 114, 1219-28; Stone, J., Itin, A., Alon; T., Pe’er, J., Gnessin, H., Chan-Ling, T. & Keshet, E. (1995) JNeurosci 15, 4738-47; Alon, T., Hemo, I., Itin, A., Pe’er, J., Stone, J. & Keshet, E. (1995) Nature Medicine 1, 1024-8; Ozaki, H., Seo, M. S., Ozaki, K., Yamada, H., Yamada, E., Okamoto, N., Hofmann, F., Wood, J. M. & Campochiaro, P. A. (2000) American Journal of Pathology 156, 697-707). El oxígeno suplementario elevado afecta a la primera fase del crecimiento vascular en modelos de animales 55 con RP a través de la supresión de la expresión de VEGF. Sin embargo, con el uso cuidadoso actual de suplementación de oxígeno moderada, el nivel de oxígeno en los pacientes no es un factor de riesgo significativo de RP, aunque la enfermedad persiste, lo que sugiere que también están implicados otros factores. (Kinsey, V. E., Arnold, H. J., Kalina, R.

E., Stem, L., Stahlman, M., Odell, G., Driscoll, J. M., Jr., Elliott, J. H., Payne, J. & Patz, A. (1977) Pediatrics 60, 655-68; Lucey, J. F. & Dangman, B. (1984) Pediatrics 73, 82-96).

Un lactante prematuro tiene un cerebro desarrollado de manera incompleta. Puesto que el centro respiratorio del cerebro puede estar inmaduro, muchos lactantes prematuros son vulnerables a lesión neurológica provocada por una hemorragia o un bajo suministro de oxígeno al cerebro. La lesión neurológica (por ejemplo, hemorragia 5 intraventricular o periventricular, lesión hipóxica cerca del momento del nacimiento) y diversas infecciones tempranas del parto prematuro suponen riesgos de retraso en el desarrollo, es decir, progresión ralentizada para alcanzar los hitos del desarrollo. Los niños con retraso en el desarrollo temprano se considera que “corren riesgo” de retraso mental. El retraso mental se refiere a un deterioro en el funcionamiento intelectual general, junto con déficits globales en otras habilidades de la vida, que deben desarrollar antes de los 18 años. Es mucho más probable que niños nacidos 10 extremadamente prematuros desarrollen retraso mental que niños nacidos sanos en plazo. La lesión neurológica puede detectarse mediante, por ejemplo, un electroencefalograma (EEG). El EEG proporciona información útil que refleja la función del cerebro neonatal. El EEG puede ayudar a determinar la maduración del cerebro, anomalías concentradas o generalizadas. El EEG somete a prueba la actividad cerebral en la capa externa del cerebro midiendo la corriente eléctrica de las células nerviosas cerebrales. Se acoplan electrodos a diversas partes de la cabeza y se realiza un 15 gráfico de la actividad eléctrica. Las ondas cerebrales pueden interpretarse según su frecuencia (el número de ondas por segundo) y según su morfología (la forma de ondas individuales o de grupos de ondas).

En la actualidad, la hemorragia intraventricular (HIV) es la causa mejor conocida de morbilidad del sistema nervioso central en recién nacidos prematuros. Prácticamente todas las HIV importantes se producen a la edad gestacional de 28-30 semanas o menos. El 90% de las HIV significativa se produce en el plazo de los primeros días a la 20 semana de vida en aproximadamente el 15 - 40% de los recién nacidos en alto riesgo. La HIV es un estado en el que los vasos sanguíneos inmaduros y frágiles dentro del cerebro revientan y sangran hacia las cámaras huecas (ventrículos) normalmente reservadas para el líquido cefalorraquídeo y hacia el tejido que los rodea. La gravedad de la HIV se clasifica según una escala de de I-IV, siendo I la hemorragia confinada en una zona pequeña alrededor de los vasos reventados y siendo IV una colección extensa de sangre no sólo en los ventrículos, sino también en el propio 25 tejido cerebral. Los grados I y II no son poco comunes, y el organismo del bebé reabsorbe habitualmente la sangre sin ningún efecto patológico. Sin embargo, una HIV más grave puede dar como resultado hidrocefalia, un estado potencialmente mortal en el que se acumula demasiado fluido en los ventrículos, ejerciendo un aumento de presión sobre el cerebro y provocando que la cabeza del bebé se expanda de manera anómala. Para drenar el fluido y aliviar la presión sobre el cerebro, los médicos o bien realizarán punciones lumbares, un procedimiento en el que se inserta una 30 aguja en el conducto raquídeo para drenar los fluidos; instalarán un depósito, un tubo que drena el fluido desde un ventrículo y hacia una cámara artificial debajo o encima del cuero cabelludo; o bien instalarán una derivación ventricular, un tubo que drena el fluido de los ventrículos hacia el abdomen, donde se reabsorbe por el organismo. Los lactantes que corren riesgo de HIV habitualmente se someten a un examen con ultrasonidos del cerebro en la primera semana después de nacer, seguido de otros si se detecta hemorragia. Actualmente, la HIV no puede prevenirse; sin embargo, 35 una estrecha monitorización garantiza que los procedimientos para reducir el fluido en el cerebro se pongan en práctica rápidamente para minimizar un posible daño.

Aproximadamente el 1% de todos los lactantes desarrollan síndrome de dificultad respiratoria que refleja inmadurez pulmonar. Entre los lactantes tratados para el síndrome de dificultad respiratoria en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCI), aproximadamente del 20 al 30% desarrollarán la forma más común de enfermedad 40 pulmonar crónica del lactante, displasia broncopulmonar (DBP). (Northway WH. Bronchopulmonary dysplasia: twenty-five years later. Pediatrics 1992; 89:969-973). Cada año se diagnostican proximadamente 7.000 nuevos casos de DBP. (Davis JM, Rosenfeld WN. Chronic lung disease. En: Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG, eds. Neonatology: pathophysiology and management of the newborn. Filadelfia, PA: JB Lippincott, 1994; 453-477). Entre los lactantes con DBP, existe una alta tasa de reingreso hospitalario (hasta el 60%) y posterior fallecimiento (hasta el 20%), 45 principalmente de insuficiencia cardiorrespiratoria. (Southall DP, Samuels MP. Bronchopulmonary dysplasia: a new look at management. Arch Dis Child 1990; 65:1089-1095). Aunque se ha mejorado la supervivencia, los avances en la terapia no han reducido significativamente la incidencia de DBP. (Frank L. Antioxidants, nutrition and bronchopulmonary dysplasia. Clin Perinatol 1992; 19:541-562; Rush MG, Hazinski TA. Current therapy of bronchopulmonary dysplasia. Clin Perinatol 1992; 19:563-590). La prematuridad, el barotraumatismo y la toxicidad por oxígeno contribuyen a la patogenia 50 de la DBP, pero los mecanismos exactos por los que el pulmón neonatal experimenta tal perturbación grave en su estructura y función no se entienden completamente.

El factor de crecimiento de tipo insulina I (IGF-1) es un regulador bien conocido del crecimiento y metabolismo postnatales. Véase, Baker J, Liu JP, Robertson EJ, Efstratiadis A. Role of insulin-like growth factors in embryonic and postnatal growth. Cell 1993; 75: 73-82. Tiene un peso molecular de aproximadamente 7,5 kilodaltons (Kd). Se ha 55 implicado el IGF-1 en las acciones de diversos factores de crecimiento distintos, puesto que el tratamiento de tejidos con tales factores de crecimiento conduce a un aumento de producción de IGF-1. Sin embargo, su papel en el crecimiento y desarrollo prenatales sólo se ha reconocido recientemente. Véase, Gluckman PD, Harding JE. The physiology and pathophysiology of intrauterine growth retardation. Hormone Research 1997; 48:11-6. Datos experimentales obtenidos en ratones IGF-1-/- sugieren que IGF-1 desempeña un papel importante en el tercer trimestre del crecimiento y 60 desarrollo embrionario de varios tejidos. Véase, Baker J, Liu JP, Robertson EJ, Efstratiadis A. Role of insulin-like growth factors in embryonic and postnatal growth. Cell 1993; 75:73-82. Apoyando los datos en ratones IGF-1-/-, se mostró que dos pacientes con defectos genéticos del sistema de IGF-1 presentaban un crecimiento y desarrollo prenatales

deteriorados del sistema nervioso central. Una niña tenía una deleción de un único alelo en el gen de receptor de IGF-1 y un niño tenía una deleción parcial del gen de receptor de IGF-1. Véase, Woods KA, Camacho-Hubner C, Savage MO, Clark AJ. Intrauterine growth retardation and postnatal growth failure associated with delection of the insulin-like growth factor I gene. New England Journal of Medicine 1996; 335:1363-7; y de Lacerda L, Carvalho JA, Stannard B, et al., 1999 In vitro y in vivo responses to short-term recombinant human insulin-like growth factor-1 (IGF-1) in a severely growth-5 retarded girl with ring chromosome 15 and deletion of a single allele for the type 1 IGF receptor gene. Clin. Endocrinol. 51(5): 541-50.

IGF-1 tiene actividades similares a la insulina y es mitógeno (estimula la división celular) y/o es trófico (promueve la recuperación/supervivencia) para las células en tejidos neuronales, musculares, reproductores, esqueléticos y otros. A diferencia de la mayoría de los factores de crecimiento, el IGF está presente en una cantidad 10 sustancial en la circulación, pero sólo una fracción muy pequeña de este IGF se encuentra libre en la circulación o en otros líquidos corporales. La mayor parte del IGF circulante está unido a la proteína de unión a IGF, y más particularmente a la IGFBP-3. El IGF-1 puede medirse en el suero sanguíneo para diagnosticar estados relacionados con crecimiento anómalo, por ejemplo, gigantismo hipofisario, acromegalia, enanismo, deficiencias en diversas hormonas del crecimiento y similares. Aunque el IGF-1 se produce en muchos tejidos, se cree que la mayor parte del 15 IGF-1 circulante se sintetiza en el hígado.

Casi todo el IGF circula en un complejo ternario asociado de manera no covalente compuesto por IGF-1, IGFBP-3 y una subunidad proteica mayor denominada subunidad lábil al ácido (ALS). El complejo ternario IGF-1/IGFBP-3/ALS está compuesto por cantidades equimolares de cada uno de los tres componentes. ALS no tiene actividad de unión a IGF directa y parece unirse sólo al complejo binario IGF-1/IGFBP-3. El complejo ternario IGF-1/IGFBP-3/ALS 20 tiene un peso molecular de aproximadamente 150 Kd. Se cree que este complejo ternario funciona en la circulación “como un depósito y un tampón para IGF-1 que impide cambios rápidos en la concentración de IGF libre” (Blum et al., págs. 381-393, Modern Concepts in Insulin-Like Growth Factors (E. M. Spencer, ed., Elsevier, Nueva York, 1991),

IGFBP-3 es la proteína de unión a IGF más abundante en la circulación, pero se han identificado al menos cinco proteínas de unión a IGF (IGFBP) distintas en diversos tejidos y líquidos corporales. Aunque estas proteínas se 25 unen a los IGF, cada una de ellas se origina a partir de genes separados y tiene secuencias de aminoácidos únicas. Por tanto, las proteínas de unión no son meramente análogos o derivados de un precursor común.

