ES2339899T3 - Electroestimulacion cardiaca de preexcitacion para el tratamiento de la hipertension. - Google Patents
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Abstract
Dispositivo de electroestimulación cardiaca implantable, que comprende: uno o más canales de electroestimulación cardiaca de preexcitación que incluyen un conjunto de circuitos que generan pulsos (30) y uno o más electrodos (201, 202, 203; 301, 302, 303; 401, 402, 40N) adaptados para su disposición cerca de uno o más sitios miocárdicos; un controlador (10) programado para suministrar electroestímulos cardiacos a través del/los canal(es) de electroestimulación cardiaca de preexcitación según un modo de electroestimulación cardiaca de preexcitación programado cuando el dispositivo está funcionando en un estado de preexcitación; un sensor de tensión arterial (91) que se comunica con el controlador (10) para generar una señal relacionada con la tensión arterial de un paciente, estando el controlador programado para obtener una medición de la tensión arterial del mismo; caracterizado porque el controlador (10) está programado para establecer el ciclo de trabajo del estado de preexcitación de modo que la cantidad de electroestimulación de preexcitación suministrada por el dispositivo aumenta si la medición de la tensión arterial aumenta hasta una magnitud especificada.
Description
Electroestimulación cardiaca de preexcitación
para el tratamiento de la hipertensión.
Esta invención se refiere a dispositivos de
regulación del ritmo cardiaco tales como marcapasos y otros
dispositivos implantables.
La hipertensión es la tensión arterial
anómalamente alta y es una de las enfermedades más comunes que
afectan a los seres humanos. Si no se trata, la hipertensión
conduce a un daño multiorgánico y está asociada con mucha
morbimortalidad a nivel mundial. La hipertensión es un importante
factor de riesgo para cardiopatía coronaria, accidente
cerebrovascular, insuficiencia cardiaca congestiva, nefropatía
terminal e insuficiencia venosa periférica.
La hipertensión se define con respecto a la
tensión arterial sistólica y/o diastólica y puede ser o bien
esencial o bien secundaria. La hipertensión esencial es la
hipertensión en la que no puede identificarse ninguna causa
secundaria. Aproximadamente el 95% de los adultos estadounidenses
con hipertensión tiene hipertensión esencial, mientras que la
hipertensión secundaria representa menos del 5% de los casos. La
patogénesis de la hipertensión esencial es compleja, y los factores
implicados pueden variar de paciente a paciente. Tales factores
pueden incluir, por ejemplo, anomalías en la resistencia o
elasticidad de los vasos sanguíneos, el gasto cardiaco, el volumen
sanguíneo circulante y los niveles de hormonas circulantes. La
hipertensión se trata de la manera más común mediante
modificaciones en el estilo de vida (por ejemplo, dieta y ejercicio)
y diversos agentes farmacológicos. Sin embargo, estos tratamientos
no siempre son eficaces en ciertos pacientes, y los medicamentos
para la tensión arterial no están libres de efectos secundarios
significativos. El documento WO 2006101749 muestra un dispositivo
implantable que tiene electrodos de detección y electroestimulación
cardiaca, un controlador para suministrar electroestímulos
cardiacos y un sensor de tensión arterial para detectar la tensión
arterial.
La figura 1 ilustra la configuración física de
un dispositivo de electroestimulación cardiaca a modo de
ejemplo.
La figura 2 muestra los componentes de un
dispositivo a modo de ejemplo.
La figura 3 es un diagrama de bloques del
conjunto de circuitos electrónicos de un dispositivo a modo de
ejemplo.
La figura 4 ilustra un algoritmo a modo de
ejemplo para establecer el ciclo de trabajo del estado de
preexcitación.
La figura 5 ilustra otro algoritmo a modo de
ejemplo para establecer el ciclo de trabajo del estado de
preexcitación.
Cuando la tensión arterial pasa a ser elevada,
la carga mecánica contra la que tiene que bombear el corazón,
denominada poscarga, aumenta. La respuesta compensatoria del corazón
al aumento de poscarga es la hipertrofia, permitiendo al corazón
bombear más intensamente contra la tensión elevada. Aunque la
hipertrofia puede permitir en un primer momento que el gasto
cardiaco siga siendo normal, finalmente provoca diversas
aberraciones en la función ventricular que reducen el gasto
cardiaco y pueden progresar hasta insuficiencia cardiaca congestiva.
La hipertrofia ventricular izquierda debida a una hipertensión de
larga duración conduce de la manera más común a disfunción
diastólica en la que el ventrículo izquierdo hipertrófico es poco
distensible y no se relaja de manera normal durante la diástole,
provocando así un llenado diastólico y volumen sistólico reducidos.
Estudios han mostrado que los pacientes tanto con hipertensión como
con anomalías de llenado diastólico presentan una distribución
anómala de sobrecarga y tensión de la pared cardiaca. En la mayoría
de estos pacientes, el tabique interventricular es tanto
hipertrófico como se retarda mecánicamente durante la contracción,
provocando que contribuya excesivamente a la contracción global. En
otros pacientes, una región de hipertrofia en otra parte puede
retardarse mecánicamente y de manera similar provocar una
distribución de sobrecarga/tensión anómala en la pared ventricular.
El patrón de contracción anómalo del ventrículo producido por la
hipertrofia regional provoca una forma de onda de presión durante
la sístole que tiene un pico más pronunciado de lo normal. El
resultado es un aumento del pico de tensión diferencial y/o la
tensión arterial sistólica media. También pueden producirse
patrones de contracción similares en pacientes que son hipertensos
pero aún no padecen insuficiencia cardiaca diastólica.
En el presente documento se describen métodos y
un aparato para tratar la hipertensión con un tratamiento de
electroestimulación cardiaca de preexcitación eléctrica. Tal como se
explica más adelante, la preexcitación eléctrica de una región
hipertrófica adelanta el momento de la contracción regional y reduce
su contribución a la contracción global. Esto puede provocar tanto
un aumento en el volumen sistólico como una caída simultánea en la
tensión arterial sistólica. Tal tratamiento de electroestimulación
cardiaca de preexcitación puede ser beneficioso para pacientes
hipertensos con una distribución anómala de la sobrecarga/tensión de
la pared ventricular, tengan o no también una insuficiencia
cardiaca diastólica manifiesta. Los pacientes con hipertensión que
no tienen una insuficiencia cardiaca a menudo tienen anomalías de
sobrecarga subyacentes similares que conducen a la hipertrofia y
anomalías de llenado diastólico presentes en los pacientes con
insuficiencia cardiaca sintomática. Al tratar estas anomalías de
manera temprana, puede ser posible detener o al menos ralentizar la
progresión hasta la insuficiencia cardiaca.
La electroestimulación cardiaca de preexcitación
puede suministrarse mediante un dispositivo implantable que
suministra estimulación eléctrica, por ejemplo, al tabique
ventricular izquierdo (u otra región hipertrófica) mediante un
electrodo ubicado o bien en una vena coronaria o bien en otra parte
adyacente al tabique ventricular. El dispositivo puede incorporar
múltiples electrodos de electroestimulación cardiaca de los que
pueden seleccionarse uno o más para adaptarse a diferentes
distribuciones de sobrecarga. El momento de la estimulación con
respecto a la activación auricular puede ajustarse para reducir la
tensión arterial mientras se aumenta o mantiene el volumen
sistólico. En una realización, la cantidad y/o el momento de la
estimulación pueden controlarse de un modo en bucle cerrado por
medio de un sensor de tensión arterial y/o del gasto cardiaco.
El grado de tensión en una fibra muscular antes
de que se contraiga se denomina precarga, mientras que el grado de
tensión sobre una fibra muscular a medida que se contrae se denomina
poscarga. El aumento de la precarga estira una fibra muscular y
también aumenta su tensión máxima y velocidad de acortamiento
durante la contracción. Con respecto al corazón, la precarga de una
región miocárdica particular es la tensión de la pared miocárdica
al final de la diástole debido a la tensión diastólica final y las
fuerzas aplicadas por regiones adyacentes. La poscarga de una
región miocárdica es la tensión de la pared miocárdica durante la
sístole debido a la carga de presión contra la que debe bombear el
corazón. Cuando una región miocárdica se contrae tarde en relación
con otras regiones, la contracción de esas otras regiones estira la
región que se contrae más tarde y aumenta su precarga, provocando
así un aumento en la fuerza contráctil generada por la región. A la
inversa, una región miocárdica que se contrae antes en relación con
otras regiones experimenta una reducción de la precarga y genera
menos fuerza contráctil. Dado que la presión dentro de los
ventrículos aumenta rápidamente desde un valor diastólico hasta uno
sistólico a medida que se bombea sangre a la aorta y las arterias
pulmonares, las partes de los ventrículos que se contraen antes
durante la sístole lo hacen contra una poscarga menor que las
partes de los ventrículos que se contraen más tarde. Por tanto, si
puede hacerse que una región ventricular hipertrófica responsable
de una tensión diferencial anómalamente alta se contraiga antes que
otras partes del ventrículo, estará sometida tanto a una precarga
como a una poscarga reducidas. La región se contraerá entonces con
menos velocidad y fuerza durante la sístole dando como resultado una
tensión diferencial reducida.
Con el fin de provocar una contracción temprana
y una reducción de la tensión, pueden suministrarse pulsos de
electroestimulación cardiaca electroestimulantes a uno o más sitios
en o alrededor de una región hipertrófica de una manera que
preexcita estos sitios en relación con el resto del ventrículo. (Tal
como se usa en el presente documento, un pulso de
electroestimulación cardiaca es cualquier estimulación eléctrica del
corazón de energía suficiente para iniciar una propagación de
despolarización, destinada o no a reforzar una frecuencia cardiaca
particular). En un latido del corazón normal, la red de conducción
de His-Purkinje especializada del corazón conduce
rápidamente los impulsos excitadores desde el nódulo senoauricular
hasta el nódulo auriculoventricular, y por tanto hasta el miocardio
ventricular dando como resultado una contracción coordinada de ambos
ventrículos. La electroestimulación cardiaca artificial con un
electrodo fijado en una zona del miocardio no aprovecha el sistema
de conducción especializado normal del corazón para conducir la
excitación por los ventrículos porque sólo puede entrarse en el
sistema de conducción especializado mediante impulsos que salen del
nódulo auriculoventricular. Por tanto, la propagación de la
excitación desde un sitio de electroestimulación cardiaca
ventricular debe realizarse sólo por medio de las fibras musculares
ventriculares que conducen mucho más lentamente, dando como
resultado que la parte del miocardio ventricular estimulada por el
electrodo de electroestimulación cardiaca se contraiga mucho antes
que las partes del ventrículo ubicadas más distalmente con respecto
al electrodo.
La preexcitación de un sitio sometido a
electroestimulación cardiaca en relación con los demás sitios puede
usarse para cambiar deliberadamente la distribución de la tensión de
pared experimentada por ventrículo durante el ciclo de bombeo
cardiaco. El tratamiento con electroestimulación cardiaca para
descargar una región ventricular hipertrófica puede implementarse
sometiendo a electroestimulación cardiaca los ventrículos en un
único sitio en la proximidad de la región hipertrófica o sometiendo
a electroestimulación cardiaca en múltiples sitios ventriculares en
tal proximidad. En el último caso, los pulsos de electroestimulación
cardiaca pueden suministrarse a múltiples sitios simultáneamente o
en una secuencia de emisión de pulsos definida. La
electroestimulación cardiaca de un único sitio o de múltiples
sitios puede realizarse según un algoritmo de electroestimulación
cardiaca en bradicardia tal como un modo de demanda inhibida o un
modo desencadenado.