El IGF-1 y las proteínas de unión a IGF-1 tales como IGFBP-3 pueden purificarse a partir de fuentes naturales o producirse mediante medios recombinantes. Por ejemplo, en la técnica se conoce bien la purificación de IGF-1 a partir de suero humano (Rinderknecht et al. (1976) Proc. Natl. Acad. Sci. USA 73:2365-2369). La producción de IGF-1 30 mediante procedimientos recombinantes se muestra en el documento EP 0 128 733, publicado en diciembre de 1984. La IGFBP-3 puede purificarse a partir de fuentes naturales usando un procedimiento tal como el mostrado por Baxter et al. (1986, Biochem. Biophys. Res. Comm. 139:1256-1261). Alternativamente, la IGFBP-3 puede sintetizarse de manera recombinante tal como comentaron Sommer et al., págs. 715-728, Modern Concepts of Insulin-Like Growth Factors (E. M. Spencer, ed., Elsevier, Nueva York, 1991). La IGFEP-3 recombinante se une a IGF-1 en una razón molar de 1:1. 35

A pesar de los avances crecientes en la comprensión de las complicaciones de la prematuridad, actualmente no se encuentran disponibles tratamientos eficaces ni métodos de determinación del riesgo de desarrollo de estados potencialmente mortales, ya que la morbilidad y el fallecimiento prematuros son muy prevalentes.

Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 80(12), diciembre de 1997, páginas 3982 a 3988 sugiere niveles de IGF-1 séricos después de nacer que se desvían enormemente por debajo de la media como biomarcador de 40 la dieta inferior a la óptima en lactantes prematuros (página 3987, columna 2, párrafo 2). Sin embargo, los niveles de IGF-1 no se comparan con los niveles de IGF-1 medios adaptados a la edad gestacional en el útero y no se sugiere una correlación con la RP.

Human Reproduction, 13(5), mayo de 1998, páginas 1389 a 1393 presenta datos sobre niveles sanguíneos de IGF-1, IGF-1I e IGFBP 1-3 fetales y por tanto establece las concentraciones en el útero relacionadas con el tiempo para 45 estas proteínas en el segundo y tercer trimestre de embarazo humano.

Proceedings of the National Academy of Sciences, EE.UU., 97(10), 8 de mayo de 2001, páginas 5804 a 5808, que es técnica anterior sólo en la medida en que a la materia reivindicada no se le autorice ninguna de las fechas de prioridad reivindicadas, describe un trabajo que muestra que la falta de IGF-1 en ratones deficientes impide el crecimiento vascular en la retina, a pesar de la presencia de VEGF. El artículo presenta resultados de estudios en 50 lactantes prematuros que sugieren que si el nivel de IGF-1 es suficiente tras nacer, se produce un desarrollo normal de los vasos y no se desarrolla RP. El artículo afirma que los datos indican que los niveles séricos de IGF-1 en lactantes prematuros pueden predecir qué lactantes desarrollarán RP y sugiere además que el restablecimiento temprano de IGF-1 en lactantes prematuros a los niveles normales podría prevenir esta enfermedad.

Pediatrics, 112(5), noviembre de 2003, páginas 1016 a 1020, que no es técnica anterior, describe un trabajo 55 que muestra que bajos niveles séricos de IGF-1 tras el nacimiento prematuro están correlacionados con desarrollo posterior de RP, y que otras complicaciones (ECN, DBP, HIV) se correlacionan con RP y con bajos niveles de IGP-1.

SUMARIO DE LA INVENCIÓN

En un aspecto de la presente invención se proporciona IGF-1 o un agonista de IGF-1 peptídico tal como se define a continuación para su uso en un método de reducción del riesgo de que un paciente nacido antes de 40 semanas de gestación de desarrolle RP mediante la administración del IGF-1 o agonista al paciente en una cantidad eficaz para elevar el nivel de IGF-1 sérico del paciente de modo que el nivel de IGF-1 antes de la edad de 40 semanas 5 postmenstruales no se encuentra por debajo de un nivel inicial en el útero de IGF-1 basándose en niveles de IGF-1 medios adaptados a la edad gestacional en el útero.

El método de reducción del riesgo de desarrollo de RP puede aplicarse, por ejemplo, para tratar a un paciente que padece una complicación de parto prematuro.

El método puede aplicarse, por ejemplo, para impedir que un paciente desarrolle RP. El método puede implicar, 10 por ejemplo, administrar a un paciente, que tiene un nivel sérico de IGF-1 por debajo de lo normal para el nivel en el útero, una cantidad eficaz del IGF-1 o agonista de IGF-1 peptídico para elevar el nivel de IGF-1 del paciente hasta un nivel inicial en el útero. El nivel inicial en el útero se eleva preferiblemente hasta una concentración de desde 10 g/l hasta 150 g/l.

El IGF-1 o agonista de IGF-1 peptídico puede administrarse, por ejemplo, por vía subcutánea, por vía 15 intravenosa, por vía intramuscular o por vía oral. Se prefiere administración oral.

El IGF-1 o agonista de IGF-1 peptídico puede administrarse, por ejemplo, en una composición farmacéutica que comprende el IGF-1 o agonista de IGF-1 peptídico junto con un vehículo farmacéuticamente aceptable. El IGF-1 o agonista de IGF-1 peptídico puede usarse por tanto en la fabricación de un medicamento para tratar la RP.

La RP puede seleccionarse, por ejemplo, de: RP sin otras complicaciones; RP y DBP y HIV; RP y DBP y ECN; 20 RP y DBP; y RP y ECN.

En una realización de la invención, IGF-1 ha de administrarse en combinación con una proteína de unión a IGF que puede unirse a IGF-1. En una realización preferida, la proteína de unión a IGF que puede unirse a IGF-1 es la proteína 3 de unión a IGF-1 (IGFBP-3). El IGF-1 en esta realización ha de administrarse como un complejo de IGF-1 e IGFBP-3. 25

El IGF-1 o agonista de IGF-1 peptídico para su uso en la presente invención puede proporcionarse como un artículo de fabricación que comprende material de envasado y un agente farmacéutico contenido dentro del material de envasado. El material de envasado puede comprender una etiqueta que indica que el producto farmacéutico puede administrarse, durante un tiempo suficiente a una dosis eficaz, para tratar y/o prevenir la RP. El agente farmacéutico comprende IGF-1 o un agonista de IGF-1 peptídico junto con un vehículo farmacéuticamente aceptable. 30

Ha de entenderse que, aunque la invención se ha descrito junto con las realizaciones específicas de la misma, la descripción anterior así como los ejemplos que siguen pretenden ilustrar y no limitar el alcance de la invención. Otros aspectos, ventajas y modificaciones dentro del alcance de la invención tal como se define en y mediante las reivindicaciones adjuntas resultarán evidentes para los expertos en la técnica a la que pertenece la invención.

En un método relacionado, no según la presente invención pero también descrito a continuación para 35 ilustración adicional de la presente invención, puede determinarse el riesgo de que un paciente desarrolle una complicación de parto prematuro, en el que el paciente es un paciente nacido antes de 40 semanas de gestación o que pesa un 10% menos del promedio para la edad gestacional del paciente.

El método implica medir los niveles de IGF-1 y/o de proteína de unión a IGF-1 séricos después de nacer del paciente para obtener un nivel de IGF-1 o de proteína de unión a IGF-1; y correlacionar dicho nivel de IGF-1 o de 40 proteína de unión a IGF-1 con un nivel inicial en el útero de IGF-1 o proteína de unión a IGF-1 basándose en los niveles medios adaptados a la edad gestacional en el útero, indicando un nivel de IGF-1 o de proteína de unión a IGF-1 por debajo del nivel medio en el útero de la edad gestacional que el paciente corre un riesgo aumentado de desarrollar una complicación de parto prematuro. Las complicaciones del parto prematuro incluyen retinopatía de la prematuridad, retraso en el desarrollo, retraso mental, displasia broncopulmonar y hemorragia intraventricular. 45

BREVE DESCRIPCIÓN DE LOS DIBUJOS

Los dibujos adjuntos, que se incorporan y constituyen una parte de esta memoria descriptiva, ilustran realizaciones de la invención y, junto con la descripción, sirven para explicar los objetos, las ventajas y el principio de la invención. En los dibujos, la figura 1 representa la inclusión de los sujetos del estudio. El esquema ilustra 99 lactantes muy prematuros elegibles para el estudio de factores de crecimiento y morbilidad postnatal. Todos los niños con una 50 edad gestacional <27 semanas pertenecían a este grupo.

Las figuras 2A y 2B ilustran un patrón longitudinal individual de los niveles de IGF-1 en lactantes prematuros (figura 2A) sin retinopatía de la prematuridad (RP) (n=31) y (figura 2B) con RP (n=17). La zona gris representa el intervalo de confianza al 90% para los valores de IGF-1 usando la técnica de cordocentesis y un ensayo de IGF-1

similar tal como se usa en el presente estudio. Las líneas punteadas indican valores de IGF-1 longitudinales individuales de una pareja de gemelos.

La figura 3 muestra los niveles de IGF-1 séricos a las 33 semanas de gestación en 29 niños sin morbilidad perinatal y en 19 niños con morbilidad perinatal. La línea horizontal indica una concentración de IGF-1 de 30 g/l. 25 de 29 niños sin morbilidad postnatal pero sólo 4 de 19 niños con morbilidad perinatal tenían valores por encima de 30 g/l. 5

La figura 4 muestra el impacto relativo de los niveles de IGF-1 séricos y la EG postmenstrual sobre el riesgo de retinopatía de la prematuridad tal como se calcula mediante análisis de regresión logística múltiple. La edad postmenstrual al nacer (24-32 semanas) se indica en el gráfico. El análisis de regresión muestra que si la edad postmenstrual es de 24 semanas al nacer un nivel de IGF-1 medio a las 31-35 semanas de 40 g/l conlleva un riesgo de desarrollar RP del 50% (línea discontinua). Sin embargo, si la edad postmenstrual es de 32 semanas al nacer, un 10 nivel de IGF-1 de 12 g/l conlleva un riesgo de desarrollar RP del 50%.

Las figuras 5A-B ilustran el efecto de la inhibición de IGF-1 sobre el crecimiento vascular. Una retina completa montada en plano muestra que en ratones IGF-1-/- (figura 5A) existe una menor progresión del desarrollo vascular (zona brillante) en comparación con controles de compañeros de camada IGF-1+/+ (figura 5B).

Las figuras 6A-B muestran un microdisección por láser de la retina anterior a los vasos en crecimiento. En la 15 figura 6A, se visualiza ARNm de VEGF anterior a los vasos en crecimiento en retina montada en plano. La figura 6B muestra la zona que contiene VEGF (inserción) retirada mediante microdisección por láser tanto en secciones transversales de retina IGF-1+/+ control como ratones IGF-1-/- y se analizó el ARNm de VEGF mediante qRT-PCR con respecto a un control de ciclofilina.

La figura 7 ilustra el IGF-1 sérico medio a edades gestacionales adaptadas en lactantes con y sin RP. Se 20 muestra el nivel de IGF-1 medio para lactantes con RP (círculos blancos) y sin RP (círculos oscuros) frente a la edad gestacional. Las barras de error indican el error estándar de la media.

La figura 8 muestra transferencias repetidas preparadas a partir de lisados celulares totales y teñidas o bien con anticuerpo frente a fosfo-AKT (Ser 473), o bien con anticuerpo que reconoce AKT independientemente del estado de fosforilación (AKT total). Tras la privación de suero para reducir la fosforilación de AKT inicial, se estimularon las 25 células con VEGF, IGF-1, o ambos durante los tiempos indicados.

Las figuras 9A-D son una representación esquemática de control de VEGF / IGF-1 del desarrollo de vasos sanguíneos en RP. La figura 9A muestra que, en el útero, VEGF se encuentra en el frente en crecimiento de los vasos. IGF-1 es suficiente para permitir el crecimiento de los vasos. La figura 9B muestra que, con el parto prematuro, el IGF-1 no se mantiene a los niveles en el útero y cesa el crecimiento vascular, a pesar de la presencia de VEGF en el frente en 30 crecimiento de los vasos. Se ven comprometidas tanto las rutas de proliferación (MAPK) como de supervivencia de células endoteliales (AKT). Con IGF-1 bajo y cese del crecimiento de vasos, se forma una línea de demarcación en el frente vascular. Una exposición a oxígeno elevado (tal como se produce en modelos animales y en algunos lactantes prematuros) también puede suprimir el VEGF, contribuyendo además a la inhibición del crecimiento de vasos. La figura 9C muestra que a medida que madura el lactante prematuro, la retina en desarrollo, pero no vascularizada, se vuelve 35 hipóxica. El VEGF aumenta en la retina y el humor vítreo. Con la maduración, el nivel de IGF-1 aumenta lentamente. La figura 9D muestra que cuando el nivel de IGF-1 alcanza un umbral a ~ 34 semanas de gestación, con altos niveles de VEGF en el humor vítreo, puede seguir una proliferación y supervivencia de células endoteliales dirigida por el VEGF. La neovascularización sigue en la línea de demarcación, creciendo en el humor vítreo. Si caen los niveles de VEGF en el humor vítreo, puede seguir un crecimiento de vasos en la retina normal. Con un crecimiento vascular y flujo 40 sanguíneo normales, el oxígeno suprime la expresión de VEGF, de modo que ya no se producirá en exceso. Si la hipoxia (y niveles de elevados de VEGF) persisten, puede producirse neovascularización adicional y fibrosis que conducen al desprendimiento de retina.

La figura 10 ilustra la concentración de IGFBP-3 e IGF séricos en la retinopatía de la prematuridad.

DESCRIPCIÓN DETALLADA 45

En un modelo de ratón se demostró que el factor de crecimiento de tipo insulina 1 (IGF-1) es necesario para el desarrollo normal de los vasos sanguíneos de la retina. Véase, Hellstrom A, Perruzzi C, Ju M, et al. Low IGF-1 suppresses VEGF-survival signaling in retinal endothelial cells: direct correlation with clinical retinopathy of prematurity. Proc Natl Acad Sci USA. 2001; 98: 5804-8. Véase también el ejemplo n.º 2 citado a continuación. La retinopatía de la prematuridad (RP) está asociada con un desarrollo anómalo de la retina en el que el crecimiento de vasos en la retina 50 va a la zaga del desarrollo en el útero. Se realizó un estudio longitudinal prospectivo que medía los niveles de IGF-1 séricos semanalmente en lactantes prematuros desde el nacimiento (edad postmenstrual de 24 a 32 semanas) hasta el alta del hospital. Se evaluaron los lactantes para detectar RP y otra morbilidad de la prematuridad: displasia broncopulmonar (DBP), hemorragia intraventricular (HIV) y enterocolitis necrosante (ECN). Se ha encontrado que bajos niveles séricos persistentes de IGF-1 tras el parto prematuro están asociados con complicaciones de la prematuridad 55 tales como RP. Por tanto, se han ideado métodos de determinación del riesgo y de tratamiento de complicaciones asociadas con el parto prematuro.

En el tercer trimestre del embarazo, los niveles de IGF-1 fetales aumentan rápidamente en el útero y este aumento está asociado con el desarrollo de tejido fetal. Véase, Gluckman PD, Harding JE. The physiology and pathophysiology of intrauterine growth retardation. Hormone Research 1997; 48:11-6. Los niveles de IGF-1 tras el parto prematuro son inferiores a los niveles fetales adaptados a la edad postmenstrual en el útero, particularmente a las edades postmenstruales correspondientes al tercer trimestre. Véase, Lineham JD, Smith RM, Dahlenburg GW, et al. 5 Circulating insulin-like growth factor I levels in newborn premature and full-term infants followed longitudinally. Early Hum Dev 1986; 13:37-46. En ratones IGF-1-/- la ausencia de IGF-1 impide el crecimiento vascular normal en la retina, véase, Hellstrom A, Perruzzi C, Ju M, et al. Low IGF-1 suppresses VEGF-survival signaling in retinal endothelial cells: direct correlation with clinical retinopathy of prematurity. Proc Natl Acad Sci USA. 2001; 98:5804-8. En lactantes prematuros que desarrollan RP, el cese del crecimiento vascular normal en la retina precede a la retinopatía proliferativa. Se planteó 10 la hipótesis de que en bebés prematuros, RP y otra morbilidad postnatal podrían ser un resultado de la maduración anómala de tejido asociada con una incapacidad de algunos lactantes nacidos de manera prematura para alcanzar niveles de IGF-1 séricos comparables con los encontrados normalmente en el útero.

El riesgo relativo de RP y otra morbilidad aumentaba 5,7 veces (intervalo de confianza al 95%, 2,2-14,6) si IGF-1 era ≤ 30 g/l a las 33 semanas de edad postmenstrual. Tras el ajuste para la edad postmenstrual, cada aumento de 5 15 g/l de IGF-1 medio durante la edad postmenstrual de 31-35 semanas reducía el riesgo de RP en un 59%. La mediana del nivel de IGF-1 a las 31-35 semanas de gestación era de 26 g/l (intervalo de 17-49) para lactantes con RP y otra morbilidad (n=19), en comparación con 38 g/l (intervalo de 20-59) en el grupo sin morbilidad postnatal (n=29), p<0,0001.

Lactantes prematuros que desarrollan RP y otras morbilidades postnatales (DBP, HIV y ECN) tienen bajos 20 niveles séricos de IGF-1 después de nacer en comparación con lactantes sin RP y otras complicaciones. Los niveles séricos de IGF-1 en lactantes con RP representaban un aumento relativamente lineal lento durante las semanas 31-36 de gestación. Por el contrario, los niveles séricos de IGF-1 en lactantes sin RP u otras morbilidades postnatales tendían a tener un patrón diferente y aumentaban más rápidamente, alcanzando niveles próximos a los observados en el útero, con un valor de IGF-1 máximo a una edad correspondiente a las 31-35 semanas de gestación (figura 2). Por tanto, los 25 niveles de IGF-1 séricos predicen complicaciones del parto prematuro, tales como RP. La prematuridad en sí (edad gestacional o postmenstrual y peso al nacer) ha sido históricamente con mucho el factor de riesgo más fuerte de RP. Véase, Simons BD, Flynn JT. Retinopathy of prematurity and associated factors. International Ophthalmology Clinics 1999; 39:29-48. Sin embargo, se encontró que el nivel de IGF-1 medio a las 31-35 semanas postmenstruales era tan importante como el grado de prematuridad en sí (edad postmenstrual al nacer) como factor de predicción para RP y 30 otras complicaciones de la prematuridad.

El nivel pico de IGF-1 observado en lactantes prematuros sin morbilidad se producía durante un periodo crítico del desarrollo en el útero cuando normalmente tiene lugar la maduración significativa de los ojos, pulmones, riñones y cerebro. Véase, O’Rahilly R, Muller F. Human Embryology and Teratology. Nueva York: Wiley-Liss, 1996. Recientemente, se demostró experimentalmente que IGF-1 es importante para la acción del factor de crecimiento 35 endotelial vascular (VEGF) para regular el crecimiento vascular de la retina. En las células endoteliales vasculares de la retina, son necesarios niveles mínimos de IGF-1 para lograr una activación por VEGF máxima de las rutas de MAPK y Akt, importantes para la supervivencia y proliferación de las células endoteliales. Véase, Hellstrom A, Perruzzi C, Ju M, et al. Low IGF-1 suppresses VEGF-survival signaling in retinal endothelial cells: direct correlation with clinical retinopathy of prematurity. Proc Natl Acad Sci USA. 2001; 98:5804-8; y Smith LE, Shen W, Perruzzi C, et al. Regulation of vascular 40 endothelial growth factor-dependent retinal neovascularization by insulin-like growth factor-1 receptor. Nature Medicine 1999; 5:1390-5. El nivel de IGF-1 requerido para la activación por VEGF máxima de la ruta de Akt correspondía al nivel observado en lactantes prematuros que no desarrollaron RP. El papel crítico del sistema de IGF-1 en el desarrollo vascular de la retina ha sido apoyado por un estudio clínico en el que se encontró que pacientes con defectos genéticos en el IGF-1 o receptor de IGF-1 tenían un número reducido de puntos de ramificación vascular en la retina (Hellström, 45 observación personal). Por tanto, los niveles de IGF-1 séricos reducidos observados en estos lactantes pueden provocar cierta morbilidad asociada con la prematuridad.

La principal fuente fetal de IGF-1 es la placenta, aunque el líquido amniótido ingerido también puede proporcionar IGF-1 al feto. Véase, Bauer MK, Harding JE, Bassett NS, et al. Fetal growth and placental function. Molecular & Cellular Endocrinology 1998; 140:115-20. Varios estudios han demostrado que, en el útero, los niveles de 50 IGF-1 en el cordón umbilical son más altos que los niveles séricos postnatales en lactantes prematuros adaptados a la edad postmenstrual. Véase, Lineham JD, Smith RM, Dahlenburg GW, et al. Circulating insulin-like growth factor I levels in newborn premature and full-term infants followed longitudinally. Early Hum Dev 1986; 13:37-46. En un bebé prematuro, el desarrollo gastrointestinal no se ha completado totalmente al nacer y por tanto puede no tolerarse la nutrición enteral. Debido a que IGF-1 es un factor dependiente de la nutrición, los bajos niveles séricos hallados entre 55 algunos lactantes prematuros podrían explicarse por una nutrición general deficiente. Véase, Smith WJ, Underwood LE, Keyes L, Clemmons DR. Use of insulin-like growth factor I (IGF-1) and IGF-binding protein measurements to monitor feeding of premature infants. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:3982-8. Sin embargo, ya que se ha mostrado que la administración enteral de IGF-1 potencia el desarrollo gastrointestinal en una oveja fetal, puede ser necesaria una combinación de IGF-1 exógeno y una nutrición general adecuada con el fin de obtener un desarrollo óptimo tras el parto 60 prematuro. Véase, Kimble RM, Breier BH, Gluckman PD, Harding JE. Enteral IGF-1 enhances fetal growth and gastrointestinal development in oesophageal ligated fetal sheep. Journal of Endocrinology 1999; 162:227-35.

Definiciones

“Prematuro” o “parto prematuro” o “prematuridad” se refieren al nacimiento de un paciente antes de 40 semanas de gestación o que pesa un 10% menos que el promedio para la edad gestacional del paciente.

“IGF-1” se refiere al factor de crecimiento de tipo insulina I de cualquier especie, incluyendo bovina, ovina, porcina, equina y humana, preferiblemente humana y, si se hace referencia a la administración exógena, de cualquier 5 fuente, ya sea natural, sintética o recombinante, siempre que se una a la proteína de unión a IGF en el sitio apropiado. Puede producirse IGF-1 de manera recombinante, por ejemplo, tal como se describe en la publicación PCT WO 95/04076.

Una “IGFBP” o una “proteína de unión a IGF” se refiere a una proteína o un polipéptido de la familia de proteínas de unión a factor de crecimiento de tipo insulina y normalmente asociado con o unido o complejado con IGF-1 10 sea o no circulatorio (es decir, en suero o tejido). Tales proteínas de unión no incluyen receptores. Esta definición incluye IGFBP-1, IGFBP-2, IGFBP-3, IGFBP-4, IGFBP-5, IGFBP-6, Mac 25 (IGFBP-7), y factor estimulante de la prostaciclina (PSF) o molécula específica de células endoteliales (ESM-1), así como otras proteínas con alta homología con las IGFBP. Mac 25 se describe, por ejemplo, en Swisshelm et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 92: 4472-4476 (1995) y Oh et al., J. Biol. Chem., 271: 30322-30325 (1996). PSF se describe en Yamauchi et al., Biochemical Journal, 303: 15 591-598 (1994). ESM-1 se describe en Lassalle et al., J. Biol. Chem., 271: 20458-20464 (1996). Para otras IGFBP identificadas, véase, por ejemplo, el documento EP 375.438 publicado el 27 de junio de 1990; documento EP 369.943 publicado el 23 de mayo de 1990; documento WO 89/09268 publicado el 5 de octubre de 1989; Wood et al., Molecular Endocrinology, 2: 1176-1185 (1988); Brinkman et al., The EMBO J., 7: 2417-2423 (1988); Lee et al., Mol. Endocrinol., 2: 404-411 (1988); Brewer et al., BBRC, 152: 1289-1297 (1988); documento EP 294.021 publicado el 7 de diciembre de 20 1988; Baxter et al., BBRC, 147: 408-415 (1987); Leung et al., Nature, 330: 537-543 (1987); Martin et al., J. Biol. Chem., 261: 8754-8760 (1986); Baxter et al., Comp. Biochem. Physiol., 91B: 229-235 (1988); documento WO 89/08667 publicado el 21 de septiembre de 1989; documento WO 89/09792 publicado el 19 de octubre de 1989; y Binkert et al., EMBO J., 8: 2497-2502 (1989).