La figura 1 muestra un dispositivo cardiaco
implantable 100 para suministrar tratamiento de electroestimulación
cardiaca de preexcitación a una región hipertrófica así como
posiblemente otros tipos de tratamiento de electroestimulación
cardiaca. Los dispositivos de electroestimulación cardiaca
implantables (también denominados en el presente documento
marcapasos, independientemente de otras funciones que puedan
realizar tales dispositivos) se colocan normalmente de manera
subcutánea o submuscular en el tórax de un paciente con cables
pasados de manera intravenosa al corazón para conectar el
dispositivo a los electrodos dispuestos dentro de una cavidad
cardiaca que se usan para detectar y/o someter a
electroestimulación cardiaca la cavidad. Los electrodos también
pueden ubicarse en el epicardio mediante diversos medios. Un
controlador electrónico programable hace que se emitan los pulsos
de electroestimulación cardiaca en respuesta a intervalos de tiempo
transcurridos y/o actividad eléctrica detectada (es decir, los
latidos del corazón intrínsecos no como resultado de un pulso de
electroestimulación cardiaca). El dispositivo detecta la actividad
eléctrica cardiaca intrínseca a través de uno o más canales de
detección, cada uno de los cuales incorpora uno o más de los
electrodos. Con el fin de excitar el tejido miocárdico en ausencia
de un latido intrínseco, se suministran pulsos de
electroestimulación cardiaca con energía superior a un determinado
umbral a uno o más sitios de electroestimulación cardiaca a través
de uno o más canales de electroestimulación cardiaca, cada uno de
los cuales incorpora uno o más de los electrodos. La figura 1
muestra el dispositivo a modo de ejemplo que tiene dos cables 200 y
300, cada uno de los cuales es un cable multipolar (es decir,
multielectrodo) que tiene los electrodos 201-203 y
301-303, respectivamente. Los electrodos
201-203 están dispuestos en el ventrículo derecho
con el fin de excitar o detectar las regiones de tabique o
ventriculares derechas, mientras que los electrodos
301-303 están dispuestos en el seno coronario o
venas cardiacas con el fin de excitar o detectar las regiones del
ventrículo izquierdo. Otras realizaciones pueden usar cualquier
número de electrodos en forma de cables unipolares y/o multipolares
con el fin de excitar diferentes sitios miocárdicos. Tal como se
explica más adelante, una vez implantados el dispositivo y los
cables, los canales de electroestimulación cardiaca y/o detección
del dispositivo pueden configurarse con los electrodos
seleccionados de los múltiples electrodos con el fin de detectar o
someter a electroestimulación cardiaca de manera selectiva
un(os) sitio(s) miocárdico(s)
particular(es).
La figura 2 muestra los componentes del
dispositivo implantable 100 en más detalle así como un sistema de
monitorización/programación a modo de ejemplo. El dispositivo
implantable 100 incluye una carcasa herméticamente sellada 130 que
se coloca de manera subcutánea o submuscular en el tórax de un
paciente. La carcasa 130 puede estar formada por un metal
conductor, tal como titanio, y puede servir como electrodo para
suministrar estimulación eléctrica o detectar en una configuración
unipolar. Una pieza de cabeza 140, que puede estar formada de un
material aislante, está montada sobre la carcasa 130 para recibir
los cables 200 y 300 que pueden conectarse entonces eléctricamente
al conjunto de circuitos de generación de pulsos y/o conjunto de
circuitos de detección. Dentro de la carcasa 130 está contenido el
conjunto de circuitos electrónicos 132 para proporcionar la
funcionalidad al dispositivo tal como se describe en el presente
documento que puede incluir una fuente de alimentación, conjunto de
circuitos de detección, conjunto de circuitos de generación de
pulsos, un controlador electrónico programable para controlar el
funcionamiento del dispositivo, y un transceptor de telemetría que
puede comunicarse con un programador externo o un dispositivo de
monitorización remoto 190. Un programador externo se comunica de
manera inalámbrica con el dispositivo 100 y permite a un médico
recibir datos y modificar la programación del controlador. Un
dispositivo de monitorización remoto también se comunica por medio
de telemetría con el dispositivo 100 y puede interconectarse
adicionalmente con una red 195 (por ejemplo, una conexión a
Internet) para comunicarse con un servidor de gestión del paciente
196 que permite al personal médico en ubicaciones remotas recibir
datos del dispositivo de monitorización remoto así como emitir
instrucciones. El controlador puede programarse de manera que
cuando el conjunto de circuitos de monitorización detecta
condiciones particulares (tal como cuando un parámetro medido
supera o cae por debajo de un valor límite especificado), el
dispositivo transmite un mensaje de alarma al dispositivo de
monitorización remoto y al servidor de gestión del paciente para
alertar al personal médico.
Un diagrama de bloques del conjunto de circuitos
132 se ilustra en la figura 3. Una batería 22 suministra energía al
conjunto de circuitos. El controlador 10 controla el funcionamiento
global del dispositivo según las configuraciones de circuitos y/o
instrucciones programadas. El controlador puede implementarse como
un controlador a base de microprocesador e incluir un
microprocesador y una memoria para el almacenamiento de datos y
programas, implementado con componentes de hardware especializados
tales como ASIC (por ejemplo, máquinas de estados finitos), o
implementado como una combinación de los mismos. El controlador
también incluye un conjunto de circuitos de sincronización tal como
relojes externos para implementar cronómetros usados para medir los
intervalos de tiempo transcurridos y episodios planificados. Tal
como se usa el término en el presente documento, la programación
del controlador se refiere o bien a un código ejecutado por un
microprocesador o bien a configuraciones específicas de componentes
de hardware para realizar funciones particulares. Interconectados
con el controlador se encuentran un conjunto de circuitos de
detección 30 y un conjunto de circuitos de generación de pulsos 20
mediante los cuales el controlador interpreta las señales de
detección y controla el suministro de electroestímulos cardiacos
según un modo de electroestimulación cardiaca. El conjunto de
circuitos de detección 30 recibe señales de electrocardiograma
auricular y/o ventricular de los electrodos de detección e incluye
amplificadores de detección, convertidores
analógicos-digitales para digitalizar las entradas
de señales de detección de los amplificadores de detección, y
registros que pueden escribirse para ajustar los valores de
ganancia y umbral de los amplificadores de detección. El conjunto de
circuitos de generación de pulsos 20 suministra pulsos de
electroestimulación cardiaca a electrodos de electroestimulación
cardiaca dispuestos en el corazón e incluye generadores de pulsos
de descarga capacitiva, registros para controlar los generadores de
pulsos y registros para ajustar parámetros de electroestimulación
cardiaca tales como la energía de pulso (por ejemplo, la anchura y
amplitud de pulso). El dispositivo permite el ajuste de la energía
de pulso de electroestimulación cardiaca con el fin de garantizar
la captura de tejido miocárdico (es decir, iniciar la propagación
de un potencial de acción) mediante un pulso de electroestimulación
cardiaca. El conjunto de circuitos de generación de pulsos también
puede incluir un generador de pulsos de choque para suministrar un
choque de desfibrilación/cardioversión por medio de un electrodo de
choque tras la detección de una taquiarritmia. Un transceptor de
telemetría 80 está interconectado con el controlador lo que le
permite al controlador comunicarse con un programador externo y/o
una unidad de monitorización remota. El transceptor de telemetría
puede usarse también para conectar de manera inalámbrica el
dispositivo implantable a un sensor externo tal como para medir la
tensión arterial. Un conmutador accionado de manera magnética o
táctil 24 también se muestra como interconectado con el controlador
para permitir al paciente enviar señales sobre ciertas condiciones o
episodios al dispositivo implantable.
Un canal de electroestimulación cardiaca está
formado por un generador de pulsos conectado a un electrodo,
mientras que un canal de detección está formado por un amplificador
de detección conectado a un electrodo. En la figura se muestran los
electrodos 40_{1} a 40_{N} en los que N es algún número entero.
Los electrodos pueden estar en el mismo cable o en cables
diferentes y están conectados eléctricamente a una matriz de
conmutación MOS 70. La matriz de conmutación 70 está controlada por
el controlador y se usa para conmutar los electrodos seleccionados
a la entrada de un amplificador de detección o a la salida de un
generador de pulsos con el fin de configurar un canal de detección
o electroestimulación cardiaca, respectivamente. El dispositivo
puede estar equipado con un número cualquiera de generadores de
pulsos, amplificadores y electrodos que pueden combinarse
arbitrariamente para formar canales de detección o
electroestimulación cardiaca. La matriz de conmutación 70 permite
incorporar los electrodos seleccionados de los electrodos
implantables disponibles en canales de detección y/o
electroestimulación cardiaca en configuraciones o bien unipolares o
bien bipolares. Una configuración de detección o
electroestimulación cardiaca bipolar se refiere a la detección de un
potencial o salida de un pulso de electroestimulación cardiaca
entre dos electrodos separados estrechamente, en la que los dos
electrodos están habitualmente en el mismo cable (por ejemplo, un
electrodo anular o de punta de un cable bipolar o dos electrodos
seleccionados de un cable multipolar). Una configuración de
detección o electroestimulación cardiaca unipolar es cuando el
potencial detectado o el pulso de electroestimulación cardiaca
emitido por un electrodo se remiten a la carcasa del dispositivo
conductor u otro electrodo distante.
El dispositivo ilustrado en la figura 3 puede
configurarse con múltiples canales de detección y/o
electroestimulación cardiaca que pueden ser canales o bien
auriculares o bien ventriculares dependiendo de la ubicación del
electrodo. Por tanto, el dispositivo puede suministrar
electroestimulación cardiaca de preexcitación ventricular a un
único sitio o múltiples sitios con el propósito de tratar la
hipertensión así como electroestimulación cardiaca convencional. La
matriz de conmutación permite preexcitar sitios miocárdico
particulares seleccionando el/los electrodo(s)
dispuesto(s)
de manera apropiada que va(n) a incorporarse a un canal de electroestimulación cardiaca usado para suministrar electroestimulación cardiaca de preexcitación. La configuración de los canales de electroestimulación cardiaca y la detección puede realizarse por medio de un programador externo que se comunica a través de la interconexión de telemetría o, tal como se trata más adelante, puede realizarse automáticamente por el controlador que ejecuta un algoritmo de configuración.
de manera apropiada que va(n) a incorporarse a un canal de electroestimulación cardiaca usado para suministrar electroestimulación cardiaca de preexcitación. La configuración de los canales de electroestimulación cardiaca y la detección puede realizarse por medio de un programador externo que se comunica a través de la interconexión de telemetría o, tal como se trata más adelante, puede realizarse automáticamente por el controlador que ejecuta un algoritmo de configuración.
La electroestimulación cardiaca de preexcitación
puede suministrarse como una electroestimulación cardiaca de un
único sitio, una electroestimulación cardiaca biventricular en la
que uno de los ventrículos se preexcita en relación con el otro tal
como se determina mediante un intervalo de desfase biventricular
programado, o se suministra como una electroestimulación cardiaca
ventricular de múltiples sitios. En el caso en el que la
electroestimulación cardiaca de preexcitación se suministre en
múltiples sitios, los sitios pueden someterse a electroestimulación
cardiaca simultáneamente o según una secuencia de emisión de pulsos
particular que especifica el orden y el momento en los que deben
someterse a electroestimulación cardiaca los sitios durante un único
latido. Cuando una señal de electrocardiograma en un canal de
detección auricular o ventricular supera un umbral especificado, el
controlador detecta una detección auricular o ventricular,
respectivamente, cuyos algoritmos de electroestimulación cardiaca
pueden emplearse para desencadenar o inhibir la electroestimulación
cardiaca. El controlador puede hacer funcionar el dispositivo en
varios modos programados, definiendo un modo programado cómo se
emiten los pulsos de electroestimulación cardiaca en respuesta a
episodios detectados y la finalización de intervalos de tiempo. La
electroestimulación cardiaca de preexcitación de uno o más sitios
ventriculares puede suministrarse junto con un modo de
electroestimulación cardiaca en bradicardia, que se refiere a un
algoritmo de electroestimulación cardiaca que refuerza una
determinada frecuencia cardiaca mínima, y puede incluir o no
incluir pulsos de electroestimulación cardiaca suministrados a las
aurículas o los ventrículos con otros propósitos (por ejemplo,
tratamiento de la bradicardia). Los modos de electroestimulación
cardiacas en bradicardia con demanda inhibida utilizan intervalos
de escape para controlar la electroestimulación cardiaca según la
actividad intrínseca detectada. En un modo de electroestimulación
cardiaca con demanda inhibida, el ventrículo se somete a
electroestimulación cardiaca durante un ciclo cardiaco sólo tras la
finalización de un intervalo de escape definido durante el cual no
se detecta ningún latido intrínseco por la cavidad. Por ejemplo,
puede definirse un intervalo de escape ventricular entre episodios
ventriculares para que se reinicie con cada electroestimulación
cardiaca o detección ventricular, denominado intervalo de tasa
inferior (LRI, lower rate interval). La inversa de este
intervalo de escape es la tasa mínima a la que el marcapasos
permitirá latir a los ventrículos, denominado en ocasiones límite de
tasa inferior (LRL, lower rate limit). También pueden
suministrar electroestímulos cardiacos en un modo de
electroestimulación cardiaca adaptable a la tasa en el que el
intervalo de tasa inferior y/u otros intervalos de escape se
modifican según un nivel de esfuerzo medido tal como con un
acelerómetro 26 o un sensor de ventilación por minuto 25. En los
modos de electroestimulación cardiaca secuencial AV y seguimiento
auricular, se define otro intervalo de escape ventricular entre los
episodios auriculares y ventriculares, denominado intervalo
auriculoventricular (AVI) o intervalo de retardo AV. El intervalo
auriculoventricular se desencadena mediante un electroestímulo
cardiaco o detección auricular y se detiene mediante un
electroestímulo cardiaco o detección ventricular. Se suministra un
electroestímulo ventricular tras la finalización del intervalo
auriculoventricular si no se produce ninguna detección ventricular
antes de la finalización. Los modos de electroestimulación cardiaca
de múltiples sitios pueden usar otros parámetros de
electroestimulación cardiaca que especifiquen la sincronización de
pulsos de electroestimulación cardiaca tales como un intervalo de
retardo VV que especifique la sincronización entre electroestímulos
cardiacos suministrados a ambos ventrículos o sitios diferentes en
el mismo ventrículo.