“IGFBP-3” se refiere a la proteína 3 de unión a factor de crecimiento de tipo insulina. La IGFBP-3 es un 25 miembro de la familia de proteínas de unión a factor de crecimiento de tipo insulina. La IGFBP-3 puede ser de cualquier especie, incluyendo bovina, ovina, porcina y humana, en forma de secuencia nativa o variante, incluyendo, pero sin limitarse a, variantes alélicas que se producen de manera natural. La IGFBP-3 puede ser de cualquier fuente, ya sea natural, sintética o recombinante, siempre que se una a IGF-1 en los sitios apropiados. Puede producirse IGFBP-3 de manera recombinante, tal como se describe en la publicación en PCT publicación WO 95/04076. 30

Una “composición terapéutica” tal como se usa en el presente documento, se define como que comprende IGF-1, un análogo del mismo, o IGF-1 en combinación con su proteína de unión, IGPBP-3 (complejo IGF-1/IGFBP-3). La composición terapéutica puede contener también otras sustancias tales como agua, minerales, portadores tales como proteínas y otros excipientes conocidos por un experto en la técnica.

“Análogos” de IGF-1 son compuestos que tienen el mismo efecto terapéutico que IGF-1 en seres humanos o 35 animales. Éstos pueden ser análogos que se producen de manera natural de IGF-1 (por ejemplo, IGF-1 truncado o cualquiera de los análogos sintéticos conocidos de IGF-1. Véase, por ejemplo, la patente estadounidense n.º 5.473.054 para compuestos análogos de IGF-1.

“Agonistas” de IGF-1 son compuestos, incluyendo péptidos, que pueden aumentar los niveles séricos y tisulares de IGF, especialmente IGF-1, en un mamífero y particularmente en un ser humano. Véase, por ejemplo, la 40 patente estadounidense n.º 6.251.865 para moléculas agonistas de IGF.

“Retraso en el desarrollo” tal como se usa en el presente documento significará neurogénesis anómala que tiene el potencial de conducir a evolución mental ralentizada para alcanzar los hitos del desarrollo. El retraso en el desarrollo puede determinarse, en algunos casos, por medio de electroencefalograma.

El presente trabajo da a conocer, en un aspecto, un método para determinar el riesgo de desarrollo de una 45 complicación de parto prematuro en un paciente nacido antes de 40 semanas de gestación o que pesa un 10% menos que el promedio para la edad gestacional del paciente. El método implica medir los niveles de IGF-1 y/o de proteína de unión a IGF séricos después del nacimiento del paciente para obtener un nivel de IGF-1 o un nivel de proteína de unión a IGF que puede unirse a IGF-1; y correlacionar dichos niveles de IGF-1 o proteína de unión a IGF que puede unirse a IGF-1 con un nivel inicial en el útero de IGF-1 o proteína de unión a IGF basándose en los niveles medios adaptados a 50 la edad gestacional en el útero, indicando un nivel de IGF-1 o un nivel de proteína de unión a IGF que puede unirse a IGF-1 por debajo del nivel medio en el útero de la edad gestacional que el paciente corre un riesgo aumentado de desarrollar una complicación de parto prematuro. Las complicaciones de parto prematuro adecuadas para los métodos de la presente invención incluyen retinopatía de la prematuridad, retraso en el desarrollo, retraso mental, displasia broncopulmonar, enterocolitis necrosante y hemorragia intraventricular. 55

El nivel de IGF y proteína de unión a IGF que puede unirse a IGF-1 puede medirse también a través de un método que usa anticuerpos, denominado el método inmunofuncional mediado por ligando (LIFA). Este método se da a

conocer en la patente estadounidense n.º 5.593.844, cuya descripción incluye anticuerpos y otros materiales y condiciones que pueden usarse en el ensayo.

Anticuerpos frente a IGF comercialmente disponibles adecuados incluyen los números 5345-0329 y 5345-0209 de Biogenesis Ltd., Poole, Dorset, RU; GF006 de Chemicon International Inc., Temecula, CA, EE.UU.; SC-7144 y SC-1422 de Santa Cruz Biotechnology Inc, Santa Cruz, CA, EE.UU.; y MAS 974p de Harlan Sera-Lab Ltd., Loughborough, 5 Leicestershire, RU.

En un aspecto de la presente invención se proporciona IGF-1 o un agonista de IGF-1 peptídico tal como se define a continuación para su uso en un método de reducción del riesgo de que un paciente nacido antes de 40 semanas de gestación desarrolle RP mediante la administración del IGF-1 o agonista al paciente en una cantidad eficaz para elevar el nivel de IGF-1 sérico del paciente de modo que el nivel de IGF-1 antes de la edad de 40 semanas 10 postmenstruales no se encuentra por debajo de un nivel inicial en el útero de IGF-1 basándose en niveles de IGF-1 medios adaptados a la edad gestacional en el útero.

El método de reducción del riesgo de desarrollo de RP puede aplicarse, por ejemplo, para tratar a un paciente que padece una complicación de parto prematuro.

El método puede aplicarse, por ejemplo, para prevenir que un paciente desarrolle RP. El método puede 15 implicar, por ejemplo, administrar a un paciente, que tiene un nivel sérico de IGF-1 por debajo de la norma para el nivel en el útero, una cantidad eficaz del IGF-1 o agonista de IGF-1 peptídico para elevar el nivel de IGF-1 del paciente hasta un nivel inicial en el útero. El nivel inicial en el útero se eleva preferiblemente hasta una concentración de desde 10 g/l hasta 150 g/l.

El IGF-1 o agonista de IGF-1 peptídico puede administrarse, por ejemplo, por vía subcutánea, por vía 20 intravenosa, por vía intramuscular o por vía oral. Se prefiere la administración oral.

En una realización de la invención, IGF-1-1 ha de administrarse en un complejo con proteína 3 de unión a IGF-1 (IGFBP-3).

Se prefiere que el método de la presente invención se inicie poco después del parto con el fin de prevenir eficazmente la RP y para promover el desarrollo vascular normal. Esto es especialmente crítico para el tratamiento de 25 RP, en el que aumentar el IGF-1 tarde en el transcurso de la enfermedad puede promover la fase destructiva, neosvacular tardía de RP. Véase, O’Rahilly R, Muller F. Human Embryology and Teratology. Nueva York: Wiley-Liss, 1996; y Smith LE, Kopchick JJ, Chen W, et al, Essential role of growth hormone in ischemia-induced retinal neovascularization. Science 1997; 276.1706-.9. El tratamiento que se retrasa hasta después de que la retina no vascularizada se vuelva hipóxica podría desencadenar una neovascularización anómala de la retina. 30

La administración de IGF-1, un agonista de IGF-1 peptídico, o IGF-1 en combinación con proteína de unión a IGF da como resultado aumentos en los niveles circulantes de IGF-1. Por consiguiente, la administración de IGF-1 o IGF-1 en combinación con proteína de unión a IGF es útil para el tratamiento o la prevención de síntomas, trastornos y estados asociados con bajos niveles circulantes de IGF-1.

Los métodos dados a conocer en el presente documento proporcionan la administración parenteral u oral de 35 IGF-1, un agonista de IGF-1 peptídico, o complejo de IGF-1 en combinación con proteína de unión a IGF a lactantes que necesitan tal tratamiento. La administración parenteral incluye, pero no se limita a, vías intravenosa (IV), intramuscular (IM), subcutánea (SC), intraperitoneal (IP), intranasal y por inhalación. En el método de la presente invención, IGF o el agonista de IGF-1 peptídico se administran preferiblemente por vía oral. La administración IV, IM, SC y IP puede ser mediante inyección en bolo o infusión, y puede ser también mediante un dispositivo implantable de liberación lenta, 40 incluyendo, pero sin limitarse a bombas, formulaciones de liberación lenta y dispositivos mecánicos. La formulación, vía y método de administración, y dosificación dependerán del trastorno que va a tratarse y de la historia clínica del paciente. En general, una dosis que se administra mediante inyección subcutánea será mayor que la dosis terapéuticamente equivalente administrada por vía intravenosa o por vía intramuscular. Preferiblemente, la dosis de IGF-1 o un análogo del mismo administrada será de desde aproximadamente 25 g/kg hasta aproximadamente 2 mg/kg 45 de peso corporal. Más preferiblemente, la dosis de IGF-1, o el agonista de IGF-1 peptídico, será de desde aproximadamente 50 g/kg hasta aproximadamente 1 mg/kg.

Puede usarse una composición que comprende cantidades equimolares de IGF-1 y proteína de unión a IGF. Preferiblemente, el IGF-1 y la proteína de unión a IGF se complejan antes de la administración. Preferiblemente, el complejo se forma mezclando aproximadamente cantidades equimolares de IGF-1 y proteína de unión a IGF disueltas 50 en vehículos fisiológicamente compatibles tales como solución salina normal, o solución salina tamponada con fosfato. Más preferiblemente, se mezclan entre sí una disolución concentrada de IGF-1 humano recombinante y una disolución concentrada de proteína de unión a IGF humano recombinante durante un tiempo suficiente para formar un complejo equimolar. Lo más preferiblemente, se combinan IGF-1 humano recombinante y proteína de unión a IGF humano recombinante para formar un complejo durante la purificación, tal como se describe en la solicitud de patente 55 internacional n.º WO 96/40736.

Para la administración parenteral u oral, las composiciones del complejo pueden ser preparaciones semisólidas o líquidas, tales como líquidos, suspensiones y similares. Vehículos fisiológicamente compatibles son aquéllos que no son tóxicos para los receptores a las dosificaciones y concentraciones empleadas y que son compatibles con otros componentes de la formulación. Por ejemplo, la formulación preferiblemente no incluye agentes oxidantes y otros compuestos que se sabe que son perjudiciales para los polipéptidos. Por tanto, los vehículos fisiológicamente 5 compatibles incluyen, pero no se limitan a, solución salina normal, albúmina sérica, dextrosa al 5%, preparaciones en plasma y otras disoluciones que contienen proteínas. Opcionalmente, el vehículo puede incluir también detergentes o tensioactivos.

El IGF-1 o agonista de IGF-1 peptídico puede proporcionarse como un artículo de fabricación que comprende material de envasado y un agente farmacéutico contenido dentro del material de envasado. El material de envasado 10 comprende una etiqueta que indica que el producto farmacéutico puede administrarse, durante un tiempo suficiente a una dosis eficaz, para tratar y/o prevenir complicaciones asociadas con el parto prematuro. Los agentes farmacéuticos comprenden IGF-1, o un agonista de IGF-1 peptídico, junto con un vehículo farmacéuticamente aceptable.

Para aplicaciones terapéuticas, el IGF-1 puede administrarse de manera adecuada a un paciente, solo o como parte de una composición farmacéutica, que comprende el IGF-1 junto con uno o más vehículos más aceptables del 15 mismo y opcionalmente otros componentes terapéuticos. El/los vehículo(s) debe(n) ser “aceptable(s)” en el sentido de ser compatible(s) con los otros componentes de la formulación y no perjudicial(es) para el receptor del/de los mismo(s).