También se muestran en la figura 3 como que se
comunican con el controlador un sensor de presión 91 y un sensor de
gasto cardiaco 92. Tal como se explica más adelante, en una
realización, cualquiera o ambos de estos sensores pueden usarse
para la configuración automática de canales de electroestimulación
cardiaca de preexcitación, el control en bucle cerrado de la
cantidad de electroestimulación cardiaca de preexcitación y/o el
control en bucle cerrado de los parámetros de sincronización.
Cualquiera o ambos de los sensores pueden incorporarse en cables
que están dispuestos de manera intravascular o pueden ser
dispositivos externos que se comunican con el controlador de manera
inalámbrica por medio de telemetría. El sensor de presión 91 y el
sensor de gasto cardiaco 92 generan señales que están relacionadas
con la tensión arterial y el gasto cardiaco de un paciente,
respectivamente, y pueden ser cualquier tipo de transductores para
esos propósitos. El sensor de gasto cardiaco 92, por ejemplo, puede
ser un sensor de flujo o un sensor de impedancia para medir
volúmenes cardiacos tales como el volumen de llenado diastólico
final.
Tal como se describió anteriormente, algunos
pacientes hipertensos presentan distribuciones de tensión/sobrecarga
anómalas en el ventrículo izquierdo durante la sístole debido a una
región del ventrículo hipertrofiada con contracción tardía. La
región hipertrofiada en estos pacientes puede contribuir por tanto
excesivamente a la contracción y provocar una forma de onda de
tensión sistólica anómala. Una tensión sistólica anómala de este
tipo puede provocar o contribuir a la hipertensión del paciente.
Mediante la preexcitación de la región o regiones hipertrofiadas
con pulsos de electroestimulación cardiaca, puede hacerse que la
región se contraiga antes durante la sístole con el fin de
normalizar al menos parcialmente la distribución de
tensión/sobrecarga y dando como resultado una forma de onda de
tensión sistólica, reduciendo de ese modo la hipertensión del
paciente. La forma de onda de tensión sistólica más normal puede dar
también como resultado una mejora del gasto cardiaco.
Los pacientes hipertensos que tienen la máxima
probabilidad de beneficiarse del tratamiento de electroestimulación
cardiaca de preexcitación pueden identificarse, por ejemplo, con
estudios clínicos que demuestren una forma de onda de tensión
sistólica del ventrículo izquierdo anómala, un patrón de contracción
anómalo y/o una(s) región/regiones de hipertrofia. Entonces
se implanta un marcapasos con uno o más electrodos de
electroestimulación cardiaca dispuestos cerca de la región
hipertrofiada para proporcionar la preexcitación deseada. El
marcapasos puede programarse para suministrar la
electroestimulación cardiaca de preexcitación ventricular según un
modo de electroestimulación cardiaca en bradicardia tal como un
modo secuencial AV o de seguimiento auricular. También pueden
medirse variables tales como el gasto cardiaco y/o la tensión
arterial y tenerse en cuenta con el fin de seleccionar de manera
óptima los sitios de electroestimulación cardiaca de preexcitación
y/o los valores de los parámetros de electroestimulación cardiaca
(por ejemplo, los intervalos de retardo VV y AV). Por ejemplo, el
intervalo de retardo AV puede ajustarse para los modos secuencial AV
o de seguimiento auricular a un valor que optimice el llenado
ventricular y el gasto cardiaco resultante. Diferentes sitios de
electroestimulación cardiaca de preexcitación pueden someterse a
prueba, o bien cambiando los sitios de implante de cables o bien
reconfigurando los canales de electroestimulación cardiaca tras la
implantación, mientras se mide la tensión arterial del paciente con
el fin de determinar el/los sitio(s) para suministrar
electroestimulación cardiaca de preexcitación que reduce(n)
de manera óptima la tensión arterial sistólica. También puede
exponerse el paciente a un fármaco que aumenta la tensión arterial
mientras se someten a prueba diferentes sitios de
electroestimulación cardiaca y/o valores de parámetros de
electroestimulación cardiaca para determinar la eficacia de
reducción de la tensión arterial. Tal como se describe más adelante,
también puede configurarse un marcapasos para determinar
automáticamente los sitios de electroestimulación cardiaca de
preexcitación y/o los parámetros de electroestimulación cardiaca
basándose en la medición del sensor.
Tal como se indica, algunos pacientes pueden
experimentar una mejora en el gasto cardiaco por la preexcitación
debido a la normalización de la forma de onda de tensión sistólica.
En estos pacientes, el marcapasos puede programarse para
suministrar electroestimulación cardiaca de preexcitación de manera
continua similar a la manera en la que se tratan la mayoría de los
pacientes con marcapasos para la bradicardia. En otros pacientes,
el gasto cardiaco puede reducirse algo ya que la tensión sistólica
se reduce por la electroestimulación cardiaca de preexcitación. En
este grupo de pacientes, puede ser deseable suministrar la
electroestimulación cardiaca de preexcitación intermitentemente. El
marcapasos puede programarse entonces para suministrar
electroestimulación cardiaca de preexcitación según un modo de
electroestimulación cardiaca de preexcitación programado sólo cuando
el dispositivo está funcionando en un estado de preexcitación, en
el que se establece el ciclo de trabajo del estado de
preexcitación. El marcapasos puede establecer entonces el ciclo de
trabajo del estado de preexcitación según una planificación basada
en intervalos de tiempo transcurridos y/o según condiciones o
episodios detectados. Por ejemplo, puede entrarse en el estado de
preexcitación sólo en determinados momentos del día (por ejemplo,
por la noche) y durante duraciones especificadas. En otro ejemplo,
el marcapasos está equipado con un sensor de nivel de esfuerzo (por
ejemplo, un acelerómetro para medir la actividad o un sensor de
ventilación por minuto para medir la respiración) y está programado
para entrar en o salir del estado de preexcitación si el nivel de
esfuerzo medido del paciente está dentro de algún intervalo
especificado. En un paciente cronotrópicamente competente, puede
usarse la frecuencia cardiaca de una manera similar como el nivel de
esfuerzo para controlar la entrada o la salida del estado de
preexcitación. Tal como se describe más adelante, el marcapasos
también podría configurarse con la capacidad de medir la tensión
arterial y/o el gasto cardiaco para permitir establecer el ciclo de
trabajo en bucle cerrado del estado de preexcitación basándose en
esas variables.
Tal como se muestra en la figura 3, un
dispositivo de electroestimulación cardiaca implantable para
suministrar electroestimulación cardiaca de preexcitación para
tratar la hipertensión puede estar equipado con sensores para medir
variables relacionadas con la tensión arterial y/o el gasto
cardiaco. Las mediciones de tensión arterial y/o gasto cardiaco
obtenidas de este modo pueden ser mediciones instantáneas o pueden
ser promedios tomados a lo largo de algún periodo de tiempo
especificado. Tal como se describe más adelante, el dispositivo
puede programarse para controlar la electroestimulación cardiaca de
preexcitación antihipertensión de una manera en bucle cerrado
variando el ciclo de trabajo del estado de preexcitación, variando
los parámetros de electroestimulación cardiaca de preexcitación
tales como el intervalo de retardo AV o el modo de
electroestimulación cardiaca, y/o configurando automáticamente los
canales de electroestimulación cardiaca de preexcitación según
tales mediciones de tensión arterial y/o gasto cardiaco.
En una realización a modo de ejemplo, un
dispositivo de electroestimulación cardiaca implantable está
configurado con uno o más canales de electroestimulación cardiaca
de preexcitación que incluyen un conjunto de circuitos que generan
pulsos y uno o más electrodos adaptados para su disposición cerca de
uno o más sitios miocárdicos. El controlador del dispositivo está
programado para suministrar electroestímulos cardiacos a través
del/de los canal(es)
de electroestimulación cardiaca de preexcitación según un modo de electroestimulación cardiaca de preexcitación programado cuando el dispositivo está funcionando en un estado de preexcitación. Por ejemplo, el controlador puede programarse para suministrar electroestimulación cardiaca de preexcitación como electroestimulación cardiaca ventricular según un modo de electroestimulación cardiaca secuencial AV o seguimiento auricular de modo que se suministran uno o más electroestímulos cardiacos de preexcitación tras la finalización de un intervalo de retardo AV programado tras una detección auricular. Cuando el dispositivo está en un estado no de preexcitación, puede no suministrar tratamiento de electroestimulación cardiaca en absoluto o puede suministrar tratamiento de electroestimulación cardiaca para otros propósitos (por ejemplo, electroestimulación cardiaca para bradicardia) usando un modo o sitio de electroestimulación cardiaca distinto del usado para electroestimulación cardiaca de preexcitación. El dispositivo incluye además un sensor de tensión arterial que se comunica con el controlador para generar una señal relacionada con la tensión arterial de un paciente, estando el controlador programado para obtener una medición de la tensión arterial del mismo. La medición de la tensión arterial puede obtenerse instantáneamente de la señal de tensión arterial o puede obtenerse de un promedio de la presión de señal de tensión arterial generada a lo largo de un periodo de tiempo especificado. El controlador se programa entonces para establecer el ciclo de trabajo del estado de preexcitación de modo que la cantidad de electroestimulación de preexcitación suministrada por el dispositivo aumenta si la medición de la tensión arterial aumenta hasta una magnitud especificada. El dispositivo puede incorporar también un sensor de gasto cardiaco para medir una variable relacionada con el gasto cardiaco de un paciente. El controlador puede programarse entonces para ajustar el intervalo de retardo AV usado durante la electroestimulación cardiaca de preexcitación de una manera que maximiza el valor de la medición del gasto cardiaco.
de electroestimulación cardiaca de preexcitación según un modo de electroestimulación cardiaca de preexcitación programado cuando el dispositivo está funcionando en un estado de preexcitación. Por ejemplo, el controlador puede programarse para suministrar electroestimulación cardiaca de preexcitación como electroestimulación cardiaca ventricular según un modo de electroestimulación cardiaca secuencial AV o seguimiento auricular de modo que se suministran uno o más electroestímulos cardiacos de preexcitación tras la finalización de un intervalo de retardo AV programado tras una detección auricular. Cuando el dispositivo está en un estado no de preexcitación, puede no suministrar tratamiento de electroestimulación cardiaca en absoluto o puede suministrar tratamiento de electroestimulación cardiaca para otros propósitos (por ejemplo, electroestimulación cardiaca para bradicardia) usando un modo o sitio de electroestimulación cardiaca distinto del usado para electroestimulación cardiaca de preexcitación. El dispositivo incluye además un sensor de tensión arterial que se comunica con el controlador para generar una señal relacionada con la tensión arterial de un paciente, estando el controlador programado para obtener una medición de la tensión arterial del mismo. La medición de la tensión arterial puede obtenerse instantáneamente de la señal de tensión arterial o puede obtenerse de un promedio de la presión de señal de tensión arterial generada a lo largo de un periodo de tiempo especificado. El controlador se programa entonces para establecer el ciclo de trabajo del estado de preexcitación de modo que la cantidad de electroestimulación de preexcitación suministrada por el dispositivo aumenta si la medición de la tensión arterial aumenta hasta una magnitud especificada. El dispositivo puede incorporar también un sensor de gasto cardiaco para medir una variable relacionada con el gasto cardiaco de un paciente. El controlador puede programarse entonces para ajustar el intervalo de retardo AV usado durante la electroestimulación cardiaca de preexcitación de una manera que maximiza el valor de la medición del gasto cardiaco.
En una realización, el controlador está
programado para establecer el ciclo de trabajo del estado de
preexcitación entrando en el estado de preexcitación si la medición
de la tensión arterial es superior a un primer valor límite y
saliendo del estado de preexcitación si la medición de la tensión
arterial es inferior a un segundo valor límite, en el que los
valores límite primero y segundo pueden ser iguales o diferentes. La
figura 4 ilustra un algoritmo a modo de ejemplo que puede
ejecutarse por el controlador para implementar tal establecimiento
del ciclo de trabajo. El algoritmo comienza después de que el
dispositivo haya salido del estado de preexcitación (PE) y esté en
un estado no de preexcitación en el que no está suministrándose
ninguna electroestimulación cardiaca de preexcitación. En la etapa
401, el dispositivo obtiene una medición de la tensión arterial BP.
En la etapa 402, la medición de la tensión arterial se compara con
un primer valor límite LV1. El dispositivo continúa monitorizando
la tensión arterial mientras está en el estado no de PE. Cuando la
medición de la tensión arterial aumenta por encima del primer valor
límite, el dispositivo entra en el estado de PE en la etapa 403 y
suministra electroestimulación cardiaca de preexcitación. En la
etapa 404, se obtiene de nuevo una medición de la tensión arterial.