Las composiciones farmacéuticas para su uso en la invención incluyen aquéllas adecuadas para administración oral, nasal, tópica (incluyendo bucal y sublingual), o parenteral (incluyendo subcutánea, intramuscular, intravenosa e intradérmica). Las formulaciones pueden presentarse de manera conveniente en una forma farmacéutica unitaria, por 20 ejemplo, comprimidos y cápsulas de liberación sostenida, y en liposomas, y pueden prepararse mediante cualquier método bien conocido en la técnica de farmacia. Véase, por ejemplo, Remington’s Phamaceutical Sciences, Mack Publishing Company, Filadelfia, PA (17ª ed. 1985).

Tales métodos preparativos incluyen la etapa de asociar con la molécula que va a administrarse componentes tales como el vehículo que constituye uno o más componentes adicionales. En general, las composiciones se preparan 25 asociando de manera uniforme e íntima los principios activos con vehículos líquidos, liposomas o vehículos sólidos finamente divididos o ambos, y conformando entonces, si es necesario, el producto.

Las composiciones de la presente invención adecuadas para administración oral puede presentarse como unidades diferenciadas tales como cápsulas, sellos o comprimidos conteniendo cada uno una cantidad predeterminada del principio activo; como un polvo o gránulos; como una disolución o una suspensión en un líquido acuoso o un líquido 30 no acuoso; o como una emulsión líquida de aceite en agua o una emulsión líquida de agua en aceite, o empaquetarse en liposomas y como un bolo, etc.

Un comprimido puede prepararse mediante compresión o moldeo, opcionalmente con uno o más componentes adicionales. Pueden prepararse comprimidos comprimidos mediante compresión en una máquina adecuada del principio activo en una forma de flujo libre tal como un polvo o gránulos, opcionalmente mezclado con un aglutinante, 35 lubricante, diluyente inerte, conservante, tensioactivo o agente de dispersión. Pueden prepararse comprimidos moldeados mediante moldeo en una máquina adecuada de una mezcla del compuesto en polvo humedecido con un diluyente líquido inerte. Los comprimidos pueden recubrirse o ranurarse y pueden formularse de modo que proporcionen una liberación lenta o controlada del principio activo en los mismos.

Las composiciones adecuadas para administración tópica incluyen pastillas para chupar que comprenden los 40 componentes en una base aromatizada, habitualmente sacarosa y goma arábiga, o tragacanto; y pastillas que comprenden el principio activo en una base inerte tal como gelatina y glicerina, o sacarosa y goma arábiga.

Las composiciones adecuadas para la administración parenteral incluyen disoluciones para inyección estériles acuosas y no acuosas que pueden contener antioxidantes, tampones, bacteriostáticos y solutos que hacen que la formulación sea isotónica con la sangre del receptor previsto; y suspensiones estériles acuosas y no acuosas que 45 pueden incluir agentes de suspensión y agentes espesantes. Las formulaciones pueden presentarse en envases de dosis unitarias o de múltiples dosis, por ejemplo, viales y ampollas selladas, y pueden almacenarse en estado secado por congelación (liofilizado) que sólo requiere la adición del vehículo líquido estéril, por ejemplo agua para inyección, inmediatamente antes de su uso. Pueden prepararse suspensiones y disoluciones para inyección extemporáneas a partir de comprimidos, gránulos y polvos estériles. 50

La invención se caracterizará adicionalmente mediante los siguientes ejemplos que pretenden mostrar a modo de ejemplo la invención.

EJEMPLO 1

Sujetos del estudio

Todos los pacientes elegibles corrían un alto riesgo de desarrollar RP y otra morbilidad basándose en sus 55 edades postmenstruales al nacer. Todos los lactantes nacidos a una edad postmenstrual de menos de 32 semanas en

el hospital infantil Reina Silvia en Göteborg entre diciembre de 1999 y mayo de 2001 eran elegibles para el estudio. Los criterios de exclusión eran la incapacidad para completar un seguimiento clínico postnatal hasta una edad correspondiente a 40 semanas postmenstruales y cualquier anomalía congénita conspicua.

Nacieron noventa y nueve bebés elegibles en el hospital infantil Reina Silvia, Göteborg entre diciembre de 1999 y mayo de 2001. Se excluyeron cuarenta y ocho lactantes debido a que el investigador no pudo ponerse en contacto 5 con los padres a tiempo para iniciar el estudio (figura 1). La edad postmenstrual media entre los niños excluidos era de 30 semanas; ningún niño en este grupo tenía una edad postmenstrual al nacer de menos de 27 semanas. Se identificaron cincuenta y un lactantes como posibles participantes en el estudio. Todos los padres de estos 51 pacientes dieron permiso para la participación de sus hijos. Tras completarse la recogida de datos, los padres de un bebé retiraron el permiso para publicar los datos, en consecuencia se excluyó ese bebé. En los primeros 20 días de vida murieron dos 10 lactantes.

En total, se incluyeron 48 bebés, incluyendo 6 parejas de gemelos, con una edad postmenstrual media al nacer de 27,0 semanas (intervalo de 24,0-31,8 semanas). Todos los niños estaban hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos neonatal. Se basó la edad de gestación al nacer en ultrasonografía fetal, realizada en la semana 16 tras la menstruación. Se incluyeron veintisiete de los niños en un estudio notificado anteriormente sobre los valores de IGF-1 15 transversales y RP. Véase, Hellstrom A, Perruzzi C, Ju M, et al. Low IGF-1 suppresses VEGF-survival signaling in retinal endothelial cells: direct correlation with clinical retinopathy of prematurity. Proc Natl Acad Sci U S A. 2001; 98:5804-8.

Nutrición

Todos los lactantes se alimentaron según las rutinas para bebés prematuros en la unidad neonatal. Se introdujo alimentación oral con cantidades crecientes de leche materna/humana durante el primer o segundo día de 20 vida. A los tres días de edad, se introdujo nutrición parenteral si el niño no podía tolerar la alimentación oral con al menos la mitad de la cantidad del requisito de 24 horas programado. La leche materna administrada a niños con un peso al nacer por debajo de 1500 gramos se enriqueció con 0,8 g de proteína por 100 ml de leche materna (introducida gradualmente a lo largo de una semana) desde los 10 días de edad hasta que el bebé pesaba 2000 gramos.

Análisis de IGF-1 25

Sin conocimiento del estado de RP, se tomaron semanalmente muestras de sangre intravenosa (0,5 ml), se almacenaron a de -20 a -80ºC, desde el nacimiento hasta el alta de los lactantes del hospital. Se analizaron todas las muestras de sangre de cada bebé al mismo tiempo. Se diluyó el suero 1:50 y se midió IGF-1 por duplicado mediante un RIA bloqueado con IGFBP, sin extracción y en presencia de un exceso de  250 veces de IGF-1I (Mediagnost GmbH, Tübingen, Alemania). Véase Blum WF, Breier BH. Radioimmunoassays for IGFs and IGFBPs. Growth Regulation 1994; 30 4:11-9. El coeficiente de variación (CV) dentro del ensayo a 10,2 g/l y 34,5 g/l era del 15,7% y el 9,6%, respectivamente. El CV entre ensayos a 10,2 g/l y 34,5 g/l era del 23,9% y el 12,1%, respectivamente.

Análisis de IGFBP-3

Se diluyeron las concentraciones nativas de IGFBP-3 en suero 1:300 y se midieron por duplicado, y se determinaron usando un RIA Véase Blum WF, Breier BH. Radioimmunoassays for IGFs and IGFBPs. Growth Regulation 35 1994; 4:11-9. El CV dentro del ensayo y entre ensayos a 1773 ng/ml era del 6,1% y el 10,6%, respectivamente.

Evaluación de la morbilidad

Se clasificó la RP según la clasificación internacional (Anónimo. An international classification of retinopathy of prematurity. Preparado por un comité internacional. British Journal of Ophthalmology 1984; 68:690-7) y se subdividió en estadio 1 (línea de demarcación), estadio 2 (borde), estadio 3 (borde con proliferaciones fibrovasculares extrarretinales), 40 estadio 4 (desprendimiento subtotal de la retina) y estadio 5 (desprendimiento total de la retina). La presencia de dilatación de los vasos retinianos posteriores se denominó enfermedad “positiva”. Para el fin de este estudio, se definió RP como la presencia de cualquier estadio superior al estadio 1 de la enfermedad. Se clasificó la gravedad de RP según su estadio más avanzado. Se examinaron los lactantes según un protocolo de rutina, que consistía en exámenes del fondo del ojo dilatado desde la edad cronológica de 5 a 6 semanas hasta que los ojos estaban completamente 45 vascularizados, si no se encontró RP o RP en estadio 1. Si se diagnosticó RP en estadio 2 o más, se realizaron exámenes una vez o dos veces a la semana, dependiendo de la gravedad de la enfermedad, hasta que el estado se consideraba estable con o sin tratamiento. Se examinaron los ojos de los lactantes mediante oftalmoscopía indirecta tras dilatación de las pupilas con ciclogil al 1%. Se tuvo cuidado de minimizar el dolor y el estrés durante los exámenes.

Evaluación de otras morbilidades 50

El diagnóstico de displasia broncopulmonar (DBP) se basó en el aspecto típico de BPD en rayos x torácicos en serie y la necesidad de suplementación de oxígeno en la semana 36 de gestación. Véase, Shennan AT, Dunn MS, Ohlsson A, Lennox K, Hoskins EM. Abnormal pulmonary outcomes in premature infants: prediction from oxygen requirement in the neonatal period. Pediatrics 1988; 82:527-32. Se revisó también la historia clínica de cada niño para determinar hemorragia intracraneal (HIV) (grado 2-4; diagnosticada mediante ultrasonografía cerebral perinatal (Burstein 55 J, Papile LA, Burstein R. Intraventricular hemorrhage and hydrocephalus in premature newborns: a prospective study

with CT. AJR. American Journal of Roentgenology 1979; 132:631-5)) y enterocolitis necrosante (ECN) con perforación intestinal que conduce a cirugía.

Análisis estadístico

En la comparación de niños con RP en estadio 0-1 y niños con RP en estadio 2-3, se analizaron el periodo de tiempo desde el nacimiento hasta alcanzar IGF-1 >30 g/l y el nivel medio de mediciones disponibles de IGF-1 a las 31-5 35 semanas postmenstruales con la prueba U de Wilcoxon-Mann-Whitney. Se realizó un análisis de regresión logística múltiple para RP8. Las posibles variables explicativas en el modelo eran la edad postmenstrual o gestacional (EG), el peso al nacer (PN) y el nivel medio individual de IGF-1 durante las semanas 31-35 postmenstruales. El modelo usado fue logit (RP en estadio >1=1, si no RP=0) = + 1 x EG (semanas) + 2 x IGF-1 medio semana 31-35 (g/l). Se usaron los niveles de IGF-1 séricos longitudinales individuales en la evaluación del patrón de IGF-1. 10

Se dicotomizó la morbilidad postnatal como sin morbilidad (RP en estadio 0-1, sin DBP, HIV en estadio 0-1 y sin ECN) o morbilidad postnatal (RP en estadio 2-4, DBP, HIV en estadio 2-4 o ECN). Se consideraron significativos valores de P inferiores a 0,05.

Demografía de los lactantes participantes

Las características iniciales de los lactantes con RP (n=17) en comparación con los que no tenían RP (n=31) 15 demostraron que los niños con RP tenían una edad gestacional y un peso al nacer inferiores, (tabla 1).

IGF-1 y RP y otra morbilidad perinatal

Diecinueve de los 48 lactantes tenían morbilidad postnatal (RP, HIV, DBP o ECN) asociada con el parto prematuro. Diecisiete de los 19 lactantes con morbilidad desarrollaron RP, y 13 de los 17 con RP tenían otras morbilidades además. En total, 11 tenían DBP, 4 tenían ECN que conducía a cirugía y 4 tenían HIV. Sólo 2 niños tenían 20 morbilidad postnatal (HIV) sin tener también RP (tabla 2). Se encontró un patrón de IGF-1 longitudinal diferente en los lactantes prematuros sin RP o con RP mínima en comparación con el grupo con RP (figura 2). Los niños prematuros con RP en estadio 0-1 (n=31) tenían un nivel pico de IGF-1 a una edad gestacional de 31-35 semanas mientras que los niños prematuros con RP en estadio 2-3 (n=17) tenían un lento aumento del nivel de IGF-1 sin un pico (figura 2). La duración media del tiempo desde el nacimiento hasta que IGF-1 alcanzaba 30 g/l fue de 16 días (intervalo de 0-53 25 días) en lactantes con RP en estadio 0-1 (n=31), en comparación con 59 días (intervalo de 1-100 días) para los que desarrollaron RP en estadio 2-3 (n=17), (P<0,0001), figura 2. El nivel medio de IGF-1 a las 31-35 semanas de gestación era de 26 g/l (intervalo, 17-49 g/l) para lactantes con RP u otra morbilidad postnatal (n=19), en comparación con 38 g/l (intervalo de 20-59 g/l) en el grupo sin morbilidad postnatal (n=29), P<0,0001. A las 33 semanas de gestación, 4 de los 19 niños con RP u otra morbilidad postnatal tenían valores de IGF-1 por encima de 30 g/l, mientras que 15 niños 30 tenían valores de IGF-1 30 g/l. Entre los 29 niños sin morbilidad postnatal, 25 niños tenían valores de IGF-1 por encima de 30 g/l mientras que 4 niños tenían valores por debajo de 30 g/l, figura 3. Por tanto, los niños prematuros con IGF-1 ≤ 30 g/l a las 33 semanas de gestación tenían un riesgo relativo de 5,7 (intervalo de confianza al 95% 2,2-14,6) de desarrollar RP u otra morbilidad postnatal. Entre las 6 parejas de gemelos en el estudio, los gemelos con más morbilidad tenían los valores de IGF-1 más bajos (datos no mostrados). 35

IGF-1 medio en comparación con la edad postmenstrual y el peso al nacer

Los resultados del análisis de regresión múltiple, teniendo en cuenta IGF-1 y la EG postmenstrual, se procesaron con logit (RP en estadio 2-3) = 23 - 0,18 (IGF-1 medio a la semana 31-35/g/l) - 0,65 (EG/semanas). El riesgo relativo de RP asociada con un aumento de 5 g/l de IGF-1 medio durante las semanas 31-35 postmenstruales era e -0,9 =0,41 cuando se ajustó para la edad postmenstrual. Por tanto, un aumento de 5 g/l en IGF-1 medio durante 40 las semanas 31-35 postmenstruales disminuía el riesgo de tener RP en estadio 2-3 en un 59%, mientras que un aumento de 1 semana gestacional disminuía el riesgo en un 48% (figura 4). Los resultados del análisis de regresión múltiple, teniendo en cuenta IGF-1 y el PN, se procesaron con logit (RP en estadio 2-3) = 10 - 0,16 (IGF-1 medio a la semana 31-35/g/l) - 0,62 (PN/100 gramos).

EJEMPLO 2 45

Medición del crecimiento de vasos en ratones deficientes en IGF-1

Estos estudios cumplían la declaración ARVO para el uso de animales en investigación oftálmica y de la visión. Se generaron ratones nulos para IGF-1 (IGF-1-/-) a través de cruzamiento endogámico de ratones que portaban IGF-1-flox+/- (L/-) heterocigoto en un antecedente C57/129sv mezclado. Véase, Liu, J. L. & LeRoith, D. (1999) Endocrinology 140, 5178-84. Nacieron enanos con una grave deficiencia en el desarrollo, sólo el 40% de los pocos nacidos 50 sobrevivieron a la vida postnatal. Sus compañeros de camada, L/L o L/- eran prácticamente idénticos y normales. Se realizaron genotipado usando PCR y análisis de transferencia de tipo Southern en muestras de ADN de la cola tal como se notificó anteriormente. Véase, Liu, J. L., Grinberg, A., Westphal, H., Sauer, B., Accili, D., Karas, M. & LeRoith, D. (1998) Mol Endocrinol 12, 1452-62. En el día postnatal 5, se sacrificaron 5 ratones hermanos IGF1-/- y 6 IGF1+/+ y se aislaron los ojos, entonces se congelaron en fresco en OCT y se cortaron en serie (8 m). Se prepararon treinta 55

secciones a través de la pupila y se tiñeron el nervio óptico y los vasos sanguíneos con isolectina B4 de Griffonia Bandereiraea Simplicifolia con fluoresceína (Vector Laboratories, Burlingame, California). Se midió la longitud de la retina vascularizada desde el nervio óptico a lo largo de la superficie de la capa ganglionar hasta el borde del frente vascular, y se representó como un porcentaje de la longitud total de la retina, desde el nervio óptico hasta la ora serrata.

Montaje en plano de la retina 5

Se enuclearon los ojos de 5 ratones control compañeros de camada IGF-1-/- y 5 IGF-1+/+ a P5 tras perfusión intracardiaca con fluoresceína-dextrano en paraformaldehído al 4%. Véase, D’Amato, R., Wesolowski, E. & Smith, L. E. (1993) Microvasc Res 46,135-42. Se aislaron las retinas, se montaron en plano con glicerol-gelatina y se fotografiaron con un microscopio de fluorescencia. Se visualizó el ARNm de VEGF según el protocolo convencional. Véase, Pierce, E. A., Foley, E. D. & Smith, L. E. (1996) Arch Ophtalmol 114, 1219-28. 10

Microdisección por captura láser

Se cortaron ojos incrustados en OCT de 5 ratones IGF-1-/- y 6 controles compañeros de camada IGF-1+/+ a 8 m en un criostato, se montaron sobre portaobjetos de vidrio no recubiertos y se almacenaron inmediatamente a -80ºC. Se fijaron inmediatamente los portaobjetos que contenían secciones congeladas en etanol al 70% durante 30 s, se tiñeron con hematoxilina (Meyers) y eosina (H/E), seguido por etapas de deshidratación de 5 segundos en etanol al 15 70%, 95% y 100% y una etapa de deshidratación de 10 minutos final en xileno. Una vez secados al aire, se microdiseccionó el tercio avascular anterior de las secciones de retina, sin contaminación de RPE, con un sistema PixCell II LCM (Arcturus Engineering, Mountain View, California). Se estimó que cada población era más del 95% “homogénea” tal como se determinó mediante visualización microscópica de las células capturadas. Se combinó material de 40 secciones de > 4 ratones, se aisló el ARN, se convirtió en ADNc tal como se describió y se cuantificó el 20 ADNc específico usando qRT-PCR.

Aislamiento de ARN/ADNc

Se aisló el ARN total de la retina microdiseccionada reunida de ratones IGF-1-/- e IGF-1+/+ control. Véase, Chirgwin, J. M., Przybyla, A. E., MacDonald, R. J. & Rutter, W. J. (1979) Biochemistry 18, 5294-9. Se repartieron en alícuotas todas las muestras de ADNc y se almacenaron a -80ºC. Se midió el ARNm de VEGF en comparación con 25 ciclofilina para la retina IGF-1-/- e IGF-1+/+ control.

Análisis de la expresión de VEGF

Se diseñaron cebadores de PCR que seleccionaban como diana VEGF y dos genes control invariables (ciclofilina y 18S) usando el software Primer Express (Perkin Elmer, Norwalk, Connecticut) y se sintetizaron (Oligo Therapeutics, Wilsonville, Oregón). Se purificaron en gel los amplicones generados durante la reacción de PCR y se 30 secuenciaron para confirmar la selección de la secuencia deseada. Se generaron análisis cuantitativos de la expresión génica usando un sistema de detección de secuencias ABI Prism 7700 (TaqMan®) y el kit de mezcla madre SYBR Green (Perkin Elmer, Norwalk, Connecticut). VEGF: directo 5’-GGAGATCCTTCGAGGAGCACTT-3’ (SEQ ID NO:1), inverso 5’-GGCGATTTAGCAGCAGATATAAGAA-3’ (SEQ ID NO:2); ciclofilina: directo 5’-CAGACGCCACTGTCGCTTT-3’ (SEQ ID NO:3), inverso 5’-TGTCTTTGGAACTTTGTCTGCAA-3’ (SEQ ID NO:4); ARN ribosómico 18S: directo 5’-35 CGGCTACCACATCCAAGGAA-3’ (SEQ ID NO:5), inverso 5’-GCTGGAATTACCGCGGCT-3’ (SEQ ID NO:6).

Estudios clínicos

En un protocolo aprobado por el IRB, se invitó a todos los niños con una edad gestacional inferior a 32 semanas al nacer y sin ninguna anomalía obvia nacidos en el hospital infantil Reina Silvia, Göteborg entre el 15 de diciembre de 1999 y el 15 de marzo de 2000 a participar en el presente estudio. Con consentimiento por escrito, se 40 extrajeron 0,5 ml de sangre a la semana desde el nacimiento hasta el alta del hospital. Se midió el IGF-1 sérico por duplicado mediante un RIA bloqueado con IGFBP, sin extracción y en presencia de un exceso de  250 veces de IGF-1I (Blum, W. F. & Breier, B. H. (1994) Growth Regulation 4, 11-9) (Mediagnost GmbH, Tübingen, Alemania). El CV dentro del ensayo era del 8,1, 4,4 y 4,5% a concentraciones de 55, 219 y 479 g/l, respectivamente, y el CV entre ensayos era del 10,4, 7,7, 5,3% a concentraciones de 55, 219, 479 g/l, respectivamente. 45

Exámenes de RP

Se realizaron exámenes de las retinas dilatadas con oftalmoscopía indirecta semanal o bisemanalmente desde la edad de 5 a 6 semanas hasta que la retina estaba completamente vascularizada o el estado se consideraba estable. Los niños con enfermedad positiva y/o RP en estadio 3 se sometieron a exámenes más frecuentes. Se clasificaron los cambios de RP según la clasificación internacional de RP. 50

Células endoteliales de la retina y análisis de la fosforilación de AKT

Se realizaron experimentos con células endoteliales de retina bovina (VEC Technologies, Rensselaer, Nueva York) cuatro veces con resultados similares. Además, se obtuvieron resultados similares con poblaciones de células endoteliales de retina bovina separadas aisladas tal como se describió anteriormente. Véase, Smith, L. E., Shen, W.,

Perruzzi, C., Soker, S., Kinose, F., Xu, X., Robinson, G., Driver, S., Bischoff, J., Zhang, B., Schaeffer, J. M. & Senger, D. R. (1999) Nature Medicine 5, 1390-5. Para los análisis de la fosforilación de AKT, se hicieron crecer células en medio de cultivo completo (MCDB-131 Complete) (VEC Technologies, Rensselaer, Nueva York) hasta la confluencia en placas de 24 pocillos recubiertos con colágeno tipo 1 bovino (Vitrogen 50 g/ml, (Cohesion Co., Palo Alto, California). En la confluencia, se cambiaron las células durante varios días a medio basal endotelial (EBM) (Clonetics, San Diego, 5 California) que contenía suero bovino fetal al 2% para reducir la fosforilación basal de AKT. En el día del ensayo, se cambiaron las células a EBM libre de suero durante cuatro horas para reducir el nivel inicial adicionalmente y luego se estimularon con VEGF, IGF-1, o ambos (R&D Systems, Minneapolis, Minnesota) tal como se indica. Se lisaron las células en tampón de muestra de electroforesis y se sometieron a electroforesis en geles de poliacrilamida al 10% seguido por electrotransferencia tal como se describe (id.). Se tiñeron las transferencias con anticuerpo frente a fosfo-10 AKT (Ser-473, Pharmingen, San Diego, California), anticuerpo secundario y sustrato quimioluminiscente también tal como se describe (id.). Para visualizar AKT total, se prepararon transferencias por duplicado y se tiñeron con un anticuerpo, que se une a AKT tanto fosforilado como no fosforilado (H-136, Santa Cruz Biotechnology, San Diego, California).