En la etapa 405, la medición de la tensión arterial se compara con
un segundo valor límite LV2. El dispositivo continúa monitorizando
la tensión arterial mientras suministra la electroestimulación
cardiaca de preexcitación en el estado de PE. Cuando la medición de
la tensión arterial cae por debajo del segundo valor límite, se
sale del estado de PE en la etapa 406, y el dispositivo vuelve a la
etapa 401.
En otra realización, el controlador está
programado para establecer el ciclo de trabajo del estado de
preexcitación entrando y saliendo del estado de preexcitación según
una planificación basada en intervalos de tiempo transcurridos y
está programado además para modificar la planificación para aumentar
la duración del estado de preexcitación si la medición de la
tensión arterial aumenta hasta cierta magnitud especificada. La
figura 5 ilustra un algoritmo a modo de ejemplo que puede
ejecutarse por el controlador para implementar tal establecimiento
del ciclo de trabajo. El algoritmo comienza después de que el
dispositivo haya salido del estado de preexcitación (PE) y esté en
un estado de no preexcitación en el que no está suministrándose
ninguna electroestimulación cardiaca de preexcitación. En la etapa
501, se inicia un cronómetro de ciclo de trabajo que cronometra
desde cero hasta T minutos (u otra unidad de tiempo) siendo T algún
valor especificado. En la etapa 502, el dispositivo entra en el
estado de PE y comienza a suministrar electroestimulación cardiaca
de preexcitación. En la etapa 503, mientras continúa funcionando en
el estado de PE, el dispositivo monitoriza el cronómetro de ciclo de
trabajo hasta que han transcurrido M minutos, momento en el cual el
dispositivo sale del estado de PE en la etapa 504. El dispositivo
monitoriza el cronómetro de ciclo de trabajo en la etapa 505 hasta
que han transcurrido T minutos y obtiene entonces una medición de
la tensión arterial BP en la etapa 506. El valor de M (es decir, el
número de minutos durante los que el dispositivo funciona en el
estado de preexcitación de de cada T minutos) se calcula entonces
como una función de la medición de la tensión arterial BP en la
etapa 507. La función para mapear la medición de la tensión
arterial a un valor para M puede ser simple, tal como cuando el
valor de M alterna entre dos valores según el valor de la medición
de la tensión arterial, o más complicado. En el último caso, la
función puede implementarse como una tabla de consulta.
El dispositivo puede configurarse también para
usar una o más condiciones de entrada y/o salida en el control de
la entrada en y/o salida del estado de PE. Una condición de entrada
o salida puede ser, por ejemplo, uno(s) momento(s)
especificado(s) del día, el accionamiento de un conmutador
por el paciente (por ejemplo, un conmutador accionado de manera
magnética o táctil interconectado con el controlador del
dispositivo), una instrucción recibida por medio de telemetría, o
una variable medida que está dentro o fuera de un intervalo
especificado. Los ejemplos de tales variables medidas incluyen la
frecuencia cardiaca, el nivel de actividad, la ventilación por
minuto, el gasto cardiaco y la tensión arterial. Una pluralidad de
condiciones de entrada y/o salida pueden ser lógicamente también
ORed o ANDed juntas para determinar si se cumple una condición de
entrada o de entrada compuesta. En algunas realizaciones, el
dispositivo puede estar programado para entrar y/o salir simplemente
del estado de PE según una o más condiciones de entrada o salida
especificadas. En otras realizaciones, se usan una o más
condiciones de entrada y/o salida especificadas para permitir y/o
prohibir, respectivamente, el establecimiento del ciclo de trabajo
del estado de PE tal como se describió anteriormente con referencia
a las figuras 4 y 5 u otros esquemas de establecimiento del ciclo de
trabajo basados en intervalos de tiempo transcurridos y/o variables
detectadas tales como la tensión arterial y el gasto cardiaco.
El dispositivo puede incorporar también una
matriz de conmutación que puede hacerse funcionar mediante el
controlador para configurar canales de electroestimulación cardiaca
con electrodos de electroestimulación cardiaca seleccionados. El
controlador puede estar programado para reconfigurar periódicamente
el/los canal(es) de electroestimulación cardiaca de
preexcitación con un electrodo de electroestimulación cardiaca
seleccionado diferente con el fin de evitar que se desarrolle
hipertrofia en una región excitada más tarde durante la sístole
como resultado de la electroestimulación cardiaca de preexcitación.
Por ejemplo, el dispositivo puede conmutar periódicamente entre
electroestimulación cardiaca del ventrículo derecho y
electroestimulación cardiaca del ventrículo izquierdo. El
controlador también puede estar programado para configurar de manera
óptima el/los canal(es) de electroestimulación cardiaca de
preexcitación reconfigurando secuencialmente el/los canal(es)
de electroestimulación cardiaca de preexcitación con electrodos de
electroestimulación cardiaca diferentes y seleccionando el
electrodo de electroestimulación cardiaca para su uso en el/los
canal(es) de electroestimulación cardiaca de preexcitación
que da como resultado la mayor disminución en la medición de la
tensión arterial. El controlador puede estar programado además para
someter a prueba secuencialmente diferentes modos de
electroestimulación cardiaca (por ejemplo, electroestimulación
cardiaca del ventrículo derecho, del ventrículo izquierdo,
biventricular o ventricular de múltiples sitios) y/o parámetros de
electroestimulación cardiaca (por ejemplo, intervalo de retardo AV,
intervalo de retardo VV) y para seleccionar el modo y/o parámetro de
electroestimulación cardiaca para su uso en el estado de
preexcitación que da como resultado la mayor disminución en la
medición de la tensión arterial. Una medición del gasto cardiaco
puede combinarse con la medición de la tensión arterial en la
configuración de canales de electroestimulación cardiaca,
seleccionando modos de electroestimulación cardiaca y/o ajustando
parámetros de electroestimulación cardiaca con el fin de optimizar
tanto la reducción de la tensión arterial como la mejora del gasto
cardiaco.
La invención se ha descrito junto con las
realizaciones específicas anteriores. Debe apreciarse que esas
realizaciones pueden combinarse también de cualquier manera que se
considere ventajosa. Además, muchas alternativas, variaciones y
modificaciones resultarán evidentes para los expertos habituales en
la técnica. Se pretende que tales otras alternativas, variaciones y
modificaciones estén dentro del alcance de las siguientes
reivindicaciones adjuntas.