IGF-1 es crítico para un crecimiento vascular normal de la retina 15

Para someter a prueba si IGF-1 es crítico para el desarrollo vascular normal de la retina y por tanto crítico para el desarrollo de RP (Flynn, J. T., O’Grady, G. E., Herrera, J., Kushner, B. J., Cantolino, S. & Milam, W. (1977) Arch Ophthalmol 95, 217-23; y Penn, J. S., Tolman, B. L. & Henry, M. M. (1994) Invest Ophthalmol Vis Sci 35, 3429-35), se examinaron los vasos de la retina en ratones IGF-1-/- (que carecen de IGF-1 tanto circulante como local) y sus controles de compañeros de camada normales (IGF-1+/+). El nivel sistémico de IGF-1 (frente a la producción local) contribuye de 20 la manera más significativa a la retinopatía. Véase, Spranger, J., Buhnen, J., Jansen, V., Krieg, M., Meyer-Schwickerath, R, Blum, W. F., Schatz, H. & Pfeiffer, A. F. H. (2000) Hormone & Metabolic Research 32,196-200.

Se perfundieron ratones con FITC dextrano en el día postnatal 5 (P5), se enuclearon los ojos y se examinaron las retinas en sección transversal y se montaron en plano. Había un crecimiento vascular significativamente retardado en los ojos de los ratones IGF-1-/- (figura 5A) en comparación con controles IGF-1+/+ con niveles de IGF-1 normales 25 (figura 5B). A P5, la distancia en tanto por ciento de los vasos desde el nervio óptico hasta la periferia era del 58  4,8% para retinas IGF-1-/- frente al 70,3  5,8% para controles IGF-1+/+ (P<0,001), lo que indica que IGF-1 es crítico para el desarrollo vascular normal y que IGF-1 bajo en el periodo neonatal podría provocar retardo del crecimiento vascular.

VEGF es un importante factor en el desarrollo normal de los vasos y se encuentra anterior al frente vascular en crecimiento. Véase, Pierce, E. A., Foley, E. D. & Smith, L. E. (1996) Arch Ophthalmol 114, 1219-28; Stone, J., Itin, A., 30 Alon, T., Peter, J., Gnessin, H., Chan-Ling, T. & Keshet, E. (1995) J Neurosci 15, 4738-47; y Alon, T., Hemo, I., Itin, A., Peter, J., Stone, J. & Keshet, E. (1995) Nature Medicine 1, 1024-8. Los vasos crecen hacia la onda en movimiento de VEGF, que se induce a medida que la retina no vascularizada madura de manera anterior (hipoxia fisiológica) y entonces se suprime de manera posterior a medida que los vasos suministran oxígeno (figura 6A). La inhibición de VEGF puede provocar retardo del crecimiento vascular. Véase, Aiello, L. P., Pierce, E. A., Foley, E. D., Takagi, H., 35 Chen, H., Riddle, L., Ferrara, N., King, G. L. & Smith, L. E. (1995) Prog Natl Acad Sci USA 92, 10457-61; Robinson, G. S., Pierce, E. A., Rook, S. L.. Foley, E., Webb. R. & Smith, L. E. (1996) Proc Natl Acad Sci USA 93, 4851-6; y Ozaki, H., Seo, M. S., Ozaki, K., Yamada, H., Yamada, E., Okamoto, N., Hofmann, F., Wood, J. M. & Campochiaro, P. A. (2000) American Journal of Pathology 156, 697-707. Para someter a prueba si el efecto de IGF-1 bajo sobre la inhibición del crecimiento vascular se debía a la ausencia de VEGF, se microdiseccionó por láser la zona de la retina anterior a los 40 vasos sanguíneos en secciones transversales de retina IGF-1+/+ y IGF-1-/- control P5 para detectar ARNm de VEGF usando qRT-PCR (figura 6B). De manera anterior a los vasos en retinas control tanto IGF-1-/- como IGF-1+/+, estaba presente ARNm de VEGF en cantidades comparables en relación con el control de ciclofilina tal como se mide mediante qRT PCR. Por tanto, el IGF-1 bajo no inhibe el crecimiento vascular a través de la supresión de VEGF. Véase, Smith, L. E., Shen, W., Perruzzi, C., Soker, S., Kinose, F., Xu, X., Robinson, G., Driver, S., Bischoff, J., Zhang, B., Schaeffer, J. M. 45 & Senger, D. R. (1999) Nature Medicine 5, 1390-5 y Smith, L. E., Kopchick, J. J., Chen, W., Knapp, J., Kinose, F., Daley, D., Foley, E., Smith, R. G. & Schaeffer, J. M. (1997) Science 276, 1706-9. El control de IGF-1 está o bien aguas abajo de VEGF o bien permite su acción en el desarrollo vascular. Estos datos también apoyan la hipótesis de que VEGF, en ausencia de IGF-1, no puede estimular el desarrollo vascular normal de la retina.

El nivel bajo prolongado de IGF-1 está asociado tanto con la supresión del crecimiento vascular como con RP 50 proliferativa

Para someter a prueba la hipótesis de que un periodo prolongado de niveles de IGF-1 bajos tras el nacimiento estaba asociado con falta de crecimiento vascular seguido por RP en lactantes prematuros, se midieron de manera prospectiva los niveles de IGF-1 plasmáticos tras el nacimiento y se examinaron de manera coordinada las retinas en todos los lactantes prematuros nacidos a las edades gestacionales de 26 a 30 semanas en alto riesgo de RP (n = 31). 55 Se definieron los estadios 0-4 de RP según la clasificación internacional (Flynn, J. T. (1985) Ophthalmology 92, 987-94) y para los estudios se definieron los estadios 2-5 de RP como RP y los estadios 0-1 de RP como sin RP.

Se confirmó en primer lugar que la falta de crecimiento vascular está asociada con RP proliferativa. Véase. Flynn, J. T., O’Grady, G. E., Herrera, J., Kushner, B. J., Cantolino, S. & Milam, W. (1977) Arch Ophthalmol 95, 217-23. La retina inmadura normal tiene una transición gradual desde retina vascularizada translúcida hasta retina no 60

vascularizada gris sin un límite distintivo entre las dos. En RP, resulta evidente un límite estacionario observable nítido que consiste en una línea o borde entre la retina vascularizada y no vascularizada. En todos los pacientes con RP (n=10), había una línea de demarcación anterior a la cual no se observaban vasos. En todos los lactantes sin RP (n = 19) no había ningún borde ni ninguna línea de demarcación indicando más crecimiento normal del frente vascular (datos no mostrados). 5

La duración media del tiempo desde el nacimiento hasta que IGF-1 alcanzaba 30 ng/ml era de 19 días (intervalo de 1-79) en lactantes que no desarrollaron RP (n = 19) en comparación con 58 días (intervalo de 29-120) para los que desarrollaron RP (n = 10), (P 0,0001), lo que confirma la hipótesis de que niveles bajos prolongados de IGF-1 estaban asociados con RP. IGF-1 podría ser inferior en el útero en fetos más jóvenes y por tanto se relacionaría de manera sencilla con la edad gestacional. Sin embargo, el nivel de IGF-1 medio a la misma edad gestacional era 10 sistemáticamente inferior en lactantes que desarrollaron RP que en aquellos que no desarrollaron RP con una diferencia a las 34 semanas de 25 ng/ml para RP (intervalo de 21-35) frente a 43 ng/ml para sin RP (intervalo de 11-58) (P 0,002). El IGF-1 máximo en el periodo gestacional de 30-35 semanas de edad era significativamente inferior entre los niños con RP (38 ng/ml (intervalo de 28-54 ng/ml)) que los niños sin RP (52 ng/ml (intervalo de 29-90 ng/ml)) P <0,04. En todos los lactantes que desarrollaron RP, el inicio de la fase proliferativa de RP no se produjo antes de que los 15 niveles de IGF-1 aumentasen hasta > 30 ng/ml. En resumen, el desarrollo de RP estaba fuertemente asociado con un periodo prolongado de IGF-1 bajo (<30 ng/ml) seguido por un aumento hasta un “umbral” (>30 ng/ml) a 34-35 semanas de gestación, el inicio medio de RP proliferativa en la cohorte. Lactantes con niveles de IGF-1 superiores tempranos tenían más desarrollo vascular normal y no desarrollaron RP (figura 7).

IGF-1 apoya la activación por VEGF de la ruta de supervivencia de AKT en células endoteliales de la retina 20

RP en estadio tardío se caracteriza por el cese inicial del crecimiento vascular seguido por una proliferación súbita de la neovascularización a 34 semanas de edad tras la concepción, cualquiera que sea la edad cronológica del lactante. Se postula que el IGF-1 bajo prevenía la función de células endoteliales inducida por VEGF máxima porque había un efecto de apoyo de IGF-1 sobre la proliferación y supervivencia de células endoteliales vasculares de la retina reguladas por VEGF. Se ha mostrado previamente que se requiere IGF-1 para lograr una estimulación por VEGF 25 máxima de la ruta de MAPK, importante para la proliferación celular. Véase, Smith, L. E., Shen, W., Perruzzi, C., Soker, S., Kinose, F., Xu, X., Robinson, G., Driver, S., Bischoff, J., Zhang, B., Schaeffer, J. M. & Senger, D. R. (1999) Nature Medicine 5, 1390-5.

La supervivencia celular, que es también crítica para ambas fases de la RP, está asociada con la activación de la ruta de AKT, que puede lograrse en células endoteliales mediante estimulación con concentraciones suficientes de 30 VEGF (Carmeliet, P., Lampugnani, M. G., Moons, L., Breviano, F., Compernolle, V., Bono, F., Balconi, G., Spagnuolo, R., Oostuyse, B., Dewerchin, M., Zanetti, A., Angellilo, A., Mattot, V., Nuyens, D., Lutgens, E., Clotman, F., de Ruiter, M. C., Gittenbergerde Groot, A., Poelmann, R., Lupu, F., Herbert, J. M., Collen, D. & Dejana, E. (1999) Cell 98,147-57; Fujio, Y.& Walsh, K. (1999) Journal of Biological Chemistry 274, 16349-54; y Gerber, H. P., McMurtrey, A., Kowalski, J., Yan, M., Keyt, B. A., Dixit, V. & Ferrara, N. (1990) Journal of Biological Chemistry 273, 30336-43.) o IGF-1 (Michell, B. J., 35 Griffiths, J. E., Mitchelhill, K. I., Rodriguez-Crespo, I., Tiganis, T., Bozinovski, S., de Montellano, P. R., Kemp, B. E. & Pearson, R. B. (1999) Current Biology 9, 845-8.). Sin embargo, la posibilidad de que estas dos citocinas ejerzan efectos complementarios hacia la activación de AKT no se ha explorado. Por tanto, se sometieron a prueba los efectos de IGF-1 sobre la activación por VEGF de AKT en células retinianas. Se encontró que VEGF (10 ng/ml) e IGF-1 (50 ng/ml) estimulaban individualmente aumentos modestos en la fosforilación de AKT (2,5 veces), pero que los dos juntos 40 estimulaban un aumento de 5 veces (figura 8). Sin embargo, la acción complementaria de VEGF e IGF-1 hacia la estimulación de la fosforilación de AKT no se observaba cuando IGF-1 se redujo hasta 10 ng/ml. Por tanto, estos datos indican que IGF-1 50 ng/ml, que se aproxima a una concentración circulante fisiológica más normal en recién nacidos, actúa junto con VEGF para activar AKT (tal como se indica mediante la fosforilación de la serina 473), y por tanto apoya la supervivencia de células endoteliales en la retina. En cambio, cuando IGF-1 se reduce hasta 10 ng/ml, de manera 45 comparable al nivel sérico presente en lactantes prematuros que probablemente desarrollan RP, no se observa tal complementariedad con VEGF. En consecuencia, en tales pacientes, niveles inferiores a los normales de IGF-1 se traducen probablemente en una activación de AKT reducida y una supervivencia de células endoteliales reducida, a pesar de la presencia de un nivel constante de VEGF.

Discusión 50

Estos estudios demuestran que IGF-1 es necesario para el crecimiento vascular y racionalizan el proceso patológico de RP, que comienza con el cese del crecimiento de los vasos de la retina tras el parto prematuro. Una diferencia clave entre el crecimiento vascular en el útero y tras el parto es que IGF-1 desciende en lactantes prematuros tras el nacimiento. Véase, Lineham, J. D., Smith, R. M., Dahlenburg, G. W., King, R. A., Haslam, R. R., Stuart, M. C. & Faull, L. (1986) Early Hum Dev 13,37-46. Estos hallazgos sugieren que si IGF-1 aumenta rápidamente en lactantes 55 prematuros tras el parto, permitiendo un desarrollo vascular normal, no se produce RP.

Se ha mostrado que VEGF desempeña un papel significativo en el desarrollo de los vasos sanguíneos pero es insuficiente en presencia de niveles de IGF-1 bajos para permitir el crecimiento de vasos sanguíneos. Véase, Smith, L. E., Shen, W., Perruzzi, C., Stoker, S., Kinose, F., Xu, X., Robinson, G., Driver. S., Bischoff, J., Zhang, B., Schaeffer, J. M. & Senger, D.R. (1999) Nature Medicine 5,1390-5; y Smith, L. E., Kopchick, J. J., Chen, W., Knapp, J., Kinose, F., 60

Daley, D., Foley, E., Smith, R G. & Schaeffer, J. M. (1997) Science 276, 1706-9. Se produce VEGF en la retina avascular cada vez más hipóxica a medida que las demandas metabólicas aumentan con el desarrollo y los niveles de VEGF aumentan en el humor vítreo. Véase, Aiello, L. P., Avery, R. L., Arrigg, P.G., Keyt, B. A., Jampel, H. D., Shah, S. T., Pasquale, L. R., Thieme, H., Iwamoto, M. A., Park, J. E. & et al. (1994) N Engel J Med 331, 1480-7; y Miller, J. W., Adarnis, A.P. & Aiello, L. P. (1997) Diabetes Metab Rev 13, 37-50. Cuando IGF-1 aumenta más rápidamente tras el 5 nacimiento tal como se produce en los lactantes sin RP, VEGF no se acumula puesto que puede producirse crecimiento vascular que proporciona oxígeno a la retina en maduración y controla la producción de VEGF. Véase, Pierce, E. A., Foley, E. D. & Smith, L. E. (1996) Arch Ophthalmol 114, 1219-28; y Stone, J., Itin, A., Alon, T., Pe’er, J., Gnessin, H., Chan-Ling, T. & Keshet, E. (1995) J Neurosci 15, 4738-47. Cuando el IGF-1 es bajo durante un periodo prolongado, los vasos dejan de crecer, la retina avascular en maduración se vuelve hipóxica y se acumula VEGF en el humor vítreo. A 10 medida que IGF-1 aumenta hasta un nivel umbral con altos niveles de VEGF presentes, se desencadena un rápido crecimiento de nuevos vasos sanguíneos (neovascularización de la retina) (figura 9). Este rápido crecimiento vascular se basa probablemente en la proliferación y supervivencia aumentadas de células endoteliales vasculares puesto que IGF-1 y VEGF son complementarios para la función de células endoteliales través de las rutas de transducción de señales de MAPK y AKT. En particular, estos datos indican que IGF-1 (y quizá otras citocinas) es necesario a niveles 15 mínimos para promover una función máxima de VEGF.

Este trabajo tiene implicaciones clínicas directas para el diagnóstico y tratamiento de RP. Estos hallazgos sugieren que pueden usarse los niveles de IGF-1 para predecir qué bebés desarrollarán RP. Las diferencias en el patrón de IGF-1, los niveles entre pacientes que desarrollan RP y los que no sugieren que IGF-1 sérico creciente de manera temprana tras el nacimiento puede prevenir esta enfermedad. Tras el nacimiento prematuro, se pierden posibles 20 fuentes de IGF-1, incluyendo la ingestión de líquido amniótico, que contiene altos niveles de IGF-1. Puede aumentarse IGF-1 hasta los niveles encontrados en lactantes sin RP a través del aumento de la ingesta calórica (17), ingestión oral de IGF-1 para imitar la ingestión de líquido amniótico (34), o un suministro intravenoso para aumentar IGF-1 hasta un nivel más normal. Puesto que RP se correlaciona con otros problemas del desarrollo, el aumento de los niveles de IGF-1 hasta el nivel de lactantes sin RP puede mejorar también el desarrollo neurológico (Johnston, B. M., Mallard, E. C., 25 Williams, C. E. & Gluckman, P. D. (1996) J Clin Invest 97, 300-8) y el crecimiento somático (Kimble, R. M., Breier, B. H., Gluckman, P. D. & Harding, J. E. (1999) Journal of Endocrinology 162, 227-35).

Tanto IGP-1 como VEGF son también importantes en la segunda fase o neovascular de RP. Véase, Anónimo. An international classification of retinopathy of prematurity. Preparado por un comité internacional. British Journal of Ophthalmology 1984; 68:690-7; Shennan AT, Dunn MS, Ohlsson A, Lennox K, Hoskins EM. Abnormal pulmonary 30 outcomes in premature infants: prediction from oxygen requirement in the neonatal period. Pediatrics 1988; 82:527-32; Burstein J, Papile LA, Burstein R. Intraventricular hemorrhage and hydrocephalus in premature newborns: a prospective study with CT. AJR. American Journal of Roentgenology 1979; 132:631-5; Smith, L. E., Shen, W., Perruzzi, C., Soker, S., Kinose, F., Xu, X, Robinson, G., Driver, S., Bischoff, J., Zhang, B., Schaeffer, J. M. & Senger, D. R. (1999) Nature Medicine 5, 1390-5; y Smith, L. B., Kopchick, J. J., Chen, W., Knapp, J., Kinose, F., Daley, D., Foley, E., Smith, R. G. & 35 Schaeffer, J. M. (1997) Science 276, 1706-9. IGF-1 es crítico para la neovascularización de la retina. Véase, Smith, L. E., Shen, W., Parruzzi, C., Soker, S., Kinose, F., Xu, X., Robinson, G., Driver, S., Bischoff, J., Zhang, B., Schaeffer, J. M. & Senger, D. R. (1999) Nature Medicine 5, 1390-5. Por tanto, aunque se predeciría que la intervención temprana para aumentar IGF-1 permitiría un crecimiento vascular normal y prevendría el desarrollo de la segunda fase potencialmente destructiva de RP, la intervención tardía tras la acumulación de VEGF podría desencadenar o exacerbar la 40 neovascularización de la retina

Resultará evidente para los expertos en la técnica que pueden hacerse diversas modificaciones y variaciones a la presente invención sin apartarse del alcance de la invención. Por tanto, se pretende que la presente invención cubra las modificaciones y variaciones de esta invención siempre que se encuentren dentro del alcance de las reivindicaciones adjuntas. 45

TABLA I

CARACTERÍSTICAS INICIALES DE LACTANTES CON DATOS DE DESENLACES DISPONIBLES*

CARACTERÍSTICAS

SIN RP (N-31) RP (N=17)

Peso al nacer (g)

750 g

2 7

750-999 g

9 8

>1000 g

20 2

Media (g)

1195,8353,6 780,6164,1

Edad gestacional (sem.)

<-27 sem.

10 13

28-31 sem.

21 4

Media (sem.)

281,9 25,91,6

Sexo masculino (% del total)

14(45%) 6(55%)

Partos únicos (% del total

22(76%) 12(71%)

*Los valores con más-menos son medias  DE. Debido al redondeo, los datos pueden no sumar 100.

TABLA II

INCIDENCIA DE RP Y OTRA MORBILIDAD PERINATAL EN 48 NIÑOS NACIDOS MUY PREMATURAMENTE

MORBILIDAD

NÚMERO DE LACTANTES (% del total)

Cualquier RP

17(35%)

RP sin otras complicaciones

4(8%)

RP, DBP y HIV

2(4%)

RP, DBP y ECN

2(4%)

RP y DBP

7(15%)

RP y ECN

2(4%)

HIV

2(4%)

Cualquier morbilidad

19(40%)

*RP; retinopatía de la prematuridad (estadio 2-3), DBP; displasia broncopulmonar, ECN; enterocolitis necrosante, HIV; hemorragia intraventricular (grado 2-3). Debido al redondeo, los porcentajes pueden no sumar 100.

Claims (8)

1. REIVINDICACIONES

   1. IGF-1 o agonista de IGF-1 peptídico, siendo el agonista de IGF-1 peptídico un compuesto que puede aumentar los niveles séricos y tisulares de IGF-1 en un mamífero, para su uso en un método de reducción del riesgo de que un paciente nacido antes de 40 semanas de gestación desarrolle retinopatía de la prematuridad (RP), mediante la administración del IGF-1 o agonista al paciente en una cantidad de elección para elevar el nivel de IGF-1 sérico del 5 paciente de modo que el nivel de IGF-1-1 antes de la edad de 40 semanas postmenstruales no se encuentra por debajo de un nivel inicial en el útero de IGF-1 basándose en los niveles de IGF-1 medios adaptados a la edad gestacional en el útero.

2. 2. IGF-1 o agonista de IGF-1-1 peptídico para su uso según la reivindicación 1, siendo el agonista de IGF-1 peptídico un compuesto que puede aumentar los niveles séricos y tisulares de IGF-1 en un mamífero, administrándose en el método 10 el IGF-1 o agonista por vía subcutánea.

3. 3. IGF-1 o agonista de IGF-1 peptídico para su uso según la reivindicación 1, siendo el agonista de IGF-1 peptídico un compuesto que puede aumentar los niveles séricos y tisulares de IGF-1 en un mamífero, administrándose en el método el IGF-1 o agonista por vía intravenosa.

4. 4. IGF-1 o agonista de IGF-1 peptídico para su uso según la reivindicación 1, siendo el agonista de IGF-1 peptídico un 15 compuesto que puede aumentar los niveles séricos y tisulares de IGF-1 en un mamífero, administrándose en el método el IGF-1 o agonista por vía oral.

5. 5. IGF-1 o agonista de IGF-1 peptídico para su uso según la reivindicación 1, siendo el agonista de IGF-1 peptídico un compuesto que puede aumentar los niveles séricos y tisulares de IGF-1-1 en un mamífero, administrándose en el método el IGF-1 o agonista por vía intramuscular. 20

6. 6. IGF-1 o agonista de IGF-1 peptídico para su uso según una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 5, siendo el agonista de IGF-1 peptídico un compuesto que puede aumentar los niveles séricos y tisulares de IGF-1 en un mamífero, administrándose en el método el IGF-1 o agonista en una composición farmacéutica que comprende el IGF-1 o agonista junto con un vehículo farmacéuticamente aceptable.

7. 7. IGF-1 o agonista de IGF-1 peptídico para su uso según cualquier reivindicación anterior, siendo el agonista de IGF-1 25 peptídico un compuesto que puede aumentar los niveles séricos y tisulares de IGF-1 en un mamífero, seleccionándose la RP de: RP sin otras complicaciones; RP y displasia broncopulmonar (DBP) y hemorragia intraventricular (HIV); RP y DBP y enterocolitis necrosante (ECN); RP y DBP; y RP y ECN.

8. 8. IGF-1 para su uso según cualquier reivindicación anterior, en el que el IGF-1 ha de administrarse como un complejo de IGF-1 y proteína 3 de unión a factor de crecimiento de tipo insulina (IGFBP-3). 30