Claims (12)
1. Dispositivo de electroestimulación cardiaca
implantable, que comprende:
uno o más canales de electroestimulación
cardiaca de preexcitación que incluyen un conjunto de circuitos que
generan pulsos (30) y uno o más electrodos (201, 202, 203; 301, 302,
303; 40_{1}, 40_{2}, 40_{N}) adaptados para su disposición
cerca de uno o más sitios miocárdicos;
un controlador (10) programado para suministrar
electroestímulos cardiacos a través del/los canal(es) de
electroestimulación cardiaca de preexcitación según un modo de
electroestimulación cardiaca de preexcitación programado cuando el
dispositivo está funcionando en un estado de preexcitación;
un sensor de tensión arterial (91) que se
comunica con el controlador (10) para generar una señal relacionada
con la tensión arterial de un paciente, estando el controlador
programado para obtener una medición de la tensión arterial del
mismo;
caracterizado porque el controlador (10)
está programado para establecer el ciclo de trabajo del estado de
preexcitación de modo que la cantidad de electroestimulación de
preexcitación suministrada por el dispositivo aumenta si la
medición de la tensión arterial aumenta hasta una magnitud
especificada.
2. Dispositivo según la reivindicación 1, en el
que el controlador (10) está programado para establecer el ciclo de
trabajo del estado de preexcitación entrando en el estado de
preexcitación si la medición de la tensión arterial es superior a
un primer valor límite y saliendo del estado de preexcitación si la
medición de la tensión arterial es inferior a un segundo valor
límite.
3. Dispositivo según la reivindicación 1, en el
que el controlador (10) está programado para establecer el ciclo de
trabajo del estado de preexcitación entrando y saliendo del estado
de preexcitación según una planificación basada en intervalos de
tiempo transcurridos y en el que el controlador (10) está programado
adicionalmente para modificar la planificación para aumentar la
duración del estado de preexcitación si la medición de la tensión
arterial aumenta hasta la magnitud especificada.
4. Dispositivo según la reivindicación 1, en el
que la medición de la tensión arterial es un promedio de la señal
relacionada con la tensión arterial de un paciente generada a lo
largo de un periodo de tiempo especificado.
5. Dispositivo según la reivindicación 1, que
comprende además un sensor de nivel de esfuerzo (25; 26) para medir
una variable relacionada con el nivel de esfuerzo de un paciente y
en el que el controlador (10) está programado para salir del estado
de preexcitación si la medición del nivel de esfuerzo aumenta por
encima de un valor umbral especificado.
6. Dispositivo según la reivindicación 1, que
comprende además:
un sensor de gasto cardiaco (92) para medir una
variable relacionada con el gasto cardiaco de un paciente;
en el que el controlador (10) está programado
para suministrar electroestimulación cardiaca de preexcitación como
electroestimulación cardiaca ventricular según un algoritmo de
electroestimulación cardiaca secuencial AV o seguimiento auricular
de modo que se suministran uno o más electroestímulos cardiacos de
preexcitación tras la finalización de un intervalo de retardo AV
programado tras un electroestímulo cardiaco o una detección
auricular; y,
en el que el controlador (10) está programado
para ajustar el intervalo de retardo AV durante la
electroestimulación cardiaca de preexcitación de una manera que
maximiza el valor de la medición del gasto cardiaco.
7. Dispositivo según la reivindicación 1, que
comprende además:
un conmutador (70) que puede hacerse funcionar
mediante el controlador para configurar un canal de
electroestimulación cardiaca con un electrodo de
electroestimulación cardiaca (40_{1}, 40_{2}, 40_{N})
seleccionado; y,
en el que el controlador (10) está programado
para reconfigurar periódicamente el/los canal(es) de
electroestimulación cardiaca de preexcitación con un electrodo de
electroestimulación cardiaca (40_{1}, 40_{2}, 40_{N})
diferente.
8. Dispositivo según la reivindicación 1, que
comprende además:
un conmutador (70) que puede hacerse funcionar
mediante el controlador para configurar un canal de
electroestimulación cardiaca con un electrodo de
electroestimulación cardiaca (40_{1}, 40_{2}, 40_{N})
seleccionado; y,
en el que el controlador (10) está programado
para configurar de manera óptima el/los canal(es) de
electroestimulación cardiaca de preexcitación reconfigurando
secuencialmente el/los canal(es) de electroestimulación
cardiaca de preexcitación con electrodos de electroestimulación
cardiaca (40_{1}, 40_{2}, 40_{N}) diferentes y seleccionando
el electrodo de electroestimulación cardiaca para su uso en el/los
canal(es) de electroestimulación cardiaca de preexcitación
que da como resultado la mayor disminución en la medición de la
tensión arterial.
9. Dispositivo según la reivindicación 8, en el
que el controlador (10) está programado adicionalmente para someter
a prueba secuencialmente diferentes modos de electroestimulación
cardiaca y para seleccionar el modo de electroestimulación cardiaca
para su uso en el estado de preexcitación que da como resultado la
mayor disminución en la medición de la tensión arterial.
10. Dispositivo según la reivindicación 9, en el
que el controlador (10) está programado adicionalmente para someter
a prueba secuencialmente diferentes valores de uno o más parámetros
de electroestimulación cardiaca y para seleccionar valores del uno
o más parámetros de electroestimulación cardiaca para su uso en el
estado de preexcitación que dan como resultado la mayor disminución
en la medición de la tensión arterial.
11. Dispositivo según la reivindicación 1, en el
que el controlador (10) está programado adicionalmente para permitir
el funcionamiento en el estado de preexcitación sólo si se cumple
una condición de entrada especificada en el que la condición de
entrada puede ser un momento especificado del día, el accionamiento
de un conmutador (24) por el paciente, una instrucción recibida por
medio de telemetría (80), o una variable medida que está dentro o
fuera de un intervalo especificado en el que la variable medida
puede ser la frecuencia cardiaca, el nivel de actividad, la
ventilación por minuto, el gasto cardiaco o la tensión arterial.
12. Dispositivo según la reivindicación 1, en el
que el controlador (10) está programado adicionalmente para impedir
el funcionamiento en el estado de preexcitación si se cumple una
condición de salida especificada en el que la condición de salida
puede ser un momento especificado del día, el accionamiento de un
conmutador (24) por el paciente, una instrucción recibida por medio
de telemetría (80), o una variable medida que está dentro o fuera
de un intervalo especificado en el que la variable medida puede ser
la frecuencia cardiaca, el nivel de actividad, la ventilación por
minuto, el gasto cardiaco o la tensión arterial.
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